Сердечно-сосудистые рефлекторные тесты. Связь с прогнозом неблагоприятных исходов у больных, перенесших инфаркт миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Абрамкин, Дмитрий Валерьевич

• Абрамкин, Дмитрий Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абрамкин, Дмитрий Валерьевич

Список сокращений.

Введение.

Актуальность.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Прогноз после ИМ: современное состояние проблемы.

1.1.1. Распределение больных на группы риска с помощью неинвазивных методов обследования.

1.1.2. Роль нагрузочных тестов для оценки ишемии миокарда у неосложненных больных.

1.1.3. Оценка функции левого желудочка.

1.2. Оценка риска аритмической (внезапной) сердечной смерти.

1.2.1. Основные факторы риска ВСС.

1.2.1.1. Клинические и демографические факторы риска ВСС после ИМ.

1.2.1.2. Фракция выброса левого желудочка.

1.2.1.3. Желудочковая экстрасистолия и неустойчивая желудочковая тахикардия.

1.2.1.4. Поздние потенциалы комплекса QRS.

1.2.1.5. Дисперсия интервала QT.

1.2.1.6. Альтернация зубца Т.

1.2.1.7. Электрофизиологическое исследование.

1.2.2. Способы повышения точности предсказания внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.

1.3. Методы оценки нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности. Связь с прогнозом заболевания у больных, перенесших ИМ.

1.3.1. Вариабельность ритма сердца.

Пред история.

1.3.1.1. Методы оценки вариабельности ритма сердца.

1.3.1.1. Прогностическое значение ВРС при анализе длительной записи ЭКГ (более 18 часов, включая всю ночь) [27].

1.3.1.2. Прогностическое значение ВРС, оцененной на коротких участках записи ЭКГ.

1.3.2. Сердечно-сосудистые рефлекторные тесты как метод оценки нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности.

1.3.2.1. Тест на определение барорефлекгорной чувствительности с использованием фенилэфрина.

1.3.2.2. Прием Вальсальва.

1.3.2.3. Переход из горизонтального положения в вертикальное (ортостатическая проба).

Пассивная ортостатическая проба.

Активная ортостатическая проба.

1.3.2,4. Контролируемое дыхание.

Контролируемое дыхание с частотой 6 в 1 мин.

Контролируемое дыхание с частотой 15 в 1 мин.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сердечно-сосудистые рефлекторные тесты. Связь с прогнозом неблагоприятных исходов у больных, перенесших инфаркт миокарда»

У больных, перенесших ИМ, смертность в течение ближайшего года остается высокой и может достигать 10% и более [1-3]. При этом до 40-50% смертельных исходов наступает внезапно [4-6]. Применение ряда вмешательств, способных предупредить ВСС, связанную с возникновением угрожающих жизни желудочковых аритмий, считается оправданным только у больных высокого риска [611]. Однако до настоящего времени проблема эффективного выявления подобных больных не решена. Так, несмотря на большое количество неинвазивных способов оценки риска ВСС, предсказующая ценность их положительного результата остается недостаточно высокой и даже при использовании сочетания наиболее информативных факторов риска редко достигает 40% [5,12,13]. Не ясно также, комбинация каких факторов риска позволяет наилучшим образом предсказывать аритмическую смерть [5,12,13]. Кроме того, есть все основания полагать, что оптимальное сочетание предикторов зависит от характера неблагоприятного исхода (в частности, причины наступления смерти) [6, 8].

В ряде клинических и экспериментальных исследований выявлена связь между особенностями вегетативных влияний на деятельность синусового узла и сердечной смертью, включая ВСС, у больных, перенесших ИМ [14]. Это обычно обь-ясняется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) над парасимпатическим (вегетативная дисфункция), что предрасполагает к возникновению угрожающих жизни аритмий [15-19]. В настоящее время доказано прогностическое значение следующих маркеров вегетативной дисфункции: вариабельности ритма сердца при суточном мониторировании ЭКГ и барорефлекторной чувствительности (рефлекторного теста с фенилэфрином) [20, 21]. Вместе с тем широкое практическое использование этих методов затруднено, поскольку требует специального оборудования, достаточно длительного сохранеN ния устойчивого синусового ритма (в случаях оценки вариабельности ритма сердца суточных ЭКГ), и инвазивных манипуляций (в тесте с фенилэфрином) [22, 23,24]. Вместе с тем существуют простые общедоступные методы изучения состояния вегетативной регуляции деятельности синусового узла, которые могут иметь значение для прогноза заболевания. Одним из них является анализ ВРС на коротких участках ЭКГ в покое. Есть доказательства существования связи низкой ВРС, оцененной на коротких участках записи ЭКГ в покое с неблагоприятным прогнозом, включая ВСС у больных, перенесших ИМ [25-31]. К сожалению, предска-зующая ценность ВРС на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании остается не высокой [28-31]. Другой метод основан на анализе изменений ЧСС и ВРС во время простых неинвазивных рефлекторных тестов (прием Валь-сальва, контролируемое дыхание, переход из горизонтального положения в вертикальное и др.) [32-37]. Есть основания полагать, что изменения ЧСС во время приема Вальсальва и дыхания с частотой 6 в 1 мин. [38] и анализ ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания [39] и активной ортостатической пробы [40] могут иметь значение для прогноза неблагоприятных исходов после перенесенного ИМ.

