Оптимизация интенсивной терапии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Серебряков, Игорь Юрьевич

• Серебряков, Игорь Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Серебряков, Игорь Юрьевич

Введение. стр.

Глава 1. Современное состояние проблемы нейромониторинга и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы в остром периоде (обзор литературы). стр. 14.

1.1. Основные факторы, влияющие на течение и исход тяжелой черепно-мозговой травмы. стр. 14.

1.1. Роль искусственной вентиляции легких, как одного из основных методов интенсивной терапии, в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. стр. 17.

1.2. Влияние различных режимов искусственной вентиляции легких на церебральный кровоток при поражении головного мозга. стр. 22.

1.3. Резюме. стр.30.

Глава 11. Материал и методы исследования. стр. 33.

11.1. Протоколы интенсивной терапии. стр. 45.

Глава 111. Многофакторный анализ причин, определяющих течение и исход тяжелой черепно-мозговой травмы . стр. 49.

Глава IV. Показатели мозгового кровотока, как критерий регуляции легочной вентиляции, в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. стр. 66.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация интенсивной терапии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой»

Черепно-мозговая травма является одной из главных медико-социальных и экономических проблем в мире. Как в нашей стране, так и в странах Запада, тяжелая черепно-мозговая травма остается ведущей проблемой инвалидизации и смерти в молодом и среднем возрасте, что составляет до 1/3 количества всех смертей в результате травмы. (Maas A.I.R.1998).

В структуре всей нейротравмы, черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 91% (Берсенев В.П. 1995). В России ежегодно регистрируется свыше 600000 пострадавших с черепно-мозговой травмой, из них с тяжелой черепно-мозговой травмой от 10% (Лихтерман Л.Б.1995) до 34%.( Гельфейбейн М.С.1998).

В городе Екатеринбурге количество пострадавших с травмой головного мозга за период с 1995г по 2000г увеличилось с 4265 до 5012. Прирост ЧМТ только за 1999г. составил 12%, а ТЧМТ стало больше на 43%. Одновременно отмечается и рост (до 40%) первичной инвалидности в результате последствий травмы головы. (Кузнецова Н.Л. 2000), что составляет более 500 человек ежегодно. В США, за период с 1996г. по 1998г., количество инвалидов увеличилось с 35 до 100 человек на 100000 населения, по данным Bouillon В. 2000г. В России и за рубежом основной причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия - 44%, бытовые - 38%, неизвестен характер травмы в 15% случаев. В алкогольном опьянении находятся от 28% пострадавших (Кузнецова Н.Л. 1999) до 42% (Куценок И.Х. 1998). Пострадавших мужского пола в 3,5 раза больше чем женщин (Башкирова Г. А. 1995).

Параллельно с ростом черепно-мозгового травматизма растет и смертность. Так, если в 1987г она составляла 1,7 на 10000 населения, то уже в 1994г -5,5 на 10000. Основной причиной смерти в России у людей до 40 лет является тяжелая черепно-мозговая травма (Башкирова Г.А. 1995). Летальность больных с данной патологией, в отделениях нашей страны и зарубежных клиник, достигает по данным разных авторов от 33-55% до 4565% (Потапов А.А. 1998, Берсенев В.П. 1995). По данным Baethmann А. 2000г, в Германии летальность от ТЧМТ достигает 43%, исходы в вегетативный статус и грубую инвалидизацию 22%.

Тяжелая черепно-мозговая травма, по-прежнему, занимает одну из ведущих позиций в современной травматологии. По данным ГТБ N-36 г. Екатеринбурга, за последние 5 лет, пациенты с ТЧМТ составили 11% (760 случаев) от числа всех пострадавших с ЧМТ (6909 случаев). Средняя летальность при тяжелой черепно-мозговой травме за период с 1996 по 2000гг. - 34% (255 умерших), что составило 71% от числа всех погибших в отделении реанимации за этот период времени.

Зотов Ю.В.и Гринь А.А. 1998г, основными причинами смерти считают отек и дислокацию мозга в 52-69%, пневмонию в 15-41%, менингит в 6-8% случаев.

Нейротравматология XX века характеризуется неравномерностью достижений разных ее разделов. Успехи нейрореаниматологии выразились в выживании больных с тяжестью поражения мозга считавшейся ранее несовместимой с продолжением жизни. Становятся привычными длительные комы и вегетативный статус.

Все вышеуказанное свидетельствует, что на данном этапе развития нейрореаниматологии и реаниматологии еще есть серьезные проблемы, решив которые можно достичь определенных успехов, как в лечении пострадавших, так и в уменьшении инвалидизации.

В настоящее время большинство ученых отмечает возрастание роли интенсивной терапии и реанимации, задача которых заключается не только в обеспечении выживания больного, но и создания условий для наиболее полного восстановления активности мозга, максимального уменьшения неблагоприятных неврологических и психических последствий в отдаленном периоде.

