Совершенствование хирургического лечения травматической отслойки покровных тканей голени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Григорьев Максим Александрович

• Григорьев Максим Александрович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Григорьев Максим Александрович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКОЙ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

1.1. Этиология и патогенез тяжелых повреждений конечностей, сопровождающихся отслойкой покровных тканей

1.2. Современные методы хирургического лечения пациентов с травматической

и и и Л А

отслойкой покровных тканей

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методики исследования

2.2.1. Клинические методы диагностики

2.2.2. Оценка качества жизни

2.3. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ СИСТЕМЫ ВАКУУМНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ

3.1. Особенности применения вакуумного дренирования при лечении пациентов с

и и и с» л «

травматической отслойкой покровных тканей

3.2. Рабочая классификация отслойки покровных тканей и алгоритм определения хирургической тактики

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКОЙ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ

4.1. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов в основной и контрольной группах

4.2. Клинические примеры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СТИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование хирургического лечения травматической отслойки покровных тканей голени»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена крайней сложностью лечения пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями конечностей, сопровождающимися травматической отслойкой покровных тканей. В настоящее время в русскоязычной литературе чаще всего традиционно применяется термин «травматическая отслойка кожи» (ТОК) (Красовитов В.К., 1947; Микусев И.Е. с соавт., 2015). Однако необходимо представлять себе, что отслаивается обычно не только кожа, но и плотно соединенная с ней подкожно -жировая клетчатка с находящимися в ней образованиями. В дальнейшем мы будем называть это покровными тканями (ПТ), именно такой термин применяется современными отечественными авторами (Коростелев М.Ю. с соавт., 2017). Обычно под ТОК понимают отделение ПТ от подлежащей фасции на протяжении более 1% тела, с повреждением артериальных, венозных, лимфатических сосудов и нервов вследствие грубого высокоэнергетического механического воздействия различных движущихся предметов с приложением силы под углом (Бордаков В.Н. с соавт., 2015.). Отслойка характерна для сочетанных или тяжелых изолированных повреждений, частота её относительно невелика и достигает 1,53,8% от всех случаев открытых повреждений конечностей (Соколов В.А., 2006). Наиболее частые причины ТОК: волочение человека движущимися механизмами, краевой наезд колесом, затягивание конечности в станок, взрывная травма и др. (Алексанин С.С. с соавт., 2016; , Гудзь Ю.В. с соавт., 2015.).

За последние 80 лет, с тех пор как в 1936 году В.К. Красовитов предложил известный всем метод закрытия дефектов мягких тканей отторгнутыми лоскутами кожи, мало что изменилось в технологии лечения подобных травм. Примерно в таком же виде методика применяется и за рубежом, с той лишь разницей, что обработку кожи обычно производят in situ, без отделения её от подлежащих тканей (Yan H. с соавт., 2013). Являясь по своей сути органосохраняющей операцией, пластика по В.К. Красовитову имеет целый ряд недостатков. В частности, велика вероятность некроза пересаженных лоскутов. Часто отмечается ограничение функции конечности вследствие контрактур. Нельзя не учитывать и

эстетически неблагоприятный внешний вид после такой операции. Постоянно продолжается поиск новых, более совершенных методов лечения этой тяжелой патологии. Однако до настоящего времени пластика по В.К. Красовитову остается базовым элементом большинства предлагаемых методов. Достижением последних десятилетий является применение вакуумного дренирования на различных стадиях раневого процесса, либо как элемента подготовки ложа для рефиксации лоскута, либо как способа прижатия его к ложу (Коростелев М.Ю. с соавт., 2017; Уап Н. с соавт., 2013).

Однако эта прогрессивная и современная методика по-прежнему не позволяет получить хорошие результаты, поскольку в основе своей предполагает полное удаление подкожной клетчатки и реплантацию именно дермально-эпидермального лоскута, а не полноценной кожи. В изолированном виде, без учета особенностей патогенеза данного вида повреждений вакуумное дренирование позволяет решить лишь часть проблем, сопровождающих лечение таких пациентов на различных стадиях течения травматической болезни. Это приводит к развитию контрактур (до 60% случаев), частичных или полных некрозов и, как следствие, требует выполнения повторных реконструктивных вмешательств.

Указанные проблемы и нерешенные вопросы определили актуальность данного исследования.

Цель работы - улучшение результатов лечения пациентов с травматической отслойкой покровных тканей на основе создания и внедрения нового метода.

Задачи исследования

1. На основании данных литературы изучить современное состояние проблемы лечения пострадавших с травматической отслойкой покровных тканей и оценить возможности их усовершенствования.

2. Разработать классификацию травматического отторжения покровных тканей и на основании неё - алгоритм оказания помощи пострадавшим.

3. Разработать метод лечения травматической отслойки покровных тканей.

4. Оценить результаты лечения пациентов с травматической отслойкой покровных тканей голени с применением разработанного метода.

Научная новизна

Впервые предложили способ сохранения покровных тканей конечностей при их отслойке путем последовательного выполнения ряда процедур, основной из которых является наложение системы вакуумного дренирования. Это позволяет эвакуировать скапливающийся между покровным тканями и фасцией транссудат, плотно прижимая покровные ткани к ложу (патент на изобретение № 2662705, заявка № 2017134849, приоритет от 04 октября 2017 г.).

Впервые провели анализ результатов применения данной методики при лечении пациентов с травматической отслойкой покровных тканей на голени с оценкой площади приживления кожи и восстановления функции смежных суставов.

Сравнили результаты лечения пострадавших данной категории с использованием предложенной методики и метода В.К. Красовитова.

Практическая значимость. Разработанный и внедренный способ лечения пострадавших с травматическим отторжением покровных тканей конечностей позволяет сохранить значительную их часть, добиться приживления к ложу с полным восстановлением физиологических свойств.

Сохранение полнослойного тканевого лоскута обеспечивает хороший функциональный и эстетический эффект, способствует сохранению движений в смежных суставах.

Это имеет важное практическое значение, так как позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения, избежать повторных операций или сократить их количество. Полное восстановление функции поврежденной конечности позволяет пациентам вернуться к прежней трудовой деятельности и сохранить качество жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. В основе патогенеза травматической отслойки покровных тканей лежит образование полости между фасцией и кожным лоскутом, что препятствует приживлению последнего.

2. На протяжении более 80 лет основным методом лечения пациентов с травматическим отторжением покровных тканей является формирование дермально-эпидермального лоскута путем иссечения подкожно-жировой клетчатки (метод В.К. Красовитова). Являясь по своей сути органосохраняющим методом, этот вариант закрытия дефектов мягких тканей обладает целым рядом недостатков, которые приводят к неудовлетворительным функциональным и эстетическим результатам.

