Сочетанное применение Гап-содержащего материала и химотрипсина при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей и суставов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Матвеев, Андрей Германович

• Матвеев, Андрей Германович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Матвеев, Андрей Германович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА П.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Клинические методы исследования.

2.3. Лабораторные методы исследования.

2.4. Лучевые методы исследования.

2.5. Патоморфологические исследования.

ГЛАВА III. ПРИМЕНЕНИЕ КОЛЛАПАНА И ХИМОТРИПСИНА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ.

3.1. Влияние коллапана на замещение костных дефектов.

3.2. Влияние химотрипсина на замещение дефектов костной ^ ткани

3.3. Влияние сочетанного применения коллапана и ^ химотрипсина на замещение дефектов костной ткани.

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОСТЕЙ И , СУСТАВОВ.

4.1. Показания и способы операций.

4.2. Послеоперационный период.

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ С Q

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛЛАПАНА И ХИМОТРИПСИНА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сочетанное применение Гап-содержащего материала и химотрипсина при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей и суставов»

Актуальность проблемы. Проблема лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей скелета до настоящего времени остается весьма актуальной, что, с одной стороны, определяется их большой распространенностью, составляющей по данным литературы около 84% всех первичных костных опухолей (Трапезников Н.Н., с соавт., 1986; Берченко Г.Н., 2003; Lichtenstein L., 1977). С другой стороны, являясь доброкачественными, некоторые из них потенциальны к рецидивированию и озлокачествлению (Волков М.В., 1985; Ревелл П.А., 1993; Корначев A.JL, 2000; R. Amin, Ling R., 1995; L.Lichtenstein, 1977; PeiperM., Zomig C., 1997).

Существующие способы радикальных резекций в пределах здоровых тканей не гарантируют от рецидива и малигнизации (Зацепин С.Т., с соавт., 1984; Еремина JI.A., с соавт., 1984; Трапезников Н.Н., 1986; Capanna R et al 1990; Bielack S.S. 1996). Кроме того, многочисленные методики свободной алло- и аутопластики полостей и костных дефектов весьма травматичны. Что касается дистракционно-компрессионного остеосинтеза (Каплунов А.Г., Каплунов О.В., 1997; Злобин А.В., Борзунов Д.Ю., 2003; Шевцов В.И. с соавт., 2003), то кроме травматичности, лечение с его использованием весьма продолжительно.

Многие из имеющихся способов лечения дают высокий процент гнойных осложнений и отторжение трансплантата, что увеличивает продолжительность общих сроков лечения.

Остается дискутабельным вопрос о выборе пластического материала для замещения костных дефектов, образующихся после радикального удаления очага поражения. Резекция патологического очага с аутопластикой дефекта (Чаклин В.Д., 1971) ведет к расширению оперативного вмешательства, забору пластического материала на здоровом сегменте. При использовании аллоимплантата (Берченко Г.Н., 2002г.) необходимо учитывать проблемы иммунного характера (Волков М.В., Бизер В.А., 1969; G.E. Friedlaender et al, 1983) и весьма продолжительный период его перестройки - от 4 до 6 лет

Лухминская В.Г. с соавт., 1975; J.M. Lane, H.S. Sandhu, 1987).

В последнее время предложено множество биологических имплантатов, органических, неорганических и синтетических материалов для замещения остаточных костных дефектов. Однако одни из них малоэффективны и неприемлемы, другие малодоступны, третьи технически сложны.

Проведенные ранее экспериментальные и клинико-морфологические исследования по замещению дефектов костной ткани показали, что гидроксиапатит-содержащие (ГАП) материалы, в частности — коллапан, обладают значительной биосовместимостью, остеокондуктивностью, а также остеиндуктивностью, что в значительной степени активизирует процессы остеогенеза (Берченко Г.Н. с соавт., 1994,1996,2003).

Коллапан, в частности, биокомпозиционный материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и антибиотиков, обладает значительным преимуществом при заполнении дефектов костей.

Известно также о выраженном положительном влиянии протеолитических ферментов на костную регенерацию (Труммель А.О., 1986, 1987, Ярыгин Н.В., 1998, 2003; Зоря В.И. с соавт., 1997). Однако данных о совмещении гидроксиапатитосодержащих материалов и ферментных препаратов при костной пластике в литературе нет.

Цель исследования: экспериментально-морфологическое и клинико-рентгенологическое обоснование использования коллапана в сочетании с протеолитическим ферментом химотрипсином для пластики костных дефектов у больных после резекции опухолей и опухолеподобных поражений костей и суставов.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте на животных возможность сочетанного применения биологически активного материала коллапана и кристаллического химотрипсина для замещения дефектов костной ткани.

2. Разработать показания и способы пластики костных дефектов коллапаном и кристаллическим химотрипсином, а также в сочетании с аутоили аллопластикой у больных после радикального удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний в зависимости от размеров патологического очага и его локализации.

3. Изучить возможность замещения костных дефектов после резекции доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний коллапаном и кристаллическим химотрипсином в сочетании с ауто- или аллопластикой.

4. Выявить клинико-рентгенологические особенности результатов пластики дефектов костей и суставов коллапаном в сочетании с кристаллическим химотрипсином у больных после резекций доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний этих локализаций.

5. Оценить отдаленные результаты оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний с использованием коллапана, протеолитических ферментов, ауто- и аллоимплантатами в различных сочетаниях.

Объект и методы исследования. В экспериментальной части настоящего исследования проведен опыт на 96 крысах-самцах весом 280 ± 20гр., разделенных на 4 группы (в каждой группе по 24 животных). В связи с поставленной задачей была разработана модель костного дефекта в области мыщелков болынеберцовой кости крыс. Создание дефекта болынеберцовой кости производилось под внутримышечным наркозом (калипсол) в положении животного на животе с фиксированными конечностями к операционному столику путем разреза кожи и мышц в проекции верхней трети правой голени и обнажения мыщелков болынеберцовой кости. Далее с помощью шаровидной фрезы производилась трепанация болыпеберцовой кости в метаэпифизарной зоне диаметром 3 мм с вскрытием костномозгового канала.

В первой (контрольной) группе животных сформированный костный дефект ничем не заполнялся, во второй - в костный дефект имплантировали коллапан, в третьей - протеолитический фермент — химотрипсин; в четвертой — производилось сочетанное имплантирование коллапана и кристаллического химотрипсина.

Животные выводились из опыта через 14 дней, 1, 2, и 3 месяца (по 6 особей в каждой группе на каждый срок исследования) после операции. Полученный материал подвергался макро- и микроскопическому исследованию.

В клинической части работы проведен анализ хирургического лечения 72 больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей и суставов в возрасте от 12 до 74 лет. Применены клинический, лучевые, лабораторный и патоморфологический методы исследования.

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены в сроки от одного до семи лет.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и анализирован лично автором.

Научная новизна работы. Впервые проведено экспериментально-морфологическое обоснование возможности, и определена высокая эффективность сочетанного применения коллапана и протеолитического фермента — химотрипсина для пластики костных дефектов костей и суставов.

Доказано, что сочетанное применение коллапана и кристаллического химотрипсина усиливает остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства коллапана, что проявляется активизацией аппозиционного остеогенеза на поверхности частиц гидроксиапатита имплантированного материала.

Впервые установлено, что при костных дефектах объёмом более 20 см3 с сохранением непрерывности кости на протяжении показана аутопластика в сочетании с коллапаном и химотрипсином. При больших послеоперационных дефектах с нарушением целостности кости на протяжении показано сочетанное применение аллопластики, коллапана и химотрипсина.

Достоверно установлено, что процесс разрушения аллоимплантатов в условиях применения его с коллапаном и кристаллическим химотрипсином происходит одновременно с замещением нормальной костной тканью.

Усовершенствованы известные и разработан новый способ костной пластики (патент РФ № 2187271).

Практическая ценность исследования. Разработаны показания к дифференцированному использованию коллапана и ферментных препаратов, как самостоятельно, так и в сочетании с костным пластическим материалом (ауто - или аллокостью) для замещения дефектов кости после радикальной резекции патологического очага.

Использование в качестве пластического материала коллапана в сочетании с протеолитическими ферментами для замещения костных дефектов после радикальных операций при доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях костей скелета значительно сокращает сроки лечения и реабилитации больных.

