Развитие тазобедренного сустава у детей и подростков в клинико-анатомо-рентгенологическом аспекте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Огарев, Егор Витальевич

• Огарев, Егор Витальевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Огарев, Егор Витальевич

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика секционного материала.

2.2 Обработка секционного материала.

2.3 Характеристика клинического материала.

2.4 Инструментальные методы исследования.

2.4.1 Обзорная рентгенография.

2.4.2 Артрография.

2.4.3 Компьютерная томография.

2.4.4 Магнитно-резонансная томография.

ГЛАВА 3. ФОРМИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

У ДЕТЕЙ В АНАТОМО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ.

3.1 Общая анатомия тазобедренного сустава и его области.

3.2 Возрастная анатомия тазобедренного сустава у детей и подростков.

3.2.1 Формирование вертлужной впадины.

3.2.2 Формирование проксимального отдела бедренной кости.

3.2.3 Пространственные взаимоотношения компонентов тазобедренного сустава.

3.3 Формирование ТБС у детей по данным специальных методов исследований.

3.3.1 Контрастные методы исследования.

3.3.2 Возрастная рентгенанатомия.

3.3.3 Формирование тазобедренного сустава у детей по данным компьютерной томографии.

3.3.4 Возрастные особенности тазобедренного сустава по данным магнитно-резонансной томографии.

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-АНАТОМО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ.

4.1 Анатомо-рентгенологические сопоставления.

4.2 Клинико-рентгенологические сопоставления.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Развитие тазобедренного сустава у детей и подростков в клинико-анатомо-рентгенологическом аспекте»

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой заболеваний тазобедренного сустава у детей среди патологии опорно-двигательного аппарата других локализаций, трудностями диагностики и значительным процентом неудовлетворительных результатов лечения. Это связано с тем, что тазобедренный сустав ребенка по своему строению существенно отличается от такового у взрослого (значительные отделы выполнены хрящевой тканью, низкие показатели стабильности сустава в раннем возрасте и др.), что затрудняет диагностику и выбор оптимальной тактики лечения.

Ряд работ как в отечественной, так и в зарубежной лшературе посвящены особенностям строения тазобедренного сустава в норме и при патологии только у новорожденных ( 2,30,35,70,71,86,87,98). Исследования более старших возрастных групп основаны, как правило, на описании единичного секционного материала (136). Наибольший интерес представляют работы Е.С. Тихоненкова ( 88,89,90,91), который на значительном количестве секционного материала описал процесс развития тазобедренного сустава у детей до 12-летнего возраста. Однако, эти исследования касаются, в основном, изучения размеров, формы головки бедра и вертлужной впадины и их пространственных взаимоотношений. Другими авторами процесс формирования тазобедренного сустава описывается лишь на основании рентгенологического метода исследования ( 14,37,44,54,55,57,67,81,83), при котором не определяются хрящевые и мягкотканные структуры сустава.

В клинической практике для визуализации хрящевых и мягкотканных структур тазобедренного сустава достаточно широко применяется искусственное контрастирование ( 27,58,69,75,78,85,95,96,108,109,110,144) . Однако многими авторами (19,45 ) полученные данные трактуются неверно из-за отсутствия четкого понимания процесса формирования ТБС у детей и подростков.

Только проведение анатомо-рентгенологических сопоставлений позволяет определить возможности современных методов диагностики в визуализации различных структур тазобедренного сустава. Однако, в литературе мы нашли лишь единичные упоминания проведения таких сопоставлений ( 70). Кроме того, материал этих исследований касается лишь нескольких показателей состояния тазобедренного сустава и только у новорожденных.

Рядом зарубежных авторов для визуализации костных и хрящевых структур используется компьютерная и магнитно-резонансная томография ( 107,112,114,115,120,124,128,132143). Согласно данным С.М. Duffy (2002), именно состояние хрящевых, а не костных структур тазобедренного сустава при дисплазии и врожденном вывихе бедра позволяет прогнозировать дальнейшее развитие сустава.

Таким образом, по данным литературы существует достаточно серьезный пробел по изучению возрастных особенностей тазобедренного сустава у детей и подростков. Во многом остаются неизученными возможности современных методов диагностики в визуализации различных анатомических структур тазобедренного сустава.

Цель исследования:

Целью настоящей работы является изучение динамики развития тазобедренного сустава у детей и подростков путем анатомо-рентгенологических сопоставлений и внедрение полученных данных в клиническую практику.

Задачи исследования:

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

-51. Изучить динамику анатомических изменений тазобедренного сустава у детей и подростков по данным экспериментальных исследований.

2. На основании анатомо-рентгенологических сопоставлений определить возможности современных методов лучевой диагностики в визуализации различных анатомических структур тазобедренного сустава; уточнить его рентгенсемиотику.

3. Усовершенствовать методику искусственного контрастирования ТБС при его исследовании с помощью различных методов лучевой диагностики и определить показания к их применению.

4. Провести рентгенометрическое исследование ТБС и выявить динамику изменения показателей в возрастном аспекте.

5. Применить полученные экспериментальные данные в клинической практике при различной патологии ТБС в детском возрасте для определения характера и степени патологических изменений.

Материал н методы исследования:

В основу работы положены результаты исследования 68 секционных комплексов тазобедренных суставов детей и подростков различных возрастных групп, а также 23 суставов взрослых.

Кроме того произведен анализ клинических наблюдений 32 больных с врожденным вывихом бедра в возрасте от 1 до 16 лет. Все больные находились на стационарном лечении в клинике детской ортопедии ГУН ЦИТО им.Н.Н.Приорова с 2000 по 2002гг.

