Роль вегетативной нервной системы в патогенезе головной боли напряжения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, доктор медицинских наук Акарачкова, Елена Сергеевна

• Акарачкова, Елена Сергеевна
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Акарачкова, Елена Сергеевна

Список сокращений.

Введение.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Научная новизна исследования.

Практическая значимость работы.

Положения, выносимые на защиту.

Внедрение результатов в практику.

Апробация работы.

Публикации.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. ГБН и стресс.

1.2. Центральная сенситизация как патогенетическая основа хронизации ГБН.

1.3. ГБН и дефицит магния.

1.4. Психический фактор хронизации ГБН.

1.5. Терапия ГБН.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал.

2.2. Дизайн исследования.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Основные характеристики пациентов.

3.1.1. Характеристика пациентов основной группы ГБН.

3.1.2. Характеристика пациентов группы сравнения ВД.

3.2. Характеристики групп пациентов в зависимости от наличия/отсутствия ГБН и ВД.

3.2.1. Характеристика пациентов группы ГБН+ВД.

3.2.2. Характеристика пациентов группы ГБН.

3.3. Сравнительный анализ исследуемых групп пациентов.

3.3.1. Сравнительный анализ групп ГБН+ВД и ГБН.

3.3.2. Сравнительный анализ групп ГБН+ВД и ВД.

3.3.3. Сравнительный анализ групп ГБН и ВД.

3.4. Характеристика пациентов в зависимости от частоты

ГБН и наличия/отсутствия ВД.

3.4.1. Характеристика пациентов группы ЭГБН.

3.4.2. Характеристика пациентов группы ЭГБН+ВД.

3.4.3. Характеристика пациентов группы ЧГБН+ВД.

3.4.4. Характеристика пациентов группы ХГБН+ВД.

3.5. Сравнительный анализ групп пациентов в зависимости от частоты ГБН и наличия/отсутствия ВД.

3.5.1. Анализ факторов в дебюте ГБН: сравнительный анализ групп ЭГБН и здоровых лиц.

3.5.2. Анализ факторов, поддерживающих ГБН: сравнительный анализ групп ЭГБН и ЭГБН+ВД, а также ЭГБН+ВД и ВД.

3.5.3. Анализ факторов, способствующих прогрессированию и хронизации ГБН: сравнительный анализ групп ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД и ХГБН+ВД.

3.6. Оценка влияния вегетативной дисфункции на длительность заболевания: сравнительный анализ полярных по длительности заболевания групп.

Глава 4. Разработка модели участия вегетативной нервной системы в патогенезе ГБН.

Глава 5. Результаты применения магнийсодержащих препаратов у пациентов с ЭГБН.

Глава 6. Клинический алгоритм ведения пациентов с ГБН.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль вегетативной нервной системы в патогенезе головной боли напряжения»

Головная боль напряжения (ГБН) является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний вообще и самым распространенным типом головной боли. В общей популяции на долю людей, страдающих ГБН, приходится до 80% [295, 334]; при этом пятая часть из них имеет хроническую ГБН, считая головную боль серьезной проблемой, значительно снижающей качество жизни [37, 57, 225]. Большая распространенность ГБН среди лиц молодого трудоспособного возраста (с пиком распространенности в возрасте от 18 до 35 лет [373]), высокая частота представленности коморбидных соматических и психиатрических расстройств [15, 18, 52, 298], и связанные с этим нарастание дезадаптации и снижение качества жизни, определяют социально-экономические последствия, оказывая влияние как на самого страдающего ГБН и его семью, так и систему здравоохранения и общество в целом; что подтверждает актуальность проблемы ГБН [7, 25, 36, 51, 56, 59, 170, 275].

В настоящее время остаются до конца не ясными патогенетические механизмы ГБН, среди которых обсуждаются первичная дисфункция церебральных антиноцицептивных систем и центральная сенситизация [6, 26, 32, 38, 191, 327, 372]. Но наименее изученным остается вопрос о роли коморбидных расстройств при ГБН и их влиянии на течение и прогноз заболевания. Многими авторами в качестве коморбидного расстройства при ГБН рассматривается вегетативная дисфункция, что традиционно для отечественной неврологической школы [13, 31]. Но в современных исследованиях коморбидных расстройств при ГБН основное внимание уделяется роли тревоги и депрессии [253,294, 303]. Однако, учитывая, что формирование и поддержание вегетативных нарушений связаны с базисными адаптационными функциями организма [9, 16, 23, 44, 58, 111,221, 264], исследования вегетативной регуляции при ГБН являются несомненно актуальными, поскольку позволяют по новому взглянуть на патогенетические механизмы ГБН и разработать новые подходы к лечению.

