Регионарная анестезия при оперативном лечении врожденной катаракты у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Олещенко Ирина Геннадьевна

• Олещенко Ирина Геннадьевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Олещенко Ирина Геннадьевна

Введение

Глава 1. Анестезия в офтальмохирургии у детей (обзор литературы)

1.1 Врожденная катаракта у детей

1.2 Хирургическое лечение катаракты у детей

1.3 Осложнения после оперативного лечения врожденной катаракты

1.4 Общая анестезия у детей в офтальмохирургии

1.5 Регионарный блокады у детей в офтальмохирургии

1.5.1 Ретробульбарная блокада

1.5.2 Перибульбарная блокада

1.6 Осложнения перибульбарной и ретробульбарной блокад

1.7 Блокада крылонебного ганглия

1.7.1 Показания к применению блокады крылонебного ганглия

1.7.2 Особенности строения крылонебного узла

1.7.3 Анатомия крылонебной ямки

1.7.4 Доступы к крылонебному ганглию

1.8 Сочетанная анестезия в офтальмологии

1.9 Заключение

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клинический материал исследования

2.2 Предоперационный период

2.3 Анестезиологическое обеспечение

2.3.1 Методики общей анестезии

2.3.2 Блокада крылонебного ганглия

2.3.3 Ретробульбарная блокада

2.4 Метод оценки хирургом комфортности выполнения оперативного вмешательства

2.5 Послеоперационный период

2.5.1 Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома

2.5.2 Методы исследования гемодинамики

2.5.3 Методы исследования уровня кортизола и оксидативного стресса

2.5.4 Методы исследования напряжения вегетативной системы

2.5.5 Оценка степени воспалительных реакций глаза

2.6 Методы статистической обработки

Глава 3. Результаты исследований

3.1 Эпидемиология врожденной катаракты

3.2 Влияние крылонебной и ретробульбарной блокад на системную гемодинамику у детей

3.3 Оценка степени напряжения вегетативной нервной системы в периопера-ционном периоде

3.4 Оценка хирургом комфортности выполнения оперативного вмешательства

3.5 Оценка изменения окислительного и антиоксидантного статуса, концентрации кортизола до и после хирургического вмешательства

3.6 Интенсивность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном

периоде

3.7 Оценка степени напряжения вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде

3.8 Анализ частоты послеоперационных осложнений

3.9 Влияние вида регионарной анестезии на степень выраженности воспалительной реакции глаза

3.10 Взаимосвязь между видом анестезии и воспалительными реакциями в

послеоперационном периоде

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

Список сокращений

Список литературы

Приложение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Регионарная анестезия при оперативном лечении врожденной катаракты у детей»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность

Врожденная катаракта занимает лидирующие позиции среди причин слепоты и слабовидения у детей [Сенченко Н.Я., Нагаева К.А., Аюева Е.К., Юрьева Т.Н.,2013]. Инвалидность в педиатрии, обусловленная помутнением хрусталика, составляет от 9,4 % до 37,3 %, способствует социальной дезадаптации ребенка и снижению качества жизни. Врожденные катаракты являются устранимой причиной слепоты и подлежат хирургическому удалению. Однако, позднее хирургическое вмешательство, неадекватная коррекция афакии, отсутствие активного плеоптического лечения после операции способствуют формированию тяжелых необратимых нарушений зрительного восприятия у пациентов детского возраста [Хватова А.В., Круглова Т.Б., Фильчикова Л.Н., 2005; Боброва Н.Ф., Хмарук А.Н., 2004]. Несмотря на полиморфизм, все клинические формы врожденных катаракт характеризуются отсутствием плотного ядра хрусталика и прочного связочного аппарата, низкой вязкостью стекловидного тела, наличием витреолентикулярных сращений, частым сочетанием катаракты с различными аномалиями переднего и заднего отделов глаза. Перечисленные особенности оказывают влияние, как на хирургическую тактику, так и на проведение анестезиологического обеспечения [Нагаева К.А. и соавт., 2015; Ma F., Wang Q, Wang L. 2012; Kanigowska K., 2006].

Регионарные блокады в структуре сочетанной анестезии надежно блокируют ноцицептивные импульсы, модулирует стрессовую реакцию организма на хирургическую травму, минимально воздействует на жизненно важные органы и системы, обеспечивают длительную послеоперационную аналгезию, уменьшают количество периоперационных осложнений и профилактируют развитие хронического болевого синдрома [Страшнов В.И. и соавт., 2015; Корячкин В.А., Глущенко В.А., Страшнов В.И., 2007]. Ретробульбарная блокада, традиционно выполняемая в офтальмохирургии, имеет значительное число осложнений: развитие ретробульбарной гематомы, перфорация глазного яблока, травма нерва [Самохвалова Н.М., Рожко Ю.И., Гурко Н.А., 2013; Рожко Ю.И., 2012]. Все они

могут привести к необратимой потере зрительных функций [Kazancioglu L. et al., 2017; Tolesa K, Gebreal G.W., 2016]. При нарушении методики выполнения ретробульбарной блокады возможны жизнеугрожающие осложнения с развитием синдрома апноэ [Carneiro H.M. et al., 2007]. Отсутствие адекватной аналгезии в раннем послеоперационном периоде после ретробульбарной блокады приводит к активации симпатической системы с развитием синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) и к повышению внутриглазного давления с разгерметизацией глазного яблока [Chou R. et al., 2016; Chan, J.C. et al., 2002; Smith PV, Walton D.S., 2001]. Пролапс стекловидного тела, смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы, резкое измельчение передней камеры -интраоперационные офтальмологические осложнения после ретробульбарной блокады, ухудшают условия для проведения оперативного вмешательства [Giles K. et al, 2016; Alhassan MB et al, 2015]. Однако поиск безопасных методов регионарной анестезии в офтальмохирургии продолжается, а их влияние на течение периоперационного периода у пациентов с врожденной катарактой не изучено.

Таким образом, повышенный риск развития интраоперационных осложнений, послеоперационного болевого синдрома, тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде определяют актуальность разработки новых методов регионарной анестезии в офтальмохирургии.

Степень разработанности темы исследования

Научные работы, посвященные выбору анестезиологического обеспечения в офтальмохирургии у детей, как правило, акцентируют свое внимание на общей анестезии и исследуют ее влияние на изменение офтальмотонуса во время операций. При этом не принимается во внимание качество периоперационного обезболивания, а так же возможность развития вегетативных реакций, которые значительно осложняют течение послеоперационного периода. В доступной литературе имеются данные, посвященные применению ретробульбарной и перибульбарной блокад при хирургическом лечении глазных заболеваний.

Однако использование указанных блокад не обеспечивает продленного обезболивания и может сопровождаться рядом серьезных осложнений. В доступной литературе исследования по использованию крылонебной блокады (КНБ) в офтальмохирургии малочисленны и носят несистематизированный характер.

Цель исследования:

Повысить эффективность аналгезии в периоперационном периоде при хирургическом лечении врождённой катаракты у детей путём применения блокады крылонёбного ганглия.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние блокады крылонёбного ганглия как компонента анестезии на показатели гомеостаза при операциях по поводу врожденной катаракты у детей.

2. Оценить влияние блокады крылонёбного ганглия на окислительный и антиоксидантный статус ребенка и уровень послеоперационного болевого синдрома при хирургическом лечении врожденной катаракты.

3. Сравнить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде на фоне блокады крылонёбного ганглия и ретробульбарной блокады при вмешательствах по поводу врожденной катаракты.

4. Оценить взаимосвязь между видом анестезии и воспалительными реакциями в послеоперационном периоде.

5. Разработать протокол применения блокады крылонебного ганглия как компонента анестезии при хирургическом лечении врожденной катаракты у детей.

Научная новизна исследования

Научно обосновано применение крылонебной блокады как компонента сочетанной анестезии у детей при хирургическом лечении врожденной катаракты. Впервые установлено, что блокада крылонебной ямки обеспечивает устойчивое

равновесие вегетативной нервной системы, что ведет к сокращению ПОТР. Доказано, что крылонебная блокада в сочетании с общей анестезией обладает выраженным стресс-лимитирующим действием. Определено, что блокада крылонебного ганглия обладает адекватным обезболивающим и

симпатолитическим эффектом, не оказывая негативного воздействия на структуры глаза, что делает комфортными условия для выполнения операции. Впервые научно доказано, что блокада крылонебной ямки уменьшает частоту возникновения корнеального синдрома и воспалительной реакции глаза, существенно улучшая течение послеоперационного периода.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор анестезиологического обеспечения у детей в офтальмохирургии. Разработан протокол ведения пациентов, обеспечивающий оптимальную анестезиологическую интраоперационную и послеоперационную защиту. Разработан способ обезболивания при офтальмологических операциях у детей (Патент РФ № 20171335294). Доказано, что использование крылонебной блокады пролонгирует безболевой период и уменьшает частоту тошноты и рвоты после операции, снижает частоту воспалительных реакций глаза. Внедрено в клиническую практику сочетание общей анестезии с крылонебной блокадой при офтальмологических вмешательствах, что обеспечивает высокую эффективность периоперационной антиноцицептивной защиты. Показано, что блокада крылонебного узла в офтальмохирургии проста в реализации, безопасна и не требует дополнительных временных затрат.

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне одноцентрового открытого рандомизированного контролируемого проспективного продольного исследования в параллельных группах, в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины. В

исследовании использовались клинические, лабораторные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования - регионарные блокады при оперативном лечении врожденной катаракты у детей. Предмет исследования: пациенты офтальмологического профиля.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение блокады крылонебного ганглия как компонента сочетанной анестезии во время операций по поводу врожденной катаракты у детей создает комфортные условия для работы хирурга, сопровождается устойчивым равновесием вегетативной нервной системы и меньшим влиянием на окислительный и антиоксидантный статус ребенка по сравнению с ретробульбарной блокадой.

2. Блокада крылонебного ганглия, наряду с адекватной аналгезией, снижает частоту осложнений после операций и обладает противовоспалительным эффектом.

3. В развитии воспалительных реакций глаза (феномена Тиндаля и корнеального синдрома) после операции по поводу врожденной катаракты определяющим является недостаточная аналгетическая эффективность ретробульбарной блокады.

Апробация результатов исследования

Результаты исследований доложены и обсуждены на 34th Annual European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (Ljubljana, Slovenia, 2015); 4thWorld Congress of Ophthalmic Anesthesia (Hyderabad, India, 2016), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии 2016» (Москва, 2016), XIV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2017), научно-практической конференции с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Михельсоновские чтения) (Санкт-Петербург, 2017), XXXV и XXXVI

Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeon (Lisbon 2017, Vienna, 2018), VII Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург 2018), XI международном курсе по регионарной анестезии «Белые ночи регионарной анестезии» (Санкт-Петербург, 2018), XVII съезде «Федерации анестезиологов и реаниматологов» (Санкт-Петербург, 2018).

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации ИФ МНТК, областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская Ивано-Матрененская детская клиническая больница, ГБУЗ ИГОДКБ, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФГБОУ ВО СПбГПМУ.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 5 работ в ведущих рецензируемых научных изданиях, получен патент Российской Федерации (Патент РФ №2017135294), написана глава в монографии.

Структура и объем диссертации

Объём диссертации составляет 103 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы материалы и методы и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 8 таблицами и 25 рисунками. В списке литературы приведены 41 отечественный и 97 зарубежных источников.

