Роль доплерометрии маточных сосудов в диагностике и оценке эффективности лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Нередько, Елена Генриховна

• Нередько, Елена Генриховна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Нередько, Елена Генриховна

ОГЛАВЛЕНИЕ.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ .,.

ВВЕДЕНИЕ. . . .„ . . . .„ „, ,,.

ГЛАВА [ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. I Современные представления о этнопатологических факторах воспалительных осложнений у родильниц —

1.2 Классификация и современная диагностика послеродовых гнайно-восиадктсльны х заболеваний.,.

1.3 Принципы терапии послеродовых воспалительных чиГюлсаанкй у роднлышц.„.

1.4 Роль долплерометрин в диагностике акушерских осложне

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ«.

2.1 Материалы исследования.„.

2.2 Методы исследования.

2.3 Методы лечения больных.,.

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Общая н клиническая характеристика исследуемых родильниц. „. . „.

3.2 Гнойно-воспал отельные осложнения у родильниц основной группы.

3 3 Данные эхографнческого исследования и допплеромстрии кровотока в маточных сосудах у исследуемых групп родильниц.

3-4 Эффективность различных методов лечения гнойно - воспалительных осложнений у роднлышп

ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Эффективность применения допллерометрнн кровотока маточных артерий в диагностике воспалительных осложнений в послеродовом периоде.„„ „.

4.2 Роль доттлерометрим кровотока маточных сосудов в эффективности различных методов терапии гнойно-воспалительных осложнений у родильниц

4.3 Динамика гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде по данным краевого клинического перина* таяьного центра.

ВЫВОДЫ.

ИРАКТИ ЧЕСКНЕ РЕКОМЕНДЦИИ. N

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль доплерометрии маточных сосудов в диагностике и оценке эффективности лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний»

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания представляют важную медицинскую н социальную проблему, так как до настоящего время являются одной нз основных причин материнской забоя свзсмостн н смсртно-стн [1, 2, 29, 57, 75, 112]- Их частота находите* в пределах 13.3 - 54.3%, а в структуре нрнчнн материнской смертности они занижают 2-4 место [1,3, 32* 76]. Гнойяо-йосггалительные осложнения после операции кесарева сечения встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопронзвольных ролов

Наиболее распространенным проявлением инфекции у родильниц является послеродовый эндометрит, частота которого после самопроизвольных физиологических родов составляет 1-5%, после патологически протекающнх-15-20%, после кесарева сечения - свыше 20%, у женщин с высоким инфекционным риском она достигает 80,4% [12, 54, 62. 65 98, 101], Возрастанию частоты ннфскннонно-воспалитсльных осложнений способствует использование ннвазнвных методов диагностики (амнжщентез. кордоценте)), увеличение частоты оперативного родоразрешения, неоправданно широкое использование антибиотиков (29, 76].

В современных условиях воспалительные заболевния у родильниц характеризуются рядом особенностей, изменением этнологической структуры возбудителей с увеличением значимости условно-патогенной флоры и еС ассоциаций, ростом антибнотнкорезистентностн микроорганизмов, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения Это зачастую приводит к поздней диагностике н запоздалому началу лечения воспалительных эабилеваний, наличию осложнений аллергического характера при применении антибиотиков, /длительным срокам лечения н увеличением его стоимости [33, 39,41].

Ведущую роль в этнологии послеродовою эндометрита траст резистентная условно-патогенная микрофлора влагалища. Установлено, что послеродовый эндометрит имеет полимнкробную природу с вовлечением в ннфскционный процесс как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов н их ассоциаций, то есть имеет место смешанный характер инфицирования [42. 62, 64, 74J По мнению ряда авторов в развитии послеродовых осложнений основную роль играет не столько фактор инфицирования, сколько способность материнского организма противостоять инфекции, его защитно-прнспособнтельные возможности [7, 12,38, 57|

Специфическую защиту организма от инфекции осуществляют факторы гуморального и клеточного иммунитета. При беременности имеет место так называемый транзнториый частичный иммунодефицит после физиологической иммунной депрессии Беременность, роды, а тем более оперативное ро-доразрешенне сами но себе вызывают состояние иммунодефицита. Осложнения беременности, жетрал ешпальные заболевания, особенно инфекционной этнологии, а также осложненное течение родов, патологическая кровопогеря ещй в большей степени способствуют снижению иммунологической реактивности организма женщины, что приводит к возникновению гнойно-септических заболеваний {45, 4В, 49].