Результаты исследования внедрены и применяются с положительным эффектом в Московских городских клинических больницах № 29, 54, 59. Дорожной больнице им. Н.А. Семашко Московской ж.д., Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения, Главном клиническом госпитале внутренних войск МВД РФ.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета и врачей травматологов-ортопедов, проходящих цикл усовершенствования и специализации по травматологии и ортопедии на факультете последипломного образования кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Московского государственного медико-стоматологического университета.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе травматологов и ортопедов России с международным участием (1999, Ярославль), на обществе травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (2000), Научно-практической конференции с международным участием (2000, Курган). Разработанные и успешно апробированные способы костной пластики демонстрированы на VII Международном салоне по промышленной собственности "Архимед-2004", где способ костной пластики по Зоре В.И. и Матвееву А.Г. удостоен Золотой медали, а также на Международной выставке "Инватех 2004".

По теме диссертации опубликовано 10 работ, получен патент комитета РФ по патентам и товарным знакам на изобретение № 2187271. От 20.08.2002г. на "Способ костной пластики по В.И. Зоре и А.Г. Матвееву".

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Матвеев, Андрей Германович

ВЫВОДЫ.

1. Результаты экспериментального исследования показали, что пластика костного дефекта коллапаном в сочетании с кристаллическим химотрипсином активизирует процессы формирования, созревания и ремоделирования костных трабекул, восстановления нормальной структуры поврежденной кости.

2. Сочетанное применение коллапана и кристаллического химотрипсина усиливает остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства коллапана, что проявляется активизацией аппозиционного остеогенеза на поверхности частиц гидроксиапатита имплантированного материала.

3. Для пластики костных дефектов после резекции доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний объемом до 20 см3 с сохранением непрерывности трубчатой кости на протяжении оптимальным является применение коллапана с кристаллическим химотрипсином.

4. При пострезекционных костных дефектах объёмом более 20 см показана несвободная аутопластика путем пристеночной кортикотомии в сочетании с коллапаном и кристаллическим химотрипсином.

5. При обширных костных дефектах с нарушением непрерывности кости на протяжении в качестве пластического материала наиболее эффективным является комплексное применение аллоимплантатов, коллапана и кристаллического химотрипсина.

6. Разработанные способы костной пластики при оперативном лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний с сочетанным использованием коллапана и кристаллического химотрипсина являются высокоэффективными и обеспечивают неосложненное и ускоренное восстановление костей и суставов и могут быть рекомендованы к внедрению в широкую ортопедо-травматологическую практику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний остается одной из актуальной в современной ортопедии, и все большее значение она приобретает в ортопедической онкологии или костной патологии. Приоритетным методом лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний является хирургический Существующие способы радикальных резекций в пределах здоровых тканей не гарантируют от рецидива и малигнизации. Кроме того, многочисленные методики свободной ауто- и аллопластики полостей и костных дефектов весьма травматичны.

Несмотря на большие достижения в костно-пластической хирургии, до настоящего времени нет единого подхода к выбору пластического материала. Все виды используемых для имплантации в кость материалов можно условно разделить на 4 группы: это ауто-, аллоимплантаты, металлы, полимеры и композитные материалы.

Применение аутотрансплантатов ведет к расширению оперативного вмешательства, забору пластического материала на здоровом сегменте. При использовании алло- или гомоимплантатов необходимо учитывать проблемы иммунного характера, а так же нередко присоединяется вторичная инфекция. Пересаженный костный трансплантат при благополучном исходе операции выполняет свою роль медленно и подвергается рассасыванию с той или иной скоростью. В итоге костный трансплантат или подвергается замещению новообразованной костной тканью, степень и качество, которого весьма непредсказуемы, или остается инародным телом, отделенным защитным барьером (тканью) организма. Все это подтверждает, что трансплантат не является биологически полноценной живой субстанцией.

Несмотря на значительные достижения гомопластики как одного из ведущих направлений костно-пластической хирургии, она не лишена серьезных недостатков, которые связаны, во первых, с огромными материальными затратами, во вторых, с необходимостью наличия специальных оборудованных лабораторий, в третьих, неразрешенными проблемами самого материала.

Металлы, полимеры и композиционные материалы на основе корундов не подвергаются рассасыванию и, несмотря на высокие показатели физико-химической инертности, являются чужеродными для организма.

Все это обуславливает необходимость поиска новых материалов способных образовывать биохимические и биомеханические связи с костными структурами при их имплантации в костную ткань, обладать высокой амортизационной способностью, резистентностью к инфекции, и, в тоже время лишенных вышеперечисленных недостатков.

Одним из перспективных направлений в пластической хирургии является поиск физических, биологических и медикаментозных факторов, стимулирующих репаративный остеогенез. Для стимуляции процессов заживления переломов кости используют местное воздействие физических факторов (лазеротерапия, электростимуляция). Из медикаментозных и биологических факторов стимуляции применяются разного рода гормоны, ферменты (кристаллический химотрипсин).

Нами отдано предпочтение биокомпозитному материалу коллапан на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и антибиотика, обладающий значительной биосовместимостью, остеоиндуктивностью и остеокондуктивностью. С целью стимуляции репаративного остеогенеза применяли протеолитический фермент —химотрипсин.

Для достижения поставленных целей, настоящая работа состояла из двух этапов - экспериментального и клинического.

С целью оценки возможности и перспективы комплексного применения коллапана и химотрипсина было проведено экспериментальное исследование на 96 крысах-самцах весом 280 ± 20 гр., разделенных на 4 группы (в каждой группе по 24 животных). В связи с поставленной задачей была создана модель костного дефекта в области мыщелков болынеберцовой кости крыс. Образование дефекта болыпеберцовой кости производилось под внутримышечным наркозом (калипсол) в положении животного на животе с фиксированными конечностями к операционному столику путем разреза кожи и мышц в проекции верхней трети правой голени и обнажения мыщелков болыыеберцовой кости. Далее с помощью шаровидной фрезы осуществлялась трепанация большеберцовой кости в метаэпифизарной зоне диаметром 3 мм с вскрытием костномозгового канала.

В первой группе животных (контрольной) сформированный костный дефект ничем не заполнялся, во второй в костный дефект имплантировали коллапан, в третьей — протеолитический фермент химотрипсин, в четвертой — производилось сочетанное имплантирование коллапана и фермента химотрипсина.

Животные выводились из опыта через 14 дней, 1, 2 и 3 месяца (по 6 животных в каждой группе на срок исследования) после операции. Полученный материал подвергался макро- и микроскопическому исследованию. Костную ткань декальцинировали, ее кусочки обезвоживались путем проведения по градиентам спиртов возрастающей концентрации вплоть до нескольких смен абсолютного спирта с последующей заливкой в парафин. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Гистологическое изучение препаратов показало, что среди сравниваемых групп животных наиболее активно замещение костного дефекта новообразованной костью происходило при имплантации коллапана и, особенно, при сочетанной имплантации коллапана с протеолитическим ферментом химотрипсином, в то время как в контрольной группе животных замещение костного дефекта новообразованными костными структурами заторможено. Сочетанная имплантация коллапана с химотрипсином значительно активизировала процессы формирования, созревания и ремоделирования костных трабекул, восстановления остеонной структуры поврежденной кости.

В частности к 14 суткам эксперимента после введения в костную рану коллапана с протеолитическим ферментом химотрипсин, наблюдалось активное заполнение костного дефекта новообразованными сосудами и клеточными элементами фиброретикулярной ткани. Новообразованные сосуды активно врастали между частицами гидроксиапатита коллапана в периферических участках тканевого дефекта и по сравнению со 2-ой группой животных (имплантацией только коллапана), увеличивалось число сосудистых элементов в центральных участках дефекта. В тоже время в контрольной и третьей группе (имплантация протеолитического фермента химотрипсина) животных дефект заполнялся рыхлой соединительной тканью. Прорастающая ткань, в основном, представлена гистиоцитами и фибробластами, однако, в третьей группе определялось большее содержание фибробластоподобных клеточных элементов. Во второй и четвертой группе животных в прилежащих к костному дефекту мягких тканях определялись слабо выраженные признаки асептического воспаления.

К 30 суткам после операции и сочетанной имплантации коллапана и протеолитического фермента химотрипсина, в костном дефекте определялась картина активного новообразования остеоидных трабекул. В краевых участках костного дефекта наблюдались активные процессы остеогенеза, при этом новообразованная незрелая остеоидная ткань формировалась непосредственно на поверхности частиц гидроксиапатита коллапана, что свидетельствует о выраженных остеокондуктивных свойствах используемого материала. В центральных участках костного дефекта процессы остеогенеза еще не выражены. В контрольной, второй и третьей группе животных формирование новообразованных костных трабекул протекало значительно менее активно.

