Хирургические подходы к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Ярема, Василий Иванович

• Ярема, Василий Иванович
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Ярема, Василий Иванович

Введение.

Глава I. Актуальность проблемы хирургического лечения сепсиса с точки зрения его лимфатического патогенеза.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1. Клинический материал.

2.2. Методы клинико-лабораторного исследования.

2.2.1. Метод определения интоксикации по шкале APACHE II.

2.2.2. Определение степени контаминации брюшной полости.

2.2.3. Определение степени интоксикации.

2.3. Методы морфологического исследования.

2.4 Методы исследования локального статуса.

Глава III. Лимфатическое звено патогенеза сепсиса.

3.1. Роль лимфатической системы в развитии сепсиса на уровне первичного очага.

3.2.3начение лимфососудов и лимфоузлов в генезе сепсиса.

3.3.Состояние центрального лимфатического русла при сепсисе.

3.4. Влияние центральной лимфы на изменение крови при сепсисе.

Глава IV. Клинические особенности течения сепсиса и их диагностическое значение.

4.1. Общее состояние.

4.2. Местные симптомы.

4.3. Вторичный иммунодефицит.

4.4. Пневмонит при сепсисе.

4.5. Гепатит при сепсисе.

4.6. Спленит при сепсисе.

4.7. Нефрит. Поражение почек при сепсисе.

4.8. Интоксикация при сепсисе.

4.9. Определение бактериемии при сепсисе.

Глава V. Лечение хирургического сепсиса на уровне лимфатического звена его патогенеза.

5.1. Хирургическое лечение нарушений инициального (первого) лимфатического звена в первичном и вторичном очагах сепсиса.

5.2. Хирургические лимфатические методы борьбы с сепсисом на уровне развития лимфангита и лимфаденита (второго звена лимфатического патогенеза сепсиса).

5.3. Особенности лечения сепсиса на уровне центральной лимфы.

Глава VI. Хирургические методы усиления генерализованной защиты организма при сепсисе.

6.1. Дискретный плазмаферез.:.

6.2. Гемодиаультрафильтрация.

6.3.Трансфузия лимфы и ее компонентов.

6.4. Эффективность хирургических методов лечения сепсиса с учетом воздействия на лимфатическое звено его патогенеза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургические подходы к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза»

Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваемости человека сепсис и его осложнения (полиорганная недостаточность и септический шок) занимают особое место, так как они характеризуются трудностью диагностики и лечения, а также сопровождаются высокой летальностью (Венгеровский И.С., 1964; Русаков В.А., 1996; Брюсов П.Г., 1997; Светухин A.M., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Разоренов B.JL, 2000; Рисов Г.Б., 2000; Walenkamp G.H., Van-Roermund P.M., 1998). Летальность в хирургических отделениях многопрофильных стационаров колеблется в среднем от 26,6 до 50,0%, а в отделениях интенсивной терапии у пациентов с инфекционно-токсическим шоком он повышается до 80% (Сорокин С.А. с соавт., 1988; Ткаченко С.С., 1996; Светухин A.M., 1999; Кулаков A.B. и соавт., 2001; Останин A.A., Черных Е.Р., 2002; Criston N.V., 1995; Gimerman М., 1999; Famularo G. et al., 2000; Kubler-Kield J. et al., 2000). Затрудняет процесс лечения сепсиса отсутствие четко очерченной клинической картины патологии, трудность выявления как первичных, так и вторичных очагов сепсиса, высокая вирулентность микроорганизмов, снижение иммунной защиты в организме, нарушение крово- и лимфообращения, неоднозначность мнений о роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, о методах санации очагов сепсиса, о месте иммунотерапии и детоксикации и т.д. (Стручков В.И. с соавт., 1978; Karpinen J., Nylarniemi N., 1970).

До настоящего времени не существует единых критериев в оценке эффективности методов лечения сепсиса. Нередко достижение ремиссии заболевания расценивается как удовлетворительный результат (Аранович A.M., 1998; Blake W., 1998; Mader J.T., 1999).

Нерешенными остаются вопросы роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, клинической характеристики заболевания, а также лечебной тактики, а именно:

• диагностика, оценка границ первичных и вторичных септических очагов, а также радикальность хирургического лечения сепсиса;

• корригирующая интенсивная терапия на пред- и послеоперационном этапах лечения; •

• выбор хирургических подходов к применению различных видов лимфатических методов лечения (Гринев М.В., 1977; Домников A.B., 1999; Maynor M.L., Moon R.E., 1998; Molski M., 1999);

• предупреждение развития осложнений лечения и рецидивов гнойно-воспалительного процесса в организме; (Гостищев В.К., 1998; Лобаков А.И.; 2005; Gapparelli G., Barresi D., 1999);

• определение лимфатического патогенеза сепсиса и выбора способов, введения лекарственных веществ (Панченков Р.Т., 1984; Выренков Ю.Е., , 2006; Уртаев Б.М., 2008; Ярема И.В., 2009).

Особые трудности вызывает лечение сепсиса у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, гормонзависимая бронхиальная астма, остеопороз и многие другие) (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., 1999, 2000; Иванов П.А., 2001; Лобаков А.И., 2002; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).

Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которым в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных (Пранцкявичус C.B. с соавт., 1988; Масленников Е.Ю. с соавт., 1991; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).

Все больше исследований (Агаджанян В.В. с соавт., 1996; Колобов C.B. с соавт., 2001) показывают наличие иммуннодефицита у больных с гнойно-септическими заболеваниями, что снижает эффективность самых современных видов и схем комплексного лечения данной категории больных. Известно, что у большинства больных, подвергшихся оперативному вмешательству, развивается послеоперационный иммунодефицит, обусловленный операционным стрессом, который переживают все пациенты, наркозом, массивной инфузионной и иной терапией на всех этапах лечения.

Высокая летальность диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы сепсиса с разных точек зрения — этиологической, патогенетической и клинической. Сегодня понятно, что в основе патогенеза сепсиса лежит конфликт между микро- и макроорганизмами. Микроб, даже условно патогенный (сапрофит), при определенных условиях может трансформироваться в агрессивный, а иммунная защита человека не беспредельна. Однако не всегда соответствуют тяжелейшей септической клинике размеры первичного септического очага, вирулентность высеянной гемокультуры, уровень токсемии и т.д. Возникает конкретный вопрос по поводу механизмов такого несоответствия, т.е. механизма развития сепсиса. Не полностью ясна и роль лимфатической системы (Мержвинский И.А., 2002), ткань которой обеспечивает резистентность организма, формирует иммунный ответ, является барьером первичному патогенному началу. В лимфатических узлах формируется первичный иммунный ответ (Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., 1990; Зайратьянц О.В., 2000). При сепсисе происходит существенное изменение количества и качества Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, что может свидетельствовать об участии лимфатической системы в механизме развития сепсиса.

Цель исследования Разработать эффективную комплексную программу хирургического лечения сепсиса, включающую лечебные мероприятия по ликвидации нарушений гомеокинеза организма с точки зрения лимфатического патогенеза генерализации гнойно-септического процесса.

Задачи исследования 1. Изучить роль лимфатической системы в развитии сепсиса на основе морфологических изменений лимфатической системы в гнойно-септическом очаге и в окружающих тканях, регионарных лимфокапиллярах, лимфососудах, лимфоузлах, центральной лимфе, центральной и периферической крови.

2. Выявить наиболее часто встречающиеся клинические симптомы при сепсисе, оценить лабораторные методы, применяемые для выявления изменений в крови и лимфе при сепсисе, дать клиническую характеристику сепсиса.

