СОЦИАЛЬНАЯ КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЕ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.05, доктор медицинских наук Приз, Евгения Вячеславовна

• Приз, Евгения Вячеславовна
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Приз, Евгения Вячеславовна

ВВЕДЕНИЕ.

РАЗДЕЛ I. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ И ВЫБОР МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Методология изучения соотношения прав пациентов и прав медицинских работников в социологии медицины.

1.2. Права пациента в Российском законодательстве.

1.3. Защита прав медицинских работников в современной России.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общие принципы методики проведения исследования респондентов-пациентов.

2.2. Исследование мнений врачей.

2.3. Исследование правовой грамотности врачей.

2.4. Применение метода фокус-групп в исследовании.

РАЗДЕЛ II. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ.

Глава 3. Отношение пациентов и врачей к реализации права на качественную медицинскую помощь.

Глава 4. Права пациентов в ситуации врачебной ошибки.

Глава 5. Медико-социальные регуляторы обеспечения прав пациентов.

РАЗДЕЛ III. ПРАВА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.

Глава 6. Состояние социальной защищенности медицинских Работников.

Глава 7. Институализированные социальные субъекты обеспечения прав медицинских работников.

Глава 8. Неинституализированные социальные субъекты защиты прав врачей.

Глава 9. Правовая грамотность медицинских работников и пути ее повышения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СОЦИАЛЬНАЯ КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЕ»

Актуальность темы исследования. Современная ситуация в отечественном здравоохранении требует разработки целостной системы нормативного регулирования. Это должно, прежде всего, сказаться на улучше нии качества медицинского обслуживания населения, поэтому в последние годы идет интенсивная работа над усовершенствованием прежних и разработкой новых законов в сфере здравоохранения. После ожесточенных споров был принят Закон РФ «Об обращении лекарственных средств» (2010), с большим трудом в ноябре 2010 г. был введен в действие Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании». Особую полемику вызвал проект Закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», призванного придти на смену устаревшим «Основам Законодательства РФ об основах охраны здоровья граждан», действовавшим с 1993 года.

Лейтмотивом законотворческой деятельности в данном направлении выступает защита прав пациентов на качественную медицинскую помощь. Однако, во-первых, в обществе всегда существует группа людей, которые не считают принятые законы отвечающим этой принципиальной цели. Во-вторых, многие положения этих законов остаются невостребованными или не выполняются. Причиной этого является недостаточная проработанность социальной базы данных документов.

Основоположник отечественной социологии медицины академик A.B. Решетников пишет: «Правовое регулирование отношений, возникающих при оказании медицинской помощи, требует предварительного решения ряда теоретических вопросов. Важно подчеркнуть, что в данном случае социологов медицины правовые нормы как таковые не интересуют. Речь идет о тех медико-этических принципах, которые они закладывают в отношения между субъектами, возникающими при оказании разнообразных видов услуг - лечебных, профилактических, медико-санитарных, реабилитационных» (Решетников A.B. Социология медицины. Руководство. М. - ГЭОТAP-Медиа. - 2010. - С. 720).

Проблема прав человека в современном обществе является одной из самых сложных и болезненных. С одной стороны, каждый человек имеет права и свободы уже потому, что он человек. Но тогда от кого их нужно защищать? Какие это права и являются ли они едиными для всех? Дело усугубляется тем, что представления о правах и свободах, однажды разработанные, не остаются неизменными. Каждая новая историческая эпоха изменяет социальные параметры прав и свобод отдельной личности. Очевидно, что и в разных сферах общественных отношений значение проблемы прав человека не одинаково. Особую остроту она приобретает там, где непосредственно решаются вопросы жизни и смерти, здоровья и болезни. Именно в медицине отчетливо видна любая несправедливость, равнодушие, унижение человеческого достоинства. Если человек обладает известными естественными правами, данными ему от рождения только потому, что он человек, то пациент обладает особыми правами, потому что он человек страдающий, ограниченный в своей свободе болезнью, а потому нуждающийся в большем внимании и сочувствии.

Само это положение не вызывает сомнений, но когда дело доходит до его реального воплощения, начинаются трудности. Во-первых, существует некий инвариант прав пациента, заложенный еще в гиппократовской и парацельсовской моделях отношений врача и пациента. Во-вторых, существуют особенности реализации различных моделей здравоохранения как социального института в различных странах и на различных исторических этапах. В-третьих, есть вполне конкретная реформа здравоохранения в России, которая еще не завершена, а потому вопрос об обеспечении прав пациентов пока находится в стадии решения.

