Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Дарманян, Анастасия Сергеевна

• Дарманян, Анастасия Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дарманян, Анастасия Сергеевна

Введение.

Глава I. Острый тонзиллит у детей (Обзор литературы).

1.1 Эпидемиология острого тонзиллита.

1.2 Клиническая картина острых тонзиллитов различной этиологии.

1.3 Роль биомаркеров воспаления в дифференциальной диагностике острых тонзиллитов.

1.4 Осложнения острых тонзиллитов различной этиологии.

1.5 Специфическая лабораторная диагностика при острых тонзиллитах.

1.6 Лечение острых тонзиллитов.

Глава II. Материалы и методы исследования.

II. 1 Обгцая характеристика больных.

II.2 Методы исследования.

II. 2. J Клиническое обследование пациентов.'.

11.2.2 Бактериологическое исследование материала с небных миндалин.

11.2.3 Экспресс-исследование на гемолитический стрептококк.

II. 2.4 РНИФ в смывах из носоглотки на респираторные вирусы.

11.2.5 ПЦР и ИФА крови для выявления вируса Эпштейна-Барр.

11.2.6 Определение уровня антистрептолизина-О, С-реактивного белка и прокалъцитонина в крови.

II. 3 Статистическая обработка материала.

Глава III. Клиническая характеристика острых тонзиллитов различной этиологии.

III. 1 Этиология.

III. 2 Клиническая картина.

III. 3 Антибактериальная терапия.

II 1.4 Обоснованность назначения антибиотика в клинике.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей»

Острые болезни верхних дыхательных путей, и в частности острый тонзиллит, представляют собой наиболее распространенную группу заболеваний в амбулаторной педиатрической практике [Vranjes Z, 2005; Esposito S., 2007]. Тем не менее, многие вопросы, касающиеся этиологии, клиники, дифференциальной диагностики и терапии острых тонзиллитов, остаются нерешенными вплоть до настоящего времени. Все это и определяет актуальность данной проблемы, а сам острый тонзиллит продолжает оставаться одной из наиболее дискутабельных тем в педиатрии не только в России, но и в странах Европы и в США.

Отсутствие единой терминологии и стандартизированных подходов к ведению пациентов с острым тонзиллитом обусловлено и междисциплинарностью проблемы, так как данная патология одновременно является предметом изучения сразу трех направлений в медицине — педиатрии, клиники инфекционных болезней и оториноларингологии.

Этиология заболевания весьма разнообразна. В связи с этим термин «острый тонзиллит» является лишь обозначением симптомокомплекса и требует обязательной этиологической расшифровки. Наиболее частые возбудители — вирусы (респираторные вирусы, в частности аденовирус, и вирус Эпштейна-Барр). Причиной же острых бактериальных ангин в 25-30% случаев является ^-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) [Гаращенко Т.И., 2001]. Кроме того, возбудителями острого воспаления небных миндалин могут быть и другие бактерии, а также простейшие и грибы.

Понимание этиологической структуры острых тонзиллитов несет в себе решение одной из важнейших проблем: избыточного назначения антибактериальных препаратов. Тем более важно, что проблема роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам приняла планетарный масштаб. В США более 60% больных острой респираторной вирусной инфекцией получают системные противомикробные средства. В России же у детей с тонзиллофарингитом антибиотики на амбулаторном этапе назначаются в 85-100% случаев (из них более чем в 40% - парентерально), а в условиях стационара - у 98% детей (в 90% случаев - парентерально) [Таточенко В.К., Катосова JI.K., 1999; Свистушкин В.М., 2005]. Принципиальным является то, что острое воспаление небных миндалин вирусной этиологии не требует системной антибактериальной терапии, тогда как при бактериальной инфекции (а именно стрептококковой) показано назначение противомикробных средств с целью эрадикацни возбудителя и профилактики серьезных гнойных и негнойных осложнений, сопровождающихся высокой инвапидизацией и смертностью.

Таким образом, лечение острого тонзиллита может быть обоснованным лишь в случае верной дифференциальной диагностики этиологического фактора.

К сожалению, нет специфических клинических симптомов, указывающих на природу острого воспаления небных миндалин [Балабанова P.M., Гришаева Т.П., 2005]. При этом и гематологические показатели зачастую не позволяют дифференцировать бактериальный и вирусный тонзиллиты.

Тем не менее, показанием для назначения антибактериального препарата должна являться документированная или с высокой долей вероятности предполагаемая бактериальная инфекция. Поэтому до настоящего времени стандартом подтверждения или исключения бактериальной инфекции остается бактериологическое исследование материала с небных миндалин, известным недостатком которого является невозможность получения быстрого результата. Данное ограничение практически исключает возможность использования метода для определения первичной терапевтической тактики.

Все это заставляет искать адекватные критерии дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных процессов, а также в значительной мере расширять показания к использованию экспресс-тестов в амбулаторной практике с целью своевременного и правильного назначения этиотропной терапии, а также сокращения числа необоснованных госпитализаций, связанных с гипердиагностикой бактериальных форм острого тонзиллита.

Цель работы

Оптимизировать диагностику и лечение острых тонзиллитов у детей на основании анализа их этиологической структуры.

Задачи исследования

1. Определить спектр вирусных и бактериальных возбудителей острых тонзиллитов у детей.

2. Установить диагностическую ценность клинических симптомов острого тонзиллита различной этиологии у детей.

