Роль ультразвуковых методов диагностики при решении вопроса о целесообразности применения мануальной терапии на шейном отделе у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Тетерин, Дмитрий Александрович

• Тетерин, Дмитрий Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тетерин, Дмитрий Александрович

Оглавление

Список сокращений

Введение

Литературный обзор

Глава 1 Топографо-аиатомические предпосылки травматизации позвоночной ар1ерии

1.1. Характеристика вертебрально-базилярного бассейна •

1.2. Вегетативное енлетение позвоночной артерии

1.3. Взаимоотношения между позвоночной артерией и шейным отделом позвоночника

1.4. Аномалии шейного отдела позвоночника и краниовертсбральиой области

Глава 2. Особенности обследования больных с вертебрально-базилярной 44 недостаточностью

2.¡.Дифференциальная диагностика разных уровней поражения позвоночной артерии

Глава 3. Материалы и методы исследования. Результаты исследования

3.1 Результаты скриннш-опроса

3.2 Методика отбора пациентов в исследуемую и контрольную группы

3.3 Дополнительные клинико-инструментальные методы обследования исследуемой и 67 контрольной групп

3.4 Анализ и сопоставление результатов дополнительных исследований в исследуемой и 69 контрольной группах

3.4.1. Формирование базы данных

3.4.2. Результаты клинико-инструментального обследования

3.4.2.1. Результаты клип и ко- инструментального исследования пациентов группы 1 73 . - — — (контрольная группа)^

3.4.2.2. Результаты клинико- инструментального исследования пациентов группы 2 81 (исследуемая группа)

3.5 Клинические примеры

Глава 4. Обсуждение

4.1. Ал1 оритм работы врача - мануального терапевта

4.2. Показания и противопоказания к применению мануальной терапии 99 4.2.1 Абсолютные противопоказания к проведению мануальной терапии 100 4.3 Стадии вертебрально-базилярной недостаточности 102 Выводы 112 Практические рекомендации 113 Список литературы '

Список сокращений, используемых в тексте АГ - ангиография

АОС - атланто-окципшальное сочленение

БА - базилярная артерия

БЦА и В — брахионефальные артерии и вены

ВБН - вертебрально-базилярная недостаточность

ВСА - внутренняя сонная артерия

КТ - компьютерная томография

JICK — линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные ар герии головы

МПД — межпозвонковый диск

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСА - наружная сонная артерия

ОП - остеохондроз позвоночника

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПДС - позвоночный двигательный сегмент

РЭГ — рэоэнцефалография

СПА - синдром позвоночной артерии

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКД - транскраниальная допплеро1 рафия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС (ДС) - ультразвуковое дуплексное сканирование

ФБ - функциональная блокада

ЦАГ - церебральная ангиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОП - шейный отдел позвоночника

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль ультразвуковых методов диагностики при решении вопроса о целесообразности применения мануальной терапии на шейном отделе у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью»

Актуальность исследования

По мере того, как в процессе исследования и накопления фундаментальных знаний повышается уровень сведения о конкретных болезнях, создаются новые способы лечения заболеваний нервной системы и методы их предупреждения», - так определил академик РАМН Гусев Е.И. процесс интеграции науки и практики в медицине и, в частности, в неврологии (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., Неврология и нейрохирургия, 2000). Среди первых причин ишемической болезни головного мозга (ИБГМ) - морфологические изменения экстракраниальных и интракраниальных артерий: стеноз, окклюзия, деформация и аномалии артерий, недостаточность коллатерального кровообращения. Сочетание различных по природе заболеваний, дополненное остеохондрозом шейного отдела позвоночника, существенно усугубляет вертебрально-базилярпую недостаточность. Особое значение имеет изучение ранних клинических форм церебральной патологии, к которым относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию 1-й стадии. Важную роль в выявлении этих состояний играет использование ультразвуковой ангиографии, которое, по данным многочисленных исследований, позволяет выявлять у 16% больных морфологические изменения, в различных экстра- и интракраниальных артериях в виде извитости, деформации, гипоплазии позвоночных артерий, множественных стенозов, ухудшающих объемные и скоростные характеристики кровотока. Наиболее часто проявления болезни со стороны психики и эмоций на этой стадии заболевания наблюдаются как астенический, ипохондрический и тревожно-депрессивный синдромы. К указанной группе тесно примыкают лица с бессимптомными формами сосудистых заболеваний, составляющие, по нашим данным, 31,2 % среди практически здоровых лиц организованной популяции. Можно выделить 4 категории признаков, характеризующих эту группу пациентов:

1) отсутствие субъективных симптомов поражения головного мозга;

2) потенциальные признаки развития церебро-васкулярной патологии в будущем, или факторы риска;

3) объективные симптомы (астенические, вегетативно-сосудистые);

4) нарушения показателей рэоэнцефалограммы.

Это тем самым подчеркивает значимость функциональных методов исследования в диагностике. С течением заболевания у таких больных нарастает частота и выраженность астенического, кардиологического, вестибулярного, амнестического, дискоординантного синдромов, происходит ухудшение показателей мозговой гемодинамики. Иными словами, прогрессирование сосудистой недостаточности преобладает в вертебрально-базилярной системе. В предисловии к новому руководству для врачей А.Б. Сителя «Мануальная терапия» [96] отмечено, что за 5 лет, прошедшие после выпуска первого руководства, изменились многие положения теоретической и практической мануальной терапии, показания и противопоказания, подходы к дифференцированному лечению разных категорий больных. За последнее время исследованиями в области анатомии выявлены новые данные о сис1еме поддержания в артериях упорядоченного вращения крови (акад. Куприянов В.В., 1983, Асфандияров Р.И. с соавт 1990) и регуляции потока крови в области артериальных бифуркаций (Глотов В.А., 1990). I

Таким образом, имеются популярные и . эффективные .методы немедикаментозного лечения, определены приоритеты и методики проведения научно-практических исследований механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения.

Значимость нашего исследования состоит в том, что на основании последних воззрений в области гидродинамики крови, используя хорошо зарекомендовавшие себя на практике методики ультразвуковой допплеровской диагностки и руководствуясь достижениями классической неврологии, мы разработали систему клинико-диагностического поиска и динамической оценки механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Значимость наших исследований возрастает с учетом того, что по мере исследования эти разработки были успешно использованы не только у больных с локализацией дегенеративно-дистрофического процесса на уровне шейного отдела позвоночника, но и у пациентов при развитии нейрососудистых осложнений. Полученные результаты исследований ни в коей мере не отрицают необходимости проведения рентгенографии и\или методик нейровизуализации (КТ, МРТ), но, наоборот, удачно сочетаются с ними, нивелируя некоторые их технические или методологические недостатки и многократно превосходя их по низкой себестоимости, безвредности и возможности многократного применения. Так, например, пациенту с сильными болями (а именно такими больными и занимаются мануальные терапевты) сложно долгое время неподвижно лежать на столе томографа. Получить данные о сосудах малого и среднего калибра, например, о Г1А, сложно, так как на КТ и МРТ сосуды видны только прц условии их естественного (кальциноз) или искусственного контрастирования. При МРТ реконструктивных методиках (МРТ ангиография) изображение получается усреднением и суммацией данных в течение нескольких минут. Изменения же в сосудах, по нашим данным, происходят в течение 1-2 мин., а время переходных процессов восстановления кровотока измеряется лишь десятками секунд.

Особенностью методик, применяемых мануальными терапевтами, является необходимость пусть кратковременного, но обязательно неоднократного воздействия на больного, что связано с необходимостью разрушения патологического двигательного стереотипа (Ситель А.Б., 1995). Следовательно, мануальный терапевт должен иметь возможность повторять эти исследования многократно, без какой-либо специальной подготовки больного. Сами же методики исследования должны быть способны мониторировать какую-либо функцию организма, улавливая даже небольшие отклонения в работе органов и систем, возникающие в процессе лечения, что позволяло бы использовать результаты исследования в качестве обратной связи для коррекции лечебного процесса. Проведение исследования никак не должно влиять на течение заболевания, хотя психотерапевтический эффект (положительный или отрицательный), оказываемый самим фактом проведения дополнительного исследования и его результатами, исключить практически невозможно. По данным Я.Ю. Попелянского [110] вертебро-неврологические поражения — самые распространенные хронические заболевания человека, и первые по дням нетрудоспособности, и поэтому дополнительные методы должны быть просты и доступны для проведения исследования уже на уровне районных поликлиник.

Асимметрия кровотока, постоянно выявляемая при доиилерографии у больных с проявлениями шейного остеохондроза, является предметом особого внимания неврологов. С учетом данных академика Н.В. Верещагина [15] применение мануальной терапии под контролем допплерографии — это еще один доступный, немедикаментозный и действительно эффективный метод лечения вертебрально-базилярной недостаточности и профилактики мозгового инсульта.

Академик Н.В. Верещагин в своей работе «Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения» (1980) приводит примеры «тяжелейших осложнений при манипуляциях на шейном отделе позвоночника после так называемых сеансов хиропрактики, или упражнений по системе йогов» (Homer, Harter, 1977) — цитируется по Н.В. Верещагину [15]. Трудно что-либо противопоставить этим данным, однако необходимо отметить, во-первых, что хиропрактики — это не врачи, а часто и вовсе люди без медицинского образования, во-вторых, с учетом риска возможных осложнений тщательное обследование больного перед проведением лечения с обязательным клинико-рентгенологическим исследованием и оценкой сосудистого статуса допплеровскими методиками — залог того, что риск осложнений будет сведен к минимуму.

Методикой, отвечающей всем вышеперечисленным требованиям, а именно безопасности, возможности неограниченной частоты повторения исследований, а так же малой стоимости, доступности и высокой информативности, является спектральная ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ), широко и с успехом проводимая в ЦМТ, с использованием Российского оборудования, ставшая базисной методикой в нашем исследовании. Таким образом, большое количество больных трудоспособного возраста с проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника, рост числа врачей, применяющих в повседневной практике методы мануальной терапии, отсутствие четкого, безвредного, оперативного и объективного контроля за ходом лечения, отсутствие объективизации результатов лечения, недостаточная методическая и методологическая разработанность применения ультразвуковой допплерографии в практике невропатологов, использующих методики мануальной терапии, появление новых концептуальных подходов в оценке кровотока в норме и патологии, необходимость широкого применения немедикаментозных методов лечения, как средства первичной профилактики инсульта - все вышеперечисленное делает актуальным и для научной, и для практической медицины исследование механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с шейным остеохондрозом и оценки этой недостаточности неинвазивными методиками.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнить показания и противопоказания к применению мануальной терапии на шейном отделе позвоночника, сопоставляя данные клинико-рентгенологического обследования с результатами ультразвуковых методов исследования кровотока по магистральным артериям. ЗАДАЧИ

1. Провести скрининг-опрос на тему "Проводилось ли Вам лечение мануальной терапией на шейном отделе позвоночника и как это отразилось на Вашем самочувствии".