3. Применение метода вакуумного дренирования для уменьшения объема полости без иссечения подкожно-жировой клетчатки является патогенетически обоснованным методом сохранения полнослойного лоскута после его отторжения, что позволяет сохранить физиологические свойства кожи и получить хорошие функциональные и эстетические результаты.

Внедрение полученных результатов в практику

Разработанные методы лечения пострадавших с травматической отслойкой покровных тканей внедрены в работу следующих лечебных учреждений: ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России; ФГБУ «ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко» МО России.

Апробация работы. Материалы работы представлены на:

- V Ежегодной межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Теоретические и практические аспекты лечения ран разной этиологии», 30-31 октября 2014 г. (г. Екатеринбург);

- II Всероссийском конгрессе по травматологии с международным участием «Медицинская помощь при травмах: новое в организации и технологиях», 17-18 февраля 2017 г. (г. Санкт-Петербург);

- IV Съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа, 31 марта - 01 апреля 2017 г. (г. Омск);

- Пироговском форуме с международным участием «Хирургия повреждений, критические состояния. Спаси и сохрани», 25-26 мая 2017 г., (г. Москва);

- Евразийском ортопедическом форуме, 29-30 июня 2017 г., (г. Москва); Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 работ, в том числе 2 из

них в печатных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций соискателей на ученую степень кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 97 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц и 47 рисунков. Список литературы включает 124 литературных источников, из них 80 отечественных и 44 иностранных.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКОЙ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

1.1. Этиология и патогенез тяжелых повреждений конечностей, сопровождающихся отслойкой покровных тканей

В современном мире с прогрессирующей урбанизацией, автоматизацией технологических процессов и постоянно существующими военными конфликтами проблема лечения тяжелых травм конечностей приобретает все большую актуальность.

Это обусловлено увеличением количества повреждений конечностей с обширными дефектами и отторжениями покровных тканей, которые в 57% осложняются инфекцией [59]. Особенностью этих повреждений является их первичная загрязненность механическими частицами и микробным компонентом, что не позволяет выполнить их закрытие без применения различного вида пластических операций [24; 71; 74]. Это часто приводит к неудовлетворительным функциональным и эстетическим результатам, а при отсутствии получения пострадавшими необходимой медицинской помощи в остром периоде после травмы в 4,5-17,6% случаев заканчивается утратой ими работоспособности [24; 28; 71].

При производственной травме доля открытых переломов достигает 29%, среди которых в 14,5% - это обширные дефекты кожи. [10; 31; 68].

Постоянно ведущиеся локальные боевые действия с применением минного оружия приводят к подрыву, как на противопехотных минах, так и на бронетехнике. Пороховые газы способны вызывать отслойки покровных тканей на значительном протяжении, что часто приводит к некрозам. Учитывая дополнительное загрязнение раны с первичной ее контаминацией, не удивительно, что эти пострадавшие имеют длительные сроки лечения, плохие функциональные и эстетические результаты, высокий процент вторичных ампутаций конечности [2; 4; 11].

Травматическая отслойка кожи представляет собой отделение кожи и подкожной жировой клетчатки от подлежащей фасции на протяжении более 1% поверхности тела (ладонь пациента), с повреждением артериальных, венозных, лимфатических сосудов и нервов вследствие грубого высокоэнергетического механического воздействия различных движущихся предметов с приложением силы под углом [7]. У пациентов, поступающих с сочетанной и множественной травмой, отслойка кожи наблюдается в 0,75-3,8% случаев [13; 64; 80].

В качестве самостоятельного вида травмы травматическая отслойка кожи (ТОК) впервые была признана в 1848 г. после описания Morel-LavaПee [38]. В России первое сообщение о ней появилось в 1930 г., а первая журнальная статья -в 1936 г. [3]. Тем не менее, в учебниках по хирургии повреждений данный вид патологии либо отсутствует, либо описан не в полном объеме [110].

Основные причины возникновения травматической отслойки: 1) попадание конечности или одежды человека в элементы движущихся транспортных средств (поезд, машина, автопогрузчик и др.) и волочение его по асфальту, земле или другим неподвижным поверхностям; 2) повреждение покровных тканей фрагментами разрушаемого транспортного средства при авариях; 3) щипковый механизм травмы при наезде на неподвижно лежащего человека колесом автомобиля; 4) на производстве при затягивании спецодежды или конечности во вращающиеся части станков; 5) при падении пострадавшего с высотных сооружений; 6) при тупых воздействиях массивных предметов; 7) во время вооруженных конфликтов в результате подрыва [7; 50].

Типы травматических отслоек кожи. Отслойка ПТ происходит по-разному, как отмечал в своей фундаментальной работе признанный авторитет в этой области, известный советский хирург и ученый В.К. Красовитов (1947) [41]. Выделяют три основных типа травматической отслойки кожи:

1) I тип - преобладает размозжение подкожной жировой клетчатки в зоне отслойки с разделением ее на участки, связанные с кожей, а оставшаяся часть - с фасцией. При этом из-за повреждения питающих сосудов происходит полное нарушение кровоснабжения кожи;

2) II тип - на первое место выдвигается подкожный разрыв жировой клетчатки, не сопровождающийся грубым нарушением ее и глубжележащих тканей, при этом большая часть подкожно-жировой клетчатки отходит вместе с кожей, образуя довольно толстый пласт, содержащий достаточное количество питающих сосудов;

3) III тип (смешанный, комбинированный) - участки размозжения подкожно-жировой клетчатки перемежаются с зонами, где сохранилась большая часть этой клетчатки вместе с кожей в виде пласта.

Тип отслойки кожи находится в прямой зависимости от механизма травмы, в основном от скорости передвижения повреждающего объекта по отношению к туловищу, от физических свойств тканей поврежденного участка и от возраста пострадавшего [50].

Клинически выделяют закрытые и открытые травматические отслойки кожи. При закрытой отслойке отсутствует сообщение между ее полостью и окружающей средой, хотя возможны обширные осаднения кожи. В случае открытой отслойки кожи имеется рана, сообщающаяся с полостью на месте отслойки [34; 64; 80]. Характерным признаком отслойки является щелевидное пространство («карман»), чаще всего между кожей и поверхностной фасцией. При травме вместе с разрушением жировой ткани происходит разрыв кровеносных и лимфатических сосудов, и образующийся «карман» заполняется изливающейся кровью и лимфой, что клинически проявляется в виде зыбления (ундуляции) [17].

