ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ (РЕГИСТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Правкина Екатерина Алексеевна

• Правкина Екатерина Алексеевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Правкина Екатерина Алексеевна

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Артериальная гипертензия: современное состояние проблемы

1.2. Факторы сердечно-сосудистого риска и его стратификация у пациентов с артериальной гипертензией

1.3. Состояние амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с артериальной гипертензией

1.3.1. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией в амбулаторной практике

1.3.2. Амбулаторная карта как медицинский документ

1.3.3. Опыт изучения качества ведения больных артериальной гипертензией в амбулаторной практике

1.4. Хроническая болезнь почек у больных артериальной гипертензией

1.4.1. Современные представления о взаимосвязи артериальной гипертензии и патологии почек

1.4.2. Оценка функции почек у больных артериальной гипертензией

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Схема исследования

2.2. Характеристика исследуемой выборки

2.3. Методы исследования

2.4. Этические аспекты исследования

2.5. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОБОСНОВАННОСТИ И КАЧЕСТВА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В АМБУЛАТОРНЫХ КАРТАХ

4.1. Анализ обоснованности диагноза артериальной гипертензии

4.2. Анализ использования в диагнозе классификации гипертонической болезни по стадиям

4.3. Анализ использования в диагнозе классификации артериальной гипертензии по степени

4.4. Анализ качества стратификации дополнительного общего сердечнососудистого риска пациентов с артериальной гипертензией

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

5.1. Анализ немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии

5.2. Анализ назначаемой медикаментозной терапии артериальной гипертензии

5.3. Анализ фактически получаемой пациентами с артериальной гипертензией медикаментозной терапии (по результатам анкетирования пациентов)

ГЛАВА 6. ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В АСПЕКТЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение 1. Лист-перечень в амбулаторную карту «Факторы риска сердечнососудистых заболеваний и поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии»

Приложение 2. Рекомендуемая схема обследования пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи для определения функции почек

Приложение 3. Сводная инструкция по применению формул для расчета СКФ/клиренса креатинина у пациентов с артериальной гипертензией

Приложение 4. Акты внедрения

Приложение 5. Информационно-методические письма

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АГП - антигипертензивный препарат

АГТ - антигипертензивная терапия

АИР - агонисты имидазолиновых рецепторов

АК - антагонисты кальция

АКС - ассоциированное клиническое состояние

АМР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов

БРА - блокатор рецепторов к ангиотензину II

БЦА - брахиоцефальные артерии

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДУ - диуретики

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КР - клинические рекомендации

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МАУ - микроальбуминурия

МИ - мозговой инсульт

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОАК - общий анализ крови

ОТ - окружность талии

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПЦД - препарат центрального действия

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

ССО - сердечно-сосудистое осложнение

ТГ - триглицериды

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - фактор риска

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХрЗП - хронические заболевания почек

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

а-АБ - а-адреноблокатор

в-АБ - в-адреноблокатор

в-ЛП - в - липопротеиды

Я-графия - рентгенография

Научные общественные организации:

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

НОА - Национальное общество атеросклероза НОНР - Научное общество нефрологов России РАЭ - Российская ассоциация эндокринологов РКО - Российское кардиологическое общество

РМОАГ - Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РНМОТ - Российское национальное медицинское общество терапевтов ESC - Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology) ESH - Европейское общество по артериальной гипертонии (European Society of Hypertension)

ISH - Международное общество по артериальной гипертонии (International Society of Hypertension)

JNC - Объединенный национальный комитет (Joint National Committee) KDIGO - Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)

K/DOQI - Инициатива по улучшению качества исходов заболеваний почек (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

WHO - Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ (РЕГИСТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенной сердечно-сосудистой патологией среди населения всего мира, в том числе Российской Федерации (РФ) [4, 14, 132]. Она ускоряет развитие и отягощает течение атеросклероза, ИБС, ХСН, фибрилляции предсердий (ФП), цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП) [35, 80, 107, 104, 116, 131, 143, 171, 202]. Известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и с сокращением продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний (на 7 лет) [114]. Более того, снижение смертности от этих заболеваний является одним из самых значимых целевых показателей, обозначенных в Концепции развития здравоохранения в РФ до 2020 года [29].

За последние десятилетия в РФ были разработаны и неоднократно подвергнуты пересмотру клинические рекомендации (КР) по диагностике и лечению АГ, задачами которых является внедрение научных достижений в изучении данной патологии в практическую деятельность врачей [15, 45, 90, 92]. На данном этапе развития здравоохранения именно повышение соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям рекомендаций рассматривается как ключевой момент в совершенствовании качества оказания медицинской помощи.

Поскольку своевременная диагностика и адекватное лечение играют основную роль в сдерживании прогрессирования АГ, предотвращении осложнений, а также в связи с тем, что основная нагрузка в ведении пациентов с АГ приходится на врачей первичного звена, актуально оценить текущую ситуацию с качеством диагностики и лечения АГ в условиях типичной поликлинической практики для выявления основных путей улучшения помощи данной категории больных.

Также необходимо отметить, что проблеме поражения почек при АГ и его выявления в настоящее время уделяется большое внимание, однако данные по

оценке состояния данного вопроса в амбулаторной практике существенно ограничены. Это предопределяет актуальность оценки поражения функции почек у пациентов с АГ, наблюдающихся в амбулаторных условиях.

Цель исследования

Улучшение диагностики и лечения пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях на основании регистрового исследования.

Задачи исследования

1. Провести анализ использования физикальных и лабораторно -инструментальных методов обследования у пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях.

2. Провести анализ обоснованности диагноза артериальной гипертензии у изучаемой категории больных.

3. Оценить качество лечения (немедикаментозной коррекции и лекарственной терапии) пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи в соответствии с Клиническими рекомендациями.

4. Провести анализ оценки функции почек у пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторной практике в аспекте диагностики и лечения артериальной гипертензии.

Научная новизна

Впервые проведено амбулаторно-поликлиническое регистровое исследование качества обследования, диагностики и лечения пациентов с АГ, которое:

- включало пациентов с АГ всех степеней тяжести, находящихся на амбулаторно -поликлиническом этапе медицинской помощи;

- проведено в стандартных муниципальных поликлиниках;

- не предусматривало ни одного критерия исключения; в результате которого:

- впервые определены показатели, отражающие недостаточное качество диагностического обследования пациентов с АГ в муниципальных поликлиниках,

- впервые выявлены методы обследования, полнота охвата пациентов которыми зависит от субъективного фактора - наблюдения пациента на определенном терапевтическом участке;

- впервые установлен систематический характер нарушений формулировки диагноза АГ, сформулирован перечень проблем формулировки диагноза и показано их влияние на оценку тяжести АГ,

- впервые зарегистрирована недостаточная активность врачей поликлиник в проведении немедикаментозной коррекции АГ и ее низкая эффективность;

- впервые для муниципальных поликлиник продемонстрировано, что фактически получаемая пациентами в амбулаторных условиях антигипертензивная медикаментозная терапия уступает назначенной терапевтами/кардиологами по качеству комбинирования препаратов;

- впервые установлено, что на этапе первичного звена здравоохранения не выполняются современные требования по контролю функции почек (не проводится расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и не используются специфические методы определения альбуминурии) и по применению терминологии при дисфункции почек, что в результате приводит к гиподиагностике ХБП с последующим недоучетом ее наличия при определении стадии гипертонической болезни (ГБ), стратификации общего сердечно -сосудистого риска, назначении медикаментозной антигипертензивной терапии (АГТ).

Теоретическая значимость работы

Полученные результаты будут способствовать развитию представлений о той категории пациентов с АГ, которые обращаются за медицинской помощью в учреждения первичного звена здравоохранения по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, а именно: о возрастно-половом составе, тяжести течения АГ, коморбидной, в том числе сердечно-сосудистой, патологии.

Проведенное исследование расширяет знания о взаимоотягощающем влиянии АГ и дисфункции почек, а также возможностях и трудностях диагностического обследования и динамического контроля функции почек у пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинической практике.

Практическая значимость работы

Получено научное обоснование недостаточной полноты обследования пациентов с АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи как с помощью физикальных, так и лабораторно-инструментальных методов. Сформулированы пути решения этой проблемы с целью улучшения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в частности обоснована и проведена разработка Листа-перечня «Факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и поражение органов-мишеней (ПОМ) при АГ" (Приложение 1) в амбулаторную карту - для улучшения их первичного учета и последующего контроля в динамике.

На основании проведенного анализа с целью улучшения качества формулировки диагноза АГ врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, а также повышения качества стратификации риска ССО научно обоснован перечень часто встречающихся в амбулаторной практике ошибок формулировки диагноза АГ и в рамках Информационно-методического письма «О совершенствовании диагностического обследования, формулировки диагноза и лечения пациентов с АГ» (Приложение 5) даны рекомендации по их устранению.

Установлены возможные пути повышения качества лечения данной категории пациентов. Выявлено, с одной стороны, неполное соответствие назначаемой врачами АГТ требованиям КР по АГ, а с другой стороны, неполное соответствие фактически получаемой пациентами АГТ, назначаемой врачами терапевтами/кардиологами поликлиники.

Кроме того, установлена низкая эффективность проводимой на амбулаторно-поликлиническом этапе немедикаментозной коррекции АГ и ее ФР,

предопределившая необходимость дополнительной информационно-методической работы с врачами (кардиологами и терапевтами) поликлиник (Приложение 5).

