Рациональное соотношение консервативного и хирургического подходов в лечении хронического тонзиллита у детей. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат медицинских наук Набиева, Тахмина Толибовна

• Набиева, Тахмина Толибовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Набиева, Тахмина Толибовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12 Г Л А В А II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.1.1 Общая характеристика пациентов с простой формой хронического тонзиллита (I группа)

2.1.2 Общая характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом,

ТАФ I (II группа)

2.1.3 Общая характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом,

ТАФ II (III группа)

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования

2.2.2. Микробиологические исследования

2.2.3.Иммунологические исследования

2.2.4. Цитологическое исследование

2.2.5. Методы статистической обработки и оформление'

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Результаты клинического исследования

3.2. Результаты микробиологических исследований

3.2.1. Результаты микробиологических исследований у пациентов I исследуемой группы (ХТ, простая форма)

3.2.2. Результаты микробиологических исследований у пациентов II исследуемой группы (ХТ, ТАФ I)

3.2.3. Результаты микробиологических исследований у пациентов III исследуемой группы (ХТ, ТАФ II)

3.2.4. Анализ результатов микробиологического исследования

у пациентов трех групп

3.3. Результаты иммунологического исследования

3.3.1. Результаты исследования гуморальных факторов иммунитета

3.3.2. Результаты исследования клеточных факторов иммунитета

3.3.3. Анализ результатов иммунологического исследования

у пациентов трех групп

4.1. Результаты цитологического исследования

4.2. Анализ результатов цитологического исследования

у пациентов трех групп

5. Исследование сравнительной эффективности терапии

пациентов трех групп

5.1. Исследование сравнительной эффективности местной терапии пациентов I группы

5.2. Сравнительное исследование эффективности применения системной антибактериальных препаратов в комплексной консервативной терапии пациентов II группы

5.3. Сравнительное исследование эффективности методов хирургического лечения пациентов III группы

6. Лечебно-диагностический алгоритм различных форм ХТ у детей

7. Клинические примеры

Заключение Выводы

Практические рекомендации Список литературы

92 107 109

Использованные сокращения:

1. ХТ - хронический тонзиллит.

2. ТАФ I - токскико-аллергическая форма I

3. ТАФ II - токсико-аллергическая форма II

4. НМ - небные миндалины

5. ТЭ - тонзилэктомия

6. СРБ - С-реактивный белок

7. А-СЛО - антисрептолизин О

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рациональное соотношение консервативного и хирургического подходов в лечении хронического тонзиллита у детей.»

Введение.

Актуальность проблемы гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей определяется не только их чрезвычайно широкой распространенностью [13,15,20], но и склонностью к частому рецидивированию, хроническому течению, а также определенными трудностями в лечении и реабилитации детей с данной патологией [15].

В структуре воспалительных поражений ЛОР-органов у детей значительную часть составляют инфекционно-воспалительные заболевания НМ, в частности, хроническая тонзиллярная патология, на долю которых приходится до 20% случаев в общей популяции и до 43% в группе часто болеющих детей. При этом хронический тонзиллит (ХТ), сопровождается развитием иммунодефицитного состояния как на локальном, так и на системном уровне. Уже при начальных проявлениях данного заболевания возникают токсико-аллергические реакции, воздействующие на органы и системы ребенка с развитием патологических иммунозависимых реакций, что в последующем способствует формированию и других хронических заболеваний [7,9,40].

Другими словами, хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца в целом и в НМ в частности — это постоянно действующий источник токсического воздействия, нарушающий эндоэкологию организма. В связи с этим хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, борьба с которой, является исключительно важной частью сохранения здоровья ребенка в целом, а также залогом успешного лечения сопряженных заболеваний [1,64,107].

Инфекционный очаг, сформировавшийся в структуре НМ, превосходит другие виды очаговой инфекции не только по частоте и силе патологического воздействия, но и по трудности выявления симптоматики данного многофакторного воздействия на организм. При этом особое значение приобретают лимфатическая система, по структурам которой,

непосредственно по отводящим лимфатическим сосудам, которые представлены в структуре НМ, происходит распространение инфекционных, токсических, иммунокомплексных, метаболических и прочих факторов, обуславливающих формирование и конечное развитие токсико-аллергических факторов в организме ребенка [8,40].

Развитие хронической тонзиллярной инфекции в немалой степени зависит также от свойств и характера микрофлоры, доминирующей в очаге патологического процесса. И если особенности морфологической структуры НМ создают уникально благоприятные условия для развития и распространения инфекции по организму, то биологические свойства самих микроорганизмов играют решающее значение в формировании особенностей течения данного заболевания, определяя его характер и тяжесть течения[39,135].

Несмотря на очевидный прогресс, произошедший в медицинской науке в последние годы, а также появление современных методов диагностики и лечения ХТ у детей, данная проблема далека от своего решения. Существующие в настоящее время современные способы лечения данного заболевания более эффективны, чем несколько десятилетий назад, однако характер терапии или инвазивность методик не всегда являются допустимыми [30,41].

Важную роль в развитии хронического воспаления в структуре НМ играют также местные и общие иммунодефицитные состояния, приводящие к выраженному снижению содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне, уменьшение числа Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, изменению их функциональной активности, дисбалансу синтеза цитокинов и т.д. [6,10,121,131].

А, учитывая тот факт, что НМ в детском возрасте принимают важное участие в становлении и формировании иммунной системы ребенка, находящейся в условиях естественной онтогенетической недостаточности иммунитета,' тонзиллэктомия должна выполняться при наличии

определенных показаний, которые до настоящего времени четко не обозначены. Взгляды врачей на необходимость удаления миндалин достаточно противоречивы, в связи с чем, проблема приобретает еще большее клиническое и социальное значение. [58,80].

Для Таджикистана эта проблема также остается крайне актуальной. До настоящего времени оториноларингологическая служба г. Душанбе не располагает точными данными о структуре ЛОР-патологии у детей школьного возраста, ее динамике, особенностях распространения в различных возрастных группах, что затрудняет разработку эффективных мероприятий по профилактике ЛОР-патологии у детей школьного возраста. В связи с этим, все исследования, проводящиеся с целью изучения данной проблемы, представляют несомненный интерес.

Помимо этого, во всем мире, до настоящего времени, пытаются изыскать принципиально новые путей коррекции этих состояний, учитывая биологические свойства микроорганизмов-возбудителей и характер течения патологического процесса. Учитывая сохраняющуюся тенденцию к органосохраняющим методам лечения ХТ, прежде всего у детей и лиц молодого возраста в последние годы все большее значение придается исследованию возможности применения в комплексной терапии антибактериальных и регулирующих средств, в том числе препаратов для локального применения [8,16,17,21,28,65]. При этом, широкая распространенность ХТ у детей, обусловливает необходимость оптимизации различных методов терапии и создания алгоритма, который был бы приемлем для повседневного использования в региональных лечебных учреждениях.

Исходя из выше изложенного, была сформулирована цель исследования:

Разработка лечебно-диагностического алгоритма при хроническом тонзиллите у детей с учетом современных особенностей течения заболевания и диапазона лечебно-диагностических возможностей.

Для достижения намеченной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать видовой состав и особенности патогенной микрофлоры при различных формах хронического тонзиллита у детей.

2. На основании данных клинических, иммунологических и цитологических методов исследования определить функциональную активность небных миндалин у детей с различными формами хронического тонзиллита.

3. Оценить необходимость и определить результативность системной антибактериальной терапии при хроническом тонзиллите у детей.

4. Провести сравнительную эффективность местных методов консервативного и хирургического лечения хронического тонзиллита у детей.

5. На основании полученных данных разработать лечебно-диагностический алгоритм при различных формах хронического тонзиллита у детей.

Научная новизна:

• Впервые на современном уровне произведено изучение видового состава микрофлоры лакун небных миндалин и выявлен спектр наиболее значимых патогенов и их ассоциаций при различных формах хронического тонзиллита у детей.

• Впервые доказана необходимость и обоснована целесообразность применения антибактериальной терапии у детей с хроническим тонзиллитом, ТАФ I.

• Впервые установлены характерные изменения основных показателей общего и местного иммунитета, являющиеся дополнительными критериями для уточнения формы хронического

тонзиллита с целью выбора оптимальной тактики лечения детей, страдающих патологией.

• Впервые предложен дифференциальный алгоритм лечения детей с различными формами хронического тонзиллита с учетом функционального состояния небных миндалин и системного ответа макроорганизма.

Практическая значимость работы:

Выявлены лабораторные и клинические показатели, позволяющие служить дополнительными диагностическими критериями в выявлении различных форм хронического тонзиллита у детей.

На основании полученных результатов клинических, иммунологических, бактериологических и цитологических методов исследований, разработан комплексный лечебно-диагностический алгоритм лечения детей с различными формами хронического тонзиллита, включающий в себя рекомендации по антибактериальной терапии, местному применению иммунных препаратов, использованию антисептиков и методам хирургического лечения.

Данный алгоритм может быть использован в работе врача оториноларинголога как в стационарной, так и амбулаторной практике.

Внедрение результатов в практику:

Разработанные практические рекомендации на основании диссертации внедрены в работу ЛОР-отделений Национального Медицинского Центра Республики Таджикистан, в Центре голоса и речи Республики Таджикистан, а также ЛОР-отделений МНПЦО. Результаты исследований использованы в учебной программе подготовки студентов, врачей-интернов, ординаторов, слушателей ФПК и кафедры оториноларингологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. (3-гемолитический стрептококк серологической группы A {S.pyogenes) остается ведущим этиологическим фактором развития хронического тонзиллита у детей. Наиболее высокая частота его встречаемости характерна для детей, страдающих XT ТАФ II.

2. Хроническая персистенция лимфотропных вирусов характерна для детей, страдающих простой формой XT. Гипертрофия НМ коррелирует с наличием коррелирует с присутствием лимфотропных вирусов в организме.

3. Пациентам, страдающим XT ТАФ I, необходимо назначение антибактериальных препаратов в составе комплексной терапии.

4. Высокочувствительный СРБ-тест (hs-CRP) является маркером выраженности токсико-аллергических проявлений и вероятности развития тонзиллярных осложнений.

5. Для детей, страдающих XT, ТАФ II, характерна функциональная несостоятельность небных миндалин. В то время как для простой формы и ТАФ I характерно сохранение функциональной активности небных миндалин.

Апробация:

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены на научно- практическом обществе оториноларингологов Таджикистана (Душанбе 2011, 2012); на ежегодной научно - практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009, 2010, 2011, 2012гг.); ); на VII Съезде Аллергологов и Иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009); на международном симпозиуме оториноларингологов посвященному 80-летию член-корр. РАМН, профессору Ю.Б. Исхаки (Душанбе 2012).

Публикации. Всего опубликовано 18 научных статьей, а по теме диссертации 10-научных работ, из них -1 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками. Работа состоит из введения, глав (включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 142 источников, в том числе 76 работ отечественных и 66 зарубежных авторов.

Г Л А В АI. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В структуре общей инфекционной заболеваемости удельный вес острых респираторных инфекций достигает 70% [2]. В последнее время отмечается тенденция к изменению течения острых респираторных инфекций, выражающаяся в определенной тенденции к формированию затяжного течения, а также развитию осложненных форм [3,4], которые по-прежнему являются ведущей причиной смертности пациентов в развитых странах, в том числе и в России [5,6,7]. В связи с этим, понимание клиницистами механизмов функционирования и регуляции различных органов респираторного тракта, особенностей взаимодействия с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, приобретает особую актуальность [8,9].

В защите различных отделов респираторного тракта от разнообразных экзогенных факторов воздействия, принимает участие, прежде всего, иммунная система. Механизмы врожденной неспецифической защиты выполняют первичную и немедленную защиту респираторного тракта от инфекционных агентов. Системе специфического иммунитета, которой для реализации своего действия, учитывая время, требуемое для клональной генерации Т- и В-лимфоцитов с релевантными специфическими рецепторами и дифференцировки эффекторных клеток, необходимо от 4 до 7 суток [10,12,14]. Система врожденной неспецифической защиты предопределяет как выбор антигенов инфекционных агентов, на которые будет отвечать специфический иммунитет, так и характер этой реакции [11,13,15].

Кооперация механизмов врожденной неспецифической защиты и специфического иммунного ответа направлены на локализацию, киллинг и элиминацию инфекционных агентов для поддержания относительной стерильности респираторного тракта [13]. Нарушение функции любого компонента системы защиты органов дыхания может привести к возникновению повторных, частых острых респираторных инфекций,

развитию хронических форм заболевания органов дыхания, сопровождающихся формированием деформаций бронхиального дерева, пневмосклероза, эмфиземы легких [14, 15, 16].

