МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук ФИЛИППОВ, ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ

• ФИЛИППОВ, ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук ФИЛИППОВ, ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.11

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.24

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ.39

3.1. Клинико-рентгенологическая картина остеоид-остеомы.40

3.2. Клинико-рентгенологическая картина остеобластомы.50

3.3. Клинико-рентгенологическая картина эозинофильной гранулемы.57

3.4. Клинико-рентгенологическая картина абсцесса Броди.63

3.5. Клинико-рентгенологическая картина первично-хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита (ПХРМО).70

3.6. Клинико-рентгенологическая картина кист костей.76

ГЛАВА 4. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ.82

4.1. Диагностические малоинвазивные методики.82

4.2. Пункционная и трепан-биопсия под контролем КТ.84

4.3. Оперативные малоинвазивные методики.91

4.4. Малоинвазивное хирургическое удаление остеоид-остеомы, остеобластомы и абсцесса Броди под контролем КТ.92

4.5. Внутриочаговая эндоскопическая резекция кист костей с пластикой дефекта.107

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНЫХ

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.112

5.1. Результаты диагностических малоинвазивных методов.112

5.2. Результаты лечебных малоинвазивных методов.115

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ»

Одной из актуальных проблем костной патологии является ранняя диагностика и лечение доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей. Процент ошибочной диагностики при вышеуказанных нозологиях составляет от 60 до 80% случаев, что связано с многообразием нозологических форм, трудным поиском патологического очага, особенно остеоид-остеомы, остеобластомы, абсцесса Броди [39,42,49,52,82,87,90,95,128,149,150].

Ведущим звеном в диагностическом процессе у пациентов с данными патологиями, наряду с рентгенологическим исследованием, является биопсия очага. Она позволяет в большинстве случаев установить характер процесса. Несмотря на неоспоримую ценность пункционной биопсии, этот метод имеет ограниченные возможности, если не сочетается с современными методами лучевой диагностики, в частности, с компьютерной томографией, что связано со «слепым» забором материала. Открытая биопсия кости, особенно труднодоступных отделов скелета (позвоночник, кости таза), является, по сути, хирургической операцией и зачастую сопряжена со значительной травматизацией, кровопотерей и послеоперационными осложнениями [3,16,19,28,71,95].

Отсутствие современных методов лучевой диагностики в предыдущие годы приводило порой к неадекватным оперативным вмешательствам у пациентов с опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей. Им выполнялся чрезмерный объем резекции кости, а иногда повторные оперативные вмешательства, требующие замещения дефекта аллоимплантатами, длительного периода иммобилизации.

В последнее десятилетие с помощью компьютерной томографии активно развиваются методики малоинвазивных хирургических вмешательств, которые помогают решать задачу раннего выявления, дифференциальной диагностики и лечения патологических очагов малого размера в костях у детей, суть которых заключается в реализации диагностических манипуляций и оперативных вмешательств с максимальной эффективностью и безопасностью для пациентов [39,52,82,141]. КТ-контроль при проведении диагностических и хирургических манипуляций позволяет оценить доступность патологического очага, безопасность доступа, направление проведения инструментария [39,52,149,150]. Однако, до настоящего времени в костной патологии методы малоинвазивной хирургии не нашли широкого применения [31,39,61,62,113].

В настоящее время сообщения об использовании малоинвазивных методик основаны на небольшом клиническом материале, нет четкого обоснования показаний к использованию данных методик в ранней диагностике и лечении пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей.

Изложенное выше объясняет актуальность и практическую значимость данной работы, и необходимость проведения исследований, направленных на определение показаний и тактики выполнения малоинвазивных диагностических и хирургических вмешательств у пациентов с вышеназванными патологиями в детском возрасте под контролем компьютерной томографии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить в клиническую практику малоинвазивные хирургические вмешательства при доброкачественных опухолях, опухолеподобных и воспалительных заболеваниях костей у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать раннюю диагностику доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей и верифицировать их с помощью прицельной биопсии под контролем КТ.

2. Разработать алгоритм обследования и предоперационного планирования данной категории пациентов на основе клинико-рентгеноморфологических сопоставлений.

3. Обосновать показания к применению малоинвазивных методик в клинике детской костной патологии.

4. Разработать малоинвазивное хирургическое лечение кист костей у детей при помощи эндоскопической техники.

5. Оценить отдаленные результаты малоинвазивных хирургических методов лечения пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработан алгоритм диагностики опухолевых, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей, что позволило поставить точный диагноз в 96% случаев.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику способ малоинвазивного хирургического удаления остеоид-остеомы, остеобластомы и абсцесса Броди под контролем КТ (патент №2396917).

3. Внедрен в клиническую практику разработанный способ удаления мелких доброкачественных опухолей и воспалительных заболеваний при помощи полой цилиндрической фрезы (патент №2402288).

4. В клиническую практику внедрен разработанный метод внутриочаговой эндоскопической резекции кист костей с пластикой дефекта (костная аллостружка, КоллапАн-гель).

5. Внедрение способов малоинвазивной хирургии в лечении больных с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей у детей позволили сократить средний койко-день в 2 раза и сократить период социально-медицинской реабилитации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определены показания для эффективного использования малоинвазивных хирургических методов с целью улучшения качества диагностики доброкачественных опухолей, опухолеподобных № воспалительных заболеваний костей у детей, предоперационного планирования, выбора оптимального способа лечения пациентов с данной патологией, профилактики развития осложнений и сокращения инвалидизации пациентов.

2. Разработан метод диагностической биопсии и пункционного лечения патологических очагов кости под контролем компьютерного томографа, который позволил верифицировать диагноз в 96% случаев и добиться репарации патологического очага с конечным положительным результатом.

3. Метод малоинвазивного хирургического удаления патологических очагов кости небольших размеров (до 2,0 см) под контролем компьютерного томографа у больных с остеоид-остеомами, остеобластомами и абсцессами Броди, который позволит выполнять минимальную резекцию кости с соблюдением онкологических принципов, не требующий пластики дефекта, гемотрансфузии и внешней фиксации.

4. Разработан метод малоинвазивного хирургического лечения кист костей при помощи эндоскопической техники, который, по сравнению с другими малоинвазивными методиками, позволяет визуализировать патологический очаг с возможностью выявления питающих сосудов с последующей их коагуляцией, а также способствует удалению оболочек кист из минимальных доступов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Основные трудности в диагностике доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей устраняются при использовании разработанного диагностического алгоритма с использованием-современных методов лучевойдиагностики(компьютерная томография, магниторезонансная томография); Проведение прицельной биопсии под контролем' КТ позволяет верифицировать диагноз в; 96% случаев.

• Высокая эффективность малоинвазивных методов хирургического лечения при доброкачественных опухолях, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей в детском возрасте достигается при применении разработанных методов — сокращается средний койко-день в 2 раза, не применяется гемотрансфузия и внешняя фиксация.

V Отдаленные результаты малоинвазивных методов лечения у пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными* заболеваниями костей, подтвердили преимущества и высокую эффективность малоинвазивной хирургии в лечении данной категории больных.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (статьи в журналах, тезисы). По результатам« диссертационного исследования получены: патент на изобретение «Способ-хирургического лечения остеоид-остеом и остеобластом костей у детей» (Патент №2396917); патент на изобретение «Цилиндрическая полая фреза: для удаления мелких доброкачественных новообразований кости» (Патент №2402288). Издана медицинская технология «Малоинвазивные оперативные вмешательства в диагностике' и лечении детей с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей» ФС №2010/293 от 06.08.2010.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, включая список литературы. Текст иллюстрирован 50 рисунками,

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», ФИЛИППОВ, ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ

выводы

1. Диагностика доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей на ранних стадиях развития представляет сложную задачу, объясняемую малыми размерами патологических очагов, отсутствием специфических клинических признаков и рентгенологических проявлений заболеваний. КТ является методом выбора в выявлении очагов деструкции малых размеров, топической диагностики и навигации в очаг трепана или навигационной метки.

2. Использование навигационных технологий в диагностических биопсиях в сочетании с КТ позволяют верифицировать диагноз в 96,0% случаев наблюдений.

