Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта (эпидемиология, клиника, терапия) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, доктор медицинских наук Маховская, Татьяна Григорьевна

• Маховская, Татьяна Григорьевна
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Маховская, Татьяна Григорьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современное состояние знании о соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (аналитическим об юр литературы)

1.1. Актуальность проблемы соматоформных расстройств вегетативной регуляции

1.2. Факторы, влияющие на нервно-психическою сферу транспортных работников

1.3. Морфо-функциональные структуры и механизмы вегетативного регулирования

1.4. Роль ВИС в формировании адаптивных реакций

1.5. Взаимоотношения психопатологических и функциональных вегетативных расстройств

1.6. Категория соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы

1.7. Соотношения СДВНС и ВД (психовегештивного синдрома)

1.8. Организация профилактики и терапии соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал исследования

2.1.1. Профессиональные особенности исследуемого контингента

2.1.2. Критерии отбора

2.2. Этапы и методы клшшко-эпндемиологического и клинико-диагностического исследования

2.3. Параклинические методы исследования

2.3.1. Исследование функционального состояния ВНС

2.3.2. Экспериментально-нейропсихологические методы исследования

2.3.3. Нейрофизиологическое исследование

2.4. Математико-статистические методы обработки результатов

ГЛАВА 3. Распространенность соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы среди работников железнодорожного транспорта

3.1. Анализ статистических показателей

3.1.1. Динамика показателей заболеваемости СДВНС

3.1.2. Результаты экспертизы профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта при СДВНС

3.2. Результаты скринингового исследования

3.2.1. Результаты выявления признаков вегетативных изменений

3.2.2. Результаты кардиоинтерваломстрии

ГЛАВА 4. Психопатологические особенности боль пых с соматоформной дисфункцией пегетатпвпой периной системы

4.1. Преморбидные особенности

4.2. Типология психических расстройств

4.2.1. (лтдромальная характеристика

4.2.2. Варианты психопатологических сшштомокомгпексов

4.3. Соотношение соматовегетативных и психопатологических синдромов

ГЛАВА 5. Неврологические, пейропснхологнческне н нейрофизиологические особенности обследованных больных

5.1. Результаты неврологического исследования

5.2. Результаты нейропсихологического исследования

5.2.1. Исследование памяти, интеллекта, внимания, сенсомоторных реакций

5.2.2. Исследование работоспособности

5.2.3. Оценка уровня депрессии и тревоги

5.2.4. Исследование самочувствия, активности и настроения

5.2.5. Психодиагностическое индивидуально-личностное исследование

5.2.6. Исследование показателей качества жизни

5.3. Результаты нейрофизиологического исследования

5.4. Нейродинамическое типирование

ГЛАВА 6. Основные терапевтические технологии при СДВНС

6.1. Психонейрофармакологическая терапия

6.1.1. Базовая программа психонейрофармакологической коррекции СДВНС

6.1.2. Индивидуальные программы психонейрофармакологической коррекции

6.2. Методики патогенетической психотерапии

6.2.1. Наркопсихотерапия

6.2.2. Когнитивная психотерапия

6.3. Реабилитационные мероприятия

6.4. Эффективность лечебно-реабилитационных программ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта (эпидемиология, клиника, терапия)»

Актуальность исследования.

За последние годы во многих странах мира обнаруживается тенденция к ухудшению психического здоровья населения (Петраков Б.Д. и соавт., 1994; 1996; Дмитриева Т.Б., 1997; Дробижев М.Ю., 2002; Schepank IL, 1987; Kisely S.R. et al., 1996; Smith G.C., 2003). Наибольший удельный вес занимают психогенные невротические расстройства с соматовегетагивными и тревожными нарушениями (Карвасарский Б.Д., 1990; Семке В.Я. и соавт., 1990; Чуркин A.A., 1995; Александровский Ю.А. и соавт., 1998; 2002; Вейн A.M., 1998; Парцерняк С.А., 1999; Смулевич А.Б. и соавт., 2000; Березанцев А.Ю., 2001; Жариков Н.М. и соавт., 2002; Oglesby Р., 1987; Walker Е.А. et al., 1990; Fleet R.P. et al., 1998).

Проблема вегетативных расстройств является одной из ведущих в современной медицине и клинической неврологии, психологии и социологии (Судаков К.В., 1987; Вейн A.M. и соавт., 1996; 1998; 2001; Гусев Е.И., 1998; Яхина Ф.Ф. и соавт., 2000; Артеменко А.Р. и соавт., 2000).

Симптомокомплекс вегетативных расстройств с эмоциональными, аффективными проявлениями, представляет психовегетативный синдром (Вейп A.M. и соавт., 1996), который в V классе (психические расстройства и расстройства поведения) МКБ-10 рассматривается как «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (код - F45.3) [201].

Актуальность изучения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы сопряжена с социально-психологической ситуацией, сложившейся за последние годы в нашей стране. В возникновении вегетативных, эмоционально-аффективных нарушений, формировании соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы значительную роль играют социальные, психологические, индивидуально-биологические, стрессовые факторы. Превышая адаптационные возможности человека, они нарушают вегетативный и гормональный баланс, тканевой метаболизм, вызывают ломку физиологических механизмов приспособления, формируют популяционный риск вегетативных нарушений (Меерсон Ф.З., 1984; Чуркин A.A., 1995; Вейн A.M., 1998; Семке В.Я., 1999; Парцерняк С.А., 1999; Бройтигам В. и соавт., 1999; Козубенко В.Г. и соавт., 2001; Alexander F. et al., 1968; Joung P., 1973; Barsky A.J. et al., 1998). Своевременность распознования психовегетативных расстройств при остром и хроническом стрессе с соответствующей коррекцией способствует профилактике органических заболеваний (Семке В.Я. и соавт., 1988; Вейн A.M., 1998; Chriitian Р. et al., 1999).

Возникновение невротических и неврозоподобных расстройств, провоцируют чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, дисинхро-низация биологических ритмов при посменной работе, неритмичность деятельности, присутствие вредных и токсических веществ, температурный микроклимат, шум, электромагнитные поля (Семке В.Я., 1999; Levi L., 1972). В первую очередь на производственные неблагоприятные факторы реагирует вегетативная нервная система, обеспечивающая адаптацию организма к различным внешнесредовым воздействиям (Казначеев В.П., 1983; Молл а - Заде А.П., 1991; Вейн A.M., 1998; Fraukenhaeuser М. et al., 1965; Selbach W., 1976).

Профессиональное здоровье - способность организма сохранять компенсаторные, адаптационные и защитные свойства в экстремальных условиях профессиональной деятельности (Чиж И.М., 1998).

В настоящее время достаточно изучены соматические заболевания у лиц, связанных с движением поездов (Капцов и соавт., 2001; Кудрин В. А., 2001). В тоже время вопросы научно-организованных основ профилактики, раннего выявления признаков неблагоприятного влияния производственных факторов и лечения психовегетативных расстройств у работников железнодорожного транспорта остаются малоизученными.

Железнодорожный транспорт — ведущая отрасль народного хозяйства, формирующая широкий спектр медико-профилактических проблем. Труд работников основных железнодорожных профессий связан с обеспечением безопасности движения поездов и личной безопасности, протекает в неблагоприятных условиях, характеризующихся комплексным воздействием вредных производственных факторов различной природы и интенсивности (Прохоров A.A., 1996; Капцов В.А. и соавт., 2001).

Основная задача сохранения здоровья работников железнодорожного транспорта — разработка методов ранней диагностики нарушений здоровья и проведение профессионально направленного профилактического лечения (Коршунов Ю.Н. и соавт., 1990; Викторов B.C. и соавт., 2000; Юрьев A.C. и соавт., 2000).

Профилактика нарушений состояния здоровья работников железнодорожного транспорта является одной из приоритетных задач клинической медицины и проблем профилактики, гигиенической науки, практики и охраны труда (Капцов В.А. и соавт., 2001).

Высокие требования к психофизиологическому, морально-психологическому состоянию, работающих на железнодорожном транспорте, адекватные диагностические и терапевтические технологии по восстановлению и поддержанию профессиональной работоспособности повышают безопасность движения поездов.

Значительная частота, многообразие клинических проявлений, выраженность дезадаптирующего воздействия, частая резистентность к терапии обуславливает необходимость изучения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (Kuchenhoff J., 1985; Bruns D. et al., 1993; Lesch K.P. et al., 1993; Muller-Spahn, 1999). Учитывая значительное дезадаптирующее влияние производственных факторов, особое значение приобретает изучение соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы у транспортных работников.

Системный подход, примененный в данной работе, связан с использованием достижений психопатологии, психологии, неврологии, нейрофизиологии и основан на комплексном анализе такого сложного, находящегося на стыке указанных дисциплин заболевания, как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Соответствующее понимание сущности сома-тоформной дисфункции вегетативной нервной системы позволяет не только решить научную проблему, но и определить перспективное направление лечебно-профилактической работы в решении задач по эффективному предупреждению соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта и повышению их трудоспособности.

Цель исследования. Изучение клинико-эпидемиологических закономерностей соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта, выявление психопатологических, вегетативных, нейропсихологических, нейрофизиологических и клинико-динамических характеристик соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, значимых для разработки комплексной междисциплинарной диагностики и дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику заболеваемости соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы среди работников железнодорожного транспорта.

2. Провести анализ результатов экспертизы профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта.

3. Выявить значимые нарушения вегетативной регуляции методом вегетативного скрининга на периодических осмотрах работников железнодорожного транспорта.

4. Выявить специфические особенности возрастных, профессиональных, клинических, психологических и нейрофизиологических характеристик у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и установить их взаимоотношения.

5. Разработать комплексные алгоритмы междисциплинарной диагностики соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы и специализированной диагностики ранних признаков напряжения адаптационных механизмов.

6. Разработать дифференцированные селективные терапевтические программы для работников железнодорожного транспорта, страдающих соматоформ-ной дисфункцией вегетативной нервной системы;

Научная новизна результатов исследования. Впервые подвергнуты углубленному анализу показатели распространенности, заболеваемости, профессиональной пригодности у работников железнодорожного транспорта с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. Произведена оценка факторов риска развития соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. Впервые осуществлено междисциплинарное изучение особенностей клинического течения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. Полученные данные комплексного интегративного изучения (преморбидные особенности и типология психических расстройств, вегетативные статистические и спектральные параметры стационарного и переходного процессов кардиоинтервалометрии; спектрограмма электроэнцефалографии) позволили научно обосновать и разработать селективные диагностические и терапевтические программы, а также научно-организационную программу оптимизации помощи работникам железнодорожного транспорта, страдающим соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.

Практическое значение работы и внедрение результатов. Основные теоретические и практические положения работы используются при обучении врачей ЛПУ Дальневосточного федерального округа Хабаровского и Приморского краев, Сахалинской, Магаданской, Камчатской и Амурской областей, Дальневосточной железной дороги на циклах первичной специализации и тематического усовершенствования, проводимых на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Дальневосточного государственного медицинского университета.

Исследование позволило получить реальное представление о распространенности соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта; выявить совокупность дезадаптирующих факторов, определяющих клинические проявления данных расстройств и влияющих на профессиональную трудоспособность; установить прогнозируемый объем помощи работникам Дальневосточной железной дороги, страдающим психовегетативными расстройствами; предложить мульти-дисциплинарный подход к оценке состояния пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы; разработать специализированную комплексную оценку вегетативных, психопатологических и нейрофизиологических расстройств, позволяющих выявить клинические и доклинические проявления соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы; выделить клинико-патогенетические группы с разными типами вегетативной регуляции, психопатологических и нейрофизиологических расстройств; разработать дифференцированные терапевтические программы; улучшить оказание психоневрологической помощи больным с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы; эффективно решать задачи реабилитации, психопрофилактики и психофизиологического сопровождения работников железнодорожного транспорта.

Изданы и внедрены в работу ЛПУ Дальневосточной железной дороги и Дальневосточного федерального округа учебно-методические письма для врачей: «Лечение пограничных нервно-психических расстройств методом формирования артифициальных впутримозговых функциональных связей с помощью дозированной стимуляции» (1998), «Соматоформные расстройства в клинике внутренних болезней» (2000), «Дифференциальная диагностика остеохондроза, депрессивных и соматоформных расстройств» (2001), «Выявление риска внезапных перерывов в деятельности у лиц, работающих в экстремальных условиях, по данным ЭЭГ» (УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России) (2003).