2. Выявить среди опрошенных пациентов тех, у кого отмечалось субъективное ухудшение самочувствия после манипуляций.

3. Осуществить всестороннее клинико-инструментальное обследование указанных пациентов, применив весь современный арсенал клинических ультразвуковых и визуализирующих методов обследования.

4. Оценить степень информативности ультразвуковых методов обследования, уделив особое внимание тем пациентам, у которых ультразвуковое обследование проводилось до проведения мануальной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые будет осуществлено тщательное сопоставление клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности и результатов лечения больных с помощью мануальной терапии на основе изменений субъективного самочувствия, неврологической симптоматики, а также динамики кровотока по артериям и венам прецеребралыюго уровня и I внутримозговой перфузии при учете степени выраженности экстравазальных проявлений шейного остеохондроза. В результате планируется отработка алгоритма показаний и противопоказаний к данному виду лечения вертебрально-базилярной недостаточности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ультразвуковая допплерография сосудов является облигатным методом обследования пациентов перед проведением манипуляции на шейном отделе позвоночника.

2. В подавляющем большинстве случаев, для решения вопроса об отсутствии явных I противопоказаний к манипуляции на шейном отделе позвоночника, кроме анамнеза и клинического осмотра, достаточно квалифицированного ультразвукового допплерографического обследования или транскраниальной допплерографии.

3. При наличии выражейных или неясных изменений при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании показано уточнение данных при помощи дуплексного сканирования или магнитно-резонансной томографии.

4. Выявленная гипоплазия или аплазия одной из позвоночных артерий и/или выраженная асимметрии кровотока по позвоночным артериям является противопоказанием к мануальной терапии на шейном отделе позвоночника.

5. Мануальная терапия на шейном отделе позвоночника противопоказана также всем пациентам с окклюзионными поражениями магистральных артерий головы.

6. Относительным противопоказанием к мануальной терапии является выявление ультразвуковыми методами извитости позвоночных артерий.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

В то время, как при корешковых болевых синдромах, цервикалгиях, дорсопатиях, синдроме позвоночной артерии позиции мануальной терапии из года в год укрепляются, ее применение при лечении вертебрально-базилярной недостаточности еще обсуждается.

Как показали исследсузания последних лет, причиной ишемических инсультов почти в половине случаев является патология экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы.

Расстройство кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы встречается примерно в 15-20% всех нарушений мозгового кровообращения (Максудов Г.А.,1959; Зусин Р.Я., Кончакова М.И.,1960 и др.). При этом, как свидетельствуют данные проведенного в США исследования, посвященного диагностике и лечению сосудистых заболеваний мозга, 65% стволовых нарушений развивается на основе стено-окклюзирующих поражений внечерепных отделов позвоночных артерий.

В 1956 г. вышла клинико-морфологическая работа Hutchinson и Yates о поражении экстракраниального отдела позвоночной артерии. В ней авторы рассматривают различные виды патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий, сопоставляют их с изменениями в головном мозгу, дают оценку роли коллатерального кровообращения и приходят к выводу о необходимости исследования позвоночных артерий на всем их протяжении. Работа Hutchinson и Yates положила начало систематическому обследованию сонных и позвоночных артерий и изучению роли поражения их различных отделов в патогенезе нарушений мозгового кровообращения.

В отечественной литературе имеется небольшое количество работ, посвященных проблеме патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий. Самое полное и систематизированное изложение этого вопроса мы находим в ряде стаiей (1961-1965) и кандидатской диссертации Н.В.Верещагина (1965). Автором было проведено тщательное анатомическое исследование головного мозга и позвоночных артерий на всем их протяжении у 100 трупов лиц с различными формами нарушения мозгового кровообращения. По данным Н.В.Верещагина, преобладающей формой патологии является атеросклероз, который особенно часто поражает экстракрапиальные отделы позвоночных артерий. Атеросклеротическое сужение в большинстве случаев (70,4%) локализуется у места отхождения позвоночной артерии от подключичной, что подтверждает данные других исследователей (Poll, Zucha, 1940; Hutchinson, Yates 1956, 1960; Kunerb, 1957, 1961; Martin с соавторами, 1960; Gurdjian с соавторами, 1960; Crawford, 1961; Bostroai, Greitz, 1966).

Другими видами поражения экстракраниального отдела позвоночных артерий, которые наблюдал автор, были тромбоз, смещение и сдавление артерий остеофитами, патологическая извитость и перегибы, аномалии развития. Перечисленные формы встречались обычно в различных комбинациях и часто сочетались с патологией экстракраниальных отделов сонных артерий. Проведенное исследование показало, что в 90% случаев у лиц с очагами ишемических размягчений в стволе и затылочных долях мозга определяется поражение экстракраниальных отделов позвоночных артерий. Это позволило

Н.В. Верещагину сделать вывод о том, что различные формы патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий могут быть причиной расстройства кровообращения в мозгу.

Поскольку задачей настоящего исследования является выяснение роли патологии шейного отдела позвоночника в патогенезе нарушений кровообращения в системе позвоночных артерий, остановимся подробнее на анализе публикаций, посвященных данной проблеме.

Оег1асЬ в 1884 г. впервые провел исследование влияния движений в атланто-окципитальном суставе на кровоток в позвоночных артериях. Нго опыты на трупах сводились к регистрации давления жидкости, протекающей по позвоночным артериям.

Полученные данные позволили веНасЬ сделать вывод о том, что при движениях головы позвоночная артерия подвергается компрессии в области атланто-окципитального сочленения (в эикие а. уейеЬгаНз) в результате чего при повороте головы направо уменьшается приток крови по левой позвоночной артерии, а по правой увеличивается и, соответственно, при повороте головы налево - наоборот. Разгибание шеи, даже незначительное, приводит к уменьшению кровотока в обеих позвоночных арюриях. Измерение давления жидкости в основной артерии показало, что колебания его в обеих позвоночных артериях взаимно уравновешиваются, в результате чего давление в а.ЬазПапэ при поворотах головы не изменяется.

Отсюда автор делает второй вывод о существовании приспособительных механизмов, благодаря которым в норме осуществляется постоянное и полноценное кровоснабжение задних отделов мозга. веНасЬ, уже тогда придавал большое значение разнице в диаметре правой и левой позвоночных артерий, которая может проявиться в недостаточности кровоснабжения мозга при поворотах головы.

Год спустя СедепЬаиег (1885) в своем учебнике писал, что при поворотах головы в сторону в физиологических условиях происходит сдавливание одной, контралатеральной, позвоночной артерии на уровне боковых масс атланта, в то время как с другой стороны гомолатеральная позвоночная артерия попадает в более благоприятные условия. Вследствие того, что при поворотах головы артерии взаимно компенсируют друг друга, в результате общая масса крови, поступающая в основную артерию, не меняется.

Naegeli (1899) в монографии о лечении нервных страданий ручными приемами описывает манипуляцию, при которой форсированный поворот головы в сторону приводит к почти полному пережатию соответствующей - коитралатеральной позвоночной артерии. В экспериментальной работе (на 25 трупах) De Kleyn и • Versteegh (1933) также показали возникновение нарушений циркуляции крови в позвоночных артериях при поворотах головы. Определяя количество жидкости, протекающей по позвоночным артериям при различных положениях головы, они пришли к следующим выводам.

При запрокидывании головы с одновременным поворотом в сторону выраженные расстройства циркуляции крови возникают в коитралатеральной позвоночной артерии. Эти явления авторы объясняют компрессией сосуда между затылочной костью и атлантом и, в отличие от Gerlach'a и Gegenbauer'a подчеркивают значение максимальных поворотов и максимальных разгибаний шеи для возникновения циркуляторных нарушений.

В дальнейшем Primbs и Weber (1956) в опытах с перфузией жидкости через позвоночные артерии на невыделенных препаратах шеи подтвердили результаты исследований, проводившихся ранее.

Tatlow и Bammer (1957) считают, что анатомическим местом, где происходит пережатие позвоночной артерии в норме, является уровень атланто-окципиталыюго сочленения. Свою точку зрения авторы подтверждают ангиограммами посмертных наливок позвоночных артерий контрастным веществом, на которых определяется четкое сужение позвоночных артерий на уровне сочленения Q-Сц позвонков на стороне, противоположной повороту головы.

В своей работе, посвященной вопросу кинематики атлашо-окципитального сочленения, Corner показал, что при поворотах головы в норме возникает асимметричное эксцентричное вращение атланта по отношению к Си позвонку. При форсированном крайнем повороте шеи на асимметричное вращение накладывается симметричное, в результате чего позвоночная артерия, прилегающая к латеральным отделам атланто-окцииитального сочленения, подвергается компрессии.

В I960 г. Toole и Tucker определили количество жидкости, вытекающей в единицу времени из дистальных, внутричерепных концов позвоночных артерий при различных поворотах и наклонах головы, сгибании и разгибании шеи. Их исследование (на 20 трупах) показало, что повороты головы в стороны, особенно в сочетании с разгибанием или сгибанием шеи, приводят к уменьшению тока жидкости'в обеих позвоночных артериях, в большей степени в артерии на стороне, противоположной повороту головы.

Chrast и Korbicka (1962) на основании проведенных опытов установили, что наклон головы в сторону приводит к уменьшению тока жидкости в гомолатеральной позвоночной артерии и увеличению (на 40%) в коптралатеральной. Ротация головы вызывает уменьшение тока жидкости в контралатералыюй артерии на 90%. Сочетание ротации головы с наклоном ее в противоположную сторону, а также ротации головы с разгибанием шеи создает наиболее неблагоприятные условия для кровотока в позвоночных артериях.

В своей монографии Kunert (1961) рассказывает о двух случаях посмертной ангиографии позвоночных артерий. В одном из них отмечалась неравномерность калибров артерий: левая позвоночная артерия была значительно сужена. При повороте головы влево происходило сдавление полноценной правой артерии. Проследить компенсаторное расширение гомолатеральной артерии при поворотах головы (как в опытах Gerlach'a) на ангиограммах не удалось.

Накопленные в течение многих лет клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что 'повороты и запрокидывание головы могут явиться причиной возникновения преходящих, а в ряде случаев стойких стволовых симптомов.

Так, еще De Kleyn и Nieuwenhyse (1927) и De Kleyn и Veresteegh (1933) обратили внимание на то, что у ряда пациентов приступы головокружения и нистагм возникали после запрокидывания головы или'при резких поворотах её в стороны.

