Состояние билиарного тракта у больных с хронической сердечной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Гайдарова, Раисат Магомедовна

• Гайдарова, Раисат Магомедовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гайдарова, Раисат Магомедовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Методы исследования больных.

2.1.1 .Методика ультразвукового исследования.

2.1.2. Изучение функционального состояния желчевыделительной системы на основании данных компьютерной сонометрии.

2.1.3. Сцинтиграфия печени.

2.1.4. Пероральная холецистография.

2.1.5. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование.

2.1.6. Биохимическое исследование желчи.

2.2. Общая характеристика больных.

ГЛАВА III. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ФУНКЦИОНАЛЬОЕ СОСТОЯНИЕ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ДАННЫМ УЗИ.

3.1. Характеристика изменений морфологического состояния билиарного тракта у больных с хронической недостаточностью кровообращения II - III стадии по данным УЗИ.

3.2. Функциональное состояние билиарного тракта у больных с недостаточностью кровообращения в выделенных группах. по данным УЗИ.

ГЛАВА IV. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ДАННЫМ

ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Рентгенологические методы исследования морфологического и функционального состояния билиарного тракта у больных с недостаточностью кровообращения.

4.2. Оценка состояния двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря с использованием фракционного дуоденального зондирования.

4.3. Биохимическое исследование желчи у больных с различными стадиями недостаточности кровообращения.

ГЛАВА V. ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние билиарного тракта у больных с хронической сердечной недостаточностью»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является неинвазивным безопасным для больных методом, его использование не связано с ионизирующим излучением, не требует применения контрастных веществ и специально оборудованного помещения, его применение позволяет проводить многократное динамическое наблюдение. Однако до настоящего времени в литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании УЗИ с целью изучения макроструктуры желчного пузыря (ЖП) у больных с недостаточностью кровообращения; не проводилось изучение функционального состояния желчевыделительной системы у данных больных в зависимости от характера кардиальной патологии. Выявление характера и частоты вторичной дискинезии желчевыводящих путей у больных с хронической недостаточностью кровообращения имеет большое значение в плане оценки прогноза данного нарушения межорганных взаимоотношений, в том числе, в отношении возможности развития холелитиаза (97).

Имеющиеся исследования, описывающие изменения состояния билиар-ного тракта при проведении ультразвукового исследования у больных с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне различной кардиальной патологии, недостаточно отражают проблему и противоречивы (32, 44, 81, 94, 96, 101). Приводимые в литературе критерии ультразвуковой диагностики поражения желчевыделительной системы также неоднозначны (89, 132). Отсутствует сравнительный анализ трактовки изменений, выявленных при УЗИ, с данными других методов исследования при хронической недостаточности кровообращения. Не изучены сравнительные возможности ультразвукового метода и других способов исследования (холецистография, многомоментное фракционное дуоденальное зондирование, биохимическое исследование желчи) в оценке состояния желчевыделительной системы у больных с хронической недостаточностью кровообращения II - III ст., не определено место ультразвукового метода исследования билиарного тракта в комплексном обследовании больных с недостаточностью кровообращения II - III ст. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности морфологических и функциональных изменений билиарного тракта у больных с недостаточностью кровообращения II — III стадии на фоне различной кардиальной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить частоту и характер изменений желчного пузыря и желче-выводящих путей, по данным ультразвукового исследования у больных с недостаточностью кровообращения II А, II Б, III стадий, развившихся на фоне сочетанного ревматического митрального порока сердца, комбинированного ревматического митрально-аортального порока сердца, ИБС и дилатационной кардиомиопатии.

2. Установить частоту и характер нарушений функционального состояния системы желчевыделения, по данным ультразвукового исследования, у больных с недостаточностью кровообращения II А, II Б, III стадий, развившихся на фоне сочетанного ревматического митрального порока сердца, комбинированного ревматического митрально-аортального порока сердца, ИБС и дилатационной кардиомиопатии.

3. Провести анализ механизмов формирования морфологических и функциональных изменений желчного пузыря и желчевыводящих путей у больных с недостаточностью кровообращения II А, II Б и III стадий на фоне сочетанного ревматического митрального порока сердца, комбинированного ревматического митрально-аортального порока сердца, ИБС и дилатационной кардиомиопатии.

4. Провести сравнительный анализ ценности различных методов исследования состояния желчевыделительной системы (пероральной холецистогра-фии, многомоментное фракционное дуоденальное зондирование, биохимического исследование желчи и ультразвукового исследования) у больных с недостаточностью кровообращения II А, II Б, III стадий.

5. Оценить влияние комплексной терапии недостаточности кровообращения II — III стадии на анатомическое и функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей.