Разработана и внедрена программа: «Система восстановительной медицины для работников Дальневосточной железной дороги» (2001-2005гг.), в которую включено положение по организации отделений восстановительной медицины в ЛПУ ДВЖД.

Оказание лечебно-диагностической, профилактической помощи пациентам с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы на Дальневосточной железной дороге проводится по комплексным диагностическим и терапевтическим алгоритмам, разработанным в ходе выполнения данного исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В последние годы формируются негативные процессы, влияющие на состояние психического здоровья работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов, и определяющие значительный рост заболеваемости соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.

2. Скрининговая вегетативная диагностика среди работников железнодорожного транспорта, считающих себя «здоровыми», выявляет доклинические состояния со слабо оформленной синдромальной структурой, отражающей снижение психофизиологической адаптивной устойчивости.

3. Комплексное клинико-патогенетическое, клинико-динамическое исследование с привлечением вегетативных, нейрофизиологических, экспериментально-психологических методик позволяет выделить определенные кли-нико-патогенетические группы при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.

5. Интегративный подход с использованием соматической оценки состояния пациента, методов клинической психиатрии, неврологии, нейрофизиологии способствует своевременному (раннему) выявлению лиц, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, с потенциальной предрасположенностью к социальной и профессиональной дезадаптации.

6. Дифференцированная диагностика нарушений вегетативной регуляции с учетом психопатологических и нейрофизиологических расстройств, адекватный подбор психофармакологических препаратов направленного ней-ровегетативного и психотропного действия способствует эффективному лечению пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.

Объект исследования.

1. Данные государственной статистической отчетности:

- статистические сведения о заболеваемости и болезненности пограничными психическими расстройствами (ППР) и СДВНС работников железнодорожного транспорта за 1998-2002 гг. по годовым статистическим отчетам лечебно-профилактических учреждений Дальневосточной железной дороги;

- статистические сведения о временной нетрудоспособности при ППР (V класс «Психические расстройства поведения (Р00-Р99))» и СДВНС среди работников железнодорожного транспорта за 1998-2002 гг. по совокупным отчетным данным по Ф.№16-ВН Информационно-аналитического отдела Вра-чебно-санитарной службы ДВЖД и унифицированной карте «Заболеваемость работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов при ППР (V класс «Психические расстройства поведения (Р00-Р99)» и СДВНС (распределение по нозологии, профессиональным группам) (приведено в приложении №1);

- статистические данные о результатах экспертизы профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта Дальневосточной Дорожной ВЭК за 1996-2001гг.

2. Собственный материал:

- методом селективного скрининга для выявления истинной распространенности СДВНС обследованы 2063 мужчин, проходивших в 1999-2001 гг. профилактическое обследование в Дорожном консультативно-диагностическом центре и в лечебно-профилактических учреждениях ДВЖД;

- отобраны сплошным методом и углубленно исследованы все мужчины, находившиеся в 1999-2002гг. на лечении в Дальневосточной Дорожной клинической больнице с диагнозом СДВНС (393 человека).

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Маховская, Татьяна Григорьевна

ВЫВОДЫ

1. Анализ статистических данных выявил значительный рост, в течение 1998-2002 гг., заболеваемости работников железнодорожного транспорта пограничными психическими расстройствами - с 19,9 до 31,2 на 1000 работающих, с темпом прироста 2,8 - 48,6% в год, и соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы — с 10,5 до 17,3 случаев на 1000 работающих, с темпом прироста - 3,8 - 26,6 % в год.

Среди мужчин заболеваемость соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы выше, чем у женщин, и колеблется в разные годы наблюдения от 10,4 до 21,5 на 1000 работающих мужчин и в пределах 9,9 - 11,3 на 1000 работающих женщин.

Среди работников железнодорожного транспорта пограничные психические расстройства и соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы наиболее распространены в группе пути и группе управления, что вероятнее всего связано с регламентированными критериями профотбора и высокими исходными требованиями к уровню здоровья для работников локомотивных бригад, дис-петчерско-операторской и станционно-маневровой групп, в которых уровень заболеваемости пограничными психическими расстройствами и соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы значительно ниже.

Среди всех профессиональных групп I категории транспортных работников в 2002 году зарегистрирована самая высокая заболеваемость пограничными психическими расстройствами в V группе (группа пути) (57,2:1000 работающих) и самая низкая в IV группе (группа, обслуживающая поезда в пути следования) (23,0:1000 работающих). Заболеваемость соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в 2002 год самая высокая зарегистрирована в V группе

27,3:1000 работающих) и самая низкая во II группе (диспетчерско-операторская) (11,9:1000 работающих).

2. Динамика статистических показателей результатов экспертизы профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта показывает, что в последние годы 32,2 % работников освидетельствовано по причине имеющихся у них нервно-психических заболеваний, в связи с которыми 41,6 % из них определена профессиональная непригодность.

Из группы больных с нервно-психическими заболеваниями 20,12 % пациентов освидетельствованы в связи с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, из них профессионально негодными признаны 64,51%. Среди работников железнодорожного транспорта, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, признанных негодными в работе по своей профессии, 40,0 % составляют работники I группы (машинисты, водители и их помощники).

3. При скрининговом обследовании 2063 работников железнодорожного транспорта диагностические функциональные нарушения вегетативной регуляции выявлялись преимущественно в VII профессиональной группе (работники, осуществляющие профессиональную деятельность в условиях повышенной опасности и стрессогенности) и в группе пути, при самооценке в 16,6% случаев, при кардиоинтервалометрии - в 24,3%.

Психовегетативно-висцеральные расстройства среди работников с наименьшим стажем работы по своей специальности чаще регистрировались в группе пути (9,3±3,6 лет). У машинистов вегетативные расстройства впервые выявлялись при стаже работы 9,0±1,8 лет. В группе управления расстройства впервые выявлялись при стаже 7,3±1,1 лет.

Анализ вегетативных расстройств показал, что наиболее актуальными для пациентов во всех группах являлись кардиоваскулярные расстройства, цефал-гии, астенические проявления, сенсорные и вазомоторные реакции в дистальных отделах конечностей. В меньшей степени выявлялись гипервентиляционные расстройства и нарушения функции желудочно-кишечного тракта.

Наибольшее количество диагностических мономодальных синдромов на одного работника железнодорожного транспорта выявлялось в группе пути (46,2%), сопровождающей поезда в пути следования (44,9%) и группе управления (50,9%).

Функциональные диагностические вегетативные расстройства в профессиональных группах первой и второй категории работников железнодорожного транспорта при самооценке регистрируются в диапазоне от 13,1% до 24,1% выборки, а с использованием метода кардиоинтервалометрии от 21,4% до 30,0%.

Прогнозируемый объем помощи работникам Дальневосточной железной дороги, страдающим соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, может составить, в зависимости от профессиональной группы, от 13,1% до 30,0% общей численности работников, или 3583 - 5085 человек в год.

4. Психопатологическая структура соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы была представлена основными клинико-психопатологическими синдромами невротического регистра: астенический, ипохондрический, агрипнический, депрессивный.

В 45% случаев у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы выявлена полиморфная невротическая симптоматика, сочетание различных психопатологических расстройств (тревоги, депрессии, астении и т.д.), что соответствует концепции коморбидности.

Выявлена акцентуация психопатологических расстройств при различных вариантах соматовегетативных расстройств. Установлена витальная значимость: функциональное нарушение сердечно - сосудистой системы доминирует при тревожных расстройствах, нарушение функции органов дыхания и желу-дочпо-кишечного тракта в нижней части - при депрессивных расстройствах.

При эйтоническом типе вегетативного регулирования преобладают защитно-компенсаторные реакции, сохранность социального поведения, незавершенность симптоматики с превалированием астенических проявлений. При симпа-тикотоническом типе - преобладает симптоматика невротических депрессивных (тревожных) расстройств. При парасимпатикотоническом типе — преобладает симптоматика невротических депрессивных (тоскливых) расстройств.

Доминирующий паттерн вегетативной регуляции формирует невротическую симптоматику, проявляющуюся в неблагоприятных условиях.

5. При анализе причин, способствующих развитию и проявлению сомато-формной дисфункции вегетативной нервной системы, выделены три группы факторов риска заболевания: предиспонирующие (наиболее существенные) и составлют (81,7 - 99,7%), преципитирующие - (57,3% - 75,3%). Менее актуальными являются микросоциальные факторы - от 37,0% до 42,0%.

В эксплутационной деятельности работников транспортных систем факторы риска определяют изменения форм адаптационной активности организма: физической, физиологической, психофизиологической и социально-психологической.

В декомпенсации болезненных нарушений большую роль играют психогенные факторы и личностно-типологические особенности больных. Хроническое эмоциональное напряжение, сопровождающее транспортных работников на протяжении всего профессионального маршрута, формирует процессы психофизиологической дезадаптации.

6. Вегетативные нарушения при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы включают: расстройства системной и регионарной гемодинамики, функциональные изменения внутренних органов, сочетающиеся с деза-даптивными феноменами и эмоциональными нарушениями. Психопатологические и вегетативные нарушения развиваются параллельно и представляют единый процесс, связанный с системным нейродинамическим дисбалансом.

Оценка состояния вегетативной нервной системы при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы обнаружила значительные вегетативно-нейродинамические расстройства в развернутой клинической стадии заболевания с перманентными вегетативными нарушениями, свидетельствующими о нарушениях гомеостаза и адаптивных реакций.

Использование метода дифференцированной количественной оценки над-сегментарных и симпатико-парасимпатических соотношений с помощью спектрального анализа ритма сердца позволяет верифицировать клинические проявления заболевания в группе больных с эйтоническим типом вегетативной регуляции, определяемым по статистическим параметрам кардиоинтервалометрии.

Кардиоинтервалометрия с анализом статистических параметров, параметров спектрального анализа и переходного процесса может использоваться для предикции успешности фармакотерапии при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.

7. Установлена корреляционная связь между профилем доминирующего паттерна вегетативной активации, выраженностью и характером динамики невротической симтоматики, формирующейся в экстремальных условиях. Специфическая патологическая интеграция психологических, нейрофизиологических и вегетативных параметров позволила выявить определенный психофизиологический паттерн изменений. Вегетативное прогнозирование с использованием кардиоинтервалометрии позволяет быстро и достаточно точно оценить вероятность соматовегетативных и психопатологических расстройств.

8. При электроэнцефалографическом исследовании выявлена зависимость между тонусом вегетативной нервной системы и биоэлектрической картиной активности коры головного мозга.

При эрготропной напряженности регистрируются активация восходящей активирующей системы, что вызывает десинхронизационные сдвиги, нарушение зонального распределения альфа-ритма, усиление тета-ритма. Реакции активации и усвоения ритма значительно ослаблены, в 65,0 % случаев отсутствуют.

Перевозбуждение стволовых ретикулярных структур проявляется усилением восходящих активирующих ретикулярных влияний, являясь паттерном пара-симпатикотонии: гиперсинхронный альфа-ритм, при парасимпатикотонии выраженного характера может достигать 120-150 мкв, при парасимпатикотонии умеренного характера амплитуда альфа-ритма достигает верхней границы референтной величины, модуляции сглажены, зональное распределение сохранено.

9. Успешному выявлению лиц, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, с потенциальной предрасположенностью к социальной и профессиональной дезадаптации, способствует интегрированный подход: методы клинической психиатрии, неврологии, нейрофизиологии при сопоставлении с результатами клинического наблюдения в комплексной совокупности.

Алгоритм профессионального исследования соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы состоит из нейровегетативного скрининга, психометрических и нейрофизиологических методов. Актуальность диагностического алгоритма заключается в предоставлении возможности определить функциональное состояние человека, индивидуально-типологические особенности реакций организма и отклонения от нормативных.

Клинико-практическое значение интегрированного подхода к диагностике соматоформных расстройств вегетативной регуляции заключается в создании предпосылок для медико-психологического сопровождения профессиональной деятельности, выработки конкретных рекомендаций по профориентации, раннему профессиональному самоопределению и кадровому отбору.

