"Разработка варианта лечения рака молочной железы IА стадии pTN0M0 после органосохраняющих операций у больных старше 65 лет" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Ортабаева Дзерасса Радионовна

• Ортабаева Дзерасса Радионовна
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Ортабаева Дзерасса Радионовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эволюция в лечении раннего рака молочной железы: от мастэктомии до лампэктомии без лучевой терапии

1.2 Качество жизни пожилых больных раком молочной железы

1.3 Постлучевые осложнения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы исследования больных

2.3 Методы лечения больных

2.3.2 Методика послеоперационной дистанционной лучевой терапии

2.3.3 Адъювантная гормонотерапия

2.4 Методика оценки постлучевых осложнений

2.5 Методика оценки косметических результатов

2.6 Методика оценки качества жизни

2.7 Метод фотографирования

2.8 Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Результаты хирургического лечения больных I группы

3.2 Результаты хирургического лечения больных II группы

3.3 Осложнения хирургического лечения

3.4 Оценка лучевой токсичности

3.4.1 Ранние лучевые осложнения

3.4.2 Поздние лучевые осложнения

3.5 Оценка косметических результатов

3.6 Отдаленные результаты лечения больных

3.7 Качество жизни больных после лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обсуждение полученных результатов

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Многофакторный опросник качества жизни онкологических пациентов EORTC QLQ-С30

Приложение 2. Опросник качества жизни онкологических пациентов после лечения рака молочной железы EORTC QLQ-BR23

Приложение 3. Шкала оценки острых осложнений лучевой терапии RTOG

Приложение 4. Шкала оценки поздних осложнений лучевой терапии RTOG

Приложение 5. Патент на изобретение №2731523 «Способ резекции молочной железы при раке в нижних квадрантах I или II стадии»

Приложение 6. Патент на изобретение №2775119 «Способ резекции молочной железы с птозом при раке I или II стадий в нижних квадрантах»

Приложение 7. Свидетельство о государственной регистрации базы данных №2021622839 «Анализ медицинской документации больных раком молочной железы после органосохраняющего лечения и краями резекции R1 после планового гистологического исследования»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ BASO - Британская ассоциация хирургической онкологии

DCIS - протоковый рак in situ

EUSOMA - Европейского общества специалистов по раку молочной железы

EBCTCG - The Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (объединенная группа исследователей раннего рака молочной железы)

EORTC - Европейская организация по исследованию и лечению рака

EXPERT - examining personalised radiation therapy for low-risk early breast cancer

GARD - the genomic-adjusted radiation dose

Harvard/NSABP/RTOG cosmesis criteria scale - Harvard/National Surgical Breast and Bowel Project/Radiation Therapy Oncology Group Breast Cosmesis Grading Scale

Her2/neu - эпидермальный фактор роста 2 типа

HR - Hazard Ratio

IDEA - научное исследование «Individualized Decisions for Endocrine therapy» IGRT - image-guided radiotherapy IMRT - intensity modulated radiotherapy

LUMINA - проспективное когортное исследование, изучающее риски местного рецидивирования после органосохраняющего хирургического лечения при люминальном А иммунофенотипе рака молочной железы

NCCN - National Comprehensive Cancer Network

NSABP - National surgical adjuvant breast and bowel project

PRECISION - Profiling Early Breast Cancer for Radiotherapy Omission

RTOG - Radiation Therapy Oncology Group

SIOG - Общества гериатрической онкологии

TNM - (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis)

VMAT - volumetric intensity-modulated arc therapy

VAS - Visual Analogue Scale

БРВ - безрецидивная выживаемость

БСЛУ - биопсия сторожевого лимфатического узла

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГТ - гормональная терапия

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

ЗНО - злокачественные новообразования

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

КТ - компьютерная томография

ЛАЭ - лимфаденэктомия

ЛТ - лучевая терапия

МЖ - молочная железа

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НМИЦ - Национальный медицинский исследовательский центр

РМЖ - рак молочной железы

ГТ - гормональная терапия

ОВ - общая выживаемость ОПР - онкопластическая резекция ОСО - органосохраняющая операция ПОЛТ - послеоперационная лучевая терапия ПР - прогестероновые рецепторы

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РМЖ - рак молочной железы

РМЭ - радикальная мастэктомия

РОД - разовая очаговая доза

РР - радикальная резекция

СОД - суммарная очаговая доза

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ФГБУ - Федеральное государственное бюджетное учреждение

ХТ - химиотерапия

ЭР - эстрогеновые рецепторы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Разработка варианта лечения рака молочной железы IА стадии pTN0M0 после органосохраняющих операций у больных старше 65 лет"»

ВВЕДЕНИЕ

В России в структуре общей онкологической заболеваемости лидирующую позицию занимает рак молочной железы (РМЖ) (11,8%), составляя 21,7% онкологической патологии женского населения. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом составляет 60,8 лет. В возрастной группе 60 лет и старше у женщин доминирует РМЖ (18,5%). После 70 лет у женщин в структуре смертности лидирует также РМЖ (13,9%).

В 2021 г. из 64 951 зарегистрированных новых случаев рака молочной железы (РМЖ) в России у 26,5% была выявлена I стадия заболевания (Каприн А.Д., Старинский В.В., 2021).

Более чем в 50% случаев РМЖ диагностируется у больных старше 65 лет. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ожидается повышение числа пожилых больных (старше 65 лет) РМЖ, так как в настоящее время в целом в структуре населения планеты наблюдается рост доли людей в возрасте старше 65 лет. Средняя ожидаемая продолжительность жизни женщин старше 65 лет составляет 86,6 лет, при этом ожидается, что 1 из 4 будет жить более 90 лет и 1 из 10 - более 95 лет (Inwald E. и др., 2017).

РМЖ у женщин пожилого возраста имеет определенные особенности. Наиболее характерным гистологическим типом РМЖ у пожилых больных является инвазивный рак без признаков специфичности умеренной или высокой степени дифференцировки (G2 и G1, соответственно). Наиболее частым иммуногистохимическим вариантом является люминальный тип А, характеризующийся наличием рецепторов к эстрогену (РЭ) и прогестерону (РП), отрицательным статусом рецептора Her2/neu и низким индексом пролиферативной активности опухоли (Ki67) (Dimitrakopoulos F-ID. и др., 2015), (Gosain R. и др., 2016), (Pandit P. и др., 2019).

Это нашло подтверждение также в работах отечественных ученых. Так, по данным анализа клинико-морфологических особенностей заболевания среди больных РМЖ старше 65 лет (n=577), проведенного в НИИ онкологии

им.Н.Н.Петрова, в 81,9% случаях опухоли являлись гормоночувствительными. При этом люминальный А иммунофенотип встречался в 55,4% случаях, люминальный В, Нег2/пеи-негативный подтип - в 22,7%, люминальный В, Нег2/пеи-позитивный подтип - в 3,7% и тройной негативный подтип - в 14,4%. Доля больных с I стадией заболевания люминальным подтипом А при этом составило 41,8% (Воротников В.В., 2016).

Среди больных РМЖ старше 65 лет общая 5-летняя выживаемость составляет 89,5%. В частности, у лиц в возрасте 65-74 лет этот показатель составляет 91,4%. (SEER, 2017).

За последние 30 лет отмечено снижение показателей смертности от РМЖ во всех возрастных группах, в основном благодаря прогрессу в лечении и раннему выявлению за счет программ скрининга, но эти показатели ниже среди больных пожилого возраста - 1,5% vs 2,8% в год по сравнению с лицами младше 65 лет (De Santis C.E. и др., 2019).

Эта разница связана с отсутствием общепринятых клинических рекомендаций по лечению больных РМЖ пожилого возраста, что в свою очередь обусловлено тем, что в большинстве клинических исследований 65-летний возраст является «пограничной» линией включения. (Семиглазов В.Ф., 2011).

Основной причиной снижения общей выживаемости у больных РМЖ пожилого возраста, по сравнению с более молодыми, чаще всего являются сопутствующие заболевания, в том числе невозможность полной реализации противоопухолевого лечения в силу наличия соматических противопоказаний (Gibreel W.O. и др., 2017).

Хирургический метод по-прежнему остается основным в лечении неметастатического РМЖ, однако объемы оптимального хирургического лечения у больных РМЖ пожилого возраста до сих пор четко не определены. Трудности в решении этого вопроса сопряжены с сопутствующими заболеваниями, ограниченным наркозным временем, вопросами по поводу влияния противоопухолевого лечения на качество жизни больных, более короткой продолжительностью жизни, снижением умственных и физических способностей,

личными предпочтениями больных и более медленным прогрессированием заболевания (Varghese F., Wong J., 2018).