Продемонстрирована недостаточная активность врачей первичного звена здравоохранения в плане своевременного выявления дисфункции почек у пациентов с АГ и ее учета при ведении данной категории больных. Сформулированы основные причины данной проблемы и научно обоснованы пути их решения: зарегистрировано несоответствие проводимой оценки функции почек современным требованиям, отсутствие стереотипа обязательной регистрации клинически значимой дисфункции почек (рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2) в диагнозе; установлены ограничения практического применения экспресс-тестов для определения уровня микроальбуминурии (МАУ); разработана схема обследования пациентов с АГ на предмет ХБП, включающая двухэтапное определение МАУ (Приложение 2); обоснована необходимость обеспечения клинических лабораторий поликлиник количественными методами определения МАУ, а также введения обязательного расчета СКФ у всех пациентов с АГ. По результатам данного направления работы также разработана Сводная инструкция по применению формул для расчета СКФ/клиренса креатинина при АГ (Приложение 3) и внесены соответствующие дополнения в Информационно-методическое письмо «О необходимости определения критериев гипертрофии левого желудочка, расчета скорости клубочковой фильтрации и обеспечения амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений анализаторами для количественного определения альбуминурии» (Приложение 5).

Степень достоверности результатов

Достоверность результатов обусловлена степенью анализа современных литературных данных по заявленной тематике, достаточным объемом фактического материала и адекватной статистической обработкой полученных результатов с использованием стандартных компьютерных программ на основании методологии, изложенной в монографии О.Ю. Ребровой (2002). Выводы и практические рекомендации логически верны и актуальны.

Положения, выносимые на защиту

1) Объем диагностического обследования (физикального, лабораторного, инструментального) пациентов с АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи г. Рязани не соответствует требованиям Клинических рекомендаций «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2010).

2) Практически во всех случаях (99,3%) диагноз АГ у амбулаторно наблюдаемых пациентов следует считать обоснованным.

3) Немедикаментозную коррекцию и медикаментозное антигипертензивное лечение у амбулаторно наблюдаемых пациентов с АГ следует считать недостаточно эффективными и не соответствующими в полном объеме требованиям Клинических рекомендаций «Диагностика и лечение АГ» (2010).

4) Активность терапевтов и кардиологов муниципальных поликлиник г. Рязани в плане своевременного выявления дисфункции почек у пациентов с АГ является недостаточной и приводит к гиподиагностике данной патологии, что, в свою очередь, может приводить к неверной стратификации сердечно-сосудистого риска и ошибочной тактике ведения данной группы пациентов.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования были использованы при разработке следующих документов:

1) Лист-перечень «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражение органов-мишеней при АГ" (Приложение 1).

2) Схема обследования пациентов с АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи для определения функции почек (Приложение 2).

3) Сводная инструкция по применению формул для расчета СКФ/клиренса креатинина при АГ (Приложение 3).

4) Информационно-методическое письмо «О совершенствовании диагностического обследования, формулировки диагноза и лечения пациентов с АГ» (Приложение 5), адресованное терапевтам, кардиологам.

5) Информационно-методическое письмо «О необходимости определения критериев гипертрофии левого желудочка, расчета скорости клубочковой фильтрации и обеспечения амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений анализаторами для количественного определения альбуминурии» (Приложение 5), адресованное главным врачам лечебно-профилактических учреждений.

Практические рекомендации внедрены в работу поликлиники ГБУ РО ГБ №6 и поликлиники ГБУ РО ОККД, а также в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Приложение 4).

Выводы исследования были включены в конференции для врачей Рязанской области, а также в образовательный семинар в рамках XVIII Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ «Актуальные вопросы в практике врача-терапевта».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Юбилейной научной сессии, посвященной 20-летию Рязанской областной общественной организации «Ассоциация врачей-терапевтов» (12.12.2012), XVIII Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ «Актуальные вопросы в практике врача-терапевта» (27.02.2015), Европейском конгрессе кардиологов (Лондон, 31.08.2015).

Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и фармакотерапии ФДПО, терапии ФДПО с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 1 июня 2015 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 101 отечественный и 140 зарубежных источников.

Работа проиллюстрирована 41 рисунком, 21 таблицей, одним клиническим примером, содержит 5 приложений.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора

Личное участие автора заключалось в активном формировании научной темы, ее конкретизации в виде определения цели и задач исследования, разработки методов исследования.

Участвовала в разработке форм первичной и вторичной документации. Организовывала и осуществляла сбор информации и заполнение первичной документации, выполняла координацию работы с поликлиниками для получения необходимой медицинской документации. Выполняла внесение первичной информации в электронные базы данных, контроль ее качества, устранение выявленных неточностей, пропусков и ошибок.

Лично осуществлено у всех пациентов полуколичественное определение степени МАУ с использование тест-полосок и выполнение последующих расчетов.

Самостоятельно проведена статистическая обработка, анализ и концептуальное осмысление полученного материала, разработку приложений. Подготовила печатные работы, представляла результаты исследования на конференциях.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Артериальная гипертензия: современное состояние проблемы

Ведущей причиной смертности населения во всем мире являются ССЗ. В РФ на их долю приходится более миллиона (53,5%) смертей в год [14]. Особое место среди ССЗ занимает АГ, которая является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием.

Частота АГ значительно варьирует среди населения разных стран и отдельных регионов в каждой стране [132]. По данным M. Joffres et а! (2013), в Канаде распространенность АГ составляет 19,5%, в США - 29%, в Англии - 30% [156]. Более высокая распространенность АГ была зарегистрирована в исследованиях, проведенных в Сербии (46,8%), Чехии (43,6%) и Румынии (44,9%) [149, 169, 189]. Меньшая частота АГ наблюдается среди населения, проживающего в странах Азии (29,8% в Индии, 25,9% в Корее, 18% в Китае) [155, 190, 218]. Однако если в странах Западной Европы и США за последние годы распространенность АГ снижалась или оставалась стабильной, то в Восточной Европе и Азии отмечался рост встречаемости АГ среди населения [169, 191-193, 228].

Распространенность АГ в России, по результатам федерального мониторинга 2003-2010 гг., за указанные годы существенно не менялась и в 2010 г. составила 39,7%, причем среди женщин этот показатель (40,5%) выше, чем среди мужчин (38,0%) [101]. В исследовании ЭПОХА (2011) также получены данные о большей распространенности АГ у женщин [11]. Однако исследование ЭССЕ-РФ, проведенное в 2012-2013 гг., показало, что в настоящее время распространенность АГ увеличилась (44,0%), в основном за счет существенного роста числа мужчин с данной патологией (48,2% против 40,8%) [4]. Следует отметить, что в большинстве зарубежных исследований также было выявлено преобладание АГ среди мужчин [155, 189, 192, 228, 238].

В распространенности АГ в РФ наблюдаются существенные региональные различия [4, 66, 67]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в котором изучалась ситуация с АГ в 13 регионах в 2012-2013 гг., наиболее низкая распространенность АГ наблюдается в Санкт-Петербурге (35,9%) и в

Оренбургской области (37,8%), в то время как в Кемеровской, Тюменской и Воронежской областях данный показатель значительно выше (48,5%, 49,1% и 56,1% соответственно) [4].

Частота развития АГ отчетливо увеличивается с возрастом: в возрасте 25 -34 года АГ выявляется у 25,1% мужчин и 11,9% женщин, в возрастной группе 45-54 года эти показатели составляют 59,9% и 54,7%, а в возрасте 55-64 года - 72,6% и 75,4%, соответственно [4]. Отмечается, что в более молодом возрасте АГ встречается чаще у мужчин и, напротив, в более зрелом возрасте начинает преобладать у женщин [4, 11, 68]. По прогнозам, распространенность АГ в последующие годы во всем мире будет увеличиваться, в том числе за счет роста доли лиц пожилого возраста, связанного с увеличением продолжительности жизни населения [33].

В настоящее время, помимо распространенности, важным эпидемиологическим показателем признан уровень осведомленности пациентов с АГ о наличии у них данного заболевания, поскольку он отражает информированность общества в целом о ССЗ и влияет на число больных, охваченных лечением. Так, в Турции о наличии заболевания осведомлены только 40,7% больных АГ, в Румынии - 44,3%, в Сербии - 58%, в то время как в США и Канаде - 74,0% и 82,5%, соответственно [149, 156, 189, 194, 228]. Отчетливый рост данного показателя за последние десятилетия отмечен во всем мире [239]. В РФ осведомленность больных о наличии АГ также увеличилась и в 2010 году составила 88,1% [101]. По данным 2012-2013 гг., уровень осведомленности несколько ниже - 67,5% среди мужчин и 78,9% среди женщин [4]. При этом в России антигипертензивные препараты (АГП) принимает только 39,5% мужчин и 60,9% женщин, страдающих АГ, в то время как в США охвачены лечением 71,6%, в Канаде - 80% лиц с данной патологией [4, 156, 228]. В странах Европы, таких как Великобритания, Чехия и Румыния, частота приема АГП составляет 51%, 58% и 39%, соответственно [156, 169, 189]. Таким образом, в РФ наблюдается недостаточный охват населения антигипертензивным лечением при высоком, по общемировым меркам, уровне осведомленности.

Согласно данным ISH, повышенное артериальное давление (АД) -доминирующий фактор риска инвалидности и смерти во всем мире [166], что в большей степени обусловлено увеличением частоты развития ССО у лиц с АГ.

Так, наличие АГ повышает вероятность развития мозгового инсульта (МИ) в 2-4 раза по сравнению с лицами с нормальным АД [107, 116, 209]. Результаты Национального регистра МИ в 25 регионах РФ за 2001-2004 гг. показали, что АГ отмечалась у 92,5% больных, перенесших МИ [14]. Уже в первых публикациях результатов Фремингемского исследования (1961) было отмечено, что риск развития ИБС тесно связан с АГ [143]. При этом мета-анализ S. Macmahon (2003) свидетельствует о том, что вероятность развития ИБС и МИ находится в прямой линейной зависимости от достигнутого уровня АД [35, 171]. По данным R. Collins et al. (1990), лечение повышенного АД приводит к 35-40% снижению риска инсульта и, как минимум, 16% снижению риска инфаркта миокарда (ИМ) [115]. Исследование Syst-Eur (the Systolic Hypertension in Europe, 1997) позволило выявить значительное снижение частоты кардиальной и цереброваскулярной патологии у больных изолированной систолической АГ при проведении АГТ: снижение систолического и диастолического АД (ДАД) в среднем на 10,7 и 4,7 мм рт. ст. соответственно за четыре года сопровождалось снижением частоты МИ на 42%, ИМ - на 30%, а всех кардиоваскулярных событий в совокупности (МИ, ИМ, сердечная недостаточность) - на 31% [197].