Все эти детерминанты по-разному влияют на положение человека как потребителя медицинских услуг. Поэтому прежде чем решать проблему защиты прав пациента в окончательном варианте, необходимо выяс4 нить, кто и каким образом эти права защищает. Сделать это в терминах юридических наук не представляется возможным, так как они описывают весьма специфический круг проблем, относящихся к защите прав человека только как гражданина. Права пациента здесь можно рассматривать как включенное множество.

Неэффективно также комплексное решение проблемы в терминах наук медицинских, поскольку они не имеют методов решения социальных проблем, которые к их предмету и не относятся. Оптимальным представляется рассмотрение вопроса в категориальном поле социологии медицины, поскольку здесь мы имеем возможность интеграции достоверного знания по данной проблеме, полученного из всех перечисленных дисциплин.

Защита прав пациента в современной медицине представляет собой взаимодействие социальных субъектов. Однако общей отличительной чертой всех упомянутых и других документов по этим вопросам является отсутствие внятной социальной программы повышения уровня жизни и расширение стимулов к качественной работе самих врачей. Только в Национальном проекте «Здоровье» предусматривались меры по повышению уровня оплаты труда врачей, но лишь оплаты, и то не всех. Очевидно, сохраняется старый подход, согласно которому профессия врача престижна сама по себе и не нужно предпринимать со стороны государства дополнительных усилий, чтобы привлечь людей к занятиям ею.

В действительности, отношение к медицинским профессиям в обществе значительно изменилось. Уровень оплаты труда у них - один из самых низких среди структурированных профессиональных групп (Прошин В.А., 2008), возможность получения доходов за счет частной практики ограничена спросом (Бармина Т.В., 2009), условия жизни - весьма скромные (Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность, 2008). В общественном сознании образ врача формируется негативными материалами СМИ (Кузнецов A.B., 2009) и сообщениями о врачебных ошибках, проступках и преступлениях (Мохов A.A., 2004). Пациенты 5 воспринимают все просчеты и недоработки реформы здравоохранения, как личные проступки врачей, с которыми они контактируют непосредственно: очереди в поликлиниках, плохое обеспечение стационарных больных, необходимость прибегать к платным услугам и т.п. Следствием этого становится усиление психологической нагрузки на врачей (Гребенюк М.Ю., 2010). Кроме того, они испытывают информационные перегрузки в связи с интенсивным расширением номенклатуры лекарственных средств (ЛС) и внедрением в медицину новых биотехнологий. Все это в сочетании с традиционными рисками медицинской профессии дает право говорить о необходимости специальных мер по социальной защите врачей, при этом следует различать правовую и социальную защиту: первая является составной частью второй. Именно поэтому данная проблема также должна решаться в категориальном поле социологии медицины, а не медицинского права.

Главным препятствием в достижении социальной сбалансированности защиты прав пациентов и защиты прав медицинских работников является то, что эти две проблемы рассматриваются при выработке государственной политики изолированно. Поэтому необходимо показать социальный контекст их взаимообусловленности.

Цель исследования - доказать закономерность социальной комплементарное™ прав пациентов и медицинских работников и разработать рекомендации по комплексному решению данной проблемы в отечественном здравоохранении.

Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:

1) выбрать методологию изучения соотношения прав пациентов и прав медицинских работников и определить параметры исследовательского поля;

2) изучить отношение пациентов и врачей к реализации права на качественную медицинскую помощь;

3) эксплицировать ситуацию врачебной ошибки как этико-правовой 6 конфликт;

4) выделить и описать медико-социальные регуляторы обеспечения прав пациентов;

5) проанализировать состояние социальной защищенности медицинских работников в современной России;

6) описать деятельность институализированных и неинституализиро-ванных социальных субъектов защиты прав медицинских работников;

7) разработать систему повышения правовой грамотности медицинских работников как фактора гармонизации их отношений с пациентами;

8) предложить рекомендации по усилению роли социологии медицины в решении проблемы комплементарности прав пациентов и медицинских работников на современном этапе развития отечественного здравоохранения.

Объект исследования - социальные взаимоотношения пациентов и медицинских работников.

Предмет исследования - взаимосвязь прав пациентов и прав медицинских работников.

Гипотеза исследования. Права пациента являются неотъемлемой составной частью прав человека, однако пациенты относятся к группе наиболее уязвимых членов общества в силу известных физиологических причин. Следовательно, должны существовать, и существуют, особые нормативы по отношению к их правам. Исполнение этих нормативов возложено на определенные социальные субъекты, которые несут ответственность, как формальную, так и неформальную, за соблюдение прав пациентов. Эффективность их деятельности зависит от: а) четких предписаний социальной роли; б) наличия системы социального взаимодействия между этими субъектами; в) информированности пациентов об этих социальных субъектах и распределении ролей между ними.

