РЕГИСТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА КАК МЕТОД СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Переверзева Кристина Геннадьевна

• Переверзева Кристина Геннадьевна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Переверзева Кристина Геннадьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

1.1. Эпидемиология хронических форм ишемической болезни сердца: современное состояние проблемы

1.1.1. Заболеваемость и распространенность хронических форм ишемической болезни сердца

1.1.2. Смертность пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца

1.2. Современные клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца

1.3. Амбулаторно-поликлинический этап оказания медицинской помощи пациентам с ишемической болезнью сердца: трудности и особенности

1.4. Проблемы гипер- и гиподиагностики ишемической болезни сердца

1.5. Приверженность к лечению пациентов с ишемической болезнью сердца

1.6. Регистровые исследования: правила проведения, возможности, перспективы, научная и практическая значимость

1.7. Регистровые исследования в кардиологии и при ишемической болезни сердца

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Схема исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Этические аспекты исследования

2.4. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

3.1. Клиническая характеристика пациентов с ишемической болезнью сердца, включенных в регистровое исследование

3.2. Частота и анализ полноты использования данных лабораторных методов обследования пациентов с ишемической болезнью сердца, включенных в регистровое исследование

З.З.Частота и анализ полноты использования инструментальных методов обследования пациентов с ишемической болезнью сердца, включенных в регистровое исследование

ГЛАВА 4. ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ГЛАВА 5. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ВКЛЮЧЕННЫХ В РЕГИСТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

5.1. Медикаментозная терапия и частота реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца, включенных в регистровое исследование

5.2. Анализ назначенного медикаментозного лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца, включенных в регистровое исследование

5.3. Анализ соответствия назначаемой и получаемой в действительности медикаментозной терапии у амбулаторных пациентов с ишемической болезнью сердца

ГЛАВА 6. ДВУХЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ВКЛЮЧЕННЫХ В РЕГИСТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

6.1. Сравнительная характеристика выживших пациентов и пациентов умерших от всех причин среди пациентов с ишемической болезнью сердца, включенных в регистровое исследование

6.2. Сравнительная характеристика выживших пациентов и пациентов, умерших от сердечно-сосудистых причин среди пациентов с ишемической

болезнью сердца, включенных в регистровое исследование

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААП - антиаритмические препараты

ААР - антагонисты альдостероновых рецепторов

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АК - антагонисты кальциевых каналов

БА - бронхиальная астма

БАБ - бета-адреноблокаторы

БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину II

БСК - болезни системы кровообращения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДТП - диагностика, терапия, профилактика

ДУ - диуретики

ЕОК - Европейское общество кардиологов ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИМ - инфаркт миокарда

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

КАГ - коронароангиография

КР - клинические рекомендации

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МИ - мозговой инсульт

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

НПД - нитраты пролонгированного действия

ОАК - оральные антикоагулянты

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - относительный риск

ОХС - общий холестерин

ПФН - проба с физической нагрузкой

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

РКИ - рандомизированные клинические исследования

РФ - Российская Федерация

РКО - Российское кардиологическое общество

СД - сахарный диабет

СГ - сердечные гликозиды

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СтН - стенокардия напряжения

СтС - стабильная стенокардия

США - Соединенные Штаты Америки

ТГ - триглицериды

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

р - уровень статистической значимости

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться основной причиной смертности населения во всех странах мира, несмотря на достижения последних лет в их профилактике и лечении, в том числе хирургическими методами. Ежегодно в мире от болезней системы кровообращения (БСК) умирает около 17 миллионов человек [68], причем около 7 млн. из них умирает от ишемической болезни сердца (ИБС) [1,178]. В Российской Федерации (РФ) в 2013 году от патологии сердца и сосудов умерло более 1 млн. человек, что составило 53,5% от общей смертности населения [27, 28, 32], при этом непосредственной причиной смерти у подавляющего числа умерших являлась ИБС.

Примечательно то, что наибольший вклад в смертность от ССЗ вносят лица с ранее установленными диагнозами ССЗ, ввиду чего значимо повышается важность вторичной профилактики ССЗ, в частности, ИБС.

Однако в современной доступной литературе не имеется достаточного количества данных о гипердиагностике ИБС в целом и на амбулаторно-поликлиническом этапе, в частности; а также о влиянии клинической картины, анамнеза, сопутствующей патологии, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, назначенной лекарственной терапии на риск смерти пациентов с установленным ранее диагнозом ИБС.

Вследствие того, что основная нагрузка по ведению пациентов с ИБС приходится на врачей амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, представляется целесообразным провести анализ текущей ситуации по особенностям диагностики и лечения ИБС в условиях поликлинической практики, а также определить степень соответствия использования лабора-торно-инструментальных методов обследования, частоты назначения про-гноз-модифицирующих групп лекарственных препаратов у амбулаторных

пациентов с ИБС клиническими рекомендациям (КР) «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2008 года [73].

Также представляется весьма актуальным оценить выживаемость пациентов с хроническими формами ИБС в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики.

На наш взгляд, одним из наиболее оптимальных и эффективных способов решения этих актуальных вопросов явилось проводимое регистровое исследование.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «РЕГИСТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА КАК МЕТОД СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ»

Цель работы

Проведение регистра сердечно-сосудистых заболеваний среди амбула-торно-поликлинических пациентов с ИБС с целью улучшения диагностики и лечения больных ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи и оценки у них риска смертельных исходов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ полноты использования диагностических методов обследования у больных ИБС в амбулаторных условиях.

2. Провести верификацию ранее установленного диагноза ИБС.

3. Оценить соответствие медикаментозной терапии пациентов со стабильной стенокардией (СтС) и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) клиническим рекомендациям (КР) Российского кардиологического общества (РКО) «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2008 года.

4. Провести анализ амбулаторного ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) как нозологической формы ИБС.

5. Оценить выживаемость пациентов и риск смертельных исходов у амбулаторных пациентов с ИБС в течение 24 месяцев после включения пациента в исследование.

Научная новизна работы

В выполненной работе на основании регистрового исследования:

1) проведен анализ полноты использования инструментальных и лабораторных методов обследования пациентов с ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи;

2) выявлено, что только у 2 из 3 пациентов с установленным ранее диагнозом ИБС, ее наличие является высоковероятным или подтвержденным, у 1 из 6 пациентов - маловероятным или исключенным; в таком же числе случаев в условиях существующей клинической практики подтвердить или исключить наличие у больного ИБС не представляется возможным;

3) при оценке соответствия медикаментозной терапии пациентов со СтС и перенесенным ИМ КР РКО «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2008 года установлена недостаточная частота назначения лекарственных групп препаратов, влияющих на прогноз при ИБС;

4) выявлена низкая приверженность пациентов с ИБС к приему лекарственных препаратов, назначаемых врачами амбулаторно-поликлинического звена;

5) проведен анализ амбулаторного ведения пациентов с ФП в типичной популяции пациентов с ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи, по результатам которого установлена недостаточная частота использования инструментальных методов диагностики ФП и низкая частота назначения оральных антикоагулянтов (ОАК);

6) проведена оценка двухлетней выживаемости пациентов с ИБС, которая составила 90,6%;

7) определены независимые факторы риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых причин у пациентов с ИБС: возраст, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, сахарный диабет (СД)/нарушение толерантности к глюкозе (НТГ); выявлено, что независимым

фактором риска смерти от всех причин является также хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ);

8) определены независимые факторы снижения риска смерти от всех и от сердечно-сосудистых причин у пациентов с ИБС: назначение препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА), статинов.

Теоретическая значимость работы Настоящая работа будет способствовать развитию представлений о типичной популяции пациентов с ИБС, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения.

Результаты исследования существенно дополняют и уточняют имеющиеся немногочисленные данные о гипердиагностике ИБС у амбулаторных пациентов и могут послужить основой для дальнейших исследований в этой области.

Полученные данные отражают особенности течении и прогноза ИБС в условиях реальной поликлинической практики и расширяют знания о взаимном отягощающем влиянии на прогноз ИБС не только коморбидной сердечно-сосудистой патологии, но и ХОБЛ; способствуют прогнозированию риска смертельного исхода и показывают возможные пути его снижения.

Практическая значимость работы В ходе исследования выявлена недостаточная частота использования ла-бораторно-инструментальных методов обследования, указанных в КР «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2008 года, у амбулаторных пациентов с ИБС, и как следствие этого, гипердиагностика ИБС у 14% амбулаторных пациентов с установленным ранее диагнозом ИБС. Также выявлена недостаточная частота назначения групп лекарственных препаратов, влияющих на прогноз при ИБС, назначение которых у пациентов с ИБС регламентировано КР «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2008 года и отсутствием противопоказаний.

Полученные результаты свидетельствуют о невысокой приверженности пациентов с ИБС к приему лекарственных препаратов, назначаемых врачами амбулаторно-поликлинического звена.

Вместе с тем, в настоящей работе показана значимость назначения таких групп лекарственных препаратов, как ИАПФ, ИАПФ/БРА и статины на снижение риска смерти от всех и от сердечно-сосудистых причин при небольшой длительности наблюдения и относительно малой выборке пациентов.

Все вышеперечисленное обуславливает пути совершенствования тактики ведения пациентов с ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе, а именно: повышение соответствия частоты использования лабораторно-инструментальных методов обследования КР; назначение прогноз-модифицирующих групп лекарственных препаратов всем пациентам с ИБС, не имеющим противопоказаний к их назначению, а также повышение приверженности пациентов к лечению.

На основании вышеизложенного с целью улучшения тактики ведения амбулаторно-поликлинических пациентов с ИБС научно обоснован перечень несоответствий ведения пациентов с ИБС КР, часто встречающихся в амбулаторной практике, даны рекомендации по улучшению их ведения, которые доведены до врачей-терапевтов и кардиологов поликлиник в качестве информационно-методического письма «О совершенствовании диагностического обследования и лечения пациентов с ишемической болезнью сердца» (Приложение 1).

Степень достоверности результатов

Достоверность результатов исследования основана на изучении автором достаточного объема фактического материала и его статистической обработкой с использованием стандартных статистических методик. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации вытекают из результатов исследования. Автором использован достаточный объем отечественных и иностранных литературных источников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Объем использования обязательных лабораторно-инструментальных методов обследования у пациентов с ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи является недостаточным и не в полной мере соответствует требованиям КР «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2008 года.

2. В условиях существующей амбулаторно-поликлинической практики у 14,0% пациентов с ранее установленным диагнозом ИБС имеется гипердиагностика ИБС.

3. Частота назначения лекарственных препаратов, влияющих на прогноз у пациентов с ИБС, при отсутствии противопоказаний к ним является недостаточной и не в полной мере соответствует ^ «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2008 года.

4. Частоте назначения групп лекарственных препаратов врачом амбула-торно-поликлинического звена не в полной мере соответствует частота применения в действительности указанных групп лекарственных препаратов пациентами с ИБС. Приверженность к приему всех назначенных лекарственных препаратов у амбулаторных пациентов составляет 57,5%, при этом высоко приверженными к лечению можно считать только 19,0% пациентов.

5. Выживаемость пациентов с ИБС в реальной амбулаторно-поликлинической практике в течение 2-летнего наблюдения составила 90,6 %. Увеличение риска смерти от всех причин статистически значимо ассоциировано с возрастом (ОР 1,09, p=0,0001), ОНМК в анамнезе (ОР 2,64, p=0,0001), СД/НТГ (ОР 1,47, p=0,0002), ХОБЛ (ОР 2,27, p=0,0002). Увеличение риска смерти от сердечно-сосудистых причин статистически значимо ассоциировано с возрастом (ОР 1,1, p=0,0001), ОНМК в анамнезе (ОР 3,1, p=0,0001), СД/НТГ (ОР 1,7, p=0,0001).