Все изложенное указывает на актуальность данной работы и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: выявить вклад дисфункции вегетативной нервной системы в патогенез головной боли напряжения и в процесс ее хронизации

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

1. Выявить клинические особенности пациентов с эпизодическими и хроническими ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции с учетом данных анамнеза, степени дезадаптации качества жизни;

2. Выявить представленность и выраженность коморбидных расстройств при эпизодической и хронической ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;

3. Оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем на уровне ствола головного мозга по данным ноцицептивного флексорного рефлекса при эпизодической и хронической ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;

4. Оценить представленность напряжения перикраниальных мышц у пациентов с эпизодическими и хроническими ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;

5. Оценить тканевой баланс макроэлементов (кальций и магний) с помощью биохимического исследования у пациентов с ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;

6. Провести оценку критерия риска хронизации ГБН с последующей разработкой предикторов хронизации ГБН на репрезентативной выборке больных;

7. На основании оценки риска хронизации ГБН разработать клинический алгоритм ведения пациентов с ГБН;

8. Оценить эффективность терапии магнийсо держащими препаратами у пациентов с ГБН с эпизодическими приступами.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена интегральная оценка ГБН и определены механизмы участия ВНС в патогенезе головной боли напряжения.

В исследовании впервые проведен компаративный анализ взаимовлияния ГБН и вегетативной дисфункции, что позволило определить риск хронизации ГБН.

Впервые показано, что метаболические нарушения в виде тканевого Са2+/М§2+ ионного дисбаланса являются одними из возможных предрасполагающих факторов развития ГБН, которые у пациентов с ЭГБН являются обратимыми.

Впервые разработан диагностико-терапевтический алгоритм ведения пациентов с ГБН в зависимости от риска хронизации.

Впервые при ГБН показано, что терапия магнийсодержащими препаратами является обязательным условием метаболической коррекции тканевого Са2+/М§2+ ионного дисбаланса при ГБН с эпизодическими приступами, что предотвращает прогрессирование ГБН у лиц, находящихся в группе риска, и делает ГБН обратимым состоянием.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Продемонстрирована важная роль дисфункции ВНС в формировании, хронизации и персистировании ГБН.

Показана необходимость динамического наблюдения и проведения превентивного лечения у пациентов с эпизодической ГБН, находящихся в группе риска по развитию хронической ГБН, при наличии вегетативной дисфункции с клиническими проявлениями в 2-х и более соматических системах.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм оценки риска хронизации и ведения пациентов с ГБН с указанием роли медикаментозного и немедикаментозного лечения в зависимости от установленного риска хронизации. Данный алгоритм не требует дополнительных диагностических исследований, что снижает материальные и временные затраты при ведении пациентов с ГБН.

Внедрение в широкую врачебную практику алгоритма позволит врачу выявлять пациентов с высоким риском хронизации ГБН, а также определять оптимальную тактику оказания медицинской помощи, что в целом будет способствовать улучшению результатов лечения и адекватному использованию ресурсов здравоохранения РФ.

Представлена значимость терапии магнийсодержащими препаратами в предотвращении прогрессирования ГБН на самых ранних стадиях заболевания.

Разработанная на основе алгоритма индивидуальная комплексная программа лечения позволит снизить риск хронизации ГБН, а при наличии ХГБН повысить качество жизни пациентов и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Дисфункция вегетативной нервной системы является высоко коморбидным расстройством при эпизодической ГБН и облигатным коморбидным расстройством при хронической ГБН, негативно влияет на степень дезадаптации, резко снижает качество жизни больных и значительно ухудшает прогноз заболевания;

2. Пациенты с эпизодической ГБН, имеющие умеренную или выраженную вегетативную дисфункцию с клиническими проявлениями в 2-х и более соматических системах, находятся в группе риска по прогрессированию заболевания с развитием хронической ежедневной головной боли;

