Оптимизация тактики ведения беременных с ожирением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Байрамова, Матанат Адил кызы

• Байрамова, Матанат Адил кызы
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Байрамова, Матанат Адил кызы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОЖИРЕНИЕ (обзор литературы).

1.1. Определение понятия ожирения, классификация, методы диагностики.

1.2. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением.

1.2.1. Особенности течения беременности у женщин с ожирением.

1.2.2. Особенности течения родов, послеродового периода и состояние новорожденных у беременных с ожирением.

1.3. Патогенетические основы формирования осложнений у беременных с ожирением.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДЛВАННЫХ

ПАЦИЕНТОК И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Первый этап исследования.

2.2. Второй этап исследования.

2.2.1. Клиническое-акушерское обследование.

2.2.2. Лабораторные исследования.

2.2.3. Ультразвуковая фето- и допплерометрия.

2.2.4. Морфологическое исследование плацент.

2.2.5 Статистическая обработка полученных данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин.

3.1.1. Результаты первого этапа исследования.

3.1.2. Результаты второго этапа исследования.

3.2. Результаты лабораторного исследования пациенток.

3.2.1. Характеристика состояния липидного обмена.

3.2.2. Характеристика состояния углеводного обмена.

3.2.3. Характеристика показателей микроальбуминурии.

3.2.4. Характеристика показателей гормонального фона.

3.3. Результаты морфологического исследования плацент.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация тактики ведения беременных с ожирением»

Актуальность проблемы - Ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой современного общества, актуальность которой определяется, в первую очередь, высокой распространенностью, так как четверть населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму [16, 20, 61].

Частота ожирения среди беременных в странах западной Европы и США колеблется в пределах от 6 до 28 % [141, 143, 144, 162, 164, 168, 169]. Ожирение, сопровождающее течение беременности, рассматривают как значимый фактор риска развития осложнений как самого гестационного процесса, так и неблагоприятных перинатальных исходов [28, 29, 52, 77, 87, 160]. Согласно данным отдельных проспективных исследований, ожирение всегда сочетается с такими изменениями в организме, как гиперинсулинемия, гиперандрогения и гиперлептинемия. Последние неблагоприятно влияют на функционирование репродуктивной системы и течение беременности [5, 28, 36, 49, 52, 67, 87].

По данным литературы у женщин с нарушением жирового обмена угроза прерывания беременности осложняет течение беременности, в 3,7-10% случаях [89]. Частым осложнением ранних сроков гестации является также токсикоз, который у тучных женщин встречается в 10-17% случаев, что примерно в два раза чаще, чем у беременных с нормальным весом [5, 63, 96, 97, 137]. Согласно объединённым исследованиям, при избыточном весе до беременности, на 42% увеличивается риск развития инфекций мочевыводящих путей во время беременности [115, 125]. Течение беременности у женщин с избыточной массой тела нередко осложняется железодефицитной анемией, частота которой, по данным авторов колеблется от 4-10% до 30-40% случаев [86, 87].

Анализ работ российских ученых показал, что частота гестоза у беременных с нарушением жирового обмена в 2-5 раз превышает аналогичные показатели в группе беременных с нормальным весом [14, 25, 26, 27, 36, 39, 51, 52, 64, 65, 76, 83, 89].

Фетоплацентарная недостаточность является важнейшей проблемой современной перинатологии. Частота ее при ожирении по данным одних авторов достигает 4,1-13,1% , а по данным других 26,7-34% [84, 89].

В мире от 1 до 14% всех беременностей осложняются гестационным сахарным диабетом [112]. В России распространенность гестационного сахарного диабета составляет 4,5% [9, 48]. Ожирение, для которого характерна инсулино-резистентность, увеличивает риск развития гестационного сахарного диабета в 2-6,5 раз. Гестационный сахарный диабет в свою очередь увеличивает риск возникновения сахарного диабета типа 2, который, согласно имеющимся данным, развивается у 35% женщин в течение 15 лет после родов [87].

Ожирение матери оказывает влияние на массу тела плода. Частота рождения детей с массой тела более 4000 г составляет 20-44% [84]. По некоторым данным у женщин с ожирением риск развития врожденных пороков в 1,6 раз больше, чем у женщин с нормальной массой тела [163].

Риск преждевременных родов у женщин с ожирением в 1,6-2 раза больше, чем у женщин с нормальной массой тела [105, 152]. Перенашивание беременности у данных пациенток диагностируется в 13,9-31,6% случаях [12, 14, 45, 76, 83, 89, 92].

К оперативному родоразрешению прибегают у 10-28% рожениц с ожирением [84, 87, 89]. Доля материнского травматизма, гипотонических кровотечений, инфекционно-воспалительных послеродовых осложнений у женщин с нарушением жирового обмена существенно выше, по сравнению с женщинами с нормальным весом [22, 26, 27, 36, 43, 52, 83, 87, 106, 125, 128, 149].

Несмотря на большое число исследований, посвященных усовершенствованию системы антенатального наблюдения и родовспоможения, частота осложнений беременности и родов у женщин с ожирением не имеет тенденции к снижению, в связи с чем, исследование данного вопроса является стратегически значимым и актуальным.