Физиологические механизмы защиты всех отделов респираторного тракта сходны. В норме существует баланс между агрессивными факторами внешней среды и защитной системой организма. Это равновесие достаточно неустойчиво и при наличии вирусной или бактериальной инфекции, при переохлаждении, курении, значительном загрязнении воздуха, а также у людей с врожденными аномалиями органов дыхания развивается активный воспалительный процесс. При этом роль воспаления при респираторной инфекции состоит в захвате и уничтожении патогенов, однако выраженная воспалительная реакция, как правило, вызывает повреждение тканей и процесс приобретает характер замкнутого патологического круга [17,18].

В случае развития активного инфекционного процесса, срабатывают неспецифические механизмы защиты - нейтрофилы и макрофаги, мигрирующие из кровеносного русла и способные уничтожать микроорганизмы путем фагоцитоза, за счет секреторной дегрануляции, продукции активных форм кислорода и оксида азота. В противовирусных реакциях принимают участие также естественные клетки-киллеры (1ЧК клетки), располагающиеся в подслизистом слое и тесно связанные с внутриэпителиальными лимфоидными фолликулами. Наконец, иммунная защита слизистой оболочки обеспечивается многими гуморальными и клеточными факторами, среди которых наиболее важную роль играет синтезируемый в ответ на воздействие специфических антигенов б^А [2,11, 20,79].

Действия факторов окружающей среды на иммунную систему реализуется через ряд стадий: на ранней стадии контакта с ними наблюдается повышение показателей в том или ином звене иммунитета, что рассматривается как адаптационная реакция организма на новые условия существования. Для ранней стадии, при отсутствии клинических проявлений,

в первой фазе характерно, как правило, только повышение концентрации slgA, во второй фазе - всех классов иммуноглобулинов [11,21,53,54].

В случае дальнейшего развития патологических процессов наступает состояние срыва адаптации и развитие клинических симптомов болезни. При этом наступает повреждение внутриклеточных структур, нарушаются межклеточные кооперативные связи, развиваются аутоиммунные реакции, иммунодепрессия, формируется сенсибилизация организма, накапливаются токсичные метаболиты [21,22].

Специфическая рециркуляция лимфоцитов, стимулированных в лимфоидной ткани слизистых, объясняется тем, что они имеют на своей поверхности молекулы, которые взаимодействуют со специфическими молекулами, располагающимися только на поверхности клеток эндотелия венул лимфоидной ткани слизистых, что обеспечивает избирательную рециркуляцию лимфоцитов [2,22,26]. Именно здесь дифференцированные клетки начинают активный синтез специфического секреторного IgA, играющего ведущую роль в функционировании общей иммунной системы слизистых оболочек [11,53,54].

Эта концепция имеет многочисленные экспериментальные подтверждения. Было установлено, что клетки пейеровых бляшек кролика при введении их облученным аллогенным реципиентам избирательно распределялись в lamina propria и продуцировали антитела преимущественно класса IgA, тогда как клетки, полученные из периферических лимфоузлов доноров, осуществляли специфический homing в периферических лимфоузлах реципиентов и продуцировали антитела преимущественно класса IgG. Сходные исследования выявили, что homing «респираторных» лимфоцитов у реципиентов происходил в MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) системе [26].

Помимо этого, крайне важна роль фагоцитарной защиты. Фагоцитоз, являясь самым древним эволюционным фактором защиты организма от чужеродных агентов, представляет собой последовательную цепь процессов,

в основе которых лежит распознавание, поглощение, переваривание и элиминация из организма чужеродных частиц. Процессу фагоцитоза могут подвергаться самые разнообразные частицы, начиная от целостных чужеродных микроорганизмов (бактерий, вирусов и др.), заканчивая отдельными частицами их структур и чужеродными неживыми факторами (пыль, мелкие органические и неорганические структуры и т.д.) [11,53,54].

И.И. Мечников, описывая фагоцитарные реакции, еще в 1883 году обозначил фагоцитирующие клетки как микрофаги и макрофаги и сформулировал основные положения фагоцитарной теории иммунитета. Согласно его учению, в противоинфекционном иммунитете слизистых оболочек принимают участие преимущественно нейтрофилы (микрофагальные клетки) и моноциты, являющиеся предшественниками макрофагов. Моноциты, являясь клетками периферической крови, как правило, не обнаруживаются в очаге поражения, контаминированного чужеродными субстанциями. При выходе в ткани из кровяного русла они трансформируются в макрофаги. Первыми в очаге активного инфекционного процесса появляются нейтрофилы, позднее присоединяются макрофаги, превалируя над нейтрофилами по численности [3,4,37,54].

Нарушения, возникающие в работе различных элементов системы защиты респираторного тракта, приводят к развитию воспалительной патологии. Глотка, располагаясь на перекресте респираторного и желудочно-кишечного тракта, максимально подвержена воздействию различных агрессивных факторов [40,41].

Именно поэтому проблема воспалительных заболеваний глотки находится в центре внимания оториноларингологов. Этот интерес вызван также широким распространением данной патологии, преимущественно среди детей и лиц молодого, наиболее работоспособного возраста. Более 80% респираторных заболеваний сопровождаются поражением слизистой оболочки глотки и лимфоидного глоточного кольца [19,20,40].

Глотка является одним из начальных отделов респираторного тракта и выполняет жизненно важные функции. Лимфоидная фарингиальная ткань играет важную роль в формировании как регионарных, так и общих защитных реакций организма. Важный раздел этой проблемы - установление этиопатогенетически обоснованных показаний к различным методам лечения, разработка достоверных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий. С этой точки зрения большое внимание уделяется корреляции клинических признаков с данными бактериологических и иммунологических исследований. Принято считать, что хроническое воспаление слизистой оболочки глотки возникает в результате воздействия комплекса этиологических факторов. К ним могут быть отнесены как экзогенные факторы, действующие непосредственно на слизистую оболочку глотки, так и эндогенные, связанные с формированием патологии внутренних органов. В патогенезе хронического воспаления слизистой оболочки имеют значение очаги хронической инфекции в носу, околоносовых пазухах, полости рта, нарушение носового дыхания, заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, печени, желудочно-кишечного тракта, нарушение обмена веществ [33,34,35,40,41].

Предрасполагающим фактором развития стойкого инфекционного процесса в структурах респираторного тракта практически всегда является снижение активности местных и общих защитных иммунных факторов. Согласно общепринятым воззрениям хронические формы воспаления слизистой оболочки глотки расцениваются, как следствие несостоятельности компенсаторных и приспособительных реакций организма в ответ на различные патологические воздействия, и проявляются дефицитом факторов местного иммунитета [6,7,38,39]. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки зависит от ее целостности, содержания иммуноглобулинов А, в и М, состояния лимфоидной ткани. [33,53,54] Классическим примером такого инфекционного процесса служит формирование ХТ.

ХТ является одним из наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте. Так, по данным ряда авторов, частота этой патологии у детей в возрасте 3 лет составляет 2-3%, в 5-6 лет - 6-7%, а к 12 годам достигает 12%. Особенно часто хронический тонзиллит наблюдается в группе часто и длительно болеющих детей: каждый второй из них страдает этим заболеванием [13,23,44]. Среди детей, относящихся к категории часто болеющих, практически каждый второй страдает хроническим тонзиллитом или аденоидитом. [13] Тенденция к росту заболеваемости хроническим тонзиллитом в различных возрастных группах населения сохраняется и сейчас. Установлено, что на долю хронического тонзиллита приходится 24,835,0 % среди болезней ЛОР-органов как у взрослых, так и у детей [23,40,41].

Но актуальность этого заболевания связана не только с чрезвычайно высокой его распространенностью. В настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что проблема тонзиллярной патологии давно вышла за пределы оториноларингологии и имеет чрезвычайно важное значение в клинике детских болезней. Хронический тонзиллит - не просто воспаление НМ, это серьезная патология, проявляющаяся угнетением неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета и сопровождающаяся инфекционно-аллергической атакой на весь организм с развитием целого ряда тяжелых осложнений [6,50,66]. Некоторые из них, например, паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, тонзиллогенный сепсис - нередко становятся причиной смерти больного, другие (ревматизм, инфекционные артриты, гломерулонефрит, васкулиты) - приводят к инвалидизации пациента [1,34,40,60,63]. Именно поэтому учеными всего мира в качестве основной патогенетической концепции развития патологического процесса в структуре НМ, а также сопряженных заболеваний, рассматривается инфекционно-аллергическая природа хронического тонзиллита. [40, 41,43,51,52,76]

Этиологическими факторами развития воспаления НМ могут выступать различные инфекционные возбудители - бактерии, вирусы и грибы. Одну из лидирующих позиций в этиологической структуре хронического тонзиллита занимает (3-гемолитический стрептококк группы А. Помимо этого, согласно современным данным, как зарубежных, так и отечественных исследователей, помимо пиогенного стрептококка, выявляются также S. aureus, М. catarrhalis, N. gonorrhoeae, С. haemolyticum, Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др. [12,39,40,61,67,95,97,116,130]. В последние годы появляется все больше сведений об определенной роли атипичных микроорганизмов (микоплазмы и хламидии) в этиологии тонзиллярных поражений у детей. По данным некоторых авторов, частота обнаружения этих патогенов у детей с хроническим тонзиллитом может достигать 40-45% [20]. Особенно часто внутриклеточные возбудители встречаются у детей с лимфатической конституцией, с иммунодефицитными состояниями, у часто болеющих детей [7,18,69].

Причиной хронического воспалительного процесса выступает возбудитель, обладающий не выраженными антигенными свойствами из-за содержания в своей структуре мимикрирующих антигенов. Антигены, образующиеся при деструкции тканей миндалин, и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани. Это может приводить к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса, а также к репаративному замещению паренхимы миндалины соединительной тканью [39,40,61,126].

Возникновение хронического тонзиллита у детей обусловлено нарушениями биологических процессов в НМ, где имеются благоприятные анатомо-топографические предпосылки к возникновению активного хронического воспаления: глубокие, узкие и густо ветвящиеся лакуны

миндалин, щелевидные ходы, многократно пронизывающие всю толщу НМ, затрудняющие дренаж из глубоких отделов лакун; рубцовые изменения после воспалительных процессов кровеносных и лимфатических сосудов, реактивность фолликулов, состояние рецепторного аппарата [13,20,100].

При хроническом тонзиллите у детей все структурные элементы миндалин вовлечены в воспалительный процесс, а большая всасывающая поверхность лакунарного эпителия при таком строении и застое белковых масс, слизи, развитии колоний микроорганизмов в просветах лакун, способствует местной и общей сенсибилизации детского организма. Содержимое лакун вызывает раздражение слизистой оболочки и приводит к возникновению воспалительного процесса, который может распространиться на паренхиму и капсулу миндалины [13,20].

При изъязвлении эпителия создаются благоприятные условия для проникновения микроорганизмов в ток крови, образующиеся спайки затрудняют опорожнение лакун; микроорганизмы, а также продукты обмена и разложения пораженных тканей приобретают антигенные свойства и служат источником сенсибилизации организма [46,47,48].

Сенсибилизация организма может происходить уже в ранние сроки заболевания хроническим тонзиллитом. Хронический очаг инфекции в миндалинах рассматривается многими авторами как постоянный фактор общей сенсибилизации организма, который может служить причиной метатонзиллярных заболеваний и дополнительно нарушает и без того измененную реактивность организма [7,43,74] .

В развитии и поддержании хронического воспаления миндалин решающую роль играет не столько вид возбудителя, сколько нарушение защитно-приспособительных механизмов миндалин, изменение общей реактивности и сенсибилизация организма ребенка [20].

Большое значение в развитии хронического тонзиллита у детей имеет изменение реактивности макроорганизма. В миндалинах происходит значительная продукция антител, часть которых фиксируется на

ретикулоэндотелиальных элементах. При постоянном попадании антигенов в организм, развиваются аллергические реакции, которые приводят к активной сенсибилизации макроорганизма. Как результат сложных нарушений иммунных механизмов, развивается хроническая тонзиллярная инфекция. При хроническом тонзиллите у детей НМ не способны выполнять барьерную функцию, наоборот, они становятся очагом инфекции, сенсибилизирующим весь организм. Иммунные комплексы «антиген — антитело» обладают высокой хемотаксической активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации собственных тканевых белков, приобретающих антигенный характер. Попадая в кровь, они вызывают выработку аутоантител, которые фиксируются на различных клетках и повреждают их [13,20,53,54].

Гиперергические изменения стенок сосудов, эозинофильная инфильтрация тканей миндалин, увеличение количества лимфоцитов и моноцитов подтверждают большое значение аллергического компонента в патогенезе данного заболевания у детей [11,39,76].

Большое значение придается изменению гуморального иммунитета. Отмечаются выраженные изменения показателей секреторных и сывороточных иммуноглобулинов. Значительно повышается содержание одного из факторов гуморального иммунитета — С-реактивного белка в сыворотке крови, отражающего активность воспалительного процесса в миндалинах. В основе его образования лежат процессы разрушения клеток, обусловленные бактериальной и вирусной инфекцией, а также патологическим состоянием НМ. Тесты на С-реактивный белок при хроническом тонзиллите оказываются положительными у 60 % детей [33,50,54,66].