В настоящее время системы как таковой не существует. Это объясняется как тем, что цель ее создания не ставилась, так и тем, что в послед7 ние годы наше общество переживало трудный период переформирования своей социальной структуры. Изменилась и конфигурация прав пациентов при переходе от патерналистской модели здравоохранения к поливариантной. Принцип уважения автономии пациента, как базовый для успешного обеспечения его прав, является для нас новым и пока применяется на практике весьма ограниченно. Пациенты не имеют отчетливого представления о своих правах и о том, кто и как призван их защищать. Следовательно, необходима четкая система взаимодействия специально организованных субъектов, о которых бы пациенты знали и к которым могли бы обратиться в трудных ситуациях. Некоторые из них уже существуют, а другие - только создаются.

Медицинские работники представляют собой специфическую профессиональную группу, отличающуюся высоким уровнем квалификационной дифференциации (врачи, средний медперсонал, младший медперсонал, администраторы и т.п.) и телеологическими (по отношению к любым другим профессиональным группам) отличиями. Их деятельность связана с высокой степенью нервно-психического и физического напряжения, исключительной социальной ответственностью, необходимостью большого объема специальных знаний и умений, способностью к их творческому применению и с постоянными рисками. Наибольшая нагрузка ложится на врачей, которые выполняют свои профессиональные функции вне зависимости от места и времени. Результаты работы врача производят непосредственный социальный эффект, от которого во многом зависит не только жизнь конкретных людей, но и стабильность общества в целом. Все это позволяет говорить о том, что представители данной профессиональной группы имеют особую ценность для общества.

В то же время условия их труда, материальное обеспечение, условия повышения квалификации, моральный статус в глазах пациентов не соответствуют их социальной значимости. Низкий уровень финансирования, неразработанность юридических норм профессиональной деятельности, 8 негативное отношение СМИ - все это позволяет говорить о низком уровне социальной защищенности врачей и других медицинских работников. Для того чтобы тенденция падения престижа врача в обществе не стала необратимой, необходимо определить доступные способы его социальной защиты, распределение функций между субъектами этой защиты и конкретные меры по ее реализации. Это можно сделать на материале комплексного социологического исследования.

Вместе с тем нельзя подходить к вопросу комплементарности прав пациентов и прав медицинских работников механистически: нельзя считать, что права пациента симметричны обязанностям врача, а права врача симметричны обязанностям пациента, тем более что понятие «обязанности пациента» слабо формализовано по этическим причинам. Следовательно, необходимо выяснить общие закономерности их взаимосвязи по принципу изоморфизма.

Защищать права пациентов может только человек, который сам чувствует себя социально защищенным, следовательно, не может быть двух отдельно взятых проблем - прав пациентов и прав медицинских работников. Это одна комплексная медико-социологическая проблема.

Научная новизна исследования заключается в доказательстве закономерного характера социальной комплементарности прав пациентов правам медицинских работников и в разработке рекомендаций по оптимизации отношений в этой сфере.

Диссертант показал, что гарантом прав пациентов и прав медицинских работников выступает государство, которое обеспечивает экономическое юридическое регулирование в данной сфере. Однако в настоящее время это регулирование носит бинарный характер с преобладанием нормативной регламентации защиты прав пациентов.

Диссертант доказал, что социально-правовая незащищенность медицинских работников негативно влияет на их роль в системе защиты прав пациентов. Но одно только повышение внимания к проблемам медицин9 ских работников эту проблему не решит - необходимо законодательно закрепить зависимость удовлетворения потребностей пациентов в качественном медицинском обслуживании от уровня социальной защищенности медицинских работников.

Диссертант выявил асимметричность прав пациентов и прав медработников в современном российском обществе и определил ее как закономерность их социальных взаимоотношений, доказав, что соблюдение прав пациентов непосредственно зависит от соблюдения прав медицинских работников, тогда как права последних зависят от прав первых опосредованно - через специально разработанную документированную регламентацию.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Современные российские пациенты обладают достаточной информацией о том, что они имеют определенные права на качественную медицинскую помощь, но не знают их полного перечня. Анализ обращений граждан по поводу нарушения их прав в сфере медицинского обслуживания показывает, что общественные организации по защите прав пациентов известны им значительно хуже, чем структуры государственные, однако доверие и к тем, и к другим невысоко.

