Реваскуляризация трансплантата левого латерального сектора печени у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.24, кандидат медицинских наук Ахаладзе, Дмитрий Гурамович

• Ахаладзе, Дмитрий Гурамович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ахаладзе, Дмитрий Гурамович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕВОГО ЛАТЕРАЛЬНОГО СЕКТОРА ПЕЧЕНИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (Обзор литературы)

1.1. История развития трансплантации печени и её фрагментов

1.2. Технические особенности реваскуляризации трансплантата левого латерального сектора печени у детей

1.3.1. Гепатико-кавальная реконструкция

1.3.2. Портальная реваскуляризация

1.3.3. Артериальная реваскуляризация

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Обследование на дооперационном этапе

2.2.1. Ультразвуковое исследование

2.2.2. Спиральная компьютерная томография

2.3. Хирургическая техника левосторонней латеральной секторэктомии у донора

2.4. Хирургическая техника гепатэктомии у реципиента

2.5. Методика имплантации левого латерального сектора печени

2.6. Билиарная реконструкция и завершение операции

2.7. Отдельные аспекты ведения послеоперационного периода

ГЛАВА 3. ИМПЛАНТАЦИЯ ЛЕВОГО ЛАТЕРАЛЬНОГО СЕКТОРА ПЕЧЕНИ РЕБЁНКУ: АНАТОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ, РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Результаты предоперационного обследования родственной пары

3.2. Гепатико-кавальная реконструкция

3.3. Портальная реконструкция

3.4. Артериальная реваскуляризация трансплантата

3.5. Оценка функции гепатико-кавального анастомоза

3.6. Оценка функции портального анастомоза в послеоперационном периоде

3.7. Оценка функции артериального анастомоза

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Реваскуляризация трансплантата левого латерального сектора печени у детей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Идея и первое практическое использование анатомически автономного фрагмента печени в качестве трансплантата принадлежит Э.И. Гальперину [Шумаков В.И., Гальперин Э.И. и соавт., 1978]. За последнее десятилетие родственная трансплантация левого латерального сектора печени завоевала приоритет в лечении тяжёлых диффузных и нерезектабельных очаговых болезней печени в педиатрической практике [Готье C.B. и соавт., 1998]. Ключом к успешной трансплантации является адекватное восстановление афферентного и эфферентного кровотока трансплантата. К настоящему времени накоплен богатый опыт трансплантаций левого латерального сектора печени детям с использованием разнообразных вариантов выполнения гепатико-кавальной, портальной и артериальной реконструкции [Broelsch С., Emond J. et all, 1988].

Существует мнение о необходимости использования венозных аутотрансплантатов для восстановления венозного оттока от левого латерального сектора печени [Malago M. et all, 2005]. Также дискутируется вопрос о количестве печёночных вен, подлежащих реконструкции [Soyer P. et all, 1995]. При выполнении порто-портального анастомоза необходимо решить задачу нивелировать разницу в диаметрах сшиваемых сосудов, а также преодолеть дефицит длины воротной веной вены реципиента [Lerut J. et all, 1987], или отсутствие последней, встречающееся при некоторых аномалиях развития или как результат предшествующих хирургических вмешательств [Готье C.B. и соавт., 2008]. Восстановление артериального кровотока трансплантата сопряжено с рядом технических трудностей, что связано с наличием того или иного варианта артериальной архитектоники печени и малым диаметром анастомозируемых сосудов [Soliman Т. et all, 2003].

Несмотря на многочисленные серии операций, проводимых в разных странах мира, в настоящее время нет единого мнения об оптимальных подходах и методиках реваскуляризации трансплантата у детей, так как

именно педиатрическая трансплантация фрагмента печени, связана с максимальным числом технических сложностей. Эти обстоятельства предопределяют необходимость усовершенствования существующих методов и разработку критериев диагностики состояния сосудистой системы печени на до и послеоперационном этапах лечения.

Использование инновационных технологий визуализации и компьютерного моделирования открывают новые возможности для предоперационного исследования анатомии печени и прогнозирования возможных вариантов сосудистой реконструкции при трансплантации фрагмента печени.

Поскольку единый подход к выполнению разных этапов этой операции не сформулирован и при этом накоплен значительный собственный опыт, сравнение методик и результатов реваскуляризации трансплантата левого латерального сектора печени представляется актуальным.

Цель исследования: клинико-анатомическое обоснование и оптимизация методики выполнения гепатико-кавальной, портальной и артериальной реконструкции при родственной трансплантации левого латерального сектора печени.

