Роль радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Руткин, Игорь Олегович

• Руткин, Игорь Олегович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Руткин, Игорь Олегович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Терминологический справочник

Введение

Глава 1. Радиочастотная аблация в лечении злокачественных

новообразо ваний печени (обзор литературы)

1.1. Роль локорегионарных методов в лечении опухолей печени

1.2. Физические основы РЧА

1.3. Оборудование

1.4. Показания

1.5. Методика

1.6. Непосредственные результаты

1.7. Отдаленные результаты

1.8. Сравнительная оценка РЧА и других методов локального лечения 28 опухолей печени

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методика комбинированного лечения

2.2.1. Оборудование, использованное для проведения РЧА

2.2.2. Методика выполнения РЧА чрескожным доступом

2.2.3. Методика выполнения РЧА открытым доступом

2.2.4. Методика хирургической имплантации инфузионной системы

для проведения интраартериальной химиотерапии

2.2.5. Методика проведения ХИПА через ХИИС

2.2.6. Методика проведения ХЭПА

2.3. Методы исследования

2.3.1. УЗИ

2.3.2. Ангиография печени

2.3.3. МСКТ

2.3.4. ПЭТ-ФДГ

2.3.5. Морфологические исследования

2.3.6. Методы статистической обработки материала

Глава 3. Безопасность РЧА: анализ ближайших результатов

3.1. Физиологическое следствие и побочные эффекты РЧА

3.2. Динамика уровня биохимических показателей крови после РЧА

3.3. Осложнения РЧА и их причины

3.4. Результаты РЧА по данным УЗИ

3.5. Динамика уровней опухолевых маркеров

3.6. Оценка результатов РЧА по данным ангиографии печени

3.7. Оценка результатов РЧА с использованием МСКТ

3.8. Оценка РЧА по результатам ПЭТ-исследования

3.9. Морфологическая оценка эффективности РЧА

3.10. Оценка выживаемости больных, перенесших РЧА

при локорегионарном лечении опухолей печени

3.11. Оценка результатов выживаемости больных, перенесших РЧА

опухолей печени

Обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - ангиография

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АФП - альфа-фетопротеин

БИЛ(О) - билирубин сыворотки общий

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ГДА - гастродуоденальная артерия

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

КД - криодеструкция

КРЕАТ - креатинин сыворотки

КРР - колоректальный рак

МОЧЕВ - мочевина сыворотки

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - многослойная спиральная компьютерная томография

МТС - метастазы

ОПА - общая печеночная артерия

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

РЧА - радиочастотная аблация

РЭА - раково-эмбриональный антиген

СПА - собственная печеночная артерия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХИИС - хирургически имплантируемая инфузионная система

ХИПА - химиоинфузия в печеночную артерию

ХЭПА - химиоэмболизация печеночной артерии

XT - химиотерапия

СА19-9 - раковый антиген СА19-9

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК (В КОНТЕКСТЕ РАБОТЫ)

Лблация (от англ. ablation,) - деструкция (разрушение) ткани (например, путем радиочастотного воздействия).

Аппликация - одно деструктивное радиочастотное воздействие за один определенный интервал времени.

Курс РЧА - полный цикл последовательных деструктивных радиочастотных воздействий, направленных на все таргетные опухолевые узлы у одного больного. Навигация - визуализирующее сопровождение интервенционного вмешательства (радиочастотной аблации).

Позиционирование - процесс установки инструмента (радиочастотных электродов) в ткани в требуемое положение.

Полный некроз опухоли - отсутствие признаков жизнеспособности опухолевой ткани в зоне аблации по данным комплексного обследования за период наблюдения (не менее 6 мес).

Резидуалъная опухоль - остаточная опухоль; опухолевая ткань, на которую не было оказано необратимое деструктивное радиочастотное воздействие. Сеанс РЧА - полный цикл последовательных деструктивных воздействий, направленных на один таргетный опухолевый узел у одного больного. Трасса - вектор движения РЧ-электрода к таргетному узлу.

Транспозиция - изменение сосудистой анатомии печени путем перемещения артерий с целью оптимизации последующей регионарной химиотерапии. Экспозиция - время радиочастотного воздействия на ткань.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

С развитием современных технологий на базе информационного обеспечения становятся все более совершенными методики диагностики и лечения многих серьезных заболеваний. Тем не менее, злокачественные опухоли печени по-прежнему остаются актуальной проблемой клинической онкологии. Медицинское сообщество всего мира озабочено неуклонным ростом числа онкологических заболеваний. Рак является одной из основных причин смерти в мире: в 2008 году произошло 7,6 миллиона случаев смерти от рака (около 13% всех случаев смерти). Предполагается, что смертность будет продолжать расти, и к 2030 году число случаев смерти от рака превысит 11 миллионов [Информационный бюллетень ВОЗ (№ 297. Февраль 2011 г.) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/ru/index.html].

Существенному росту заболеваемости гепатоцеллюлярным раком (ГЦР) также способствует эпидемия вирусных гепатитов, охватившая мир в последние десятилетия (Напалков Н.П., 1995; Lencioni R. et al., 2001; Barazani Y. et al., 2007). Ежегодно в мире регистрируется до 600 тысяч случаев гепатоцеллюлярного рака (Базин И., 2008).

Одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, метастазирующих в печень, является колоректальный рак (КРР), составляя около 9% всех зарегистрированных онкологических заболеваний. Каждый год диагностируется до 1 миллиона новых случаев, при этом доля пациентов с диссеминированным КРР может достигать 25% (Kirkwood J. et al., 1996; Boyle P. et al., 2002; Faivre J. et al., 2002). В России также отмечается рост заболеваемости и смертности от КРР. Специфика отечественного менталитета, недостаточное развитие системы диспансеризации в РФ приводит к тому, что при первичном обращении к врачу запущенные формы опухолей диагностируются у 70% пациентов (Давыдов М. И. с соавт., 2009).

Возможность хирургической резекции при ГЦР может достигать 30% за счет расширенных операций (Fan S. et al., 1999; Hanazaki К. et al., 2000; Yamanaka N. et al., 2000; Ruzzenente A. et al., 2009), при метастазах колоректального рака в печень не более 20% (Вишневский В.А. и соавт.; 1998, Гранов A.M. с соавт., 1996, 1999, 2002; Патютко Ю.И. с соавт., 1999, 2005; Fong Y., 1999). Частота послеоперационного рецидива остается высокой и достигает 60-80%. При этом причиной смерти 80% пациентов этой группы является внутрипеченочное прогрессирование заболевания (Ohlsson В. et al., 1998; Gouillat С. et al., 1999; Poon R. et al., 2000; Yamanaka N. et al., 2000; Curley S. et al., 2001).

В последние десятилетия наметился определенный прогресс в лечении злокачественных опухолей печени, связанный с появлением новых лекарственных препаратов, а также способов их введения - регионарные методы химиотерапии (XT): химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) и воротной вены (ХЭВВ), химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА). Широкое распространение получили методики локальной деструкции опухоли: чрескожная терапия этанолом (ЧИТЭ), криодеструкция (КД), радиочастотная аблация (РЧА). Постепенно внедряются в практику таргетные препараты, ряд которых показал определенную эффективность в клинических исследованиях при лечении рака печени.

