Оценка роли дис- и гиперлипидемии в развитии холелитиаза в пожилом возрасте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Кобылина, Елена Юрьевна

• Кобылина, Елена Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кобылина, Елена Юрьевна

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Современные теории желчного камнеобразования

1.2. Роль липидов в развитии ЖКБ

1.3. Общие принципы консервативного лечения ЖКБ

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Расчет объема выборки

2.2. Общие сведения о больных

2.3. Специальные методы исследований

2.3.1. Исследование функционального состояния желчного пузыря

2.3.2. Исследование функционального состояния печени

2.3.3. Исследование функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки

2.3.4. Исследование гормонов

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования

Глава III. Изучение функционального состояния гепатобилиарной системы у лиц пожилого возраста в докаменную стадию желчнокаменной болезни

3.1. Исследование функционального состояния желчевыводящих путей

3.1.1. Исследование функционального состояния желчного пузыря и сфинктерного аппарата по данным дуоденального зондирования

3.1.2. Исследование биохимического состава желчи

3.1.3. Данные ультразвукового исследования желчного пузыря

3.2. Исследование функционального состояния печени

3.2.1. Результаты биохимического исследования крови

3.2.2. Ультразвуковое исследование печени

3.3. Изучение показателей липидного обмена 72 3.3.1. Уровень липидов крови

3.3.2. Проведение корреляционного анализа между уровнями липидов крови и биохимическими показателями желчи

Глава IV. Исследование гормонов в докаменную стадию желчнокаменной болезни и изучение их роли в формировании литогенной желчи

4.1. Исследование базального уровня гормонов

4.1.1. Кортизол

4.1.2. Инсулин

4.1.3. Тироксин и тиреотропин

4.1.4. Гастрин

4.2. Приведение корреляционного анализа между уровнями гормонов крови и биохимическими показателями желчи

4.3. Приведение корреляционного анализа между уровнями гормонов крови и липидами крови

Глава V. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения хофитола и симвастатина в докаменную стадию желчнокаменной болезни

5.1. Обоснование сочетанного применения хофитола и симвастатина в докаменную стадию ЖКБ

5.2. Терапевтическая эффективность лечения по данным общеклинических наблюдений

5.3. Влияние терапии на функциональное состояние желчевыводящих путей по данным дуоденального зондирования

5.4. Влияние проводимой терапии на биохимические свойства желчи

5.5. Динамика биохимических показателей крови в процессе проводимой терапии

5.6. Влияние терапии на уровень липидов крови

5.7. Изменение уровня гормонов крови в ходе проводимой терапии

5.8. Оценка эффективности сочетанного применения хофитола и симвастатина по данным отдаленных результатов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка роли дис- и гиперлипидемии в развитии холелитиаза в пожилом возрасте»

Актуальность проблемы

В последние годы во многих странах наблюдается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью [8; 253; 297; 298; 157; 167; 112; 114; 85; 335; 385; 365; 382]. Причем, с возрастом частота развития ЖКБ увеличивается [91; 103]. Между тем вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, лечения и профилактики желчнокаменной болезни у лиц пожилого возраста, остаются недостаточно изученными.

Возникновение и развитие многих болезней у лиц пожилого возраста, в том числе и желчнокаменной болезни, происходит на фоне атеросклеротиче-ского процесса [219; 220; 221; 79; 84; 424; 425; 431]. Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, являющиеся факторами риска возникновения атеросклероза [290; 84; 153], усугубляют течение хронической патологии гепато-билиарной системы. Нарушение функции гепатоцитов, сопровождающееся снижением образования желчных кислот, ведет к формированию неполноценных желчных мицелл, в которых отмечается избыток холестерина и уменьшение содержания фосфолипидов и желчных кислот [26; 281; 118; 119]. В желчи с нарушенным коллоидным составом холестерин и билирубин выпадают в осадок в виде кристаллов — первородных частиц будущего камня [51; 52; 53].

Важное значение в развитии холелитиаза придают нарушению дренажной функции желчевыводящих путей и застою желчи [279; 102; 383].