Личное участие автора в проведении исследования

Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

ГЛАВА 1

АНЕСТЕЗИИ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ (обзор литературы) 1.1 Врожденная катаракта у детей

Врожденная катаракта (ВК) составляет более 60 % от общего числа врожденных дефектов органа зрения и занимает в структуре детской слепоты и слабовидения в Российской Федерации, по данным разных авторов, от 13 % до 20 % [Бикбов, М.М., Зайдуллин И.С., 2013; Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егинян Н.С. 2010].

Большой диапазон распространенности ВК среди исследований за рубежом может быть частично объяснен истинными различиями между популяциями из относительно изолированных континентов. Так, анализ частоты ВК по всему миру показал более высокую распространенность ВК в развитых странах [Wu X, Long E, Lin H, Liu Y., 2016]. Хотя основные причины этого различия остаются неизвестными, возможно, это объясняется наследственными или экологическими факторами риска [Shiels A., Hejtmancik J.F., 2017].

Известно, что врожденные катаракты могут быть наследственными или возникают за счет влияния на развитие хрусталика различных тератогенных факторов во время внутриутробного развития [Haargaard B. et al., 2005]. Интоксикации (алкоголь, эфир), некоторые противозачаточные и абортивные средства, снотворные, ионизирующее излучение, гиповитаминоз (дефицит витаминов А, Е, фолиевой и пантотеновой кислот), резус-конфликт матери и плода, кислородное голодание плода вследствие нарушения кровообращения или врожденной патологии сердечно-сосудистой системы и др., все это может послужить причиной возникновения ВК [Vogt G., Puho E., Czeizel A.E., 2005].

Наследственные катаракты возникают в результате генных, геномных и хромосомных мутаций по аутосомно-доминантному типу, реже по аутосомно-рецессивному. Наследственные формы составляют 25 % — 33 % от ВК, часто встречаются у нескольких членов одной семьи [Blau E.B., 1996].

Особое значение при формировании ВК имеют инфекционные заболевания, вызываемые бактериями, простейшими (токсоплазма), вирусами [Messina-Baas O., Cuevas-Covarrubias S.A., 2017]. Большинство вирусов способно проникать через плацентарный барьер и инфицировать зародыш и плод, являясь причиной развития катаракты и других аномалий. К ним относятся вирусы краснухи, цитомегалии, ветряной оспы, герпеса, гриппа.

Известно, что ВК зачастую комбинируются с другими врожденным пороками развития глаза, нередко хрусталик приобретает шарообразную форму и при центральном положении может ущемиться в зрачке, являясь причиной развития вторичной глаукомы [Smigiel R. et al., 2016]. ВК нередко может сочетаться с гипоплазией опорного связочного аппарата хрусталика - фибрилл, что приводит к смещению хрусталика, чаще кверху и кнутри или кверху и кнаружи, при этом волокна зонулы в участках их растяжения разрушаются, возникают грыжи стекловидного тела, которые усугубляют смещение хрусталика вплоть до полного его вывиха, что значительно осложняет выполнение хирургических манипуляций [Азнабаев М.Т., Бикбов М.М., Алимбекова З.Ф., 1988].

1.2 Хирургическое лечение катаракты у детей

В лечении катаракты у детей на протяжении многих лет обсуждается хирургическая тактика в определении сроков коррекции афакии и совершенствуется техника самой операции: выбора операционного доступа, этапа капсулотомии/рексиса, аспирации, ленсэктомии [Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М., 2005].

Вопрос о целесообразности раннего хирургического вмешательства при ВК большинством офтальмологов решен положительно. Доказано, что удаление катаракты у детей в раннем возрасте безопасно, не оказывает существенного влияния на последующий рост глазного яблока и является профилактикой обскурационной амблиопии с созданием оптимальных условий для формирования бинокулярных функций [Акманова А.А., 2003].

Восстановление зрения способствует нормальному умственному и психофизическому развитию ребенка и его социальной адаптации.

На сегодняшний день, диагностика ВК осуществляется в более раннем возрасте, в результате чего оперативное лечение может быть начато в кратчайшие сроки. Интраокулярная коррекция является одним из наиболее предпочтительных способов коррекции афакии. Это связанно с расположением интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке, которое сохраняется после удаления нативного хрусталика, обеспечивая надёжную фиксацию искусственной линзы и стабильное положение, что создает оптимальные условия для правильного преломления световых лучей [Kanigowska K. et al., 2006].

До недавнего времени считалось, что риск нарушения прозрачности оптических сред выше в случае одномоментного удаления мутного хрусталика и имплантации ИОЛ, по сравнению с постановкой линзы в афакичный глаз в отдаленном послеоперационном периоде [Mataftsi A., et al. 2014; Kuhli-Hattenbach C. et al., 2008]. Это связано с гиперреактивностью детского организма и высокой частотой выраженных пролиферативных изменений в раннем и отстроченном послеоперационном периоде в глазу у детей.

В проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что имплантация ИОЛ при ранней хирургии врожденной катаракты увеличивает риски образования вторичных мембран, вторичной катаракты и развитие глаукомы в позднем послеоперационном периоде [Lin H.T. et al., 2017; Gupta V. et al., 2007].

Для качественного атравматичного выполнения операции и установки ИОЛ во время хирургии необходима стабильная глубокая передняя камера [Tehrani M. et al., 2003]. В тоже время, малый размер передней камеры и гидрофильность стекловидного тела у детей создают трудности капсулотомии и постановки ИОЛ сразу во время оперативного удаления несостоятельного хрусталика [Stager D.R. Jr, Weakley D.R. Jr, Hunter J.S., 2002].

Одним из важных моментов хирургии катаракты является выбор тактики хирургического лечения с учетом анатомо-физиологических особенностей

детского глаза. Одной из таких методик является выполнение заднего капсулорексиса, который уменьшает риск возникновения вторичной катаракты [Medsinge A., Nischal K.K., 2013; Grieshaber M.C., Pienaar A., Stegmann R., 2005].

1.3 Осложнения после оперативного лечения врожденной катаракты

Хирургические операции по поводу врожденной катаракты имеют высокий риск развития послеоперационного местного воспаления, что объясняют травмой радужки (сосудистой оболочки глаза) и выраженной реактивностью детского организма [Medsinge A., Nischal K.K., 2015].

Послеоперационная повышенная воспалительная реакция у детей может сопровождаться значительным экссудативным компонентом, приводить к фибринозным реакциям, пигментным отложениям на ИОЛ, децентрации ИОЛ, формированию задних синехий. На фоне послеоперационного воспаления описано возникновение синдрома капсульной блокады [Medsinge A., Nischal K.K., 2013]. Вторичная глаукома является наиболее опасным осложнением хирургии врожденной катаракты, возникая на фоне синехиальной постувеальной блокады путей оттока внутриглазной влаги. При этом, чем младше возраст оперируемого ребенка, тем выше риск возникновения этого осложнения [Mataftsi A. et al., 2014]. Результаты одного из последних мета-анализов показали, что риск развития глаукомы после хирургии катаракты в большей степени связан с техникой хирургии, соматическим состоянием ребенка и дополнительными внутриглазными хирургическими процедурами, чем с первичной имплантацией ИОЛ [Mataftsi A., 2016].

Таким образом, факторы повышенной местной и общей реактивности организма являются неоспоримыми в патогенезе тяжелых послеоперационных осложнений в том числе, при формировании послеоперационной глаукомы.

1.4 Общая анестезия у детей в офтальмохирургии

Даже при высоком качестве проведенной местной анестезии сложно гарантировать спокойное, неподвижное положение ребенка на операционном столе и выполнение им всех требований оперирующего хирурга [Gayer S., Tutiven J., 2006]. В связи с этим, большинство оперативных вмешательств в офтальмологии у детей выполняются в условиях общей анестезии. Кроме болевых ощущений при лечебных манипуляциях у ребенка присутствует страх «неизвестности», что оказывает влияние на его поведение в периоперационном периоде. Поэтому у данного контингента общая анестезия обеспечивает комфортные условия не только для пациента, но и для хирурга, позволяя применять весь спектр микрохирургических методик, начиная c лазеркоагуляции сетчатки при ретинопатии недоношенных и заканчивая витреоретинальными вмешательствами у детей старшего возраста [Коробова Л.С. соавт., 2015; Боброва Н.Ф., 2003].

Выбор вида анестезии в офтальмохирургии у детей определяется травматичностью манипуляции и ее длительностью. Особое внимание уделяется сопутствующей врожденной патологии, которая нередко сочетается с врожденной патологией глаза [James I., 2008].

Моноанестезию ингаляционными или внутривенными анестетиками в офтальмологии у детей применяют только при кратковременных диагностических процедурах. Кетамин не обеспечивает оптимальных условий для выполнения офтальмологических операций. Риск развития ларингоспазма при пробуждении объясняют высокой рефлекторной активностью со стороны верхних дыхательных путей, особенно при наличии секрета или воздуховода [Pun M.S. et al., 2003]. Такие побочные эффекты кетамина, как увеличение слезотечения и слюноотделения, расширение зрачка, повышение внутриглазного давления, тошнота, рвота -лтл не являются угрожающим для жизни, но, по мнению офтальмохирургов, явно нежелательны [Halstead S.M. et al., 2012]. Кроме того кетамин повышает как внутричерепное давление (ВЧД), так и внутриглазное давление (ВГД), что ограничивает его использование у детей с исходно

повышенным ВЧД, при черепно-мозговой травме, наличии судорог в анамнезе [Pun M.S. et al., 2003]. Ряд авторов описывают опыт использования мононаркоза кетамином при отсутствии альтернативы в выборе анестезии [Grace R.F. et al., 2001; Nwosu S.N., 1995]. В тоже время, обращают на себя внимания исследования, где при проведении сравнительного анализа анестезии кетамином и многокомпонентной анестезии, у детей в первом случае при офтальмологических операциях была выявлена гиперактивация симпатической системы [Татаринов Н.Л. и соавт., 2009]. Снизить отрицательные эффекты кетамина возможно при его сочетании с наркотическими аналгетиками (фентанил), бензодиазепинами и ингаляционными анестетиками [Jones L. et al., 2010].

Фармакологический профиль пропофола обусловливает его быстрое и предсказуемое по времени действие, что позволило использовать данный препарат не только для выполнения кратковременных диагностических манипуляций у детей, но и при хирургических вмешательствах [Madan R. et al., 2001].

Различные варианты тотальной внутривенной и ингаляционной анестезий не всегда достигают адекватного обезболивания при условии сохраненного спонтанного дыхания. Увеличение доз препаратов способно привести к угнетению дыхания вплоть до апноэ [Пронин С.Н., Елисеев Н.Ю., Ципящук А.Ф., 2017]. Интубация и экстубация трахеи повышает ВГД за счет увеличения объёма крови в сосудистой оболочке глаза и уменьшения оттока водянистой влаги вследствие колебания центрального венозного давления. Установка ларингиальной маски (ЛМ) оказывает незначительное влияние на ВГД, однако ее удаление способно увеличить ВГД [Gulati M. et al., 2004]. Сравнительный анализ частоты развития послеоперационного кашля показал более благоприятные результаты при использовании ЛМ, что явилось одной из причин выбора ЛМ при хирургии переднего отрезка глаза [Gulati M. et al., 2004]. Ларингиальные маски надежно обеспечивают проходимость дыхательных путей [Engelhardt T., Johnston G., Kumar M.M., 2006]. Возможность их установки без сукцинилхолина

способствует стабильному уровню ВГД, что имеет важное значение в офтальмологии [Vachon C.A., Warner D.O., Bacon D.R., 2003].

При повышенном ВГД во время удаления катаракты или ее измельчении трудности хирургии возрастают, иногда приводя к невозможности постановки ИОЛ [Dahan E., 2000].

