Использование симпатомиметиков в интенсивной терапии внутричерепных кровоизлияний тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Цымляков, Дмитрий Леонидович

• Цымляков, Дмитрий Леонидович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Цымляков, Дмитрий Леонидович

Введение.

Глава I. Использование симпатомиметиков в интенсивной терапии внутричерепных кровоизлияний- метод профилактики и коррекции вторичной церебральной ишемии (обзор литературы).

1.1 Церебральная перфузия и вторичная ишемия головного мозга при внутричерепных кровоизлияниях.

1.2 Управляемая артериальная гипертензия при внутричерепных кровоизлияниях.

1.3 Характеристика адренорецепторов и симпатомиметиков.

Глава II. Характеристика больных и методов исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Характеристика больных с внутричерепными кровоизлияниями вследствие черепно-мозговой травмы.

2.3 Характеристика больных с внутричерепными кровоизлияниями вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга.

2.4 Характеристика больных с внутричерепными кровоизлияниями вследствие геморрагического инсульта.

2.5 Общеклинические клинико-инструметальиые методы обследования больных.

2.6 Дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования.

2.7 Методы интенсивной терапии.

2.8 Мониторинг.

2.9 Протокол и дизайн исследования.

2.10 Статистическая обработка материала.

Глава III. Влияние симпатомиметиков на церебральную гемодинамику.

3.1 Исследование влияния симпатомиметиков на внутричерепное давление.

3.2 Исследование влияния симпатомиметиков на церебральное перфузионное давление.

3.3 Исследование влияния симпатомиметиков на скоростные характеристики кровотока по магистральным артериям головного мозга по данным транскраниальной доплерографии.

3.4 Исследование влияния симпатомеметиков на оксигенацию тканей головного мозга.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование симпатомиметиков в интенсивной терапии внутричерепных кровоизлияний»

Актуальность. На исходы тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и сосудистых заболеваний головного мозга влияют первичные и вторичные повреждающие факторы [82]. Нейрохирургические вмешательства направлены на устранение первичных повреждающих факторов. Влияние вторичных повреждающих факторов, как правило, проявляется уже в послеоперационном периоде.

Определяющим вторичным повреждающим фактором, наряду с гнойно-септическими осложнениями, является вторичный ишемический процесс в головном мозге [52]. Принятой мерой профилактики вторичной ишемии головного мозга является поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД) не менее 70 мм рт.ст. [130].

У пациентов с тяжелой ЧМТ и сосудистой патологией головного мозга после оперативного вмешательства часто наблюдается подъем внутричерепного давления [113, 100]. Поэтому при артериальной гипотонии и, казалось бы, нормальных цифрах артериального давления, снижение ЦПД может провоцировать развитие вторичной ишемии головного мозга.

Использование симпатомиметиков в таких случаях позволяет экстренно поддержать перфузию мозговой ткани за счет повышения среднего артериального давления.

Среди осложнений, возникающих после разрыва церебральных артериальных аневризм, ишемия мозга вследствие сосудистого спазма является одним из наиболее частых и тяжёлых [61, 70]. В настоящее время не существует каких-либо методов воздействия на артериальную стенку церебрального сосуда при ее спазме. Поэтому при проведении интенсивной терапии у больных с субарахнолидальными кровоизлияниями основное внимание должно быть уделено профилактике и лечению ишемии мозга. Стандартом в лечении считается ЗН- терапия (Hypervolemia, Hypertension, Hemodilution), то есть гиперволемия, управляемая артериальная гипертензия и гемодилюция [11].

Однако рядом исследователей применение препаратов с гипертензивной активностью у нейрохирургических больных ограничивается. Сторонники такой тактики указывают на опасность повышения ВЧД у этих больных и нарастание вазогенного отека головного мозга, а также на возможность развития фатальных аритмий и почечной недостаточности [112, 72, 47, 76].

Нерешенными на настоящее время остаются и вопросы выбора оптимального симпатомиметика для проведения управляемой артериальной гипертензии, а также режимы их введения.

Целью работы является разработка тактики рационального использования симпатомиметических средств для коррекции и профилактики вторичных ишемических эпизодов у больных с тяжелой ЧМТ и сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Для достижения поставленной цели работы были определены следующие задачи:

1. Оценить изменения показателей, отражающих церебральную гемодинамику: внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления и оксигенации головного мозга при использовании симпатомиметиков.

2. Оценить возможность использования симпатомиметиков и частоту развития побочного действия на сердечно-сосудистую систему, функцию почек, желудочно-кишечного тракта у больных с внутричерепными кровоизлияниями при их применении.

3. Разработать алгоритм оптимального применения симпатомиметических препаратов при внутричерепных кровоизлияниях.

Научная новизна работы.

Доказана эффективность и безопасность использования симпатомиметиков как меры экстренной профилактики развития вторичной церебральной ишемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями различного генеза в условиях сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока.

Определено воздействие симпатомиметиков в различных дозах на церебральную и центральную гемодинамику у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Показано, что изменения показателей нейромониторинга при использовании симпатомиметиков характеризуют состояние ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока. I

Практическая значимость.

На основании изучения возможных побочных действий симпатомиметиков на сердечно-сосудистую систему, функцию почек, желудочно-кишечного тракта разработан оптимальный алгоритм применения симпатомиметических препаратов в остром периоде черепно-мозговой травмы и сосудистых заболеваний головного мозга, сопровождающихся внутричерепными кровоизлияниями.

Определены показания и разработан способ отмены введения симпатомиметических препаратов при проведении управляемой артериальной гипертензии с наименьшим риском снижения перфузии и окигенации поврежденного головного мозга.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения показателей нейромониторинга: внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления, церебральной артерио-венозной разницы по кислороду при воздействии симпатомиметиков позволяют судить о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока вследствие повреждения головного мозга.

2. Применение симпатомиметиков является эффективной мерой профилактики развития вторичной церебральной ишемии при внутричерепных кровоизлияниях различного генеза.

3. Различные симпатомиметические препараты в дозах, вызывающих равное повышение артериального давления, одинаково влияют на внутричерепное давление, перфузию и оксигенацию головного мозга.

4. Выбор симпатомиметика для проведения управляемой артериальной гипертензии основывается на сопоставлении возможности достаточного гипертензивного действия и вероятности развития побочных эффектов.

5. При рациональном подходе к выбору симпатомиметиков они являются безопасным средством улучшения перфузии и оксигенации головного мозга, не вызывающим значительных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта.

6. Решение об изменении режима введения симпатомиметиков у нейрохирургических больных должно приниматься на основании клинической картины и данных нейромониторинга.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на Втором съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998), на Шестом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), на Третьем съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), на Восьмом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), на Первом Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), на заседании проблемно-плановой комиссии №6 НИИСП им. Н.В. Склифосовского «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» (2005г.).

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключеия, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 9 рисунков и 4 приложения. Указатель литературы включает 28 отечественных источников и 109- зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Цымляков, Дмитрий Леонидович

Выводы

1. Применение симиатомиметиков является эффективной мерой профилактики развития вторичной церебральной ишемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями различного генеза в условиях сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока, вызывает увеличение перфузионного давления и оксигенации головного мозга при устойчивом уровне внутричерепного давления.

2. Допамин, норадреналин, мезатон, адреналин оказывают однонаправленное влияние на церебральную гемодинамику при равном гипертензивном эффекте у больных с внутричерепными кровоизлияниями различного генеза.

3. При оптимальном выборе симпатомиметика удается снизить риск развития нарушений сердечного ритма.