6. Определить место ультразвукового метода в комплексном обследовании больных с недостаточностью кровообращения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное исследование системы желчевыделения у больных с различными стадиями недостаточности кровообращения, осложнившей течение сочетанного ревматического митрального порока сердца, комбинированного ревматического митрально-аортального порока сердца, ИБС и дилатационной кардиомиопатии. Впервые проведен сравнительный анализ морфологических и функциональных изменений ЖП и билиарного тракта у больных с различными стадиями недостаточности кровообращения на фоне различных заболеваний сердца. Изучена связь выраженности и частоты изменений ЖП и билиарного тракта с особенностями клинического течения основного заболевания, показателями центральной гемодинамики, маркерами клинико-лабораторных синдромов цитолиза и холестаза. Впервые показано, что выраженность морфологических и функциональных изменений билиарного тракта на ранних стадиях недостаточности кровообращения в большей степени обусловлено наличием основного заболевания - карди-альной патологии, а на поздних стадиях - механизмами, связанными непосредственно с хронической сердечной недостаточностью. Доказана отчетливая связь глубины недостаточности кровообращения, выраженности дисхолии и, соответственно, частоты и степени выраженности морфологических и функциональных изменений ЖП и билиарного тракта. Выявлены общие критерии оценки морфологических и функциональных изменений ЖП и билиарного тракта у больных с различными стадиями недостаточности кровообращения и основными заболеваниями. Показано ведущее место ультразвуковых методов в диагностике морфологических и функциональных изменений ЖП и желчевы-водящих путей у больных с различными стадиями недостаточности кровообращения. Доказано, что проведение кардиальной терапии, сопровождающееся улучшением состояния центральной гемодинамики, способствует улучшению функционального состояния ЖП и желчевыводящих путей. Выявлено, что степень улучшения функционального состояния более выражена у больных с более ранними стадиями недостаточности кровообращения и наименее выражена - у больных с III стадией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Сравнение различных методов исследования анатомического и функционального состояния желчевыделительной системы у больных с недостаточностью кровообращения (УЗИ, пероральная холецистография, многомоментное фракционное дуоденальное зондирование, биохимическое исследования пузырной желчи) показало преимущества ультразвукового метода. У больных с хронической недостаточностью кровообращения УЗИ может быть рекомендовано в качестве основного метода диагностики поражения ЖП и желчевыводящих путей. Полученные результаты свидетельствуют, что терапия, направленная на уменьшение выраженности НК, коррекцию нарушений гемодинамики у больных с ревматическими пороками сердца, ИБС и ДКМП способствует улучшению функционального состояния билиарного тракта. Наиболее выраженная положительная динамика выявляется у больных на ранних стадиях НК, в то же время у больных с выраженной НК степень положительных изменений значительно ниже. Полученные данные свидетельствуют о развитии необратимых изменений билиарного тракта у больных с НК, нарастающих по мере углубления кардиальной патологии. Метаболические нарушения способствуют выраженному нарушению коллоидной стабильности желчи, с выраженным увеличением ее литогенности, отражением данного эффекта является значительное снижение холато-холестеринового коэффициента, нарастающее с углублением НК, данный эффект способствует нарушению равновесия между основными компонентами желчи. Исходя из полученных данных следует, что практически каждый пациент с НК может расцениваться, как имеющий фактор риска развития заболеваний ЖП и желчевыводящих путей, вплоть до развития желчнокаменной болезни. Соответственно, сочетание тяжелой кардиальной патологии, осложнившейся НК и заболевания, в большом числе случаев требующего хирургического, зачастую экстренного, лечения, имеет крайне неблагоприятный прогноз. Вышеизложенное определяет необходимость мониторинга и коррекции состояния билиарного тракта с самых ранних стадий НК. Данная тактика позволит улучшить общее состояние, работоспособность снизить затраты на лечение больных с недостаточностью кровообращения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изменения ЖП и желчевыводящих путей выявляются у 70,7% больных с недостаточностью кровообращения II А стадии, 89,7% пациентов с недостаточностью кровообращения II Б стадии и у 100% лиц с недостаточностью кровообращения III стадии. Они представляют сложный комплекс, включающий в себя проявления абдоминального болевого и диспепсического синдромов, морфологические изменения и нарушения функционального состояния ЖП и желчевыводящих путей, проявления дисхолии.

2. При II А стадии недостаточности кровообращения наиболее выраженные изменения состояния ЖП и билиарного тракта выявляются у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. Данный эффект обусловлен высокой частотой нарушений липидного обмена, что является также фактором риска развития заболеваний билиарного тракта. Менее выраженные изменения наблюдались у пациентов с комбинированными митрально-аортальными пороками сердца, отличавшихся значительными нарушениями гемодинамики. Несколько менее выраженные изменения были у пациентов с сочетанными митральными пороками сердца, для которых были характерны менее выраженные изменения гемодинамики. Наименьшая степень изменений была характерна для лиц с дилатационной кардиомиопатией, характеризующихся малым сроком заболевания, за который, по - видимому, не успевают сформироваться механизмы нарушения состояния ЖП и желчевыводящих путей.

3. У больных с недостаточностью кровообращения II Б и III стадии отмечается снижение роли основного заболевания в формировании изменений ЖП и желчевыводящих путей и увеличение значения факторов, связанных с наличием недостаточности кровообращения. За счет данного эффекта отмечено сближение выраженности изменений ЖП и желчевыводящих путей у больных с различными заболеваниями сердца.

4. Сравнение различных методов исследования анатомического и функционального состояния желчевыделительной системы у больных с НК (УЗИ, пероральная холецистография, многомоментное фракционное дуоденальное зондирование, биохимическое исследования пузырной желчи) продемонстрировало преимущества ультразвукового метода.