Но даже использование самых современных компонентов интенсивной терапии не решает проблему лечения пострадавших с ТЧМТ. Более того, некоторые из этих компонентов могут отрицательно воздействовать на поврежденный мозг. Типичным примером может быть искусственная вентиляция легких, которая при избыточном повышении среднего внутригрудного давления может изменить в неблагоприятную сторону внутричерепные, объемные соотношения с последующей, неуправляемой внутричерепной гипертензией. Аналогичное положение с управлением гемодинамикой. Казалось бы, целесообразно для устранения ишемии мозга повысить артериальное давление. Но у данной категории пострадавших это может привести к обратному результату -усилению отека мозга из-за поражения гематоэнцефалического барьера, увеличения внутричерепного объема крови и давления вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровотока. Поэтому, только учитывая, как воздействуют общие компоненты интенсивной терапии на системы жизнеобеспечения пораженного мозга, можно применять методы используемые в общей реаниматологии. Следовательно, для того чтобы адекватно в этих критических ситуациях управлять процессом, необходимо качественно и количественно оценивать характеризующие его параметры, т.е. осуществлять мониторный контроль состояния мозга. Лучше всего эту задачу решает постоянный высококвалифицированный неврологический контроль, однако его возможности также ограничены. Поэтому на основании клинико-физиологических сопоставлений постоянно внедряются современные методы оценки функций мозга и его гомеостаза с помощью электронных приборов, созданных благодаря научно-технической революции. В настоящее время разрешены далеко не все проблемы мониторного контроля функций мозга, хотя уже сегодня можно определить главные направления исследований этого раздела нейрореаниматологии.

Несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию центральной регуляции при патологии мозга, в настоящее время отсутствует целостное представление о конкретных механизмах развития церебральной недостаточности - неспособности мозга обеспечивать регуляцию гомеостаза, а отсутствие четких критериев центральной дизрегуляции ограничивает возможности целенаправленной терапии (Астахов А.А. 2001.).

На сегодня, ведущая концепция в лечении ТЧМТ заключается в выборе правильной тактики по предупреждению и коррекции вторичных повреждений мозга, что во многом определяет исход черепно-мозговой травмы на госпитальном этапе.

Необходимость проведения искусственной вентиляции легких, как одного из основных методов лечения при ТЧМТ, не вызывает сомнения и во многих странах мира является стандартом интенсивной терапии и реанимации при данной патологии. Однако, до сих пор остаются дискутабельными вопросы о способах респираторной терапии, о режимах и длительности ИВЛ, о необходимости трахеостомии.

Введение стандартов лечения пострадавших, в сочетании с улучшением организации помощи при ТЧМТ в западных странах за последние три десятилетия, снизило уровень смертности примерно на 10% за каждые 10 лет. Такие результаты не дало ни одно медикаментозное средство появившееся за этот период времени.

В России, особенно на уровне региональных больниц, нет условий для оказания современной помощи при ТЧМТ. В нашей стране пока не разработан единый протокол ведения больных с данной патологией. На сегодня отсутствует истинная картина состояния проблемы, отсутствуют рекомендации адекватных мер по решению лечебных задач при ТЧМТ на современном уровне (Филимонов Б.А.1998).

Таким образом, актуальность проведения интенсивной терапии, направленной на предупреждение или коррекцию основных факторов влияющих на исход черепно-мозговой травмы, не вызывает сомнения.

Цель исследования.

Повышение эффективности интенсивной терапии и улучшение результатов лечения больных с ТЧМТ в остром периоде на основе определения достоверных факторов, определяющих тяжесть поражения мозга и разработки тактики подбора режимов легочной вентиляции.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Обобщить клинический магериал ГТБ N 36 г.Екатеринбурга, по данной патологии за последние 5 лет и определить наиболее значимые факторы влияющие на течение и исход ТЧМТ.

2. Определить концептуальные положения интенсивной терапии и реанимации в соответствии с выявленными факторами, влияющими на исход травмы.

3. Изучить влияние различных режимов ИВЛ на мозговой кровоток, определив критерии, необходимые для регуляции легочной вентиляции в остром периоде повреждения мозга.

4. Провести корреляционный анализ влияний газового состава крови (а именно Pa С02), ВЧД, АД, температуры тела и длительности ИВЛ на результаты проводимой терапии.

5. С учетом полученных данных обосновать прогноз исхода при тяжелой черепно-мозговой травме.

Положения выносимые на защиту.

1. Исход ТЧМТ зависит не только от степени поражения головного мозга, но и от суммы факторов, важнейшими из которых являются показатели мозгового кровотока.

2. Мониторинг мозгового кровотока методом допплерографии, является наиболее информативным при проведении интенсивной терапии в остром периоде ТЧМТ, а показатели мозгового кровотока становятся определяющими в выборе режима легочной вентиляции.

Научная новизна н теоретическая значимость проблемы.

Определены достоверные критерии, позволяющие регулировать искусственную легочную вентиляцию в зависимости от состояния мозгового кровотока.

Практическая значимость работы.

1. Определены основные факторы, влияющие на исход ТЧМТ.

2. Обоснован необходимый объем мониторинга мозгового кровотока, центральной гемодинамики и на основании полученных данных предложена тактика регуляции легочной вентиляции.

3. На основе многофакторного анализа разработано обоснование прогноза исходов ТЧМТ.

4. Разработан алгоритм лечения ТЧМТ в остром периоде.

Апробация работы, научные публикации и реализация полученных результатов.

Материалы работ по данной теме были доложены и обсуждены на первом съезде нейрохирургов России ( Екатеринбург 1995г.), втором съезде нейрохирургов России ( Н-Новгород 1998г.), на международном симпозиуме " Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии"( Москва 1999г.), на пятом международном симпозиуме по нейротравме ( Германия 2000г.), а также на областных научно-практических конференциях анестезиологов и нейрохирургов (Екатеринбург 1997-98г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в материалах международных симпозиумов.

По результатам работы подана заявка на изобретение, получена авторская справка.

Результаты работы внедрены в практику работы отделения реанимации городской травматологической больницы N 36, и используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии УрГМА.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Серебряков, Игорь Юрьевич

Выводы.

1. Тяжелая черепно-мозговая травма, по - прежнему занимает одну из ведущих позиций в современной травматологии. По данным ГТБ N-36 г. Екатеринбурга за последние 5 лет, пациенты с ТЧМТ составили 11% от числа всех пострадавших с ЧМТ.