4. Применение симпатомиметиков у нейрохирургических больных при условии нормо- и гиперволемии не приводит к нарушению функции желудочно-кишечного тракта и к почечной недостаточности, но приводит к увеличению диуреза.

5. Симпатомиметиками начального выбора являются допамин и норадреналин. В качестве препарата второй ступени может быть использован мезатон. Адреналин является препаратом третьей ступени выбора. Отмена введения симпатомиметиков должна проводиться при стабильном улучшении состояния больных и основываться на данных нейромониторинга. Оптимальной является постепенная отмена препарата.

Рекомендации в практику

При отсутствии возможности контроля ВЧД у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями в тяжелом состоянии с выраженной общемозговой и дислокационной неврологической симптоматикой необходимо предполагать уровень ВЧД более 20 мм рт.ст. Достаточным уровнем среднего артериального давления для обеспечения адекватной перфузии и оксигеиации головного мозга будет являться значение не менее 90 мм рт.ст.

Использование симпатомиметиков показано при недостаточном гипертензивном эффекте инфузионной терапии в условиях нормо- и гиперволемии, принимая во внимание важность максимально быстрого восстановления перфузии и оксигеиации головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Учитывая возможное негативное влияние симпатомиметиков па микроциркуляцию и функцию почек, вероятность возникновения аритмий, необходим мониторинг АД (по возможности инвазивный), ЦВД, БрОг, ЧСС и контроль ЭКГ, биохимических показателей крови при использовании этих препаратов.

Оптимальной является начальная терапия догтмином при ЧСС менее 100 мин"1 или норадреналином при ЧСС более 100 мин"1. В качестве препарата второй ступени при неэффективности допамина необходимо использовать мезатон в виде монотераппи при гиперреактивном гемодинамическом ответе на допамин или в комбинации с допамином при полученном ранее ареактивном гемодинамическом ответе.

Применение адреналина для управляемой артериальной гипертензии допустимо только в случае тотальной резистентности к другим симпатомиметикам.

Дозы симпатомиметических препаратов должны титроваться в следующих пределах: 3-10 мкг/кг/мин допамина, 0,1 - 0,8 мкг/кг/мин норадреналина, 0,2 - 0,5 мкг/кг/мин мезатона, 0,1 - 0,4 мкг/кг/мин адреналина.

Применение малых доз допамина 1-2 мкг/кг/мин не целесообразно.

Симпатомиметики необходимо вводить через центральный венозный катетер. Оптимальным является использование двух- и трехходовых центральных венозных катетеров при проведении управляемой артериальной гипертензии. Для введения препаратов должна использоваться автоматическая насосная техника со звуковой сигнализацией.

Отмена введения симпатомиметиков должна быть постепенной по следующей схеме. Доза вводимого вазопрессора должна постепенно снижаться в течение 24 часов на 25% на фоне увеличения темпа инфузионной терапии кристаллоидами. Оставшаяся доза симпатомиметика отменяется одномоментно при инфузии 400 мл полиглюкина или 500 мл гидроксиэтилкрахмала в течение 1 часа.

Заключение.

ЧМТ составляет до 30% всех повреждений и является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации лиц наиболее трудоспособного возраста [26].

В.В. Лебедев и В.В. Крылов (2001) указывают на опасность артериальной гипотонии у пациентов с этой патологией. По мнению авторов, снижение среднего артериального давления ниже 60 - 70 мм рт.ст. вызывает нарушение саморегуляции кровообращения головного мозга, так как при этом возникает ишемия мозга, приводящая к его функциональным и морфологическим изменениям.

Среди осложнений, возникающих после разрыва АА, ишемия мозга вследствие сосудистого спазма является одним из наиболее частых и тяжёлых. Важнейшей целыо интенсивной терапии больных с острой нейрохирургической патологией является поддержание оптимального притока к мозгу богатой кислородом крови [44].

В настоящее время доказано, что в патогенезе вторичных ишемических повреждений головного мозга большое значение имеет развитие вторичной гипоперфузии головного мозга, возникающей в результате системной артериальной гипотензии или повышения внутричерепного давления. Это приводит к снижению церебрального перфузионного давления и, соответственно к нарушению общего мозгового кровотока и регионарной перфузии [8].

Инфузионная терапия не всегда приводит к желательному гипертензивному эффекту, тогда как применение симпатомиметиков является перспективной мерой экстренного купирования артериальной гипотензии и повышает церебральное перфузионное давление.

Однако высказываются опасения о возможности развития фатальных аритмий и почечной недостаточности на фоне применения симпатомиметических препаратов [47, 76]. Но возможно данные опасения возникают из-за недостаточной оценки водно-электролитного статуса больных. Использование симпатомиметиков при некупированной гиповолемии может резко увеличивать негативные вазоспастические реакции и аритмогенную активность этих препаратов.

Ряд авторов рассматривает артериальную гипертензию как пусковой фактор вазогенного отека мозга [112, 72].

В целом вопросы применения симпатомиметиков в интенсивной терапии внутричерепных кровоизлияний остаются до конца не изученными.

Целью данной работы является разработка рациональной тактики использования симпатомиметических средств для коррекции и профилактики вторичных ишемических эпизодов у больных с тяжелой ЧМТ и сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Данная работа по использованию симпатомиметиков выполнялась на основе динамического наблюдения за 67 оперированными больными в возрасте 18-67 лет с внутричерепными кровоизлияниями. Для обеспечения статистической значимости результатов при проведении исследования у сравнительно небольшого контингента пациентов использовали систему рандомизации результатов методом «cross-over», где каждый пациент сам служит себе контролем. Таким методом проведено 183 исследования по применению симпатомиметиков у нейрохирургических больных, было мониторировано 6265 часов инфузии различных вазопрессоров. Исследование выполнялось на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. По характеру патологии больные распределились следующим образом: 48 пострадавших с ЧМТ (72%), 10 пациентов с САК вследствие разрыва АА (15%), 9 больных с ГИ (13%). Тяжесть состояния больных оценивали по ШКГ, а у больных с разрывами АА использовали оценку Н-Н в предоперационном периоде. Все больные при поступлении в отделение обследовались по традиционно сложившемуся алгоритму: рентгенологическое исследование, КТ головного мозга, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, лабораторные исследования крови. Всем больным проводился мониторинг АД, ЧСС, 8р02, ЦВД. В рамках проводимого исследования дополнительно использовали систему нейромониторинга: измерение ВЧД, г802, з^'Ог-32 больным был установлен интрапаренхиматозный датчик измерения ВЧД, 35- субдуральный датчик. На основании полученных данных рассчитывались ЦПД и церебральная АВР02. Также больным в динамике проводилась ТКДГ с регистрацией ЛСК по СМА, МПР, ИЛ. У 13 больных проводили измерение СВ, всем больным измеряли СКФ по клиренсу креатинина.

Критериями начала симпатомиметической поддержки у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями являлись: тяжелое состояние (по ШКГ менее 13 баллов) с наличием выраженной общемозговой, очаговой и дислокационной неврологической симптоматики, отсутствие значимой сочетанной патолологии или хронических заболеваний, отсутствие гиповолемии (ЦВД более 5 см вод.ст., ДЗЛК более 10 мм рт.ст.), снижение ЦПД менее 70 мм рт.ст. или наличие подтвержденного сосудистого спазма.

Эффекты симпатомиметиков сравнивали в дозах вызывающих одинаковое повышение САД (равных гипертензивных). Симпатомиметики титровали до достижения увеличения САД на 30% от исходного. Применяли следующие дозы симпатомиметиков: допамина- 3-10 мкг/кг/мин, норадренашша- 0,1 - 0,8 мкг/кг/мин, мезатона- 0,1 - 0,5 мкг/кг/мин, адреналина- 0,1 - 0,4 мкг/кг/мин.