К 60 суткам сочетанной имплантации коллапана и протеолитического фермента химотрипсин процессы заполнения полости новообразованной костью прогрессировали. При этом, как и во второй группе животных, в краевых участках дефекта преобладали процессы формирования новообразования кости на поверхности частиц гидроксиапатита, тогда как в центральных участках сохранялись массы гидроксиапатита с прорастающими в них сосудами. Однако по сравнению с предыдущим сроком исследования, в центральных участках увеличивалось число новообразованных костных трабекул, тогда как содержание свободно лежащих масс частиц гидроксиапатита значительно уменьшалось. То есть заполнение костного дефекта новообразованной костью, как и в предыдущий срок исследования, происходило от края дефекта к его центру. В третьей группе процессы заполнения дефекта новообразованными костными трабекулами также прогрессировали, однако, в меньшей степени, чем во второй. В контрольной группе экспериментальных животных репаративные процессы протекали вообще менее активно.

В четвертой группе к 90 суткам эксперимента процессы заполнения костного дефекта новообразованными костными трабекулами, их созревание и ремоделирование прогрессировали. Как и в предыдущие сроки исследования новообразованные костные трабекулы формировались лишь интрамембранозным путем на поверхности частиц гидроксиапатита. Между частицами гидроксиапатита и остеоидной тканью никогда не формировалась прослойка рыхлой соединительной ткани. Также ни в одном из случаев не проявлялась клеточная реакция на элементы коллапана, в том числе никогда не формировались гигантские многоядерные клетки рассасывания инородных тел.

Таким образом, результаты экспериментального исследования показали, что пластика костного дефекта коллапаном в сочетании с кристаллическим химотрипсином активизирует процессы формирования, созревания и ремоделирования костных трабекул, восстановления нормальной структуры поврежденной кости. Также сочетанное применение коллапана и кристаллического химотрипсина усиливает остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства коллапана, что проявляется активизацией аппозиционного остеогенеза на поверхности частиц гидроксиапатита имплантированного материала.

Нами проведено хирургическое лечение 72 больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей в возрасте от 12 до 74 лет.

Основную группу составили пациенты в возрасте от 12 до 44 лет в количестве 62 человек (83,4%). Среди мужчин доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания костей чаще всего поражали подростков до 17 лет и лиц молодого возраста от 17 до 29 лет. Среди женщин этому заболеванию более часто подвержены пациентки в возрасте от 17 до 44 лет. У лиц в возрасте с 45 лет и старше как у мужчин, так и у женщин перечисленные доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования встречаются значительно реже, практически с одинаковой частотой. Локализация поражения распределилась следующим образом: кости голени - 23 (32,0%) случаев, бедренная кость - 19 (26,4%), кости стопы - 11 (15,2%), плечевая кость - 9 (12,4%), кости кисти — 5 (7,0%), кости предплечья - 3 (4,2%), кости таза - 1 (1,4%), ключица - 1 (1,4%).

Распределение больных по нозологии: Солитарные и аневризмальные кисты -23 (32,0%) пациента, фиброзная дисплазия - 19 (26,4%), хондрома - 14 (19,4%), гигантоклеточная опухоль - 10 (13,8%), остеоид-остеома - 5 (7,0%), остеома - 1 (1,4%).

Учитывая характер патологических изменений всем больным производилось хирургическое лечение. Оно состояло из двух основных этапов: 1- радикальная резекция патологического очага в пределах здоровых тканей; 2-замещением образованного дефекта пластическим материалом. Выбор способа операции определялся степенью разрушения костной ткани и локализацией патологического очага в скелете.

Выполнялись внутриочаговая, краевая и пристеночная резекции. После чего в зависимости от размеров дефекта производилось несколько способов костной пластики. В качестве пластического материала использовался коллапан, ауто - или аллоимплантат в сочетании с химотрипсином.

I способ. У 22 больных (30,6%) с образовавшимся дефектом не более 20см3 без нарушения целостности кости на протяжении производили пластику очага коллапаном в сочетании с химотрипсином.

II способ. У 24 пациентов (33,3%) при костном дефекте превышающем 20 см3 осуществляли оригинальную аутопластику местными тканями с одновременным заполнением оставшегося пространства коллапаном и химотрипсином.

III способ. В 19 случаях (26,4%) при формировании обширного дефекта с нарушением целостности кости на протяжении заполняли последний полосками аллоимплантата. В оставшееся свободное пространство засыпали коллапан, который смешивался с гематомой и, набухая, становился пластичным и превращался в массу, идеально заполняющую дефект. Для ускорения перестройки пластического материала и восстановления полноценной кости в костную рану также засыпали кристаллический химотрипсин в максимальной дозе —40мг сухого вещества ("Способ костной пластики по Зоре В.И. и Матвееву А.Г.", патент на изобретение № 2187271).

IV способ. В 7 наблюдениях (9,7%) при локализации очага в головке и шейки бедренной кости, после внутриочаговой резекции через плоскость остеотомии, дефект заполняли сохранной здоровой костной стружкой в смеси с коллапаном и химотрипсином.

Преимуществом примененного способа является сохранение и стимуляция кровоснабжения проксимального конца бедра, и профилактика развития дегенеративно-дистрофических изменений

Результаты лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями изучены у 63 из 72 оперированных пациентов, что составило 87,5%. Сроки наблюдения варьировались от 1 месяца до 7 лет.

Для анализа эффективности различных способов проведенного лечения была использована трехбальная система (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные), основанная на клинико-рентгенологических данных.

Анализу были подвергнуты следующие проявления:

1-отсутствие или наличие патологического процесса;

2-динамика восстановления структуры кости;

3-функция конечности;

4-характеристика анатомической формы кости;

К хорошим результатам мы отнесли случаи с отсутствием патологического процесса, восстановление формы, структуры оперированного костного сегмента и функции конечности.

Удовлетворительные результаты характеризовались отсутствием патологического процесса, частичным восстановлением костной структуры и анатомической формы области операции, а также неполным восстановлением функции конечности.

К неудовлетворительному исходу отнесли: а) рецидив костной опухоли; б) наличие послеоперационного костного дефекта без признаков восстановления костной структуры и отсутствия патологического очага. в) сохранение или формирование значительного нарушения функции конечности (контрактуры, анкилозы, парезы и т.д.) при отсутствии патологического очага в костном сегменте.

Исходы костно-пластических операций изучались через год, три и свыше 5 лет. Для изучения результатов и объективной оценки больные вызывались в поликлиническое отделение больницы, где им проводилось клиническое и рентгенологическое исследование.

Через год после операции было обследовано 63 (87,5%) пациента. Болевой синдром в области исходной патологии отсутствовал у большинства больных. У 2-х (3,2%) человек после обширной резекции с последующим замещением дефекта коллапаном, аллоимплантатами в сочетании с химотрипсином (III способ операции) после длительной нагрузки появлялись болевые ощущения. Данные обстоятельства мы связываем с неполным восстановлением костной структуры в условиях отсутствия рецидива (подтвержденное рентгенологически).

При изучении формы оперированного сегмента оказалось, что у 52 (82,5%) больных визуально контуры правильные. У остальных пациентов (17,5%) выявлялось незначительное увеличение и изменение формы оперированной области по сравнению со здоровой. Кожные покровы обычной окраски, послеоперационный рубец без признаков воспаления.

Функция конечности у обследованных больных имела следующую характеристику. У 35 пациентов (55,5%) с диафизарной локализацией опухолевого процесса движения в близлежащих суставах как верхней, так и нижней конечности в независимости от выполненной операции были полными. В 7 случаях (11,1%) имело место ограничение объема движений в пределах 20 — ЗОгр., что связанно с размером первичного патологического очага.

У 15 больных (23,8%) с околосуставной локализацией костной опухоли после операции достигнуто полное восстановление функции. И только у оставшихся 6 человек (9,5%) контрактура в смежных суставах сохранялась в пределах 15-20гр. и связано это с тем, что опухоль локализовалась в метаэпифизарных зонах бедренной и большеберцовой костей. Поэтому наличие контрактур объясняется относительно коротким периодом для восстановления функции данной категории пациентов.