2. Выступление пациентов в защиту своих прав часто носит спонтанный характер,поскольку многие из них не осознают свою социальную роль пациентов. Ярко выражены патерналистские настроения, согласно которым государство предоставляет медицинскую помощь бесплатно. Именно так отражается в сознании большинства пациентов система обязательного медицинского страхования (система ОМС). Низкая правовая грамотность пациентов является одним из препятствий в реализации государственных гарантий оказания качественной медицинской помощи.

3. Пациенты не относятся к медицинским работникам как к субъектам защиты своих прав. Даже те, кто крайне недоволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом, выдвигают в основном моральные, а не

10 юридические претензии. Более конкретные суждения относятся только к платным медицинским услугам, но здесь пациенты демонстрируют правовую неграмотность или правовые идеи, характерные для советского общества. Они считают предоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают юридические лица. Это провоцирует претензии к медицинским работникам, латентно угрожающие соблюдению их прав.

4. Различные социальные агенты (СМИ, общественные организации, сами пациенты и др.) считают наиболее опасным нарушением прав пациентов врачебные ошибки, рассматривая их не только и не столько как клиническое заблуждение, а как социальный факт. Однако данный факт обусловлен зачастую психологическими, экономическими, эргономическими и прочими влияниями. Ситуация врачебной ошибки - это ситуация конфликта интересов врача и пациента, поскольку врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. Ответственность за нанесенный вред должны брать на себя страховые компании, тогда будет обеспечено соблюдение прав и врача, и пациента.

5. Медицинские работники в современной России могут рассматриваться как незащищенная профессиональная группа по следующим причинам:

• экономическим (оплата труда не пропорциональна трудовым затратам);

• юридическим (правовая незакрепленность социальных гарантий);

• профессиональным (необходимость непрерывного повышения квалификации, большие нервно-психические и физические нагрузки, незастрахованные профессиональные риски).

6. Главным гарантом прав медицинских работников выступает государство, но в соответствующих документах государственного уровня врачи не рассматриваются как незащищенная группа. Государство частично передает свои функции другим социальным субъектам, а в остальном ог

11 раничивается принятием законов, которых, во-первых, недостаточно, а во-вторых, выполнение их слабо контролируется.

7. Сами медицинские работники не выступают как самостоятельный социальный субъект защиты своих прав по следующим причинам:

• они имеют ограниченные представления о смысле социальной защищенности;

• большое количество альтруистов в профессии препятствует активным социальным выступлениям;

• содержание профессиональной роли не предполагает отказа в помощи даже тогда, когда права самого медицинского работника нарушены.

8. Специфическое положение профессиональной группы медицинских работников в обществе делает необходимым привлечение других социальных субъектов к обеспечению их прав и свобод, достойного уровня жизни. Такими институализированными социальными субъектами выступают государство и профсоюзы, а неинституализрованными - общественные организации самих врачей и независимые этические комитеты (ЭК) лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

9. Уровень правовых знаний медицинских работников не соответствовал в полной мере статье 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в соответствии с которой сертификат специалиста выдавался при наличии необходимых знаний законодательства в области охраны здоровья граждан. Низкий уровень правовой грамотности является фактором риска в соблюдении прав медицинских работников.

10. Для того чтобы устранить данный фактор риска, правовая подготовка медицинских работников должна включать 3 этапа: додипломный уровень, последипломный уровень и непрерывное профессиональное развитие с дифференциацией объемов и качества правовой подготовки на каждом из указанных этапов.

11. Новый Закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» достаточно полно регламентирует социальные гарантии

12 прав пациентов, но, как и прежний документ (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан), не содержит достаточного перечня социальных гарантий прав медицинских работников. Кроме того, в нем не учтена комплементарность прав пациентов и прав медицинских работников.

Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины, однако междисциплинарный характер проблемы обусловил применение методологии таких наук, как юриспруденция, психология, биоэтика. Широко применялись общенаучные подходы, такие как: общая теория систем, структурно-функциональный анализ, принцип единства исторического и логического, логическая индукция.

Выбор методологии исследования определялся классическими работами по социологии медицины (A.B. Решетников, Talcott Parsons, Marshall Becker, David Mechanic и др.). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о роли государства в социальной защите медицинских работников (Ф. Котлер, В.В. Герасименко, Н.Г. Малахова), к юридической социологии при анализе юридической защиты данной профессиональной группы (A.A. Мохов, Ю.Д. Сергеев). Проблема социальной защищенности интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав человека (H.H. Седова, A.B. Петров, И.В. Силуя-нова, О.Д. Щепин).