3. Определить диагностическое значение уровня лейкоцитоза, нейтрофилеза, С-реактивного белка и прокальцитонина и их сочетаний при острых тонзиллитах у детей.

4. Разработать клинические рекомендации по ведению детей с острым тонзиллитом.

Научная новизна

В работе представлены новые данные об этиологической структуре острых тонзиллитов у детей. Установлено, что у детей младше 3 лет острый тонзиллит в подавляющем большинстве случаев имеет вирусную этиологию. Бактериальный тонзиллит у детей до 2 лет встречается лишь в 3% случаев, тогда как у детей старше 12 лет доля стрептококкового тонзиллита составляет 48%.

Впервые показана низкая диагностическая ценность лейкоцитоза и высокого уровня С-реактивного белка и прокальцитонина как критериев бактериальной формы острого тонзиллита.

Впервые проведен анализ диагностической ценности сочетаний биомаркеров воспаления при острых тонзиллитах различной этиологии.

Результаты исследования позволили разработать новую диагностическую тактику, облегчающую выбор терапии острых тонзиллитов.

Практическая значимость работы

Доказана высокая диагностическая ценность экспресс-диагностики БГСА-тонзиллита и ПЦР-диагностики инфекционного мононуклеоза, которые рекомендуются для обследования всех больных острым тонзиллитом. Доказано, что уровень лейкоцитоза, С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) не может использоваться для решения вопроса об этиологии острого тонзиллита. В то же время, показана диагностическая ценность лимфоцитоза при инфекционном мононуклеозе, а повышение С-реактивного белка при нормальном числе лейкоцитов - для бактериального тонзиллита.

Получены данные о временных характеристиках течения острого тонзиллита разной этиологии, что позволяет определить диагностическую и лечебную тактику в конкретных клинических ситуациях.

Определена возможность прекращения антибактериальной терапии острого тонзиллита, начатой до выявления этиологии процесса, при отсутствии эффекта в первые 48 часов от начала лечения, что позволяет уменьшить неоправданную антибактериальную нагрузку при вирусных инфекциях. Создан алгоритм клинической диагностики острого тонзиллита.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Дарманян, Анастасия Сергеевна

Выводы

1. В этиологии острых тонзиллитов преобладают респираторные вирусы (50%) и вирус Эпштейна-Барр (29%); бактериальные тонзиллиты встречаются в 21% случаев. Роль стрептококковой инфекции увеличивается с 9% в грудном и раннем детском возрасте до 48% у детей старше 12 лет.

2. Клиническая картина не позволяет надежно судить об этиологии острого тонзиллита. Наличие катаральных явлений характерно для тонзиллитов вирусной этиологии, однако полностью не исключает бактериальный тонзиллит в случае микст-инфекции (10%). Гепатоспленомегалия патогномонична для инфекционного мононуклеоза и встречается в 70% случаев.

3. В диагностике острых стрептококковых тонзиллитов ведущим являются тесты на |3-гемолитический стрептококк группы А (бактериологическое исследование, экспресс-метод, антистрептолизин-О) и/или оценка ответа на антибактериальную терапию в первые 48 часов.

4. Поскольку вирусные тонзиллиты часто сопровождаются лейкоцитозом (>15х109/л), нейтрофилезом (>10х109/л), повышением уровня СРБ (>60 мг/л), использование этих маркеров для дифференциальной диагностики ограничено. Диагноз инфекционного мононуклеоза позволяют заподозрить лимфоцитарный лейкоцитоз (в 49% случаев) и наличие атипичных мононуклеаров (в 30%).

5. При лейкоцитозе 10х109/л и выше уровень СРБ повышается одинаково часто как при бактериальном, так и при вирусном тонзиллите. Повышение уровня СРБ при нормальном числе лейкоцитов (менее 10x109/л) характерно для бактериальных тонзиллитов.

6. При острых тонзиллитах разной этиологии повышение уровня прокальцитонина выше 2 нг/мл наблюдается лишь в единичных случаях, а уровень от 0,5 до 2 нг/мл наблюдается с одинаковой частотой при всех формах.

7. Антибактериальная терапия неэффективна при неосложненном течении острых тонзиллитов вирусной этиологии и не укорачивает характерную для большинства из них 4-6 дневную длительность лихорадки. Получение эффекта от антибиотика в первые 24-48 часов диктует необходимость продолжения лечения, так как свидетельствует о бактериальной этиологии заболевания.

Практические рекомендации

1. Всем детям с острым тонзиллитом до назначения лечения необходимо брать мазок с небных миндалин для бактериологического исследования с целью своевременного выявления [3-гемолитического стрептококка группы А.

2. Широкое использование экспресс-теста на стрептококк позволит снизить в случае отрицательного его результата необоснованное назначение антибактериальной терапии при вирусной этиологии тонзиллита, по крайней мере, до получения результатов бактериологического посева.

3. Так как скорость оседания эритроцитов при остром тонзиллите не имеет диагностического значения, постановка этой реакции особенно у детей младшего возраста с острым тонзиллитом нерациональна.

4. Высокий уровень биомаркеров воспаления (лейкоцитоз выше 15x109, уровень СРБ >60 мг/л) не следует считать значимым критерием бактериального тонзиллита. Эффективность назначенной в таком случае антибактериальной терапии требует оценки в динамике.