3. Пункционное лечение при эозинофильных гранулёмах, хроническом воспалении и кистах костей, под контролем КТ (ЭОП) обладает высокой эффективностью, существенно расширяет возможности малоинвазивной хирургии. Метод позволяет использовать различные пластические материалы и их комбинации, ускоряющие репаративные свойства в зоне дефекта кости.

4. Хирургическое лечение остеоид-остеом, остеобластом и абсцесса Броди с использованием навигационных технологий является малотравматичным хирургическим вмешательством, позволяющим выполнять экономные резекции кости без необходимости замещения костного дефекта. Метод позволяет добиться положительного лечебного эффекта в 100% случаев, исключает вероятность повторных хирургических вмешательств, снижает время пребывания в стационаре в 2 раза.

5. Оптимальной методикой при лечении активных кист костей, расположенных в непосредственной близости к зоне роста, является внутриочаговая эндоскопическая резекция кист костей с имплантацией КоллапАн-геля и его комбинация с костной аллостружкой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и воспалительные заболевания костей у детей являются одной из сложных и мало изученных проблем в костной патологии, так как они относятся к наиболее трудно диагностируемым поражениям костей скелета. К таким заболеваниям мы относим остеоид-остеому, остеобластому, эозинофильную гранулему, кисты костей, изолированный абсцесс кости (абсцесс Броди), первично-хронический многоочаговый рецидивирующий остеомиелит (ПХРМО).

Работа основана на анализе 226 пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей у детей с 1997 по 2009 год в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ ЦИТО.

Основными критериями отбора больных для изучения являлись малые размеры очага, его труднодоступная локализация и морфологическая верификация диагноза. Диагноз устанавливали в соответствии с классификацией опухолей костей ВОЗ (2002).

Доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей поражаются, как правило, дети, как первого, так и второго десятилетия жизни, особенно в период с 9 до 15 лет. Лиц женского пола было 105 пациентов, мужского - 121 пациент. Продолжительность заболевания всех больных составила в среднем от 7 до 12 месяцев. Длительность анамнеза заболевания показывает сложность диагностики данной патологии на догоспитальном этапе.

С диагнозом остеоид-остеома - 112 пациентов (49%), остеобластома — 15 пациентов (7%), эозинофильная гранулёма — 7 пациентов (3%), хронический остеомиелит - 56 пациентов (25%), кисты костей - 36 пациентов (16%). Возраст больных колебался от 7 месяцев до 18 лет.

В клинической картине остеоид-остеомы превалировал болевой синдром, который отмечен у 112 пациентов (100%). Боли в начале заболевания у 98 пациентов (87,5%) беспокоили в ночное время, что заставляло пациентов принимать обезболивающие средства, затем принимали постоянный характер. У 14 пациентов (22,5%) с самого начала заболевания отмечались постоянные боли.

Остеоид-остеома наиболее часто локализовалась в проксимальных отелах длинных костей - 62 наблюдения (55,4%). У 47 пациентов (41,9%) остеоид-остеома локализовалась в труднодоступных участках скелета (головка и шейка бедренной кости, кости таза, позвоночник, лопатка и т.д.). Около- и внутрисуставно опухоль располагалась в 46 наблюдениях (41,0%). В губчатом слое кости остеоид-остеома располагалась в 57 наблюдениях (50,9%). Кортикальная и субпериостальная локализация остеоид-остеом наблюдались нами у 55 пациентов (49,1%).

Нарушение походки отмечено в 48 наблюдениях (42,9%) и ограничение движений в пораженном сегменте в 53 случаях (47,3%), что было связано с болевым синдромом. При внутрисуставной локализации болевая сгибательно-разгибательная контрактура отмечалась у 12 пациентов (10,7%), сгибательная у 16 пациентов (14,3%), разгибательная у 3 пациентов (2,7%).

Гипотрофия мышечной массы пораженной конечности наблюдалась в 83 случаях (74,1%), что связано с уменьшением физической нагрузки на пораженную конечность из-за болевого синдрома.

Хромота наблюдалась в 31 случаях (27,7%), причем поражение опухолью нижних конечностей отмечалось у 65 пациентов (58,1%). Это связано с ограничением движений в близлежащем суставе за счет болевого синдрома.

Припухлость выявлена нами у 24 пациентов (21,4%), что было обусловлено поверхностным расположением очага в кости. Укорочение конечности было у 24 больных (21,4%), которое имело функциональный характер за счет контрактуры в суставе.

При остеоид-остеоме рентгенологическая картина характеризовалась наличием «гнезда» опухоли диаметром от 0,3 см до 1,0 см, округлой или овальной формы, с четким контуром, окруженным выраженной зоной склероза. В 58 наблюдениях (51,8%) патологический очаг не определялся на рентгенограммах в стандартных проекциях, выполненных на догоспитальном этапе исследования. КТ позволила выявить «гнездо» опухоли на ранних стадиях развития, поставить диагноз и решить вопрос о малоинвазивном удалении опухоли.

Анализ пациентов с остеобластомой основанный на 15 клинических случаях показал, что данная опухоль в 5 (33,3%) наблюдениях поражала позвоночник, в 2 (13,3%) случаях поражала плечевую, в 4 (26,7%) наблюдениях бедренную кость, в 3 (20%) болыиеберцовую кость и в 1 (6,7%) случае надколенник.

Основной жалобой во всех 15 случаях (100%) являлись боли постоянного характера, усиливающиеся по ночам. В 4 случаях (26,7%) отмечалась хромота, что было связано с ограничением движений. Гипотрофия мягких тканей отмечалась в 8 случаях (53,3%). Припухлость наблюдалась в 6 случаях (40%), боли при пальпации в проекции патологического очага отмечали 15 пациентов (100%). Ограничение движений выявлено у 8 пациентов (53,3%), что было связано с болевым синдромом.

Явления синовита при клиническом обследовании были выявлены у 3 больных (20%), по-видимому, за счет раздражения синовиальной оболочки из-за близкого расположения к нему опухоли.

В типичных случаях патологический очаг остеобластомы был размерами от 1,5 см до 4 см. Склероз окружающей костной ткани выявлен во всех наблюдениях. Отмечались периостальные наслоения в 7 случаях (46,7%), истончение кортикального слоя - 3 случая (20%).

Остеобластома позвоночника локализовалась чаще в теле, реже в дуге позвонка, вызывая её деформацию и изменение структуры. На рентгенограммах отмечался очаг деструкции и зона склероза. Структура очага имела смешанный характер с глыбчатыми включениями.

В диагностике остеобластомы (как и остеоид-остеомы) важную роль КТ, т.к. это исследование позволило не только выявить очаг деструкции, но и определить топику очага, а в случае локализации опухоли в позвоночнике определить взаимоотношения последней с элементами спинного мозга.

В наших наблюдениях клиническая картина эозинофильной гранулемы не имела специфических признаков. Заболевание начиналось с боли умеренной интенсивности, возникающей в месте поражения во время движения и физических нагрузок. Данная картина наблюдалась у 4 пациентов (57,1%) с локализацией очага заболевания в позвоночнике. У этих больных местные проявления характеризовались нарушением осанки - 3 наблюдения (42,9%), появлением симптома «остистого отростка» - 4 наблюдения (57,1%). Припухлость отмечалась в 4 наблюдениях (57,1%), в остальных 3 случаях (42,9%), она не отмечалась, что было связано с особенностями локализации очага. В 3 наблюдениях (42,9%) к вышеуказанным типичным жалобам и симптомам? присоединились неврологические нарушения в виде вторичного корешкового болевого синдрома. У 3 пациентов,(42,9%) имелась анталгическая поза с выраженным напряжением мышц на стороне поражения.

У 1 больного (14,3%) патологический очаг локализовался в плечевой кости, расположение его было поверхностным и выбухание отчетливо пальпировалось. Наблюдаемые при данном заболевании симптомы и рентгенологическая картина характерны так же и для других опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей.