Открытые переломы со значительным мягко-тканным повреждением происходят вследствие высокоэнергетической травмы. Поэтому регенеративные процессы в конечности зависят как от объема, степени повреждения и жизнеспособности покровных тканей, так и от времени и адекватности оказания медицинской помощи [8; 16; 17].

При открытых переломах очень важно грамотно оценить степень повреждения мягких тканей, так как от этого в значительной степени зависит прогноз восстановления [28]. Практически всегда имеется несоответствие между размерами кожной раны и повреждением глубжележащих тканей. Даже

незначительная рана на коже (что характерно в особенности для огнестрельного ранения) может таить значимое повреждение всех остальных структур. В отдельных случаях наблюдается протяженная отслойка покровных тканей непосредственно от краев кожной раны [8; 17; 72].

В современной хирургии подход к лечению открытых переломов конечности напрямую зависит от степени повреждения мягких тканей [68]. Чаще всего используются классификации R. Gustilo / J. Anderson (1984) и H. Tscherne (1982) [100; 108; 118].

В классификации R. Gustilo / J. Anderson (1984) выделяют три степени повреждений мягких тканей при открытых переломах:

«I - чистая рана < 1 см, сквозное ранение, отсутствие или небольшое загрязнение раны, простая модель перелома;

II - скальпированная рана кожи больше 1 см, отсутствие следов ушиба в окружности раны, жизнеспособная мышечная ткань, умеренная неустойчивость по сравнению с тяжелым переломом;

III - обширные повреждения мягких тканей, загрязненная рана, скелетированная кость, заметная неустойчивость из-за раздробленного перелома или сегментарного дефекта кости:

- IIIA - сломанная кость практически полностью закрыта мягкими тканями;

- IIIB - кость скелетирована с повреждением надкостницы;

- IIIC - любой открытый перелом, сопровождающийся повреждением

артериального сосуда с необходимостью его реконструкции» [90; 100].

Данная классификация позволяет определять прогноз, т.к. имеется

доказанная прямая корреляция между вероятностью формирования гнойно-воспалительного процесса и степенью повреждения мягких тканей [92; 107].

Согласно классификации повреждений мягких тканей Tscherne H.G., Oestern H.J. (1984 г.) выделяют следующие степени:

«I степень. Повреждение кожи костным осколком изнутри. Отсутствует или имеется незначительное осаднение кожи. Переломы такого типа возникают, как

правило, при непрямом механизме травмы и соответствуют типу А по классификации АО;

II степень. К этой группе относятся открытые переломы с любой по размерам кожной раной, сопровождающиеся поверхностной контузией кожи и подлежащих мягких тканей с незначительным загрязнением раны. Тип перелома может быть любой (А, В, С по классификации АО). Отсутствует повреждение магистральных сосудов и нервов;

III степень. Переломы этой группы сопровождаются массивными мягко-тканными повреждениями, часто с дополнительным повреждением магистральных сосудов и периферических нервов. Такие переломы всегда сопровождаются ишемией и относятся к типу В или С по классификации АО (сельскохозяйственные травмы, высокоэнергетические огнестрельные переломы и переломы, сопровождающиеся развитием компартмент-синдрома);

IV степень. Эта группа представлена субтотальными или тотальными ампутациями сегментов конечностей» [108].

При легких степенях повреждения мягких тканей (1 -2) при открытых переломах укрытие дефекта не требуется, возможно первичное выполнение остеосинтеза. При тяжелых степенях (3-4) необходимо выполнять пластику дефектов, и прерогатива остается за последовательным остеосинтезом.

Классификация травматической отслойки кожи по площади подразумевает разделение на 3 группы: 1-я группа - травматическая отслойка кожи площадью до 200 см2, увеличение объема конечности, флюктуация; 2-я группа - площадь 200400 см2, боль в области поврежденного сегмента, нарушение функции конечности, увеличение объема конечности, при выраженном отеке конечности снижается пульсация в дистальных отделах, симптом ундуляции, кожа сдвигается в складку - симптом Келлера; 3-я группа - площадь отслойки превышает 400 см2, в большинстве случаев патологический процесс распространяется за пределы одного сегмента [60].

V пластических хирургов взгляды на проблему несколько отличаются. Они фактически рассматривают данную проблему с точки зрения закрытия дефектов

кожных покровов. В основу 4-степенной классификации, предложенной Amez Z.M. с соавт. (2010) положена площадь отслойки, а также является данная отслойка циркулярной или нет. Соответственно, лечение базируется на выполнении последовательной серии кожных пластик в отдаленном периоде [87; 111].

Механизм патогенеза ТОК выглядит следующим образом. Воспалительные процессы начинаются непосредственно сразу после повреждения и при удачном стечении обстоятельств завершаются на 3-5-е сутки. Ответ тканей изменяется по стадиям и происходит в виде альтерации (первичного повреждения и биомеханических нарушений), экссудации (расстройство микроциркуляции) и вторичных повреждений, в результате чего происходит очищение раны с отторжением мертвых тканей. Совместно с изменениями в мягких тканях происходят сосудистые изменения: кратковременный спазм, артериальная и венозная гиперемия и стаз [42; 79].

Во время стадии альтерации (до 3-х суток) из клеток высвобождаются биологически активные вещества, высокоактивные продукты протеолиза (кинины) и липолиза (лейкотриены и простогландины), лизосомальные гидролитические ферменты, происходит активация комплимента [25; 46]. Все это приводит к расстройству обмена веществ с возникновением ацидоза (рН < 7,2), нарушению кровообращения и лимфообращения в ране. В ответ на эти изменения происходит кратковременный спазм сосудов, который сменяется артериальной гиперемией. Следствием биохимического воздействия является клеточный и гуморальный ответ на повреждение, что ведет к увеличению проницаемости сосудистой стенки и миграции лейкоцитов к воспалительному очагу [46].

В воспалительном процессе на смену артериальной гиперемии приходит венозная гиперемия, что приводит с одной стороны к местному формированию в ране комплекса защитных реакций, с другой - стимулирует активное образование экссудата [25].

Во время экссудативной стадии (3-5-е сутки) наблюдается выход плазмы крови из сосудов в зону повреждения с нарастанием отеков и увеличением

количества экссудата в полостях. С точки зрения физиологии важно отметить, что вместе с жидкостями в зоне повреждения накапливаются активные вещества, выделенные клетками крови (иммуноглобулины, ферменты плазмы, кинины, биологически активные вещества и др.). При поступлении в очаг воспаления они вместе с тканевыми медиаторами выполняют опсонизацию патогенного агента, стимулируют фагоцитирующие клетки, принимают участие в килинге и лизисе фрагментов поврежденных клеток и микроорганизмов, способствуя очищению раны и репарации тканей [67].