5. В случае отсутствия положительного эффекта от назначенной антибактериальной терапии при остром тонзиллите в течение 48 часов возможно далее продолжить только симптоматическое лечение, учитывая вирусную этиологию заболевания.

6. При выявлении р-гемолитического стрептококка группы А в материале с небных миндалин целесообразно более широко использовать антибактериальные препараты первого выбора (амоксициллин, феноксиметилпенициллин), учитывая высокую чувствительность к ним БГСА.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дарманян, Анастасия Сергеевна, 2010 год

1. Бабияк В.И., Накатис Я.А. Клиническая оториноларингология. — СПб.: Гиппократ 2005 - 800с.

2. Бакрадзе М.Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями.: Дис.докт.мед.наук — М., 2009 365с.

3. Балабанова P.M., Гришаева Т.П. Диагностика и антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита // Consilium Medicum. Справочник поликлинического врача. Оториноларингология — 2005 — том 3 № 2 - с.2-4.

4. Белов Б.С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита // Consilium Medicum. Инфекции и антимикробная терапия 2000 - том 2 - №2 - с.164-168.

5. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика // Consilium Medicum. Инфекции Сердечно-Сосудистой Системы 2006 - том 1 - №4 - с.341-347.

6. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. под ред. Детская оториноларингология. М.: Медицина, 2005 -т.1 - 660с.

7. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. под ред. Детская оториноларингология. М.: Медицина, 2005 - т.2 - 528с.

8. Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия при остром тонзиллофарингите у детей // Consilium Medicum. Педиатрия — 2005 — том 7-№1 с. 15-20.

9. Бондарь Г.Н., Лучанинова В.Н. Применение антибактериальных препаратов у детей при острых респираторных инфекциях в амбулаторной практике Владивостока // Педиатрическая фармакология — 2007 том 4 — №1 — с. 19-22.

10. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей // Русский Медицинский Журнал 2001 — том 9 -№ 19 — с.812-816.

11. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1999 — 462с.

12. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки антибактериальной терапии инфекции дыхательных путей в амбулаторной практике // Consilium Medicum. Инфекции и антимикробная терапия 2001 - том 3 - №2 -с.49-54.

13. Кельмансон И.А. Принципы доказательной педиатрии. — СПб.: Фолиант, 2004 240с.

14. Краснов В.В., Шиленок А.И., Кузенкова Л.А., Кубышева Н.И. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, современные принципы лечения. СПб.: Нижний Новгород, 2003 - 44с.

15. Крюков А.И., Лучшева Ю.В., Баландин А.В., Димова А.Д. Рациональная антибиотикотерапия при ангине и хроническом тонзиллите. // Consilium Medicum 2005 - том 7 - №4 - с.297-300.

16. Лихачев А.Г. Справочник по оториноларингологии. М.: Медицина, 1981-366с.

17. Ляшенко Ю.И. Ангина. Л.: Медицина, 1985 - 152с.

18. Насонова В.А., Кузьмина И.И., Белов Б.С. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки // Научно-практическая ревматология 2004 - №2 - с.48-51

19. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М.: Медицина, 2002 - 576с.

20. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит. СПб.: Диалог, 2002 — 152с.

21. Полякова Т.С., Гуров А.В., Поливода A.M. Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов // Русский Медицинский Журнал-2007-том 15-№ 2-с. 146-150. .

22. Свистушкин В.М. Эмпирическая антибактериальная терапия при острых воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей // Русский Медицинский Журнал 2005 - том 13 - № 4 — с.216-219.

23. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия М.: Боргес, 2001 - 432с.

24. Страчунский JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. М.: Боргес, 2002 — 350с.

25. Таточенко В.К., Катосова Л.К. Антибиотики при бактериальных ОРЗ у детей // Антибиотики и химиотерапия 1999 - том 44 - №9 - с.13-18.

26. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. М.: ИПК Континент-Пресс, 2008 - 256с.

27. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день 2009. (Справочник по диагностике и лечению). Шестое, дополненное издание. — М.: ООО «Контент-Пресс», 2009 - 272с.

28. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. — СПб.: ЭЛБИ, 2003-131с.

29. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия — 2007 том 9 - №1 - с.20-33.

30. Aldakhail АА, Khan MI. A retrospective study of peritonsillar abscess in Riyadh Medical Complex // Saudi Med J 2006; 27(8): 1217-21.

31. Andreola B, Bressan S, Callegaro S, Liverani A, et al. Procalcitonin and C-Reactive Protein as Diagnostic Markers of Severe Bacterial Infections in Febrile Infants and Children in the Emergency Department // Pediatr Infect Dis J 2007; 26(8): 672-677.

32. Anteby EY, Yagel S, Hanoch J, Shapiro M, Moses AE. Puerperal and intrapartum group A streptococcal infection // Infect Dis Obstet Gynecol -1999; 7:276-82.

33. Appenzeller C, Ammann RA, Duppenthaler A, Gorgievski-Hrisoho M, Aebi C. Serum C-reactive protein in children with adenovirus infection // Swiss Med Wkly 2002; 132(25-26): 345-50.

34. Aran A, Lin L, Nevsimalova S, Plazzi G, et al. Elevated anti-streptococcal antibodies in patients with recent narcolepsy onset // Sleep 2009; 32(8): 979-83.

35. Auwaerter PG. Infectious mononucleosis: return to play // Clin Sports Med -2004; 23(3): 485-97.

36. Balfour HH, Hokanson KM, Schacherer RM, Fietzer CM, et al. A virologic pilot study of valacyclovir in infectious mononucleosis // J Clin Virol -2007; 39(1): 16-21.