Появление этой симптоматики авторы связывают с нарушением циркуляции крови в позвоночных артериях, что особенно сказывается в тех случаях, когда внутренняя слуховая артерия отходит непосредственно от позвоночной или наблюдается значительная разница в диаметре правой и левой позвоночных артерий.

В дальнейшем повороты головы в сторону или разгибание шеи вошли в клиническую практику как пробы, с помощью которых выявляется скрытая недостаточность позвоночных артерий. Появление или, усиление головокружения и нистагма при поворотах и запрокидывании головы получило название симптома Де Клейна.

Наблюдения Biemond'a (1951) также позволили ему придти к выводу, что преходящие нарушения мозгового кровообращения в стволе мозга с появлением нистагма, легкой дизартрии и патологических рефлексов могут возникать при резких поворотах и запрокидывании головы.

В клинической работе Tatlow и Dramer (1957) приводится описание больных в возрасте старше 60 лет, которым проводилось специальное обследование на качающейся («stryker») кровати. Головокружение, нистагм, дурнота, слабость или кратковременная потеря сознания возникали у них каждый раз при повороте головы влево (два случая) или переразгибании шеи (один случай).

Ford и Clark (1958) сообщают о случаях появления атаксии и головокружения у больных после того, как они смотрели вверх, например, на электрическую лампочку. Г.А. Максудов (1959), U.K. Боголепов и А.А. Растворова (1960), Н.В. Верещагин (1965), Bickerstoff (1958), Masson, Gambler (1962) также отмечали появление стволовых симптомов при перемене положения головы.

Основываясь на этом, Bajer и Kamenik (1958) при электроэнцефалографическом обследовании больных, страдающих церебральным атеросклерозом, использовали в качестве функциональной нагрузки повороты головы в стороны и разгибание шеи. В 70% случаев при этом отмечался положительный симптом Де Клейна, а в 40% наблюдались изменения на ЭЭГ.

Bauer, Wechsler и Meyer (1961), обследовавшие больных с нарушениями кровообращения в стволе мозга, также применяли повороты головы как функциональные пробы для выявления или усугубления на ЭЭГ признаков недостаточное! и кровообращения в системе позвоночных артерий.

Анализ указанных работ показал, что расстройство кровообращения в стволовых структурах мозга в связи с изменениями положения головы наступает обычно лишь тогда, когда мозговое кровообращение у больных уже находится на критическом уровне.

Причинами этого могут быть выраженные атеросклеротические поражения сосудистой системы, стенозы, тромбозы или аномалии развития позвоночных артерий. В этих случаях присоединение физиологического сужения артерии было достаточным для того, чтобы вызвать срыв неустойчивой компенсации мозгового кровообращения.

Таким образом, основываясь на многочисленных экспериментальных и клинических данных разных исследователей, можно сделать следующие выводы:

1) повороты головы в стороны обязательно вызывают сдавление контралатеральной позвоночной артерии;

2) это сдавление происходит на уровне атланто-аксиального или атланто-окципитального сочленений;

3) при одинаковом калибре позвоночных артерий поворот головы в норме не вызывает уменьшения кровотока по a.basilaris, благодаря компенсации за счет позвоночной артерии другой стороны;

4) сдавление позвоночной артерии может привести к проявлению неврологической симптоматики в случаях неодинакового калибра позвоночных артерий или иной патологии одной из позвоночных артерий;

5) изменения положения головы могут использоваться как функциональные пробы для выявления недостаточности вертебрально-базилярной сосудистой системы.

Из приведенных нами сведений о расположении экстракраниальных отделов позвоночных артерий в непосредственной близости к позвонкам со всей очевидностью следует, что различные патологические изменения в шейном отделе позвоночника могут явиться причиной сдавления позвоночных артерий и нарушения кровотока в них. Вопросу вертеброгенных нарушений кровообращения в системе позвоночных - основной артерий посвящены ряд работ. Иа возможность компрессии сосудисто-нервного пучка, расположенного в сапаНэ уейеЬгаПз? указывали многие авторы. Но только Кп^с1аЫ и То^егееп в 1940 г. впервые доказали влияние патологических изменений шейного отдела позвоночника на позвоночную артерию.

Они провели специальное рентгеноанатомическое исследование латеральных отделов шейных позвонков и дисков, которое доказало, что реактивные экзостозы (при шейном остеохондрозе), имеющие дорзолатеральное направление роста, могут вызвать компрессию позвоночной артерии и позвоночного нерва. Авторы пришли к выводу, что решить вопрос о том, достигают ли экзостозы унковертебральной области позвоночной артерии или нет, можно лишь на основании рентгеновских снимков шейного отдела позвоночника, произведенных в прямой проекции.

Патологоанатомические данные Кгс^с1аЫ и То^егееп привлекли внимание исследователей к унковертебральной области шейных позвонков. Относительная недостаточность пространства в канале позвоночной артерии и в межпозвонковых отверстиях, которая возникает вследствие унковертебралъных разрастаний (КиЫепёаЫ, Кипей 1954,1956), может явшься причиной того, что костные экзостозы, находящиеся в непосредственной близости "к позвоночной артерии и позвоночному нерву, сдавливают их, вызывая появление соответствующей неврологической симптоматики.

Исследователи последующих лет (Lindblom и Bror-Rexed, 1948; Gutzeit, 1951; Kuhlendahl, 1953; Pallis, Jones и Spillane, 1954; Hutchinson Yates, 1956; Jackson, 1958; Virtamo и KívaIo,1957; Hadley,1958; Friedenberg 1959; Unterharascheidt, 1959 и др.) с несомненностью показали, что патологические изменения в области унковертебральных соединений приводят к смещению и сдавлШию позвоночных артерий и развитию неврологических симптомов. Большой интерес в этом отношении представляет работа Sheehan'a, Bauer'a и Меуег'а (1960), обследовавших группу больных с шейным спондилозом. В анамнезе этих больных отмечались частые преходящие приступы головокружений, атаксии, нарушений зрения и слуха, парезы конечностей, которые появлялись при резких поворотах головы или переразгибании шеи. Ангиографическое исследование 46 человек с помощью специально разработанной методики выявило в 26 случаях, т.е. более чем в половине, смещение и сдавление позвоночных артерий остеофитами, растущими из унковертебральной области позвонков. Повороты головы в сторону, производившиеся во время ангиографического исследования, вызывали усиление стеноза или полную непроходимость сосуда на стороне поворота и сопровождались в ряде случаев развитием у больных приступов головокружения, ухудшением зрения, спутанностью сознания.

Отсюда авторы делают следующий вывод: появление или усиление неврологической симптоматики при данной рентгенологической картине и исчезновение клинической симптоматики после оперативного удаления остеофитов является лучшим доказательством их патологического воздействия на позвоночную артерию, приводящего к нарушению мозгового кровообращения.

Раздражение позвоночной артерии и ее нервного сплетения, которое может возникать в связи с патологией шейного отдела позвоночника и приводить к появлению неврологической симптоматики, давно привлекало внимание врачей.

Впервые Barre в 1925 г. в докладе на объединенном съезде отоневрологов в Страсбурге сообщил о своеобразном заболевании, которое складывалось из следующих симптомов: головная боль, гйловокружение, слуховые нарушения, зрительные нарушения.

Автор связывал возникновение этих симптомов с изменениями шейного отдела позвоночника, считая, что причиной заболевания является раздражение "заднего шейкою симпатического узла" вследствие деформирующего спондилоза.

Три года спустя Lieou (1928) опубликовал диссертацию о заднем шейном симпатическом синдроме, где дал более детальный клинический анализ заболевания и показал его связь не только с деформирующим спондилозом, но также и с шейным спондилоартритом, шейными ребрами, шейным спинальным арахноидитом. Как Barre, так и Lieou при обследовании больных не обнаруживали выраженных органических неврологических симптомов. Заболевание это получило название заднего шейного симпатического синдрома или синдрома Барре-Льеу.

Э.Д. Тыкочинская в 1935 г. описала вегетативные нарушения при патологии шейного отдела позвоночника, вызванной сирингомиелией. Выявленную симптоматику автор связывает с компрессией нервного симпатического ствола в костном канале.

В 1949 г. вышла в свет известная монография Bartschi-Rochaix "Шейная мигрень»

Migraine cervicale") На основании длительных наблюдений за больными, перенесшими травму шейного отдела позвоночника, автор дает подробную рентгенологическую и клиническую картину заболевания. У всех 33 больных отмечались посттравматические деформирующие изменения шейного отдела позвоночника в виде унковертебральных разрастаний. Эти изменения позвоночника, по мнению автора, приводят к раздражению симпатического сплетения позвоночной артерии и нарушению васкуляризации в бассейне этой артерии.

Bartschi-Rochaix подробно описывает заболевание, для которого характерны приступы головных болей, охватывающих обычно половину головы и зависящих от положения шеи, I наличия выраженного радикулярного синдрома и сопутствующих симптомов в виде головокружения, нарушения зрения и слуха. Этому заболеванию автор дает название "шейной мигрени" и дальнейшем в литературе появляются многочисленные аналогичные работы Gutzeit (1951), Pichler (1952), Buetti-Bauml (1954), Reischauer (1955), Jackson (1958), Heyck (1959), А.Ю. Ратне^ (1962-1965) и другие. Однако во всех этих исследованиях основную причину разнообразной неврологической симптоматики авторы усматривают в раздражении обширного симпатического сплетения позвоночной артерии (тесно связанного с симпатическим сплетением сонной артерии, пещеристым сплетением, сплетением виллизиева круга и спинальными нервами) в результате воздействия механических (остеофиты), инфекционных, токсических и других агентов.

Таким образом, никто из исследователей не высказался с определенностью о зависимости возникновения стволовых симптомов от нарушения кровообращения в системе травмируемой позвоночной артерии. Лишь Kaeser (1966) указывал, что не существует четкой грани между шейной мигренью и синдромом позвоночной артерии с проявлением симптомокомплекса Валленберга-Захарченко.

В последние годы однако появились работы, в которых ряд симптомов, наблюдаемых при шейном остеохондрозе, объясняется ишемией стволовых образований мозга.

Так Я.Ю. Попелянский в своей докторской диссертации, посвященной проблеме шейного остеохондроза, пишет о синдроме позвоночной артерии, рассматривая артерию и ее симпатическое сплетение в их анатомическом и функциональном единстве. Среди обширной неврологической симптоматики, наблюдаемой при шейном остеохондрозе, он выделяет синдромы с черепно-мозговыми нарушениями, которые выявились в 31% случаев среди его наблюдений, и связывает их с компрессией позвоночной артерии.