При рентгенологическом обследовании 62 больных признаков рецидива заболевания не выявлено. У одного больного обнаружена активность патологического процесса соответствующего картине гигантоклеточной опухоли. Более того, объем очага увеличился в 1,5 раза.

У 35 больных (55,6%) оперированных I, II и IV способами определялось полное восстановление костной структуры. У 1 больного с фиброзной дисплазией плечевой кости и 4 больных (7,9%) с кистами различной локализации на фоне нормальной кости отмечались единичные очаги разряжения, наличие которых объясняется большим объемом резекции по сравнению с остальными.

Для рентгенологической картины после реконструкции III способом характерно наличие имплантированных аллотрансплантатов. При этом у 22-х больных (34,9%) на фоне этого определялось полное замещение объема дефекта малодифференцированной костной тканью.

Индексная оценка результатов лечения показала, что к исходу I года хорошие результаты отмечены в 7 случаях (11,2%), удовлетворительные в 53 (84,1%), неудовлетворительные в 3 (4,7%).

Спустя три года обследовано 57 (79,2%) больных. Болевой синдром присутствовал лишь у одной больной с рецидивом гигантоклеточной опухоли (1,8%).

У большинства обследованных больных форма оперированной конечности восстановилась полностью, и только у 5 больных (8,8%) сохранилась ее незначительная деформация.

Так же отмечалась положительная динамика при изучении функции оперированного сегмента и смежных суставов, что связано с продолжением восстановительного лечения. Однако у 6 пациентов (10,5%) с околосуставной локализацией сохранились контрактуры смежных суставов в пределах 5-10гр.

Характерным для рентгенологической картины являлось положительная динамика восстановления однородной костной структуры не только у больных оперированных I, II и IV способами, но и у 5 пациентов (8,8%), которым оперативное вмешательство было произведено III способом.

Если при заполнении костного дефекта коллапаном в сочетании с химотрипсином выявлялась, как правило, нормальная костная ткань, то в случаях с аллопластикой трансплантаты не дифференцировались, в основном, у лиц молодого возраста. При этом характерная картина строения соответствующего сегмента определялась у 16 больных (28,1%). Следует отметить, что процесс перестройки аллоимплантатов в условиях применения его с коллапаном и кристаллическим химотрипсином происходит одновременно с замещением нормальной костной тканью. Так же как и при клиническом обследовании, рецидив был выявлен у того же пациента (1,8%).

Анализ результатов показал, что через три года после оперативного вмешательства хорошие результаты были выявлены у 28 больных (49,1%), удовлетворительные у 28 (49,1%), неудовлетворительный в 1 случае (1,8%).

Через пять лет после операции на контрольный осмотр явились 48 пациентов (66,7%). Исходя из данных клинического обследования выявлено, что болевой синдром отсутствовал у всех пациентов. Так же отмечено полное восстановление анатомической формы оперированного сегмента. Однако следует отметить, что у 3-х пациентов (6,3%) оставалось незначительное ограничение функции оперированной конечности.

Рентгеноморфологический анализ показал полное восстановление костной структуры в 44 наблюдениях (91,7%). В 4-х случаях (8,3%) отмечалась частичная репарация, что связано со значительным объемом дефекта и дальнейшей перестройкой аллоимплантатов.

В итоге, через пять лет после перенесенных операций хороший результат достигнут у 41 пациента (85,4%), удовлетворительный у 7 (14,6%).

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний с использованием предложенных способов показало, что по мере увеличения срока, прошедшего после оперативного вмешательства, количество хороших результатов возрастает.

Наиболее эффективное восстановление костной структуры после резекции опухолевого очага и ликвидация клинических проявлений заболевания происходит у пациентов после костной пластики I, II и IV способами. Это объясняется сочетанием небольшого объема сформированного дефекта и созданием оптимальных условий для костной регенерации.

В то же время, для достижения положительного исхода при обширных костных дефектах с нарушением непрерывности кости на протяжении наиболее адекватным является заполнение полости аллоимплантатами в сочетании с коллапаном и кристаллическим химотрипсином. При этом, надо учитывать, что для полного восстановления костной структуры требуется значительно больше времени, чем после пластики I, II и IV способами.

Осложнение наблюдалось только в одном случае, когда был выявлен рецидив заболевания связанный с нерадикальностью удаления опухоли.

Таким образом, строго дифференцированный подход в тактике лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями является наиболее оптимальным, а разработанные способы костной пластики, включающие сочетанное применение коллапана, кристаллического химотрипсииа и аллоимплаитатов высоко эффективны и обеспечивают неосложненное и ускоренное восстановление структуры костей и суставов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Матвеев, Андрей Германович, 2004 год

1. Абасов Г.М. Костная пластика эпиметафизарныз дефектов приостеобластокластомах. (Эксперим. и клинич. исслед.) //Автореферат к.м.н. Ростов на Дону.- 1987. С. 24.

2. Алешин А.С. К вопросу лечения костных опухолей. // Материалы XXVIII юбил. обл. научн.-практ. конф. посвященной 50-летию Курган, обл. клинич. больницы. 1996. С. 106-108.

3. Алиев Б.Д. Медико-социологическая реабилитация больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата. // Автореферат д.м.н. М.- 1992. С. 31.

4. Андреев П.С. Хирургическое лечение кистозных образований длинных трубчатых костей у детей. // Автореферат к.м.н. Казань.- 1990. С. 173.

5. Ардашев И.П., Стаценко О.А., Гатин В.Р., Герасимов С.О. Межтеловой спондилодез коллапаном при повреждениях позвоночника. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция. Тез.докладов. Москва. 2003. С. 15-16.

6. Бабаев М.В. Особенности ранней диагностики озлокачествлений доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей конечностей. // Автореферат дис. к.м.н. Ростов. 2000.

7. Бадаев И.И. Сохранные операции при доброкачественных опухолях длинных трубчатых костей с использованием компрессионно-дистракционного остеосинтеза. //Дис. к.м.н. М,- 1987. С. 141.

8. Бадаев И.И. Сохранные операции при доброкачественных опухолях длинных трубчатых костей с использованием аппарата Г.А. Илизарова. // Сб.: Тезисы докл. IV обл. науч.-практ. конференции молодых ученых медиков. 1988. С. 60-62.

9. Берзиня Л.Я. Стеклокерамические материалы на основе фосфоросодержащих систем. // Диссертация к.т.н. М. 1975.

10. Берченко Г.Н. Заболевания костно-суставной системы. // Руководство «Патология». Москва. 2002. С. 565-596.

11. Берченко Г.Н. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания костной системы. // Материалы Международного конгресса. Москва.-2003. С. 30-31.

12. Берченко Г.Н. Морфологические аспекты заживления осложненных ран. // Автореферат докт.мед. наук. Москва.- 1997. С. 37.

13. Благова С.Б., Костадян Л.И. Консервирование костно-хрящевых брефотрансплантатов 0,5 % раствором формалина и другими способами. // В кн.: Трансплантация биологических тканей, стерилизованных и консервированных формалином. Л.- 1980. С. 67-70.

14. Болгомов Д.Ф., Костандян Л.И., Скурихин Ю.К., Захаров Ю.С. Применение аллобрефопластических материалов в восстановительной хирургии у детей. // Сб. науч. трудов Ленингр. НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. 1988. С. 148-152.

15. Бушуев О.М. Использование Коллапана в комплексном лечении хронического остеомиелита. //Автореферат дис.канд.мед.наук. Москва. 1999.

16. Вебер А.Ю. Костная пластика при удалении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний. // Дис. к.м.н. Ростов на Дону.- 1987. С. 184.

17. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Регенерация и пересадка костей. // Москва.- 1974.

18. Виноградова Т.П. Международная классификация опухолей костей и некоторые замечания к ней. // Арх. пат. 1975. № 2. С. 34-37.

19. Волков М.В., Бизер В.А. Гомотрансплантация костной ткани у детей. // Медицина. 1969. С. 216.

20. Волков М.В., Зацепин С.Т. Современные принципы диагностики и лечения первичных костных опухолей. // Вопр. кост. онкологии. Москва.- 1977. С. 6-16.

21. Волков М.В. // Болезни костей у детей. / Медицина. Москва.-1985. С. 511.

22. Волков М.В., Пасечков А.В., Чекериди Ю.Э. К методике консервативного лечения дистрофических кист костей у детей. // Л.- 1989. С. 143-146.