6. Снижение риска смерти от всех причин статистически значимо ассоциировано с назначением пациенту ИАПФ (ОР 0,64, p=0,016), ИАПФ/БРА

(ОР 0,51, р=0,006) и статинов (ОР 0,62, р=0,038). Снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин сатистически значимо ассоциировано с назначением пациенту ИАПФ (ОР 0,47, р=0,0008), ИАПФ/БРА (ОР 0,43, р=0,003) и статинов (ОР 0,58, р=0,048).

Внедрение результатов

Результаты исследования были внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, в практику работы поликлиники ГБУ РО ОККД и использованы при создании информационно-методического письма «О совершенствовании диагностического обследования и лечения пациентов с ишемической болезнью сердца» для Министерства здравоохранения Рязанской области, адресованного врачам терапевтам и кардиологам амбулаторно-поликлинического звена оказания медицинской помощи.

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены на: Ежегодной научной конференции университета (Рязань, 27.09.2012 г.); VII Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 7.11.2012 г.); V Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 13.06.2013 г.); VIII Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 20.11.2013 г.); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 30.05.2013 г.); XII Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ (Саратов, 19.02.2014 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов 2014 (Казань, 24-26 сентября 2014 г.); круглом столе «Регистры в кардиологии: основные правила проведения, современный опыт и результаты их создания в различных регионах РФ» ГНИЦПМ (Москва, 27.05.2015 г.); Всероссийской научной конференции студентов и молодых специалистов «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 16.09.2015 г.); X Российском национальном конгрессе терапев-

тов (Москва, 15.10.2015 г.); конференции «День кардиолога» (Рязань, 12.11.2015 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 отечественных и 115 зарубежных источников.

Работа проиллюстрирована 34 рисунками, 32 таблицами, содержит 1 приложение.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 работ, из них 8 в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора

Личное участие автора заключалось в анализе современной литературы по изучаемой проблеме, формировании темы исследования, определения его цели и задач, разработке методов его проведения.

В качестве соавтора участвовала в разработке первичной и вторичной документации по исследованию, а именно: «Карты больного, включенного в регистр. Уровень 1», «Карты больного, включенного в регистр. Уровень 2», «Карты больного, включенного в регистр. Уровень 3», «Карты контакта 24 месяца», «Анкеты приверженности к лечению».

Координировала работу с врачами поликлиник, самостоятельно организовывала и участвовала в сборе первичной информации по исследованию, внесении полученной информации в «Карты больного, включенного в регистр» различных уровней, «Карту контакта 24 месяца» на бумажном носителе, а затем в переносе ее в электронную базу данных с последующим исправлением ошибок, пропусков и неточностей в ней. Участвовала в верификации диагноза ИБС.

Самостоятельно провела анализ полученных данных, используя стандартные методы статистической обработки.

Самостоятельно подготавливала печатные работы, выступала на конференциях.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология хронических форм ишемической болезни сердца: современное состояние проблемы

1.1.1. Заболеваемость и распространенность хронических форм ишемической болезни сердца

Заболеваемость ИБС в целом в мире в настоящее время все еще остается высокой, несмотря на то, что совокупность мер по ее первичной профилактике привела к тому, что показатели заболеваемости ИБС в ряде стран имеют тенденцию к стабилизации или даже снижаются [41, 231].

По данным Минздрава РФ число лиц с впервые в жизни установленным диагнозом заболевания системы кровообращения в расчете на 1000 человек населения в период с 2006 по 2012 года оставалось относительно постоянным, в 2013 году - отмечен рост заболеваемости населения РФ БСК (рис. 1).

35

0 -1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20П

Рис. 1. Заболеваемость населения РФ болезнями системы кровообращения в 2000 - 2013 гг.

ИБС может манифестировать острым ИМ, внезапной или не внезапной коронарной смертью, острой коронарной недостаточностью или хронической

ИБС. По данным Фремингемского исследования СтН является первым проявлением ИБС в 40,7% случаев у мужчин и в 56,5% случаев у женщин [248]. Это одна из форм ИБС, которая длительное время может протекать без развития осложнений [65]. C острого ИМ ИБС впервые проявляется у 52,2% мужчин и у 36,1% женщин [248]. В оставшихся случаях (у 7,1% мужчин и у 7,4% женщин) ИБС впервые проявляется в виде внезапной или не внезапной коронарной смерти, а также острой коронарной недостаточности.

Имеющиеся данные свидетельствуют о годовом показателе возникновения неосложненной стенокардии у 1,0% мужского населения западных стран в возрасте 45 - 65 лет и в большем проценте случаев у женщин в возрасте до 65 лет [188, 208]. С возрастом заболеваемость у мужчин и женщин резко увеличивается и к 75 - 84 летнему возрасту достигает почти 4% [188].

Распространённость СтН в странах Северной Америки и Европы варьирует по данным популяционных исследований от 3 до 4%, увеличиваясь с возрастом у обоих полов: с 5 - 7% у женщин и с 4 - 7% у мужчин в возрасте 45 - 64 лет до 10 - 12% у женщин и до 12 - 14% у мужчин в возрасте 65 - 84 лет [208].

Вместе с тем необходимо учитывать то, что данные о распространенности и заболеваемости ИБС значительно отличаются в разных исследованиях, что связано, в том числе, и с тем, что в эпидемиологических исследованиях диагноз ИБС устанавливается на основании клинической картины заболевания. В популяционных исследованиях для выявления ССЗ широкое распространение получил опросник, разработанный G. Rose и Н. Blackburn [226], специфичность которого составляет 80 - 95%, а чувствительность 20 - 80% в сравнении с в последствие установленным клиническим диагнозом, электрокардиографической диагностикой и результатами КАГ [105]. Вместе с тем, анализ смертности среди больных со СтС, наблюдавшихся в 70 - 80 годы прошлого века в рамках известного эпидемиологического Исследования Российских Липидных Клиник, свидетельствует о том, что с помощью массовых

популяционных обследований, в частности, трудоспособного мужского населения старше 45 лет, могут быть выявлены больные стенокардией с высоким риском смерти [125].

В настоящее время, помимо распространенности заболевания, важным эпидемиологическим показателем считается уровень осведомленности пациентов о наличии у них ССЗ, так как именно он отражает информированность общества в целом о ССЗ и влияет на число больных, охваченных лечением. Существенно то, что только 40 - 50% больных знает о наличии у них СтС, тогда как в 50 - 60% случаев болезнь остается нераспознанной [96]. Так 35,2% - 41,4% больных, у которых диагноз ИБС был выставлен при массовом обследовании, ничего не знали о своем заболевании: у 36,4% - 60,8% мужчин стенокардия была диагностирована впервые, у 25% пациентов был выявлен перенесенный в прошлом ИМ, о котором они не знали, у 39 - 80% мужчин - регистрировалась безболевая ишемия миокарда [48]. При этом в ряде исследований получены еще более высокие цифры, свидетельствующие о неинформированности пациентов о наличии у них БСК и косвенно отражающие их недообследованность.

Таким образом, результаты исследований делают очевидной необходимость активного выявления ИБС с целью последующего проведения превентивных мероприятий, которые в отдаленном периоде смогут существенно улучшить прогноз жизни больных и достоверно снизить популяционную смертность [19].

1.1.2. Смертность пациентов с хроническими формами ишемиче-ской болезни сердца

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2008 году смертность от ССЗ в мире составила 30% (> 17 млн. человек) от всех случаев смерти [68], из них 7,3 млн. человек умерло от ИБС [41]. В 2012 году смертность от ССЗ так же составила более 30% (17,5 млн.) от всех случаев смерти,

из них 7,4 млн. человек умерло от ИБС [1]. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2030 году от ССЗ ежегодно будут умирать около 23,6 млн. человек [78], при этом есть все основания полагать, что ИБС в течение ближайших лет будет оставаться главной причиной смертности населения [47, 93].

Таким образом, в настоящее время ССЗ продолжают занимать лидирующее место в структуре смертности населения большинства развитых стран мира, несмотря на то, что на протяжении последних двух десятилетий смертность от ССЗ в странах с высоким доходом значительно снизилась [18, 179, 251] и наибольший вклад в смертность от ССЗ вносят страны со средним и низким уровнем экономического развития [7, 31], в том числе РФ, в которой по данным на 2012 - 2013 года сохраняются высокие показатели смертности населения от БСК [6]. Примечательно то, что разные регионы РФ вносят значимо разный вклад в смертность от ССЗ, как в сравнении со средними данными по РФ, так и между собой. Так, стандартизированный коэффициент смертности населения от БСК в регионе с высоким уровнем смертности от ССЗ, Рязанской области, в 2012 и 2013 годах составил, соответственно, 937,3 и 870,2 на 100 000 населения, что на 27,2% и на 24,7% превышает средний уровень по РФ - 737,1 на 100 000 населения в 2012 году и 698,1 на 100 000 населения в 2013 году [62,63]. Стандартизированный коэффициент смертности населения непосредственно от ИБС в 2013 году в Рязанской области составил 261,3 на 100 000 населения, а средний уровень по РФ в 2013 году -289,0 на 100 000 населения [62].

Наблюдающееся в настоящее время в мире некоторое снижение сердечно-сосудистой смертности связано, прежде всего, с широким распространением мер первичной и вторичной профилактики ССЗ и с интервенционным стратегиями в области оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ [18]. К примеру, в течение10-летнего наблюдения в рамках программы ВОЗ по мониторированию факторов риска, заболеваемости и смертности от ССЗ во

многих странах мира (WHO MONICA Project), в 38 из них резко снизилась смертность от ИБС и инсульта [18, 167].

При этом декларируемая Европейским обществом кардиологов (ЕОК) ежегодная смертность пациентов с наиболее часто регистрируемой формой хронической ИБС, зачастую длительно протекающей без развития сердечнососудистых осложнений (ССО), - СтС составляет в среднем 1,2 - 2,4% в год, сердечно-сосудистая смертность - 0,6% - 1,4% в год [143, 164, 209, 228, 233, 242, 249], а частота несмертельного ИМ - 0,6% - 2,7% в год [209, 228]. При этом показатели ежегодной смертности значимо увеличиваются с возрастом пациента: так среди мужчин в возрасте 40 - 44 лет ежегодная смертность составляет 1,6%, 45 - 49 лет - 3%, 50 - 54 лет - 3,8%, 55 - 59 лет - 4,6%. Примечательно, что у больных мужчин 50 - 59 лет с болевыми признаками и/или ЭКГ признаками ИБС, ИМ в анамнезе, показатели ежегодной смертности увеличиваются почти вдвое по сравнению с приведенными выше данными (6,0 - 8,7%) [21, 69, 87, 98, 131]. Клинически значимо отличаются показатели смертности больных СтС в зависимости от их толерантности к физической нагрузке: в течение 20-летнего проспективного наблюдения было установлено, что при низкой и средней толерантности к физической нагрузке смертность пациентов составляют 80,7%, а при высокой толерантности к нагрузке - 48,4% в течение 20-лет [46].