В рентгенологическом отображении эозинофильная гранулёма имела последовательно сменяющиеся фазы: остеолиза, патологического перелома с формированием плоского позвонка (v. plana) и исхода. Фаза остеолиза редко диагностировалась из-за позднего обращения пациентов в медицинские учреждения или недостаточной настороженности практических врачей в отношении костной патологии позвоночника. Рентгенологически фаза остеолиза характеризовалась наличием в теле позвонка литического очага деструкции без чётких контуров, овоидной формы, с полициклическими фестончатыми контурами. Диаметр очагов эозинофильной гранулемы был от 0,8 см до 3 см. Окружающая зона склероза вокруг очагов деструкции кости была выражена в значительной степени. Снижение высоты тела позвонка в этой фазе происходит редко. «Вздутие» коркового слоя и изменение формы тела позвонка мы наблюдали у 4 больных (57,1%). Средняя длительность фазы остеолиза 2-3 месяца от начала заболевания. Фаза патологического перелома с формированием плоского позвонка часто сопровождалась увеличением тени предпозвоночных мягких тканей. Формирование плоского позвонка (характерного, но не специфичного признака эозинофильной гранулёмы) происходило постепенно. Фаза исхода отличалась отсутствием клинической симптоматики, а при правильном лечении - улучшением статики позвоночника. Структура тела позвонка становилась равномерной. В динамике отмечено неполное восстановление высоты компримированного позвонка. Длительность фазы исхода от 1 до 3 лет.

КТ исследование выявило изменение характера очага в результате патологического перелома и взаимного сближения частично разрушенных костных балок, что на параллельных аксиальных срезах давало картину смешанной деструкции с участками уплотнения и разрежения. МРТ подтверждала локализацию поражения, отсутствие изменений со стороны межпозвонковых дисков, спинномозгового канала и элементов спинного мозга. Патологически изменённый позвонок на Т1 ВИ имел гипоинтенсивный сигнал, а на. Т2 ВИ изображениях - гиперинтенсивный сигнал. Длительность фазы патологического перелома и формирования плоского позвонка составляла, в среднем, 6 месяцев.

В клинической картине абсцесса Броди ведущим симптомом у всех пациентов 44 (100%) являлась боль, которая имела постоянный, ноющий характер, часто усиливавшаяся во время физических нагрузок и в ночное время. Начало заболевания в 28 наблюдениях (63,6%) было постепенным, у 16 больных (36,4%) отмечено острое начало, сопровождавшееся повышением температуры тела до 39 - 40 градусов. У 27 пациентов (61,4%) были периодические эпизоды субфебрильного повышения температуры тела от 37,1 до 37,9 градусов.

Очаги абсцесса Броди чаще локализовались в проксимальных и реже в дистальных отделах длинных костей, притом, чаще поражались длинные кости нижних конечностей. В наших исследованиях случаи локализации абсцесса Броди в бедренной и болынеберцовой костях составили в общей сложности 30 (68,2%) пациентов: проксимальный метаэпифиз бедренной кости 16 (36,4%) наблюдений и дистальный метафиз бедренной кости 3 (6,8%) наблюдения, проксимальный метафиз болынеберцовой кости 7 (15,9%) наблюдений и дистальный метафиз 4 (9,1%) наблюдения. Достаточно часто встретили поражение костей таза: седалищная кость 3 (6,8%) наблюдения, подвздошная кость 3 (6,8%) наблюдения. В плечевой кости, причем в дистальном метафизе, очаги хронического воспалительного процесса диагностированы у 3 пациентов (6,8%). Поражение позвоночника (С1 позвонок) было у 2 (4,5%) пациентов.

Болезненность при пальпации пораженного участка скелета отмечалась у 32 пациентов (72,7%). Хромота вследствие болевой контрактуры - в 20 наблюдениях (45,4%). Гипотрофия мягких тканей прослеживалась у 22 пациентов (50%). Функциональное укорочение конечности вследствие болевой контрактуры наблюдалось у 20 пациентов (45,5%). Артрит был выявлен у 12 больных (27,3%) при проникновении воспалительного процесса в эпифиз. Артрит во всех случаях был транзиторным, экссудативным, но не гнойным. В 2 наблюдениях (4,5%) отмечен патологический очаг хронического воспаления в позвоночнике. Местные проявления характеризовались нарушением осанки - 1 наблюдение (2,3%), появлением симптома «остистого отростка» - 2 наблюдения (4,5%) и локальной болезненностью при пальпации - 2 наблюдения (4,5%). В 1 случае (2,3%) заболевания отмечались неврологические нарушения в виде вторичного корешкового болевого синдрома. У 1 пациента (2,3%) имелась анталгическая поза с выраженным напряжением мышц на стороне поражения.

Рентгенологически характер очагов во всех случаях был смешанный. В зависимости от давности воспалительного процесса рентгенологические изменения были выражены по-разному. В начале заболевания выявлена периостальная реакция в виде нежных слоистых образований, отмеченная у 12 пациентов (27,3%). В дальнейшем они ассимилировались, вызывая эксцентричное утолщение кости - 9 наблюдения (20,5%). Костномозговой канал постепенно сужался, приобретая форму песочных часов, что отмечено в 12 наблюдениях (27,3%). В 2 случаях (4,5%) его просвет полностью отсутствовал.

В 11 случаях (25%) патологический очаг локализовался в губчатых костях. Величина очага составляла от 1,0 до 3,0 см. Форма его была округлая или овальная, контуры нечеткие, ободок склероза выражен незначительно. При поражении крыла подвздошной кости у 1 пациента (2,3%) наблюдали разрушение одной из кортикальных пластин, что привело к формированию костного дефекта с образованием мягкотканого компонента. Периостальная реакция выявлена в 2 случаях (4,5%) при поражении костей таза в виде нежных слоистых образований, которые длительное время не ассимилировались.

При КТ - исследовании на сагиттальных томограммах толщиной 2 - 5 мм во; всех 44 наблюдениях (100%) удавалось выявить очаг, его локализацию, определить его размеры, форму, плотность, протяженность, наличие секвестров, взаимоотношения с окружающими тканями. Очаг был с четкими; ровными краями, окруженный остеосклерозом. Четко выявлялась периостальная реакция в виде слоистого периостита или слившихся периостальных наслоений.

При первично-хроническом рецидивирующем мультифокальном остеомиелите (ПХРМО) отмечалось многообразие клинико-рентгенологических проявлений, обусловленное тем, что данное заболевание включает в себя все симптомы, встречавшиеся при таких заболеваниях, как склерозирующий остеомиелит Гарре, гиперостоз ключицы, неспецифический спондилит.

Очаги ПХРМО чаще локализовались в проксимальных отделах длинных костей, реже в дистальных отделах. Случаи локализации очагов ПХРМО в бедренной и болыиеберцовой костях составили более 50% от общего числа пациентов с данной патологией: проксимальный метаэпифиз бедренной кости 2 наблюдения (16,7%) и дистальный метафиз 1 (8,3%), проксимальный метаэпифиз болыпеберцовой кости 2 (16,7%), диафиз 1 (8,3%) и дистальный метафиз 1 (8,3%). Поражение ПХРМО костей таза встречалось в 2 наблюдениях (16,7%), в обоих случаях это была подвздошная кость. В 3 наблюдениях (25%) патологический процесс поражал позвоночник, в 2 случаях (16,7 %) было сочетанное поражение позвоночника и бедренной кости и в одном случае поражение позвоночника и костей таза. Поражения ПХРМО костей верхних конечностей среди наших пациентов не встретили.

Длительное рецидивирующее течение наблюдалось у всех 12 пациентов (100%), что является специфическим симптомом. В сочетании с поражением длинных костей чаще всего поражался позвоночник, что наблюдалось у 3 больных (25%), у 1 пациента (8,3%) на нескольких уровнях.