23. Волков М.В., Пасечков А.В., Чекериди Ю.Э. Тактика хирурга при дистрофических кистах костей у детей. // Журн. Хирургия № 11-12. 1992. С. 7680.

24. Германов В.Г. Применение Коллапана при стабилизирующих операциях на шейном отделе позвоночника. // Автореферат дис.канд.мед.наук. Москва 1999.

25. Германов В.Г., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К., Сотиков К.В. Лечение оскольчатых переломов длинных костей с применением ГАП- содержащих материалов. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция. Тез.докладов. Москва. 2003. С. 61-62.

26. Гончаров П.Н. Механические свойства костных балок в зависимости от стерилизации, консервирования и биологического происхождения. // Клинич. применение аллотрансплантатов. Саратов.- 1982. С. 25-31.

27. Гордеев Г.Г., Германов В.Г., Анискин С.В., Макарьев М.Н., Сотело-Гарсия А.Р. Гап-содержащие материалы в хирургическом лечении медиальных переломов шейки бедренной кости. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. 2003. С. 140.

28. Гостищев В.К., Толстых П.И., Ханин А.Г., Росликов Н.П., Соборов А.П. Ферменты и ингибиторы протеолиза и состояние регенерации костной раны. // Хирургия и анестезиология. 1976. №3. С. 48-51.

29. Григорян А.В., Толстых П.И., Гостищев В.К. Протеолитическая активность крови и тканей и заживление ран. // Вестник хирургии. 1978. №1. С. 9-12.

30. Григорян Ю.А. Отзыв на комплексный препарат «коллапан» для замещения костных дефектов. Москва. 1996.

31. Григорьянц А.П. Обоснование применения препаратов на основе гидроксиапатита при хирургических вмешательствах на челюстях. // Автореферат дис. к.м.н. СПб.- 1994.

32. Гришко О.П. Разработка и исследование лекарственных препаратов на основе гидроксиапатита. // Автореферат дис. к.м.н. М.- 1994.

33. Дадашев Х.Д. Диагностика костных опухолей с помощью радиоизотопного исследования. // Азербайджанский медицинский журнал. 1989. № 9. С. 3-6.

34. Демичев Н.П., Иванов В.Н. Дифференциальная диагностика гигантоклеточных опухолей костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. Москва.-1991. №6. С. 51-58.

35. Дианов С.В. Криовоздействие при лечении хрящеобразующих опухолей костей. // Материалы конгресса « Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. 2003. С. 11-12.

36. Еремина JI.A., Тихомиров Г.К., Синюков Т.К., Харатишвили Т.К., Габуния Г.Г. Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений скелета. // Сб. научных трудов ВОНЦ АМН СССР. Москва. -1984. С. 71-76.

37. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей. // Медицина. 1984. С. 286-288.

38. Злобин А.В., Борзунов Д.Ю. Новый подход в лечении костных кист с применением аппарата Илизарова. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. 2003. С. 90.

39. Зоря В.И., Имамалиев А.С., Ярыгин Н.В., Докторов А.А. Хирургическое лечение первичных доброкачественных опухолей с применением протеолитических ферментов. // Методические рекомендации № 98/100. Москва. 1998. С. 8-9.

40. Зоря В.И., Матвеев А.Г. Современные возможности оперативного лечения доброкачественных костных опухолей. // В журн.: International journal onimmunorehabilitation. Москва.-2000. С. 63.

41. Зоря В.И., Матвеев А.Г., Ярыгин Н.В. Новые технологам лечения больных с костными опухолями. // Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине». Тез. докладов. Курган. 2000. С. 9596.

42. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Докторов А.А., Матвеев А.Г. Применение протеолитических ферментов в реконструктивно-восстановительных операциях. // В кн.: Биомедицинские технологии. Вып. 18. Москва. 2002. С. 4855.

43. Зуев В.П. и др. О влиянии гидроксиапатита на пролиферативную активность клеток костной ткани. // «Хим. фар. журнал». 1994.28. № 2. С. 10-14.

44. Зуев В.П. и др. Динамическое исследование интенсивности митогенеза культуры остеокластов в присутствии гидроксиапатита ультразвуковой дисперсности. // «Стоматология». 1994. № 2. С. 5-7.

45. Иваченко В.К., Фадеев Г.И., Швец А.И. Костнопластические операции при лечении кист у детей. // Ортопедия, травматология и протезирование. Харьков. 1993. №2. С. 8-10.

46. Ивченко В.К., Крысь-Пугач А.П., Ивченко А.В. Пластика дефектов костей биологическим гидроксиапатитом. // Материалы Международного конгресса. Москва.-2003. С. 71-72.

47. Имамалиев А.С. Биологическая оценка трансплантируемых тканей. // Наука. 1975. С. 184.

48. Имамалиев А.С., Дадашев Х.Д., Селикатов С.А. Диагностика и хирургическое лечение первичных опухолей. // Сов. медицина № 8. 1982. С. 7680.

49. Кавалерский Г.М., Германов В.Г., Невзоров В.А., Козлов Д.Н., Каранадзе

50. А.Н. // Хирургическое лечение патологических переломов тел шейных позвонков. Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция. Тез.докладов. Москва 2003. С. 165-166.

51. Коваленко П.П., Гуревич С.П. Ликвидация обширных дефектов трубчатых костей после удаления доброкачественных опухолей. // Травматология, ортопедия и протезирование. 1978. № 11. С. 6-11.

52. Козлов Д.М., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К. Замещение тел шейных позвонков с применением ГАП- содержащих материалов. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. 2003. С. 126.

53. Котов В.Л. Остеобластома у детей (Клиника, диагностика и лечение). // ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова./Автореф. к.м.н. М.-1993. С. 14.

54. Корж А.А. Комплексное лечение опухолей костей. // Здоровья. Киев.- 1979.

55. Корначев А.Л. Клинико-рентгенологическая диагностика рецидивов и послеоперационных осложнений первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у взрослых. // Дисс. к.м.н. Москва. 2000. С. 10.

56. Коченов А.Г., Левочкин С.П. Опыт применения Коллапана при замещении дефектов костной ткани у детей. // Материалы научной конференции посвященной 75-летию проф. Имамалиева А.С. Москва. 2001. С 36.

57. Кочнев В.Л., Мамонтов В.Д., Семёнова А.В., Кочнев А.В., Кочнева Н.В. Применение костного цемента «Полакрис» в хирургии доброкачественных опухолей костей. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. 2003. С. 54.

58. Кузьмина И.Д., Анисимов А.Н., Макаров С.В., Поляков В.И. Консервативное лечение кист костей у детей. // Материаллы XXVIII юбилейной обл. научн.-практич. Конференции посвященной 50-летию Курганской обл. клинич. б-цы. Курган. 1996. С. 138-139.

59. Кузьминых А.П., Штанаков О.Н. О законе заживления перелома. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. № 3. С. 48-51.

60. Лангуев А.И., Демиденко А.Т. Применение в челюстно-лицевой хирургиипластического материала коллапан. Биокомпозиционные материалы в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. // 1-я Всероссийская научная конференция. М. 20-21 ноября 1997. С. 35.

61. Ланцман Ю.В., Адамян А.Т., Анисеня И.И., Марицкий С.В. Опухоли костей (клиника, диагностика, лечение). Под общ. ред. Ю.В. Ланцмана; НИИ онкологии. 1990.

62. Ланцман Ю.В., Анисеня И.И. Сохранные операции при опухолях костей. // Тез.докл. Всесоюз. конф. Томск.- 1991. С. 97-98.

63. Лухминская В.Г., Нейман И.З., Филиппов В.В., Черфас М.Д. Результаты костной пластики при замещении дефектов трубчатых костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. №7. С. 19-24.

64. Ланцман Ю.В., Анисеня И.И., Шагиахметова Р.А., Вакс Л.П. Лечебная тактика при гигантоклеточных опухолях костей. // Вопросы онкологии № 4. 1990. С. 479-484.

65. Ланцман Ю.В., Анисеня И.И. Сохранные операции при опухолях костей // Всесоюзная конференция. Тез. докл. Томск.- 1991. С. 97-98.

66. Ломтатидзе В.Е. Околосуставные резекции при доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях костей. // Дисс. к.м.н. Москва. 2000. С. 10.