С учетом изложенного выше, не вызывает сомнения целесообразность разработки дополнительных исследований, направленных на разработку способов прогнозирования развития осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с ожирением и внедрение уточненного алгоритма ведения беременности с целью оптимизации ее исходов.

Цель работы

Уточнить роль ожирения в развитии акушерских осложнений в зависимости от выраженности нарушений метаболических процессов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер акушерских осложнений у беременных с ожирением и рассчитать относительный риск их развития.

2. Уточнить характер дислипидемии у беременных с ожирением в III триместре и выявить ее взаимосвязь с формированием массы плода.

3. Охарактеризовать состояние углеводного обмена у беременных с ожирением в III триместре и выявить роль инсулинорезистентности в развитии акушерских осложнений.

4. Определить частоту развития микроальбуминурии у беременных с ожирением в III триместре и выявить взаимосвязь степени ее выраженности с инсулинорезистентностью и формированием массы плода.

5. Изучить динамику секреции лептина и плацентарного лактогена в III триместре беременности у пациенток с ожирением и оценить их роль на формирование массы плода и выраженность инсулинорезистентности.

6. Выявить особенности ангио - и васкулогенеза в плацентах пациенток с ожирением.

Научная новизна

Доказана роль ожирения, как независимого и значимого фактора риска развития акушерских осложнений путем расчета показателей относительных рисков. Установлена и доказана связь между концентрацией гликемии натощак, показателем инсулинорезистентности и частотой развития акушерских осложнений у беременных с ожирением. Выявлена и доказана зависимость уровня микроальбуминурии от степени выраженности инсулинорезистентности и между выраженностью микроальбуминурии и массой новорожденного. Установлена достоверная связь между гиперлептинемией и развитием гипотрофии плода. Кроме того, изучены и выявлены особенности плацентации и ангио - и васкуло-генеза у беременных с ожирением.

Практическая значимость

В процессе исследования доказано, что ожирение является самостоятельным и значимым фактором риска развития осложнений беременности. Выявлено, что выраженность дислипидемии не оказывает влияния на формирование массы плода. Определена прямая взаимосвязь между концентрацией гликемии натощак и показателем инсулинорезистентности, с частотой развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности и массой новорожденных. Доказано что, повышение уровня микроальбуминурии сопровождается высокой частотой развития гестоза и низкой массой новорожденных и находиться в прямой корреляционной зависимости от выраженности инсулинорезистентности.

Основные положения выносимые на защиту

1. Пропорционально нарастанию индекса массы тела отмечается повышение риска развития осложнений беременности, в первую очередь гестоза, задержки роста плода, угрозы преждевременных родов, инфекций мочевыводя-щих путей и рождения крупного плода.

2. Для беременных с ожирением характерна выраженная инсулинорези-стентность и гиперинсулинемия сопряженная с частотой развития гестационно-го сахарного диабета и повышением уровня микроальбуминурии. Другими характерными нарушениями являются дислипидемия, гиперлептинемия и снижение уровня плацентарного лактогена.

3. Изменения в плацентах пациенток с ожирением характеризуются преобладанием процессов ангиогенеза без ветвления сосудов со снижением васкуляризации ворсин, а степень выраженности этих нарушений увеличивается по мере нарастания степени ожирения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научного исследования и основные рекомендации, представленные в диссертационной работе, включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, все в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 141 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 45 таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 170 источника (90 отечественных и 80 зарубежных авторов).

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Байрамова, Матанат Адил кызы

ВЫВОДЫ

1. Наиболее типичными осложнениями беременности у женщин с ожирением являются гестоз, угроза преждевременных родов, инфекции мочевыводя-щих путей. У беременных с ожирением риск развития угрозы преждевременных родов возрастает в 2,3 раза, инфекций мочевыводящих путей - в 1,5 раз, гестоза - в 6,4 раз, риск рождения крупного плода увеличивается в 5,8 раз. Гестоз у пациенток с ожирением осложняет течение III триместра беременности в 41,66% случаев, угроза преждевременных родов развивается в 29,16% случаев, инфекции мочевыводящих путей - в 10%, ГСД - в 2,5% случаев. У 52% женщин с избыточной массой тела и ожирением вес детей при рождении превышает средние величины для гестационного срока.

2. Для всех беременных с ожирением характерно развитие дислипидемии, степень выраженности, которой пропорциональна увеличению ИМТ. При этом не выявлена зависимость формирования массы плода от степени выраженности дислипидемии.

3. При наличие ожирения у беременных отмечается выраженная инсули-норезистентность и гиперинсулинемия, показатели которых увеличиваются по мере прогрессирования ожирения. Чем выше уровень гликемии натощак и показателя инсулинорезистентности, тем выше частота развития гестоза, ФПН и макросомии плода.

4. Выраженность микроальбуминурии достоверно коррелирует с показателем инсулинорезистентности и подтверждена у 17% беременных с ожирением I степени, у 47% женщин с ожирением II степени и у 67% пациенток с ожирением III степени. Установлена обратная взаимосвязь между экспрессивностью микроальбуминурии и массой новорожденных.