В работах ряда зарубежных авторов показано, что в целом смертность при СтС сопоставима со смертностью пациентов, перенесших ранее ИМ [56], но, по всей видимости, переносить эти данные на российскую популяцию пациентов с ИБС не совсем верно. В настоящее время в РФ практически нет исследований, посвященных смертности пациентов со СтС и смертности пациентов в отдаленном периоде ИМ. Так в одном из немногочисленных исследований, посвященных отдаленному прогнозу больных с перенесенным ИМ - ЛИС (Люберецкого исследования смертности больных, перенесших ИМ) [59], было показано, что около половины больных, выживших после

острой стадии ИМ, в условиях существующей практики умирает в течение первых 3 лет. В этом исследовании при повторном контакте с пациентами, перенесшими ИМ, выяснилось, что 19,9% от выписанных из стационара больных скончались, при этом медиана времени до повторного контакта составила 1,6 (1,0; 2,4) года [59]. По данным регистра «ПРОГНОЗ ИБС», изучающего выживаемость пациентов со СтС, из 641 пациента с верифицированной стабильной ИБС, включенного в исследование, за 3,9 года наблюдения умерло 50 пациентов, что составило 8% от всех включенных в исследование больных, при этом жизненный статус (жив, умер) удалось установить у 551 пациента [35]. По данным Чотчаева Х.Х. среди пациентов со СтС, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом 1 - 3 артерий, 20-летняя летальность от ИБС составила 48,1%, при этом за первые 5 лет наблюдения летальность от ИБС равнялась 14,5%, за 10 лет - 30,5%, за 15 лет - 43,7% и за 20 лет - 54,3%. В этом исследовании летальность от ИБС зависела от ФК СтС на момент включения (при I ФК она была - 28,6%, II ФК -51,0%, III ФК - 66,1% и IV ФК - 69,8%) и распространенности коронарного атеросклероза (при стенозе одной основной артерии (> 50%) летальность составляла - 46,9%, двух артерий - 62,5% и трёх артерий - 71,4%) [124].

Таким образом, приведенные выше данные объясняют большой интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных СтН и выбору оптимальных методов лечения и оценке выживаемости пациентов с хроническими формами ИБС в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики в РФ.

1.2. Современные клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323 от 21 ноября 2011 года основополагающим документом при ведении пациентов с конкретной нозологической формой ИБС практи-

кующему врачу необходимо использовать стандарты медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты и кратности применения лекарственных препаратов, медицинских изделий, служат для расчета стоимости оказываемой медицинской помощи, определения требований к оказанию диагностических и лечебных процедур больным, контролю качества оказываемой медицинской помощи. Назначение и применение лекарственных препаратов и медицинских изделий, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (при индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии [116]. Однако медицинские стандарты не учитывают влияния различий возраста, пола, сопутствующей патологии на частоту и кратность использования диагностических методов обследования, частоту назначения и группы назначаемых лекарственных препаратов. Е.Н. Фуфаевым с соавторами [120] было показано, что новые методы диагностики и лечения ССЗ, применяемые при оказании медицинской помощи в современной клинической практике, не учтены действующими стандартами, что мешает повысить качество деятельности лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих оказание высококвалифицированной помощи пациентам с ССЗ (услуги, предоставляемые больным с ССЗ только на 18,1% соответствуют утвержденному стандарту) [120]. По этой причине документами, реально используемыми практическими врачами в их повседневной клинической практике, являются КР, представляющие собой систематически разработанные положения, созданные с целью помочь организаторам здравоохранения, практическому врачу и в некоторой степени пациенту в принятии решений относительно врачебной тактики в определенных клинических ситуациях [109]. КР предоставляют четкий алгоритм применения диагностических методов обследования, проведения лечебных и профилактических мероприятий с учетом их влияния на прогноз и профиля

безопасности. КР должны соответствовать международным требованиям, предъявляемым к КР, разработанным в 2003 году специалистами из Германии, Франции, Великобритании и других стран [106]. В ряде исследований (GRACE, Euro Heart Survey) [141, 142, 149, 150, 181, 182, 214, 241] было неоднократно показано то, что в случае соблюдения врачами КР, они благоприятно влияют на прогноз [13, 60, 104, 137, 156, 212], но вместе с тем выявлено и значительное расхождения между КР и реальной клинической практикой [43]. Возможно, это обусловлено тем, что КР носят рекомендательный, то есть не обязательный характер, и их юридический статус в настоящее время не определен [106]. Тем не менее, представляется разумным считать, что КР, основанные на результатах многочисленных рандомизированных клинических исследований (РКИ) или мета-анализах, доказывающих пользу и эффективность диагностического и лечебного воздействия, т.е. класс I, уровень доказательности А, обязательны к применению.

Таким образом, основополагающими документами, используемыми практическими врачами при ведении пациентов со стабильной ИБС в действительности в настоящее время являются национальные КР «Диагностика и лечение СтС» 2008 года [73] и рекомендации ЕОК 2013 года «2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease» [105], переведенный вариант которых доступен на сайте РКО; при ведении пациентов с ФП принято опираться на национальные КР «Диагностика и лечение ФП» 2012 года [74].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Переверзева Кристина Геннадьевна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 10 ведущих причин смерти в мире: информационный бюллетень №310 [Текст]. - 2014. - Электрон. дан. - Режим доступа: http: //www.who. int/mediacentre/factsheets/fs310/ru

2. Агеев, Ф. Т. Повышение приверженности к терапии: «дело техники»? [Текст] / Ф. Т. Агеев, М. Д. Смирнова, Т. В. Фофанова // Сердечная Недостаточность. - 2011.-Т.12, №4.- С.66.

3. Агеев, Ф.Т. Низкая приверженность лечению как причина резистентной артериальной гипертензии [Текст] / Ф.Т. Агеев, Т.В. Фофанова // Рефрактерная артериальная гипертония: монография / И.Е. Чазова [и др.]. - М.: Атмосфера, 2014. - 256 с.

4. Амбулаторно-поликлинический регистр кадиоваскулярных заболеваний в Рязанской области (РЕКВАЗА): основные задачи, опыт создания и первые результаты [Текст] / С.А. Бойцов [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2013. - №1 (1). - С.4-14.

5. Амбулаторный пациент с фибрилляцией предсердий: основные характеристики. Первые данные регистра РЕКВАЗА ФП _ Ярославль [Текст] / В.В. Якусевич [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2015. -Т.11, № 2. - С. 149-152.

6. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» [Текст] / С.А. Шальнова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №97 (5). - С. 6 - 11.

7. Андреев, Е.М. Социальная дифференциация и смертность в России [Текст] / Е.М. Андреев, В.М. Добровольская // Здравоохранение Российской Федерации. - 1993. - №9. - С.18 - 21.

8. Артюхов, И.П. Планирование медицинской помощи на муниципальном уровне [Текст] / И.П. Артюхов, А. А. Модестов, С.Э. Покровская // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. - 2012. - № 2. - С.138 - 145.

9. Баллюзек, Л.Н. Частота и особенности течения ишемической болезни сердца, ассоциированной с развитием фибрилляции предсердий [Текст] / Л.Н. Баллюзек, М.Ф. Александрова // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - 2012. - Серия 11, вып. 2. - С. 3 - 9.

10. Безопасность и эффективность проведения диагностической коронаро-графии в амбулаторных условиях [Текст] / Ю.Г. Матчин [и др.] // Кардиологический вестник. - 2008. - №1. - С. 35-39.

11. Белова, С.А. Организация медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Российской Федерации [Текст] / С.А. Белова // Медицинские науки. - 2015. - №3. - Электрон. дан. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/123-18519

12. Бойцов, С.А. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения: методические рекомендации [Текст] / С.А. Бойцов. - М., 2013. - 87 с.

13. Бойцов, С.А. Централизованное исследование по оценке эффективности лечения гиперхолестеринемии в России (CEPHEUS) [Текст] / С.А. Бойцов, Ю.В. Хомицкая, от имени группы исследователей CEPHEUS // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2013. - Т. 12, № 4. - C. 2-9.

14. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения [Текст] / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гуд-кова. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2013. - С.5 - 45.

15. Венедиктов, Д.Д. Очерки системной теории и стратегии здравоохранения [Текст] / Д.Д. Венедиктов. - М., 2008. - 335 с.

16. Власов, В.В. Эпидемиология: учебное пособие [Текст] / В.В. Власов. -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 464 с.

17. Влияние фибрилляции предсердий на ближайший и отдаленный прогноз жизни при остром инфаркте миокарда. Данные исследования ЛИС-1 (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда) [Текст] / А.Д. Деев [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. - №2. - С.170 - 173.

18. Всемирный атлас профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними (ВОЗ) [Текст]. - 2013. - Электрон. дан. - Режим доступа: http://guunpk.rU/file/science/confs/2015/sport/publ/4 Derevyanko Profilaktika i r eabilitatsiya.pdf

19. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему [Текст] / Е.В. Кокурина [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №3 (6), ч. 2. - C. 81 - 86.

20. Выполнение рекомендованных мероприятий медицинской помощи у больных со стабильной ишемической болезнью сердца: данные российского регистра за 2014 год [Текст] / А.С. Коротин [и др.] // Кардио-ИТ. - 2015. -№1. - Электрон. дан. - Режим доступа: http://cardio-it.ru/2015-0103

21. Выявление ИБС при профилактическом обследовании мужского населения 40-59-летнего возраста одного из районов Москвы [Текст] / Л.В. Чазова [и др.] // Кардиология. - 1981. - № 2. - С.79 - 83.

22. Гафаров, В. В. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» 25-летнее эпидемиологическое исследование инфаркта миокарда в России (1977-2001) [Текст] / В. В. Гафаров, А. В. Гафарова, М. Ю. Благинина // Кардиология. - 2005. - № 8. - С. 48-50.

23. Гафаров, В.В. 20-летний мониторинг острых сердечно-сосудистых заболеваний в популяции крупного промышленного центра Западной Сибири [Текст] / В.В. Гафаров // Терапевтический архив. - 2000. - № 1. - С. 15 - 21.

24. Гафаров, В.В. Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири:

автореф. дис. д-ра мед. наук [Текст] / В.В. Гафаров. - Новосибирск, 1988. -36 с.

25. Глазунов, И.С. Значение для практики результатов последних отечественных исследований по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / И.С. Глазунов // Кардиология. - 1987. - № 3. - С. 5 - 8.

26. Гриднев, О.В. О совершенствовании амбулаторной помощи в Москве [Текст] / О.В. Гриднев // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - Вып. 1. - С. 129 - 131.

27. Демографический ежегодник России. 2014: стат. сб. [Текст] / Росстат. -Электрон. дан. - Режим доступа: http://www.gks.ru/bgd/regl/B14 16/Main.htm

28. Демография [Текст].- Электрон. дан. - Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat main/rosstat/ru/statistics/population/d emography/#

29. Динамика догоспитальной терапии больных с острым коронарным синдромом с 2005 по 2014 гг. по данным регистра ЛИС [Текст] / С. Ю. Марцевич [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. - Т. 10,№ 6. -С. 631 - 633.

30. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их возникновения: методические рекомендации [Текст] / С.А. Бойцов [и др.]; под ред. С.А. Бойцова, А.Г. Чучалина. - М., 2014. - Электрон. дан. - Режим доступа: http: //www.gnicpm.ru/UserF iles/Metod_rek_DN.pdf

31. Добровольская, В.М. Различия смертности в зависимости от характера труда в России [Текст] / В.М. Добровольская // Демографическое развитие России и его социальные и демографические последствия. - М., 1994.