2. Исход тяжелой черепно-мозговой травмы зависит не только от степени поражения головного мозга, но и от суммы факторов, важнейшими из которых являются показатели мозгового кровотока. Многофакторный анализ выявил ограниченное количество показателей влияющих на исход тяжелой черепно-мозговой травмы. Статистически достоверными факторами, влияющими на исход ТЧМТ, являются: гипоксия, гипотензия, РС02 в артериальной крови и внутричерепное давление. Учитывая эти факторы в проводимой интенсивной терапии, особенно, регулируя легочную вентиляцию, возможно положительно влиять на исходы ТЧМТ в остром периоде.

3. Определены концептуальные положения интенсивной терапии больных с ТЧМТ в остром периоде:

ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (РаС02 = 30-34 мм.рт.ст.), и Ра02 не менее 60 мм.рт.ст., Sia02 = 90-95%, Siv02 не менее 50 мм.рт.ст.;

- проведение плановой седации с учетом типа реакции кровообращения на травму (гиподинамический, гипердинамический);

- поддержание среднего АД не менее 90 мм.рт.ст. Контроль ЦВД (100-120 мм.вод.ст.); управление внутричерепным давлением. Обязательный контроль ВЧД после смены режима вентиляции или изменения параметров центральной гемодинамики.

4. Прогностическими признаками, определяющими исход черепно-мозговой травмы и статистически-достоверно доказанными являются: возраст, исходное состояние сознания оцениваемое по ШКГ, наличие эпизодов гипотензии и гипоксии, внутричерепная гипертензия, длительность ИВЛ и неуправляемая гипотермия.

5. Мониторинг мозгового кровотока методом ТКДГ, является необходимым условием для определения прогноза ТЧМТ и проведения адекватной интенсивной терапии, особенно ИВЛ, в остром периоде повреждения головного мозга. Оптимальными критериями, на которые следует ориентироваться при регуляции легочной вентиляции, является совокупность показателей мозгового кровотока, а именно КО, Pi,Vm и ЦПД, соответствующие магистральному потоку.

6. Используя данные транскраниальной допплерографии, путем регуляции легочной вентиляции, удается активно воздействовать на мозговой кровоток и значительно снизить число неблагоприятных исходов ( 46% до 32%).

Практические рекомендации.

1. Рекомендуется необходимый объем мониторинга мозгового кровотока (измерение КО, Pi, Vm) и центральной гемодинамики (АД, ЦВД, ЦПД.) при ТЧМТ, а на основании полученных данных, тактика регуляции легочной вентиляции (жесткая гипервентиляция, умеренная гипервентиляция), для формирования магистрального кровотока.

2. При невозможности проведения адекватного мониторинга мозгового кровотока, рекомендуется проведение искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиляции с РаС02= 30-34 мм.рт.ст.

3. Предлагается метод прогнозирования исходов черепно-мозговой травмы.

Прогноз = 0,03*возраст+0,03*гипотензия+0,15*гипоксия +0,38*гипотермия + 0,07*дл.ИВЛ +0,15 * кома + 0,19* ВЧГ

Примечание: наличие признака обозначается как - 1, отсутствие признака обозначается как - 0.

Все результаты вычисления до 0,5 оценивются как благоприятный прогноз,от 0,5 до 1,0 как неблагоприятный.

4. Предлагается алгоритм лечения ТЧМТ в остром периоде.

- Седация, анальгезия, профилактика гипотензии и гипоксии на догоспитальном этапе всеми возможными для этого средствами (атарактики, гипнотики, анальгетики, наркотические препараты).

Профилактика гипоксии; обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода, при нарушениях дыхания - интубация трахеи, перевод на ИВЛ. Контроль Si02 (не менее 90%).

Профилактика гипотеизии; восполнение ОЦК плазмозаменителями, при необходимости поддержка вазопрессорами. Контроль среднего АД (не менее 90 мм.рт.ст.).

Ранняя госпитализация (до 12 ч) в специализированное отделение, компьютерная томография и радикальное оперативное вмешательство по показаниям.

Респираторная терапия, седация, релаксация.

Искусственная вентиляция легких под контролем мозгового кровотока с момента госпитализации в ОРиТ.

Принудительная ИВЛ с ППД, в режиме умеренной гипервентиляции с РаС02 = 30-34мм.рт.ст.( если нет контроля мозгового кровотока).

Седация - индивидуальная, с учетом типа реакции кровообращения на травму (гиподинамический, гипердинамический)- атаралгезия, ГОМК, кет амин, барбитураты. При неэффективной седации - тотальная миорелаксация + ИВЛ.

- Гемодннамический контроль.

САД не менее 90 мм.рт.ст. (при этом ЦПД будет не менее 70 мм.рт.ст.). Контроль ЦВД (100-120 мм.вд.ст.). "Гемодннамический маневр" осуществляется восполнением ОЦК растворами кристалоидов, альбумина, плазмозаменителями, 7-10% NaCl , при неэффективности в/в капельное введение допмина, в дозах поддерживающих САД не менее 90 мм.рт.ст.

- Мониторинг ВЧД.

Измерение внутричерепного давления по возможности постоянно в течение первых 3-5 суток. Обязательный контроль ВЧД после смены режима вентиляции или изменения параметров ЦГД.

При ВЧД выше 20 мм.рт.ст. дегидратация головного мозга осмо- и салуретиками. "Разгрузочные" LP или CP при отсутствии противопоказаний.

- Дегидратация маннитолом.