Первым симптомом у всех 12 пациентов (100%) была боль, которая локализовалась в области пораженного сегмента. Боли отмечались постоянные, ноющего или распирающего характера, выраженные при пальпации у 9 пациентов (75%), усиливающиеся в ночное время у 2 пациентов (16,7%). Заболевание начиналось постепенно, с появления незначительных болей и припухлости в области поражения кости у 8 пациентов (66,7%). Хромота отмечена в 6 случаях (50%), припухлость у 8 пациентов (66,7%). Начало заболевания сопровождалось небольшим подъёмом температуры тела до 37,1 - 37,5 градусов у 8 пациентов. В 4 наблюдениях (33,3%) было выявлено бурное начало заболевания с резкими болями, локальной реакцией мягких тканей в виде припухлости. В этих случаях температура повышалась от 37,8 до 38,3 градусов. У 6 больных (50%) отмечено местное повышение температуры. Во время обострения в 6 случаях (50%) наблюди напряжение мягких тканей. Курсы терапии антибиотиками во всех случаях на время прекращали болевой синдром. Из внешних проявлений при ПХРМО у 6 пациентов (50%) отмечено наличие кожной сыпи везикуло-пустулезного характера, которая локализовалась как в области очага поражения, так и на других участках тела. Наличие везикуло-пустулезной сыпи не отмечено при других хронических воспалительных заболеваниях костей и поэтому мы считаем, что она характерна только для ПХРМО. В лабораторных анализах у 6 пациентов (50%) выявлены изменения, характерные для воспалительного процесса (увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Волнообразность течения заболевания с периодами обострения и ремиссии и одновременное выявление структурных изменений костей, характеризующих разную остроту процесса у одного и того же больного, наблюдалось у всех 12 пациентов (100%). Локализация очага вблизи сустава, непосредственно у зоны роста в метафизарных отделах, в 5 случаях (41,7%), служила причиной развития явлений артрита.

В 3 наблюдениях (25%) в патологический процесс вовлекался позвоночник. Пациентов беспокоили боли в спине, которые отмечали все пациенты. Боли локализовались в области пораженных позвонков и иногда были опоясывающими. У всех больных отмечалось ограничение движений позвоночника, а у 2 пациентов (16,7%) сформировалась анталгическая поза. При поражении боковых отделов позвонка в 1 наблюдении (8,3%) отмечена сколиотическая деформация. Пальпация выступающих остистых отростков и паравертебральных точек усиливала боль у всех пациентов.

Рентгенологически в костях отмечено наличие небольших, неправильной формы очагов деструкции кости, располагавшихся непосредственно у зоны роста в метафизарных отделах. Наличие такого рода очагов деструкции, как бы отходящих от зоны роста в виде «языков пламени» наблюдалось у 7 пациентов (58,3%) и считалось специфическим признаком. Постепенно увеличивающийся5 ободок склероза вокруг очага деструкции отмечался в 7 наблюдениях (58,3%). Периостальная реакция выявлена у всех пациентов в виде нежных слоистых образований. В поздней стадии определялся выраженный склероз всего метадиафизарного отдела и утолщение за счет слившихся периостальных наслоений. Сужение костномозгового канала и его облитерация склерозированной костной тканью отмечалась в 4 наблюдениях (33^3%).

При КТ-исследовании пораженных длинных костей на уровне метафиза отмечалось наличие очага смешанной деструкции с утолщением кости во всех 12 наблюдениях (100%). Мелкие очаги деструкции с неровными, но четкими краями, окруженные склерозом, выявлялись у 9 пациентов (75%). Выраженный склероз с увеличением участка кости в объеме на уровне диафиза отмечался у 2 пациентов (16,7%). Утолщение кортикального слоя с закрытием, костномозгового канала и. наличием секвестроподобных теней отмечалось у всех больных. При КТ-исследовании пораженных ПХРМО костей таза и позвоночника отмечались аналогичные изменения.

Анализ клинического материала пациентов с кистами костей основан на 36 клинических случаях. Наиболее часто патологический очаг поражал проксимальный отдел болыпеберцовой и плечевой костей - 16 (44,4%) и 13 (36,1%) соответственно, проксимальный отдел бедренной кости - 4 (11,1%), в костях таза 3 случая (8,3%).

Часто причиной обращения служила травма (24 пациента - 66,7%), в результате которой выявлялся' патологический перелом пораженного сегмента.

Болевой синдром^отмечен у 12 пациентов (33,3%), быстро нарастающая припухлость в проекции очага деструкции у. 22 пациентов (61,1%), и ограничение движений (за счет контрактуры) в близлежащем суставе - 12 пациентов (33,3%). У 7 пациентов (19,4%) отмечен патологический перелом. При пальпации локальная болезненность была выявлена у 12 пациентов (33,3%). Нарушение функции конечности и хромота наблюдалась у 23 (63,9%) и 10 пациентов (27,8%) соответственно.

Все больные обследованы рентгенологически в стандартных проекциях. Зона исследования определялась, исходя из жалоб больного и клинической картины.

В зависимости от локализации патологического очага в том или ином отделе кости, мы отмечали, что рентгенологическая картина при АКК и СКК отличается достаточно характерными чертами, позволяющими при сопоставлении клинико-анамнестических данных успешно провести дифференциальную диагностику.

Согласно классификации, предложенной А.П. Бережным в 1985 году, аневризмальные кисты подразделяются на активные (фаза остеолиза), теряющие активность (фаза отграничения) и затухающие (фаза восстановления). По расположению патологического очага они делятся на центральные и эксцентрические. Фаза остеолиза характеризуется литическим очагом деструкции, вздутием, истончением кортикального слоя, местами до его полного исчезновения, ростковая зона не поражается.

При эксцентрическом расположении кисты образуется экстраоссальный компонент, отграниченный от окружающих тканей надкостницей.

В фазе отграничения остеолитический очаг отграничен от здоровой кости зоной склероза, контуры очага четкие, полость кисты приобретает ячеистое строение.

В фазе восстановления стенки аневризмальной кисты склерозируются, очаг приобретает груботрабекулярный рисунок, участки склероза чередуются с полями разряжения.

При исследовании внутрикостного давления при аневризмальной кисте кости в фазе остеолиза давление достигает 442 мм вод. ст. По мере смены фазности течения аневризмальной кисты внутрикостное давление снижается и в остаточных полостях достигает нормы.

Рентгенологически солитарная киста в фазе остеолиза (активная киста) определяется литическим очагом деструкции, расположенным центрально в метафизарной зоне, рядом с зоной роста. Кортикальный слой истончен, контуры патологического очага нечеткие. Очень часто наблюдается картина патологического перелома.

Фаза отграничения (теряющая активность киста) характеризуется четкими контурами кисты, кортикальный слой утолщается. В очаге образуется ячеистая структура, между эпифизарным полюсом кисты и зоной роста образуется участок склероза.

В фазе восстановления (пассивная киста) солитарная киста располагается на диафизе, куда она мигрирует в процессе роста, выражен груботрабекулярный рисунок и могут оставаться небольшие остаточные полости. В последующем формируется костномозговой канал.

При измерении внутрикостного давления солитарной кисты в фазе остеолиза оно поднимается до 350 мм вод. ст. и со временем при переходе в другие фазы течения уменьшается до нормальных цифр.

Всем больным с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей выполнялись диагностические и лечебные малоинвазивные методики, главными условиями которых являлись соблюдение минимальной травматичности при соблюдении онкологических принципов вмешательства.

В отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии 226 больным с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей было выполнено 276 малоинвазивных оперативных вмешательств. Все манипуляции были разделены нами на диагностические и лечебные. Диагностические манипуляции включали: пункционную биопсию, трепан-биопсию, прямое контрастирование очага. Лечебные - постановка ориентира в патологический очаг с последующим его удалением, резекция очага цилиндрической фрезой, эндоскопическая резекция кист костей с последующей пластикой.

50 пациентам с неясной; клинико-рентгенологической картиной было выполнено 52 биопсии очага поражения кости под контролем КТ для получения материала для цитологического и гистологического исследования, из них у 27 пациентов (54%) с труднодоступной локализацией. Ни в одном из наблюдений близость крупных сосудисто-нервных стволов, большой массив мягких тканей не осложняли процесс выполнения манипуляции. Повторное выполнение биопсии в 2 случаях было связано с неинформативностью полученного пунктата.