В последнее время подчеркивается возможная роль нейрогормональ-ных механизмов в регуляции желчеобразования [28; 34; 226; 227; 179; 283; 306]. Вместе с тем, имеется мало сведений о значении гастроинтестинальных гормонов в развитии литогенеза, разноречивы данные, освещающие участие периферических желез внутренней секреции в патогенезе нарушений желчеобразования.

В этой связи, имеет важное значение выявление больных с повышенным риском желчного камнеобразования и- поиск путей терапии с позиции уменьшения литогенных свойств желчи и улучшения липидного обмена.

Цель исследования

Совершенствование лечения и профилактики холелитиаза- у больных пожилого возраста с сопутствующей дис- и гиперлипидемией.

Задачи исследования

1. Изучение особенностей клинического течения желчнокаменной болезни у лиц, пожилого возраста.

2. Комплексное исследование'функционального состояния гепатобилиарной системы при холелитиазе.

3. Комплексное изучение показателей липидного обмена в крови и желчи, а также сопряженность их изменений.

4. Изучение роли нейрогормональных показателей в развитии гиперлипиде-мии и нарушении биохимических свойств желчи:

5. Клинико-функциональная оценка терапевтической эффективности соче-танного применения хофитола и симвастатина при первой (физико-химической) стадии желчнокаменной болезни у лиц пожилого возраста.

Научная новизна

В результате комплексных исследований впервые установлены особенности клинической картины и нарушений функционального состояния печени, желчного пузыря, желчных протоков и сфинктера Одди на ранней (дока-менной) стадии желчнокаменной болезни у больных пожилого возраста с сопутствующей дис- и гиперлипидемией. Выявлена зависимость литогенных свойств желчи от состояния липидного обмена. Выявлены закономерности, касающиеся роли отдельных гормонов в патогенезе нарушения функционального состояния гепатобилиарной системы и формировании литогенной* желчи. Дано клинико-патогенетическое обоснование применения хофитола и симвастатина в лечении желчнокаменной болезни на начальной ее стадии у лиц пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования состояния гепатобилиарной системы и биохимического состава желчи позволили выявить высокий риск развития желчнокаменной болезни у лиц пожилого возраста с сопутствующими нарушениями липидного обмена. Гиперлипидемия и нарушение функции гепатоци-тов при патологии гепатобилиарной системы взаимосвязаны и ведут к формированию литогенной желчи, в связи с чем, является важным включение в терапию препаратов, обладающих как гепатопротективными, так и гиполи-пидемическими свойствами. Результаты исследования вносят вклад в углубление представлений о роли нейрогормональных факторов в процессах желчного камнеобразования.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных на ранней стадии желчнокаменной болезни нарушается функциональное состояние желчевыводящих путей. Литогенные свойства желчи существенно возрастают при гипотонических состояниях желчного пузыря.

2. В патогенезе желчнокаменной болезни значительна роль нарушений липидного обмена.

3. Формирование литогенной желчи имеет тесные связи с секрецией кор-тизола, гастрина, тироксина и тиреотропного гормона.

4. Включение в комплексную терапию больных пожилого возраста с желчнокаменной болезнью на ранней (докаменной) стадии с сопутствующей дислипидемией хофитола и симвастатина оказывает положительный клинический эффект, нормализует функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, приводит к улучшению биохимического состава желчи и показателей липидного обмена, что в итоге уменьшает риск желчного камнеобразования.