3. Обосновать лимфатический патогенез сепсиса и разработать программу лечения этого заболевания с обоснованием показаний к использованию предложенных методов в клинической практике на всех этапах комплексного лечения сепсиса.

4. Усовершенствовать хирургическое лечение септических первичного и вторичного очагов в мягких тканях и в окружающих пораженную гнойно-септическим процессом тканях с учетом поражения лимфатической системы (не только широкое раскрытие флегмоны, но и пункционное дренирование абсцессов).

5. Провести экспериментальные исследования с целью изучения механизма терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновать использование местной иммуно-энзимотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге.

6. Обосновать показания к программированным санационным лапаротомиям при абдоминальном сепсисе и определить критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе.

7. Обосновать и применить хирургические лимфатические методы борьбы с сепсисом, основанные на катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов и дренировании грудного лимфатического протока на шее.

8. Применить в комплексе лечебных мер при сепсисе перехват и отведение микроорганизмов и токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с проникшими микробами и токсинами в кровяное русло усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации.

9. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при хирургическом подходе к лечению сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы.

Научная новизна

Создана экспериментальная модель сепсиса. Дано обоснование роли лимфатической системы в развитии хирургического сепсиса. Знание роли лимфатической системы в генезе сепсиса является важнейшим и определяющим фактором в борьбе с этим грозным заболеванием.

Определено, что сепсис в большинстве наблюдений имеет лимфатический патогенез и представляет собой генерализованное поражение организма с участием микробно-токсического фактора, распространяющимся в основном лимфатическим путем, из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе как на уровне местных изменений пораженных гнойно-септическим процессом мягких тканей, тканей брюшной полости и забрюшинного пространства, так и на уровне периферических, промежуточных и центральных лимфатических сосудов, лимфатических узлов, центральной лимфы и центральной и периферической крови.

Отмечено, что для клинического течения сепсиса наиболее характерны следующие основные признаки: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции; сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией.

На основе лимфатического патогенеза сепсиса разработана программа лечения заболевания и обоснованы показания к использованию предложенных методов в клинической практике на всех этапах современного комплексного лечения сепсиса. Подтверждено, что при сепсисе требуется не только хирургическое устранение первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии, но и усовершенствовать лечение окружающих пораженных гнойно-септическим процессом тканей, направленное на восстановление местного иммунитета и пораженной лимфатической системы в септическом очаге.

На основании проведенного специального экспериментального исследования изучен механизм терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновано его использование для местной иммунотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге мягких тканей, что снижает степень воспалительного процесса, очищает рану, ускоряя регенераторные процессы на 9,1%, за счет снижения микробной обсемененности и усиления процессов регенерации.

При абдоминальном сепсисе обоснованы показания к обработке первичного септического очага в брюшной полости с помощью программированных санационных лапаротомий и определен объективный критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе.

Эндолимфатическая лекарственная терапия, предпринятая с целью борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездящейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, имеет ряд преимуществ перед традиционным применением препаратов, а именно, в создании высоких и продолжительных концентраций веществ в лимфе, крови и пораженных тканях при меньшей дозе применения медикаментозных средств (однократном суточном введении терапевтических доз медикаментов).

Показано, что отведение микроорганизмов и токсинов из организма больного возможно у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с проникшими микробами и токсинами в кровяное русло следовало усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации: аппаратного плазмафереза, гемосорбции, гемофильтрации.

Обоснована возможность применения у лиц, страдающих сепсисом, вскрытия и дренирования первичных и вторичных очагов патологического процесса с местным использованием иммуномодулирующего препарата «суперлимф», эндолимфатического введения лекарственных веществ, наружного отведения центральной лимфы, лимфосорбции, квантовой лимфотерапии, аппаратного плазмафереза, гемосорбции, гемофильтрации, форсированного диуреза.

Практическая значимость Впервые выявлена высокая эффективность разработанной схемы применения комбинированной тактики в комплексном лечении больных сепсисом.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение принципиально новый метод лечения сепсиса и профилактика его рецидивов, основанные на комбинированном применении вскрытия местных очагов инфекции, лимфатических методах лечения и экстракорпоральных способах детоксикации биологических сред организма.

По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения лимфатических операций, а также лимфатической терапии у больных сепсисом.

Показано, что для клинического проявления сепсиса наиболее характерными признаками являются: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции, сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией, обусловленной постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. Определено, что сепсис — это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе. Подтверждено, что сепсис, требует хирургического устранения первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии.

Разработан и успешно апробирован в клинике новый подход к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза, что в ряде случаев позволяет ограничить количество оперативных вмешательств однократным вскрытием5 первичного очага без применения повторных хирургических вмешательств. Для определения количества повторных лапаротомий при абдоминальном сепсисе показано) проведение морфологического (большого сальника) и токсикологического (крови) мониторинга. При наличии изменений в большом сальнике, соответствующих картине острого воспаления, при СИТ (семенной индекс токсичности) крови, равном 35%, показаны ежедневные санационные лапаротомии. Прекращение санаций брюшной полости при абдоминальном сепсисе может быть допустимо при морфологической картине в большом сальнике подострого или хронического воспалительного процесса, СИТ крови выше 40%. Для санации брюшной полости целесообразно применять стерильный физиологический раствор осмолярностью 450 ммоль/л с добавлением одной терапевтической дозы антибиотика.

Предложены методики лимфатических операций, а также принципы зндолимфатической терапии в комплексном лечении больных сепсисом, и на клиническом материале проведена оценка их эффективности по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами. Получены положительные результаты лечения больных сепсисом.

Используя морфометрическую объективизацию показаний к санационным релапаротомиям, основанную на определении соотношения объемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, улучшены результаты комплексного лечения больных сепсисом: снижена летальность с 31,2% до 29,2%, уменьшено число послеоперационных осложнений с 28% до 19%, а также сокращен койко-день сЗЗ,6 до 29,1%.

Изучено влияние лимфатических хирургических операций на динамику течения сепсиса. В подавляющем большинстве случаев наступало улучшение непосредственных результатов, полученных при лечении сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы, проявившееся в том, что осложнения возникали реже и протекали легче в послеоперационном периоде, сокращался койко-день, уменьшалась летальность

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сепсис - это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем, вследствие угнетения иммунных процессов в лимфатической системе.

2. Основные клинические признаки сепсиса: общее тяжелое состояние, местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит, эндотоксемия и бактериемия, обусловленная постоянным или периодическим, поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.

3. На основе лимфатического' патогенеза сепсиса разработана эффективная программа лечения этого заболевания: хирургическое вскрытие первичных и вторичных очагов инфекции мягких тканей, местное применение «суперлимфа», при абдоминальном сепсисе — программированные санационные лапаротомии. В послеоперационном периоде всем больным целесообразно проводить анте- или ретроградную эндолимфатическую лекарственную терапию, дренирование наружу грудного лимфатического протока для эксфузии лимфы, лимфосорбции, иммунореанимации, трансфузии лимфы и ее компонентов; осуществление экстракорпоральных методов детоксикации (лечебный плазмаферез, гемодиафильтрация).

4. Комплексный дифференцированный подход к хирургическому лечению сепсиса с точки зрения значимости лимфатического патогенеза позволил снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.

Апробация работы Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на:

1. I Международном Конгрессе хирургов в Москве. Москва. 1995г.

2. V Российском национальном конгрессе с международным участием "Человек и его здоровье". Москва, 2000.

3. Научно-практической конференции "Биомедицинские технологии" Москва, 2001.