Условия применения; осмолярность плазмы должна быть не более 310 мл.осм./л., обязательна нормоволемия. Болюсное введение препарата в дозе 0.25-1 г/кг, в течение 1.5-2ч 2-3 раза в сутки. Использование лазикса 60-100 мг одномоментно, при высоком ЦВД.

- Дополнительные методы управления ВЧД.

Подъем головного конца кровати на 10-15 градусов, профилактика обструкции яремных вен, профилактика судорожных припадков (антиконвульсанты в том числе барбитураты).

- Нутрнтнвная поддержка.

Рекомендуется замещение 140% метаболических потребностей у не обездвиженных больных и 100% - у обездвиженых. Предпочтительно энтеральное питание, сбалансированными смесями типа " ЭНШУР, ЭНАП", с 3 суток до 1500-1700 ккал в сутки. С первых суток парентеральное восполнение метаболических потребностей 10-20% растворами глюкозы и растворами аминокислот. Потери 30% и более веса ухудшает прогноз и повышает летальность на 10%.

- Профилактическая антибактериальная терапия.

Назначение с первых суток аминогликозидов в сочетании с цефалоспоринами 2-3 поколения с первых суток лечения.

- При неэффективности всех лечебных мероприятий по управлению внутричерепным давлением, решается вопрос об оперативной декомпрессии головного мозга и дренирования цереброспинальной жидкости из желудочков мозга.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Серебряков, Игорь Юрьевич, 2002 год

1. Азии АЛ., Клнмнн В.Г., Митачвария Н.П.

2. Регуляторные механизмы кровоснабжения коры головного мозга. // Екатеринбург. Наука. Уральское отделение. 1995. С. 4453.

3. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. // Освежающий курс лекций под редакцией Недашковского Э.В. Архангельск. 1998. С. 139-141.

4. Амчеславский В.Г., Потапов А.А., Гайтур Э.И.

5. Экстракраниальные вторичные повреждающие факторы острого периода ЧМТ. // Материалы II съезд нейрохирургов России. Н-Новгород. 1998. С. 28.

6. Астахов А.А., Бубнова И .Д. Повреждение головного мозга и регуляция кровообращения. // Екатеринбург. 2001. С. 8-26.

7. Артемьев Б.В. Сочетанная ЧМТ. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук . 1986 .

8. Арутюнов А.И. Руководство по нейрогравматологии. // М.: Медицина 1978. С. 123-127.

9. Атгаберов Б.А., Садыков У.С. Новый метод измерения ликворного давления.// Алма-Ата. 1974 . С. 35.

10. Бабаева Н.П. Состояние церебральной гемодинамики при ТЧМТ. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Свердловск . 1983 .

11. Бадаев Ф.И. Высокочастотная искусственная вентиляция легких как компонент анестезиологического пособия у лиц пожилого и старческого возраста. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Свердловск. 1987 .

12. Башкирова Г.А., Гербер Ю.М. Сравнительный анализ смертности населения города Ижевска от ЧМТ за 1987 и 1994 гг. // Материалы I съезда нейрохирургов России. Екатеринбург. 1995. С. 30.

13. Белкин А.А. Мониторинг коматозных состояний методом отдаленного прогноза. // Дисс. канд.мед. наук Свердловск-1994. С. 89.

14. Берсенев В.П., Кондаков Е.Н. Стационарная нейрохирургическая помощь больным с ОЧМТ в Санкт-Петербурге. // Материалы II съезда нейрохирургов России . Н-Новгород. 1998. С. 13.

15. Бойко М.Г., Малареева А.А., Курочкин И.А. Оценка функционального состояния организма в реаниматологии. // Москва. 1995. С. 27-45.

16. Борисов С.Ю. Некоторые особенности нарушения мозгового кровотока при ТЧМТ. Клиника, диагностика и комплексное лечение больных с черепно-мозговой травмой. // Ленинград. 1984. С. 41-49.

17. Брагина И.Н., Амчеславский В.Г. Интенсивная терапия и реанимация и анестезиология в нейрохирургии. // Москва. 1982. С. 8-25.

18. Бунатян А.А., Рябов ГЛ., Маневич А.З.

19. Анестезиология и реаниматология. // М. 1986. С. 382.

20. Вайнштейн Г.В., Парфенов В.Е., Гайдар Б.В.

21. Динамика мозгового кровотока и реактивности церебральных сосудов после двухсторонней окклюзии сонных артерий // Физиол. жури. СССР. 1988.Т.74, N 6. С. 820-826.

22. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение . Современные методы исследования в клинической неврологии. // Москва. 1993. С. 45-61.

23. Гаинушкина И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге.// М.: Медицина, 1973. С. 236.

24. Гельфенбейн М.С., Крылов В.В. Экстренная консультативная нейрохирургическая помощь пострадавшим с ТЧМТ в Москве. // Материалы II съезда нейрохирургов России. Н-Новгород. 1998. С. 14 .

25. Горячев А.Н., Машинская В.М. ИВЛ в комплексном лечении острой дыхательной недостаточности у больных с тяжелыми травмами. Клиника и патогенез раннего периода травматической болезни. // Ленинград. 1986. С. 31-38.

26. Зильбер А.П. Респираторная медицина. // Петрозаводск. 1996. С. 18-56.

27. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. // М.: Медицина, 1984. С. 93-95.

28. Зельман В., Струм Э. Осложнения анестезии в нейрохирургии. // Нейрохирургия. 2000. N 4. С.7-11.

29. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д. Тактика комплексного лечения ТЧМТ. // Материалы II съезд нейрохирургов России. Н-Новгород. 1998. С. 31.