Внедрения

Метод лечения больных желчнокаменной болезнью в докаменную стадию с сопутствующей дис- и гиперлипидемией с помощью хофитола и сим-вастатина внедрен в практику I терапевтического, II терапевтического и гастроэнтерологического отделений МУЗ ГКБ № 8 им. Однопозова И.Б. г. Ижевска, терапевтического отделения МСЧ №10 и МСЧ №5 г. Ижевска.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 8-м и 10-м Славяно - Балтийском научном форуме «Санкт — Петербург - Гастро - 2006 и -2008» (Санкт - Петербург, 2006, 2008), на выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Н. Новгород, 2006), на Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), на конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт - Петербург,

2007), на VIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва,

2008), на Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 208 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 10 рисунками, 6 выписками из историй болезни. Список литературы включает 329 источников отечественных и 102 - иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Кобылина, Елена Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Ведущими клиническими симптомами желчнокаменной болезни в до-каменную стадию у больных пожилого возраста являются болевой синдром (в 95,33% случаев), диспепсические явления (горечь во рту у 73,83% больных, отрыжка - у 72,90%, изжога — у 70,09%, метеоризм - у 71,03%, тяжесть после приема пищи - у 81,31%, нарушения стула - у 53,27%) и положительные желчно-пузырные симптомы (симптом Ортнера - у 69,16% больных, Мерфи - у 34,58%, Лепене - у 28,97%). При УЗИ желчного пузыря у 100% больных отмечены уплотнение стенки желчного пузыря при сохранении ровности ее контура и у 39,25% - билиарный сладж.

2. Установлены функциональные нарушения билиарного тракта, характеризующиеся гипотонией и гипертонией желчного пузыря у 45,57% и 8,86% больных соответственно, гипертонусом сфинктера Одди - у 24,05%), застоем желчи в пузырном протоке - у 78,48%), застоем во внутрипеченочных желчных протоках - у 43,04%), гипотонией холедоха - у 7,59% больных. В желчи отмечено повышение холестерина (в порции «В» на 337,6%), в порции «С» на 428%), снижение уровня желчных кислот (на 59,35% и на 31,78% соответственно), холато-холестеринового коэффициента (на 89,18%) и на 85,47%) и билирубина (на 47,46% и на 41,6%).

3. Изменения липидного спектра были представлены исходно повышенным содержанием в крови холестерина (на 19,66%), ЛПНП (на 36,9%), триглицеридов (68,91%)) и снижением уровня а - Хс (на 13,27%)), в итоге повышающие индекс атерогенности (на 44,49%). При этом в пожилом возрасте преобладают нарушения липидного обмена, соответствующие На фенотипу (57,7% в группе сравнения) и ИЬ фенотипу (80% в группе наблюдения) гиперлипидемий, отгосящихся к атерогенным. Выявлена сопряженность изменений индекса атерогенности липидов крови и холато-холестеринового индекса желчи.

4. Изучение биохимического состава желчи с одной стороны, и базаль-ных уровней гормонов, с другой, позволило выявить новые патогенетические закономерности, касающиеся роли последних в литогенезе. В частности, установлено, что при повышении в крови концентрации кортизола, гастрина и тироксина, при снижении уровня тиреотропина, наблюдается увеличение литогенных свойств порций «В» и «С» желчи за счет повышения содержания в них холестерина и снижения уровня желчных кислот.

5. При корреляционном анализе показано параллельное повышение содержания в крови кортизола и холестерина (г=0,49), инсулина и холестерина (г=0,71), инсулина и триглицеридов (г=0,52), инсулина и ЛПНП (г=0,4). При понижении уровня тироксина отмечено увеличение содержания триглицеридов (г=-0,42) и ЛПНП (г=-0,43). Эти сведения имеют значение в понимании роли гормональных факторов в нарушении липидного обмена в пожилом возрасте.

6. Курсовое применение хофитола и симвастатина в докаменную стадию ЖКБ у лиц пожилого возраста с сопутствующей дис- и гиперлипидемией оказывает выраженный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении и уменьшении болевого синдрома у 100% больных и ликвидации диспепсических симптомов: отрыжки, тошноты и рвоты - у 100% больных, изжоги - у 92,31%, метеоризма - у 89,74%, горечи во рту и запоров - у 83,33% и 75% больных соответственно.