4. Городской научно-практической конференции "Заболевания и повреждения стопы у детей и взрослых". Москва, 2001.

5. Совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета и Научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР Москва, 2003.

6. Всероссийской научной конференции "Биомедицинские технологии". Москва, 2003.

7. I съезде лимфологов России. Москва, 2003.

8. Научной конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. Москва, МГМСУ, 2005.

9. II съезде лимфологов России». Санкт-Петербург, 2005.

10. На научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Москва, 2006.

11. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины», посвященный 60-летию со дня рождения заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук профессора Школьника Л.Д. Москва, 2007.

12. III съезде лимфологов России. Москва, 2008.

13. Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. Москва, 2009, март.

14. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 23 января 2009 года.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Разработанные нами в эксперименте и клинике новые комплексные подходы к хирургическому лечению сепсиса доступны для врачей хирургов, травматологов-ортопедов акушеров-гинекологов практического здравоохранения и используются в хирургических, травматологических, онкологических и реанимационных отделениях клинических баз кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения МГМСУ (ГКБ № 33).

Материалы диссертации используются1 в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и курсантов факультета последипломного образования на кафедре госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работы в материалах Всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 13 научных статьей изданы в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Изданы учебно-методические рекомендации.

Объем и структура работы Работа выполнена на 271 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 1 диаграммой, 25 таблицами, 20 рисунками, 1 графиком.

Указатель литературы включает 256 источников, в том числе 145 отечественных авторов и 111 иностранных.

Клиническое исследование проведено на больных, лечившихся в хирургических, травматологическом, нейрохирургическом и реанимационных отделениях Московской городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А.Остроумова (главный врач доктор медицинских наук профессор Колобов Сергей Владимирович), которая является базой кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Николай Владимирович) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор МГМСУ, заслуженный врач РФ, профессор Янушевич О.О.) в период с 1999 по 2008 гг. включительно.

Настоящая работа основана на анализе экспериментальных исследований, проведенных в отделении морфологии Научно исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР (директор, Академик РАМН, профессор Быков В.А.) и на кафедре патологической анатомии (заведующий, доктор медицинских наук, профессор Зайратянц О.В.) Московского государственного медико-стоматологического университета.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ярема, Василий Иванович

ВЫВОДЫ

1. Изучена роль лимфатической системы в развитии сепсиса на основе морфологических изменений лимфатической системы в гнойно-септическом очаге и в окружающих его тканях, регионарных лимфокапиллярах, лимфососудах, лимфоузлах, центральной лимфе, центральной и периферической крови. Показано, что сепсис — это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе.

2. Для клинического течения сепсиса наиболее характерны следующие основные признаки: общее тяжелое состояние, местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит, эндотоксемия и часто — бактериемия. Самым ценным лабораторным методом является измерение уровня прокальцитонина в плазме крови больных сепсисом (2-10 нг/мл), его ежедневная динамика позволяет оценить тяжесть состояния пациента и прогноз заболевания.

3. Обоснован лимфатический^ патогенез сепсиса, разработана программа лечения заболевания с одновременным воздействием на все звенья лимфатической системы: первичный очаг, лимфатические капилляры, лимфососуды, лимфоузлы, центральную лимфу и кровь.

4. Установлено, что при сепсисе требуется не только хирургическое устранение первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии, но и лечение окружающих вовлеченных в процесс тканей, направленное на восстановление местного иммунитета и пораженной лимфатической системы в очаге.

5. На основании проведенного экспериментального исследования изучен механизм терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновано его использование для местной иммунотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге мягких тканей в совокупности с энзимотерапией, что снижает степень воспалительного процесса, очищает рану, ускоряя регенераторные процессы на 9;1% за счет снижения микробной обсемененности и усиления процессов регенерации.

6. При абдоминальном сепсисе обоснованы показания к обработке первичного септического очага (перитонита) в процессе программированных санационных лапаротомий, и определен объективный критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе.

7. Эндолимфатическая лекарственная терапия, предпринятая с целью 5 борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездящейся^ при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах- и лимфе, имеет ряд преимуществ перед традиционным введением препаратов, а именно, в создании высоких и продолжительных концентраций' веществ в лимфе, крови и пораженных тканях при однократном суточном введении терапевтических доз медикаментов.

8. Перехватить и отвести микроорганизмы и токсины у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол можно с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с микробами и токсинами, проникшими в кровяное русло, следует усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации: аппаратного плазмафереза, гемофильтрации.

9. Комплексный дифференцированный подход к хирургическому лечению сепсиса с точки зрения значимости лимфатического патогенеза позволил улучшить непосредственные результаты, полученные при лечении сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы, снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке клинического диагноза сепсиса целесообразно; учитывать наиболее характерные для? него- 8 признаков: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции; сопровождающееся высокой« лихорадкой, спленитом; пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией.

2. При сепсисе;, на ряду с хирургическим^ вскрытием первичных и вторичных очагов инфекции; и общей интенсивной* терапией;, показано местное: лечение окружающих пораженным: гнойно-септическим процессом; тканей с помощью препарата: «суперлимф», который можно; вводить в рану иньекционно, аппликационно или через дренажную трубку однократно по 1 мл 0,01% раствора на 1, 2, 7, 14, 21сут.

3. Для? обработки первичного септического очага: (перитонита)? при абдоминальном, сепсисе необходимы программированные санационные релапаротомии при наличии изменений в большом сальнике, соответствующем картине: острого воспаления и СИТ крови равного 35%. Объективным критерием для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе является наличие: морфометрической и токсикологической: картины подострого и хронического воспалительного процесса при СИТ крови; превышающего 40%. Для санации брюшной полости целесообразно применять стерильный физиологический; раствор хлорида натрия осмолярностью 450 ммоль/л с добавлением одной терапевтической дозы, антибиотика.

4. Для эффективной борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездившейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, необходимо применение эндолимфатической лекарственной терапии, основанной на введении лекарственных препаратов в лимфу антнградно через катетеризированные периферические коллекторные лимфатические сосуды или ретроградно через дренированный грудной лимфатический проток на шее.

5. Перехватить и отвести микроорганизмы и токсины можно при выходе из грудного лимфатического русла с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной проток, а для борьбы с проникшими в кровяное русло микробами и токсинами необходимо усилить генерализованную защиту организма при сепсисе проведением экстракорпоральных методов детоксикации. (аппаратный плазмаферез, гемофильтрация).

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Ярема, Василий Иванович, 2009 год

1. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. М.: «Медицина», 1980, 216 с.

2. Авцын А. П. Патологоанатомическая картина раневого сепсиса. В кн.: Раневой сепсис. 1947;7-31.

3. Альхимович В.Н. Классификация перитонита: семантическое и патогенетическое обоснование. Дет. хирургия, 2001, №3, С. 21-28.

4. Андриевская М.В., Гашев A.A. Влияние антибиотиков и их растворителей на насосную функцию лимфангионов. Сб. науч. трудов «Лимфангион», (ред. Борисов A.B.), СПб, 1995, С. 81-85.

5. Андрейцев И.М., Шуркалин Б.К. и др. Результаты и перспективы лечения, распространенных форм перитонита. Хирургия: 2001, № 8, с. 8—12.

6. Анисимов А.Ю., Каратай Ш.С., Белопухов В.М., Мустафин P.P., Зимагулов Р.Т, Галятдинов Ф.Ш., Галимаянов А.Ф. Стратегия антибактераильной терапии при распространенном перитоните. Казань, М., 2001, с. 18.