Задачи исследования:

1. Определить основные направления дооперационной оценки ангиоархитектоники левого латерального сектора печени потенциального родственного донора с точки зрения возможности реваскуляризации трансплантата в брюшной полости реципиента.

2. Сформулировать основные принципы и методику реконструкции венозного (кавального) оттока при трансплантации левого латерального сектора печени.

3. Разработать принципы и методику реконструкции портального притока при трансплантации левого латерального сектора печени.

4. Определить принципы и методику артериальной реваскуляризации при имплантации левого латерального сектора с учётом анатомических вариантов артериального притока печени донора, реципиента и анатомических особенностей у детей.

5. Определить алгоритм оценки сосудистых анастомозов в посттрансплантационном периоде.

Научная новизна работы

На основании сравнительного анализа результатов дооперационной оценки сосудистой архитектоники планируемого трансплантата в организме донора и интраоперационной картины впервые разработаны принципы сосудистой реконструкции при имплантации левого латерального сектора печени.

Разработан алгоритм оценки динамических характеристик кровотоков при вновь сформированных анастомозах. Установлены диагностические возможности и сформулированы рекомендации по применению комплексного абдоминального ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии при оценке функции анастомозов и выборе тактики лечения в соответствии с выявленными изменениями.

Практическая значимость

В работе представлены этапы хирургического вмешательства у родственного донора по получению левого латерального сектора печени в качестве трансплантата. Разработана и практически обоснована оригинальная адекватная методика реваскуляризации трансплантата левого латерального сектора. Предложены рациональные приёмы для членов хирургической бригады при выполнении различных этапов сосудистой реконструкции. Обосновано практическое применение комплексного ультразвукового исследования в послеоперационном периоде и показания к выполнению спиральной компьютерной томографии для контроля состояния анастомозов.

Представлена тактика лечения сосудистых осложнений. Изложенные рекомендации, касающиеся проведения операции у реципиента, имеют практическую ценность для хирургов-трансплантологов при осуществлении родственной трансплантации печени в педиатрической практике.

Работа выполнена в хирургическом отделении №2 (абдоминальной хирургии и трансплантации) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И.Шумакова» Минздрава России.

Заключение диссертации по теме «Трансплантология и искусственные органы», Ахаладзе, Дмитрий Гурамович

выводы

1. Трансплантация левого латерального сектора печени предусматривает возможность комбинирования анатомических вариантов ангиоархитектоники печени донора и строения афферентного и эфферентного кровотока печени ребёнка, который может иметь аномалии развития нижней полой и воротной вен.

2. Основным направлением предоперационной оценки анатомических условий предстоящей реваскуляризации левого латерального сектора у донора является определение варианта артериального кровоснабжения и строения венозного (кавального) оттока. У реципиента необходима визуализация портальной системы, в частности воротной вены и области слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен. Детальная информация может быть получена при спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

3. Оптимальным способом реконструкции кавального оттока от донорского левого латерального сектора является формирование единого широкого соустья «конец-в-бок» между расширенным единым устьем печёночных вен II и III сегментов трансплантата и объединёнными устьями печёночных вен удалённой печени. При врождённом отсутствии ретропечёночного отдела нижней полой вены соустье формируется «конец-в-конец», что обеспечивает надёжный венозный отток и фиксацию трансплантата.

4. С учётом значительного преобладания просвета воротной вены трансплантата (левой ветви воротной вены донора) над просветом воротной вены реципиента, особенно при гипоплазии сосуда, портальная реконструкция «конец-в-конец» предусматривает увеличение просвета анастомоза путём продольного рассечения левой стенки воротной вены реципиента в нисходящем направлении. При гипоплазии, или отсутствии просвета воротной вены реципиента и достаточной длине воротной вены трансплантата целесообразно наложение анастомоза с зоной слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен. Необходимость в использовании венозной «вставки» возникает в 1% случаев.

5. Артериальная реваскуляризация левого латерального сектора печени у ребёнка сопряжена с дефицитом длины и малым диаметром анастомозируемых сосудов. Расширение просвета анастомоза достигается продольным рассечением противоположных стенок артерий реципиента и трансплантата.

При диаметре просвета одного из сосудов менее 2 мм, анастомоз целесообразно накладывать отдельными узловыми швами. При наличии двух артерий трансплантата встречалась 18% реваскуляризации подлежит одна из них, с наибольшим диаметром. Необходимость реваскуляризации второй артерии возникает в 1% случаев при отсутствии ретроградного кровотока из неё после включения первой артерии.