До настоящего времени возможность использования неинвазивных сердечнососудистых рефлекторных тестов и их значение для оценки риска неблагоприятных исходов, включая ВСС у больных, недавно перенесших ИМ, остается мало изученной.

Цель исследования.

Изучить возможность использования и значение простых неинвазивных рефлекторных тестов для прогноза неблагоприятных исходов, включая внезапную смерть, у больных после перенесенного ИМ.

Задачи исследования.

1. Оценить возможность выполнения больными в подостром периоде ИМ серии тестов, следующих друг за другом: приема Вальсальва, контролируемого дыхания с частотой 6 и 15 в 1 мин., активной ортостатической пробы.

2. Изучить значение изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. для оценки риска неблагоприятных исходов, включая ВСС, у больных, недавно перенесших ИМ.

3. Провести анализ взаимосвязи изменений ЧСС во время указанных тестов и ВРС, которая считается стандартным неинвазивным маркером вегетативной дисфункции.

4. Сравнить значение для прогноза неблагоприятных исходов после перенесенного ИМ показателей ВРС суточных и коротких участков ЭКГ в покое при произвольном дыхании.

5. Сравнить прогностическое значение изменений ЧСС во время приема Вальсальва и дыхания с частотой 6 в 1 мин. с ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании

6. Оценить прогностическое значение у таких больных анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой дыхания 6 и 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы.

7. Сравнить прогностическое значение различных неинвазивных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов.

8. Сравнить значение для прогноза неблагоприятных исходов после пернесенного ИМ различных неинвазивных рефлекторных тестов и ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании.

Научная новизна.

1. Впервые изучена переносимость и возможность выполнения в подостром периоде ИМ различных неинвазивных рефлекторных тестов.

2. Впервые показано значение для прогноза ВСС у больных, недавно перенесших ИМ, изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин.

3. Впервые изучена взаимосвязь и проведен сравнительный анализ значения для прогноза ВСС у таких больных изменений ЧСС во время указанных тестов и ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании.

4. Впервые показано значение для прогноза ВСС после перенесенного ИМ анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы.

5. Впервые проведен сравнительный анализ значения для прогноза ВСС в изученной группе больных различных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов.

6. Впервые проведен сравнительный анализ значения для прогноза ВСС в изученной группе больных различных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов и ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании.

Практическая значимость.

Отмечено, что выполнение приема Вальсальва, тестов с контролируемым дыханием и активной ортостатической пробы в подостром периоде ИМ у больных с синусовым ритмом, не имеющих тяжелой сердечной недостаточности, выраженных нарушений внутрисердечной проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний, продолжающих получать бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, в большинстве случаев не представляет затруднений и безопасно.

Показано, что мало выраженные изменения ЧСС во время приема Вальсальва (отношение Вальсальва<1,13) и дыхания с частотой 6 в мин. (ДЧСС<3,36) на 4-11 сутки ИМ при частом назначении бета-адреноблокаторов связаны с повышенным риском ВСС протяжении последующих 2-х лет.

Отмечено, что низкая ВРС (мощность в диапазоне низких частот <200 мс2) на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании на 4-11 сутки ИМ при частом назначении бета-адреноблокаторов превосходила по прогностической ценности ВРС за сутки и изменения ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин.

Показано, что ряд временных и спектральных показателей ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы, выполненных в подостром периоде ИМ, связаны с повышенным риском ВСС в течении последующих 2-х лет.

Отмечено, что максимальный риск внезапной смерти среди изученных неинвазивных рефлекторных тестов был связан с низкой мощностью в диапазоне HF<65 мс2во время ортостатической пробы.

У больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, при частом назначении бета-адреноблокаторов для оценки прогноза ВСС среди неинвазивных сердечнососудистых рефлекторных тестов и различных способов оценки их результатов предпочтительнее использовать анализ ВРС на коротких участках ЭКГ во время ортостатической пробы с определением мощности в диапазоне HF. Прогностическое значение ВРС во время этой пробы было выше, чем в покое при произвольном дыхании и в течение суток.

Тем не менее, при отсутствии возможности для оценки ВРС представляется интересным применение простого анализа изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. для оценки риска ВСС.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Абрамкин, Дмитрий Валерьевич

Выводы.

1. Выполнение приема Вальсальва, тестов с контролируемым дыханием и активной ортостатической пробы на 4-11 сут ИМ у больных с синусовым ритмом, не имеющих тяжелой сердечной недостаточности, выраженных нарушений внут-рисердечной проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний, продолжающих получать бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, в большинстве случаев не представляет затруднений и безопасно.

2. Недостаточный ответ ЧСС во время приема Вальсальва (отношение Валь-сальва<1,13) и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. (Д ЧСС<3,36) после недавно перенесенного ИМ связаны с повышенным риском ВСС в последующие 2 года.

3. Единственным независимым предиктором не внезапной сердечной смерти в изученной популяции больных являлась ЧСС при поступлении в стационар.

4. Не очень тесная связь, выявленная между ВРС и изменениями ЧСС во время указанных тестов, предполагает, что каждый из этих методов может иметь самостоятельное значение для прогноза внезапной смерти.

5. В изученной группе больных при частом использовании р-адреноблокаторов низкая ВРС, оцененная за короткое время в покое и при суточном мониторировании ЭКГ в конце первой недели после инфаркта миокарда была связана с повышенным риском внезапной смерти.