3. Наличие вегетативной дисфункции у пациентов с ГБН ассоциируется с более тяжелым течением заболевания, но при этом отсутствует прямая связь с дисфункцией антиноцицептивных систем ствола мозга;

4. Процесс прогрессирования ГБН из эпизодической в хроническую форму проходит в несколько этапов с обязательным участием вегетативной дисфункции, при этом вклад других факторов (коморбидных расстройств) различен и зависит от этапа прогрессирования заболевания;

5. При ГБН выявлен тканевой ионный дисбаланс Са2+/М§2+, при коррекции которого показано значительное улучшение состояния больных с одновременным регрессом как болевых, так и вегетативных нарушений.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в повседневной практической работе неврологического отделения ФНКЦ ФМБА России г. Москвы, работе неврологического отделения ЛДЦ «Док.клиник», г. Москвы, «Клиники Современной Медицины», г. Иваново, неврологического отделения ГБУЗ ВОКБ №1 г.

Волгограда, ГАУЗ РКБ №2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань.

Материалы диссертационной работы используются в процессе обучения студентов 4 курсов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ВолгГМУ, г. Волгоград, на кафедре неврологии и мануальной терапии КГМА, г. Казань.

Утверждена медицинская технология «Коррекция энергетического и электролитного баланса препаратами магния и пиридоксина при неврологических заболеваниях» Регистрационное удостоверение №ФС-2007/004-У от 02 февраля 2007 г. (Приложение 1) [65].

Способ выбора тактики лечения головной боли напряжения» заявлен к правовой охране в качестве изобретения и 10.08.2012 по заявке вынесено решение о выдаче патента на изобретение (Приложение 2).

Апробация диссертации. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ и кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, сотрудников неврологического отделения ФГБУ ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России 29 мая 2012 г.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на российских и зарубежных конференциях: межрегиональном обществе по изучению боли «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 28-30 июня 2005), междисциплинарной научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения хронического болевого синдрома» (Екатеринбург, 28 сентября 2005), III Международной конференции «Медицина, долголетие и качество жизни» (Москва, 20-21 апреля 2007), Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 23-25 мая 2007), X конгрессе европейского неврологического общества (Брюссель, 25-28 августа 2007), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 5-6 ноября 2008), IV Ежегодной конференции «Вейновские чтения» (Москва, 6-7 февраля 2009), IV конгрессе с международным участием «Российский международный форум» (Москва, 2-3 ноября 2009), Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Казахстан, Алма-Аты, 22-27 ноября 2010), Республиканской научно-практической конференции «Пограничная неврология» для неврологов, терапевтов и врачей общей практики (Казань, 2 ноября 2011), II Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России «Модернизация первичного звена здравоохранения: акцент на здоровый образ жизни, профилактику, раннюю диагностику, эффективную фармакотерапию» (Ростов-на-Дону, 17-18 ноября 2011), конгрессе «Проблемы женского здоровья» (Москва, 9-10 февраля 2012), 17-й Ежегодной международной конференции «Стресс и поведение» (Санкт-Петербург, 16 мая 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, из них 69 статей, в том числе 36 в журналах, рекомендованных ВАК, 9 тезисов.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Акарачкова, Елена Сергеевна

199 ВЫВОДЫ

1) Дисфункция вегетативной нервной системы у пациентов с головной болью напряжения всегда проявляется комплексом полисистемных вегетативных нарушений, включая сердечнососудистые, дыхательные, желудочно-кишечные, инсомнические и астенические, и отмечается у 55% пациентов с эпизодической ГБН с нечастыми приступами и у всех пациентов с эпизодической ГБН с частыми приступами и хронической ГБН, составляя в среднем по группе пациентов с ГБН 81%; что позволяет рассматривать вегетативную дисфункцию как высоко коморбидное расстройство при головной боли напряжения (ОШ 8,39 (95%ДИ [3,81; 18,92]), р<0,05).

2) Сочетание эпизодической ГБН с нечастыми приступами, вегетативной дисфункции и напряжения перикраниальных мышц выявлено у 74% пациентов, при этом отмечено резкое снижение качества жизни (в 2,5 раза, р<0,05), по сравнению с пациентами с эпизодической нечастой ГБН без вегетативной дисфункции и без напряжения перикраниальных мышц. При этом не выявлено корреляции с изменением числа дней с головной болью в месяц, частотой и интенсивностью приступов.