В соответствии с поставленными задачами исследования в работе использовались следующие методы: анатомический, морфометрический, рентгенологический, рентгенометрический, компьютерной томо^афии, магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна:

Впервые на обширном количестве секционного материала различных возрастных групп с помощью методики приготовления серий пироговских срезов изучена возрастная динамика линейных и угловых показателей вертлужной впадины и проксимального отдела бедра как по костным, так и по хрящевым (мягкотканным) ориентирам.

Выявлено, что оссификация головки бедренной кости осуществляется из двух источников- за счет ядра окостенения эпифиза головки бедра, а также распространения процесса костеобразования со стороны зоны оссификации шейки в проксимальном направлении.

Впервые установлено, что взаимоотношения эпифиза головки бедра и шейки имеют сложный характер ( ось эпифиза отклонена относительно оси шейки кзади и кверху), который меняется с ростом ребенка.

Впервые изучена корреляционная связь между данными анатомических исследований тазобедренного сустава у детей и подростков различных возрастных групп с данными их исследования с помощью различных методов лучевой диагностики.

Экспериментальным путем определены и обоснованы оптимальные методики искуственного контрастирования полости ТБС для различных методов лучевой диагностики.

Впервые выработаны показатели оценки состояния тазобедренного сустава у детей и подростков по данным компьютерной томографии

Впервые разработана программа оценки состояния различных структур тазобедренного сустава в норме и при патологии у детей и подростков в возрастном аспекте.

Практическая значимость:

Определена возрастная динамика показателей развития тазобедренного сустава у детей и подростков в различных возрастных группах.

Определены возможности современных методов диагностики ( рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) в визуализации различных анатомических структур тазобедренного сустава.

Установлено, что наибольшей информативностью при артрографии и компьютерной томографии обладает методика двойного контрастирования. При проведении магнитно-резонансной томографии требуется тугое наполнение сустава контрастным веществом.

Усовершенствованы методики, применяемые при искуственном контрастировании полости ТБС , определены объемы и соотношения вводимых контрастных веществ и кислорода в различных возрастных группах.

Выработаны критерии оценки состояния различных структур тазобедренного сустава по данным различных методов исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Во всех возрастных группах ось эпифиза головки бедренной кости отклонена кверху и кзади относительно оси шейки. С ростом ребенка изменяется положение оси эпифиза относительно шейки бедра, что является компенсаторным механизмом, увеличивающим стабильность тазобедренного сустава.

2. Искусственное контрастирование полости ТБС у детей и подростков существенно расширяет возможности различных методов лучевой диагностики в визуализации его хрящевых и мягкотканных структур, что позволяет более точно оценить состояние всего сустава в целом.

АПРОБАЦИЯ:

Основные положения диссертации доложены: на научно-практической конференции: Заболевания и повреждения тазобедренного сустава, Рязань, 15 сентября 2000 г. на конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Москва, 6 июня 2001г. на 13-й научно-практической конференции Я1СОТ, С.Петербург, 25 мая 2002г. на проблемной комиссии ГУН ЦИТО им.Н.Н.Приорова «Ортопедия» 25 ноября 2002г. Диссертация рекомендована к защите на Ученом Совете ГУН ЦИТО им.Н.Н.Приорова.

Публикации:

По материалам работы опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура работы:

Материал работы изложен на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14 таблицами, 134 рисунками. Состоит из 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 145 источников, из них 105 отечественных, 40 иностранных.

I.:

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Огарев, Егор Витальевич

ВЫВОДЫ:

1. Тазобедренный сустав ребенка представляет собой динамически развивающуюся структуру, которая проходит в своем развитии ряд стадий, требующих соответствующей интерпретации при его обследовании с помощью различных методов лучевой диагностики. Это касается как изменения размеров, формы, пространственной ориентации компонентов ТБС, так и степени их оссификации.

2. Рост верглужной впадины наиболее активно происходит на первом году жизни и в предпубертатном периоде, причем увеличение ее диаметра происходит за счет Y-образного хряща, а глубины- за счет хрящевых краев впадины и ацетабулярной губы.

3. Рост головки бедренной кости происходит синхронно с ростом вертлужной впадины, что не совпадает с активностью процессов костеобразования. Наиболее активно оссификация головки бедра протекает с 1 до 5 лет.

4. На основании Пироговских срезов выявлено, что с возрастом меняются взаимоотношения эпифиза головки и шейки бедренной кости, при этом происходит отклонение оси эпифиза в обратном направлении изменения положения оси шейки бедра, что является компенсаторным механизмом, увеличивающим стабильность тазобедренного сустава.

5. Методом выбора в визуализации основных и дополнительных ядер окостенения является компьютерная томография; в визуализации хрящевых и мягкотканных структур ТБС методом выбора является магнитно-резонансная томография, однако применение ее у детей раннего возраста ограничено некоторыми техническими сложностями.

6. Альтернативным методом МРТ является обзорная рентгенография и компьютерная томография с использованием методики двойного контрастирования, так как позволяет визуализировать хрящевые и мягкотканные структуры ТБС.

Предложенный алгоритм исследования тазобедренного сустава на основании клинико-анатомо-рентгенологических сопоставлений и рентгенометрии в процессе роста позволяет объективно оценить состояние костных и мягкотканных структур, выявить патологические изменения и разработать адекватную тактику лечения.

- 142-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема заболеваемости тазобедренного сустава у детей и подростков до настоящего времени остается актуальной, что обусловлено высоким удельным весом среди патологии опорно-двигательного аппарата других локализаций. Во многом возникновение тех или иных заболеваний ТБС обусловлено особенностями строения на различных этапах развития. С другой стороны, незнание возрастных особенностей строения тазобедренного сустава зачастую приводит к неправильной трактовке данных различных методов диагностики, а следовательно и к неадекватной оценке состояния ТБС. В результате это может привести либо к несвоевременной постановке диагноза, либо к постановке неправильного диагноза со всеми вытекающими отсюда последствиями.