6. Низкая ВРС (мощность в диапазоне LF<197 мс2) на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании превосходила по прогностической ценности изменения ЧСС при выполнении пробы Вальсальва и дыхании с частотой 6 в мин. и ВРС за сутки.

7. Низкие значения ряда показателей ВРС во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы были связаны с повышенным риском ВСС. Анализ ВРС во время контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. не имел значения для прогноза ВСС.

8. Среди различных неинвазивных рефлекторных тестов (прием Вальсальва, контролируемое дыхание с частотой 6 и 15 в 1 мин., ортостатическая проба) и способов оценки их результатов (анализ изменений ЧСС и ВРС) независимое значение для прогноза ВСС отмечено для низкой ВРС во время ортопробы (мощность в диапазоне HF<65 мс2) и отношения Вальсальва<1.13.

9. Сочетание низких значение мощности в диапазоне HF во время ортопробы и отношения Вальсальва увеличивает предсказующую ценность положительного результата до 50 %.

10. Низкая мощность в диапазоне HF (<65 мс2) на коротких участках ЭКГ во время ортостатической пробы превосходила значение для прогноза внезапной смерти ВРС в покое при произвольном дыхании и в течение суток.

Практические рекомендации.

1. Для прогноза внезапной смерти среди изученных рефлекторных тестов (прием Вальсальва, контролируемое дыхание с частотой 6 и 15 в 1 мин., активная ортостатическая проба), выполненных на 4-11 сутки ИМ предпочтительно применение анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время ортопро-бы с целью выявления больных со значениями мощности в диапазоне HF <65 мс2.

2. Для повышения прогностической значимости целесообразно использовать сочетание низких значений мощности в диапазоне HF (<65 мс2) на коротких участках ЭКГ во время ортостатической пробы и отношения Вальсальва (<1.13).

3. При отсутствии возможности анализа ВРС для прогноза ВСС после ИМ может использоваться сочетание ОВ и АЧСС во время дыхания с частотой 6 в мин. При этом следует учитывать, что предсказующая ценность положительного результата при таком подходе заметно ниже, чем при использовании сочетания низких значений мощности в диапазоне HF во время "активной" ортостатической пробы с низким ОВ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абрамкин, Дмитрий Валерьевич, 2005 год

1. Volpi A et al. Determinants of 6-month mortality in survivors of myocardial infarction after thrombolysis. Results from the GISSl-2 database. Circulation 1993; 88: 416-29.

2. Aguirre FV et al. Early and 1-year clinical outcome of patients evolving non- Q-wave versus Q-wave myocardial infarction after thrombolysis. Circulation. 1995; 91:2541-8.

3. ISIS-4 Collaborative group.ISIS-4: a randomised factorial trial assessing oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium sulphatein 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345: 669-85.

4. Myerburg RJ et. al. Sudden cardiac death: epidemiology, transient risk and intervention assessment. Ann Inter Med 1993; 11: 1187-97.

5. Priori S. G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2001; 22: 1374-1450.

6. Hohnloser SH et al. Prevalence, characteristics and prognostic value during long-term follow-up of nunsustained ventricular tachycardia after myocardial infarction in the thrombolytic era. Am J Coll Cardiol 1999; 33:1895-902.

7. Can Antiarhythmic Drugs Survive Trails? Am J Cardiol 1998; 81(6A): 24D-34D.

8. Buxton A.E., Lee K.L., Fisher J.D. et al. A randomized study of prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trail Investigators. N Engl. J Med. 1999; 341: 1882-90.

9. Moss AJ et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trail Investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1933-40.

10. Huikuri H.V. et al. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001; 345:1473-1482.

11. Priori S. G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2003; 24: 13-15.

12. Schwartz P.J., La Rovere M.T., Vanoli E. Autonomic nervous system and sudden cardiac death:experimental basis and clinical observations for post-mycardial infarction risk stratification. Circulation 1992;85:Suppl l:!-77- 1-91.

13. Schwartz P.J. The role of the autonomic nervous system in sudden coronary death. Ann Ny Acad Sci 1982; 382; 162-80.

14. Lown В., Verrier R.L. Neural activity and ventricular fibrillation. N Engl J Med 1976; 294:1165-1170.

15. Kent K.M., Smith E.R., Redwood D.R. et al. Electrical Stability of Acutely Ischemic Myocardium: Influences of Heart Rate and Vagal Stimulation. Circulation 1973; 47: 291-298.

16. Zipes D.P. Influence of Myocardial Ischemia and Infarction on Autonomic Innervation of Heart. Circulation 1990; 82:1095-1099.

17. La Rovere M.T., Bigger Jr J. Т., Marcus F.I. et al. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. Lancet 1998; 351: 478-484.

18. La Rovere M.T., Pinna G.D., Hohnloser S.H. et al. Baroreflex Sensitivity and Heart Rate Variability in the Identification of Patients at Risk for Life-Threatening Arrhythmias. Implications for Clinical Trials. Circulation 2001; 103: 2072-2077.

19. Kleiger R.E., et al. Decrease heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:256-62.

20. Malliani A., Pagani M., Lombardi P. et al. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. Circulation 1991; 84: 482-92.

21. Zuanetti G., Neilson J.M., Latini R et al. Relevance of heart rate as a prognostic factor in patients with acute myocardial infarction: insights from the GISSI-2 study. European Heart J 1998; 19 (Supplement F), F19-F26.