В диссертации использованы такие общенаучные методы исследования, как структурно-функциональный анализ и системный подход.

Подтверждением теоретических положений работы служили данные конкретных социологических исследований (КСИ), проведенных автором. При проведении КСИ использовались методы анкетного опроса, интервью, фокус-групп.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что его материал и выводы могут быть использованы при разработке нормативной базы здравоохранения, в частности, регламента

13 ции деятельности субъектов защиты прав пациентов и медицинских работников, в перераспределении функций между ними.

Теоретические положения диссертации могут способствовать более глубокой проработке принципа уважения автономии врача и пациента, внедрению этого принципа в медицинскую практику. Исследование позволило выяснить степень социальной незащищенности медицинских работников как высоко дифференцированной профессиональной группы по юридическим, экономическим, праксеологическим и этическим критериям. Выяснена недостаточность роли государства в социальной защите этой группы, ограниченность роли профессионального союза; предложена в качестве перспективной модель социальной защиты медицинских работников на основе социального партнерства страховых компаний (страхование профессиональной ответственности), медицинских ассоциаций и этических комитетов ЛПУ.

В связи с этим результаты исследования могут быть использованы в разработке Закона РФ о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, в корректировке социальной политики в регионах в сфере здравоохранения, в детализации тактики профсоюзного движения, при организации этических комитетов ЛПУ, Положения о которых должны включать задачи социальной защиты медицинских работников.

Материалы исследования могут быть использованы в курсе социологии медицины, биоэтики, медицинского права, экономики здравоохранения, охраны здоровья и организации здравоохранения.

Апробация работы проходила на различных научных форумах (Москва, 2007; Казань, 2009, 2011; Киев, 2010; Волгоград, 2007, 2010; Львов, 2009; Красноярск, 2010; Ростов-на-Дону, 2004, 2011; Саратов, 2010 и др.). Диссертант участвовал в обсуждении проектов законов РФ «Об обращении лекарственных средств», «Об обязательном медицинском страховании», «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в открытых дискуссиях на практических конференциях и в Интернет

14 дискуссиях. Предложения диссертанта вошли в главы 4 и 9 третьей редакции Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (информация о внесенных предложениях размещена на сайте «Национальной медицинской Палаты по адресу: www.nacmedpalata.ru).

Результаты исследования по изучению правовой грамотности медицинских работников реализованы в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения № 1 и кафедре управления и экономики здравоохранения Факультета Повышения Квалификации и Профессиональной Переподготовки Специалистов (ФПК и ППС) Ростовского Государственного Медицинского Университета с целью улучшения правовой подготовки студентов и врачей в сфере охраны здоровья населения. Разработаны методические рекомендации по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности, которые изданы Ростовским Государственным Медицинским Университетом и предназначены для руководителей ЛПУ, врачей и среднего медицинского персонала. В Муниципальном Учреждении «Управление здравоохранения г. Ростова-на-Дону» был разработан ряд мероприятий по повышению правовой грамотности медицинского персонала.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 40 научных работ, из них 15 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех разделов (9 глав), заключения, списка литературы (418 источников) и приложений. Работа также содержит 63 таблицы и 41 рисунок.

Заключение диссертации по теме «Социология медицины», Приз, Евгения Вячеславовна

выводы

1. Большинство пациентов предпочитают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом (43%). Только 23% знают свои права и готовы отстаивать их. Но при этом пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными и чем выше стоимость, тем качественнее услуга. Они готовы поддержать такие структуры, как этические комитеты, третейские суды и общественные движения, если у них будет достаточная информация по поводу деятельности этих образований и если таковые будут созданы повсеместно. Статья 26. «Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья» Закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дает такую возможность, но не детализирует ее.

2. Большинство врачей являются сторонниками патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи (45%). Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины (18%), они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи (12%). Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов. К сожалению, новый Закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не проясняет ситуации, хотя и содержит четкую формулировку понятия «медицинская услуга».

3. Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволяет заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступ

315 ная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются. Контент-анализ публикаций в СМИ показал, что проблема врачебной ошибки для средств массовой информации предстает в недифференцированном виде. СМИ не отличают ошибки от проступков и преступлений. Группа медицинских работников также представлена не-дифференцировано, поэтому термин «врачебная ошибка» употребляется в смысле «медицинская ошибка». Все это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача. Такие публикации формируют фобии и у самих медицинских работников. Следовательно, публикации по теме врачебных ошибок не являются компетентными и эффективными в здравоохранительном плане.