По характеру изменений показателей нейромониторинга в ответ на применение симпатомиметиков пациенты были разделены на две группы. Такое разделение представляется нам целесообразным, поскольку раскрывает возможные механизмы влияния симпатомиметиков на мозговой кровоток в зависимости от сохранности цсребрально-сосудистых ауторегуляторных механизмов.

Первая группа была представлена 29 больными. Из них: 14- с ЧМТ, 6 пациентов с разрывами АА, 9- с ГИ. По методу «cross-over» исследовано 87 случаев использования симпатомиметиков. Тяжесть состояния этих больных оценивалась в 4 - 8 баллов по ШКГ и IV степенью по Н-Н, отмечалось наличие дислокационной неврологической симптоматики. У 19 пациентов этой группы инфузия вазопрессоров проводилась по жизненным показаниям, так как при отсутствии гиповолемии САД составляло менее 60 мм рт.ст.

Для этой группы больных были характерны следующие изменения показателей нейромониторинга в ответ на применение симпатомиметиков: увеличение САД определяло соответствующую эволюцию ВЧД, чем выше становилось САД, тем большие цифры ВЧД регистрировались. При этом внутричерепная гипертензия носила злокачественный характер и была рефрактерна к терапии гиперосмолярными препаратами. При повышении САД с 67 ± 16 до 109 ± 9 мм рт.ст. отмечалось увеличение ВЧД с 31 ± 6 до 45 ± 10 мм рт.ст. (р< 0,05). В результате ЦПД практически не изменялось, оставаясь на критически низком уровне 58 ± 7 мм рт.ст. Показатели АВР02 также достоверно не снижались при увеличении САД, максимально изменяясь на 2 об%, оставались на критически высоком уровне 55 - 65 об%, что в 2 раза превышало допустимые значения. Несмотря на различные показатели ЦОМ в случае биполярной установки датчиков, над «интактным» полушарием головного мозга показатели были на 15 ± 5% выше, чем над «пораженным», сохранялась общая тенденция изменения данных в ответ на индуцированный подъем САД. Это указывало на общий характер нарушений регуляторных механизмов в головном мозге. Такие изменения ЦПД, ВЧД и АВР02 при проведении УАГ интерпретировались как нарушение церебрально-сосудистых ауторегуляторных механизмов, по видимому в виду обширности поражения, дислокационных процессов, гибели нейронов, нарушения ГЭБ. Состояние этих больных прогрессивно ухудшалось, все они скончались (исход 5 типа по ШИГ).

Вторая группа была представлена 38 больными. Из них- 34 больных с ЧМТ и 4 пациента с разрывом АА. По методу «cross-over» исследовано 96 случаев использования симпатомиметиков. Тяжесть состояния этих больных оценивалась в 5 - 12 баллов по ШКГ или III -IV степенью по Н-Н. В большей степени у этих больных показатели САД были формально нормальными- 91 ± 14 мм рт.ст. Однако учитывая наличие внутричерепной гипертензии, ЦПД было снижено. Симпатомиметики этим пациентам назначались с целью предотвращения развития вторичной церебральной ишемии.

Для этой группы больных были характерны следующие изменения показателей нейромониторинга в ответ на применение симпатомиметиков: при индуцированном повышении САД отсутствовала значимая зависимость изменений между САД и ВЧД. При повышении САД ВЧД достоверно не изменялось, что приводило к увеличению ЦПД. Повышению ЦПД сопутствовало снижение АВРОг-Так при повышении САД у 25 (66%) больных в этой группе ВЧД практически не изменялось, регистрировались лишь разнонаправленные колебания значений на 1 - 3 мм рт.ст. В 5 (13%) случаях отмечался подъем ВЧД транзиторного характера на 2 - 6 часов с 29 ± 6 до 34 ± 5 мм рт.ст. У 8 (21%) больных ВЧД снижалось с 27 ± 4 до 21 ± 7 мм рт.ст. При этом ЦПД повышалось с 62 ± 7 мм рт.ст. до 102 ± 5 мм рт.ст. (р< 0,05). Данные изменения позволяли судить о повышении перфузии компрометированного первичным повреждающим фактором мозга. АВРО2 после начала УАГ уменьшалась, причем это изменение было более выражено над «пораженным» полушарием. Так, над «пораженным» полушарием головного мозга показатели ЦОМ возрастали с 49 ± 8 до 65 ± 6 об% и

АВРО2 снижалась с 52 ± 7 до 37 ± 5 об% (р< 0,05). Над «интактным» полушарием показатели ЦОМ повышались с 59 ± 5 до 66 ± 4 об% и АВР02 снижалась с 41 ± 6 об% до 35 ± 5 об%( р> 0,05). Разница в снижении АВРО2 в «пораженных» и «интактных» областях головного мозга составила 10 ± 5 об% (р < 0,05). Этот факт позволял предположить перераспределение кровотока в пользу поврежденных, а стало быть, более подверженных ишемическим изменениям областей головного мозга на фоне вызванной симпатомиметиками артериальной гипертензии. Такие изменения отображали создание лучшей перфузии и оксигеиации более «нуждающихся» тканей, что уменьшало риск развития вторичной церебральной ишемии. Вышеуказанные изменения ЦПД, ВЧД и АВР02 при проведении УАГ объяснялись сохраненными механизмами церебрально-сосудистой ауторегуляцни.

Состояние большинства (79%) этих больных улучшалось, постепенно снижалось ВЧД и регрессировала патологическая неврологическая симптоматика, повышался уровень бодрствования. Эти пациенты выжили и были переведены в госпитальное отделение. У 11 (29%) из них отмечался 1-2 тип исхода по ШИГ (неврологическое восстановление больного), у 19 (50%) пациентов- 3-4 тип исхода по ШИГ (неврологический дефицит). 8 (21%) больных из второй группы скончались (5 тип исхода по ШИГ).

Проведен сравнительный анализ влияния различных симпатомиметиков на ВЧД. Для возможности сопоставления, действие препаратов на ВЧД сравнивалось в равных гипертензивных дозах, для этого рассчитывался показатель отношения изменения САД к изменению ВЧД (с!САД/ (1ВЧД) для каждого симпатомиметика. При проведении этого анализа не было получено достоверной разницы влияния различных симпатомиметиков на ВЧД (р> 0,05).

Следовательно, определяющим фактором, влияющим на ВЧД являлся уровень повышения САД, а не различие адренорецепторной активности препаратов. Отображением этого является тот факт, что для комбинации допамина и мезатона показатель с1САД/ dBЧД достоверно не отличался от такового при терапии одним симпатомиметиком. Получены следующие значения этого показателя. В первой группе больных для допамина он составил 1,44 ± 0,08, для норадреналина-1,42 ±0,06, для мезатона- 1,49 ± 0,11, для адреналина- 1,5 ± 0,09, для комбинации допамина с мезатоном- 1,46 ± 0,08 (разница не достоверна). Во второй группе больных показатель с1САД/ (ШЧД равнялся для допамина- 19,7 ± 4,4, для норадреналина- 20,5 ± 4,5, для мезатона- 20,3 ± 4,8 и для комбинации допамина с мезатоном- 21,1 (разница не достоверна, р> 0,05). Существенных различий на изменение АВРОг у различных симпатомиметиков в равных гипертензивных дозах также выявлено не было. Разница варьировала на 3,6 ± 1,5% (р> 0,05).