Некоторые авторы сообщают о тенденции к выполнению более радикальных хирургических операций у пожилых больных, объясняя это надеждой на безопасность мастэктомии и возможностью избежать послеоперационную лучевую терапию (ЛТ) в случае ее выполнения (Grumpelt A. и др., 2016).

Однако большее количество публикаций свидетельствует в пользу увеличения доли органосохраняющих операций (ОСО) у больных ранним РМЖ пожилого возраста. Так, по данным крупного ретроспективного исследования с включением 1784 больных пожилого возраста ранним РМЖ, лишь у 33,4% была выполнена мастэктомия, а у большинства - ОСО: ОСО с ЛТ у 51,4%, ОСО без ЛТ - в 15,1%. При этом авторы пришли к выводу, что у больных пожилого возраста при раннем РМЖ после ОСО показатель опухоль-специфической выживаемости выше, чем после мастэктомии (Harveshp D. и др., 2017).

Выполнение ОСО в настоящее время ассоциируется с необходимостью проведения ЛТ. Однако, проведение ЛТ неизбежно приводит к облучению и здоровых тканей грудной клетки, включая сердце.

Так, анализ EBCTCG, включивший около 40 000 женщин из 78 рандомизированных исследований, показал, что положительный эффект ЛТ был нивелирован увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 30%, причем большая часть этих смертей была по причине ишемической болезни сердца (ИБС) (EBCTCG, 2005). ЛТ приводит к ИБС из-за облучения сердца, и риск ИБС линейно возрастает с дозой облучения сердца и коронарных артерий (van den Bogaard V. и др., 2017). Больные с левосторонним РМЖ получают значительно более высокие дозы облучения на сердца, что приводит к более высокому риску развития ИБС после ЛТ при раке левой МЖ (Гладилина И.А. и др., 2017); (Wennstig A-K. и др., 2020). Крупное популяционное исследование с включением больных РМЖ с 1976 по 2006 г. показало статистически значимое повышение частоты развития стенокардии, острого инфаркта миокарда,

перикардита и приобретенных пороков сердца после лучевой терапии (ЛТ), при этом также наибольший риск был представлен при раке левой молочной железы (МЖ) (McGale P. и др., 2011). Смертность от кардиальной патологии после ЛТ составляет 1% у курящих женщин и 0,3% у некурящих (Taylor C. и др., 2017). Немаловажным является тот факт, что многие отсроченные сердечно-сосудистые последствия ЛТ или химиотерапии все еще остаются не до конца изучены (Яндиева Р.А., Сарибекян Э.К. и др., 2011).

Именно возможность развития постлучевых осложнений еще в 80-е годы прошлого столетия навела исследователей из разных стран на мысль об оптимизации схемы лечения больных РМЖ после ОСО и породила целый ряд крупных исследований, посвященных данной проблематике.

В литературном обзоре мы постараемся в хронологическом порядке описать наиболее важные исследования в данном направлении, результаты которых стали основанием для рекомендаций NCCN от 2004 года о возможности исключения проведения ЛТ после ОСО у больных в возрасте > 70 лет с РМЖ I стадии при условии назначения адъювантной ГТ после ОСО (NCCN guidelines insights: breast cancer, Version 1.2017. 15).

Следует отметить, данная рекомендация не получила широкого применения и лишь незначительно ограничила применение ЛТ в клинической практике (Downs-Canner S. и др., 2019).

Так, рекомендации Общества гериатрической онкологии (SIOG) и Европейского общества специалистов по раку молочной железы (EUSOMA) гласят, что ЛТ по-прежнему должна рассматриваться в качестве лечебной опции у всех пожилых больных, поскольку она снижает риск локорегионарных рецидивов (Biganzoli L., Wildiers H., Oakman C. и др., 2012).

В рекомендациях ESMO по лечению раннего РМЖ проведение дистанционно лучевой терапии (ДЛТ) на оставшуюся часть молочной железы после ОСО является строго обязательным (Burstein H. И др., 2021).

В клинических рекомендациях Министерства Здравоохранения Российской Федерации по лечению РМЖ от 2021 года проведение курса послеоперационной

ДЛТ после выполнения органосохраняющих операций является обязательным. Однако у больных РМЖ старше 70 лет с распространенностью заболевания рТШ0М0 и люминальным А фенотипом опухоли при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза возможно рассмотреть отказ от проведения ДЛТ на оставшуюся часть молочной железы после органосохраняющей операции при условии дальнейшей длительной ГТ.

Таким образом, разработка дифференцированного подхода к назначению послеоперационной лучевой терапии у части больных ранним РМЖ является обоснованной и актуальной проблемой.

Цель исследования

Снижение агрессивности противоопухолевой терапии с сохранением ее эффективности у больных раком молочной железы старше 65 лет.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических, гистологических и иммуногистохимических показателей у группы больных раком молочной железы старше 65 лет с возможностью снижения агрессивности противоопухолевого лечения.

2. Определить безопасность исключения лучевой терапии после органосохраняющего лечения у больных РМЖ старше 65 лет 1А стадии с прогностически благоприятными молекулярно-генетическими, морфологическими характеристиками.

3. Изучить 3-5-10-летние показатели безрецидивной, бессобытийной и общей выживаемости больных раком молочной железы старше 65 лет после органосохраняющего хирургического лечения с и без послеоперационной лучевой терапией.

4. Оценить косметические результаты лечения и качество жизни больных раком молочной железы старше 65 лет после органосохраняющего хирургического лечения с и без лучевой терапии.

Научная новизна

В данной научной работе изучены критерии клинических, гистологических и иммуногистохимических показателей у группы больных раком молочной железы старше 65 лет, у которых ранее после органосохраняющего хирургического лечения лучевая терапия являлась обязательным методом лечения.

Определена безопасность исключения лучевой терапии из плана лечения больных РМЖ старше 65 лет 1А стадии с прогностически благоприятными молекулярно-генетическими, морфологическими характеристиками.

Оценены косметические результаты лечения и качество жизни больных раком молочной железы старше 65 лет с и без послеоперационной лучевой терапией.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными критериями для исключения лучевой терапии из плана лечения больных раком молочной железы при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов является: возраст старше 65 лет, 1А стадия заболевания (рТШОМО), люминальный А иммунофенотип опухоли.

2. Исключение лучевой терапии из плана лечения больных раком молочной железы 1А стадии люминального типа А старше 65 лет при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов не ухудшает результаты общей и безрецидивной выживаемости, выживаемости без прогрессирования.

3. 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе с ЛТ составила 98,2%, 10-летняя БРВ составила 93,5%, в группе без ЛТ 5-летняя БРВ составила 92,9% (р=0,373). 5-летняя общая выживаемость составила в группе с ЛТ составила 92,9%,10-летняя ОВ составила 73,0%, в группе без ЛТ 5-летняя ОВ составила 90,5% (р=0,470). 5-летняя выживаемость без прогрессирования в группе с ЛТ составила 96,3%,10-летняя ВБП составила 93,9%, в группе с ЛТ 5-летняя БПВ составила 98,7% (р=0,945).

4. Статистически значимых различий в эстетических результатах между больными с ЛТ и без ЛТ не было выявлено. Отличные косметические

результаты были у 59,6% в группе с ЛТ и 83,8% в группе без ЛТ (P>0,05), хорошие косметические результаты были у 34% в группе с ЛТ и у 14,8% в группе без ЛТ (P>0,05), удовлетворительные косметические результаты были в группе с ЛТ у 6,4% и в группе без ЛТ у 1,4% (P>0,05). 5. Качество жизни больных без ЛТ было выше качества жизни больных с ЛТ. Статистически значимая разница получена при оценке результатов шкалы телесного образа (BRBI) (p <0,05), шкалы побочных эффектов со стороны молочной железы (BRBS) (p <0,05) и шкалы побочных эффектов со стороны руки (BRAS) (p <0,05), что свидетельствовало о наименее благоприятных результатах у больных с ЛТ.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования доказана онкологическая безопасность исключения лучевой терапии из схемы лечения больных ранним раком молочной железы старше 65 лет.

Доказано, что исключение лучевой терапии из схемы лечения больных ранним раком молочной железы старше 65 лет после органосохраняющих операций позволяет повысить качество их жизни.

Определено, что объективно обоснованная редукция схемы лечения больных ранним раком молочной железы старше 65 лет имеет важное социально-экономическое значение для отечественного здравоохранения.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов исследования подтверждается проведением проспективно-ретроспективного когортного нерандомизированного контролируемого клинического исследования, позволившего получить объективную и воспроизводимую информацию, а также статистическими методами описания полученных результатов. Основные положения диссертационной работы были доложены и одобрены на научно-практических конференциях:

1. 3-5 марта 2022 г. III онкологический весенний онлайн марафон «ONLINE ВЕСНА», https: //onco-marathon.ru/

2. 19-21 сентября 2022 г. V Форум онкологии и радиологии, г. Москва.