Во второй половине 90-х годов прошлого века во всем мире началось широкое внедрение в практику метода радиочастотной аблации опухолей печени (McGahan J. et al., 1992; Rossi S. et al., 1995). Применяясь исходно в качестве циторедуктивной методики у неоперабельных больных, она постепенно заняла более широкую нишу в хирургической гепатологии. В настоящее время РЧА используется для гемостаза линии резекции печени, деструкции резидуальных узлов при комбинированных операциях по поводу билобарного опухолевого поражения печени, а также альтернативного малоинвазивного лечения операбельных больных с высокой степенью риска

хирургического вмешательства (Hoffman А. et al., 2002; Livraghi Т. et al., 2003; Lencioni R. et al., 2005).

Экспериментальные работы начала 90-х годов (Steeves R. et al., 1992 и Bischof J. et al., 1993) показали, что устойчивость опухолевых клеток к криовоздействию выше, чем у нормальных, а при воздействии высоких температур наблюдается обратная зависимость, приводящая к снижению резистентности к химиопрепаратам и ускорению клеточной гибели. Сочетание РЧА с ишемическим повреждением опухоли, достигаемым временным прекращением кровотока путем пережатия питающих сосудов во время операции (маневр Прингла), баллонной окклюзии или чрескатетерной эмболизации, также приводит к увеличению эффективности воздействия (Buscarini L. et al., 1999; Bloomston M. et al., 2002).

Низкая себестоимость метода, минимальная травматичность, возможность неоднократного и повторного воздействия и, безусловно, хорошие результаты лечения лишь усиливают интерес к РЧА, как к малоинвазивному интервенционному воздействию в сочетании с химиотерапией, так и в комбинации с резекциями печени, расширяя показания к циторедуктивным операциям (Elias D. et al., 1998; Wood Т. et al., 2000).

В России внедрение этой технологии началось с 2002 года. ФБГУ «РНЦРХТ» является одним из первых отечественных медицинских учреждений, в котором радиочастотная аблация была внедрена для деструкции резидуальных опухолевых узлов при циторедуктивных резекциях печени, а также в контексте локорегионарного лечения в комбинации с методиками регионарной химиотерапии. В настоящее время в отечественной литературе практически нет публикаций о применении радиочастотной аблации в комбинации с методиками регионарной XT. Обобщение этого опыта и анализ результатов, проведенных в данной работе, представляются целесообразными и актуальными.

Цель исследования

Улучшение результатов комбинированного лечения больных злокачественными опухолями печени с использованием радиочастотной аблации.

Задачи исследования

1. Определить эффективность РЧА как паллиативной методики локального воздействия у больных злокачественными опухолями печени.

2. Оценить переносимость РЧА как изолированного метода лечения, а также дополнительной опции в составе комбинированного оперативного вмешательства.

3. Изучить безопасность РЧА, а также возможные осложнения РЧ-воздействия и способы их коррекции.

4. Оптимизировать показания и противопоказания к применению РЧА при различных локализациях опухолевых узлов в печени.

5. Оценить непосредственные результаты РЧ-воздействия по данным многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), ангиографии печени, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), а также по результатам морфологичекого исследования опухоли и количественного определения онко-специфических маркеров крови.

6. Разработать алгоритм комбинированного лечения с использованием РЧА и регионарной химиотерапии у больных с нерезектабельным опухолевым поражением печени.

Научная новизна

• Впервые разработана методика комбинированного лечения больных, включающая сочетание РЧА и различных вариантов регионарной химиотерапии.

• Определены критерии безопасности и эффективности радиочастотной аблации опухолей печени и произведена оценка их значимости.

• Изучена эффективность РЧА в комбинированном лечении больных с метастатическим поражением печени.

• Впервые в группе больных с неоперабельным первичным раком печени оценены отдаленные результаты лечения с применением методики комбинированного лечения, показана целесообразность применения РЧА в период ожидания трансплантации печени.

Практическая значимость

• Результаты данной работы позволили значительно расширить показания к хирургическому лечению больных злокачественными опухолями печени за счет возможности выполнения вмешательства при множественном полисегментарном очаговом поражении и низком регенераторном потенциале печени (вследствие цирроза или ранее перенесенных резекций), при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

• Определены механизмы развития интра- и послеоперационных осложнений радиочастотной аблации, что позволило разработать комплекс мероприятий, направленных на предотвращение подобных осложнений.

• Разработка методики РЧА в сочетании с химиоэмболизацией при солитарных опухолевых узлах позволила повысить эффективность радиочастотной аблации с 61,1% при первом воздействии на опухолевый очаг до 83,4% за счет комбинации ишемического и гипертермического воздействия на опухоль.

Реализация результатов работы

Разработанная методика вмешательства, критерии и методы оценки полноты деструкции опухолевой ткани внедрены в практику работы отдела оперативной хирургии и интервенционной радиологии ФГБУ «РНЦРХТ» Минздрава РФ, клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Материалы диссертационной работы включены в программу тематического усовершенствования врачей на кафедре хирургической гепатологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Опубликовано учебно-методическое пособие по применению радиочастотной аблации в лечении больных злокачественными опухолями печени.

Результаты исследований представлены на 10 российских и 2 зарубежных съездах и конференциях. По материалам диссертации опубликованы 32 печатных работы, в том числе 9 статей в центральных медицинских журналах, 2 главы в монографиях.

Основные положения, выносимые на защиту

• РЧА является безопасным и эффективным малоинвазивным способом локальной деструкции опухолей печени, в т.ч. у пациентов с печеночной недостаточностью. Возможность проведения неоднократных сеансов РЧА, а также комбинация резекции печени с радиочастотной аблацией опухолей в оставшейся части органа существенно расширяют показания к хирургическому лечению больных с множественным билобарным поражением.

• Лучевые методы визуализации играют ключевое значение в планировании и мониторировании РЧА а также оценке эффективности вмешательства. Адекватный послеоперационный контроль (МСКТ, ПЭТ), позволяющий исключить наличие участков резидуальной опухоли или выявить признаки ее прогрессирования, является залогом успешного

лечения.

• Полнота деструкции опухолевых очагов зависит от условий интраоперационной визуализации, размеров опухоли и местных анатомических особенностей (наличие крупных сосудов вблизи очагов). Использование комбинации РЧА с методиками ХЭПА и ХИПА позволяет увеличить частоту полных некрозов опухолей и продлить безрецидивный период жизни больного.

ГЛАВА 1.

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ.

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Роль локорегионарных методов в лечении опухолей печени

Как уже отмечалось, несмотря на новейшие методики диагностики и лечения, злокачественные опухоли печени остаются актуальной проблемой клинической онкологии. Рост заболеваемости вирусными гепатитами в последнее время привел к прогрессивному увеличению количества больных ГЦР, преимущественно на фоне цирроза печени (Напалков Н.П., 1995; Lencioni R. et al., 2001; Barazani Y. et al., 2007). По данным ВОЗ за 2011 год [http://apps.who.int/gho/data/node.main.CODWORLD?lang=en], смертность от рака печени в мире превысила 700 тыс. человек.