П.Я. Лукачер и М.А. Крымов (1965) также считают, что нельзя отождествлять симпаталгический синдром позвоночного нерва с преходящими расстройствами кровообращения в бассейне позвоночных артерий при шейном остеохондрозе.

Р.И. Шмидт (1967), продолжая дальнейшее изучение синдрома позвоночной артерии при шейном остеохондрозе, разделяет его на две формы: вазомоторную (функциональную), которая проявляется цефалгиями, кохлео-вестибулярными, зрительными, вегетативными нарушениями, и ишемическую (органическую), при которой наблюдаются различные варианты синдрома Валленберга-Захарченко, симптомы поражения черепно-мозговых нервов.

Однако основное внимание в своей работе автор уделяет изучению вазомоторной (функциональной) формы синдрома позвоночной артерии, мало останавливаясь на церебральных, ишемических осложнениях шейного остеохондроза.

Таким образом, если сравнить клинику синдрома раздражения заднего шейного симпатического сплетения и синдрома вертебралыю-базилярной сосудистой недостаточности спондилогенного происхождения, можно обнаружить некоторое их сходство. Это дает нам снование полагать, что в основе ряда разнообразных симптомокомплексов, описываемых иод названием "задний шейный симпатический синдром" (Barre, 1926; Lieou», 1928); "шейная мигрень" (Bartschi-Rochaix, 1949; Pichler, 1952; Jackson, 1958; Heyck, 1959; Ратнер А.Ю.,1965); "неврит симпатического сплетения позвоночного нерва" (Боголепов Н.К.,1956); "синдром позвоночного нерва" (Егоров О.З., 1953; Динабург А.Д. и Трещинская А.И., 1955; Пинчук В.К., 1961); "синдром позвоночной артерии" (Unterharnscheidt, • 1959; Попелянский Я.Ю., 1963; Шмидт И.Р.,1967), лежит недостаточность кровообращения в системе позвоночных артерий.

Развитие этой недостаточности обусловлено либо спазмом позвоночной артерии вследствие раздражения её периартериального нервного сплетения, либо механическим сдавлением сосуда патологически изменеными шейными позвонками, хотя вряд ли можно исключить сочетание обоих вышеозначенных факторов.

С конца 40-х гг. стали появляться работы, в которых описывались нарушения кровообращения в мозжечке и стволе мозга, возникавшие после хиропрактических манипуляций на шее у больных с симптомами шейного радикулита. Так, Pratt-Thomaa и Berger, (1947) рассказывают о трех случаях тромбоза основной артерий у пациентов 31, 32 и 35 лет. Смерть больных наступила в результате тяжелого поражения стволовых структур мозга и мозжечка, развившихся во время хироирактических сеансов.

Ford u Clark (1958) приводят описание двух аналогичных случаев, 1де расстройства мозгового кровообращения возникли вслед за форсированными поворотами головы при хиропрактических манипуляциях. Один из пациентов после каждого сеанса жаловался па общую оглушенность, тошноту, головокружение, падение зрения на правый глаз и шум в правом ухе. У него отмечалась неловкость в правой руке и нарушение статики. На аутопсии были обнаружены два тромба в основной артерии и тромб в нижней задней мозжечковой артерии. Авторы считают, что тромбоз основной артерии с последующим развитием очагов размягчения в стволе мозга и мозжечке наступил вследствие травматического повреждения позвоночной артерии на уровне атланто-аксиального сочленения вследствие резкой ротации головы.

Boudin и Barbizet (1958) на основании шести наблюдений описывают острый стволовый синдром, который развивался после "вправления" шейных позвонков. Трое из пациентов в возрасте 28-41 года погибли от тромбоза основной артерии и ее ветвей. У всех умерших отмечались головокружения, обморочные состояния, нистагм, дизартрия; позднее появились параличи и бульбарные симптомы. О подобных же случаях рассказывают Carpenter (1961). Masson и Gambler (1962), наблюдавшие острое развитие синдрома Валленберга-Захарченко у молодой женщины после манипуляций на шейных позвонках (резкая ротация головы, находившейся в положении гиперэкстензии), также считают, что нарушение мозгового кровообращения произошло вследствие тромбоза позвоночной артерии травматической этиологии. Таким образом, в местах давления на позвоночную артерию .патологически измененных шейных позвонков, а также в аксис-атланто-окципитальной области при резких поворотах головы происходит компрессия, растяжение и перерастяжение позвоночной артерии, приводящие к разрыву интимы и тромбозу сосуда (Perry, Alien, 1943).

В обзорной работе, посвященной вопросу недостаточности кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы, Masson и Gambler (1962) среди других причин указывают и на спондилогенный механизм нарушений кровообращения в позвоночных артериях. Однако они считают, что смещение или даже компрессия одной позвоночной артерии редко приводит к ишемии мозгового ствола. К такому же выводу приходили и другие исследователи. Так, Bakay и Sweet (1953), изучавшие кровяное давление в позвоночных артериях у человека при операциях на задней черепной ямке, выявили отсутствие значительных перепадов давления в позвоночной или церебеллярной артериях дистальнее стеноза позвоночной артерии на уровне атланта. Ишемические очаги в задних отделах мозга вследствие компрессии одной позвоночной артерии встречаются обычно при функциональной неполноценности второй позвоночной артерии.

По данным многих авторов, часто наблюдается врожденная гипоплазия позвоночных артерий. Так, одна из позвоночных артерий не выявлялась при ангиографическом исследовании, проведенном Bauer с соавторами (1962), у 6,7%, Gurdjian (1964) у 9% больных. Paris с соавторами (1963), изучавшие сосуды шеи у здоровых мужчин, отметили патологию левой позвоночной артерии в 12%, правая позвоночная артерия была неполноценной в 38% случаев. Только у 16 из 90 пациентов, наблюдаемых Ostrowski с соавторами (1961), обе позвоночные артерии были достаточных размеров.

Сужение, закупорка или отсутствие одной позвоночной артерии были выявлены у 17 из 46 больных (Meyer с соавт., 1960). В ряде наблюдений эта патология ничем себя не проявляла и обнаруживалась'как случайная находка при ангиографическом исследовании.

Из всего вышесказанного следует, что ишемия ствола мозга вследствие компрессии одной позвоночной артерии остеофитом наблюдается обычно при функциональной неполноценности второй позвоночной артерии (аномалии развития, стеноз, извитость и т.д.).

Дополнительными факторами, определяющими возможность нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе, являются разница в диаметре двух позвоночных артерий и влияние движений головы на проходимость позвоночных артерий. Повороты головы в стороны приводят при остеофитах в унковертебральной области к увеличению компрессии гомрлатеральной позвоночной артерии и уменьшению кровотока по контралатеральной позвоночной артерии вследствие сдавления ее на уровне Ci-Cu позвонков. В случае функциональной неполноценности контралатеральной артерии это может привести к критическому уменьшению уже недостаточного кровотока по позвоночным артериям и срыву неустойчивой компенсации.

Данный нами литературный обзор показывает, что интерес к патологии экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы не является случайным. Работы отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют о большой частоте расстройств мозгового кровообращения, связанных с поражением экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий. Среди разнообразных форм экстракраниальной патологии позвоночных артерий определенное место занимают так называемые спондилогенные поражения.

Работы II.В. Верещагина (1961-1999), Я.Ю. Попелянского (1965-2001) и др. внесли существенный вклад в изучение вопроса о роли патологии шейного отдела позвоночника в нарушениях кровообращения в позвоночных артериях.

Работы Hardin с соавторами (I960, 1965), Bakay и Leslie (1965), А.И. Осна (1966) но хирургическому лечению 'стенозов позвоночных артерий, вызванных воздействием остеофитов, явились бесспорным подтверждением важной роли патологии шейного отдела позвоночника в патогенезе нарушений мозгового кровообращения.

Тем не менее до настоящего времени не дано обоснованной оценки разнообразных форм патологии шейного отдела позвоночника, характера и степени их воздействия на позвоночную артерию, не определено их значение в комплексе других причин, вызывающих нарушение кровотока по позвоночным артериям. Не уточнен также ряд вопросов, касающихся особенностей клиники вертеброгенных нарушений кровообращения, диагностической ценности некоторых симптомов и патогенетических механизмов этого страдания.

В настоящее время исследование кровотока по магистральным артериям шеи и позвоночным артериям проводят в основном неинвазивными и агравматичными методами, что дает возможность применения этих методик не только в стационарных или лабораторных условиях, но и в условиях амбулатории, а также проведения скрининг -исследований для возможно более полного охвата населения и выявления тех, кому показана медицинская помощь.

Стулин И.Д. в своей докторской диссертации прямо указывает на необходимость неинвазивной комплексной оценки сосудистого статуса, как на приоритетное направление исследований (Стулин И.Д., 1991).

Все более насущной становится потребность в таких неинвазивных, быстро осуществимых, мобильных й экономичных методах, которые в возможно более короткие сроки смогли бы дать предварительную картину ангиостатуса, особенно в условиях скрининга ( Студии И.Д., Карлов В.А., Джикия A.A., Нефедов А.Ю., 1989).

Таким "панангоскопическим" приемом мы считаем методы УЗДГ и ДС, дающие возможность экспресс-анализа состояния артериальной и венозной циркуляции по магистральным артериям.

Методом, непосредственно позволяющим обнаружить и изучить степень стенозирования артерии, является ультразвуковая допплерография.

Физические основы' метода заложены австрийским физиком и астрономом Христианом Допплером (1803-1853). Эффект Допплера заключается в разности частот между излученной и отраженной ультразвуковой волной при условии, что предмет или излучатель движется. Разность этих частот пропорциональна скорости движения предмета или излучателя (Енохович Л.С., 1976).

При озвучивании неподвижным датчиком движущегося потока крови (а также плазмы и форменных элементов) можно получить сигнал, соответствующий изменениям линейной скорости кровотока в артерии или вене. Методика с использованием огибающей позволяет определять, что находится под датчиком: артерия или вена, и какая артерия (например, ОСА, ВСА или НСА), и по линейной скорости позволяет косвенно судить о наличии стеноза и его степени (Barnes R.,1978).

При нарастании степрни стеноза и уменьшении объема крови, проходящей через него, возможности метода снижаются. При выраженном атеросклеротическом поражении сосуда огибающие от ВСА и ПСА становятся почти идентичными и дифференциация артерий становится крайне трудной (Brockenbrough Е., 1978).

Абсолютная J1CK менее значима, чем процентное соотношение ее симметрии в одинаковых участках левых и правых магистральных артерий (Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н., 1986, Никитин Ю.М., 1978). Так, вариабельность линейной скорости кровотока по внутренней сонной артерии составляет от 15 до 80 см/с и зависит от очень большого количества различных параметров: возраста, положения головы, артериального давления, психологического состояния (Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н., 1986).