6. В раннем послеоперационном периоде после трансплантации левого латерального сектора печени необходим ежедневный мониторинг функции сосудистых анастомозов и динамических характеристик кровотоков трансплантата с помощью ультразвукового исследования с допплерфлоуметрией. При получении ультразвуковых данных за нарушение проходимости анастомозов, или отсутствии чёткой визуализации кровотоков, показано выполнение спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением, позволяющим получить наиболее точные данные о состоянии анастомозированных сосудов и визуализировать непосредственно область сформированных соустий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практическое осуществление реваскуляризации левого латерального сектора печени взрослого донора в брюшной полости ребёнка предполагает прецизионность выполнения всех манипуляций, как при подготовке анастомозируемых участков сосудов, так и при выполнении самого шва. Наибольших временных затрат (до 20-30 минут) требует наложение гепатико-кавального анастомоза. При этом продолжительность тепловой ишемии трансплантата не должна конкурировать с тщательностью наложения анастомоза.

2. Перемещение трансплантата в брюшной полости в процессе реваскуляризации не должно быть травматичным для паренхимы печени, что особенно важно до «включения» трансплантата в кровоток, так как повреждения капсулы могут стать дополнительным источником кровотечения при реперфузии, что конкурирует с необходимостью герметизации кавального и портального анастомоза.

3. Для наложения гепатико-кавального анастомоза целесообразно использовать резорбирующую монофиламентную нить PDS 4/0. Именно этот шовный материал обеспечивает возможность формирования более герметичного анастомоза чем, например, нить PDS 5/0, поскольку обладая достаточной прочностью, позволяет надёжно затягивать шов без риска обрыва.

4. Сразу после завершения гепатико - кавальной реконструкции, с целью уменьшения венозной гиперемии кишечника и удаления возможных тромботических масс, сосудистый зажим на воротной вене реципиента снимается на 2-3 секунды, а свободную часть её ствола промывается раствором гепарина.

5. Несовпадение диаметров воротной вены донора и реципиента нивелируется благодаря продольному рассечению одной из стенок воротной вены ребёнка. При формировании порто-портального анастомоза наиболее уязвимой является стенка вены ребёнка, особенно при наложении первого шва на угол продольного разреза. Поэтому, начало сшивания стенок вен не должно сопровождаться активными тракциями со стороны ассистента, находящегося напротив и придерживающего трансплантат и не имеющего возможность наблюдать за действиями хирурга.

6. Наиболее адекватным шовным материалом для наложения порто-портального анастомоза с точки зрения минимизации повреждения стенки воротной вены ребёнка, является монофиламентная нить PDS 6/0, или полипропилен.

7. При наложении порто-портального анастомоза в области слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен, мобилизация последних необязательна. Достаточно наложение педиатрического сосудистого зажима и подтягивания сосудов кпереди. При этом может быть получена площадка протяжённостью до 1 см, достаточная для наложения соустья с воротной веной трансплантата. При дефиците длины воротной вены трансплантата возможно использование венозной вставки из нижней брыжеечной вены родственного донора.

8. Блок кровотока по печёночной артерии продолжительностью более двух часов (когда выполняется гепатэктомия, герметизация нижней полой вены и наложение венозных анастомозов) может привести к образованию кровяных тромбов в просвете сосуда, поэтому, перед выполнением артериального анастомоза, просвет артерии реципиента необходимо освободить от сгустков проксимальнее зоны анастомоза. Критерием свободного артериального русла является получение полноценной струи крови при снятии зажима.

9. Предпочтительно использовать естественные расширения сосудов в области отхождения артериальных ветвей. При отсутствии возможности использования естественных расширений артерий целесообразно накладывать анастомоз, увеличив его диаметр за счет продольного рассечения стенок обеих артерий. Выполнение артериальной реваскуляризации требует прецизионных действий всей хирургической бригады. Необходимо обеспечивать неподвижность операционного поля. Оптимальным шовным материалом для выполнения артериального анастомоза является полипропиленовая нить 7/0.

10. При наложении артериального анастомоза, левый латеральный сектор должен удерживаться в правом поддиафрагмальном пространстве практически вертикально (раневой поверхностью кзади). Только в таком положении короткий отрезок артерии трансплантата становится доступным манипуляциям.