4. Результаты проведения фокус-группы показали, что причинами врачебных ошибок ее участники считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление). Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ.

5. Медицинские работники в экономическом отношении представляют собой слабо защищенную профессиональную группу. В среднем затраты времени на получение профессионального медицинского образования составляют 9 лет. Средняя заработная плата опрошенных врачей составила примерно 1,5 МРОТ в месяц. Только 15% респондентов считает, что их труд оплачивается по справедливости, еще четверть считают, что это бывает иногда, большинство же (57%) дает твердые отрицательные

316 оценки. Больше всего не устраивает врачей несоответствие заработка трудовому вкладу (63%).

6. Основная группа врачей (41%>) оценивают свой рабочий день как очень загруженный, считают, что его загрузка превышает планку в 100%. В то же время ради дополнительного заработка готовы больше работать 49% респондентов. Большинство врачей считает, что интенсивность их труда либо иногда (44%), либо часто (14%) превышает имеющиеся возможности. Только 10% не чувствуют усталости после окончания рабочего дня, абсолютное большинство такую усталость чувствуют, причем 16%, по их оценкам, очень сильно устают.

7. Среди медицинских работников сохраняются позитивные ожидания по поводу способности профессионального союза защитить их права (56,9%), несмотря на то, что ни правовой, ни экономической поддержки они от него не получают в том объеме, который необходим. Врачи относятся к своим ассоциациям, как к потенциальным защитникам их прав (40,2%>), но механизм защиты прав врачей медицинскими ассоциациями разработан пока недостаточно: их заключения не имеют юридической силы в судах, они не признаются партнерами в выработке экономической стратегии здравоохранения. Несколько большее влияние имеют независимые этические комитеты Л11У - их заключения могут приниматься судами, хотя все зависит от позиции судьи. Но врачи пока редко прибегают к помощи этических комитетов для решения профессиональных проблем (12%>).

8. Основной причиной необходимости становления страхования профессиональной ответственности, по мнению врачей, является потребность в обретении стабильности и уверенности в осуществлении профессиональной деятельности - 60, 5%. По мнению врачей, в роли страхователя профессиональной ответственности должны выступить либо страховые компании (42%), либо государство (29%). В интервью врачи в качестве причин, по которым они не желают или не могут застраховать свою профессиональную ответственность лично, большинство указало на низкий

317 уровень оплаты труда (73%). 49% респондентов из числа опрошенных отдают свое предпочтение обязательной форме страхования, подразумевая под этим гарантии со стороны государства при возникновении страхового случая. Абсолютное число респондентов (89%>) выразили свое желание застраховать свою ответственность (риски).

9. Уровень правовой подготовки руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей и среднего медицинского персонала можно оценить как средний. Уровень правовых знаний медицинских работников зависел от квалификационной категории респондентов. Наиболее высокая правовая подготовка выявлена у специалистов, имеющих высшую и первую аттестационную категории. Уровень правовых знаний руководителей ЛПУ и врачей зависел от стажа работы, тогда как правовая подготовка среднего медицинского персонала такой корреляции не имела.

10. У руководителей ЛПУ наиболее низкий уровень правовых знаний выявлен в области трудового и медицинского законодательства. Уровень правовых знаний врачей был сравнительно выше в области медицинского права, чем трудового законодательства. Уровень правовых знаний средних медицинских работников в области трудового и медицинского законодательства был примерно одинаков.

11. Анализ законодательства в сфере охраны здоровья, в частности Законов РФ, принятых в 2010 - 2011 гг., показал, что регламентация прав пациентов и прав медицинских работников в них не согласована, нет корреляции прав врачей - обязанностей пациентов, хотя уже заявлена корреляция прав пациентов и ограничений профессиональной деятельности врачей. Исследование показало ассиметричность связи прав пациентов и прав медицинских работников: врачи выступают как защитники прав пациентов, в социальную роль пациента аналогичная функция не входит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Государство должно учитывать риск повышения властного ресурса медицины в ситуации социальной незащищенности врачей. Это еще один аргумент в пользу оптимизации государстовм своих функций в сфере правовой и экономической политики в здравоохранении. Учитывая неразработанность социальных механизмов защиты экономических прав врачей и, соответственно, сложность прогнозирования их реакции на изменения в оплате труда, необходима разработка социологического мониторинга нововведений в оплате труда с позиций повышения социальной защищенности врачей.