Сегодня в офтальмохирургии наиболее оправдано использование многокомпонентной анестезии, которая оказывает минимальное влияние на жизненно важные функции ребенка, обеспечивает гладкую индукцию и пробуждение, адекватную аналгезию в периоперационном периоде [Park J.T. et al., 2013]. Мультимодальный подход к периоперационному обезболиванию позволяет обеспечить синергизм препаратов и снизить дозы. Это важно, при проведении анестезии у детей младшего возраста, так как высокие дозы анестетиков способны оказывать влияние на синаптогенез, и приводить к повреждению нейронов [Flick R.P. et al., 2011]. Так, C. DiMaggio et al. (2009) показали, что когнитивные дисфункции и поведенческие нарушения встречались в 2,3 раза чаще у детей перенесших общую анестезию в течение первых 3 лет жизни. Дети, неоднократно подвергавшиеся хирургическому вмешательству под общим обезболиванием в раннем возрасте, испытывают трудности обучения, связанные с развитием речевого дефицита и нарушениями абстрактного мышления [Ing C. et al., 2012; Wilder R.T. et al., 2009].

1.5 Регионарные блокады в офтальмохирургии

В офтальмологии наиболее часто используют ретробульбарную и перибульбарную регионарные блокады [Коробова Л.С. и соавт., 2017].

Основоположником местной анестезии принято считать австрийского врача офтальмолога Венской клиники С. Koller [Nentwig, G.H., 2000], который проведя эксперименты на животных и испытав на себе действие раствора кокаина, послал на офтальмологический конгресс в Гейдельберге телеграмму, в которой указал на возможность безболезненного оперирования на глазах после закапывания раствора кокаина в конъюнктивальный мешок [Calatayud J., Gonzales A., 2003].

Примечательно, что к тому моменту сам К. Коллер ни одной операции под этим способом анестезии не выполнил [Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1997]. Информация о местноанесте-зирующем действии кокаина вызвала переворот в офтальмологии и расширила возможности в хирургии носа и гортани [Hirsch C., 1928].

Ретробульбарную инъекцию кокаином впервые применил Hermann Knapp в 1884 г. [Jaichandran V.V., 2013]. Ученый рекомендовал ее при выполнении энуклеации.

После синтеза новокаина Alfred Einhorn в 1904 г, частота использования регионарной анестезии в офтальмологии значительно выросла [Столяренко П.Ю., 2003]. Van Lint в 1914 г. представил метод блокады лицевого нерва для акинезии век [O'Brien C.S, 1929]. G.F. Rochat сделал эту методику рутинной [Rochat G.F., 1920]. В 1927 г. Cecil Starling O'Brien для предотвращения сокращения круговой мышцы глаза использовал блокаду мыщелкового отростка нижней челюсти [Jaichandran V.V., 2013].

1.5.1 Ретробульбарная блокада

Ретробульбарная блокада предполагает введение раствора анестетика в зону ресничного узла. При этом современный вариант анестезии представляет собой модификацию W.S. Atkinson, который рекомендовал проводить инъекцию анестетика непосредственно в мышечную воронку [Atkinson W.S., 1936].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Олещенко Ирина Геннадьевна, 2019 год

/ / / /

у /

1 у/ Г , , , , , , А11С = 0,757 Р< 0,001

20 40 60 80 100 100-специфичность

Рисунок 25 - Кривая зависимости вида анестезии возникновения корнеального

синдрома

Проведенный ЯОС-анализ показал, что наиболее чувствительным и специфичным к виду анестезии являются такие критерии воспаления как феномен Тиндаля и корнеальный синдром. Порог отсечения которых составил АиС=0,75, р<0,001 и АиС=0,75, р<0,001 у обоих критериев, что по традиционной экспертной

шкале оценки качества модели по площади под кривой говорит о хорошей чувствительности и специфичности

Развитие выраженного корнеального синдрома в раннем послеоперационном периоде может быть обусловлено раздражением или недостаточной блокаде ветвей тройничного нерва, формирующих разветвленное нервное сплетение в поверхностных слоях роговицы. Корнеальный синдром, включающий явления светобоязни, слезотечения и блефороспазма, вследствие неконтролируемого сжатия век может приводить к значительному повышению внутриглазного давления, диастазу операционного разреза с последующей контаминацией внутриглазных структур. Это особенно важно при хирургии врожденной катаракты, выполняемой методом факоаспирации или факоэмульсификации через самогерметизирующийся тоннельный доступ без наложения швов.

Таким образом, вид анестезии является определяющим в проявлении феномена Тиндаля и корнеального синдрома после операции по поводу врожденной катаракты.

Применение блокады крылонебного ганглия в качестве компонента анестезии не сопровождалось значимыми изменениями САД и ЧСС, что свидетельствуют о более эффективной блокаде ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства. При использовании крылонебной блокады на основном этапе оперативного вмешательства показатели АМо и индекса напряжения регуляторных систем возрастают в пределах стресс-нормы с последующим снижением к окончанию операции до значений ниже исходных показателей. Применение блокады крылонебного ганглия как компонента анестезии при хирургическом лечении врожденной катаракты позволяет создать оптимальные условия для удаления мутного хрусталика, стабильной внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы на фоне выраженного клинико-функционального полиморфизма и наличия сопутствующих врожденных изменений глаза, сопровождается существенно меньшим метаболическим ответом организма в ответ на хирургическое вмешательство и меньшей потребности в

дополнительном обезболивании, по сравнению с ретробульбарной блокадой. В послеоперационном периоде отсутствие взаимосвязи между интенсивностью болевого синдрома и уровнем кортизола, а также выраженной отрицательной корреляции с окислительно-восстановительным потенциалом у пациентов, у которых в качестве компонента анестезии использовалась блокада крылонебного ганглия, указывали на эффективную защиту от хирургического стресса. Применение блокады крылонебного ганглия после операции сопровождалось снижением напряжения вегетативной нервной системы, тогда как на фоне ретробульбарной анестезии отмечалось напряжение симпатоадреналовой системы. С точки зрения эффективности послеоперационного обезболивания блокада крылонебного ганглия является более предпочтительной, чем ретробульбарная блокада. После офтальмологических операций у детей, крылонебная блокада, позволяет снизить частоту осложнений раннего послеоперационного периода (тошнота, рвота, ажитация) по сравнению с пациентами с ретробульбарным блоком. Вид анестезии является определяющим в проявлении феномена Тиндаля и корнеального синдрома после операции по поводу врожденной катаракты.

Глава 4

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Частота заболеваемости врожденной катарактой с нарушением зрительной функции в мире составляет от 3 до 6 новорожденных на 10000 родов и диагностирована у 200 000 детей [Holmes J.M. et al., 2003; Foster A., Gilbert C., Rahi J., 1997]. Врожденные изменения хрусталика глаза являются одной из основных причин слабовидения и слепоты у детей. В Российской Федерации офтальмохирургические вмешательства по поводу врожденной катаракты занимает 20% от всей патологии и в 9,4 % - 37,3 % служит причиной инвалидизации детского населения [Сенченко Н.Я. Нагаева К.А., Аюева Е.К. и соавт., 2013].

Современная хирургия врожденной катаракты (малые разрезы, аспирация, ультразвуковая факоэмульсификация, механическая ленсэктомия, имплантация интраокулярной линзы) является эффективным и безальтернативным методом лечения у детей с грудного возраста. Тем не менее, существует вполне обоснованное мнение о том, что врожденные катаракты, вызывающие развитие амблиопии слабой степени при относительно сохранных зрительных функциях и остаточной остроте зрения более 0,4, целесообразно оперировать в возрасте 6 лет и старше [Foster A., Gilbert C., Rahi J., 1997].

К анестезиологическому обеспечению указанных процедур предъявляются особые требования, в частности минимальное токсическое воздействие общих анестетиков на развивающийся мозг ребенка, при этом необходимо обеспечить выключение сознания низкими дозами препаратов и надежную блокаду ноцицептивной импульсации из зоны операции, с адекватной аналгезией в периоперационном периоде. Использование сочетанной анестезии отвечает перечисленным позициям [Айзенберг В.Л., Ульгрих Г.Э., Цыпин Л.Е, Заболотский Д.В., 2014; Chou R. et al., 2016].

С целью обеспечения аналгетического компонента анестезии при операциях по поводу врожденной катаракты нами была предложена КНБ, как альтернатива РББ. По нашим данным КНБ обеспечивала стабильность показателей сердечно-

сосудистой системы в течение всего пери-операционного периода.

Ретробульбарная блокада, по мнению ряда авторов, отличается своей травматичностью за счёт рецепторной зоны пункции, глубины введения иглы и растяжения высокочувствительных тканей при введении раствора местного анестетика [Страшнов, В.И. и соавт., 2015]. Приведенные особенности выполнения блокады объясняют реакцию со стороны ССС во второй группе, где были отмечены более высокие показатели САД и ЧСС по сравнению с первой группой.

Отсутствие эффективной блокады ноцицептивной импульсации из зоны хирургического вмешательства при сочетанной анестезии проявляются симпато-адренергическими реакциями, которые интраоперационно приводят к изменению показателей гемодинамики [Pianosi P., Warren A., 2002]. Интраоперационный мониторинг ЧСС и САД является одним из основных методов отображающих реакции кровообращения при неадекватном обезболивании [Александрова О.В., Девайкин Е.В., 2014].

Таким образом, методика сочетанной анестезии с использованием КНБ, в отличие от РББ, оказывала минимальное влияние на показатели гемодинамики и обеспечила хорошую интраоперационную антиноцицептивную защиту во время хирургического вмешательства по поводу врожденной катаракты у детей.

Анализ состояния напряжения вегетативной нервной системы позволяет судить об эффективности анестезиологической защиты от операционной травмы [Mazzeo A.T. et al., 2011]. Изменения интегральных показателей вегетативного статуса - ИН и АМо, дают возможность оценить адекватность анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств, поскольку характеризуют степень напряжения симпатической системы и дисбаланс вегетативной нервной системы [Баевский, P.M., Кириллов С.И., Клецкин З.С., 1984].

У пациентов первой группы ИН и АМо не имели достоверной разницы, по сравнении с исходными показателями, а к концу оперативного вмешательства были достоверно ниже исходных значений. При этом эти показатели находились

в пределах референсных значений, что доказывало эффективность КНБ в интраоперационном периоде [Александрович Ю.С. и соавт., 2000]. Изменение показателей АМо и ИН во второй группе свидетельствовало о повышенной активации симпатической нервной системы на всех этапах оперативного лечения, по сравнению с пациентами первой группы.

Таким образом, исследование интегральных показателей вегетативного статуса показали высокую эффективность КНБ в сравнении с РББ при хирургической коррекции врожденной катаракты.

На адекватный уровень анестезиологической защиты в первой группе указывает стабильность показателей кортизола, на что обращали внимание и другие авторы [Ежевская А.А., Овечкин А.М., 2013].

Полученные данные указывают на адекватную антиоксидантную защиту пациентов с КНБ, поскольку коэффициент соотношения суммарной концентрации антиоксидантов к суммарной концентрации свободных радикалов достоверно вырос после операции у пациентов с КНБ, что подтверждается в работах других авторов [Abramson J.L. et al., 2005].

Отсутствие достоверной корреляционной зависимости между уровнями окислительно-восстановительного коэффициента и напряжения вегетативной системы на этапах хирургического вмешательства в первой группе объясняется стабильностью показателей напряжения симпатической системы (АМо) [Torri C., 2003; Kohen R., Nyska R., 2002]. Единичные исследования антиоксидантного потенциала организма и его корреляции с гуморальным стресс-ответом говорят о наличие механизма нервно-рефлекторных и нейро-гуморальных изменений, приводящих к появлению очагов застойного возбуждения в различных отделах центральной нервной системы и симпатических ганглиях, изменяя периферическое кровообращение и иннервацию, приводя к развитию гипоксии и дистрофических изменений [Петрухин А.С., 2007; Сухаревская Т.М. и осавт., 1991].