11. В конце операции, после завершения билиарной реконструкции, необходимо убедиться в правильной укладке трансплантата. При этом следует убедиться в отсутствии чрезмерного натяжения воротной вены, которая может быть сдавлена нижним краем трансплантата. В подобных случаях трансплантат должен быть фиксирован в положении, исключающем сдавление воротной вены. С этой целью следует наложить 1 шов между остатками серповидной связки и брюшной стенки.

12. Не менее важна профилактика перегиба артерии при укладывании трансплантата. При наличии угрозы перегиба следует фиксировать сосуд в выгодном положении либо к стволу воротной вены, либо к окружающим тканям. Целесообразно выполнить контрольное ультразвуковое исследование тотчас после закрытия послеоперационной раны.

13. При проведения ультразвукового мониторирования в послеоперационном периоде, необходимо учитывать, что любые изменения характеристик портального и артериального кровотоков в трансплантате требуют анализа для выявления причин, включающих как паренхиматозные изменения самого трансплантата, так и нарушения системы гемостаза и изменения волемического статуса ребёнка.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ахаладзе, Дмитрий Гурамович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Готье С.В., Баранов А. А., Каганов Б.С., Зайнудинов З.М. Трансплантация печени у детей: состояние проблемы. Рос.педиат. журн. 2003. №1, с. 39-44.

2. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени 2008г., с. 120-125.

3. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени 2008г., с. 132.

4. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени 2008г., с. 132-133.

5. Константинов Б.А., Готье С.В. Трансплантация печени в России: проблемы, перспективы ближайшего десятилетия. Анн. хир. Гепатол. 1998г., Т.З, №2, с. 119-121.

6. Шумаков В.И., Гальперин Э.И., Журавлёв В.А. и др. Пересадка левой доли печени (анатомическое исследование). Хирургия, 1977г., №3., с. 43-60.

7. Шумаков В.И., Гальперин Э.И., Неклюдова Е.А. и др. Пересадка левой доли печени в эксперименте и клинике. Хирургия, 1978г., №6, с. 22-29.

8. Шумаков В.И., Гальперин Э.И., Неклюдова Е.А. Трансплантация печени 1981г., с. 205-207.

9. Шумаков В.И., Гальперин Э.И., Неклюдова Е.А.. Трансплантация печени /АМН СССР. Медицина, 1981г.

10. Belzer F.O., Ashby B.S., Dunphy J.E. 24-hour and 72-hour preservation of canine kidneys. Lancet, 1967, 2, p. 536-538.

11. Belzer F.O., Southard J.H. Principles of solid-organ preservation by cold storage. Transplantation, 1998, 45, p. 673-676.

12. Bismuth H., Houssin D. Redused-size orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children. Surgery, 1984, Vol.95, p. 365-267.

13. Bismuth H., Morino M., Casting D. et al. Emergency orthotopic liver transplantation in two patients using one donor liver. Brit. J. Surg, 1989, Vol. 76, p. 722-724.

14. Blumhardt G., Ringe B., Lauchart W .et al. Vascular problems in liver transplantation. Transpl. Proc., 1987, v. 69, N 1, p. 2412.

15. Brems J.J., Millis J.M., Hiatt J.R.et al. Hepatic artery reconstruction during liver transplantation. Transplantation, 1989, v. 47, N 9, p. 403-406.

16. Broelsch C.E., Emond J.C., Thistlethwaite J. et al. Liver transplantation reduced size donor organs. Transplantation, 1988, v.45, N3, p.519-523.

17. Broelsch C.E. Emond J.C.,Whitington P.F. et al. Application of reduced-size liver transplants as split grafts, auxiliary orthotopic grafts and living related segmental transplants. Ann. Surg., 1990, v.212, N3, p. 368-377.

18. Broelsch C.E., Neuhaus P., Burdelski M., et al. Orthotopic transplantation of hepatic segments in infants with biliary atresia. Langenbecks Arch Chir (SuppI), 1984, p. 105.

19. Broelsch C.E., Whitington P.F., Emond J.C. et al. Liver transplantation in children from living related donors. Ann. Surg., 1991, v. 214, N4, p. 428-438.

20. Busuttil R.W., Goss J. A Split liver transplantation. An. Surg., 1999, 229, p. 313-321.

21. Calne R.Y., Rolles K., White D.J.G. et al. Cyclosporin A initially as the only immunosupressant in 34 recipients of cadaveric organs: 32 kidney, 2 pancreas, and 2 livers. Lancet 2, 1979, p. 1033-1036.