Высокая, чувствительность и объективность этих тестов делают их особенно ценными в выявлении скрытых малых фокальных очагов инфекции, играющих большую роль в патогенезе ряда системных болезней.

Большая роль в патогенезе хронического тонзиллита отводится гиперчувствительности замедленного типа. Увеличение антигенного раздражения лакун миндалин приводит к выраженному усилению ответа клеток тимусзависимой системы в виде массивной инфильтрации лимфоцитами слизистой оболочки миндалин [6,69,124].

При хроническом тонзиллите скопления «движущихся» лимфоцитов более обширны и многочисленны, чем в норме. Об этом также свидетельствует частота положительных кожно-аллергических реакций на антигены стрептококка и стафилококка у детей, страдающих этим заболеванием. С началом инволюции тимуса, регулирующего реакции гиперчувствительности замедленного типа, уменьшается и число детей, больных хроническим тонзиллитом [6,13,124].

Хронический тонзиллит чаще возникает у детей с отклонениями от нормального развития. Это последствия перинатальной патологии, алиментарной сенсибилизации при раннем искусственном вскармливании, аллергии, рахита, эндогенных интоксикаций (кариозные зубы, пародонтозы, хронический гнойный синусит), постоянного охлаждения слизистой оболочки глотки вследствие затруднения носового дыхания, неблагоприятных бытовых факторов, гиповитаминоза, лимфостаза в области регионарных лимфатических узлов, являющихся коллекторами лимфы для полости носа, носоглотки и НМ, и других факторов, снижающих защитные силы организма [41,59,135].

При хроническом тонзиллите такие миндалины служат источником тонзиллокардиального, тонзиллоренального и других патологических рефлексов [41,118].

Хронический тонзиллит является далеко не безобидным заболеванием. Уже при его начальных проявлениях возникают гематогенные и лимфогенные инфекционно-аллергические воздействия на органы и системы ребенка с развитием патологических иммунозависимых реакций, что в последующем формирует хронические заболевания [118,123].

Следует отметить, что зависимость поражения сердца, суставов, почек и некоторых других органов и систем от тонзиллярной патологии можно считать в настоящее время непреложной истиной, что подтверждено многочисленными наблюдениями клинической практики. С точки зрения общесоматической патологии особенно важны тонзиллярные связи с сердечной мышцей и клапанным аппаратом сердца ввиду общности эмбриональной закладки сердца и глотки, а также общей антигенной структуры (3-гемолитического стрептококка, скрывающегося под капсулой, основным веществом которой является гиалуроновая кислота - основной компонент соединительной ткани и именно поэтому длительное время оказывающегося нераспознанным в организме человека, вегетирующего в различных анатомических структурах. Коварность этой ситуации заключается еще и в том, что вырабатывающиеся впоследствии активные иммунные комплексы начинают борьбу не только с микроорганизмами, но и собственными структурами организма человека, обуславливая, таким образом, развитие аутоиммуной патологии человека [10,56,101,105,117].

Другими словами, хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца в целом и в НМ в частности — это постоянно действующий источник токсического воздействия, нарушающий эндоэкологию организма. В связи с этим хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья ребенка в целом, а также успешного лечения сопряженных заболеваний [8, 9].

При локализованной форме хронического тонзиллита реактивность организма обеспечивает ограничение хронического воспалительного процесса в пределах НМ с местными клиническими проявлениями без выраженных общих нарушений. Дети, как правило, не имеют специфичных жалоб. Периодически ощущаются неловкость в глотке, неприятный запах изо рта. Нарушения функций внутренних органов нет. При развитии токсико-аллергических реакций, отмечается высокий уровень антител в крови

больных с сенсибилизацией лейкоцитов к антигенам клеточно-структурных элементов воспалительно измененных миндалин, бактериям, токсичным продуктам микробного метаболизма и гиалуронидазе [25,27,40,85,90] .

По мере увеличения длительности и тяжести заболевания проявляется тенденция к формированию аутоиммунного статуса [124,125].

Токсико-аллергические формы ХТ возникают в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов организма. Наряду с выраженными местными симптомами хронического воспаления миндалин появляются признаки системных изменений в организме человека. Отмечается рецидивирующее течение ангин. Появляются общие токсико-аллергические симптомы: тонзиллогенная интоксикация (общая слабость, длительное недомогание, ухудшение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодически артралгии, боли в области сердца, мышечные боли, периферический полиаденит, поражение паратонзиллярной области; функциональные расстройства или заболевания отдаленных органов и систем). Выявляются кардиальные расстройства токсико-инфекционного, токсико-аллергического или нервно-рефлекторного происхождения из-за нервно-рефлекторных связей между миндалинами и сердцем (тонзиллокардиальный синдром), миндалинами и почками (тонзиллоренальный синдром) [32,34,55,71,83,115,118,119,137].

При хроническом тонзиллите, особенно у детей раннего и дошкольного возраста, постепенно формируется хроническая тонзиллогенная интоксикация с локальными объективными проявлениями хронического тонзиллита, выраженным нарушением общего состояния, длительным или постоянным субфебрилитетом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, бледностью кожных покровов, болями в суставах, периферическим полиаденитом, функциональными изменениями в сердце [40,41,118] .

Отмечаются выраженные нарушения гуморального звена иммунитета, проявляющиеся нарастанием титров противострептококковых антител и

более частым повышением содержания ^А по сравнению с уровнем [112,122,136,139,140] .

Эти данные используют для дифференциальной диагностики ревматических и неревматических поражений сердца, а также для выработки тактики лечения больных совместно оториноларингологом и педиатром. Преобладают аутоиммунные реакции, ответственные за прогрессивное развитие заболевания, отягощенное системными осложнениями [45,119,134].

Токсико-аллергическая форма ХТ определяется как многофакторный аутоиммунный процесс, от выраженности которого зависит возможность развития системных осложнений. Значение аллергических реакций при этом существенно снижается [41,43].

При сохранении предельно высоких титров аутоантител к антигенам соединительной ткани НМ учитываются реакции на антигены клеточно-структурных элементов внутренних органов. Это обусловлено однотипностью антигенного состава липополисахаридов

соединительнотканной стромы НМ и интерстициальной ткани внутренних органов (особенно почек и миокарда) [6,38,41,57,86] .

Наряду с инфекционно-аллергическим и аутоиммунным факторами в патогенезе тонзиллогенных заболеваний большое значение придают нервно-рефлекторным связям между измененными миндалинами и внутренними органами. Толчком для появления этого состояния (разрешающим фактором) может стать любое ослабление организма — инфекционное заболевание, охлаждение, психическая травма. Миндалины становятся входными воротами для инфекции [40,41,62].

Возникновение и развитие ряда заболеваний обусловлено прогрессированием токсико-аллергических проявлений тонзиллярной патологии. Это коллагеновые болезни (эндокардит, ревмокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфекционный полиартрит, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), которые особенно часто встречаются у детей. Наибольшее значение придают

ревматизму и диффузному гломерулонефриту. Общими для них являются этиологическая роль гемолитического стрептококка, серологическая характеристика, сенсибилизация к стрептококку, изменения общей иммунной реактивности и непосредственная хронологическая связь развития заболеваний сердца и почек с перенесенной ангиной. С тонзиллитом связан ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема), постстрептококковый гломерулонефрит, струмит, тиреотоксикоз, поражение периферических нервов (плексит, радикулит), дисфункция гипофиза и коры надпочечников, неврологические заболевания (арахноидит, арахноэнцефалит, диэнцефальный синдром, энцефаломиелополиневрит, невралгия языкоглоточного нерва), частые бронхиты, пневмонии, обострение бронхоэктатической болезни [72,83,113,115,119,123,127,137].

Морфологические проявления хронического тонзиллита у детей младшего возраста характеризуются признаками острого воспалительного процесса на фоне хронического воспаления в миндалинах — изъязвлениями покровного эпителия, кровоизлияниями, лейкоцитарной инфильтрацией. Период между ангинами настолько мал, что восстановительные процессы не успевают завершиться, а нарушение покровного эпителия создает предпосылки новых обострений. В процесс, как правило, вовлечены все структурные элементы миндалины (покровный эпителий и эпителий лакун, паренхима, соединительная ткань миндалины и капсула) [5,59,68,73].

В отличие от взрослых и детей старшего возраста хронический тонзиллит у детей , первых лет жизни сопровождается более выраженными патологическими реакциями. Инициирующую роль в этом процессе играет, как правило, вирусная инфекция, однако цитопатическое действие вируса на клетки миндалин, приводит к неминуемой активации бактериальной микрофлоры и дальнейшему течению хронического инфекционного заболевания по типу бактериальной инфекции [39,41,70,106].

На хронический тонзиллит указывает ряд патологических изменений миндалин. Миндалины могут быть гипертрофированными, атрофичными или

нормального размера. Часто миндалины разрыхлены или рубцово изменены и уплотнены. Рыхлость миндалин обусловлена постоянным воспалением их паренхимы и особенно свойственна детям младшего возраста. У детей старшего возраста и взрослых миндалины чаше плотные, что связано с длительностью заболевания и частотой ангин, в процессе которых лимфоидная ткань НМ начинает замещаться соединительной тканью. Вследствие рубцовых изменений поверхность миндалин становится неровной, бугристой [68.77,85,109].

Лакуны миндалин расширены, имеют патологическое содержимое (жидкий гной и гнойные пробки). Пробки в лакунах состоят из слущенного эпителия, лейкоцитов, слизи, сапрофитирующих микроорганизмов и продуктов их разложения. Действуя как инородное тело, они вызывают вокруг себя воспалительный процесс, способствуют отторжению эпителия с образованием постоянных физиологических ран, через которые проникают бактерии. Нередко пробки настолько расширяют лакуны, что они сообщаются друг с другом и зонд, введенный в одну лакуну, может быть выведен из другой. В патологически измененных миндалинах пробки представляют собой размягченную казеозную массу, напоминающую гной, и не всегда обнаруживаются при осмотре. Для того чтобы их найти, надавливают шпателем на наружную часть передней дужки и вращательным движением слегка вывихивают миндалину. При этом обнажаются устья лакун и облегчается выделение гнойных пробок или жидкого гнойного содержимого. С помощью пуговчатого зонда обследуют длину лакун, степень их сращения и определяют их содержимое [38,40,41,59,].

У детей гнойные пробки и жидкий гной в лакунах миндалин всегда указывают на воспалительный процесс. В отличие от взрослых у здоровых детей слущивание эпителия в лакунах миндалин не приводит к образованию пробок (так как лакуны миндалин у детей чаще неглубокие) [41].

По гистоморфологическим признакам в НМ чаще всего развивается лакунарный патологический процесс, связанный с локализацией

основного очага в криптах НМ. Крипты в связи с их закупоркой расширены, заполнены казеозными массами с примесью лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток. Эпителий крипт разрыхлен, истончен, местами отсутствует, часть его изъязвлена. В подэпителиальном слое мелкие сосуды расширены. Нередко отмечается рост грануляций [40,41,49,110,132].

Морфологические изменения в НМ при клинической картине ХТ характеризуются явлениями хронического воспаления: призматический эпителий на отдельных участках метаплазируется в переходный или многослойный плоский эпителий; в большинстве наблюдений клеточная инфильтрация представлена лимфоидными элементами. Лишь в отдельных случаях, при выраженной складчатости поверхности и значительной гипертрофии миндалин, обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты. Постоянным морфологическим признаком в структуре миндалин при клинической картине хронического тонзиллита считается наличие разрастаний соединительной ткани, которые носят как очаговый, так и диффузный характер [38,81,82,88,93,133].

При патоморфологическом исследовании отмечается прогрессирующая плазматизация лимфоидной ткани с накоплением в плазматических клетках РНК. Выявляются последовательные стадии развития патологического процесса: хронический лакунарный и лакунарно-паренхиматозный тонзиллит на начальной стадии заболевания; активная альтерация и образование воспалительных инфильтратов в паренхиме на стадии хронического паренхиматозного тонзиллита; усиленное разрастание соединительной ткани на последней стадии хронического паренхиматозно-склеротического тонзиллита [38,68,109,133].

Периваскулярная инфильтрация сопровождается запустеванием просвета сосудов, снижением их мышечного тонуса и повышением проницаемости стенок. Деформируются и частично облитерируются лимфатические сосуды, что нарушает лимфоотток из миндалин, ведет к застойным и воспалительным изменениям в регионарных лимфатических

узлах. Изменение нервного аппарата миндалин проявляется деформацией рецепторов с признаками раздражения в виде невриномы окончаний, сопровождается извращением рецепторной функции миндалин и углублением нарушения их барьерной роли [38,41,68].