10. Мультидисциплинарный подход к изучению соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, дифференцированная диагностика нарушений вегетативной регуляции, детальная оценка психопатологического статуса больных, адекватный подбор психофармакологических препаратов направленного нейровегетотропного действия способствуют эффективной реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.

Программы, направленного адекватного нейровегетотропного действия с индивидуальным подбором фармакологических препаратов, позволяют успешно корригировать распространенное социально-дезадаптирующее страдание - психовегетативные синдромы.

11. В качестве предикторов терапевтического эффекта психофармакологических препаратов целесообразно использовать характер преимущественной вегетативной активации. При психовегетативном синдроме основной задачей является нормализация психических нарушений и блокада нисходящей вегетативной активации. Уменьшение нейродинамической вегетативной напряженности идет параллельно с редукцией основной психопатологической симптоматики.

Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в отношении исследуемого контингента работников железнодорожного транспорта, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, и стойкость достигнутого улучшения в 76,0% наблюдений, подтверждены результатами катамнестического наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема вегетативных расстройств является одной из ведущих в современной медицине и клинической психиатрии, неврологии, психологии и социологии. Симптомокомплекс вегетативных расстройств с эмоциональными, аффективными проявлениями, представляет психовегетативный синдром, который в V классе (психические расстройства и расстройства поведения) МКБ-10 рассматривается как «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (код - Р45.3).

Железнодорожный транспорт - ведущая отрасль народного хозяйства, формирующая широкий спектр медико-профилактических проблем. Труд работников основных железнодорожных профессий связан с обеспечением безопасности движения поездов и личной безопасности, протекает в неблагоприятных условиях, характеризующихся комплексным воздействием вредных производственных факторов различной природы и интенсивности.

В настоящее время достаточно изучены соматические заболевания у лиц, связанных с движением поездов. В тоже время вопросы разработки научно-организованных основ профилактики, раннего выявления признаков неблагоприятного влияния производственных факторов и лечения психовегетативных расстройств у работников железнодорожного транспорта являются актуальными. Профилактика нарушений состояния здоровья работников железнодорожного транспорта, является одной из приоритетных задач гигиенической науки, практики и охраны труда. Основная задача сохранения здоровья работников железнодорожного транспорта - разработка методов ранней диагностики нарушений здоровья и проведение профессионально направленного профилактического лечения.

Возникновению невротических и неврозоподобных расстройств, способствуют чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, десин-хронизация биологических ритмов при посменной работе, неритмичность деятельности, присутствие вредных и токсических веществ, температурный микроклимат, шум, электромагнитные поля. В первую очередь на производственные неблагоприятные факторы реагирует вегетативная нервная система, обеспечивающая адаптацию организма к различным впешнесредовым воздействиям.

Актуальность проблемы соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы определяется значительной частотой, многообразием клинических проявлений, выраженностью дезадаптирующего воздействия и относительно частой резистентностью к терапии.

Целью настоящего исследования являлось выявление клинико-эпидемиологических закономерностей распространения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы среди работников железнодорожного транспорта, её типологических, клинико-динамических, психологических и нейрофизиологических особенностей, для разработки комплексных алгоритмов междисциплинарной диагностики и дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Для проведения исследования были выбраны источники первичного материала: данные государственной статистической отчетности (статистические сведения о заболеваемости пограничными психическими расстройствами и соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы работников железнодорожного транспорта за 1998-2002 гг., о временной нетрудоспособности вследствие СДВНС среди работников железнодорожного транспорта за 1998-2002 гг. и статистические данные о результатах экспертизы профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта Дальневосточной дорожной ВЭК за 1996-2001гг.), собственный материал — методом селективного скрининга для выявления истинной распространенности СДВНС обследованы 2063 мужчин - работников железнодорожного транспорта, а также отобраны сплошным методом и углубленно исследованы все мужчины (393 больных), находившиеся в 1999-2002гг. на лечении в Дальневосточной дорожной клинической больнице с диагнозом СДВНС.

При сравнительном анализе относительных показателей заболеваемости работников железнодорожного транспорта ППР и СДВИС отмечался ее достоверный рост. За период с 1998 по 2002гг. в группе ППР регистрируется значительный рост уровня заболеваемости - с 19,9%одо 31,2%0с темпом прироста 2,8 - 48,6% в год.

В структуре ППР значительную долю составили пациенты с СДВНС -от 49,2% до 57,6%. По данным Жарикова II.М. и соавт. (2002) соматоформ-ные расстройства в структуре ППР достигают 50%. Выявляется значительный рост уровня заболеваемости СДВНС - с 10,5%0до 17,3%0с темпом прироста 3,8 — 26,6% в год. У мужчин заболеваемость СДВНС выше, чем у женщин и колеблется от 10,4 до 21,5 %о и в пределах 9,9 - 11,3 %о у женщин в разные годы наблюдения.

Пограничные психические расстройства среди работников локомотивных бригад в разные годы (1998-2002) составляют 12,1:1000 - 24,0:1000. По данным Всероссийского НИИ железнодорожной гигиены заболеваемость всеми психическими расстройствами и расстройствами поведения у работников локомотивных бригад составляет 38,0:1000 населения (Кудрин В.А., 2001).

Среди всех профессиональных групп I категории транспортных работников на 2002 год регистрируется самая высокая заболеваемость ППР в V группе (группа пути) (57,2:1000) и самая низкая в IV группе (группа, обслуживающая поезда в пути следования) (23,0:1000).

Заболеваемость СДВНС на 2002 год самая высокая в V группе (27,3:1000) и самая низкая во II группе (диспетчерско-операторская) (11,9:1000).

Среди работников железнодорожного транспорта ППР и СДВНС наиболее распространены в группе пути и группе управления, что вероятнее всего связано с регламентированными критериями профотбора и высокими исходными требованиями к уровню здоровья для работников локомотивных бригад, диспетчерско-операторской и станционно-маневровой групп, в которых уровень заболеваемости ППР и СДВНС значительно ниже.

Заболеваемость ППР работников II категории выше, чем у работников I категории, что объясняется исходным профотбором. Заболеваемость психическими расстройствами во II категории составляет 39,2 на 1000 работающих, что достоверно выше, чем среди работников I категории - 30,0:1000.

В группе пациентов, представляющих ведущие профессии среди работников железнодорожного транспорта (машинисты, водители и их помощники, диспетчерско-операторская группа, станционно-маневровая группа, группа пути), за 5 лет (1998-2002) заболеваемость СДВНС сохраняет достоверную тенденцию к росту.

Преобладание СДВНС в структуре пограничных психических расстройств у работников ДВЖД связано с высокими требованиями к работникам железнодорожного транспорта при профессиональном отборе (выполняются задачи обеспечения безопасности движения поездов), позволяющие выявлять пациентов с рекуррентными аффективными расстройствами средней и тяжелой степени, циклотомией, обсессивно-компульсивными расстройствами, и т.п. Стресс, хроническое переутомление, физические неблагоприятные факторы оказывают дезадаптирующее действие и формируют высокий риск нарушений вегетативной регуляции и предопределяют доминирующую заболеваемость СДВНС среди работников железнодорожного транспорта.

В структуре госпитальной заболеваемости по данным ЛПУ ДВЖД также имеется тенденция к росту ППР - с 13,8% до 23,5%. Удельный вес СДВНС среди всех пролеченных больных также нарастает - с 5,5 до 10,4. Снизилась средняя длительность пребывания больного в стационаре с ППР с 18,4 до 14,6 дней, СДВНС с 23,9 до 13,4 дней. Снижение средней длительности пребывания больного в стационаре с ППР и в их структуре с СДВНС обусловлено внедрением новых технологий диагностики и интенсивного дифференцированного лечения.

Сравнивалась заболеваемость в группе психических расстройств среди работающих железнодорожников I и II категории, и работающего населения Дальневосточного федерального округа и РФ в 2001г. Показатели заболеваемости психическими расстройствами среди работников железнодорожного транспорта составили 34,9 на 1000 работающих, в Хабаровском крае 52,0 на 1000 работающего населения, РФ в 55,1:1000. Отличия показателей связаны с профессиональным отбором и перманентной экспертизой профессиональной пригодности железнодорожников, расчетом на работающее население, а также тем, что на ДВЖД анализировались пограничные психические расстройства.

Анализируя статистические показатели профессиональной годности работников железнодорожного транспорта, выявляется, что 32,2% пациентов освидетельствуются по нервно-психическим заболеваниям.

Из 154 транспортных работников за последние 5 лет профессионально непригодными признаны 64 человека (41,6%), из них 20 (64,5%) - в связи с СДВНС. Среди пациентов, страдающих СДВНС, признанных негодными в работе ио своей профессии, преобладают работники I группы (машинисты, водители и их помощники) — 8 человек.

Анализ статистических показателей заболеваемости по обращаемости и данных экспертизы профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта позволяет сделать заключение о том, что в последние годы формируются процессы, негативно влияющие на состояние психического здоровья указанной группы работников.

Полученные данные свидетельствуют о существенном удельном весе СДВНС в структуре пограничных психических расстройств среди работников железнодорожного транспорта. Высокие требования к психофизиологическим резервам, предъявляемые условиями деятельности, определяет необходимость разработки целостной системы социально-психологического сопровождения профессиональной деятельности, включающей в себя диагностический этап (профессионально-психологический отбор, периодическую диагностику, диспансеризацию) и восстановительное лечение пограничных психических расстройств, поддержание профессиональной работоспособности.

Распространенность расстройств вегетативной регуляции ставит задачи ранней их диагностики и проблемы обследования больших групп населения. Это заставляет обратить внимание на скрининг — методы, с помощью которых на предварительном (доврачебном) этапе могут быть выделены лица, страдающие психовегетативными расстройствами для более тщательного клинического и психологического исследования. Дифференцированный комплексный подход к оценке нейровегетативного реагирования определяет прогностически значимые для ранней диагностики, скрыто развивающиеся патологические процессы. Раннее выявление продромальных симптомов психовегетативных расстройств основано на стратегии высокого риска (отбор лиц с повышенной вероятностью развития СДВНС) и является важным этапом для профилактических мероприятий.

При обследовании 2063 работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов в структуре психовегетативных и вегетовисцеральных патологических изменений, диагностические функциональные нарушения вегетативной регуляции регистрировались во всех профессиональных группах. Преимущественно расстройства выявлялись в VII группе (работники, осуществляющие профессиональную деятельность в условиях повышенной опасности и стрессогенности ) и V группе.

Психовегетативно-висцеральные расстройства у работников первой и седьмой групп регистрировались с 26 лет, во второй группе с 21 года, в остальных группах с 18 лет. Преимущественный рост психовегетативных расстройств выявляется к 31-35 годам жизни (22,4%).

Психовегетативно-висцеральные расстройства среди работников с наименьшим стажем работы по своей специальности регистрировались в пятой и третьей группах. В группе машинистов вегетативные расстройства впервые выявляются при стаже работы (9,0±1,8) лет. В седьмой группе расстройства впервые выявляются при стаже (7,3±1,1) лет. В возрастных группах 46-50 и 51-55 лет регистрируется самый продолжительный стаж работы в своей профессии.

Наименьший стаж работы, при котором выявляются вегетативные расстройства был у работников группы пути (пятая группа) (9,3±3,6). В первой и седьмой группах средний стаж работы составлял соответственно (17,4±4,6) (17,2±4,7). В остальных группах стаж работы от 11,3 до 16,7 лет.

Нормальное состояние организма и его устойчивость к факторам производственного риска поддерживают физиологические механизмы регуляции гомеостаза. Поэтому необходимо определение уровней индивидуального здоровья путем оценки функционирования профессионально значимых систем.

Проведенный специальный анализ вегетативных расстройств, доминирующих в клинической картине, показал, что наиболее актуальными для пациентов во всех группах являлись кардиоваскулярные расстройства, цефал-гии, астенические проявления, сенсорные и вазомоторные реакции в дисталь-ных отделах конечностей. В меньшей степени выявлялись гипервентиляционные расстройства и нарушения функции желудочно-кишечного тракта. В группе машинистов синкопальные и липотимические состояния не регистрировались.