Анатомические особенности играют важную роль в генезе асимметрий: позвоночные артерии в норме разнятся на величину, превосходящую 30% (диаметр, ИСК), а разница J1CK по сонным и глазничным артериям (по сторонам) до 20% считается допустимой (Верещагин Н.В., 1962).

Известна оценка асимметрии JICK: до 50% - сомнительная, от 50 до 60% -умеренная, от 60 до 75% - выраженная, более 75% - грубая (нельзя определить J1CK в одноименной артерии с одной CTOportbi при наличии таковой- в контрлатеральной артерии) (E.Brockenbrough,1978). Асимметрия на артериях конечностей обычно не превышает 20% при равномерном поражении атеросклерозом или при здоровых сосудах, наличие же стенозов резко увеличивает эту разницу (Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н. 1986, Никитин Ю.М., 1978). I

Отсутствие сигнала позволяет предположить закупорку того или иного сосуда. Также возможно предположение наличия стеноза артерии и его степень. Для определения гемодинамической значимости стеноза или для выяснения способа поддержания компенсации церебрального кровотока при выраженном стенозе или окклюзии необходимо, по возможности, знать, как циркулирует кровь на уровне виллизиева круга, насколько состоятельны анастомозы, каким путем осуществлена компенсация. Это особенно важно определить перед проведением манипуляции на шейном отделе позвоночника. Для решения этих вопросов используют различные компрессионные пробы с пережатием артерий.

Пережатия сонных артерий часто нежелательны, так как, особенно при сочетанном поражении нескольких магистральных артерий, они могут сорвать имеющуюся церебральную компенсацию (Карлов В.А.,Стулин И.Д., Богин Ю.Н., 1986). Однако компрессионные пробы на артериях головы и шеи позволяют значительно повысить объем и точность получаемой информации о сосдистом статусе (Стулин И.Д. с соавт., 1986,1987, Кунцевич Г.И., 1991, Гусев Е.И., 1992).

Стенотические процессы в артериях человека независимо от интра- или экстравазальной природы пдражают практически все крупные и средние артерии, при этом показано комплексное УЗДГ исследование сосудов (Gosling, R.G., King, D.M.,1979). Те же авторы указывают, что, в отличие от БЦА при стенозах IIA лоцировать непосредственно место стеноза сложно.

Использование допплерографии без спектрального анализатора для исследования БЦА и ПА ограничивается выявлением асимметрий и наличия стенозов в доступных для локации местах.

Таким образом, доиилерографическое исследование без применения спектрального анализа позволяет выявить грубую патологию и значительно сузить круг больных, нуждающихся в дальнейшем в более детальном обследовании (Стулин И.Д., Светайло Л.Ю., 1989).

УЗДГ со спектральным анализом дает оригинальные, свойственные в норме только I этой артерии спектральные рисунки. Артерии со сходными функциями имеют сходные спектры. Спектральный анализатор позволяет отображать не только чисто физические параметры: проходимость сосуда, артерия это или вена, направление кровотока, наличие стеноза или подозрение на него, но и топкие физиологические параметры и особенности. Спектры ВСА и ПА, имеющие мощную диастолу, и не имеющие впадин «инцизур», достигающих нулевой отметки, свидетельствуют о том, что эти четыре артерии обеспечивают перфузию мозга, при которой нет ни остановки, ни, тем более, обратного кровотока.

Периферические артерии, к которым относят и наружную сонную артерию, функционируют так, что ЛСК может доходить до нуля и даже иметь отрицательное значение, что видно на спектрах артерий конечностей. Даные о направлении ЛСК даст и обычная УЗДГ с огибающей. Но спектральный анализ позволяет увидеть не только направление, но и однородность потока. Диастола у артерий, несущих кровь к мозгу, очень высока, "окно", определяемое в спектре в систоле, в диастоле не отмечается. Таким образом, имеющиеся анатомические особенности ВСА (луковица, сифон, отхождение от трифуркации сосудов под прямым углом) позволяют поддерживать кровоток соответственно необходимой перфузии мозга, напротив, в артериях, отходящих под острым углом, реакция сужения сосудов на резкие подъемы артериального давления более выражена (Ганнушкина И.В. с соавт., 1973, 1987).

Только УЗДГ со спектральным анализатором позволяет получить достоверные признаки стеноза в виде крайне высокой по сравнению с нормой для данной артерии скорости кровотока, выявляемой на коротком участке сосуда, вертикального восходящего фронта систолической составляющей, "рваной" вершины (Jonston К., Taraschuk I., 1976).

Спектральный анализ четко разграничивает спастические, внутрисосудистые и впесосудистые препятствия кровотоку при исследовании позвоночных артерий. При локации спектры J1CK ПА могут отличаться более чем на 50%. При высокой скорости, более 4KHz для датчика 4MHz, скорее всего предположить стеноз более 50% (Woodcock

J.Р., 1980). При обрывочном спектре в виде только систолической составляющей, сопровождающимся "стучащим" звуком, нужно думать скорее всего о сдавлении сосуда извне, с присоединившимся локальным спазмом. Причина сдавлсния - часто задний или боковой остеофит позвонка, или подвывих Люшка (Григорян С.С. с соавт., 1978).

Если же спектры точно повторяют по форме друг друга и/или спектр сонных артерий, то речь идет о спазме всей артерии, гипоплазии или стенозе в устье позвоночной артерии (Никитин Ю.М., 1989).

Использование УЗДГ со спектральным анализатором позволяет получить гораздо больше информации о состоянии кровотока и сосудов, однако, построить точную модель кровотока сложно, так как наличие виллизиева круга позволяет предположить большое количество вариантов модели церебрального кровотока.

Попытки исследования интрацеребральных артерий всегда наталкивались на неимоверные трудности. Наиболее информативный метод - церебральная ангиография -имеет множество противопоказаний, чреват осложнениями и сложен в трактовке получаемых данных. Необходим был неинвазивиый метод исследования интрацеребральных артерий. Он был предложен Aslid с соавторами в 1982 г. и назван транскраниальной допплерографией.

Самым сложным является не само проведение исследования, а интерпретация его результатов. Так, например, самая показательная, казалось бы, характеристика для стеноза - максимальная J1CK - может значительно варьироваться в зависимости не от степени стеноза, а от состояния самой крови. При анемии JICK значительно возрастает даже в нормальных сосудах (Brass L.M., Pavlakis S.G., Mohr J.P., 1988).

Важно положение головы при проведении ТКД (запрокидывание и ротация). При исследовании пациентов старше 45 лет, с учетом возможных значительных изменений в шейном отделе позвоночника, повороты головы и сгибание-разгибание можно считать компрессионными пробами на позвоночных артериях (Shimisu Т., Waga Sh., Kojima Т., Niwa Sh., 1988, Sakai F.,Ishii K., 1988).

ТКД - методика, в большей мере отражающая функциональное состояние артерий большого мозга», зачастую позволяет уточнить состояние потока по внутримозговым ветвям сонной артерии, давая информацию о наиболее дальних сегментах сонной артерии, в частности о ее сифоне.

ТКД с компрессионными пробами позволяет не только идентифицировать сосуды, но и определить перетоки по ним, что в ряде наблюдений уточняет показания к проведению ангиографии или заменяет ее.

Известно, что в большом диапазоне колебания показателей системной гемодинамики не сказываются на церебральном кровотоке. Механизмы компенсации мозгового кровообращения достаточны надежны. Но диапазон возможностей такой компенсации снижается при уменьшении сердечного выброса, при компрессии звездчатого ганглия, когда выполняющий эту компенсацию нейронный аппарат подвергается непосредственному воздействию (Москаленко Ю.Е., Бекетов А. И, Орлов P.C., 1986, Лауфер М.Я., 1972, Бадалян Л.О., 1975).

Широкие возможности сочетания УЗДГ, ТКД и компрессионных проб позволяют получить представление о патологических перетоках, наличии стенозов или окклюзии артерий.

Дуплексное сканирбвание позволяет судить . о локализации, степени и распространенности стеноза магистральных артерий и ПА. Можно исследовать морфологию сосудистой стенки и особенности гемодинамики в зоне стеноза (Щербакова Е.Г., 1989, Кунцевич Г.И., 1992, Strandness, 1990).

ДС позволяет оценить степень стеноза не косвенно, не только по характеру спектра и патологическим перетокам, а непосредственно. Данные же ангиографии не всегда позволяют ответить на эти вопросы. По сравнению с АГ, при распознавании стеноокллюзирующего поражения МАГ ДС обладает чувствительностью от 78 до 100%, специфичностью 89-92%, точностью 80-96%. Огромным преимуществом ДС перед АГ является то, что данный метод исследования неинвазивен и безболезнен. ДС может повторяться как угодно часто без последствий для пациента. Более того, ДС явно превосходит rio информативности АГ в наблюдении дебютных стадий атеросклероза МАГ. Поэтому ДС является ведущим методом при исследовании магистральных артерий и ПА (Clare W.M и др., 1981, Fridrich J.M. и др., 1981, Zwibel W. J и др , 1983).

Таким образом, ДС при патологии артерий шеи и ПА является неоценимо информативным и значительно увеличивающим возможности комплексной оценки сосудистого статуса методом.

Церебральная контрастная рентгеновская ангиография .состоит, как известно, в том, что в сосудистое русло вводится малопроницаемое для рентгеновских лучей контрастное вещество. Благодаря этому на серии рентгеновских снимков, произведенных во время введения контрастного вещества и вскоре после него, получается изображение артериальных (артериограмма) и венозных (венограмма) сосудов мозга (Гальперин М Д., 1962). Однако ЦАГ как миниоперация может привести к ятрогенному эмболическому эпизоду в ПА или окклюзии или вызвать расслоение и гематому сосудистой стенки. Для проведения этой операции желательны стационарные условия и специально подготовленный персонал. Это существенно ограничивает возможности проведения ЦАГ в неспециализированных клиниках.

С нашей точки зрения, наиболее полным и информативным методом обследования, хотя и наиболее дорогостоящим, является МРТ исследование головного мозга и шейного отдела позвоночника с сосудистой программой. При данной методике мы получаем ответы на большинство поставленных вопросов. Можно оценить костные структуры, их взаимосвязь с артериями, состояние артериального и венозного кровотока и состоятельность всех анастомозов.