67. Лябах А.П., Бруско А.Т. Аутотрансплантация суставов на сосудистой ножке: динамика рентгенологических и гистоморфологических изменений. // Ортопедия, травматология и протезирование. Харьков. 1993. № 2. С. 11.

68. Мазуров В.И., Лила A.M., Алешина Ю.Н., Стерина Ю.Н., Прасова М.С., Куранова Д.И. Системная энзимология. Современные подходы и перспективы. //СПб.-1999. С.224.

69. Макунин В.И., Бурдыгин В.Н., Берченко Г.Н. Пластика пострезекционных дефектов кости гидроксиапатитной (ГАП) керамикой. // I Междунар. симпозиум «Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии». М. 1997. С. 90.

70. Марин И.М. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей. // М.: Медицина. 1981.

71. Маслова Н.Ф., Любецкая Ж.А. Противовоспалительные свойства

72. Матвеев А.Г., Зоря В.И., Попов А.В. Технология оперативного лечения доброкачественных костных опухолей у подростков. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург.- 2000. С. 57-58.

73. Матвеев А.Г. Современные возможности оперативного лечения доброкачественных костных опухолей. // Материалы научной конференции посвященной 75-летию проф. Имамалиева А.С. Москва.- 2001. С 45.

74. Матвеев А.Г., Валенцев Г.В. Клинико-рентгенологические параллели некоторых доброкачественных опухолей скелета. // Материалы Международного конгресса. Москва.-2003. С. 369-370.

75. Махсон А.Н. Об адекватной хирургии в костной онкологии. // Ортопедия, травматология и протезирование. № 2. Москва. 1991. С. 53-57.

76. Махсон Н.Е., Махсон А.Н. Адекватная хирургия при опухолях плечевого и тазового пояса. //Гелла-Принт. Москва. 1998. С. 166.

77. Махсон А.Н. Адекватная хирургия больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. // II Московская ассамблея "Здоровье столицы". Тез. Докладов. Москва. 2003. С. 45-46.

78. Миразимов Б.М., Абдалиев С.С. Костная аллопластика при лечении доброкачесвтвенных опухолей у детей. // Всероссийская конференция. Ленинск-Кузнецкий. 2000. С. 203.

79. Модина Т.Н. Применение коллапана в пародонтальной хирургии. Биокомпозиционные материалы в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. // 1-я Всероссийская научная конференция. М. 20-21 ноября 1997. С. 39.

80. Морозов А.К. Первичные опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника. //Автореферат дисс. д.м.н. Москва. 1998. С. 44.

81. Мусалатов Х.А., Проценко А.И., Черкашина З.А., Германов В.Г. Опыт применения биокомпозиционного материала «КОЛЛАПАН» при декомпрессионно-стабилизирующих операциях на шейном отделе позвоночника. 1999.

82. Насонова В.А. с соавт. Системная энзимотерапия. // Практич. руков. для врачей. Изд. 2. допол. СПб.- 1997. С. 32.

83. Неверов В.А., Дадалов М.И., Серб С.К. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей кисти. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. 2003. С. 63-64.

84. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. // Руководство. Санкт-петербург. 2000. С. 217-218.

85. Нечволодова О.М., Зацепин С.Т., Мелконян. Остеоид-Остеома костей кистей и стоп. // Ортопедия, травматология и протезирование № 1. Москва.-1989. С. 13-15.

86. Осепян И.А., Айвазян В.П. Влияние протеолитических ферментов на послеоперационный отек кисти. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. №8. С. 28-30.

87. Панкратов А.С. и др. Изучение иммунотропной и аллергенной активности гидроксиапатита высокой дисперсности.// «Стоматология». 1994. 73. № 3. С. 37-40.

88. Петров С.А. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти. //Автореф. к.м.н. Н.Новгород.- 1992. С. 16.

89. Проценко А.И., Германов В.Г., Бережной С.Ю., Сотиков К.В., Горина Л.Б. Применение Коллапана при стабилизации позвоночника после расширеннойрезекции тел позвонков. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. Москва. -1999. С. 49-51.

90. Проценко А.И., Германов В.Г., Сотиков К.В., Горина Л.Б. Стабилизация шейного отдела позвоночника без использования костной пластики. // Материалы научной конференции посвященной 75-летию проф. Имамалиева А.С. Москва- 2001. С. 66.

91. Проценко А.И., Невзоров В.А., Никурадзе В.К. Операции передней декомпрессии в хирургии последствий гнойного спондилита. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. 2003. С. 127.

92. Рансбергер К., Ной С. Энзимы и энзимотерапия. // Руководство для врачей. Мюнхен.- 1994. С.244.

93. Реввел П.А. Патология кости (перевод с англ. Н.А. Раевской). // Москва. Медицина. 1993. С. 368.

94. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов // Медицина. Москва.- 1964.4.1. С. 530. 4.2. С. 572.

95. Румянцева В.В. Репаративная регенерация костной ткани. // Актовая речь. Российский НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. СПб.- 1995. С.19.

96. Русаков А.В. Патологическая анатомия болезней костной системы. М. 1959.

97. Сабодашевский В.И. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у лиц старше 50лет. // Ортопедия,травматология и протезирование. Москва.- 1989. С. 8-13.

98. Садыхов А.Т. Доброкачественные опухоли костей (клиника, диагностика и лечение). // Баку.- 1970. С. 220.

99. Соловьев М.М. Изучение в эксперименте и клинике композиции гидроксиапатита с коллагеном. // «Оссокола». «Стоматология». 1994. 72. №2. С. 48-53.

100. Соловьев Ю.Н. Опухоли костей. // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Медицина. Москва.- 1993. С. 52-57.

101. Соловьев Ю.Н. Новые нозологические формы в классификации опухолей костей. // Арх. пат. 1998. Вып. 4. С. 57-61.

102. Солодовников П.Н., Солодовникова A.M. Рентгенологические и радионуклеидные исследования при опухолевидных поражениях ОДС у детей. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция. Тез.докладов. Москва. 2003. С. 295-296.

103. Соломин Л.Н., Лушников С.П. Фиксация свободных и васкуляризированных трансплантатов методом комбинированного напряженного остеосинтеза. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция. Тез.докладов. Москва. 2003. С. 300-301.

104. Соколов Т.П. Наш опыт лечения солитарной кисты минералокортикоидными препаратами. // Ортопедия, травматология и протезирование №3. 1986. С. 48-49.

105. Стецула В.И., Талько И.И., Кривенко В.М. Экспериментальное обоснование применения химотрипсина при лечении асептического некроза кости. // Травматология, ортопедия и протезирование. 1973. №1. С. 72-74.

106. Талантов В.А., Белышева Т.В., Гарбуз А.Е., Гусева В.Н., Музылева О.И. Остеоидная остеома позвоночника. // В кн.: Тр. Ленингр. науч. о-ва патологоанатомов. Ленинград. 1992. Т.ЗЗ. С. 69-70.

107. Талько И.И., Стецула В.И., Кривенко В.М. Протеолитические ферменты в комплексной терапии остеохондропатии тазобедренного сустава. // Материалы II съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики. Рига.- 1972. С. 369371.

108. Тарасов А.Н. Особенности патологических переломов при фиброзной дисплазии. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. 2003. С. И.

109. Татаренков В.И. Применение композиционных имплантатов в клинике детской и подростковой ортопедии. // Автореферат дис. к.м.н. Москва. 2004.

110. Тенилин Н.А., Богосьян А.Б., Соснин А.Г. Лечение дистрофических костных кист. // Ортопедия и травматология России. №5. 1995. С. 27-29.

111. Ткаченко С.С. Костная гомопластика. // М., 1970. С. 296.

112. Трапезников Н.Н. Лечение первичных опухолей скелета. // Медицина. 1968. С. 196.

113. Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., Амирасланов А.Т., Синюков П.А. Опухоли кости. // Медицина. Москва.- 1986. С. 304.

114. Триф В.В., Максимов И.А. Консервативное лечение костных кист у детей, цель и средства. Диагностика и комплексное лечение неотложных состояний и пороков развития у детей. // Сб. научн. трудов. Воронеж.- 1988. С. 55-56.

115. Труммель А.О., Фищенко П.Я., Ильин А.В., Пилипенко Н.П. Использование химотрипсина при оперативном лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у детей. // Ортопедия, травматология и протезирование № 9. 1986.

116. Труммель А.О. Доброкачественные опухоли и опухолепободные заболевания костей у детей: (Диагностика и хирургическое лечение).// Автореферат к.м.н. Москва.- 1987. С 29.