Практически у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли, обнаруживаются метастазы в печени (Комов Д.В. с соавт., 2002). КРР является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, метастазирующих в печень, и составляет около 9% всех зарегистрированных онкологических заболеваний. Ежегодно диагностируется до 1 миллиона новых случаев КРР, при этом доля пациентов с диссеминированным КРР достигает почти 25% (Kirkwood J., 1996; Boyle P. et al., 2002; Faivre J. et al., 2002). Средняя продолжительность жизни (СПЖ) больных при нелеченных метастазах в печень, по данным различных источников, составляет не более 11 мес (Гранов A.M. с соавт., 1996; Stangl R. et al., 1994).

Основным методом, позволяющим добиться длительного выживания больных при злокачественных новообразованиях печени до недавнего времени оставалась ее резекция. Но радикальное оперативное вмешательство возможно лишь у 5-30% больных первичными и вторичными опухолями печени (Гранов A.M. с соавт., 1986; Патютко Ю.И. с соавт., 1999; Колосов А.Е. с соавт., 2002; Ruzzenente A. et al., 2009). Таким образом, большинству

пациентов может быть предложена либо системная химиотерапия, эффективность которой зачастую невелика, либо только симптоматическое лечение (Комов Д.В. с соавт., 2002; Патютко Ю.И. с соавт., 2005).

В последние годы наметился определенный прогресс в лечении злокачественных опухолей печени, связанный с появлением новых лекарственных препаратов, а также способов их введения - регионарные методы химиотерапии: ХЭПА, ХЭВВ и ХИЛА. Широкое распространение получили методики локальной деструкции опухоли: ЧИТЭ, КД и РЧА.

Следует отметить, что не только низкая резектабельность злокачественных опухолей печени на фоне малой эффективности лекарственного лечения способствует активному внедрению в практику методов локальной деструкции. Понимание системности онкологического процесса заставляет хирурга задуматься о соотношении пользы от механического удаления опухоли печени (зачастую метастатической природы) и вреда от иммуносупрессии, вызванной обширным оперативным вмешательством (Shakhar G. et al., 2003). Поскольку состояние иммунной системы пациента является одним из факторов, определяющим прогрессирование метастатического процесса, то часто комбинация минимально инвазивного вмешательства, вызывающего меньшую иммуносупрессию и химиотерапии, является более оправданной с онкологической точки зрения (Ben-Eliyahu S. et al., 1999; Sietses С. et al., 1999).

Методы локальной деструкции, например ЧИТЭ и КД, предложенные еще в 1960-е годы, исходно разрабатывались как паллиативные циторедуктивные вмешательства для неоперабельных больных (Cooper L.S., 1963). По мере совершенствования методик локальной деструкции, а также методов интраоперационной визуализации возможности таких вмешательств увеличились (Gilliams A. et al., 2005). В настоящее время к методикам локальной деструкции применяются следующие требования:

1) обеспечить быстрое и эффективное разрушение опухоли в пределах

требуемого объема ткани;

2) вызывать минимальное системное воздействие во время операции (отсутствие значимого изменения температуры крови и связанных с этим расстройств коагуляции) и в послеоперационном периоде (снижение количества циркулирующих токсинов) - т.е. предпочтительнее методы, приводящие к коагуляционному, а не колликвационному некрозу;

3) малотравматичность операционного доступа и управляемость при проведении процедуры;

4) возможность повторного, в т.ч. неоднократного применения.

В настоящее время этим требованиям в большей степени отвечает РЧА, чем и объясняется быстрое распространение этого метода лечения в клиниках гепатопанкреатобилиарного профиля (Долгушин Б.И. и соавт, 2007; Полысалов В.Н. и соавт., 2004; Шапошников А.В. и соавт., 2005; Ычта^Ы Т. ег а1., 2003; Ьепсюш Я. & а1., 2004).

Протокол комбинированного лечения больных злокачественными новообразованиями печени, безусловно, подразумевает не только хирургические методы воздействия. Одной из перспективных операций при множественном нерезектабельном поражении печени является комбинация РЧА с имплантацией хирургически имплантируемой инфузионной системы (ХИИС) для последующей регионарной химиотерапии.

ХИЛА позволяет создать высокую концентрацию препарата в ограниченной анатомической области (В1егшап Н.Я. е! а1., 1951). Так называемый эффект «первого прохождения» обеспечивает высокую концентрацию цитостатика в опухолевых сосудах и его активное проникновение в злокачественные клетки. Одновременно в 2-4 раза снижается концентрация химиотерапевтического препарата в плазме крови, что приводит к заметному уменьшению системной токсичности (Ага1 У. е1 а1., 1997).

Механизм внутриартериальной химиотерапии основан на том факте, что питание злокачественных опухолей печени на 90-95% осуществляется за

счет артериальной крови, в то время как нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: 70% из воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии (Breedis С. et al., 1954). В этих условиях регионарная химиотерапия вызывает значительное воздействие на опухоль при относительно небольшом повреждении здоровой ткани печени.

Метод хирургической катетеризации гастродуоденальной артерии был детально разработан в 1960-1980-е годы. При типичной артериальной анатомии печени выполняется лигирование гастродуоденальной артерии (ГДА) с последующей фиксацией кончика катетера в ее устье. Во время лапаротомии можно определить степень распространенности опухолевого процесса, оценить адекватность перфузии печени с помощью флюороресцентных красителей, перевязать нецелевые артерии, кровоснабжающие желудок и поджелудочную железу (Watkins Е. et al., 1970). Однако при наличии нескольких источников артериального кровоснабжения печени, требуется лигирование или транспозиция аберрантных артерий для создания единого артериального русла, что значительно усложняет операцию (Cohen А., 1987; Curley S. et al., 1993; Allen Р. et al., 2002).

При наличии солитарной нерезектабельной опухоли эффективность РЧА может быть усилена за счет предварительного ишемического и цитостатического воздействия, например при химиоэмболизации печени. Интересным представляется то, что эффект ХЭПА наиболее выражен в периферической зоне опухоли, богатой артериальными сосудами (Buscarini L. et al., 1999). В то же время при РЧА периферические отделы опухоли подвержены минимальному термическому воздействию.

Эффект эмболизации основан на ишемическом повреждении опухоли путем окклюзирования печеночной артерии. В качестве эмболизатов используют аутогемосгустки, кусочки нарезанной гемостатической губки (Gelfoam, Spongostan, Angiostat), частицы поливинилалкоголя (Ivalon), металлические спирали, клеевые композиции, разволокненный велюр,

гидрогель, ферромагнитные композиции и другие материалы. При этом химиоэмболизация печеночной артерии сочетает в себе эффекты ХИПА и эмболизации.

Кроме ишемии, окклюзия печеночной артерии способствует удлинению контакта введенного цитостатика с опухолью. При выполнении ХЭПА наиболее часто в просвет сосуда вводят суспензию, состоящую из водного раствора химиопрепарата и масляного контрастного вещества (Lipiodol, Франция), с последующим выполнением окклюзии или без нее. Масляный химиоэмболизат попадает как в опухолевую, так и в здоровую ткани печени. В качестве цитостатиков наиболее часто используют доксорубицин, митомицин С, производные платины. Благодаря наличию мышечного слоя артериальное русло непораженной паренхимы обеспечивает продвижение и быстрое выведение масляного контрастного препарата. Патологические опухолевые сосуды не имеют мышечного слоя, что приводит к длительной задержке химиоэмболизата в опухоли. Полученные в нашей клинике результаты лечения больных (Гранов A.M. с соавт., 2002), свидетельствуют о том, что адьювантная ХЭПА после резекции печени способствует продлению безрецидивного периода заболевания: при метастазах колоректального рака с 9,6 до 18,8 мес, при первичном раке печени с 8,7 до 14,3 мес. С учетом этих данных применение ХЭПА после РЧА также представляется целесообразным.