Важным эффектом воспалительного очага является функция дренирования, через него вместе с экссудатом удаляются токсины, продукты обмена веществ, факторы патогенности [25]. Необходимо отметить, что увеличение отека в воспалительном очаге провоцирует сдавление кровеносных сосудов, тем самым развивается стаз вплоть до полной остановки кровообращения в ране, что приводит к отсутствию диссеминации инфекции и развитию септических осложнений [25]. Происходит ограничение очага в результате образования нейтрофильного и моноцитарного барьера по краю зоны альтерации.

Знание основных стадий течения раневого процесса необходимо для выбора адекватной тактики лечения.

1.2. Современные методы хирургического лечения пациентов с травматической отслойкой покровных тканей

Начать этот раздел необходимо с описания метода, который был предложен В.К. Красовитовым, стал классическим и на протяжении почти 80 лет широко применяется при оказании помощи пациентам с травматической отслойкой кожи любой локализации [41].

Этот вид пластического закрытия тканей выполняется в два этапа. Первый этап состоит в подготовке реципиентного ложа и включает в себя отсечение кожно-подкожного лоскута, тщательную обработку раневой поверхности с полным удалением подкожно-жировой клетчатки до фасции; вторым этапом (при возможности он выполняется параллельно с первым) производится подготовка

донорского кожного лоскута. Он не расщепляется, а полностью освобождается от подкожно-жировой клетчатки. Для улучшения дренирования и уменьшения вероятности образования сером лоскут перфорируют в шахматном порядке остроконечным скальпелем. Подготовленный лоскут укладывают на реципиентное ложе и фиксируют по краю узловыми швами. Для предотвращения смещения лоскута относительно ложа выполняется стабилизация конечности в аппарате наружной фиксации, что позволяет производить лечение отслойки покровных тканей открытым способом. Теоретической основой этого метода является мнение, что кожные лоскуты, лишенные подкожно-жировой клетчатки, способны к приживлению в течение 6-10 часов после травмы.

В результате отслойки кожи «чулком» (например, при «затягивании» руки в станок; травматическом отрыве нижних конечностей при рельсовых травмах), практически всегда выполняют пластику кожи по методу В.К. Красовитова. Как правило, «приживление» кожных лоскутов наблюдается не более чем в 50% случаев, что объясняется «размятием самой кожи» и невозможностью при иссечении кожи скальпелем сохранить одинаковую толщину лоскута - не более 0,6 мм. Вероятность некроза очень высока на участках лоскута, находящихся под постоянным давлением (например, по задней поверхности бедра и голени, когда больной может лежать только на спине по причине костных повреждений). Конечности необходимо обеспечить подвешенное состояние, что возможно с помощью укладывания ее на шину Белера с ограниченными гамаками. Более подходит для выполнения этих задач наложение аппарата Илизарова [64].

Основным преимуществом кожной пластики по В. К. Красовитову является техническая воспроизводимость и отсутствие донорской зоны [41]. К недостаткам способа можно отнести: а) возникновение в большинстве случаев частичного или полного некроза лоскута и его нагноение; б) тяжесть и длительность оперативного вмешательства (до 2-3 часов) связанная с обработкой лоскута и ложа; в) большой послеоперационный период; г) развитие стойких контрактур в смежных суставах; д) отсутствие кожной чувствительности в зоне трансплантата и частое развитие трофических нарушений; е) плохие эстетические результаты.

На современном этапе кожная пластика является элементом комплексного хирургического лечения. Сроки оперативного вмешательства определяются общим состоянием больного и временем возникновении в поврежденной коже необратимых изменений. Вид и объем оперативного пособия определяется типом, видом, обширностью отслойки, а также стабильностью общего состояния пострадавшего.

При обширных отслойках I типа, когда кровоснабжение лоскута мягких тканей считается несостоятельным, показана пластика зоны отслойки по В.К. Красовитову.

При отграниченных отслойках II типа кровоснабжение отслоенного лоскута может осуществляться идущими в нем внутрикожными сосудами, что делает возможным проведение ПХО в отсроченном периоде и в уменьшенном объеме (подшивание кожи и дренирование полости).

При ограниченных открытых отслойках, когда лоскут сохранил кровоснабжение, выполняют щадящее иссечение явно мертвых участков кожи, фасции и мышц, полный осмотр полости отслойки с тщательным коагулированием и перевязкой всех явных источников кровотечения и отмыванием антисептическими растворами. Если подкожно-кожные лоскуты толстые, без явного размозжения и при ревизии хорошо кровоточат, возможно наложение узловых кожно-мышечных «якорных» швов с дренированием полости отслойки трехпросветными трубками, выведенными через отдельные доступы. Трубки подключаются к аспирационному устройству с налаживанием системы проточно-промывного дренирования растворами антисептиков. При отсутствии уверенности в полном дренировании раны, ее широко рассекают и ведут открыто [26; 29; 56].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Григорьев Максим Александрович, 2019 год

СТИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян А. А. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран: метод. рекомендации / А. А. Адамян, С. В. Добыш, Л. Е. Килимчук. - М., 2000. - 40 с.

2. Алексанин, С. С. Концепция (принципы, модель, направления) организации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях / С. С. Алексанин, Ю. В. Гудзь // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2016. - № 4.- С. 21-32.

3. Алексеев, В. В. Два случая deollement de la peau / В. В. Алексеев // Вестн. хир. - 1930. - Т. 21, кн. 62-63. - С. 212-213.

4. Антипенко, В. С. Военно-полевая хирургия. Учебник для студентов медицинских вузов / В. С. Антипенко, Е. К. Гуманенко. - Изд. 2-е. - М. : ГэотарМедиа, 2012. - 763 с.

5. Атясов, Н. И. Лечение ран донорских участков при свободной кожной пластике у обожженных. Учебное пособие / Н. И. Атясов. - М., 1989. - 89 с.

6. Бондаренко, А. В. Ранний чрескостный остеосинтез по Илизарову открытых диафизарных переломов костей голени как фактор профилактики осложнений и неблагоприятных исходов у больных с политравмой / А. В. Бондаренко // Гений ортопедии. - 2004. - № 1. - С. 118-122.

7. Бордаков, В. Н. Травматическая отслойка мягких тканей: диагностика и лечебная тактика / В. Н. Бордаков, И. А. Елин, П. В. Бордаков [и др.] // Военная медицина. - 2015. - № 4/37. - С. 116-119.