5. Течение беременности при ожирении сопровождается развитием ги-перлептинемии и снижением продукции плацентарного лактогена. Степень выраженности гиперлептинемии взаимосвязана с частотой рождения детей с гипотрофией, а концентрация плацентарного лактогена с выраженностью ожирения.

6. Формирование плацент у беременных с ожирением происходит с преобладанием процессов ангиогиогенеза без ветвления сосудов со снижением васкуляризации ворсин, а степень выраженности этих нарушений увеличивается по мере нарастания степени ожирения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных с ожирением необходимо относить в группу высоко риска по развитию угрозы прерывания беременности, инфекций мочевыводящих путей, гестоза и ФПН. Частота развития данных осложнений беременности возрастает по мере увеличения степени ожирения.

2. С целью прогнозирования развития гестоза и ФПН в алгоритм обследования беременных с ожирением целесообразно включать определение уровня лептина в сыворотке крови и исследование мочи на микроальбуминурию в 3034 недели.

3. Для комплексной оценки состояния углеводного обмена у беременных с ожирением информативным является дополнение ОГТТ изучением экспрессии иммунореактивного инсулина (натощак и после нагрузки глюкозой) с последующим расчетом показателя НОМА-Ж. Исследование оптимально проводить в сроки 27-32 недели. При выявлении у беременных гипергликемии необходимо назначать гипокалорийную диету и через 2 недели проводить повторный ОГТТ с 50 г глюкозы. В случае если после нагрузки уровень глюкозы в венозной крови будет ниже 7,2 ммоль/л, дальнейшее ведение беременности осуществляется по общепринятым правилам, но с обязательной фетометрической оценкой массы плода в 29-33 недели. Если на фоне эугликемии отмечается тенденция к формированию крупного плода, пациентке назначается инсулиноте-рапия. В случае, если уровень глюкозы венозной крови после ОГТТ превышает 7,2 ммоль/л, пациентке сразу назначается инсулинотерапия и дальнейшее ведение женщины осуществляется совместно с эндокринологом.

4. Беременность у женщин с гестационным сахарным диабетом может быть пролонгирована до 38 недель. Выбор срока и метода родоразрешения для них зависит от акушерских осложнений и предполагаемой массы плода. В случае, если в 38 недель предполагаемая масса плода превышает 4000 г, дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно и показано родоразреше-ние путем операции кесарево сечение в ближайшее время. Если масса плода составляет 3600-3900 г при отсутствии абсолютных показаний к операции кесарево сечение, проводят ускоренную подготовку организма к родам и родоразре-шают через естественные родовые пути. Если масса плода составляет от 2500 г до 3600 г возможно наблюдение беременности до 40 недель с последующей повторной фетометрией и оценкой готовности родовых путей к родам.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Байрамова, Матанат Адил кызы, 2012 год

1. Аллахкулиева С.З. Лактационная функция у женщин с ожирением: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. - 22 с.

2. Апресян В.В. Генетические аспекты репродуктивного здоровья женщин с алиментарно-конституциональным ожирением: Дис. . канд. мед. наук. -М.,-2004.- 157 с.

3. Артымук Н.В. Лептин и репродуктивная система женщин с гипотала-мическим синдромом // Акушерство и гинекология. 2003. - №4. - С.36-39.

4. Архипов В.В., Каюпова Г.Ф., Саматова З.А. Течение беременности и родов, состояние плода и новорожденных у женщин с ожирением // Здравоохранение Башкортостана: спец. выпуск. 1999. - №3. - С.33-34.

5. Аскерханова Э.Р., Омаров С.М.-А. К вопросу о позднем токсикозе на фоне ожирения // Акушерство и гинекология. 1990. - №12. - С. 19-22.

6. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Т.З - №2 - С.7-13.

7. Багрий Е.Г. Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения у многорожавших женщин с ожирением: Дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004.- 151 с.

8. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерникова В.А. Ожирение. М.: Медицина, 1986.- 192 с.

9. Бурумкулова Ф.Ф. Гестационнный сахарный дибет (эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М.,2011.-51 с.

10. Бутрова С. А. Лечение ожирения: Рекомендации для врачей. М.,2000.-21 с.

11. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9.- № 2. -С.56-60.

12. Гармонова H.A. Прогнозирование осложнений течения беременности и родов у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани: Дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 159 с.

13. Геворкян М.А. Ожирение и репродуктивное здоровье // Ожирение и метаболизм. 2008. - №3. - С. 12-14.

14. Георгадзе Г.Р. Прогнозирование исхода беременности и родов у женщин с алиментарно конституциональным ожирением: Дис. . канд. мед. наук. -Тверь, 1991.- 148 с.

15. Гестационный сахарный диабет: Пособие для врачей / A.C. Аметов, Н.С. Казей, J1.E. Мурашко, Н.В. Трусова и др. Ярославль: Международная программа "Диабет", 1995. - 30 с.

16. Гинзбург М. М., Крюков H.H. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика, 2002. -128 с.

17. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998. - 459 с.

18. Гогаева Е.В. Ожирение и нарушение менструальной функции // Гинекология. 2001.- Т.З. -№5. - С. 174-176.

19. Гульченко О.В. Факторы риска развития крупного плода // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2006.- С.71.

20. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. М.: МИА, 2004. - 449 с.

21. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию: Руководство для врачей. М.: Издательство Берег, 1998. - 200 с.

22. Добротина А.Ф. Факторы риска, определяющие характер развития плода у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением // Нижегородский медицинский журнал. 1991. - №1. - С. 18-21.

23. Дэниел Г. Бессесен, Роберт Кушнер. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. М.: ЗАО "Издательство БИНОМ", 2004. - 240 с.

24. Егорова И.В. Прогнозирование и профилактика развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно конституционального генеза: Дис. . канд. мед. наук. - М., 2008. - 165 с.

25. Ерченко E.H. Патофизиологические особенности углеводного и ли-пидного обменов и состояние новорожденных у беременных с избыточной массой тела и ожирением: Дис. . канд. мед. наук. Сургут, 2009. - 175 с.

26. Жакашева Э.К. Прогноз перинатальных исходов у беременных с ожирением: автореф. дис. . канд. мед. наук. Бишкек, 2009. - 22 с.

27. Кадамалиева М.Д. Течение и исход беременности при ожирении: автореф. дис. . канд. мед. наук. Душанбе, 2010. - 22 с.

28. Кан H.H., Каримова Д.Ф. Особенности функционального состояния гипофизарно яичниковой системы у женщин с различными формами ожирения // Акушерство и гинекология. - 2001. - №5. - С.35-38.

29. Кан Н.И., Каримова Д.Ф. Сравнительные аспекты течения беременности и родов у женщин с ожирением // Проблемы беременности. 2001.- №4. -С.26-29.

30. Кантемирова З.Р., Петухов В.А. Беременность, желчный пузырь и ли-пидный дистресс-синдром: диагностика и принципы лечения // Гинекология. -2005. Т.7. - № 2. - С.76-79.

31. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения: Руководство для врачей. 3-е издание доп. и перераб. / А.Н. Климов, Н.Г. Никуль-чева. - СПб.: Питер, 1999. - 504 с.

32. Коломиец Л. А. Особенности течения беременности, родов, состояние плода и новорожденного у первородящих с избыточной массой тела: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Томск, 1985. 19 с.

33. Косыгина A.B., Васюкова О.В. Новое в патогенезе ожирения: адипо-кины гормоны жировой ткани // Проблемы эндокринологии. 2009. - Т.55.1. С. 44-49.

34. Котенко P.M. Метаболические нарушения и их коррекция у беременных с избыточным весом и ожирением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2011.-25 с.

35. Кушхов Р.Х. Прогностическое и диагностическое значение микроальбуминурии у беременных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2011. -25 с.

36. Луценко Н.С. Беременность и роды у женщин с ожирением. Киев : Здоровья, 1986. - 285 с.

37. Магомедова И.А., Омаров С-М.А. К вопросу о некоторых особенностях липидного обмена у беременных с макросомией плода // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 144.

38. Макаренко Л.В. Алиментарно-конституциональное ожирение как фактор риска формирования перинатальной патологии: Дисс. . канд. мед. наук. Челябинск, 2007. - 136 с.

39. Мальцева H.A. Особенности первого триместра беременности у женщин с нарушением жирового обмена : Дисс. . канд. мед. наук. М., 2008,116с.

40. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Кирсанов М.С. Состояние системы кровообращения у женщин с нормальной й избыточной массой тела при неос-ложненной беременности // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. -№7. - С.49-53.

41. Медведев М.В. Основы допплерометрии в акушерстве. М.: Реал Тайм, 2007. - 72 с.

42. Медведев М.В., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. М.: РАВУЗДПГ Реальное время, 1999. - 160 с.

43. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии / А.Д. Макацария, Е.Б. Пшеничникова, Т.Б. Пшеничников, В.О. Бицадзе. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2006. - 480 с.

44. Моисеев С. В. Ожирение // Клиническая фармакология и терапия. -2002. Т. 11. - №5. - С.64-72.

45. Мордухович В. И. Беременность, подготовительный период и роды у женщин с ожирением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1986. - 18 с.

46. Мурашко А.В., Кравченко Н.Ф., Грибанова Н.Д. Гемореологические расстройства при гипертензии во время беременности и возможности их коррекции // Consilium medicum Гинекология. 2007. -Т.9. - №5. - С.37-39.

47. Новаковская Н.А. Клинико-патогенетические особенности метаболического синдрома в женской популяции репродуктивного возраста в условиях крайнего севера: Дис. . канд. мед. наук. Самара, 2009. - 128 с.

48. Новые критерии диагностики гестационного сахарного диабета / И.Ю. Демидова, А.К. Рогозин, Н.Ю. Арбатская и др. // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. - №3 - С. 122-129.