Таким образом, анализ приведенных литературных данных позволяет утверждать, что комплекс неинвазивных, безболезненных ультразвуковых методов, некоторыми авторами называемых церебральной ангиографией, значительно расширяет диагностические возможности ангиодопплерологии, и в частности, при обследовании больных с интра- и экстравазальной патологией ПА. Учет этих данных позволяет гораздо более аргументированно обосновывать показания и противопоказания как к медикаментозной терапии, так и к возможности проведения манипуляции на шейном отделе позвоночника.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тетерин, Дмитрий Александрович, 2004 год

1. Боголепов Н.К. Семиотика и диагностика нервных болезней. М.: 2-й МОЛГМИ, 1973.

2. Брагина H.H., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. М.: Медицина, 1988. •

3. Бродал А. Ретикулярная формация мозгового ствола, анатомические данные и функциональные корреляции. М.: Медгиз, I960.

4. Бродская З.Л. Вертебральная ангиография у больных с синдромом позвоночной артерии при дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника. В кн. "Труды Всесоюзной конференции молодых нейрохирургов". М.: 1965, С.364-366.

5. Бродская З.Л. Значение вертебральной ангиографии в выяснении причин синдрома позвоночной артерии при шейном остеохондрозе. В кн. "Остеохондрозы позвоночника". Новокузнецк, 1966.

6. Варлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж., Ханкий Г.Ж., Сандеркок П.А.Г., Бамфорд Ж.М., Вордлау Ж. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб.: Политехника, 1998.

7. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биомеханика и патобиомеханика. СПб.: ИКФ Фолиант, 1999.

8. Вейн A.M., Соловьева А.Д. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция, М.: Наука, 1973.

9. Верещагин Н. В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980.

10. Верещагин II. В. Поражения экстракраниальных отделов позвоночных артерий и нарушения мозгового кровообращения. Дисс-я канд. мед. наук. М., 1964.

11. Верещагин Н. В. Роль поражений экстракраниального отдела позвоночных артерий в нарушении мозгового кровообращения. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1962, 62, И С. 1654-1660.

12. Веселовский В.П. и др. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Казань: изд. КГУ, 1990.

13. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и манульная терапия. Рига: 1991.

14. Веселовский В.П., Попелянский А. Я., Романова В. М., Третьяков В П., Ладьи ин А. П. Клиника невральных синдромов остеохондроза позвоночника. Ленинград: 1984 С.20.

15. Вилепский Б.С. Инсульт. СПб.: МИА, 1995.

16. Виллегер Э. Периферическая иннервация. Головной и спинной мозг. М., 1917.

17. Гайдар Б. В., Дуданов И. П., Парфенов В. Е., Свистов Д. В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты. Петрозаводск, 1994, С.21.

18. Галимов Р. М., Аверцев Г. Н. Гемодинамическая значимость грубых вариантов виллизиева круга при синкопальных состояниях. В кн. "Ишемия мозга. 4 международный симпозиум". СПб., 1997, С.39.

19. Герман Д. Г., Сюлобузенко JI. Г. Головные боли при заднем-шейном симпатическом синдроме. В кн. "Труды объединенной конференции нейрохирургов". Ереван, 1965, С.33-34.

20. Гойденко В. С., Сит ель Л. Б., Галанов В. П., Руденко JI. В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. М.: Медицина, 1988, С.25.

21. Гостев А. В. Клинико-инструменталыюе и иммуногенетическое исследование мигрени и пучковой головной боли. Дисс-я канд. мед.наук. СПб. 1995, С.26.

22. Григорьев Г. Н. Об изменениях слуха при кратковременном вытяжении шейного отдела позвоночника у больных шейным остеохондрозом. Вестник оториноларингологии, 1965, 6, С.84-87.

23. Григорян 3. II., Тунян Ю. С., Какобян Е. А. Клинико экспертные аспекты при недостаточности вертебрально-базиллярного кровообращения. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1990, 90(1), С.29-32.

24. Гринштейн А.Б. Неврит лицевого нерва. Новосибирск: Наука, 1980.

25. Гринштейн A.M. Пути и центры нервной системы. М.: Медгиз, 1946.

26. Гусев Е. И., Пышкина JI. И., Дзугаева Ф. К., Кабанов А. А. Церебральная и центральная гемодинамика у больных вертебрально-базиллярным инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1994; 94(2) С.9-12.

27. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.

28. Гусева М. Е. Вегетативные нарушения при остеохондрозе позвоночника (обзор литературы). В кн. "Актуальные вопросы мануальной медицины и вертеброневрологии. 3 конференция". Москва, 1996, С.28-33.

29. Джаспер Г.Г., Проктор Л.Д., Найтон P.C., Ношш У., Костелло Р.Т. Ретикулярная формация мозга. М.: ГИМЛ, 1952.

30. Дунаева Э. М., Сивуха Т. А. Реоэнцефалографическое, электроэнцефалографическое и клиническое исследование больных с шейным остеохондрозом с нарушением высшихзрительных функций. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1965, 65(9), С.1281-1285.

31. Ерохина Л.Г., Гельфанд В.Б. Болезни нервной системы. Л.: Медицина, 1984.

32. Есина И. Ю., Филина Т. Ф. Анализ эффективности рефлексотерапии у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1990; 90(4) С.23-6.

33. Зайцева Р. Л. О топографо-анатомических отношениях в области нижней косой мышцыIголовы и позвоночной артерии. В кн. "Актуальные вопросы клинической медицины". Кемерово, 1965, С.69-73.

34. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика в неврологии. М.: Медицина, 1991.

35. Злотник Э. И., Гиткина Л. С. Клиника и диагностика поражений экстракраниалыюго отдела позвоночной артерии. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1965, 65(5), С.662-666.

36. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. М.: Медицина, 1990,С.176.

37. Иваничев Г. А. Болезненные мышечные уплотнения. Казань: Издательство КГУ, 1990 .

38. Кабанов A.A. Церебральная гемодинамика и реактивность мозговых артерий у больных вертебро-базилярной недостаточностью. М.: РГМУ, 2001.

39. Калашников В. А. Оценка состояния различных контуров ауторегуляции мозгового кровотока у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения моза. В кн. "Ишемия мозга. 4 международный симпозиум" СПб., 1997, С.49-52.

40. Каримов Э.А., Бахритдинов Ф.Ш., Афанасьев Б.Г., Садыков Х.Т. Транскраниальнойдоплерографии. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1993, 3, С.24-28.

41. Касьян Н. А. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника М.: Медицина, 1985.

42. Кипервас И. П. Лечение шейной гипертонии. Вертеброневрология. 1993, #2, С.29-34.

43. Кипервас И. П. Периферические нейроваскулярные сидромы М.: Медицина, 1985.

44. Кипервас И. П. Синдром передней лестничной мышцы. Дисс-я канд. мед. наук. Новокузнецк, 1966.

45. Киссин М. Я., Пелисова Л. А. Диагностика и лечение некоторых форм внезапных расстройств сознания. В кн. "Ишемия мозга. 4 международный симпозиум" СПб., 1997, С.53-55.

46. Клименко А. В. О показаниях и противопоказаниях для использования методов мануальной терапии. Вертеброневрология. 1992, #1, С.58-60.

47. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей в 2-х томах. Т.2 Под ред. Н.М. Мухарлямова. М.: Медицина, 1987, С. 133-202

48. Коган О. Г., Шмидт И. Р.(ред.) Мануальная диагностика и терапия. Новокузнецк, 1989.

49. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Заславский Е.С., Петров Б.Г.,. Безбородова В.А, БобровниковаТ.И. Классификация неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и принципы формулирования диагноза. Новокузнецк: ГНУВ, 1981.

50. Крейндлер А. Церебральный инфаркт и церебральное кровоизлияние. Бухарест: EARSR, 1972.

51. Крид Р., Денни-Броун Д., Икклс И., Лидденел Е., Шеррингтон Ч. Рефлекторная деятельность спинного мозга. Москва-Ленинград: ГИБиМЛ, 1935.

52. Кроль М.Б., Федорова Е.А. Основаные нервно-патологические синдромы. М.: Медицина, 1966.

53. Кроль М.Б., Маргулис М.С., Проппер Н.И. Учебник нервных болезней. 2т., том 1. Общая часть. Москва-Ленинград: Наркомздрав СССР, 1937.

54. Крупина II. Е., Турова Н. В. Особенности гемодинамики в сосудах вертебро-базиллярного бассейна у больных с мальформацией Киари. В кн. "Ишемия мозга. 4 международный симпозиум". СПб., 1997, С.55-57.

55. Куликов В. П., Морозов А. В. Энергетический допплеровский режим в визуализации артерий виллизиева круга. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996, 1, С.32-37.

56. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Алтайский диагностический центр, 1997.

57. Куликов В.П., Морозов A.B., Граф Е.В., Смирнов К.В. Энергетическая допплерогафия вдиагностике патологической извитости брахиоцефальных артерий. Визуализация вклинике. 1995, N7, С.13-16.f

58. Кунцевич Г. И., Малькова М. В., Туаев С. А. Уточнение диагностики сочетанных окклюзируюших поражений мозга с использованием дуплексного сканирования и транскраниальной допплерографии. В кн. "Актуальные проблемы ангиологии". Ростов-Дон, 1989, С.101-102.

59. Куц Н.В., Вознюк И.А., Одинак М.М. Допплеровская оценка венозного мозгового кровотокау пациентов с различными неврологическими и соматическими заболеваниями. СПб.: BMA, 2001.

60. Лазовскис И. Р. Справочник клинических синдромов и смптомов. М.: Медицина, 1981,С.123, 124,362.

61. Лазорт Г., Гуазе А., Джинджиан Р. Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга. М.: Медицина, 1977.

62. Лашкипиани А. Н., Курдюкова-Ахвледиани Л. С. Дисциркуляторные нарушения в вертебрально-базиллярной системе при наличии аномалии Киммерли. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1990, 90(1), С.23.

63. Левит К., Захс И., Янда В. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993, С.286.

64. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий. Ультразвуковая диагностика. 1995, N3. С.65-77.

65. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт: Изд. Академии наук Венгрии. 1973, С.379.

66. Лукачер Г. Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. М.: Медицина, 1985.

67. Лукачер Г. Я. Неврологические синдромы при дегенеративных изменениях Диссертация д-ра мед.наук. М., 1965.

68. Лукачер Г. Я., Крымон М. А. Синдром позвоночного нерва при шейном остеохондрозе. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1965, 2, С.210-215.

69. Лутецкая Т. А. Головные боли при поражении позвоночной артерии. В кн. «Головные боли, труды симпозиума". М., 1964, С. 164-168.

70. Луцик А. А. Хирургическое лечение синдрома позвоночной артерии. В кн.о •Остеохондроз позвоночника. 4.2". Новокузнецк, 1973, С.285-295.

71. Луцик А. А., Шмидт И. Р. Результаты хирургического лечения синдрома позвоночной артерии и других синдромов шейного остеохондроза. Вопросы нейрохирургии. 1970, #1, С.27-32.