8. Борисенко, Л. В. Медицинская эвакуация с применением авиационного транспорта и ее роль в службе медицины катастроф / Л. В. Борисенко, О. А. Гармаш, А. В. Попов, В. Ю. Пичугин // Медицина катастроф. - 2011. - № 1 (73). -С. 10-14.

9. Ботяков, А. А. Полуоткрытый способ лечения гнойных ран мягких тканей / С. Г. Измайлов, А. Г. Ботяков // Современные технологии в медицине. - 2010. -№ 1. - С. 56-59.

10. Бровкин С. В. Особенности лечения открытых переломов голени с тяжелой травмой мягких тканей / Н. В. Петров, Томас Брюс, А.Е. Смирнов // Медицинская помощь. - 2006. - № 2. - С. 23-26.

11. Брюсов, П. Г. Боевые повреждения конечностей / П. Г. Брюсов, В. М. Шаповалов, А. А. Артемьев. - М. : Гэотар, 1996. - 123 с.

12. Васильев, А. В. Клеточные механизмы репарации тканевых повреждений : дис. ... д-а биол. наук : 03.00.25/ Васильев Андрей Валентинович. -М., 2003. - 302 с.

13. Васильев, М. А. Хирургическая тактика при выявлении травматической отслойки кожи у пострадавших с политравмой / М. А. Васильев, А. А. Пичугин, В. В. Денисенко [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2008. - Т. 6, пр. 1. - С. 16-17.

14. Винник, Ю. С. Современные методы лечения гнойных ран / Ю. С. Винник Н. М. Маркелова, В. С. Тюрюмин // Сибирское медицинское обозрение. -2013. -№ 1. - С. 18-24.

15. Винник, Ю. С. Современные раневые покрытия в лечении гнойных ран / Ю. С. Винник, Н. М. Маркелова, Н. С. Соловьева [и др.] // Новости хирургии. -2015. - Т. 23. - С. 552-558.

16. Гаркави, А. В. Медицинская характеристика при массовом поступлении пострадавших / А. В. Гаркави, В. Э. Шабанов // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2015. - № 2.- С. 17-21.

17. Гиршин, С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С. Г. Гиршин // Руководство для травматологов, хирургов, реаниматологов. - М., 2004. - 544 с.

18. Горюнов, С. В. Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления / С. В Горюнов. - М., 2013.

19. Гостев, В. В. Микрофлора ран открытых переломов различной локализации (I сообщение) / В. В. Гостев, З. С. Науменко, И. И. Мартель // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4. - С. 63-66.

20. Гостищев, В. К. Влияние низкочастотного ультразвука на неклостридиальную анаэробную микрофлору / В. К. Гостищев, С. С. Оганесян, Н. А Тарвердян // Вестн. хир. - 1987. - №4. - С. 38-42.

21. Гостищев, В. К. Низкочастотный ультразвук при первичной обработке гнойных ран мягких тканей / В. К. Гостищев, А. М. Хохлов, Э. Х. Байчоров // Хирургия. - 1985. - № 5.- С. 29-33.

22. Грицюк, А. А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.27 / Грицюк Андрей Анатольевич. - М., 2006. - 43 с.

23. Грязнов, В. Н. Использование гелевых сорбентов в экспериментальной и клинической хирургии / В. Н. Грязнов, Е. Ф. Чередняков, А. В. Черных. -Воронеж, 1990. - 88 с.

24. Гудзь, Ю. В. Пластическое закрытие обширного дефекта мягких тканей голени при открытом переломе / Ю. В. Гудзь, П. В. Локтионов, В. Н. Вавилов [и др.]. // Анналы пластич., реконструктив. и эстетич. хирургии. - 2015. - № 1. - С. 55-56.

25. Давыдовский, И. В. Гнойная инфекция ран / И. В. Давыдовский // Пособие для врачей. - М., 1952.

26. Дубров, В. Э. Хирургическая помощь при открытых повреждениях конечностей в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени / В. Э. Дубров, В. А. Митиш, Г. П. Кобрицов [и др.]. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2014. - № 5. - С. 60-66.

27. Евдокимов, В. И. Анализ чрезвычайных ситуаций, возникших в России в 2000-2014 годах / В. И. Евдокимов, Г. Д. Кислова // Безопасность в техносфере. -2015. - № 3. - С. 48-56.

28. Ефименко, Н. А. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата / Н. А. Ефименко, В. М. Шаповалов, А. Г. Овденко // Воен.-мед. журн. - 2007. - № 5. - С. 25-36.

29. Жинусов, Е. Т. Исходы лечения переломов больных с открытыми переломами длинных костей / Е. Т. Жинусов // Гений ортопедии. - 2005. - № 3. -2005. - С. 15-19.

30. Золтан, Я. Пересадка кожи. Учебник / Я. Золтан. - М., 1984. - 281 с.

31. Зубарева, Н. С. Прогностические критерии осложнений раннего периода травматической болезни множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.15 / Зубарева Надежда Сергеевна. - Пермь, 2017 - 167 с.

32. Иванов, П. А. Совершенствование технологии применения сурального лоскута для замещения дефектов покровных тканей у пострадавших с тяжелыми травмами голени / П. А. Иванов, Е. Ю. Шибаев, А. В. Неведров [и др.] // Сборник материалов Пироговского форума с международным участием «Хирургия повреждений, критические состояния. Спаси и сохрани» (25-26 мая 2017 г., г. Москва). - Воронеж : Научная книга, 2017. - С. 338.

33. Ивашкин, А. Н. Восстановление эпителиальных тканей с использованием криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.27 / Ивашкин Александр Николаевич - М., 2009. - 54 с.

34. Имшенник, О. В. Диагностика и лечение межтканевых гематом и закрытой отслойки кожи нижних конечностей : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.22 / Имшенник Олег Всеволодович. - СПб., 2001. - 20 с.

35. Казарезов, М. В. Восстановительная хирургия костных и мягкотканных дефектов конечностей / М. В. Казарезов, А. М. Королева // Сборник материалов Пироговского форума с международным участием «Хирургия повреждений, критические состояния. Спаси и сохрани» (25-26 мая 2017 г., г. Москва). -Воронеж : Научная книга, 2017. - С. 343.

36. Каншин, Н. Н. Закрытое лечение нагноительных процессов методом активного промывного дренирования / Н. Н. Каншин // Хирургия. - 1980. - № 11. - С. 18-23.

37. Клопов, Л. Г. Применение метода вакуумирования при первичной хирургической обработке открытых повреждений конечностей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. Г. Клопов. - М., 1970. - 14 с.

38. Кодзаев, К. К. Травматическая отслойка кожи / К. К. Кодзаев // Вестник хирургии. - 1936. - Т. 42, кн. 117-118. - С. 11-18.