Психовегетативно-висцеральные расстройства по совокупности вегетативных нарушений у работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов регистрировались в четвертой, пятой и шестой профессиональных группах во всех анализируемых возрастных периодах.

Наибольшее количество диагностических мономодальных синдромов на одного работника железнодорожного транспорта выявлялось в пятой, шестой, седьмой группах, которым соответствовали и количество баллов (46,2%; 44,9%; 50,9%). Наименьшее количество диагностических мономодальных синдромов у одного работника железнодорожного транспорта выявлялось в первой, второй группах, которым соответствовало и меньшее количество баллов.

Показатель патологической пораженности был в пределах от 1,2 до 17,6.

По результатам нейровегетативного тестирования функциональные диагностические вегетативные расстройства с дезадаптационными нарушениями в разных профессиональных группах первой и второй категорий работников железнодорожного транспорта регистрировались при самооценке в 16,6% случаев в диапазоне от 13,1% до 24,1% выборки, а с использованием метода КИМ в 24,3% в диапазоне от 21,4% до 30%.

При объективной оценке состояния вегетативной регуляции выявилось, что частота нсиховегетативновисцеральных расстройств, превышает частоту выявления вегетативных нарушений при самооценке. Наиболее выраженной разница была в первой и третьей профессиональных группах (39,1% и 38,8%>, соответственно). Наименее выраженной разница была в седьмой группе (9,8%). Разница в показателях самооценки и объективной оценки указывает на заинтересованность работников I категории скрывать имеющиеся расстройства.

По результатам скринингового исследования можно сделать заключение, что прогнозируемый объем помощи работникам ДВЖД, страдающим СДВНС, может составить, в зависимости от профессиональной группы, от 13,1% до 30,0% общей численности работников, или 3583 - 5085 человек в год.

При анализе причин, способствующих развитию и проявлению СДВНС, выявлены факторы риска заболевания.

Личностный паттерн пациента (параметры мотивационной, эмоциональной, когнитивной сфер, структура сомооцепки), патохарактерологиче-ские расстройства, клинические проявления самого заболевания, зависимость от психотравмирующей ситуации, микросоциальные факторы.

Социально-медицинские характеристики: длительность заболевания, профессия, социальная и трудовая адаптация.

Выделены основные три группы факторов. Предиспонирующие конституционально-генетические факторы: психопатологическая отягощенность наследственности и психодезадаптационные эпизоды в детстве.

Преципитирующие (проявляющие) факторы: взаимоотношения в собственной семье, преобладающие формы реагирования в стрессовых ситуациях, наличие тревожности как черты характера, способствующие факторы (психогенные, соматогенные, физические), сфера и характер психотравмирующей ситуации, коморбидная соматическая патология.

Микросоциальные факторы: семейное положение, жилищные условия, экзогенные влияния, вредные привычки, болезни родственников. К социально-психологическим (микросоциальным) вредностям относятся и профессиональные вредности: монотонный характер работы, гипокинезия, дефицит времени, высокая личная ответственность, чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, десинхронизапция биологических ритмов при сменной работе, неритмичность деятельности, присутствие в воздухе рабочих помещений вредных и токсических веществ.

Группа предиспонирующих факторов является наиболее существенной и составляет (81,7 - 99,7%). Преципитирующие факторы выявляются в иш ер-вале от 57,3% до 75,3%. Менее актуальными для развития СДВНС являются микросоциальные факторы - от 37,0% до 42,0%.

В декомпенсации болезненных нарушений играли большую роль психогенные факторы, личностно-типологические особенности больных. Хроническое эмоциональное напряжение, сопровождающее транспортных работников на протяжении всего профессионального маршрута, формирует процессы психофизической дезадаптации.

В 45% случаев у пациентов с СДВНС выявлена полиморфная невротическая симптоматика - сочетание различных психопатологических расстройств (тревоги, депрессии, астения и т.д.), что соответствует концепции коморбидпости, как альтернативы нозологическому подходу в медицине.

Психопатологическая структура СДВНС была представлена основными клинико-психопатологическими синдромами невротического регистра: астеническим, ипохондрическим, агрипническим, невротической тоскливой и тревожной депрессии.

Выявлялось преобладание невротического уровня психопатологических проявлений, преимущественно эмоционально-аффективных с сохранением критического отношения к болезненным расстройствам. В исследуемой группе больных не выявлялось личностных изменений, характерных для эндогенных психических заболеваний. При СДВНС регистрировались психопатологические тревожные, депрессивные расстройства, не достигающие степени соответствия диагностическим критериям тревожных, генерализованных тревожных расстройств, посттравматических стрессорных расстройств в соответствии с классификацией МКБ-10.

Психические нарушения выявлялись с вегетативными расстройствами. Выявлена акцентуация психопатологических расстройств при различных вариантах соматовегетативных расстройств. В частности, установлена витальная значимость: функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы доминируют при тревожных расстройствах, нарушения функции органов дыхания и желудочно-кишечного тракта в нижней части — при депрессивных расстройствах.

При эйтоническом типе вегетативного регулирования преобладали защитно-компенсаторные реакции, относительная сохранность механизмов социального поведения, фрагментарность, незавершенность симптоматики с превалированием астенических проявлений.

При симпатикотоническом типе вегетативного регулирования преобладала симптоматика невротических депрессивных (тревожных) расстройств.

При парасимиатикотоническом типе вегетативного регулирования преобладает симптоматика невротических депрессивных (тоскливых) расстройств.

Доминирующий паттерн вегетативной регуляции формирует невротическую симптоматику, проявляющуюся в неблагоприятных условиях. Вегетативные симптомы сочетаются с особенностями личностного и эмоционального реагирования.

Характер изменений нейровегетологических параметров, формирующих синдром психоэмоционального напряжения, определяется доминирующим паттерном вегетативной активации, оказывающим влияние на формирование механизмов эмоциональной сопротивляемости и стресспротективной устойчивости организма. Установлена корреляционная связь между профилем доминирующего паттерна вегетативной активации, выраженностью и характером динамики невротической симптоматики, формирующейся в экстремальных условиях.

Оценка состояния вегетативной нервной системы обнаружила значительную вегетативно-пейродинамическую дисфункцию в развернутой клинической стадии заболевания с перманентными вегетативными нарушениями, свидетельствующими о нарушениях гомеостаза и адаптивных реакций.

Использование метода дифференцированной количественной оценки надсегментарных и симпатико-парасимпатических соотношений с помощью спектрального анализа ритма сердца позволило верифицировать клинические проявления заболевания в группе больных с эйтоническим типом вегетативной регуляции, определяемым по статистическим параметрам КИМ.

Изучение показателей экспериментально-психологических методов исследования выявило ряд особенностей состояния психической сферы в зависимости от типа вегетативной регуляции.

Психологическое обследование проводилось для детального исследования структуры личности, уровня реактивной и личностной тревожности, выявления неосознанных переживаний и осознанного уровня самочувствия.

Полученные данные подтверждают целесообразность психологической диагностики в оценке психического статуса для разработки прогностических критериев эффективных методов коррекции выявленных изменений.

Психологические тесты профиля личности, памяти, внимания ¿могут применяться в качестве дополнительного метода при клинической оценке когнитивных нарушений.

При ЭЭГ - исследовании выявлена зависимость между тонусом ВНС и биоэлектрической картиной активности коры головного мозга. Изменения функции лимбико-ретикулярного комплекса на разных уровнях, имеющие место при СДВНС, проявляются функциональными изменениями на ЭЭГ. Локальная активация части подкорковых систем вызывает вовлечение в процесс всех активирующе-тормозящих структур и распространение их влияний па весь мозг.

При эрготропной напряженности регистрируется функциональная активация восходящей активирующей системы, что вызывает десинхронизацион-ные сдвиги, проявляющиеся снижением амплитуды, альфа-индекса фоновой активности, повышением и неустойчивостью частоты ЭЭГ, нарушением зонального распределения альфа-ритма с преобладанием в лобных областях, усилением тета-ритма. Реакции активации и усвоения ритма значительно ослаблены, в 65% случаев отсутствуют. При гипервентиляции (ГВ) в 30% амплитуда фона умеренно повышается, в основном за счет медленных волн.

У пациентов с выраженной симиатикотонией регистрируется снижение амплитуды альфа-ритма менее 30 мкВ, отсутствие модуляций и зонального распределения, неустойчивость доминирующей альфа-активности по частоте, большое количество медленных волн, ослабление или отсутствие реакции активации и реакции усвоения ритма на фотостимуляцию (ФС) в 60-80% случаев. При ГВ амплитуда фоновой активности не меняется.

При умеренной симпатикотошш угнетение таламических структур ведет к ослаблению синхронизирующих таламических влияний (астенические изменения), что проявляется появлением на ЭЭГ неустойчивой по частоте (8-10 Гц) альфа-активности нормальной амплитуды (на нижней границе референтных величин) при отсутствии зонального распределения и модуляции. Реактивность нарушена в виде отсутствия реакций активации и усвоения ритма.

Перевозбуждение стволовых ретикулярных структур проявляется усилением восходящих активирующих ретикулярных влияний - паттерн пара-симпатикотонии. По ЭЭГ — гиперсипхронный альфа-ритм, устойчивый по частоте, амплитудой более 80 мкв - при парасимпатикотонии выраженного характера может достигать 120-150 мкв, при парасимпатикотонии умеренного характера амплитуда альфа-ритма на верхней границы референтной величины, модуляции сглажены, зональное распределение сохранено. Реакция активации неполная, а в 40-50% случаев - живая, при отсутствии реакции усвоения ритма на ФС. При ГВ возможно увеличение амплитуды альфа-ритма в 60% случаев. Гиперсинхронизированный тип ЭЭГ с преобладанием альфа-ритма, свидетельствует о повышении уровня возбудимости коры.

Угнетение стволовых ретикулярных структур проявляется ослаблением восходящих активирующих ретикулярных влияний (астенические изменения), что сопровождается компенсаторным усилением десинхронизирующих таламо-кортикальных влияний.

Ослабление синхронизирующих таламо-кортикальных влияний (астенические изменения) проявлялось в виде альфа-активности с частотой и амплитудой на нижних границах референтных величин — при эйтонии, в сочетании с большим количеством нерегулярных медленных воли и нарушением реактивности при всех исследованиях. Реакция активации слабая. На ФС реакции нет. При ГВ - увеличение количества медленных воли.

При СДВНС выявляется меньшая представленность альфа-ритма слева, свидетельствующая о большей активности этого полушария, что совпадает с результатами исследования Чиквашвили Л.А. (1990). После лечения наблюдалось превышение амплитуды альфа-ритма в правом полушарии, как следствие функциональной асимметрии мозга. По интегративным показателям оценивалась функция регуляторных процессов и соотношение между симпатической и парасимпатической системами.

Под влиянием патогенетической терапии происходила нормализация биоэлектрической активности головного мозга: возрастание общего амплитудного уровня, улучшение выраженности альфа-ритма, увеличение альфа-индекса, уменьшение индекса низкочастотной активности ЭЭГ. При симпа-тикотонии синхронизирующие таламические влияния усиливались, что проявлялось снижением частоты альфа-активности и повышением амплитуды, восстановлением реакции активации и усвоения ритма в диапазоне 10-15 гц.

Изменения, выявляемые при нейровегетативном, психометрическом и нейрофизиологическом исследовании при СДВНС согласуются с данными Березанцева А.Ю. (2001). Соматовегетативный симптомокомплекс при тревожно-депрессивных расстройствах включает в себя две равнозначные составляющие: субъективные соматические ощущения пациента, не имеющие реальной соматической основы, т.е. «соматоформные» и объективно выявляемые сдвиги в области витальных функций и вегетативной регуляции.

Психопатологические и соматовегетативные расстройства при СДВНС являются коморбидными. Изменения нейротрансмитторной медиации, психосоциальные стрессы проявляются вегетативными, эмоционально-аффективными нарушениями преимущественно тревожно-депрессивного характера, формируется психовегетативный синдром. Специфическая патологическая интеграция психологических, нейрофизиологических и вегетативных параметров позволила выявить определенный психофизиологический паттерн изменений.