Пункционное лечение очагов эозинофильной гранулемы, хронического воспаления и кист костей с введением лекарственных препаратов под контролем КТ применялась нами 37 пациентам, которым было выполнено 53 пункции. Повторные пункции выполнялись 6 пациентам с ПХРМО по поводу возникновения новых очагов воспаления в других участках скелета. У 7 пациентов, с эозинофильной гранулемой однократное пункционное лечение приводило, к закрытию имеющегося очага. 18 пациентам с кистами костей после проведения оперативного или консервативного лечения было выполнено: 28 пункционных имплантаций Ко л лап Ан-геля. Хороший результат на этапах лечения отмечен у 15 пациентов (83,3%), которым потребовалось однократное или двукратное введение имплантата для репарации патологического очага. Средние сроки репарации патологической полости и полного функционального восстановления пациентов составили 3-6 месяцев. Используемый для пункционного лечения патологических очагов костей препарат КоллапАн обладает хорошими антибактериальными и пластическими свойствами, обеспечивая закрытие очага в относительно короткие сроки, что позволило сократить сроки лечения.

Для лечения 171 пациенту с поражением костей остеоид-остеомой, остеобластомой, абсцессом Броди было выполнено 171 установка навигационной спицы под контролем КТ в патологический очаг с последующим малоинвазивным удалением последнего. Метод основан на стереотаксическом определении локализации опухоли с удалением опухоли по ориентиру под контролем КТ. Данная методика позволила добиться максимального снижения объема кровопотери, минимальной травматичности оперативного вмешательства и полного удаления патологического очага. Малый объем резекции не снизил прочностные качества кости, пластику дефекта не применяли, при локализации очага в структурах позвоночника, удаление последнего малоинвазивным способом не приводило к потере стабильности сегмента позвоночника. Воспалительных осложнений и рецидивов опухолей у прооперированных по данной методике больных не наблюдали. При операциях с применением малоинвазивных методов у всех больных было отмечено- полное восстановление функции конечности или сегмента позвоночника в максимально короткие сроки. Возникновения контрактур в близлежащих суставах конечностей не отмечалось.

Удаление патологических очагов (6 остеоид-остеом и 1 абсцесс Броди) до 10 мм, доступных локализаций при помощи цилиндрической' фрезы из минимального доступа с соблюдением онкологических принципов выполнено у 7 пациентов. Использование данного малоинвазивного метода обеспечило экономное, 100% удаление патологического очага. Значительно снизилась травматичность хирургического лечения, что давало возможность ранней активизации пациентов, сокращало количество дней пребывания в стационаре, исключало возникновение больших дефектов кости и массивную кровопотерю.

Пластика дефектов костей при внутриочаговой эндоскопической резекции кист костей применялась у 21' пациента в 21 оперативном вмешательстве. Показанием к использованию данной методики являлись активные кисты костей в непосредственной близости от зоны роста. Патологический очаг в плечевой кости располагался у 12 пациентов, в 7 наблюдениях в болыиеберцовой кости и в 2 наблюдениях в костях таза. У 3 пациентов данная-методика,использовалась после двукратной пункционной пластики* патологической полости при активизации остеолитической стадии течения- патологического процесса. В" 19 оперативных вмешательствах имплантировался Коллапан-гель в комбинации с аллотрансплантатами в виде аллокрошки, в 2 операциях - в изолированном виде. Использование КоллапАн-геля при комбинированной пластике способствовало лучшему контакту аллотрансплантатов с материнским ложем, что стимулировало перестройку аллотрансплантатов и репарацию костной ткани в области дефекта. Во всех наблюдениях потребовалось однократное оперативное вмешательство.

Результаты диагностики и лечения больных с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями- костей у детей; с применениемшалоинвазивных методов прослежены в сроки от 1 года до 10 лет. Оценку результатов лечения проводили с учетом онкологических и ортопедических критериев.

В подавляющем большинстве случаев при биопсии под контролем КТ группу с удовлетворительными результатами составили 48 пациентов, и только' в 2 наблюдениях, результат расценен как неудовлетворительный в виду неинформативности полученного материала.

Результаты использования» навигационных технологий в лечении доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у 226 пациентов можно оценить следующим образом:

• группа с хорошими результатами лечения — 220 наблюдений

97,3%),

• результат расценен как удовлетворительный - 6 наблюдений

2,7%),

• неудовлетворительные результаты при использовании малоинвазивных хирургических методов нами не отмечены.

Таким образом, проведен клинико-рентгенологический анализ и дана оценка результатов диагностики и лечения 226 пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей у детей.

Диагностику данных заболеваний целесообразнее проводить комплексно с применением специальных методов лучевой диагностики (КТ и МРТ). Лечение данного вида патологии должно быть дифференцированным с учетом нозологии и распространенности процесса. Малоинвазивные методы являются наиболее предпочтительными и экономически выгодными для лечения доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей в виду минимальной травматизации кости и лучшего функционального результата в последующем.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук ФИЛИППОВ, ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ, 2011 год

1. Абрамов М.Г. Клиническая цитология //Москва, Медицина, 1974.

2. Абрикосов А. И., Патологическая анатомия в СССР. // Достижения советской медицинской науки.за 30 лет (1917—1947), М., 1947, с. 55— 72.

3. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. // Москва, 1984.

4. Амелин А. 3., Ловцова Е. И. // Ортопед., травматол. — 1980. -—№ 11.с. 24.

5. Балберкин A.B. Озлокачествление костно-хрящевых экзостозов у взрослых: клиника, диагностика, оперативное лечение /A.B. Балберкин, В.Н.Бурдыгин, А.Б.Шавырин // Наследственные заболевания скелета: Матер. Всерос. науч.-практ. конф.- М., 1998.- с. 108-109.

6. Бережный А.П. Кисты костей у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение).// Методические рекомендации. ЦИТО, Москва- 1985.

7. Бережный А.П. Кисты костей у детей и подростков (клинико-экспериментальное исследование) // Дис. . докт. мед. наук.-М.-1985.-524.

8. Богосьян А.Б., Тенилин Н. А., Соснин А. Г. Метод консервативного лечения костных кист у детей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1993. №2. с. 73-74.

9. Бурдыгин В.Н. Первичные опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника у взрослых (клиника, диагностика, хирургическое лечение). // Автореферат дис. . докт. мед. наук-М., 1986.

10. Ю.Буркова Л.М. Амбулаторное лечение кист костей у детей. // Дис. . канд. мед. наук.-М.-1990.

11. П.Бухаров A.B. Малоинвазивные методы лечения пациентов с опухолевыми поражениями костей: // Автореферат дис. . канд. мед. наук.- Москва, 2009.

12. Вайль С. С., Очерки развития патологической анатомии в России и Советском Союзе. // «Труды Военно-медицинской академии», 1941, т. 1,с. 21.

13. Ванчиков Б. Д. Эффективность хирургического лечения дистрофических костных кист у детей. // Автореферат дис. . канд. мед. наук, Иркутск. 1998. с. 22.

14. Венгеровский И.С. Абсцесс Броди у детей // Хирургия, М., 1949, N.12, с. 45-48.

15. Вилявин М.Ю. Диагностика и лечение очаговых поражений печени с помощью компьютерной томографии // Дис. канд. мед. наук, М.,1986.

16. Виноградова Т.П. Опухоли костей. // Москва, 1973.

17. Волков М.В. Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль кости). //В кн: костная патология детского возраста. М., 1968.-Гл. 2.- с. 112157.

18. Волков М.В., Никитина C.JI. Изолированные абсцессы кости у детей // Хирургия, М., 1970, N.7, с. 68-73.

19. Волков М.В. Болезни костей у детей. // Москва, Медицина, 1985.

20. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная- томография в клинической'диагностике. //Медицина 1995, с. 275-328.

21. Горбунов A.B. Комплексная рентгенологическая диагностика остеоид-остеомы и остеобластомы. // Дис. . кан. мед. наук, М., 1992.

22. Дианов C.B. Криодеструкция и аллопластика при лечении доброкачественных костных опухолей. // Дис. . кан. мед. наук, Саратов, 2008.