По данным как отечественной, так и зарубежной литературы возрастные особенности тазобедренного сустава у детей и подростков уз учены недостаточно. Наиболее полно изучены особенности строения тазобедренного сустава у новорожденных (2,30,35,70,71,86,87,98), что обусловлено с одной стороны актуальностью проблемы дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра, и доступностью секционного материала для проведения научных исследований с другой. Особенности строения ТБС более старших возрастных групп изучены либо на единичных примерах (136), либо по данным рентгенологического исследования и сводятся к указанию сроков появления основных и дополнительных ядер окостенения области тазобедренного сустава (14,37,44,54,55,57,67,81,83). Наибольший интерес представляют работы Е.С.Тихоненкова (88,89,90,91), который на значительном количестве секционного материала описал возрастные особенности ТБС. Однако данные исследования касаются изучения лишь формы и размеров вертлужной впадины и проксимального отдела бедра и их пространственного положения. На наш взгляд, это дает представление, так сказать, о внешней форме компонентов тазобедренного сустава и не отражает сути процессов, происходящих в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедра.

Вместе с тем, в настоящее время существуют современные методы диагностики ( рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), которые позволяют визуализировать те или иные анатомические структуры тазобедренного сустава. Однако диагностические возможности данных методов в свете особенностей строения тазобедренного сустава у детей и подростков в визуализации этих структур в настоящее время изучены недостаточно, что также определяет актуальность настоящего исследования.

Наша работа основана на изучении 68 секционных комплексов детей и подростков тазобедренных суставов различных возрастных групп, а также 23 суставов взрослых. Забор секционных комплексов осуществлялся в виде целого таза с проксимальными отделами бедер с сохранением всех мягких тканей. На первом этапе все секционные комплексы исследовались с помощью различных методов лучевой диагностики. Производилась рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. На втором этапе секционный материал фиксировался в 10% растворе формалина, после чего изготавливались серии пироговских срезов в различных плоскостях с последующей морфометрией и обработкой полученных данных.

Поскольку возможности обзорной рентгенографии и компьютерной томографии в визуализации хрящевых и мягкотканных структур ограничены, производилось искуственное контрастирование полости ТБС.

Проведенные исследования показали, что наибольшей информативностью обладает методика двойного контрастирования, которая подразумевает введение в полость сустава контрастного вещества и кислорода ( воздуха). Большинство авторов предлагает вводить в полость тазобедренного сустава контрастное вещество и кислород в равных пропорциях одним шприцем (88,89). Однако наличие большого количества контрастного вещества в полости сустава затрудняет визуализацию его суставных поверхностей и внутрисуставных структур по данным артрографии и вызывает эффект искажения при проведении компьютерной томографии, так как хрящевые и мягкотканыые структуры выглядят меньше своих истинных размеров на 15-25%.

Наиболее оптимально проводить методику двойного контрастирования следующим образом. Сначала в полость тазобедренного сустава вводится небольшое количество контрастного вещества, а затем после его равномерного распределения в полости сустава с помощью ряда пассивных движений вводится большее количество кислорода в 4-5 раз. При тугом наполнении полости сустава кислородом головка бедренной кости отходит от впадины на 3-9 мм., что позволяет хорошо визуализировать суставные поверхности и внутрисуставные структуры ( связка головки бедра, ацетабулярная губа и т.д.) как по данным артрографии, так и компьютерной томографии. Использование методики двойного контрастирования позволило оценить состояние и костных и хрящевых структур тазобедренного сустава в различных возрастных группах с помощью методов лучевой диагностики.

При этом было выявлено, что пик роста головки бедренной кости приходится на первый год жизни и подростковый период, а наибольшие темпы ее оссификации наблюдаются с 1 года до 3-летнего возраста. Увеличение размеров вертлужной впадины происходит синхронно с ростом головеки бедра, однако ее углубление наиболее активно происходит с 2 до 3 лет и после 5-летнего возраста. Пространственное положение вертлужной впадины в вертикальной плоскости не меняется, так как по хрящевым ориентирам угол вертикального наклона остается величиной постоянной. В горизонтальной плоскости разворот вертлужной впадины кпереди увеличивается в раннем возрасте с 2 до 14°.

Проведете компьютерной томографии в дополнительных косых укладках выявило, что взаимотоношения эпифиза головки бедра и шейки достаточно сложные. По данным литературы, ось эпифиза головки бедра совпадает с осью шейки бедренной кости (88,89). Крюк А С. с соавт.(51) допускает отклонение оси эпифиза относительно оси шейки в сторону ге^оувтею на 4-20°. По нашим данным, во всех возрастных группах во фронтальной плоскости ось эпифиза отклонена относительно оси шейки кверху на 12-20° и в горизонтальной плоскости кзади на 20-35°. Такое положение эпифиза головки бедра объясняет характерное смещение последнего при юношеском эпифизеолизе. В норме же данное отклонение оси эпифиза относительно центральной оси шейки бедра существенно увеличивает стабильность тазобедренного сустава, особенно в горизонтальной плоскости.

С ростом ребенка наступает варизация шейки бедренной кости и уменьшение ее антеверсии. Кроме того, с возрастом изменяется положение эпифиза бедренной кости относительно шейки. Если шейка в связи с варизацией наклоняется книзу, то ось эпифиза отклоняется относительно оси шейки кверху. В горизонтальной плоскости, если уменьшается разворот шейки кпереди, то ось эпифиза отклоняется в противоположном направлении. Такое изменение положения эпифиза головки бедра относительно шейки мы склонны рассматривать как компенсаторный механизм, увеличивающий стабильность в тазобедренном суставе.