Мета-анализ S. Lewington et al. (2002) (61 исследование, более 1 млн. пациентов) показал, что снижение систолического АД (САД) на каждые 2 мм рт. ст. связано с уменьшением смертности от ИБС на 7% и смертности от МИ на 10% [103].

Результаты этих исследований, с одной стороны, являются доказательством тесной связи ИБС и МИ с АГ, с другой стороны, показывают эффективность профилактики сердечно-сосудистой смертности у лиц с АГ путем снижения АД. Повышенное АД названо наиболее частой из предотвратимых причин смерти [146]. Перспективным представляется воздействие именно на это звено сердечно -сосудистого континуума, поскольку по данным эпидемиологических исследований

в РФ наблюдается низкая эффективность проводимого лечения лиц с АГ. Так, по данным Р.Г. Оганова с соавт., только 27,0% женщин и 18,3% мужчин в процессе лечения достигают АД менее 140/90 мм рт. ст. [101]. Показатели, близкие к российским, зарегистрированы в Турции (20,7%), Румынии (19,9%), в то время как в Западной Европе и Северной Америке отмечается большая эффективность лечения (Италия - 37%, Испания - 46,3%, Канада - 65,8%), США - 64,4%) [113, 156, 189, 194, 225, 228].

Таким образом, АГ остается важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире. В РФ ситуация по АГ в последние годы характеризуется, с одной стороны, высокой осведомленностью больных о наличии у них данного заболевания, но с другой стороны, увеличением распространенности АГ, недостаточным охватом пациентов лечением и его низкой эффективностью и, как результат, - высокой частотой ССО и высоким уровнем смертности населения от АГ и ее осложнений.

1.2. Факторы сердечно-сосудистого риска и его стратификация у пациентов с артериальной гипертензией

Уровень АД является важнейшим, но не единственным фактором, влияющим на течение и прогноз АГ [88, 140]. Большое значение имеет наличие так называемых дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска.

ФР - эпидемиологический термин, который используется для обозначения признака, связанного со статистическим повышением вероятности развития определенного заболевания, при этом факт статистической зависимости не означает наличие причинной связи [17, 85]. При АГ оценивают факторы, которые повышают вероятность развития ССО и смерти от них. При этом выделяют традиционные, или классические, ФР, прогностическая важность которых убедительно доказана, и факторы, роль и степень влияния которых на настоящий момент активно обсуждается (такие как гипергомоцистеинемия, уровень С-реактивного белка, частота сердечных сокращений (ЧСС) и другие) [68, 128, 153, 170, 229, 235]. С точки зрения тактики ведения пациента важное значение имеет

выделение модифицируемых (для которых существует возможность профилактической и лечебной коррекции) и немодифицируемых ФР (табл. 1) [15].

Таблица 1

Модифицируемые и немодифицируемые ФР, учитываемые при стратификации риска ССО и смерти от них, у лиц с АГ

Фактор риска Шкала SCORE Фрамингемская шкала Возможность коррекции

Курение + + +

Дислипидемия:

общий ХС + +

ХС ЛПНП - + > +

ХС ЛПВП - +

ТГ - + J

Возраст и пол + + -

АД + + +

Пульсовое АД - + ±

Нарушенная

толерантность к глюкозе, + +

нарушенная гликемия

натощак

Абдоминальное ожирение - + +

В качестве основных модифицируемых ФР развития и прогрессирования ССЗ на протяжении многих лет прочно сохраняют свои позиции дислипидемия и курение. Установлено, что сочетание АГ с курением или гиперхолестеринемией повышает вероятность смертельного исхода в течение ближайших 10 лет у мужчин в возрасте 50-59 лет в 2,6 раза [138]. Смертность от ИБС и МИ при сочетании АГ с дислипидемией и курением увеличивается в 5 раз [48, 138]. Расчеты показали, что в России курением, распространенность которого среди взрослого населения достигает 27%, обусловлены 13,9% случаев ССЗ; 21,3% - ИБС; 34,5% - ИМ; 21,3% - МИ [28, 74].

Избыточная масса тела и ожирение, в особенности абдоминальная форма, являются важным ФР развития как самой АГ, так и ее осложнений [142, 183]. Так, по данным исследования INTERSALT (1989) на каждые 4,5 кг массы тела САД увеличивается на 4,5 мм рт. ст. [159]. Установлено, что среди лиц с АГ распространенность общего и абдоминального ожирения выше, чем в остальной популяции [68].

В качестве немодифицируемых ФР учитывают увеличение возраста более 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин и семейный анамнез ранних ССЗ (отягощенная наследственность).

По данным исследования DECODE (1999) нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), по предложению экспертов WHO объединяемые термином «пре(д)диабет», повышают риск ССО в 1,14 и 1,32 раза соответственно по сравнению с лицами без указанных нарушений [216]. Особо неблагоприятным является тот факт, что ежегодно у 4-9% пациентов НТГ конвертируется в сахарный диабет (СД), наличие которого в свою очередь повышает сердечно-сосудистый риск уже в 3-4 раза [157]. Отмечалось, что только у 39% пациентов, страдающих АГ, имеется ненарушенная гликемия натощак и нормальная толерантность к глюкозе [57]. По данным М.Н. Мамедова (2004), у 37% пациентов, страдающих АГ, диагностируется НТГ [36].

А. Benetos et al. в результате 20-летнего наблюдения за 19083 мужчинами в возрасте 40-69 лет показали, что пульсовое АД (ПАД) является независимым предиктором сердечно-сосудистой и коронарной смертности, при этом ассоциации между ПАД и цереброваскулярной смертностью не наблюдалось [196]. При изучении различных возрастных групп участников Framingham Heart Study выявлено, что у пациентов 60 лет и старше ПАД является более сильным предиктором ИБС по сравнению с САД и ДАД [133].

В многочисленных исследованиях убедительно доказана возможность снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и преждевременной смертности населения путем целенаправленного лечебного и профилактического вмешательства в отношении модифицируемых ФР [20, 31, 63].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Правкина Екатерина Алексеевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аверин, Е.Е. Амбулаторный пациент с артериальной гипертензией: важно ли учитывать самочувствие-активность-настроение? / Е.Е. Аверин // Фарматека. -2010. - №10. - С. 56-59.

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь: больше вопросов, чем ответов / А.Л. Верткин [и др.] // Земский врач. - 2012. - Т. 17, № 6. - С. 21-23.

3. Анализ качества оказания лечебно-диагностической и профилактической медицинской помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Хабаровска (данные территориального регистра АГ) / Т.А. Петричко [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - №4.

- С. 22-25.

4. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ / С.А. Бойцов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - Т. 13, № 4. - С. 4-14.

5. Артериальная гипертония: заболеваемость и смертность среди неорганизованного населения Брянской области / В.В. Константинов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - Т. 11, №1. - С. 23-27.

6. Арутюнов, Г.П. Проблема нефропротекции у пациентов с артериальной гипертонией. Значение показателя микроальбуминурии для врача общей практики / Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская // Качество жизни. Медицина. - 2005. - Т. 3, №10.

- С. 22-27.

7. Афанасьева, Г.Н. Уязвимые возрастно -половые группы риска смертности от осложнений артериальной гипертонии в г. Астрахани / Г.Н. Афанасьева, Т.Н. Панова // Вестник ВолгГМУ. - 2011. - Т. 37, №1. - С. 106-108.

8. Байда, А.П. Оценка состояния оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях / А.П. Байда // Материалы VIII съезда кардиологов Южного федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно -

сосудистыми заболеваниями - новые подходы и перспективы». - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ, 2009. - С. 24-25.

9. Бикбов, Б.Т. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью методами перитонеального диализа и трансплантации почки в Российской Федерации в 1998 - 2011 годах (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) Часть вторая / Б.Т. Бикбов, И.А. Томилина // Нефрология и диализ. - 2014. - №2. - С. 192-227.

10. Власов, В.В. Эпидемиология: учебное пособие / В.В. Власов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 464 с.

11. Гендерные различия распространенности и эффективности лечения артериальной гипертензии в Европейской части Российской Федерации: Результаты исследования ЭПОХА - 2007 / Ю.Н. Беленков [и др.] // Проблемы женского здоровья. - 2011. - Т. 6, № 4. - С. 5-11.

12. Глазков, А.Л. Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертонии на основе совершенствования организации амбулаторного наблюдения больных в условиях кардиологического диспансера г. Москвы: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.03.06, 14.02.03 / А.Л. Глазков. - М., 2011. - 26 с.

13. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. - М.: Медицина, 2001. - 328 с.

14. Демографический ежегодник России. 2014: стат. сб. [Электронный ресурс] / Росстат. - Режим доступа: http://www.gks.ru/bgd/regl/B14_16/Main.htm

15. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И.Е. Чазова [и др.] // Системные гипертензии. - 2010. - №3. - С. 5-26.

16. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их возникновения: методические рекомендации [Электронный ресурс] / С.А. Бойцов [и др.]; под ред. С.А. Бойцова, А.Г. Чучалина. - М., 2014. - Режим доступа:

http://www.gnicpm.ru/UserFiles/диспансерное%20наблюдение%20больных%20ХН ИЗ%20СА%20чучалин.рёГ

17. Диспансерное обследование детей лиц, «преждевременно» заболевших коронарной болезнью сердца (уровни липидов и липопротеинов): методические рекомендации / сост. М.В. Коннов, Н.А. Грацианский. - М.: Лаборатория клинической кардиологии ФГБУН «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины» ФМБА России, 2013. - 40 с.