3) При эпизодической ГБН с частыми приступами вегетативная дисфункция отмечается у 100% пациентов и характеризуется нарастанием выраженности проявлений (42 (39;57) балла по «Вегетативному опроснику», индекс симпато-парасимпатических отношений ЬБ/НБ 2,2 (2;4) усл.ед. по данным СА ВРС) по сравнению с группой с эпизодической ГБН с нечастыми приступами. При этом выраженность напряжения перикраниальных мышц не меняется, но характерно появление высоких показателей тревоги (46 (38;54) баллов по анкете Спилбергера) (коэффициент корреляции г=0,56, р<0,05) при невысоком уровне депрессии (13 (8; 17) баллов по шкале Бека).

4) У пациентов группы хронической ГБН, по сравнению с группой с эпизодической ГБН с частыми приступами отмечается отсутствие достоверных различий показателей вегетативной дисфункции (48 (36;56) и 42 (39;57) баллов по «Вегетативному опроснику» при ХГБН и ЧГБН соответственно, р<0,05), напряжения перикраниальных мышц (93% и 90% соответственно, р<0,05) и уровня тревоги (52 (44;57) и 46 (38;54) баллов по анкете Спилбергера при ХГБН и ЧГБН соответственно, р<0,05). При этом выявляются более высокие показатели уровня депрессии (17 (12; 19) уб 13 (8; 17) баллов по шкале Бека, р>0,05).

5) Напряжение перикраниальных мышц может наблюдаться при всех формах ГБН. При этом отмечается два периода значительного увеличения представленности данного феномена: первый - при эпизодической ГБН с нечастыми приступами одновременно с появлением ВД (с 38% при ЭГБН до 74% пациентов при ЭГБН+ВД, р<0,05); второй - при частой эпизодической ГБН+ВД с появлением высокого уровня тревоги (с 74% до 90%, р<0,05). При хронической ГБН с появлением высокого уровня депрессии представленность напряжения перикраниальных мышц достоверно не меняется (90% и 93%, соответственно, р>0,05).

6) Дисфункция антиноцицептивных систем головного мозга, которая оценивалась по параметрам ноцицептивного флексорного рефлекса, наиболее выражена у пациентов с ХГБН и частой ЭГБН, при этом корреляции с выраженностью вегетативных нарушений получено не было.

7) Метаболические нарушения в виде тканевого ионного Са2+/М^2+ дисбаланса выявляются у всех пациентов с ГБН, начиная с эпизодической формы с нечастыми приступами (26,1 (19,03;27,3)) (коэффициент корреляции г=0,67, р<0,05). Сходные метаболические нарушения отмечены у пациентов с вегетативной дисфункцией без ГБН (24,3 (23,3;26,8)); что может указывать на общие звенья в патогенезе данных расстройств и объяснять высокую степень коморбидности вегетативной дисфункции и ГБН.

8) Оценка риска хронизации ГБН позволила выявить клинические предикторы хронизации ГБ: вегетативная дисфункция, тревога, депрессия. Так, наличие умеренной или выраженной вегетативной дисфункции с клиническими проявлениями в 2-х и более соматических системах у пациентов с эпизодической ГБН повышает риск развития хронической ГБН в 8,39 раза (ОШ 8,39 (95%ДИ [3.8; 18,9]), р<0,05), наличие тревоги - в 11,52 раза (ОШ 11,52 (95% ДИ [4,61;28,75] р<0,05), наличие депрессии — в 16,43 раза (ОШ 16,43 (95% ДИ [7,52;35,87], р<0,05).

9) Разработан клинический алгоритм оценки риска хронизации ГБН, что позволяет выявлять пациентов с ГБН с нечастыми эпизодическими приступами, находящимися в группе риска по развитию ХГБН, которые нуждаются в превентивном лечении, направленном на предотвращение процесса хронизации. Данный алгоритм не требует дополнительных диагностических исследований, что снижает материальные и временные затраты.

10) Коррекция метаболических нарушений магнийсодержащими препаратами является обязательным условием коррекции тканевого ионного дисбаланса, начиная с эпизодической ГБН с нечастыми приступами, что позволит предотвратить прогрессирование ГБН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Клиническая оценка проявлений вегетативной дисфункции является обязательной в работе с пациентами, страдающими ГБН, и необходима для выявления пациентов, находящихся в группе риска по развитию хронической формы ГБН, и своевременного проведения профилактических мероприятий с целью предупреждения прогрессирования заболевания.