23. Жердев К.В. Применение имплантата КоллапАн-гель в детской костной патологии. // Дис. . кан. мед. наук., М., 2007.

24. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. // Москва, 2001.

25. Кныш И.Т. Диагностика и лечение аневризматической костной кисты. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. - №7.

26. Корж A.A. с соавт. О лечебной тактике при солитарных кистах костей у детей. // Ортопедия и травматология. 1977. - №12.-- с. 32-37.

27. Корниенко В.Н., Махмудов У .Б., Гвелесиани А. О., Туманова A.A. Компьютерная томография в диагностике неврином слухового нерва // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Бурденко.— 1985.— Вып. 3.—с. 25— 31.

28. Липкин С.И. Пункционная биопсия в диагностике опухолей костей, диспластических и дистрофических заболеваний скелета // Вопросы костной патологии: диагностика, клиника и лечение первичных опухолей костей. -М., 1977. -Т4. №1. -с. 81-90.

29. Мельников P.A., Сухарев В.Ф. «Комплексная диагностика опухолей костей», // Москва, 1974.

30. Морозов А.К. Первичные опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника'(клиническая и рентгенологическая диагностика). // Дис.докт. мед. наук., М., 1998.

31. Морозов А.К., Снетков А.И., Балберкин A.B. и др. Роль компьютерной томографии в разработке и реализации методов малоинвазивной хирургии в клинике костной патологии // Вестн. травматол. ортопед. -2001.-№2.-с. 5-10.

32. Никитина C.JI. Изолированные абсцессы костей у детей // Дис. . канд. мед. наук, М., 1975, с. 211.

33. Зб.Очкуренко A.A. Хронические воспалительные процессы у детей // Дис. . док. мед. наук, М., 1999.

34. Переслегин И. А. Детская рентгенология: учеб. пособие // под ред. проф. М.: Медицина, 1976. 264.

35. Скалдин П.В. Демонстрация на 1677 заседании хирургического общества Москвы и Московской области 10.11.58гг. Первично-множественные опухоли толстой кишки.- // Хирургия, 1959, т.36, N 3, с. 150-151.

36. Снетков А.И., Морозов А.К., Берченко Г.Н. с соавт. Опыт применения инновационных технологий в детской костной патологии // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2007, № 2, с.3-9.

37. Соловьев Ю.Н. // Архив патологии. — 1998. — N 4. — с. 57—61.

38. Тенилин H.A. Лечение костных кист у детей и подростков: //

39. Автореферат дис. . канд. мед. наук.- Нижний Новгород, 1996.

40. Тепляков В.В. Карпенко В.Ю., Бухаров A.B. «Малоинвазивные методы в лечении пациентов с опухолевым поражением костей» // В сборнике «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых». Москва, 23-24 апреля 2008, с. 268-269.

41. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. Атлас // М., Медицина, 1991, с. 446.

42. Трапезников H.H. Опухоли костей. // Москва, Медицина, 1986.

43. Франтов А.Р. «Солидный» вариант аневризмальной костной кисты кости. // ЦИТО. Дис. канд. мед. наук. Москва. 2000.

44. Чеккериди Ю.Э. Лечение дистрофических костных кист у детей. // Дисс. канд. мед. наук. М., - 1999.

45. Чибисова М.А. Рентгендиагностика атипичного остеомиелита // Вестник рентгенол. и радиологии. Матер. XII Всесоюз. съезда рентгенологов и радиологов (12-17 ноября 1990, г.Ленинград), М., 1990, N.5-6, с. 145.

46. Ahlstrom Н., Malmstrom P.U., Letocha Н., et al. Positron emission tomography in the diagnosis and staging of urinary bladder cancer. // Acta Radiol 1996; 37(2): 180-5.

47. Altuntas A.O., Slavin J., Smith P.J., et al. Accuracy of computed tomography guided core needle biopsy of musculoskeletal tumours. // ANZ J Surg 2005; 75:187-191.

48. Ambiru S, Furuyama N, Aono M, Otsuka H, Suzuki T, Miyazaki M. Analysis of risk factors associated with complications of hyperbaric oxygen therapy. // J Crit Care. 2008; 23(3):295-300.

49. Assoun J, Railhac JJ, Bonnevialle P, et al. Osteoid osteoma: percutaneous resection with CT guidance. // Radiology. 1993; 188(2):541-547.

50. Athwal G.S., Deenesh T. Sahajpal, Rudan J.F., Ellis R.E. Computer-assisted Localization of Osteoid Osteoma. // An Initial Experience ORTHOPEDICS 2007; 30:222.

51. Babu N.V., Titus V.T., Chittaranjan S. Abraham G., Prem H., Korulas R.J. Computed tomographically guided biopsy of the spine. // Spine .1994; 19:2436-2442.

52. Barei DP, Moreau G, Scarborough MT, Neel MD. Percutaneous radiofrequency ablation of osteoid osteoma. // Clin Orthop Relat Res. 2000; (373):115-124.

53. Becker M., Genieser N., Goldman A. Tumor-like lesions. Aneurymal bone cyst. //In: Diseases of the skeletal system. Bone tumors.-1977.-Pt. 6.-P. 452465.

54. Bilchik T, Heyman S, Siegel A, Alavi A. Osteoid osteoma: the role of radionuclide bone imaging, conventional radiography and computed tomography in its management. // J Nucl Med. 1992; 33:269-271.

55. Carlos E. Ottolenghi M.D. DIAGNOSIS OF ORTHOPAEDIC LESIONS BY ASPIRATION BIOPSY. // Journal of Bone and Joint Surgery, 1955; 37: 443-464.

56. Castro M., Iruin R. Aneurysmal bone of the patella. //Am. J. Orthop.-1996.-Vol. 25.-N 10.-P. 717-779.

57. Chang C.H., Stanton R.P., Glutting J. Unicameral bone cysts treated by injection of bone marrow or methylprednisolone. // J Bone Joint Surg Br. 2002; 84:407-412.

58. Christiansen, H. An aspiration trepan for tissue biopsy. // Acta radiol. (Stockh.), 1940.21,349.

59. Cioni R, Armillotta N, Bargellini I, et al. CT-guided radiofrequency ablation of osteoid osteoma: long-term results. //Eur Radiol. 2004; 14(7):1203-1208.

60. Civardi G., Livraghi T., Colombo P., et al. Lytic bone lesions suspected for metastasis: ultrasonically guided fine-needle aspiration biopsy. // J Clin Ultrasound 1994; 22(5):307-ll.

61. Coley B.L., Sharp G.S., Ellis E.B. Diagnosis of bone tumors by aspiration. // Am J Surg. 1931; 13:213-224.

62. Coley B.L. Neoplasms of bone and related conditions. // London, 1949.

63. Cory DA, Fritsch SA, Cohen MD, et al. Aneurysmal bone cysts: imaging findings and embolotherapy. // AJR 1989; 153:369-373.

64. Cottalorda J, Bourelle S. Modern concepts of primary aneurismal bone cyst. // Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127(2):105-114.

65. Cottias P., Tomeno B., Anract Ph., Vinh T.S., Forest M. Subacute osteomyelitis presenting as a bone tumors. A review jf 21 cases // Intern. Orthop. (SICOT), 1997, 21, s. 243-248.

66. Cove JA, Taminiau AH, Obermann WR, Vanderschueren GM. Osteoid osteoma of the spine treated with percutaneous computed tomography-guided thermocoagulation. // Spine. 2000; 25(10): 1283-1286.

67. Cory DA, Fritsch SA, Cohen MD, et al. Aneurysmal bone cysts: imaging findings and embolotherapy. // AJR 1989; 153:369-373.

68. Davies A.M.; Wellings R.M. Imaging of bone tumors. // Curr Opin Radiol. 1992; 4(6):32-8.

69. Debnam J.W., Staple T.W. Trephine bone biopsy by radiologists. // Radiology. 1975; 116:607-609.

70. Defriend D.E., Smith S.P., Hughes P.M. Percutaneous laser photocoagulation of osteoid osteomas under CT guidance. // Clin Radiol. 2003; 58:222-226.