5. Выраженные морфологические и функциональные изменения ЖП и желчевыводящих путей по всей видимости имеют многофакторный характер. Так, у больных с НК II А стадии отмечена тенденция к увеличению уровня билирубина в пузырной желчи, что указывает на застойные явления в желчном пузыре и сгущение желчи на ранних стадиях недостаточности кровообращения. В то же время, при углублении НК отмечено значительное и достоверное снижение среднего уровня данного показателя. Снижение концентрации билирубина свидетельствует о нарушении концентрационной функции ЖП и пигментного обмена в печени. В свою очередь, поражение ЖП вызывает снижение в пузырной желчи концентрации фосфолипидов и повышение концентрации холестерина. Выявляемые изменения объясняются застоем желчи, пониженной реабсорбцией некоторых компонентов желчи стенками ЖП.

6. Описанные выше метаболические нарушения в гепатобилиарной системе способствуют резкому нарушению коллоидной стабильности желчи, с выраженным увеличением ее литогеиности, отражением данного эффекта является значительное снижение холато - холестеринового коэффициента, нарастающее с углублением НК, что способствует нарушению равновесия между основными компонентами желчи - холестерином, фосфолипидами и желчными кислотами, и холестерин выпадает в осадок. Данные предположения находят свое подтверждение в выраженном и прогрессирующем нарастании признаков поражения ЖП, выявленных при УЗИ с углублением проявлений дисхолии, выявленных при биохимическом исследовании.

7. Терапия, направленная на уменьшение выраженности недостаточности кровообращения, коррекцию нарушений гемодинамики у больных с ревматическими пороками сердца, ИБС и ДКМП, способствует улучшению функционального состояния ЖП и билиарного тракта. Наиболее выраженная положительная динамика выявляется у больных на ранних стадиях НК, в то же время у больных с выраженной НК степень положительных изменений значительно ниже. Соответственно, выраженность остаточных нарушений преобладает у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения. В то же время, у больных с НК II А стадии ряд показателей приближается к уровням параметров в контрольной группе, при сохранении тенденции к их изменению. Полученные данные свидетельствуют о развитии необратимых изменений билиарного тракта у больных с НК, нарастающих по мере углубления кардиальной патологии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные методики применяются для оценки прогноза и решения вопроса о тактике проводимой терапии больных с хронической недостаточностью кровообращения в кардиологическом, терапевтических, гастроэнтерологическом отделениях Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД и Медико-санитарной части №33 г. Москвы. Данные используются при проведении занятий со студентами и курсантами квалификационных и сертификационных циклов на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были доложены в виде постерных докладов на Десятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2004), на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Центральной клинической больницы №2 им. Н.А.Семашко ОАО «Российские железные дороги» (Москва, 2004), на Пятом съезде общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005), на совместном заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и госпитальной терапии №1 МГМСУ (Москва, 23.12.2004). ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, а также библиографии, содержащей 105 отечественных и 42 зарубежных источника. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами, 5 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Гайдарова, Раисат Магомедовна

ВЫВОДЫ

1. Изменения анатомического и функционального состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей выявляются в 70,7 и 58,5% случаев с недостаточностью кровообращения II А стадии, соответственно; в 89,7 и 84,6% случаев с недостаточностью кровообращения II Б стадии, соответственно, и у 100% лиц с недостаточностью кровообращения III стадии. Они обусловлены этиопатогенетическими механизмами, связанными с наличием как основной кардиальной патологии, так и сердечной недостаточности и представляют сложный комплекс, включающий в себя проявления абдоминального болевого и диспепсического синдромов, анатомические изменения и нарушения функционального состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей, проявления дисхолии.

2. В случаях с недостаточностью кровообращения II А стадии анатомические и функциональные изменения имеют более тесную корреляционную связь с факторами, связанными с наличием основной кардиальной патологии, при этом наиболее выраженные изменения выявляются у пациентов с ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом и комбинированными ревматическими митрально аортальными пороками сердца, менее выраженные пациентов с сочетанны-ми ревматическими митральными пороками и наименее выраженные ~ пациентов с дилатационной кардиомиопатией. В случаях с недостаточностью кровообращения происходит нарастание глубины корреляционной связи с факторами, обусловленными наличием недостаточности кровообращения, при этом происходит сближение выраженности изменений желчного пузыря и желчевыводящих путей у больных с различными кардиаль-ными патологиями.

3. У больных с недостаточностью кровообращения II А стадии клинические проявления нарушения состояния билиарного тракта выявлялись в 53,7% случаев, гиперэхогенность стенок желчного пузыря - в 65,9%, утолщение его стенок - в 31,7%, двойной их контур в 9,8%, неровность его контуров - в 22,0% случаев, деформация желчного пузыря в 46,3%, анатомические изменения, характерные для дисхолии в 41,5% случаев, снижение эффективности желчевыделения - в 48,8% случаев, ее повышение - в 9,8% случаев, спазм сфинктера Одди - в 29,3% случаев, снижение холато-холестеринового индекса - в 45,2% случаев.