Данные наблюдения в дальнейшем были подтверждены анатомическими исследованиями. Серии пироговских срезов приготавливались во фронтальной, горизонтальной и дополнительных косых плоскостях, что позволило нам произвести сопоставления данных лучевых методов диагностики с морфометрией.

Полученные результаты в корне отрицают точку зрения некоторых авторов относительно механизмов изменения пространственной ориентации проксимального отдела бедра. Так по данным Е.С.Тихоненкова (88,89) варизация шейки бедренной кости происходит в результате преобладания роста ее верхнего отдела на нижним, а уменьшение ее антеверсии в результате преобладания роста переднего отдела над задним. В связи с тем, что рост шейки бедра в длину возможен лишь в области зоны роста, то усиленный рост ее верхнего отдела приводил бы к отклонению оси эпифиза головки бедра относительно оси шейки кнутри. В действительности же наблюдается обратный процесс. Кроме того, до сих пор непонятна роль прослоек хрящевой ткани в верхнем и заднем отделах шейки бедра, которые сохраняются в ней до подросткового периода. Если бы усиленный рост этих отделов шейки бедра происходил бы за счет хрящевой ткани, то помимо варизации антеверсия шейки бы увеличивалась, а она уменьшается.

На наш взгляд, процессы формирования проксимального отдела бедренной кости имеют более сложный характер и требуют дальнейшего изучения.

Проведенные анатомические исследования позволили нам заключить, что рост вертлужной впадины происходит как за счет У-образного хряща, так и за счет хрящевых краев впадины. При чем, если за счет У-образного хряща увеличивается диаметр впадины, то за счет роста ее хрящевых краев увеличивается ее глубина. Увеличение глубины впадины также происходит за счет ее физиологической протрузии после 5-летнего возраста, о чем говорит уменьшение толщины дна впадины. Более того, У-образный хрящ мы склонны рассматривать как аналог метаэпифизарной зоны роста трубчатой кости. Преждевременное его закрытие, например при гематогенном остеомиелите, приводит к грубому недоразвитию как самой впадины, так и всей тазовой кости.

Помимо традиционных показателей состояния вертлужной впадины ( угол вертикального наклона, угол фронтальной инклинации) нами использовались такие новые показатели, как передний, задний и осевой ацетабулярный индекс, которые отражают состояние как отдельных структур вертлужной впадины, так и всей впадины вцелом. Нами была прослежена их возрастная динамика по костным и хрящевым ориентирам, прежде всего на основании КТ-метрии.

Кроме того, следует заметить, что компьютерная томография является методом выбора в выявлении дополнительных ядер окостенения, которые появляются в 10-12-летнем возрасте как в области крыши и хрящевых краях впадины, так и в различных отделах Y-образного хряща.

Магнитно-резонансная томография является методом выбора в визуализации хрящевых и мягкотканных структур тазобедренного сустава. Особую ценность данный метод получает так как МРТ-томографы нового поколения позволяют получать серии срезов в любых плоскостях, что в свою очередь дает возможность детальной визуализации тех или иных анатомических структур тазобедренного сустава. Кроме того, информативность метода увеличивается при искуственном контрастировании полости ТБС. При проведении МР-артрографии требуется тугое наполнение полости ТБС контрастным веществом.

Однако, применение магнитно-резонансной томографии у детей раннего возраста ограничивается с одной стороны длительностью процедуры, а также сложногтью оказания анестезиологического пособия при ее проведении.

Применение методики двойного контрастирования при рентгенографии и компьютерной томографии позволяет визуализировать хрящевые и внутрисуставные структуры тазобедренного сустава практически также, как и МРТ.

Данные, получ.тдные при экспериментальных исследованиях, позволили усовершенствовать методику двойного контрастирования и поднять на новый уровень диагностику при проведении обследования пациентов с различной патологией тазобедренного сустава. В большей степени именно состояние хрящевых структур тазобедренного сустава позволяет прогнозировать его дальнейшее развитие.

32 больным с врожденным вывихом бедра, находившимся на лечении к клинике детской ортопедии ЦИТО, произведена артрография и компьютерная томография с использованием методики двойного контрастирования. Проведение клинико-рентгенологических сопоставлений позволило более точно оценить степень патологических изменений, а следовательно и выбрать оптимальную тактику лечения.

Проведенный анализ показал, что обзорная рентгенография во многом не дает информацию о истинном состоянии тазобедренного сустава. Согласно данным Фищенко П.Я. с соавт.(96) нарушение процессов роста хрящевых структур ТБС при врожденном вывихе бедра свидетельствует о более тяжелой степени дисплазии, чем когда имеется только задержка их оссификации.

Мы согласны с данным мнением, так как именно хрящевые структуры дают основу для образования костной ткани. Так у ряда больных с врожденным вывихом бедра было выявлено, что хрящевая часть крыши развита согласно возрастной нормы при замедлении сроков ее оссификации. В таких случаях это позволило нам отказаться от хирургической коррекции тазового компонена ТБС и ограничиться лишь коррекцией бедренного компонента при наличии соответствующих патологических изменений ( соха уа1§а, наличие патологической антеверсии). У других пациентов контрастные методы исследования позволили выявить тяжелую степень дисплазии, проявляющуюся в резком недоразвитии как костной, так и хрящевой части крыши вертлужной впадины. Учитывая в таких случаях неблагоприятный прогноз дальнейшего развития тазобедренного сустава, больным была выполнена ранняя хирургическая коррекция (остеотомия таза по Солтеру).