2) Выбор терапии ГБН должен основываться на представленности и выраженности коморбидных расстройств, в первую очередь вегетативной дисфункции, тревоги и депрессии -основных факторов риска хронизации ГБН.

3) При всех формах ГБН выявлен тканевой Са2+/М§2+ ионный дисбаланс , при коррекции которого магнийсодержащими препаратами (биоорганическими солями магния) на срок 4-8 недель значительно улучшается состояние больных с одновременным регрессом как болевых, так и вегетативных нарушений.

4) Вегетативная дисфункция, тревога, депрессия и головная боль являются обязательными и взаимообуславливающими факторами при всех формах ГБН, выраженность и взаимовлияние которых усиливается по мере хронизации головной боли, что определяет необходимость динамического наблюдения и совместного ведения неврологом и специалистом психиатрического профиля данной категории больных.

5) Лечение пациентов с ГБН должно быть комплексным и учитывать не только форму ГБН, но и наличие и выраженность коморбидных расстройств, модификацию образа жизни, в том числе расширение физической активности. Подбор адекватного уровня нагрузок и выбор тренировочной программы необходимо начинать с определения базовых показателей эргономики и кардиореспираторного резерва при прохождения тестирования в «Кабинетах здоровья», широко открытых по всей Российской Федерации на уровне поликлинического звена.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Акарачкова, Елена Сергеевна, 2013 год

1. Аведисова A.C. Тревожные расстройства. В кн: Александровский Ю.А.«Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение».М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 66 73;

2. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике. //Лечащий врач №10 2010 с.60-64;

3. Акарачкова Е.С., Дробижев М.Ю., Воробьева О.В., Макух Е.А. Неспецифическая боль и депрессия в неврологии// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2008 №12, с.4-10;

4. Алексеев В.В. Диагностика и лечение хронических головных болей//РМЖ 2008 г, том 16,Специальный выпуск. Болевой синдром, 51-54;

5. Алексеев В.В. Хронические головные боли. Клиника, диагностика, патогенез. Автореф. Дисс. докт. мед. наук Москва - 2006;

6. Артеменко А. Р. , Куренков А. Л., Филатова Е. Г. Эффективность дулоксетина при лечении хронической ежедневной головной боли // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. - Т. 107, № 8. - С. 24-28;

7. Артеменко А.Р., Орлова O.P., Мингазова JI.P., Куренков A.JL, Сойхер М.Г. Токсин ботулизма типа А в лечении болевых синдромов // Русский медицинский журнал.-2008.-Специальный выпуск Болевой синдром.-с.40-44;

8. Баевский P.M., Богоявленский E.H., Попенченко В.В. Прогностическое значение баллистокардиографии при массовых профилактических обследованиях молодежи. // Библиотека Кардиолога. 1975;(33):6-8.

9. Белова А.Н., Щепетова О.Н(ред.) Шкалы, тесты, опросник в медицинской реабилитации. М.: Антидор, 2002. с.200;

10. Боль (практическое руководство для врачей) Под редакцией H.H. Яхно, М.Л. Кукушкина.-М.: Издательство РАМН, 2011.-ISBN 978-5-7901-0115-1.-512 стр;

11. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика./под ред. A.M. Вейна. М.: 1998. - 752 с;

12. Вейн A.M., Колосова O.A. и др. Головная боль. — М., 1994.-280с;

13. Вейн A.M. (ред.) Болевые синдромы в неврологической практике // М.: МЕДпресс-информ, 2001. 372 е.;

14. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. МИА, 2007;

15. Вейн A.M., Соловьева А.Д. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция. // М.: Наука.-1973,- 268 е.;

16. Вейн A.M., Соловьева А.Д., Акарачкова Е.С. «Магне-Вб в лечении синдрома вегетативной дистонии».//Лечение нервных болезней том 4, №2 (10), 2003, с. 30-32;

17. Вершинина C.B. Клинико-психофизиологическая характеристика больных мигренью и головной болью напряжения// Автореферат к.м.н.-М.:-1997,- 24 е.;