Публикации материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, из них 5 - в журналах, включенных в перечень ВАК РФ.

На основании разработанных методик получены: патент на изобретение №2731523 «Способ резекции молочной железы при раке в нижних квадрантах I или II стадии» (Приложение 5), патент на изобретение №2775119 «Способ резекции молочной железы с птозом при раке I или II стадий в нижних квадрантах»(Приложение 6), Свидетельство о государственной регистрации базы данных №2021622839 «Анализ медицинской документации больных раком молочной железы после органосохраняющего лечения и краями резекции R1 после планового гистологического исследования» (Приложение 7).

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором была сформулирована основная идея работы, обоснованы цель и задачи, определена методология исследования, принято личное участие в обследовании и лечении больных, проведена всесторонняя оценка и анализ полученных результатов исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 33 рисунками. Список литературы включает 13 отечественных и 104 зарубежных источника.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эволюция в лечении раннего рака молочной железы: от мастэктомии до

лампэктомии без лучевой терапии

Уже через год после того, как W. Röntgen открыл рентгеновские лучи в 1895 году, E. Grubbé в Чикаго впервые применил рентгеновское излучение в целях лечения больной с неоперабельным РМЖ. В 20-х гг. прошлого столетия G. Keynes в Лондоне впервые применил радиоактивное излучение радия после органосохраняющей операции на молочной железе, получив показатели выживаемости, эквивалентные подобным у больных после радикальной мастэктомии, предложенной W. Halsted в конце 19-го века. Однако, несмотря на внедрение в практику рентгеновских лучей с более глубокой проникающей способностью и изобретение мегавольтных линейных ускорителей, вплоть до 80-хх гг. прошлого столетия лучевая терапия осталась малоразвитым методом и была сопряжена с множеством осложнений у больных, что являлось следствием отсутствия вспомогательных компьютерных технологий и недостаточно полного понимания природы РМЖ.

ЛТ является стандартом лечения после ОСО по поводу РМЖ. В пользу применения этого метода свидетельствуют результаты метаанализа Совместной группы исследователей раннего РМЖ (EBCTCG). Так, по их данным ЛТ в два раза снизила частоту рецидивов РМЖ за 10-летний период наблюдения (с 35,0% до 19,3% с абсолютным снижением на 15,7%), а 15-летнюю смертность от РМЖ с 25,2% до 21,4% с абсолютным снижением на 3,8% (Darby S., McGale P., Correa C. и др., 2011).

Послеоперационная ЛТ, как правило, оказывает пропорционально положительное влияние на показатели локорегионарных рецидивов и смертности от РМЖ среди разных подгрупп больных РМЖ. И наоборот, на снижение абсолютного риска в некоторой степени пропорционально влияют факторы, связанные как с больной, так и с опухолью. У больных с интактными регионарными лимфатическими узлами (N0) 10-летняя частота любого рецидива

РМЖ снижается с 31,0% до 15,6% при абсолютном снижении риска на 15,4%, а 15-летняя смертность от РМЖ - с 20,5% до 17,2% при абсолютном снижении риска на 3,3%. После стратификации этой подгруппы больных по разным признакам (возраст, степень дифференцировки опухоли, эстроген-рецепторный статус, прием тамоксифена, объем хирургического лечения), у больных с 10-летним абсолютным риском рецидива менее 10% абсолютное снижение 15 -летнего риска смерти от РМЖ составило 0,1% (Bane A.L., Whelan T., Pond G. и др., 2014).

Данное наблюдение подтолкнуло к мысли о необходимости тщательной оценки и пересмотру объемов лечения у больных низкого риска, в особенности, относительно адъювантной ГТ и клинических показаний к ЛТ после органосохраняющих операций на молочной железе. Для больных низкого риска возможность сокращения объема лечения является важной, поскольку способна позволить избежать нежелательных ранних и поздних постлучевых осложнений, а также оптимизировать распределение ресурсов здравоохранения (Franco P., Cante D., Sciacero P. и др., 2015).

В настоящее время вопрос деэскалации ГТ или ЛТ у больных низкого риска все еще требует дальнейшего изучения. С целью снижения лучевых нагрузок у больных РМЖ доступно несколько опций, в том числе сокращение площади облучения до частичного воздействия на МЖ, сокращение общего времени лечения с ускоренным гипофракционированием и совершенствование методов самой лучевой терапии (IMRT, VMAT, IGRT, протонная терапия), позволяющих снизить дозу облучения на здоровые ткани и повысить терапевтический индекс (Poortmans P., Arenas M., Livi L. и др., 2017).

Другим вариантом может быть полное отсутствие ЛТ после органосохраняющих операций с назначением адъювантной ГТ, что пока что не несет рекомендательный характер и рассматривают как вопрос, требующий дальнейшего изучения (Osman S., Hol S., Poortmans P. и др., 2014).

Роль органосохраняющего хирургического лечения при раннем РМЖ была установлена в ходе рандомизированных исследований фазы III, которые были

проведены в 70-80-х гг. прошлого столетия в США и Европе. В I Миланском исследовании (1973-1980 гг.) больные с инвазивным РМЖ (n=701), с размером опухоли менее 2 см и без пальпируемых подмышечных лимфатических узлов были рандомизированы на группы - для выполнения радикальной мастэктомии по W. Halsted и радикальной резекции молочной железы с ЛТ (Veronesi U. и др., 1981). Через 20 лет наблюдения суммарная частота рецидивов ипсилатерального РМЖ составила 2,3% в группе мастэктомии и 8,8% в группе радикальной резекции МЖ с послеоперационной ЛТ. Различий в общей выживаемости не наблюдалось (41,2 против 41,7%) (Veronesi U. и др., 2002).

Аналогичным образом, в исследовании NSABP B-06 (1976-1978 гг.) изучалась роль хирургического лечения с или без ЛТ при раннем РМЖ. В общей сложности 1843 больные с инвазивным РМЖ и размером опухоли менее 4 см были рандомизированы для сравнения радикальной мастэктомии с радикальной резекцией с ЛТ и радикальной резекцией без ЛТ (Fisher B. и др., 1985). Через 20 лет кумулятивная частота ипсилатеральных рецидивов составила 14,3% при радикальной резекции с ЛТ, но не было обнаружено различий с точки зрения безрецидивной и общей выживаемости (Fisher B. и др., 2002). Аналогичные выводы в пользу органосохраняющего лечения были сделаны Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC) 10810 и исследованиями Датской кооперативной группы по РМЖ (DBCG)-82TM (van Dongen J. и др., 2000); Bichert-Toft M. и др., 2008).

В то же время был отмечен положительный эффект адъювантной ГТ у больных ранним РМЖ. NSABP-B14 было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием с применением тамоксифена в адъювантном режиме у 2644 женщин с инвазивным РМЖ, интактными подмышечными лимфатическими узлами (N0) и положительными рецепторами эстрогена (ER+) (Fisher B. и др., 1989). Значительное повышение бессобытийной выживаемости наблюдалось в группе тамоксифена, особенно у женщин более молодого возраста (менее 49 лет). (Fisher B. и др., 2004). Более того, снижение

смертности от РМЖ было отмечено в исследовании DBCG 77c и метаанализе EBCTCG (Knoop A. и др., 2014).

В МНИОИ им.П.А.Герцена проведено ретроспективное когортное исследование с включением 675 больных РМЖ, которым выполнены ОСО - ОПР (n=360) и РР (n=315) c 2013 по 2020 г. Целью исследования было определение частоты местных рецидивов РМЖ в процессе и после комплексного лечения, изучение факторов риска локального рецидивирования и онкологических показателей. Частота развития местных рецидивов в течение 6 лет наблюдения составило 1,5%, что послужило основание сделать вывод о том, что ОСО являются онкологически безопасными. Было выявлено, что факторами риска являются активный менструальный статус, высоко агресссивные иммунофенотипы РМЖ, степень дифференцировки опухоли G3 (Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В. и др., 2021.).

Роль ГТ в снижении частоты рецидивов РМЖ подтолкнула исследователей к проверке гипотезы о том, что ЛТ может быть исключена из схемы лечения после ОСО. У группы больных с ОСО без ЛТ в исследовании NSABP-B06 отмечалась высокая частота ипсилатеральных местных рецидивов (27,9% через 5 лет и 39,2% через 20 лет) (Fisher B. и др., 2002); (van Dongen J. и др., 2000). Но стоит отметить, что в этом исследовании к критериям отбора были отнесены опухоли до 4 см в наибольшем измерении.

Таким образом, по крайней мере в некоторых исследованиях рассматривают возможность исключения ЛТ в популяции больных с небольшими опухолями после ОСО.