Таким образом, вегетативные нарушения включают: расстройства системной и регионарной гемодинамики, функциональные изменения внутренних органов и сочетаются с дезадаптивными феноменами и эмоциональными нарушениями. Необходимо отметить, что психопатологические и вегетативные нарушения развиваются параллельно и представляют единый процесс, связанный с системным нейродинамическим дисбалансом.

Центральное место в определении профессиональной пригодности имеет нервная система. Одной из важнейших составляющих частей физиологических резервов организма являются психофизиологические особенности человека, которые в той или иной степени, влияют на успешность его профессиональной деятельности. Целенаправленная произвольная деятельность человека в значительной степени зависит от психологических свойств ЦНС, вегетативной регуляции индивида. Возможность профессиональной адаптации согласуется с психофизиологическим паттерном.

В эксилутационной деятельности работников транспортных систем факторы риска определяют изменения форм адаптационной активности организма: физический, физиологический, психофизиологический и социально-психологический.

При эмоционально-напряженной профессиональной деятельности важным является диагностика пограничных нервно-психических и психосоматических нарушений, психической дезадаптации и социально-стрессовых расстройств, личностных реакций.

При отборе кадров необходимо учитывать не только профессиональные качества и организаторские способности человека, но и предусматривать психическую устойчивость, выносливость по отношению к стрессам, моното-нии.

Успешному выявлению лиц с потенциальной предрасположенностью к социальной и профессиональной дезадаптации способствует интегрированный подход: методы клинической психиатрии, неврологии, нейрофизиологии при сопоставлении с результатами клинического наблюдения в комплексной совокупности.

Алгоритм профессионального исследования СДВНС состоит из нейро-вегетативного скрининга, психометрических и нейрофизиологических методов. Актуальность диагностического алгоритма представлена возможностью определить функциональное состояние человека, индивидуально-типологические особенности реакций организма и отклонения от нормативных.

Изучение психофизиологических особенностей человека, когнитивных, эмоциональных и мотивациоиных процессов - важная составляющая, влияющая на успешность его профессиональной деятельности.

Клинико-практическое значение интегрированного подхода в диагностике пограничных расстройств (соматоформных расстройств вегетативной регуляции): медико-психологическое сопровождение профессиональной деятельности, выработка конкретных рекомендаций по профориентации, по раннему профессиональному самоопределению, кадровому отбору.

Междисциплинарная интеграция при ранней диагностике соматоформных расстройств методами психо- вегето- и нейрофизиологического скрининга определяет стратегию высокого риска (отбор лиц с повышенной вероятностью развития психовегетативных расстройств), прогнозирование возникновения нарушений регуляции, ведущих к СДВНС, выявление причинных факторов. Позволяет решать вопросы кадрового отбора не только на основании профессионально важных свойств или организаторских способностях человека, но и предусматривать психическую устойчивость, выносливость по отношению к стрессам, монотонии.

При психовегетативном синдроме основной задачей является нормализация психических нарушений и блокада нисходящей вегетативной активации. Уменьшение нейродинамической вегетативной напряженности идет параллельно с редукцией основной психопатологической симптоматики.

Обоснованная необходимость дифференциации терапевтических реабилитационных программ на базовую и специальную (индивидуальную) позволила в группе, сложной для курации, пограничных больных достигнуть высокого клинического эффекта с появлением перспективы устойчивой трудоспособности.

При коррекции психоэмоциональных расстройств, следует руководствоваться принципом дифференцированного подбора психотропных средств, в зависимости от клинической картины невротических нарушений и преобладающего эффекта конкретного препарата с преимущественно седативным или стимулирующим действием, либо препарата сбалансированного действия. Индивидуальный подбор фармакологических препаратов позволяет справиться с дезадаптирующим психовегетативпым синдромом. Выявленная четкая динамика психофизиологического паттерна может служить предиктором в назначении лечения, целенаправленной профилактики.

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности использования вегетативной активации в качестве предикторов терапевтического эффекта психофармакологических препаратов. Кардиоинтервалометрия с анализом статистических параметров, параметров спектрального анализа и переходного процесса может использоваться для предикции успешности фармакотерапии при СДВНС. Вегетативное прогнозирование с использованием КИМ позволяет быстро и достаточно точно оценить вероятность сома-товегетативных и психопатологических расстройств, а затем использовать наиболее эффективные программы индивидуального лечения с учетом характера преимущественной вегетативной активации.

Наибольшая эффективность лечения у больных с СДВНС с различными психопатологическими расстройствами непсихотического уровня достигается при сочетании психотропных препаратов с психотерапевтическими методами. Психотерапия является необходимым компонентом, как на начальном этапе, так и на протяжении всего курса лечения.

Устранение эмоциональных невротических нарушений уменьшает вегетативную лабильность, повышает эффективность психотерапевтического воздействия. В результате селективного лечения существенно улучшаются со-мнологические характеристики: сокращается период засыпания, урежаются ночные пробуждения, улучшается самочувствие после пробуждения.

При лечении СДВНС, кроме психотронных препаратов и психотерапии, в комплекс лечебных мероприятий должны включатся дополнительные немедикаментозные методы: физиотерапия (КВЧ-терапия, электросон, глазозаты-лочный электрофорез, магнитолечение, внутривенная гелийнеоновая лазеротерапия), иглорефлексотерапия, массаж, релаксационная и дыхательная гимнастика и другие.

Дифференцированная коррекция дизрегуляторных нарушений исключает полипрогмазию, уменьшает медикаментозную нагрузку па организм, повышает эффективность лечения. Программы, направленного адекватного нейровегетотронного действия с индивидуальным подбором фармакологических препаратов, позволяют успешно корригировать социально-дезадаптирующее распространенное страдание - психовегетативные синдромы.

Мультидисциплинарный подход к изучению СДВНС, своевременная дифференцированная диагностика нарушений вегетативной регуляции, детальная оценка психопатологического статуса больных, адекватный подбор психофармакологических препаратов направленного нейровегетотронного действия способствуют эффективной реабилитации больных с СДВПС.

Таким образом, в результате проведенного исследования изучена динамика заболеваемости соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы среди работников железнодорожного транспорта, проведен анализ результатов экспертизы профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта, выявлены специфические особенности возрастных, профессиональных, клинических, психологических и нейрофизиологических характеристик у больных с СДВНС и установлены их взаимоотношения. Разработаны комплексные алгоритмы междисциплинарной диагностики СДВНС, методики диагностики ранних признаков напряжения адаптационных механизмов и дифференцированные селективные терапевтические программы для работников железнодорожного транспорта страдающих СДВНС.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Маховская, Татьяна Григорьевна, 2004 год

1. Аведисова А. С. Обзор современных концепций, приоритетных при психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами / A.C. Аведисова // Российский психиатрический журнал. - 1999. - № 2. — С.57 -60.

2. Авруцкий Г.Я. Лечение психических больных / Г.Я. Авруцкий, A.A. Недува -М.: Медицина, 1981.- 58с.

3. Актовегин и инстенон в неврологической практике / A.B. Густов, В.И. Шмы-рев, A.A. Смирнов, Т.А. Боброва и др. // Методические рекомендации. -Н.Повгород, 2002. С.46 - 48.

4. Актуальные вопросы улучшения условий труда работающих на железнодорожном транспорте / Ю.Н. Коршунов, C.B. Суворов, Р.Я. Штеренгард и др. -М., 1990. С.25 - 33.

5. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства / Ю.А. Александровский // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1992. - № 2. - С.5.

6. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский М.: Медицина, 1993. - 400с.

7. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства /Ю.А. Александровский // Руководство для врачей. М.: Медицина, 1997. - 576с.

8. Александровский Ю.А, О вегетотропном эффекте грандаксина при лечении невротических расстройств в общесоматической практике / Ю.А. Александровский, A.C. Аведисова, М.С. Павлова // Терапевтический архив. 1998. -№ 10.-С.76-78.

9. Александровский Ю.А. Психо-фармакотерапия пограничных психических расстройств / Ю.А. Александровский, Л.М. Барденштейн, A.C. Аведисова -М.: Медицина, 2000. 249с.

10. Ю.Александровский Ю.А. Актуальные проблемы современной психиатрии и психофармакотерапии / Ю.А. Александровский // Лекция для врачей. М., 2002.-28с.11 .Амгшлова Н.В. Периферическая нервная система / Н.В. Ампилова M., 1990. -№ 13. - С.59 - 64.

11. Андреев Б.В. Фармакологические свойства и особенности действия современных антидепрессантов (обзор) / Б.В. Андреев // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В.М. Бехтерева. — 2000. № 1. - С.23 - 27.

12. З.Аникин В.В. Содержание фосфатидилинозитов у больных с различными вариантами нейроциркуляторной дистонии / В.В. Аникин, A.A. Курочкин, H.H. Слюсарь // Клиническая медицина. 1999. -№ 5. - С.28 - 30.

13. Анискин Д.Б. Психологический стресс и соматические расстройства / Д.Б. Анискин //Лечащий врач. 1998. -№ 1. - С.54 - 56.

14. Антидепрессанты в неврологической практике / A.M. Вейн, Г.Р. Табеева, Т.Г. Вознесенская и др. М., 2001. - 31 с.

15. Антоновская H.A. Клинико-инструментальная диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга на ранних стадиях гипертонической болезни / H.A. Антоновская Автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1990.

16. Антропов Ю.Ф. Психосоматические двигательные нарушения в структуре депрессии у детей и подростков / Ю.Ф. Антропов, C.B. Пилия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - № 1. - С. 19 - 23.

17. Артеменко А.Р. Грандаксин в лечении психовегетативных расстройств / А.Р. Артеменко, В.Ю. Окнин // Лечение нервных болезней. 2000. - № 1. - С.24 -27.

18. Аршавский В.В. B.C. Влияние различных типов поведенческих реакций и эмоциональных состояний на патофизиологические и клинические синдромы / В.В. Аршавский, B.C. Ротенберг // Успехи физиологических наук. 1978. -Т. 9. - № 3. - С.49 - 72.

19. Асанова A.M. Психогенные невротические депрессии у женщин (психопатологический и психосоматический аспекты) / A.M. Асанова, Т.Н. Лаврова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. - № 11. - С. 14 - 18.

20. Атаракс в амбулаторном лечении тревожных расстройств / А.Е. Бобров, А.Г. Бабин, O.A. Гладышев и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998.-№2.-С.31 -33.

21. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин М.: Наука, 1984. -286с.

22. Баевский P.M. Оценка функционального состояния организма на основе математического анализа сердечного ритма / P.M. Баевский // Методические рекомендации. Владивосток, 1988. - 72с.

23. Барденштейн Л.М. Патологическое гетероагрессивное поведение у подростков / Л.М. Барденштейн, Ю.Б. Можгинский ООО «Зеркало М», 2000. -239с.

24. Бащинский С.Е. Как следует представлять данные рандомизированных контролируемых исследований / С.Е. Бащинский // Международный журнал медицинской практики. 1997. - № 1. - С.7- 10.

25. Бек А. Когнитивная терапия депрессий / А. Бек // Московский психотерапевтический журнал. 1996. -№ 3. - С.69 — 92.

26. Бениашвили А.Г. Проблемы лекарственных подходов к терапии больных с соматоформными расстройствами / А.Г. Бениашвили // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. - Т. 3. -№ 1. - С. 16 - 18.

27. Бенькович Б.И. Психофармакологические препараты и вегетативная нервная система / Б.И. Бенькович // Актуальные вопросы пограничной психиатрии. -М., 1991.-С.34-41.

28. Беребин М.А. Факторы риска пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств у педагогов общеобразовательных школ / М.А. Бере-бин, Л.И. Вассерман // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 1994.-№ 46. - С. 12.

29. Березанцев АЛО. Психосоматические и соматоформные расстройства (аналитический обзор, часть 1) / А.Ю. Березанцев // Российский психиатрический журнал.-2001.-№ 3.-С.61-69.

30. Березанцев А.Ю. Психосоматические и соматоформные расстройства (аналитический обзор, часть 2) / А.Ю. Березанцев // Российский психиатрический журнал. 2001. - № 4. - С.51- 63.

31. Березанцев А.Ю. Теоретические и клинические аспекты соматоформных расстройств и психосоматики (сообщение 1) / А.Ю. Березанцев // Российский психиатрический журнал. 2001. - № 5. - С.4 - 9.