4. У больных с недостаточностью кровообращения II Б стадии клинические проявления нарушения состояния билиарного тракта выявлялись в 66,7% случаев, гиперэхогенность стенок желчного пузыря - в 75,6%, утолщение его стенок - в 38,5%, двойной их контур - в 15,5%, неровность его контуров - в 33,3% случаев, деформация желчного пузыря - в 60,3%, анатомические изменения, характерные для дисхолии - в 57,7% случаев, снижение эффективности желчевыделения - в 74,4% случаев, ее повышение - в 10,3% случаев, уменьшение объема желчного пузыря - 35,9%, спазм сфинктера Одди - в 34,6% случаев, снижение холато-холестеринового индекса - в 74,5% случаев.

5. У больных с недостаточностью кровообращения III стадии клинические проявления нарушения состояния билиарного тракта выявлялись в 100% случаев, гиперэхогенность стенок желчного пузыря - в 80,6%, утолщение его стенок - в 93,5%, двойной их контур - в 35,8%, неровность его контуров - в 38,7% случаев, деформация желчного пузыря - в 71,0%, анатомические изменения, характерные для дисхолии - в 77,4% случаев, снижение эффективности желчевыделения - в 100% случаев, уменьшение объема желчного пузыря - в 87,1%, спазм сфинктера Одди - в 35,5% случаев, снижение холато-холестеринового индекса в 100% случаев.

6. Наблюдаемое нарушение коллоидной стабильности желчи у больных с недостаточностью кровообращения ПА, II Б и III стадии свидетельствует о высоком риске развития желчекаменной болезни, которая встречается у этой категории больных со значительной частотой (в 19,5; 23,9 и 35,5%, соответственно).

У пациентов со всеми стадиями недостаточности кровообращения выявлена отрицательная корреляционная связь степени изменений холато - холестеринового индекса и толщины стенки желчного пузыря, коэффициента сокращения желчного пузыря, уровней ГГТП, ЛДГ, количества признаков поражения желчного пузыря, выявленных при ультразвуковом исследовании.

7. Терапия недостаточности кровообращения улучшает функциональное состояние желчевыделительной системы: происходит нормализация объемов желчного пузыря, эффективности желчевыделения, продолжительности периода сокращения желчного пузыря, уменьшение числа случаев спазма сфинктера Одди. Наиболее выраженная положительная динамика выявляется у больных на ранних стадиях НК, в то же время у больных с глубокой НК степень положительных изменений значительно ниже. Соответственно, выраженность остаточных нарушений преобладает у больных с выраженной НК, причем у пациентов с НК III стадии и после проведенного лечения измененные показатели не приближаются к нормальным уровням. В то же время, у больных с НК II А и Б стадии ряд показателей приближается к уровням параметров в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты с хронической недостаточностью кровообращения должны расцениваться, как имеющие фактор риска развития заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, вплоть до формирования желчекаменной болезни.

2. У больных с хронической недостаточностью кровообращения ультразвуковое исследование может быть рекомендовано в качестве основного метода мониторинга, диагностики поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей и оценки эффекта проводимого лечения.

3. Оценку функционального состояния системы желчевыделения у больных с недостаточностью кровообращения рекомендуется проводить с учетом эффективности желчевыделения, продолжительности всего периода сокращения желчного пузыря и состояния сфинктера Одди.

4. Быстрое развитие необратимых изменений билиарного тракта у больных с недостаточностью кровообращения, нарастающее по мере ее углубления определяет необходимость мониторинга и коррекции состояния билиарного тракта с самых ранних стадий данного осложнения кардиальной патологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гайдарова, Раисат Магомедовна, 2005 год

1. Агафонова Н.А. Состояние после холецисттэктомии. Патогенез, клиника и лечение.// Consilium medicum. Экстра-выпуск. - 2003. - С. 9-11.

2. Алексеев P.O. Ультрасонография в клинике внутренних болезней прошлое, настоящее, будущее.//Тер. архив. - 1989.- N 2 - С. 132-135.

3. Алексеевских Ю.Г. Структурно-функциональное состояние малого круга кровообращения при хронической печеночной и почечной недостаточности.: Дис. . д.м.н./Москва, 1985.-347 с.

4. Антоненко Н.И. Состояние малого круга кровообращения у больных циррозом печени. : Дис. .к.м.н./Москва, 1980. 158 с.

5. Антонов О.С., Ротанов О.П. Ультразвуковая диагностика дискинезий желчных путей. //Тер архив. 1986. - N 2. - С. 91 - 93.

6. Афанасьев А.В. Абдоминально-кардиальный синдром, выявление и лечение на догоспитальном этапе.// Тер. арх. 1991. - № 1. - С. 91-94.

7. Барашков М.Н. Ультразвуковое исследование желчного пузыря у больных хроническим бескаменным холециститом. // Материалы пленума правления ВНИОГ. Москва, 1988г. - С. 347-348.

8. Бацков С.С., Гордиенко А.В. Ультразвуковой метод исследования в диагностике и оценке эффективности лечения перикалькулезной стадий желчно-каменной болезни. СПб: Наука, 1995. - С. 321 - 322.

9. Бацков С.С., Ткаченко Е.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки в практике военного врача. СПб: ВМедА, 1993. - С.53.

10. Беленков Ю.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность. //Сердечная недостаточность. 2000. - № 2. — С. 40-44.