117. Труммель А.О. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания костей у детей: (Диагностика и хирургическое лечение). // Дис. к.м.н. Москва.- 1987. С. 187. + ил.

118. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Берченко Г.Н. Применение Коллапана при хирургическом лечении хронического остеомиелита. // Научно-практическая конференция: Тез.докладов. Москва.-1997. С. 64-65.

119. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Берченко Г.Н. Применение Коллапана для пластики остеомиелитических дефектов костей. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова № 2. Москва. -1998. С. 31-35.

120. Уразгильдеев З.И., Берченко Г.Н., Бушуев О.М., Кумар Р. Применение Коллапана в комплексном лечении хронического остеомиелита. // Пособие для врачей. Москва.- 2001. С. 6.

121. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Берченко Г.Н., Кумар Р. Применение Коллапана при комплексном лечении остеомиелита костей и суставов. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция. Тез.докладов. Москва. 2003. С. 318-319.

122. Феденко А.Н., Синюков П.А. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома кости. // Арх. патологии. 1989. № 8. С. 74-77.

123. Фищенко П.Я., Труммель А.О. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у детей. // Материалы научной конференции посвященной 75-летию проф. Имамалиева А.С. Москва.-2001. С. 78.

124. Фищенко П.Я., Егоров А.С. Оперативное лечение кист костей по методу внутриочаговой резекции. // Сб. работ ин-та им. Г.И. Турнера. Л.- 1976. 28-34.

125. Чаклин В.Д. Костная пластика//Медицина. 1971. С. 228.

126. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. // М.: Медицина. 1974. С. 177.

127. Чиркова Т.Д. Применение трикальцийфосфата в комплексном лечении парадонтита. //Автореферат дис. к.м.н. М. 1990.

128. Шафранский Л.Л., Абдрахманов Ж.Н., Миннуллин И.Р., Абдуллаев Е.Б., Тяжина С.М., Турдугулов. Обоснование пломбировки озоленной ксенокостью дефектов кости. // Ортопедия, травматология и протезирование. Харьков. 1993. № 2. С. 44-46.

129. Шапошников Ю.Н., Кесян Г.А., Кондратьева И.Е., Берченко Г.Н. Лечение и профилактика осложнений огнестрельных переломов. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докладов. Нижний Новгород.-1997. С. 346

130. Шевцов В.И., Борзунов Д.Ю., Петровская Н.В. Современные возможности несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову при замещении костных дефектов. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». Санкт.-Петербург. 2003. С. 102.

131. Шевченко С.Д., Рудченко JI.B., Мителева Э.М., Спилиотина Т.В. Костная пластика у детей. // Ортопедия, травматология, протезирование. Здоровья. Вып. 13. Киев.- 1983. С. 74-76.

132. Ярошевская Е.Н., Цыбанов А.С., Бергалиев А.Н., Поздеев А.П., Болабовко А.Э. К вопросу о классификации костно-хрящевых экзостозов. // Материалы конгресса «Челове и его здоровье». Санкт-Петербург. 2003. С. 196.

133. Юмашев Г.С. Костная пластика лифиолизированными гомотрансплантатами. // М. 1963.

134. Ярыгин Н.В., Зоря В.И. Оперативное лечение доброкачественных опухолей костей кисти и стопы с применением протеолитических ферментов. // В кн.: «Современные аспекты травматологии и ортопедии». Казань. 1994. С. 80.

135. Ярыгин Н.В., Зоря В.И., Докторов А.А. Влияние протеолитических ферментов на заживление дефекта кости в эксперименте. // Тезисы доклада III конгресса международной ассоциации морфологов. В журн.: Морфология. 1996. №2. С. 109.

136. Ярыгин Н.В. Восстановление структуры кости при помощи протеолитических ферментов. // В журн.: Морфология № 3. Тезисы докладов IV конгресса международной ассоциации морфологов. 1998. С. 138.

137. Ярыгин Н.В., Новые возможности применения протеолитических ферментов в травматологии и ортопедии. // Тезисы докладов V Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 1998. С. 538.

138. Ярыгин Н.В. Энзимо- и иммунотерапия в комплексном лечении больных с посттравматическим остеомиелитом. // Автореферат д.м.н. Москва.- 2003. С. 33.

139. Andrews Billy F. Transplantation and orqan donors. // J. Roy. Soc. Med. 1994. 87. № 4. C. 236.

140. Aro Hannu Т., Aho Allan J. Clinical use of bone allografts. // Ann. Med. 1993. №4. P. 403-412.

141. Barnes D. Close encounters with osteoclast. Science. 1987. V. 236. № 4804. P. 915-916.

142. Baschenko Y.V., Barinov S.M., Berchenko G.N. Hydroxyapatite-collagen composite granules. Preparation and behavior in rats femoral muscle tissue. // IV World Biomaterials Congress. Germany. 1992. P. 83.

143. Bauwald G. et. all. Knochentumoren chirurgische Aspekte. // Helv.chir. akta.1987. V. 40. P. 41-52.

144. Begley C.T. A comparison of the biocompatibility of bone graft substitutes for human osteoblasts. // J. Anat. 1993. P. 183.

145. Berchenko G., Bruskina G., Kesyan G. Exper. morphol. Study of the influence of variors composition materials based on collagen on the processes of osteogenesis in bone cavities. //10 Europ. Conf. on Biomaterials. Davos. Switzerland. 1993. P. 7374

146. Berchenko G., Baschenko Y., Burdygin V.N., Berezhnoy A.P. Use of materials based on hydroxyapatite for the substitution of bone defects. // Europ. Conf. on Biomaterials. Italy. Pisa. 1994. P. 79.

147. Biealack S.S., Kempf-Biealack В., Winkler K. Osteosarcoma: relationship of response to preoperative chemotherapy and type of surgery to local recurrense. J. Clin Oncol, 1996. P. 683.

148. Bos G.P. Chigira M. The setiology and treatment of simple bine cyste. // J. Bone Jt. Surg. 1985. Vol. 65. № 5. P. 633-637.

149. Bredley J. Andrew. Effector mechanisms in alloqraft rejection. // Pathol. 1994. 173., Suppl. C. 208.

150. Bierre Veronique, Baron Christophe, Lanq Philippe. Situation de la xenoqreffe et perspectives. // Sci.et techn.amin.lab. 1994. № 2. С 113-122.

151. Brinks J., Brinks G., Kuyl F. Two year evaluation of a kneadable hydroxylapatite preparation for preservation of human maxillomandibular bone. // J. Oral. Implantol. 1987. Vol. 13. N. 2. P. 186-195.

152. Charnley J. Acrylic cement in orthopedic surgery. // Edinburgh and London: Lovingstone. 1970.

153. Charnley J. Reaction of bone self curing acriling cement. // «Journal of Bone and Joint Surgeri». 1970. P. 52. 340.

154. Cheung H.S., Haak M. Growth of osteoblasts on porous calcium phosphate ceramic: an in vitro model for biocompatibilitu study. // J. Biomaterials 1989. Vol. 10. №1.

155. Cheung H.S., Story M.T., McCarty D.J. Mitogenic effects of hydroxyapatite and calcium pyrophosphate dihydrate crystals on cultured mammalian cells. // Arthritis Rheumatism. 1984. Vol. 27. P. 668.

156. Choo Vivien. Transplantable fissue from aborted fetuses limited. // Lancet. 1995. № 8941. C. 54.

157. Denissen H.W., Kalk W. Eleven-year study of hydroxiapatite implants. // J. of prosthetic dentistry. June. 1989. Vol. 61. № 6. P. 706-711.

158. Driessens F. C. Mineral aspects of Dentistry. Basel. New York: Karger. 1982. P. 215.

159. Driessens F.C., Verbaeck K. Relation between physical-chemical solubility and biodegradability of calcium phosphate. 4-й всемирный конгресс по биоматериалам. Берлин.- 1992.

160. Fornberq D.N., Bassett С.A. Activation of Restinq Periosteum. Clin. Orthop., 1977. C. 129, 305-312.

161. McGeown Mary G. Current ethical issues in orqan transplation. // Ulster Med. J. 1994. 63., № l.C. 32-43.

162. Franco M.D., Manqano C., Fornara R., Piattelli A. Fattori di crescita e biomateriali. // Milano. 2000.

163. Frentzen M., Osborn J., Nolden R. The use of porous hydroxylapatite granules in surgical treatment of advanced periodontitis. // Quintessence Int. 1989. Vol. 20. P. 481-497.