37. Ball SL, Siou GP, Wilson JA et al. Expression and immunolocalisation of antimicrobial peptides within human palatine tonsils // J Laryngol Otol -2007; 121:973-8.

38. Ben-Abraham R, Keller N, Vered R, et al. Invasive group A streptococcal infections in a large tertiary center: epidemiology, characteristics and outcome // Infection 2002; 30: 81-85.

39. Billaud G, Peny S, Legay V, Lina B, Valette M. Detection of rhinovirus and enterovirus in upper respiratory tract samples using a multiplex nested PCR // J Virol Methods 2003; 108: 223-228.

40. Bista M, Amatya RC, Basnet P. Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non-infected tonsils // Kathmandu Univ Med J — 2006; 4(1): 18-21.

41. Borschmann ME, Berkowitz RG. One-off streptococcal serologic testing in young children with recurrent tonsillitis // Ann Otol Rhinol Laryngol — 2006; 115(5): 357-60.

42. Brahmadathan KN, Gladstone P. Microbiological diagnosis of streptococcal pharyngitis: lacunae and their implications // Indian J Med Microbiol -2006; 24(2): 92-6.

43. Briel M, Schuetz P, Mueller B, Young J, et al. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care // Arch Intern Med 2008; 168(10): 2000-2007.

44. Bronzwaer SL, CarsO, Buchholz U, Molstad S, et al. A European Study on the Relationship between Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance // Emerging Infectious Diseases 2002; 8(3): 251-55.

45. Brook I, Gober AE. Treatment of non- streptococcal tonsillitis with metronidazole // Int J Pediatr Otorhinolaryngol — 2005; 69(1): 65-8.

46. Brook I, Gober AE. Increased recovery of Moraxella catarrhalis and Haemophilus influenzae in association with group A beta-haemolytic streptococci in healthy children and those with pharyngo-tonsillitis // J Med Microbiol-2006; 55(8): 989-92.

47. Brook I, Dohar JE. Management of group A beta-haemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in children // J Fam Pract 2006; 55(12): 1-11.

48. Brook I, Gober AE. Failure to eradicate streptococci and beta-lactamase producing bacteria // Acta Paediatr 2008; 97(2): 193-5.

49. Brook I, Gober AE. Concurrent influenza A and group A beta-hemolytic streptococcal pharyngotonsillitis // Ann Otol Rhinol Laryngol -2008; 117(4): 310-2.

50. Burger J; Thurau S; HaritoglouC Bilateral lid swelling during infectious mononucleosis (Hoagland-sign) // Klin Monatsbl Augenheilkd -2005; 222(12): 1014-6.

51. CaballeroM; SabaterF; TraserraJ; AlosL; Bernal-Sprekelsen M. Epiglottitis and necrotizing fasciitis: a life-threatening complication of infectious mononucleosis// Acta Otolaryngol — 2005; 125(10): 1130-3.

52. Calvo C, Garcfa-Garcia ML, Blanco C, Pozo F, et al. Role of Rhinovirus in Hospitalized Infants With Respiratory Tract Infections in Spain // Pediatr Infect Dis J 2007; 26(10): 904-908.

53. Candy В Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. // Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:1469-493

54. Casey JR, Pichichero ME. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children // Pediatrics 2004; 113(6): 1816-9.

55. Casey JR, Pichichero ME. Metaanalysis of Short Course Antibiotic Treatment for Group A Streptococcal Tonsillopharyngitis // Pediatric Infectious Disease Journal 2005; 24(10): 909-917.

56. Chan YL, Tseng CP, et al. Procalcitonin as a marker of bacterial infection in the emergency department: an observation study // Crit Care —2004; 8(1): 314-318.

57. Chatellier, S. et al. Genetic relatedness and superantigen expression of M type 1 group A streptococcal isolates from severe and nonsevere invasive disease // Infect. Immun 2000; 68: 3523-3534.

58. Cheng CC, Huang LM, Kao CL, Lee PI, et al. Molecular and clinical characteristics of adenoviral infections in Taiwanese children in 2004-2005 // Eur J Pediatr 2007 Sep 18 Epub ahead of print.

59. Choi EH, Lee HJ, Kim SJ, et al. The association of newly identified respiratory viruses with lower respiratory tract infections in Korean children, 2000-2005 // Clin Infect Dis 2006; 43: 585-592.

60. Chuang YY, Chiu CH, Wong KS, Huang JG, et al. Severe adenovirus infection in children // J Microbiol Immunol Infect-2003; 36(1): 37-40.

61. Chuang L. Clinical analysis of infectious mononucleosis misdiagnosised as tonsillitis // Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2005; 19(12): 560-1.

62. Citores AC, Mendez B, Pardillo R, Navarro C, Lopez P, Soler MM, Godino C. Incidence of streptococcal pharyngitis // An Pediatr (Bare) -2007; 67(3): 220-4.

63. Cohen R. Defining the optimum treatment regimen for azithromycin in acute tonsillopharyngitis // Pediatr Infect Dis J 2004; 23(2): 129-34.

64. Corias MT, Aguilar JC, Garcia ML, Casas I, Perez-Brena P. Simultaneous detection of fourteen respiratory viruses in clinical specimens by two multiplex reverse transcription nested-PCR assays // J Med Virol —2004; 72: 484-495.