В первом поколении проспективных рандомизированных клинических исследований III фазы результаты лечения с применением ОСО без лучевой терапии с большим числом критериев включения и, следовательно, с неопределенным профилем больных с низким риском рецидива (Таблица 1).

Таблица 1 - Данные рандомизированных исследований первого поколения, изучающих роль исключения ЛТ после ОСО

Исследование Milan III Uppsala-ОгеЬш Шотландское исследование SweBCG 91 RT

Годы 1987-1989 1981-1988 1985-1991 1991-1997

п 567 381 585 1187

Возраст <70 лет <80 лет <70 лет <80 лет

Операция Радикальная резекция Радикальная резекция Радикальная резекция Радикальная резекция

pTN T1-2N0 Т1-2Ш Т1-2Ш T1-2N0

Размер опухоли <2,5 см <2 см <4см <2,5 см

Адъювантное лечение ГТ или ХТ Нет ГТ или ХТ ГТ или ХТ

Группы ЛТ+ vs ЛТ- ЛТ+ vs ЛТ- ЛТ+vs ЛТ- ЛТ+ vs ЛТ-

Частота местных рецидивов 5,8% vs 23,5% 8,5% vs 24% 5,8% vs 24,5% 11,5% vs 23,9%

Общая выживаемость 82,4% vs 76,9% 77,5% vs 78% Нет разницы (НЯ:0,58) 71,1% vs 68,4%

Медиана наблюдения (мес.) 120 120 68 180

Предикторы частоты местных рецидивов Возраст Возраст (<60 лет); угревидный и дольковый рак Не выявлено Не выявлено

Примечание: HR - взвешенный риск, отношение текущей вероятности неблагоприятного события в экспериментальной группе к группе сравнения

В исследовании Клинической онкологической группы в Онтарио (OCOG) (1984 - 1989 гг.) было рандомизировано 837 больных c РМЖ I стадии, T1N0M0 на 2 группы: радикальная резекция (РР) с ЛТ (n=416) и РР без ЛТ (n=421). Критериями включения были: размер опухоли <4 см и отсутствие опухолевого роста в краях резекции при гистологическом исследовании (R0). ЛТ проводилась в режиме СОД 40 Гр за 16 фракций в течение 3 недель + 5 фракций «буст» на ложе опухоли СОД 12,5 Гр. ГТ не проводилась. При медиане наблюдения в 43 месяца частота ипсилатеральных местных рецидивов составила 5,5% с ЛТ и 25,7% без ЛТ При медиане наблюдения в 91 месяц частота ипсилатеральных местных рецидивов составила 11% с ЛТ и 35% без ПОЛТ, в то время как никакой разницы по общей выживаемости не наблюдалось: молодой возраст (<50 лет), размер опухоли (> 2 см) и низкая степень дифференцировки опухоли являлись предикторами ипсилатеральных местных рецидивов. Тем не менее, четко определенную подгруппу низкого риска авторам исследования идентифицировать не удалось (Clark R. и др., 1996).

В других исследованиях рассматривали возможность исключения ЛТ в контексте расширенной операции на МЖ по сравнению с резекцией. В исследование Milan III (1987-1989) было включено 567 больных (возраст: <70 лет; диаметр опухоли <25 мм), квадрантэктомия - обширная резекция молочной железы, включая кожу и фасцию большой грудной мышцы; подмышечная лимфаденэктомия) - 294 больных с ЛТ и 273 - без ПОЛТ. СОД составила 50 Гр в 25 фракциях с последующим обычным фракционным повышением до 10 Гр. Больные с гистологически подтвержденным N(+) получали адъювантную химиотерапию при отсутствии экспрессии РЭ опухолью и тамоксифен - при гормоночувствительных опухолях.

10-летняя кумулятивная заболеваемость у больных с ЛТ составила 23,5 против 5,8% без ПОЛТ. Никакой разницы по общей выживаемости через 10 лет наблюдения не было обнаружено. Было установлено, что возраст является значимым фактором, влияющим на частоту ипсилатеральных рецидивов (Veronesi U. И др., 2001).

В исследовании Uppsala-Orebro Cancer Study Group (1981-1988) было рандомизировано в общей сложности 381 в возрасте <80 лет РМЖ pT1N0M0 после РР с ЛТ (184 больные) или РР без ЛТ (197 больных), СОД 54 Гр/27 фракций без «буст» на ложе опухоли. Адъювантная ГТ не проводилась. Частота местных рецидивов составила 2,9 в группе с ЛТ и 7,6% в группе без ЛТ через 3 года наблюдения; 3,3 против 18,4% через 5 лет и 8,5 против 24,0% через 10 лет наблюдения. Никакой разницы в общей выживаемости не было замечено за 10 лет. У больных в возрасте старше 60 лет, в случае отсутствия угревидного или долькового рака, или без маммографических признаков опухоли в виде звездчатого поражения с микрокальцинатами, был выявлен низкий риск местных рецидивов (<6% через 5 лет) (Liljegren G. и др., 1999).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ортабаева Дзерасса Радионовна, 2023 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Воротников В.В. Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака молочной железы у пожилых (>65 лет) женщин: автореф. дис. кан. наук. - Санкт-Петербург: 2016 г. - 25 с.

2. Гладилина И. А., Федосеенко Д. И., Шабанов М. А. и др. Лучевая терапия больных раком левой молочной железы I-IIA стадий после органосохраняющих операций. Злокачественные опухоли. - 2017. - Т. 7. - № 4. - С. 5-12.

3. Зикиряходжаев А.Д., Волченко Н.Н., Рассказова Е.А., Ортабаева Д.Р., Хугаева Ф.С., Омарова Д.Ф., Трегубова А.В. Тактика лечения больных раком молочной железы после органосохраняющих операций при положительных краях резекции R1. Вопросы онкологии. 2020. Т. 66. № 3. С. 262-269

4. Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Босиева А.Р. и др. Безрецидивная выживаемость после органосохраняющей хирургии и комплексного лечения рака молочной железы. Сеченовский вестник. - 2021. - Т. 12. - № 1. - С. 30-38.

5. Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А., Омарова Д.Ф., Хугаева Ф.С., Ортабаева Д.Р., Трегубова А.В., Решетов И.В., Каприн А.Д. Местные рецидивы рака молочной железы после органосохраняющего лечения: место онкопластических резекций и факторы риска. Врач. 2021. Т. 32. № 8. С. 5-10.

6. Каприн А.А., Старинский В.В., Шахзадова А. О. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). - 2021. - с. 252.

7. Ортабаева Д.Р., Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А., Сарибекян Э.К., Хмелевский Е.В. Вариант лечения рака молочной железы I стадии у больных старше 65 лет. Онкология. Журнал им.П.А.Герцена. 2021., Т. 10, №5, С.55-60 6

8. Ортабаева Д.Р., Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А. и др. Отдаленные онкологические результаты органосохраняющего лечения без послеоперационной лучевой терапии у больных ранним раком молочной железы старше 65 лет. Опухоли женской репродуктивной системы 2022;18(3):00-00. DOI: 10.17650/1994-4098- 2022-18-3-00-00.

9. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение 120 пакета прикладных программ STATISTICA. - 2000. - 312 с.

10. Семиглазов В. Ф. Общие рекомендации по лечению раннего рака молочной железы St. Gallen-2015, адаптированные экспертами Российского общества онкомаммологов. Опухоли женской репродуктивной системы. - 2015. - C. 43-60

11. Старкова М. В., Грушина Т. И., Жаворонкова В.В., Орлов И.И. Качество жизни больных ранним раком молочной железы после проведенных операций с/без подмышечной лимфаденэктомии. Современные вопросы биомедицины. -2022. - Т. 6. - № 3(20).

12. Хугаева Ф.С., Рассказова Е.А., Ефанов В.В., Трегубова А.В., Ортабаева Д.Р., Омарова Д.Ф., Волченко Н.Н., Решетов И.В., Зикиряходжаев А.Д. Исследование краев резекции при органосохраняющих операциях у больных раком молочной железы. Врач. 2020. Т. 31. № 12. С. 41-46.

13. Яндиева Р.А., Сарибекян Э.К., Мамедов М.Н. Кардиотоксичность при лечении онкологических заболеваний. Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. 2018; Т6, № 17,3-11.

14. A prospective cohort study evaluating risk of local recurrence following breast conserving surgery and endocrine therapy in low risk Luminal A Breast cancer (LUMINA) at ainicalTrials.gov; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01791829.

15. Advani PG, Lei X, Swanick CW, Xu Y, Shen Y, Goodwin NA, Smith GL, Giordano SH, Hunt KK, Jagsi R, Smith BD. Local Therapy Decisional Regret in Older Women with Breast Cancer: A Population-Based Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 Jun 1;104(2):383-391.