30. Зотов Ю.В., Сидоренко В.И. Комплексное лечение ТЧМТ с учетом характера повреждений головного мозга и выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома. // Вестник хирургии. 1996. N 3. С. 23-27.

31. Кассиль ВЛ., Лескин Г.С., Хапий Х.Х. Высокочастотная вентиляция легких.// Москва. 1993. С. 17-41.

32. Кассиль ВЛ., Лескин Г .С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка: искусственная и вспомогательная вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. // Москва. Медицина. 1997. С. 23-49.

33. Касумов Р.Д. Диагностика и комплексное лечение ТЧМТ. // Москва. 1989. С. 78-93.

34. Качков И.А., Амчеславский В.Г., Филимонов Б.А. Алгоритмы лечения ТЧМТ в остром периоде. // Русский медицинский журнал. 1999. ISSN 1382-4368 том 1 . N2.

35. Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Васин Н.Я., и др. Классификация нарушений сознания при ТЧМТ. // Вопросы нейрохирургии. 1982. NN 4- 5. С. 3-8., 4-9.

36. Коновалов А.Н., Лнхтерман Л.Б. Нейротравматология. // Вазар Ферро . Москва. 1994. С. 37-71.

37. Кривошонкнн А.Л., Ткаченко А.П. и др. Некоторые особенности корреляции мозгового кровотока и рС02, рН крови и ликвора у больных с ТЧМТ. Клиника, диагностика и комплексное лечение больных с черепно-мозговой травмой. // Ленинград. 1984. С.37-49.

38. Крупин Е.Н. Организационная проблема лечения больных с ЧМТ. // Материалы I съезда нейрохирургов России. Екатеринбург. 1995. С. 71.

39. Куценок И.Х. Послеоперационные осложнения при ТЧМТ. // Материалы II съезд нейрохирургов России. Н-Новгород. 1998. С. 51.

40. Литвинов А.В. Норма в медицинской практике. // МЕДпресс. 2000. С. 25,45,51.

41. Лнхтерман Л.Б. Нейродинамика черепно-мозговой травмы. // Горький. 1984. С. 137-144.

42. Лнхтерман Л.Б. Черепно мозговая травма: прогноз, течение. // Москва. Книга АТД. 1993. С. 7-14,29-43.

43. Лнхтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация ЧМТ и клиническое руководство по ЧМТ. // Под редакцией Коновалова А.Н. Москва. 1998. том 1. С. 71-93.

44. Луцик А.А., Каньшина Н.Ф., Короткевич А.Г., и др. Патогенез легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме. // Новокузнецк. 1992. С. 23-51.

45. Маневич А.З., Потапов А.А., Брагина Н.Н. Патофизиологические основы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. // Москва. 1985. С. 7-23.

46. Медвинский И.Д. Варианты высокочастотной вентиляции в хирургии легких. //Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Свердловск, 1989.

47. Москаленко Ю.Е. Кровоснабжение головного мозга. // Физиология кровообращения: Физиология сосудистой системы. Л.: Наука, 1984. С. 352-381.

48. Мухлис М.М. Интенсивная терапия ТЧМТ с учетом синдромов поражения ЦНС в остром периоде. //Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Харьков. 1991 .

49. Мчедлишвили Г.Н. Регуляция мозгового кровообращения. //Тбилиси: Мецниереба, 1980. С. 153.

50. Мчедлишвили Г.Н. Механизмы регулирования мозгового кровообращения. // Журн. Успехи физиол. наук. 1980. Т. 11, N 4 Г.Н. Физиологич. С. 3-26.

51. Мчедлишвили Г.Н. Физиологические механизмы регулирования макро и микроциркуляции в коре головного. // Физиол. журн. СССР. 1986. Т.72, N 9. С. 1170-1180.

52. Николаев Э.К. Возрастные аспекты анестезии и интенсивной терапии. Регуляция легочной вентиляции в геронтологии. // Свердловск. 1984. С. 39-45.

53. Николаев Э.К., Давыдова Н.С., Азии АЛ. Клинические и физиологические аспекты регуляции мозгового кровотока в анестезиологии и реаниматологии. // Свердловск. Издательство Уральского университета. 1991. С. 8-14.

54. Николаев Э.К., Серебряков И.Ю., Панкратова Е.В. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении ТЧМТ. Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии. // Москва. 1999. С. 93.

55. Николас нко Э.М. Реанимация и интенсивная терапия при отеке мозга. Руководство по клинической реаниматологии. // Москва. 1974. С. 138 139.

56. Новикова Р.И., Черний В.И. Компьютерный мониторинг у нейрореанимационных больных. // Мат. К заседанию проблемной комиссии " Научные основы нейрореаниматологии". М. 1993. С. 21.

57. Островский А.Ю. ИВЛ в лечении ТЧМТ. // Москва. 1983. С. 8-31.

58. Paul L., Marino. Интенсивная терапия. // Москва, Медицина. 1998. С. 185 187,333 - 339.

59. Плам Ф., Познер Дж.Б. Диагностика ступора и комы. // Пер. с англ. М.: Медицина. 1986. С. 61-106,157-176.

60. Попова Л.М. Не йроре анимато л огия. // М., Медицина. 1983. С. 264.

61. Попова Л.М., Левченко И.И., Алферова В.П. Дыхательная недостаточность при заболеваниях нервной системы. // Анестезиология и реаниматология. 1987. N 7. С. 42 -46.

62. Потапов А.А. Интенсивная терапия при тяжелых контузионных поражениях головного мозга. // Тезисы докладов межобластной конференции нейрохирургов. Иркутск. 1983. С. 168-170.