65. Crawford DH, Swerdlow AJ, Higgins C, et al. Sexual history and Epstein-Barr virus infection // J Infect Dis 2002; 186: 731-736.

66. Cunningham M. Pathogenesis of group A streptococcal infections // Clin Microbiol Rev-2000; 13: 470-511.

67. Curtin CD, Casey JR, Murray PC, Cleaiy CT, et al. Efficacy of cephalexin two vs. three times daily vs. cefadroxil once daily for streptococcal tonsillopharyngitis // Clin Pediatr (Phila) 2003; 42(6): 519-26.

68. Dale J, Novak R, Higgens P, et al. Testing for group A streptococci // Arch Pathol Lab Med-2002; 126: 1467-1470.

69. Dahl P, Perniciaro C, Holmkvist K, et al. Fulminant group A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical and pathologic findings in 7 patients // J Am Acad Dermatol 2002; 47: 489-492.

70. Dart JK, El-Amir AN, Maddison T, Desai P, ey al. Identification and Control of Nosocomial Adenovirus Keratoconjunctivitis in an Ophthalmic Department // Br J Ophthalmol 2009; 93(1): 18-20.

71. Diekema DJ. Procalcitonin to Guide Antibiotic Use in Primary Care // Journal Watch-2008; 7(10): 30-33.

72. Domingues O, Rojo P, De las Heras S, FolgueriaD, Contreras JR. Clinical presentation and characteristics of pharyngeal adenovirus infections // Pediatric Infections Disease Journal 2005; 24(8): 733-4.

73. Ebell MH. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis // Am Fam Physician. 2004;70(7): 1279-87.

74. Engstrom S, Molstad S, Lindstrom K, Nilsson G, Borgquist L. Excessive use of rapid tests in respiratory tract infections in Swedish primary health care // Scand J Infect Dis 2004; 36(3): 213-8.

75. Escorihuela Esteban R, Fernandez Merchan JA, Millan Jimenez A, Carrion Mera T, Gadea Girones I. Antibiotic prescribing patterns for pediatric inpatients with acute respiratory tract infection //An Esp Pediatr 2000; 52(2): 148-56.

76. Esposito S, Novelli A, Noviello S, D'Errico G. Treatment of acute tonsillopharyngitis: a metaanalisis // Infes Med 2005; .13(4): 241-50.

77. Esposito S, Bosis S, Begliatti E, Droghetti R, et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy // Clin Infect Dis 2006; 43(2): 206-9.

78. Evci С, AkalinH, HeperY, YilmazE, et al. Retrospective evaluation of patients who were diagnosed as infectious mononucleosis between 19842005 // Mikrobiyol Bui 2007; 41(1): 95-100.

79. Feng Z, Li Z, Sui B, Xu G, Xia T. Serological diagnosis of infectious mononucleosis by chemiluminescent immunoassay using capsid antigen pi 8 of Epstein-Barr virus // Clin Chim Acta 2005; 354(1-2): 77-82.

80. Fontes MJ, Bottrel FB, Fonseca MT, Lasmar LB, et al. Early diagnosis of streptococcal pharyngotonsillitis: assessment by latex particle agglutination test // J Pediatr (Rio J) 2007; 83(5): 465-70.

81. Fujimoto T, Shinohara M, Ito M, Okafuji T, et al. Detection of dual-infected cases of adenoviruses and coxsackieviruses type В by real-time PCR but not by the conventional viral culture technique // Clin Lab — 2007; 53(9-12): 605-9.

82. Glynn FJ, Mackle T, Kinsella J. Upper airway obstruction in infectious mononucleosis // Eur J Emerg Med 2007; 14(1): 41-2.

83. Gruteke P, Glas AS, Dierdorp M, Vrede WB, et al. Practical implementation of a multiplex PCR for acute respiratory tract infections in children // J Clin Microbiol 2004; 42: 5596-5603.

84. Guarner J, Sumner J, Paddock CD, Shieh WJ, et al. Diagnosis of Invasive Group of Streptococcal Infections by Using Immunohistochemical and Molecular Assays // American Journal of Clinical Pathology 2006; 126(1): 148-155.

85. Guay DRP, Gustavson LE, Devcich KJ, Zhang J, et al. Pharmacokinetics and tolerability of extended-release clar-ithromycin // Clin Ther —2001; 23: 566-77.

86. Gudjonsson JE, Thorarinsson AM, Sigurgeirsson В et al. Streptococcal throat infections and exacerbation of chronic plaque psoriasis: a prospective study // Br J Dermatol 2003; 149: 530-4.

87. Hadinoto V, Shapiro M, Greenough TC, Sullivan JL, et al. On the dynamics of acute EBV infection and the pathogenesis of infectious mononucleosis // Blood -2008; 111(3): 1420-7.

88. Hathursinghe HR, Patel S, Uppal HS, Ray J. Acute tonsillitis: an unusual presentation of Kawasaki syndrome: a case report and review of the literature // Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263(4): 336-8.

89. Hausfater P, Garric S, Ben Ayed S, Rosenheim M, et al. Usefulness of procalcitonin as a marker of systemic infection in emergency department patients: a prospective study // Clin Infect Dis 2002; 34: 895-901.

90. Hayden G F, Murphy TF, Hendley JO. Non-Groop A Streptococci in the Pharynx. Pathogens or Innocent Bystanders? // Amer. Jor. Desease of children 1989; 143: 794-7.