При сравнении динамики показателей ВЧД, ЦПД, АВР02 в ответ на проводимую УАГ у больных с разным генезом внутричерепного кровоизлияния внутри каждой группы не было получено достоверной разницы. Видимо, определяющими факторами нарушения церебральной, гемодинамики были процессы ишемии, отека, дислокации головного мозга сходные у больных в тяжелом состоянии с внутричерепными кровоизлияниями различной природы.

Проведение ТКДГ больным с разрывами АА подтверждало наличие сосудистого спазма. При индуцированном симпатомиметиками повышении САД у больных с разрывами АА в обеих группах наблюдалась схожая картина при ТКДГ: ЛСК по СМА не изменялись, наблюдалась незначительная тенденция к уменьшению МПР и ИЛ с «пораженной» стороны и увеличение ИЛ с «интактной» (изменения недостоверны, р>0,05). Стабильные ЛСК нами интерпретировались как отсутствие углубления ангио спазма под воздействием симпатомиметика, а изменения МПР и ИЛ как увеличение МК связанного с повышением ЦПД. Однако отсутствие достоверных изменений скоростных характеристик МК по данным ТКДГ не сочеталось с существенными изменениями ВЧД, ЦПД и АВР02 у больных с разрывами АА. На фоне проводимой терапии у пациентов второй группы с разрывами АА наблюдалось стойкое уменьшение повышенных ЛСК со 137,5 ± 6,7 до 107,0 ± 7,5 см/сек и снижение МПР со 37,9 ± 5,4 до 16,2 ± 5,5% (р< 0,05), что свидетельствовало о постепенном разрешении сосудистого спазма и являлось одним из критериев отмены симпатомиметиков.

Исходные ЛСК, МПР, ИЛ у всех больных с ЧМТ и ГИ (в обеих группах) достоверно не отличались от нормальных показателей и практически не изменялись на фоне проводимой УАГ, что не соответствовало тяжести состояния этих больных и другим показателям церебральной гемодинамики. Не отмечено достоверной разницы между влиянием на скоростные характеристики МК по данным ТКДГ у разных симпатомиметических средств.

В нашем исследовании различные симпатомиметики сравнивались по количеству желательных гемодинамических ответов. Всвязи с этим выделяли три вида гемодинамического ответа на воздействие симпатомиметика.

Сбалансированный гемодннамический ответ характеризовался достаточным (30%) возрастанием САД при использованных дозах ситмпатомиметиков без явлений выраженной тахикардии более 140 мин"1.

Ареактивный гемодннамический ответ характеризовался отсутствием достаточного увеличения САД на фоне введения максимально использованных доз симпатомиметиков без выраженной тахикардии.

Гиперреактивный гемодннамический ответ характеризовался возникновением выраженной тахикардии более 140 мин"1 на введение начальных доз препарата.

Согласно дизайну исследования, учитывая длительность проводимой УАГ у одного больного (поочередно) могли использоваться несколько симпатомиметиков. Таким образом, 67 пациентам вводили допамин, 43 больным норадреналин, 28- мезатон, 32- адреналин. Комбинацию допамина в дозе 10 мкг/кг/мин и мезатона в дозах 0,1 - 0,5 мкг/кг/мин мы использовали у 13 больных.

При применении допамина у 13 из 67 (20%) больных был получен ареактивный гемодинамический ответ. Такая изначальная ареактивность могла быть объяснена как изменением плотности адренорецепторов на наружной поверхности мембраны эффекторных клеток, так и пострецепторными внутриклеточными изменениями. У 17 из 67 (25%) пациентов при введении допамина получен гиперреактивный гемодинамический ответ. Надо отметить, что у больных в первой группе достоверно чаще наблюдался ареактивный гемодинамический ответ при использовании допамина (у 42%), тогда как гипереактивный ответ был более характерен у больных второй группы (у 37%, р< 0,05). Процент больных, у которых удалось получить сбалансированный гемодинамический эффект был больше во второй группе больных (60% по сравнению с 48%, р> 0,05). По-видимому, ведущей причиной в такой разнице гемодинамических ответов являлась сохранность механизмов центральной регуляции сердечно-сосудистой системы из стволовых структур мозга. Больным с ареактивным гемодинамическим ответом на введение допамина в дозе 10 мкг/кг/мин в структуру УАГ был добавлен мезатон (комбинация). Сбалансированный гемодинамический эффект при этом отмечен у 85% больных. Монотерапия мезатоном в дозе 0,2 - 0,5 мкг/кг/мин была гемодинамически эффективна у 82% больных. Необходимое увеличение САД при этом удалось достигнуть у 16 из 17 больных (р<0,05) с полученным ранее гиперреактивным ответом на введение допамина.

Следует отметить, что в 5 (22%) случаях, когда пациенты при отсутствии гиповолемии получали мезатон в дозе 0,4 - 0,5 мкг/кг/мин было отмечено снижение значения БрСЬ со 100 до 95- 97 об%, несмотря на нормальные показатели кислородного статуса в пробах крови из лучевой и бедренной артерий по данным газоанализатора. Такая закономерность могла быть объяснена спазмом периферических капилляров и нарушением микроциркуляции с явлениями централизации кровообращения. Однако при сочетанном применении мезатона в этих дозах и допамина такие негативные эффекты на микроциркуляцию не отмечались, что позволяло рассматривать эту комбинацию симпатомиметиков как возможную для проведения УАГ.

На применение норадреналина был получен сбалансированный гемодинамический эффект у всех больных. Эффективная доза препарата составила 0,52 ±0,18 и 0,41 ±0,19 мкг/кг/мин у больных в первой и второй группе соответственно (р> 0,05).

На использование адреналина гиперреактивный ответ был получен у 56% больных (р< 0,05).

В ходе нашего исследования симпатомиметики применялись продолжительностью до 7 суток. У допамина отмечена тенденция к более раннему развитию тахифилаксии в сравнении с другими симпатомиметиками на 3,63 ± 0,75 сутки (р> 0,05).

Анализ аритмий в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных выявил высокий процент гемодинамически не значимых нарушений сердечного ритма- 58%. Наиболее часто регистрировалась экстрасистолическая аритмия (43%), реже миграция суправентрикулярного водителя ритма (15%). При использовании допамина для УАГ существенно возрастало количество регистрируемых аритмий, препарат потенцировал развитие аритмий в 36% случаев использования (р< 0,05). В основном они возникали при гиперреактивном гемодинамическом ответе. В 7 случаях (10%) это были гемодинамически значимые (вызывающие снижение АД, СВ) аритмии: пароксизм мерцательной аритмии и частая желудочковая экстрасистолия. Норадреналин и мезатон не обладали такой аритмогенностыо. Мезатон, несмотря на негативное влияние на микроциркуляцию, даже вызывал уменьшение ЧСС с 98 ± 14 до 90 ± 10 мин"1 (р< 0,05) и обладал незначительным антиаритмическим эффектом (р> 0,05). У 3 из 5 пациентов исчезли потенцированные допамнном аритмии при комбинировании этих препаратов. Инфузия адреналина вызвала наибольшее количество нарушений сердечного ритма (у 41% больных).

Выраженное хронотропное действие адреналина, его высокая аритмогенность, сложность титрования, опасность гиперреактивного ответа уже в малых дозах ограничивали использование этого препарата при проведении УАГ.

Все потенцированные симпатомиметиками аритмии исчезали после замены препарата и не потребовали введения антиаритмических средств, что позволяло сделать вывод о достаточной безопасности использования симпатомиметиков в плане нарушений сердечного ритма.