164. Friedlaender G.E., Mankin H.J., Sell K.W. Osteochondral allografts: biology, banking and clinical applications. // Boston. Little. Brown. 1983.

165. Fukui Akihiro, Tamai Susumu. Present status of replantation in Japan. // Microsurqery. 1994. № 12. C. 842-847.

166. Gitelis S., Wilkins R., Conrad E.U. Ill Instructional course, the American academy of orthopaedic surgeons. Benign bone tumors. // J. Bone and Joint Surg.1995. P. 1756-1782.

167. Grot К. Bioceramics consisting of calcium phosphate salts. // Amsterdam. 1979.

168. Harms J., Jroh P. Erqebnisse der Resektion, autoloqen Spanplastik und Uberbruckunqsosteosynthese juveniler Knochenzysten. // Arch.orthop. Unfall-Chir. 1978. C. 92,4,285-290.

169. Hupp J. R., Kenna S.M. Use of porous hydroxylapatite block for augmentation of atrophik mandibles. // J. Oral. Maxillofac. Surg. 1988. Vol. 46. P. 538-545.

170. Kan M. Development of Treatment for Giant cell Tumor of Bone. // J. Jap. Orthop. Ass. 1971. V. 45. № 7. P. 329-348.

171. Kaufman C., Gaines D.I. Ildstad S. Xenotransplantation. // Annu. Rev. Immunol. Vol. 13. Palo Alto (Calif.). 1995. P. 339-367.

172. Kazuter D., Akino Т., Shigetomi M., Muramatsu K., Kawai S. Vascularized bone allografts. // Review of current concepts Microsurgery. 1994. № 12. P. 831-841.

173. Klein C., Patka P., Hollander W. Macroporous calcium phosphate bioceramic in dog femora. A histological study of interface and biodegradation. // Biomaterials 1989. Vol. 10. № 1. P. 59-62.

174. Lane J.M., Sandhu H.S. Current approaches to experimental bone grafting. // Orthop Clin North Am. 1987. P. 213.

175. Lindholt T.C., Lindholt T.S. New bone and connective tissue ingrowth in hydroxyapatite bloc repairing a rabbit skull defect. // Ann. Chir. et gynaecol. 1993. P.

176. Markove R.C. et all. Cryosurgery in treatment of giant cell tumors of bone. // Cancer. Philadelphia.- 1981. Vol. 4. H. 957.

177. Martin R.B., Chapman M.W., Holmes R.E. Effects of bone ingrowth on the strength and non-invasive assessment of a coralline hydroxyapatite material. // San. Diego. 1989.

178. Mattie R.B., Bajpai P.K. Analysis of the biocompatibility of CAP ceramics in rat femurs. // J. of Biomedical Materials Research. 1988. Vol. 22. № 12. P. 1101-1124.

179. Nielsen Bent. Orqandonation. // Uqeskr. Laeqer. 1994. 156. № 19. C. 286.

180. O'Donnell R.J., Springfield D.S., Motwani H.K., Ready J.E., Gebhardt M.C. and Mankin H.J. Recurrence of giant-cell tumors of the long bones after curettage and packing with cement. // J. Bone Joint Surg. Am. 1994. Dec. P. 1827-1833.

181. Onichi H., Kushitani S., Yasukawa E. Particulate bioglass compared with hydroxyapatite as a bone graft substitute. Clin. Orthop. 1997. P. 316-325.

182. Osborn I.F. Hydroxylapatitkeramikein osteotroper Werkstoff fur den knochenersats. // Fortschr Kiefer Gesichts. Chir. 1983. Vol. 28. P. 37

183. Osborn I.F. Implantatwerkstoff Hydroxylapatitkeramik-Grundlagen und klinische Anwendung. // Quintessenz Verlag. Berlin. 1985.

184. Osborn I.F. Generative and degradative cell systems in the interaction animal and human tissue with Hydroxylapatite ceramic implants. // Intern. Simp. Bioceramics. World Congress on High Tech. Ceramics. CIMTEC. Milan. 1986.

185. Piattelli A., Scarano A., Mangano C. Clinical and histologic aspects of biphasic calcium phosphate ceramic (BCP) used in connection implant placement. // Biomaterials. 1996. Sep. 17. P. 1767-1770.

186. Poitout D., Novakovitch G. Utilisation des allogrefes en oncology et en traumatologic. // Int. Orthopaed. 1987. Vol. 11. № 3. P. 169-178.

187. Rockwood C.A., Matsen J.F. The shoulder. // Philadelphia, W. B. Saunders Company. 1990. P. 1108.

188. Quint U., Muller R. Т., Muller G. Characteristics of phenol. Instillation inintralesional tumor excision of chondroblastoma, osteoclastoma and enchondroma. // Arch-Orthop-Trauma-Surg. 1998. P. 43-46.

189. Schajowicz F. Tumors and Tumorlike Lesions of Bone. // New York, Springer. 1994.

190. Schajowicz F., Ackerman L.V., Sissons H.A. et al. Международная гистологическая классификация опухолей № 6. Гистологическая классификация костных опухолей. Всемирная организация здравоохранения. Москва.- 1974.

191. Schajowicz F., Sissons Н.А., Sobin L.H. The WHO Histologic Classification of Bone Tumors. A Commentary of the Second Edition. // Cancer. 1995. Vol. 75, N 5.-P. 1208-1214.

192. Schreiber A., Willert H.G. Differential diagnosis and operative problems of some typical tumors. // Operative treatment of bone tumors. Stuttgart.- 1970. P. 2428.

193. Schweiberer L., Stutzle H. Termal effects of polymerization of methylmetacrylate on small tubural bones. // Int. Orthop. 1987. Vol. 11. № 3. P. 227282.

194. Shimizu S. Subcutaneous tissue responses in rats to injection of fine particles of synthetic hydroxyapatite ceramics. // J. B. M.R. 9(2)95- 111. 1988.

195. Sporn M.B., Roberts A.B. Wakefied L.M., de Crombrugghe B. Somerecent advances in the chemistry of transforming growth factor beta. // J. Cell Biol. 105. 1987. HP. 1039.

196. Takami H., Doi Т., Takahaski S. reconstruction of a Large Tibial Defects with a Free Vascularized Fibular Graff. // Arch. Orthop. Fraum. Surg. 1984. Bd. 102. h 3. P. 203-205.

197. Thielemann F.W., Schmidt E., Koslowski L., New Aspekte in der Behandlung groberer Knochendefekte. // Aktual Traumatol. 1983. Bd. 73. № 3. P. 115-119.

198. Tracy B.M. Doremus R.H. Direct electron microscopi studies of the bone hydroxylapatite interface. //J. Biomed. Mater. Res. 1984. Vol. 18. N. 7. P. 719-726.

199. Tuli S.M., Gupta K.B. Bridging of large chronik osteperiostal gapt by allogeneicс ^decalcified bone matrix implants in rabbits. // J. Trauma. 1981. Vol. 21. № 10. P. 894- 898.

200. Urist M.R. Bone: formation by autoinduction. // Science. 1965. Vol. 150. P. 893.

201. Urist M.R. et all. Tricalcium phosphate delivery system for bone morphogenetic protein. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1977. № 184. H. 277-280.

202. Vander Griend R.A. and Funderburk C.H. The treatment of giant cell tumors of distal part of the radius. // J. Bone and Joint Surg. June. 1993. P. 899-908.

203. Verbung A.D. et all. The healing of biologic and synthetic bone implants. An. Experimental study. //Arch. Orthop. Traum. Surg. 1988. Vol. 107. № 5. P. 293-300.

204. Verhelst M.P. Giant cell Tumor of Bone: an analysis of twenty cases. // Acta orthop. Belg. 1974. V. 40. № 3. P. 308-320.

205. Wood Kathryn J. Immunoloqical tolerance. // J. Pathol. 1994. 173., Suppl. C. 208.

206. Zanakis M.F., Femano P. A. Electrical stimulation technique for tissue regeneration. Pat. 5433735 USA. MKIA61N 1/00.

207. СПОСОБ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ПО В.И. ЗОРЕ И А.Г.1^075, дата поступления: 16.06.1999

208. З&лоиянА Hmufotni, М/mUt» afatyrt Щмпавн1тщ.