Увеличенные НМ не являются признаком ХТ. Изменения в НМ при их гипертрофии, отражают иммунореактивные процессы, связанные с постоянно повышенной бактериальной обсемененностью лакун, приводящей к гиперплазии лимфоидной ткани и усиленной циркуляции лимфоцитов [41,93,94].

В тоже время, увеличение объема соединительной ткани, заменяющей функционирующую лимфоидную ткань, и наличие в лакунах большого количества микробов превращают НМ в источник инфекции [43,96,98].

Достоверным местным признаком хронического тонзиллита служат кисты и нагноившиеся фолликулы. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками диагностируются посредством проводимого между ними пуговчатого зонда. При этом края передних дужек не контурируются. Сращения миндалин с дужками указывают на перенесенные воспалительные процессы, при которых происходит эрозирование эпителия с последующим формированием спаек [40,41,59] .

Изменения структуры небных дужек возникают в результате нарушения крово- и лимфообращения в хронически воспаленной миндалине. Признак Зака — отечность верхнего угла, образованного передней и задней дужками. Признак Преображенского — валикообразное утолщение, краевая инфильтрация небных дужек. Признак Гизе — краевая гиперемия передних дужек [40,41,59].

Регионарные подчелюстные лимфатические узлы при хроническом тонзиллите увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации, прощупываются по отдельности, а не в виде сплошной массы [41].

В ряде случаев у больного выявляются деструктивные изменения в окружающих миндалину тканях (рецидивирующие паратонзиллиты), в толще миндалин формируются кисты [38,41] .

Своеобразное анатомическое строение, локализация, широкие кровеносные, лимфатические и нервные связи НМ обусловливают многообразие не только местных, но и общих проявлений хронической инфекции в них [43].

Для диагностики ХТ необязательно наличие всех местных объективных признаков, могут выявляться только некоторые из них в различных сочетаниях. Наиболее важное значение имеют грубые локальные патологические изменения ткани миндалин, гнойное содержимое лакун, стойкие воспалительные изменения небных дужек [40,41].

При изучении содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин обнаруживают патогенную микрофлору, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфноядерных и появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов [41,48,62].

Диагностическое значение имеют изменения иммунологических показателей сыворотки (снижение уровня иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, С-реактивного белка), дисбаланс иммунного статуса: перераспределение количества Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, изменения показателей фагоцитарной защиты, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам [11,14,70,117].

Диагноз безангинной формы ХТ устанавливают на основании местных изменений миндалин с реакцией регионарных лимфатических узлов, общей интоксикации, изменений внутренних органов, свойственных хроническому тонзиллиту [41].

Простую форму ХТ следует дифференцировать с хроническим фарингитом, при котором отмечаются изменения слизистой оболочки задней стенки глотки [41,59].

За последние десятилетия изменился подход к диагностике и лечению ХТ у детей. Клиническая картина становится более стертой и неспецифичной, тактика — более консервативной, с применением тонзиллэктомии по строгим показаниям. Нерациональная антибактериальная терапия, аллергизация детской популяции, вторичный иммунодефицит — тенденции настоящего времени. Исходя из вышеперечисленного, консервативная терапия ХТ должна быть комплексной. Осуществляется при отсутствии показаний к оперативному лечению [24,31,36,42,56,78].

Еще примерно в 50-е гг. н.э. Celsus в трактате De medicina описал капсулу НМ, уплотнение и рубцевание ткани миндалины как следствие воспаления, а также технику операции — тонзиллэктомии. К 1910 г. Ballenger ссылается на свой опыт 9 тыс. тонзиллэктомий. В США была принята практика удаления НМ с профилактической целью. По мере развития представлений о важной защитной роли миндалин количество хирургических вмешательств стало резко уменьшаться. В Украине доминирует взвешенный подход к хирургическому лечению — по показаниям [41,87,92].

Хирургическое лечение показано при токсико-аллергической форме II и безуспешности консервативного лечения хронического тонзиллита. Удаление миндалин (тонзиллэктомию) проводят по строгим показаниям, особенно у детей младшего возраста, так как в детском возрасте максимально проявляется иммунная активность миндалин. Вопрос о хирургическом лечении в каждом случае решается индивидуально [24,36,41,104].

Обобщая представленную в настоящее время в литературных источниках информацию по тонзиллэктомии, можно сфокусироваться на рекомендациях по ее проведению в случаях повторных ангин, протекающих тяжело, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом, безуспешности консервативного лечения, метатонзиллярных заболеваний внутренних органов. Особые показания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной системы

(рецидивирущая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзиллэктомии строго ограничиваются [99,102,104,114].

Удаление миндалин у больных туберкулезом рекомендуют в фазе стабилизации туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтративных изменений на фоне противотуберкулезного лечения.

У больных ревматизмом тонзиллэктомия производится после курса антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания [41,59].

Показания к тонзиллэктомии включают также тонзиллогенную интоксикацию у детей раннего возраста, тонзиллогенный хрониосепсис, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, иммунные гемопатии в стадии ремиссии, рецидивирующие и хронические заболевания уха, гортани, околоносовых пазух, паратонзиллярный абсцесс, развившийся на фоне хронического тонзиллита, и парафарингеальные флегмоны тонзиллярного происхождения, тиреотоксикоз у больных хроническим тонзиллитом [102,121,142].

К абсолютным противопоказаниям относятся болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы); различные сосудистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяжелые нервно-психические заболевания; активная форма туберкулеза легких; декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, легких и печени; тяжелая форма сахарного диабета [40,41].

Относительные временные противопоказания к тонзиллэктомии: острые инфекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберкулезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит (подготовка к операции проводится под руководством фтизиатра); менструация; кариозные зубы; фурункулез, острые дерматиты или

обострение хронических дерматитов; выраженная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита [40,41,59,89,127].

С учетом важности функции миндалин, особенно в детском организме, на первое место в лечебных мероприятиях при хроническом тонзиллите выходит консервативное лечение. Поэтому проблема оптимизации консервативного лечения этого заболевания по-прежнему актуальна [42,56].

Традиционно лечение хронического тонзиллита включает местное воздействие на ткань миндалин в виде их смазывания различными лекарственными препаратами, ингаляций, орошения, использования рассасывающихся и противовоспалительных препаратов [15,41,56].

В последнее время в литературе появляется все больше данных об устойчивости тонзиллярных микробных штаммов к препаратам, давно используемым в лечебной практике. Кроме того, патогенетическую основу хронического воспалительного процесса в миндалинах составляют механизмы, связанные с нарушениями (как правило, транзиторными) на разных этапах иммунного ответа, причем как специфических, так и неспецифических иммунных реакций. В связи с этим большое значение приобретают разработка и внедрение новых лекарственных средств для проведения консервативного лечения ХТ [40,41,91,129]. .

Борьба с тонзиллярной очаговой инфекцией рассматривается не как санация лимфоидного аппарата глотки, а как общеклиническая проблема оздоровления и укрепления организма. Консервативное и хирургическое лечение ХТ направлено на ликвидацию индуцированных иммунопатологических (инфекционно-аллергических и аутоиммунных) процессов, что может служить эффективной профилактикой системных осложнений [40,41].

Для определения лечебной тактики необходимо уточнение формы ХТ.

Комплексное консервативное лечение включает 4 основных компонента: санацию всех гнойных очагов и лечение сопутствующих

заболеваний ЛОР-органов; общее воздействие, направленное на повышение реактивности организма; местное лечение миндалин; физиотерапию [40,41,42,59].

Прежде всего, устраняют факторы, способствующие возникновению ангин, проводят санацию полости рта, носа, околоносовых пазух и носоглотки, восстанавливают нарушенное носовое дыхание (аденотомия, устранение искривления перегородки носа и гипертрофии носовых раковин, лечение синусита) [41,78,128].

Большое внимание обращают на повышение естественной резистентности организма, для чего необходимы правильная организация режима, рациональное питание с физиологическим количеством белков животного происхождения, закаливающие процедуры (лечебная гимнастика, спорт, витамины, климатотерапия), адаптогенная и стимулирующая тканевая терапия [42,138].

Одним из путей повышения эффективности лечения ХТ является расширение сферы применения и внедрения в схемы терапии некоторых лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительным и местным бактерицидным действием, предупреждающих обострения заболевания и пригодных для длительного безопасного использования у различных возрастных контингентов больных [38,41,68,108].

Консервативное лечение ХТ должно быть комплексным и этапным, направленным на санацию НМ, осуществляться патогенетически обоснованным применением медикаментозных препаратов

(противовоспалительных, десенсибилизирующих, иммуностимулирующих, витаминов), физиотерапевтических и других средств, воздействующих на весь комплекс факторов, лежащих в его основе заболевания. Перед началом лечения проводят санацию очагов инфекции, способствующих развитию ХТ: в полости рта, носа, околоносовых пазухах и носоглотки [41,111,117]. .

Среди консервативных методов лечения ХТ значительное место занимают физиотерапевтические методы. Однако необходимым условием их

применения при данной патологии является промывание лакун миндалин от патологического содержимого, ибо под влиянием физических факторов усиливается резорбция и явления интоксикации при наличии гнойного или казеозно-гнойного содержимого в лакунах. Для промывания лакун (метод разработан Н.В. Белоголововым) используют шприц с длинной изогнутой канюлей. При этом в качестве антисептических противомикробных растворов используют сульфацил натрия, этакридина лактат, калия перманганат, йодинол, мирамистин, аскорбиновую кислоту, а также иммуностимулирующие средства - левамизол, интерферон, лизоцим и другие. Курс лечения состоит из 10-12 процедур. После промывания поверхность миндалин смазывают раствором Люголя или 5% раствором колларгола [41,59].

Механизм терапевтического действия ультразвуковой (УЗ) терапии при ХТ обусловлен местным стимулирующим действием УЗ колебаний, приводящих к нормализации морфологических, функциональных и защитно-приспособительных свойств миндалин. Установлено стимулирующее действие терапевтических доз УЗ на факторы неспецифической резистентности, выражающееся в увеличении титра комплемента и лизоцима, а также на защитно-приспособительные реакции миндалликовой ткани, способствующее восстановлению ее функции и повышению резистентности к патогенным воздействиям. Терапевтический эффект УЗ при хроническом тонзиллите связан с восстановлением нормального тонуса и функции вегетативной нервной системы. УЗ-терапию проводят аппаратами «ЛОР-1А», «ЛОРЗ», «УЗТ-13-01-Л», «Тонзиллор» [35,41].

Не всегда возможно адекватно санировать глубокие отделы лакун миндалин с помощью такого распространенного способа лечения хронического тонзиллита, как промывание лакун шприцом с раствором антисептика. Более эффективным представляется промывание лакун миндалин под отрицательным давлением раствором мирамистина или

других антисептиков с помощью приборов «Утес», «Тонзиллор» таким способом достигается тройное действие: освобождение глубоких отделов лакун от патологического содержимого, воздействие на патогенную микрофлору и гидромассаж миндалин [35,41,42].

Одним из распространенных физических методов лечения хронического тонзиллита является УФ-облучение миндалин. Этот метод проводится интегральным и коротковолновым спектром через тубус. Во время УФ-облучения не рекомендуется смазывание миндалин, промывание лакун антибиотиками, сульфаниламидными препаратами [35,41].

При лечении хронического тонзиллита применяют также низкочастотное магнитное поле. Лечение осуществляют аппаратом «Полюс-1». Локальное омагничивание миндалин при хроническом тонзиллите сопровождается выраженным влиянием на активность лимфоцитов, способствует стимуляции антителопродукции в миндалинах и факторов неспецифической резистентности, усиливая в 100 раз бактерицидную активность крови [35,37,41] .

В комплексном лечении хронического тонзиллита с другими физическими факторами (СМВ, УЗ, УФ-лучи и др.) показаны аэрозоли и электроаэрозоли биологически активных препаратов, наделенных отрицательным звеном заряда: сок каланхоэ, пелоидин, интерферон, лизоцим, 3% водно-спиртовая эмульсия прополиса и др., повышающие барьерные функции миндалин и оказывающие бактерицидное действие [35,37].

Широкий круг биологического действия низкоэнергетических гелий-неоновых лазерных установок в красном и инфракрасном диапазонах и низкоинтенсивного некогерентного красного света послужило основанием для использования этих физических методов для лечения больных хроническим тонзиллитом. Лечение осуществляется лазерными установками ЛГ-38, ЛГ-52, «Ягода» и др. Доказано, что лазерный луч снижает сенсибилизацию, оказывает стимулирующее действие на митоз клеток,

усиливает разрастание эпителия и пролиферативную активность элементов, что в свою очередь способствует разрастанию капилляров и, следовательно, улучшение кровоснабжения. Под воздействием лучей красного света повсеместно активируется фагоцитоз, ускоряется восстановление процессов кроветворения, увеличивается проницаемость сосудов, усиливается микроциркуляция, возрастает содержание эритроцитов в сторону более стойких клеток. Эффективно местное применение лазерного излучения в комплексе с гипербарической оксигенацией, которая оказывает санирующее действие на НМ, стимулирует защитные силы организма, устраняет дисбаланс в иммунном статусе больных хроническим тонзиллитом [35,40,41].