2. Исследование доказало необходимость создания системы страхования профессиональной ответственности, поскольку врач не должен нести ответственность за совершенную ошибку, а пациент должен получить компенсацию причиненного вреда. В этом направлении в последнее время предпринимаются усилия, но, как показали результаты нашего исследования, законы о страховании в области охраны здоровья должны приниматься пакетом, а до тех пор целесообразно изменить Статью 68. «Права медицинских и фармацевтических работников» Закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», внеся в нее право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ответственности.

3. Необходимо разработать и внедрить модель непрерывного этико-правового образования для студентов медицинских вузов с 1 по 5 - 6 курсы и системы последипломного образования. Предусмотреть следующие этапы: теоретическая биоэтика (обязательный курс, координируется с курсом философии), практическая биоэтика (элективные и факультативные курсы, координируются с курсами правовых дисциплин и организации здравоохранения), прикладная биоэтика и правовая практика (треннинги в системе последипломного образования, координируются с ТУ по социоло

319 гии медицины). Целесообразно обеспечить реализацию данной модели учебно-методическими материалами, отобранными на конкурсной основе.

4. Необходимо открыть курсы повышения квалификации для преподавателей биоэтики и медицинского права на базе ведущих медицинских вузов страны. Национальной Ассоциации Медицинского Права целесообразно провести конкурс среди программ данных курсов и выработать рекомендации по их созданию для Минздравсоцразвития.

5. Правовая подготовка медицинских работников должна включать 3 этапа: додипломный уровень, последипломный уровень и непрерывное профессиональное развитие с дифференциацией объемов и качества правовой подготовки на каждом из указанных этапов.

6. Исследование показало, что комплементарность прав пациентов и прав медицинских работников не стала до сих пор предметом законотворческой деятельности. Это связано с недостатками социологического обеспечения законотворчества в области здравоохранения и отсутствием этической экспертизы новых документов, поэтому мы рекомендуем:

• проводить обязательные социологические исследования для сбора эмпирического материала перед разработкой всех законопроектов в области охраны здоровья;

• проводить обязательную этическую экспертизу всех проектов законов и подзаконных актов в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению;

• проверить все положения по защите прав пациентов в ныне действующих законах на соответствие их соблюдению прав медицинских работников.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Приз, Евгения Вячеславовна, 2011 год

1. Азаров A.B. Некоторые аспекты страхования профессиональной ответственности медицинских работников // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 3.

2. Азаров A.B. Организационно-правовое обеспечение конституционного права граждан на медицинскую помощь / A.B. Азаров, H.A. Захаров, Н.В. Косолапова, О.В. Никульникова // Здравоохранение. -2000.-№ 10.

3. Акопов В.И. Право в медицине / В.И. Акопов, E.H. Маслов. М.: Книга - сервис, 2002.

4. Акопов В.И. Юридические основы деятельности врача / В.И. Акопов, A.A. Бова. Экспертное бюро. - М., 1997.

5. Акопян A.C., Шиленко Ю.В., Юрьева Т.В. Индустрия здоровья: экономика и управление: Пособие для вузов / под ред. JI.E. Сырцовой. -М.: Дрофа, 2003.

6. Андреев A.A. Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения// Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Волгоград, 2006.

7. Андреев Ю. М., Бармина Т.В. Конфликт принципов «не навреди» и уважения автономии пациента в хирургической практике // Биоэгика. -2009. № 1 (3).

8. Астапенко B.C., Максимов С.С. Ошибки и осложнения в хирургии «острого живота». Минск, 1982.

9. Астафьева Н.Г., Кусмарцева О.Ф.Оценка качества жизни женщин фертильного возраста с помощью специального вопросника WHQ // Социология медицины реформе здравоохранения. Волгоград, 2004.

10. Атагаджиева MC., Бармина ТВ., Смольянинов АА Тендерные сюжеты в медицинской практике // Биоэгика. 2009. - № 2(4).

11. Афанасьев М.Н. Российские элиты развития: запрос на новый курс. -М.: Фонд «Либеральная миссия», 2009.

12. Бабайцев A.B. Анализ качества поликлинической диагностики по данным вскрытий // Клиническая медицина. 1992. - № 1.

13. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Керецман И.Е. Реализация прав несовершеннолетних пациентов в педиатрической практике глазами родителей. )// Научные труды 1 Всероссийского съезда (Национального Конгресса) по медицинскому праву. М., 2003. - Т. 1.

14. Балло A.M. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред / A.M. Балло, A.A. Балло. СПб.:БиС, 2001.