39. Коростелев, М.Ю. Современное состояние проблемы лечения пациентов с обширными отслойками покровных мягких тканей (обзор литературы) / М.Ю.Коростелев, Н.Г.Шихалева // Гений ортопедии. - 2017. -Т. 23. № 1. - С.88-94.

40. Кочиш, А. Ю. Возможности современных методов реконструктивно-пластической хирургии в лечении больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечности / А. Ю. Кочиш, Р. М. Тихилов, Л. А. Родоманова, Д. И. Кутянов, А. О. Афанасьев // Травматология и ортопедия России. - 2011. -№ 2. - С. 164-170.

41. Красовитов, В. К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи / В. К. Красовитов. - Краснодар, 1947.

42. Кузин, М. И. Рана и раневая инфекция / М. И. Кузин, Б. М. Костюченок // Руководство для врачей. - М., 1990. - 552 с.

43. Ларичев, А. Б. Вакуум - терапия ран и раневой процесс / А. Б. Ларичев, Ю. А. Давыдов. - М. : Книга, 1999. - 160 с.

44. Левчук, И.П. Травматические повреждения: первая помощь при переломах / И. П. Левчук, М. В. Костюченко, А. П. Назаров // Справочник поликлинического врача. - 2013. - № 12. - С. 14-15.

45. Липатов, К. В. Выбор метода кожной пластики в гнойной хирургии / К. В. Липатов, Е. А. Комарова, А. В. Бородин // Раны и раневая инфекция : материалы I Международного конгресса. - М., 2012. - С. 199-200.

46. Локтионов, П. В. Комплексное лечение ран конечностей у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и на производстве : дис. ... канд. мед. наук : 05.26.02 / Локтионов Павел Владимирович. - СПб., 2017. - 151 с.

47. Локтионов, П. В. Комплексное лечение ран конечностей у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и на производстве с помощью вакуумной и оксигенобаротерапии / П. В. Локтионов, Ю. В. Гудзь // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2017. - № 1. - С. 22-28.

48. Матьё, Д. Гипербарическая медицина: практ. руководство / Д. Матьё. -М. : БИНОМ : Лаб. знаний, 2012. - 720 с.

49. Меркулов, Д. С. Обоснование применения ультразвуковой кавитации при первичной и повторной хирургической обработке огнестрельных ранений / Д. С. Меркулов // Вестник неотложной восстановительной хирургии. - 2016. - Т. 1, № 3.-С. 483-490.

50. Микусев, И. Е. Диагностика типа закрытой травматической отслойки кожи / И. Е. Микусев, Г. И. Микусев, Р. Ф. Хабибуллин // Практическая медицина. - 2015. - Т. 1, № 4 (9) июнь. - С. 129-131.

51. Милюков, В. Е. Проблема оценки жизнеспособности мягких тканей в профилактике послеоперационных осложнений при травматических повреждениях конечностей / В. Е. Милюков, М. Р. Сапин, С. В. Полунин // Анналы хирургии. -2009. - №1. - С. 16-18.

52. Мурадян, Р. Г. Современные методы местного лечения ран, стимулирующие репаративные процессы (экспериментально-клиническое исследование) : автореф. ... д-ра мед. наук / Р. Г. Мурадян. - М., 1996. - 40 с.

53. Мусалатов, Х. А. Особенности лечения открытых и осложненных переломов длинных трубчатых костей / Х. А. Мусалатов [и др.] // Медицинская помощь. - 2002. -№ 2. - С 12-14.

54. Нечаев, Э. А. Минно-взрывная травма / Э. А. Нечаев, А. И. Грицанов, И. П. Миннулин, Н. Ф. Фомин // Руководство для врачей. - М., 1997.

55. Николайчук, Е. В. Клинико-физиологическое обоснование применения гипербарической оксигенации при лечении больных с закрытыми переломами костей голени : автореф. дис. ... канд. мед. наук. 03.00.13 / Николайчук Елена Васильевна. - Курган, 2004. - 23 с.

56. Оболенский, В. Н. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции /

B. Н. Оболенский, А. Ю. Семенистый, В. Г. Никитин, Д. В. Сычев // РМЖ. - 2010. - № 17. - С. 1064-1072.

57. Оболенский, В. Н. Использование принципа локального отрицательного давления в лечении ран и раневой инфекции / В. Н. Оболенский, В. Г. Никитин, А. Ю. Семенистый [и др.] // Новые технологии и стандартизация в лечении осложненных ран : cб. ст. - М., 2011. - С. 58-65.

58. Павлюченко, С. В. Лечение огнестрельных ранений нижних конечностей с применением многофункциональной шины : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Павлюченко Сергей Васильевич. - Воронеж, 2004. - 20 с.

59. Панасенко, С. Л. Восстановительное лечение с использованием методов реконструктивной хирургии у раненых с военной травмой опорно-двигательной системы / С. Л. Панасенко // Вестн. восстановит. медицины. - 2008. - № 5. -

C. 101-103.

60. Прошаков, А.А. Травматическая отслойка кожи / А.А. Прошаков, В.Г. Петров, Г.А. Чиженков, С.Е. Козлов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - № 11. - С. 18-21.

61. Привольнев, В. В. Основные принципы местного лечения ран и раневой инфекции / В. В. Привольнев, Е. В.Каракулина // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011. - № 3. - С. 214-222.

62. Родоманова, Л. А. Возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими дефектами конечностей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.15 / Родоманова Любовь Анатольевна. - СПб., 2010. - 40с.

63. Родоманова, Л. А. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей / Л. А. Родоманова, А. Ю. Кочиш // Руководство для врачей. -СПб., 2012. - 116 с.

64. Рубашев, С. М. К вопросу о лечении травматической отслойки кожи / С. М. Рубашев // Вестник хирургии. - 1936. - Т. 47, кн. 127. - С. 87-88.

65. Самодай, В. Г. Проблемы обширных дефектов тканей у пациентов с тяжелой травмой конечностей / В. Г Самодай // Сборник материалов Пироговского форума с международным участием «Хирургия повреждений, критические состояния. Спаси и сохрани» (25-26 мая 2017 г., г. Москва). -Воронеж : Научная книга, 2017. - С. 437.

66. Сергеев, К. Н. Использование системы лечения ран отрицательным давлением у пациентов с осложненной костной травмой / К. Н. Сергеев, А. В. Жаглин // Раны и раневые инфекции: журн. им. проф. Б.М. Костюченка. - 2014. -№ 2. - С. 44-50.