22. Steeds R., Fletcher J., Smith M., West J. et al. Prognostic Significance of Early Short-Term Measurements of Heart Rate Variability Following Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2004; 94: 1275-1278.

23. Kautzner J., P. Stovicek P., Anger Z. et al. Utility of short-term heart rate variability for prediction of sudden cardiac death after acute myocardial infarction. Acta Univ Palacki Olomuc Fac Med 1998; 141: 69-73.

24. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation 1996; 93: 1043-1065.

25. Pedretti R., Colombo E., Braga S.S. et al. Effect of Thrombolysis on Heart Rate Variability and Life-Threatening Ventricular Arrhythmias in Survives of Acute Myocardial Infarction. JACC 1994; 23: 19-26.

26. Faber T.S, Camm A.J., Malik M. Improved efficiency of long-term heart rate variability for risk stratification after myocardial infarction. Eur Heart J 1996; 17: 384.

27. Bjerregaard P., Kotar S.L., Gessler J.E. et al. Is Heart Rate Variability During a Five Minute Resting Period Clinically Useful? Circulation 1994; 90: 274.

28. Fei L., Camm A.J., Malik M. Short- and long-term assessment of heart rate variability for post-infarction risk stratification. Eur Heart J 1995; 16: 444.

29. Andresen D, Bruggeman B, Kaiser S, Prognostic value of cardovascular reflex tests in patients after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 24:3788.

30. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. Вариабельность ритма сердца. Монография 1988; 65-72.

31. Scharpey-Schafer ЕР. Effects of Valsalva's manoeuvre in normal and failing circulation. Br Med J 1955; 1:693-695.

32. Ewing DJ, at al. Autonomic mechanisms in the initial heart rate response to standing. J Appl Physiol 1980; 49:809-814.

33. Daniel M, Bloomfield M.D., Elisabeth S. et al. Passive Head-Up Tilt and Actively Standing Up Produce Similar Overall Changes in Autonomic Balance. 1977; 134(2):316-321.

34. Ewind DJ. Cardiac autonomic neuropathy. In: Jarret RJ (ed). Diabetes and Heart Disease. Amsterdam: Elsevier, 1984; 99-132.

35. Andresen D., Bruggeman В., Kaiser S. Prognostic value of cardiovascular reflextests in patients after acute myocardial infarction. JACC 1998; 24: 378-388.

36. La Rovere M.T., Pinna G.D., Maestri R. et al. Short-Term Heart Rate Variability Strongly Predicts Sudden Cardiac Death in Chronic Heart Failure Patients. Circulation 2003; 4: 565-570.

37. Zuanetti G., Neilson J.M., Latini R et al. Prognostic significance of heart rate variability in post-my cardial infarction patients in the fibrinolytic era: the GISSI-2 results. Circulation 1996; 94: 432-436.

38. Bosch X et al. Early postinfarction ischemia: Clinical, angiographic, and significance. Circulation 75: 988, 1987.

39. Zehender M, Buchner C, Meinertz T, Just H. Prevalence, circumstances, mechanisms, and risk stratification of sudden cardiac death in unipolar single-chamber ventricular pacing. Circulation 1992; 85: 596-605.

40. Volpi, A et al. One year prognosis of primary ventricular fibrillation complicating acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 63: 1174, 1989.

41. Behar, S. et al. Frequence and prognostic significance of secondary ventricular fibrillation complicating acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 71:152, 1993.

42. Solomon, S.D. et al. Ventricular arrhythmias in trails of thrombolytic therapy foracute myocardial infarction: A meta-analysis. Circulation 88: 2575, 1993.

43. Bigger JT Jr. Role of left ventricular ejection fraction. In: Akhtar M, Myerburg RJ, Ruskin JN, eds. Sudden cardiac death. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1994:190-201.

44. Stevenson WG, Ridker PM. Should survivors of myocardial infarction with low ejection fraction be routinely referred to arrhythmia specialists? JAMA 1996; 276: 481-5.

45. White H.D., Norris R.M., Brown M.A. et al. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after- recovery from myocardial infarction. Circulation 1987; 76: 44-51.

46. Myerburg RJ, Castellanos A,. Cardiac arrest and sudden cardiac death. In: Braunwald E, ed., Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. New York: WB Saunders Publishing Co, 1997: 742-79.

47. Thomas AC, Knapman PA, Krikler DM, Davies MJ. Community study of the causes of'natural' sudden death. BMJ 1988; 297: 1453-6.

48. Bayes dL, Coumel P, Leclercq JF. ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am1. Heart J 1989; 117:151-9.

49. Myerburg RJ, Kessler KM, Zaman L, Conde CA, Castellanos A. Survivors of prehospital cardiac arrest. JAMA 1982; 247: 1485-90.

50. Camm AJ et al. The European myocardial infarct amiodarone trail (EMIAT). Am J Cardiol 1993; 72: 95F-98F.

51. Cardiac Arrhythmia Supression Trail (CAST) linvestigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in randomizid trail of arryhthmia supression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 321:406-412.

52. Gillis A.M. Prophylactic Implantable Cardioverter-Defibrillators after Myocardial Infarction — Not for Everyone. N Engl J Med 2004; 351: 2481-2488.

53. Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR, Saxon LA. Sudden death prevention in patients with advanced ventricular dysfunction. Circulation. 1993;88:2953-2961.

54. Myerburg RJ, Interian A Jr, Mitrani RM, Kessler KM, Castellanos A. Frequency of sudden cardiac death and profiles of risk. Am J Cardiol 1997;80:10F-19F.

55. Luu M, Stevenson WG, Stevenson LW, Baron K, Walden J. Diverse mechanisms of unexpected cardiac arrest in advanced heart failure. Circulation 1989;80:1675-1680.

56. Packer M. Lack of relation between ventricular arrhythmias and sudden death in patients with chronic heart failure. Circulation 1992;85:Suppl l:l-50.

57. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression

58. Trial. N Engl J Med 1991;324:781-8.

59. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, et al. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. Lancet 1996;348:7-12. Erratum, Lancet 1996;348:416.

60. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1995;333:77-82.

61. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576-83.

62. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A Randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999;341:1882-90. Erratum, N Engl J Med 2000;342:1300.

63. Klein H, Auricchio A, Reek S, Geller C. New primary prevention trials of sudden cardiac death in patients with left ventricular dysfunction: SCD-HEFT and MADIT-II. Am J Cardiol 1999;83:91D-97D.

64. Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD, Frank CW, Chaudhary BS, Shapiro S. Ventricular premature complexes and sudden death after myocardial infarction. Circulation 1981;64:297-305.

65. Caruso AC, Marcus Fl, Hahn EA, Hartz VL, Mason JW. Predictors of arrhythmic death and cardiac arrest in the ESVEM trial: Electrophysiologic study Versus Electromagnetic Monitoring. Circulation 1997;96:1888-92.

66. Gradman A, Deedwania P, Cody R, et al. Predictors of total mortality and sudden death in mild to moderate heart failure. J Am Coll Cardiol 1989;14:564-70.

67. Maggioni AP, Zuanetti G, Franzosi MG, et al. Prevalence and prognostic significance of ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction in the fibrinolytic era: GISSI-2 results. Circulation 1993;87:312-22.

68. Statters DJ, Malik M, Redwood S, Hnatkova K, Staunton A, Camm AJ. Use of ventricular premature complexes for risk stratification after acute myocardial infarction in the thrombolytic era. Am J Cardiol 1996; 77: 133-8.

69. Richards DA, Byth K, Ross DL, Uther JB. What is the best predictor of spontaneous ventricular tachycardia and sudden death after myocardial infarction? Circulation 1991; 83:756-63.

70. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Kleiger R, Miller JP, Rolnitzky LM. The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction. Circulation 1984;69:250-8.

71. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'lnfarto miocardico. Lancet 1999;354: 447-55.

72. Steinberg JS, Regan A, Sciacca RR, Bigger JT, Jr, Fleiss JL. Predicting arrhythmic events after acute myocardial infarction using the signal-averaged electrocardiogram. Am J Cardiol 1992; 69: 13-21.

73. Malik M, Kulakowski P, Odemuyiwa О et al. Effect of thrombolytic therapy on the predictive value of signalaveraged electrocardiography after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992; 70: 21-5.

74. Zabel M, Portnoy S, Franz MR. Electrocardiographic indexes of dispersion of ventricular repolarization: an isolated heart validation study. J Am Coll Cardiol 1995;25:746-52.

75. Glancy JM, Garratt CJ, Woods KL, de Bono DP. QT dispersion and mortality after myocardial infarction. Lancet 1995;345:945-8.

76. Barr CS, Naas A, Freeman M, Lang CC, Struthers AD. QT dispersion and sudden unexpected death in chronic heart failure. Lancet 1994;343:327-9.

77. Perkiomaki JS, Koistinen MJ, Yli-Mayry S, Huikuri HV. Dispersion of QT interval in patients with and without susceptibility to ventricular tachyarrhythmias after previous myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995;26:174-9.

78. Statters DJ, Malik M, Ward DE, Camm AJ. QT-dispersion: problems of methodology and clinical significance. J Cardiovasc Electrophysiol 1994;5:672-85.

79. Zabel M, Klingenheben T, Franz MR, Hohnloser SH. Assessment of QT dispersion for prediction of mortality or arrhythmic events after myocardial infarction: results of a prospective, long-term follow-up study. Circulation 1998;97:2543-50.

80. Smith JM, Clancy EA, Valeri CR, Ruskin JN; Cohen RJ. Electrical alternans and cardiac electrical instability. Circulation 1988;77:110-21.

81. Ikeda T, Sakata T, Takami M et al. Combined assessment of T-wave alternans and late potentials used to predict arrhythmic events after myocardial infarction. A prospective study. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 722-30.

82. Wood M, Stambler B, Ellenbogen K. Recent insights in programmed electrical stimulation for the management of sustained ventricular arrhythmias. Curr Opin Cardiol 1994;9:3-11.

83. Prystowsky EN. Electrophysiologic-electropharmacologic testing in patients with ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 1988;11:225-51.

84. MushlinA.I., Hall W.J., Zwanziger J. et al. The cost-effectiveness of automatic implantable cardiac defibrillators: results from MADIT. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial. Circulation 1998; 97: 2129-2135.

85. Peterson ED, Shaw LJ, Califf RM. Risk stratification after myocardial infarction. Ann Intern Med 1997; 126: 561-82.

86. Wellens HJ, Doevendans P, Smeets J et al. Arrhythmia risk: electrophysiological studies and monophasic action potentials. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 2560-5.