32. Березанцев А.Ю. Теоретические и клинические аспекты соматоформных расстройств и психосоматики (сообщение 2) / А.Ю. Березанцев // Российский психиатрический журнал. 2001. - № 6. - С.4 - 8.

33. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б. Березин Л.: Наука, 1988. - 21 Зс.

34. Бессмертный Б.С. Математическая статистика в клинической, профилактической и экспериментальной медицине / Б.С. Бессмертный М.: Москва, 1967. -302с.

35. Блейхер В.М. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов / В.М. Блейхер, И.В. Крук, C.B. Боков Ростов-н/Д.: «Феникс», 1996.-448с.

36. Бобкова В.В. Электрофизиологические исследования при нервных и психических заболеваниях / В.В. Бобкова Л., 1967. - С.7 - 12.

37. Богдан М.Н. Эпидемиологический аспект проблемы диагностики пограничных психических расстройств / М.Н. Богдан // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. - № 3. - С.35 -38.

38. Боголеиов Н.К. Нарушение двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга / Н.К. Боголепов — М., 1953.

39. Боголепов H.H. Ультраструктура мозга при гипоксии / H.H. Боголепов М., 1979.- 168с.

40. Бодалев A.A. Психология личности / A.A. Бодалев М., 1988.

41. Боковин H.A. Роль психогенных факторов в психической и соматической патологии / H.A. Боковин, В.В. Слауцитайс JL, 1978. - 42с.

42. Большее J1.H. Таблицы медицинской статистики / JI.H. Большев, Н.В. Смирнов. М.: Наука, 1983.

43. Вальдман A.B. Актуальные проблемы фармакологического изучения антидепрессантов / A.B. Вальдман // Нейрофармакология антидепрессантов. М., 1984.-С.9-49.

44. Вартаняп М.Е. Современные проблемы психического здоровья: состояние и перспективы / М.Е. Вартанян // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1989. - № 10. - С.З - 12.

45. Васильева H.B. Структура индивидуальности человека: клинико-нсихологический подход / Н.В. Васильева // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В.М. Бехтерева. 2000. - № 1. - С.36 - 39.

46. Вебер В.Р. Вегетативная регуляция центральной гемодинамики в активном ортозтазе / В.Р. Вебер // Физиология человека. 1983. - Т. 9. - № 6. - С.939 -941.

47. Вегетативная нервная система: Атлас: Учеб. пособие / П.И. Лобко, Е.П. Мельман, С.Д. Денисов, П.Г. Пивченко Мн.: Выс.шк., 1988.-271с.

48. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. A.M. Вейна. М.: Медицинское информационное агенство, 1998. - 752с.

49. Вегетативная регуляция деятельности сердца и состояние центральной гемодинамики у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана /

50. B.И. Шмырев, О.Б. Степура, Н.Л. Ролик и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. -№ 3. - С.25 - 28.

51. Вегетативная регуляция у больных паническими атаками по данным лонги-тудинального исследования вариабельности ритма сердца / Н.Б. Хаспекова, Г.М. Дюкова, З.Н. Тумалаева и др. // Журнал неврологии и психиатрии им.

52. C.С. Корсакова. 1999.-№ 7,-С.41-44.

53. Вегетативный гомеостаз у здоровых мужчин при разном уровне противо-транспорта Na+/Li+ в мембранах эритроцитов / М.Ф. Исмагилов, Д.Р. Хаса-нова, В.И. Ослопов, Н.Р. Хасанов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. - № 8. - С.48 - 49.

54. Вейн A.M. Лекции по патологии вегетативной нервной системы / A.M. Вейн -М., 19.71.

55. Вейн A.M. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция / A.M. Вейн, А.Д. Соловьева-М., 1973.

56. Вейн A.M. Классификация вегетативных нарушений / A.M. Вейн // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1988. - № 10. - С.9 - 12.

57. Вейн A.M. Синдром вегетативной дистопии / A.M. Вейн // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989.-№ 10.-С. 13 - 19.

58. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, B.JI. Голубев М.: Медицина, 1991. - 624с.

59. Вейн А.М Вегетативная дистония / A.M. Вейн, H.A. Яковлев, Т.А. Слюсарь -М., 1996.-373с.

60. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / A.M. Вейн-М., 1998.-752с.

61. Вейн A.M. Боль и обезболивание / A.M. Вейн, М.Я. Авруцкий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. -№ 5. - С.62 - 64.

62. Вейн A.M. Применение малата цитруллина (стимола) у лиц с вегетативной дистонией в сочетании с артериальной гипотензией / A.M. Вейн, В.Ю. Окнин, A.B. Федотова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1999. -№ 1.-С.30-33.

63. Вейн A.M. Депрессия в неврологии / A.M. Вейн // Журнал психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - № 1. - С.4.

64. Вейн A.M. Неврологические маски депрессии (эффективность тианептина) / A.M. Вейн, О.В. Воробьева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. - № 6. - С.21 - 23.

65. Вейн A.M. Грандаксин в лечении эпизодической головной боли напряжения / A.M. Вейн, М.В. Рябус // Лечение нервных болезней. 2000. -№ 1. - С. 14 -16.

66. Вейн A.M. Нотта в лечении психовегетативных расстройств / A.M. Вейн, А.Д. Соловьева, A.B. Федотова // Лечение нервных болезней. 2003. - Т 4. - № 1. - С.37 - 39.

67. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов -М.: Медицина, 1988.-256с.

68. Влияние милдроната на специальную работоспособность и энергетический метаболизм спортсменов / Л.Н. Воронина, Т.А. Туницкая, С.Н. Португалов и др. // Экспериментальная и клиническая фармакотерапия. Рига: Зинатне, 1992. - Вып. 20. - С.76 -81.

69. Влияние препарата атаракс на когнитивные функции при лечении тревожных расстройств / А.Е. Бобров, М.А. Кулыгина, М.А. Белянчикова и др. // Журнал психиатрия и психофармакотерапия. 2000, - № 1. - С.23 - 28.

70. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике / Т.Г. Вознесенская // Лечение нервных болезней. 2000. - № 1. - С.8 - 13.

71. Волошин В.М. Эффективность сертралина (золофта) при терапии расстройств адаптации в амбулаторной психиатрической практике /В.М. Волошин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. - № 3. -С.42-44.

72. Воробьева О.В. Суточный амбулаторный мониторинг кардиоваскулярных показателей у больных с паническим расстройством / О.В. Воробьева, Б.А. Хапаев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2000. № 1. - С.33 - 37.

73. Гарбузов В.И. Концепция инстинктов и психосоматическая патология. Над-нозологическая диагностика и терапия психосоматических заболеваний и неврозов / В.И. Гарбузов СОТИС, СПб., 1999.

74. Гельгорн Э. Эмоции и эмоциональные расстройства / Э. Гельгорн, Д. Луф-борроу- М., 1966.

75. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение) / В.Я. Гин-дикин М., «Триада»-Х, 2000. - 255с.

76. Гладков А.Г. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / А.Г. Гладков, В.П. Зайцев // Кардиология. 1982. - № 2. - С. 100 - 103.

77. Голубев В.Л. Панические атаки и ночной сон / В.Л. Голубев, М.Ю. Башмаков // Современная психиатрия. 1999. — № 1. - С. 14 - 15.

78. Гордон И.Б. Церебральные и периферические вегетативные расстройспш в клинической кардиолгии / И.Б. Гордон, А.И. Гордон М.: Медицина, 1994. -160с.

79. Григорьева В.Н. Психологическая характеристика больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза / В.Н. Григорьева, A.B. Гус-тов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - № 3. -С.12- 15.

80. Гридин Л.А. Общественное здоровье как показатель благополучия и стабильности общества / Л.А. Гридин // Российский медицинский журнал 2001. - № 5. — С.9 — 12

81. Гринштейн A.M. Вегетативные синдромы / A.M. Гринштейн, H.A. Попова -М.: Медицина, 1971.-308с.

82. Громова O.A. Нейрохимия макро- и микроэлементов. Новые подходы к фар-мокотерапии / O.A. Громова, A.B. Кудрин Москва, Алев-В, 2001. - ЗООе.

83. Губачев Ю.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений / Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский JI., 1981. - 21 Зс.

84. Губачев Ю.М. Психосоматика менталитет семейного врача / Ю.М. Губачев, В.В. Макиенко // Научно-информационный специализированный журнал «Гедеон Рихтер в СНГ». - 2000. - № 4. - С.65 - 67.

85. Гуревич М.В. Влияние некоторых лекарственных препаратов различных фармакологических групп на вариабельность ритма сердца / М.В. Гуревич, П.В. Стручков, О.В. Александров // Качественная клиническая практика. -2002.-№ 1.-С.100- 105.

86. Гусев E.H. Кавинтон в эксперименте и клинической практике / Е.И. Гусев // Методические рекомендации. М., 1998. - 56с.

87. Дмитриева Т.Б. Психическое здоровье требует глобального подхода / Т.Б. Дмитриева // Медицинское обозрение. 1997. - № 11. - С.8 - 9.

88. Дмитриева И.В. Исследования начальных проявлений пограничных нервно-психических расстройств / И.В. Дмитриева, В.И. Морозов, Г.В. Патласова // IV Всероссийская конференция невропатологов и психиатров: Тез. докл. -М., 1980.-№ 1.-С.197-200.

89. Дробижев М.Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети / М.Ю. Дробижев // Психиатрия и психофармакотерапия. -2002.-№5.-С. 175 180.

90. Дубницкая Э.Б. Применение флувокеамина (феварина) при психогенных депрессиях / Э.Б. Дубницкая // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. - № 12. - С.48 - 50.

91. Дунаевский В.В. Психиатрия и психосоматическая медицина / В.В. Дунаевский СПБ., 1995,

92. Дюкова Г.М. Вегетососудистые пароксизмы «Панические атаки» / Г.М. Дюкова, Х.К. Алиева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. -№ 10.-С.130- 137.

93. Дюкова Г.М. Вегетативные расстройства и депрессия / Г.М. Дюкова Г.М., A.M. Вейн // Журнал психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - № 1. -С.7- 11.

94. Дюкова Г.М. Ципрамил в лечении вегетативных кризов (панических атак) / Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева, Н.В. Васильчикова // Лечение нервных болезней. 2001. - Т. 2. - № 2. - С.37 - 38.

95. Дюкова Г.М. Лечение астении / Г.М. Дюкова // Лечение нервных болезней. 2002.-№ 2.-С.4 - 8.

96. Дюкова Г.М. Транквилизаторы в неврологии / Г.М. Дюкова // Лечение нервных болезней.-2003.-Т. 4.-№ 1.-С.10- 13.

97. Елизаров Б.Б. Влияние характера труда на состояние здоровья маневровых диспетчеров железнодорожного транспорта / Б.Б. Елизаров, В.А. Кудрин, Ж.В. Овечкина // Гигиена и санитария. 1995. - № 5. - С.20 - 27.

98. Жариков Н.М. Спорные вопросы в проблеме соматоформных и смежных расстройств / Н.М. Жариков, В.Я. Гиндикин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. - № 4. - С.5 - 11.

99. Жариков Н.М. Распространенность пограничных психических расстройств среди лиц, не находящихся под наблюдением психиатрических учреждений / П.М. Жариков, В.Я. Гиндикин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. - № 7. - С.45 - 49.

100. Жаркова H.Б. Психметрический метод — не только для экспериментов / Н.Б. Жаркова, М.А. Морозова, М.П. Андрусенко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. - № 1. - С.37-40.

101. Железнодорожная медицина / Под ред. В.М. Сибилева и др. М., 1990 -1993.-Т. 1.-4.

102. Жирмунская Е.А. Системы описания и классификация электроэнцефалограмм человека / Е.А. Жирмунская, B.C. Лосев М.: Наука, 1984. - 79с.

103. Жирмунская Е.А. Клиническая электроэнцефалография (цифры, гистограммы, иллюстрации) / Е.А. Жирмунская M ., 1993.

104. Захаров В.В. Применение танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения / В.В. Захаров, H.H. Яхно // Русский медицинский журнал.-2001.-№ 15. С.645 - 649.