32. Здравоохранение Российской Федерации. Итоги 2013 года [Текст]. - М., 2014. - 168 с. - Электрон. дан. - Режим доступа: http://www.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/020/222/original

_2013.pdf? 1398762494

33. Зяблов, Ю. И. Многолетние тренды заболеваемости, смертности и летальности от острых коронарных катастроф в открытой популяции Томска. Результаты наблюдения по программе «Регистр острого инфаркта миокарда» (1984-1998 гг.) [Текст] / Ю. И. Зяблов, С. А. Округин, С. Д. Орлова // Кардиология. - 2001. - № 7. - С. 54.

34. Интеграция инновационных технологий управления кардиологической службой [Текст] / Г.В. Артамонова [и др.] // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2012. - № 1. - С. 35 - 40.

35. Исследование < ПРОГНОЗ ИБО - опыт создания регистра для оценки исходов хронически протекающей ИБС [Текст] / С.Н. Толпыгина [и др.] // Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. - 2013. - №1. - С.32 - 39.

36. Исследование приверженности лечению у пациентов амбулаторно-поликлинического звена (по данным регистра ПРОФИЛЬ) [Текст] / Ю.В. Лукина [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - Т. 12, № 5. - С. 56-61.

37. Исследование ПРИМА: триметазидин с модифицированным высвобождением действующего вещества в лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда. Эпидемиологический и клинический этапы [Текст] / Ю.А. Васюк [и др.] // Кардиология. - 2008. - №12. - С.10 - 13.

38. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс-эзофагит: сложности дифференциального диагноза и лечения больных [Текст] / Ю.Н. Беленков [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2011. - Т. 21, № 3. - С. 4-12.

39. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY [Текст] / С.А. Шальнова [и др.] от имени участников регистра CLARIFY // Кардиология. - 2013. - №8. - С.611- 618.

40. Карпикова, И.С. Оценка результатов и перспектив деятельности регионального здравоохранения как фактора формирования качества жизни насе-

ления: мнение экспертов [Текст] / И. С. Карпикова, Н.И. Школьная // Известия ИГЭЛ. - 2012. - № 2(82). - С.183 - 187.

41. Карпов, Ю. А. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения [Текст] / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин. - М.: Реафарм, 2003. - 244 с.

42. Карпов, Ю.А. Программа АЛЬТЕРНАТИВА - исследование антианги-нальной активности и переносимости кораксана (ивабрадина) и оценка качества жизни пациентов со стабильной стенокардией: результаты эпидемиологического этапа [Текст] / Ю.А. Карпов, А.Д. Деев // Кардиология. - 2008. -№5. - С. 30 - 35.

43. Качественная клиническая практика с основами доказательной медицины: учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей [Текст] / под общ. ред. акад. РАМН, проф. Р.Г. Оганова. - М.: Силицея-Полиграф. 2011. - 136 с.

44. Клиническая характеристика больных сердечно-сосудистыми заболеваниями по результатам эпидемиологического исследования [Текст] / Л.А. Бо-керия [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т.6, №4 (Прил. 2). - С.16 - 17.

45. Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВА (часть 1) [Текст] / М.Г. Бубнова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №6. - С.47 - 56.

46. Клиническое течение заболевания и прогноз у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией, обусловленной стенозирую-щим коронарным атеросклерозом (данные 20-летнего наблюдения) [Текст] / В.П. Лупанов [и др.] // Терапевтический архив. - 2002. - № 9. - С. 13 - 20.

47. Коваленко, В.М. Регюнальш особливост рiвня здоров'я народу Украши [Текст] / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький.- К.: Нащональний науковий центр «1нститут кардюлогп iм. М.Д. Стражеска», 2011. - 165 с.

48. Кокурина, Е. В. Активное выявление ИБС и возможные подходы к оптимизации лечения [Текст] / Е. В. Кокурина // Фарматека. - 2006. - № 20. - С. 58 - 62.

49. Колтунов, И.Е. Комплексная оценка результатов проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле для стратификации больных на группы риска [Текст] / И.Е. Колтунов, В.П. Мазаев, С.Ю. Марцевич // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2003. - №3. - С.49 - 52.

50. Комарова, В.П. Качественная практика формирования регистров пациентов [Текст] / В.П. Комарова. - Электрон. дан. - Режим доступа: http: //www.myshared.ru/slide/63 5577/

51. Конвенция по правам человека и биомедицине Совета Европы [Текст] // Экспресс-хроника. - 1997. - № 2. - Электрон. дан. - Режим доступа: http://www.coe.ru/03conv-bio.htm.

52. Конради, А.О.Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертонии: причины и пути коррекции [Текст] / А.О. Конради, Е.В. Полу-ничева // Артериальная гипертензия. - 2004. - Т.10, № 3. - С.137 - 143. [264]

53. Концепция развития здравоохранения в РФ до 2020 года (первая версия) [Текст] / Т.А. Голикова [и др.]. - М., 2008. - 168 с. - Электрон. дан. - Режим доступа: http://www.medprivat.ru/conception.pdf

54. Королева, Н.И. Регистры пациентов: роль в обеспечении качественной лекарственной помощи [Текст] / Н.И. Королева // X Ежегодная межрегиональная конференция «Актуальные проблемы обеспечения качества лекарственной и медицинской помощи». - Сочи, 2011. - С.16 - 17.

55. Кушхов, К.А. Организационно-экономическое обеспечение модернизации здравоохранения с использованием технологии контроллинга: автореф. дис. ... канд. экон. наук [Текст] / К. А. Кушхов. - М., 2012. - 26 с.

56. Кэмпбелл, А. Медицинская этика: учеб. пособие для вузов: пер. с англ. [Текст] / А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс; под ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина и член-корр. РАН Б. Г. Юдина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 400 с.

57. Лебедев, В.В. О проблемах организационно-правового и законодательного обеспечения организации высокотехнологичной медицинской помощи на современном этапе реформирования отрасли [Текст] / В.В. Лебедев, В.Ю. Пуршев // Медицинский альманах. - 2009. - № 2 (7). - С.9-13.

58. Лошакова, О.Д. Трудности диагностики ИБС у женщин [Текст] / О.Д. Лошакова, Н.Н. Никулина, С.С. Якушин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6 (Прил. 1). - С. 220.

59. Люберецкое исследование смертности (исследование ЛИС): факторы, влияющие на отдаленный прогноз жизни после перенесенного инфаркта миокарда [Текст] / С.Ю. Марцевич [и др.] // Профилактическая медицина. -2013. - №2. - С.32 - 38.

60. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ЛИС-2). Дизайн и оценка лекарственной терапии [Текст] / С. А. Бойцов [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии - 2013. - Т. 2, № 9. - С. 114-122.

61. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Оценка лекарственной терапии. Часть 1. Как лечатся больные перед инфарктом миокарда, и как это влияет на смертность в стационаре [Текст] / С. Ю. Марцевич [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии - 2012. - Т. 8, № 2. - С.681 - 684.

62. Медико - демографические показатели Российской Федерации (2013): статистические материалы [Текст]. - М.: Минздрав России, 2014.

63. Медико-демографические показатели Российского здравоохранения [Текст].- Электрон. дан.- Режим доступа: http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/XI/sprav material.pdf

64. Международные этические требования к медицинским исследованиям с участием человека [Текст] // Терапевтический архив. - 1996. - № 11. - С. 58 -64.

65. Международный регистр CLARIFY больных со стабильной ишемиче-ской болезнью сердца в Украине: особенности, проблемы, перспективы [Текст] / М.И. Лутай [и др.] // УКЖ. - 2013. - №3. - С. 13 21.

66. Метелица, В.И. Эпидемиология и профилактика ишемической болезни сердца [Текст] / В.И. Метелица, Н.А. Мазур. - М.: Медицина, 1976. - 168 с.

67. Методологические аспекты регистров сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / В.И. Гриднев [и др.] // Кардиологический вестник. - 2012. - Т. 7, № 2 (19). - С. 5 - 10.

68. Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям, 2010 год [Текст]. -Женева: ВОЗ, 2010.

69. Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца (кооперативное исследование) [Текст] / Л.В. Чазова [и др.] // Бюл. ВКНЦ АМН СССР. - 1983. - № 1. - С. 43 - 48.

70. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги [Текст] / Л.Б. Лазеб-ник [и др.] // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2009. - № 6. - С. 4 -12.

71. Мухина, Н.А. Ишемическая болезнь сердца: факторы риска, распространенность, смертность среди мужчин 40-59 лет из разных социальных групп: дис. ... канд. мед. наук [Текст] / Н.А. Мухина. - СПб., 1995. - 169 с.

72. Надлежащая клиническая практика: [ГОСТ Р 52379 - 2005] [Текст]. -М.: Стандартинформ, 2006. - 34 с.

73. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии [Текст] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -Т.7, №6 (Прил. 4) . - 40 с.

74. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий [Текст] / В.А. Сулимов [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2013. - Т.4, №102 (Прил. 3) . - С.1 - 100.

75. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, Первое издание, 2011 [Текст] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 6 (Прил. 2).

76. Новикова, Р. А. Заболевания, протекающие под маской ишемической болезни сердца у молодых людей, и их диагностика [Текст] / Р. А. Новикова, О. А. Василевич // Медицинский журнал. - 2014. - № 3. - С.90 - 92.

77. Номоконова, Е.А. Первые результаты внедрения регистра хронической ишемической болезни сердца в Алтайском крае [Текст] / Е.А. Номоконова, В.А. Елыкомов, А.А. Ефремушкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015. - Т. 14, № 1. - С. 63-69.

78. О сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст]. - 2014. - Электрон. дан. -Режим доступа: http://www.who.int/cardiovascular diseases/about cvd/ru/

79. Опыт и перспективы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в рамках интегрированной программы профилактики (CINDI) в России [Текст] / Р.А. Потемкина [и др.] // Кардиология. - 1996. - Т. 36, № 3. - С.35 - 39.

80. Опыт изучения фибрилляции предсердий на базе регистра ПРОФИЛЬ [Текст] / С.Ю. Марцевич [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - Т. 13, № 2. - С. 35-39.

81. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [Текст] (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 №30 - ФЗ, от 20.12.1999 №214 - ФЗ, от 02.12.2000 №139 - ФЗ, от 10.01.2003 № 15 - ФЗ, от

27.02.2003 №29 - ФЗ, от 30.06.2003 № 86 - ФЗ, от 29.06.2004 №58 - ФЗ, от

22.08.2004 №122 - ФЗ, с изм., внесенными указом Президента РФ от 24.12.1993 №2288). - М., 2004.

82. Особенности кардиалгий у женщин среднего возраста [Текст] / Е.Ю. Майчук [и др.] // Проблемы женского здоровья. - 2011. - Т. 6, № 3. - С. 5559.

83. Особенности популяции, диагностика, вторичная профилактика и анти-ангинальная терапия у пациентов с диагнозом стабильная стенокардия [Текст] / Р.Г. Оганов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2006. - Т. 5, № 1. - С. 49 - 54.

84. Острый инфаркт миокарда в арктическом регионе России (г. Якутск) среди населения в возрасте 25-64 лет (программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда») [Текст] / В. В. Гафаров [и др.] // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2010. - Т. 30, № 3. - С. 64-70.

85. Оценка выполнения рекомендаций по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (фармако-эпидемиологическое исследование) [Текст] / Р.Г. Оганов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 4. - С. 71 - 75.