Оценка хирургом комфортности выполнения операции у пациентов с применением КНБ, как компонента анестезии, показала, что условия выполнения

хирургического вмешательства были удовлетворительны в 88,5% случаев, и лишь в 11,5% были проблемы с элементами нестабильности передней камеры. Комфортные условия выполнения хирургического вмешательства в момент вскрытия глазной капсулы у пациентов второй группы были отмечены у 32,5% пациентов, а в 67% случаев наблюдались сложности при выполнении дозированного капсулорексиса, удалении хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы. В целом, это сопровождалось увеличением времени оперативного вмешательства у пациентов второй группы.

С целью исследования интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде мы использовали методику ШВО, которая была рекомендована Минздравсоцразвития России (Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 22.09.2008 № 7180) и, которую в отличие от многочисленных шкал субъективной оценки интенсивности боли, можно применять у детей с ослабленным зрением, имеющих трудности с такими графическими инструментами, как визуальная аналоговая шкала [Gagliese L. et al., 2005]. Сравнение интенсивности болевого синдрома у обследуемых детей показало достоверно меньшие значения в первой группе против показателей во второй группе. 75% детей группы сравнения потребовалось дополнительное обезболивание, в то время как в первой группе только в 30,7% случаях.

Таким образом, КНБ обеспечивала адекватную аналгезию раннего послеоперационного периода.

Примечательно, что ряд публикаций указывают на выраженные аналгетические свойства КНБ при головной боли, невралгии тройничного нерва, атипичной боли в области лица, боли в мышцах, вазомоторном рините и герпетических инфекциях [Piagkou M. et al., 2012].

ПОТР является специфическим осложнением в офтальмохирургии, вследствие наличия многочисленных перефирических коллатералей и анастомозов нервов, смежной локализации ядер тройничного, языкоглоточного и блуждающих нервов в продолговатом мозге и ретикулярной формации, участвующей в формировании рвотного центра. Известно, что тошнота и рвота в

послеоперационном периоде являются причинами возникновения резкого подъема внутриглазного давления, которое может приводить к пролапсу иридохрусталиковой диафрагмы, измельчению передней камеры, подвывиху интралкулярной линзы (или смещение интраокулярной линзы), ущемлению оболочек глаза, что является грозными осложнениями хирургии катаракты [Vijayalakshmi P., Njamb L., 2016]. Отсутствие ПОТР у пациентов первой группы, связанно с адекватной аналгезией и подавлением возбуждения ядра тройничного нерва, снижением активности двигательного вегетативного ядра блуждающего нерва (nucl.dorsalis n.vagus), вагусных реакций.

Таким образом, полученные результаты подтверждают мнения S. Shaikh at al. (2016) и C. Apfel at al. (2012) о том, что в офтальмохирургии КНБ способна профилактировать ПОТР, благодаря эффективной блокаде ноцицептивной импульсации из области оперативного вмешательства.

В свою очередь нами установлена сильная отрицательная корреляционная связь с показателями уровня боли по ШВО и уровня оксидативного стресса после операции у больных второй группы (r =-0,74, p = 0,000). Этим мы подтвердили данные, полученные другими исследователями, что боль является одним из патогенетических факторов окислительного стресса, а блокада крылонебного ганглия обладает антиоксидантным эффектом [Kaneda T., Seki H., Katsumata K., 2006].

У пациентов второй группы клинические характеристики степени воспалительной реакции глаза на 1 -ые сутки после операции имели тесные прямые взаимосвязи с ИН и Амо на этапах выполнения РББ и интраоперационного периода. Отмечены взаимосвязи между концентрацией кортизола и степенью воспалительной реакцией радужки (г=0,59) и отсутствие корреляции между офтальмологическим статусом и окислительно-восстановительном коэффициентом.

Полученные данные подтверждаются результатами ROC анализа. Различия двух методов регионарного обезболивания с максимальной чувствительностью и специфичностью описывает АМо на начало оперативного вмешательства

(AUC=0,93 p<0,001), уровень окислительно-восстановительного потенциала по окончанию операции (AUC=0,91 p<0,001), выраженность послеоперационной боли в ПИТ (AUC=0,65 p<0,001), выраженность боли в стационаре (AUC=0,67 p<0,001), порог отсечения феномена Тиндаля и корнеальный синдрома составил AUC=0,75, p<0,001 и AUC=0,75, p<0,001 у обоих критериев, что по традиционной экспертной шкале оценки качества модели по площади под кривой говорит о хорошей чувствительности и специфичности.

Приведенные данные подтверждают, что оперативное лечение катаракты у детей в условиях сочетанной анестезии с применением РББ, сопровождается снижением антиоксидантного потенциала, ростом напряжения симпатического отдела нервной системы интраоперационно, что свидетельствует о наличие хирургического стресса и является пусковыми механизмами выраженного проявления болевого синдрома и ПОТР, что осложняет течение раннего послеоперационного периода и влияет на выраженность послеоперационного воспаления. Недостаточная аналгезия приводит к раздражению субэпителиального нервного сплетения роговицы и формированию устойчивого корнеального синдрома (светобоязнь, слезотечение блефороспазм), Неконтролируемые ребенком сжатие век, блефороспазм в раннем послеоперационном периоде сопровождается диастазом послеоперационной раны, контаминацией внутриглазных структур с развитием внутриглазного воспаления, которое, как правило, заканчивается необратимым снижением зрительных функций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врожденная катаракта относится к числу социально-значимой глазной патологии, вызывающей инвалидизирующие расстройства зрения у детей. За последнее десятилетие отмечается увеличение частоты встречаемости данного заболевания. Хирургическое лечение врожденной катаракты у детей является эффективным и безальтернативным методом. Для адекватного анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у детей с врожденной катарактой нами представлялось актуальным и важным оценить эффективность блокады крылонёбного узла раствором местного анестетика, как компонента общей анестезии.

Целью данного исследования является повышение качества анальгезии в периоперационном периоде при хирургическом лечении врождённой катаракты у детей путём применения блокады крылонёбного узла.

Протоколы клинического исследования были одобрены Этическим комитетом ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. С помощью современных методов обследования изучено течение периоперационного периода у 54 детей в возрасте 7,8 ± 2,9 лет, которые проходили плановое хирургическое вмешательство в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 2014 по 2016 гг. Материалы и методы исследования подробно описаны во второй главе.

Нами было отмечено увеличение количество офтальмологических хирургических вмешательств по поводу врожденной катаракты у детей в период с 2013 г. по 2017 г. на 43,75%.

У пациентов первой группы САД и ЧСС на всех этапах исследования статистически не отличалось от исходных показателей. Во второй группе на этапах выполнения блокады и в начале операции зафиксирован достоверный (р<0,05) рост показателей САД и при выполнении блокады и в наиболее травматичный момент отмечено статистически значимое (р<0,05) увеличение показателей ЧСС.

Исследование напряжения симпатической нервной системы у детей первой группы выявило достоверное (р<0,05) увеличение параметра АМо только в начале хирургического вмешательства и на этапе окончания операции. У пациентов второй группы наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение амплитуды моды в сравнении с исходными показателями на этапах выполнения ретробульбарной блокады, в начале операции, в момент максимальной травматизации и по окончании вмешательства.

Показатели индекса напряжения в первой группе отличались стабильностью, за исключением увеличения на наиболее травматичном этапе, по сравнению с исходными значениями (р<0,05), а на этапе окончания операции стали ниже исходных показателей (р<0,05).

У пациентов второй группы индекс напряжения регуляторных систем в момент выполнения ретробульбарной блокады увеличился (р<0,05). Начало операции сопровождалось дальнейшим ростом (р<0,05) данного показателя, а в момент максимальной хирургической агрессии был 52|,7% (р<0,05) выше исходных значений. К окончанию оперативного вмешательства отмечали снижение индекса напряжения вегетативной системы, но при этом данный показатель продолжал превышать исходные значения в 1,8 раза.

Оценка хирургом комфортности выполнения операции у пациентов с применением блокады крылонёбного узла, как компонента анестезии, показала, что в 88,5% случаев условия выполнения хирургического вмешательства были удовлетворительными и характеризовались отсутствием таких осложняющих моментов, как офтальмогипертензия, измельчение передней камеры, выпадение стекловидного тела, смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы.

Комфортность выполнения операции во второй группе отмечена только в 67,8 % случаев. В остальных наблюдались сложности при выполнении дозированного капсулорексиса, удалении хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы, что сопровождалось увеличением времени оперативного вмешательства.

У пациентов первой группы коэффициент соотношения суммарной концентрации свободных радикалов к суммарной концентрации антиоксидантов достоверно вырос на 37,7%, у пациентов группы сравнения данный показатель снизился на 2,1% (р>0,05).

Проведенный корреляционный анализ между уровнями окислительно-восстановительного коэффициента и амплитудой моды показал отсутствие достоверных корреляционных зависимостей между показателями. У детей второй группы наблюдалась однонаправленная средняя отрицательная взаимосвязь (Я= -0,47) между исследуемыми показателями.

На травматичном этапе хирургического вмешательства у пациентов первой группы так же отсутствовали достоверные корреляционные зависимости между уровнями окислительно-восстановительного коэффициента и амплитудой моды. У детей второй группы отметили отрицательную корреляционную взаимосвязь между исследуемыми показателями (Я= -0.48).

У больных первой группы к окончанию операции уровень кортизола в сыворотке крови снизился на 55,2% (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Во второй группе уровень кортизола в сыворотке крови достоверно не менялся.

Через 30 минут после хирургического вмешательства интенсивность боли у пациентов первой группы составила 0,38 ± 0,21 баллов по шкале ШВО. Слабая боль в зоне операции (1 балл по шкале ШВО) с клиникой выраженных роговичных реакций (жжение, светобоязнь) была у 23,1% больных, 73,1% больных не предъявляли жалоб на боль. У пациентов второй группы средняя оценка интенсивности боли составила 0,61 ± 0,34 балла по ШВО, что имело достоверные (р<0,05) отличия с показателями в первой группе: 17,8% пациентов отмечали болевой синдром умеренной выраженности (2 балла по шкале ШВО), 28,6% пациентов - слабую боль (1 балл по шкале ШВО) и 53,6% детей жалоб на боль не предъявляли.

Пациентам первой группы ацетоминофен потребовался в 26,9% случаях, один больной получил баралгин внутривенно однократно в качестве

дополнительного обезболивания. Во второй группе с целью купирования болевого синдрома 53,8% пациентов получили обезболивание ацетоминофеном, из них для купирования болевого синдрома в 75% случаев потребовалось дополнительное введение баралгина.

Нами выявлена отрицательная взаимосвязь между показателями оксилительно-восстановительного коэффициента и выраженностью болевого синдрома, более тесная у пациентов второй группы по сравнению с первой: R=-0,74 и R=-0,74 соответственно. Установлены достоверные прямые корреляции между изменением уровня кортизола и интенсивностью болевого синдрома у пациентов второй группы (R=0,59; p=0,000; ДИ 95%). В первой группе взаимосвязи не отмечено (R=0,28; p=0,000; ДИ 95%).

Средняя оценка индекса напряжения через 2 часа после операции во второй группе превышала на 154,6% (p<0,05%), а амплитуда моды в 2,2 раза (p<0,05%) показатели первой группы.