72. Луцик А. А., Шмидт И. Р., Миллер Л. Г. Рефлекторный ангиоспастический синдром позвоночной артерии. В кн. "Остеохондроз позвоночника». Новокузнецк. 1973, С.131-137

73. Лучихии Л. А. Эффективность стабилографической вертеброгенной пробы в диагностике вторичных кохлео-вестибулярных расстройств. Вестник оториноларингологии. 1992, Сен-Дек(5-6), С.56-59.

74. Мажейко Л. И., Васильева А. Г., Турова Н. В. Особенности показателей мозгового кровообращения у детей с патологией шейного отдела позвоночника. В кн. «Ишемия мозга. 4 международный симпозиум». СПб., 1997, С.70-71.

75. Макаренко В. Н., Куперберг Е. Б., Губская Н. В., Лаврентьев А. В., Абрамов И. С., КозловB. В. Редкая аиомалия позвоночной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996, 2,C.104-107.

76. Мамонова Е. Ю. Клинико-гемодинамичсские нарушения у больных с шейным остеохондрозом позвоночника. Нижневартовск: УДК 616.71/1711.1-002:612.13 Травматологическая клиника.

77. Мерта Дж. Боль в шее. Справочник общей практики. М.: Практика, 1998, С.1230.

78. Мерта Дж. Головная боль. Справочник общей практики. М.: Практика, 1998, С.1239.

79. Мисюк Н.С., Семак А.Е., Гришков Е.Г. Мозговой инсульт прогнозирование и профилактика. М.: Медицина, 1980.

80. Михнев В.В., Иргер И.М., Коломойцева И.П., Макарова Е.В., Шифрин С.С., Штульман Д.Р. Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника. М.: Медицина, 1972.

81. Мэйтленд Г. Д. Манипуляции на позвоночнике. Москва. 1992.

82. Мямлина Г. А. Иннервация позвоночной артерии. Дисс-я канд. мед.наук. М., 1952.

83. Нейматов Э. М. Мышечно-тонические синдромы при гиперэкстеизионной краниоцервикальной травме. В кн. «Актуальные вопросы медицинской реабилитации. Материлы 3-й научно-практической конференции. Тезисы докладов". Москва, 1996. С.7273.

84. Нейматов Э. М., Гайкин А. В. Примение мануальной терапии у лиц, перенесших краниоцервикальную травму. В кн. "Актуальные вопросы медицинской реабилитации. Материлы 3-й научно-практической конференции. Тезисы докладов". Москва, 1996, С.73

85. Неретин В. Я., Кирьяков В. А., Соболев J1. В. Радиоциркулография при цереброваскулярных нарушениях. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1991, 91(7), С.37-40.

86. Никитин Ю. М. Метод ультразвуковой допплерогафии в дигностике закупорки и стеноза артерий. Клиническая медицина. 1978, #1, С.36-43.

87. Никитин Ю. М. Ультразвуковая допплерография в диагностике окклюзирующих поражений позвоночных артерий. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1980, 80(7), С.972-976.

88. Овчаренко К.Н., Седов В.П. Неинвазивная диагностика нарушений периферического и церебрального кровообращения. М.,1990, С.47.

89. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника. М.: ИПЦ Вазар-Ферро, 1997.

90. Покровский A.B. Атеросклероз аорты и ее ветвей М.: Медицина, 1992, С.286-327.

91. Покровский A.B. Болезни аорты неатеросклеротического происхождения. М.: Медицина, 1992, С.328-340

92. Попелянский Я. Ю. Рукородство по вертеброгенным заболеваниям нервной системы. М., 1991, С.121.

93. Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина, 1989, С.102.

94. Попелянский Я. Ю. Головная боль нервно-сосудистого (синдром позвоночной аргерии) и "склеротомного" происхождения у больных шейным остеохондрозом. В кн. «Головные боли, труды симпозиума». М., 1964, С. 174-182.

95. Попелянский Я. Ю. Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника у больных, перенесших травму черепа. В кн. "Последствия закрытой черепно-мозговой травмы". Новосибирск, 1964, С.65-67.

96. Попелянский Я. 10. К топографоанатомическим взаимоотношениям полулунных отростков шейных позвонков и позвоночной артерии человека. Архив анаюмии, гистологии и эмбриологии. 1965, 68(5), С.50-55.

97. Попелянский Я. Ю. Кохлео-вестибулярные и гортанно-глоточные нарушения у больных шейным остеохондрозом. Вестник оториноларингологии. 1963, 2, С.87-92.

98. Попелянский Я. Ю. Некоторые психопатологические проявления синдрома позвоночной артерии у больных шейным остеохондрозом. В кн. "Остеохондрозы позвоночника". Новокузнецк, 1962, 1, С.177-186.

99. Попелянский Я. Ю. О нарушениях спинального и церебрального кровообращения в связи с шейным остеохондрозом. В кн. "Основные проблемы невропатологии". М.: Груды МОНИКИ, 1963, 1, С.142-149.

100. Попелянский Я. Ю. Шейный остеохондроз. М., 1966.

101. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. СПб.: Гиппократ, 1997.

102. Руководство по неврологии под ред. проф. Филимонова И.Н. т.1, т.2. М.: Медгиз, 1955, С.237-245.

103. Сайгутина Н.В., Сидор М.В. Метод цветного дуплексного сканирования в дифференциальной диагностике головных болей различной этиологии. Барнаул. Кафедра патологической физиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики, АГМУ, 2001.

104. Селезнев А. Н., Стулин И. Д., Козлов С. А., Савин А. А. Патогенетическая терапия при синдроме позвоночной артерии. Методическое пособие по применению новых методов лечения. М.: ММСН, 1997.

105. Семке Г. В., Стакс И. 10. Влияние вертебрального синдрома при шейном остеохондрозе на течение гипертонической болезни 1-ой стадии, биоэлектрическую активность и гемодинамику мозга. Клиническая медицина. 1989, Май; 67(5), С.60-63.

106. Ситель Л.Б. Мануальная терапия. М.: Русь, 1998.

107. Ситель А. Б. Сосудисто-компрессионные и корешковые синдромы при остеохондрозе позвоночника (клиника, диагностика, лечение). Дисс-я д-ра мед.наук. М., 1991, С.45-54.

108. Ситель А. Б.'Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993.

109. Ситель А. Б. Неврологические особенности сосудисто-компрессионных и корешковых синдромов при вертеброгенной патологии. В кн. "Актуальные вопросы мануальной медицины и вертеброневрологии. 3 конференция". Москва, 1996, С.8-11.

110. Ситель А. Б., Федин А. И., Тетерина Е. Б., Зекий О. Е. Диагностика и лечение больных с сосудистыми синдромами шейного остеохондроза. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1990, 90(5), С.39-42.

111. Скоромец A.A. , Т.П. Тиссен, А.И. Панюшкин, Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. СПб.: Сотис, 1998.

112. Скоромец A.A., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболевание нервной системы. СПб.: Политехника, 1996.

113. Стулин И.Д. Ультразвуковые и тепловизионные меюды диагностики сосудистых поражений нервной системы, Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, в форме научного доклада, Москва, 1991, С.45.

114. Стулин И.Д., Ситель А.Б., Тетерин Д.А. Ультразвуковые методы исследования брахиоцефальных сосудов при применении мануальной терапии у больных с патологией шейного отдела позвоночника. Тезисы докладов. Сочи, 2001, С.48.

115. Тер-Хачатурова И.Е., Бурцева Е.А., Кургин М.Е. Оценка артериального и венозного кровотока головного мозга в группе практически здоровых лиц по данным дуплексного сканирования. М.: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, 2001.I

116. Триумфов A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, изд 8-е. М.: Техлит, 1996.

117. Факиров В. А. Синдром позвоночной артерии при краниоцервикальной травме. Дисс-я канд. мед.наук. Москва, 1995.

118. Федин А. И., Ситель А. Б., Абрин Г. В., Авакян М. Н., Демин Ю. Н. Динамика интервала QT ЭКГ у больных с шейным остеохондрозом при применении мануальной терапии. Терапевтический архив. 1990, #11, С. 114-117.

119. Фищенко В.Я., Мартыненко Г.Ф., Шаргородский B.C., Швец В.А. Консервативное лечение остеохондроза позвоночника. Киев: Здоров1е, 1989.

120. Хабиров Ф. А. Мануальная терапия компрессионно-невральных синдромов остеохондроза позвоночника. Казань, 1991.

121. Цветаева Е.М. Ликворология. Киев: Здоров1е, 1986.

122. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. М.:.Медицина, 1971.

123. Циммерман Г.С. Клиническая отоневпрология. М,: Медгиз, 1952.

124. Чемерис А. В., Гулеусаринов А. М. Сочетанное применение акупунктуры и мануальной терапии в вертеброневрологии. Вертеброневрология. 1993, #2, С.61-62.

125. Убрятов В.Б. Мануалвная терапия при вертебробазиляриой недостаточности с транзиторной ишемией головного мозга. Мануальная медицина. Владивосток-Новокузнецк, 1997-1998, #12-13, С.41-42.

126. Холоденко М.И., Расстройтсва венозного кровообращения в мозгу. М.: Медицинская литература, 1963, С.228. '

127. Шахнович А. Р., Шахнович В. А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. М., 1996.

128. Шефер Д.Г. Диэнцифальные синдромы. М.: Медгиз, 1962.

129. Шибалев А. Л. Состояние церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга в острейшем периоде нарушений мозгового кровообращения. Дисс-я канд. мед. наук. Москва, 1997.

130. Шмидт Е. В. (ред.) Нарушения мозгового кровообращения и их хирургическое лечение. М.: Медицина, 1967.

131. Шмидт Е.В., Максудов Г.А. Классификация сосудистых поражений головного испинного мозга. Журнал невропатологии и психиатрии. 1971, 71(1), С.3-8.

132. ШмидтЕ.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: Медицина, 1975, С.280.

133. Шмидт Е.В. Сосудистые'заболевания нервной системы. М.: Медицина, 1975, С.320.

134. Шмидт И. Р. Болевые проявления синдрома позвоночной артерии у больных шейным остеохондрозом. В кн. «Труды объединенной конференции нейрохирургов». Ереван, 1965, С.151-152.

135. Шмидт И.Р., Тевс Г. М. Физиология человека. М.: Мир, 1986, т.З, С.109-130.

136. Шмидт И. Р. Об автономности рефлекторных экстравертебральных синдромов. В кн. "Актуальные вопросы мануальной медицины и вертеброневрологии. 3 конференция". Москва, 1996, С.86-91.