86. Оценка приверженности пациента к длительному лечению с точки зрения его сознательного и неосознанного поведения [Текст] / Е.А. Наумова [и др.] // Инновации в науке. - 2012. - №15. - Электрон. дан. - Режим доступа: Ь11р://еуЬег1еп1пка.ги/аг11с1е/п/о18епка-рг1уег7Ьеппо811-ра181еп1а-к-ё111е1поши-1echeniyu-s-tochki-zreniya-ego-soznate1nogo-i-neosoznannogo-povedeniya (дата обращения: 25.11.2015)

87. Оценка прогноза жизни больных ИБС, выявленных при массовом обследовании населения [Текст] / Е.В. Кокурина [и др.] // Кардиология. - 1977. -№8. - С. 32 - 42.

88. Оценка эффективности реализации мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний в регионах, включенных в программу в 2008 году, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС [Текст] / С.А. Бойцов [и др.] // Менеджер здравоохранения. - 2010. - №5. - С. 19-29.

89. Палеев, Н.Р. Ранняя диагностика ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких [Текст] / Н.Р. Палеев, Н.К. Черейская // Терапевт. арх. - 1999. - № 9. - С. 52-56.

90. Параметры, связанные с отсутствием значимого коронарного атеросклероза, по данным «Регистра проведенных операций коронарной ангиографии» [Текст] / В. А. Кузнецов [и др.] // Вестник РАМН. - 2013. - №9. -С.27-31.

91. Первые результаты регистра острых коронарных синдромов в Краснодарском крае [Текст] / Е. Д. Космачева [и др.] // Атеротромбоз. - 2010. - № 1. - С. 109-114.

92. Подчуфарова, Е.В. Скелетно-мышечные боли в грудной клетке [Текст] / Е.В. Подчуфарова // Consilium medicum. - 2006. - Т. 8, №8. - С. 17-21.

93. Практикум з внутршньо!' медицини [Текст]: навч. пошб. для практ. занять та самост. роботи студ. 5 курсу / К. М. Амосова [та ш]; Нац. мед. ун-т iм. О. О. Богомольця, Каф. внутр. медицини № 2. - 2-ге вид., оновлене та до-пов. - К. : Украшський медичний вюник, 2012. - 416 с.

94. Практические аспекты применения антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии: данные регистра университетской клиники [Текст] / А. А. Соколова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2015. - №9 (125). - С. 32 - 37.

95. Применение спектрального анализа вариабельности сердечного ритма для повышения диагностической значимости нагрузочных проб [Текст] / В.И. Гриднев [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского Университета. - 2008. -№2. - С.18 - 31.

96. Прогностическая значимость основных факторов риска ишемической болезни сердца и ее изменения при проведении профилактических мероприятий [Текст] / Л.В. Чазова [и др.] // Терапевтический архив. -1989. -№ 8. -С.87 - 92.

97. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»: 25-летнее эпидемиологическое исследование инфаркта миокарда в России (1977-2001) [Текст] / В.В. Гафаров [и др.] // Кардиология. - 2005. - №8. - С. 48-50.

98. Проспективное наблюдение за смертностью, частотой возникновения инфаркта миокарда и мозгового инсульта в популяции мужчин 40-59 лет с различными уровнями риска [Текст] / А.М. Калинина [и др.] // Кардиология.

- 1990. - №10. - С.65 - 67.

99. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета программ STATISTICA [Текст] / О.Ю. Реброва. - М.: Медиасфе-ра, 2006. -312 с.

100. Регистр больных, перенесших операцию коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца стабильного течения (программа рикошет) [Текст] / А.В. Панов [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2014. - Т. 20, № 6.

- С.568-577.

101. Регистры в кардиологии. Основные правила проведения и реальные возможности [Текст] / С.А. Бойцов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - Т.12, №1. - С. 4 - 9.

102. Регистры как способ изучения эффективности и безопасности лекарственных препаратов [Текст] / С. Ю. Марцевич [и др.] // Клиницист. - 2012. -Т. 3, № 4. - C. 4-10.

103. Результаты исследования СИМ-84: приверженность длительной терапии симвастатином [Текст] / М.Ю. Зубарева [и др.] // Справочник поликлинического врача. - 2010. - №2. - С. 20 - 24.

104. Результаты исследования «СИМ-84»: приверженность длительной т рапии симвастатином c применением метода высокоэффективной жидкостной хроматографии [Текст] / М. Ю. Зубарева [и др.] // Consilium medicum. -2010. - N 1. - С. 8-13.

105. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC 2013 [Текст] // Российский кардиологический журнал. - 2014. - Т.7, №111. - С. 7-79.

106. Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечнососудистыми заболеваниями [Текст] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.8, №6 (Прил. 4) . - 56 с.

107. РЕЛИФ - Регулярное Лечение И профилактика - ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российского многоцентрового исследования. Часть 1 [Текст] / Р. Г. Оганов [и др.] // Кардиология - 2007. - № 5. - С.58-66.

108. Салато, О.В. Острая боль в грудной клетке на догоспитальном этапе [Текст] / О.В. Салато // Тюменский медицинский журнал. - 2008. - № 3-4. -С. 105-106.

109. Самородская, И. В. Клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи [Текст] / И. В. Самородская // Здравоохранение. - 2013. - № 12.

- С. 66 - 73.

110. Сердечно-сосудистые заболевания в поликлинической практике врачей терапевтов и кардиологов [Текст] / Л.А. Бокерия [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т.7, №5. - C. 4 - 10.

111. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Необходимость усиления кардиологической службы и модернизации медицинской статистики в Российской Федерации / В.И. Харченко [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2005. - №2.

- С.3 - 9.

112. Сосновских, И.В. Хроническая сердечная недостаточность у лиц старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / И.В. Сосновских, С.П. Синицын, А.Л. Пирогов // Уральский медицинский журнал.

- 2008. - № 5. - С. 14- 19.

113. Султанов, И.Я. О некоторых так называемых объективных причинах диагностических ошибок в практической деятельности врачей (часть 2) [Текст] / И.Я. Султанов // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. -2002 . - №3. - С.64 - 68.

114. Суслов, А.С. Оценка нозологической принадлежности фибрилляции предсердий в реальной клинической практике [Текст] / А.С. Суслов // Практическая медицина. - 2014. - №6 (82). - С.114 - 117.

115. Управление результатами деятельности кардиологического стационара при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом [Текст] / Л.С. Барбараш [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, № 3. - С.138 - 142.

116. Федеральный закон Российской Федерации от 21ноября 2011 г. N 323 -ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [Текст]. - Электрон. дан. - Режим доступа: http ://www. ro sminzdrav. ru/documents/7025-federalnyy-zakon-ot-21-noyabrya-2011-g-323-fz-ob-osnovah-ohrany-zdorovya-grazhdan-v-rossiyskoy-federatsii

117. Фибрилляция предсердий в реальной клинической практике: уроки одного регионального регистра [Текст] / О.Ю. Кореннова [и др.] // Трудный пациент. - 2015. - Т. 13, № 4. - С. 8-10.

118. Фофанова, Т.В. Приверженность к терапии и методы ее повышения у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: дис. ... д-ра мед. наук [Текст]: 14.00.06 / Т.В. Фофанова. - М., 2015. - 273 с. [167]

119. Фофанова, Т.В. Приверженность лечению в медицинской практике и возможные методы ее повышения [Текст] / Т.В. Фофанова // Кардиологический вестник. - 2011. - Т. 6(43), №2. - С.46 - 53.

120. Фуфаев, Е.Н. Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями: автореф. ... дис. д-ра мед. наук [Текст] / Е.Н. Фуфаев. - М., 2008. - 48 с.

121. Характеристика больных ишемической болезнью сердца в реальной клинической практике. Результаты эпидемиологического этапа исследования ПРИМА: предуктал в лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда [Текст] / С.А. Шальнова [и др.] // Consilium Medicum. - 2008. - Т. 10, № 11. - С. 69 - 72.

122. Характеристика пациентов с мозговым инсультом или транзиторной ишемической атакой, включенных в регистр ЛИС-2 [Текст] / С. Ю. Марцевич [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2015. - Т. 11, № 1. -С.18-24.

123. Частота и характер поражения коронарных артерий у больных с фибрилляцией [Текст] / Л.И. Пелиновская [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - №4. - Электрон. дан. - Режим доступа: http://cyberleninka.ru/article/n/chastota-i-harakter-porazheniya-koronarnyh-arteriy-u-bolnyh-s-fibrillyatsiey-predserdiy (дата обращения: 25.11.2015)

124. Чотчаев, Х.Х. Течение заболевания и прогноз больных ИБС со стабильной стенокардией, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом (данные 20-летнего наблюдения): дис. ... канд. мед. наук [Текст] / Х.Х. Чотчаев.- М., 2001. - 110 с.

125. Шальнова, С. А. Современные аспекты оптимизации вторичной профилактики ИБС [Текст] / С. А. Шальнова, Е. В. Кокурина, А. М. Калинина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения». - М., 2003. - С. 349.

126. Шальнова, С.А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога [Текст] / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Ю.А. Карпов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - №1. -С.73 - 80.

127. Шальнова, С.А. Динамика лекарственной терапии при ишемической болезни сердца в клинической практике [Текст] / С.А. Шальнова, А.Д. Деев,

С.А. Бойцов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - Т. 9, № 6. - С. 611 - 618.

128. Шальнова, С.А. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР [Текст] / С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006 - Т.5, №5. - С. 58-63.

129. Шипова, В.М. Анализ медико-демографических данных как основы планирования и совершенствования специализированной службы в регионе [Текст] / В.М. Шипова, Р.Н. Ганиева, Н.С. Семухин // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2005. - Вып. 1. - С.50 - 53.[289]

130. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний: пер. с англ. [Текст] / Д. Роуз [и др.]; под ред. А.Г. Трушевской. - Женева: ВОЗ, 1984. - 224 с.

131. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / И.К. Шхвацабая [и др.]. - М.: Медицина, 1977. - 372 с.

132. Эрлих, А. Д. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур [Текст] / А. Д. Эрлих, Н.А. Грацианский [и участники регистра РЕКОРД/Регистр РЕКОРД] // Кардиология. - 2010. - № 7. - С. 8-14. [830]

133. Эрлих, А. Д. Острый коронарный синдром без подъемов ST в реальной практике российских стационаров. Сравнительные данные регистров «РЕКОРД-2» и «РЕКОРД» [Текст] / А. Д. Эрлих, Н. А. Грацианский // Кардиология. - 2012. - № 10. - С. 9-16.

134. Эрлих, А.Д. Принципы организации и проведения регистров острых коронарных синдромов (на примере программ «РЕКОРД» и «РЕКОРД-2») [Текст] / А.Д. Эрлих. - Электрон. дан. - Режим доступа: http: //www.myshared.ru/slide/707677/

135. Эрлих, А.Д. Регистры острых коронарных синдромов - их виды, характеристики и место в клинической практике [Текст] / А.Д. Эрлих // Актуальные вопросы кардиологии. - 2012. - №4. - С.30 - 39.

136. Эфрос, Л. А. Создание регистра больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию, - важнейшее направление совершенствования кардиологической помощи [Текст] / Л. А. Эфрос // Менеджер здравоохранения. - 2012. - №10. - С. 37 - 46.