Курс консервативной терапии проводят 2 раза в год, но при частых рецидивах ангин число курсов может быть доведено до 3-4. Эффективность комплексной консервативной терапии непосредственно после нескольких курсов лечения составляет 75-80%, однако в последующем наступает возобновление симптомов заболевания у многих больных [41,59].

Г Л А В А II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу данной работы положены результаты мониторинга эффективности терапии детей с различными формами хронического тонзиллита, находившихся на лечении в ЛОР-стационаре и амбулаторном отделении клиники Национального Медицинского Центра Республики Таджикистан.

2.1. Общая характеристика больных.

Нами было проведено обследование и лечение 157 пациентов - детей (мальчиков и девочек) в возрасте от 3 до 14 лет с различными формами хронического тонзиллита. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица № 1. Распределение больных по полу, возрасту (п = 157).

3-6 лет 7-10 лет 11-14 лет

мальчики Абс.число 23 24 18

% 14,7 15,3 11,5

девочки Абс.число 27 34 31

% 17,2 21,7 19,7

Всего Абс.число 51 57 49

% 32,5 36,3 31,2

По результатам анализа анамнеза заболевания, полученных нами данных клинических и лабораторных методов исследования и в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского - В.Т. Пальчуна, все указанные пациенты были распределены на 3 группы:

I группа - дети, с простой формой ХТ (п=61).

II группа - дети, страдающие ХТ, ТАФ I (п=66).

III группа - дети, страдающие ХТ, ТАФ II (п=30).

2.1.1 Общая характеристика пациентов с простой формой хронического тонзиллита (I группа).

Данная группа в соответствии с анамнестическими данными, а также на основании результатов клинических и лабораторных методов исследования была сформирована нами из 61 пациента (26 мальчиков и 35 девочек) в возрасте от 3 до 13 лет (средний возраст 5,4 ±0,4).

У подавляющего большинства указанных пациентов - 54 детей (81%) отсутствовали данные о наличии частых ангин в анамнезе, отсутствовали также признаки сопутствующих соматических, а также местных и общих сопряженных с ХТ заболеваний.

При этом необходимо отметить, что 42 пациента (66%) имели в полости рта зубы, нуждающиеся в санации, у 18 (28%) детей диагностировали тубоотит, у 12 пациентов (19%) - гнойный риносинусит, у 31 ребенка (57%) - аденоиды 1-Н степени или аденоидит. Всем указанным больным в дальнейшем, помимо лечения хронического тонзиллита, в соответствии со стандартами, проводилась терапия описанных выше состояний.

При этом необходимо отметить, что подавляющее большинство пациентов (53 ребенка - 87%) не получали адекватной терапии простой формы хронического тонзиллита до обращения к нам. Среди наиболее распространенных методов применявшегося лечения стоит отметить монотерапию таблетированными препаратами, содержащими в своем составе только антисептики, полоскания горла различными составами химического и растительного происхождения.

2.1.2 Общая характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом, ТАФ I (II группа).

В данную группу в соответствии с данными анамнеза, а также по результатам клинических и лабораторных методов исследования нами было включено 66 детей (28 мальчиков и 38 девочек) в возрасте от 3 до 14 лет (средний возраст 6,8 ±1,1).

У подавляющего большинства пациентов (58 детей - 88%) данной группы имелись сведения об ангинах (по 2-3 эпизода) в анамнезе. Помимо этого, значительная часть пациентов данной группы (37 детей - 56%) страдали также сопутствующими соматическими заболеваниями (аллергопатология, бронхиальная астма, хронический гастрит и гастродуоденит, диспепсический синдром различного генеза, нейро-циркуляторная дистония и др.) см. таблицу №2. При этом необходимо подчеркнуть отсутствие у пациентов данной группы местных и общих сопряженных с ХТ заболеваний.

Таблица №2. Структура хронической соматической патологии у детей II группы (п=37).

Заболевания Абс. число %

Аллергические заболевания 16 43

Бронхиальная астма 7 19

Рецидивирующий бронхит 3 8

Нейроциркуляторная дистония 19 51

Гастрит, гастродуоденит 6 16

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 1 3

Болезни крови и кроветворных органов 1 3

Стоит также отметить, что 38 пациентов (58%) имели кариозные зубы, нуждающиеся в санации, у 24 (36%) детей диагностировали тубоотит, у 6 пациентов (9%) - гнойный риносинусит, у 4 (6%) - гнойный средний отит, у 51 ребенка (77%) - аденоиды 1-П степени или аденоидит. Всем указанным больным в дальнейшем, помимо лечения хронического тонзиллита, в соответствии со стандартами, проводилась терапия описанных выше состояний.

При этом подавляющее большинство пациентов, также как и пациенты I группы (52 ребенка - 79%) не получали адекватной терапии хронического тонзиллита до обращения в нашу клинику. Среди наиболее распространенных методов применявшегося лечения, как и в I группе, проводилась монотерапия таблетированными препаратами, содержащими в своем составе только антисептики, применялись полоскания горла различными составами химического и растительного происхождения, в ряде случаев - промывание лакун небных миндалин растворами антисептиков при помощи шприца с тонзиллярной насадкой.

2.1.3 Общая характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом, ТАФ II (III группа).

В III группу на основании анамнестических данных, а также по результатам клинических и лабораторных методов исследования, было включено 30 пациентов (11 мальчиков и 19 девочек) в возрасте от 6 до 14 лет (средний возраст 8,3 ±0,6).

Подавляющее число детей данной группы (27 пациентов - 90%) страдали ангинами в анамнезе (более 4 эпизодов), причем у 11 детей (37%) ангина сопровождалась развитием паратонзиллярного абсцесса, в том числе и имевших в последующем рецидивирующий характер, у остальных имелись признаки хронического гранулезного фарингита.

У значительной части больных данной группы (23 ребенка - 77%) имелись сопутствующие соматические заболевания (аллергопатология, бронхиальная астма, хронический гастрит и гастродуоденит, диспепсический синдром различного генеза, нейро-циркуляторная дистония и др.) наиболее часто встречающейся патологией являлись аллергические заболевания и явления нейроциркуляторной астении, (см. таблицу №3.)

Необходимо отметить, что патогенез этих состояний имеет много общих закономерностей с системными проявлениями при хронической тонзиллярной патологией. Именно поэтому, дифференциальный диагноз подобных состояний имеет большое клиническое значение.

Таблица №3. Структура хронической соматической патологии у детей III группы (п=23).

Заболевания Абс. число %

Аллергические заболевания 14 61

Бронхиальная астма 4 17

Рецидивирующий бронхит 1 4

Нейроциркуляторная дистония 16 70

Гастрит, гастродуоденит 9 39

Хронический диспепсический синдром 1 4

Болезни крови и кроветворных органов 1 4

При этом необходимо отметить, что помимо сопутствующих и местных сопряженных заболеваний у 6 детей (20%) данной группы имелись также и общие, сопряженные с ХТ заболевания: постстрептококковый гломерулонефрит, стрептококковый пиелонефрит, приобретенные пороки сердца стрептококковой этиологии. См. таблицу №4.

Таблица №4. Структура общих сопряженных заболеваний у детей III группы (п=6).

Заболевания Абс. число %

Постстрептококковый гломерулонефрит 3 50

Стрептококковый пиелонефрит 1 17

Приобретенные пороки сердца 2 33

Помимо этого, 12 пациентов (40%) имели в полости рта зубы, нуждающиеся в санации, у 22 (73%) - диагностировали тубоотит, у 9 пациентов (30%) - гнойный риносинусит, у 5 (17%) - гнойный средний отит,

у 26 детей (87%) - аденоиды 1-П степени или аденоидит. Всем указанным больным в дальнейшем, помимо лечения хронического тонзиллита, в соответствии со стандартами, проводилась терапия описанных выше состояний.

Необходимо также отметить, что подавляющее большинство пациентов (26 детей - 87%), также как и пациенты предыдущих групп, не получали адекватной терапии хронического тонзиллита до обращения в нашу клинику. Среди наиболее распространенных методов лечения также часто, как в I и II группах, использовались монотерапия таблетированными препаратами, содержащими в своем составе только антисептики, полоскания горла различными составами химического и растительного происхождения, антибактериальная терапия Р-лактамными препаратами (пенициллины, цефалоспорины), в ряде случаев - промывание лакун небных миндалин растворами антисептиков при помощи шприца с тонзиллярной насадкой.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические методы исследования.

Все пациенты были обследованы по следующей схеме: выяснение жалоб больного, сбор анамнеза заболевания и жизни, общий статус больного (внешний вид, кожные покровы, температура тела, общее соматическое состояние). При сборе анамнеза особое внимание обращали на перенесенные ангины, паратонзиллярные абсцессы, наличие сопутствующей патологии, которая в дальнейшем, в ряде случаев, расценивалась нами как сопряженные с ХТ заболевания.

Также всем исследуемым пациентам проводили общее клинико-лабораторное обследование, которое включало общий клинический анализ крови и мочи, исследование крови на ВИЧ, НВБ- и НСУ-антиген, по показаниям - Я-графия грудной клетки и ЭКГ. При наличии сопутствующих заболеваний больным проводили соответствующие дополнительные клинико-лабораторные исследования и консультации других специалистов.

Всем пациентам проводили осмотр ЛОР-органов по общепринятой схеме, которая включала в себя следующие методы: осмотр и пальпация с перкуссией проекции околоносовых пазух, пальпация регионарных лимфоузлов, передняя и задняя риноскопия, оро- и мезофарингоскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия. При выполнении мезофарингоскопии обращали особое внимание на наличие и характер патологического отделяемого из лакун небных миндалин. Оценивали величину небных миндалин, окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун. Степень гипертрофии НМ оценивали по классификации Б.С. Преображенского (1970).

При необходимости, пациентам страдавших гнойным синуситом, выполняли пункции верхнечелюстных пазух, которые производили при помощи иглы Куликовского через нижний носовой ход после

предварительной аппликационной анестезии р-ром Лидокаина 10% или использовали методику синус-катетеризирования синус-катетером «ЯМИК». Пациентам с перфоративным отитом выполняли катетеризации слуховых труб с введением лекарственных препаратов или их транстимпанальное нагнетание.

Из дополнительных методов исследования больным с острым и хроническим гнойным гаймороэтмоидитом проводили: R-графию околоносовых пазух в прямой и боковых проекциях. Больным с перфоративным гнойным отитом проводили R-графию височных костей в проекции ИЬоллера и Майера, микроотоскопию при помощи отоскопа фирмы "Heine" с набором ушных воронок, акуметрическое исследование, при необходимости аудиологическое и вестибулологическое исследования.

В ходе нашей работы проводилось исследование сравнительной терапевтической эффективности промывания лакун небных миндалин при помощи шприца с тонзиллярной насадкой и аппаратом «Тонзиллор-ММ» (фирма МЕТРОМЕД, Россия) с непосредственным воздействием низкочастотной ультразвуковой энергии на небные миндалины через раствор антисептика.

По показаниям больным проводилось также хирургическое лечение XT. В ходе нашего исследования проводился сравнительный анализ эффективности двусторонней тонзилэктомии с использованием проволочной петли Бохона и ротационного шейвера ШР-01 "ЭЛЕПС" (Россия). Патологический материал, полученный интраоперационно, подвергался биопсийному исследованию.

2.2.2. Микробиологические исследования.

У больных хроническим тонзиллитом материал из ротоглотки забирался стерильным ватным тампоном, увлажненным стерильным физиологическим раствором, а также при аспирации стерильного физиологического раствора, вводимого при помощи стерильной канюли

тонзиллярного шприца для промывания лакун небных миндалин, непосредственно в полость лакуны.

Сразу после забора патологический материал из пазух или ватный тампон погружался в 5 мл стерильного сердечно-мозгового бульона (BHI, BBL USA), в котором происходила транспортировка в лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 минут, далее производилась предварительная инкубация в термостате при температуре 37° С в течение 3 часов и затем рассев на плотные питательные среды: BHI-агар (BBL USA) с 5% крови, среду Endo (BBL USA), Staphylococcus agar (BBL USA), Columbia agar base (OXOID England) с 5% крови, налидиксовой кислотой (15 мг/л), колистином (10 мг/л), Cetrimid agar (BBL USA), Enterococcus agar (bio Merieux France), Sabouraud Dextrose agar (bio Merieux France) с добавлением хлорамфеникола.

Посевы инкубировали в термостате при 37° С в течение 24-48 часов. Чашки со средой Sabouraud Dextrose agar инкубировали до 3 суток.