71. Docquier P.L., Delloye C. Treatment of simple bone cysts with aspiration and a single bone marrow injection. // J Pediatr Orthop. 2003; 23(6):766-773.

72. Donahue F., Ahmad A., Mnaymneh W., Pevsner N.H. Osteoid osteoma. Computed tomography guided percutaneous excision. // Clin Orthop Relat Res. 1999;366:191-196.

73. Dupuy D.E., Rosenberg A.E., Punyaratabandhu T, et al. Accuracy of CT-guided needle biopsy of musculoskeletal neoplasms. // AJR Am J Roentgenol 1998; 171(3):759-62.

74. Elliott G.R. Chronic osteomyelitis presenting distinct tumor formation simulating clinically true os teogenic sarcoma // J. Bone Joint Surg. (Am.), 1934, N. 16-A, s. 137-144.

75. Ertem K, Karadag N, Altinok T, Karakas H. Aneurysmatic bone cyst of the second metacarpal: en-block resection and bicortical iliac crest graft replacement. // Eur J Orthop Surg Traumatol. 2007; 17(1):89-91.

76. Evarts C.M. Diagnostic techniques: closed biopsy of bone. // Clin Orthop. 1975; 107:100-111.

77. Feletar M, Hall S. Osteoid osteoma: a case for conservative management. // Rheumatology. 2002; 41:585-586.

78. Fenichel I., Garniack A., Morag B., Palti R., Salai M. Percutaneous CT-guided curettage of osteoid osteoma with histological confirmation: a retrospective study and review of the literature. // Int Orthop. 2006; 30(2):139-142.

79. Fishman E. K. Advanced computer applications in radiology: clinical applications. // Radiographix. 1993. - Mar. - 13 (2). - P. 463-475.

80. Foulds L. Neoplastic Developments. //1, London: Academic 1969. 41.

81. Garces J., Hidalgo G. Lateral access for CT-guided percutaneous biopsy of the lumbar spine. // AJR Am J Roentgenol. 2000; 174:425-426.

82. Genant J.W., Vandevenne J.E., Bergman A.G., et al. Interventional musculoskeletal procedures performed by using MR imaging guidance with a vertically open MR unit: assessment of techniques and applicability. // Radiology 2002; 223(1): 127-36.

83. Ghanem I. The management of osteoid osteoma: updates and controversies. // Curr Opin Pediatr. 2006; 18(1):36-41.

84. Gil-Sanchez S., Marco-Domenech S.F., Irurzun-Lopez J., et al. Ultrasound-guided skeletal biopsies. // Skeletal Radiol 2001; 30(11):615-9.

85. Gupta S., Takhtani D., Gulati M., et al. Sonographically guided fineneedle aspiration biopsy of lytic lesions of the spine: technique and indications. // J Clin Ultrasound 1999;27(3): 123-9.

86. Gutierrez K. Bone and joint infections. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. // New York, NY: Churchill Livingstone; 2008:474-482.

87. Hall F. M. and Rogers L. F. CT Screening Examinations Am. // J. Roentgenol., April 1, 2003; 180 (4): 1178 1179.

88. Harris N.H., Kirkaldy-Willis W.H. Primary subacute pyogenic osteomyelitis //J.Bone Joint Surg. (Br.), 1965, aug. 47-B, N.3, s. 526-532.

89. Hartman J. T. and Phalen G. S. Needle Biopsy of Bone: Report of Three Representative Cases. // JAMA, April 17, 1967; 200(3): 201 203.

90. Herkowitz H.N., Wesolowski D.P. Percutaneous biopsy of the spine: indications, techniques, results, and complications. // Update on Spinal Disorders. 1986; 1:1-9.

91. Hosalkar HS, Garg S, Moroz L, Pollack A, Dormans JP. The diagnostic accuracy of MRI versus CT imaging for osteoid osteoma in children. // Clin Orthop Relat Res. 2005; (433): 171-177.

92. Jackman R. J. and Marzoni F. A. Jr. Stereotactic Histologic Biopsy with Patients Prone: Technical Feasibility in 98% of Mammographically. // Detected Lesions Am. J. Roentgenol., March 1, 2003; 180(3): 785 794.

93. Jaffe H.L. Tumors and tumorous conditions of the bones and joints / H.L. Jaffe. // Philadelphia: Lea and Febiger, 1958. 629.

94. Kanellopoulos A.D., Yiannakopoulos C.K., Soucacos P.N. Percutaneous reaming of simple bone cysts in children followed by injection of demineralized bone matrix and autologous bone marrow. // J Pediatr Orthop. 2005; 25(5):671-675.

95. Kattapuram S.V., Rosenthal D.I. Percutaneous biopsy of skeletal lesions. // AJR Am J Roentgenol 1991; 157(5): 935-42.

96. Kattapuram SV, Khurana JS, Rosenthal DI. Percutaneous needle biopsy of the spine. // Spine 1992; 17(5):561-4.

97. Katz K., Kornreich L., David R., Horev G. Osteoid Osteoma: Resection with CT Guidance. // IMAJ 2000; 2: 151-153.

98. Koenig C.W., Duda S.H., Truebenbach J., et al. MR-guided biopsy of musculoskeletal lesions in a low-field system. // J Magn Reson Imaging 2001; 13(5):761-8.

99. Kohler R., Rubini J., Postec F., Canterino I., Archimbaud F. Treatment of osteoid osteoma by CT-controlled percutaneous drill resection. Apropos of 27 cases. // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1995; 81(4):317-325.

100. Konermann W., Wuisman P., Ellermann A., et al. Ultrasonographically guided needle biopsy of benign and malignant soft tissue and bone tumors. // J Ultrasound Med 2000; 19(7):465-71.

101. Kornblum M.B., Wesolowski D.P., Fischgrund J.S., Heerkowitz H.N. Computed tomography-guided biopsy of the spine: A review of 103 patients. //Spine. 1998;23:81-85.

102. Leffler S.G., Chew F.S. CT-guided percutaneous biopsy of sclerotic bone lesions: diagnostic yield and accuracy. // AJR Am J Roentgenol 1999; 172(5): 1389-92.

103. Lewin J.S., Petersilge C.A., Hatem S.F., et al. Interactive MR imaging-guided biopsy and aspiration with a modified clinical Carm system. //AJR Am J Roentgenol 1998; 170(6): 1593-601.

104. Lichtenstein L. Bone tumors. // 3rd edn. St. Louis: Mosby, 1965.

105. Lis E., Bilsky M.H., Pisinski L., et al. Percutaneous CT-guided biopsy of osseous lesion of the spine in patients with known or suspected malignancy. // AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25(9): 1583.

106. Lisbona R., Rosenthall L.: Role of radionuclide imaging in osteoid osteoma. // Am J Roentgenol 1979; 132: 77-80.

107. Logan P.M., Connell D.G., O'Connell J.X., et al. Image-guided percutaneous biopsy of musculoskeletal tumors: an algorithm for selection of specific biopsy techniques. // AJR Am J Roentgenol 1996; 166(1):137-41.

108. Magre G.R., Menendez L.R. Preoperative CT localization and marking of osteoid osteoma: description of a new technique. // J Comput Assist Tomogr. 1996; 20:526-529.

109. Mahnken A.H., Tacke J.A., Wildberger J.E., Günther R.W. Radiofrequency ablation of osteoid osteoma: initial results with a bipolar ablation device. // J Vase Interv Radiol. 2006; 17(9): 1465-1470.

110. Mendenhall W.M., Zlotecki RA., Gibbs C.P., Reith J.D., Scarborough MT, Mendenhall NP. Aneurysmal bone cyst. // Am J Clin Oncol. 2006; 29(3):311-315.

111. Michel S.C., Pfirrmann C.W., Boos N., et al. CT-guided core biopsy of subchondral bone and intervertebral space in suspected spondylodiskitis. // AJR Am J Roentgenol 2006; 186(4):977-80:

112. Miller W.B. Jr, Murphy W.A., Gilula L.A. Brodie abscess: reappraisal.//Radiology 1979; 132: 15-23.

113. Mondal A., Misra D.K.: CT-guided needle aspiration (FNAC) of 112 vertebral lesions. // J Pathol Microbiol 1994:37:255-261.