49. Овсянникова Т.В., Соловьева И.Н. Восстановление менструально-репродуктивной функции у пациенток с ожирением // Гинекология. 2004. -Т.6. -№5. - С.237-241.

50. Ожирение как фактор риска недержания мочи у женщин репродуктивного возраста /И.А. Аполихина, Г.Е. Чернуха, В.В. Ромих и др. // Гинекология. 2003. - Т.5. - №5. - С.224-226.

51. Омарова П. М. Особенности течения беременности, состояние плода и новорожденного при сочетании железодефицитной анемии и ожирения: Дис. . канд. мед. наук. Махачкала, 2004. - 153 с.

52. Осложнения беременности и родов у женщин с ожирением / Т.П. Голикова, Ю.М. Дурандин, Н.П. Ермолова и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. - 1999. - №2. - С.56-58.

53. Панкрушина А.Н., Толстых К.Ю. Лептин: новые перспективы и подходы к коррекции ожирения // Вестник ТвГУ. Серия "Биология и экология". -2008. -вып. 10. С.91-96.

54. Панова Л.Ю. Особенности течения беременности и родов при ожирении различного генеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2004. - 25 с.

55. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции // Кардиология. 2001. -№3. - с.55-57.

56. Перова Т.В. Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2010. - 24 с.

57. Пискунова Е.В. Лечение недержания мочи у больных с ожирением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. - 22 с.

58. Подтетенев А.Д. Стероидные гормоны и их роль в течение беременности и родов. М.: «ВДВ - Подмосковье», 2000. - 222 с.

59. Прилепская, В. Н. Ожирение в практике акушера-гинеколога // Акушерство и гинекология. 2003. - №4. - С.59 - 61.

60. Проблемы ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. Дания, Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро, 2009 г. - 393 с.

61. Прохорович Т. И. Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2005. -25 с.

62. Расуль-Заде Ю.Г. Значение включения полиненасыщенных жирных кислот в терапию тучных беременных с целью профилактики позднего токсикоза // Терпевтический архив. 1996. - №10. - С.63 - 65.

63. Расуль-Заде Ю.Г., Шехтман М.М. Клинические особенности позднего токсикоза у беременных с ожирением, сочетающимся с гипертонической болезнью // Терапевтический архив. 1997. - Т.69. - № 10. - С.61-63.

64. Расуль-Заде Ю.Г., Шехтман М.М. Некоторые особенности Ca гомео-стаза у беременных с фоновой патологией и гестозом // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 4. - С.24-29.

65. Савельева Г.М. Акушерство. М.: Медицина, 2000. - 816 с.

66. Санта-Мария Ф.Д.О. Принципы терапии нарушений менструального цикла у подростков и молодых женщин с ожирением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008 - 24 с.

67. Светлаков A.B., Яманова М.В. Лептин и липидный спектр крови у женщин с различными типами ожирения // Проблемы репродукции. 2001.- №6. С.33-36.

68. Северин Е.С. Биохимия. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 784 с.

69. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2004 - 528 с.

70. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 352 с.

71. Сидорова И.С. Гестоз. М.: Медицина, 2003 - 416 с.

72. Скворцова М.Ю., Перова Т.В. Значение С-пептида и микроальбуминурии в диагностике гестоза у беременных с ожирением // Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». М., 2008. - С.130-131.

73. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза. Методические указания № 99/80. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 1999.

74. Солоницын А.Н. Клиническое значение маркеров ангиогенеза для определения тяжести гестоза: Дис. . канд. мед. наук. М., 2008 - 163 с.

75. Стрижова Н.В., Сираканян И.К., Саркисова A.B. Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов при метаболическом синдроме у женщин с ожирением // Акушерство и гинекология. 2004. - №6. - С.22 -24.

76. Тарабрина Т.В. Клинические значения исследования ангиогенных факторов роста в прогнозировании синдрома задержки развития плода: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. М., 2010 - 24 с.

77. Углева Т.Н. Гормонально-метаболические изменения у новорожденных от матерей с ожирением // Сборник докладов окружной научно-практической конференции «Современные проблемы перинатологии». Ханты-Мансийск, 2004. - С.135-138.

78. Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и фетопатия. М.: Медицина, 2001. - 288 с.

79. Физиология и патология плода / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева и др. М.: Медицина, 2004. - 180 с.

80. Фурман К.С. Критерии орального теста толерантности к глюкозе // Материалы симпозиума «Сахарный диабет и беременность». М., 1991. - С.85-90.

81. Хаджиева В.Д. Урбанизация и сахарный диабет у беременных / В.Д. Хаджиева, Ф.А. Измайлова, М.Л. Албутова и др. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М., 2005. - С.248.

82. Чернуха Е. А. Ведение беременности и родов у женщин с ожирением // Акушерство и гинекология. 1992. - № 1. - С.68-73.

83. Чернуха Г.Е. Ожирение как фактор риска нарушений репродуктивной системы у женщин // Consilium medicum Гинекологическая эндокринология. -2007. Т.9 - №6. - С.84-86.

84. Шахова М.А. Ультразвуковые и гормональные критерии оценки состояния фетоплацентарного комплекса при экзогенно конституциональном ожирении: Дис. . канд. мед. наук. - Горький, 1990. - 197 с.

85. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность // Гинекология. 2000. - Т. 1. - С. 164-72.

86. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада - X, 2003. - 814 с.

87. Шехтман М.М., Варламова Т.М., Бурдули Г.М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных. М.: Триада - X, 2001.128 с.

88. Шехтман М.М. , Расуль-Заде Ю.Г. Поздний гестоз при ожирении беременных // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. -№1. - С.62-64.

89. Шибанова Е.И. Клинико-иммунологические аспекты инсулинорези-стентности во время беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009 -25 с.

90. A prospective analysis of the НОМА model. The Mexico City Diabetes Study / S.M. Haffner, E. Kennedy, C.Gonzalez et al. // Diabetes Care. 1996. - №19. - P.1138-1141.

91. Andreasen K.R., Andersen M.L., Schantz A.L. Obesity and pregnancy // Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2004. - №83. - P. 1022-1029.

92. Breier G. Angiogenesis in embryonic development-a review // Placenta. -2000.-№21.-P.l 1-15.

93. Calandra С, Abell D.A, Beischer N.A. Maternal obesity in pregnancy // Obstetrics and gynecology. 1981. - №57. -P.8-12.

94. Casanueva F.F., Dieguez C. Neuroendocrine regulation and actions of leptin // Frontiers in neuroendocrinology. 1999. - №20. - P.317-363.

95. Castro L. C., Avina R.L. Maternal obesity and pregnancy outcomes // Current opinion obstetrics and gynecology. 2002. - №14. - P.601-606.

96. Cedergren M.I. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome // Obstetrics and gynecology. 2004. - №103. - P.219-224.

97. Cedergren M. I., Kallen B.A. Maternal obesity and infant heart defects // Obesity research. 2003. - №11. - P. 1065-1071.

98. Changes in prepregnancy body mass index between pregnancies and risk of primary cesarean delivery // D. Getahun, L.M. Kaminsky, D.A. Elsasser et al.// American journal of obstetrics and gynecology. 2007. - №197. - P.376.el-7.

99. Chapman D.J, Perez-Escamilla R. Identification of risk factors for delayed onset of lactation // Journal of the American Dietetic Association. 1999. - №99. -P.450-456.

100. Cragan J.D, Khoury M.J. Effect of prenatal diagnosis on epidemiologic studies of birth defects // Epidemiology. 2000. - №11. - P.695-659.

101. Dashe J.S, Mclntire D.D, Twickler D.M. Effect of maternal obesity on the ultrasound detection of anomalous fetuses // Obstetrics and gynecology. 2009. -№113.- P. 1001-1007.

102. Dobre D, Nimade S, de Zeeuw D. Albuminuria in heart failure: what do we really know? // Current opinion in cardiology. 2009. - №24. - P. 148-154.

103. Does high body mass index increase the risk of miscarriage after spontaneous and assisted conception? A meta-analysis of the evidence / M. Metwally, K.J. Ong, W.L. Ledger et al. // Fertility and sterility. 2008. - №90. - P.714-726.

104. Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies / S. Bhattacharya, D.M. Campbell, W.A. Liston et al. // BMC Public Health. 2007. - №7. - P. 168.

105. Effects of obesity on pregnant women: maternal hemodynamic change / S. Tomoda, T. Tamuro, Y. Sudo et al. // American journal of perinatology. 1996. -№13. - P.73-78.

106. Extreme obesity and risk of placental abruption / H.M. Salihu, O. Lynch, A.P. Alio et al. // Human reproduction. 2009. - №24. - P.438-444.

107. Factors associated with initiation and duration of breastfeeding in Italy / E. Riva, G. Banderali, C. Agostoni et al. // Acta paediatrica. 1999. - №88. - P.411-415.

108. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress // Endocrine reviews. 2004. - №25. - P.581-611.

109. Flatt J.P. How NOT to approach the obesity problem // Obesity research. 1997. -№5.-P.632-633.

110. Gestational diabetes and insulin resistance: role in short- and long-term implications for mother and fetus / P.M. Catalano, J.P. Kirwan, S. Haugel-de Mouzon et al. // The Journal of nutrition. 2003. - №133. - P. 1674-1683.

111. Gestational diabetes mellitus: position statement /American Diabetes Association // Diabetes Care. 2004. - №27. - P.88-90.

112. Greer I.A. Prevention of venous thromboembolism in pregnancy // Best practice research. Clinical haematology. 2003. - №16. - P.261-278.

113. Handwerger S., Freemark M. The roles of placental growth hormone and placental lactogen in the regulation of human fetal growth and development // Journal of pediatric endocrinology and metabolism. 2000. - №13. - P.343-356.

114. Healthier women, healthier reproductive outcomes: recommendations for the routine care of all women of reproductive age / M.K. Moos, A.L. Dunlop,B.W. Jack et al. // American journal of obstetrics and gynecology. 2008. - №199. -P.280-289.

115. Iftikhar U., Iqbal A., Shakoor S. Relationship between leptin and lipids during pre-eclampsia // The Journal of the Pakistan Medical Association. 2010. -№60. - P.432-435.