Предшествующие экспериментальные работы показали, что устойчивость опухолевых клеток к криовоздействию выше чем у нормальных, а при гипертермическом воздействии наблюдается обратная зависимость, приводящая к снижению резистентности к химиопрепаратам и ускорению клеточной гибели (Steeves R. et al., 1992; Bischof J. et al., 1993). Сочетание РЧА с ишемическим повреждением опухоли, достигаемым временным прекращением кровотока путем пережатия питающих сосудов во время операции (маневр Прингла), баллонной окклюзии или чрескатетерной эмболизации, также приводит к увеличению эффективности воздействия

(Buscarini L. et al., 1999). Так продолжительность жизни больных раком печени, получивших лечение ХЭПА в сочетании с РЧА, составила 25,3 ± 15,9 мес против 11,4 ± 7,3 мес в группе больных, получивших только ХЭПА (Bloomston M. et al., 2002). Низкая себестоимость метода, минимальная травматичность, возможность неоднократного и повторного воздействия и, безусловно, хорошие результаты лечения, лишь усиливают интерес к РЧА как к изолированному методу, так и в комбинации с резекциями печени, расширив, тем самым, показания к циторедуктивным операциям (Elias D. et al., 1998, Wood T. et al., 2000).

Таким образом, комбинация РЧА с резекциями печени и методиками регионарной химиотерапии представляется наиболее перспективной в лечении пациентов с нерезектабельным первичным и метастатическим раком печени (Hong S. et al., 2005; Долгушин Б.И. с соавт., 2007). Тем не менее, в настоящий момент существует много вопросов требующих уточнения. Например, порядок и сроки выполнения процедур и их переносимость при сочетании ХЭПА и РЧА, алгоритм отбора пациентов для комбинированного лечения с применением ХИПА через ХИИС, возможные побочные эффекты при сочетании методик лечения.

1.2. Физические основы РЧА

Радиочастотная аблация - метод локального воздействия, позволяющий производить разрушение опухоли под воздействием переменного электрического тока. В диапазоне частот от 100 до 500 КГц создаваемые генератором колебания ионов приводят к постепенному нагреву и разрушению ткани, не вызывая при этом стимуляции нервно-мышечного аппарата. Большие или меньшие частоты воздействия могут привести к неконтролируемому повреждению отдаленных структур или к электротравме пациента.

Методика РЧА давно и успешно применяется в кардиологии для разрушения электропроводящих структур сердца как метод лечения

различных аритмий.

Первый опыт применения РЧА в лечении новообразований печени принадлежит независимым группам авторов, изучившим экспериментальное использование метода на животных моделях (Rossi S. et al., 1990; McGahan J. et al., 1990, 1992). Чуть позже S. Rossi с соавт. (1995) применили методику РЧА для лечения пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, продемонстрировав хорошие результаты. Так в группе из 24 пациентов, получивших РЧА по поводу ГЦР менее 3 см, 1-й 2-летняя выживаемость составила 95% и 84% соответственно.

В последующие годы РЧА постепенно заняла лидирующее место среди методик локального воздействия, потеснив такие известные и хорошо зарекомендовавшие себя методики, как чрескожная инъекционная этанол-терапия и криохирургическое воздействие.

1.3. Оборудование

Оборудование для РЧА в настоящее время производится различными фирмами, наиболее часто встречается аппаратура следующих компаний: Radionics Inc. (Covidien, США), RadioTherapeutics Corp. (Boston Scientific, США), RITA Medical Systems (Angiodynamics, США).

Электрод игольчатого типа технологии Cool-Tip, используемый с аппаратом Radionics Cool-Tip RF System, имеет размер 17 G и рабочую поверхность до 3 см. Внутри него расположен внутренний канал для водяного охлаждения, что позволяет более равномерно распределять тепло вокруг рабочей части электрода, формируя шарообразную зону некроза за один сеанс диаметром около 3 см. Кластерный электрод представляет собой три объединенных Cool-Tip-электрода и предназначен для создания зоны некроза диаметром до 6 см.

Зонтичные электроды типа Le-Veen Expandable, используемые с генераторами RF-3000 (RadioTherapeutics) и RT-1500X (RITA Medical), представляют троакар диаметром от 15 до 21 G с выдвигающимися рабочими

поверхностями, которые не имеют охлаждения. Формируемая ими эллиптическая зона некроза может достигать 7 см за один сеанс в зависимости от длины и числа выдвигаемых рабочих электродов.

Использование инъекции физиологического раствора в ткань опухоли через отдельный канал перед сеансом РЧА, т.н. методика «мокрой» радиочастотной термоаблации, также позволяет добиться увеличения зоны некроза за счет усиления электропроводности тканей. Данный принцип реализован, например, в отечественном аппарате «Метатом-2». При кажущейся целесообразности такой методики остается нерешенным вопрос вымывания опухолевых клеток по каналу, что может привести к сложностям в интерпретации результатов, а также имплантационному метастазированию по пункционному каналу. А. Gillams (2005), проводя РЧА с помощью таких электродов под контролем МСКТ, при добавлении к вводимому физиологическому раствору контрастного препарата, отметил «неправильность» формы зоны деструкции за счет затекания подаваемого раствора вдоль сосудисто-секреторных элементов печени и фиброзных прослоек опухоли.

Указанные типы электродов применяются в режиме монополярной коагуляции, при которой пассивные электроды-пластины крепятся на тело пациента. Принципы биполярной РЧА, исследованные группой J. McGahan с соавт. (1996), в настоящее время используются в различных центрах при работе с генератором Celonpower (Olympus, Германия) (Ritz J. et al., 2005; Han J. et al., 2005). Положительным моментом при проведении биполярной РЧА является отсутствие необходимости применения пассивного электрода и связанных с ним ожогов кожи.

Какой из типов электродов эффективнее, сказать сложно. Все зависит от опыта работы и предпочтений оператора. Основным недостатком раскрывающихся электродов является то, что тонкие рабочие поверхности могут распределяться неравномерно, особенно в плотных метастатических очагах. Немаловажным обстоятельством является также управляемость

электрода, т.е. простота позиционирования. Действительно, оценить положение каждой из 12 электродов-проволочек устройства типа Le Veen внутри опухолевой ткани достаточно сложно (Curley S. et al., 2004; Gillams A.R., Lees W.R., 2004). Кластерные электроды Cool-Tip, несмотря на наличие специального удерживающего устройства, также имеют склонность к скручиванию и изменению траектории раскрытия, особенно при пункции удаленных очагов. Большинство авторов предпочитает пользоваться обычными одиночными охлаждаемыми электродами, формируя большую зону деструкции в виде «перекрывающихся сфер» путем перепозиционирования или использования нескольких электродов (Gillams

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Руткин, Игорь Олегович, 2013 год

Список литературы

1. Базин И. С. Гепатоцеллюлярный рак - современное состояние проблемы // Практическая онкология. - 2008. - Т. 9. - №4. - С.216-228.