137. Эффективность, безопасность и переносимость терапии розувастатином 40 мг в сутки у больных очень высокого сердечно-сосудистого риска с первичной гиперхолестеринемией. результаты 24-недельного исследования "40 х 40" [Текст] / М.Ю. Зубарева [и др.] // Фарматека. - 2013. - №7. - C. 63 - 68. [405]

138. Ягудина, Р.И. Регистры пациентов: структура, функции, возможности использования [Текст] / Р.И. Ягудина, М.М. Литвиненко, И.В. Сороковиков // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиоло-гия. - 2011. - Т. 4,№ 4. - С. 3 - 7.

139. A meta - analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality [ТеХ] / S.H. Simpson [et al.] // BMJ. - 2006. - Vol. 333. - P.15 - 20.

140. A multifaceted pharmacist intervention to improve antihypertensive adherence: a cluster - randomized, controlled trial (HAPPy trial) [Тех^ / K. Stewart [et al.] // J Clin Pharm Ther. - 2014. -Vol.39, №5. - P.527 - 534.

141. A novel user - friendly score (HAS - BLED) to assess 1 - year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey [Тех^ / R. Pisters [et al.] // Chest. - 2010.- Vol.138, №5. - P.1093 - 1100.

142. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS) [Тех^ / D. Hasdai [et al.] // Eur Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P.1190-1201.

143. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease [Text] / R.L. Frye [et al.] // N Eng J Med. - 2009. - Vol. 360. - P.2503-2515.

144. A study of long-term prognosis in patients with stable coronary artery disease verified by coronary angiography: results of observation for patients included in the register of National research center for preventive medicine / A. Malysheva [et al.] // J Hypertens.- 2011.- Vol. 29 (e-Supplement A) .- P.189.- (In: 20th European Meeting on Hypertension (Milan, Italy, June 17-20, 2011)).

145. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes [Text] / C.A. Jackevicius [et al.] // JAMA. - 2002. - Vol. 288. -P.462-467.

146. Alpert, J.S. Are data from clinical registries of any value? [Text] / J.S. Alpert // Eur Heart J. - 2000. - Vol. 21.- P.1399 - 1401.

147. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham heart study [Text] / G.F. Mitchell [et al.] // Circulation. - 2010. - Vol. 121, № 4. - P.505 -511.

148. AT - 500 Registry Investigators. Improving stroke risk stratification using the CHADS2 and CHA2-DS2-VASc risk scores in patients with paroxysmal atrial fibrillation by continuous arrhythmia burden monitoring [Text] / G. Boriani [et al.] // Stroke. - 2011. - Vol.42. - P.1768 - 1770.

149. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation [Text] / R. Nieuwlaat [et al.] // Eur. Heart J. - 2005. - Vol.26, № 22. - P. 2422-2434.

150. Avezum for the GRACE Investigators. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome. Findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) [Text] / K.A.A. Fox [et al.] // Eur Hear J. -2002. - Vol. 23. - P. 1177-1189.

151. Avorn, J. In defense of pharmacoepidemiologyembracing the yin and yang of drug research [Text] / J. Avorn // N Engl J Med.-2007. - Vol.357, №22. - P.2219 - 2221.

152. Barber, N. Should we consider non - compliance a medical error? [Text] / N. Barber // Qual Saf Health Care. - 2002. - № 11. - P. 81 - 84.

153. Black, H.R. Controlling Hypertension: From Mechanisms to Management [Text] / H.R. Black. - CME/CE. CME/CE. Released: 06/15/2010; Valid for credit through 06/15/2011.

154. Cardiovascular risk factors predictive for survival and morbidity-free survival in the oldest-old Framingham Heart Study participants [Text] / D.F. Terry [et al.] // J. Am. Geriatr. Soc. - 2005. - Vol. 53. - P.1944 - 1950.

155. Carter, S. A question of cnoice - compliance in medicine taking, a preliminary review [Text] / S. Carter, D. Taylor, R. Levenson. - London: University of London School of pharmacy, 2001. - URL: www.medicinespartnership.org. Accessed 04 Dec 2012.

156. Compliance and Persistence with Bisphosphonate Dosing Regimens Among Women with Postmenopausal Osteoporosis [Text] / J. Cramer [et al.] // Current Medical Research and Opinions. - 2005. - Vol. 2, № 9. - P. 1453-1460.

157. Continuation of Statin Treatment and All-Cause Mortality. A Population-Based Cohort Study [Text] / V. Shalev [et al.] // Arch Intern Med. - 2009. - Vol. 169, № 3. - P.260-268.

158. Cowell, W. Adherence lath awake to bisphosphonate running all for osteoporosis inwardly UK patients [Text] / W. Cowell, A. Fulford-Smith, S. Poultney // The 2nd communal audience of the European Calcified Tissue Society and the International Bone Mineral Society (Geneva, 25-29 June 2005). - Geneva, 2005. -Poster.

159. Current management of acute coronary syndromes in Australia: observations from the acute coronary syndromes prospective audit [Text] / D.P. Chew [et al.] // Internal Medicine Journal. - 2007. - Vol. 37, № 11. - P. 741-748.

160. Declaration of Helsinki [Text] / World Medical Association. - URL: http: //www.wma.net/e/ethicsunit/helsinki.htm.

161. Design and rationale of Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation: a global registry program on long -term oral antithrombotic treatment in patients with atrial fibrillation [Text] / M. V. Huisman [et al.] // Am. Heart J. - 2014. - Vol.167, № 3. - P. 329-334.

162. Design and rationale of Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation: a global registry program on long-term oral antithrombotic treatment in patients with atrial fibrillation [Text] / M. V. Huisman [et al.] // Am. Heart J. - 2014. - Vol.167, № 3. - P. 329-334.

163. Effect of chronic obstructive pulmonary disease on survival of patients with coronary heart disease having percutaneous coronary intervention [Text] / J.S. Berger [et al.] // Am J Cardiol. - 2004. - Vol. 94. - P.649-651.

164. Effect of long - acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial [Text] / P.A. Poole - Wilson [et al.] // Lancet. - 2004. -Vol. 364. -P.849-857.

165. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease [Text] // European Heart Journal. - Advance Access published August 30, 2013. - URL: http://www.infarkt.ru/d/38025/d/2013-esc-guidelines-on-the-management-of-stable-angina.pdf

166. ESC/EAS Guidelines fort hemanagement of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) [Text] / Z. Reiner [et al.] // Eur Heart J. - 2011. - Vol.32. - P.1769 - 1818.

167. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary event rates across the WHO MONICA Project populations [Text] / K. Kuulasmaa [et al.] // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P.675 - 687.

168. EUROASPIRE Study GrouP.EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 Eu-

ropean countries [Text] / K. Kotseva [et al.] // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. -2009. -Vol.16. - P.121-137.

169. Factors affecting patient compliance with antihyperlipidemic medications in an HMO population [Text] / J.C. Sung [et al.] // Am J Manag Care. - 1998. - Vol. 4, № 10. - P.1421-1430.

170. Ferreira, J. National registry acute coronary syndromes: results of the hospital phase 2002 [Text] / J. Ferreira, P. Monteiro, J. Mimoso // Rev Port Cardiol. -2004. - Vol. 23, № 10. - P. 1251-1272.

171. Five year prognosis in patients with angina identified in primary care: incident cohort study [Text] / B.S. Buckley [et al.] // BMJ. - 2009. - Vol. 339. - P. b3058. doi: 10.1136/bmj.b3058.

172. Flynn, M.R. The Cardiology Audit and research. European Epidemiology Federation [Text] / M.R. Flynn.- URL:http://dundee.ac.uk/iea/Good Pract.html

173. Friberg, L. Evaluation of risk stratification schemes for is-chaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study [Text] / L. Friberg, M. Rosenqvist, G.Y. Lip // Eur Heart J. - 2012. -Vol.33. - P.1500 - 1510.

174. Friberg, L. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation [Text] / L. Friberg, N. Hammar, M. Rosenqvist // Eur Heart J. -2010. - Vol.31. - P.967-975.

175. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham heart study [Text] / R.B. D'Agostino [et al.] // Circulation. - 2008.- Vol. 117. -P.743 - 753.

176. Gliklich Richard. Good Practice for Patient Registries / Richard Gliklich // AHRQ Annual Meeting (Bethesda, MD September 9, 2008) [Text]. - Bethesda, 2008. - URL: http: //www.powershow.com/view 1 /e0bbf-ZDc1Z/Good Practice for Patient Registries AHRQ Annual Meeting Bethesda

MD September 9 2008 Speaker Ric powerpoint ppt presentation

177. Gliklich, R.E. Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User's Guide [Text] / R.E. Gliklich. - Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2010. - 348 p.

178. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control [Text]. - Geneva: World Health Organization, 2011.

179. Global Health Observatory Data Repository [Text]. - Geneva: World Health Organization, 2008. - URL: http://apps.who.int/ghodata/, accessed 23.8.11) [47]

180. Good Epidemiological Practice (GEP): proper conduct in epidemiological research [Text] / European Epidemiology Federation. - URL: http: //dundee.ac.uk/iea/Good Pract.htm.

181. GRACE investigators. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes [Text] // Am Heart J. - 2001. - Vol.141. - P. 190199.

182. Granger, C.B. Strategies of Patient Care in Acute Coronary Syndromes: Rationale for the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Registry [Text] / C.B. Granger // Am J Cardiol. - 2000. - Vol. 86 (Suppl.). - P. 4M-9M.

183. Guidelines for Good Epidemiology Practices for Drug, Device, and Vaccine Research in the United States [Text] / International Society for Pharmaco -epidemiology.- URL: http: //www.hsph.harvard.edu/Organizations/DDIL/gep_PE.html; http://www.pharmacoepi.org/policy/goodprac.html

184. Hart, R.G. Meta analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation [Text] / R.G. Hart, L.A. Pearce, M.I. Agui-lar // Ann Intern Med.- 2007.- Vol.146. - P.857 - 867.

185. Hosie, J. Managing hypertension in general practice: can we do better? [Text] / J. Hosie, L. Wiklund // J Hum Hypertens. -1995. - № 9 (Suppl 2). - P.S15-18.

186. Hughes, M Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data [Text] / M. Hughes, G.Y. Lip // ThrombHaemost. - 2008. - Vol. 99.-P.295-304.

187. Identification of validated questionnaires to measure adherence to pharmacological antihypertensive treatments [Text] / B. Pérez - Escamilla [et al.] // Patient Prefer Adherence. - 2015. - Vol.9. - P. 569 - 578.

188. Incidence and prognostic implications of stable angina pectoris among women and men [Text] / H. Hemingway [et al.] // JAMA. - 2006. - Vol. 295.- P. 1404-1411.

189. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects [Text]. - Geneva: SIOMS, 2002. - URL: http: //www.cioms .ch/frame_guidelines_nov_2002.htm.

190. International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD) [Text] / A. K. Kakkar [et al.] // Am. Heart J. - 2012. - Vol.163, № 1. - P. 13-19.e1.

191. Johnston, N. Are We Using Cardiovascular Medications and Coronary Angiography Appropriately in Men and Women with Chest Pain? [Text] / N. Johnston, K. Schenck - Gustafsson, B. Lagerqvist // Eur Heart J. - 2011. -Vol.32. - P.1331-1336.

192. Kannel, W.B. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction. An update on the Framingham study [Text] / W.B. Kannel, R.D. Abbott // N. Engl. J. Med. - 1984. - Vol. 311. - P.1144 - 1147.

193. Kannel, W.B. Some lessons in cardiovascular epidemiology from Framing-ham [Text] / W.B. Kannel // Am. J. Cardiol. - 1976. - Vol. 37. - P.269 - 282.