Воспалительные послеродовые заболевания вызывают многочисленные изменения в различных органах и системах женского организма, в том числе в нейроэндокрннной системе, приводят к нарушению кровообращения в бассейне малого ¡аза. Очень важна своевременная диагностика и адекватно назначенная терапия послеродовых гнойно-септических осложнений, что позволит снизить процент заболеваемости и материнской смертности. С целью ранней диагностики н оценки тяжести воспалительного процесса рядом авторов используются такие методы, как цкгоморфологнчсское исследование последа и содержимого полости матки, лучение белков сыворотки крови, определение уровня гнетамина в крови н уровня н>перлейкнна-1 (ИЛ-1) в маточных лохнях, а также степень активности провослаянтельных цикжннон у родильниц и другие Высокий удельный вес стертых форм послеродовых осложнений повышает значимость дополнительных методов обследования [25, 26.45,108.112]

В диагностике послеродовых инфекционных ззболеяаннй широко применяете* ультразвуковой метод, который позволяет оценивать размеры н состояние полости и объема матки, динамику ой инволюции Однако этот метод не всегда позволяет своевременно выявить начальные стадии послеродовых гнойно-септических осложнений 128, 44, 59]

В диагностике воспалительных заболеваний широко применялась рео-вазография, основа)спая на регистрации колебаний электрического сопротивления тканей, меняющейся в зависимости от кровенаполнения Этот »«егод позволяет судить о состоянии магистрального кровотока н коллатерального кровообращения. Однако, он не дает полной информации о точном расположении сосуда и скорости кротокока в нем.

В последние десятилетня в акушерской практике широко распространи' лось применение допплсровского исследования кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и сосудах плода Допплеровскос исследование (допплсромсгрия, допплерография) является разновидностью УЗИ В основе допплсромегрнн лежит эффект Допплера - изменение частоты звука при отражении от движущегося объекта. В биологических организмах таким объектом является кровь внутри сосудов. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК). Изменение нормальных показателей кривых скоростей кровотока есть неспеинфнческос проявление многих типологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующее появлению клинических симптомов. Допплсровское УЗИ позволяет определить точное расположение сосуда, его диаметр, направление и скорость кровотока. В настоящее время нет достаточных оснований и убедительных данных считать оправданным использование доттле-ро граф ни в качестве скрнниш ового метода в акушерстве, однако, неоспоримым является факт, что допплеровскос исследование маточно-плаиенгарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое н прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска (5, 13, 15, 21, 51,58,116.117,122, 123].

Вместе с тем, допилерометрическне исследования кровотока в мят очных артериях прн нормальном течения пузрперня и послеродовых воспалительным заболеваниях немногочисленны и их результаты носат противоречивый характер. В общедоступной литературе отсутствуют сведения о динамических изменениях характера кровотока в матичных артериях в процессе острого воспаления и проводимого лечения. При оггределенни критериев эффективности прошювосгошительной терапии не учитываются данные гемодинамики в сосудах матки

При изучении инфекционных осложнений докатано, что одним из признаков воспаления в ранних его стадиях является реакция сосудов в виде активации артериальной гемодинамики Острый воспалительный процесс (в частности послеродовые гнойно-септические заболевания) сопровождается гиперваекудярнзацией стенки мягки (увеличением числа сосудов и расширением их просхета) В результате этих вменений отмечается снижение обще* го периферического сопротивления и повышение скорости кровотока в сосудах. Это происходит за счет реакции микрососудистого русла, характерной для начальной фазы артериальной гиперемии в рамках ннфнльтративного компонента воспаления, и находит отражеш1с в изменении количественных допплеровских показателей кровотока.

Таким образом, допллерометрические исследования кровотока в маточных артериях у родильниц, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями маткнг представляют несомненный научно-практический интерес. что свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы.

Цель исследования

Снижение частоты тяжелых форм гнойно-септических заболеваний у родильниц путем оптимизации методов диагностики и лечения больных с позиций доказательной медицины

Зялвчн ясслсдомдяя

1 Изучить особенности клинического течения и диагностики послеродовых воспалительны х заболеваний натки в современных условиях.

2 Изучить особенности гемодинамики в сосудах матки у родильниц с неосложненным течением пуэрперня и у жешцин с послеродовыми гнойно-воспалителыгым н заболеваниями матки.