ROC - анализ показал, что различия двух методов регионарного обезболивания с максимальной чувствительностью и специфичностью описывает амплитуда моды (AUC=0,93 p<0,001), характеризующий степень напряжения вегетативной системы пациентов.

Кроме того, различия в механизмах действия блокады крылонёбного узла и ретробульбарной блокады определялись и их влиянием на уровень оксидантного стресса после операции - AUC=0,91, p<0,001. Менее специфичными и чувствительными в классификации изучаемых видов анестезии были выраженность послеоперационной боли в ПИТ и в стационаре.

Через 8 часов после операции выраженность болевого синдрома у детей первой группы составляла 0,07 ± 0,04 балла по ТТТВО, что соответствовало уровню отсутствия боли. У 7,1% пациентов был зарегистрирована боль умеренной степени, у 21,4% детей - слабой и у 71,5% пациентов - боль отсутствовала.

Результаты оценки интенсивности боли имели достоверно значимую разницу (р<0,05) между группами: отсутствие боли у детей первой группы было отмечено в 92,4% случаев, во второй группе -71,5% случаев.

Во второй группе у 14,2% детей отмечали тошноту, из них рвота у 7,1% человек, тогда как в первой группе тошноту и рвоту не отметили ни у одного пациента. Послеоперационная ажитация была отмечена в первой группе у 7,6% детей, а во второй - у 28,4% детей.

В первые сутки после операции со стороны конъюнктивы воспалительная реакция легкой степени в первой группе отмечалась у 23% пациентов, во второй -у 25% детей (р>0,05). При этом уровень воспалительной реакции сосудистой оболочки глаза имел значительные отличия. У пациентов в группе с использованием блокады крылонёбного узла, феномена Тиндаля III степени отмечено не было. Феномен Тиндаля II степени выявлен у 15,3% пациентов, у остальных 84,6% пациентов имелась воспалительная реакция слабой степени, определяющаяся наличием единичных форменных элементов во влаге передней камеры. Во второй группе феномен Тиндаля III степени определялся у 7,1% детей, феномен Тиндаля II степени у 57,1% пациентов, феномен Тиндаля I степени лишь у 35,7% пациентов.

На вторые сутки после операции у пациентов первой группы отек роговицы был отмечен в 19,2% случаях, феномен Тиндаля I степени был у 15,3% пациентов, наличие корнеального синдрома у 7,6% детей. У пациентов второй группы на вторые сутки после операции отек роговицы и конъюнктивы наблюдался у 32,1% больных.

Анализ полученных нами результатов дает все основания утверждать, что применение блокады крылонёбного узла как компонента сочетанной анестезии при операциях у детей с врожденной катарактой позволяет избежать осложнений ассоциированных с выполнением ретробульбарной блокады, обеспечить адекватную интраоперационную антиноцицептивную защиту и гладкое течение послеоперационного периода и в целом повысить эффективность лечения больных с врожденной катарактой.

Таким образом, мы полагаем, что научно обосновано и доказано преимущество применения блокады крылонебноо ганглия, используемого как

компонент анестезии, перед реетобульбарной блокадой при операциях по поводу врожденной катаракты в детской офтальмохирургии.

Учитывая полученные в исследовании данные, мы предлагаем протокол анестезиологического обеспечения, при операциях по поводу врожденной катаракты у детей, способствующий повышению эффективности анестезии в периоперационном периоде.

Протокол анестезиологического обеспечения у детей при операциях по

поводу врожденной катаракты

Показания: Оперативные вмешательства по поводу врожденной катаракты.

Предоперационная подготовка.

Перед операцией анестезиолог проводит беседу с родителями ребенка, в которой в доступной форме объясняются правила подготовки к анестезии, характее анестезиологического обеспечения, преимуществх и возможные осложнениях используемых регионарных методик и тактике терапии в послеоперационном периоде.

Интраоперационная подготовка:

- катетеризация периферической вены.

- премедикация дормикум в дозе 0,1-0,25 мг/кг внутривенно.

Периоперационный мониторинг: Фиксация систолического и

диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурациии крови, показателей капнометрии ,ЭКГ неинвазивным способом при помощи полифункционального монитора.

Оснащение. наркозно-дыхательного аппарат, ларингеальная маска, ультразвуковой аппарат, игла 23 G длиной 25 мм, шприц объемом 5 мл.

Лекарственные средства: дормикум, севофлюран, 0,5% раствор ропивакаина, инфузионные среды (кристаллоидные растворы).

Методика проведения анестезии

После внутривенной премедикации дормикумом 0,1-0,25 мг/кг вводная анестезия проводится ингаляцией севофлюрана по болюсной методике быстрой

индукции с использованием наркозно-дыхательного аппарата. После индукции в анестезию устанавливают ларингеальную маску. Поддержание анестезии проводится ингаляцией севофлюрана в дозе 2,2-2,8 об.% (MAC 1,0-1,2) на спонтанном дыхании.

Блокада крылонебного ганглия выполняется в в асептических условиях. Пациент находится в положении на спине, голова повернута в контрлатеральную сторону. Пальпаторно необходимо определить передний край венечного отростка нижней челюсти и нижний край скуловой кости. Иглу 23G длиной 25 мм анестезиолог под контролем ультразвуковой навигации вводит перпендикулярно коже в наиболее глубокой точке над вырезкой нижней челюсти. После контакта с костью игла соскальзывает с крыловидного отростка и попадает в крылонёбную ямку. После ощущения "провала" врач выполняет аспирационную пробу, после чего медленно, наблюдая на экране ультразвукового аппарата за областью распространения местного анестетика, вводит 0,5% раствор ропивакаина в объеме 3,0 мл (0,47±0,03 мг/кг).

После выполнения регионарной анестезии концентрацию севофлюрана необходимо уменьшить до 2,0-2,5 об.% (MAC 0,9-1,0). За 5 мин до окончания операции пациенту внутривенно капельно назначают аминоцетафен в дозе 15 мг/кг.

Поддержание адекватных показателей гемодинамики.

Оптимизация соотношения между ОЦК и объемом сосудистого русла достигается инфузией кристаллоидных растворов.

Послеоперационный период: По окончания оперативного вмешательства ларингеальную маску удаляют, больного транспортируют в палату интенсивной терапии и передают под наблюдение медицинского персонала, который осуществляет динамический контроль за показателями дыхания (SpO2, частота дыхания), кровообращения (систолическое и диастолическое артериальное давление, ЧСС), интенсивностью болевого синдрома (по 5-балльной шкале вербальных ощущений).

Для послеоперационной аналгезии используется ацетоминофен внутривенно. При необходимости используется введение баралгина.

ВЫВОДЫ

1. Блокада крылонёбного ганглия, выполняемая по разработанному протоколу во время операций по поводу врожденной катаракты, не вызывает значимых изменений показателей гомеостаза у детей в периоперационном периоде.

2. Блокада крылонёбного ганглия сопровождается меньшим влиянием на окислительный и антиоксидантный статус ребенка в ответ на хирургическое вмешательство и минимальной потребностью в дополнительном обезболивании по сравнению с ретробульбарной блокадой.

3. Блокада крылонёбного ганглия после вмешательств по поводу врожденной катаракты у детей снижает интенсивность болевого синдрома, частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты и ажитации, по сравнению с ретробульбарной блокадой.

4. Недостаточная эффективность ретробульбарной блокады является определяющим в проявлении предикторов воспалительных реакций глаза (феномена Тиндаля и корнеального синдрома) после операции по поводу врожденной катаракты.

5. Разработан протокол применения блокады крылонёбного ганглия, как компонента сочетанной анестезии при хирургическом лечении врожденной катаракты у детей, способствующий повышению эффективности анестезии в периоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и безопасности детей, оперируемых по поводу врожденной катаракты, целесообразно использовать предложенный алгоритм.

2. Для анестезиологического обеспечения оперативного лечения врожденной катаракты у детей целесообразно использовать блокаду крылонебного ганглия, как компонент сочетанной анестезии.

3. Для обеспечения длительного обезболивания после операции по поводу врожденной катаракты рекомендуется использование регионарных блокад с применением 0,5% раствора ропивакаина в дозе 0,47±0,03 мг/кг.

4. Для снижения вероятности возникновения послеоперационных тошноты, рвоты и ажитации целесообразно использовать блокаду крылонебного ганглия, как компонент сочетанной анестезии.

5. Для уменьшения выраженности осложнений воспалительного характера в интраоперационном периоде целесообразно использовать блокаду крылонебного ганглия, как компонент сочетанной анестезии.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

С целью развития и совершенствования регионарной анестезии у детей целесообразным представляется:

- изучение эффективности и безопасности использования блокады крылонебного ганглия, как компонента анестезии при многоэтапном хирургическом лечении офтальмопатологии у детей, в том числе и хирургии сетчатки глаза;

- оценка эффективности блокады крылонебного ганглия после хирургического вмешательства по поводу трансплантации роговицы и глаукомы у детей;

- изучение эффективности блокады крылонебного ганглия при хроническом болевом синдроме в челюстно-лицевой области.

- изучение эффективности блокады крылонебного ганглия с использованием раствором местных анестетиков и адьювантов.

- оценка лечебного эффекта блокады крылонебного ганглия у детей при лечении заболеваний глаз воспалительного и дистрофического генеза.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

АМо - амплитуда моды;

ВГД - внутриглазное давление;

ВК - врожденная катаракта;

ВЧД - внутричерепное давление;

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИН - индекс напряжения;

ИОЛ - интраокулярная линза;

КНБ - крылонебная блокада;

ЛМ - ларингиальная маска;

Мо - мода;

ПИТ - палата интенсивной терапии;

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота;

РББ - ретробульбарная блокада;

САД - систолическое артериальное давление;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ШВО - шкала вербальных оценок;

ЭКГ - электрокардиограмма;

ASA (American Society of Anesthesiologist) - Американское общество анестезиологов; FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси; G - калибр;

MAC - минимальная альвеолярная концентрация; NARCO SS (N - Neurogical, нервная система, A- Airway, дыхательные пути, R- Respiratory, дыхательная система, C - Cardiovascular, сердечно-сосудистая система, O - Other, другие.

SS - Surgical Severity Score, шкала тяжести операции); SpO2 - - сатурация артериальной крови.

Список литературы

1. Аветисов, Э. С. Зрительные функции и их коррекция у детей / Э. С. Аветисов, Т. П. Кащенко, А. М. Шамшинова. — М. : Медицина, 2005. — 872 с.

2. Азнабаев, М. Т. Интраокулярная коррекция афакии у детей / М. Т. Азнабаев, М. М. Бикбов, З. Ф. Алимбекова // Актуальные вопросы детской офтальмологии. — 1988. — С. 7-9.

3. Айзенберг, В. Л. Регионарная анестезия в педиатрии / В. Л Айзенберг, Г. Э Ульгрих, Л. Е. Цыпин, Д. В. Заболотский // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2014. — Т.8, №4. — С. 41-49.

4. Айзенберг, В. Л. Регионарная анестезия в педиатрии: монография / В. Л. Айзенберг, Г. Э. Ульрих, Л. Е. Цыпин, Д. В. Заболотский. — СПб.: СинтезБук, 2012. — 304 с.

5. Акманова, А. А. Коррекция афакии у детей при амблиопии, обусловленной односторонней врожденной катарактой : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.08 / Айсылу Алмасовна Акманова. — Уфа, 2003. — 24 с.

6. Александрова, О. В. Гемодинамика и вегетативный статус при проводниковой анестезии у детей / О. В. Александрова, Е. В. Девайкин // Уральский медицинский журнал. — 2014. — №1. — С. 65-68.