11. Белоусов Ю.Б., Упицкий А.А. Особенности фармакокинетики лекарственных средств при хронической сердечной недостаточности. //Сердечная недостаточность. 2000. - № 4. - С. 152-161

12. Блохин Н.Н., Интин А.Б., Климентов А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М: Медицина, 1983. - С. 270.

13. Богер М.М, Морозов С.А., Касаткина Л.Г., Панкин Г.Г. Ультразвуковая диагностика желчного пузыря. //Сов.медицина. 1988.- №6,- С.103-107.

14. Болезни органов пищеварения. Под ред. С.М. Рысса. М.: Медицина -1966-С. 336.

15. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ООО «Издат. Дом «М-Вести», 2002,- С.410.

16. Бондарь З.А., Ивков В.Г. Особенности гемодинамики при циррозах печени.// Тер. архив. 1968. - № 1. - С. 73-78.

17. Бурков С.Г. Клиническая патология органов билиопанкреатодуоденальной зоны у беременных (патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика, диспансеризация): Автореф. дисс. к.м.н. / 1990.- С. 41.

18. Василенко В.Х. и др. Пороки сердца. Ташкент: Сов. Медицина, 1983. - С. 40-46.

19. Виноградов В.В., Панфилов Б.К. Билиарно-кардиальный синдром.// Хирургия. 1977. - № 7. - С. 71-76.

20. Воробьев Л.П. Количественная оценка состояния гепатобилиарной системы с помощью двухмерной эхографии у больных с дискинезией желчевыводящих путей. // Мед. радиология.-1993.- Т. 38.- №3.- С. 12 15.

21. Воробьев В.В., Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта.// Consilium Medicum. Приложение. - Выпуск №1. — 2002. -С. 20-23.

22. Воротынцев А.С. Значение гамма сцинти- и эхографии в диагностике и хирургическом лечении желчного пузыря и желчных протоков.: Дис. . к.м.н. - Москва, 1994. - 65 с.

23. Галкин В.А. Новые данные о патогенезе холелитиазов. Материалы научной конференции Московской медицинской академии им. Сеченова, посвященной памяти В.Х. Василенко. Москва, 1994. - С.44-47.

24. Галкин В.А. Терапевтические аспекты лечения холециститов. Материалы второго Российского национального конгресса "Человек и лекарство". -Москва, 1995.-С. 34-37.

25. Галкин В.А. Холелитиаз. Новое в профилактике.// Тер. архив. 1996. - №1. - С. 6-8.

26. Галкин В.А. Холелитиаз. Новые аспекты. // Тер. архив. 1996. - №11 — С. 21-22.

27. Геня Л.П. Состояние органов пищеварения у больных желчнокаменной болезнью при длительном лечебном применении препаратов хено- и урсо-дезоксихолевой кислот.: Автореф. дис. к.м.н. Москва, 1989. — С.21.

28. Горин В.В. Оценка функционального состояния желчевыводящих путей и желчного пузыря методом холецистографии.: Автореф. дис.к.м.н. Москва, 1987.-С.15-32.

29. Давитадзе И.А. Ультразвуковой метод диагностики гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Тбилиси: Сов. Медицина, 1987. — С.7.

30. Дедерер Ю.И., Крылова Н.П., Устинова Г.Г., Пасынкова К.Н. Желчнокаменная болезнь. М.: Медицина, 1983. - С. 98.

31. Дейнега И.Г., Медведев В.А., Полищук Л.А. Оценка сократительной функции желчного пузыря и ультразвуковые признаки хронического бескаменного холецистита при ультразвуковом исследовании.// Врачебное дело. 1992.-№6.-С. 103 - 106.

32. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей. -М.: Медицина, 1988. С. 36.

33. Иванченкова Р.А. Функционально-структурные изменения органов гепато-дуоденопанкреатической системы у больных оперированных по поводу желчнокаменной болезни (диагностика и лечение): Автореф. дис. д.м.н. Москва, 1986.- С.29.

34. Ивашкин В.Т. Эволюция проблемы вирусных гепатитов. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1995. - Т.5. -С.155-162.

35. Ильченко А.А. Дисфункциональные растройства билиарного тракта. // Consilium medicum. Приложение. - №1. - 2002.- С.20-23.

36. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря. Диагностика. Лечение. // Consilium medicum.- Экстра-выпуск. 2003. - С. 6-8.

37. Казюлин А.Н. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных с заболеваниями органов пищеварения.: Дис. .д.м.н. — Москва, 2000. С.156-160.

38. Калитененко В.М., Дочкин Н.И. Клинический анализ лабораторных исследовании.- М.: Медицина, 1985. С.237.

39. Камаева Н.Г., Семендяева М.Е., Дубров Э.Я. Ультразвуковое исследование двигательно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей.// Материалы III Всесоюз. съезда гастроэнтерологов, 14 мая 1984г. М., 1984,- Т. II С. 372-343.

40. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей. Под ред. Н.М. Мухарлямова. М.: Медицина, 1987.- Т. 1. - С. 321.

41. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под редакцией

42. B.М. Митькова. М.: Медицина, 1996.- Т. 1. - С. 48-53.

43. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. М.: Медицина, 1981. - С.406.