114. Münk P.L., Lee M.J., Poon P.Y., Goddard K.J., Knowling M.A., Hassell P.R. Computed tomography of retroperitoneal and mesenteric sarcomas: a pictoral essay. // Can Assoc Radiol J 1996; 47: 335—41.

115. Murphy W.A., Destouet J.M., Gilula L.A. Percutaneous skeletal biopsy 1981: a procedure for radiologists—results, review, and recommendations.//Radiology. 1981; 139:545-549.

116. Murphy W.A. Radiologically guided percutaneous musculoskeletal biopsy. // Orthop Clin North Am 1983; 14(1):233-41.i /

117. Ng C.S., Salisbury J.R., Darby A. J., et al. Radiologically guided bone biopsy: results of 502 biopsies. // Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21(2):122-8.

118. Odendaal T., Lemmer L.B. The value of percutaneous trephine biopsy in the diagnosis of lesions of the vertebral column. // S Afr Med J. 1991; 79:21-23.

119. Oliveira A.M., Hsi B.L., Weremowicz S., et al. USP6 (Tre2) fusion oncogenes in aneurysmal bone cyst. // Cancer Res. 2004; 64(6): 1920-1923.

120. Olscamp A., Rollins J., Tao S.S., Ebraheim N.A. Complication of CT-guided biopsy of the spine and sacrum published correction appears in Orthopedics. 1998; 21:14. // Orthopedics. 1997; 20:1149-1152.

121. Ottolenghi C. Diagnosis of orthopaedic lesions by aspiration; biopsy results of 1061 punctures. // J Bone Joint Surg Am. 1955; 37:443-464.

122. Ozaki T., Hillmann A., Lindner N., Wikelmann W. Cementation of primari aneurismal bone cysts. //Clin. Orthop.-1997.-N 337.-P. 240-248.

123. Ozsarlak O., De Schepper A.M., Wang X., et al. CT-guided percutaneous needle biopsy in spine lesions. // JBR-BTR 2003; 86(5):294-6.

124. Petsas T., Megas P, Papathanassiou Z. Radiofrequency ablation of two femoral head chondroblastomas. // Eur J Radiol. 2007; 63(l):63-67.

125. Peyser A., Appplbaum Y., Khoury A., Lieberrgall M., Atesok K. Osteoid osteoma: CT-guided radiofrequency ablation using a water-cooled probe. //Ann Surg Oncol. 2007; 14(2):591-596.

126. Picci P., Mirra J.M. Osteoid osteoma. In: Mirra JM, ed. Bone Tumors. // Vol 1. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1989:226-248.

127. Pieterse A.S., Vernon-Roberts B., Paterson D.C., Cornish B.L., Lewis P.R. Osteoid osteoma transforming to aggressive (low grade malignant) osteoblastoma: a case report and literature review. // Histopathology. 1983; 7(5):789-800.

128. Pierot L., Boulin A. Percutaneous biopsy of the thoracic and lumbar spine: transpedicular approach under fluoroscopic guidance. // AJNR Am J

129. Neuroradiol 1999; 20(l):23-5.

130. Renfrew D.L., Whitten C.G., Wiese J.A., et al. .CT-guided percutaneous transpedicular biopsy of the spine. // Radiology 1991; 180(2):574-6.

131. Rougraff B.T., Kling T.J. Treatment of active unicameral bone cysts with percutaneous injection of demineralized bone matrix and autogenous bone marrow. // J Bone Joint Surg Am. 2002; 84:921-929.

132. Saifuddin A., Mitchell R., Burnett S.J., et al. Ultrasound-guided needle biopsy of primary bone tumours. // J Bone Joint Surg Br 2000; 82(l):50-4.

133. Sanctis N., Andreacchio A. Elastic stable intramedullary nailing is the best treatment of unicameral bone cysts of the long bones in children?: Prospective long-term follow-up study. // J Pediatr Orthop. 2006; 26(4):520-525.

134. Schajowicz F., Derqui J.C. Puncture biopsy in lesions of the locomotor system: Review of results in 4050 cases, including 941 vertebral punctures. // Cancer 1968;21 (3):531-48.

135. Schajowicz F., Hokama J. Aspiration (puncture or needle) biopsy in bone lesions. // Recent Results Cancer Res. 1976; 54:139-144.

136. Schajowicz F. Tumors and tumorlike lesions of bone and joints. //Springer-Verlag, New-York, Heidelberg, Berlin.-1981.-P. 424-439.

137. Shinozaki T., Sato J., Watanabe H., et al. Osteoid osteoma treated with computed tomography-guided percutaneous radiofrequency ablation: a case series. //J Orthop Surg. 2005; 13(3):317-322.

138. Simon M.A. Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors, pp. 190-191. //Philadelfia, Lippincott-Raven, 1998.

139. Skjedal S., Lilleas F., Folleras G., et al. Real-time MRI-guided excision and cryo-treatment of osteoid osteoma in os ischii: a case report. // Acta Orthop Scand. 2000; 71(6):637-638.

140. Skrzynski M.C., Biermann J.S., Montag A., et al. Diagnostic accuracy and charge-savings of outpatient core needle biopsy compared with open biopsy of musculoskeletal tumors. // J Bone Joint Surg Am 1996; 78(5):644-9.

141. Sonnen G.M., Henry N.K. Pediatric bone and joint infections. // Pediatr Clin North Am. 1996; 43(4):933-947.

142. Stahl D.C. and Jacobs B. Diagnosis of Obscure Lesions of the Skeleton. // Evaluation of Biopsy Methods JAMA, July 24, 1967; 201(4): 229-231.

143. Stephens M.M., MacAuley P. Brodie's Abscess // Clen. Orthop., 1988, sep. N.234, s. 211-216.

144. Stoker D.J., Cobb J.P., Pringle J.A. Needle biopsy of musculoskeletal lesions. A review of 208 procedures. // J Bone Joint Surg Br 1991;73(3):498-500.

145. Strobel K., Hany T., Exner G.U. PET/CT of a Brodie abscess. // Clin NuclMed 2006; 31: 210.

146. Sucu H.', £i9ek C., Rezanko T., Bezircioglu H., Er§ahin Y., Tunakan M., Minoglu M. Percutaneous computed-tomography-guided biopsy of the spine: 229 procedures. // Joint Bone Spine, 2006. Volume 73, Issue 5, Pages 532-537.

147. Vanderschueren G.M., Taminiau A.H., Obermann W.R., van den Berg-Huysmans AA, Bloem JL. Osteoid osteoma: Factors for increased of unsuccessful thermal coagulation. // Radiology. 2004; 233(3):757-762.

148. Van-Laethem Y., Hermans P., de-Wit S., Coosens H., Clumeck N. Teicoplanin compered with vancomycin in methicillin resistent Staphylococcus aureus infections: Preliminary results // J. Antimicrob. Chemother., 1988, jan. 21, suhhl A, p. 81-87.

149. Van-Loon C., Veth R., Pruszczynski M. et all. Aneurysmal bone cyst. Long-term results and functional evaluation. //Acta Orthop. Belg.-1995.-Vol. 61.-N3.-P. 199-204.

150. Vazquez, M. Osteomyelitis in children. // Curr Opin Pediatr. 2002; 14(1): 112-115.

151. Wright J.G., Yandow S., Donalson S., et al. A randomized clinical trial comparing intralesional bone marrow and steroid injections for simple bone cysts. // J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90(4); 722-730.

152. Wu L., Li C., Chen L., et al. Magnetic resonance imaging guided bone biopsies in the iPath-200 system. // Chin Med J (Engl) 2003; 116(6):937-40.

153. Yaffe D., Greenberg G., Leitner J., et al. CT-guided percutaneous biopsy of thoracic and lumbar spine: A new coaxial technique. // AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24(10):2111-3.

154. Zaoutis T., Localio A.R., Leckerman K., et al. Prolonged intravenous therapy versus early transition to oral antimicrobial therapy for acute osteomyelitis in children. // Pediatrics. 2009; 123:636-642.