87. Andresen D, Steinbeck G, Bruggemann T et al. Risk stratification following myocardial infarction in the thrombolytic era: a two-step strategy using noninvasive and invasive methods. J Am Coll Cardiol 1999; 33:131-8.

88. Bigger J.T., Fleiss J.L., Rolnitzky L.M. et al. Time Course of Recovery of Heart Period Variability After Myocardial Infarc tion. J Am Coll Cardiol 1991;18:I643 -1649.

89. Bigger J.Т., Kleiger R.E., Fleiss J.L. et al. Components of Heart Rate Variability Measured During Healing of Acute My ocardial Infarction. Am J Cardiol 1988;61:208-215.

90. Vanoli E., Adamson P.B., Ba-Lin et al. Heart Rate Variability During Specific Sleer Stages. A Comparison of Healthy Sub jects With Patients After Myocardial Infarction. Circulation 1995:91:1918— 1922.

91. Lombardi F., Sandrone G., Pernpruner S.et al. Heart Rate Variability as an Index of Sympatovagal Interaction After Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1987;60:1239— 1245.

92. Malik M., Camm J. Heart rate variability and clinical cardiol ogy. Br Heart J 1994;71:3-6.

93. Vaishnav S., Stevenson R., Marchent B. et al. Relation Be tween Heart Rate Variability Early After Acute Myocardial Infarction and Long-Term Mortality. Am J Cardiol 1994;73:653 -657.

94. Zipes DiP. Influence of Myocardial Ischemia and Infarction onAutonomidnnervationofHeart. Ibid 1990;82:1095— 1099.

95. Barber MJ, et al. Interruption of sympathetic and vagal-mediated afferent responses by transmural myocardial infarction. Circulation 1985; 72:623-631.

96. Lown B. Sudden cardiac death: the major challenge confronting contemporary cardiology. Am J Cardiology1979;43:313-28.

97. Schwartz PJ, et al. Neural Mechanisms in Cardiac Arrhythmias. New York: Raven, 1978:75-107.

98. Schwartz PJ, et al. The role of the autonomic nervous system in sudden coronary death. Ann NyAcad Sci 1982; 382;162-80.

99. Corr PB, Ymada KA, at al. Mechanisms controlling cardiac autonomic function and their relation to arrhythmogenesis. In: Fozzard HA, et al. The Heart and Cardiovascular System. New York: Raven, 1986:1343-404.

100. American College of Cardiology Cardiovascular Technology Assessment Committee. Heart Rate Variability for Risk Stratification of Life-Threatening Arrhythmias. J Am Coll Cardiol 1993;22:948- 950,

101. Pieper S.J., Hammill S.C. Heart Rate Variability: Technique and Investigational Applications in Cardiovascular Medicine. Mayo Clin Proc 1985;70:955 964.

102. Van Ravenswaaij-Arts C.M.A., Kollee L.A.A., Hopman J.C.W. et al. Heart Rate Variability. Ann Intern Med 1993;! 18:436—447.

103. Hon EH, Lee ST.EIectronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceding fetal death, further observations.Am J Obstet Gynec 1965; 87: 814-26.

104. Sayers BM.Analysis of heart rate variability.Ergonomics 1973; 16: 17-32.

105. Wolf MM, Varigos GA, Hunt D.SIoman JG.Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction.Med J Australia 1978; 2:52-3.

106. Van Ravenswaaij-Arts C.M.A., Kollee L.A.A., Hopman J.C.W. et al. Heart Rate Variability. Ann Intern Med 1993;! 18:436—447.

107. Bigger J.T., Albrecht P., Steinman R.C. et al. Comparison of Time- and Frequency Domain Based Measured of Cardiac Parasympathetic Activity in Holler Recordings After Myocardial Infarction. Am J Cariol 1989;64:536- 538.

108. Malik M., Hnatkova K., Staunton A. et al. Clinically accept able measurement of heart rate variability for the assessment of the risk of early death after acute myocardial infarction. Eur Heart J 1994;15:444.

109. Malik M., Farrell Т., Cripps T. et al. Heart rate variability in relation to prognosis after myocardial infarction: Selection of optimal processing techniques. Ibid 1989:10:1060 — 1074.

110. Dambrink J.-H.E., Tuininga Y.S., Van Gilst W.H. et al. Association between reduced heart rate variability and left ventricular dilatation in patients with a first anterior myocardial infarction. Br Heart J 1994;72:514 520.

111. Cripps T.R., Malik M., Farelli Т.О. et al. Prognostic value of reduced heartrate variability after myocardial infarction: clinical evaluation of a new analysis method. Br Heart J 1991 ;65:14 19.

112. Pieper S.J., Hammill S.C. Heart Rate Variability: Technique and Investigational Applications in Cardiovascular Medicine. Mayo Clin Proc 1985;70:955 964.

113. Tygesen HM Claes G., Drott C. et al. The effect of endoscopic\jtransthoracic sympathectomy on heart reti variability in patients with severe angina pectoris. Eur Heart J 1995; 16:130.

114. Malliani A., LombaRfi^ni M. Power spectrum analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms. Br Heart J 1994;71:1 — 2.