44. Корытников К.И. Возможность оценки правожелудочковой недостаточности при ишемической болезни сердца по данным импульсной допплеро-графии крупных печеночных вен. // Клин, медицина -1992. -№ 3.- С.34-46.

45. Кудряшов В.К. Информативность специальных методов диагностики хронического калькулезного холецистита. //Клин, хирургия. 1991. -№ 9.1. C. 53-57.

46. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатическая кардиомиопати. СПб.: Наука, 1997. - С. 134-135.

47. Левина С.И. Патологическая анатомия и некоторые вопросы патогенеза хронического калькулезного холецистита: Автореф. дис. . д.м.н. — Москва, 1971.-С.163.

48. Легостаева Т.Б. Сравнительная оценка основных рентгенологических методик и УЗИ в диагностике заболеваний желчевыводящей системы.: Автореф. дис. . к.м.н. Новосибирск, 1990.-С. 12-16.

49. Лейшнер У.П. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей.- М.: Медицина, 2001. 260 с.

50. Лемешко З.А. Методическое исследование органов брюшной полости.// Клин. мед.-1987.-№2.-С. 134-141.

51. Лемешко З.А., Никитин В.Н. Возможности современных методов визуализации желчевыводящих путей и печени.// Русский медицинский журнал. -№3.- 1996.-С. 134-141.

52. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М.: Медицина, 1980.-С. 245-259.

53. Литвяков A.M. Ультразвуковая диагностика сочетанной органной патологии при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы.: Дис. . д.м.н. Витебск, 1991.- С. 340.

54. Литвяков A.M., Козловский И.В. Методика и клиническое значение эхото-мографического исследования в диагностике хронического холецистита. //Тер. архив, 1983.- №4. -С. 119-122.

55. Лобанаускас Л.В. Дискинезии желчевыводящей системы у детей: Автореф. дис. .к.м.н.-Москва, 1989.-С. 44.

56. Логинов А.С. Проблемы клинической гастроэнтерологии.// Тер. архив. -1993.-№2.-С. 4-7.

57. Маев И.В. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей: Дис.к.м.н. Москва, 1990. - С.195.

58. Маев И.В. Состояние печени при дискинезии желчевыводящих путей. // Врач, дело -1991. №3 - С. 28 - 29.

59. Маколкин.В.И. Приобретенные пороки сердца. М.:Медицина,1986. -С.254.

60. Мареев В.Ю. Результаты наиболее интересных исследований по проблеме сердечной недостаточности в 1999 году. // Сердечная недостаточность. — 2000. -№ 1.-С. 8- 17.

61. Минушкин О.Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря. //Вестник радиол, и рентгенол.- 1987.- № 1.- С. 58-63.

62. Минушкин О.Н., Болдырева В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря. // Вест, радиологии и рентгенологии. -1987. -№5 С. 58 -62.

63. Моисеев В.С,. Сумарков А.В. Болезни сердца. М.: Медицина, 2001.- С. 460.

64. Морозов С.А. Применение ультразвука в диагностике заболеваний печени и желчного пузыря.// Материалы науч. сессии, поев. 25-летнему юбилею Таджикского ин-та гастроэнтерологии. Душанбе, 1985.- С. 120-121.

65. Никитин В.Г. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и пункционном лечении острого холецистита. : Автореф. дис.к.м.н. Москва, 1999.-С.24.

66. Николенко К.К. Ультразвуковое исследование при заболеваниях желчевыводящих путей. // Вест, хирургии. -1989. №4. - С. 118 -121.

67. Ногаллер A.M. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М.: Медицина, 1969.-С. 124-128.

68. Ногаллер A.M. Диагностика и лечение хронических холециститов.// Тер. архив. 1976. - № 3. - С. 129-138.

69. Ногаллер A.M. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей. // Клин, медицина. 1991. - №12 - С. 91 - 100.

70. Осадчук М.А., Гераськина Т.Б. Хронический холецистит некоторые аспекты литогенеза. //Тер. архив. -Т. 69.-№ 2.-1997.-С.43-45.

71. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Панкова Л.Ю., Прокофьев С.В., Сорокин А.Н. Опыт использования урсосана для дифференциальной диагностики полиповидных образований желчного пузыря.// Рос.гастроэнтерол.жур. -2001.- №2. -С. 103-108.

72. Отрокова Е.В. Состояние моторно эвакуаторной функции билиарной системы у больных ИБС по данным УЗ-холецистографии: Автореф. дис. . к.м.н. - Смоленск, 1993. - 46с.

73. Пархатова С.Я. Состояние сердечно-сосудистой системы при дискинезиях желчевыводящих путей: Дис. . к.м.н.- Москва, 1996. С.235.

74. Пиманов С.И. Изучение объема желчного пузыря у больных гипотонической дискинезией желчного пузыря. //Вестник радиолог, и рентгенол.-1987.-№ 7.-С. 83-84.

75. Плюто A.M. Сравнительная оценка результатов исследования многомо-ментного хроматического дуоденального зондирования и холецистогра-фии.//Лабор.дело. 1991. - №9. - С.48 - 51.

76. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 2000. - С. 544.