91. Heikkinen T, Marttila J, Salmi AA, Ruuskanen O. Nasal swab versus nasopharyngeal aspirate for isolation of respiratory viruses // J Clin Microbiol-2002; 40: 4337-4339.

92. Ipp M, Carson S, Petric M, Parkin PC. Rapid painless diagnosis of viral respiratory infection // Arch Dis Child 2002; 86: 372-373.

93. Jain A, Shukla VK, Tiwari V, Kumar R. Antibiotic resistance pattern of group-a beta-hemolytic streptococci isolated from north Indian children // Indian J Med Sci 2008; 62(10): 392-6.

94. Janet R, Casey JR, Michael E, Pichichero ME. Metaanalysis of short course antibiotic treatment of group A streptococcal tonsillophaiyngitis // Pediatric Infectious Disease Journal 2005; 24(10): 909-917.

95. Jeschke E, Liike C, Ostermann T, Tabali M, et al. Prescribing practices in the treatment of upper respiratory tract infections in anthroposophic medicine // Forsch Komplementmed 2007; 14(4): 207-15.

96. Jerath N, Shetty G. Redefining the management of pediatric tonsillophaiyngitis with cefprozil // Indian J Pediatr 2007; 74(12): 1005-8.

97. Kano S. Serological diagnosis of streptococcal infection (antistreptolysin O; ASO, anti-streptokinase; ASK, anti-deoxyribonuclease B;

98. ADNB, anti-hyaluronidasae; AHD, anti-streptococcal polysaccharide; ASP) //Nippon Rinsho- 1999; 57 (11): 107-16.

99. Kaplan EL, Johnson DR. Unexplained reduced microbiological efficacy of intramuscular benzathine penicillin G and of oral penicillin V in eradication of group streptococci from children with acute pharyngitis // Pediatrics-2001; 108: 1180-6.

100. Karakousis P, Page K, Varello M, et al. Waterhouse-Friderichsen syndrome after infection with group A streptococcus // Mayo Clin Proc -2001; 76: 1167-1170.

101. Karmarkar MG, Venugopal V, Joshi L, Kamboj R. Evaluation and revaluation of upper limits of normal values of antistreptolysin О and anti-deoxyribonuclease В in Mumbai II Anti-stdian J Med Res 2004; 119(5): 26-8.

102. KasprzakA, MrowczyskaM, WysockiJ, JurczyszynD, et al. Morphological and molecular diagnosis of a fatal form of EBV infectious mononucleosis in a child // Pol J Pathol 2006; 57(2): 117-30.

103. Kawasaki Y, Hosoya M, Katayose M, et al. Correlation between serum interleukin 6 and C-reactive protein concentrations in patients with adenoviral respiratory infection // Pediatr Infect Dis J 2002; 21(5): 370-4.

104. Kerr M. Intensive Treatment of Some Children With Acute Tonsillitis Required // Clin infection disease 2006; 43: 206-209.

105. KhooSG, Ullahl, Manning KP, FentonJE. Spontaneous splenic rupture in infectious mononucleosis // Ear Nose Throat J 2007; 86(5): 300-1.

106. Koch A, Sorensen P, Homoe P, Molbak K, et al. Population-Based Study of Acute Respiratory Infections in Children, Greenland // Emerging Infectious Diseases 2002; 8(6): 13-18.

107. Kohdera U, Kino M, Ito M. Detection of adenovirus DNA in throat swabs and blood by SYBR green real-time PCR assay in patients with adenovirus-associated tonsillitis // Jpn J Infection disease — 2006; 59(6): 394-6.

108. Komorowska A, Komorowski J, Babasik M et al. Cytokines locally produced from the hypertrophic nasopharyngeal and palatine tonsils // Int J Pediatr Otorhinolaiyngol -2005; 69: 937-41.

109. Kotb M, Norrby-Teglund A, Mcgeer A, El-Sherbini H, et al. An Immunogenetic and Molecular Basis for Differences in Outcomes of Invasive Group A Streptococcal Infections // Nat Med -2002; 8(12): 453457.

110. KurtasovaLM; Ol'khovski? IA; IakuninaEIu; Golovanova AE; Zablotskaia SG The clinical value of immunological markers of EBV infection in children with infectious mononucleosis //Klin Lab Diagn. 2005; (12): 44-6.

111. Kusel MM, de Klerk NH, Holt PG, Kebadze T, et al. Role of respiratory viruses in acute upper and lower respiratory tract illness in the first year of life: a birth cohort study // Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 680686.

112. Lacour AG, Zamora SA, A Alain. Score Identifying Serious Bacterial Infections in Children With Fever Without Source // Pediatr Infect Dis J — 2008; 27(7): 654-656.

113. Lin CH, Huang YC, Chiu CH, Huang CG, et al. A cluster of adenovirus serotype 3 infections in children in northern Taiwan: clinical features and laboratoiy findings // J Microbiol Immunol Infect — 2007; 40(4): 302-9.

114. Litvinova L, Nord J A. Acute Rheumatic Fever Presenting as Unstable Angina // South Med J 2003; 96(11): 170-176 .

115. LoboS, Williams H, Singh V Massive retropharyngeal lymphadenopathy in an infant: an unusual presentation of infectious mononucleosis // J Laryngol Otol 2004; 118(12): 983-4.