16. Albert US, Koller M, Kopp I, Lorenz W, Schulz KD, Wagner U. Early self-reported impairments in arm functioning of primary breast cancer patients predict late side effects of axillary lymph node dissection: results from a population-based cohort study. Breast Cancer Res Treat 2006;100(3):285e92

17. Ali AA, Tawk R, Xiao H, Campbell E, Semykina A, Montero AJ, Mogos M, Diaby V. Comparative effectiveness of radiotherapy for early-stage hormone receptor-

positive breast cancer in elderly women using real-world data. Cancer Med. 2019 Jan;8(1):117-127.

18. Amir E, Seruga B, Niraula S, et al. Toxicity of adjuvant endocrine therapy in postmenopausal breast cancer patients: a systematic review and metaanalysis. J Natl Cancer Inst 2011; 103:1299-309.

19. Arcadipane F, Franco P, De Colle C, et al. Hypofractionation with no boost after breast conservation in early-stage breast cancer patients. Med Oncol 2016; 33:108.

20. Armstrong K. Methods in comparative effectiveness research. J Clin Oncol. 2012 Dec 01;30(34):4208-14.

21. Arraras JI, Manterola A, Asin G, Illarramendi JJ, Cruz Sde L, Ibanez B, Delfrade J, Salgado E, Zarandona U, Cambra K, Vera R, Dominguez MA. Quality of life in elderly patients with localized breast cancer treated with radiotherapy. A prospective study. Breast. 2016 Apr; 26:46-53.

22. Ballinger RS, Fallowfield LJ. Quality of life and patient-reported outcomes in the older breast cancer patient. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009;21(2): 140e55.

23. Bane AL, Whelan TJ, Pond GR, et al. Tumor factors predictive of response to hypofractionated radiotherapy in a randomized trial following breast conserving therapy. Ann Oncol 2014; 25:992-8.

24. Bazan JG, Fisher JL, Park KU, Marcus EA, Bittoni MA, White JR. Assessing the Impact of CALGB 9343 on Surgical Trends in Elderly-Women With Stage I ER+ Breast Cancer: A SEER-Based Analysis. Front Oncol. 2019 Jul 9; 9:621.

25. Bernardi D, Errante D, Gallligioni E, Crivellari D, Bianco A, Salvagno L, et al. Treatment of breast cancer in older women. Acta Oncol 2008;47(2): 187e98

26. Biganzoli L., Wildiers H., Oakman C. Management of elderly patients with breast cancer: updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) and European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA). Lancet Oncol. 2012 Apr;13(4): e148-60.

27. Blamey RW, Bates T, Chetty U, et al. Radiotherapy or tamoxifen after conserving surgery for breast cancers of excellent prognosis: British Association of Surgical Oncology (BASO) II trial. Eur J Cancer 2013; 49:2294-302.

28. Blichert-Toft M, Nielsen M, During M, et al. Long-term results of breast conserving surgery vs mastectomy for early stage invasive breast cancer: 20- year follow up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol. Acta Oncol 2008; 47:67281.

29. Bogaard VA van den, Ta BD, van der Schaaf A, Bouma AB, Middag AM, Bantema-Joppe EJ, van Dijk LV, van Dijk-Peters FB, Marteijn LA, de Bock GH, Burgerhof JG, Gietema JA, Langendijk JA, Maduro JH, Crijns AP. Validation and Modification of a Prediction Model for Acute Cardiac Events in Patients with Breast Cancer Treated with Radiotherapy Based on Three-Dimensional Dose Distributions to Cardiac Substructures. J Clin Oncol. 2017 Apr 10;35(11): 1171-1178. doi: I0.1200/Jc0.2016.69.8480. Epub 2017 Jan 17. Erratum in: J Clin Oncol. 2017 Nov 10;35(32):3736. PMID: 28095159; PMCID: PMC5455600.

30. Boyages J, Baker L. Evolution of radiotherapy techniques in breast conservation treatment. Gland Surg. 2018;7(6):576-595.

31. Boyages J. Radiation therapy and early breast cancer: current controversies. Med J Aust. 2017;207(5):216-222.

32. Browall M, Ahlberg K, Karlsson P, Danielson E, Persson LO, Gaston Johansson F. Health-related quality of life during adjuvant treatment for breast cancer among postmenopausal women. Eur J Oncol Nurs 2008;12(3): 180e9

33. Burstein HJ, Curigliano G, Thürlimann B, Weber WP, Poortmans P, Regan MM, Senn HJ, Winer EP, Gnant M; Panelists of the St Gallen Consensus Conference. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021. Ann Oncol. 2021 Oct;32(10): 1216-1235.

34. Buszek SM, Lin HY, Bedrosian I, Tamirisa N, Babiera GV, Shen Y, Shaitelman SF. Lumpectomy Plus Hormone or Radiation Therapy Alone for Women Aged 70 Years or Older with Hormone Receptor-Positive Early Stage Breast Cancer in the Modern Era: An Analysis of the National Cancer Database. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 Nov 15;105(4):795-802.

35. Cancer of the breast (female) - Cancer stat facts. Available at: https://seer.cancer. gov/statfacts/html/breast.html. Accessed October 8, 2017.

36. Clark RM, Whelan T, Levine M, et al. Randomized clinical trial of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer: an update. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1659-64.

37. Coles CE. Patient reported outcomes over 5 years following whole or partial breast radiotherapy: longitudinal analysis of the IMPORT LOW phase III randomised controlled trial. Proc Am Soc Clin Oncol. 2019.

38. Cuzik J, Dowsett M, Pineda S, et al. Prognostic value of a combined estrogen receptor, progesterone receptor, Ki-67, and Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 immunohistochemical score and comparison with the genomic health recurrence score in early breast cancer. J Clin Oncol 2011; 29:4273-8.

39. Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, Clarke M, Cutter D, Davies C, Ewertz M, Godwin J, Gray R, Pierce L, Whelan T, Wang Y, Peto R. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: metaanalysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011 Nov 12; 378(9804):1707-16.

40. De Boer AZ, Bastiaannet E, de Glas NA, et al. Effectiveness of radiotherapy after breast-conserving surgery in older patients with T1-2N0 breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2019;178(3):637-645.

41. DeSantis CE, Ma J, Gaudet MM, Newman LA, Miller KD, Goding Sauer A, Jemal A, Siegel RL. Breast cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin. 2019 Nov;69(6):438-451.

42. Dimitrakopoulos F-ID, Kottorou A, Antonacopoulou AG, et al. Early-stage breast cancer in the elderly: confronting an old clinical problem. J Breast Cancer 2015;18(3):207-17.

43. Downs-Canner S, Zabor EC, Wind T, Cobovic A, McCormick B, Morrow M, Heerdt A. Radiation Therapy After Breast-Conserving Surgery in Women 70 Years of

Age and Older: How Wisely Do We Choose? Ann Surg Oncol. 2019 Apr;26(4):969-975.

44. Dowsett M, Sestak I, Lopez-Knowles E, et al. Comparison of PAM50 risk of recurrence score with Oncotype Dx and IHC4 for predicting risk of distant recurrence after endocrine therapy. J Clin Oncol 2013; 31:2783-90.

45. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005 May 14-20;365(9472): 1687-717.

46. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P, Correa C, et al. Effects of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10- year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet 2011; 378:1707-16.

47. Eaton BR, Jiang R, Torres MA, Kahn ST, Godette K, Lash TL, Ward KC. Benefit of adjuvant radiotherapy after breast-conserving therapy among elderly women with T1-T2N0 estrogen receptor-negative breast cancer. Cancer. 2016 Oct;122(19):3059-68.

48. Esposito AC, Crawford J, Sigurdson ER, Handorf EA, Hayes SB, Boraas M, Bleicher RJ. Omission of radiotherapy after breast conservation surgery in the postneoadjuvant setting. J Surg Res. 2018 Jan; 221:49-57.

49. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347:1233-41.

50. Fisher B, Bauer M, Margolese R, et al. Five-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1985; 312:665-73.

51. Fisher B, Costantino J, Redmond C, et al. A randomized clinical trial evaluating tamoxifen in the treatment of patients with node-negative breast cancer who have estrogen-receptor-positive tumors. N Engl J Med 1989; 320:479-84.

52. Fisher B, Jeong JH, Bryant J, et al. Treatment of lymph-node-negative, oestrogen-receptor-positive breast cancer: long-term findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel project randomised clinical trials. Lancet 2004; 364:858-68.

53. Forrest AP, Stewart HJ, Everington D, et al. Randomised controlled trial of conservation therapy for breast cancer: 6-year analysis of the Scottish trial. Lancet 1996; 348:708-13.

54. Franco P, Cante D, Sciacero P, et al. Tumor bed boost integration during whole breast radiotherapy: a review of the current evidence. Brest Cancer (Basel) 2015; 10:44-9.