116. Increasing maternal weight: a risk factor for preeclampsia/eclampsia but apparently not for HELLP syndrome / J.N.Jr. Martin, W.L. May, B.K. Rinehart et al. // Southern medical journal. 2000. - № 93. - P.686-691.

117. Johnson J.W., Longmate J.A., Frentzen B. Excessive maternal weight and pregnancy outcome // American journal of obstetrics and gynecology. 1992. -№167. - P.353-370.

118. Kaiser P. S., Kirby R.S. Obesity as a risk factor for cesarean in a low-risk population // Obstetrics and gynecology. 2001. - №97. - P.39-43.

119. Li R., Jewell S., Grummer-Strawn L. Maternal obesity and breast-feeding practices // The American journal of clinical nutrition. 2003. - №77. - P.931-936.

120. Maternal interleukin-6: marker of fetal growth and adiposity / T. Radaelli, J. Uvena-Celebrezze, J. Minium et al. // Journal of society for Gynecologic Investigation. 2006. - №13. - P.53-57.

121. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis / S.Y. Chu, S.Y. Kim, C.H. Schmid et al. // Obesity reviews. 2007. - №8. - P.385-394.

122. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a metaanalysis / S.A. Rasmussen, S.Y. Chu, S.Y. Kim et al. // American journal of obstetrics and gynecology. 2008. - №198. - P.611-619.

123. Maternal obesity and risk of stillbirth: a metaanalysis / S.Y. Chu, S.Y. Kim, J. Lau et al. // American journal of obstetrics and gynecology. 2007. - №197.- P.223-228.

124. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London / N.J. Sebire, M. Jolly, J.P. Harris et al. // International journal of obesity and related metabolic disorders. 2001. - №25. - P. 1175-1182.

125. Maternal obesity as a perinatal risk factor / P. Hincz, D. Borowski, M. Krekora et al. // Ginekologia polska. 2009. - №80. - P.334-337.

126. Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term / F.C. Denison, J. Price, C. Graham et al. // BJOG. 2008. - №115. - P.720-725.

127. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity / H.E. Robinson, C.M. O'connell, K.S. Joseph et al. // Obstetrics and ginecology. 2005. - №106.- P.1357-1364.

128. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis / K.J. Stothard, P.W. Tennant, R. Bell et al. // JAMA. 2009. - №301. - P.636-650.

129. Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term nulliparous women / A. Vahratian, J. Zhang, J.F. Troendle et al. // Obstetrics and gynecology. 2004. - № 104. - P.943-951.

130. Metzger B. E., Coustan D.R. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee //Diabetes Care. 1998. - №21. - P. 161-167.

131. Nitric oxide and coronary vascular endothelium adaptations in hypertension / A.S. Leavy, Chung JC, Kroetsch J.T et al. // Vascular health and risk management. 2009. - №5. - P. 1075-1087.

132. Norman R.J., Clark A.M. Obesity and reproductive disorders: a review // Reproduction, fertility, and development. 1998. - №10. - P.55-63.

133. Norman J.E., Reynolds R.M. The consequences of obesity and excess weight gain in pregnancy // The Proceedings of the Nutrition Society. 2011. - №70.- P.450-456.

134. Nuthalapaty F.S., Rouse D.J., Owen J. The association of maternal weight with cesarean risk, labor duration, and cervical dilation rate during labor induction // Obstetrics and gynecology. 2004. -№103. - P.452-456.

135. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women / J.W. van der Steeg, P. Steures, M.J. Eijkemans et al. // Human reproduction.- 2008. №23. - P.324-328.

136. Obesity and preeclampsia: the potential role of inflammation / M. Wolf, E. Kettyle, L. Sandler et al. // Obstetrics and gynecology. 2001. - №98. - P.757-762.

137. Obesity is a risk factor for early pregnancy loss after IVF or ICSI / P. Fedorcsak, R. Storeng, P.O. Dale et al. // Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2000. - №79. - P.43-48.

138. Obesity, obstetric complications and Cesarean delivery rate a population- based screening study / J.L. Weiss, F.D. Malone, D. Emig et al. // American journal of obstetrics and gynecology. 2004. - №190. - P. 1091-1097.

139. O'Brien T.E., Ray J.G., Chan W.S. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic overview // Epidemiology. 2003. - №14. - P.368-374.

140. Outcome pregnancy in a woman with an increased body mass index / T.S. Usha Kiran, S. Hemmadi, J. Bethel et al. // BJOG. 2005. -№112.- P.768-772.

141. Perinatal morbidity in women with undiagnosed gestational diabetes in northern thuringia in Germany / W. Hunger-Dathe, K. Volk, A. Braun et al. // Experimental and clinical endocrinology and diabetes. 2005. - №113. - P. 160-166.

142. Pole J.D., Dodds L.A. Maternal outcomes associated with weight change between pregnancies // Canadian journal of public helath. 1999. - №90. - P.233-236.