Таким образом, проведенное исследование привело нас к более глубокому пониманию процессов, происходящих в тазобедренном суставе в процессе роста ребенка, что дает нам возможность судить о состоянии тех или иных его анатомических структур на различных этапах развития. Проведение клинико-анатомо-рентгенологических сопоставлений позволяет более точно оценить состояние тазобедренного сустава и дифференцировать крайние варианты нормы от уже имеющейся патологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Огарев, Егор Витальевич, 2003 год

1. Абальмасова Е.А. Остеохондропатия тазобедренного сустава у детей (болезнь Легга-Кальве-Пертеса). // Руководство травматология и ортопедия, в 3-х т. Москва «Медицина» ,1997г, т.З, стр.480-491.

2. Абальмасова Е.А. и Демидик В.Д. Прогнозирование развития тазобедренного сустава после консервативного вправления врожденного вывиха бедра. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1976 -№9,- С. 7-13.

3. Авдюничева Л.И. Четырехзональное строение диаэпифизарной хрящевой пластинки длинных трубчатых костей. // В кн.: Пробл. клинич. и экспер. мед. Барнаул, 1968, с.2?8-299.

4. Андриеш В.Н. Иннервация сумочно-связочного аппарата тазобедренного сустава человека. Автореф. канд. дис. Кишинев, 1970, с.19.

5. Андриеш В.Н. О сосудисто-нервных образованиях связки головки бедра у человека. // Материалы конференции молодых ученых.-Кишинев- 1970г.- часть 1- С.66-67.

6. Асфандияров Р.И. Врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренного сустава в свете анагомо-эмбриологических исследований. Автореф. докт. дис. М., 1973.

7. Ахмедов Ш.М. К возрастным особенностям связки головки бедренной кости. // Сб.: Труды молодых ученых-медиков Узбекистана.- Ташкент-1975г.-т.6-ч.2-С.341-342.

8. Беренпггейн М.Д. Посттравматические нарушения роста проксимального отдела бедренной кости. // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1988,-№9,-С. 11-14.

9. Бодня И.Ф. Реакция синовиальной оболочки на введение контрастных веществ. // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1973 №1-С. 53-57.

10. Богданов Ф.Р., Тимофеева H.A. Врожденный вывих бедра М - 1959г.-С.180.

11. Броновицкая Г.М. Круговая зона тазобедренного сустава. // Здравоохранение Белоруссии 1976г.- №1- С. 16-17.

12. Буров С.А. О сроках окостенения скелета конечностей человека. // Судебно-медицинская 'экспертиза,-1973г.- №3- С,11-15.

13. Бухны А.Ф. Повреждения эпифизарных зон костей у детей М., 1973г.-С.166.

14. Васильев А.Ю., Золотарев A.B. Значение рентгеновской компьютерной томографии в диагностике некоторых заболеваний тазобедренного сустава. // Сб.: Возможности современной лучевой диагностики в медицине М,- 1995г.-С.206-207.

15. Васылык Г.Г. О влиянии травмы росткового хряща на рост трубчатых костей в длину. // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1971-№6,- С. 24-26.

16. Виленский В.Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бедра.// Москва «Медицина», 1971г.

17. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. Врожденный вывих бедра,-Москва «Медицина», 1972г- 159с.

18. Волков М.В. и Любошин H.A. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении повреждений тазобедренного сустава у детей. // Ортопедия, травматология и протезирование 1972 - №4 - С. 1-8.

19. Воробьев В.П. Анатомия человека. М,- 1932г.- т1.

20. Воробьев H.A. Различия в строении и топографии области тазобедренного сустава и их значения в оперативной ортопедии. Автореферат дис. док. мед. наук,- Киев, 1961 г.

21. Воскис Х.Я. Некоторые критерии оптимальной проекции рентгенографии таза в диагностике врожденного вывиха и дисплазии тазобедренного сустава. // Вестник рентгенологии и радиологии,-1978г. №3.-С.55-58.

22. Воскис Х.Я. Тазобедренный сустав и операции на нем. 1966.-С. 131.

23. Гаджиев М.Д. Артропневмография при коксартрозе. // В кн.: Повреждения и заболевания тазобедренного сустава.- Л,- 1977г.- С.67-69.

24. Геселевич A.M. Типы нервного снабжения капсулы тазобедренного сустава. //Тр. Воен.-мед. акад. РККА, 1935, сб. 2, С.222-232.

25. Голуб Д.М., Броновицкая Г.М. Развитие тазобедренного сустава и его иннервации у человека. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.-1981.- №5,- С.47-56.

26. Гончарова М.Н., Калёнов В.Е., Колпакова Л.В. и Тихоненков Е С. Морфологические и рентгенологические особенности тазобедренныхсуставов у плодов и новорожденных в норме и при дисплазии. // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1972,- №4 С. 8-13.

27. Горбунова P.J1., Елизарова И.П., Осьминина А.Т. Дисплазия и вывих тазобедренного сустава у новорожденных. М.-Медицина- 1976г.

28. Гуртуева Б.Ю. Особенности инннервации капсулы тазобедренного сустава новорожденных. // В кн.: Матер. 9-й науч. конф. по возр. морф., физиол. и биохим. М., 1969. Т. 1, С. 118-119.

29. Гусев Б.В. Эпифизеолиз. // Руководство травматология и ортопедия, в 3-х т. Москва «Медицина» ,1997г, т.З, стр.268-272.

30. Дедушкин B.C., Бажанов Е.А., Тих ил о в P.M. и др. Роль компьютерной томографии при дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава. // Ортопедия, травматология и протезирование 1991- №1- С. 1-5.

31. Демидик В.Д. Развитие тазобедренного сустава в норме и после консервативных методов вправления врожденного вывиха бедра.: Автореферат дис. канд мед наук Москва. 1976г, 18 с.