115. Akselrod S., Gorc{diib§1 F.A. et al. Power Spectrum Analysis of Heart Rate Fluctuation: A Quiantitative Probe of Beat-to-Beat Cardiovascular Control. Science 1981;213:220-222.

116. Pitzalis M.V., Mastropasqua F., Massari F. et al. Breathing rate modifies heart rate variability measures. Eur Heart J 1996;17:383.

117. Pomeranz В., Macaulay R.J.В., Caudill M.A. et al. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis. Am J Physiol 1985;248:H151— H153.

118. Malik M., Camm J. Components of Heart Rate Variability —What They Really Mean and What We Really Measure. Am J Cardiol 1993;72:821 822.

119. Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. et al. Power Spectral Analysis of Heart Rate and Arterial Pressure Variabilities as a marker of Sympatho-Vagal Interaction in Man and Consciuos Dog. Circulat Res 1986;59:178 193.

120. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C. et al. RR Variability in Healthy, Middle-Aged Persons Compared With Patients With Chronic Coronary Heart Disease or Recent Acute Myocardial Infarction. Ibid 1995;91:1936 1943.

121. Bigger JT, FleissJL, et al. The ability of several short-term measures of RR variability to predict mortality after myocardial infarction. Circulation 1993; 88:927-934.

122. Bigger JT, FleissJL, et al. Frequency domain measures of heart period variability to assess risk late after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993; 21:729-736.

123. Lu Fei, Marek Malik. Short-Term and Long-Tearm Assessment of Heart Rate Variability for Postinfarction Risk Stratification. From Malik M, Camm AJ (eds.): Heart Rate Variability. Armonk, NY. Futura Publishing Company, Inc., 1995; 26:341-346.

124. Huikuri HV, Makikallio T, Airaksinen KEJ, Mitrani R, Castellanos A, Myer-burg RJ. Measurement of heart rate variability: a clinical tool or a research toy? J Am Coll Cardiol 1999;34:1878-1883.

125. La Rovere MT, Domenico Pinna J, et. al. Baroreflex sensitivity and heart rate variability in the Identification of Patients at Risk for Life-Threatening Arrhythmias. Implications for Clinical Ttrials. Circulation. 2001; 103:2072-2077.

126. Pipilis A., Flather M., Ormerod O. et al. Heart Rate Variability in Acute Myocardial Infarction and Its Association with Infarct Site and Clinical Course. Am J Cardiol 1991,67:1137- 1139.

127. Singh N. Mironov D., Armstrong P.W. et al. Heart Rate Variability (HRV) During the First 48 Hours Post Myocardial Infarction (Ml): GUSTO Angiographic Clinical Correlates. Circulation 1994;90:1 —274.

128. Airaksinen K.E. J., Ylitalo'K.V., Peuhkurinen K.J. et al. Heart Rate Variability During Repeated Arterial Occlusion in Coronary Angioplasty. Am J Cardiol 1995;75:877-881.

129. McAreavey D., Neilson J.M.M., Ewing D.J. et al. Cardiac parasympathetic activity during the early hours of acute myocardial infarction. Br Heart J 1989;62:165-170.

130. Casolo G.C., Stroder P., Signorini C. et al. Heart rate variability during the acure phase of myocardial infarction. Circulation 1992; 85: 2073 2079.

131. Junker A., Mickley H., Moller M. Prognostic significance of 24-hour heart rate variability and residual myocardial ischemia after first acute myocardial infarction. Eur Heart J 1994;15:45.

132. The Multicenter Postinfarction Research Group. Risk Stratification After Myocardial Infarction. N Engl J Med 1983;309:331 -336.

133. Bruggemarm Т., Wegshneider K., Meesmann M. et al. Heart period variability in the thrombolytic era: which parameter is the best predictor for patients following myocardial infarction? Eur Heart J 1996;17:385.

134. Pedretti R.F.E., Braga S.S., Laporta A. et al. Heart rate variability after myocardial infarction: a useful tool for predicting of life-threatening ventricular arrhythmias in the thrombolytic era. Eur Heart J 1996; 17:29.

135. Pedretti R., Braga S.S., Colombo E. et al. Prediction of late arrhythmic events after acute myocardial infarction by time and frequency domain measures of heart pate variability. Eur Heart J 1994;15:1-82.

136. Bigger J.T., Rolnitzky L.M., Steinman R.S. et al. Predicting Mortality After Myocardial Infarction From the Response of RR Variability to Antiarrhythmic Drug Therapy. J Am Coll Cardiol 1994;23:733 740.

137. Malik M., Hnatkova K., Staunton A. et al. Clinically acceptable measurement of heart rate variability for the assessment of the risk of early death after acute myocardial infarction. Eur Heart J 1994; 15:444.

138. Kautzner J., Xia R., Hnatkova K. et al. Reproducibility of heart rate variability assessment after acute myocardial infarction. Eur Heart J 1994;15:1 -445.

139. Maria Teresa La Rovere, et al. Short-Term Heart Rate Variability Strongly Predicts Sudden Cardiac Death in Chronic Heart Failure Patients. Circulation 2003; 4:565-570.

140. Barber MJ, et al. Interruption of sympathetic and vagal-mediated afferent responses by transmural myocardial infarction. Circulation 1985; 72:623-631.

141. Andresen D, Bruggeman B, Kaiser S, Prognostic value of cardovascular reflex tests in patients after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 24:378-8.

142. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. Вариабельность ритма сердца. Монография 1988; 65-72.