Выросшие колонии микроорганизмов изучались макро- и микроскопически, подсчитывали количество колоний каждого типа. Следующим этапом производилось выделение производили выделение собственно чистой культуры м/о на скошенном агаре в случае бактерий аэробного спектра, а также на плотной питательной среде на чашке с тестом на анаэробиоз в случае облигатно-анаэробных м/о. Облигатно-анаэробные условия создавали при помощи стандартной газовой смеси, закачиваемой в микроанаэростаты фирмы bio Merieux France.

Идентификация грамотрицательных палочек производилась при помощи API-20 Е системы (bio Merieux France), системы ENTERO-test (LA CHEMA Чехия), сред Гисса (НПО «Питательные среды» Махачкала, Россия), на основании ферментации глюкозы, маннита, инозитола, сорбита, рамнозы, сахарозы, мелибиозы, арабинозы, наличия ß-галактозидазы, аргининдигидролазы, лизин- и орнитиндекарбоксилалазы,

триптофандезаминазы, желатиназы, цитохромоксидазы, каталазы, уреазы;

продукции сероводорода, индола и ацетоина, редукции нитратов; подвижности бактерий.

Идентификация грамположительных кокков производилась на основании определения каталазной активности, стафилококков при помощи системы API-20 STAPH (bio Merieux France), на основании расщепления D-глюкозы, D-фруктозы, D-маннозы, маннозы, лактозы, D-трегалозы, D-маннита, ксилозы, D-мелибиозы, рафинозы, сахарозы, метил-О-глюкозамина, редукции нитратов, нитритов, продукции ацетил-метил-карбинола, наличия аргинин дигидролазы и уреазы, характеру роста на среде Chapman Medium (bio Merieux France), наличия плазмокоагулазы, лецитиназной активности. Пиогенных стрептококков при помощи системы API-20 STREPT (bio Merieux France), характеру гемолиза на среде Columbia agar base, чувствительности к бацитрацину (5 мкг). Наличие БГСА определяли также после суточного культивирования при 37°С с помощью коагуляционного набора для экспресс-диагностики стрептококка группы А (НПО АКВАПАСТ). Для идентификации серогрупп А, В, С и G гемолитических стрептококков использовали экспресс диагностикум стрептококковый производства НПП «Аквапаст» (Санкт-Петербург), а также набор антигрупповых сывороток А, В, С, F и G для постановки реакции кольцепреципитации с групповым полисахаридом, выделенным из исследуемых стрептококков по методу Fuller.

Дрожжевые и филаментозные грибы идентифицировались по характеру роста на средах Sabouraud Dextrose agar с хлорамфениколом, BHI-arap с кровью, на основании морфологических свойств в нативном препарате, а также при помощи системы API-Cand (bio Merieux Франция).

Оценка этиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов, многие из которых входят в состав нормальной микрофлоры, а отчасти, и патогенных микроорганизмов, из-за возможности бактерионосительства, неоднозначна в зависимости от источника выделения. Для правильной оценки результатов исследования принимали во внимание

вероятность этиологической значимости данного агента и сопоставляли ее с вероятностью присутствия как представителя нормальной микрофлоры.

Таким образом, при оценке результатов исследования отделяемого из ротоглотки учитывали качественный и количественный состав естественной микрофлоры, содержащейся в клиническом образце. При проведении количественной оценки роста различных микроорганизмов, выросших при первичном посеве патологического материала на твердые питательные среды, ведущую роль в этиологии инфекционного процесса отводили видам микроорганизмов, преобладающим количественно.

Обнаружение микроорганизмов, не относящихся к естественной микрофлоре верхних дыхательных путей, или выявление необычно большого количества микробов какого-либо вида расценивали как этиологически значимое.

Чистые культуры микроорганизмов изучались на антибиотикочувствительность к различным антимикробным препаратам диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде на среде Mueller Hinton 2 (Becton Dickinson USA). Чувствительность определялась к следующим антибиотикам: бензилпенициллину (6 мкг), оксациллину (1 мкг), амоксициллину-клавуланату (10/10 мкг), цефазолину (30 мкг), цефуроксиму (30 мкг), цефтибутену (75 мкг), кларитромицину (15 мкг), линкомицину (15 мкг). Учет результатов производился путем измерения диаметра зоны задержки роста вокруг диска.

Выявление ß-гемолитического стрептококка (БГСА) в патологическом материале из небных миндалин подтверждали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в амплификаторе Mastercycler pro 384 (Eppendorf, Германия) в режиме real-time с использованием типовых праймеров.

Вирусологическое исследование проводили методом непрямого трехэтапного ИФА со стандартными вирусными диагностикумами фирмы «ДИАлаб - Центр».

Оценку эффективности тестируемых антисептиков проводили в условиях эксперимента in vitro путем смешивания 8,0 мл тестируемого

о

раствора с 1,0 мл микробной тест-суспензии плотностью 10 КОЕ/мл (стандарт мутности - 0,5 по McFarland) и 1,0 мл дистиллированной воды. Активность препарата определяли в условиях экспозиции 5 мин. Непосредственно перед окончанием экспозиции композитный раствор перемешивали, отбирали 1,0 мл микста и переносили в пробирку, содержащую 8,0 мл нейтрализатора и 1,0 мл воды. После чего выполняли десятикратное разведение и производили посев 1,0 мл на чашки с элективными питательными средами методом смешивания с расплавленным агаром или методом распределения по твердой среде. Инкубировали при 37°С в течение 48 ч, подсчитывали колонии на чашках и определяли количество микроорганизмов, выживших после воздействия антисептика; при этом КОЕ менее 300 считали результатом удовлетворяющим эффективности антисептика.

2.2.3.Иммунологические исследования.

Для исследования иммунологического статуса у пациентов с паратонзиллитом и хроническим тонзиллитом производился забор крови из локтевой вены, в количестве 15 мл, с соблюдением правил асептики. Осуществляли также забор слюны (3-5 мл) натощак, после предварительного полоскания рта водой в чистые сухие пробирки.

Субпопуляции лимфоцитов, активационные маркеры и степень зрелости определяли с помощью моноклональных антител фирмы «Бэктон Дикинсон», используя методику окраски цельной крови трехцветным набором антител. Определение CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, NK-клеток, циркулирующих иммунных комплексов ex vivo проводили методом проточной цитофлуорометрии на аппарате FACSCalibur (Becton Dickinson, USA). Определение иммуноглобулинов сыворотки и слюны производили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини на анализаторе Immage 800 (Beckman Coulter, USA). Бактерицидность слюны и сыворотки,

а также фагоцитарные индекс и число определяли методом проточной цитофлуориметрии с помощью лазерного проточного цитофлуориметра FACSCalibur (Becton Dickinson , USA) с аргоновым лазером (длина волны эмиссии 488 нм). Активность лизоцима определяли при помощи спектрофотометра DU 730 (Beckman Coulter, USA).

Определение показателей С-реактивного протеина в сыворотке крови проводили на автоматическом анализаторе SYNCHRON СХ 4 PRO, фирмы Beckman coulter (USA). Определение в сыворотке содержания антистрептолизина О (АСЛ-О) производили с помощью быстрого слайд-теста (ASO slide), основанного на принципе иммуноагглютинации с использованием латексных частиц. АСЛ-О являются антителами распознавания антигена ГСА. Содержание АСЛ-О > 150 МЕ/мл свидетельствуют об активной инфекции, вызванной ß-гемолитическим стрептококком группы А.

2.2.4. Цитологическое исследование.

Цитологическое исследование проводили по следующей методике. Материал для проведения цитологического исследования забирали при помощи стерильных резиновых аппликаторов, которые прислоняли к поверхности миндалины и далее отпечатывали на стерильном, обезжиренном предметном стекле в виде мазка-отпечатка. У каждого больного брали 2 пробы материала. Стекла маркировали. После высушивания на воздухе мазки-отпечатки фиксировали в метиловом спирте. Окрашивали азур II-эозином и метиленовым синим (методика Романовского-Гимзе). Далее выполняли микроскопическое исследование. Предварительно просмотр препарата осуществляли под малым увеличением с целью обнаружения клеточных скоплений, подлежащих детальному изучению. В десяти полях зрения подсчитывали абсолютное количество имеющихся клеточных элементов. В мазках-отпечатках подсчитывали количество лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток и клеточного детрита. Выявляли

внукриклеточно расположенные микроорганизмы, оценивали также общую бактериальную обсемененность мазков-отпечатков.

2.2.5. Методы статистической обработки и оформление.

Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми статистическими методами. Непосредственные вычисления проводились при помощи компьютерной программы BIOSTAT. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05.

Набор текста диссертации, оформление осуществлялось с помощью текстового редактора Microsoft Word в оперативной системе Windows 7. Анкетирование больных, обработка результатов осуществлялись с использованием базы данных Microsoft Access.

Заключение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Набиева, Тахмина Толибовна

Выводы.

1. (3-гемолитический стрептококк серогруппы А {S.pyogenes) в современных условиях остается ведущим бактериальным патогеном у детей с ХТ. Наиболее высокая частота встречаемости данного микроорганизма характерна для детей, страдающих ХТ, ТАФ II. Для данной категории пациентов характерна также высокая частота высеваемости облигатно-анаэробных микроорганизмов.

2. Персистенция лимфотропных вирусов наиболее характерна для детей, страдающих простой формой ХТ. При этом величина небных миндалин коррелирует с наличием и характером жизнедеятельности лимфотропных вирусов в организме.

3. По данным клинических, иммунологических и цитологических исследований для детей, страдающих ХТ, ТАФ II, характерна функциональная несостоятельность небных миндалин. В то время для детей, страдающих простой и ТАФ I характерно сохранение функциональной активности небных миндалин.

4. Сравнительная оценка эффективности местных методов консервативного лечения хронического тонзиллита у детей показала эффективность применения Мирамистина 0,01% в качестве антисептика, а также методики промывания лакун небных миндалин аппаратом «Тонзиллор-ММ» в комбинации с местным применением препарата Имудон.

5. Проведенные нами исследования доказали необходимость использования антибактериальной терапии у детей, страдающих ХТ, ТАФ I и показали клиническую эффективность применения препарата кларитромицин.

6. Полученные нами результаты клинического, иммунологического и цитологического методов исследования, доказали необходимость выполнения тонзилэктомии как единственного рационального метода лечения детей с ХТ ТАФ II. Сравнение результативности методов хирургического лечения ХТ у детей показало клиническую эффективность шейверной методики тонзилэктомии, выражающиеся в отсутствии ранних и поздних послеоперационных кровотечений, уменьшении болевого синдрома, реактивных явлений и более быстром заживлении операционной раны.

Практические рекомендации.

1. С целью уточнения клинической формы ХТ необходимо ориентироваться на ключевые клинические и лабораторные показатели. В случае наличия местных признаков ХТ, нормальных значениях иммуноглобулинов, нормального показателя ФЧ и ФИ, а также лейкоцитарно/лимфоцитарном индексе <1 по данным цитологического исследования, пациентам выставляется диагноз простой формы ХТ. В случае повышения СОЭ, наличия функциональных нарушений проводимости сердечной мышцы по данным ЭКГ, а также умеренном повышении СРБ до 3 мг/л, при наличии снижения общей бактерицидности слюны и нормальном содержании цитотоксических №С, а также лейкоцитарно/лимфоцитарном индексе <1 по данным цитологического исследования на фоне наличия местных признаков ХТ, пациентам выставляется диагноз ХТ ТАФ I. И, наконец, в случае стойких изменений проводимости сердечной мышцы, выраженного лейкоцитоза, СОЭ, уровне СРБ выше 3,0 мг/л, повышении титра АСЛ-0 выше 150, положительных ревмопробах, и при этом выраженном снижении общей бактерицидной активности слюны, снижении уровня секреторного А и сывороточного М, снижении показателей ФЧ и ФИ, уменьшении количества цитотоксических №С клеток на фоне имеющихся выраженных местных признаков ХТ, выставляется диагноз ХТ ТАФ II.

2. Прогнозировать вероятность развития тонзиллярных осложнений можно по результатам высокочувствительного СРБ-теста (Ьб-СЯР). Так, если значения данного теста менее 1,0 мг/л, то вероятность осложнений низкая. В случае повышения СРБ до значений 1,0-2,9 мг/л, вероятность осложнения -средняя. И, наконец, в случае значений СРБ >3 мг/л, вероятность развития осложнений высокая.

3. В качестве антисептика для промывания лакун небных миндалин в детской практике целесообразно использовать раствор Мирамистина 0,01%, результативность применения которого, доказана результатами нашего исследования.

4. В качетстве местной комбинированной терапии ХТ у детей целесообразно применение 10-дневной методики, включающую одновременное использование аппарата «Тонзиллор-ММ» для промывания лакун небных миндалин и препарата «Имудон».