2. Борсуков A.B., Бельков A.B., Алибегов P.A., Гассинец А.И. Электрохимический лизис метастазов в печени: одногодичные результаты // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2003. - Т. 13, N 5 (приложение №21). - С.151.

3. Борсуков A.B., Бельков A.B., Алибегов P.A., Гассинец А.И. Новый метод локального малоинвазивного лечения единичных метастазов в печени: результаты и перспективы // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии). Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Владикавказ, 2004. - С.22-23.

4. Вишневский В.А., Чжао A.B., Мухаммад М. Хирургическая тактика при метастатическом поражении печени (обзор литературы). // Хирургия. -1998.-№4.-С.57-61.

5. Гранов A.M., Борисов А.Г. Эндоваскулярная хирургия печени. М., 1986.-225 с.

6. Гранов A.M., Таразов П.Г., Гранов Д.А. Лечение первичного и метастатического рака // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т.1. -С.30-37.

7. Гранов A.M., Таразов П.Г. Новые технологии интервенционной радиологии в лечении злокачественных опухолей печени (лекция). // Georgian J. Radiol. - 1999. - №.4. - Р.98-101.

8. Гранов A.M., Таразов П.Г., Гранов Д.А., и соавт. Современные тенденции в комбинированном хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени. Анналы хирургической гепатологии - 2002; Т. 7, №2, С.9-17

9. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН 2009. Т. 20, Прил. 1, №3 . — С.52-90.

10. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Шолохов В.Н., Косырев В.Ю. Радиочастотная термоаблация опухолей печени. - М.: Практическая медицина, 2007.

11. Колосов А.Е., Журавлев В А. Рак печени и прогноз для больных. СПб., 2002.- С. 199.

12. Комов Д.В., Рощин Е.М., Гуртовая И.Б. Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени. М., 2002. - 160 с.

13. Косырев В.Ю. Радиочастотная термоаблация в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени: Автореф. дисс. докт. мед. наук // Косырев В.Ю. - М., 2011

14. Напалков Н.П. Заболеваемость и смертность от рака основных локализаций (по материалам сборника ВОЗ "World Health 1995. Bridging the Gaps") // Диагностика и интервенционная радиология опухолей малого таза. Доклад на 23-м Европейском семинаре по диагностической и интервенционной радиологии. - Обнинск, 1995.- С.21-22.

15. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень // Анналы хирургической гепатологии.-1999. - ТА - С. 1-7.

16. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М.,2005,- С.312.

17. Полысалов В.Н., Руткин И.О. Первый опыт радиочастотной аблации при локорегионарном лечении опухолей печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, N 2. - С. 97.

18. Сергеева О.Н. Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени: Автореф. дисс. канд. мед. наук // Сергеева О.Н. - М., 2005

19. Федоров В. Д., Вишневский В. А., Кубышкин В. А., с соавт. Радиочастотная абляция злокачественных опухолей печени // Анн. хир. гепатол. -2005. - Т. 10, №3. -С.7-16.

20. Шапошников А.В., Перфилов А.А., Морозов А.Н. Радиочастотная абляция нерезектабельных опухолей печени // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов I конгресса московских хирургов. - М., 2005.- С.339.

21. Abdalla Е.К., Vauthey J.N., Ellis L.M., et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 239, №6 - P.818-25.

22. Abitabile P., Hartl U., Lange J., Maurer C.A. Radiofrequency ablation permits an effective treatment for colorectal liver metastasis // Eur. J. Surg. Oncol. -2007.-Vol.33, №1 - P.67-71.

23. Aliberti C., Soriani M., Tilli M., et al. Radiofrequency ablation of liver malignancies: MRI for evaluation of response. // J. Chemother. - 2004. - №16 -P.79-81.

24. Allen P.J., Stojadinovic A., Ben-Porat L., et al. The management of variant arterial anatomy during hepatic arterial infusion pump placement. // Ann. Surg. Oncol. - 2002. - Vol.9, №.9. - P.875-880.

25. Arai Y., Inaba Y., Takeuchi Y., Ariyoshi Y. Intermittent hepatic arterial infusion of high-dose 5FU on a weekly schedule for liver metastases from colorectal cancer. // Cancer Chemother. Pharmacol. - 1997. - Vol.40, №.6. -P.526-530.

26. Barazani Y, Hiatt JR, Tong MJ, et al. Chronic viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. World J Surg. 2007. - Vol 31 - P.1245-1250.

27. Berber E., Flesher N., Siperstein A.E. Laparoscopic radiofrequency ablation of neuroendocrine liver metastases. // World J. Surg. - 2002. - Vol. 26, №8 -P.985-90.

28. Ben-Eliyahu S., Page G.G., Yirmiya R., Shakhar G. Evidence that stress and surgical interventions promote tumor development by suppressing natural killer cell activity // Int. J. Cancer. - 1999.- Vol. 80. - P.880-888.

29. Bierman H.R., Byron R.L., Kelly K.H. Therapy of inoperable visceral and regional metastases by intra-arterial catheterization in man. // Cancer Res. - 1951. -Vol.11, №4.-P.236-242.

30. Bilchik A.J., Wood T.F., Allegra D.P. Radiofrequency ablation of unresectable hepatic malignancies: Lessons learned. // Oncologist. - 2001. - Vol. 6, №1 - P.24-33.

31. Bischof J., Christov K., Rubinsky D. A morphological study of cooling rate response in normal and neoplastic human liver tissue: cryosurgical implications. // Cryobiology - 1993. - №30 - P.482-492.

32. Bleicher R.J., Allegra D.P., Nora D.T., et al. Radiofrequency ablation in 447 complex unresectable liver tumors: lessons learned. // Ann. Surg. Oncol. - 2003. -Vol. 10, №1 - P.52-58.

33. Blokhuis T.J., van der Schaaf M.C., van den Tol M.P., et al. Results of radio frequency ablation of primary and secondary liver tumors: long-term follow-up with computed tomography and positron emission tomography-18F-deoxyfluoroglucose scanning. // Scand. J. Gastroenterol - 2004. - №241 - P.93-97.

34. Bloomston M., Binitie O., Fraiji E., et al. Transcatheter arterial chemoembolisation with or without radiofrequency ablation in the management of patients with advanced hepatic malignancy // Am. Surg. - 2002. - №68 - P.827-831.

35. Bonny C., Abergel A., Gayard P., et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. // Gastroenterol. Clin. Biol. -2002-Vol. 26 №8-9 - P.735-741.

36. Boyle P., Leon M.E. Epidemiology of colorectal cancer // Brit. Med. Bull. -2002.-Vol. 64.-P.1-25.

37. Breedis C., Yong G. The blood supply of neoplasms in the liver. // Amer. J. Pathol. - 1954. - Vol.30, №.5. - P.969-977.

38. Buscarini L, Buscarini E, Di Stasi M, Quaretti P, Zangrandi A. Percutaneous radiofrequency thermal ablation combined with transcatheter arterial embolization in the treatment of large hepatocellular carcinoma. // Ultraschall Med. - 1999 -Vol. 20 №2 -P.47-53.