22. Chen C., Concejero A.M., Wang C., Wang S., Liu Y, Yong C.C., Yang C.H., Jordan A. P., Cheng Y.F. Remodeled Saphenous Vein as Interposition Graft for Portal Vein Reconstruction in Living Donor Liver Transplantation. Liver Transplantation, 2007, 13, p. 1472-1475.

23. Cherqui D., Riff Y., Rotman N., Julien M., Fagniez P.L. The recipient splenic artery for arterialization in orthotopic liver transplantation. Am J Surg 1994, 167, p. 327-330.

24. Chiang Y.C., Chen C.L., Chen Y.S., et al. Hepatic artery reconstruction using microsurgical technique in liver transplantation. Transplant Proc 1996, 28, p. 2417-2419.

25. Chiang Y.C, Chen C.L., Chen Y.S. Living related donor liver transplantation. Abstract of International Symposium on Living Related Liver Transplantation, Kaohsiung, Taiwan, January 1996.

26. Davidson R., Gibson M., Dick R. et al. Incidence, risk factors, management and outcome of portal vein abnormalities at orthotopic liver transplantation. Transplantation, 1994, v. 57, N 8, p. 1174-1177.

27. Denmark S. W., Shaw B. W. Jr.,] Starzl T.E., et al. Veno-venous bypass without systemic anticoagulation in canine and human liver transplantation. Surg Forum 1983; 34, p. 380-382.

28. Ducert C., Mechet J. Hemodinamic profiles during Piggyback liver grafts using arterial or portal revascularization. J. Am. Coll. Surg. 2000, 190, p. 8993.

29. Enne M., Pacheco-Moreira L., Balbi E., Cerqueira A., Alves J., Valladares M.A., Santalucia G., Martinho J.M. Hepatic artery reconstruction in pediatric living donor liver transplantation under 10 kg, without microscope use. Pediatr Transplant. 2010, Feb 14(1), p. 48-51.

30. Emond J.C., Heffron T. Short term results of living related liver transplantation. Jap. J. Ped. Surg., 1993, v. 29, N1, p. 53-57.

31. Emond J.C. Clinical application of living-related liver transplantation. Gastroent. Clinics ofNorth America, 1993, v.22, N.2, p. 301-314.

32. Figueras J., Tor ras J., Rafecas A., Fabregat J., Ramos E., Moreno G. et al. Extra-anatomic venous graft for portal vein thrombosis in liver transplantation. Transpl Int 1997, 10, p. 407-408.

33. Furuta S., Ikegami T., Nakazawa Y, et al. Hepatic artery reconstruction in living donor liver transplantation from the microsurgeon s point of view. Liver Transpl Surg 1997, 3, p. 388-393.

34. Griffith B.P., Shaw B. W. Jr, Hardesty R.L., et al. Veno-venous bypass without systemic anticoagulation for transplantation of the human liver. Surg Gynecol Obstet 1985, 160, p. 270-272.

35. Guarrera J.v., Lobritto S.J., Sinha P., Brown R.S., Kinkhabwala M., Emond J.C. Microvascular hepatic artery anastomosis in pediatric semental liver transplantation: microscope vs loupe. Transpl. Int, 2004, 17, p. 585-588.

36. Hiatt J.R., Gabbay J., Busuttil R. W. Surgical anatomy of the hepatic artery in 1000 cases. Ann Surg 1994,220, p. 50-52.

37. Haberal M. Outcome of pediatric liver transplant in grafts with multiple arteries. Pediatr Transplant Jun 2008, 12(4), p. 407-11.

38. Ikegami T., Kawasaki S., Ma tsunami H., Hashikura Y., Nakazawa Y., Miyagawa S., et al. Should all hepatic arterial branches be reconstructed in living-related liver transplantation? Surgery 1996, 119, p. 431-436.

39. Ikegami T., Nishizaki T., Uchiyama H., Hashimoto K.,Yanaga K., Sugimachi K. Doubly-armed short sutures are useful for microsurgical hepatic artery reconstruction in livingrelated liver transplantation. Hepatogastroenterology 2000, 47, p. 1103-1104.

40. Inomato J., Tanaka K., Lemoto S. Living donor liver transplantation: an 8-Years experience with 379 consecutive cases. Transplant. Proc. 1999, 31, p. 381.

41. Inomoto T., Nishizawa F., Sasaki H., Hiroaki T., Yoshiharu S., Susumu M, et al. Experiences of 120 microsurgical reconstructions of hepatic artery in living related liver transplantation. Surgery 1996, 119, p. 20-26.