32. Демина Л.Ф. Динамика развития тазо-бедренного сустава после хирургического лечения врожденного подвывиха бедра у детей. // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1976 №9,- С. 13-17.

33. Диваков М.Г., Осочук B.C. Рентгенометрическая характеристика тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедра и ее роль в оценке заболевания. // Вестник рентгенологии и радиологии.-1989-№6. С. 80-81.

34. Дрейер A.J1. К изучению роста трубчатых костей в длину в эксперименте. // Ортопедия, травматология и протезирование 1962 -№4,- С. 63-66.

35. Дрейер А.Л. Динамика возрастных изменений суставных эпиметафизарных хрящей в процессе роста трубчатой кости. Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л, 1963.

36. Золотарев A.B. Возможности рентгеновской компьютерной томографии при заболеваниях тазобедренного сустава. // В кн.:

37. Современ. аспекты диаг-ки и лечения во врач.-труд, эксперт, и реабилиг,- Москва.-1995г.- С.22-23.

38. Золотарев A.B. Значение рентгеновской компьютерной томографии в оценке костной и мягких тканей в процессе лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. // Сб.: Возможности современной лучевой диагностики в медицине,- М,- 1995г.-С.207-208.

39. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия М., Медицина.- 1983 - С. 88-134.

40. Кабак C.J1. Развитие тазобедренного сустава человека и экспериментальное моделирование его аномалий у зародышей белой крысы. Автореф. канд. дис. Минск, 1980, с. 16.

41. Камышанская И.Г. Формирование костей, составляющих тазобедренный сустав, у детей и подростков Центрального Казахстана по данным рентгенологического и ультразвукового исследований. Автореферат дис.канд мед наук,- Караганда, 1996г, 23 с.

42. Капитанаки A.A., Кречмар А Н., Чепиков В.М. Артрография при болезни Легг-Кальве-Пертеса. // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1975 №8 - С. 39-43.

43. Коваль Д.Е. и Куценок Я.Б. О точном измерении шеечно-диафизарного угла, угла отклонения и «двугранного угла отклонения» шейки бедренной кости. // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1963.- №12 С. 60-74.

44. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. М 1967г.

45. Корж A.A., Бондаренко Н.С. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1991,- №10,- С. 66-72.

46. Косинская Н.С. Нарушения развития костно-суставного аппарата. Медицина. Л. 1966г. С. 11-23.

47. Кувин С.С., Носков А.П., Лукашенко Л.В. и др. Диагностические возможности ЯМР томографии при реконструктивных операциях проксимального отдела бедренной кости. // Сб.Актуальные вопросы клинич. медицины,- г.Комсомольск на Амуре.-1996г.-С.151-153.

48. Курбанов А. Артрография тазобедренного сустава как метод исследования для выработки показаний к открытому вправлению врожденного вывиха бедра у детей. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1972,-№8 -С. 19-24.

49. Куценок Я.Б. и Коваль Д.Е. Рентгенологическое измерение углов проксимального отдела бедренной кости и угла фронтальной инклинации вертлужной впадины. // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1976 -№9,-С. 57-61.

50. Лагунова И Г. Рентгенанатомия скелета. М., 1981.

51. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. М- Медицина- 1968г.

52. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. М. 1957.

53. Максимов H.A., Донцов Ю Г. Способ пункции тазобедренного сустава и определение его индивидуальной емкости при контрастной артрографии. // В кн.: Изобретения и рац. Предложения в медицине -вып.2-Воронеж,- 1974г.

54. Малахов O.A., Морозов А.К., О граев Е.В., Косова И.А. Развитие тазобедренного сустава у детей и подростков (экспериментальное анатомо-рентгенологическое исследование). // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова, 2002г., №3, с. 70-75.

55. Минигазимов P.C. Микроциркуляторное русло, рельеф и строение синовиальной мембраны тазобедренного сустава. // Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Ярославль, 1988. 18с.

56. Мирзоева И.И. Углы шейки бедренной кости. // Ортопедия, травматология и протезирование 1969 - №10 - С. 89.

57. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия Москва «Медицина», 1994г,-445 с

58. Мовшович И.А. и Виленский В.Я. Об оссификации головок бедренных костей. // Ортопедия, травматология и протезирование 1972 - №4,- С. 13-18.

59. Морозов А.К., Шестерня H.A. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. // Руководство травматология и ортопедия, в 3-х т. -Москва «Медицина» , 1997г, т. 1, стр. 101-121.

60. Назаришвили Г.П. Возрастные особенности тазобедренного сустава в рентгеновском изображении. Автореф. дис. . док. мед. наук- JL-1949г.

61. Нечволодова O.J1. Рентгенологическая диагностика. // Руководство травматология и ортопедия, в 3-х т. Москва «Медицина» ,1997г, т. 1, стр.96-97.

62. Оноприенко A.A. Диагностические возможности артрографии тазобедренного сустава у детей. // Тезисы докладов 3 конференции молодых научных сотрудников,- М.-1977г.

63. Османов Р.Ю. Патогенетическое обоснование лечения врожденного вывиха бедра с первых дней жизни ребенка: Дисс.д-ра мед наук,-Москва, 1988г,- 332с.

64. Осьминина А.Т. Клиническая анатомия тазобедренных суставов новорожденных ( анатомо-рентгенологическое исследование). Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М, 1968.

65. Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М Медицина- 1972г.

66. Павлова В.Н., Павлова М.Н., Брискин А.И. и др. К характеристике структуры и функциональных потенций метаэпифиза трубчатых костей. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии,- 1977,- №8.-С.47-52.