Проведенное нами исследование влияния симпатомиметиков у 13 (19%) больных с внутричерепными кровоизлияниями на СВ выявил следущие закономерности. В применяемых нами дозах адреналин вызывал повышение СВ на 69,4%, допамин- на 48,2%, норадреналин-на 32,1%, комбинация допамина с мезатоном- на 29,1%, мезатон вызывал незначительное снижение СВ на 4,7% из-за рефлекторного уменьшения ЧСС (р< 0,05). Следует отметить, что при значительной разнице влияния симпатомиметков на СВ, в равных гипертензивных дозах они вызывали сходные изменения параметров церебральной гемодинамики. Создавалось впечатление, что на степень улучшения перфузии и оксигенации головного мозга в условиях нормо- и гиперволемии прежде всего влияет уровень САД и повышение ЦПД, а не изменение СВ. Однако малое количество наблюдений не позволило сделать достоверный вывод.

Уровень креатинина и мочевины в сыворотке больных после первых суток УАГ были в пределах нормы и составили 86 ± 18 мкмоль/л, 5,8 ± 1,7 ммоль/л соответственно. Эти показатели даже достоверно снизились по сравнению с исходными значениями, что объяснялось коррекцией водно-электролитных расстройств при поступлении больных. Показатели азотистых соединений в крови существенно не изменялись в ходе всего периода проведения УАГ.

Исследование СКФ по клиренсу креатинина также не выявило значительного ухудшения функции почек на фоне УАГ. Показатели СКФ после суточного применения симпатомиметиков имели незначительную тенденцию к снижению и составляли 91 ± 25 мл/мин, однако достоверно не отличались от нормальных значений (р> 0,05). Наблюдалась тенденция к более высокой СКФ (93 ± 20 мл/мин) при применении допамина и более низкой (83 ± 10 мл/мин) при использовании мезатона (р> 0,05). Во всех случаях СКФ отображала нормальную фильтрационную способность почек или несущественное снижение функциональных почечных резервов (СКФ 62 - 90 мл/мин), которое не приводило к увеличению азотистых оснований в крови.

Использование дополнительной инфузии допамина в малых дозах 1 - 2 мкг/кг/мин с целью повышения перфузии почек не выявило значимых изменений СКФ и уровня мочевины, креатинина в крови, а лишь вызывало большее мочеотделение на 50 - 120 мл/час, создающее дополнительные трудности в восстановлении ОЦК.

В среднем уровень диуреза на фоне УАГ возрастал в 2 раза по сравнению с исходными значениями 112 ± 21 мл/час (р< 0,05), несколько больше он был при введении допамина (243 ± 46 мл/час), незначительно меньше он наблюдался при использовании мезатона (219 ±39 мл/час) (р> 0,05).

В случаях наиболее выраженной полиурии у 8 (12%) больных с целыо подавить избыточный диурез был использован десмопрессин. Эффект был получен у 4 из 8 больных. Небольшое количество случаев применения десмопрессина при УАГ не позволило получить статистически достоверных результатов и требует дальнейшего изучения.

Появление визуальных нарушений функции ЖКТ, то есть способности усваивать вводимое зондовое питание или кровотечений из эррозий слизистых желудка и кишечника на фоне проведения УАГ не регистрировалось.

Решение об отмене симпатомиметиков принималось на основании улучшения состояния больных, стабильного снижения ВЧД менее 20 мм рт.ст., стойкой тенденции к нормализации скоростных характеристик МК по данным ТКДГ (у больных с церебральным сосудистым спазмом), уменьшения дислокации и зон ишемии при динамическом KT- исследовании головного мозга.

При одномоментном прекращении введения симпатомиметиков происходило быстрое снижение за 1 -2 минуты САД на 45 ± 16% (р< 0,05), что ниже исходного уровня (перед проведением УАГ) до 33%. Такая артериальная гипотония могла вызвать гипоперфузию головного мозга даже в условиях отсутствия внутричерепной гипертензии и способствовать развитию вторичной церебральной ишемии. При постепенной отмене симпатомиметиков в сочетании с коллоидно-кристаллоидной инфузионной терапией САД снижалось на 14 ± 9% (не более чем на 22 мм рт.ст.) Такие значения САД обеспечивали достаточное ЦПД более 70 мм рт.ст. и не могли привести к развитию вторичной церебральной ишемии. Разница в снижении САД по сравнению с одномоментной отменой УАГ была достоверна.

Таким образом, в понятие «оптимальный симпатомиметик» для проведения УАГ у оперированных больных с внутричерепными кровоизлияниями мы вкладываем следующие желательные свойства препарата: Благоприятное действие на показатели церебральной гемодинамики (увеличение ЦПД, отсутствие повышения ВЧД, увеличение церебральной АВРО2, отсутствие спастического действия на церебральные сосуды).

Отсутствие выраженного вазоспастического эффекта и нарушения микроциркуляции периферических тканей с централизацией кровообращения.

Эффективность в достижении необходимого гипертензивного эффекта в терапевтических дозах.

Отсутствие выраженного аритмогенного эффекта.

Отсутствие негативного влияния на почечную функцию и функцию ЖКТ.

Проведенная работа позволила оптимизировать подход к выбору симпатомиметика для проведения УАГ в каждом конкретном случае.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Цымляков, Дмитрий Леонидович, 2005 год

1. Авакян О.М. Фармакологическая регуляция функции адренорецепторов. М. 1988.- С. 256.

2. Алексеев В.В., Джабарова Л.Б. Интенсивная терапия у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации.- Нижний Новгород, 1998.- С. 47.

3. Амчеславский В.Г., Тома Г.Н., Тенедиева Н.Д. Принципы интенсивной терапии при острых субарахноидальных кровоизлияниях нетравматической этиологии // Рос. жур. анест. и интенсив, тер. 1999.- №1.- С. 77-82.

4. Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия // Рос. жур. анест. и интенсив, тер.- 1999.- №1.- С. 4-12.

5. Власов В.В. Введение в доказательную медицину // М.- 2001.- С. 392.

6. Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика (перев. с англ.) М. Практика. 1999.- С. 459.

7. Долгов В., Морозова В., Марцишевская Р. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей. М.- 1995.-С. 215.

8. Караваева Б.И., Лебедева Р.Н. Влияние гемодинамики па оксигенацию головного мозга // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов.- Москва, 1998.- С. 124.

9. Коновалов А.Н., Самотокнн Б.А., Васин Н.Я. Классификация нарушений сознания при черепно-мозговой травме // Вопросы нейрохирургии.- 1982.- №4.- С. 3-6.

10. Крылов В.В., Гусев С.А., Титова Г.П., Гусев A.C. Сосудистый спазм при субарахпоидалыюм кровоизлиянии. М. 2000.- С. 191.

11. Кузьков В.В., Киров М.Ю., Недашковский Э.В. Волюметрический мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии // Анест. и реаним.- 2003.- №4.- с. 67-73.

12. Лебедев В.В., Крылов В.В. Оружейные черепно-мозговые ранения мирного времени // Руководство для врачей М. 2001.- С. 214.

13. Лихтерман Л.Б. К прогнозированию развития нейротравматологии до 2000 года // Вопросы нейрохирургии.-1979.-№5.-С. 51-56.

14. Лоуренс Д.Р., Беннетт П.Н., Браун М.Д. Клиническая фармакология (перев. с англ.). М. 2002.- С. 409-416.

15. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М. 1977. С. 254-255.

16. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. СПб. 2002.- С. 827832.

17. Никитина Ю.М., Труханова А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М. 1998,- С. 431.

18. Николаенко Э.М. Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии // Lylly. М. 1996.- С. 66.

19. Пазь А. Допамин «Польфа»- клиническое применение // Новости фарм. и мед.- 1996.- №4.- с. 86-91.

20. Потапов A.A., Амчеславский В.Г., Гайтур Э.И. Основные принципы интенсивной терапии черепно-мозговой травмы // Рос. жур. анест. и интенс. тер.- 1999.- №1.- С. 71-74.