77. Поляк Е.З. Рентгенологические показатели основных функций желчного пузыря в норме и при холецистите: Автореф. дис. . д.м.н. Киев, 1968. — 56 с.

78. Попова И.Р. Состояние желчевыделительной системы у больных с хронической недостаточностью кровообращения II III стадии, осложнившейтечение ревматического порока сердца (по данным ультразвукового исследования). М.: УПЦ «Талант», 1998. - С. 177 - 179.

79. Портной Л. М. Ультразвуковое исследование желчных путей у больных перенесших холецистэктомию.//Хирургия. -1989. №1. - С. 56-59.

80. Портной Л.М., Рослов А.Л., Легостаева Т.Б. Ультразвуковая диагностика механической желтухи. //Хирургия. -1986. № 7. - С. 38 - 44.

81. Портной Л.М., Легостаева Т.Б., Рослов А.Л., Конина Е.В., Денисов В.А. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний желчного пузыря. //Хирургия.- 1987.- № 2,- С. 50-55.

82. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит. М.: Медпрактика-М, 1991. - С.320.

83. Ротанов О.П. Ультрозвуковая диагностика дискинезии желчевыводящих путей: Дис. .к.м.н. Новосибирск, 1989. - 67с.

84. Руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Пальмера П.Е. — Женева: RWG, 2000.- С 203-207.

85. Семендяева М.Е. Новое в терапии первичной билиарной болезни. //Развитие идей акдемика В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии: Сб. науч. трудов. -М., 1993.- Т. 1.- С. 133-134.

86. Скуя Н.А. Современные возможности профилактики желчнокаменной болезни. // Вопросы практической гастроэнтерологии. Таллин,- 1985. - № 4.- С. 73-77.

87. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Тернова С.К. Клинико-экспериментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны. М.: Медицина, 1975. - С. 71.

88. Стрельцова Г.П. Изменение функциональных показателей сердечнососудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени Дис. .к.м.н. Новосибирск, 1988.-С. 280.

89. Струков А.И., Серов В.В., Саркисов В.Д. Общая патология человека. М.: Медицина, 1990. - Т.2. - С.415.

90. Трофименко Ю.В. Состояние желчевыделительной системы при циррозах печени (по данным ультразвукового исследования): Дис. . к.м.н. — Москва, 1992.-56с.

91. Чернышев А. Л., Максимов В.А. Билиарная недостаточность. // Клин, медицина.- 1996. №6. - С. 29-31.

92. Шульпекова Ю.О., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Абдоминальный болевой синдром. // Рос.журн.гастроэнтерол.,гепатол.- 2002.- № 4.- С.8-15.

93. Яковенко Э.П. Нарушение желчеобразования и методы их коррекции //Consilium medicum.- Экстра-выпуск. 2003. - С. 3-5.

94. Cohen M.D., Rubin L.J., Taylor W.E., Cuthfert J.A. Primary pulmonary hypertension.// Hepatology. 1983. - Vol. 3. - № 4. - P. 588-592.

95. Danound F.S., Reeves J.T., Schaefer J.W. Failur of hypoxic pulmonary vasoconstriction in patients with liver cirrhosis.// J. Clin. Invest. 1972. - № 5. - P. 1051-1080.

96. Gamier B. How to distinguish between "health" and "ilness" in the psychosomatic cardiovascular field. Psychosomatic cardiovascular disorders when and how to treat? //Hans. Huber. Publishers. -Bern.- Stuttgart. - Vienna. - 1981. - P. 21-23.

97. Hamper D.M., Traponotto V., Shetch S. Three dimensional ultrasounds preliminary clinic experience. //Radiology.- 1994.-Vol.191.-P. 397-401.

98. Hederstrom E., Forsberg L. Ultrasonography in carcinoma of the gallbladder. Diagnostic difficulties and pitfalls.//Acta Radio L.-1987. -Vol.28.-P.715-718.

99. Henrion J., Colin L., Schapira M., Heller F.R. Hypoxic hepatitis caused by hy-poxema from obstructive sleep apnea. //J. Clin.Gastroenterol.-1997.-Jun.-Vol.24(4).-P.245-9.

100. Hutching G.M., Ostrow P.G. The pathogenesis of the two forms of hypertensive pulmonary vascular disease. // Am. Heart. J. 1976. - Vol. 92. - P. 797-803.

101. Jeffrey R.B., Nina-Murcia M., Rail P.W., Jain K.A., Davidson H.C. Color dop-pler sonography of the cysticartery: comparison of normal controland patients with acute cholystitis. //J. Ultrasound Med.-1995.- Vol.12. -P.33-36.

102. Kerlnger N.J Ultrasonographic diagnosis.- New York, 1991. P. 145-160.

103. Kubo S.H.,Walter В., Jobn D.H. A liver function abnormalities in chronic heart faiure:influenct of systemic hemodinamics.//Arch.Intem.med 1987 - Vol.147. -P. 1227- 1230.

104. Laing F.C., Jeffry R.B., Guyon J. Sonographic differentiation of enlarged hepatic arteries from dilated intrahepatic bile ducts. // Am. J. R. 1985. - Vol. 145. - № 1. - P. 57-63

105. Laing F.C., Jeffrey R.B., Wing V.W. Biliary dilatation. Defening the level and cause by real-time US.//Radiology-1986.- Vol.160.- P.39-42.