67. Перлин Б.З., Андриеш В. и Бибиков Л. Иннервация тазобедренного сустава в норме и при туберкулезном коксите. // Кишинев, «Штиинца», 1977, С. 163.

68. Поздникин Ю.И. и др. Роль артрографии в ранней диагностике патологических состояний тазобедренного сустава. // Сб.: Ранняя диагностика и лечение ортопедических заболеваний у детей Л -1975г.-С. 100-103.

69. Привес М.Г. Кровоснабжение длинных трубчатых костей человека. Анатомические и рентгено-анатомические исследования. Дисс .д-ра мед наук,-Л., 1938г.

70. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека М., 1985г.,-С. 47-58.

71. Протопов А.Н., Приезжева В.Н. Физиологическая артропневмография при болезни Пертеса. // Вестник рентгенологии и радиологии 1972-№1. - С. 73-77.

72. Пэттен Б.М. Эмбриология человека,- М,- 1959г.-С.768.

73. Рустамова У.М. Роль комплексного рентгенологического исследования в диагностике, выборе способа лечения и прогнозе исхода при врожденном вывихе и подвывихе бедра у детей до 3-х лет. Дис. .канд мед наук, Ташкент, 1991 г, с. 140.

74. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей. Л., 1990- С.216.

75. Сапин М.Р. Анатомия человека. М Медицина- 1986г.- т. 1.

76. Сипухин Я.М., Базлова Э.С., Чеберяк Н.В. Артрография при врожденном вывихе бедра. // Вестник рентгенологии и радиологии.-Москва «Медицина»,- 1992.,- №2,- С.25-28.

77. Тер-Егиазаров Г.М. и Юкина Г.П. Условия, определяющие развитие тазо-бедренного сустава после консервативного лечения врожденного вывиха бедра. // Ортопедия, травматология и протезирование 1976 -№9,-С. 1-7.

78. Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. и Матвеева Л.А. Развитие тазобедренного сустава после консервативного лечения врожденного вывиха бедра. // Ортопедия, травматология и протезирование 1979 -№10,-С. 22-27.

79. Тихоненков Е.С. Врожденный вывих бедра. // Руководство травматология и ортопедия, в 3-х т. Москва «Медицина» ,1997г, т.З, стр.230-268.

80. Тихоненков Е.С. Остаточные подвывихи бедра у детей и их оперативное лечение. Дис. . док. мед. наук.-Л., 1981.

81. Тихоненков Е.С. К методике расчета истинного шеечно-диафизарного угла бедренной кости. // Ортопедия, травматология и протезирование.-1968,-№2,-С. 69-73.

82. Тихоненков Е.С. Возрастные особенности развития и строения тазобедренного сустава. // Ортопедия, травматология и протезирование 1979 -№10 -С. 13-18.

83. Тонков В.Н. Анатомия человека. Л,- 1945г.- т. 1.

84. Фалин Л.И. Эмбриология человека. Атлас. М., Медицина, 1976г.

85. Филатова Н.Д. Вены синовиальных складок и круглой связки тазобедренного сустава человека. // Вестник хирургии, 1959. Т. 82 -№3,- С.51-61.

86. Филюшкин Н.Ю. Артрографические критерии для выбора метода лечения врожденного вывиха бедра у детей 1-4 года. // Лечение и реабилитация детей инвалидов с ортопедической патологией на этапах медицинской помощи С-Петербург, 1997г-стр. 125-126.

87. Чайжунусова Н.Ж. Хирургическая анатомия мягких тканей области тазобедренного сустава. Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М, 1981. 16с.

88. Чайжунусова Н.Ж. Возрастные изменения фасциально-клетчаточных образований области тазобедренного сустава. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии,- 1980.- №2,- С.41-44.

89. Шимановская К Б. Развитие вертлужн^ л впадины человека в нормальных и патологических условиях. Автореф. дне. . канд. мед. наук.-Jl., 1952г.

90. Шокова О.О. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике аваскулярного некроза головки бедра.: Дисс. канд мед наук, С-Петербург, 1995г.

91. Штефко В.Г. Возрастная остеология. М Л - 1947г.

92. Янакова О.М., Садофьева В.И. Процесс формирования тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни по даннгм сонографии. // Ортопедия, травматология и протезирование 1992 -№1.-С. 25-28.

93. Янсон Х.А. Биомеханика нижней конечности человека. Автореф. дис. док. мед. наук.-Рига, 1977г.

94. Albinus B.S. Icones ossium foetus humani. // Laidae Batavorum-P.98-156.

95. Alan Т.К., Norman Y.O. Hliana D.D., Harry K.G., Philipp L. Magnetic Resonance Artrography in Children With Developmental Hip Displasia. // CI. Orthop. Related Research,- 2000, №374,- p.235-246.

96. Ando M. Gotoh E,, Matsuura J. Tangential view arthrogram at closed reduction in congenital dislocation of the hip. // J. Pediatr. Orthop 1992, Vol. 12,-p. 390-395.

97. Astley R. Arthrography in congenital dislocation of the hip. // Clin Radial 1967;18:253-60.

98. Barnett JC, Arcomano JP. Hip arthrography in children with Renografin. //Radiology 1959.73:245-9. 22.

99. BerKley M., Dickson J., Cain Т., Donovan M. Surgical therapy for congenital dislocation of the hip in patients who are twelve to thirty-six month old. // J. Bone Jt.Surgeon,- 1972, Vol. 66A, p.412-420.

100. Boutin R.D., Resnick D. MR arthrography detects subtle joint pathology. // Diagn Imaging.- 1996.- Vol.18, № 3,- P.42-44, 47-49.

101. Broughton NS, Brougham DI, Cole WG, Metielaus MB. Reliability of radiological measmements in the assessment of the child'ship. // J Bone1. Joint Surg Br/989;71:6-8.