3 Доказать, что долплеромстрия кровотока в маточных сосудах может быть использована для ранней н дифференциальной диагностики послеродовых воспалительных заболеваний манси

4. В рамках доказательной медицины использовать допнлерометри-чсские методы кровотока маточных сосудов для оценки критериев излеченное! и воспалительных осложнений у родильниц.

5 Основываясь на результатах исследования, разработать алгоритм врачебной тактики в группах рнска развития послеродовых гнойно-кос Iшли■ ельных заболеваний

Научная новизна работы

В работе показано, что у женщин с послеродовыми гнойно-воспалительными заболеваниями матки происходят существенные изменения гемодинамики в маточных артериях. Под алняинсм медиаторов воспаления происходит расширение маточных артериальных сосудов, уменьшается сосудистое сопротивление и увеличивается скорость кровотока, Впервые доказано, что изменения артериальной гемодинамики в сосудах мотки начинаются до клинических проявлений заболевания. Артериальный кровоток претерпевает динамические изменения в процессе воспалительной реакции и проводимой терапии Причем, гемодинамичсские сдвиги в виде снижения сосудистого сопротивления н увеличения скорости кровотока сохраняются после исчезновения клинических симптомов болезни.

На собственном материале доказано, что допплсрометрия кровотока в маточных артериях может служить критерием излсчснности воспалительных послеродовых осложнений при восстановлении до нормальных цифр доп-плеромстрнчсских показателей.

Пщинчкгаи шачимоегь работы

Ранняя диагностика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний метки позволит своевременно начать комплексную противовоспалительную терапию и повысить эффективность проводимого лечения больные Разработанный на основании полученных исследований алгоритм врачебной тактики позволит снизить частоту тяжелых н рецидивирующих форм послеродовых воспалительных заболеваний матки.

Оаяимйдааааа—д днсссРта»ш. выносимые a asan Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания матки приводят к вменению показателей гемодинамики в меточных артериях

2 При остром воспалении в матке происходит уменьшение сосудистого сопротивления и возрастает скорость кровотока в меточных артериях

3 Изменения кровотока в артериальных сосудах метки появляются раньше клинических симптомов болезни, претерпевают изменения в процессе лечения и сохраняются после его окончания.

4 Допплсрометрия кровотока в меточных сосудах позволяет проводить доклиническую диагностику воспалительного процесса в матке, давать оценку эффективности проводимой тераинн и возможность прогнозировали рецидива заболевания

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Ставропольского краевого клинического перинатального цен фа, являющегося коллектором беременных, рожениц и родильниц высокой степени риска развития послеродовых гнойно-сегггнчсскнх заболевания, родильных домов г Кисловодска, г. Ессентуки

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства н гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения работы были доложены на краевой научно-практической конференции «Новые технологии в акушерско-гинехологичсской практике», Кисловодск, 2004 год; на заседании Ставропольского филиала Российского общества акушеров - гинекологов, Ставрополь, 2005

Апроба»на диссертации

Апробация диссертации произведена на научно-методической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования и кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии 20.10, 2005 года.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной и местной печати.

Объем ■ стщетдц диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения. 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиография включает 89 отечественных и 62 »рубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 24 таблицами и 7 фотографиями

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Нередько, Елена Генриховна

ВЫВОДЫ

I Послеродовые гнойно-вост штительные заболевания матки сопровождаются нарушением локальной гемодинамики, которая приводит к гнпсрваскулярнзацни сосудистого русла матки

2. При допплсромстрическом исследовании кровотока а маточных артериях отмечались достоверные отличия в показателях индексов сосудистого сопротивления у родильниц основной и контрольной групп У женщин С послеродовыми гнойно-ссгггичсскнмн заболеваниями индексы сосудистого сопротивления были достоверно ниже, чем у родить ниц с нормальным течением пузрперия

3. Степень гемоднкамнческих расстройств пропорциональна тяжести воспалительного заболевания Более существенное снижение показателей сосудистого сопротивления отмечалось у лиц с тяжелыми формами гнойно- септических осложнений

4. Увеличение скорости кровотока в артериальных сосудах матки и уменьшение сосудистого сопротивления регистрируются до появления клинических проявлений болезни и имеют стойкий характер.

5. Допплеромегрия кровотока в сосудах матки позволяет проводить доклиническую диагностику воспалительного процесса, служит дифференциально-диагностическим критерием воспалительных заболеваний маткн и эффективности проводимого лечения, способствует его оптимизации, а также дает возможность прогнозирования рецидива заболевания.