116. Lu D, Liu SQ, Zhuang LB, Gong SZ, et al. Childhood upper respiratory infection caused by Mycoplasma pneumoniae // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2006; 8(3): 205-7.

117. Luderer R, Кок M, Niesters HG, Schuurman R, et al. Real-time Epstein-Barr vims PCR for the diagnosis of primary EBV infections and EBV reactivation // Mol Diagn 2005; 9(4): 195-200.

118. Marseglia GL, Pagella F, Caimmi D, Caimmi S, et al. Increased risk of otitis media with effusion in allergic children presenting with adenoiditis // Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 138(5): 572-5.

119. MattenEC, GrecuL. Unilateral empyema as a complication of infectious mononucleosis: a pathogenic variant of Lemierre's syndrome // J Clin Microbiol 2006; 44(2): 659-61.

120. McCarty J, Hedrick JA, Gooch WM. Clarithromycin suspension versus penicillin V suspension in children with streptococcal phaiyngitis // Adv Ther 2000; 17: 14-26.

121. Mclsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of sore throat score in family practice // CMAJ 2000; 163(7): 811-815.

122. Medina E, Lengeling A. Genetic regulation of host responses to group A streptococcus in mice // Brief Funct Genomic Proteomic — 2005; 4: 24857.

123. MelonS, MendezS, IglesiasB, BogaJA, et al. Involvement of adenovirus in clinical mononucleosis-like syndromes in young children // Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24(5): 314-8.

124. Monto AS. Epidemiology of viral respiratory infections // Am J Med — 2002; 112(6A): 4-12.

125. Morris M, Edmunds WJ, Hesketh LM, et al. Sero-epidemiological patterns of Epstein-Barr and herpes simplex (HSV-1 and HSV-2) viruses in England and Wales // J Med Virol 2002; 67: 522-527.

126. Moses A.E., Goldberg S, Korenman Z, Ravins M, Hanski E, Shapiro M. Invasive Group A Streptococcal Infections // Israel Emerging Infectious Diseases 2002; 8(4) 114-117.

127. Muller В., et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tact infections. The ProHOSP randomized controlled trial // JAMA 2009; 302(10): 10591066.

128. Murase T, Suzuki R, Osawa R, Yamai S. Characteristics of Streptococcus pyogenes serotype Ml and M3 isolates from patients in Japan from 1981 to 1997 // J Clin Microbiol 1999; 37: 4131-4.

129. Nana A, del Rio LE, Aguilar CM, Mazariegos GR, et al. Serum levels of antistreptolysin О in teenagers from Mexican urban and rural areas // Rev Alerg Мех-2008; 55(5): 196-200.

130. Nitsche-Schmitz DP, Rohde M, Chatwal GS. Invasion mechanisms of Gram-positive pathogenic cocci // Thromb Haemost — 2007; 98: 488-96.

131. Norrby-Teglund, A. et al: Host variation in cytokine responses to superantigens determine the severity of invasive group A streptococcal infection // Eur. J. Immunol 2000; 30: 3247-3255.

132. Norrby-Teglund, A. et al. Evidence for superantigen involvement in severe group A streptococcal tissue infections // J. Infect. Dis 2001; 184: 853-860.

133. Ohashi M, Yoshikawa T, Akimoto S, Fujita A, et al. Severe acute tonsillitis caused by Rothia dentocariosa in a healthy child // Pediatr Infect Dis J 2005 May; 24(5): 466-7.

134. Ohtsuki N, Kimura S, Nezu A. Three cases with acute encephalopathy related with adenovirus type 7 infection // No To Hattatsu 2000 Jan; 32(1): 68-72.

135. Passaro D, Smith D, Hett E, et al. Invasive group A streptococcal infections in the San Francisco Bay area, 1989-99 // Epidemiol Infect -2002; 129: 471-478.

136. Portier H, Filipecki J, Weber P, Goldfarb G, et al. Five day clarithromycin modified release versus 10 day penicillin V for group A streptococcal pharyngitis: a multi-centre, open-label, randomized study // J Antimicrob Chemother 2002; 49: 337-44.

137. Principi N, Esposito S. Comparative tolerability of erythromycin and newer macrolide antibacterials in paediatric patients // Drug Saf -1999; 20: 25-41.

138. Pruksakorn S, Sittisombut N, Phornphutkul C, Pruksachatkunakorn C, et al. Epidemiological analysis of non-M-typeable group A streptococcus isolates from a Thai population in northern Thailand // J Clin Microbiol -2000; 38: 1250-4.

139. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? // Pediatrics 1987; 80(1): 6-12.

140. Queiroga EM, Gualco G, Chioato L, Harrington W J, et al. Studies in Burkitt Lymphoma: Association With Epstein-Barr Virus but Not HHV-8 // American Journal of Clinical Pathology 2008; 130(2): 186-192.

141. Razon Y, Ashkenazi S, Cohen A, Hering E, et al. Effect of educational intervention on antibiotic prescription practices for upper respiratory infections in children: a multicentre study // J Antimicrob Chemother 2005; 56(5): 93 7-40.

142. Regamey N, Kaiser L, Roiha HL, Deffernez C. Viral Etiology of Acute Respiratory Infections With Cough in Infancy: A Community-Based Birth Cohort Study // Pediatr Infect Dis J 2008; 27(2): 100-105.

143. Reina J, Hervas J, Ros MJ. Differential clinical characteristics among pediatric patients with gastroenteritis caused by rotavirus and adenovirus // Enferm Infecc Microbiol Clin 1994 Oct; 12(8): 378-84.