7. Анализ структуры ритма сердца как маркер адекватности анестезиологического пособия / Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев, В. Г. Часнык, П. А. Муратов // Детская хирургия. — 2000. — №6. — С. 3839.

8. Баевский, Р. М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р. М. Баевский, С. И. Кириллов. — М. : Медицина, 1984. — 222 с.

9. Бикбов, М. М. Осложнения после удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев / М. М. Бикбов, И. С. Зайдуллин // Вестник офтальмологии. — 2013. — №1. — С. 36-38.

10. Боброва, Н. Ф. Закономерности помутнения задней капсулы хрусталика после факоаспирации различных форм врожденных катаракт у детей различного возраста / Н. Ф. Боброва, А. Н. Хмарук // Вестник ОГУ. — 2004. — №8. — С. 70-72.

11. Боброва, Н. Ф. Детская офтальмология / Н. Ф. Боброва. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 58 с.

12. Брюзгин, В. В. Интервенционные методы лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных / В. В. Брюзгин // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2010. — №2. — С. 10-20.

13. Горбань, А. И. Микрохирургия глаза: ошибки и осложнения / А. И. Горбань, О. А. Джалиашвили. — СПб. : Гиппократ, 1993. — 271 с.

14. Ежевская, А. А. Роль регионарной анестезии в развитии хирургического стресс-ответа при больших операциях на позвоночнике / А. А. Ежевская,

A. М. Овечкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2013. — Т.7, №4. — С. 25-29.

15. Елькин, И. О. Контроль болевого поведения у маловесных детей после витреоретинальных операций / И. О. Елькин, И. А. Горбунов, М. Е. Швецов,

B. А. Шмаков // Сборник статей Научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органов зрения. — 2013. — С. 26.

16. Сосудистый доступ / Д. В. Заболотский, Ю. С. Александрович, Г. Э. Ульрих [и др.]. — СПб. : Родная Ладога, 2015. — 106 с.

17. Заболотский, Д. В. Ребенок и регионарная анестезия — зачем? куда? и как? / Д. В. Заболотский, В. А. Корячкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2016. — Т.10, №4. — С. 243-253.

18. Заболотский, Д. В. Послеоперационная анальгезия у детей. Есть ли доступные методы сегодня? (современное состояние проблемы) / Д. В. Заболотский, В. А. Корячкин, Г. Э. Ульрих // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2017. — Т. 11, №2. — С. 64-72.

19. Иваницкий, М. Ф. Анатомия человека (с основами динамической и спортивной морфологии) / М. Ф. Иваницкий; под ред. Б. А. Никитюка, А. А. Гладышевой, Ф. В. Судзиловского. — М. : Терра-Спорт, 2003. — 624 с.

20. Инфраорбитальная анестезия, как компонент сочетанной анестезии, при хирургической коррекции косоглазия у детей / Л. С. Коробова, С. В. Кравчук, А. А. Глазунов [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2017. — Т. 96, №1. — С. 211-213.

21. Опыт применения крыло-небной анестезии при костно-пластических операциях в офтальмохирургии у детей / Л. С. Коробова, Е. В. Подусков, О. А. Легостаева [и др.] // Российская педиатрическая офтальмология. — 2015. — №3. — С. 29-32.

22. Различные методы регионарных блокад в офтальмохирургии у детей / Л. С. Коробова, Е. В. Подусков, А. В. Иванов [и др.] // Материалы VIII Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». — 2015. — С. 27-28.

23. Корячкин, В. А. Регионарное обезболивание: комбинированная спинально-эпидуральная анестезия / В. А. Корячкин, В. А. Глущенко, В. И. Страшнов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — №5. — С. 72-74.

24. Корячкин, В. А. Эпидуральная и спинномозговая анестезия. Пособие для врачей / В. А. Корячкин, В. И. Страшнов. — СПб. : изд-во СПбГУ, 1997. — 96 с.

25. Круглова, Т. Б. Особенности экстракции врожденной катаркты с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни / Т. Б. Круглова, Л. Б. Кононов, Н. С. Егинян // Российский общенациональный офтальмологический форум : сборник науч. статей. — 2010. — С. 334-338.

26. Малрой, М. Ф. Местная анестезия: практическое руководство / М. Ф. Малрой, К. М. Бернарде, С. Б. Макдональд, Ф. В. Салинас. — 4-е изд. — М. : БИНОМ, 2014. — 400 с.

27. Хирургическо-плеопто-диплоптическое лечение детей с врожденной катарактой / К. А. Нагаева, Н. Я. Сенченко, О. И. Розанова [и др.] // Современные технологии в офтальмологии. — 2015. — №.4.— С. 76-78.

28. Овечкин, А. М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции / А. М. Овечкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2008. — №2. — С. 49-62.

29. Петрухин, А. С. Состояние перекисного окисления липидов при анестезии пропофолом : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.37 / Петрухин Алексей Сергеевич. — СПб., 2007. — 20 с.

30. Пронин, С. Н. Особенности проведения общей анестезии севофлураном при витреоретинальных операциях у детей с различными заболеваниями и офтальмохирургической патологией / С. Н. Пронин, Н. Ю. Елисеев, А. Ф. Ципящук // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2017. — Т. 13б №2. — С. 426-428.

31. Этюды регионарной анестезии у детей / С. В. Ражев, С. М. Степаненко, А. И. Лешкевич [и др.]. — М. : ОЛМА-ПРЕСС, 2001. — С. 123-152.

32. Рафмелл, Д. П. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии / Д. П. Рафмелл, Д. М. Нил, К. М. Вискоуми; пер. с англ.; под общ. ред. А. П. Зильбера, В. В. Мальцева. — 3-е изд. — М. : Медпрессинформ, 2013. — 272 с.

33. Рожко, Ю. И. Эффективность и безопасность регионарной анестезии при витреоретинальных операциях / Ю. И. Рожко // Офтальмология. Восточная Европа. — 2012. — Т. 15, №4. — С. 16-23.

34. Самохвалова, Н. М. Клинический случай осложнения ретробульбарной анестезии / Н. М. Самохвалова, Ю. И. Рожко, Н. А. Гурко // Сборник тезисов. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — 2013. — 246 с.

35. Сенченко, Н. Я. Врожденная катаракта. Сообщение 1. Современные представления об этиологии и принципах классификации / Н. Я. Сенченко,

К. А. Нагаева, Е. К. Аюева, Т. Н. Юрьева // Офтальмология. — 2013. — Т. 10, №4. — С. 16-20.

36. Столяренко, П. Ю. Альфред Айнхорн и новокаин / П. Ю. Столяренко // Стоматология сегодня. — 2003. — Т. 25, № 3. — С. 14-15.

37. Предупреждение интраоперационного стресса и его последствий / В. И. Страшнов, О. Н. Забродин, А. Д. Мамедов [и др.]. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2015. — 176 с.

38. Клеточно-мембранные аспекты патогенеза гипоксии при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации / Т. М. Сухаревская, М. И. Лосева, Т. В. Болотнова [и др.]. // Тер. архив. — 1991. — № 2. — С. 8488.

39. Татаринов, Н. Л. Сбалансированная анестезия кетамином в офтальмологии у детей / Н. Л. Татаринов, Е. С. Бакмуллина, С. А. Зиновьев, Л. И. Шашкова // Федоровские чтения. — 2009. — 572 с.

40. Хватова, А. В. Клинические особенности и патогенетические механизмы нарушения зрительных функций при врожденных катарактах / А. В. Хватова, Т. Б. Круглова, Л. Н. Фильчикова. — М. : Медицина, 2005. — С. 344-358.

41. Влияние регионарных методов обезболивания на послеоперационное качество жизни детей грудного возраста, страдающих ретинопатией недоношенных / М. Е. Швецов, И. О. Елькин, М. А. Карякин // Материалы VII Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. — 2015. — С. 140.

42. Association between novel oxidative stress markers and C-reactive protein among adults without clinical coronary heart disease / J. L. Abramson, W. C. Hooper, D. P. Jones [et al.] // Atherosclerosis. — 2005. — Vol.178. — P. 115-121.

43. Alhassan, M. B. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery [Electronic resource] / M. B. Alhassan, F. Kyari, H. O. Ejere // Cochrane Database Syst. Rev. — 2015. — Mode of access: https:// researchonline.lshtm.ac.uk/2167/1/Alhassan_et_al-2008-The_Cochrane_library.pdf.

44. Aoun, G. Maxillary nerve block via the greater palatine canal: an old technique revisited / G. Aoun // J. Int. Soc. Prev. Community Dent. — 2015. — Vol. 5, №5. — P. 359-364.

45. Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting after ambulatory surgery? / C. C. Apfel, B. K. Philip, O. S. Cakmakkaya [et al.] // Anesthesiology. — 2012. — Vol. 117. — P. 475-561.

46. Atkinson, W. S. Retrobulbar injection of avestetic within the muscle cone / W. S. Atkinson // Arch. Ophthalmol. — 1936. — Vol. l6. — P. 494-503.

47. The effects of postoperative pain management on immune response to surgery / B. Beilin, Y. Shavit, E. Trabekin [et al.] // Anesth. Analg. — 2003. — Vol. 97, №3. — P. 822-829.

48. Blau, E. B. Congenital cataracts and maternal vitamin D deficiency / E. B. Blau // Lancet. — 1996. — Vol.2. — P. 626.

49. Ocular explosion after peribulbar anesthesia / G. S. Brar, J. Ram, M. R. Dogra [et al.] // J. Cataract. Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28, № 3. — P. 556-617.

50. Long-term efficacy of a double-blind, placebo-controlled, randomized study for repetitive sphenopalatine blockade with bupivacaine vs. saline with the Tx360 device for treatment of chronic migraine / R. K. Cady, J. Saper, K. Dexter [et al.] // Headache. — 2015. — Vol. 55, №4.—P. 529-571.

51. Calatayud, J. History of the development and revolution of local anesthesia since the coca leaf / J. Calatayud, A. Gonzales // Anesthesiology. — 2003. — Vol.98. — P. 1503-1508

52. Cappello, Z. J. Anatomy, Head, Pterygopalatine Fossa [Electronic resource] / Z. J. Cappello, K. L. Potts // StatPearls Publishing. — 2018. — Mode of access: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513269.

53. Carneiro, H. M. Brainstem anesthesia after extraconal retrobulbar block: can it be avoided? / H. M. Carneiro, B. Oliveira, M. P. Avila, A. Neto // Rev. Bras. Anestesiol. — 2007. —Vol. 57. — P. 391-400.

54. Chan, J. C. Nausea and vomiting after phacoemulsification using topical or retrobulbar anesthesia / J. C. Chan, J. S. Lai, D. S. Lam // Cataract. Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28. — P. 1973-1979.

55. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the american pain society / R. Chou, D. B. Gordon, O. A. de Leon-Casasola [et al.] // J. Pain. — 2016. — Vol.17. — P. 131-188.

56. Dahan, E. Intraocular lens implantation in children / E. Dahan // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 11. — P. 51-56.

57. Davis, D. B. Posterior peribulbar anaesthesia: an alternative to retrobulbar anaesthesia / D. B. Davis, M. R. Mandel // Indian Journal of Ophthalmology. — 1989. — Vol. 37. — P. 59-61.

58. A retrospective cohort study of the association of anesthesia and hernia repair surgery with behavioral and developmental disorders in young children / C. DiMaggio, L. S. Sun, A. Kakavouli [et al.] // J. Neurosurg. Anesthesiol. — 2009. — Vol. 21, №4. — P. 286-337

59. Dodson, N. E. Postoperative pain — physiology, natural history and psychology. The management of Postoperative Pain / N. E. Dodson // J. Current Topics in Anaesthesia. — 1985. — Vol. 8. — P. 1-30.