102. Browing W.H., Rosenkrants C.T., Targuinio Computed tomography in congenital hip dislocation. The role of acetabular anteversion. // J. Bone Jt.Surgeon,- 1982, Vol. 64, № 1,- p.27-31.

103. Edelson J.G. et al. Congenital dislocation and computerized axial tomography. // J. Bone Jt.Surgeon,- 1984, Vol. 66, № 4,- p.472-478.

104. Ehler E. Beitrag zur Ausformung der menschlichen Huftpfanne // Anat.- 1959,-№107,-P. 257-265.

105. Dhar S., Taylor J., Jones W. Owen R. Early open reduction for congenital dislocation of the hip. // J. Bone Jt.Surgeon,- 1984, Vol. 72B, p.175-180.

106. Drummond DS, G'Donnell J, Breed A, et al. Arthrography in the evaluation of congenital dislocation of the hip. // Clin Orthop 1989; 243:148-56.

107. Gage I.R., Winter R.B. Avascular necrosis of the capital femoral epiphisis as a complication of closed reduction of congenital dislocation of the hip. // J. Bone Jt.Surgeon,- 1972, Vol. 54-A, № 2,- p.373-388.

108. Ghebontni!., Roger B., El-khoury J., Brasseur J.L. Grenier P A. MR arthrography of the hip: normal mtra-articular structures and common disorders // Eur.Radiol.- 2000,- № 10,- P.83-88.

109. Guidera KJ, Einbecker ME, Berman C t al. MRI evaluation of congenital dislocation of the hips. // Clin Onhop 1990,261:96-101.

110. Guille J.T., Pizzutillo P.D. MacEwen G.D. Developmental Dysplasia of the Hip from Birth to six months. // J. of the American academy of Orthopaedic Surgeons.- 2000, Vol. 8, №4,- p.232-242.

111. Hergan K., Oser W., Moriggl B. Acetabular ossicles: normal variant or disease entity? // Eur. Radiol.- 2000,- № 10.- P. 624-628.

112. Kay RM, Watts HG, Dorey FJ. Variability in the assessment of acetabular index. // J Pediatr Ortliop 1997; 17:170-3.

113. Kim HT, Wegner DR. The morphology of residual deficiency in childhood hip dysplasia: three-dimensional computed tomographic analysis. // J Pediatr Orthop 1997;17:637-47.

114. Lang P., Genant H.K., Jergesen H.E. Murray W.R. Imaging the hip joint: Computed tomography versus magnetic resonance imaging. // Clin. Orthop.- 1992, Vol. 274,-p. 135-153.

115. Laurenson R. D. Development of acetabulum in the fetal. Arthrography and histological study // J. Bone Joint Surg 1965 - Vol. 47- A - P. 975983.

116. Lecouvet F.E., Vande Berg B.C., Malghem J., Lebon C.J., Moysan P., Lamart J., Maldague B.E. MR Imaging of the acetabular lab rum: Variations in 200 asymptomatic hips // AJR 1996 - Vol. 1671. P. 1025-1028.

117. Lin CJ, Romanus B, Sutherland D, et al. Three-dimensional char acteristics of cartilaginous and bony components ot dysplastic hips in children: three-dimensional computed tomography quantitative analysis. // J Pediatr Orthop 1997;17:152-7.

118. Mandel DM, Loder RT, Hensinger RN. The predictive value of computed tomography in the treatment of developmental dysplasia of the hip. // J Pediatr Orthop 1998; 18:794-8.

119. Plotz G.M., Brossmann J., Schunke M., Kurz B., Hanssenpflug J. Magnetic resonance arthrography of the acetabular labrum. Macroscopic and histological correlation in 20 cadavers // J Bone Joint Surg.- 2000.-Vol. 82B.- P. 426-432.

120. Ponsai 1. V. Growth and development of the acetabulum in the normal child. Anatomical, histological and roentdenographical studies // J Bone Joint Surg.- 1978,- Vol. 1- P. 575-585.

121. Skaggs DL, Kaminsky C, Tolo V, et al. Variability in measurement of acetabular indices in normal and dysplastic hips, before and after reduction. // J Pediatr Orthop 1998;18:799-801.

122. Smith BG, Kasser JR, Lloyd A, et al. Postreduction computed tomography in developmental dislocation of the hip. Part 1: Analysis of measurement reliability. // Pediatr Orthop 1997;17:626-30.

123. Smith BG, Mills MB, Hey LA, et al. Postreduction computed tomography in developmental dislocation of the hip. Part II: Predictive value for outcome. //J Pediatr Orthop 1997;17:631-6.

124. Spatz DK, Reigner M, Klaumann M, et al. Measurement of acetabular index iiitraobserver and interobserver variation. // J Pediatr Orthop 1997;17:174-5.

125. Suzuki S. Deformity of the pelvis in developmental dysplasia of the hip: three-dimensional evaluation by means of MRI. // J Pediair Orthop 1995;15:812-6.

126. Suzuki S, Kashiwagi N, Seto Y, Mukai S. Location of the femoral bead in developmental dysplasia of the hip: three-dimensional evaluation by means of magnetic resonance image. // J Pediatr Orthop 1999;19:88-91.

127. Tennant S, Kinmont C, Lamb G, et al. The use of dynamic interventional MRI in developmental dysplasia of the hip. // J Bone Joint Surg Br144, Thomas H.B. Congenital Dislocation of the Hip Joint. // J. Amer. Med.Ass,- 1922,78, p. 323.

128. Zander G. Os acetabuli and other bone nuclei, periarticular calcification at the hip-joint // Acta Radiol.- 1943,- № 24 P. 317-327.