18. Довгалевский, П.Я. Регистр артериальной гипертонии / П.Я. Довгалевский, Е.В. Ощепкова, В.И. Гриднев // Терапевт. Арх. - 2007. - Т. 79, №1. - С. 46-48.

19. Захаревич, О.А. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности врачей к назначению гипотензивных лекарственных средств / О.А. Захаревич, М.В. Леонова // Качественная клиническая практика. - 2001. - №1. - С. 61-64.

20. Калинина, А.М. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на некоторые показатели здоровья и прогноз жизни (10-летнее наблюдение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.06 / А.М. Калинина. - Москва, 1993. - 45 с.

21. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, №6 (Прил. 2). - С. 396.

22. Каюков, И.Г. Цистатин С в современной медицине / И.Г. Каюков, А.В. Смирнов, В.Л. Эмануэль // Нефрология. - 2012. - Т. 16, №1. - С. 22-39.

23. Клинико-генетические факторы риска развития микроальбуминурии при артериальной гипертензии / Т.Ю. Кузнецова [и др.] // Системные гипертензии. -2010. - №1. - С. 15-21.

24. Клинический аудит качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией в поликлинике города Саратова с использованием компьютерной информационно-аналитической системы / О.М. Посненкова [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5, №4. - С. 548-554.

25. Конвенция по правам человека и биомедицине Совета Европы [Электронный ресурс] // Экспресс-хроника. - 1997. - №2. - Режим доступа: http://www.coe.ru/03conv-bio.htm

26. Конради, А.О. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции / А.О. Конради, Е.В. Полуничева // Артериальная гипертензия. - 2004. - Т. 10, № 3. - С. 12-15.

27. Контроль артериального давления у больных гипертонией в первичном звене здравоохранения. Анализ данных регистра артериальной гипертонии / О.М. Посненкова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. -Т. 11, №3. - С. 4-11.

28. Концевая, А.В. Затраты системы здравоохранения России, ассоциированные с курением / А.В. Концевая, А.М. Калинина // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2011. - Т. 7, №3. - С. 306-312.

29. Концепция развития здравоохранения в РФ до 2020 года (первая версия) [Электронный ресурс] / Т.А. Голикова [и др.]. - М., 2008. - 168 с. - Режим доступа: http://www.medprivat.ru/conception.pdf

30. Курочкина, О.Н. Оценка функции почек с использованием показателя скорости клубочковой фильтрации в амбулаторно-поликлинической практике / О.Н. Курочкина // Клиническая нефрология. - 2012. - №4. - С. 34-35.

31. Курс на оздоровление [Электронный ресурс]. Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями / WHO Regional Office for Europe; EUR/RC56/R2 2006; 60. - Режим доступа: http//www/who/int/pubreque

32. Кэмпбелл, А. Медицинская этика: руководство: пер. с англ. / А. Кэмпбелл, Г. Джиллет, Г. Джонс. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 400 с.

33. Ленфант, К. (Lenfant, C.) Гипертензия и ее последствия: состояние проблемы в мире / C. Lenfant // Артериальная гипертензия. - 2005. - №2. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/media/gyper/05_02/86.shtml

34. Леонова, М.В. Первое российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии / М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов // Качественная клиническая практика. - 2002. - №3. - С. 47-53.

35. МакМагон, С. (МаеМаИоп, Б.) Сравнительная эффективность гипотензивных препаратов: результаты второго цикла мета-анализа, проведенного объединением исследователей гипотензивной терапии / Б. МаеМаИоп // Доказательная кардиология. - 2003. - №1. - С. 33-36.

36. Мамедов, М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома [Электронный ресурс]. - М.: Мультипринт, 2004. - Режим доступа: ЬИр://,^№№.тта.га/пе,№в/агЫуе/89368/?ргт1=У

37. Международные этические требования к медицинским исследованиям с участием человека // Терапевт. арх. - 1996. - № 11. - С. 58-64.

38. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть первая) / Д.В. Преображенский [и др.] // Рос. кардиол. журн. - 2000.

- №3. - С. 79-86.

39. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть вторая) / Д.В. Преображенский [и др.] // Рос. кардиол. журн. - 2000.

- №4. - С. 78-85.

40. Молодцов, Р.Н. Оценка качества медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией в условиях железнодорожного здравоохранения / Р.Н. Молодцов, Г.Н. Шеметова // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. -2013. - Т. 3, №3. - С. 531-535.

41. Мухин, Н.А. Микроальбуминурия - интегральный маркер кардиоренальных взаиомоотношений / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, В.В. Фомин // Сердечная недостаточность. - 2007. - Т. 8, №6. - С. 301-305.

42. Надлежащая клиническая практика: [ГОСТР 52379 -2005]. - М.: Стандартинформ, 2006. - 34 с.

43. Назирова, Н.К. Управление артериальной гипертензией на уровне первичной медико-санитарной помощи в практике семейного врача: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03 / Н.К. Назирова. - Душанбе, 2011. - 24 с.

44. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / А.В. Смирнов [и др.] // Нефрология. - 2012. - Т. 16, №1. - С.89-115.

45. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. [Электронный ресурс] / Всероссийское научное общество кардиологов. Российский национальный конгресс кардиологов. - М., 2001. - Режим доступа: www.cardiolog.ru/medical/recom-artgip.asp

46. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России / Р.Г. Оганов [и др.] // Кардиология. - 2008. - №5. - С. 85-89.

47. Об итогах работы Министерства Здравоохранения Российской Федерации в 2013 году и задачах на 2014 год [Электронный ресурс]. - М.: МЗ РФ, 2014. - Режим доступа: http://www.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/020/221/original /Об_итогах_работы_Минздрава_России_в_2013_году_и_задачах_на_2014_год.pdf 71398762491

48. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности профилактического здравоохранения / Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 1. - С. 5-9.

49. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 №30-Ф3, от 20.12.1999№214-ФЗ, от 02.12.2000 №139-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 27.02.2003№29-ФЗ, от 30.06.2003 № 86-ФЗ, от 29.06.2004 №58-ФЗ, от 22.08.2004№122-ФЗ, с изм., внесенными указом Президента РФ от 24.12.1993 №2288). - М., 2004.

50. Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного / М.Я. Подлужная [и др.] // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - 2008. - Т. 26, №7. - С. 60-70.

51. Особенности лечения больных артериальной гипертонией в Москве / А.П. Юренев [и др.] // Терапевт. арх. - 2001. - №9. - С. 34-38.

52. Остроумова, О.Д. Что определяет экономическую эффективность лечения артериальной гипертонии? / О.Д. Остроумова, С.Р. Гиляревский, В.И. Мамаев // Рус. мед. журн. - 2003. - №12. - С. 703-706.

53. Оценка тяжести поражения сосудов при артериальной гипертензии / Т.Ю. Кузнецова [и др.] // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2006. -Т. 5, №4. - С. 54-63.

54. Ощепкова, Е.В. Подходы к повышению эффективности лечения больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях / Е.В. Ощепкова // Рус. мед. журн. - 2011. - № 14. - С. 862-869.

55. Ощепкова, Е.В. Пятилетние итоги реализации федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2006 гг.) / Е.В. Ощепкова // Терапевт. арх. - 2007. - №9. - С. 2530.

56. Первичная профилактика сахарного диабета: коррекция ранних нарушений углеводного обмена в кардиологической практике / М.Н. Мамедов [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - Т. 8, №1. - С. 81-87.

57. Приверженность врачей первичного звена к выявлению и немедикаментозному контролю факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний / З.Т. Раджапова [и др.] // Ежегодный сборник статей медицинского факультета, посвященный 15-летию КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана». - 2008. - №8. - С. 197-204.

58. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». - М., 2004.

59. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №254 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией [Электронный ресурс]. - М., 2004. - Режим доступа: http://www.zakonprost.ru/content/base/79693

60. Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 №708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)» [Электронный ресурс]. - М., 2012. - Режим доступа: http ://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_141948/

61. Приложение 8 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 Инструкция по заполнению учетной формы № 025/У-04 «Медицинская карта амбулаторного больного». - М., 2004.

62. Прогноз при АГ и оценка общего сердечно-сосудистого риска / Т.Н. Тимофеева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, №6 (ч. 1). - С. 16-23.

63. Проект «Северная Карелия»: от Северной Карелии до проекта национального масштаба / П. Пуска [и др.]; под ред. П. Пуска. - Хельсинки: Изд-во Университета Хельсинки, 2011. - 313 с.

64. Раджапова, З.Т. Особенности антигипертензивной терапии, проводимой семейными врачами г. Бишкек / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов // Наука и новые технологии. - 2008. - №5-6. - С. 228-231.

65. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Европейской части Российской Федерации / В.Ю. Мареев [и др.] // Журнал Сердечная недостаточность. - 2004. - Т. 5, №6. - С. 282-284.

66. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - №2. - С. 3-7.

67. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г. / Ф.Т. Агеев [и др.] // Кардиология. - 2004. - №11. - С. 50-53.

68. Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией / И.Е. Чазова [и др.] // Кардиология. - 2014. - №10. - С. 4-12.

69. Распространенность повышенного уровня С-реактивного белка и его ассоциации с традиционными факторами риска и заболеваемостью у жителей Российской Федерации (по данным исследования ЭССЕ-РФ) / С.Е. Ефстифеева [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. - Т. 10, №6. - С. 597605.

70. Распространенность хронической болезни почек среди пациентов терапевтического стационара / Ю.А. Пигарева [и др.] // Клиническая нефрология. -2012. - №3. - С.4-9.