55. Franco P, De Rose F, De Santis MC, et al. Omission of postoperative radiation after breast conserving surgery: A progressive paradigm shifts towards precision medicine. Clin Transl Radiat Oncol. 2020; 21:112-119.

56. Franco P, Freedman GM, Ricardi U, Poortmans P. Simplicity is complexity resolved: the case of postoperative radiation therapy after breast conservation. Transl Cancer Res 2016;5: S1336-9.

57. Franco P, Iorio GC, Bartoncini S, Airoldi M, De Sanctis C, Castellano I, Ricardi U. De-escalation of breast radiotherapy after conserving surgery in low-risk early breast cancer patients. Med Oncol. 2018 Apr 3;35(5):62.

58. Franco P, Iorio GC, Bartoncini S, et al. De-escalation of breast radiotherapy after conserving surgery in low-risk early breast cancer patients. Med Oncol 2018; 35:62.

59. Frebault J, Bergom C, Kong AL. Surgery in the Older Patient with Breast Cancer. Curr Oncol Rep. 2019 Jun 25;21(8):69. doi: 10.1007/s11912-019-0822-2.

60. Fyles AW, McCready DR, Lee A, et al. Tamoxifen with or without breast irradiation in women 50 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351(10):963-70.

61. Gibreel WO, Day CN, Hoskin TL, et al. Reconstruction for cancer in the elderly: a national cancer data base study. J Am Coll Surg 2017;224(5):895-905. Surg Clin N Am 98 (2018) 819-833.

62. Gosain R, Pollock Y, Jain D. Age-related disparity: breast cancer in the elderly. Curr Oncol Rep 2016;18(11):69.

63. Gosain R, Pollock Y, Jain D. Age-related Disparity: Breast Cancer in the Elderly. Curr Oncol Rep. 2016 Nov;18(11):69.

64. Grumpelt, AM., Ignatov, A., Tchaikovski, S.N. et al. Tumor characteristics and therapy of elderly patients with breast cancer. J Cancer Res Clin Oncol 142, 1109-1116 (2016).

65. Gui Y, Liu X, Chen X, Yang X, Li S, Pan Q, Luo X, Chen L. A. Network Meta-Analysis of Surgical Treatment in Patients with Early Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 2019 Sep 1;111(9):903-915.

66. Hamaker ME, Bastiaannet E, Evers D, Water Wv, Smorenburg CH, Maartense E, et al. Omission of surgery in elderly patients with early stage breast cancer. Eur J Cancer 2013;49(3):545e52.

67. Harveshp D. Mogal, Clancy Clark, Rebecca Dodson, Nora F. Fino, Marissa Howard-McNatt. Outcomes After Mastectomy and Lumpectomy in Elderly Patients with Early-Stage Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2017 January; 24(1): 100-107.

68. Holli K, Saaristo R, Isola J. Lumpectomy with or without postoperative radiotherapy for breast cancer with favourable prognostic features: results of a randomised study. Brit J Cancer 2001; 84:164-9.

69. Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: log-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol 2013; 31:2382-7.

70. Inwald EC, Ortmann O, Koller M, et al. Screening-relevant age threshold of 70 years and older is a stronger determinant for the choice of adjuvant treatment in breast cancer patients than tumor biology. Breast Cancer Res Treat 2017;163(1): 119-30

71. Jayasekera J, Schechter CB, Sparano JA, Jagsi R, White J, Chapman JW, Whelan T, Anderson SJ, Fyles AW, Sauerbrei W, Zellars RC, Li Y, Song J, Huang X, Julian TB, Luta G, Berry DA, Feuer EJ, Mandelblatt J; CISNET-BOLD Collaborative Group. Effects of Radiotherapy in Early-Stage, Low-Recurrence Risk, Hormone-Sensitive Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 2018 Dec 1;110(12):1370-1379.

72. Jacobs DHM, Horeweg N, Straver M, Roeloffzen EMA, Speijer G, Merkus J, van der Sijp J, Mast ME, Fisscher U, Petoukhova AL, Zwanenburg AG, Marijnen CAM,

Koper PCM. Health-related quality of life of breast cancer patients after accelerated partial breast irradiation using intraoperative or external beam radiotherapy technique. Breast. 2019 Aug; 46:32-39.

73. Jolly TA, Williams GR, Bushan S, Pergolotti M, Nyrop KA, Jones EL, Muss HB. Adjuvant treatment for older women with invasive breast cancer. Womens Health(Lond). 2016 Jan;12(1):129-45; quiz 145-6.

74. Killander F, Karlsson P, Anderson H, et al. No breast cancer subgroup can be spared postoperative radiotherapy after breast-conserving surgery. Fifteenyear results from the Swedish Breast Cancer Group randomised trial, SweBCG 91 RT. Eur J Cancer 2016;67:57-65.

75. Kim YJ, Shin KH, Kim K. Omitting Adjuvant Radiotherapy for Hormone Receptor-Positive Early-Stage Breast Cancer in Old Age: A Propensity Score Matched SEER Analysis. Cancer Res Treat. 2019 Jan;51(1):326-336.

76. Kindts I, Laenen A, van den Akker M, Weltens C. PROMs following breast-conserving therapy for breast cancer: results from a prospective longitudinal monocentric study. Support Care Cancer. 2019 Nov;27(11):4123-4132.

77. Kirwan CC, Coles CE, Bliss J. It's PRIMETIME Postoperative avoidance of radiotherapy: biomarker selection of women at very low risk of local recurrence. Cli Oncol 2016; 28:594-6.

78. Knoop AS, Laenkholm AV, Jensen MB, et al. Estrogen receptor, progesterone receptor, HER2 status and ki67 index and responsiveness to adjuvant tamoxifen in postmenopausal high-risk breast cancer patients enrolled in the DBGC 77c trial. Eur J Cancer 2014; 50:1412-21.

79. Kunkler IH, Williams LJ, King CC, Jack W. Breast radiotherapy: considerations in older patients. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009;21(2): 111e7

80. Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJ, Cameron DA, Dixon JM; PRIME II investigators. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial [published correction appears in Lancet Oncol. 2015 Mar;16(3): e105]. Lancet Oncol. 2015;16(3):266-273.

81. Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJ, et al. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2015; 16:266-73.

82. Liljegren G, Holmberg L, Bergh J, et al. Ten-year results after sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1999; 17:2326-33.

83. Liu FF, Shi W, Done SJ, et al. Identification of a low-risk luminal A breast cancer cohort that may not benefit from breast radiotherapy. J Clin Oncol 2015; 33:1-6.

84. Livi L, Meattini I, Marrazzo L, et al. Accelerated partial breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy versus whole breast irradiation: 5-year survival analysis of a phase 3 randomised controlled trial. Eur J Cancer 2015; 51:451-63.

85. Lundstedt D, Gustafsson M, Malmström P, Johansson K, Alsadius D, Sundberg A, Wilderäng U, Holmberg E, Anderson H, Steineck G, Karlsson P. Symptoms 10-17 years after breast cancer radiotherapy data from the randomised SWEBCG91-RT trial. Radiother Oncol. 2010 Nov;97(2):281-7.

86. Malmstrom P, Holmberg L, Anderson H, et al. Breast conserving surgery, with and without radiotherapy, in women with lymph node-negative breast cancer: a randomised clinical trial in a population with access to public mammography screening. Eur J Cancer 2003; 39:1690-7.

87. Mamounas EP, Tang G, Fisher B, et al. Association between the 21-gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer: results from NSABP B-14 and NSABP B-20. J Clin Oncol 2010; 28:1677-83.

88. Marks L, Constine LS, Adams J, Schild SE. Cardiotoxicity of radiation therapy for breast cancer and other malignancies. UpToDate [Internet]. 2017; Available from: https://www. uptodate.com/contents/cardiotoxicity-of-radiation-therapy-forbreast-cancer-and-other-malignancies. Accessed 11 Aug 2020.

89. Matuschek C, Bölke E, Haussmann J, Mohrmann S, Nestle-Krämling C, Gerber PA, Corradini S, Orth K, Kammers K, Budach W. The benefit of adjuvant radiotherapy

after breast conserving surgery in older patients with low risk breast cancer- a metaanalysis of randomized trials. Radiat Oncol. 2017 Mar 23;12(1):60.

90. Mogal HD, Clark C, Dodson R, Fino NF, Howard-McNatt M. Outcomes After Mastectomy and Lumpectomy in Elderly Patients with Early-Stage Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2017 Jan;24(1):100-107.

91. Murphy CC, Bartholomew LK, Carpentier MY, et al. Adherence to adjuvant hormonal therapy among breast cancer survivors in clinical practice: a systematic review. Breast Cancer Res Treat 2012; 134:459-78.