42. ho T., Kiuchi T., Yamamoto K, Oike .F, Ogura Y., Fajimoto Y.,et al. Changes in portal venous pressure in the early phase after living donor liver transplantation: pathogenesis and clinical implications. Transplantation 2003, 75, p. 1313-1317.

43. Jamieson N. V., Sundberg R., Lindell S., et al. Preservation of the canine liver for 24-48 hours using simple cold storage with UW solution. Transplantation , 1988,46, p. 517-525.

44. Kalayoglu M, Stratta R.J., Sollinger H.W., Hoffmann R.M., D'Alessandro A.M., Pirsch J.D., Belzer F.O. Liver transplantation in infants and children. J Pediatr Surg 1989, 24, p. 70-76.

45. Katz E., Fiikusawa K., Schwartz M, Mor E., Miller C. The splenic artery as the inflow in arterial revascularization of the liver graft in clinical liver transplantation. Transplantation 1992, 53, p. 1373-1374.

46. Kilic M., Aydinli B., Aydin U., Alper M., Zeytunlu M. A new surgical technique for hepatic vein reconstruction in pediatric live donor liver transplantation. Pediatr. Transplant 2008 Sep, 12(6), p. 677-81.

47. Koichi Tanaka, Hiroto Egawa. Living Donor Transplantation: Left Hemiliver Donor Procedure and Implantation. Open Donor Procedure for Left Living Donor Liver Grafts. Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, 2007, p. 507-508.

48. Kumar N.,Atkison P., Fortier M. V., Grant D. R., Wall W.J. Cavoportal Transposition for Portal Vein Thrombosis in a Pediatric Living-Related Liver Transplantation. Liver Transpl. 2003, 9, p. 874-876.

49. Kuang A.A., Renz J.F., Ferrell L.D., Ring E.J., Rosenthal P., LimR.C., et al. Failure patterns of cryopreserved vein grafts inliver transplantation. Transplantation 1996, 62, p. 742-747.

50. Lehar S.C., Zajko A.B., Koneru B., Stevenson W., Sumkin J. Splenic infarction complicating pediatric liver transplantation: incidence and CT appearance. J Comput Assist Tomogr 1990, 14, p. 362-365.

51. Lerut J., Tzakis A.J., Bron K.et al. Complications of venous reconstruction in human orthotopic liver transplantation. Ann. Surg. 1987, v. 205, N4, p. 404-414.

52. Makowka L., Stieber A.C., Sher L. et al. Surgical technique of orthotopic liver transplantation. Gastroenterology Clinics of North America, 1988, v. 17, N 1, p. 33-52.

53. Malago M., Ernesto P., Molmenti, Paul A., Nadalin S., Lang H., Radtke A., Liu C., Frilling A., Biglarnia R., Broelsch C. Hepatic venous outflow reconstruction in right live donor liver transplantation Liver Transplantation Feb 2005 , Vol. 11, Issue 3, p. 364 - 365.

54. Manzanet G., Sanjua'n F., Orbis P., Lo'pez R. , Moya A., Juan M., Vila J., AsensiJ., Sendra P., Rui'z J.,PrietoM., Mir J. Liver Transplantation in Patients With Portal Vein Thrombosis. Liver Tranpantation 2001, 7, p. 125-131.

55. Marcos A., Ham J.M., Fisher R.A., Olzinski A. T., Posner M.P. Surgical management of anatomical variations of the right lobe in living donor liver transplantation. Ann Surg 2000, 231, p. 824-831.

56. Margreiter C., Aigner F., Orozco H., Wechselberger G., Ollinger R., Bôsmiiller C., Sucher R., Mark W., Margreiter R. Hepatic artery reconstruction with inferior mesenteric vein graft in pediatric living donor liver transplantation. Pediatr Transplant. 2008, May, 12(3), p. 324-8.

57. Manvan I.K., Fawzy A.T., Egawa H., Inomata Y., Uemoto S., Asonuma K., Kiuchi T., Hayashi M., Fujita S. Innovative techniques for and results of portal vein reconstruction in living-related liver transplantation. Surgery. 1999, Mar, 125(3), p. 265-70.

58. Matsunami H., Makuuchi M., Kawasaki S. et al. Living-related liver transplantation despite major arterial and venous abnormalities. Transplantation, 1993, v.56, N3, p. 753-755.