5. Пациентам с ХТ, ТАФ в составе комплексной консервативной терапии показано применение кларитромицина в дозе 0,25 г - 2 раза в сутки (Детям до 7-летнего возраста назначают препарат в виде суспензии для приема внутрь). Срок терапии должен составлять 10 дней.

6. В качестве методики хирургического лечения пациентов с ХТ ТАФ II целесообразно использование шейверной технологии, эффективность применения которой доказана нашими исследованиями.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Набиева, Тахмина Толибовна, 2013 год

Список литературы.

1. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. Русский медицинский журнал. 2004. - № 6. - С. 418-422.

2. Беляева H.H., Шамарин A.A., Петрова И.В., Малышева А.Г. Связь изменений слизистых оболочек носа и рта с иммунным статусом при воздействии факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. - 2001. - № 5. - С. 62-64.

3. Быкова В.П. Морфофункциональная организация небных миндалин как лимфоэпителиального органа// Вестн.оторинол. - 1998. - №1. - С.41-45.

4. Быкова В.П. Отчет о работе Международного симпозиума по проблеме «Миндалины и аденоиды». Вестн. оториноларингологии. 2001; 1: 62-3.

5. Гинзбург Л.И. Возможности термографии в диагностике и характеристике хронического тонзиллита. Мед. радиология. 1983: 74-8.

6. Гофман В.Р. Клиническая иммунология хронического тонзиллита /- СПб.: Наука, 1998.- 133 с.

7. Гофман В.Р., Смирнов B.C. Состояние иммунной системы при острых и хронических заболеваниях JIOP-органов. - В кн.: Иммунодефицитные состояния, под ред. Смирнова B.C., Фрейдлин И.С. - СПб, Фолиант, 2000. - С. 163-187.

8. Гришаева М.В. О лечебной тактике при хроническом тонзиллите с нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу / 32-я науч.-практ. конф. врачей Ульяновской области.: Тез. докл. - Ульяновск, 1997. - С. 91-92.

9. Гюллинг Э.В. Миндалины- источник инфекции или иммунитета?- К., Здоровья, 1976.-62 с.

10. Драгомирецкий В.Д., Евчев Ф.Д., Бажора Ю.Н. Показатели местного иммунитета слизистой оболочки ротовой части глотки у больных хроническим фарингитом //ЖУНГБ. -1989. - № 6. - С.21-23.

11. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М., МИА., 2003 г.

12. Дрейзин P.C. Аденовирусные инфекции / Р.С.Дрейзин, В.М.Жданов - М., 1962. -212 с.

13. Дюдина О.Ю. Зависимость изменения агрегации тромбоцитов от формы хронического тонзиллита у детей. Рос. оториноларингология. 2003; 1: 54-6.

14. Егоров A.A. Клинико-иммунобиологическое обоснование применения лизоцима в лечении хронических фарингитов: Автореф. Дис. Д-ра мед. Наук. Спб, 1996.

15. Зайцева О. В., Левин А. Б. Рациональный выбор муколитической терапии в комплексном лечении детей с осложненными формами пневмонии // Современная педиатрия. - 2005. - № 3. - С. 103-110.

16. Зайцева О.В. Противовоспалительная терапия в лечении заболеваний органов дыхания. // Consilium provisorum. - Том 5, №6. - 2005.

17. Иванов В.Д., Маковецкая А.К. Возможности использования неинвазивных иммунологических методов в оценке здоровья населения. // Неинвазивные методы в оценке здоровья населения. Под ред. Академика РАМН Ю.А. Рахманина. - М. - 2006. - С. 112-125.

18. Иммунодефицитные состояния. Под ред. В.С.Смирнова, И.С.Фрейдлина. СПб.: Фолиант, 2000.

19. Касимов К.К., Особенности клиники и лечения хронического тонзиллита при грибковом и бактериальном инфицировании небных миндалин // Вестн. оторинолар. -1980,-№6.-С. 48-51.

20. Ковалева Л.М., Ланцов А.А., Лакоткина О.Ю. Ангины у детей. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Гиппократ, 1995.

21. Крамарев С. А., Костинская Н. Е. Профилактическая эффективность иммуномодулирующих препаратов при ОРВИ // Современная педиатрия. - 2005. - № 3. -С. 119-121.

22. Кривошеин Ю.С. Иммуноадьювантное действие синтетических поверхностно-активных веществ // Иммунология - 1990. - №2. - С. 38—40.

23. Крюков А.И., Изотова Г.Н., Захарова А.Ф., Чумаков П.Л., Киселева О.А. Актуальность проблемы хронического тонзиллита. Вестн оторинолар 2009; 5:4-6

24. Крюков А.И., Туровский А.Б., Елисеев О.В., Шостак Н.А., Жуховицкий В.Г. Анализ эффективности консервативного лечения простой формы хронического тонзиллита.//Вестн. Оторинолар.- 2006.

25. Ланцов А.А., Хмельницкая Н.М., Власова В.В. Особенности клиники хронического тонзиллита у лиц с избыточной массой тела и ожирением. Новости оториноларингологии и логопатологии. 1997; 4: 16-21.

26. Леонова М.В., Ефременкова О.В. Местная иммуномодуляция при заболеваниях верхних дыхательных путей. // Качественная практическая практика. - 2002. - №1. - С.14-22.

27. Лобзин Ю.В. Клиническое значение морфофункционального состояния нейтрофильных гранулоцитов небных миндалин // Врачебное дело. - 1991. - №5,- С. 7780.

28. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ.. 2001. Т. 9, № 16-17.-С. 58-61.

29. Луценко В.И. Электропунктурная диагностика хронического тонзиллита. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 2004; 6: 23-26.

30. Лучихин Л.А. Рациональные подходы к лечению и профилактики респираторных инфекций // Consilium Medicum. - 2003. - Том. 5, № 2.

31. Майданник В. Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. - Киев, 2002. - 106 с.

32. Маколкин В. И. Нейроциркуляторная дистония Тер архив. 1995. Т. 67, № 6. С. 6670

33. Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.В., Ройтт А. Иммунология, М., Логосфера. 2007 г.

34. Мухин Н.А. Показана ли при хроническом гломерулонефрите тонзиллэктомия? Клиническая нефрология, 2010; 2:16-18

35. Николаевская В.П. Физические методы лечения в оториноларингологии - М: «Медицина» - 1989 - С.254.

36. Овчинников А.Ю. и др. Место антибактериальной терапии в попытке стандартизации лечения больных хроническим тонзиллитом и коморбидной миокардиопатией. // Рос. оториноларингология (Прил.). 2007; с. 497-502.

37. Овчинников А.Ю., Славский А.Н.и др. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания // Медиц.реферат.журн. - Т.7. - 1999. - №7.

38. Пальчун В.Т. и др. Морфологическое радиоавтографическое исследование небных миндалин при хроническом тонзиллите и у здорового человека. Вестн. оториноларингологии. 2006; 2: 4-7

39. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Аксенова А.В., Гусева О.А. Современные представления о токсико-аллергических проявлениях хронической тонзиллярной патологии, его этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний. Вестн оторинолар 2012; 2: 5-12

40. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей - М.-2001 -С.257-315.

41. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 288с.

42. Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Романова О.Н. Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита. Вестн. оториноларингологии. 2001; 1: 4—7.

43. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите //

Вестник оториноларингологии - 1995 - №5 - С.5-13.

44. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит,-Санкт-П,-2003 -С.151.

45. Полубенцева Е.И., Анохин В.Н. Течение и исходы ревматического кардита (клинико - эхокардиологическое исследование). Ревматология 1986;(4):3—10.

46. Пономарев Л.Е., Липаткина А.Г., Пономарева Е.П. Тепловизиозная диагностика хронического тонзиллита. Новости оториноларингологии и логопатологии. 1997; 2: 70.

47. Попов Е.Л. К характеристике состояния внешней иммунологической функции миндалин по данным исследования материала из крипт // Актуальные вопросы физиологии и патологии верхних дыхательных путей: Сб. тр. СПб НИИ уха, горла и речи. -M., 1982. - С.12-19.

48. Попов Е.Л. Пущина П.Н. Способ получения содержимого лакун небных миндалин. Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1987; 4: 84-5.

49. Попов Е.Л., Мальцева Г.С., Медведев Е.С.. Исследование содержимого крипт при оценке декомпенсации иммунологической функции небных миндалин и эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита. // Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей. - С.-Петербург. - 1992. - С.8-20

50. Попов Е.Л., Мальцева Г.С., Власова В.В. и др. Иммунологические аспекты хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. - 2002. - №2. - С. 37-44.

51. Преображенский Б.С. Хронический тонзиллит и его связь с другими заболеваниями. - М. 1954.

52. Преображенский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними общие заболевапия.-М.: Мсди-цина, 1970.-383с.

53. Рабсон Л., Ройт А., Делвиз П. Основы медицинской иммунологии: пер. с англ. // М.: Мир,- 2006. -320с.

54. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. М,- Мир, 2000. - 592 с.

55. Русанова Н.П., Лебедев Л.М., Мухин Ю.А. Флегмоны шеи. Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001; 2: 51-3.

56. Рязанцев C.B., Кочеровец В.И. Этиопатогенетическая терапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха. //Методические рекомендации. СПб., 2008. 100 с.

57. Рязанцев C.B., Хмельницкая Н.М., Тырнова Е.В. Роль слизистой оболочки в защите ЛОР-органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов. // Вестник оториноларингологии. - 2000. - №3. - стр. 60-64.

58. Снимгцикова, И.А. Эффективность ультразвуковой кавитации в сочетании с локальной иммунокоррекцией при гнойно-воспалительных заболеваниях. // Мед.иммунология. - 2003. - 2003. - Т.5, ¡3-4 - С. 460.

59. Солдатов И.Б. Глотка. // В кн.: Руководство по оториноларингологии. - М., 1994-С.283-305.

60. Соловьянова E.H., Филина JI.B., Боровков H.H. Хронический гломерулонефрит: учеб. пос. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2003.

61. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002.

62. Тараканова А.Г. и др. Прогнозирование течения хронического тонзиллита с помощью морфоструктурного анализа отделяемого лакун небных миндалин. Вестн. оториноларингологии. 2006; 5: 312.

63. Тареева И.Е. Гломерулонефриты: клиника, лечение. // Русский мед. журнал. 2000. -т.8, №3. - с. 121 -124.

64. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. и др. Заболеваемость населения России ревматическими заболеваниями (анализ за 10 лет) // Тер. арх. — 2002. — № 5. — С.5-11.

65. Хаитов P.M. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение. // Иммунология. 2003. № 4. С. 196-202.

66. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. - М.: Издательство ВНИРО. - 1995.

67. Хафизова Ф.А., Арефьева H.A., Азнабаева Л.Ф. Патогенетическая роль ВЭБ-вирусов при рецидивирующем паратонзиллите. Вестн. оториноларингологии. 2006; 5:313.

68. Хмельницкая Н.М., Ланцов A.A. Клинико-морфологическая оценка функционального состояния небных миндалин при клинических проявлениях хронического тонзиллита. Вестн. оториноларингологии. 1998; 5: 38-9.

69. Черныш A.B., Гофман В.Р. Хронический тонзиллит как вторичный признак иммунодефицитного состояния отрганизма // Новости РОЛиЛ. - 1995. - №3(4). - С.145.

70. Шварцман Я.С., Хазепсоп Л.Б. Местный иммунитет. Л., 1978.

71. Шишкевич А.Н., Изотов В.В. Ранняя диагностика ревмокардита при хроническом тонзиллите. // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001; 1: 114-5.

72. Шулутко Б.И. Внутренняя медицина: Рук-во для врачей в 2 т. Т. 1. СПб.: Левша, Ренкор, 1999.

73. Шульга И.А. и др. Роль объективных показателей импедансометрии небных миндалин в дифференциальной диагностике хронического тонзиллита. Рос. оториноларингология. 2006; 6: 12-6.

74. Щербакова Н.В. Особенности иммунологической функции небных миндалин и газового состава выдыхаемого воздуха у больных хроническим тонзиллитом. Рос. оториноларингология. 2007; 1: 181-186.

75. Юлиш Е. И., Волосовец А. П. Клиника, диагностика и лечение внебольничных пневмоний у детей. - Донецк: Регина, 2004. - 215 с.

76. Яковенко В.Д., Филатов В.Ф., Дикий И.Л. К вопросу о причинно-следственных взаимосвязях в патогенезе хронического тонзиллита как инфекционно-аллергического процесса. Вестн. оториноларингологии. 1990; 2: 52-5

77. Е., Bolbot Y. К., Bolbot Т. Y. Morphology Particularities of Bronchial Mucosa in Children with Recurrent Bronchitis// Pediatric Research// Pediatric Academic Societies' Annual Meeting/ Washington State Convention and Trade Center Seattle, Washington. Saturday, May 3

- Tuesday, May 6, 2003 - №1347.