67. Серов, В. В. Воспаление / В. В. Серов, В. С. Пауков // Руководство для врачей. - М., 1995. - 639 с.

68. Скороглядов, А. В. Концепция улучшения качества оказания квалифицированной помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в условиях многопрофильной больницы / А. В. Скороглядов, М. В. Лядова, А. П. Ратьев // Российский медицинский журнал. - 2014. - № 2. - С. 10-12.

69. Соколов, В. А. Дорожно-транспортные травмы. Руководство для врачей / В. А. Соколов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 175 с.

70. Соколов, В. А. Множественные и сочетанные травмы / В.А . Соколов. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 510 с.

71. Тихилов, Р. М. Современные тенденции пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения на нижней конечности / Р. М. Тихилов, А. Ю. Кочиш, Л. А. Родоманова, В. Л. Разоренов, И. В. Козлов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2007. - № 2. - С. 71-75.

72. Трухан, А. П. Роль первичной хирургической обработки огнестрельных ран в профилактике раневой инфекции / А. П. Трухан, С. А. Жидков, В. Е. Корик, Д. В. Дударев, Ю. А. Котов // Хирургия Восточная Европа. - 2012. - № 3. - С. 277- 278.

73. Фадеев, С. Б. Микробиологические характеристики хирургической инфекции мягких тканей / С. Б. Фадеев, О. В. Бухарин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1999. - № 4. - С. 11-14.

74. Федоров, В. Д. Совершенствование оказания специализированной хирургической помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях на этапах медицинской эвакуации / В. Д. Федоров // Медицина катастроф. - 2005. - № 3/4. -С. 90.

75. Хрупкин, В. И. Обоснование выбора метода кожной пластики у больных с хирургической инфекцией / В. И. Хрупкин, К. В. Липатов, Е. А. Комарова, А. Г.

Асатрян, А. В. Бородин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2013. - № 2. - С. 131-139.

76. Чадаев, А. П. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран / А. П. Чадаев, А. Д. Климиашвили // РМЖ. - 2002. - № 26. - С. 1211.

77. Чаплинский, В. В. Ультразвуковая обработка гнойных ран / В. В. Чаплинский // Хирургия. - 1982. - № 6. - С. 75-78.

78. Шаповалов, В. М. Особенности организации помощи пострадавшим при техногенных катастрофах и террористических актах / В. М. Шаповалов, И. М. Самохвалов, С. А. Лытаев // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2012. - № 4. - С. 57-63.

79. Шибаев, Е. Ю. Восстановление покровных тканей у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени / Е. Ю. Шибаев, П. А. Иванов, А. П. Власов [и др.] // Журнал им. Н.В. Склифософского Неотложная медицинская помощь. - 2014. - № 1. - С. 30-36.

80. Элькин, М. А. К вопросу о лечении травматической отслойки кожи / М. А. Элькин // Хирургия. - 1939. - № 1. - С. 60-62.

81. Ajay, V. S. Nanomaterials: New generation therapeutics in wound healing and tissue repair / V. S. Ajay [et al.] // Curt. Nanosci. - 2010. - Vol. 6, N 6. - P. 577586. - doi: 10.2174/157341310793348632.

82. Alexander, J. W. Updated recommendations for control of surgical site infections / J. W. Alexander, J. S. Solomkin, M. J. Edwards // Ann. Surg. - 2011. -Vol. 253, N 6. - Р. 1082-1093.

83. Argenta, L. C. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience / L. C. Argenta, M. J. Morykwas // Ann. Plast. Surg. -1997. - N 38 (6). P. 563-576.

84. Argenta, L. C. Vacuum-assisted closure: state of clinic art / L. C. Argenta, M. J. Morykwas, M. W. Marks, et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - N 117 (7 Suppl). - P. 127S-142S.

85. Armstrong, D. G. Negative pressure wound therapy via vacuum-assisted closure following partial foot amputation: what is the role of wound chronicity / D. G. Armstrong, L. A. Lavery, A. J. Boulton // Int. Wound. J. - 2007. - Vol. 4, № l. - P. 7986.

86. Avery, R. Early vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) bacteremia after allogeneic bone marrow transplantation is associated with a rapidly deteriorating clinical course / R Avery, M. Kalaycio, B. Pohlman, et al. // Bone Marrow Transplant. -2005. - N 35 (5). - P. 497-499.

87. Arnez, Z. M. Classification of soft-tissue degloving in limb trauma / Z. M. Arnez, U. Khan, M. P. Tyler // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2010 Nov. - N 63 (11). - P. 1865-1869.

88. Bardenheuer, M. Epidemiologic des schwerverletzten. Eine prospective Erfassung der praklinischen. AG Polytrauma der DGU // M. Bardenheuer, V. Obertacke, C Waydhas // Unfallchirung. - 2000, Bd 103, № 5. - S. 355-363.

89. Bugnicourt, E. Polyhydroxyalkanoate (PHA): Review of synthesis, haracteristics, processing and potential applications in packaging / E. Bugnicourt [et al.] // eXPRESS Polymer Letters. - 2014. - Vol. 8, is. 11. - P. 791-808. - doi: 10.3144/expresspolymlett.2014.82.

90. Canale, S. T. Campbell's operative orthopaedics / S. T. Canale, J. H. Beaty, W. C. Campbell. - 12th ed. - Philadelphia, PA : Elsevier Mosby, 2013. - 4664 p.

91. Chen, G. Q. The application of polyhydroxyalkanoates as tissue engineering materials / G. Q. Chen, Q. Wu // Biomaterials. - 2005 Nov. - Vol. 26, is. 33. - P. 65656578. - doi:10.1016/j.biomaterials.2005.04.036.

92. Colton, C. L. Fracture classification / C. L. Colton // J. Bone Joint. Surg. Br. -1997. - Vol. 79-B. - P. 708-709.

93. Dedmond, B. T. The use of negative-pressure wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures / B. T. Dedmond, B. Kortesis, K. Punger [et al.] // J. Orthop. Trauma. - 2007. - N 21 (January(l)). - P. 11-17.

94. De Long, W. G. Aggressive treatment of 119 open fracture wounds / W. G. De Long, C. T. Born, S. Y. Wei [et al.] // J. Trauma. - 1999. - Vol. 46 (6). - P. 10491054.

95. De Franzo, A. J. The use of vacuum assisted closure therapy for the treatment of lower extremity wounds with exposed bone / A. J. DeFranzo, L. C. Argenta, M. W. Marks [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2001. - Vol. 108. - P. 1184-1191.