105. Звартау Э.Э. Фармакологическая регуляция моноаминергической передачи как основа терапии депрессий / Э.Э. Звартау // Научно-информационный специализированный журнал «Гедеон Рихтер в СНГ». 2000. - № 4. - С.55 -59.

106. Зейгарник Б.В. Патопсихология / Б.В. Зейгарник М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986.-286с.

107. Зенков Л.Р. Центральные механизмы афферентации человека / Л.Р. Зен-ков, П.В. Мельничук-М: Медицина, 1985.

108. Зенков Л.Р. Компьютерные методы обработки в клинической электроэнцефалографии (обзор) / Л.Р. Зенков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1990.-№ 12. - С. 105 - 109.

109. Зенков JI.P. Функциональная диагностика нервных болезней / JI.P. Зенков, М.А. Ронкин -М: Медицина, 1991. 146с.

110. Зенков JI.P. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) / JI.P. Зенков Таганрог: Издательство ТРТУ, 1996. - 358с.

111. Зенков JI.P. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) / JI.P. Зенков М.: Медпресс-информ, 2001. - 368с.

112. Иванов Л.Б. Картирование ЭЭГ в диагностике очагового поражения головного мозга при черепно-мозговой травме у детей / Л.Б. Иванов, A.M. Мы-тинков, Т.П. Ермолаева// Совещание по картированию мозга, 1-е. М., 1991. - С.62 - 63.

113. Изменения функции вегетативной нервной системы при болезни Иценко-Кушинга / Ю.С. Мартынов, Е.В. Аверкина, Е.И. Марова, H.A. Шувахина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. —2001. — № 12. — С.55-56.

114. Изнак А.Ф. Второй международный симпозиум по компьютизированному топографическому картированию биоэлектрической активности головного мозга / А.Ф. Изнак // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1990. № 11.-С.139- 141.

115. Интракраниальная электостимуляция в лечении вегетососудистой дисто-нии и гипертонической болезни / В.П. Лапшин, Б.И. Буренко, О.Л. Головкина и др. // Клиническая медицина. 1997. - № 2. - С.28 - 30.

116. Кабанов М.М. Реабилитация психических больных / М.М. Кабанов Л., 1985.-214с.

117. Кавинтон в лечении сосудистых заболеваний головного и спинного мозга / A.A. Скоромец, Е.Р. Баранцевич, Т.А. Скоромец и др. // Клиническая фармакология и терапия. 1998. — № 3. - С.75 - 81.

118. Казец А.И. Течение процессов адаптации у больных нейроциркуляторной дистонией во время курортного лечения / А.И. Казец, E.JL Илькова, JI.A. Исакова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1995. -№ 2. - С.9 - 11.

119. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации / В.П. Казначеев Новосибирск, 1980.- 191с.

120. Казначеев В.П. Очерки теории и практики экологии человека / В.П. Казначеев-М., 1983.-260с.

121. Калашникова Т.П. Состояние адаптивно-компенсаторных возможностей при сотресении головного мозга у детей дошкольного возраста / Т.П. Калашникова Дис. канд. мед. наук, 1994.

122. Калюжин В.В. Соотношения вегетативных, эмоциональных и соматических нарушений при хроническом описторхозе / В.В. Калюжин, Ю.А. Кулаков // Клиническая медицина. 1996. -№ 6. - С.27 - 29.

123. Каминский JI.C. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. Применение статистики в научной и практической работе врача / JI.C. Каминский JL: Медицина, 1964. - 250с.

124. Канарейкин К.Ф. Клиника и диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга / К.Ф. Канарейкин, JI.C. Манвелов, В.Т. Ба-хур // Клиническая медицина. 1991. -№ 2. — С.10 - 16.

125. Капцов В.А. Основные факторы профессионального риска у работников железнодорожного транспорта / В.А. Капцов, В.Б. Панкова, B.C. Кутовой // Гигиена и санитария. 2001. -№ 1. - С.38 - 43.

126. Карвасарский Б.Д. Неврозы / Б.Д. Капвасарский М.: Медицина, 1980. — 448с.

127. Карвасарский Б.Д. Невротические расстройства внутренних органов / Б.Д. Карвасарский, В.Ф. Простомолотов Кишинев: Штиипца, 1988. - 166с.

128. Карвасарский Б.Д. Неврозы / Б.Д. Капвасарский М.: Медицина, 1990. -348с.

129. Карвасарский Б.Д. Психотерапия / Б.Д. Карвасарский; под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб: Изд-во «Питер», 2000. - С.544.

130. Карлов В.А. Современность и терапевтическая концепция в неврологии / В.А. Карлов // Лечение нервных болезней. 2000. - № 1. - С.40 - 41.

131. Карлов В.А. Динамика профиля личности и когнитивных функций при лечении парциальной эпилепсии фиплеисином / В.А. Карлов, О.В. Андреева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. - № 6. - С.З -6.

132. Кириенко Д.В. Терапия препаратами альфа-липоевой кислоты (эспалипо-ном) диабетической автономной невропатии сердца / Д.В. Кириенко, П.Н. Бопдар, A.B. Щербак // Журнал Aiku. 1998. -№ 2. - С. 19 - 24.

133. Ковалев Г.В. Ноотропные средства / Г.В. Ковалев Волгоград, 1990. -368с.

134. Коган А.Б. Функциональное состояние человека-оператора. Оценка и прогноз / А.Б. Коган, Б.М. Владимирский Л., 1988. - 211с.

135. Козлов A.A. Психологические особенности больных наркоманиями / A.A. Козлов, Т. С. Бузина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999,- № 10. - С.14 - 19.

136. Колосов В.П. Социально-стрессовые расстройства и психотерапия / В.П. Колосов // Российский медицинский журнал 1999. - № 5. - С.24 - 28.

137. Колосова O.A. Влияние метео- и гелиофакторов на состояние вегетативной нервной системы и адаптивные возможности человека (обзор) / O.A. Колосова, Г.Э. Миндлина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1988.-№ 1.-С.136- 143.

138. Колупаев Г.П. Спектрограмма ЭЭГ у больных алкоголизмом / Г.П. Колу-паев, В.А. Яковлев, Н.С. Алексанов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - № 9. - С.60 -61.

139. Комплексная оценка эффективности лечения диабетической энцефалопатии / A.A. Скоромец, Е.Р. Баранцевич, H.H. Петрова, Е.В. Мельникова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. - № 3. - С.30 -32.

140. Кондратьев Ф.В. Психосоматические расстройства / Ф.В. Кондратьев -Тарту, 1990. С.232 -237.

141. Концевой В.А. Депрессия и старение / В.А. Концевой, A.B. Медведев, O.A. Яковлева // Депрессия и коморбидные расстройства; под ред. А.Б. Сму-левича. — М., 1997. С.114 - 122.

142. Концепция исследования качества жизни в неврологии / A.A. Новик, М.М. Одинак, Т.И. Ионова, Г.Н. Бисага // Неврологический журнал 2002. - № 6. -С.49 - 52.

143. Корнетов H.A. Глоссарий стандартизированного описания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии / H.A. Корнетов // Методическое письмо. Томск, 1996. - 71 с.

144. Корнетов H.A. Депрессивные расстройства. Диагностика, систематика, семиотика, терапия. 2-е изд. / H.A. Корнетов Томск: Сибирский издательский дом, 2001. - 130с.

145. Корабельникова Е.А. Ново-пассит в терапии психовегетативного синдрома больных с невротическими расстройствами / Е.А. Коробельникова // Лечение нервных болезней. 2002. - № 1. - С.31 - 32.

146. Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях / Ц.П. Короленко JI.: Медицина, 1978. - 231 с.

147. Коршунов Н.И. Депрессия, хроническая боль и ревматологическая практика / Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева // Пособие для врачей общей практики и ревматологов. Москва - Ярославль, 2000. - 16с.

148. Косов В.А. Комплексная оценка адаптивных реакций у больных на санаторном этапе реабилитации после реконструктивных операций на сердце /

149. B.А. Косов, С.Н. Ермолин // Военно-медицинский журнал — 1998. — № 4. —1. C.39 43.

150. К проблеме нозогений / А.Б. Смулевич, O.A. Фильтц, И.Г. Гусейнов, Д.В. Дроздов / Ипохондрия и соматоформные расстройства; под ред. А.Б. Смуле-вича-М., 1992.-С.111 -123.

151. К проблеме «органных неврозов» (на материале функциональных расстройств сердечной деятельности) / А.Б. Смулевич, АЛ. Сыркин, В.Я. Гин-дикин и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. -№ 11.-С.51 -56.

152. Кравцов Ю.И. Состояние адаптивно-компенсаторных механизмов после сотрясения головного мозга у детей / Ю.И. Кравцов, Г.А. Селиверстова, Т.П. Калашникова//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1999. № 3. - С.24 - 28.

153. Кравцов Ю.И. Результаты дневного полиграфического исследования у детей со спастическими формами церебральных параличей / Ю.И. Кравцов, В.А. Бронников // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2001. -№ 7. — С.49 — 53.

154. Краснов В.Н. Неврастения как вариант астенического синдрома: фармако-терапевтический анализ на модели терапии танаканом / В.Н. Краснов, Д.Ю. Вельтишев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. -№ 7. - С.37 - 40.

155. Краснов В.Н. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями в условиях территориальной поликлиники / В.Н. Краснов // Методические рекомендации. М.: МЗ России. - 2000. - 19с.

156. Краснянский А.Н. К вопросу о лечении энцефалопатий и острых нарушений мозгового кровообращения / А.Н. Краснянский // Современная психиатрия. 1999.-№ 1.-С.16- 18.

157. Крыжановский Г.Н. Болезни регуляции / Г.Н. Крыжановский // Клиническая медицина. 1997. - № 7. - С.4 - 7.

158. Крыжановский Г.Н. Общая теория патофизиологических механизмов неврологических и психопатологических синдромов / Г.Н. Крыжановский // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002 - № 11. - С.4 - 13.

159. Крылов А.К. Неврозы в современной клинике внутренних болезней / А.К. Крылов, Г.С. Крылова // Клиническая медицина. 1998. - Т. 76. - №9. - С.60 - 63.

160. Кудрин В.А. Состояние здоровья работников локомотивных бригад / В.А. Кудрин // Теоретические и прикладные проблемы современного здравоохранения и медицинской науки: Сб. науч. тр., 4.1. 2001. - С.344 - 351.

161. Кукес В.Г. Клиническая фармакология / В.Г. Кукес; Науч. ред. А.З. Байчу-рина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 528с.

162. Курако Ю.А. Клиническое течение вегетососудистой дистонии в нозологической структуре неврозов / Ю.А. Курако, В.Е. Волянский // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. -№ 10. - С.29 - 32.

163. Кушнир С.М. Клинические особенности панических атак у подростков с кардиалыюй формой синдрома вегетативной дистонии / С. М. Кушнир, JI.K. Антонова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1998. — №3.-С.9- 10.

164. Лакосина Н. Н. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: клиника и лечение / H.H. Лакосина, М.М. Трунова — М.: Медицина, 1994. -С.25-72

165. Лапин И.П. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессии / И.П. Лапин, H.A. Анналова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1997.-№ 3.-С.71 -75.

166. Лебедев М.А. Предболезненные состояния при пограничных психических заболеваниях / М.А. Лебедев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - № 6. - С.22 - 25.

167. Лебединский М.С. Личность и болезнь / М.С. Лебединский // Проблемы личности. -М., 1970. -Т.2. С.131 - 144.

168. Левина Л.И. Диагностика вегетативной дисфункции с помощью корреляционной ритмографии / Л.И. Левина, Л.Б. Щеглова // Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. 1995.-№ 3:4. - С.11 - 14.

169. Леонгард К. Акцентуированные личности / К. Леонгард; Пер. с нем. Ростов н/Д.: изд-во «Феникс», 1997. -544с.

170. Лечение тианептином (коаксилом) тревожных депрассий у больных ише-мической болезнью сердца. /М.Ю. Дробижев, АЛ. Сыркин, М.Г. Полтавская и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. - № 4. -С.44-47.

171. Логановский К.Н. Неврологические и психопатологические синдромы в отдаленном периоде воздействия ионизирующих излучений / К.Н. Логановский // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. - № 4. -С.15 -21.