194. Kontsevaya, A. Economic burden of cardiovascular diseases in Russian Federation [Text] / A. Kontsevaya, A. Kalinina // Value in Health. - 2012. - Vol. 15. -P. 368.

195. Lakic, D. Economic burden of cardiovascular diseases in Serbia [Text] / D. Lakic,L. Tasic, M. Kos // Vojnosanit Pregl. - 2014. - Vol. 71, № 2. - P. 137-143.

196. Lane, D.A. Use of the CHA-2DS2-VASc and HAS - BLED scores to aid decision making for thromboprophylaxis in non - valvular atrial fibrillation [Text] / D.A. Lane, G.Y. Lip // Circulation. - 2012. - Vol.126. - P.860 - 865.

197. Lip, G.Y. Stroke in atrial fibrillation: epidemiology and thromboprophylaxis [Text] / G.Y. Lip // J Thromb Haemost. - 2011. - Vol. 9 (Suppl. 1). - P.344 - 351.

198. Long - term trends in myocardial infarction incidence and case fatality in the National Heart, Lung, and Blood Institute's Framingham Heart Study [Text] / N.I. Parikh [et al.] // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 1203 - 1210.

199. Long-term adherence with cardiovascular drug regimens [Text] / S.P. Kul-karni [et al.] // Am Heart J. - 2006. - Vol.151, № 1. - P.185-191.

200. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography [Text] / M.R. Patel [et al.] // N Engl J Med. - 2010. - Vol.362. - P.886-895.

201. Management of non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes in Spain. The DESCARTES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal ESpañol) study [Text] / H. Bueno [et al.] // Rev Esp Cardiol. - 2005. - Vol. 58, № 3. - P. 244-252.

202. Medication Adherence: A Call for Action [Text] / H.B. Bosworth [et al.] // Am Heart J. - 2011. - Vol.162, №3. - P.412-424.

203. Menopause and risk of cardiovascular disease: the Framingham study [Text] / W.B. Kannel [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1976. - Vol. 85. - P.447 - 452. [101]

204. Mexican registry of acute coronary syndromes [Text] / A. Garcia-Castillo [et al.] // Arch Cardiol Mex. - 2005. - Vol. 75 (Suppl. 1). - P. 32 - 36.

205. Misunderstandings in prescribing decisions in general practice: qualitative study [Text] / N. Britten [et al.] // BMJ. - 2000. - Vol. 320. - P. 484-488.

206. Naderi, S.H. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta -analysis on 376,162 patients [Text] / S.H. Naderi, J.P. Bestwick, D.S. Wald // Am J Med.-2012. - Vol.125, №9. - P.882 - 887.

207. National Cardiovascular Data Registry [Text].- URL: www.ncdr.com [127]

208. National Institutes of Health NH, Lung, and Blood Institute. Morbidity & Mortality: 2012. Chart Book on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases [Text].

- Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2012.

209. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease [Text] / W.E. Boden [et al.] // N Eng J Med. - 2007. - Vol. 356.-P.1503-1516.

210. Osterberg, L. Adherence to medication [Text] / L. Osterberg, T. N. Blaschke // Engl J Med. - 2005. - Vol. 353. - P.487-489.

211. Performance of the HEMORR2HAGES, ATRIA and HAS-BLED bleeding risk prediction scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: The AMADEUS study [Text] / S. Apostolakis [et al.] // JACC. - 2012.- Vol.60.-P.861

- 867.

212. Pignone, M. Use of lipid lowering drugs for primary prevention of coronary heart disease: meta-analysis of randomized trials [Text] / M. Pignone, C. Phillips, C. Mulrow // BMJ. - 2000. - Vol. 321. - P.983-986.

213. Polish registry of acute coronary syndromes (PL-ASC) characteristics, treatments, and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Poland [Text] / L. Polonski [et al.] // Polish Heart Journal. - 2007. - Vol. 65. - P. 861-872.

214. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in the ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) [Text] / K.A. Eagle [et al.] for the GRACE Investigators // Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 373-377.

215. Predicting the 30 - year risk of cardiovascular disease: the Framingham heart study [Text] / M.J. Pencina [et al.] // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P.3078 -3084.

216. Predictive value of the HAS - BLED and ATRIA bleeding scores for the risk of serious bleeding in a 'real world' anticoagulated atrial fibrillation population [Text] / V. Roldan [et al.] // Chest. - 2012. - URL: http://dx.doi.org/10.1378/chest.12 - 0608 doi: 10.1378/chest. 12 - 0608

217. Prevalence of a healthy lifestyle among individuals with cardiovascular disease in high - middle -and low - income countries. The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study [Text] / K. Teo [et al.] // JAMA. - 2013. - Vol. 309, №15. - P.1613-1621. [

218. Rawlins, M. De testimonio: on the evidence for decisions about the use of therapeutic interventions [Text] / M. Rawlins // Lancet. - 2008. - Vol.372, №9656. - P.2152 - 2161.

219. Real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation (REALISE-AF): results of an international observational registry [Text] / M. Alam [et al.] // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. - 2012. - Vol.10, № 3. - P. 283-291.

220. Real-life observations of clinical outcomes with rhythm- and rate-control therapies for atrial fibrillation RECORD AF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation) [Text] / A. J. Camm [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol.58, № 5. - P. 493-501.

221. Registration Data Standards (CARDS), European data standards for clinical cardiology practice [Text] / M.R. Flynn [et al.] // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. -P. 308-313.

222. Research in the United States / International Society for Pharmacoepidemiol-ogy [Text]. - URL: http://www.hsph.harvard.edu/Organizations/DDIL/gep_PE.html.

223. Risk factors and incidence of ischemic stroke in Taiwanese with nonvalvular atrial fibrillation - a nationwide database analysis [Text] / L.Y. Lin [et al.] // Atherosclerosis. - 2011. -Vol.217. - P. 292-295.

224. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry [Text] / A. K. Kakkar [et al.] // PLoS One. -2013. - Vol. 8, № 5. - P. 463 - 479.

225. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: a net clinical benefit analysis using a «real world» natio n-

wide cohort study [Text] / J.B. Olesen [et al.] // Thromb Haemost.- 2011. - Vol. 106. - P.739 - 749.

226. Rose, G.A. Cardiovascular survey methods [Text] / G.A. Rose, H. Blackburn // Monogr Ser World Health Organ. - 1968. - Vol. 56. - P.188 - 191.

227. Selecting Observational Studies for Comparing Medical Interventions [Text] / S. Norris [et al.]. - URL: http : //www.effectivehealthcare.ahrq. gov/ehc/products/196/454/MethodsGuideNorr is_06042010.pdf.

228. Seven - year outcome in the RITA - 2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy [Text] / R.A. Henderson [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2003. -Vol.42. - P. 1161-1170.

229. Strom, B.L. Pharmacoepidemiology [Text] / B.L. Strom, S.E. Kimmel, S. Hennessy. - 5th ed.- Oxford: Wiley-Blackwell, UK, 2012.- 976 p. doi: 10.1002/9781119959946.ch14

230. Swedberg, K. What can we learn from Europe? [Text] / K. Swedberg // Heart.

- 2005. - Vol. 91, №2. - P.21-23.

231. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris ofulatory monitoring [Text] / K. Fox [et al.]; European Society of Cardiology // Am J Cardiol. - 2006. - Vol. 27, №11.

- P.1341 - 1381.

232. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950 to 1999: the Framingham Heart Study [Text] / C.S. Fox [et al.] // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P.522 - 527.

233. The effect of age on clinical outcomes and health status BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes) [Text] / S.C. Chung [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2011. - Vol. 58. - P.810-819.

234. The esophagus as a possible cause of chest pain in patients with and without angina pectoris [Text] / M. Bortolotti [et al.] // Hepatogastroenterology. - 1990. -Vol.37. - P. 316-318.

235. The gap between trial data and clinical practice - an analysis of case reports on bleeding complications occurring under dabigatran and rivaroxaban anticoagulation [Text] / W. Pfeilschifter [et al.] // Cerebrovasc. Dis. - 2013. - Vol. 36, № 2.

- P. 115-119.

236. The gap between trial data and clinical practice - an analysis of case reports on bleeding complications occurring under dabigatran and rivaroxaban anticoagulation [Text] / W. Pfeilschifter [et al.] // Cerebrovasc. Dis. - 2013. - Vol. 36, № 2.

- P.109-115.

237. The REACH registry Investigators [Text] // JAMA. - 2006. - Vol.295. -P.180 - 189.

238. The Record AF study: design, baseline data, and profile of patients according to chosen treatment strategy for atrial fibrillation [Text] / J.-Y. Le Heuzey [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2010. - Vol.105,№ 5. - P. 687-693.

239. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management [Text] / M. Nabauer [et al.] // Europa-ce. - 2009. - Vol.11, № 4. - P. 423-434.

240. The role of cardiac registries in evidence-based medicine [Text] / A.K. Gitt [et al.] // Eur Heart J. - 2010. - Vol. 31. - P.525 - 529.

241. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and Mediterranean Basin in 2004 [Text] / L. Mandelzweig [et al.] // Eur Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 2285-2293.

242. Timmis, A.D. Prognosis of stable angina pectoris: why we needl arger population studies with higher endpoint resolution [Text] / A.D. Timmis, G. Feder, H. Hemingway // Heart. - 2007. -Vol. 93, № 7. - P.786 - 791.

243. Udelson, J.E. Emergency department perfusion imaging for suspected coronary artery disease: the ERASE Chest Pain Trial [Text] / J.E. Udelson, E.J. Spiegler // Md Med. - 2001. - Spring (Suppl.). - P. 90 - 94.

244. Underdiagnosis of myocardial infarction in COPD - Cardiac Infarction Injury Score (CIIS) in patients, hospitalised for COPD exacerbation [Text] / P.H. Brekke [et al.] // Respir Med. - 2008. - Vol.102. - P.1243-1247.

245. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high - income, middle - income, and low - income countries (the PURE Study): A prospective epidemiological survey [Text] / S. Yusuf [et al.] // Lancet. -2011. -Vol.378, №9798. -P.1231-1243.

246. Wani, M. ECG record during changes in oesophageal pH [Text] / M. Wani, S. Hishon // Gut. - 1990. - Vol.31. - P. 127-128.

247. William, E. Diagnosing the cause of chest pain [Text] / E. William, J.R. Cay-ley // Am. Fam. Phys. - 2005. - Vol. 72, № 10. - P. 2012 - 2021.

248. Wilson, P.W. Established risk factors and coronary artery disease: the Fram-ingham Study [Text] / P.W. Wilson // Am J Hypertens. -1994. - №7. - P.7-12.

249. Women and men with stable coronary artery disease have similar clinical outcomes: insights from the international prospective CLARIFY registry [Text] / P.G. Steg [et al.] // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P.2831-2840.

250. Wood, S. Very few people with established CVD adhere to healthy habits: PURE. Heart Wire [Text] / S. Wood. - URL: www.theheart.org/article/1530271.do?utm_medium=email&utm_source=2013041 8_heartwire&utm_campaign=newsletter

251. World Health Organization. Global status report on non-communicable diseases, 2010 [Text]. - Geneva: WHO, 2010.

252. World Health Organization. Secondary prevention of non - communicable disease in low and middle - income countries through community - based and health service interventions: Wellcome Trust meeting (report) (1 - 3 Aug 2001) [Text]. - Geneve: WHO, 2002.