96. Dienstknecht, T. Do parameters used to clear noncritically injured polytrauma patients for extremity surgery predict complications? T. Dienstknecht, D. Rixen, P. Giannoudis [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2013. - N 471 (9). - P. 28782884.

97. Fonseca, A. P. Biofilms in wounds: An unsolved problem? / A. P. Fonseca // EWMA J. - 2011. - Vol. 11, is. 2. - P. 10-23.

98. González, M. Balverde Prognostic value of the lethal triad among patients with multiple trauma / M. González [et al.] // Rev. Med. Chil. - 2013. - N 11. - Vol. 141. - P. 1420-1426.

99. Gustilo, R. B. Problems in the management of type III (severe) open fractures. A new classification of type III open fractures / R. B. Gustilo, R. M. Mendoza, D. N. Williams // J. Trauma. - 1984. - Vol. 24, № 8. - P. 742-746.

100. Gustilo, R. B. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses / R. B. Gustilo, J. T. Anderson // J. Bone Joint Surg. Am. - 1976. - Vol. 58 (4). - P. 453-458.

101. Josty, I. C. Vacuum assisted closure: an alternative strategy in the management of degloving injuries of the foot / I. C. Josty, R. Ramaswamy, J. H. Laing // Br. J. Plast. Surg. - 2001. - N 54. - P. 363-365.

102. Labler, L. Influence of V.A.C.-therapy on cytokines and growth factors in traumatic wounds / L. Labler, L. Mica, L. Ha'rter, et al. // Zentralbl. Chir. - 2006. -N 131 (Suppl 1). - S62-67.

103. Lacci, K. Platelet-rich plasma: support for its use in wound healing / K. Lacci, A. Dardik // Yale J. Biol. Med. - 2010 Mar. - Vol. 83, N 1. - P. 1-9.

104. Mehta, S. A staged treatment plan for the management of Type II and Type IIIA open calcaneus fractures / S. Mehta, A. Mirza, R. [et al.] // J. Orthop. Trauma. -2010. - Vol. 24 (3). - P. 142-147.

105. Morykwas, M. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic fundation / M. Morykwas, L. C. Argenta, E. I. Shelton-Brown, W. McGuirt // Ann. Plastic. Surg. - 1997. - Vol. 38, N 6. - P. 553-562.

106. Morykwas, M. J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation / M. J. Morykwas, J. Simpson, K. Punger [et al.]. // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - Vol. 117, N 7. - P. 121S-126S.

107. Muhr, G. Treatment of contaminated wounds in fractures / G. Muhr, P. A. Ostermann // OP-Journal. - 1996. - № 12. - P. 30-34.

108. Oestern, H. J. Pathophysiology and classification of soft tissue injuries associated with fractures / H. J. Oestern, H. Tscherne // Tscherne, H. Fractures with soft tissue injuries / H Tscherne, L Gotzen, eds. - Berlin, etc : Springer Verlag, 1984. - P. 1-9.

109. Pape, H. Optimal duration of primary surgery with regards to a «vorderfine» situation in politrauma patients / H. Pape, M. Stalf // Unfallchirurs. 1999. - Bd. 102, № 11. - S. 861-869.

110. Paul, D. Zur Versorgung von Skalpierungsverletzungen / D. Paul // Beitr. Orthop. Traumatol. - 1975. - Vol. 3. - P. S190-192.

111. Pilanci, O. Management of soft tissue extremity degloving injuries with full-thickness grafts obtained from the avulsed flap / O. Pilanci, F. A. Saydam, K. Bagaran [et al.] // Ulus. Travma Acil. Cerrahi. Derg. - 2013. - N 19. - P. 516-520.

112. Richardson, T. Fracture site compression and motion with three types of intramedullary fixation of the femur / T. Richardson, M. Voor, D. Seligson // Osteosynthese Int. - 1998. - N 6. - P. 261-264.

113. Roukis, T. S. Bacterial skin contamination before and after surgical preparation of the foot, ankle, and lower leg in patients with diabetes and intact skin versus patients with diabetes and ulceration: a prospective controlled therapeutic study / T. S. Roukis // J. Foot Ankle Surg. Off. Publ. Am. Coll. Foot Ankle Surg. - 2010. -Vol. 49 (4). -P. 348-356.

114. Sirkin, M. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures / M. Sirkin, R. Sanders, T. DiPasquale, T. D. Herscovici Jr. // J. Orthop. Trauma. - 2004. - Vol. 18 (8 Suppl). - P. 32-38.

115. Stannard, J. P. Fix and flap in the era of vacuum suction devices: what do we know in terms of evidence based medicine? / J. P. Stannard, N. Singanamala, D. A. Volgas // Injury. - 2010. - N 41. - P. 780-786.

116. Stannard, J. P. Incisional negative pressure wound therapy after high-risk

rc\

lower extremity fractures / J. P. Stannard, D. A. Volgas, G McGwin 3 . [et al.] // J. Orthop. Trauma. - 2012. - N 26. - P. 37-42.

117. Ubbink, D. T. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds / D. T. Ubbink, S. J. Westerbos, E. A. Nelson, H. Vermeulen // Br. J. Surg. -2008. - Vol. 95, N 6. - P. 685-692.

118. Valderrama-Molina, C. O. Intra- and interobserver agreement on the Oestern and Tscherne classification of soft tissue injury in periarticular lower-limb closed

fractures / C. O. Valderrama-Molina, M. EstradaCastrillon, J. A. Hincapie, L. H. Lugo-Agudelo // Colomb. Med. (Cali). - 2014. Oct-Dec. - N 45 (4). - P. 73-178.

119. Vikatmaa, P. Negative Pressure Wound Therapy: a Systematic Review on Effectiveness and Safety / P Vikatmaa, V. Juutilainen, P. Kuukasjarvi, A. Malmivaara // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2008 Oct. - N 36 (4). - P. 438-448. - PMID: 18675559.

120. Webster, J. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection / J. Webster, S. Osborne // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - Vol. 9. - CD004985.

121. Wheeland, R. G. Wound healing and the newer surgical dressings / R. G. Wheeland // Philadelphia : WB Saunders. 1992. - P. 2305-2311.

122. Willy, C. The Theory and Practice of Vacuum Therapy / C. Willy. -Germany, 2006. - 405 p.

123. Wong, L. K. Management of circumferential lower extremity degloving injury with the use of vacuum-assisted closure / L. K. Wong, R. D. Nesbit, L. A. Turner, L. A. Sargent // South Med. J. - 2006. - N 99. - P. 628-630.

124. Yan, H. The management of degloving injury of lower extremities: technical refinement and classification / H. Yan, W. Gao, Z. Li [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2013. - N 74. - P. 604-610.