7. Ахметели JT.T., Саникидзе Т.В., Палава М.Б., Датунашвили И.В. Окислительные процессы при лимфогенном лечении хирургического эндотоксикоза. Мед. Новости Грузии, 2001, № 5, с. 7-9.

8. Белоцкий С.М., Суслов А.П., Литвинов В.И. Факторы естественной резистентности при инфекциях. В кн.: Иммунология инфекционного процесса (Под ред. Покровского В.И. и др.) М., 1994, С. 71-89.

9. Белокуров Ю.Н., Гременицкий А.Б., Молодкин В.М. Сепсис. М.: «Медицина», 1983, 128 с.

10. Белужников А.Б. Лимфотропные технологии при лечении больных с местным- гнойным перитонитом. Материалы III Международного хирургического конгресса. Москва, февраль, 2008.

11. Беклемешев Н.Д. Иммунология и иммунорегуляция.М.: Медицина, 1986, 186 с.

12. Борисов A.B. Теория лимфангиона: анатомические аспекты.В кн.: Лимфангион(теория и практика). Ред. A.B. Борисов. СПб.: СПбГМА,1995, С. 3-11.

13. Бородин Ю.И., Григорьев В.Н. Гематолимфатические взаимоотношения и гемолимфоциркуляция в лимфатическом узле в норме и при различных экспериментально-патологических состояниях. В кн: Микролимфология. М., «Медицина», 1983, С. 181—230.

14. Бочарошвилли В.Г., Бочарошвилли Т.В.Новая иммунологическая концепция сепсиса и ее клиническое значение // Int. J. Immunohab. 1997. - №6. - Р. 20-26.

15. Брискин Б.С., Хачатрян H.H., Сивченко З.И., Евстифеев- O.E., Некрасова Н.Н: Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии. Хирургия. 2002, № 4, С. 69-74.

16. Буянов В.М., Ступин И.В., Данилов К.Ю. и др. Накопление гентамицина в биологических жидкостях, органах и тканях при лимфотропной регионарной антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия, 1989, № 4, С. 47-51.

17. Буянов В.М., Алексеев A.A. Лимфология эндотоксикоза. М., «Медицина», 1990.-272 с.

18. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзиховский А.П. Лекарственное насыщение лимфатической системы. Киев: Наук. Думка, 1991. 136 с.

19. Быхыне М., Цыб А.Ф., Нестайко О.В. Атлас лимфологии. Прага, Авиценум, 1983, 147 с.

20. Вазило В.Е., Мержвинский И.А. Методы лекарственного насыщения лимфатической системы. Хирургия. 1999, № 1, С. 14—16.

21. Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Чудных С.М. Колесова O.E., Алексеева Л.М., Яровая Г.А., Лебкова Н.П., Соловьев H.A. Антигипоксическая терапия перитонита. Анналы хирургии, 2000. № 4. — С. 33-38.

22. Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т. Уртаев Б.М. Катетеризация грудного лимфатического протока. В кн. Актуальные вопросы современной хирургии. Петрозаводск, 1974. — С. 232—234.24': Выренков Ю.Е. Актуальные проблемы лимфологии, 1981, 214 с.

23. Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т., Ярема И.В, Эндолимфатическая терапия острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В кн. «Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии». М., 1981. — С. 27-31.

24. Выренков Ю.Е. Динамика лимфоинтерстициальных отношений принарушении макро и микроциркуляции. В кн. «Микролимфология». М., Медицина, 1983, С. 248-271.

25. Выренков Ю.Е. Лимфокоррекцияш клинике // Тез. докл. регион, научн.-практ. конф. по проб, лимфологии; Андижан, 1990, С. 170.

26. Выренков Ю.Е. Патологическое обоснование лимфолотических методов терапии воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Конгресс лимфологов Россия. Сборник материалов. М., 2001, 106 с.

27. Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Машкин В.В. Особенности аппаратной детоксикации лимфы в лечении хирургических больных. Материалы Всероссийской Конференции хирургов, Красногорск, 2004. С. 98-101.

28. Выренков Ю.Е., Шевкужев З.А., Юсупов И.А. и др. Применение лимфологических методов в хирургии и интенсивной терапии. Уч.-метод. пособие. Краснодар, 2007, 62 с.

29. Гаджиев Дж.Н., Тарвердиев М.Ы., Гаджиев Н.Дж. Новый метод интраабдоминальной эндолимфатической, озонотерапии при перитонитах // Материалы III Международного, хирургического конгресса. Москва, февраль, 2008. С. 329-330К V, ;

30. Гарау X.B. Основы рациональногсквыбора;антимикробных перепаратов при интраабдоминальной: инфекции: Лекция // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия, 2002, Т. 4, № 3, С. 278-287.

31. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Буркевпч С.В. Абдоминальный сепсис // Русский мед. Журнал. 1998. Том 6.-№ 11. - С. 697-706.

32. Гельфанд Б.Р. Антибиотики при; абдоминальной хирургической инфекции // Антибиотики и химиотерапия, 2001, Т. 46, 311, С. 11-18.

33. Гостищев B.K., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М., ГЭОТАР-Мед,, 2002, 238 с.40; Гринев MÍA.,, Громов М;И:, Комраков В.Ё. Хирургический сепсис. Санкт-Петербург-Москва, 2001, 313 с.

34. Грибова И.А. Гематологическая норма. Руководство по гематологии под ред. А.И. Воробьева, М.: Медицина, 1979; 53 с.

35. Гусейнов С.А. Комплексная диагностика и антибактериальная терапия неклостридиального анаэробного перитонита // Анналы хирургии, 2000, № 6, С. 62-65.

36. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Волков A.B. Общий гнойный перитонит. Опыт. Теория. Практика. Ярославль, Диа-пресс, 2000, 11 с.

37. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека.-М.: Медицина, 1956.-Т. 1.-С. 541-595.

38. Дарвин В.В., Суровов* A.A., Васильев В.В. Лапаростомия в лечении распространенных перитонитов. Материалы III Международного хирургического конгресса. Москва, февраль, 2008.

39. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Сепсис и системная воспалительная реакция при тяжелой травме. Труды VIII всесоюзного съезда хирургов. Краснодар. 1995, С. 479^180.

40. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис (Дискуссионные аспекты проблемы). Хирургия, 2000, 33, С. 44^16.

41. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита. Consilium medicum, Т. 5, № 6, 2003, С. 21-24.

42. Ерюхин И.А. Иммунофизиология, иммунопатология и пути иммунокоррекции при хирургическом сепсисе // Материалы всероссийской конференции хирургов, Красногорск, 2004, С. 110—111.

43. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. Л.; Медгиз, 1952, 336 с.

44. Захарова Г.Н., Окатин Л.И. Некоторые вопросы хирургии перитонита // Хирургия. 1974, № 6, С. 90^97.

45. Заварзина И.К., Савченко Г.В. Значение глубокой и поверхностной лимфографии в диагностике и лечении посттромбофлебетической недостаточности нижних конечностей // Вестник хирургии, 1981, С. 23—25.

46. Зедгезидзе Г.А., Цыб А.Ф. Клиническая лимфология. М.: Медицина, 1977.-288 с.

47. Илюкевич Г.В. Абдоминальный сепсис: новый взгляд на старую проблему // Мед. новости, 2001, № 9, С. 35-41.

48. Илюкевич Г.В. Состояние перикисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с распространенным перитонитом // Мед. новости, 2002, № 1, С. 80-82.