18. Вознесенская Т.Г., Вейн A.M. Хроническая боль и депрессия. //Психиатрия и психофармакотерапия.- 2000,- № 1.- С. 4-7;

19. Воробьева О.В., Акарачкова Е.С. Фитопрепараты в профилактике и терапии психовегетативных расстройств.//Врач Специальный выпуск 2007, с.57-58;

20. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психически расстройства: справочник. М., "Триада-Х", 2000. - 256 с;

21. Голубев В.Л., Данилов А.Б., Добрушина O.P. Применение стратегии повышения мотивации пациентов при лечении хронической боли // Русский медицинский журнал.-2011.-Специальный выпуск Болевой синдром.-с.1-5;

22. Громова O.A. Магний и пиридоксин: основы знаний, М.:, 2006,223с;

23. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. Москва. Нейромедиа, 2003,60 с;

24. Данилов А.Б. Психопатология и хронические боли // Справочник поликлинического врача.-2009.-№8. http://www.consilium-medicum.com/handbook/article/18611/;

25. Данилов А.Б., Голубев В.Л. О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую // Русский медицинский журнал.-2009,-Специальный выпуск Болевой синдром.-сЛ-б;

26. Дюкова Г.М. Хронические болевые синдрома в общей практике: проблемы диагностики и лечения // СошШит-тесЦсит Неврология.-2009.-№ 1 http://www.c0nsilium-medicum.c0m/nevr0l0gy/article/l 8250/

27. Есин Р.Г., Есин О.Р., Наприенко М.В. .Клинические особенности головной оли напряжения и принципы лечения //Журнал неврологии и психиатриии им. С.С. Корсакова. 2010;110(9):27-32;

28. Камчатнов П.Р. Применение антидепрессантов у пациентов с хроническими болевыми синдромами // Русский медицинский журнал,-2007.-№2. с. 127-129;

29. Карлов В.А., Яхно H.H. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения. // Болезни нервной системы. / Под редакцией H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. М.: медицина, 1995. - Т.2. -С. 325-337;

30. Коржавина В.Б. Головная боль напряжения: клинико-психо-нейрофизиологический анализ.// Автореферат на соискание ученой степени к.м.наук.-2008.-с.26;

31. Кудрин A.B., Громова O.A. Микроэлементы в неврологии. Обучающие программы ЮНЕСКО.-М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. 304 е.: ил.;

32. Кукушкин M.JL, Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004.-144с;

33. Курушина О.В. Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью.//Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. Волгоград 2011,- с.48;

34. Куцемелов И.Б., Табеева Г.Р. Эпидемиология первичных головных боей. Боль, 2004; 4(5):25-31;

35. Латышева Н.В. Центральная сенситизация у пациентов с хронической ежедневной головной болью.// Автореферат на соискание ученой степени к.м.наук.-2009.-с.26;

36. Лихтерман Л.Б. «Время и пациенты». Записки невропатолога. Горький 1985, 158 с;

37. Марри Р., Греннер Д., Родуэлл В./Биохимия человека: в 2-х томах. Т 2. Пер. с англ.:-М.:Мир, 1993.-415 е., ил.;

38. Михайлов В.М. «Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода». Изд. второе, переаб. и доп.: Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002.-290 е.;

39. Мошняга E.H., Старостина Е.Г. Соматология и психиатрия: сближение возможно? Тез. докл. Материалы XIV съезда психиатров России. 15-18 ноября 2005. Москва. Медпрактика-М. - 2005. - С. 136;

40. Нечаева Г.И., Рождественский М.Е., Смитиенко О.Л. Клинико-функциональные параметры адаптационных механизмов у спортсменов циклических видов спортаУ/ Вестник новых медицинских технологий . — 2002, —N2, —С. 68-69;

41. Никитин С.С., Артеменко А.Р., Куренков А.Л. Лечение хронической мигрени // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 2011.-N 5.-С.85-89;

42. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайн П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб., ЭЛБИ, 1999 - 140 с;

43. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. Депрессии и расстройства депрессивногоспектра в общемедициснкой практике. Результаты программы КОМПАС// Кардиология, 2004, №9, с.1-8;

44. Приказ департамента здравоохранения правительства москвы от 31.07.1995 п 448 "О московских городских стандартах амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для взрослого населения";