6. Ведение беременных, рожениц и родильниц согласно разработанному алгоритму способствует снижению частоты послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

IIРЛКТНЧ ЕСКИ Е РЕ КОМ Е НДАI ЩИ

1 В группах риска по развитию послеродовых гнойно-септических заболеваний целесообразно включать нсинвазнвный. простой и высокой!I-формативный метод допнлерометрин кровотока маточных сосудов, позволяющий иа доклиническом уровне прогнозировать воспалительные осложнения у родильниц

2. Допллсрометрню кровотока а сосудах матки следует широко использовать в клинической практике для дифференциальной диагностики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, оценки эффективности проводимою лечения н прогноза,

3. В комплекс лечении послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний матки кроме традиционной антибактериальной терапии следует включать препараты, улучшающие периферическое кровообращение (гепарин, трентал), поскольку они способствуют улучшению кровотока и проникновению антибиотика к очагу воспаления

4 Родильницам, входящим в группу повышенного риска развития гной]ю-сеггшческнх заболеваний в послеродовом периоде следует проводить периоперацнониую н перинатальную профилактику гнойно-септнчсских заболеваний, включающую нормализацию микрофлоры влагалища и кишечника, ннтраоиерацнонное или ннтранатальнос введение атнбио-тиков после пережатия пуповины и активное ведение послеоперационного (послеродового) периода

Алгоритм ведения родильниц с высоким ряской развития гнойно-воспалительны* зяболедеяшй

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Нередько, Елена Генриховна, 2006 год

1. Абрамчепко В.В., Коепочск Д.Ф., Хаджиева Э,Д. Гнойно-септическая инфекция и акушерстве и гинекологии-- СПб.: СпеиЛит, 2005.- С, 124-147,

2. Абрамченко В.В,. Бэшмакова М.А., Крохов В В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии; Руководство для врачей- СПб-: СпеиЛит, 20CKL- С- 219.

3. Агеева М И, Допплерометрические исследования в акушерской практике-М. Видар, 2000 -С. 112-119.

4. Алексеева H.H. Изменение в иммунном статусе родильниц как прогностическим критерий развития гнойно-воспалительных заболеваний // Материалы Y Российского форума « Мать и дитя»- — M-20Q3- С 94.

5. Аль Халаф Сапах Еддин. Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения. Анторсф. днесканд. мед. наук, М., 2001. - С.35-38.

6. Ананьев В.А., Победнискнй ИМ. Чернуха Е-А-, Н Акуш. и гин, -2005,- № 2.- С. 52-54.

7. Анчнк О.Г. Оаонотерапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у родильниц после кесарева сечения: Автарсф, днеканд. мед, наук.- М.,2003.- С,15-18.

8. Артамонов B.C., Манащук С И. Н Жури. акуш. и жен. бол,- 1998.- Спец. вып.-С. 150.

9. Атилла С, Степанкова Е.А., Снчннзва Л, Г, Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита // Вопросы гинекологии, акушерства и пермнаталогии.- М-, 2002, т. I, Л? 2. С. 32-35.

10. Бабухадия Д.В. Послеродовый эндометрит и em клннико-параклиннческая характеристика; Автореф, дис,.,.каид. мед. наук- Киев, 1987-С. 15-20.

11. Баев O.P., Стрнжзков А-Н-. Медведев MB. Некоторые показатели функционального состояния сердца у здоровых родильниц // Акуш, и гни. -1986.-№ 6.- С 5-8,

12. Квртельс А Н. Послеродовые икфекиноиые заболевания. М.-Медицина, 1973 -С. 13-28.

13. Бскман Ч.Р. Акушерство и гинекология / Бекмаи ЧЛ>., Ф. Лии г, Б. Бар-жанеки и др. М-: Медлит 2004.- С- 548.

14. Белоцерковцева Л.Д. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита: Авто-реф. дне. канд. мед. наук. М-. 1996. С. 22-24.

15. Воспаление: Руководство для врачей, Информационный центр "Гера". -М.- 1997. С. 18-25.

16. Волков А.Е. // Эхография 2000.- Т,1. № 1- С. 55- 59.

17. Голодец СТ. К вопросу об активном ведении послеродового периода у здоровых родильниц: Автореф. дне. канд. мед. наук. M., I970.-C.I9-21.

18. Горнн B.C., Чсченнна A.A. Рснге Л.В. и др. // Журн. акуш. н жен. бол.-1998.-Спец. вып,-С 107-108.

19. Горки B.C. Серов В.Н-. Семсньков H.H. Шин А.П. Диагностика и лечение послеродового эндометрита // Акуш. и гин. -2001 Ne 6.- С. 10-14.

20. Горин B.C., Серов В.Н. Семсньков H.H. Шин АЛЛ Акуш. и гин. -2002.-№ 2,- С, 20-24.

21. Грншенко ВН. Лупояд B.C. Герасименко О.В. Эхографнчсское нсследо-ванне матки и скорости кровотока в ней при осложненном течении послеродового периода. В кн.: Эхография в неринаталогнн, гинекологии и педиатрии. Днепропетровск. 1999, С. 109-111.

22. Гуртовой БЛ-. Кулаков В.И., Воропаева С Д. И Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии.- M.- 2004.-C.I0-I4.

23. Гуртовой Б. Л., Серов В Л. Макашрня А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве.- М-1981.- С. 255.

24. Гуртовой Б.Л. и др. Послеродовый эндометрит; Информационное письмо-M,t 1999,- С. 5-15.

25. Гуртовой БJ1. Серов В.И., Маканария А.Д. Гнойно- септические заболевания в акушерстве. М-. 1991, - С, 67- 69,

26. Драгун И.Е. Особенности становления лактации у родильниц после операции кесарева сечения: Авторсф, Дне,.,, канд мед, наук. M 1998.- С. 1218.

27. Дуда ИВ. Клкннческос акушерство / И.В, Дуда.- Минск, 1997 С- 59 -65.

28. Дюкона Г.М. Пснховсгетативные параксизмы, Клиника, патогенез, лечение: Дне.д-ра мед. наук.- М„ 1995.-С.34-42.

29. Емельянова А.И., Гуртовой Б,Л,, Погорелова А.Б. и др. И Акушерство и гинекология-2003. -С. 3-9.

30. Зуев Б.М., Победилский Н.М., Джибладзе ТА. //Акушерство и гинекология 1998. -№3. - С. 3-5.

31. Иьанюта С.О, Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, угрожаемых по возникновению гнойно- септических заболеваний; Автореф, лис . канд. мед. наук- Киев, 1986,- С. 18-22.

32. Йегер Л. Клиническая иммунология н аллергология,- М. 1986. Т,3.-С.43-48.

33. Ковалев М И-. Побединский ИМ- Послеродовый эндометрит в современном акушерстве Н Материалы У Российского форума « Мать н дитя». -М.2003.-С. 98-100.

34. Ковтун О-Г Клинические особенности мстроэндамстрита после операции кесарева сечения в современных условиях // Материалы VI Российского форума « Мать и ДИтя». М 2004 -С. 91- 92.

35. Кочнева С.К., Чернуха ЕА, Короткова Н А. // Акушерство и гннеколо-ГИЯ.-2002.-М1--С. 6-8,

36. Кравченко В Л.» Скниану В. Д. Эхографнческое исследование матки & послеродовом периоде, В кн.: Эхография в перинзталогни, гинекологии и педиатрии. Кривой рог, 1997, С. 116-11845. Краснопольскнй В. И. Кесарево сечение.- М, -1997.- С. 34-42.

37. Крамарский В,А., Кулиннч СИ., Мзшакевнч ЛИ Способ оценки ннво-люцнн матки после операции кесарева сечения // Материалы У Российского форума« Мать и дитя». М.2003.- С. 110-111.

38. Кулаков ВН., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей. Москва, 2003.- С. 88-95.

39. Кулаков Н И. Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве, гинекологии и неонатологин // Акушерство и гинекология.- 2002.-№4. -С, 3-6.

40. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкнрская A.C., Антонов А.Г Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в актерстве, гинекологии и перннаталогнн И Акуш. и гни. -2004. № 1. С. 3-6.

41. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск. 1997,- С-25-34.

42. Кудайбергенов К.К. Емельянова А.И. и соавт. Вторичный иммунодефицит при послеродовых инфекционных заболеваниях и их коррекция // Акуш гин., 1986, № 10,- С. 5-8.

43. Метелица НС. и соавт. Особенности иммунного статуса у женщин а послеродовом периоде. Иммунология, 1991, № 6.- С. 47-50.

44. Мареева Л.С., Яковлева H.H., Акопяк Т.Э, Кесарево сечение у женщин с различной степенью инфекционного риска // Вестник Рос. аесоц. акуш.- пж-1995.-Ля 3.-С. 3-7.

45. Марин кин И.О. Структурная организация лнмфондных органов при остром воспалительном процессе матхн и в условиях его коррекции: Автореф днс.,,.л-ра. мел, наук Новосибирск.- 1995.- С. 9-14.

46. Манухин И.Б„ Рыжков В.В. Федосова Г.Н. Профилактика репродуктивных потерь -Ставрополь, 1999 С. 24-33.

47. Медведев М.В., Курья к А., Юдина Е В, Допплерографня в акушерстве И энциклопедия УЗН в акушерстве и гинекологии / Под редакцией Медведева М,В„ М„ 1999.-С. 47-58.

48. Медведев M B., Хохолин B.J1. Ультразвукоое исследование матки ! Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.З / Под ред. Мить-кова В В., Медведева M.B. М.; Вндар. 1997. - С.76-119.

49. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции (патогенез, принципы диагностики и рациональной терапии): Автореф. дне. .д-ра мед. наук М,. 1993.- С. 8-15.

50. Нестерова Т.В. Оптимизация профилактики послеродового эндометрита с применением энергии электромагнитных полей: Автореф. дне. канд. мед. ваукт М , 2002 -С. 11-18.

51. Репина М.А. Гнойно-септические заболевания у родильниц как причина материнской смертности // Журнал акушерства н женских болезней,- 1998-Вып. 2,-С-7-10.

52. Руководство Дыохерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Пер. с англ. Í Под редакцией Ч.Р. Уитфнлда М,г Медицина, 2003.- С. 808.

53. Рывняк В В. Механизмы резорбции коллагена при послеродовой инволюции матки. Архив патологии. 2001, 1, С. 5-32.

54. Рыжков В.В. Особенности гипофизарно-яичннково-надпочечннковых взаимоотношений при остром воспалении матки и ее придатков: Дис. . канд. мед. наук. М„ 1994 - С. 192-194.

55. Рыжков В.В, Профилактика реподуктнвньгх потерь: Дис. докт. мед, наук.-М., 1999,- С.76-70.

56. Смекуна Ф.А. Краснопольскнй В.И,, Зак И.Р, Послеродовый зндометрит: клинические формы и тактика ведения // Акуш. и гни. -1988.- № 9,- С, 10-13.

57. Серов В Н. Профилактика и терапия гнойно-септических заболеваний у родильниц и новорожденных М-, 1979.-С. 5-1I.

58. Серов ВН., Маркин С-А. Критические состояния в акушерстве: Руководство для врачей.- М.: Меднэдат, 2003,- С, 704.

59. Стрижаков А-Н.т О.Р. Баев, Т-Г- Старкова, М В. Рыбин. Физиология и па-тологня послеродового периода.- М. 2004.- С. 26-42.

60. Титченко JLR, Петрухин В.А., Тареева Т.Г, и др, Возможности использования новых ультразвуковых диагностических технологий в раннем послеродовом периоде // Рос. Вест, акуш.- гкн., 2004, № 5, С51-53.

61. Тютюнннк В Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения // РМЖ, 2002, том 10. 23- 27,

62. SO. Тютюнннк В.Л. Прелгравидарная подготовка, тактика веления беременности, родов и послеродового периода гфн инфекции Н Акуш, и тин, -2004,-№ 3.- С. 54-57.

63. Чернуха Е.А, Абубакирова A M. н др, // Региональные проблемы профилактической медицины Великий Новгород, 1999.-С.20.

64. Чернуха Е.А,, Абубакирова A.M. и др. Применение медицинского озона после кесарева сечения // Акуш. и гин, -2002,- № 4.- С. 25-27,

65. Чернуха Е.А- Родовой блок; Руководство для врачей. 3-е им. М; Триада-X, 2003. -С. 58-72,

66. Чикни В-Г. Патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения послеродового эндометрита: Авторсф. дне-,, д-ра мед, наук, М, 1991,-С. 11-15.

67. Чиладэе A3, Современные методы лечения тяжелых форм акушерских гнойно-септических заболеваний: Автореф. дис. .д-ра мед. наук.- М., 1989.-С. 33,

68. Шорников А.И. // Акуш. и гин. ^1997,- № 6. С 50-51.

69. Ярославский В Н. Гайдудукова СЛ. И Сборник Тезисов НИИ акушерства н гинекологии им. Отта. Ленинград, (992.- С.2.

70. АН Y. Analysis of cesarean delivery in Jjmma Hospital, southwestern Ephfio-pia //EasL Afr Med J. 1995. -Vol.72. N 1 - P. 60-63.

71. Anient J. A //J. Nurse- Midwifery, 1994. Vol, 15. - N I,- P. 19-24.

72. Andrews W W., Shah S R., Goldenberg R.L el a|. t! Obstet and Gynecol.-1995.-Vol.85.- № 4. P. 203 - 208.

73. Andrews W W. Butmer J. N. Welb M. el al. Subinvolution of the uteroplacental arteries in the human placental bed H Hystopathology 1989.- P.22-28,

74. Aokí S., Hata T-. Hata K. et al. Doppier color flow mapping, of invasive mole // Gynecol, Obstet- Jnvcst T (989 Vol-27. - P.52-54.

75. Arduini D., Rijqto G., Romanini C. Fetal Cardiac Function H N.Y.: L. Parthenon Pub., Gr. 1995 -P 13-14.

76. Aune B., Gjesdal K-, Otan P. Late onset postpartum thrombocytosis In preeclampsia, // Acta Obstet Gynecol Scand- 1999 Vol.78.- №10.- P.866-870.

77. Aurda P. it Am. Obstet. Gynecol. -1990. Vol.63. - PJ-11.

78. Bal ash J. S., Magriitc J. P. et al. Ii Humar Reprod., 1987.- VoL2- P.557-567.

79. Barnet B. Adolescent reproductive health / B.Bamet i i Fam. Health.Intern.-1997.-V.7, (Spring). P.9-17.

80. Dimititwa V. Ma/neikovo V. Dopplcr study oar he u [eruplazental and Feto-p n.crr.jl circulation in pregnancies complicated with fetal ahnDOrrtiatitiea II I '"1' Disgn Tbcr. 1993- Vol. 13 P.75-76.

81. CunninshanF.G.etal. WilliamsObstniics-31 Ih Ed- New Yortt,200f.- P25. 11 I: ■ / eglei I' BessisR., Fridman R. Vascular resistance of uterine arteries

82. Fertrl. Steril. 1991. -Vol.55. - P. 775-779.

83. FaroS. Postpartum endometritis. //Clin Perinatal- 2005.- Vol. 32(3)-P.803-B14.

84. Feinstein D.S. Koeuutoyr N.fC U ObstH Gynecol. Rcprod Biol.- 19B7.-Vol.69 № 4. - P 460 - 46S.

85. Fleischer A.C., Cullinan J.A. Jones H.W. etal J Ultrasond Med 1991 - Vol. 10.-P. 93-95.

86. Full Te*L Transvaginal Color Doppler Sonography in the Diagnosis Alcazar 1/1. IJItrasocurod Meti, 2004 Vol.23. - P. 715-748

87. IB. Gibbs R.S. Infection after secarean section it Glin. Obstct- Gynecol- 1985. -Vol.28., №4. P. 697-710.

88. Gosling R. G., King D, H Ultrasound angiology. Artenes und Veins. Edin-biiih: Churchill Livingstone, 1975,- P. 23-25.

89. Coorcman B-F-. Cronie H.S.GrobleiC.J- Maternal deaths at Pelonomi Hospital. Bloemfontein. 1980-1985- A surwey of consecutive cases It S Afr. Med. J. 1989 -Vol- 76- N I - P. 24-26.

90. Herbert W. N. P- Complications of the immediate puerperium, //Clin. Ohstet. Gynecol, 1982.-Vol. 25.-P. 2)9.

91. Husman T.W.A., Sic- .r: p. A. lioppler assessment of the nurmal larly fetalcirculation II Ultrasound Gynecoi., 1992. Voi. 2- P. 300-305.

92. Kainer F. Luschin G. ei al. Doppler flow velocimetry in uterine vessels in tro-foblastic diseases and retained placental tissue, PatoL Inst Gras, Austria, 2001

93. Koprivica Z. Minie B„ // Teehntq.-1997 P. 25,

94. Kovaes B. W.t DeVore G. R Management of acute and subacute puerperal uterine inversion with terbutaline sulfate II Am, J, Obstet, Gynecol., 1984, -Vol.150.- P 784

95. Kupesic S.r Kurjak A. Uterine and ovariam perfusion during die periovulatory period assessed bi transvaginal color Doppler. Fertil Steril, 1993, -Vol .60,- №31. P,35.

96. Kurjak A. Atlas of transvaginal color Doppler. London, Parthenon Publishing. 1994. P. 35-40.

97. Kupesic S-. Kurjak A. Uterin perfusion // Ultrasound and the uterus: The Parthenon Publ. Gr.» 1995.-Vol.2,- P. 87-90,

98. Kurjak A. Atlas of transvaginal color Doppler, London, Parthenon Publishing, 1994. P. 47-60.

99. Kurjak A,, Jurcovic D. Transvaginal Color Doppler Imaging /1 h Clin. Ultrasound, 1991, Vol.18. P.227-224.

100. Kottke-Marchant K., Corcoran G. The laboratory Diagnosis of Platelet Disordered Arch.Palhol.Lab.Med-2002.- Vol.126.- P.133-146.

101. Maurer-Spurej E., Pfeiler G., Maurer N. et al. Room Temperature Activates Human Blood Platelets^/ Laboratory investigation.-2001.-VoL81-№4 -P.581-592;

102. Lee Ch. J.!) Obstet, and Gynecol -1982. Vol.58.- P.227-232.

103. Levi- Selti P, E., Rognoni G„ Bozzo M. el aL- 1 Ass Reprod Genet.-1995.-VoL 12, N7 -P 413-417.

104. Limpombo A,, Folgosa E., Bergstram S. H Gynecol. Obstet. Invest. -1995,-Vot. 39. N 3. P 180-185.

105. Maciewicz RA, Wotton S. F. Biomed Biochim Acta, 1991, P. 4-6.

106. Nagiegaal MJ., Van Rijswyk S. et at. Use of uterine Doppler in an Australier lever II maternity hospital // Gynecol.Obstet. Invest. -1998.- Vol. 45, N 3,- P.71.

107. NaimonM., Sanger R. Bachsr Ff ft al 113. Perinal Med 1990-Vol. IS. N3-P.145-I4B.

108. Newron E.R., Prijoda T,S, Gibbs KJ. II ObsteL Gjmco!.- l994.-Vol.75.,№ 3. P 6-30.

109. YipS.,HinL., Chung T-'/ Gynecol. Ob slot. Invesl-1998 Vol. 4S. N3,-P. 71-SO140. porter M . Brartacharya S„ Campbell D it al. II Int. J Gynecol Obslet -:00J.- Vol- S3, Suppl. 3.- P M.

110. L Ramsey p. M. Vascular ■■■-■i.Biology of tbe uterus. Ed R. M

111. Wynn.Ncw Yotfc- London: Plenum Press. 1962, P.59-76.

112. Rcddv VVdilJ proc"Nati Acad Sci USA. 1995, Vol. 92, N 9 P.53-389.

113. Reynolds S- R H Physiology of the Uteras N.-Y. 1965,- P 39-52.

114. Roger* P A W. Structure and function ol'endorrtetrjjl Mood vessels Hum krprod Update. 19% .Vol.2, N 1.-P.57-62.

115. Stovsll T.G., Thorpe E. M-, Line F- W. // J Reprod Med ■ 1993 Vol. 38. N ll.-P.643-S4i.

116. I:: 1: i : r h S. Human endometrium: an active iite of cytokine production and action. Endocr Rev, 1991.- Vol. 12- P. 272-JW.

117. Tan S.L., 2aidi J. Campbell S, Blood How changes in the ovarium and trierine arteries during (he normal menstrual cycle II Am J Obslet Gynecol. -I99G.-Val.3,N-2,-P.i:OI24.

118. Taha T£ . BiggarRJ., Broadhead R-L, ct al F.fTcct of cleansing the binfi canal with antiseptic solution on maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial. Br Med J 1997; Vol. 315, P. 20-216,

119. Itzan M.Cynnber E., Uzan S„ Blot P. The Doppler in obstetrics: experience of the Baudclocquc clinic II Pev Fr Gynccol-Obstct-- I9E7. Jan.-Vol.S2<l>-P.35.

120. Wager G. P., Martin D. H., Koutsky I,, el al. Puerperal infccliousmorbilidt It Am. j. Ohstct. Gynecol.-1960,- Vol. 13«.-P. 102!- 1032.

121. Veradiano N. P. el al //G. Gynecol. Obstet. -1989 Vol. 29. N 4,- P.307-311