137. Шутов А. А., Шестаков В. В. Особенности мозгового кровообращения и его регуляции в начальных стадиях церебро-васкулярных заболеваний. Советская медицина. 1991, 1, С.21-23.

138. Юмашев Г. С., Фурман М. Е. Остеохондрозы позвоночника. М.: Медицина, 1984.

139. Яковенко JI. Н. К вопросу о хирургическом лечении нарушений кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне. В кн. "Ишемия мозга. 4 международный симпозиум". СПб., 1997, С.132-134. ,

140. Яруллин X. X. Реоэнцефалография в диагностике патологии позвоночной артерии. В кн. "Тезисы докладов совместной научной сессии Института Неврологии АМН СССР икафедры неврологии ТГУ". Тарту, 1965, С.36-38.•Источники на других языках

141. Bartels Е. Duplexsonographie der Vertebralarterien. 1. Teil: Praktische Durchfuhrung, Möglichkeiten und Grenzen der Methode. Ultraschall-Med. 1991, Apr; 12(2), C.54-62.

142. Bartels E Duplexsonographie der Vertebralarterien. 2. Teil: Klinische Anwendungen. Ultraschall Med. 1991 Apr; 12(2), C.63-9.

143. Bartels E.; Fuchs H.H.; Flügel K.A. Duplex-Sonographie der Vertebralarterien. Konkurrenz oder Ergänzung der DSA. Vasa-Suppl. 1991; 32, C. 183-6.

144. Bartels E.; Fuchs H.H.; Fkigel K.A. Duplex-Sonographie oder Vertebralarterien. Vasa-Suppl. 1991; 32, C. 179-82.

145. Barzo Р.; Voros E.; Bodosi M. Use of transcranial Doppler sonography and following carotid endarterectomy. Eur-J-Vase-Endovasc-Surg. 1996, Jan; 11(1), C.83-9.

146. Baumgartner R.W.; Mattle H.P.; Aaslid R. Transcranial color-coded duplex Ultrasound. 1995, Feb; 23(2), C.89-111.

147. Besson; Bogousslavsky J.; Moulin T.; Hommel M. Vertebrobasilar infarcts in patients with dolichoectatic basilar artery. 1995, Jan; 91(1), C.37-42.

148. Bluth E.I., Mevay L.V., Merritt C.R.B. The identification of uncreative plaque with high4resolution duplex carotid scanning. J. Ultrasound Med. 1988, V.7, P.73-76.

149. Bluth E.I., Wetzner S.M., Stavros A.T. Carotid duplex sonography: A multicenter recommendation for standardized imaging and Doppler criteria. Radiographic. 1988, N8, P.487-506.

150. Bolton P.S.; Stick P.E.; Lord R.S. Failure of clinical tests to predict cerebral ischemia before neck manipulation. J-Manipulative-Physiol-Ther. 1989, Aug; 12(4), C.304-7.

151. Brautuset N.J. Provokable bilateral vertebral artery compression diagnosed and transcranialDoppler. Stroke. 1992, Feb; 23(2), C.288-91.

152. Budway R.J.; Senter H.Y. Cervical disc rupture causing vertebrobasilar insufficiency. Neurosurgery. 1993, Oct; 33(4), C.745-7.

153. Cellerier P.; Georget A.M. Dissection of vertebral arteries after manipulation on cervical spine. Apropos of a case J Radiol. 1984, Mar, 65(3), C. 191 -6.

154. Cher M.; Chambers B.R.; Smidt V. Comparison of transcranial Doppler with DSA in vertebrobasilar ischaemia. Clin-Exp Neurol. 1992; 29, C.143-8. Neuroradiology. 1990, 32(6), C.514-5.

155. Danek V. Komprese vertebralnich cev a prokrveni mozku pri extremniich polohach hlavy. Cas Lek-Cesk. 1992, Mar 4; 131(4), C.l 13-7.

156. De Bray J.M.; Blard J.M.; Tachot C.; Ledemeney M.; Davinroy M. Le Doppler transcranien en pathologic circulatoire vertebro-basilaire. 3-Mal-Vase. 1989; 14(3), C.202-5.

157. Delcker A.; Diener H.C. Color-coded duplex sonography in the evaluation of vertebral arteries. Bildgebung. 1992, Mar; 59(1), C.16-21.

158. DeIcker A.; Diener H.C. Die Bedeutung des Färb Duplex fur die Sonographie der A. vertebralis. Vasa-Suppl. 1991; 33, C.204-5.

159. DeIcker A.; Diener H.C. Die verschiedenen Ultraschallmethoden zur Med. 1992, Oct; 13(5), C.213-20.

160. De Maria A.A. Jr Positional compression of vertebral artery shown by magnetic resonance angiography. South-Med J. 1995, Aug; 88(8), C.871-2.

161. Diehl R.R.; Linden D.; Lücke D.; Phase relationship between cerebral. 1995, Oct; 26(10), C.1801-4.

162. Dommisse G.F. The vertebral arteries and the human brain. S-A&-Med. 1992, Jan, 4; 81(1), C.5-6.

163. Gutmann R.; Wollenberg B.; Krampert B.; Mees K. Ilufigkeit Jatienten mit kochleovestibularenSymptomen. Laryngorhinootologie. 1993, Oct; 72(10), C.502-5.

164. Neumann H.D. Manuelle medizin. Spruinger-Verlag, 1986.

165. Hardin J.G. Complications of cervical arthritis. Postgrad-Med. 1992, Mar, 91(4), C.309-15, 318.

166. Hofmann M., Sacco R.L., Chan S., Mohr J.P. Noninvasive detection of vertebral artery dissection. Stroke 1993; 24, C.815-819.

167. Irvin M. Korr. The Neurobiologie machanisms in manipulative therapy. N-Y Plenum Press, 1978.

168. Jorgensen L.G. Transcranial Doppler ultrasound for cerebral perfusion. Acta-Physiol-Scand-Suppl. 1995; 625, C.l-44.i

169. Klotzsch C.; Popescu 0. Assessment of the posterior communicating artery by transcranial color-coded duplex sonography. Stroke. 1996, Mar; 27(3), C.486-9.

170. Krieger D.; Leibold M.; Bruckmann H. Dissektionen der Arteria vertebralis nach zervikalen chiropraktischen Manipulationen. Dtsch-Med-Wochenschr. 1990, Apr 13; 115(15), C.580-3. ^

171. Lupetin AR; Davis DA; Beckman I; Dash N Transcranial Doppler sonography. Part 1. Principles, technique, and normal appearances. Radiographics. 1995, Jan; 15(1), C. 179-91.

172. Lusby R.J., Ferrell Z.D., Ehrenfeld W.K. Carotid plaque henorrhage. Arch. Surg. 1981, V.117, P.1479-1487.

173. Marcus H. S., Harrison M. J. G. Estimation of cerebrovascular reactivity using stimulus. Stroke. 1992, vol. 23, No5, C.668-673.

174. Hutson M.A. Back pain. Recognition and management. Butterworth-Heinemann, 1993.

175. Miyata. I.; Imaoka T.; Masaoka T.; Nishiura T.; Ishimitsu H. Pediatric cerebellar infarction caused by atlantoaxial subluxation — case report. Neurol-Med-Chir-Tokyo. 1994, Apr; 34(4),IC.241-5.

176. Nakamura C.T.; Lau J.M.; Polk N.O.; Popper J.S. Vertebral artery dissection caused by chiropractic manipulation f letter. J. Vase Surg. 1991, Jul, 14(1), C.122-4.

177. Nichols F.T., Mawad M., Mohr J.P., Hilal S., Adams R.J. Focal headache during balloon inflation in the vertebral and basilar arteries. Headache. 1993; 33, C.87-89.

178. Patten J. Neurogical differential diagnosis. NY, Springer Verlag, 1977, P.545.t

179. Maigne R. Wirbelsaulenbedingte Schmerzen und ihre Behandlungen durch Manipulationen. Hippokates Verlag GmbH, Stuttgart, 1970.

180. Raskind R.; North CM Vertebral artery injuries following chiropractic cervical spine manipulation — case reports. Angiology. 1990, Jun; 41(6), C.445-52.

181. Ratnatunga C.; Adiseshiah M. Increase in middle cerebral artery velocity. 1990, vol.4, C.519-523.

182. Rorick M.B.; Nichols F.T.; Adams R.J. Transcranial Doppler correlation with angiography in detection of intracranial stenosis. Stroke. 1994, Oct; 25(10). C. 1931-1939.

183. Rossiti S.; Volkmann R. Changes of blood flow velocity indicating mechanical human measured with transcranial Doppler sonography. Arq-Neuropsiquiah. 1995, Mar; 53(1) C.26-33.

184. Rossitti S.; Volkmann R.; Stephensen H. The transoccipital approach for Neurochirurgia-Stuttg. 1993, Sep; 36(5), C.148-50,

185. Rother J.; Schwartz A.; Rautenberg W,; Hennerici M. Magnetic resonance ultrasonography. J. Neurol. 1995, Jul. C.242-7, 430-6.

186. Rubin A.M.; Gerard G.; Bork C.; Grubb B. Central dizziness associated with cerebral blood floM disorders. Am-3-Otol. 1994, Sep; 15(5), C.625-33.

187. Simon H.; Niederkorn K.; Horner S.; Duft M.; Schrockenfuchs M .Einfluss der Halsdrehung auf das vertebrobasilare System. Ein transkraniell-dopplersonographischer Beitrag zur Physi ologi e. HNO. 1994, Oct; 42(10), C.614-8.

188. Smith M.S.; Glass S.T. An-adolescent girl with headache and syncope. J-Adolesc-Health-Care. 1989, Jan, 10(1), C.54-6.

189. Solini A.; Orsini G.; Ruggieri N. Vertebral artery release in vertebro-basilar insufficiency due to cervical uncoarthrosis. Ball-Orthop-Traumatol. 1989, Mar; 15(1), C.43-56.

190. Stillhard G. Vertebrobasilare Durchblutungsstörungen. Diagnostik Pathogenese — Therapie. Schweiz-Med-Wochenschr. 1990, Nov 17; 120(46), C. 1709-23.

191. Sturzenegger M. Vertebral artery dissection following manipulation of the cervical vertebrae (see comments). Schweiz Med Wochenschr. 1993, Jul 13, C.123-28, 1389-99.

192. Wolverson M.K., Bashiti H.M., Peterson G.J. Ultrasonic tissue characterization of atheromatous plaques using a high-resolution realtime scanner. Ultrasond Med. Biol. 1983, N6, P.669-709.

193. Young C.A.; Humphrey P.R. Extracranial vertebral artery dissection following tonic clonic seizure. J-Neural-Neurosurg-Psychiatry. 1991, Apr, 54(4), C.365-6.