63. Потапов А.А. Диффузные аксональные повреждения головного мозга. // Вопросы нейрохирургии. 1990. N 2. С. 3-7.

64. Потапов А.А., Гайтур Э.И., Мухаметжанов X., и др.

65. ТЧМТ сопровождающаяся гипоксией и гипотензией у взрослых и детей. Неотложная хирургия детского возраста. М.: Медицина. 1996. С. 79-91.

66. Ризоев М.М., Вахндов А.В. Лечебный наркоз в профилактике и лечении дыхательной недостаточности у больных с травмой головного мозга. Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии. // Москва. 1999. С. 117.

67. Решедько О.А., Осипова В.В. Интенсивная терапия больных с ТЧМТ.//Материалы II съезда нейрохирургов России. Н-Новгород. 1998. С. 413.

68. Розанов В.А. Роль системы ГАМК в механизмах фармакометаболической защиты мозга от гипоксии. // Анестезиология и реаниматология. 1989. N 2. С. 68-76.

69. Руководство по анестезиологии. // Под ред. А.Р. Эйткенхеда, Г. Смита. М.: Медицина, 1999. С. 1040.

70. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний.//М.: Медицина. 1988. С. 38-64.

71. Рябов Г.А. Синдром критических состояний. // М.: Медицина. 1994. С. 17-71.

72. Серебряков И.Ю., Болтаев П.Г. Влияние бриетала на мозговой кровоток у больных с ТЧМТ. // Материалы I съезда нейрохирургов России. Екатеринбург. 1995. С. 85.

73. Серебряков И.Ю., Болтаев П.Г. Реанимация и интенсивная терапия ТЧМТ в условиях реанимационного отделения городской травматологической больницы. // Материалы I съезда нейрохирургов России, Екатеринбург, 1995, С. 415.

74. Серебряков И.Ю. ГБО в лечении ТЧМТ. // Тезисы докладов IV съезда анестезиологов. Днепропетровск. 1984. С. 190.

75. Сидоренко В.И. Изменение мозгового кровотока при разных величинах ВЧД. // Тезисы I съезда нейрохирургов России. Екатеринбург. 1995. С. 91.

76. Столкарц И.З. Влияние ИВЛ на давление сшшомозговой жидкости у нейрохирургических больных. // Анестезиология и реаниматология. 1986. N5. С. 3-5.

77. Ткаченко С.Б., Кулик А.М. Влияние различных режимов ИВЛ на микроциркуляцию легких при развитии их экспериментального отека.//Москва. 1990. С. 78-81.

78. Угрюмов В.М., Теплов С.В., Тнглиев Г.С. Регуляция мозгового кровообращения. М.: Медицина. 1984. С. 136.

79. Филимонов Б.А., Качков И.А., Амчеславский В.Г.

80. Региональная нейротравматологическая служба: критический анализ. // Материалы II съезда нейрохирургов России. Н-Новгород. 1998. С. 18.

81. Чурляев Ю.А., Луцик А.А., и др. Состояние некоторых негазообменных функций легких и степени гидратации головного мозга при ТЧМТ. // Материалы I съезда нейрохирургов России. Екатеринбург. 1995. С. 421.

82. Шаталов В.Г., Картавенко В.И. Оценка эффективности интенсивной терапии при тяжелой сочетанной ЧМТ. // Материалы II съезда нейрохирургов России. Н-Новгород. 1998. С. 59.

83. Юдин В.А. Высокочастотная искусственная вентиляция в хирургии легких. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Свердловск. 1986.

84. ACS СОТ. American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources for Optimal Care of the Injured Patient. // Chicago. American College of Surgeons. 1993.

85. Aitkenhead A.R., Smith G. Textbook of Anaesthesia. // London: Churchill Livingstone, P. 786.

86. Alderson P., Roberts I. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systemic revew of randomised controlled trials. // BMJ 1997 ; 314 : 1855 59.

87. Artru F., Terrier A., Gibert I., et al. Monitoring of intracranial pressure with intraparenchymal fiberoptic transducer.

88. Techncal aspects and clinical reliability. // Ann Fr Anesth Reanim 11 :424-429.1992.

89. Bacthmann A., Berger S., DeisbockTh. Pharmacological trietment of experimental head injury. // Journal of neurotrauma 3. 1995. P. 357.

90. Becker DP. Common themes in head injury, in Becker DP., Gudeman SK., (eds). Textbook of Head Injury. // Philadelphia: WB Saunders. 1989. P. 1 22.

91. Becker DP., Miller JD., Ward JD., et al. The outcome from sever head injury with early diagnosis and intensive management. // J Neurosurg 47 :491 502. 1977.

92. Bickell WH., Pepe PE., et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries (see comments). // New Eng. IJ Med. 331 : 1105 1109. 1994.

93. Blumberg PC., Pathology . // In : Reily P ., Bullock R . Head injury. 1997. P. 39-66.

94. Bouma G J., Muizelaar J P., Bandoh K., et al. Blood pressure and intracranial pressure volume dynamics in severe head injury: relationship with cerebral blood flow. // J. Neorosurg 77: 15- 19. 1992.

95. Bouma G J., Muizelaar J P. Relationship between cardiak output and cerebral blood flow in pationts with intact and with impaired autoregulation. // J. Neurosurg 73 : 368 374. 1990.

96. Brain Injury Statistics, National Institutes of Health.1996.

97. Bullock R.,et «1. Guidelines for the Management of Severe Head Ingury.//Brain Trauma Foundation. New York. 1996.

98. Bullock R. Experimental drug therapies for head injury. // In: Narayan R K., Wilberger JE., Povlisbock JT., eds . Neurotrauma. New York. N Y: McGraw Hill Book Co ; 1996. 375-91.