143. Population-based trends and correlates of maternal overweight and obesity, Utah 1991-2001 / D.Y. LaCoursiere, L. Bloebaum, J.D. Duncan et al. // American journal of obstetrics and gynecology. 2005. - №192. - P.832-839.

144. Post-partum urogenital and perineal prolapse / L. Troiano, R. Pregazzi, P. Bortoli et al. // Minerva ginecológica. 2000. - №52. - P.299-305.

145. Pregnancy and delivery course in overweight and obese woman / I. Ulman-Wlodarz, K. Nowosielski, M. Romanik et al. // Ginekologia polska. 2009. -№80. - P.744-751.

146. Pregnancy complications and birth outcomes in obese and normal-weight women: effects of gestational weight change / L.E. Edwards, W.L. Hellerstedt, I.R. Alton et al. // Obstetrics and gynecology. 1996. - №87. - P.389-394.

147. Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women / D.M. Jensen, P. Damm, B. Sorensen et al. // American journal of obstetrics and gynecology. 2003. - №189. - P.239-244.

148. Pregnancy outcome and weight gain recommendations for the morbidly obese woman / A.T. Bianco, S.W. Smilen, Y. Davis et al. // Obstetrics and gynecology. 1998. -№91. - P.97-102.

149. Prepregnancy obesity and pregnancy outcome / S.R. Ahmed, M.A. Ellah, O.A. Mohamed et al. // International journal of health sciences. 2009. - №3. — P.203-208.

150. Pre-pregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death / J. Kristensen, M. Vestergaard, K. Wisborg et al. // BJOG. 2005. - №112. - P.403-408.

151. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes / S. Cnattingius, R. Bergstrom, L. Lipworth et al. // The New England journal of medicine. 1998. - №338. - P.147-152.

152. Prevalence of maternal obesity in an urban center / H.M. Ehrenberg, L. Dierker, C. Milluzzi et al. // American journal of obstetrics and gynecology. 2002. -№187. - P.1189-1193.

153. Rasmussen K.M., Hilson J.A., Kjolhede C.L. Obesity as a risk factor for failure to initiate and sustain lactation // Advances in experimental medicine and biology. 2002. - №503. - P.217-222.

154. Rasmussen K.M., Kjolhede C.L. Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week postpartum // Pediatrics/ -2004. -№113.- P.465-471.

155. Reynolds L.P., Killilea S.D., Redmer D.A. Angiogenesis in the female reproductive system // FASEB journal. 1992. - №6. - P.886-892.

156. Role of serum leptin level as a marker of severity of pre eclampsia // F. Mumtaz, A.R. Memon, S. Yousfani et al. // JAMC. 2008. - №20. - P.13-15.

157. Siega-Riz A. M., Siega-Riz A. M., Laraia B. The implications of maternal overweight and obesity on the course of pregnancy and birth outcomes // Maternal and child health journal. -2006. -№10. P. 153-156.

158. Sleep-related disordered breathing during pregnancy in obese women / P. Maasilta, A. Bachour, K. Teramo et al. // Chest. 2001. - №120. - P. 1448-1154.

159. The Copenhagen cohort study on infant nutrition and growth: duration of breast feeding and influencing factors / K.F. Michaelsen, P.S. Larsen, B.L. Thomsen et al. // Acta paediatrica. 1994. - №83. - P.565-571.

160. The effect of the increasing prevalence of maternal obesity on perinatal morbidity / G.C. Lu, D.J. Rouse, M. DuBard et al. // American journal of obstetrics and gynecology. 2001. -№185. -P.845-849.

161. The prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric population / L.K. Callaway, J.B. Prins, A.M. Chang et al. // The Medical journal of Australia. 2006. - №184. - P.56-59.

162. Trends in pre-pregnancy obesity in nine states, 1993-2003 / S.Y. Kim, P.M. Dietz, L. England et al. // Obesity (Silver Spring Md.). 2007. - №15. - P.986-993.

163. Vascular contraction and preeclampsia: downregulation of the Angiotensin receptor 1 by hemopexin in vitro / W.W. Bakker, R.H. Henning, W.J. Son et al. // Hypretension. 2009. - №53. - P.959-964.

164. Vascular edothelial growth factor receptor localization and activation in human trophoblast and choriocarcinoma cells / D.S. Charnock-Jones, A.M. Sharkey, C.A. Boocock et al. // Biology of reproduction. 1994. - №51. - P.524-530.

165. Villamor E., Cnattingius S. Interpregnancy weight change and risk of adverse pregnancy outcomes: a population-based study // Lancet. 2006. - №368. -P.l 164-1170.

166. Weight characteristics and height in relation to risk of gestational diabetes mellitus / C.B. Rudra, T.K. Sorensen, W.M. Leisenring et al. // American journal of epidemiology.-2007. -№165. -P.302-308.

167. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment / A.M. Clark, B. Thornley, L. Tom-1 in son et al. //Human reproduction. 1998. - №13. - P.1502-1505.

168. Witter F.R., Caulfield L.E., Stoltzfus/R.J. Influence of maternal anthropometric status and birth weight on the risk of cesarean delivery // Obstetrics and gynecology. 1995. - №85. - P.947-951.