49. Илюкевич Г.В., Галанович В.Н., Пешняк Ж.В., Потапова С.М., Русакович В.А. Иммунокорригирующая терапия внутривенных иммуноглобулинов у больных с распространенным перитонитом // Мед. новости, 2002, № 2, С. 58-61.

50. Каде А.Х., Петросян Э.А. Петровский А.Н., Бабаева Г.А. Изменения показателей эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита // Вестник интенсив, терапии, 2000, 35-6, С. 207-208.

51. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и егоiпрактическом значении. Врач, дело, 1941, № 1, С. 31-35.

52. Кемеров C.B., Жерлов Г.К. Комплексная терапия в лечении перитонеального сеспсиса // Материалы III Международного Хирургического Конгресса. Москва, февраль 2008, 337—338'.

53. Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. Пр-во «Ясный свет»: 2002, 48 с.

54. Козлов В.К. Эффективность цитокинотерапии ронколейкином в комплексном лечении хирургической инфекции. СПб., 2002, 28 с.

55. Кокуев В.А., Пушкарев A.C., Анферов A.A. Иммуномодулирующий эффект ГБО в раннем послеоперационном периоде у больных с перитонитом //Хирургия на пороге 21 века (По материалам 77-й итоговой науч.-практ. конф.сотр. АГМА) Астрахань, 2000, С. 55-58.

56. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А. Фаллер А.П., Андрейцев И.Л., Глушков П.С., Майорова Е.В. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита. Хирургия, 2001, № 8, С. 8-12.

57. Кузин М.Щ Костюченок БЖг,, КолкерЖШ, Светухин,' АШК: Современное состояние проблемы* хирургического сепсиса // Сепсис. — Тбилиси, 1984;-С. 199-202.

58. Кузин М.И. Перитонит. Руководство-по неотложной хирургии, органов брюшной полости. Подред. Савельева C.B.М.: Медицина, 1986, 438^с.

59. Кузин М.И. Синдром системного ответа наг воспаление. Хирургия; 32, 2000, с. 54-59.

60. Левин Ю.М., Сорокатый Е!А. Стимуляция лимфообразования« и лимфооттока. Пат. физиология, 1979; №-4|,С. 28-31, 233-234.

61. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. М.: Медицина, 1986,288с

62. Левин Ю.М:, Буянов В.М., Данилов К.Ю. Лимфотропная антибиотикотерапия. Хирургия; 1987, № Г. С. 72-75.

63. Левит Д;А., Лейдерман И.Н., Русов Е.Ю. и, др. Особенности; развития острофазного ответа и цитокинемии: при системной воспалительной реакции инфекционного и неинфекционного генеза // Инфекции в хирургии, 2007. Т. 5: - № 2. - С. 33-37.

64. Лохвицкий С.В:, Марденов А.Б., Бисмульдпн Х.Б. и др. Новые возможности эндолимфатической терапии в хирургической инфекции '// Тезисы доклада 31 Всесоюзного съезда хирургов. — Ташкент, 1981,

65. Лохвицкий' C.B., Альбертон И.Н., Цаплина И.Е., Идрисов Б.К. Механизмы иммуностимуляции при эндолимфатической антибиотикотерапии. Проблемы клинической лимфологии // Тезисы доклада II' научно-практической конференции, Андижан, 1990. — С. 38-40.

66. Малек П. Вопросы патфизиологии лимфатической системы. Прага. Авиценум, 1962, 64 с.

67. Малек П., Гоффман Н., Геральд М.И. Антибиотики с направленным проникновением в лимфатическую систему. Авиценум, 1958, Т. 3, № 4, С. 34-35.

68. Малек П., Колу П. К вопросу о применении лимфотропных антибиотиков в клинике // Антибиотики, 1958. Т. 3. - № 4. - С. 36-37.

69. Малхосян В.А., Таткало И.В. Некоторые вопросы дренажа грудного лимфатического протока в условиях клиники // Хирургия, 1966, № 4, С. 99-104.

70. Макаров А.И. Клиническое значение цитокинового профиля при абдоминальной хирургической инфекции // Материалы III Международного хирургического конгресса. М., февраль 2008. С. 326.

71. Медуницын Н.В. Приобретенный иммунитет при инфекциях. В кн.: Иммунология инфекционного процесса (Ред. Покровского В.И. и др.). -М., 1994,-С. 122-147.

72. Мержвинский И.А. Фармакокинетика гентамицина в тазовых органах и тканях при. различных путях введения // Материалы науч.-практич. конференции, посвящ. 30-летию кафедры и 25-летию науч. базы. — 1999. С. 107-108.

73. Миннебаев М.М. Лимфогенная резорбция микробов и стимуляция лимфообразования при перитоните // Пат. физиология, 1984, вып. 5, С. 72-74.

74. Мирошниченко А.Г., Волкова С.Д., Ларин Д.Г. Применение лечебного малообъемного плазмо-лейкоцитофереза для детоксикации и иммунокоррекции у больных с разлитым перитонитом // Эфферент. Терапия, 2001, Т. 7, № 3. С. 44^18.

75. Мишнев О. Д., Тинькова И.О., Сердобинцев Т.С., Щегол ев А.И. Структурно-метаболическая характеристика нефроцита при перитоните различного генеза // Бюл. эксперим. биологии и медицины, 2001, Т. 131, № 10,-С. 464-468.

76. Недашковский Э.В., КировМ.Ю., Грибина В.Н. Определение тяжести и принципы интенсивной терапии разлитого перитонита // Вест, интенсивн. терапии, 2000, № 5-6, С. 159-160.

77. Павлов Ч.С. Как выбрать антибиотики для лечения спонтанного бактериального перитонита? (Клин, перспективы гастроэнтерологии, гепатологии). 2002. № 3. - С. 8-16.

78. Пальцев М.А., Иванов A.A. Межклеточные взаимоотношения, М.: «Медицина», 1995, 206 с.

79. Панченков Р.Т. Уртаев Б.М., Ярема И.В., Кавтеладзе Р.Б. Дренирование грудного лимфатического протока в комплексном лечении перитонита // Хирургия, 1977, № 4, с. 3-6.

80. Панченков Р.Т., Ярема И.В. Уртаев Б.М. Детоксикация организма методом лимфосорбции // Анест. и реаним, 1979, № 4, с. 49-52.

81. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В, Уртаев Б.М. Лимфосорбция. М., Медицина, 1982. 240 с.

82. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.М. Нарушения микроциркуляции у больных с перитонитом // Хирургия, 1978, № 6. — С. 147-152.

83. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.М, Щербакова Э.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. М.: Медицина, 1984. — 246 с.

84. Панченков Р.Т., Ярема И.М., Сильманович И.Н. Лимфостимуляция. М.: Медицина, 1986 112 с.

85. Петров Р.В., Лопухин Ю.М., Чередеев А.Н. Оценка иммунного статуса человека. Метод. Рекомендации МЗ'СССР, 1984.

86. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пенегин В.Д. и др. Оценка иммунной системы при массовых обследованиях (Метод, рекомендации) // Иммунология, 1992. -№ 6, С. 51-62.

87. Петров! Р.В., Хаитов P.M., Пенегин В.Д., Черноусов А.Д. Донозологическая диагностика нарушений иммунной системы // Иммунология, 1995, № 2, С. 4-5.

88. Петросян Э.А., Лайпанов, И.М. Влияние натрия гипохлорида на химилюминисценцию нейтральных гранулоцитов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства // Урология, 2002, № 2, С. 32-34.

89. Плейфер Дж. Наглядная иммунология. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР, М.: Медицина», 1998, 96 с.