99. Bullock R., Chesnut R M., Clifton GM et al. Theintegration of brain specific treatments into initial resuscitation of the severe head injury patient: guidelines for the management of severe head injury. // J. Neurotrauma 1996. 13 : 653 -659.

100. Bullock R., Teasdel GM. Head injuries, in: Skinner, О Driscoll, Erlam (eds): А В С of Maior Trauma. // В M J Medical Publ. 1991.

101. Chan K.H., Dearden N.M., Miller J.D. et al.

102. Multimodality monitoring as a guide to treatment of intracranial hyperstension after severe brain injury // Neurosurgery. 1993. Vol.32. P. 547-553.

103. Chesnut RM., Marshall LF., Klauber MR. The role of secondery brain injury in determining outcome from severe head injury. // J. Trauma 34 : 216 222. 1993.

104. Clark WC., Muhlbauer MS., Lowrey R., et al. Complications of intracranial pressure monitoring in trauma patients. // Neurosurgery 26 : 20 24. 1989.

105. Cold GE. Measurements of C02 reactivity and barbiturate reactivity in patients with severe head injury. // Acta Neurochir (Wien) 98 : 153 163. 1989.

106. Cold GE. The relationship between cerebral metabolic rate of oxygen and cerebral blood flow in the acute phase of head injury.// Acta Anaesthesiol. Scand. 30: 453 457.1986.

107. Cold GE., Christensen MS., Schmidt K. Effect of two levels of induced hypocapnia on cerebral autoregulation in the acute phase of head injury coma. // Acta Anaesthesiol. Scand 25:397-401. 1981.

108. Colohan AR., Alves WM., Gross CR, et al. Head injury mortality in two centers with different emergency medical services and intensive care. // J. Neurosurg 71 : 202 207. 1989.

109. Crockard HA., Coppel DL., Morrow WF. Evaluation of hyperventilation in treatment of head injuries. // Br. Med. J. 4 : 634 640. 1973.

110. Cruz J., Miner ME., Allen SJ.,et al. Continuous monitoring of cerebral oxygenation in acute brain injury: injection of mannitol during hyperventilation. // J. Neurosurg 73 : 725 730. 1990.

111. Cruz J., Miner ME., Allen SJ.,et al. Continuous monitoring of cerebral oxygenation in acute brain injury: assessment of cerebral hemodynamic reserve. // Neurosurgery 29 : 743-749. 1991.

112. Cruz J. On-Line monitoring of global cerebral hypoxia in acute brain injury. Relationship to intracranial hypertension. II J. Neurosurg 79 : 228 233. 1993.

113. Cruz J. Low clinical ischemic threshold for cerebral blood flow in severe acute brain trauma. Case report. // J. Neurosurg 80 : 143 147. 1994.

114. Czosnyca M., Priu D. Acta Neurochiz (Wien). 1994. 126: 113- 119.

115. Czosnyca M., Smidewski P. et al. Towards autoregulation-oriented therapy. // Restorative Neurology and Neuroscience. Vol. 16 Num. 3,4. P.229. 2000.

116. Drummond JC. Fluid management of head injuried patients // Acta Anaesthesiol. Scand. 1995. Vol. 39. P. 107-111.

117. Eisenberg HM., Frankrowsld RF., Contant CF., et al. High dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury.//J. Neurosurg 1988. 69: 15-23.

118. Endvoldsen E.M., Gold G., Jensen FT. Autoregulation and C02 responses of cerebral blood flow in patients with acute severe head injuru.// J.Neurosurg. 1978.Vol. 48. N 3. P. 689-703.

119. Faden Al. Pharmacologic treatment of acute traumatic brain injury. // JAMA 1996. 276 : 569 570.

120. Feldman J A., FishS. Resuscitation fluid for a patient with head injury and hypovolemic shock. // J. Emerg Med 9:465-468. 1991. ( Review ).

121. Feldman Z., Reichenthal E. Intracranial pressure monitoring (letter).//J. Neurosurg 81 : 329. 1994.

122. Fenwick 1С., MacDonald DB. et al. Hyperventilation induces cerebral .scnemia in patients with severe head injury.//! of N 3. 1955. P.412.

123. Ghajar JB., Hariri R., Narayan RK. et al. Survey of critical care managment of comatose head injured patients in the United States. // Crit Care Med 23 : 560-567. 1995.

124. Gotoh F., Meyer JS., Takagi Y. Cerebral effects of hyperventilation in man.//Arch Neurol 12:410-423. 1965.

125. Graham DI., Ford I., Adama JH., et al. Ischaemic brain damage is still common in fatal non- missile head injury. //J. Neurol Neurosurg Psychiatry 52 : 346-350.1989.

126. Graham DI., Lawrence AE., Adams JH.,et al.

127. Brain damage in fatal non-missile head injury without high intracranial pressure.//J. Clin Pathol 41: 34-37. 1988.

128. Guidelines for the Management of severe head injury. // Brain Trauma Foundation. 1995.

129. James HE., Lankford TW., Kumar VS.,et al. Treatment of intracranial hypertension. Analysis of 105 consecutive continuous recordings of intracranial pressure.//Acta Neurochir 36: 189-200. 1977.

130. Jennett В., Teasdale G.,Galbraith S.,et al. Severe head injury in three countries. // J. Neurol Neurosurg Psychiatr 40:291 -295. 1977.