172. Лукачер Г.Я. Топографическое картирование ЭЭГ у больных с органическим поражением головного мозга / Г.Я. Лукачер, В.Б. Стрелец, Ж.В. Голикова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1995. - Т.95. -№ 1. - С.47 - 51.

173. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. 2-е изд., доп. / А.Р. Лурия М.: Наука, 1969. -495с.

174. Макаров А.Ю. Картированная ЭЭГ у больных с эпилептическими припад-кми в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / А.Ю. Макаров, Е.А. Садыков, A.B. Холин // Неврологический журнал. 2000. - № 2. - С.15 - 18.

175. Маколкин В.И. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистопии / В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов // Клиническая медицина. 1996. - JVii 3. -С.22 - 24.

176. Максимкина Е.А. «Конкурентноспособность фармацевтической организации в условиях рынка» / Е.А. Максимкина, Е.Е. Лоскутова, В.В. Дорофеева -Москва, 1999.-С. 198- 199.

177. Малышева O.A. Сезонные изменения структуры вторичного иммунодефицита у больных с вегетососудистой дистопией / O.A. Малышева, B.C. Ши-ринский // Клиническая медицина. 1998. - № 5. - С.37 - 40.

178. Манюта В.К. Вегетативно-сосудистые расстройства у работников полупроводникового производства / В.К. Манюта Автореф. дис. . канд. мед. наук. Укр. ин-тусоверш. врачей. - Харьков, 1989. - 16с.

179. Марилов В.В. Клинические варианты психосоматической патологии ЖКТ / В.В. Марилов-Автореф. дис. . докт. мед. наук. Москва, 1993. - 38с.

180. Маркелов Г.И. Заболевания вегетативной нервной системы / Г.И. Марке-лов Киев: Госмедиздат УСССР, 1948. - 648с.

181. Марушкин В.Е. Состояние вегетативной нервной системы, психоэмоциональной сферы и лор органов у рабочих, обслуживающих плазменные установки / В.Е. Марушкин, Е.Д. Синева // Здравоохранение Российской Федерации. 1996.-№ 3. - С.25 - 28.

182. Математический анализ ритма сердца с активной ортостатической пробой. Методическая разработка /А.А. Рыбченко, Г.А. Шабанов, С.А. Рябов и др. -Владивосток, 1992. 37с.

183. Маховская Т.Г. Фотонейродинамическая коррекция вегетативных расстройств в позднем и отдаленном периодах черепномозговой травмы / Т.Г. Маховская //Дальневосточный медицинский журнал. 1966, (приложение) -С.31-32.

184. МКБ-10: Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. Россия. -С.-Пб.: «Адис»., 1994.

185. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца / Ф.З. Меерсон М.: Медицина, 1984. - 272с.

186. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т. 1. (Ч. 1.) ВОЗ. Женева, 1995. -С.313 -352.

187. Мельникова Т.С. Динамика изменений ЭЭГ при лечении депрессивных состояний у больных с разными вариантами течения аффективного психоза /

188. Т.С. Мельникова, Б.С. Беляев, А.Б. Яровая // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1992. - № 1. - С.92 - 98.

189. Мельникова Т.С. Нейрофизиологическая характеристика больных эпилепсией с аффективными расстройствами / Т.С. Мельникова, Э.А. Максутова, Е.И. Хесин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. -№ 6. - С.34 - 38.

190. Методика для психологической диагностики типов отношений к болезни / JI.H. Вассерман, Б.В. Иовлеп, Э.Б. Карпова, А.Я. Вукс // Методические рекомендации. J1., 1987.

191. Методы немедикаментозной профилактики снижения работоспособности и ухудшения здоровья железнодорожников / A.C. Юрьев, В.А. Капцов, B.C. Викторов и др. // Гигиена и санитария. 2000. - № 2. - С.36 — 38.

192. Минеков В.А. Нейропсихологическое исследование в клинической практике и в популяции / В.А. Минеков, И.Р. Шмидт, И.И. Зорькин // Неврология Урала и Сибири. 2000. - № 2. - С.35 - 39.

193. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения /В.М. Михайлов Иваново: Изд-во Ивановский госуд. мед. академии, 2000. - 200с.

194. Молла-заде А.Н. Церебральные механизмы вегетативных расстройств /А.Н. Молла-заде // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1989. -№ 10.-С.21 -26.

195. Молла-заде А.П. Заболевания вегетативной нервной системы / А.П. Мол-ла-заде М., 1991. - 564с.

196. Монаенкова A.M. Профессиональные болезни / A.M. Монаенкова, Ю.П. Евлашко, М.Н. Рыжкова М., 1990. -Т. 1. - С.294 - 310.

197. Морозов Д.П. Натуральное седативное средство в психиатрии и соматической медицине / Д.П. Морозов // Психиатрия и психофармакология. 1999. -№ 1.-С.26-28.

198. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов / С.Н. Мосолов Спб.: Медицинское информационное агенство, 1995. - 568с.

199. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии / С.Н. Мосолов М., 1996. -С.75 - 144.

200. Мосолов С.Н. Современные тенденции развития психофармакотерапии / С.Н. Мосолов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1998.-№ 5.-С.12- 19.

201. Мосолов С.Н. О клиническом исследовании эффективности и переносимости препарата профлузак (флуоксетин-акри) при лечении тяжелой депрессии / С.Н. Мосолов // Мат. Отчета Федерального центра терапии психических заболеваний МЗ РФ. М., 1999. - 1 Ос.

202. Мосолов С.Н. Клинико-нейрохимическая классификация современных антипсихотических препаратов / С.Н. Мосолов // Международный журнал медицинской практики. 2000. - № 4. - С.35 - 38.

203. Музыченко А.П. Комбинированное применение антидепрессантов с избирательным обратным захватом серотонина в амбулаторной практике / А.П. Музыченко, А.Н. Богдан // Современная психиатрия. 1999. - № 1. - С.24 -28.

204. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / В.Н. Мясищев // Издательство Ленинградского университета. — Л., 1960. — 426с.

205. Наргизян Г.А. Распространенность ишемической болезни сердца и нейро-циркуляторной дистонии у работниц шумовых профессий / Г.А. Наргизян,

206. С.Ш. Папрян, М.Н. Манаджан // Экспериментальная и клиническая медицина. 1991. -№ 3. - С.231 - 234.

207. Нарушения эмоциональной сферы работников железнодорожного транспорта и их реабилитация / В.Б. Панкова, М.В. Фролов, М.И. Гусев, B.C. Куто-вой II Санитария и гигиена. 2000. - № 2. - С.28 -31.

208. Небылицын В.Д. Основные свойства нервной системы человека как нейрофизиологическая основа индивидуальности / В.Д. Небылицын // Естественнонаучные основы психологии. Под. ред. A.A. Смирнова, А.Р. Лурия, В.Д. Небылицына М., 1978. - С.295 - 336.

209. Неврология для врачей общей практики / Под ред. A.M. Вейна. Эйдос Медиа, 2001.-504с.

210. Нейротрансмиттерные системы / Под ред. Н.Дж. Легга. М.: Медицина, 1982.-223с.

211. Незнанов Н.Г. Качество жизни как мера оценки эффективности реабилитации больных / Н.Г. Незнанов, H.H. Петрова // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб. 2001. - С.301 -311.

212. Нестеренко Е.И. Система медико-социальной реабилитации лиц, работающих в экстремальных профессиональных условиях / Е.И. Нестеренко, Х.Э. Абанто Васкес // Российский медицинский журнал. 2001. - № 4. — С.10- 12.

213. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы / А.Д. Ноздра-чев-Л., 1983.-С.48- 102.

214. Опыт изучения вариабельности ритма сердца при острых коронарных синдромах / И.С. Явелов, Ю.А. Зуйков, А.Д. Деев и др. // Российский кардиологический журнал 1999. - № 1. - С.З - 10.

215. Организация системы медицинской профессиональной реабилитации работников локомотивных бригад / B.C. Викторов, Ю.Н. Каменский, А.Б. Кирпичников и др. // Гигиена и санитария. 2000. - № 2. - С.32 - 33.

216. Органные неврозы как психосоматическая проблема / А.Б. Смулевич, А. Л. Сыркин, С.И. Рапопорт и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2000.-№ 12.-С.4- 12.

217. Орехова-Соловьева Е.Ю. Сосудистые нарушения при органических поражениях головного мозга, протекающих с неврозоподобными состояниями (клинико-физиологический анализ) / Е.Ю. Орехова-Соловьева Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Харьков, 1993. - 22с.

218. Особенности вегетативной регуляции у больных сезонными депрессиями / Т.С. Мельникова, М.М. Хананашвили, В.И. Дикая, Г.П. Пантелеева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2000. № 8. - С. 16 - 19.

219. Особенности терапевтического действия препарата ноотропного ряда Лу-цетам / Г.М. Румянцева, О.В. Чинкина, Т.М. Левина и др. // Качественная клиническая практика. 2002. - № 1. - С.40 - 44.

220. Особенности ЭЭГ при постравматическом корсаковском синдроме / Е.В. Шарова, Е.Р. Образцова, О.С. Зайцев, М.А. Куликов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. — № 5. - С.32 - 38.

221. Оценка качества жизни больного в медицине / A.A.Новик, С.А. Матвеев, Т.Н. Ионова и др. // Клиническая медицина 2000. - № 2. - С. 10 - 13.

222. Панические атаки. (Неврологические и психофизиологические аспекты) /

223. A.M. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева, А.Б. Данилов Инст. Мед. Маркетинга-С-Пб., 1997.-304с.

224. Панкова В.Б. Профессиональная заболеваемость железнодорожников /

225. B.Б. Панкова-М., 1999.-29с.

226. Пантелеева Г.П. Клиническая и терапевтическая оценка атипичных антидепрессантов / Г.П. Пантелеева, Б.С. Беляев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. - № 10. - С.115 - 119.

227. Пантелеева Г.П. Ингибиторы обратного захвата серотонина в лечении различных типов эндогенных депрессий / Г.П. Пантелеева, Л.И. Абрамова, А.Н.

228. Коренев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. - № 3.-С.1 -7.

229. Парцерняк С.А. Вегетозы / С.А. Парцерняк СПб.: Гиппократ, 1999. -176с.

230. Петраков Б.Д. Психическое здоровье городов мира в XX веке / Б.Д. Петраков, Л.Б. Петракова M., 1994. - 69с.

231. Петраков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств / Б.Д. Петраков, Б.Д. Цыганков // Руководство для врачей. М., 1996. - 135с.

232. Петрова H.H. Внутренняя картина болезни у больных с хроническими заболеваниями почек на додиализном этапе лечения / H.H. Петрова, Н.С. Саввина // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. -2000. -№> 1. С.80 - 81.

233. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / А.Е. Платонов М.: Издательство РАМН, 2000. - 52с.

234. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / Под ред. Академика РАМН А.Б. Смулевича. М.: «Русский врач», 2000. - 158с.

235. Положий Б.С. Производственная адаптация больных пограничными психическими состояниями на промышленном предприятии / Б.С. Положий, C.B. Запускалов // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. - № 7. - С. 14 - 16.

236. Положий Б.С. Культуральпые аспекты психического здоровья населения России / Б.С. Положий // XII съезд психиатров России: Матер, съезда. М., 1995.-С.102- 103.

237. Пономаренко В.А. Новые концепции охраны и восстановления здоровья здорового человека в трудовой деятельности / В.А. Пономаренко, А.Н. Разумов-М., 1997.- 151с.

238. Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия / Ю.В. Попов, В.Д. Вид М.: «Экспертное бюро-М», 1990. - 496с.

239. Потапкин И.А. Клинико-организапионные аспекты превентивной психиатрии на современном этапе / И.А. Потапкин // Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний: Матер, конф.; Под ред. В.Я. Семке. -Томск, 1996.-С. 20-22.

240. Приказ Министерства путей сообщения СССР № 23Ц от 07.07.87 «О медицинском освидетельствовании работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов». М., 1987.

241. Приказ Министерства путей сооющения РФ № 54 «29» декабря 2001 года «О внесении изменений и дополнений в Перечень медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов». М., 2001.