15. Бармина Т.В. Культура потребления медицинских услуг в современном российском обществе. Канд. дис. Волгоград. ВолГМУ, 2009.

16. Бедрин Л.М., Литвак A.C. Построение и обоснование выводов при судебно-медицинской экспертизе трупа. Ставрополь, 1974;

17. Бойко В.В. Информированное добровольное согласие пациента на лечение: аспекты права, медицины и сервиса / В.В. Бойко, A.A. Ку-ракуа, В.Д. Вагнер // Экономика и менеджмент в стоматологии. -2005.-№1(15).

18. Бойко В.В. Информированное добровольное согласие пациента на лечение: аспекты права, медицины и сервиса / В.В. Бойко, A.A. Ку-ракуа, В.Д. Вагнер // Экономика и менеджмент в стоматологии. -2005.-№1(15).

19. Болдинов В.М. Ответственность за причинение вреда источником повышенной опасности. СПб., 2002.

20. Большая медицинская энциклопедия. М., 1976. - Т.4.

21. Большой юридический словарь / Под ред. А.Я. Сухарева, В.Е. Крут-ских. М.: ИНФРА-М, 2002.

22. Бондаренко H.H. Кому нужно страхование профессиональной ответственности в медицине? // Стоматолог. 2006. - № 7. - С. 4- 6.

23. Бударин Г.Ю. Медицина как социальный контроль. Канд. дис. Волгоград. ВолГМУ, 2005 .

24. Буромский И.В. Правовая основа медико-социальной деятельности: Учебное пособие. Москва: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2003.

25. Буромский И.В. Правовая основа медико-социальной деятельности: Учебное пособие. Москва: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2003.

26. Вартанян Ф.Е. Здравоохранение Великобритании: реформы последних лет /Ф.Е. Вартанян, C.B. Рожецкая // Здравоохранение. 2004. -№8.

27. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. Свердловск, 1988.

28. Веселкова Н.В. Об этике исследования // СОЦИС. 2000. - № 8.

29. Вишняков Н.И., Стожаров В.В. Качество медицинской помощи и система его обеспечения // Общественное здоровье и здравоохранение. СПб., 2000.

30. Владимирова Е.К. Исследование ценностных ориентаций личности// Вопросы психологии. 2004. - № 4.

31. Волобуев E.H., Мажаренко В.А., Приз Е.В. Дифференциация отношения врачей к пациентам и их родственникам // Социология медицины. 2011. - № 1.

32. Волобуев E.H., Приз Е.В. Социальные проблемы взаимоотношений врачей и родственников пациентов // Современные исследования социальных проблем. Красноярск, 2010.

33. Волчанский М.Е. Актуальные вопросы медицинской конфликтологии // Социология медицины. 2005. - № 2(7).

34. Волчанский М.Е. Искусство управления и разрешения конфликта: Метод, пособие. Волгоград, 2003.

35. Волчанский М.Е.,Поплавский А.Э. Конфликты В судебно-медицинской экспертизе // Социология медицины. 2004. - № 2.

36. Воробьев A.A. Влияние информированности пациента на структуи-рование взаимоотношений в системе врач пациент / A.A. Воробьев,

37. B.B. Деларю, A.B. Куцепалов // Социология медицины. 2004. - № 3.

38. Воробьев A.A., Деларю В.В., Куцепалов A.B. Влияние информированности пациента на структурирование взаимоотношений в системе врач-пациент // Социология медицины. 2004. -№ 1.

39. Вялков А.И. О небходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 2001. - № 1.

40. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении // М.: ГЕОТАР-Мед, 2001.

41. Герасименко Н.Ф. Законодательное обеспечение реформы здравоохранения // Медицинский вестник. 2002. - № 1.

42. Герасименко Н.Ф. Медицинский кодекс неизбежен // Медицинская газета.-2000.-№93.

43. Герасименко Н.Ф. Очерки становления современного российского законодательства в области охраны здоровья граждан. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001.

44. Герасименко Н.Ф. Полное собрание федеральных законов Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Комментарии, основные понятия, подзаконные акты / Н.Ф. Герасименко, Б.П. Максимов. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001.

45. Герасименко Н.Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения РФ // Здравоохранение РФ. 2003. -№2.

46. Гидденс Э. Социология. М., 1999.

47. Гилязетдинова, Д.Ф. Гилязетдтнов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 1.

48. Гиппократ. Избранные книги / Пер. с греч. М., 1936.

49. Глазырин Ф.В. Сходство двух профессий: врач юрист // Медицинское право. - 2003 - № 3.49.50,51