21. Равуссин П., Бракко Д. Патофизиология мозгового кровообращения // Рос. жур. анест. и интенс. тер.- 1999.- №1.- С. 13-15.

22. Сарибекян А.С. Тактика хирургического лечения тяжелых ЧМТ и нетравматических внутричерепных кровоизлияний в аспектединамики внутричерепной гипертензии // Автореф. докт. дис. М. 1992.

23. Сарибекян А.С. Тенториотомия и вентрикулярный дренаж при хирургическом лечении тяжелой черепно-мозговой травмы // Автореф. канд.дис. М. 1984

24. Скоромец А.А., Сорокумов В.А., Можаев С.В. Изменения сердечно-сосудистой системы и мозговые инсульты // С.Петербург. врач, ведомости.- 1997.- №16.- С. 45-48.

25. Фраерман А.П., Кондаков Е.К., Кравец Л.Я. Тяжелая черепно-мозговая травма (интраоперационная диагностика и хирургическая тактика). Н.Новгород. 1995.- С. 103.

26. Хофман Б.Б. Средства, активирующие адренорецепторы, и другие симпатомиметические средства // в кн: Базисная и клиническая фармакология под ред. Бертрам Г.К. (перев. с англ.) СПб. 1998.-С. 154-165.

27. Шахнович А.Р., Шахнович Ю.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. М. 1996,- С. 450.

28. Ahlquist R.P. A study of the adrenotropic receptors //Amer. J. Physiol.- 1948.- Vol. 153.- №3.- P. 586-600.

29. Andrews P.J.D. What is the optimal perfusion pressure after brain injury?: a review of the evidence with emphasis on arterial pressure // Acta Anaesthesiol. Scand.- 1995.- Vol. 39.- P. 112-114.

30. Andrews P.J.D. Jugular venous oximetry // Europe Journal of Anaesthesiol.- 1998.-Vol. 15.- P. 61-63.

31. Asgeirsson B., Grande P.O., Nordstrom C.H. A new therapy of posttraumatic brain oedema based on hemodynamic principles for brain volume regulation // Intensive Care Med.- 1994.- Vol. 20.- P. 260-267.

32. Asgeirsson B., Grande P.O., Nordstrom C.H. The Lund concept of post-traumatic brain oedema therapy. // Acta Anaesthesiol. Scand.-1995.- Vol. 39.-P. 103-106.

33. Awad I.A., Carter L.P., Spetzler R.F. et al. Clinical vasospasm after subarachnoid hemorrhage: response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension // Stroce.- 1987.- Vol. 18.- P. 365-372.

34. Baldwin D.S., Gombos E.A., Chasis H. Changes in sodium and water extretion induced by epinephrine and 1-norepinephrine in normotensive and hypertensive subjects // J. Lab. Clin. Med.- 1963.-Vol.61.- P. 832-857.

35. Bavlek M., Nietgen G.W., Bogaev C. et al. Subarachnoid hemorrhage increases CSF lysophosphatide levels // American Association of Neurological Surgeons Annual Meeting. 1997.

36. Bedell E.A., Prough D.S. Should Induced Hypertension Be Beneficial After Traumatic Brain Injury? // Anaesth. Analg.- 1998.- Vol. 87.- P. 751-753.

37. Bellomo R., Shigehiko U. Cardiovascular monitoring tools: use and misuse // Curr. Opin. Crit. Care.- 2003.- Vol. 9.- P. 225-229.

38. Benmalek F., Benforouz N., Benoist J.F. Renal effects of low dose dopamine during vasopressor therapy for posttraumatic intracranial hypertension // Intensive Care Med.- 1999.- Vol. 25.- P. 399-405.

39. Berre J., Melot C., Moriane J.J. Cerebral blood flow thermodilution measurements // Europe Journal of Anaesthesiol.- 1998.- Vol. 15.- P. 60-61.

40. Bleck T.P. Medical Management of Subarachnoid Hemorrhage // New Horizons.- 1997.- Vol. 5.- №4.- P. 387-396.

41. Bollaert P.E. Stress doses of glucocorticoids in catecholamine dependency: a new therapy for a new syndrome? // Intensive Care Med.- 2000.- Vol.26.-P. 3-5.

42. Bouma G.J., Muizellaar J.P., Choi S.C. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: The exlusive role of ischemia//J. Neurosurg.- 1991.- Vol. 75.- P. 685-693.

43. Bouma G.J., Muizelaar J.P. Cerebral blood flow in severe clinical head injury//New Horizons.- 1995.- Vol. 3.- P. 384-394.

44. Brain Trauma Foundation. Resuscitation of blood pressure and oxygenation // J. Neurotrauma.- 1996.- Vol. 13.- P. 661-666.

45. Bristman M.H., Bederson J.B. Surgical Management of Subarachnoid Hemorrhage //New Horizons.- 1997.- Vol. 5.- P. 376-386.

46. Brüssel T. Management of blood pressure during neuroanaesthesia // Europ. J. Anaesth.- 1998.- Suppl. 17.- P.22-23.

47. Bullock R. et al. Guidelines for the Management of Severe Health Injury // Brain Trauma Foundation.- New York.- 1996.

48. Castel J.P. Aspects of the medical management in aneurismal sybarachnoid hemorrhage // In: Symon L., Calliauw L., Cohadon F. (eds): Advanced and Technical Standards in Neurosurgery. 1991.-Vol. 18.- Wien Sprenger.- P. 47-110.

49. Chambers I.R., Mendelow A.D. Receiver operator characteristic (ROC) curve analysis applied to CPP, ICP and outcome in severe head injured patients // Intracranial Pressure IX. Eds H. Nagai et, Berlin.-1994.- P. 64-67.

50. Chan K.H., Miller D.J., Dearden M. et al. The effect of changes in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral artery blood flow and jugular bulb venous oxygen saturation after severe brain trauma // J.Neurosurg.- 1992.-Vol. 77.- P. 55-61.

51. Chesnut R.M. Secondary brain insults after head injury: clinical perspectives // New Horizons.- 1995.- Vol. 3.- P. 366-375.

52. Clifton G., Robertsion C., Kyper K. et al. Cardiovascular response to severe head injury // J. Neurosurg.- 1983.- Vol. 59.- P. 447-454.

53. Crosnyka M., Guazzo E., Kirkpatrick P. et al. Prognostic value of the ICP pulse waveform analysis after severe head injury // Intracranial Pressure IX. Eds H. Nagai, Berlin.- 1999.- P. 200-203.

54. Cruz J., Jaggi J.L., Hoffstad O.J. Cerebral blood flow, vascular resistance, and oxygen metabolism in acute brain trauma: redefining the role cerebral perfusion pressure? // Crit. Care Med.- 1995.- Vol. 23.- P. 1412-1417.

55. Darden N.M. Triple H therapy in the management of cerebral vasospasm // Europ. J. Anesth.- 1998.- Vol. 15.- Suppl. 17.- P. 76-79.

56. Desjars P., Pinaud M., Potel G. A reappraisal of norepinephrine therapy in human septic shock // Crit. Care Med.- 1987.- Vol. 15.- P. 134-137.

57. DeWitt D.S., Jenkins L.W., Prough D.S. Enhanced vulnerability to secondary ischemic insults after experimental traumatic brain injury // New Horizons.- 1995.- Vol. 3.- P. 376-383.

58. DiBona G.F. Neutral control of renal function: role of renal adrenoreceptors // J. Cardiovasc. Pharmacol.- 1985.- Vol. 7.- P. 18-23.