92. NCCN guidelines insights: breast cancer, Version 1.2017. 15

93. Okonji DO, Sinha R, Phillips I, Fatz D, Ring A. Comprehensive geriatric assessment in 326 older women with early breast cancer. Br J Cancer. 2017 Sep 26;117(7):925-931. doi: 10.1038/bjc.2017.257. Epub 2017 Aug 10.

94. Osman SO, Hol S, Poortmans PM, Essers M. Volumetric modulated arc therapy and breath hold in image-guided locoregional left-sided breast irradiation. Radiother Oncol 2014; 112:17-22.

95. Pazos M, Schönecker S, Reitz D, Rogowski P, Niyazi M, Alongi F, Matuschek C, Braun M, Harbeck N, Belka C, Corradini S. Recent Developments in Radiation Oncology: An Overview of Individualised Treatment Strategies in Breast Cancer. Breast Care (Basel). 2018 Aug;13(4):285-291.

96. Peters E, Anzeneder T, Jackisch C, Dimpfl T, Kunz G, Katalinic A, Waldmann A. The Treatment of Primary Breast Cancer in Older Women With Adjuvant Therapy:A Retrospective Analysis of Data From Over 3000 Patients From the PATH Biobank, With Two-Year Follow-up. Dtsch Arztebl Int. 2015 Aug 31;112(35-36):577-84.

97. Poortmans PM, Arenas M, Livi L. Over-irradiation. Breast 2017; 31:295-302.

98. Rao R, Euhus D, Mayo HG, Balch C. Axillary node interventions in breast cancer: a systematic review. JAMA 2013, 2;310(13):1385e94.

99. Saiki H, Petersen IA, Scott CG, Bailey KR, Dunlay SM, Finley RR, et al. Risk of heart failure with preserved ejection fraction in older women after contemporary radiotherapy for breast cancer. Circulation. 2017; 135:1388-96.

100. Scott JG, Berglund A, Schell MJ, et al. A genome-based model for adjusting radiotherapy dose (GARD): a retrosepective, cohort-based study. Lancet Oncol 2016; 18:202-11.

101. Starreveld DEJ, Markovitz SE, van Breukelen G, Peters ML. The course of fear of cancer recurrence: Different patterns by age in breast cancer survivors. Psychooncology. 2018 Jan;27(1):295-301.

102. Swanick CW, Lei X, Xu Y, Shen Y, Goodwin NA, Smith GL, Giordano SH, Hunt KK, Jagsi R, Shaitelman SF, Peterson SK, Smith BD. Long-term Patient-Reported Outcomes in Older Breast Cancer Survivors: A Population-Based Survey Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Mar 15;100(4):882-890.

103. Tagliaferri L, Lancellotta V, Colloca G, et al. Could a Personalized Strategy Using Accelerated Partial Breast Irradiation be an Advantage for Elderly Patients? A Systematic Review of the Literature and Multidisciplinary Opinion. J Oncol. 2020;2020:3928976. Published 2020 Feb 28.

104. Tang L, Matsushita H, Jingu K. Controversial issues in radiotherapy after breast-conserving surgery for early breast cancer in older patients: a systematic review. J Radiat Res. 2018 Nov 1;59(6):789-793.

105. Taylor C., Correa C., Duane F.K., Aznar M.C., Anderson S.G., Bergh J. Estimating the Risks of Breast Cancer Radiotherapy: Evidence from Modern Radiation Doses to the Lungs and Heart and from Previous Randomized Trials, Journal of Clinical Oncology, 2017, Vol. 35, No. 15, pp. 1641-1649.

106. The IDEA (Individualized Decisions for Endocrine therapy) study at ClinicalTrials.gov; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02400190.

107. van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst 2000; 92:1143-50.

108. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347:1227-32.

109. Veronesi U, Marubini E, Mariani L, et al. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma: long-term results of a randomized trial. Ann Oncol 2001; 12:997-1003.

110. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981; 305:6-11.

111. Wang S, Kelly G, Gross C, Killelea BK, Mougalian S, Presley C, Fraenkel L, Evans SB. Information needs of older women with early-stage breast cancer when making radiation therapy decisions. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Jul 15;98(4):733-740.

112. Wedding U, Pientka L, Hoffken K. Quality-of-life in elderly patients with cancer: a short review. Eur J Cancer. 2007 Oct;43(15):2203-10.

113. Wennstig AK, Wadsten C, Garmo H, Fredriksson I, Blomqvist C, Holmberg L, Nilsson G, Sund M. Long-term risk of ischemic heart disease after adjuvant radiotherapy in breast cancer: results from a large population-based cohort. Breast Cancer Res. 2020 Jan 22;22(1): 10.

114. Winzer KJ, Sauer R. Sauerbrei Radiation therapy after breast-conserving surgery: first results of a randomised clinical trial in patients with low risk of recurrence. Eur J Cancer 2004; 40:998-1005.

115. Wu SG, Li FY, Wang J, Lian CL, Zhou J, He ZY. Omission of adjuvant radiotherapy following breast-conserving surgery for elderly women with early-stage pure mucinous breast carcinoma. Radiat Oncol. 2019;14(1): 190. Published 2019 Nov 4.

116. Wu SG, Zhang WW, Sun JY, Li FY, Chen YX, He ZY. Omission of Postoperative Radiotherapy in Women Aged 65 Years or Older with Tubular Carcinoma of the Breast After Breast-Conserving Surgery. Front Oncol. 2018 May 30; 8:190.

117. Zhi X, Yang X, Pan T, Liu J, Chen X, Lou L, Shi Z, Zhang J. Correlation of radiotherapy with prognosis of elderly patients with hormone receptor-positive breast cancer according to immunohistochemical subtyping. Chin J Cancer Res. 2019 Jun;31(3):471-480.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Многофакторный опросник качества жизни онкологических

пациентов EORTC QLQ-C30

Мы хотим задать Вам несколько вопросов, касающихся Вас и Вашего здоровья. Пожалуйста, ответьте самостоятельно на все вопросы, обведя кружком номер ответа, наиболее точно отражающего Вашу ситуацию. Здесь нет "верных" или "неверных" ответов. Вся предоставленная Вами информация будет сохранена в тайне. Пожалуйста, укажите:

Ваши инициалы (первые буквы Ф.И.О.) Дату рождения (день, месяц, год): Сегодняшнюю дату (день, месяц, год):

Не было Слегка Существенно Очень сильно

1. Испытываете ли Вы какие-нибудь затруднения при выполнении работы, требующей значительных физических усилий, например, когда несете тяжелую хозяйственную сумку или чемодан? 1 2 3 4

2. Испытываете ли Вы какие-нибудь затруднения, совершая длительную прогулку? 1 2 3 4

3. Испытываете ли Вы какие-нибудь затруднения, совершая небольшую прогулку на улице? 1 2 3 4

4. Требуется ли Вам находиться в постели или в кресле в течение дня? 1 2 3 4

5. Требуется ли Вам помощь при приеме пищн, одевании, умывании или пользовании туалетом? 1 2 3 4

В течение последней недели: Не было Слегка Существенно Очень сильно

6. Ограничивало ли Вас что-либо тем или иным образом при выполнении Вашей работы или других повседневных дел? 1 2 3 4

7. Ограничивало ли Вас что-либо тем или иным образом при занятиях любимым делом или при ином проведении свободного времени? 1 2 3 4

8. Была ли у Вас одышка? 1 2 3 4

9. Была ли у Вас боль? 1 2 3 4

10. Нуждались ли Вы в отдыхе? 1 2 3 4

11. Был ли у Вас нарушен сон? 1 2 3 4

12. Было ли у Вас чувство слабости? 1 2 3 4

13. Было ли у Вас снижение аппетита? 1 2 3 4

14. Чувствовали ли Вы тошноту? 1 2 3 4

15. Была ли у Вас рвота? 1 2 3 4

16. Был ли у Вас запор? 1 2 3 4

17. Был ли у Вас понос? 1 2 3 4

18. Чувствовали ли Вы усталость? 1 2 3 4

19. Мешала ли Вам боль заниматься Вашими повседневными делами? 1 2 3 4

Было ли Вам трудно на чем-то

20. сосредоточиться, например, читать газету или смотреть телевизор? 1 2 3 4

21. Испытывали ли Вы чувство напряженности? 1 2 3 4

22. Испытывали ли Вы чувство беспокойства? 1 2 3 4

23. Испытывали ли Вы чувство раздражения? 1 2 3 4

24. Испытывали ли Вы чувство подавленности? 1 2 3 4

25. Было ли Вам трудно что-то вспомнить? 1 2 3 4

26. Мешало ли Ваше физическое состояние или проводимое лечение Вашей семейной жизни? 1 2 3 4

Мешало ли Вам Ваше физическое состояние

27. или проводимое лечение появляться на людях (ходить в гости, в кино и т.д.)? 1 2 3 4

Вызывало ли у Вас Ваше физическое

28. состояние или проводимое лечение денежные затруднения? 1 2 3 4

При ответе на последующие вопросы, пожалуйста, обведите кружком номер ответа в интервале

от 1 до 7, который наиболее точно отражает Вашу ситуацию.