106. Leanesa P.P., Salt W.B. Ultralateral pleural effusion without clinical ascites in Laehnec's cirrhosis. // Dig. Dis. Sci. 1985. - Vol. 30. - № 1. - P. 88-91.

107. Lee S.P., Nicolls J.F. Nature and composition of biliary sludge.// Gastroenterol-ogy-1986.- Vol. 90.-P. 677-686.

108. Lee S.P., Maher K., Nicholls J.F. Origin and fate of biliary sludge.// Gastroen-terology.-1988.- Vol.94.-P. 170-176.

109. Lin K.Y. Acute acalculous cholecystitis: A limited review of the literature.// Mt Sinai J. Med. -1986.- Vol.53.- P. 305-309.

110. Machraoni A. The question of hepato-pulmonary correlations. // Med. Welt. -1981.-Vol. 32.-№3.-P. 95-98.

111. Muszynski J., Ehrmann-Joslco A., Stanislawska-Nielepkiewicz J. Ischemic hepatitis.// Pol Merkuriusz Lek. -1997,- Vol.3(18).-P.281-283.

112. Nakamura K., Ibaraki Y., Mitarai Z., Shibahara T. Comparative pathology of heart and liver lesions of broiler chickens that died of ascites, heart failure, and others. //Avian Dis. -1999.- Vol.43(3).-P.526-32.

113. Packer M., Lee W.H., Kessler P.D. Preservation of glomerular fibrillation rate in human heat failure by activation of rennin-angitensin system.// Circulation-Vol.74.-P.766-774.

114. Raghavendra B.N., Fiener H.D., Subramanyam B.R. Acute cholecystitis: sono-graphic-pothalogic analysis.//A.J.R.-1981.- Vol. 137.-P. 327-332.

115. Rails P.W., Mayekawa D.S., Lee K.P., Johnson M.B., Halls J. The use of color Doppler sonography to distinguish dilated intrahepatic bile ducts from vascular structures.//A.J.R.-1989.- Vol. 152.-P.291 -292.

116. Rengo С., Brevetti G., Sorrentino G., D'Amato Т., Imparato M., Vitale D.F., Acanfora D., Rengo F. Portal vein pulsatility ratio provides a measure of right heart function in chronic heart failure.// Ultrasound Med. Biol. -1998.-Vol.24(3).-P.327-32.

117. Robbin S.L., Cotran R.S., Kumar V. Pathologic basis of diseases. -Philadelphia: Saunders, 1989. P. 235-241.

118. Rodriques F.E., Feero K.C. Portal hypertension and pulmonary arterial hypertension.// Med. Clin.(Barc). 1985. - Vol. 85. - № 16 - P. 681-684.

119. Sallam M., Watson W.C. Pulmonary hypertension due to microthromboem-bolism from splenic and portal veins after portacaval anastomoses. // Br. Heart J. 1970. - Vol. 32. - № 32 - p. 269-271.

120. Sherlock S. Diseases of the liver and billiary system. Oxford: Blackwell, 1999. -P. 637.

121. Shovman O., George J., Shoenfeld Y. Ischemic hepatitis in congetive heart failure after an episode of hypotension. Harefiiah. 1997.-Apr.-1.-132(7).- 45960,527. Hebrew.

122. Sokol S.L., Cherg A., Frishman H., Kaza Ch.S. Cardiovascular drug therapy in patients with hepatic diseases and patients with congestive heart failure.//J. Clin. Pharmacol. 2000. - V. 40/ - P. 11 - 30

123. Teefey S.A., Baron R.L., Bigler S.A. Sonography of the gallbladder: significance of striated (layered) thickening of the gallbladder wall.// A.J.R. Am. J. Roentgenol.-1991.- Vol.l56(5).-P.-945-7.

124. Tokola O., Pelkonen O., Karki N.T., Luoma P. Hepatic drug oxidizing enzyme systems and urinary D-glucaric acid exretion in patients with congestive heart failure.//Br. J. Clin. Phamac. 1973. - № 2. - P. 429 - 436.

125. Torbicki A. Noninvasive evaluation of blood pressure in the pulmonary artery. // Cardiol. Pol. 1982. - Vol. 30. - № 12. - P. 783-790.

126. Vergnon J.H., De Banadona J.F., Riffat J., Fournal P. Techniques diexploration des shunts arterio-venoux pulmonaries. // Rev. Mai. Respir. 1986. - Vol. 3. - № 3.-P. 145-152.

127. Wegener M., Borsch G., Schneider J., Wedmann В., Winter R., Zacharias J. Gallbladder wall thickening: a frequent finding in various nonbiliary disorders -a prospective ultrasonographic study.// J.Clin.Ultrasound -1987.- Vol.l5(5).-P.-307-12.

128. Weill Fr. S. Ultrosonography of digestive diseases. Second edition. //The C.V.Mosby Company. St. Louis -Toronto - London.-1982.

129. Zoli M., Marchesini G., Marzocchi A., Dondi C. Portal pressure changes induced by medical treatment.// Radiol. 1985. - Vol. 155. - N 3. - P. 763-766.