253. World Health Organization: Adherence to long - term therapies, evidence for action [Text]. - Geneva, 2003. - 230 p. - URL: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4883e/s4883e.pdf

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

«О совершенствовании диагностического обследования и лечения пациентов с ишемической болезнью сердца»

В рамках выполнения Государственного задания Минздрава России в Рязанской области с 2012 года проводится регистровое исследование больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий (ФП), хроническая сердечная недостаточность) - РЕКВАЗА, выполняемое совместно Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины Минздрава России (ГНИЦПМ), кафедрой госпитальной терапии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (РязГМУ), Министерством здравоохранения (МЗ) Рязанской области.

Руководителем исследования является директор ГНИЦПМ проф. Бойцов С.А., главный внештатный специалист Минздрава России по профилактике неинфекционных заболеваний, координатор проведения исследования в Рязанской области - проф. Якушин С.С., заведующий кафедрой госпитальной терапии РязГМУ. С целью обеспечения выполнения исследования был издан Приказ МЗ Рязанской области от 28 февраля 2012 года №286 «Об организации и ведении регистра сердечно-сосудистых заболеваний» на базе трех поликлиник Рязанской области. Целью исследования является проведение анализа структуры факторов риска, сопутствующей патологии, качества диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторных условиях, эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий на территории Рязанской области для дальнейшей разработки

комплекса мер, направленных на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Настоящее информационно-методическое письмо подготовлено на основании результатов регистра РЕКВАЗА по одной из изучаемых нозологий - ИБС (руководители и исполнители - Бойцов С.А., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., Лукьянов М.М., Воробьев А.Н., Загребельный А.В., Андреенко Е.Ю., Деев А.Д., Козминский А.Н., Кудряшов Е.В., Мосейчук К.А., Мясников Р.П., Никулина Н.Н., Переверзева К.Г., Правкина Е.А., Сердюк С.Е., Харлап М.С.), проведенной в его рамках работы «Регистровое исследование больных ИБС как метод совершенствования тактики ведения пациентов на ам-булаторно-поликлиническом этапе» (исполнитель - Переверзева К.Г.), а также национальных клинических рекомендаций «Диагностика и лечение стенокардии напряжения» (2008), «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (2012), «Кардиоваскулярная профилактика» (2011), Европейских рекомендаций по лечению стабильной ИБС(2013), методических рекомендаций «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их возникновения» под редакцией С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина (2014).

В связи с сохраняющейся высокой распространенностью ИБС в Российской Федерации, в том числе в Рязанской области, высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них населения, а также с учетом зарегистрированных несоответствий диагностического обследования и лечения пациентов с данной нозологией клиническим рекомендация, просим довести до сведения терапевтов и кардиологов области с обсуждением на врачебных конференциях следующие положения:

№ п/п Несоответствия ведения пациентов с ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе, выявленные по результатам исследований РЕКВАЗА и «Регистровое исследование больных ИБС», клиническим рекомендациям Способы совершенствования тактики ведения амбулаторных пациентов с ИБС

1. При физикальном обследовании пациентов с ИБС, обратившихся в поликлинику по поводу сердечно-сосудистого заболевания к терапевту/кардиологу в 2,5% амбулаторных карт пациентов с ИБС, в том числе 1,7% амбулаторных карт пациентов с сочетанием ИБС и ФП, отсутствовали данные об уровне артериального давления (АД). В 4,9% амбулаторных карт пациентов с ИБС, в том числе 4,3% амбулаторных карт пациентов с сочетанием ИБС и ФП, отсутствовали данные о частоте сердечных сокращений. Регистрация данных измерения АД и частоты сердечных сокращений при каждом обращении пациента с ИБС за медицинской помощью к терапевту и/или кардиологу.

2. В 16,9% амбулаторных карт пациентов с ИБС за весь период их ведения отсутствовали данные о любом из показателей липидного спектра. Определение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина ли-попротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопроте-идов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицери-

дов (ТГ) у всех пациентов с впервые выявленной ИБС.

3. По данным амбулаторных карт пациентов с ИБС в течение последних 12 месяцев наблюдения уровень ОХС определялся у 52,6% пациентов, ХС ЛПНП - у 5,2%, ХС ЛПВП - у 6,9%, ТГ - у 17,7% пациентов. Ежегодное определение уровней ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ у пациентов с ИБС.

4. По данным амбулаторных карт у 33,3% пациентов с ИБС в течение 12 месяцев не контролировался (хотя бы однократно) уровень глюкозы крови. Ежегодное определение уровня глюкозы крови у пациентов с ИБС.

5. По данным амбулаторных карт у 14,7% пациентов с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом/ нарушением толерантности к глюкозе в течение 12 месяцев не контролировался (хотя бы однократно) уровень глюкозы крови. Ежемесячное определение уровня глюкозы крови у пациентов с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом/ нарушением толерантности к глюкозе.

6. По данным амбулаторных карт частота определения аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) среди пациентов, получающих терапию статинами, в течение 12 месяцев наблюдения составила 59,1% и 59,3%, соответственно. При этом в 3 случаях из 6 при трехкратном превышении верхней границы нормы АЛТ и/или Ежегодное определение уровня АЛТ и АСТ у пациентов с ИБС, получающих терапию статинами. При трехкратном превышении верхней границы нормы АЛТ и/или АСТ, установленной для данной лаборатории, прекратить терапию

АСТ, установленной для данной лабо- статинами. После чего по-

ратории, терапия была статинами про- вторно исследовать актив-

должена. ность АСТ, АЛТ в крови

не позднее, чем через 2 не-

дели.

7. По данным амбулаторных карт пациен- Использование методов

тов только у 2,1% пациентов с диагно- верификации ИБС (проба

зом ИБС за весь период ведения амбу- с физической нагрузкой,

латорной карты были применены мето- коронароангиография)

ды верификации у них ИБС (проба с при отсутствии противо-

физической нагрузкой, коронароангио- показаний к ним

графия), результаты которых были при- у всех пациентов с пред-

годны для интерпретации. полагаемым диагнозом

ИБС за исключением

мужчин старше 70 лет с

типичной стенокардией, а

также женщин 30-59 лет

с неангинозными болями

в грудной клетке и жен-

щин 30-49 лет с нетипич-

ными болями в грудной

клетке.

8. По данным амбулаторных карт пациен- Регистрация ЭКГ у паци-

тов в течение последних 12 месяцев ентов с ИБС, в том числе

наблюдения частота регистрации элек- с сочетанием ИБС и ФП

трокардиограммы (ЭКГ) у пациентов с не реже 1 раза в 12 меся-

ИБС составила 66,0%, у пациентов с со- цев.

четанием ИБС и ФП - 63,8%.

9. По данным амбулаторных карт пациентов с ИБС в течение всего периода ведения амбулаторной карты эхокардио-графия (ЭХО-КГ) проводилась у 32,4% пациентов. Проба с физической нагрузкой при наличии ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе выполнялась лишь у 2% пациентов. Проведение Эхо-КГ и пробы с физической нагрузкой, при отсутствии противопоказаний к ней, у всех пациентов с ИБС.

10. По данным амбулаторных карт пациентов с ИБС ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий выполнено у 9,6% пациентов. При наличии технической возможности проведение УЗИ сонных артерий у всех пациентов с ИБС.

11. По данным амбулаторных карт у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) в течение всего периода ведения амбулаторной карты ЭХО-КГ проводилась в 55,7% случаев. Проведение ЭХО-КГ у всех пациентов с ПИКС.

12. По данным амбулаторных карт у пациентов с ИБС в течение всего периода ведения амбулаторной карты суточное мониторирование ЭКГ проводилось в 12,1% случаев среди пациентов с сочетанием ИБС и ФП. Проведение суточного мониторирования ЭКГ у всех пациентов с сочетанием ИБС и ФП, а также у всех лиц с ИБС и подозрением на преходящие нарушения ритма сердца.

13. По данным амбулаторных карт у пациентов с сочетанием ИБС и ФП в течение всего периода ведения амбулаторной карты ЭХО-КГ проводилась в 48,7% Проведение ЭХО-КГ у всех пациентов с сочетанием ИБС и ФП.

случаев.

14. В 1% случаев лекарственные препараты пациентам с ИБС были назначены при наличии абсолютных противопоказаний к их приему (бета-адреноблокаторы при бронхиальной астме, статины при трехкратном превышении верхней границы нормы уровней АЛТ и/или АСТ, установленных для данной лаборатории). Обязательный учет абсолютных противопоказаний к приему лекарственных препаратов, указанных в инструкциях заводов-изготовителей, во всех случаях назначения медикаментозной терапии, недопустимость назначения препаратов в таких случаях.

15. По данным амбулаторных карт пациентов с ИБС частота назначения ста-тинов составила 42,4%, антиагреган-тов - 65,3%, среди пациентов, не имеющих противопоказаний к приему этих групп лекарственных препаратов. Назначение всем пациентам с ИБС статинов, ан-тиагрегантов (при отсутствии непереносимости и противопоказаний) с регистрацией в амбулаторной карте пациента.

16. По данным амбулаторных карт пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) в анамнезе частота назначения бета-адреноблокаторов составила 62,0%, ИАПФ/БРА -77,0%, статинов - 60,0%, антиагре-гантов - 79,8% среди пациентов, не имеющих противопоказаний к приему этих групп лекарственных препаратов. Назначение пациентам с инфарктом миокарда в анамнезе (при отсутствии непереносимости и противопоказаний) бета-адреноблокаторов, ИАПФ/БРА, статинов и антиагрегантов с регистрацией в амбулаторной карте пациента.

17. По данным амбулаторных карт в 7,4% случаев пациентам с ИБС при обращении их по поводу сердечнососудистого заболевания не была назначена медикаментозная терапия. Назначение медикаментозной терапии и её регистрация в амбулаторной карте пациента при каждом обращении пациента с ИБС за медицинской помощью к терапевту и/или кардиологу.

18. В 100% амбулаторных карт пациентов с сочетанием ИБС и ФП отсутствовали данные об оценке риска тромбоэмболи-ческих осложнений по шкале СНА2ВБ2-VASc и риска кровотечений по шкале ИЛБ-БЬЕВ в течение всего периода ведения амбулаторной карты. Определение и регистрация в амбулаторной карте пациентов с ФП числа баллов по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-БЬЕЭ, а в случае взятия под диспансерное наблюдение - оценка риска в динамике, не реже 1 раза в 12 месяцев.

19. В 97,6% случаев в амбулаторных картах пациентов с сочетанием ИБС и ФП отсутствовали данные о назначенной ан-тикоагулянтной терапии. Обязательное назначение антикоагулянтной терапии и её регистрация в амбулаторной карте пациента с сочетанием ИБС и ФП. При принятии решения о временном отказе от назначения пациенту антикоагулянтной терапии в 100% случаев указывать его причину.

20. По данным амбулаторных карт пациентов варфарин был назначен в 8 случаях, при этом в течение последних 12 месяцев уровень международного нормализованного отношения контролировался в 7 случаев из 8: у 3-х пациентов он находился в целевом диапазоне и у 4-х пациентов был ниже целевых значений. Обязательный контроль уровня МНО у всех пациентов, получающих терапию варфарином не реже, чем 1 раз в месяц, с последующей коррекцией дозировки варфарина в зависимости от полученных значений.

21. По данным амбулаторных карт 77,8% пациентов с ИБС не пользуются льготными лекарственными препаратами, при этом в 99,3% случаев причина не использования льготных лекарственных препаратов не указана. При отказе от использования льготных лекарственных препаратов у пациентов с ИБС в 100% случаях указывать его причину.