59. Docherty I.R. Alpha 1- and alpha 2- adrenoreceptors: pharmacology and clinical implications //J. Cardiovasc. Pharmacol.- 1981.- Vol. 3-Suppl. l.-P. 14-23.

60. Dorsch N. A review of cerebral vasospasm in aneurismal subarachnoid haemorrhage. Part III: Mechanisms of calcium antagonists // J. Clin. Neuroscience.- 1994.- Vol. 1.- № 3.- P. 151 160.

61. Dorsch N. Cerebral arterial spasm A clinical review. // Br. J. Neurosurg.- 1995.- Vol. 9.- P. 403-412.

62. Drug Information for the Health Care Professional // 11th Edition. By authority of the United States Pharmacopeias Convention. 1991.- P. 1211-1216, 1928-1932.

63. Drummond J.C., Oh Y.S., Cole D.J. et al. Phenylephrine induced hypertension reduced ischemia following middle cerebral artery occlusion in rats // Stroce.- 1989.- Vol. 20.- P. 1538-1544.

64. Duke G.J., Bersten A.D. Dopamine and renal salvage in the critically ill patient//Anaesth. Intensive Care.- 1992.- Vol. 20.- P. 277-302.

65. Durieux M.E. Cerebral vasospasm: aetiology and pharmacological therapy//Europ. Journal of Anaesth.- 1998.-Vol. 15.- P. 78-79.

66. Ecker A., Riemenschneider P. Arteriographic demonstration of spasm of the intracranial arteries. With special reference to saccular arterial aneurisms // J. Neurosurg.- 1951.- Vol. 8.- P. 660-667.

67. Eker Ch., Asgeirsson B., Grande P.O. et al. Improved outcome after severe head injury with a new therapy based on principles for brain volume regulation and preserved microcirculation // Crit. Care Med.-1998.-Vol. 26,-№11- P.1881-1886.

68. Espinosa F., Weir B., Noseworthy T. Nonoperative treatment of subarachnoid hemorrhage // In Youmans J.R. (ed): Neurological Surgery ed. 3, Philadelphia, WB Saunders. 1990.- P. 1661-1675.

69. Gentlemen D. Preventing secondary brain damage after head injury: a multidisciplinary challenge // Injuiy.- 1990.- Vol. 21.- P. 305-308.

70. Genteleman D. Causes and effects of systemic complications among severely head injured patients transferred to a neurosurgical unit // Int. Surg.- 1992.- Vol. 77.- P. 297-302.

71. Girbes A.R.J., Smit A.J. Use of dopamine in the ICV // Clin, and Exper. Hypertension.- 1997.- Vol. 19.-P. 191-199.

72. Goldberg L.I. Cardiovascular and renal actions of dopamine; potential clinical applications //Pharmac. Rev.- 1972.- Vol. 24.- P. 1-24.

73. Graham D.J., Ford I., Adams J.H. Ischaemic brain damage is still common in fatal non-missile head injury // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.- 1989.- Vol. 52.- P. 346-350.

74. Grande P.O., Nordstrom C.H. Management of CPP/ICP: The Lund concept // Europ. J. Anaesth.- 1998.- Vol. 15(Suppl. 17).- P. 42-43.

75. Hunt W.E., Hess R.M. Surgical risk as related to the time of intervention in the repair of intracranial aneurisms // J. Neurosurg.-1968.- Vol. 28.- P. 14-20.

76. Harders A. Neurosurgical Applications of Transcraial Doppler Sonography. Vienna, Springer-Verlag. 1986.- P. 312.

77. Hayes M.A., Timmins A.C., Yau E.H. et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients // N. Engl. J. Med.- 1994.-Vol. 330.- P. 1717.

78. Jaggi J.L., Obrist W.D., Gennarelli T.A. et al. Relationship of early cerebral blood flow and metabolism to outcome in acute head injury // J.Neurosurg.- 1990.-Vol.72.- P. 176-182.

79. Jennett B., Bond M. Assesment of outcome after severe brain damage. A practical scale//Lancet.- 1975.-Vol. 1.- P.480-484.

80. Jones P.A., Andrews P.J.D., Midgley S. Measuring the burden of secondary insult in head injured patients during intensive care // J. Neurosurg. Anaesth.- 1994.- Vol. 6.- P. 4-14.

81. Jonson D.J., Johannigman J.A., Branson R.D. et al. The effect of low-dose dopamine on gut hemodynamics during PEEP ventilation for acute lung injury // J. Surg. Res.- 1991.- Vol. 50.- P. 334-349.

82. Kassel N.F., Peerless S.J., Durward Q.S. et al. Treatment of ischaemic deficits from vasospasm with intravascular volume expansion and induced arterial hypertension // J. Neurosurg.- 1982.- Vol. 11.- P. 337343.

83. Kassel N.F., Torner J.C. Aneurismal rebleeding. A preliminary report from cooperative aneurysm study // J. Neurosurg.- 1983.- Vol. 13.- P. 479.

84. Kassel N.F., Torner J.C., Clarck H.G. et al. The international Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part: Overall management results // J. Neurosurg.- 1990.- Vol. 73.- P. 18-36.

85. Kassel N.F., Torner J.C., Haley E.C. et al. The international Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part II: Surgical results // J. Neurosurg.- 1990.- Vol. 73.- P. 37-47.

86. Kiening K.L., Hârtl R., Unterberg A.W. et al. Brain tissue-p02 -monitoring in comatose patients: Implications for therapy // Neurolog. Research.- 1997.- Vol. 19.- P. 233-240.

87. Kordestani R.K., Counelis G.J., McBrite D.Q. et al. Cerebral arterial spasm after penetrating craniocerebral gunshot wounds: Transcranial Doppler and cerebral blood flow findings // Neurosurgery.- 1997.-Vol. 41.- P. 351-359.

88. Kraus J.F., Mc Arthur D.L., Silverman T.A. Epidemiology of brain injury // in: Neurotrauma ed. R.K. Narayan (Ch. 2.) 1996.- P. 13-34.

89. Lands A.M., Arnold A., McAuliff J.P. et al. Differentiation of receptor systems activated by sympathomimetic amines // Nature(London).-1967.- Vol. 214.- № 5088.- P. 597-598.

90. Lang E.W. Management of CPP/ICP: the CPP targeted approach // Europ. J. Anaesth.- 1998.- Vol. 15.- Suppl. 17.- P. 41-42.

91. Langer S.Z. Presynaptic regulation of catecholamine release // Biochem. Pharmacol.- 1974.- Vol. 23.-№ 13.- P. 1793-1800.

92. Langley J.N. Croonian Lecture. On nerve endings and on special excitable substances in cells // Proc. Roy. Soc.- 1906.- Ser. B.- Vol. 78.-P. 170-494.

93. Langley J.N. On the contration of muscle, chiefly on relation to the presence of oreceptive substance // J. Physiol.- 1907.- Vol. 36.- P. 347384.

94. Lassen N.A. Cerebral blood flow and oxygen consumption in man // Physiol. Rev.- 1959.- Vol. 39.- P. 183-238.

95. Lindegaard K.F. et al. A non-invasive Doppler Ultrasound method for the evaluation of patients with subarachnoid hemorrage // Acta Radiol.- 1987.- Vol. 369.- P. 96-98.

96. Lown B., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease//Circulation.- 1971.-Vol. 64.-P. 130-136.

97. Macdonald R.L., Weir B. A review of hemoglobin and the pathogenesis of cerebral vasospasm // Stroce.- 1991.- Vol. 22.- P. 971-982.

98. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D. et al. NINDS Traumatic coma data bank: intracranial pressure monitoring methodology // J. Neurosurg.- 1991.- Vol. 75.- P. 21-27.