78. Abreu M. Т., Fukata M., Arditi M. TLR Signaling in the Gut in Health and Disease// J. Immunol. - 2005. - Vol. 174. - P. 4453-4460.

79. Activation of Airway Epithelial Cells by Toll-Like Receptor Agonists/ Q. Sha, Ai Q. Truong-Tran, J. R. Plitt, L. A. Beck, R. P. Schleimer// Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. - 2004. -Vol. 31.-P. 358-364.

80. Andersson J., Abrams J., Bjork K., Funa K. Con-comitan in vivo produktion of citokines in human tonsils || Immunolog - 1994-Sep-v.83-№l -p.16-24.

81. Asada H et al. Evaluation of provocation test monitoring palmoplantar temperature with the use of thermography for diagnosis of focal tonsillar infection in palmoplantar pustulosis. J Dermatol Sci 2003; 32 (2): 105-18.

82. Bals R., Hiemstra P.S. Innate immunity in the lung: how epithelial cells fight against respiratory pathogens// Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23. - P. 327-333.

83. Bene MC et al. Clinical involvement of the tonsillar immune system in IgA nephropathy. Acta Otolaryngol 2004; 555 (Suppl.): 10-4.

84. Beta-hemolytic streptococci in tonsil hypertrophy and recurrent tonsillitis / A.Ramirez et al. // Enferm Infecc Microbiol Clin.- 1997,- Vol. 15.-N.6.- P.315-323.- ISSN 0213-005X.

85. Beutler B. Innate immunity: an overview// Mol. Immunol. - 2004. - Vol. 40. - P. 845859.

86. Beutler B. TLR4 as the mammalian endotoxin sensor// Curr. Top. Microbiol. Immunol.

- 2002. - Vol. 270. - P. 109-120.

87. Bhattacharyya N. Economic benefit of tonsillectomy in adults with chronic tonsillitis / N.Bhattacharyya, L.J.Kepnes // Ann Otol Rhinol Laryn-gol.- 2002,- Vol.1 11.- N.l 1,- P.983-991,- ISSN 0003-4894.

88. Bianco C., Patrick R., Nusseuznieg V. A population of lymphocytes bearing a membrane receptor for antigenaut: body complement complexes. I.Separation and characterization // J.Exp.Med.- 1970,- Vol. 132, № 4.-P.702-720.

89. Blum D.J. Current thinking on tonsillectomy and adenoidectomy / D.J.Blum, H.B.Neel // Compr Ther.- 1983,- Vol.9.- N.12.- P.48-104.- ISSN 0098-8243.

90. Bourbeau P.P. Role of the microbiology laboratory in diagnosis and management of pharyngitis / P.P.Bourbeau // J Clin Microbiol.- 2003.-Vol.41,- N.8.- P.3467-3472.- ISSN 00951137.. Boyum S. Separation of leucocytes from blood bone marrow // Scand. J. Lab. Invest.-1968,- Vol.21, № 1,- P.90-109.

91. Brandtzaeg P.Jahnsen F.L.Farstad J.N.,Haraldscn G. Mucosal immunology of the upper airways an overview //Ann.NY Acad.Sci. 1997.V.830.P.1-18.

92. Brandzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know // Int.J.Pediatr.Otorhinolaryngol. 2003.- Vol.67, suppl. 1,- P.69-76.

93. Brandzaeg P. The B-cell development in tonsillar lymphoid follicles / P.Brandzaeg // Acta Otolaiyngol.Suppl.- 1996.- N.523.- P.55-59.- ISSN 0365-5237.

94. Brodsky L., Moore L., Ogra P. The immunology of tonsills in children. The effect of bacterial load on the presence of B-T-cell-subsets // Laringoscope. - 1988. - 98. - №1. - P.93-98.

95. Brook I. The role of anaerobic bacteria in tonsillitis / I.Brook // Int J Pediatr Otorhinolaryngol.- 2005,- Vol.69.- N.I.- P.9-19.- ISSN 0165-5876.

96. Brook I. The role of bacterial interference in otitis, sinusitis and tonsillitis / I.Brook // Otolaryngol Head Neck Surg.- 2005,- Vol.133.- N.I.- P. 139-146.

97. Brook I., P.Yocum, K.Shoh Surface vs coretonsillar aerobic and anaerobic flora in recurrent tonsillitis//J.Amer.med.assoc.- 1980.-Vol.244,-P. 1696- 1698.

98. Curren R.C.Jones E.L. The lymphoid follicules at the human palatine tonsil //Clin.Exp. Immunol.1978. V.31 .P.251 -259.

99. Dempsey P. W., Vaidya S. A., Cheng G. The art of war: Innate and adaptive immune responses// Cell. Mol. Life Sci. - 2003. - Vol. 60. - P. 2604-2621.

100. Diamond G, Legarda D, Ryan LK. The innate immune response of the respiratory epithelium// Immunol. Rev. - 2000. - Vol. 173. - P. 27-38.

101. E.M.Ayoub et al. Group A streptococcal antibodies in subjects with or without rheumatic fever in areas with high or low incidences of rheumatic fever // Clin Diagn Lab Immunol.-2003,- Vol.10.- N.5.-P.886-890..

102. E.Materia et al. Materia E. Epidemiology of tonsillectomy and/or adenoidectomy in Italy // Pediatr Med Chir.- 2004,- Vol. 26,- N.3.- P. 179-186.

103. Fenton M. J., Golenbock D. T. LPS-binding proteins and receptors// J. Leukoc. Biol. -1998.-Vol. 64.-P. 25-32

104. Francois M. What is the role of tonsillectomy in children? / M.Francois// Arch Pediatr.-2000,- Vol.7.-N.I.-P.79-161.

105. Garcia Callejo FJ et al. Detection tonsillar pathology by superoxide dismutase levels. Comparative study of surgical indications for tonsillectomy. Acta Otorrinolaringol Esp 2000; 51 (8): 713-21.

106. Girardin S. E., Philpott D. J., Lemaitre B. Sensing microbes by diverse hosts// EMBO Rep. - 2003. - Vol. 4, № 10. - P. 932-936.

107. Gwaltney J.M., Bisno A.L. Pharyngitis // Principles and practice of infectious diseases / Ed. by G.L. Mandell, R. Dolan, J.E. Bennett. — 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000. — P. 656-62.

108. H.Portier et al. Five day clarithromycin modified release versus 10 day penicillin V for group A streptococcal pharyngitis: a multi-centre, open-label, randomized study // J Antimicrob Chemother.- 2002.- Vol.49.-N.2.- P.337-344.

109. Hellings P. The Waldeyer's ring / P.Hellings, M.Jorissen, J.L.Ceuppens // Acta Otorhinolaryngol.Belg.- 2000,- Vol.54.- N.3.- P.237-241.-ISSN 0001-6497.

110. Hoefakker S., van Erve E., Deen C. Immuno-histochemical defection of cotocalising cytocine and antibodyproducing cells in the extrafollicular ared of human palatine tonsils || Clin Exp Immunol - 1993 - Ang - vol 93 - №2 - p.223 - 228.

111. Human nasopharyngeal-associated lymphoreticular tissues / Prosper N.Boyaka et al. //Amer.J of Pathol.- 2000,- Vol.157.- N.6.- P.2023-2035.-ISSN 0002-9440.

112. IgA Class Switch Occurs in the organized nasopharynx- and Gut-associated lymphoid tissue, but not airways and gut / Takashi Shikina et al. // J Immunol.- 2004,- Vol.172.- P.6259-6264,- ISSN 0022-1767.

113. IgA nephropathy and tonsils-an approach from the structure of IgA 1 produced by tonsillar lymphocytes / Y.Hiki et al. // Acta Otolaryngol Suppl.- 2004.- N.555.- P.28-31.

114. Ijaduola GT, Akinyanju OO. Chronic tonsillitis, tonsillectomy and sickle cell crises. J Laryngol Otol 1987; 101 (5): 467-70.

115. Immunity of tonsil and IgA nephropathy relationship between IgA nephropathy and tonsillitis / K.Kuki et al. //Acta Otolaryngol Suppl.-2004.- Vol.555.- P.6-9.

116. Incidence of Streptococcus pyogenes pharyngitis in Bariloche, Argentina / G.Rubinstein et al. // Rev Argent Microbiol.- 2005,- Vol.37.- N.2.-P.84-6.

117. Janeway C. A. Jr, Medzhitov R. Innate immune recognition// Annu. Rev. Immunol. -2002. - Vol. 20. - P. 197-216.

118. Jansen T.L., Jansen M., Macfarlane J.D., De Jong A.J.L. Post-streptococcal reactive myalgia: a novel syndrome secondary to infection with group A or G streptococci, British Journal of Rheumatology 1998; 37:1343-1348

119. Jones T.D. Diagnosis of rheumatic fever. Journal of the American Medical association, 1944, 126:481-484.

120. Kimbrell D. A., Beutler B. The evolution and genetics of innate immunity// Nat. Rev. Genet. - 2001. - Vol. 2. - P. 256-267.

121. Laberge S., El Bassam S. Cytokines, structural cells of the lungs and airway inflammation// Paediatr. Respir. Rev. - 2004. Vol. 5, Suppl A. - P. - S41-S45.

122. Matutani S. Clinical observation of palatine tonsils with IgA nephropathy // Acta Otolaryngol Suppl.- 2004,- N.555.- P.58-61.

123. McMillin BD, Maddern BR, Graham WR. A role for tonsillectomy in the treatment of psoriasis? Ear Nose Throat J 1999; 78 (3): 155-8.

124. Medzhitov R., Biron C. A. Innate immunity// Curr. Opin. Immunol. - 2003. - Vol. 15. -P. 2-4.

125. Medzhitov R., Janeway C. Jr. Innate Immunity// N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343, № 5.-P. -338-344.

126. Morg A., Orga P.L. Immunologic aspect of tonsils || Amer J Oto Rhino Laryngol - 1985 -Suppl 1984 - p.37-43.

127. Noda Y. Pre-operative diagnosis for dermatoses due to tonsillar focal infections: recent views. AurisNasus Larynx 1989; 1: 59-64.

128. Oko A., Niemir Z et al. The effect of tonsillectomy on the level of circulating immune complexes and urine changes in patients with glomerulonephritis // Polskie Archiwum Medicyni Wewntznej. - 1997. - №97(6). - P.518.

129. Owen k.L.Nemanie P. Antigen processing structures of the mammalian intestinal tract: a SEM study ol lymphoepithelial organs , Scan.Electron.Microsc.l978.V.2.P.367-378

130. Pichihero M.E. Group A streptococcal tonsillopharingitis. Ann Emerg Med 1995, 25:3:390-403.

131. Salvi S., Holgate S.T. Could the airway epithelium play an important role in mucosal immunoglobulin A production? // Clin. Exp. Allergy. - 1999. - Vol. 29, №12. P. 1597-1605.

132. Sato Y.,Wake K.,WatanabeJ. Differentiation of crypt epithelium in human palatine tonsils: the microenvironment of crypt epithelium as a lymphoepithelial organ // Arch.Histol.Cytol. (Jap). 1990.V.53.P.41-54.

133. Schumacher HR. Chlamydial arthritis. Pros Meet Eur Soc Chlam Res. -2000. 20-23 Aug.-Helsinki, Finland:229-230.

134. Sigal L.N., Ron J. Immunology a inflammation || Me Grow - HilL.Jnc - 1994 - №4 -p.37-42.

135. Stevens D., Kaplan E. Streptococcal infections. Clinical aspects, microbiology and molecular pathogenesis. New York Oxford University Press, 2000: 102-132

136. Takashi Shikina et al. IgA Class Switch Occurs in the organized nasopharynx- and Gut-associated lymphoid tissue, but not airways and gut. J Immunol 2004; 172: 6259-64.

137. Tomioka S., Miyoshi K., Tabata K., Hotta O., Taguma Y. Clinical study of chronic tonsillitis with IgA nephropathy treated by tonsillectomy. Acta Otolaryngol Suppl. 1996; 523:175-7.

138. Whitsett J. A. Series Introduction: Intrinsic and innate defenses in the lung: intersection of pathways regulating lung morphogenesis, host defense, and repair// J. Clin. Invest. - 2002. -Vol. 109, №5.-P. 565-569.

139. Wines B.D., Hogarth P.M. IgA receptors in health and disease. // Tissue Antigens. -2006. - Vol. 68,№2. - P. 103-114.

140. Woof J.M., Kerr M.A. The function of immunoglobulin A in immunity. // J. Pathol. -2006. - Vol. 208,№2. - P. 270-282.

141. Yamamota T., Katayma I., Nishioka K. Restricted usage of the T-cell receptor V beta repertoire in tonsillitis in association with palmoplanar pustulosis // Acta Dermato-Venerologica. - 1998. - 78(3). - P.161-163, May.

142. Ying M/D. Immunological basis of indication for tonsillectomy and adenoidectomy. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; 454: 278-285