143. La Rovere M.T., Mortara A., Pinna G.D., Bernardi L. Baroraflex Sensitivity and Heart Rate variability in the Assessment of the Autonomic status. In: Heart Rate Variability. Eds. Malik M., Camm A.J. Futura Publishing Company, Inc. 1995: 189206.

144. Smyth H.S., Sleight P., Pickering G.W. Reflex regulation of arterial pressure during sleep in man: a quantitative method of assessing baroreflex sensitivity. Circ Res 1969; 24: 109-121.

145. Farrell Т.О., Paul V., Cripps T.R. et al. Baroreflex Sensitivity and Electrophysiological Correlates in Patients After Acute Myocardial Infarction. Circulation 1991; 83: 945-952.

146. Bigger J.T., La Rovere M.T., Steinman R.C. et al. Comparison of Baroreflex Sensitivity and Heart Period Variability After Myocardial Infarction. JACC 1989; 14: 1511-1518.

147. Kjellgren O., Gomes J.A. Heart Rate Variability and baroreflex sensitivity in myocardial infarction. Am Heart J 1993; 125: 204-214.

148. La Rovere M.T., Specchia G., Mortara A. et al. Baroreflex Sensitivity, Clinical Correlates and Cardiovascular Mortality among Patients With a First Myocardial Infarction. Circulation 1988; 78: 816-824.

149. Hohnloser S., Klingenheben Т., Van de Loo A. et al: Reflex versus tonic vagal activity as a prognostic parameter in patients with sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. Circulation 1994; 89:1068-1073,.

150. Scharpey-Schafer EP. Effects of Valsalva's manoeuvre in normal and failing circulation. Br Med J 1955; 1:693-695.

151. Ewing DJ, at al. Autonomic mechanisms in the initial heart rate response to standing. J Appl Physiol 1980; 49:809-814.

152. Daniel M, Bloomfield MD, at al. Passive Head-Up Tilt and Actively Standing

153. Up Produce Similar Overall Changes in Autonomic Balance. 1977;134(2):316-321.

154. Ewind DJ. Cardiac autonomic neuropathy. In: Jarret RJ (ed). Diabetes and Heart Disease. Amsterdam: Elsevier, 1984; 99-132.

155. Hamilton WF, et al. Physiologic relations between intrathoracic, intraspinal, and arterial pressure. JAMA 1936; 107:853-856.

156. Booth RW, et al. Hemodynamic changes associated with Valsalva maneuvre in normal men and women. J Lab Clin 1962; 59:275-285.179. . Delius W, et al. Maneuvres affecting sympathetic outflow in human muscle nerves. Acta Physiol Scand 1972; 84:82.

157. Robertson D, et al. Comparative assessment of stimuli that release neuronal and adrenomedullary catecholamines in man. Circulation 1979; 59:637.

158. Eckberg D. Parasympathetic cardiovascular control in human disease: a critical review of methods and results. Am J Physiol 1980; 239:H581-H593.

159. Spodick DH, et al. Effect of p-adrenergic blockade in beat-to-beat response to Valsalva maneuvre. Br Heart J 1974; 36:1082-1986.

160. Metzger BL, Therrien B. Effect of position on cardiovascular response during the Valsalva manoeuvre. Nurs. Res. 1990; 39:198-202.

161. Taggart P, Sutton P et al. Monophasic action potential recording during acute changes in ventricular loading induced by the Valsalva manoeuvre. Br. Heart J. 1992; 67:221-229.

162. Watkins PJ et al. Cardiac denervation in diabetic neuropathy. Ann Intern Med 1980; 92: 304-307.

163. Task Force on Syncope. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: 1256-1306

164. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology: Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope Update 2004. European Heart Journal 2004; 25: 2054-2072.

165. АСС Expert Consensus Ducument. Tilt Table Testing for Assessing Syncope. J AC С 1996; 28: 263-275.

166. MacKay JD. Respiratory sinus arrhythmia in diabetic neuropathy. Diabe-toloogia 1983; 24:253-256.

167. Жук B.C., Болдуева C.A. и соавт. Вариабельность сердечного ритма при вегетативных пробах у больныхинфарктом миокарда и ее прогностическое значение для внезапной смертию Ультразвуковая и функц. Диагностика. 2002. №4:128-134.

168. MacKay JD. Respiratory sinus arrhythmia in diabetic neuropathy. Diabe^ toloogia 1983; 24:253-256.

169. J. Thomas Bigger, et al. Comparison of Baroreflex Sensitivity Heart Period Variability After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1989; 14:1511-8.

170. Lombardi F. The uncertain significance of reduced heart rate variability after myocardial infarction. Eur Heart J 1997; 18:1204-6.

171. Sleight P, et al. Physiology and pathophysiology of heart rate and blood pressure variability in humans: is power spectral analysis largely an index baroroflex gain? Clin Sci. 1995;88:103-109.

172. Blanke L.M., Goldschlager N. Risk Stratification of Potential Sudden Death Victims After Myocardial Infarction. Prim Cardiol 1995; 21:10-15.

173. Faber T.S., Camm A.J., Malik M. Improved efficiency of long-term heart rate variability for risk stratification after myocardial infarction. Eur Heart J 1996; 17:384.

174. Consensus statement. Report and recommendatios of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. Diabets, 1988,Vol. 37, p. 1000-1004.