99. Marshall L.F., Gautille T., Klauber M.R. The outcome of severe closed head injury // J. Neurosurg.- 1991.- Vol. 75(Suppl.)- P. 28-36.

100. Mascia L., Andrews P.J.D., McKreating E.G. Cerebral blood flow and metabolism in severe brain injury: the role of pressure autoregulation during cerebral perfusion pressure management // Intensive Care Med.- 2000.- Vol. 26.- P. 202-205.

101. Mayberg M.R., Batjer H.H., Dacey R. et al. Guidelines for the Management of Aneurismal Subarachnoid Hemorrhage. American Health Association, Inc // Circulation.- 1994,- Vol. 90. №5.

102. McGraw C.P. A cerebral perfusion pressure greater than 80 mm Hg is more beneficial // Intracranial Pressure VII. Eds. J.T. Hoff, A.L. Betz 1989.- Berlin, Springer-Verlag.- P. 839-841.

103. Meixensberger J., Dings J., Baunach S. et al. Der Effekt der HHH-Therapie auf die zerebrale Mikrozirkulation nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung // Zentralblatt für Neurochirurgie.- 1996.

104. Mendelow A.D., Allcut D.A., Chambers I.R. et al. Intracranial and cerebral perfusion pressure monitoring in the head injured patient: which index? // Intracranial Pressure VIII. Eds.C.J.J.Avezaat et al. Berlin 1993.-P. 548-554.

105. Miller J.D. Evaluation and treatment of head injury in adults // Neurosurg. Quort.- 1992.- Vol. 2.- P. 28-43.

106. Miller J.D., Butterworth J.F., Gudeman S.K. et al. Further experience in the management of severe head injury // J. Neurosurg.- 1981.- Vol. 54.- P. 289-299.

107. Miller J.D., Becker D.P. Secondary insults to the injured brain III. R, Coll. Surg. Edinb.- 1982.- Vol. 27.- P. 292-298.

108. Muzzi D.A., Black S., Losasso T.J., et al. Labetalol and esmolol in the control of hypertension after intracranial surgery // Anaesth. Analg.-1990.- Vol. 70.- P. 68-71.

109. Narayan R.K., Kishere P.R.S., Becker P.P. et al. Intracranial hypertension: to monitor or not to monitor. A review of our experience with severe head injury// J. Neurosurg.- 1982.- Vol. 56.- P. 650-659.

110. Nie X.J., Ollson Y. Endothelin peptides in brain diseases // Rev. Neurosc.- 1996.-Vol. 7.- P. 177-186.

111. Origitano T.C., Wascher T.M., Reichman O.H. et al. Sustained increased cerebral blood flow with prophylactic hypertensive hypervolemic hemodilution "Triple-H" therapy after subarachnoid hemorrhage // J. Neurosurg.- 1990.- Vol. 27.- P. 729-740.

112. Oropello J.M., Weiner L., Benjamin E. Hypertensive, hypervolemic, hemodilutional therapy for aneurismal subarachnoid hemorrhage. Is it efficacious? No // Crit. Care Clin.- 1996.- Vol. 12.- P. 709-730.

113. Osborn I.P. Anesthetic management of patients with subarachnoid hemorrhage // In: Subarachnoid Hemorrhage: Pathophysiology and Management. Bederson J.B. (ed).- Port Ridye, IL, American Association of Neurological Societies. 1997.

114. Paulson O.B., Standgaard S., Edvinsson L. Cerebral autoregulation // Cerebrovasc. Brain Metab. Rev.-1990.- Vol. 2.- P. 161-192.

115. Robertson C., Cormio M. Cerebral metabolic management. // New Horizons.- 1995.- Vol. 3.- P. 410-422.

116. Robertson E.G. Cerebral lesions due to intracranial aneurisms // Brain.- 1949.-Vol. 72.- P. 150-185.

117. Rosner M.J., Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in head injury // J.Trauma.- 1990.- Vol. 30.- P. 933-941.

118. Rosner M.J., Rosner S.D. CPP management II: Optimization of CPP or vasoparalysis does not exist in the living brain // Intracranial Pressure IX. Eds. H. Nagai et al. Berlin, Springer-Verlag, 1994.- P. 222-224.

119. Saito T., Takanashe M., Gallagher E., et al. Corticosteroid effect on early beta-adrenergic-regilation during circulatory shock: hemodynamic study and beta-adrenergic receptor assay // Intensive Care Med.- 1995.- Vol. 25.- P. 204-210.

120. Sano K., Saito I. Early operation and washout of blood clots for prevention of cerebral vasospasm // In: Cerebral Arterial Spasm. Eds. Wilking R.H. Baltimore. 1980.- P. 510.

121. Sheiman M.M. Electrophysiology Pages // Section 6 In: Cardiology: an illustrated text. Eds: Chatterjee K., Parmley W.W. 1991.- P. 6.26.258.

122. Schneck M.J. Treating elevated intracranial pressure: Do we raise or lower the blood pressure // Crit. Care Med.- 1998.- Vol. 26.- № 11.-P. 1881-1886.

123. Solomon R.A., Fink M.E., Lennihan L. Early aneurysm surgery and prophylactic hypervolemic hypertension therapy for the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage // J. Neurosurg.- 1988.- Vol. 23.- P. 699-704.

124. Solomon R.A., Fink M.E., Lennihan L. Prophylactic volume expansion therapy for the prevention of delayed cerebral ischemia after early aneurysm surgery. Results of a preliminary trial // Arch. Neurol.- 1988.- Vol. 45.- P. 325-332.

125. Starke K. a- Adrenoreceptor subclassification // Rev. Physiol. Biochem. And Pharmacol.- 1981.- Vol. 88.- P. 199-236.

126. Sumas M.E., Narayan R.K. ICV Management. // In: Neurotrauma ed. R.K. Narayan (Ch. 23.) 1996.- P. 317.

127. Taneda M., Kataoka K., Akai F. et al. Traumatic subarachnoid hemorrhage as a predictable indicator of delayed ischemic symptoms // J. Neurosurg.- 1996.- Vol. 84.- P. 762-768.

128. Teasdale G., Jennett B. Assesment of coma and impaired consiousness. A practical scale // Lancet.- 1974.- Vol. 2,- P. 81-84.

129. Torner J., Kassel N., Yaley E.C. The timing of surgery and vasospasm //Neurosurg. Clin. N. Am.- 1990.- Vol. 1.- P. 335

130. Ullman J.S., Bederson J.B. Hypertensive, hypervolemic, hemodilutional therapy for aneurismal subarachnoid hemorrhage. Is it efficacious? Yes // Crit. Care Clin.- 1996.- Vol. 12.- P. 697-707.

131. Vandekerckhove T. Trascranial Doppler in severe head injury // J. Neurosurg.- 1996.- Vol. 38.- P. 21-31.

132. Weir B., Rothberg G., Grace M., et al. Relative prognostic significance of vasospasm following subarachniod hemorrhage // Can. J. Neurol. Sci.- 1975.-Vol. 2.- P. 109-110.

133. Yoshino A, Hovda D.A., Kawamata T. et al. Dynamic changes in local cerebral concussion in rats: Evidence of a hyper- and subsequent hypometabolic state // Brain Res.-1991.- Vol. 561.- P. 106-119.

134. Классификация нарушений сознания А.Н. Коновалова и соавт. (1982)

135. Уровень угнетения сознания Соответствие оценке по ШКГ (баллы)1. Легкое оглушение 12-141. Глубокое оглушение 10-121. Сопор 8-91. Умеренная кома 6-71. Глубокая кома 4-51. Атоническая кома 3