39. Cabibbo G, Latteri F, Antonucci M, Craxi A. Multimodal approaches to the treatment of hepatocellular carcinoma. // Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2009. - Vol.6 №3 - P. 159-69

40. Cedrone A., Pompili M., Sallustio G. et al. Comparison between color power Doppler ultrasound with echo-enhancer and spiral computed tomography in the evaluation of hepatocellular carcinoma vascularization before and after ablation procedures // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96 № 6 - P. 1854-1859.

41. Cho CM, Tak WY, Kweon YO, Kim SK, Choi YH, Hwang YJ, Kim YI. The comparative results of radiofrequency ablation versus surgical resection for the treatment of hepatocellular carcinoma // Kim Korean J Hepatol. 2005 Vol. 11 №1 -P.59-71.

42. Chen M.H., Yang W., Yan K., et al. Large liver tumors: Protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patients—mathematic model, overlapping mode, and electrode placement process. // Radiology. - 2004. -Vol. 232, №1 - P.260-271.

43. Cho C.M., Tak W.Y., Kweon Y.O., Kim S.K., Choi Y.H, Hwang Y.J., Kim Y.I. The comparative results of radiofrequency ablation versus surgical resection for the treatment of hepatocellular carcinoma // Korean J. Hepatol. - 2005. - Vol. 11, №1 - P.59-71.

44. Christophi C., Nikfarjam M., Malcontent ¡-Wilson C., Muralidharan V. Long-term survival of patients with unresectable colorectal liver metastases treated by percutaneous interstitial laser thermotherapy // World J. Surg. 2004. - Vol.28, № 10. - P. 987-994.

45. Cohen A., Higgins J., Waltman A., et al. Effect of ligation of variant hepatic arterial structures on the completeness of regional chemotherapy infusion. // Am. J. Surg. - 1987. - Vol.153, №.4 - P. 378-380.

46. Cooper L.S. Cryogenic surgery: a new method of destruction or extirpation of benign or malignant tissue// N. Engl. J. Med. -1963. - Vol. 268. - P. 743.

47. Curley S.A., Chase J.L., Roh M.S., Hohn D.C. Technical considerations and complications associated with the placement of 180 implantable hepatic arterial infusion devices. // Surgery. - 1993. - Vol.114, №.5 - P.928-935.

48. Curley S.A., Izzo F., Delrio P., et al. Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123 patients. // Ann. Surg. - 1999. - Vol. 230, №1 - P. 1-8.

49. Curley S.A. Radiofrequency ablation of malignant liver tumors. // Oncologist. - 2001. - Vol. 6, № 1 - P. 14-23.

50. Curley S.A. Radiofrequency ablation of malignant liver tumors. // Ann. Surg. Oncol. -2003. - Vol. 10, №4 - P.338-347.

51. Curley S.A., Marra P., Beaty K, et al. Early and late complications after radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients //Ann. Surg. -2004,- Vol.239, N 4. - P.450-458.

52. Donckier V., Van Laethem J.L., Goldman S., et al. [F-18] fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a tool for early recognition of incomplete tumor destruction after radiofrequency ablation for liver metastases. //J. Surg. Oncol. -2003. - Vol. 84, №4 -P.215-223.

53. Elias D., Debaere T., Muttillo I., Cavalcanti A., Coyle C., Roche A. Intraoperative use of radiofrequency treatment allows an increase in the rate of curative liver resection. // J. Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 67, №3 - P. 190-191.

54. Elias D., Sideris L., Pocard M., et al. Intraductal cooling of the main bile ducts during radiofrequency ablation prevents biliary stenosis. // J. Am. Coll. Surg. -2004.-Vol. 198, №5 - P.717-721.

55. Faivre J., Bouvier A.M., Bonithon_Kopp C. Epidemiology and screening of colorectal cancer // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2002. - Vol.16. - P. 187-199.

56. Fan S.T., Lo C.M., Liu C.L., et al. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: Toward zero hospital deaths. // Ann. Surg. - 1999. - Vol.29, №.3. -P.322-330.

57. Fong Y. Surgical therapy of hepatic colorectal metastases: Review. // CA-A Cancer J. Clin. - 1999. - Vol.49, №.4. -P.231-255.

58. Francica G., Marone G. Ultrasound-guided percutaneous treatment of hepatocellular carcinoma by radiofrequency hyperthermia with a "cooled-tip needle": A preliminary clinical experience. // Eur. J. Ultrasound. - 1999. - Vol. 9, №2 -P.145-153.

59. Ghanamah M., Berber E., Siperstein A. Pattern of carcinoembryonic antigen drop after laparoscopic radiofrequency ablation of liver metastasis from colorectal carcinoma // Cancer. - 2006. Vol. 107 №1 - P. 149-153.

60. Gillams A.R., Lees W.R. Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients // Eur. Radiol. - 2004. - Vol. 14, № 12. - P.2261-2267.

61. Gillams A.R., Lees W.R. CT mapping of the distribution of saline during radiofrequency ablation with perfusion electrodes // Gardiovasc. Intervent Radiol. -2005. - Vol. 28, № 4. - P.476-480.

62. Gillams A.R., Lees W.R. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases // Abdom. Imaging. - 2005,- Vol. 30, № 4,- P.419-426.

63. Gillams A., Cassoni A., Conway G., Lees W. Radiofrequency ablation of neuroendocrine liver metastases: the Middlesex experience // Abdom. Imaging. -2005. - Vol. 30, № 4. - P.435-441.

64. Grassetto G., Fornasiero A., Bonciarelli G. et al. Additional value of FDG-PET/CT in management of «solitary» liver metastases: preliminary results of a prospective multicenter study // Mol. Imaging Biol. - 2010. Vol. 12, № 2 - P. 139144.

65. Gouillat C., Manganas D., Saguier G., et al. Resection of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: Longterm results of a prospective study. // J. Amer. Coll. Surg. - 1999. - Vol.189, №.3. -P.282-290.

66. Guglielmi A., Ruzzenente A., Battocchia A., et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. // Hepatogastroenterology. - 2003 -Vol. 50, №50 - P.480-484.

67. Han J.K., Lee J.M., Kim S.H., et al. Radiofrequency ablation in the liver using two cooled-wet electrodes in the bipolar mode. // Eur. Radiol. - 2005 - Vol. 15, №10 -P.2163-2170.

68. Hanazaki K., Kajikawa S., Shimozawa N., et al. Survival and recurrence after hepatic resection of 386 consecutive patients with hepatocellular carcinoma. // J. Amer. Coll. Surg. - 2000. - Vol.191, №.4 - P.381-388.

69. Hoffman A.L., Wu S.S., Obaid A.K., et al. Histologic evaluation and treatment outcome after sequential radiofrequency ablation and hepatic resection for primary and metastatic tumors. // Am. Surg. - 2002. - Vol. 68, №12 - P.1038-1043.

70. Hong S.N., Lee S.Y., Choi M.S., et al. Comparing the outcomes of radiofrequency ablation and surgery in patients with a single small hepatocellular carcinoma and well-preserved hepatic function // J. Clin. Gastroenterol. - 2005. -Vol.39, №3 - P.247-252.

71. Iannitti D.A., Dupuy D.E., Mayo-Smith W.W., Murphy B. Hepatic radiofrequency ablation. // Arch. Surg. - 2002 - Vol. 137, №4 - P.422-426.

72. Izzo F. Other thermal ablation techniques: microwave and interstitial laser ablation of liver tumors // Ann. Surgi. Oncol. - 2003. - Vol. 10, №5. - P.491-497.

73. Jiang H.C., Liu L.X., Piao D.X., et al. Clinical short-term results of radiofrequency ablation in liver cancers. // World J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 8, №4 - P.624-630.

74. 73. Jiang K., Zhang W., Su M., Liu Y. et al. Laparoscopic radiofrequency ablation of solitary small hepatocellular carcinoma in the caudate lobe // Eur. J. Surg. Oncol. 2013.-Vol. 39 №11 - P. 1236-1242.

75. Jiao L.R., Hansen P.D., Havlik R., et al. Clinical short-term results of radiofrequency ablation in primary and secondary liver tumors. // Am. J. Surg. -1999-Vol. 177, №4 - P.303-306.

76. Joosten J., Jager G. Oyen W., Wobbes T., Ruers T. Cryosurgery and radiofrequency ablation for unresectable colorectal liver metastases // Eur. J. Surg. Oncol.- 2005. -№ 10-P. 1152-9.

77. Kennedy J.E., Wu F., ter Haar G.R., et al. High-intensity focused ultrasound for the treatment of liver tumours // Ultrasonics. - 2004. - Vol. 42, № 19. - P.931-935.

78. Kirkwood J.M. Current cancer therapeutics. Eds. Philadelphia 1996, Chapter 10, P. 144- 153.

79. Kuehl H., Antoch G., Stergar H. et al. Comparison of FDG-PET, PET/CT and MRI for follow-up of colorectal liver metastases treated with radiofrequency ablation: initial results // Eur. J. Radiol. - 2008. - Vol. 67 № 2 - P.362-371.

80. Lencioni R., Cioni D., Bartolozzi C. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of liver malignancies: techniques, indication, imaging's findings, and clinical results // Abdom. Imaging. - 2001. - Vol.26. - P.345-360.

81. Lencioni R., Crocetti L., Cioni D., Delia Pina C., Bartolozzi C. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases: technique, indications, results, and new promises // Invest. Radiol. - 2004. - Vol. 39, № 11.-P.689-697.

82. Lencioni R., Cioni D., Crocetti L., et al. Early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: Long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation. // Radiology. - 2005. - Vol. 234, №3 - P.961-967.

83. LeVeen R.F. Laser hyperthermia and radiofrequency ablation of hepatic lesions// Sem. Interven. Radiol. -1997. - Vol.14. - P.313-324.

84. Li C.X., Xu G.L., Li J.J., Luo G.Y. High intensity focused ultrasound for liver cancer // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. - 2003. - Vol. 25, № 1. - P. 94-96.

85. Li C.X., Xu G.L., Jiang Z.Y., et al. Analysis of clinical effect of high-intensity focused ultrasound on liver cancer // World J. Gastroenterol. - 2004. -Vol.10, № 15.-P. 2201-2204.

86. Liu Y., Li S., Wan X. et al. Efficacy and safety of thermal ablation in patients with liver metastases // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. - 2013. - Vol. 25 №4 - p.442^46.

87. Livraghi T. Radiofrequency ablation, PEIT, and TACE for hepatocellular carcinoma//J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2003. -Vol.10, № 1. - P.67-76.

88. Livraghi T., Solbiati L., Meloni F., et al. Percutaneous radiofrequency ablation of liver metastases in potential candidates for resection: the "test-of-time approach" // Cancer. - 2003. Vol. 97. - P.3027-3035.

89. Lu D.S., Raman S.S., Limanond P., et al. Influence of large peritumoral vessels on outcome of radiofrequency ablation of liver tumors. // J. Vase. Interv. Radiol. - 2003. - Vol. 14, №10 - P.1267-1274.

90. Lu D.S., Yu N.C., Raman S.S., et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma as a bridge to liver transplantation. // Hepatology. -2005 - Vol. 41, №5 -P.l 130-1137.

91. McCarty T.M., Kuhn J A. Cryotherapy for liver tumors// Oncology. -1998. -Vol. 12. - P.979-987.

92. McGahan J.P., Brock J.M., Tesluk H., et al. Hepatic ablation with use of radio-frequency electrocautery in the animal model. // J. Vase. Interv. Radiol. - 1992. - Vol. 3, №2 - P.291-297.

93. McGahan J.P., Browning P.D., Brock J.M., Tesluk H. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery. // Invest. Radiol. - 1990. - Vol. 25, №3 - P.267-270.

94. McGahan J.P., Gu W.Z., Brock J.M., et al. Hepatic ablation using bipolar radiofrequency electrocautery. // Acad. Radiol. - 1996. - Vol. 3, №5 - P.418-422.

95. Ng K.K., Lam C.M., Poon R.T., et al. Comparison of systemic responses of radiofrequency ablation, cryotherapy, and surgical resection in a porcine liver model // Ann. Surg. Oncol. -2004. - Vol. 11, №7. - P. 650-657.

96. Ng KK, Poon RT, Lo CM, Yuen J, Tso WK, Fan ST. Analysis of recurrence pattern and its influence on survival outcome after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma. // J Gastrointest Surg. 2008. - Vol.12, № 1 - P.183-91.

97. Nolsoe C.P., Torp-Pedersen S., Burcharth F. et al. Interstitial hyperthermia of colorectal liver metastases with a US-guided Nd-YAG laser with a diffuser tip: a pilot clinical study// Radiology. -1993. - Vol.187. - P.333-337.

98. Nour S.G., Lewin J.S. Radiofrequency thermal ablation: the role of MR imaging in guiding and monitoring tumor therapy // Magn. Reson. Imaging. Clin. N. Am. - 2005. Vol. 13, № 3. - P.561-581.

99. Ohki T., Tateishi R., Akahane M. et al. CT with hepatic arterioportography as a pretreatment examination for hepatocellular carcinoma patients: a randomized controlled trial //Am. J. Gastroenterol. - 2013. Vol.108, № 8 - P. 1305-1313.

100. hlsson B., Stenram U., Tranberg K.-G. Resection of colorectal liver metastases: 25-year experience. // World J. Surg. - 1998. - Vol.22, No.3. - P.268-277.

101. Oshowo A., Gillams A., Harrison E., Lees W.R., Taylor I. Comparison of resection and radiofrequency ablation for treatment of solitary colorectal liver metastases // Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 1240-1243.

102. Pompili M., Mirante V.G., Rondinara G., et al. Percutaneous ablation procedures in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma submitted to liver transplantation: Assessment of efficacy at explant analysis and of safety for tumor recurrence. // Liver Transpl. - 2005. - Vol. 11, №9 - P. 1117-1126.

103. Poon R.T.P., Fan S.T., Wong J. Risk factors, prevention, and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma: Review. // Ann. Surg. - 2000. - Vol.232, №. 1. - P. 10-24.

104. Raut C.P., Izzo F., Marra P., et al. Significant long-term survival after radiofrequency ablation of unresectable hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. // Ann. Surg. Oncol. - 2005. - Vol. 12, №8 - P.616-628.

105. Rhim H. Review of asian experience of thermal ablation techniques and clinical practice // Int. J. Hypothermia. - 2004. - Vol. 20, N 7. - P.699-712.

106. Ritz J.P., Lehmann K.S., Reissfelder C., et al. Bipolar radiofrequency ablation of liver metastases during laparotomy. First clinical experiences with a new multipolar ablation concept. // Int. J. Colorectal Dis. - 2006. - Vol. 21, №1 -P.25-32.