59. Mazzaferro V., Esquivel C.O., Makowka L., Belle S., Kahn D., Koneru B., Scantlebury V.P., Stieber A.C., Todo S., Tzakis A.G., et al. Hepatic artery thrombosis after pediatric liver transplantation—A medical or surgical event? Transplantation 1989, 47, p. 971-977.

60. Mekeel K.L., Langham M.R., Gonzalez-Peralta R.P., Hemming A.W. Liver transplantation in very small infants. Pediatr transplantation 2007, 11, p. 6672.

61. Mer ion R.M., Burtch G.D., Ham J.M., Turcotte J. G., Campbell D.A. The hepatic artery in liver transplantation. Transplantation 1989,48, p. 438-443.

62. Mi 11 is J.M., Cronin D.C., Brady L.M., Newell K.A., Woodle E.S.,Bruce D.S., et al. Primary living-donor liver transplantation at the University of Chicago: technical aspects of the first 104 recipients. Ann Surg 2000, 232, p. 104-111.

63. Mitchell A., John P.R., Mayer D.A., Mirza D.F., Buckels J.A., De Ville De Goyet J . Improved technique of portal vein reconstruction in pediatric liver transplant recipients with portal vein hypoplasia. Transplantation 2002, Apr 27, 73(8), p. 1244.

64. Mori K., Nagata I., Yamagata S., et al. The introduction of microvascular surgery to hepatic artery reconstruction in living-donor liver transplantation - its surgical advantages compared with conventional procedures. Transplantation 1992, 54, p. 263-268.

65. Muiesan P., Rela M., Nodari F., Melendez H.V., Smymiotis V., Vougas V., Heaton N. Use of Infrarenal Conduits for Arterial Revascularization in Orthotopic Liver Transplantation. Liver Transplantation and Surgery, 1998, Vol 4, No 3, p. 232-235.

66. Neuberger J. Liver transplantation: indications and timing. Curr. Opinion Gastroenterol., 1987, v.3, p. 402- 407.

67. Ortale J.R., Bonet C., et al. Anatomy of the intrahepatic ramification of the intermediate and left hepatic veins in humans. Braz. J. Morphol. Sei., 2003, v. 20, N l,p. 47-54.

68. Panossian A., Diamond I., Fecteau A., Grant D., Zuker R. Hepatic artery microvascular anastomosis in pediatric living donor liver transplantation: a review of 35 consecutive cases by a single microvascular surgeon. Journal of reconstructive microsurgery, 2009, 01-25(7). p. 439-43.

69. Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong. Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, 2007, p. 21-25.

70. Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong. Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, 2007, p. 51.

71. Pichlmayr R., Ringe B., Gubernatis G. et al. Transplantation einer spendezleber auf zwei empfanger (splitting-transplantation): eine neue metode Weiterentwicklung der zebersegmenttransplantation. Langenbeck Arch. Chir. Bd. 1988, 373, p. 127-134.

72. Roy A., McAlister V., Grant D.R., Lapointe R., Dagenais M.,Wall W.J. Technique to minimize the incidence of hepatic artery thrombosis in pediatric liver transplantation in French. Ann Chir. 1993, 4, p. 816-820.

73. Saad S., Tanaka K., Inomata Y., Uemoto S., Ozaki N., Okajima H., Egawa H, Yamaoka Y. Portal vein reconstruction in pediatric liver transplantation from living donors. Ann surg., 1998, 227(2), p. 275-81.

74. Sen P., Shackleton C.R., Shaked A., Imagawa D.K., OlthoffK.M., Rudich S.R., et al. Improved results of liver transplantation in patients with portal vein thrombosis. Arch Surg 1996, p. 131.

75. Shaked A.A., TakiffH., Bussutil R. W. The use of the supraceliac aorta for hepatic arterial revascularization in transplantation of the liver. Surg Gynecol Obstet., 1991, 173, p. 198-202.

76. Shaw B. W., Wood R.P., Stratta R.J. et al. Transplantation of the liver. In Surgical Treatment of Digestive Disease. Ed. by F.J. Moody. Yearbook Medical Publishers, 1989, Chicago, 2nd edition, p. 423-454.

77. Shaw B.W., Wood R.P., Stratta R.J., Langnas A.N., Marujo W., Grazi G.L., Saito S. Management of arterial anomalies encountered in split-liver transplantation. Transplant Proc 1990, 2, p. 420-422.