90. Плоткин Л.Л. Эпидемиология абдоминального сепсиса. Вестн. хир. им. Грекова, 2006, Т. 165, № 4, С. 23-26.

91. Подачин П.В., Чубченко C.B. Внутрибрюшное давление при распространенном перитоните. Материалы III Международного хирургического конгресса. Москва, февраль 2008, с. 316.

92. Полетаев А.Б., Морозов С.Г., Ковалев И.Е. Регуляторная метасистема. Иммунонейроэндокринная регуляция гомеостаза. М.: Медицина, 2002, 168 с.

93. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. Пер. с англ. М. Мир, 2000, 592 с.

94. Рожков А.Г., Выренков Ю.Е., Карандин В.И. К вопросу о технике канюляции грудного лимфатического протока. Материалы научнопрактической конференции» Современные технологии управления медицинской организацией», декабрь 2006, Красногорск, с. 258-260.

95. Савельев B.C. Абдоминальный сепсис современная концепция и вопросы классификации // Аналлы хирургии. 1999. — № 6. — С. 14—18.

96. Савельев B.C. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и* инфицированном панкреонекрозе. Российский мед. Журнал, 2006, № 5. -С. 9-14.

97. Савельев B.C. Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Паталого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева. РАМН, 2004. - 130 с.

98. Савельев B.C. Филимонов М.И., Ерюхин И.А и др. Хирургическое лечение перитонита // Инфекции в хирургии. 2007, Т. 5, № 2, с. 7-9.

99. СадчиковД.В., Мильцын A.C. Синдром острой полисистемной дисфункции при перитоните // Анестезиология и реанимация. 2002, № 4, С. 63-67.

100. Садчиков Д.В., Салов И.А., Котов С.Н. Психоэмоциональный статус у пациентов с эндогенной интоксикацией при перитонитах // Анест. и реаниматология, 2003, № 4, С. 45^47.

101. Сандаков И.М. Тяжесть нарушения центральной гемодинамики у больных с рапространенным перитонитом в зависимости от выраженносьти интоксикационного синдрома // Материалы III Международного хирургического конгресса. М., февраль 2008, С. 316.

102. Сачек М.Т., Аничкин В.В. Послеоперационные осложнения в абдоминильной хирургии. Минск, Беларусь, 1986, 191 с.1

103. Стойко Ю.М., Перегудов С.И., Курыгин A.A., Есютин И.Н. Бактериологические особенности перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2001, 160, №4, С. 50-53.

104. Утегалиев Б.У. Саркулова Ж.Н., Урязов М.М. Анестезиологическое обеспечение, хирургическая тактика и интенсивная терапия при распространенных формах перитонита // Вест, интенсив, терапии, 2000, №5-6, С. 161-163.

105. Федосеева В.Н., Порядкин Г.В., Ковальчук JI.B. и др. Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях. М.: Промедэк., 1993. -320 с.

106. Федоровский Н.М., Полиров A.A., Смоляр С.Ю: Программированный плазмоферез в комплексном лечении перитонита // Вест, интенсив, терапии, 2000. № 5-6, С. 189-191.

107. Фищенко Ю.И. Пристайко Я.И. Эндолимфатическая терапия гнойно-деструктивных процессов в легких. Клин, хирургия. 1985, № 7, С.71-72.

108. Фомин A.M. Иммуностимулирующий эффект дерината у больных с перитонитом // Фитотерапия, лазеротерапия, биологически активные вещества естественного происхождения (БАВЕП) в 21 веке: Материалы науч. конф., 5-6 дек. 2000, Черноголовка.

109. Хаитов Р.Б., Пенегин Б.В. Иммунодиагностика и иммунотерапия нарушений иммунной системы. Практикующий врач, 1997, № 9, С. 5-13.

110. Черепянцев Д.П. Влияние полиоксидония на гуморальный иммунитете условиях хронического воспаления- слизистой трахеи1 и бронхов* // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии, 2000, С. 293-295.

111. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., Шишло В.К., Андреев В.Г., Ходос Д.В. Возможнгости репаративной регенерации эпителия трахеи в условиях озоноткрапии в эксперименте // Анестезиология и реаниматология, 2001, № 2, С. 58-59.

112. Чернеховская Н.Е., ЯремаИ.В:, Шишло В.К., АндрееваВ.Г., ХодосД.В. Интратрахеальная лимфотропная озонотерапия при эрозивно-язвенном трахеите // Вестн. хир. им. Грекова, 2001. Т. 160, № 1, С. 86-88.

113. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., Кулиш В.А. Комбинированное лечение больных с острым холециститом, осложненных холедохолитиазом и механической желтухой // Вест. хир. им. Грекова, 2001, Т. 160, № 3, С. 90-92.

114. Шляпников В.А., Бубнова H.A. Ерюхин И.А. Принципы цитокиновой терапии сепсис-синдрома // Вестник хирургии, 1997, № 2. — С. 54-60.

115. Шебушев Н.Г. Принципы формирования диагноза при перитоните. Сингральная хирургия, 2002, 32-4. С. 48^49.

116. Щетинин В.Е., Арапова A.B., Кузнецова Е.В., Карцева Е.В., Строганов И.А., Королев P.A. Применение перитонеального1 дренажа в лечении перитонита у новорожденных. Дет. хирургия, 2002, № 1, С. 18-19.

117. Шуркалин Б.К. Можно ли не ушивать,перфоративную язву? // Вестник хир. Им. ИИ. Грекова, Т. 160, № 2. С. 81-86.

118. Шуркалин Б.К. и- др. Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите у больных преклонного и старческого возхраста // Эндоскоп, хирургия, 2005, № 1, С. 167-168.

119. Ярема И.В. Уртаев Б.М. Трансфузия лимфы и- ее компонентов. М., ТОО, Журнал ЖМ, 1994, 240 с.

120. Ярема И.В"., Мыльников A.B., Щербакова Э.Г. Эндолимфатическое введение антибиотиков, как новый метод глубокой антисептики // Асептика и антисептика. Тезисы научной конференции. Медицина, 1979, С. 89-103.

121. Ярема И.В., Коробков Е.Е., Уртаев Б.М. Эндолимфатический метод антибиотикотерапии при хирургической гнойной инфекции. //Материалы научной конференции // Андижан, 1983. С. 36-38.

122. Ярема И.В., Мержвинский И.А., Шишло В.К. Методы лекарственного насыщения лимфатической системы // Хирургия, 1992, № 1, С. 14-16.

123. Ярема И.В., Мержвинский И.А., Шишло В.К., и др. Методика лекарственного насыщения лимфатической системы // Хирургия, 1999, № 1.-С. 14-16.1. Иностранная литература

124. Akhundov I.T. Effects of endolymphatic lymph stimulation on draining andtransporting function of the lymphatic system in experimental peritonitis. 11 Anestezioh-Reanimatol:- 1998". -May-Juri;(3):61-4.

125. American College of Chest Phisicians / Society of critical Care Medicine consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure: and quidelines for the use of innovation therapies in sepsis // Crit. Care Med. 1992: -Vol; 20.-I-I. 864-874.

126. Baratto F, Michielan F, Gagliardi G, Di GregorioG, Pasqualetto A, Meroni M; Giron GP. Use of protein G concentrate in aduit patients withsevere sepsis and septic shock. Minerva Anestesiol, 2004 may; 70(5); 351-6.

127. Bernard G.R: Sepsis trials. Intersection of investigation, regulation, funding, and practice. Am J Respir Crit Care Med 152:4, 1995

128. Bohner J.M., Mastard R.A., Oxhoim S.E., Schouter B.D. APACHE2 score and abdominal sepsis. A prospective study. Arch. Surg., 1988, Feb., V.123, № 2, p. 225-229.