7. При использовании хофитола и симвастатина наблюдается улучшение липидного обмена: снижение уровня холестерина на 20,28%, ЛПНП - на 18,92%, ТГ - на 29,22%, повышение уровня ЛПВП на 26,97%, что ведет к снижению индекса атерогенности на 44,14%. В ходе лечения показано улучшение функционального состояния желчевыводящих путей. Важным следствием терапии является существенное уменьшение литогенности желчи (снижение уровня холестерина в порции «В» желчи на 40,61%, повышение хола-то-холестеринового коэффициента в желчи порции «В» на 55,68% и порции «С» на 11,11%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным пожилого возраста при наличии жалоб со стороны гепато-билиарной системы и отсутствии конкрементов в желчном пузыре, показано проведение многофракционного дуоденального зондирования с последующим исследованием биохимического состава желчи в порциях «В» и «С» и определением индекса ее литогенности, для ранней диагностики начальной (докаменной) стадии желчнокаменной болезни.

2. В комплексное обследование пациентов пожилого возраста с желчнокаменной болезнью на ранней (физико-химической) стадии целесообразно включать исследование липидного спектра крови, как фактора, отягощающего течение заболевания.

3. Использование в составе комплексной терапии больным желчнокаменной болезнью на начальной стадии с сопутствующей дислипидемией хофитола (по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 14 дней) в сочетании с симва-статином (в суточной дозе 10 мг продолжительностью курса 4 недели) оказывает положительный клинический эффект, улучшает липидный обмен и способствует профилактике желчного камнеобразования.

4. Наблюдения в отдаленном периоде показали, что курсы лечения хо-фитолом в сочетании с симвастатином целесообразно проводить не реже двух раз в год.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кобылина, Елена Юрьевна, 2009 год

1. Асельдеров П.Ш. Ранняя диагностика и лечение сочетанной патологии желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в условиях поликлиники Текст. / П.Ш. Асельдеров // Тер. архив. 1991. - №2. - С. 127-129.

2. Асташкин Е.И. Старение: изменение метаболизма и особенности терапии Текст. / Е.И. Асташкин, Н.Б. Перепеч // Рекламный проспект. -20с.

3. Ахмадуллина Н.Н. Суточная периодика реабсорбции желчных кислот в кишечнике. Автореф. дисс. . к.м.н. Текст. / Н.Н. Ахмадуллина. -Томск, 1989. 14с.

4. Балаболкин М.И. Диабетология Текст. / М.И. Балаболкин. М.: Медицина, 2000. — 672с.

5. Бахадыров К.Б. Основные компоненты желчи при хроническом холецистите Текст. / К.Б. Бахадыров, И.В. Калиш, Т.Ю. Полова, Б.Л. Каплун и др. // Клин. мед. 1980. - № 3. - С. 45 - 50.

6. Бессонова М.В. Исследование липидного комплекса и холевой кислоты в дуоденальном содержимом Текст. / М.В. Бессонова // Лаб. дело. 1975 - № 3. - С. 148- 150.

7. Блюгер А.Ф. Биомембраны гепатоцитов и патология заболеваний печени Текст. / А.Ф. Блюгер, А .Я. Майоре // Рига. 1986. - № 7. - С. 11 -16.

8. Богдарин Ю.А. Метаболизм липидов при холецистите Текст. / Ю.А. Богдарин, Е.В. Чернова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - № 5. - С. 56 - 59.

9. Бойко Е.В. Изменение химического состава желчи под влиянием ин-дуктотермии у больных с хроническими воспалительными заболеваниями печени и желчных путей Текст. / Е.В. Бойко // Врач. дело. -1973.-№10.-С. 17-19.

10. Болдырев А.А. Биологические мембраны Текст. / А.А. Болдырев. -М., 1992.- 140с.

11. Большакова Т.Д. Некоторые гастроинтестинальные гормоны и кислотообразующая функция желудка у больных ЖКБ Текст. / Т.Д. Большакова, Р.А. Иванченкова, Е.П. Гитель, Н.А. Агафонова, Б.Б. Салтыков // Тер. архив. 1987. - №2. - С. 126 - 129.

12. Бубнова М.Г. Основные положения диеты против атеросклероза Текст. / М.Г. Бубнова, Н.В. Перова // Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ. Лекция. - Рекламный проспект.

13. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени Текст. / А.О. Буеверов // Русский медицинский журнал. 2001. -том 3. - № 1.-С. 16-18.

14. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта Текст. /С.Г. Бурков // Врач. 1997. - № 1. - С. 16 -18.

15. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря Текст. /С.Г. Бурков // Русский медицинский журнал. 1997. - ноябрь. - Том 5. - № 22. - С. 1466.

16. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета Текст. / С.А. Бутрова // Consilium medicum. 2003. - Том 5. - № 9.

17. Бухо В.У. Значение инсулин- и тиаминзависимых процессов в регуляции липидного обмена в печени крыс Текст. / В.У. Бухо [и др.] // Вопросы мед. химии. 1981. - №6. - С. 795 - 800.

18. Быстровская Е.В. Альтернативная диагностика холедохолитиаза Текст. / Е.В. Быстровская, А.А. Ильченко, Ю.Н. Орлова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2001. - № 1. - С. 120.

19. Бычкова Н.К. Эхоскопическая верификация патологии желчевыводя-щей системы Текст. / Н.К. Бычкова, Л.А. Семенюк, В.Ю. Усов // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. 2006. - № 20. — С. 41-43.

20. Вагнер Е.А. Функционально морфологические особенности печени при холелитиазе Текст. / Е.А. Вагнер, Л.Ф. Палатова, Л.П. Котельни-кова, Г.Г. Фрейнд, Т.Н. Субботина // Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов 17-20 октября 1990 г. - С. 42.

21. Валенкевич Л.Н. Биохимические показатели желчи у больных с холециститом Текст. / Л.Н. Валенкевич; Петрозаводский ГУ // Врачебное дело. 1987. -№ 7.- С.60 - 62.

22. Вахрушев Я.М. Печень и гормоны Текст. /Я.М. Вахрушев, В.В. Трусов, Н.А. Виноградов; Ижевская ГМА. Ижевск, 1992. - 112с.

23. Вахрушев Я.М. Внутренние болезни Текст. //Учебник. /Под ред. Я.М. Вахрушева. Ижевск: Экспертиза, 2000. - 562с.

24. Вахрушев Я.М. Деформация желчного пузыря является фактором риска желчного камнеобразования Текст. / Я.М. Вахрушев, Л.И. Петрова // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2002. -№ 14.-С. 153.

25. Вахрушев Я.М. Клинико функциональная характеристика состояния желчевыводящих путей при деформациях желчного пузыря Текст. / Я.М. Вахрушев, Л.И. Петрова // Международный конгресс «Практикующий врач», тезисы докладов. - Сочи, 2002. - С. 26.

26. Вахрушев Я.М. Изучение уровня гормонов в крови у больных с деформацией желчного пузыря Текст. / Я.М. Вахрушев, Л.И. Петрова, Е.В. Сучкова, И.В. Муфаздалова, Г.И. Самойлова // Гастроэнтерология санкт Петербурга. - 2003. - № 2 - 3. - С. 34.

27. Вахрушев Я.М. Дуоденальный стаз и функциональное состояние желчевыводящих путей Текст. /Я.М. Вахрушев, Н.А. Хохлачева, Е.В. Сучкова; Ижевская ГМА //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. -№ 1.-Б. 7.-С. 53.

28. Вахрушев Я.М. Применение тыквеола в лечении нарушений функционального состояния желчевыводящих путей у больных хроническим некалькулезным холециститом Текст. /Я.М. Вахрушев, Л.И. Петрова; Ижевская ГМА //Клиническая медицина. 2004. - № 10. - С. 49-51.

29. Ветшев Б.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе Текст. / Б.С. Ветшев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 1999. - том 9. - № 6. - С. 18 - 24.

30. Витебский Я.Д. Патология желчных путей в свете клапанной гастроэнтерологии Текст. / Я.Д. Витебский. Курган, 1993. — 128с.

31. Вихрова Т.В. Частота выявления различных форм билиарного сладжа в желчном пузыре, клинические проявления Текст. / Т.В. Вирхова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло