Роль аллельных вариантов гена семейства цитохрома 2D6 в развитии резистентности к гормонотерапии тамоксифеном у больных раком молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Шендрикова, Татьяна Анатольевна

• Шендрикова, Татьяна Анатольевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Шендрикова, Татьяна Анатольевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Молекулярно-генетической технологии диагностики и прогноза РМЖ

2.2 Клиническая характеристика больных

2.3 Методы лечения

2.4 Методы оценки эффективности лечения

2.5 Формирование коллекции образцов крови

2.6 Выделение плазмы из цельной крови

2.7 Экстракция ДНК из плазмы крови

2.8 Постановка полимеразной цепной реакции для выделения СУР2Э6

Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛИЯНИЯ АЛЛЕЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕНА CYP2D6 НА РАЗВИТИЕ, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД РМЖ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАВШИХ ТАМОКСИФЕН В КАЧЕСТВЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

3.1. Сравнительный анализ метаболической активности CYP2D6 и его влияния на клинические и иммуногистохимические параметры РМЖ

3.2. Сравнительный анализ метаболической активности СУР2Э6 и его влияния на

эффективность лечения РМЖ

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль аллельных вариантов гена семейства цитохрома 2D6 в развитии резистентности к гормонотерапии тамоксифеном у больных раком молочной железы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы и степень ее разработанности

Рак молочной железы занимает лидирующую позицию в структуре онкологической заболеваемости женского населения РФ, а также первое место среди причин смерти от злокачественных новообразований среди женщин. Треть выявленного РМЖ приходится на возрастную группу 40-54 года (29,5%), что в свою очередь влияет на рост инвалидизации [1].

Своевременная диагностика и индивидуальный подход к выбору лечения помогает достичь улучшения общей и безрецидивной выживаемости больных. Выбор терапии на основании таких показателей как: стадия заболевания, возраст, морфологический и молекулярный портрет опухоли, состояние менструальной функции, семейный анамнез, значительно увеличивает шансы пациента на ремиссию и выздоровление. Важную роль при выборе терапии, помимо стадии, играет экспрессия опухолью рецепторов стероидных гормонов. Эндокринотерапия является неотъемлемым компонентом комплексного лечения люминального А и В подтипов РМЖ. Гиперэкспрессия РЭ наблюдается до 60% случаев РМЖ у женщин в репродуктивном и пременопаузальном периодах и до 80% у женщин в менопаузе. Для женщин в репродуктивном возрасте и пременопаузе тамоксифен является стандартом лечения. Согласно данным исследований, таких как ATLAS (Adjuvant Tamoxifen-Longer Against Shorter, 2013) [19] и aTTom (adjuvant Tamoxifen - To offer more? 2013) [33] выгода от приема тамоксифена увеличивается при длительном его приеме. Таким образом, на сегодняшний день, продление гормонотерапии (свыше 5 лет) рассматривается как вариант для улучшения безрецидивной выживаемости больных РМЖ. Ответ пациентов на тамоксифен индивидуален и зависит от генетических факторов. В процессе метаболизма тамоксифена образуется его активная форма-эндоксифен. Генетические факторы влияют на фармакодинамику тамоксифена и риск развития осложнений терапии. Аллельные варианты гена CYP2D6 участвуют в метаболизме тамоксифена. В работах Я. Кольмана, К.Г. Рема, 2000 [2] и Сычева

Д.А., Мироновой Н.А., 2012 [5] показано, что фармакологическая активность тамоксифена зависит, в частности, от гомо- и гетерозиготного носительства аллельных вариантов гена СУР2Э6, отвечающих за метаболизм лекарств и стероидов. Фармакогенетическое тестирование основано на фармакокинетике и фармакодинамике, ассоциированными с индивидуальными особенностями генотипа. В зависимости от генотипа, пациентов подразделяют на сверхбыстрых, быстрых, средних и медленных метаболайзеров. Показаниями к исследованию генотипа является необходимость прогнозирования эффективности тамоксифена у пациенток гормонопозитивным РМЖ. В условиях полипрогмазии данное исследование способно выявить группу больных, для которых использование тамоксифена в стандартных рекомендованных дозах может оказаться недостаточным. Ряд препаратов являются ингибиторами СУР2Б6, поэтому при гомо- или гетерозиготном носительстве медленных аллельных вариантов гена СУР2Э6 может наступить конкурентное ингибирование фермента цитохрома и неэффективности терапии.

Таким образом, изучение возможности индивидуального подхода при назначении терапии тамоксифеном значительно улучшит безрецидивную выживаемость и качество жизни больных. На сегодняшний день сведения о прогностическом значении имеющихся методов прогнозирования эффективности гормонотерапии тамоксифеном противоречивы. Существующее положение необходимости индивидуального подхода к выбору терапии для каждого пациента в рамках стандартов лечения обуславливают актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности адъювантной гормонотерапии тамоксифеном больных раком молочной железы путем прогнозирования эффективности с использованием генетического тестирования носительства гомо- или гетерозиготного варианта аллельных вариантов гена СУР2Б6.

Задачи исследования

1. Сформировать выборку больных и коллекцию образцов ДНК (периферическая кровь) больных гормонопозитивным РМЖ, получавших адъювантную гормонотерапию тамоксифеном;

2. Определить частоту аллельных вариантов гена СУР2Э6, в зависимости от молекулярного подтипа РМЖ у пациентов, лечившихся в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России в период с 1991 по 2016гг.;

3. Оценить клинико-морфологические и иммуногистохимические характеристики гормонопозитивного РМЖ;

4. Оценить частоту развития прогрессирования гормонопозитивного РМЖ в зависимости от генотипа СУР2Э6 на фоне адъювантной гормонотерапии тамоксифеном;

5. Оценить общую и безрецидивную выживаемость больных гормонопозитивным РМЖ на фоне гормонотерапии тамоксифеном в зависимости от СУР2Б6 генотипа.

6. Разработать алгоритм адъювантной гормонотерапии тамоксифеном у больных гормонопозитивным РМЖ с использованием молекулярно-генетической диагностики.

Научная новизна

Впервые в России на большом клиническом материале изучена взаимосвязь носительства аллельных вариантов гена СУР2Э6 и клинической эффективности адъювантной гормонотерапии тамоксифеном больных гормонопозитивным раком молочной железы.

Проведен анализ взаимосвязи гомо- и гетерозиготного носительства «медленных»1 аллельных вариантов гена СУР2Б6 и частотой развития

прогрессирования РМЖ на фоне терапии тамоксифеном по сравнению с носителями «быстрого» гомозиготного аллеля гена СУР2Б6.

Проведена разработка алгоритма назначения адъювантной гормонотерапии тамоксифеном у больных гормонопозитивным РМЖ с использованием результатов молекулярно-генетического тестирования для прогнозирования эффективности терапии.

Практическая значимость исследования

Проведен сравнительный анализ эффективности терапии тамоксифеном у больных РМЖ с гомо3- и гетерозиготным4 «медленным» аллелем и пациентов с «диким»5 типом аллеля гена СУР206. По результатам анализа выявлено, что при носительстве «медленных» аллелей частота развития прогрессирования заболевания при длительной терапии увеличивается с 18,5% до 42,5%. Выполнено сравнение двух групп больных распределенных по типу носительства аллеля на группу с «быстрым» типом СУР2Э6 и группу гомо- и гетерозигот по нефункциональному аллелю СУР2Б6. Предлагаемый метод прогноза эффективности терапии тамоксифеном перед назначением препарата для длительной терапии может снизить риск развития прогрессирования заболевания у носителей «медленных» аллельных вариантов гена СУР2Б6. В связи с вышеизложенным, данный метод может найти широкое применение в практической онкологии.

Методы и методология научного исследования

2 «Быстрые» аллельные варианта гена CYP2D6 - гомозиготное носительство активных аллелей гена CYP2D6.

3 Гомозиготные аллели - два нефункциональных медленных аллеля в гене; медленные метаболайзеры - РМ (poor metabolaysers); пациенты с генетической детерминацией к низкой активности фермента

4 Гетерозиготные аллели - одна неактивная, медленная аллель, вторая аллель без мутации, либо

две аллели со сниженной функциональной активностью; средние метаболайзеры - IM (intermedian metabolaysers); пациенты с генетической детерминацией к снижению активности фермента

В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России проведено медико-генетическое консультирование 488 больных гормонопозитивным РМЖ

^-ПГС стадий, получивших лечение в период с 1991 по 2017 гг. Выполнено

медико-генетическое консультирование 488 больных РМЖ получавшим в качестве гормонотерапии тамоксифен, или препарат из группы ингибиторов ароматазы III поколения от 1 месяца. Всем больным проведено тестирование гена СУР2Э6 c целью определения аллельного варианта. Было проведено исследование трех основных частот полиморфизма гена СУР2Б6, значимых для Российской популяции: СУР2Б6*3 (делеция нуклеотида 2549А), СУР2Б6*4 (нуклеотидная замена G1846А) и СУР2Б6*6 (делеция нуклеотида 1707Т). Создан оригинальный набор реагентов для проведения СУР2Э6 генотипирования, поданы заявки на патент. На основании генотипирования пациенты были разделены на три группы: носители дикого типа гена СУР2Э6 - пациенты с отсутствием генетической обусловленности нарушения метаболической активности фермента составили 69,2% (338/488). Гетерозиготы по медленному аллелю - пациенты с генетической детерминацией к снижению активности фермента - составили 26,4% (129/488) пациентов и гомозиготы по медленному аллелю - пациенты с генетической детерминацией к низкой активности фермента 4,3% (21/488).

Для решения поставленных задач в исследование включены 150 больных гормонопозитивным раком молочной железы ИТС стадий, проходившие лечение на базе РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1991 по 2016 гг (имевшие гормонально-зависимые опухоли и получавшие в качестве адъювантной гормонотерапии тамоксифен в дозе 20 мг/сут не менее 6 месяцев). Из них носители «дикого» аллеля (гомозиготы по функциональному аллелю) составили 68,66% (103/150), пациенты гетерозиготы по нефункциональному аллелю составили 25,33% включенных в исследование (38/150), пациенты, являющиеся гомозиготами по нефункциональному аллельному варианту гена СУР2Э6, составили 6% исследованных (9/150). Для статистической обработки данных, больные носители гомозигот дикого аллеля гена СУР2Э6 были объединены в группу пациентов, которых мы условно назвали «с нормальным метаболизмом»,

носители нефункциональных аллелей гена CYP2D6 в гомо- или гетерозиготном состоянии объединены в группу пациентов, которых мы условно назвали «со сниженным метаболизмом».

С целью регистрации информации была создана универсальная электронная база данных. Статистическая обработка данных обрабатывались с помощью пакета статистических программ Microsoft® Excel (версия 15.33 (170409)). Для оценки безрецидивной и общей выживаемости использовался пакет статистического анализа SPSS (IBM SPSS Statistics for Macintosh, version 21.0, IBM Corp, Armonk, NY).

Положения, выносимые на защиту

Частота «медленных» аллельных вариантов гена CYP2D6 в исследовании сопоставима с данными литературы.

Генотип CYP2D6 не влияет на биологические и иммуногистохимические характеристики и клиническое течение гормонопозитивного РМЖ.

Для оценки влияния неоадъювантной гормонотерапии тамоксифеном на развитие лечебного патоморфоза и изменение скорости пролиферации опухолевых клеток, длительность терапии, при отсутствии данных за прогрессирование, должна быть дольше двух недель. Длительность терапии в течение 2 недель недостаточна для развития лечебного патоморфоза и изменения скорости пролиферации клеток.

Частота побочных эффектов не увеличивается при носительстве «медленных» аллельных вариантов гена CYP2D6.

Гомо- и гетерозиготное носительство «медленных» аллельных вариантов гена CYP2D6 сопряжено с увеличением риска развития прогрессирования РМЖ на фоне гормонотерапии тамоксифеном в два раза.

Генетическое тестирование пациентов перед назначением адъювантной терапии тамоксифеном может снизить риск развития прогрессирования у пациентов с «медленными» аллельными вариантами гена CYP2D6.

Внедрение результатов исследования и апробация работы

Методы и результаты исследования внедрены в диагностическую практику ФГБУ «НМИЦ им. Н.Н.Блохина» Минздрава России. Основные положения работы доложены на IV Ежегодном Всероссийском конгрессе Российского общества онкомаммологов (РООМ) «Достижения и перспективные направления диагностики и лечения рака молочной железы» 07-09 сентября 2017 г. и IX Съезде онкологов России, Уфа, 14-16 июня 2017 г.,

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию в структуре

онкологической заболеваемости среди женщин в Российской популяции [1]. В

2015 году диагноз РМЖ установлен 66366 человек, из которых 6,6% умерло на

первом году с момента установки диагноза [1]. Распространённость РМЖ в

России на 100 000 человек составила 426,4 в 2015 году, что практически вдвое

больше чем 10 лет назад (297 на 100 000 населения в 2005 г.). В 2015 году

комбинированное, или комплексное лечение использовано у 64,3% больных из

числа впервые выявленных случаев РМЖ (кроме химиолучевого лечения) [1].

В зависимости от иммуногистохимического подтипа, доля

гормонопозитивного рака молочной железы составляет 65-75% от всего

инвазивного рака молочной железы [32]. Достигнуты существенные успехи в

диагностике и лечении РМЖ. Помимо морфологической характеристики

РМЖ [46] (таблица 1), при выборе подхода к лечению стандартом является

определение биологического подтипа опухоли.

Таблица 1 — Морфологическая классификация рака молочной железы

(ВОЗ, 2012) [46]:

ИНВАЗИВНЫЕ РАКИ: Микроинвазивная карцинома Инвазивный рак молочной железы Инвазивная карцинома неспецифического типа Плеоморфная карцинома

Карцинома с гигантскими остеокластоподобными стромальными клетками Карцинома с трофобластической дифференцировкой

Карцинома с меланомоподобными участками (carcinoma with melanotic features) Инвазивная дольковая карцинома

Классическая дольковая карцинома Солидная дольковая карцинома Альвеолярная дольковая карцинома Плеоморфная дольковая карцинома Тубулярная дольковая карцинома Смешанная дольковая карцинома Тубулярная карцинома Крибриформная карцинома Муцинозная карцинома

Карцинома с медуллярными признаками Медуллярная карцинома Атипичная медуллярная карцинома

Инвазивная карцинома неспецифического типа с медуллярными признаками Карцинома с апокриновой дифференцировкой Карцинома с перстневидноклеточной дифференцировкой Инвазивная микропапиллярная карцинома Метапластическая карцинома неспецифического типа

Аденоплоскоклеточная карцинома низкой степени злокачественности Фиброматозоподобная метапластическая карцинома Плоскоклеточная карцинома Веретеноклеточная карцинома

Метапластическая карцинома с мезенхимальной дифференцировкой С хондроидной дифференцировкой С остеоидной дифференцировкой

С другими видами мезенхимальной дифференцировки Смешанная метапластическая карцинома Миоэпителиальная карцинома РЕДКИЕ ТИПЫ

Карцинома с нейроэндокринной дифференцировкой

Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль Нейроэндокринная карцинома, низкодифференцированная (мелкоклеточный рак)

Карцинома с нейроэндокринной дифференцировкой Секреторная карцинома Инвазивная папиллярная карцинома Актиническая карцинома Мукоэпидермоидная карцинома Полиморфная карцинома Онкоцитарная карцинома Липидсодержащая (lipid-rich) карцинома Гликоген-содержащая светлоклеточная карцинома Себацейная (sebaceous) карцинома Эпителиально-миоэпителиальные опухоли Аденомиоэпителиома с карциномой Аденокистозная карцинома Предраковые поражения Протоковая карцинома in situ Дольковая неоплазия

Дольковая карцинома in situ

Классическая дольковая карцинома in situ Плеоморфная дольковая карцинома in situ Атипическая дольковая гиперплазия Внутрипротоковые пролиферативные поражения

Типичная протоковая гиперплазия

Поражения из столбчатых клеток, включая плоскую атипию эпителия Атипическая протоковая гиперплазия Сосочковые поражения

Внутрипротоковая папиллома с протоковой карциномой in situ Внутрипротоковая папиллома с дольковой карциномой in situ Внутрипротоковая папиллярная карцинома Инкапсулированная папиллярная карцинома

Инкапсулированная папиллярная карцинома с инвазией Солидная папиллярная карцинома In situ

Инвазивная ОПУХОЛИ СОСКА Болезнь Педжета соска

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН Инвазивная карцинома Карцинома in situ КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ Воспалительная карцинома Билатеральная карцинома молочной железы

Для оценки эффективности предоперационного лечения используется исследование лечебного патоморфоза опухоли. Наиболее удобной для оценки является шкала разработанная Г.А.Лавноковой (1973, 1976) [3].

Гистологическая оценка степени лечебного патоморфоза по Г.А. Лавниковой (1973,1976) [3]:

При I степени повреждения заметных изменений в общей' структуре опухоли отметить не удается, имеются лишь не свойственные данному новообразованию полиморфизм и дистрофия клеток, а также подавление митозов.

Ко II степени относят облученные опухоли, в которых, несмотря на сохранение основной' массы паренхимы, отчетливо видны очаги регрессивных изменений различного характера при наличии выраженных дистрофических изменений в клетках.

При III степени структура опухоли резко нарушена за счет фиброзного замещения, обширного некроза или круглоклеточной инфильтрации, выраженных в разных опухолях в неодинаковой' степени; на этом фоне определяют остатки

опухоли в виде разрозненных групп паренхиматозных клеток, обычно с резкими дистрофическими изменениями.

К IV степени повреждения относят полное исчезновение паренхиматозных элементов опухоли. В этом случае в препаратах иногда могут определяться лишь «следы» бывшей' опухоли в виде гранулем вокруг роговых масс (при плоскоклеточном раке), очагов некроза, лишенных клеточных элементов, или «озер» слизи (при слизеобразующих опухолях).

При решении вопроса о проведении адъювантной гормонотерапии у больных гормонопозитивным РМЖ одним из основных препаратов является тамоксифен.

На сегодняшний день стандартом длительности гормонотерапии определен срок в 5 лет, с возможностью дальнейшего продления терапии сроком еще на 5 лет. В исследовании ATLAS (Adjuvant Tamoxifen-Longer Against Shorter, 2013) [19], которое особенно актуально для женщин в репродуктивном периоде, оценивались преимущества приема тамоксифена 10 лет в сравнении с пятилетним приемом. После пятилетнего лечения не получено достоверных различий в общей и безрецидивной выживаемости в сравниваемых группах. Однако, при сравнении рисков после десяти лет лечения, риск смерти от РМЖ был ниже на 2,8% (абсолютное значение) в группе приема тамоксифена длительностью 10 лет, по сравнению с группой приема в течение 5 лет. Пользу от приема тамоксифена длительностью 10 лет также продемонстрировали в исследовании aTTom (adjuvant Tamoxifen - To offer more? 2013) [33]. Согласно полученным данным, становится очевидной выгода от длительной гормонотерапии РМЖ тамоксифеном. Однако, у части больных, не смотря на иммуногистохимически подтвержденный гормонопозитивный статус опухоли, применение тамоксифена было не эффективно. Метаболизм тамоксифена осуществляется преимущественно в печени, где он подвергается 4-гидроксилированию, в результате его образуется ключевой метаболит тамоксифена - эндоксифен, также являющийся главным действующем веществом. По разным данным у больных РМЖ при приеме тамоксифена в стандартной дозе 20 мг/сут концентрация 4-гидрокситамоксифена

составляет от 10 до 20% от концентрации эндоксифена. Эндоксифен, примерно в 100 раз легче связывается с РЭ, чем его предшественники [17, 49, 56, 78] (рисунок

1).

Рисунок 1 — Метаболический путь тамоксифена.

Фармакологическая активность тамоксифена зависит от преобразования его ферментом-метаболитом лекарственных препаратов - цитохромом Р450 (CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, CYP2C9, CYP2C19) [34, 57].

Активность ферментов метаболизма в популяции различна, в связи с чем различают: сверхбыстрых метаболайзеров (Ums - CYP2D6*2NX, *35X2) - имеют множество активных аллелей гена; экстенсивных метаболайзеров (Ems -CYP2D6*1, *2, *33, *35) - имеют две функциональные алели гена; средних метаболайзеров (IMs -CYP2D6*9, *10, *17, *29, *36, *41, *69) - имеют одну нефункциональную аллель гена, или две с редуцированными функциями; медленных метаболайзеров (PMs - CYP2D6*4, *6, *7, *8, *11-15, *18-21, *31, *38, *40, *42, *44) - имеют две нефункциональные аллели гена [2, 5, 79, 80]. Подобная классификация позволяет более наглядно рассмотреть причины возникновения ПР лекарственных препаратов, из-за высокого метаболизма, и, как следствие, накопления высоких концентраций активного вещества (быстрые метаболайзеры). Диаметрально противоположно этой группы расположилась другая - медленных метаболайзеров, у которых, в результате низкой скорости метаболизма концентрация лекарственного препарата не успевает достигнуть терапевтической, отсюда следует вывод, что стандартная, рекомендованная доза препарата должна

быть увеличена. Было показано, что у лиц с IM и PM CYP2D6 концентрация эндоксифена была ниже на 60 и 74%, чем у женщин с EM. Ген дозазависимый эффект также продемонстрирован для концентрации тамоксифена, как и для отношения других метаболитов N-дисметилтамоксифен/эндоксифен [11, 50, 52].

Цитохром Р450 (CYP P450) - суперсемейство гемопротеинов катализирующих реакции монооксигеназ у всех живых существ. У эукариотических организмов эти протеины являются мембранными и участвуют в метаболизме эндогенных соединений, токсинов и экзогенных веществ (лекарственные препараты). Ферменты метаболизма суперсемейства цитохрома Р450 участвуют в I фазе метаболизма лекарственных средств (ЛС). Эффективность ферментов цитохромов может различаться у разных людей, это связано с полиморфизмом нуклеотидов в локусах гена CYP [55]. В 1960 г. цитохром Р450 считался одним ферментом, позднее его роль была отнесена к метаболизму ксенобиотиков и стероидов. В 1970 г. было выделено 6 энзимов цитохрома Р450, однако, мемброноассоциированность и гидрофобный характер энзимов усложнило их выделение. В 1980 г. группа ученых под руководством Gonzales FJ выделили первый изолят кДНК6 полностью кодирующий белок цитохрома Р450 [31]. Это послужило дальнейшему изучению, позволив выделить десятки различных энзимов CYP Р450 [60]. Белки цитохрома Р450 распределены в семейства и подсемейства в зависимости от идентичности аминокислотной последовательности. Ферменты, идентичные на 40% объединены в семейства и обозначаются арабскими цифрами, при идентичности на 55% обозначаются буквой латинского алфавита [60, 63]. Согласно данным Phillips K.A. и соавторов 56% ЛС с побочными реакциями (ПР) метаболизируются полиморфными ферментами I фазы метаболизма, среди которых 86% ферментов CYP P450 [68]. Межиндивидуальные различия в ответе на лекарственное лечение являются серьезной проблемой в клинической практике. Учитывая, что от 60 до 80% лекарственных препаратов метаболизируются полиморфными ферментами,

побочные реакции и отсутствие терапевтического эффекта может быть связано с генетическими изменениями. По данным метаанализа [26] частота серьезных побочных эффектов составляет 6,7%, количество смертей от НПР в год достигает 100000. Из вышеизложенного становится понятным, что назначение одинаковой дозы ЛС для всех пациентов в ряде случаев становится неэффективным. Особенно это актуально для пациентов с длительным периодом лечения [6, 47].

По результатам исследования т-укго СУР2Э6 метаболизирует более 75 ксенобиотиков, что составляет приблизительно 25% наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов, многие из которых имеют узкое терапевтическое окно [22, 23, 62]. Исследования т-укго, изучавшие метаболизм тамоксифена с использованием микросом печени человека показали, что тамоксифен катализируется СУРЗЛ4, а эндоксифен - СУР2Б6 [16, 20]. Каталитическая активность СУР2Э6 влияет на концентрацию эндоксифена и эффективность лечения [54].

Биоактивация тамоксифена происходит также под воздействием энзимов цитохрома Р450 (СУР2В6, СУР2С9, СУР2С19, СУР2Э6, СУРЗЛ4/5). В отличие от СУР2Э6, полиморфизм генов СУР2В6, СУР2С9, СУР2С19, СУРЗЛ4/5 не влияет на фармакокинетику и фармакодинамику тамоксифена. Ген СУР2Э6 влияет на метаболизм эндоксифена, что делает изучение полиморфизма данного гена актуальным [20, 34, 41, 78].

СУР2Э6 одна из главных изоформ СУР, вследствие ее ключевой роли в метаболизме различных важных лекарственных препаратов (тамоксифен, антидепрессанты, антипсихотические препараты, антиаритмические препараты, опиоиды и др.). Ген СУР2Э6 расположен на хромосоме 22q13.1. Этот локус является чрезвычайно полиморфным, содержит более 80 вариантов, в результате чего определяется его широкая вариабельность в этнической и межличностной активности, несмотря на то, что его составляет лишь 1-5% всех энзимов СУР печени [12, 37, 79].

СУР2Э6*4 самый распространенный неактивный аллель среди представителей Европейской популяции (20-25%). Для Азиатской популяции

распространенным аллельным вариантом является CYP2D6*10 [30, 35, 79]. Согласно данным [28], полученным при изучении российской популяции частота распространения CYP2D6*4 сопоставима с Европейской популяцией и составляет 15-20% гетерозиготы, 5-7% гомозиготы.

Для изучения генетической гетерогенности CYP2D6 использовались различные подходы к выделению ДНК. Применялись подходы выделения ДНК из опухолевой ткани, из нормальной ткани молочной железы, заключенной в парафиновые блоки, а также из лимфоцитов периферической крови.

В ретроспективном анализе 1325 больных РМЖ с I-III стадией болезни, на момент постановки диагноза 95,4% пациентов находились в менопаузе [72]. Критериями включения являлись РЭ позитивный статус, отсутствие метастазов на момент включения в исследование, прием тамоксифена адъювантно и отсутствие химиотерапии. ДНК выделяли из крови больных и из опухолевой ткани. Аллельные варианты гена CYP2D6 *10, *41 отнесены к сниженной активности фермента, *3, *4, *5 - к неактивным аллелям. Медиана наблюдения составила 6,3 года. В течение 9 лет частота рецидивов составила 14,9% для ЕМ, 20,9% для IM, 29,0% для PM. По сравнению с EM был значительно повышен риск рецидива для IM (безрецидивная выживаемость, ОР 1,40; 95% ДИ, 1,04-1,90) и для PM безрецидивная выживаемость ОР 1,90; 95% ДИ, 1,10-3,28). В отношении общей выживаемости статистически достоверной разницы выявлено не было (ОР 1,15; 95% ДИ, 0,88-1,15). Однако у IM и PM по сравнению с ЕМ была хуже безрецидивная выживаемость (ОР 1,33; 95% ДИ, 1,06-1,68) и выживаемость без признаков заболевания (ОР 1,29; 95% ДИ, 1,03-1,61).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шендрикова, Татьяна Анатольевна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Каприн А.Д. «Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году» / Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. // Москва, МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. - илл. - 236 с.

2. Кольман Я. Наглядная биохимия. 2-е издание— Перевод с немецкого / Кольман Я., К.Г. Рем // Москва — Мир, 2004, стр. 469, ил.

3. Краевский Н.А. «Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство в двух томах» / Краевский Н.А., Смольянников А.В. // Москва— Медицина, — 1993— с. 130-158.

4. Собин Л.Х. «TNM классификация злокачественных опухолей» / Собин Л.Х., Господарович М.К., Виттекинд К. // Москва Логосфера — 2011 — стр. 164173.

5. Сычев Д.А. «Фармакогенетическое тестирование по CYP2D6 и CYP2C19— значение для персонализации применения лекарственных средств в клинической практике» / Сычев Д.А., Миронова Н.А. // Журнал "Лаборатория"— 2012 — №4 — с.11-13.

6. Andersson T. «Drug-metabolizing enzymes— Evidence for clinical utility of pharmacogenomic tests» / Andersson T., D. A. Flockhart, D. B. Goldstein, et.al. // Clinical Pharmacology and Therapeutics — 2005— 78 (1)—559-581.

7. Barginear M.F. «Increasing Tamoxifen Dose in Breast Cancer Patients Based on CYP2D6 Genotypes and Endoxifen Levels— Effect on Active Metabolite Isomers and the Antiestrogenic Activity Score» / Barginear M.F., M Jaremko, I Peter, at.al. // Clinical Pharmacology & Therapeutics. — 2011 — Volume 90, — Issue 4, — p. 605611.

8. Bijl MJ «The CYP2D6*4 polymorphism affects breast cancer survival in tamoxifen users» / Bijl MJ, van Schaik RH, Lammers LA, at.al. // Breast Cancer Research and Treatment — 2009—Т. 118 — № 1 —125-30.

9. Binkhorst L. «Augmentation of Endoxifen Exposure in Tamoxifen-Treated Women Following SSRI Switch» / Binkhorst L, Bannink M, de Bruijn P, Ruit J, at al. // Clinical Pharmacokinetics, 2015 — p. 1-7.

10. Borges S. «Composite functional genetic and comedication CYP2D6 activity score in predicting tamoxifen drug exposure among breast cancer patients» / Borges S, Desta Z, Jin Y, et al. // The Journal of Clinical Pharmacology — 2010— 50(4)— C.450-458.

11. Borges S. «Quantitative effect of CYP2D6 genotype and inhibitors on tamoxifen metabolism— implication for optimization of breast cancer treatment» / Borges S, Desta Z, Li L, et al. // Clinical Pharmacology and Therapeutics — 2006— 80—C. 61-74.

12. Bradford, L. D. «CYP2D6 allele frequency in European Caucasians, Asians, Africans and their descendants» / Bradford, L. D. // Pharmacogenomics. — 2002. — 3 229-243.

13. Brauch H. «Tamoxifen use in postmenopausal breast cancer— CYP2D6 matters» / Brauch H., Schroth W., Goetz M.P., Murdter T.E., Winter S., Ingle J.N., Schwab M., Eichelbaum M. // Journal of Clinical Oncology — 2013— 31—C. 176-180.

14. Chaudhary L.N. «Relevance of progesterone receptor immunohistochemical staining to Oncotype DX recurrence score» / Chaudhary L.N., Jawa Z., Szabo A., et.al. // Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy — 2016 — 9(2) — C. 48-54.

15. Chubak J. «Breast cancer recurrence risk in relation to antidepressant use after diagnosis» / Chubak J., Buist D.S., Boudreau D.M., Rossing M.A., Lumley T., Weiss N.S. // Breast Cancer Research and Treatment — 2008 — T.112 — №1 — C. 123-132.

16. Crewe H.K. «Metabolism of tamoxifen by recombinant human cytochrome P450 enzymes— formation of the 4-hydroxy, 40 -hydroxy and N-desmethyl metabolites and isomerization of trans-4-hydroxytamoxifen» / Crewe HK, Notley LM, Wunsch RM, Lennard MS, Gillam EMJ // Drug Metabolism and Disposition — 2002— 30—869e74.

17. Crewe H.K. «Variable contribution of cytochromes P450 2D6, 2C9 and 3A4 to the 4-hydroxylation of tamoxifen by human liver microsomes» / Crewe HK, Ellis SW, Lennard MS, et al. // Biochemical Pharmacology — 1997—53(2)—C. 171-178.

18. Cronin M. «Measurement of gene expression in archival paraffin-embedded tissues— development and performance of a 92-gene reverse transcriptase-polymerase

chain reaction assay» / Cronin M., Pho M., Dutta D., et.al.— // American Journal of Pathology — 2004—164(1)—C. 35-42.

19. Davies C. «Adjuvant Tamoxifen— Longer Against Shorter (ATLAS) Collaborative Group. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer— ATLAS, a randomized trial» / Davies C., Pan H., Godwin J., et al. // The Lancet — 2013—381(9869)—C. 805-16.

20. Desta Z. «Comprehensive evaluation of tamoxifen sequential biotransformation by the human cytochrome P450 system in vitro— prominent roles for CYP3A and CYP2D6» / Desta Z, Ward BA, Soukhova NV, Flockhart DA. // Journal of Pharmacology and Experimental Therapy, — 2004— 310—C. 1062e75.

21. Dezentje V.O. «CYP2D6 genotype in relation to tamoxifen efficacy in a Dutch cohort of the tamoxifen exemestane adjuvantmultinational (TEAM) trial» / Dezentje VO, van Schaik RH, Vletter-Bogaartz JM, et.al // Breast Cancer Research and Treatment — 2013— 140(2) —C. 363-73.

22. Eichelbaum M. «Pharmacogenomics and individualized drug therapy» / Eichelbaum M, Ingelman-Sundberg M, Evans WE. // Annual Review Medicine — 2006— 57—C. 119-137.

23. Evans W.E. «Pharmacogenomics— translating functional genomics into rational therapeutics» / Evans W.E., Relling M.V. // Science. — 1999— 286(5439)— C. 487-491.

24. Fann J. R. «Major depression after breast cancer— a review of epidemiology and treatment» / Fann J.R., Thomas-Rich A.M., Katon W.J. et al. // General Hospital Psychiatry — 2008. — 30(2) — C.112-126.

25. Fitzgibbons L. «Template for reporting results of biomarker testing of specimens from patients with carcinoma of the breast» / Fitzgibbons L., Dillon D., Alsabeh R., et.al. // Archives Pathology and Laboratory Medicine — 2014—138(5)—C. 595-601.

26. Franceschi M. «Prevalence, clinical features and avoidability of adverse drug reactions as cause of admission to a geriatric unit— a prospective study of 1756

patients» / Franceschi M, Scarcelli C, Niro V, et.al. // Drug Safety — 2008— 31(6)—C. 545-56.

27. Gage M. «A Validated Model for Identifying Patients Unlikely to Benefit From the 21-Gene Recurrence Score Assay» / Gage M., Rosman M., Mylander C. // Clinical Breast Cancer. — 2015— 15(6)— C.467-472.

28. Gaikovitch E.A. «Polymorphisms of drug-metabolizing enzymes CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP1A1, NAT2 and of P-glycoprotein in a Russian population» / Gaikovitch EA, Cascorbi I, Mrozikiewicz PM et.al. // European Journal of Clinical Pharmacology — 2003—59(4)— C.303-12.

29. Goetz M.P. «CYP2D6 metabolism and patient outcome in the Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group trial (ABCSG) 8» / Goetz MP, Suman VJ, Hoskin TL, Gnant M, Filipits M, et al. // Clinical Cancer Research — 2013 — 19(2)— C. 500507.

30. Goetz M.P. «Pharmacogenetics of tamoxifen biotransformation is associated with clinical outcomes of efficacy and hot flashes» / Goetz M.P., Rae J.M., Suman V.J., Safgren S.L., Ames M.M., Visscher D.W., et al. // Journal of Clinical Oncology — 2005— 23— C. 9312e8.

31. Gonzalez F.J. «Isolation and characterization of mouse full-length cDNA and genomic clones of 3-methylcholanthrene-inducible cytochrome P1-450 and P3-450» / Gonzalez F.J., Mackenzie PI, Kimura S, Nebert DW // Gene — 1984— 29— C. 28192.

32. Goldhirsch A., W. «Progress and promise— highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer» / Goldhirsch A., W. C. Wood, R. D. Gelber, A. S. Coates, B. Thürlimann, H. J. Senn at.al. // St. Gallen, 2007.

33. Gray R.G. «Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years in 6,953 women with early breast cancer» / Gray R.G., Rea D.W., Handley K. et al. // Journal of Clinical Oncology — 2013— 31(18S)— C.5.

34. H. M. de Vries Schultink A. «Effects of Pharmacogenetics on the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Tamoxifen» / H. M. de Vries Schultink A.,

Wilbert Zwart, Sabine C. Linn, at.al. // Clinical Pharmacokinetics — 2015 — 54— C.797-810.

35. Human cytochrome P450 (CYP) allele nomenclature. The Human Cytochrome P450 (CYP) Allele Nomenclature Database / http— //www.cypalleles.ki.se/cyp2d6.htm. // Accessed 28 Dec 2014.

36. Irvin W.J. Jr. «Genotype-guided tamoxifen dosing increases active metabolite exposure in women with reduced CYP2D6 metabolism— a multicenter study» / Irvin W.J. Jr., Walko C.M., Weck K.E., et al. // Journal of Clinical Oncology — 2011 — 29(24)— C. 3232-9.

37. Ingelman-Sundberg, M. «Genetic polymorphisms of cytochrome P450 2D6 (CYP2D6): clinical consequences, evolutionary aspects and functional diversity» / Ingelman-Sundberg, M. // Pharmacogenomics Journal, — 2005 — Volume 5 — pp. 613.

38. Ingoldsby H. «Prediction of Oncotype DX and TAILORx risk categories using histopathological and immunohistochemical markers by classification and regression tree (CART) analysis» / Ingoldsby H., Webber M., Wall D., et.al. // Breast (Edinburgh, Scotland), — 2013— 22(5)—C. 879-886.

39. Jeppesen U. «Dose-dependent inhibition of CYP1A2, CYP2C19 and CYP2D6 by citalopram, fluoxetine, fluvoxamine and paroxetine» / Jeppesen U., Gram L.F., Vistisen K., Loft S., Poulsen H.E., Brosen K. // European Journal of Clinical Pharmacology, — 1996—51(1)—C. 73-78.

40. Jin Y. «CYP2D6 genotype, antidepressant use, and tamoxifen metabolism during adjuvant breast cancer treatment» / Jin Y, Desta Z, Stearns V, et al. // Journal of the National Cancer Institute — 2005— 97(1)—C. 30-39.

41. Johnson MD «Pharmacological characterization of 4-hydroxy-Ndesmethyl tamoxifen, a novel active metabolite of tamoxifen» / Johnson MD, Zuo H., Lee K., Trebley J.P., Rae J.M., Weatherman R.V., et al. // Breast Cancer Research and Treatment — 2004— 85— C.151-9.

42. Karle J. Influence of CYP2D6 - genotype on tamoxifen efficacy in advanced breast cancer / Karle J., Bolbrinker J., Vogl S., et.al. // Breast Cancer Research and Treatment — 2013— 139 (2)—C.553-60.

43. Kim H.S. «Optimizing the use of gene expression profiling in early- stage breast cancer» / Kim H.S., Umbricht C.B., Illei P.B., et.al. // Journal of Clinical Oncology, — 2016— 34(36)— C.4390-439

44. Kiyotani K. «Dose-adjustment study of tamoxifen based on CYP2D6 genotypes in Japanese breast cancer patients» / Kiyotani K., Taisei Mushiroda, Chiyo K. Imamura, at.al. // Breast Cancer Research and Treatment — 2012—131(1)— C.137-45.

45. Klein M.E. «Prediction of the Oncotype DX recurrence score— use of pathology-generated equations derived by linear regression analysis» / Klein M.E., Dabbs D.J., Shuai Y., et.al. // Modern Pathology — 2013— 26(5)— C.658-664.

46. Lakhani S.R. «WHO classification of tumours of the breast» / Lakhani S.R., Ellis I.O., Schnitt S.J., at al. // IARC/World health organization classification of tumours. Lyon, France— WHO Press— 2012.

47. Lazarou J. «Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients— a meta-analysis of prospective studies» / Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. // Journal of the American Medical Association. — 1998— 279(15)— C. 1200-5.

48. Lehmann D. «Lack of attenuation in the antitumor effect of tamoxifen by chronic CYP isoform inhibition» / Lehmann D., Nelsen J., Ramanath V., Newman N., Duggan D., Smith A. // Journal of Clinical Pharmacology — 2004 — 44(8) — C. 861865.

49. Lim Y.C. «Endoxifen (4-hydroxy-N-desmethyltamoxifen) has anti-estrogenic effects in breast cancer cells with potency similar to 4-hydroxytamoxifen» / Lim Y.C., Desta Z., Flockhart D.A., et al. // Cancer Chemotherapy and Pharmacology — 2005— 55(5)— C.471-478.

50. Lim H.S. «Clinical implications of CYP2D6 genotypes predictive of tamoxifen pharmacokinetics in metastatic breast cancer» / Lim H.S., Ju Lee H., Seok

Lee K., Seok Lee E., Jang I.J., Ro J. // Journal of Clinical Oncology — 2007— 25—C. 3837-45.

51. Lyndsay N. Harris «Decisions on Adjuvant Systemic Therapy for Women With Early-Stage Invasive Breast Cancer— American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Summary» / Lyndsay N. Harris, Ismaila N., et.al. /Journal of Oncology Practice. — 2016 — Volume 12 — Issue 4

52. Madlensky L. «Tamoxifen Metabolite Concentrations, CYP2D6 Genotype, and Breast Cancer Outcomes» / Madlensky L., Natarajan L., S. Tchu // Clinical Pharmacology & Therapeutics, — 2011 — Volume 89 — Issue 5 — pages 718-725.

53. Martins D.M. «Determination of CYP2D6 *3, *4, and *10 frequency in women with breast cancer in Sao Luis, Brazil, and its association with prognostic factors and disease-free survival» / Martins D.M., Vidal F.C., Souza R.D., at.al. // Brazilian Journal of Medical Biology Res. — 2014—47(11)— C.1008-15.

54. Maximov P.Y. «Simulation with cells in vitro of tamoxifen treatment in premenopausal breast cancer patients with different CYP2D6 genotypes» / Maximov P.Y., McDaniel R.E., Fernandes D.J. et.al. // British Journal of Pharmacology — 2014— 171(24)—C. 5624-35.

55. McGraw «Cytochrome P450 variations in different ethnic populations» / McGraw, J. & Waller, D. // Expert Opininion of Drug Metabolizm and Toxicology — 2012 — 8 — C. 371-82.

56. Murdter T.E. «Activity levels of tamoxifen metabolites at the estrogen receptor and the impact of genetic polymorphisms of phase I and II enzymes on their concentration levels in plasma» / Murdter T.E., Schroth W., Bacchus-Gerybadze L., et al. // Clinical Pharmacology and Therapy — 2011— 89 — C.708-17.

57. Mwinyi J. «Impact of variable CYP genotypes on breast cancer relapse in patients undergoing adjuvant tamoxifen therapy» / Mwinyi J., Vokinger K., Jetter A., et.al. // Cancer Chemotherapy and Pharmacology — 2014 — 73— C. 1181-1188.

58. Nakamura Y. «CYP2D6 genotype and tamoxifen response in postmenopausal women with endocrine-responsive breast cancer— the Breast International Group 1-98

trial» / Nakamura Y., Ratain M.J., Cox N.J. // Journal of the National Cancer Institute — 2012 —104(16)—C. 1264

59. NCCN 2017 (NCCN Guidelines for Breast Cancer V.1.2017 - Meeting on 07/11/16).

60. Nebert D.W. «The P450 gene superfamily— recommended nomenclature» / Nebert D.W., Adesnik M., Coon M.J., et al. // DNA — 1987— 6— C. 1-11.

61. Nebert D.W. «P450 genes— structure, evolution and regulation» / Nebert D.W., Gonzalez F.J. // Annual Review of Biochemistry — 1987— 56—C. 945-93.

62. Nebert D.W. Pharmacogenetics and pharmacogenomics. In— Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE, Korf BR, eds. Emery and Rimoin's Principles and Practice of Medical Genetics, 4th edn. / Nebert D.W., Jorge-Nebert L.F. // Edinburgh— Harcourt Brace, 2002— 590-631.

63. Nelson D.R. «Cytochrome P450 gene superfamily» / Nelson D.R. // http— //drnelson.utmem.edu/cytochromeP450.html (2002).

64. Nowell S. «Association of genetic variation in tamoxifen-metabolizing enzymes with overall survival and recurrence of disease in breast cancer patients» / Nowell S., Jiyoung Ahn, J. M. Rae, at.al. // Breast Cancer Research and Treatment — 2005— 91— C.249-258.

65. Orucevic A. «Oncotype DX breast cancer recurrence score can be predicted with a novel nomogram using clinicopathologic data» / Orucevic A., Bell J., Alison P., at.al. // Breast Cancer Research and Treatment, — 2017— Volume 163— Issue 1— pp 51-61.

66. Paik S. «A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer» / Paik S., Shak S., Tang G., et.al. // The England Journal of Medicine — 2004 — 351(27)— C.2817-26.

67. Paik S. «Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer» / Paik S., Tang G., Shak S., et.al. // Journal of Clinical Oncology — 2006 — 24(23)— C. 3726-34.

68. Phillips K.A. «Potential role of pharmacogenomics in reducing adverse drug reactions— a systematic review» / Phillips K.A., Veenstra D.L., Oren E. // Journal of the American Medical Association. — 2001—286(18) — C. 2270-9.

69. Regan M. «CYP2D6 Genotype and Tamoxifen Response in Postmenopausal Women with Endocrine-Responsive Breast Cancer— The Breast International Group 1 -98 Trial» / Regan M., Brian Leyland-Jones, et al. // Journal of the National Cancer Institute, — 2012 — Volume 104, — Issue 6, — Pp. 441-451.

70. Rae J.M., Drury S., Hayes D.F., et.al. «ATAC trialists— CYP2D6 and UGT2B7 genotype and risk of recurrence in tamoxifen-treated breast cancer patients» / Rae J.M., Drury S., Hayes D.F., et.al. // Journal of the National Cancer Institute, — 2012 — Volume 104, — Issue 6, — Pp. 452-460.

71. Rolla R. «Side effects associated with ultrarapid cytochrome P450 2D6 genotype among women with early stage breast cancer treated with tamoxifen» / Rolla R., Vidali M., Meola S., et.al. // Clinical Laboratory — 2012—58(11-12)— C.1211-8.

72. Schroth W. «Association between CYP2D6 polymorphisms and outcomes among women with early stage breast cancer treated with tamoxifen» / Schroth W., Goetz M.P., Hamann U. // JAMA. — 2009—302(13)—C.1429-36.

73. Schroth W. «Breast Cancer Treatment Outcome With Adjuvant Tamoxifen Relative to Patient CYP2D6 and CYP2C19 Genotypes» / Schroth W., Antoniadou L., Fritz P., et.al. // Journal of Clinical Oncology, — 2007 — 25(33)— C.5187-93.

74. Stearns V. «Active tamoxifen metabolite plasma concentrations after coadministration of tamoxifen and the selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine» / Stearns V., Johnson M.D., Rae J.M., et al. // Journal of the National Cancer Institute. — 2003— 95(23)— C.1758-1764.

75. Stingl J.C. «Impact of CYP2D6*4 genotype on progression free survival in tamoxifen breast cancer treatment» / Stingl J.C., Parmar S., Huber-Wechselberger A., et al. // Current Medical Research and Opinion — 2010— 26— C.2535-42.

76. Swen J.J. «Pharmacogenetics— from bench to byte--an update of guidelines» / Swen J.J., Nijenhuis M., de Boer A. // Clinical Pharmacology and Therapy, — 2011— 89(5)— C.662-73.

77. Wegman P. «Genetic variants of CYP3A5, CYP2D6, SULT1A1, UGT2B15 and tamoxifen response in postmenopausal patients with breast cancer» / Wegman P., Elingarami S., Carstensen J., at.al. // Breast Cancer Research and Treatment — 2007— 9(1)— R7.

78. Wu X. «The tamoxifen metabolite, endoxifen, is a potent antiestrogen that targets estrogen receptor alpha for degradation in breast cancer cells» / Wu X., Hawse J.R., Subramaniam M., Goetz M.P., Ingle J.N., Spelsberg T.C. // Cancer Research — 2009 — 69(5)— C.1722-7.

79. Zanger U.M. «Cytochrome P450 2D6— overview and update on pharmacology, genetics, biochemistry». / Zanger U.M., Raimundo S., Eichelbaum M. // Naunyn-Schmiedebergvs Archives Pharmacology — 2004— 369— C.23-37.

80. Zhou S.F. «Polymorphism of human cytochrome P450 2D6 and its clinical significance— Part II» / Zhou S.F. // Clinical Pharmacokinetics, — 2009— 48 (12)— C. 761-804.

81. Hylton V Joffe Center for drug evaluation and research. Summary Review / APPLICATION NUMBER— 204516Orig1s000 // https— //google2.fda.gov/search?q=cache—WQpVRqsECcgJ—

www.accessdata.fda.gov/drugsatfda docs/nda/2013/204516orig1s000sumr.pdf+tamoxif en+summary+&client=FDAgov&proxystylesheet=FDAgov&output=xml no dtd&site =FDAgov&ie=UTF-8&access=p&oe=UTF-8— 2013

82. NCCN Guidelines Version 3.2 Invasive Breast Cancer NCCN Framework™ / Enhanced Resources // 2013