129. Bolton C.F. et al: The neurological complications of sepsis. Ann Neurol 33:94, 1993

130. Bone R, Fischer C, Clemmer T, et al. Methylprednisolone in severe sepsis study group: a controlled clinical trial of high dose methylprednisolone in the treatment or severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987; 317:653-8.

131. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-55.

132. Bone R.C. Inhibition of complement and neutrophils: A critical evaluation of their role in the tretment of sepsis // Crit. Care. Med. 1992. - vol. 20. -P. 891-898.

133. Bone R.C. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process; Chest, 1997, 112, 235-243.

134. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P et al. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Int Care Med 2004, 30: 4: 580-588.

135. Cheadle W.G. The continuing challenge of intra-abdominalinfection / W.G. Cheadle, D.A. Spain // Am-J-Surg. 2003. - Vol. 186, № 5 A. - P. 15-22.

136. Cavaillon J.M., Annane D. Compartmentalization of the inflammatory response in sepsis and SIRS. J; Endotoxin Res., 2006; 12(3); 151-70.

137. Cole L, Bellomo R, Hart G et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous haemofiltration in sepsis. Crit Care Med, 2002; 30: 1: 100—106.

138. Collizza S., Rossi S. Antibiotic prophylaxis and' treatment of surgical abdominal sepsis. J, Chemother, 2001 nov.; 13 spec No 1(1); 193-201.

139. Costain W, Cooce A. Limfatistomy hr peritonitis. Brit. Med.J., 1924, 1, p. 1048-1049.

140. Cohen J., Cristofaro' P, Carlet J, Opal- S. New method of classifeing infectione in critically ill patients. Crit. Care Med., 2004 Jul; 32(7); 1510-26.

141. Dellinger R. P. Current Therapy for sepsis. Infect Dis Clin N Am 1999:13(2):495-509.

142. De Vriese A.S.,Colardyn F.A.,Philippe* J:J. Cytokine removal during continuous HF in septic patients. Intensive Care Med. 1999, 25, 903-910.

143. Drincer C., Field M., Ward H.The filtering capacity of lymphatic nodes, J. Expr Med., 1934, V. 59, P. 393-394.i

144. Drinker C.K., Yoffy J.M. Lymphatic, lymph and lymphoid tissue. Their, physiological and clinical significance.-London-Oxford: Harv. Unit. Press, 1941.-148 p.

145. Eidelman L.A. The spectrum of septic encephalopathy. Definitions, etiologies, and mortalities. JAMA 275:470, 1996.

146. Elebite E.A., Stoner H.B. The grading of sepsis.//Br. J. surg. 1983. -Vol. 70, p. 29-39:

147. Engel Chr., Brunkhorst F., Bone H-G. et al. Epidemiology of sepsis in Gennany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med. 2007, 33:606-618

148. Foldi M., Kubik S. // Lerbuch der lymphologie fur Mediziner und Physioterapeuten. Stuttgart. - 1991. - S. 472.

149. Fujita S, Seino K, Sato Y, Eizumi K, Yamashita N, Tniguchi M, Sato K. Regulatory dendritic cells act as regulators of acute lethal systemicinfloammatory respons. Blood. 2005 mayl; 107(9); 3656-64; Epub 2006 Jan. 12.

150. Gasche Y., Pascual M., Suter P., Favre Gasche H. et al. Complement depletion during haemofiltration with polyacrilonitrile membranes ND T 1996, 11, 117-119.

151. Glatzle J., Leutenegger C.M., Mueller M.H., Kreis M.E., Rayboult H.E., Zittel T.T. Mesenteric lymgh collected durjng peritonitis or sepsis potently inhibits gastric motility in rats. J: Gastrointest Surg; 2004 Sep.-Oct.; 8(6); 645-52.

152. Grootendorst AF, van Bommel EF, van Leengoed LA, Nabuurs M, Bouman CS,Groeneveld AB: High volume hemoflltration improves hemodynamics and survival of pigs exposed to gut ischemia and reperfusion. Shock 1994;2:72-78.

153. Haraldsen P., Andersson R. Quality of life, morbidity, and mortality after surgical intensive care: a follow-up study of patients treated for abdominal sepsis in the surgical intensive care unit. Eur. J. Surg. Suppl.,2003 Jul; (588);23-7.

154. Harris R.L. Manifestations of sepsis. Arch Intern Med 147:1895, 1987.

155. Hoch J., Soronal L., Masopust J. Monitoring parameters of energy metabolism in patientswith acute abdomen-possible prognostic factors? Rozhe. Chir., 2001, Aug, V.80, № 8, h. 416-420.

156. Hoeffel D.P., Hinrichts S. H., Garvin K. L. Molekular diagnostics for the detection of musculoskeletal, infection. Clin Orthopaed Red Res 1999; 360: 37-47.

157. Honore P. et al. High Volume and High Permeability Hemofiltration for Sepsis: the Evidence and the key issues. 9-th Conference CRRT, San Diego 2004, 133-139.

158. Honore PM, Matson JR. Hemofiltration, adsorption, sieving and the challenge of sepsis therapy design. Review. Crit Care 2002;6:394-396.

159. Karamarkovic A., Mirkovic D., Stencovic N., Nicovic V., Jeremic V., Radencovic D., Stefanovic B. Disturbances of protein C activity in abdominal sepsis: diagnostic and predictive importance. Vojnosanit. Pregil., 2004 nov-dec; 61(6); 599-606.

160. Karamarkovic A., Radencovic D., Milic N., Bumbasirevic V., Stefanovic B. Protein C as an early marker of severe septic complications in diffuse secondary peritonitis. Wold J. Surg., 2005 Jun.; 29(6); 759-65.

161. Karlsson S, Varpula M, Ruokonen E, Pettily.V, Parviainen I, Ala-Kokko TI, Kolho E, Rintala EM. Incidence, treatment, and outcome of severe sepsis in ICU-treated adults in Finland: the Finnsepsis study. Intensive Care Med. 2007, 33: 435-443.

162. Katja B., Hartmut K., Pawel M., Stefan B., Kox WJ., spies CD. The value of immune modulating parameters, in predicting the progression from peritonitis to septic shock. Shock, 2001, feb.; 15(2); 95-100.

163. Kellum J.A. Hemoadsorption removes tumor necrosis factor, interleukin-6 and interleukin-10, reduces nuclear factor-kB DNA binding, and; improves short-term survival in lethal, endotoxemia. Crit. Care. Med. 2004, 32, 3,801805. '

164. Kellum J. The first international consensus on CRRT, Kidney Inter.2002, 62, 1855-1863.

165. Kiank C., Entleutner M., Furll B., Westerholt A., Heidecke CD., Schutt C. Stress-induced conditioning affects the course of experimental peritonitis Shok, 2007 Mar.; 27(3); 305-311.

166. Knaus W.A., Drager F.A., Vagner D. et all. APACHE-acute physiology and chronic cheath, evalution: a physiologically based classification system // Crit. Care.Med. 1981. - vol. 13. - P. 818-828.

167. Knaus W.A., Drager F.A., Vagner D. et all. The APACHE 3 prognostic system: risk prediotion-of hospital mortality for critically ill hospitalized adults //Chrest.- 1991. -Vol. 100.-p. 1619-1636.

168. Kolhe A.R.,CulIen D.J. Therapeutic intervention scoing system: up» date 1983 // Crit. Care Med. 1983. - vol. 11. - p. 1-9.