107. Rossi S., Di Stasi M., Buscarini E., et al. Percutaneous radiofrequency interstitial thermal ablation in the treatment of small hepatocellular carcinoma. // Cancer J. Sci. Am. - 1995. - Vol. 1, № 1 - P.73.

108. Rossi S., Fornari F., Pathies C., Buscarini L. Thermal lesions induced by 480 KHz localized current field in guinea pig and pig liver. // Tumori. - 1990. -Vol. 76, №1 - P.54-57.

109. Ruzzenente A, Capra F, Pachera S, Iacono C, Piccirillo G, Lunardi M, Pistoso S, Valdegamberi A, D'Onofrio M, Guglielmi A. Is liver resection justified in advanced hepatocellular carcinoma? Results of an observational study in 464 patients. // J Gastrointest Surg. 2009. - Vol.13, № 7. - P. 1313-20.

110. Seifert J.K., Morris D.L. World survey on the complication of hepatic and prostate cryotherapy // World J. Surg. -1999. - Vol. 23. - P. 109-113.

111. Shakhar G., Ben-Eliyahu S. Potential prophylactic measures against postoperative immunosuppression: could they reduce recurrence rates in oncological patients? // Ann. Surg. Oncol. -2003. - Vol.10, N 8. - P.972-992.

112. Shibata T., Ninobu T., Ogata N. Comparison of the effects ofm-vivo thermal ablation of pig liver by microwave and radiofrequency coagulation // J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg. - 2000. - Vol. 7. - P.592-598.

113. Shiina S, Teratani T, Obi S, Sato S, Tateishi R, Fujishima T, Ishikawa T, Koike Y, Yoshida H, Kawabe T, Omata M. A randomized controlled trial of radiofrequency ablation with ethanol injection for small hepatocellular carcinoma. // Gastroenterology. - 2005. - Vol.129, №1 - P. 122-30.

114. Sietses C., Beelen R.H., Meijer S., Cuesta M.A. Immunological consequences of laparoscopic surgery, speculations on the cause and clinical implications // Langenbecks Arch. Surg. - 1999. - Vol. 384. - P.250-258.

115. Song K.D., Lee M.W., Rhim H. et al. Fusion imaging-guided radiofrequency ablation for hepatocellular carcinomas not visible on conventional ultrasound // AJR. Am. J. Roentgenol. - 2013. - Vol. 201, №5 - P. 1141-1147.

116. Sotsky T.K., Ravikumar T.S. Cryomerapy in the treatment of liver metastases from colorectal cancer // Semin. Oncol. - 2002. - Vol. 29. - P. 183-191.

117. Solbiati L., Livraghi T., Goldberg S.N., et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: Long-term results in 117 patients. //Radiology. -2001 - Vol. 221, №1 - P. 159-166.

118. Steeves R.A. Hypertermia in cancer therapy: Where are we today and where are we going? // Bull. NY Acad. Med. - 1992. - №68 - P.341-350.

119. Stangl R., Altendorf-Hofmann A., Charnley R.M., Scheele J. Factors influencing the natural history of colorectal liver metastases// Lancet - 1994. -Vol. 343, № 8910. -P.1405-1410.

120. Steinke K., Gananadha S., King J., et al. Dispersive pad site burns with modern radiofrequency ablation equipment. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2003. - Vol. 13, №6 - P.366-371.

121. Steinke K., Glenn D., King J., et al. Percutaneous imaging-guided radiofrequency ablation in patients with colorectal pulmonary metastases: 1-year follow-up. // Ann. Surg. Oncol. - 2004. - Vol. 11, №2 - P.207-212.

122. Sutherland LM, Williams JA, Padbury RT, Gotley DC, Stokes B, Maddern GJ. Radiofrequency ablation of liver tumors: a systematic review // Arch Surg. 2006.-Vol. 141 №2 - P.181-90.

123. Takaki H., Yamakado K., Nakatsuka A. et al. Frequency of and risk factors for complications after liver radiofrequency ablation under CT fluoroscopic guidance in 1500 sessions: single-center experience // AJR. Am. J. Roentgenol. -2013. - Vol. 200, №3 - P.658-664.

122. Vallone P., Gallipoli A., Izzo F., Fiore F., Delrio P. Local ablation procedures in primary liver tumors: Levovist US versus spiral CTto evaluate therapeutic results // Anticancer Res. - 2003. - Vol. 23, №6D - P.5075-5079.

123. Vilana R., Llovet J.M., Bianchi L. et al.; Barcelona Clinic Liver Cancer

Group. Contrast-enhanced power Doppler sonography and helical computed tomography for assessment of vascularity of small hepatocellular carcinomas before and after percutaneous ablation // J. Clin. Ultrasound. - 2003. - Vol. 31, №3 -P.l 19-128.

124. Vivarelli M., Guglielmi A., Ruzzenente A., et al. Surgical resection versus percutaneous radiofrequency ablation in the treatment of hepatocellular carcinoma on cirrhotic liver. // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240, №1 - P. 102-107.

125. Vogl T.J., Straub R., Eichler K., Woitaschek D., Mack M.G. Modern alternatives to resection of metastases - MR-guided laser-induced thermotherapy (LITT) and other local ablative techniques // Ther. Umsch. - 2001. - Vol. 58, № 12. - P.718-725.

126. Watkins E., Khazei A., Nahra K. Surgical basis for arterial infusion chemotherapy of disseminated carcinoma of the liver. // Surg. Gynecol. Obstet. -1970. - Vol.130, №.4. - P.581-605.

127. Wakuta A, Nouso K, Kariyama K, et al. Radiofrequency ablation for the treatment of hepatocellular carcinoma with decompensated cirrhosis. // Oncology. 2011. - Vol. 81, №1 -P.39-44.

128. White T.J., Roy-Choudhury S.H., Breen D.J., et al. Percutaneous radiofrequency ablation of colorectal hepatic metastases - initial experience. An adjunct technique to systemic chemotherapy for those with inoperable colorectal hepatic metastases. // Dig. Surg. - 2004. - Vol. 21, №4 - P.314-320.

129. Wood T.F., Rose D.M., Chung M., et al. Radiofrequency ablation of 231 unresectable hepatic tumors: Indications, limitations, and complications. // Ann. Surg. Oncol. - 2000. - Vol. 7, №8 - P.593-600.

130. Wu F., Wang Z., Chen W. Pathological study of extracorporeally ablated hepatocellular carcinoma with high-intensity focused ultrasound // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. - 2001. - Vol. 23, №3 - P.237-239.

131. Yamanaka N., Takata M., Tanaka T., et al. Evolution of and obstacles in surgical treatment for hepatocellular carcinoma over the last 25 years: Differencies over four treatment eras. // J. Gastroenterol. - 2000. - Vol.35, №.8. - P.613-621.

132. Yang W., Chen M.H., Yan K., Gao W. et al. Radiofrequency ablation of recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2005. - Vol. 43, №15- P.980-984.

133. Zhou Y, Zhao Y, Li B, et al. Meta-analysis of radiofrequency ablation versus hepatic resection for small hepatocellular carcinoma. // BMC Gastroenterol. 2010. - Vol. 9, №10 - P.78.