131. Jennett В., Teasdale GM. Management of Head Injuries. // Philadelphia. P A : F A Davis. 1982. P. 240 241.

132. Jennett В., Bond M. Assesment of outcome after severe brain damage: practical scale // Lancet. 1 975 N.l. P.480-484.

133. Kirsh J.R., Helfaer M.A. Intracranial vault pathophysiology. // Critical Care report. 1989. N 1. P. 12-21.

134. Kontos HA., Wei EP.,Navari RM.,et al. Responses of cerebral arteries and arterioles to acute hypotension and hypertension. // Am J. Physiol 234 : H371 H383. 1978.

135. Marion DW., Darby J., Yonas H. Acute regional cerebral blood flow changes caused by severe head injuries. // J. Neurosurg 74 :407 414. 1991.

136. Marion D.,Obrist WD., Penrod LE.,et al. Treatment of cerebral ischemia improves outcome followingsevere traumatic brain injury.// The American Association of Neurological Surgeons Annual Meeting. Boston, Massuchetts. 1993.

137. Marmarou A., Anderson RL.,Ward JD., et al.1.pact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma.//J. Neurosurg 75:S59-S66. 1991.

138. Marmarou A., Saad A., Rlgsbee M., et al. Pharmacologic treatment of traumatic brain injury. // Journal of Neurotrauma 3. 1995. P. 358.

139. Marshall L., Smith R., Shapiro H. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I. The significance of intracranial pressure monitoring. // J. Neurosurg 50 :20-25. 1979.

140. Marshall LF., Smith RW., Shapiro HM. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. // J. Neurosurg 50 : 26 30. 1979.

141. Marshall LF., Gautille Т., Klauber MR.,et al. The outcome of severe closed head injury. II J. Neurosurg 75 : S28-S36. 1991.

142. McLaughlin M., Marion D. Effect of hyperventilation on the blood flow to cerebral contusions.//J. of Neurosurg. 3. 1995. P. 45.

143. Mendelow AD., Crawford PJ. Primary and secondary brain injury. // In : Reily P., Bullock R . Head injury. 1997. P. 69-86.

144. Miller JD., Becker DP., Ward JD.,et al. Significance of intracranial hypertension in severe head injury. // J. Neyrosurg 47 : 503-510. 1977.

145. Miller JD. Changing patterns in acute management of head injury. //J. Neurol Sci 103 . S33- S37.1991.

146. Miller JD. Piper IR., Dearden NM. Management of intracranial hypertension in head injury: matching treatment with cause. // Acta Neurochir ( Suppl 57): 152 159.1993.

147. Muizelaar JP., Vanderpoel HG.,Li Z.,et al. Pial arteriolar diameter and C02 reactivity during prolonged hyperventilation in the rabbit. // J. Neurosurg 69 : 923 927.1988.

148. Muizelaar JP., Marmarou A., Ward JD.,et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: A randomized clinical trial. // J. Neurosurg 75 : 731-739. 1991.

149. Narayan RK., Kishore PS., Becker DP.,et al. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor ? // J. Neurosurg 56:650-659. 1982.

150. Newel DW., Weber JP. Effect of transient moderate hyperventilation on dynamic cerebral autoregulation after severe head injury. //Neurosurg. 1996. Vol. 39. N 1. P. 35-44.

151. North В., Reilly P. Measurements and manipulations of intracranial pressure // Curr. Anesth. Crit. Care. 1994. Vol. 5. P. 23-28.

152. Obrist WD., Gennarelli ТА., Segawa H., et al. Relation of cerebral blood flow to neurological status and outcome in head injured patients. // J. Neurosurg 51 : 292 - 300. 1979.

153. Obrist WD., Langfitt TW.,Jaggi JL.,et al. Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury. // J. Neurosurg 61 : 241 253. 1984.

154. Pangovski I., Lozance 1С, Daimianovski S., et al.

155. Evaluation of the outcome of brain contusion based on clinical and morphological parameters. // J. of N 3.1995. P. 424.

156. Patterson I., Heyman A., Batley L. et.al. Treshold of response of the cerebral vessels of man to increase in blood carbon dioxide. // J. Clin. Invest. 1995. Vol.34. N 12. P. 1857-1864.

157. Plum F., Duffy T. The couple between cerebral metabolism and blood flow during seizures. // Brain work. Copenhagen. 1975. P. 197-214.

158. Raichle ME., Posner JB., Plum F. Cerebral blood flow during and after hyperventilation. // Arch Neurol 23 : 394 -403. 1970.

159. Raichle ME., PlumF. Hyperventilation and cerebral blood flow. // Stroke 3 : 566-575. 1972.

160. Rickels E.,Ruckoldt U.,Burchert W. Hypoperfusion caused by Hyperventilation and Sedation. // J. of N 3. 1995. P.398.

161. Robertson CS.,Contant CF.,Gokaslan ZL.,et al. Cerebral blood flow, arteriovenous oxygen difference, and outcome in head injured patients. // J. Neurol Neurosurg Phychiatry 55 : 594-603. 1992.

162. Robertson CS., Contant CF., Narayan RK, et al. Cerebral blood flow, AVD02 , and neurologic outcome in head -injured patients.//J. Neurotrauma 9. S349-S358. 1992.

163. Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: review // Circulation. 1986. V.74. N.6. Pt 2. IVI 38-53.

164. Sheinberg M., Kanter MJ., Robertson CS., et al. Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head injured patients. // J. Neurosurg 76 : 212 - 217.1992.

165. Tenjin H., Yamald Т., Nakagawa Y.,et al.1.pairment of C02 reactivity in severe head injury patients: an investigation using thermal diffusion method. // Acta Neurochir ( Wien) 104: 121-125.1990.