60. Douglas, R. Pterygopalatine fossa infiltration through the greater palatine foramen: where to bend the needle / R. Douglas, P. J. Wormald // Laryngoscope. — 2006. — Vol. 116. — P. 1255-1262.

61. Neurochemical characterization of pterygopalatine ganglion branches in humans / M. B. Ebbeling, K. P. Oomen, J.A. de Ru [et al.] // Am. J. Rhinol. Allergy. — 2012. — Vol. 25, №1. — P. 50-53.

62. Eke, T. National Survey of Local Anaesthesia for Ocular Surgery in the United Kingdom / T. Eke, J. R. Thompson // Eye. — 2000. — Vol. 107, №5. — P. 189284.

63. Engelhardt, T. Comparison of cuffed, uncuffed tracheal tubes and laryngeal mask airways in low flow pressure controlled ventilation in children / T. Engelhardt,

G. Johnston, M. M. Kumar // Pediatr. Anaesth. — 2006. — Vol. 16. — P. 140143.

64. Fischer, H. B. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty /

H. B. Fischer // Anaesthesia. — 2008. — Vol. 63, №10. — P. 1105-1123.

65. Cognitive and behavioral outcomes after early exposure to anesthesia and surgery / R. P. Flick, S. K. Katusik, R. C. Colligan [et al.] // Pediatrics. — 2011. — Vol. 128, №5. — P. 1053-1114.

66. Foster, A. Epidemiology of cataract in childhood: a global perspective / A. Foster, C. Gilbert, J. Rahi // J. Cataract. Refract. Surg. — 1997. — Vol. 23. — P. 601604.

67. Fry, R. A. Local anaesthesia for eye surgery: the peribulbar technique / R. A. Fry, J. Henderson // Anaesthesia. — 1990. — Vol.45. — P. 14-21.

68. Gagliese, L. The measurement of postoperative pain: a comparison of intensity scales in younger and older surgical patients / L. Gagliese, N. Weizblit, W. Ellis, V. W. S. Chan // Pain. — 2005. — Vol. 117. — P. 412-420.

69. Gayer, S. Anesthesia for pediatric ocular surgery / S. Gayer, J. Tutiven // Ophthalmol. Clin. North Am. — 2006. — Vol. 19. — P. 269-347.

70. Subtenon block compared to intravenous fentanyl for perioperative analgesia in pediatric cataract surgery / B. Ghai, J. Ram, J. K. Makkar [et al.] // Anesth. Analg. — 2009. — Vol. 108, №4. — P. 1132-1140.

71. Cataract surgery with intraocular lens implantation in children aged 5-15 in local anaesthesia: visual outcomes and complications / K. Giles, D. Christelle, B. Yannick [et al.] // Pan. Afr. Med. J. — 2016. — Vol. 24. — P. 200.

72. Deep dry needling of trigger points located in the lateral pterygoid muscle: efficacy and safety of treatment for management of myofascial pain and temporomandibular dysfunction / L. M. Gonzalez-Perez, P. Infante-Cossio, M. Granados-Nunez [et al.] // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. — 2015. — Vol. 20, №3. — P. 326-333.

73. Grace, R. F. A randomized comparison of low-dose ketamine and lignocaine infiltration with ketamine-diazepam anaesthesia for postpartum tubal ligation in Vanuatu / R. F. Grace, T. Lesteour // Anaesth. Intensive Care. — 2001. — Vol. 29. — P. 30-33.

74. Grieshaber, M. C. Posterior vertical capsulotomy with optic entrapment of the intraocular lens in congenital cataracts-prevention of capsule opacification / M. C. Grieshaber, A. Pienaar, R. Stegmann // J. Cataract. Refract. Surg. — 2005. — Vol. 31, №5. — P. 886-894.

75. Gulati, M. Comparison of laryngeal mask airway with tracheal tube for ophthalmic surgery in pediatric patients / M. Gulati, M. Mohta, S. Ahuja, V. P. Gupta // Anaesth. Intensive Care. — 2004. — Vol. 32, №3. — P. 383-394.

76. Ultrasound biomicroscopic characteristics of the anterior segment in primary congenital glaucoma / V. Gupta, R. Jha, G. Srinivasan [et al.] // J. AAPOS. — 2007. — Vol. 11. — P. 546-596.

77. Risk factors for idiopathic congenital/infantile cataract / B. Haargaard, J. Wohlfahrt, T. Rosenberg [et al.] // Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 2005. — Vol. 46. — P. 3067-3073.

78. The effects of local anesthetics on perioperative coagulation, inflammation, and microcirculation / S. M. Halstead, K. Hahnenkamp, G. Theilmeier [et al.] // Anesth. Analg. — 2002. — Vol. 94. — P. 1441-1447.

79. The effect of ketamine on intraocular pressure in pediatric patients during procedural sedation / S. M. Halstead, S. J. Deakyne, L. Bajaj [et al.] // Acad. Emerg. Med. — 2012. — Vol. 19, №10. — P. 1145-1195.

80. Hamilton, R. C. A discourse on the complications of retrobulbar and peribulbar blockade / R. C. Hamilton // Can. J. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 35, №7. — P. 363-435.

81. Hirsch, C. Die Stellung des Kokains in der Lokalanaesthesie einst und jetzt / C. Hirsch // Der Schmerz. — 1928. —Vol. 1. — P. 105-113.

82. Holmes, J. M. Birth Prevalence of Visually Significant Infantile Cataract in a Defined U.S. Population / J. M. Holmes, D. A. Leske, J. P. Burke, D. O. Hodge // Ophthalmic Epidemiology. — 2003. — Vol. 10. — P. 67-74.

83. Long-term differences in language and cognitive function after childhood exposure to anesthesia / C. Ing, C. DiMaggio, A. Whitehouse [et al.] // Long-term differences in language and cognitive function after childhood exposure to anesthesia Pediatrics. — 2012. — Vol. 130, №3. — P. 476-561.

84. Jacobi, P. C. A comparative study of topical vs retrobulbar anesthesia in complicated cataract surgery / P. C. Jacobi, T. S. Dietlein, F. K. Jacobi // Arch. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 118, №8. — P. 1037-1080.

85. Jaichandran, V. V. Ophthalmic regional anaesthesia: a review and update / V. V. Jaichandran // Indian J. Anaesth. — 2013. — Vol. 57, №1. — P. 7-13.

86. James, I. Anaesthesia for paediatric eye surgery. Continuing Education in Anaesthesia / I. James // Critical Care and Pain. — 2008. — Vol. 8. — P. 5-10.

87. Intraocular pressures after ketamine and sevoflurane in children with glaucoma undergoing examination under anaesthesia / L. Jones, V. Sung,

G. Lascaratos [et al.] // Br. J. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 94, №1. — P. 33-38.

88. Kaneda, T. Change of urinary 8-hydroxydeoxyguanosine (8-OH-dG) value as a biomarker for oxidative stress during laparoscopic cholecystectomy / T. Kaneda,

H. Seki, K. Katsumata // Jpn. J. Reanimatology. — 2006. — Vol. 25, №1. — P. 12-16.

89. Influence of intraoperative complication on intraocular rigid lens fixation in pediatric cataract surgery / K. Kanigowska, M. Gralek, D. Klimczak-Slaczka [et al.] // Klin. Oczna. — 2006. — Vol. 108, №10-12. — P. 401-404.

90. Complication of Peribulbar Block: Brainstem Anaesthesia / L. Kazancioglu, §. Bat?ik, H. Kazdal [et al.] // Turk. J. Anaesthesiol. Reanim. — 2017. — Vol. 4. — P. 231-234.

91. Khonsary, S. A. Clinical functional anatomy of the pterygopalatine ganglion, cephalgia and related dysautonomias: a review / S. A. Khonsary, Q. Ma, P. Villablanca // Surg. Neurol. Int. — 2013. — Vol. 6. — P. 422-428.

92. Kim, H. S. High-resolution CT of the pterygopalatine fossa and its communications / H. S. Kim, D. I. Kim, I. H. Chung // Neuroradiology. — 1996. — Vol. 38, №1. — P. 120-126.

93. Kohen, R. Oxidation of biological sistems: oxidative stress phenomena, antioxidants, redox reactions, and methods for their quantifi cation / R. Kohen, A. Nyska // Toxicol. Pathol. — 2002. — Vol. 30. — P. 620-650.

94. Kuhli-Hattenbach, C. Risk factors for complications after congenital cataract surgery without intraocular lens implantation in the first 18 months of life / C. Kuhli-Hattenbach, M. Fronius, T. Kohnen // Am. J. Ophthalmology. — 2008. — Vol. 146, №1. — P. 1-7.

95. Kumar, C. M. Sub-Tenon's Anesthesia / C. M. Kumar, C. Dodds // Ophthalmol. Clin. North Am. — 2006. — Vol. 19, №2. — P. 209-228.

96. Lee, R. M. Severe adverse events associated with local anaesthesia in cataract surgery: 1 year national survey of practice and complications in the UK / R. M. Lee, J. R. Thompson, T. Eke // Br. J. Ophthalmol. — 2016. — Vol.100, №6. — P. 772-778.

97. Lee, S. H. Efficacy of sphenopalatine ganglion block in nasal mucosal headache presenting as facial pain [Electronic resource] / S. H. Lee, Y. Kim, T. Y. Lim // Cranio. 2018. Mode of access: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/ 08869634.2018.1475859.

98. Lin, H. T. Timing and approaches in congenital cataract surgery: a four-year, two-layer randomized controlled trial / H. T. Lin // Int. J. Ophthalmol. — 2017. — Vol. 10, №12. — P. 1835-1843.

99. Ma, F. Advances in the management of the surgical complications for congenital cataract / F. Ma, Q. Wang, L. Wang // Front. Med. — 2012. — Vol. 6, №4, P. 360-365.

100. Propofol as a sole agent for pediatric day care diagnostic ophthalmic procedures: comparison with halothane anaesthesia / R. Madan, I. Kapoor, S. Balachander [et al.] // Paediatr. Anaesth. — 2001. — Vol. 11, №6. — P. 671-678.

101. Does an objective system-based approach improve assessment of perioperative risk in children? A preliminary evaluation of the 'NARCO' / S. Malviya, T. Voepel-Lewis, S. D. Chiravuri [et al.] // British Journal of Anaesthesia. —Vol. 106 , Issue 3. — P. 352-358.

102. Mataftsi, A. Incidence of and Risk Factors for Postoperative Glaucoma and Its Treatment in Paediatric Cataract Surgery / A. Mataftsi // Dev. Ophthalmol. — 2016. — Vol. 57. — P. 40-48.

103. Mataftsi, A. Postoperative glaucoma following infantile cataract surgery: an individual patient data meta-analysis / A. Mataftsi, A. B. Haidich, S. Kokkali // JAMA Ophthalmol. — 2014. — Vol. 132, №9. — P. 1059-1061.

104. Heart rate variability: a diagnostic and prognostic tool in anesthesia and intensive care / A. T. Mazzeo, E. La. Monaca, R. Di Leo [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2011. — Vol. 7. — P. 797-811.

105. Medsinge, A. Capsular blockage syndrome in a child: a case report / A. Medsinge, K. K. Nischal // Eye. — 2013. — Vol. 27, №11. — P. 1333-1334.

106. Medsinge, A. Pediatric cataract: challenges and future directions / A. Medsinge, K. K. Nischal // Clin. Ophthalmol. — 2015. — Vol. 9. — P. 77-90.

107. The effect of regional anesthetic sphenopalatine ganglion block on self-reported pain in patients with status migrainosus / D. Mehta, M. C. Leary, H. A. Yacoub [et al.] // Headache. — 2018. — Vol. 25. — P. 56-60.