71. Ребров, А.П. Дисфункция почек у больных артериальной гипертензией при наличии и отсутствии сопутствующей патологии / А.П. Ребров, А.П. Куклина // Клиническая нефрология. - 2013. - №5. - С. 13-18.

72. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

73. Регистры в кардиологии. Основные правила проведения и реальные возможности / С.А. Бойцов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - Т. 12, №1. - С. 4-9.

74. Результаты второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2005 -2007 гг.), проведенного в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»: информационно-статистический сборник. -М.; 2008. - 224 c.

75. Результаты национального фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией - ПИФАГОР II / Ю.Б. Белоусов [и др.] // Качественная клиническая практика. - 2004. - №1. - С. 1-26.

76. Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии - ПИФАГОР III / М.В. Леонова [и др.] // Системные гипертензии. -2010. - №1. - С. 8-15.

77. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. - 2001. - Т. 7, №1 (Прил.). - С. 1-16.

78. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции // Рос. кардиол. журн. - 2014. - №8 (112). - С.7-37.

79. Сигитова, О.Н. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность: современные подходы к терминологии, классификации и

диагностике / О.Н. Сигитова // Вестник современной клинической медицины. -2008. - Т. 1, №1. - С. 83-87.

80. Смирнов, А.В. Проблема хронической болезни почек в современной медицине / А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков // Артериальная гипертензия. - 2006. - №3. - С. 185-193.

81. Сравнительная характеристика качества лечения больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения / Ю.И. Нестеров [и др.] // Терапевт. арх. - 2006. - №1. - С. 16-19.

82. Фармакоэпидемиология гипертонической болезни в Ульяновской области / В.А. Серов [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2005. - Т. 11, №1. - С. 38-40.

83. Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии в России (по результатам фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III) / М.В. Леонова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2011. - Т. 88, №2. - С. 9-16.

84. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» N 323-ФЗ (ред. от 25.11.2013): принят Гос. Думой 21.11.2011. - М., 2011.

85. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер; под ред. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского. - М.: МедиаСфера, 1998. - 352 с.

86. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска [Электронный ресурс] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, №6 (Прил. 3). - Режим доступа: http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/funkcionalnoe_sostoyanie_poch ek_i_prognozirovanie_serdechnososudistogo_riska/

87. Хамова, Ю.А. Фармакоэпидемиологическое исследование антигипертензивных препаратов в г. Самаре / Ю.А. Хамова, В.С. Лотков // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - Т. 14, №3. - С. 76-78.

88. Чазова, И.Е. Комбинированная терапия артериальной гипертонии / И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова // Сердце. - 2005. - Т. 4, №3. - С. 120-126.

89. Чазова, И.Е. Диагностика и лечение артериальной гипертонии: клинические рекомендации [Электронный ресурс] / И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова, Ю.В. Жернакова. - М., 2013. - 64 с. - Режим доступа: www.gipertonik/ru/files/recommendation/Recommendations_hypertension.docx

90. Чазова, И.Е. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (третий пересмотр): рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов / И.Е. Чазова, С. А. Бойцов, Д.В. Небиеридзе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -Т. 7, №6 (Прил. 2). - С. 1-32.

91. Чазова, И.Е. Результаты реализации программы по борьбе с артериальной гипертонией в России в 2002-2012 годах / И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова // Терапевт. арх. - 2013. - №1. - С. 4-9.

92. Чазова, И.Е. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. / И.Е. Чазова, С.А. Бойцов, Д.В. Небиеридзе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3, №6 (Прил.). - С. 3-19.

93. Чеснокова, И.В. Анализ эффективности и рациональности фармакотерапии артериальной гипертензии в амбулаторных условиях / И.В. Чеснокова // Вестник Воронежского государственного университета. Серия: Химия. Биология. Фармация. - 2005. - №2. - С. 214-222.

94. Шальнова, С.А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача - кардиолога / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Ю.А. Карпов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - №1. - С. 73-80.

95. Шальнова, С.А. Масса тела у мужчин и женщин (результаты обследования российской, национальной, представительной выборки населения) / С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, №6. - С. 60-63.

96. Шеметова, В.Г. Хроническая болезнь почек у больных артериальной гипертензией: частота, факторы риска развития, клинико-прогностическое

значение: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.04 / В.Г. Шеметова. - Иркутск, 2012. - 22 с.

97. Шкарин, В.В. Комплайнс: оценка и коррекция / В.В. Шкарин // Нижегородский медицинский журнал. - 2001. - №3. - С. 92-97.

98. Шутемова, Е.А. Пути совершенствования лечения пожилых больных артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических условиях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.05 / Е.А. Шутемова. - Москва, 2004. - 46 с.

99. Эйдельман, С.Е. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии в Санкт-Петербурге на примере Петроградского района / С.Е. Эйдельман // Артериальная гипертензия. - 2002. - Т. 8, №6. - С. 212-216.

100. Электронный регистр больных артериальной гипертонией в Тоской области / О.С. Кобякова [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - №3. - С. 154159.

101. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. / Р.Г. Оганов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, №1. - С. 9-13.

102. A cross-sectional survey of hypertension diagnosis and treatment practices among physicians in Yaroslavl region, Russia / M. Mozheyko [et al.] // Advances in Therapy. -2012. - Vol. 29, №12. - Р. 1016-1025.

103. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies / S. Lewington [et al.] // Lancet. - 2002. - Vol. 360, №9349 - P. 1903-1913.

104. Aidietis, A. Hypertension and cardiac arrhythmias / A. Aidietis, A. Laucevicius, G. Marinskis // Curr. Pharm. Des. - 2007. - Vol. 13, №25. - Р. 2545-2555.

105. Al Khaja, K.A. Pharmacoepidemiology of antihypertensive drugs in primary care setting of Bahrain between 1998 and 2000 / K.A. Al Khaja, R.P. Sequeira // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. - 2006. - Vol. 15, №10. - Р. 741-748.

106. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: The LIFE study / K. Wachtell [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2003. -Vol. 139. - P. 901-906.

107. American Heart Association Prevention Conference, IV: prevention and rehabilitation of stroke, risk factors / R.L. Sacco [et al.] // Stroke. - 1997. - Vol. 28. - P. 1507-1517.

108. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation / A.S. Levey [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1999. -Vol. 130, №6. - P. 461-470.

109. A new equation to estimate glomerular filtration rate / A.S. Levey [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2009. - Vol. 150, №9. - P. 604-612.

110. Barriers to adherence and hypertension control in a racially diverse representative sample of elderly primary care patients / B.J. Turner [et al.] // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. - 2009. - Vol. 18 (Issue 8). - P. 672-681.

111. Biochemical risk markers: a novel area for better prediction of renal risk / E.M. Stuveling [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2005. - Vol. 20. - P. 497-508.

112. Blood pressure control and drug therapy in patients with diagnosed hypertension: a survey in Italian general practice / A. Filippi [et al.] // J. Hum. Hypertens. - 2009. -Vol. 23. - P. 758-763.

113. Blood pressure control in Italy: analysis of clinical data from 2005-2011surveys on hypertension / G. Tocci [et al.] // J. Hypertens. - 2012. - Vol. 30, №6. - P. 1065-1074.

114. Blood pressure in adulthood and life expectancy with cardiovascular disease in men and women: life course analysis / O.H. Franco [et al.] // Hypertension. - 2005. - Vol. 46.

- P. 280-286.

115. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part2: Short-term reductions in blood pressure / R. Collins [et al.] // Lancet. - 1990. - Vol. 335. - P. 827-838.

116. Bogousslavsky, J. The Lausanne Stroke Registry: Analysis of 1.000 consecutive patients with first stroke / J. Bogousslavsky, G. Van Melle, F. Regli // Neurology. - 1988.

- Vol. 19. - P. 1083-1092.

117. Carrington, M.J. Pressure points in primary care: blood pressure and management of hypertension in 532050 patient from 2005 to 2010 / M.J. Carrington, G.L. Jennings, S. Stewart // J. Hypertens. - 2013. - Vol. 31 (Issue 6). - P. 1265-1271.

118. Changes in the pharmacologic treatment of hypertension in the Department of Veterans Affairs 1997-1999: decreased use of calcium antagonists and increased use of beta-blockers and thiazide diuretics / D. Siegel [et al.] // Am. J. Hypertens. - 2001. - Vol. 14. - P. 957-962.

119. Characteristics of high-quality guidelines: evaluation of 86 clinical guidelines developed in ten European countries and Canada / J.S. Burgers [et al.] // International journal of technology assessment in health care. - 2003. - Vol. 19, №1. - P. 148-157.

120. Characteristics of effective clinical guidelines for general practice / J.S. Burgers [et al.] // Br. J. Gen. Pract. - 2003. - Vol. 53, №486. - P. 15-19.

121. CHD Risk Prediction Group. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation / R.B. D'Agostino [et al.] // JAMA. - 2001. - №286. - P. 180-187.

122. Clinical Practice Guidelines We Can Trust / R. Graham [et al.] // Washington (DC): National Academies Press, 2011. - URL: http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=13058

123. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension / M.A. Weber [et al.] // J. Hypertens. - 2014. - Vol. 32 (Issue 1). - P. 3-15.

124. Cockcroft, D.W. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine / D.W. Cockcroft, M.H. Gault // Nephron. - 1976. - Vol. 16, №1. - P. 31-41.

125. Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60 ml/min/1.73 m2 / L.A. Stevens [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2010. - Vol. 56, №3. - P. 486-495.

126. Compliance and the therapeutic effect in patients with arterial hypertension / H. Horvathova [et al.] // Bratisl. Lek. Listy. - 2003. - Vol. 104, №4-5. - P. 149-154.

127. Control of hypertension in elderly patients receiving primary care in Spain / Rodrigues G.C. Roca [et al.] // Rev. Esp. Cardiol. - 2005. - Vol. 58, №4. - P. 359-366.

128. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis / S. Kaptoge [et al.] // Lancet. - 2010.

- Vol. 375, №9709. - P. 132-140.

129. Creatinine: an inadequate filtration marker in glomerular diseases / B.J. Carrie [et al.] // Am. J. Med. - 1980. - Vol. 69, №2. - P. 177-182.

130. Declaration of Helsinki, World medical association. - URL: http://www.wma.net/e/ethicsunit/helsinki.htm

131. Development of chronic kidney disease and cardiovascular prognosis in essential hypertensive patients / J. Segura [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - №15. - P.1616-1622.

132. Differences in prevalence? Awareness? Treatment and control of hypertension between developing and developed countries / M. Pereira [et al.] // J. Hypertens. - 2009.

- №27. - P. 963-975.

133. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study / S. S. Franklin [et al.] // Circulation. - 2001. - Vol. 103, №9. - P. 1245-1249.

134. Drug treatment for hypertension in Finnish primary health care / S. Wallenius [et al.] // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1998. - Vol. 54. - P. 793-799.

135. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia [et al.] // Blood Press. - 2007. - Vol. 16, №3. - P. 135-232.

136. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia [et al.] // J. Hypertens. - 2013. - Vol. 31, №7. - P. 1281-1357.

137. Estimation of renal function in diabetic nephropathy. Comparison of five methods / G. Norden [et al.] // Nephron. - 1987. - Vol. 47, №1. - P. 36-42.

138. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project / R.M. Conroy [et al.] // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, №11. - P. 987-1003.

139. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21, №26. - P. 10111053.

140. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, №17. - P. 1601-1610.

141. Evaluation of the modification of diet in renal disease study equation in a large diverse population / L.A. Stevens [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2007. - Vol. 18, №10. - P. 2749-2757.

142. Excess body weight and incidence of stroke: meta-analysis of prospective studies with 2 million participants / P. Strazzullo [et al.] // Stroke. - 2010. - Vol. 41, №5. - P. 418-426.

143. Factors of risk in the development of coronary heart disease-six year follow-up experience. The Framingham Study / W.B. Kannel [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1961. -№55. - P. 33-50.

144. Foley, R.N. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease / R.N. Foley, P.S. Parfrey, M.J. Sarnak // J. Am. Soc. Nephrol. - 1998. - Vol. 9 (Suppl. 12). - P. 16-23.

145. Furtado, C. Anti-hypertensive drug utilization in Continental Portugal (1999-2004) / C. Furtado, M. Pinto // Rev. Port. Cardiol. - 2006. - Vol. 25, №3. - P. 273-292.

146. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data / A.D. Lopez [et al.] // Lancet. - 2006. - Vol. 367, №9524. - P. 1747-1757.

147. Good Epidemiological Practice (GEP): proper conduct in epidemiological research. European Epidemiology Federation. - URL: http://dundee.ac.uk/iea/Good Pract.htm

148. Grabysa, R. Predictors of chronic kidney disease in hypertensive patients / R. Grabysa, M. Cholewa // Pol. Merkur. Lekarski. - 2008. - Vol. 145, №25. - P. 9-14.

149. Grujió, V. Epidemiology of Hypertension in Serbia: Results of a National Survey / V. Grujió, N. Dragnió, S Kvrgió // J. Epidemiol. - 2012. - Vol. 22, №3. - P. 261-266.

150. High blood pressure and cardiovascular risk factors in France / R.G. Asmar [et al.] // J. Hypertens. - 2001. - Vol. 19, №10. - P. 1727-1732.

151. Horber, F.F. Overestimation of renal function in glucocorticosteroid treated patients / F.F. Horber, J. Scheidegger, F.J. Frey // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1985. - Vol. 28, №5. - P. 537-541.

152. Hyman, D.J. Self-reported hypertension treatment practices among primary care physicians: blood pressure thresholds, drug choices, and the role of guidelines and evidence-based medicine / D.J. Hyman, V.N. Pavlik // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 2281-2286.

153. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for ischemic stroke: an Indian scenario / M. Modi [et al.] // Neurol. India. - 2005. - Vol. 53, №3. - P. 297-301.

154. Hypertension control in a community health centre at Riyadh, Saudi Arabia / S. Siddiqui [et al.] // Saudi Med. J. - 2001. - Vol. 22. - P. 49-52.

155. Hypertension in India: a systematic review and meta-analysis of prevalence, awareness, and control of hypertension / R. Anchala [et al.] // J. Hypertens. - 2014. - Vol. 32, №6. - P. 1170-1177.

156. Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in national surveys from England, the USA and Canada, and correlation with stroke and ischemic heart disease mortality: a cross-sectional study / M. Joffres [et al.] // Br. Med. J. Open. - 2013.

- №3. - P. e003423.

157. Impaired glucose tolerane and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention / N. Unwin [et al.] // Diabetes Med. - 2002. - №19. - P. 1-17.

158. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects.

- Geneva: SIOMS, 2002. - URL: http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm

159. INTERSALT study findings. Public health and medical care implications / J. Stamler [et al.] // Hypertension. - 1989. - Vol. 14, №5. - P. 570-577.

160. Kannel, W.B. Fifty years of Framingham study contributions to understanding hypertension / W.B. Kannel // J. Hum. Hypertens. - 2000. - №14. - P. 83-90.\

161. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease (KDIGO Blood Pressure Work Group) // Kidney International

Supplements. - 2012. - Vol. 2 (Suppl. 5). - P. 337-414.

162. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention / M.J. Sarnak [et al.] // Circulation. - 2003. - Vol. 108, №17. - P. 2154-2169.

163. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol. 43, №5 (Suppl. 1). - P.1-290.

164. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 39, №2 (Suppl. 1) - P. 1-226.

165. Larson, E. Status of practice guidelines in the United States: CDC guidelines as an example / E. Larson // Preventive medicine. - 2003. - Vol. 36, №5. - P. 519-524.

166. Lawes, C.M. International Society of Hypertension: Global burden of blood-pressure-related disease, 2001 / C.M. Lawes, S. Vander Hoorn, A. Rodgers // Lancet. -2008. - №371. - P. 1513-1518.

167. Level of kidney function as a risk factors for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community / G. Majunath [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. -Vol. 41. - P.47-55.

168. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients / O. Shemesh [et al.] // Kidney Int. - 1985. - Vol. 28, №5. - P. 830-838.

169. Longitudinal trends in cardiovascular mortality and blood pressure levels, prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2007/2008 / R. Cifkova [et al.] // J. Hypertens. - 2010. - Vol. 28, №11. -P. 2196-2203.

170. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses / J. Danesh [et al.] // BMJ. - 2000. - Vol. 321. - P. 199-204.

171. MacMahon, S. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration -Second cycle of analyses / S. MacMahon // Program and abstracts of the 13 th European Meeting on Hypertension (June 13-17, 2003; Milan, Italy). - URL: www.medscape.com

172. Mann, J.F. Albuminuria as a predictor of cardiovascular and renal outcomes in people with known atherosclerotic cardiovascular disease / J.F. Mann, Q.L. Yi, H.C. Gerstein // Kidney Int. - 2004. - Vol. 66 (Suppl. 92). - P. 59-62.

173. MDRD equation estimates of glomerular filtration rate in potential living kidney donors and renal transplant recipients with impaired graft function / J. Stoves [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17, №11. - P. 2036-2037.

174. Measurement of muscle mass in humans: validity of the 24-hour urinary creatinine method / S.B. Heymsfield [et al.] // Am. J. Clinical Nutrition. - 1983. - Vol. 37, №3. -P. 478-494.

175. Microalbuminuria is an early marker of target organ damage in essential hypertension / R. Pontremoli [et al.] // Am. J. Hypertens. - 1998. - Vol. 11, №4. - P. 430438.

176. Microalbuminuria. Potential marker for increased cardiovascular risk factors on nondiabetic subjects? / S.M. Haffner [et al.] // Arteriosclerosis. - 1990. - Vol. 10, №5. -P. 727-731.

177. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension / R. Bigazzi [et al.] // J. Hypertens. - 1998. - Vol. 16, №9. -P. 1325-1333.

178. Microalbuminuria and all-cause mortality in 2,089 apparently healthy individuals: A 4.4-year follow-up study. The Nord-Trendelag Health Study (HUNT), Norway / S. Romundstad [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 42. - P. 466-473.

179. Microalbuminuria independently predicts all-cause and cardiovascular mortality in a British population: The European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) population study / M.F. Yuyun [et al.] // Int. J. Epidemiol. - 2004. -Vol. 33. - P. 189-198.

180. Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality: the Hoorn Study / R.M. Henry [et al.] // Kidney Int. - 2002. - Vol. 62. - P. 1402-1407.

181. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS

study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT) / M. Brown [et al.] // Lancet. - 2000. - Vol. 356, №9228. - P. 366-372.

182. Multiple Risk Factors Intervention Trail Research Group Relationship between risk factors and coronary heart disease and total mortality in the Multiple Risk Factors Intervention Trail // Prev. Med. - 1986. - №15. - P. 254-273.

183. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27000 participants from 52 countries: a case-control study / S. Yusuf [et al.] // Lancet. - 2005. - Vol. 366, №9497. -P. 1640-1649.

184. PANDORA Study Group Assessment of antihypertensive drug use in primary care in Ravenna, Italy, based on data collected in the PANDORA project / A. Sturani [et al.] // Clin. Ther. - 2002. - Vol. 24. - P. 249-259.

185. Patient centered primary care is associated with patient hypertension medication adherence / C.L. Roumie [et al.] // J. Behav. Med. - 2011. - Vol. 34. - P. 244-253.

186. Performance of creatinine-based equations compared in older patients / L. Koppe [et al]. // J. Nephrol. - 2013. - Vol. 26. - P. 716-723.

187. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study / P. Brindle [et al.] // BMJ. - 2003. - Vol. 327, №7426. - P. 1267-1270.

188. Prescribing pattern of antihypertensive drugs in primary care units in Turkey: results from the TURKSAHA study / A. Abaci [et al.] // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 2007. - Vol. 63, №4. - P. 397-402.

189. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Romania: Results of the SEPHAR Study / M. Dorobantu [et al.] // International Journal of Hypertension. - Vol. 2010 (2010), Article ID 970694. - P. 1-6.

190. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: Data from the China National Nutrition and Health Survey 2002 / Y. Wu [et al.] // Circulation. -2008. - Vol. 118, №25. - P. 2679-2686.

191. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Malaysia / L. Rampal [et al.] // Public Health. - 2008. - №122. - P. 11-18.

192. Prevalence of hypertension in a sample of Polish population - baseline assessment from the prospective cohort 'PONS' study / A. Szuba [et al.] // Annals of Agricultural and Environmental Medicine. - 2011. - Vol. 18, №2. - P. 260-264.

193. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among residents in Guangdong Province, China, 2004 to 2007 / B. Xu [et al.] // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. - 2013. - Vol. 6, №2. - P. 217-222.

194. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003 / B. Altun [et al.] / J. Hypertens. - 2005. - №23. - P. 1817-1823.

195. Prevalence of renal impairment and its association with cardiovascular risk factors in a general population: results of the Swiss SAPALDIA study / D. Nitsch [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21, №4. - P. 935-944.

196. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population / A. Benetos [et al.] // Hypertension. - 1997. - Vol. 30, №6. - P. 1410-1415.

197. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment or older patients with isolated systolic hypertension / J.A. Staessen [et al.] // Lancet. - 1997. -Vol. 350, №9080. - P. 757-764.

198. Re-appraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. / G. Mancia [et al.] / Journal of Hypertension. - 2009. - Vol. 27 (Issue 11). - P. 2121-2158.

199. Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program / G.L. Myers [et al.] // Clin. Chem. - 2006. - Vol. 52, №1. - P. 5-18.

200. Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension. The PUIMA study / P. Verdecchia [et al.] // Hypertension. - 2004. - Vol. 43. - P.963-969.

201. Renal hemodynamics and limitations of creatinine clearance in determining filtration rate in glomerular disease / B. Hood [et al.] // Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. - 1971. - Vol. 5, №2. - P. 154-161.

202. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment (HOT) study / Z.M. Ruelope [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2001. - Vol. 12. - P. 218-225.

203. Renal function, cardiovascular disease risk factors' prevalence and 5-year disease incidence; the role of diet, exercise, lipids and inflammation markers: the ATTICA study / C. Chrysohoou [et al.] // Q.J.M. - 2010. - Vol. 103, №6. - P. 413-422.

204. Report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. A cooperative study // JAMA. - 1977. - Vol. 237, №3. - P. 255261.

205. Ritz, E. Renal dysfunction as a cardiovascular risk factor / E. Ritz, R. Dikow, L.M. Ruilope // Curr. Hypertens. Rep. - 2002. - Vol. 4. - P. 365-368.

206. Rolin, H.A. Inaccuracy of estimated creatinine clearance for prediction of iothalamate glomerular filtration rate / H.A. Rolin, P.M. Hall, R. Wei // Am. J. Kidney Dis. - 1984. - Vol. 4, №1. - P. 48-54.

207. Stevens, L.A. Measured GFR as a confirmatory test for estimated GFR / L.A. Stevens, A.S. Levey // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20, №11. - P. 2305-2313.

208. Stevens, L.A. Clinical implications of estimating equations for glomerular filtration rate / L.A. Stevens, A.S. Levey // Ann. Intern. Med. - 2004. - Vol. 141, №12. - P. 959961.

209. Strandgaard, S. Hypertension and stroke / S. Strandgaard // J. Hypertens. - 1996. -Vol. 14, №3. - P. 7-23.

210. Stroke is more common than myocardial in hypertension: analysis based on 11 major randomized intervention trails / S.E. Kjeldsen [et al.] // Blood Press. - 2001. -№10. - P. 190-192.

211. Stroke mortality and trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure / J. Redon [et al.] // Eur. Heart J. - 2011. - Vol. 32, №11. - P. 1424-1431.

212. Sturkenboom, M.C. Prevalence and treatment of hypertensive patients with multiple cardiovascular risk factors in Italy / M.C. Sturkenboom // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. - 2005. - Vol. 14 (Suppl. 2). - P. 48-49.

213. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes. Part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary disease) / V. Dzau [et al.] // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 28502870.

214. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes. Part II: Clinical trial evidence (acute coronary syndrome through renal disease) and future directions / V. Dzau [et al.] // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 2871-2891.

215. The DECODE-study group. European Diabetes Epidemiology Group. Is fasting glucose sufficient to define diabetes? Epidemiological data from 20 European studies. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic Criteria in Europe // Diabetologia. - 1999. - Vol. 42, №6. - P. 647-654.

216. The fifth report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC V) // Arch. Intern. Med. - 1993. - Vol. 153. - P. 154-183.

217. The prevalence, awareness and treatment of high low density lipoprotein-cholesterol in Korean adults without coronary heart diseases - The Third Korea National Health and Nutrition Examination Survey, 2005 / S.J. Choi [et al.] // Korean Circ. J. -2012. - №12. - P. 86-94.

218. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VI) // Arch. Intern. Med. - 1997. - Vol. 157. - P. 2413-2446.

219. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report / A.V. Chobanian [et al.] // JAMA. - 2003. - Vol. 289, №19. - P. 2560-2572.

220. The 1980 report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // Arch. Intern. Med. - 1980. - Vol. 140. - P. 1280-1285.

221. The 1984 report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // Arch. Intern. Med. - 1984. - Vol. 144. - P. 1045-1057.

222. The 1988 report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol. 148. - P. 1023-1038.

223. Therapeutic decisions in the management of arterial hypertension in Poland -comparison of treatment in primary care and by cardiologists - results of the DETENT study / L. Szczepaniak-Chichel, A. Tykarski // Arterial Hypertension. - 2009. - Vol. 13, №2. - P. 82-96.

224. Treatment and blood pressure control in Spain during 2002-2010 / J.L. Llisterri [et al.] // J. Hypertens. - 2012. - Vol. 30, №12. - P. 2425-2431.

225. Treatment for newly diagnosed hypertension: patterns of prescribing and antihypertensive effectiveness in the UK / T. Walley [et al.] // J. R. Soc. Med. - 2003. -Vol. 96. - P. 525-531.

226. Trends in antihypertensive drug use in Spanish primary health care (1990-2012) / M.C. Cáceres [et al.] //Adv. Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. - 2015. - №3. - P.172 doi: 10.4172/2167-1052.1000172

227. Trends in United States adults, 1999 to 2010 / F. Guo [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - №60. - P. 599-606.

228. Tverdal, A. Heart rate and mortality from cardiovascular causes: a 12 year follow-up study of 379843 men and woman aged 40-45 years / A. Tverdal, V. Hjellvik, R. Selmer // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29, №22. - P. 2772-2781.

229. Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older / E.S. Schaeffner [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2012. - Vol. 157. - P. 471-481.

230. United States Renal Data System 2008 Annual Data Report / A.J. Collins [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 53 (Suppl. 1). - P. 1-374.

231. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and non-cardiovascular mortality in general population / H.L. Hillege [et al.] / Circulation. - 2002. - Vol. 106, №14. - P. 1777-1782.

232. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate / A.S. Levey [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2006. - Vol. 145, №4. - P. 247-254.

233. Using the Framingham model to predict heart disease in the United Kingdom: retrospective study / S. Ramachandran [et al.] // BMJ. - 2000. - Vol. 320, №7236. - P. 676-677.

234. Van Guldener, C. Homocysteine and blood pressure / C. Van Guldener, P.W. Nanayakkara, C.D. Stehouwer // Curr. Hypertens. Rep. - 2003. - Vol. 5, №1. - P. 26-31.

235. Waz, W.R. Serum creatinine, height, and weight do not predict glomerular filtration rate in children with IDDM / W.R. Waz, T. Quattrin, L.G. Feld // Diabetes Care. - 1993. - Vol. 16, №8. - P. 1067 -1070.

236. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999. Guidelines for the management of hypertension // J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17. - P. 151-185.

237. Wolf-Maier, K. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States // K. Wolf-Maier, R. Cooper, J. Banegas // JAMA. - 2003. - №289. - P. 2363-2369.

238. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review / P. Kearney [et al.] / J. Hypertens. - 2004. - №22. - P. 11-19.

239. Zhang, Q.L. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: systematic review / Q.L. Zhang, D. Rothenbacher // BMC Public Health. - 2008. - Vol. 8. - P. 117 doi: 10.1186/1471-2458-8-117

240. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) / P.A. James [et al.] // JAMA. - 2014. - Vol. 311, №5. - P. 507-520.