144. SauvageauA, Racette S. Fatal acute hepatitis in infectious mononucleosis in a forensic setting: a case report // Med Sci Law — 2005; 45(3): 261-4.

145. Scholz H. Streptococcal-A tonsillopharyngitis: a 5-day course of cefuroxime axetil versus a 10-day course of penicillin V. results depending on the children's age // Chemotherapy 2004; 50(1): 51-4.

146. Sheeler RD, Radke S, Dale JC, Adamson SC. Accuracy of rapid strep testing in patients who have recent streptococcal pharyngitis // J Am Board Fam Med 2002; 15(4) 625-629.

147. SiirciA, Akinci A, Ozgen U. Neutropenic enterocolitis (typhlitis) associated with infectious mononucleosis // Ozen MPediatr Radiol — 2006; 36(2): 155-7.

148. Snow V, Mottur-Pilson C, Coope, RJ, Hoffman JR. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults // Ann Intern Med 2001; 134: 506-8.

149. Souza LS, Ramos EA, Carvalho FM, et al. Viral respiratory infections in young children attending day care in urban Northeast Brazil // Pediatr Pulmonol 2003; 35: 184-191.

150. Steer AC, Vidmar S, Ritika R, Kado J, et al. Normal ranges of streptococcal antibody titers are similar whether streptococci are endemic on the setting or not // Clin Vaccine Immunol 2009; 16(2): 172-5.

151. Sun J, Keh-Gong W, Hwang B. Evaluation of the etiologic agents for acute suppurative tonsillitis in children // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) -2002; 65(5): 212-7.

152. Suvilehto J, Roivainen M, Seppanen M, Men S, et al. Rhinovirus/enterovirus RNA in tonsillar tissue of children with tonsillar disease // J Clin Virol 2006 Mar; 35(3): 292-97.

153. SzokoM, MatolcsyA, Kovacs G, Simon G. Spontaneous splenic rupture as a complication of symptom-free infections mononucleosis // Orv Hetil — 2007; 148(29): 1381-4.

154. Tancevski I, Wehinger A, Patsch JR, Ritsch A. In vivo application of adenoviral vectors purified by a Taqman Real Time PCR-supported chromatographic protocol // Int J Biol Macromol 2006 Aug 15; 39(1-3): 77-82.

155. Tewfik TL, Al Garni M. Tonsillopharyngitis: clinical highlights // J Otolaryngol-2005; 34(1): 45-9.

156. Tewodros W, Kronvall G. M protein gene (emm type) analysis of group A beta-hemolytic streptococci from Ethiopia reveals unique patterns // J Clin Microbiol 2005 Sep; 43(9): 4369-76.

157. Thompson SK, DoerrTD, HengererAS. Infectious mononucleosis and corticosteroids: management practices and outcomes // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131(10): 900-4.

158. Uckay I, Ferry T, Stern R, Ambrosioni J, et al. Use of serum antistreptolysin О titers in microbal diagnosis of orthopedic infections // Int J Infect Dis 2009; 13(4): 421-4.

159. Vaiman M, Krakovsky D, Eviatar E. The influence of tonsillitis on oral and throat muscles in children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70(5): 891-8.

160. Van Howe RS, Kusnier LP 2nd. Diagnosis and management of pharyngitis in a pediatric population based on cost-effectiveness and projected health outcomes // Pediatrics 2006 Mar; 117(3): 609-19.

161. Ventura КС, Hudnall SD. Hematologic differences in heterophile-positive and heterophile-negative infectious mononucleosis // Am J Hematol 2004; 76(4): 315-8.

162. Vestergaard H, Westergaard T, Wohlfahrt J, Pipper C, Melbye M. Association between intussusception and tonsil disease in childhood // Epidemiology-2008; 19(1): 71-4.

163. Vranjes Z, Katie V, Vinter-Repalust N, Jurkovic L, et al. Acute infections of the upper respiratory tract-factors that contribute to diagnosis and antibiotic prescription decisions // Acta Med Croatia 2007; 61(1): 83

164. Wagner HJ, Scott RS, Buchwald D, SixbeyJW. Peripheral blood lymphocytes express recombination-activating genes 1 and 2 during Epstein-Barr virus-induced infectious mononucleosis // J Infect Dis 2004; 190(5): 979-84.

165. Wang B, Li S, Southern PJ, Cleary PP. Streptococcal modulation of cellular invasion via TGF-betal signalling // Proc Natl Acad Sci USA -2006; 103:2380-5.

166. White RL. Antibiotics Resistanse: Where Do Ketolides Fit? // Pharmacotherapy 2002; 22(1): 18-29.

167. Williams H, MacsweenK, McAulay K, Higgins C, et al. Analysis of immune activation and clinical events in acute infectious mononucleosis // J Infect Dis-2004; 190(1): 63-71.

168. Woodman CB, Collins SI, Vavrusova N, Rao A, Middeldorp JM, et al. Role of Sexual Behavior in the Acquisition of Asymptomatic Epstein-Barr Virus Infection // Pediatr Infect Dis J 2005; 24(6): 498-502.

169. Zaman MM, Hassan MM, Ahmed J, Zareen S, et al. Streptococcal antibodies among rural school children in Bangladesh // Bangladesh Med Res Counc Bull 2002; 28(1): 1-6.90