108. Messina-Baas, O. Inherited congenital cataract: a guide to suspect the genetic etiology in the cataract genesis / O. Messina-Baas, S. A. Cuevas-Covarrubias // Mol. Syndromol. — 2017. — Vol.8, №2. — P. 58-78.

109. Nentwig, G. H. Lokal anasthesie in der Zahnheilkunde / H. G. Netwig // Forum med. dent. — Frankfurt am Main : Aventis, 2000. — P. 28.

110. Nwosu, S. N. Paediatric eye surgery in Onitsha / S. N. Nwosu // Niger. J. Surg. — 1995. — Vol. 2. — P. 43-50.

111. O'Brien, C. S. Akinesis during cataract extraction / C. S. O'Brien // Arch. Ophthalmol. — 1929. — Vol. 1. — P. 447-449.

112. The effects of desflurane and sevoflurane on the intraocular pressure associated with endotracheal intubation in pediatric ophthalmic surgery / J. T. Park, H. K. Lim, K. Y. Jang, D. J. Um // Korean J. Anesthesiol. — 2013. — Vol. 64, №2. — P. 117-121.

113. FORT and FORD: two simple and rapid assays in the evaluation of oxidative stress in patients with type 2 diabetes mellitus / M. G. Pavlatou, M. Papastamataki,

F. Apostolakou [et al.] // Metabolism. — 2009. — Vol. 58, №11. — P. 1657-1662.

114. Cataract surgery complications: an in vitro model of toxic effects of ropivacaine and lidocaine / N. Pescosolido, G. Scarsella, M. Tafani, M. Nebbioso // Drugs R. D. — 2011. — Vol. 11, №4. — P. 303-307.

115. The pterygopalatine ganglion and its role in various pain syndromes: from anatomy to clinical practice / M. Piagkou, T. Demesticha, T. Troupis [et al.] // Pain Pract. — 2012. — Vol. 12, №5. — P. 399-412.

116. Pianosi, P. Validation of impedance cardiography in children with repaired congenital heart disease / P. Pianosi, A. Warren // Cardiovasc. Nurs. — 2002. — Vol. 9. — P. 36.

117. Ketamine anaesthesia for paediatric ophthalmology surgery / M. S. Pun, J. Thakur,

G. Poudyal [et al.] // Br. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 87, №5. — P. 535-537.

118. Raux, O. The effects of spread of block and adrenaline on cardiac output after epidural anesthesia in young children: A randomized, double-blind, prospective study / O. Raux, A. Rochette, E. Morau // Anesth. Analg. — 2004. — Vol. 98. — P. 948-955.

119. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery: an anatomical comparison of extraconal and intraconal injections / J. Ripart, J. Y. Lefrant, J. E. de La Coussaye [et al.] // Anesthesiology. — 2001. — Vol. 94, №1. — P. 5662.

120. Rochat, G. F. Akinesie bei Augenoperationen / G. F. Rochat // Kin Monatsbl. Augenheilkd. — 1920. — Vol. 65. — P. 177-258.

121. Postoperative nausea and vomiting: A simple yet complex problem / S. I. Shaikh,

D. Nagarekha, G. Hegade, M. Marutheesh // Anesth. Essays. Res. — 2016. — Vol. 10, №3. — P. 388-396.

122. Shiels, A. Mutations and mechanisms in congenital and age-related cataracts / A. Shiels, J. F. Hejtmancik // Exp. Eye Res. — 2017. — Vol. 156. — P. 95-102.

123. Novel COL4A1 mutation in an infant with severe dysmorphic syndrome with schizencephaly, periventricular calcifications, and cataract resembling congenital infection / R. Smigiel, M. Cabala, A. Jakubiak [et al.] // Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. — 2016. — Vol. 106, №4. — P. 304-311.

124. Smith, P. V. Prevention of vomiting after general anesthesia for pediatric ophthalmic surgery / P. V. Smith, D. S. Walton // AANA J. — 2001. — Vol. 69, №1. — P. 39-43.

125. Stager, D. R. Long-term rates of PCO following small incision foldable acrylic intraocular lens implantation in children / D. R. Stager, D. R. Weakley, J. S. Hunter // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. — 2002. —Vol. 39, №2. — P. 73-76.

126. Effects of subtenon anesthesia combined with general anesthesia on perioperative analgesic requirements in pediatric strabismus surgery / A. Steib, A. Karcenty,

E. Calache [et al.] // Reg. Anesth. Pain Med. — 2005. — Vol. 30, №5. — P. 478561.

127. Capsule measuring ring to predict capsular bag diameter and follow its course after foldable intraocular lens implantation / M. Tehrani, H. B. Dick,

F. Krummenauer [et al.] // J. Cataract. Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29, №11. — P. 2127-2134.

128. Tolesa, K. Brainstem anesthesia after retrobulbar block: a case report and review of literature / K. Tolesa, G. W. Gebreal // Ethiop. J. Health Sci. — 2016. — Vol. 26, №6. — P. 589-594.

129. Torri, C. Oxidative Stress, Human Diseases and Biomarkers / C. Torri // Clinical Laboratory International. — 2003. — Vol. 27, №5. — P. 28-29.

130. Vachon, C. A. Succinylcholine and the open globe: tracing the teaching / C. A. Vachon, D. O. Warner, D. R. Bacon // Anesthesiology. — 2003. — Vol. 99. — P. 220-223.

131. Vijayalakshmi, P. Postoperative care for paediatric cataract patients / P. Vijayalakshmi, L. Njambi // Community Eye Health. — 2016. — Vol. 29, №94. — P. 32-34.

132. Vogt, G. Population-based case-control study of isolated congenital cataract / G. Vogt, E. Puho, A. E. Czeizel // Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. — 2005. — Vol. 73, №12. — P. 997-1005.

133. Early exposure to anesthesia and learning disabilities in a population-based birth cohort / R. T. Wilder, R. P. Flick, J. Sprung [et al.] // Anesthesiology. — 2009. — Vol. 110, №4. — P. 796-804.

134. Windsor, R. E. Sphenopalatine ganglion blockade: A review and proposed modification of the transnasal technique / R. E. Windsor, S. Jahnke // Pain Physician. — 2004. — Vol. 7. — P. 283-289.

135. Prevention and intervention strategies to alleviate preoperative anxiety in children. A critical review / K. D. Wright, S. H. Stewart, G. A. Finley, S. E. Buffett-Jerrott // Behav Modif. — 2007. — Vol. 31. — P. 52-79.

136. Prevalence and epidemiological characteristics of congenital cataract: a systematic review and meta-analysis / X. Wu, E. Long, H. Lin, Y. Liu // Sci. Rep. — 2016. — Vol. 23. — P. 28-56.

137. Vidian canal types and dehiscence of the bony roof of the canal: an anatomical study / Y. Yegin, M. Qelik, A. Altmta§ [et al.] // Turk. Arch. Otorhinolaryngol. — 2017. — Vol. 55, №1. — P. 22-26.

138. Zar, J. H. Biostatistical Analysis. 5th Edition / J. H. Zar // Pearson. — 2010. — P. 944.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Система преоперационной оценки риска NARCO-SS

(Neurological, Airway, Respiratory, Cardiovascular, and Other c оценкой тяжести хирургического

вмешательства)

Система Баллы

Нервная система 0 - нет неврологических нарушений, поведение и развитие соответствуют возрасту; в сознании, ориентирован. 1 - Судороги, легкие и умеренные когнитивные нарушения, спастичность или гипотония; реакция снижена, но может быть выведен из ступора 2- Эпистатус, тяжелые когнитивные нарушения, спастичность или гипотония; нет реакции на болевое раздражение? Вынужденная поза, разобщенное движение глаз.

Дыхательные пути 0- Нормальная анатомия дыхательных путей; полная степень подвижности шеи. 1- Возможные сложности с эндотрахеальной интубацией, но не предполагается сложностей с вентиляцией маской (микростомия, неподвижность шеи, ожирение; сформированная трахеостома) 2- Прогнозируемые или известные трудности масочной вентиляции и/или интубацией (травмы лица, нестабильность шейного отдела позвоночника, гипоплазия верхней или нижней челюсти, стеноз гортани, асимметрия дыхательных путей; свежая трахеостома)

Дыхательная система 0- Нет признаков респираторного заболевания 1- Легкое респираторное заболевание, текущее или недавнее острое заболевание верхних дыхательных путей; контролируемая астма вне обострения 2- БЛД, ХОБЛ, рестриктивные заболевания легких, инфекция нижних дыхательных путей, стероид-зависимая астма; активные рентгенологические или аускультативные находки; сонное апноэ; респираторная поддержка.

Сердечнососудистая система 0- Нет заболеваний сердца 1- Неосложненное коронарное заболевание сердца, корректированное коронарное заболевание сердца, компенсированная застойная сердечная недостаточность, контролируемая гипертензия, стабильный не синусовый ритм. 2- Некорректированное/частично корректированное коронарное заболевание сердца, низкая функия желудочков, застойная сердечная недостаточность, легочная гипертензия, единственный желудочек, значимая аритмия, неконтролируемая гипертензия; потребность в вазоактивных препаратах

ДРУгие 0- Нет печеночно-почечных и скелетно-мышечных аномалий; родился доношенным; нет рефлюкса или хорошо контролируется. 1- Умеренные нарушения печеночной и/или почечной или скелетно-мышечной функций. Контролируемые метаболические/эндокринные нарушения; умеренные

нарушения коагуляции; рожден недоношенным, но постконцептуальный возраст более 50 недель; умеренный рефлюкс с частыми срыгиваниями или симптомы гастроэнтерита; ИМТ> 30. 2- Тяжелая печеночно и/или почечная дисфункция, тяжелые скелетно-мышечные аномалии; неконтролируемые метаболические/эндокринные заболевания; тяжелая анемия или тяжелое нарушение коагуляции; ДВС; рожден недоношенным и постконцептульный возраст менее 50 недель; тяжелый рефлюкс связанный с аспирацией; полный желудок; ИМТ>35

Тяжесть хирургического вмешательства А- неивазивные диагностические процедуры, поверхностная или периферическая операция с ожидаемой минимальной потерей крови. В- инвазивные диагностические или терапевтические процедуры, процедуры на дыхательных путях, инвазивные процедуры с ожидаемой умеренной потерей крови, экстренные процедуры. С- большие абдоминальные, торакальные, внутричерепные, кардиологические или вмешательства на дыхательных путях, ожидаемая большая кровопотеря. Б- донор органов

Подсчет баллов:

I Всего 0-3 баллов, индивидуальные баллы не более 1 в каждом пункте Низкий риск, подходящий кандидат для амбулаторной хирургии, если позволяет вмешательство

II Всего 4-5 баллов, индивидуальные баллы не более 1 в каждом пункте Умеренный риск, может не подойти для амбулаторной хирургии, может потребовать пристального наблюдения в послеоперационной палате или койке с мониторингом после операции.

III Всего 6-8 или любой из пунктов = 2 и более Высокий риск, требует тщательного внимания, может потребовать инвазивного мониторинга и/или нахождения в ОРИТ после операции, необходим баланс между улучшение клинического состояния и рисками.

IV Всего 9-10 Высокий риск анестезии, требует тщательной оценки пользы и рисков, может не пережить операцию.

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Экспертная шкала оценки качества модели по площади под кривой

Интервал АиС Качество модели

0,9-1,0 Отличное

0,8-0,9 Очень хорошее

0,7-0,8 Хорошее

0,6-0,7 Среднее

0,5-0,6 Неудовлетворительное