241. Summary of 1993 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of mild hypertension. Subcommittee of WHO/ISH Mild Hypertension Liaison committee // BMJ. - 1993. - Vol. 307. - P.1541 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.307.6918.1541

Приложение 1. Лист-перечень в амбулаторную карту «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражение органов-мишеней при

артериальной гипертензии»

год 20 год 20 год 20

Курение, пачек/лет

Рекомендации по отказу от курения

Рост, м

Вес, кг

ИМТ, кг/м2

Ожирение - степень

Окружность талии, см

Абдоминальное ожирение

Рекомендации по борьбе с ожирением

Глюкоза натощак, ммоль/л

Глюкоза через 2 часа, ммоль/л

Гликированный Нв

НГН

НТГ

СД

Мужчина старше 55 лет / Женщина старше 65 лет

Пульсовое АД (для лиц старше 60 лет)

ЭКГ: Индекс Соколова-Лайона Корнельское произведение

ЭхоКГ: ИММЛЖ

Креатинин крови, ммоль/л

рСКФ, мл/мин на 1,73м2

МАУ

СПВ

ЛПИ

Другое:

Приложение 2. Рекомендуемая схема обследования пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи для определения функции почек

Пациент с АГ

Скрининг ХБП л

Б\Х: Креатинин крови

стандартизованный

Расчет СКФ: СКП-РР! - МПРП 186

нестан -

дартизо-

ванный

ОАМ на предмет наличия маркеров: протеинурии и изменения мочевого осадка

Отсутст вие измене ний в ОАМ, А2-А3 и ранее

выявленной патологии

почек

*

Маркеры в ОАМ, МАУ и/или

выявленная

ранее

патология

почек*

изменения мочевого осадка +

протеинурия +

протеинурия-маркеры -

МАУ полуколичественно Зхкратно (альбуминурия за сутки или отношение альбумин/креатинин в разов. порции); дополнительно -исключение примесей, ограничивающих применение метода (ОАМ или тест-полоски)

Углубленное обследование, в т.ч.с использованием визуализирующих методик

МАУ + (А1-3)

МАУ- (А1)

ХБП С1-С5

ХБП С1-С5 А1-3

МАУ количественно -

отношение альбумин/креатинин

ХБП А1 - А3

Частота обследований (рСКФ, МАУ),в год

Динамическое наблюдение/консультации

V

С1-3а А1 С1-2 А2

г

1

""V

С3б А1 С3а А2 С1-2

"V"

С3б А2-3 С4 А1-2

С4 А3 С5 А1-3

С1-2 А2 С3а-б А1-2

С1-2 А3 С4 А1-2

Наблюдение терапевта

Консультация нефролога/ наблюдение нефролога

Наблюдение нефролога

2

3

4

Приложение 3. Сводная инструкция по применению формул для расчета СКФ/клиренса креатинина у пациентов с

артериальной гипертензией

Формула для расчета клиренса креатинина/ СКФ Целевая популяция Ограничения Стандартизация креатинина по IDMS Доля пациентов с АГ, которым подходит/ необходимо определение*

Cocraft-Gault Мужчины: 88 X (140 — возраст, годы) X масса тела, кг 72 X креатинин, мкмоль/л Женщины: результат умножают на 0,85 Лица, получающие препараты, требующие коррекции по клиренсу креатинина 1-расчет клиренса креатинина (без учета секреции), 2-отсутствие стандартизации на 1,73 м2 площади поверхности тела. Завышение - у лиц с ожирением и отеками -

MDRD7 186 Мужчины: Ю/С .креатинин, мкмоль/л 1 154 0 203 186х(-)1,154 х(возраст, годы)0,203 88 Женщины: результат умножают на 0,742 Скрининг Лица со сниженной клубочковой фильтрацией Точность снижается у лиц с сохраненной функцией почек, у лиц старше 70 лет, у больных СД 1 типа - 100%

MDRD7 175 Мужчины: 175х(креатинин' мкмоль/л )-1.154х(возраст, годы)^™ Женщины: результат умножают на 0,742 Лица со сниженной клубочковой фильтрацией Точность снижается у лиц с сохраненной функцией почек, у лиц старше 70 лет, у больных СД 1 типа + 20-30%

CKD-EPI Мужчины: Скрининг + 100%

Креатинин <80 мкмоль/л 141 х (креатинин/0.9)-0412 х (0.993)возраст креатинин >80 мкмоль/л 141 х (креатинин/0.9)"1-21 х (0.993)возраст Женщины: креатинин <62 мкмоль/л 144х (креатинин/0.7)-0329х (0.993)возраст креатинин >62 мкмоль/л 144х (креатинин/0.7)-1209 х (0.993)возраст

BIS I Мужчины: 3736 x креатинин -0,87 х возраст -0,95 Женщины: результат умножают на 0,82 Пожилые (70 лет и старше) европеоиды с нормальной и незначительно сниженной фильтрацией Молодые пациенты (моложе 70 лет), лица с значительно сниженной фильтрацией + 20-30%

Примечание: *данные столбца основаны на результатах настоящей работы.

Общие ограничения для расчетных формул:

1) быстро меняющаяся скорость клубочковой фильтрации (при острой почечной недостаточности);

2) значительно увеличенная или уменьшенная мышечная масса (атлеты, бодибилдеры, истощение, заболевания скелетных мышц, параплегия и тетраплегия, отсутствие конечности);

3) значительно повышено или уменьшено потребление креатина с пищей (лица, потребляющие пищевые добавки с креатином, вегетарианцы);

4) беременность (по некоторым данным возможно использование исключительно формулы СоскгаАЮаик без коррекции на площадь поверхности тела).

В указанных случаях требуется непосредственное определение СКФ (методика выбора - проба Реберга-Тареева).

УТВЕРЖДАЮ

Ректор государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинсщр^у:Щ|верситет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

д.м.н., профессор_ПЬ^ Р.Е. Калинин

« У » 2015 г.

АКТ

внедрения результатов научного исследования Правкиной Екатерины Алексеевны по кандидатской диссертации на тему «Оптимизация диагностики и лечения пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторной практике (регистровое исследование)» в образовательный процесс кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе: председатель - заведующий кафедрой госпитальной терапии, д.м.н., профессор С.С. Якушин и члены комиссии - доцент кафедры госпитальной терапии, к.м.н. С.П. Филоненко и доцент кафедры госпитальной терапии, к.м.н. Е.В. Филиппов подтверждаем, что результаты диссертационного исследования Правкиной Екатерины Алексеевны «Оптимизация диагностики и лечения пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторной практике (регистровое исследование)» внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии.

Результаты исследования: особенности возрастно-полового состава пациентов с артериальной гипертензией, обращающихся в поликлиники, данные о распространенности у них сопутствующей патологии, частоте достижения целевого артериального давления, недостатках диагностического обследования, формулировки диагноза и терапии артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинической практике, - используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 6-го курса лечебного факультета по теме «Артериальная гипертензия», при проведении практических занятий с интернами и ординаторами на кафедре госпитальной терапии.

Результаты исследования Правкиной Е.А. будут использованы при издании практических рекомендаций для студентов 6 курса лечебного факультета.

Использование результатов научного исследования в образовательном процессе проходит с марта 2015 г. по настоящее время.

Решение об использовании результатов научного исследования Правкиной Е.А. в образовательном процессе кафедры госпитальной терапии было принято на заседания кафедры 6.02.2015 г., протокол № 8.

Председатель комиссии:

заведующий кафедрой госпитальной тер0"""

д.м.н., профессор

Члены комиссии:

доцент кафедры госпитальной терапии, к.м.н.

С.П. Филоненко

доцент кафедры госпитальной терапии, к.м.н.

ГБУРО

«5, г.Рязань,

Городская больница мр

УЛ.Брагислэеская.дЗ

тел. 76 • 45.49 I

УТВЕРЖДАЮ

.о. главного врача ГЬУ РО ородская больница №6» ^ С.II. IПашкова » _ 2015 г.

АКТ ВНЕДРЕНИЯ

результатов диссертационной работы Правкиной Екатерины Алексеевны «Оптимизация диагностики и лечения пациентов с артериальной гинсртснзией в амбулаторной практике (регистровое исследование)» в лечебный процесс поликлиники ГБУ РО «Городская больница №6»

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе: председатель -заместитель главного врача по лечебной работе О.М. Тюрчина и члены комиссии - заведующая 2 терапевтическим отделением 11.11. Разина и врач 11.11. Старостина подтверждаем, что результаты работы Правкиной Екатерины Алексеевны внедрены в практическую деятельность поликлиники Городской больницы №6. Показанные в диссертационной работе недостатки ведения пациентов с артериальной гипертензией и практические рекомендации по их устранению способствуют совершенствованию амбулаторной помощи больным артериальной гипертензией и повышению качества ведения первичной документации. Особое внимание при ведении данной категории пациентов уделяется контролю факторов риска, оценке скорости клубочковой фильтрации и безопасности назначаемой терапии. Замечаний по существу внедренных результатов исследования нет.

11редседатель комиссии: Зам. гл. врача по лечебной работе ГЬУ РО «Городская больница №6»

Члены комиссии:

Зав. 2 терапевтическим отделением поликлиники

ГБУ РО «Городская больница №6»

Врач—кардиолог поликлиники ГБУ РО «Городская больница №6»

'« иигтрр^тцр злгздомранечия Рязанской области /ь (.стенное 6с >:«ег. ое учреждение Рязанской облает« «Областной клинический кардиологический диспансер» ОП>Н ¡025200950291

ига, 96

Д.Р. Ракита 2015 г.

АКТ ВНЕДРЕНИЯ

результатов диссертационной работы Правкиной Екатерины Алексеевны «Оптимизация диагностики и лечения пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторной практике (регистровое исследование)» в лечебный процесс поликлиники ГБУ РО ОККД.

Мы. нижеподписавшиеся, комиссия в составе: председатель - заведующая поликлиническим отделением О.В. Маликова и члены комиссии - заведующая терапевтическим отделением Ю.М. Крутикова и врач-кардиолог И.С. Грушсцкая подтверждаем, что результаты работы Правкиной Екатерины Алексеевны активно используются в работе поликлиники. Выявленные в диссертационной работе недостатки оказываемой медицинской помощи, касающиеся диагностического обследования, формулировки диагноза, немедикаментозной коррекции и лекарственной терапии пациентов с артериальной гипертензией, и рекомендуемые изменения способствуют повышению качества обследования и лечения указанной категории больных. Замечаний по существу внедренных научных результатов исследования нет.

I (рсдссдатель комиссии: Зав. поликлиническим

отделением ГБУ РО ОККД

О.В. Маликова

Члены комиссии:

Зам. терапевтическим поликлиники 1 БУ РО