169. Le Gall J.-R., Loirat Ph., Alperovich A. et all. A simplified acute physiology score for ICU patients // crit. Care Med. 1984. - vol. 12. - P. 975-977.

170. Le Gall J-r., Klar J., Lemeshov S et all. The logistic organ dysfunction system. A new way to assess organ dysfunction in the Intension Care Unit // JAMA. 1996. - Vol. 70, P. 29-39.

171. Levi M. Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis. JAMA 270:975, 1993.

172. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2003; 31: 1250-6.

173. Lynn W.A, Cohen J: Adjunctive therapy for septic shock: A review of experimental approaches. Clin Infect Dis 20:143, 1995.

174. Maier S., Emmanulidis K., Entleutner M., Zanti N., Werner M., Pfeffer K., Heidecke CD. Massive chemokine transcription in acute renal failure due to polymicrobial sepsis. Shock, 2000 Aug.; 14(2); 187-92.

175. Marshall J.C. Intra-abdominal infections. Microbes Infect., 2004 Sep.; 6(11); 1015-25.

176. Martin M.A. Gram-negative sepsis and the adult respiratory distress syndrome. Clin Infect Dis 14:1213, 1992.

177. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. New Engl J Med 2003; 348: 15461554.

178. Michie H.R., Wilmore D.W. Sepsis, signal and surgical sequelae. Arch Aurg1990;125:531-6.

179. Morgera S, Haase M, Kuss T, Vargas-Hein O, Zuckerman-Becker H, Melzer C et al. Pilot study on the effects of high cutoff hemofiltration on the need fornorepinephrine in septic patients with acute renal failure.Crit Care Med'. 2006; 34: 2099-104.

180. Okhunov A.O., Babadzhanov B.D., Kasymov U.K., Atakov S.S., Ibragimov N.K., Rikhibekov S.N., Rakhmatov a.N., Mukhitdinov U.M. Modern principals of antibacterial therapy of suppurative-septic diseses. Lik. Sprava, 2003 Oct,-Nov; (7);70-3.

181. Perl T.M. Long-term survival and function after suspected gram- negative sepsis. JAMA 274:338, 1995.

182. Pinner RWet al: Trends in infectious disease mortality in the U.S. JAMA 275:189, 1996.

183. Raghfan M, Guo RF, Ward PA. Novel strategies for the treatment of sepsis. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006, Edt. by J.L.Vincent, p. 68-75.

184. Rangel-Frausto MS et al: The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 273:117, 1995.

185. Reemst P.H.M., Roumen R.H.H., Verwaal V.J., Goris R.J.A. Scoring systems in sepsis protocols. Discussion about the trial protocol of complementimmunoglobulin therapy in sepsis and septicshoch // Theor. Surg. -1994.-vol. 9.-P. 17-19.

186. Riedermann NC, Murray H, Kellum JA. Fluid resuscitation and immunomodulation in the critically ill. Nat Med.2003, 9(5), 517-524.

187. Rody M., Fugger R., Schemper M., Koss G., Schulz F. The value of 2t ,distinct prognosis scores in patients with peritonitis. The Mannheim Peritonitis index versus the Apache 2 score. Chirurg., 1990 Apr., v. 61, № 4, P. 297-300.

188. Ronco- С., D'Intini V., Bellomo R., Ricci Z., Bonello M., Ratanarat R., Salvatori G., Bordoni V., Andrikos E., Brendolan А. Обоснование применения экстракорпоральных методов- лечения при сепсисе // Анестезиология и реаниматология. —2005, № 2, 87-91.

189. Ronco С, Tetta С, Mariano F, Wratten ML, Bonello M, Bellomo R. Interpreting the mechanism of continuous renal replacement' therapy in sepsis. The peak concentration hypothesis. Artif. Organs 2003 ;27: 792-801.

190. Ronco C. Extracorporeal Therapies in Non-Renal Disease: Treatment of Sepsis and the Peak Concentration Hypothesis. Blood Purif. 2004, 22:164-174.

191. Ronco C,Bellomo R, Hömel P, et al:Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration. Lancet 2000; 356: 26—30:

192. Sanderesan R., Sheagren J. N. Current undestanding and treatment of sepsis. Infect Med< 1995; 274, 12(6):261-8.

193. Sands К. E., Bates D. V., et al. Epidemiology of Sepsis Syndrome in 8 Academic Medical Centers // JAMA. 1997. - Vol. 278. - P: 234-240.

194. Schotmuller Hi, Bingold K. Die septischen Erkran Kungen.//Hondbuch der inneren Medizin.-Berlin: Springer Verlag. 1925. -Bt.l. S. 776-954.

195. Shoji H. Extracorporeal Endotoxin Removal for the Treatment of Sepsis: Endotoxin Adsorption Cartridge (Toraymyxin). Therapeutic Aphaeresis and Dialysis 2007(1): 108-114.

196. Sganga G. Antibiotic treatment of intra-abdominal and post-surgical infections. Infez. Med.,2005; suppl: 18-24.

197. Siegel JP, Assessing the Use of Activated Protein C in the Treatment of Severe Sepsis New Engl J Med 2002, 347: 1030-1034.

198. Starling E, N, On the absorption of fluids from the connective tissue spaces, j, Physiol, (London), 1896, v. 19, p. 312-326.

199. Stevens L.E., Qauging the severety of surgical sepsis // Arch. Surg. 1983. -Vol. 118.-P. 1190-1192.

200. Stoikov D., Ignatov K., Andreeva Kh., Petrova P. Disturbances in humoral immunity and immunomodulation in pactients with peritonitis. Khirurgia (Sofia), 2001 ;57(3-4);22-4.

201. Ter Braak EW, De Vries PJ, Bouter KP, et al. Once-daily dosing regimen for aminoglycoside plus beta-lactam combination therapy of serious bacterial infections: comparative trial with netilmicin plus ceftriaxone. Am J Medicine 1990; 89:58-66.

202. Vincent J. L., Moreno R., Takala J. The SOFA (Sepsis related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction / failure // Intern. Care Med. - 1996. - Vol. 22. - P. 707-710.

203. Wheeler A.P., Bernard G.A. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340(3): 207-14.

204. Wittman D.N., Teichmam W., Frommelt L., Die Bedeutuhg der Infektionserreger fur die Therapie dereitripeh Peritonitis. Chirurg., 1989, Bd 56, 6, s. 365-370.

205. WittmamrD.H., Wittmann-Taylor A. Scope and limitations of antimicrobial therapy of sepsis in surgery. // Arch. Surg. 1998. - V. 383. -P. 15-25.

206. Wolf S. M. Monoclonal antibodies and the treanment of gram-negativ bacteremia and shock. New Engl J Med 1991; 324(7): 486-8.

207. Wood J. J., Rodrick M. L., Mc Irkine A.J., Mannick J.A. Lymphocyte Abnormalities associated with Impaired Immunological defense. In BookTrauma, sepsis and Shock . NY and Basel ( Ed. Clowes G.). 1988. -P. 371-421.

208. Zanorec R., Misianik J., Setvak D. Early changes of neutrophil and lymphocyte counts and serum procalcitonin following surgery, SIRS and sepsis. Intensive Care Med. 2000. - 26 (supll 3). - P. 227.

209. Yaroustovsky MB, Gelfand B, Popok Z, Abramyan M, Nazarova E, Yakovleva I, Popov D.A., Plyushtch M. Lipopolysaccatide adsorption in combined therapy of patients with severe sepsis. Crit care 2008, 12 (Suppl 2). — P. 178.