78. Shaw B.W., Iwatsuki S., Starzl T.E., Alternative methods of arterialisation of the hepatic grafts. Surg., Gynecol., Obstet., 1984, v. 159, p. 490493.

80. Shackleton C.R., Goss J.A., Swenson K., et al. The impact of microsurgical hepatic arterial reconstruction on the outcome of liver transplantation for congenital biliary atresia. Am J Surg 1997, 173, p. 431—435.

81. Soliman T., Bodingbauer M., Langer F., Berlakovich G., Wamser P., Rockenschaub S., Muehlbacher F., Steininger R. The role of complex hepatic artery reconstruction in orthotopic liver transplantation. Liver Transplantation, 2003, Vol 9, No 9, p. 970-975.

82. Starzl T.E., Demetris A.J.. Liver Transplantation: A 31- Year Respective. Part I. Current Problems in Surgery, 1990, v. 27, N 2, p. 51-116.

83. Starzl T.E., Groth C.G., Brettschneidez L. Orthotopic transplantation of the human liver. Amer. Surg., 1968, Vol. 168, p. 392-415.

84. Strong R. W., Lunch S. V., Ong T.H. Successful liver transplantation from a living donor to her son. N.Euql. S.Med., 1990,322, p. 1505-1507.

85. Sugawara Y., Makuuchi M., Tamura S., Matsui Y., Kaneko J.,Hasegawa K., et al. Portal vein reconstruction in adult living donor liver transplantation using cryopreserved veingrafts. Liver Transpl., 2006, 12, p. 1233-1236.

86. Tanaka K., Uemoto S., Tokunaga Y., et al. Surgical techniques and innovations in living related liver transplantation. Ann Surg, 1993, 217, p. 82-91.

87. Tannuri U., Mello E.S., Carnevale F.C., Santos M.M., Gibeiii N.E., Ayoub A.A., Maksoud-Filho J.G., Velhote M.C., Silva M.M., Pinho M.L., Miyatani H.T., Maksoud J.G. Hepatic venous reconstruction in pediatric living-related donor liver transplantation - experience of a single center. Pediatr Transplantation, 2005, p. 293-298.

88. Tannuri U., Maksoud-Filho J.G., Silva M.M., Suzuki L., Santos M.M., Gibeiii N.E., Ayoub A.A., Velhote M.C.P., Pinho-Apezzato M.L., Maksoud J.G. An alternative method of arterial reconstruction in pediatric living donor liver transplantation with the recipient right gastroepiploic artery. Pediatr Transplantation, 2006, 10, p. 101-104.

89. Todo S., Makowka L., Tzakis A.G. et al. Hepatic artery in liver transplantation. Transpl. Proc., 1987, v.l9,N 1, p. 2406-2411.

90. Tokunaga J., Tanaka K. Risk factors and complications in liver related liver transplantation. Transplant. Proc., 1994,30, p. 140-144.

90. Taddrey W.C. Transplantation of the liver. New York, 1988, p.342.

91. Tzakis A.G., Kirkegaard P., Pinna A.D., Jorine E., Misiakas E.P.,Maziotti A., et al. Liver transplantation with cavoportal hemitransposition

in the presence of diffuse portal vein thrombosis. Transplantation 1998, 65, p. 619-124.

92. Tzakis A.G., Gordon R.D., Shaw B.W. Jr., Iwatsuki S., Starzl T.E. Clinical presentation of hepatic artery thrombosis after liver transplantation in the cyclosporine era. Transplantation 1985, 40, p. 667-671.

93. Quinones-Baldrich W.J., Memsic L., Ramming K.et al. Branch patch for arterialisation of the hepatic grafts. Surg., Gynecol., Obstet., 1986, v. 162, p. 489490.

94. Uchiyama H., Hashimoto K., Hiroshige S., et al. Hepatic artery reconstruction in living-donor liver transplantation: a review of its techniques and complications. Surgery 2002, 131, p. 200-204.

95. Wei W.I., Lam L.K., Ng R. W., et al. Microvascular reconstruction of the hepatic artery in live donor liver transplantation:experience across a decade. Arch Surg, 2004, 139, p. 304-307.

96. Welch C. S. A note on transplantation of the whole liver in dogs Transplant. Bull. 1955, Vol. 2, p. 54.

97. Williams J.W., Hepatic transplantation. W.B. Saunders Company, Phyladelphia, 1990, p. 245.

98. Wood R.P. Complex vascular reconstruction in liver transplantation. Surg. Clin. North. Am., 1990, v.70, p. 449-452.

i

/