29. Как бы Вы оценили в целом Ваше здоровье за последнюю неделю?

1 2 5 4 5 6 7

Очень плохое Отличное

30. Как бы Вы оценили в целом Ваше качество жизни за последнюю неделю?

1 2 5 4 5 6 7

Очень плохое Отличное

QLQ-C30 Copyright 1995 EORTC Quality of Life Group' Все права защищены Версия 3.0

Приложение 2. Опросник качества жизни онкологических пациентов после лечения рака молочной железы EORTC QLQ-BR23

Больные иногда сообщают о наличии перечисленных ниже симптомов или проблем. Пожалуйста укажите, в какой степени эти симптомы или проблемы проявлялись у Вас на протяжешш последней недели.

В течение последней недели: Не было Слегка Существенно Очень сильно

31. Была ли у Вас сухость во рту? 1 2 3 4

32. Отличался ли вкус пищи и напитков от обычного? 1 2 3 4

33. Была ли боль в глазах, раздражение или слезотечение? 1 2 3 4

34. Была ли потеря волос? 1 2 3 4

35. Отвечайте на этот вопрос только если была потеря волос: Были ли Вы огорчены потерей волос? 1 2 3 4

36. Чувствовали ли вы болезненность или недомогание? 1 2 3 4

37. Были ли у Вас горячие приливы? 1 2 3 4

38. Были ли у Вас головные боли? 1 2 3 4

39. Ощутили ли Вы себя физически менее привлекательной в результате болезни пли лечения? 1 2 3 4

40. Чувствовали ли Вы себя менее женственной в результате болезни или лечения? 1 2 3 4

41. Было ли Вам трудно смотреть на себя обнаженную? 1 2 3 4

42. Вызывало ли у Вас чувство неудовлетворения Ваше тело? 1 2 3 4

43. Были ли Вы обеспокоены в отношении своего здоровья в будущем? 1 2 3 4

На протяжении последних четырех недель: Не было Слегка Существенно Очень сильно

44. Насколько Вы были заинтересованы в сексе? 1 2 3 4

45. Насколько Вы были сексуально активны? (при наличии полового акта или без него) 1 2 3 4

46. Отвечайте на этот вопрос только если Вы были сексуально активны: Насколько секс принес вам наслаждение? 1 2 3 4

На протяжении последней недели Не было Слегка Существенно Очень сильно

47. Была ли у Вас боль в руке или плече? 1 2 3 4

48. Была ли рука или кисть отечной? 1 2 3 4

49. Было ли Вам трудно поднимать руку или отводить ее в сторону? 1 2 3 4

50. Была ли у Вас боль в области пораженной молочной железы? 1 2 3 4

51. Была ли область пораженной молочной железы отечной? 1 2 3 4

52. Была ли область пораженной молочной железы гиперчувствительной? 1 2 3 4

53. Были ли у Вас проблемы с кожей на пораженной молочной железе или около нее (зуд, сухость, шелушение)? 1 2 3 4

©Copyright 1994 EORTC Study Group on Quality of Life. Все права зарегистрированы. Версия 0.1

Приложение 3. Шкала оценки острых осложнений лучевой терапии RTOG.

[0] [1] [2] [3] [4]

Кожа Без изменений Фолликулярная, слабая или неотчетливая эритема, потеря волос, сухая десквамация кожи, сниженное потоотделение Яркое покраснение кожи, кожа легко травмируется, очаговый влажный эпидермит с десквамацией, умеренный отек Сливной влажный эпидермит за пределами кожных складок, отек кожи, оставляющий ямку после надавливания Изъязвление, кровотечение, некроз кожи

Слизистые Без изменений Отек слизистой, умеренная боль, не требующая обезболивания Очаговый мукозит со слизисто- геморрагическим отделяемым, умеренная боль, требующая регулярного использования анальгетиков Сливной фибринозный мукозит, вызывающий выраженные боли, которые могут требовать назначения наркотических анальгетиков Изъязвление, кровотечение, некроз слизистой

Глаз Нет изменений Легкий конъюнктивит с /без инициированности склер, повышенное слезотечение Умеренный конъюнктивит с кератитом или без, требующий назначения стероидов и(или)антибиотиков; сухость глаза, Тяжелый кератит с изъязвлением роговицы, объективным снижением остроты или полей зрения; Потеря зрения (моно- или билатеральная)

требующая назначения искусственных слез, ирит со светобоязнью острая глаукома; панофтальмит

Ухо Нет изменений Легкий наружный отит с эритемой, зудом или результат сухого эпидермита, не требующий лечения. Аудиограмма не изменена по сравнению с исходной Умеренный наружный отит, требующий локального лечения; серозный средний отит, снижение слуха только при тестировании Тяжелый наружный отит с отделяемым или влажным эпидермитом; симптомы снижения слуха; шум в ушах, не связанный с приемом пищи Глухота

Слюнные железы Нет изменений Легкая сухость рта, небольшое сгущение слюны; могут быть незначительные нарушения вкусоощущення, например, металлический привкус. Указанные изменения не приводят к смене пищевого рациона по сравнению с исходным, например, к увеличению потребления От умеренной к полной сухости, густая вязкая слюна, заметно нарушен вкус Острый некроз слюнных желез

жидкости во время еды

Глотка н пищевод Нет изменений Легкая дисфагия или боли при глоташш, может потребоваться назначение местных анестетиков или ненаркотических анальгетиков; может потребоваться щадящая диета Умеренные нарушения или боли при глоташш, могут потребоваться наркотические анальгетики, назначения пюре или жидкой пищи Выраженная дисфагия или боли при глоташш, дегидратация или потеря веса более 15% от исходного, требующая наложения питательной трубки, внутривенное введение жидкости или парэнтеральное питание Полная обструкция, изъязвление, перфорация, свищ

Гортань Без изменений Легкая или преходящая охриплость; кашель, не требующий назначения противокашлевых средств; эритема слизистой Персистирующая охриплость, но голос сохранен; иррадиирущая боль в ухе, сухое горло, очаговый фиброзный экссудат или незначительный отек черпаловндных хрящей, не требующий назначения наркотиков; кашель, требующий Шепотная речь, боль в горле или иррадиирущая боль в ухе, требующая назначения наркотиков; сливной фиброзный экссудат, значительный отек черпаловидных хрящей Существенное нарушение дыхания, стрпдор или кровохарканье с необходимостью трахеостомш1 или интубации

назначения противокашлевых средств

Верхние отделы Без Анорексия с потерей Анорексия с потерей Анорексия с Илеус, кишечная непроходимость.

ЖКТ изменений <= 5% веса <= 15% веса потерей> 15% веса перфорация, кровотечение, требующее

относительно веса на относительно веса на относительно веса переливания крови, некупирующаяся

момент начала момент начала на момент начала боль, необходимость интубации,

лечения/тошнота, не лечения, тошнота лечения или формирования стомы.

требующая и/или рвота, требующая питания

антиэметической требующие через

терапии/дискомфорт антиэметической назогастральный

в животе, не терапии, боль в зонд или

требующий терапии животе, требующая парентерального

парасимпатолитиками назначения питания. Тошнота

или анальгетиками анальгетиков и/или рвота,

требующие

питания через

назогастральный

зонд или

парентерального

питания,

выраженные боли в

животе несмотря на

сопроводительную

терапию,

гематемизис,

мелена, вздутие

живота

(перерастянутые

петли кишки на

обзорном снимке)

Нижние отделы ЖКТ, включая таз Без изменений Учащение дефекации или другие изменения, не требующие медикаментозной терапип/дискомфорт в области прямой кишки, не требующий использования анальгетиков Диарея, требующая назначения терапии парасимпатолитиками, выделение слизи, не требующее использования гигиенических прокладок/болн внизу живота, требующие обезболивания Диарея, требующая парентерального питания, обильное отделение крови и слизи с калом, требующие использования гигиенических прокладок, вздутие живота (перерастянутые петли кишки на обзорном снимке) Кишечная непроходимость, развитие свища, перфорации, кровотечения, требующего переливания крови, некупирующаяся боль, необходимость интубации, формирования стомы.

Легкие Без изменений Незначительные симптомы - сухой кашель или одышка при физическом напряжении Постоянный кашель, требующий назначения наркотиков, противокашлевых средств; одышка при минимальном усилии, но не в покое Сильный кашель, не купируюпцшся назначением наркотиков и противокашлевых средств или одышка в покое; клинические или рентгенологические свидетельства острого пупьмонита/могуг потребоваться периодическая оксигенотерапия или введение стероидов Тяжелая дыхательная недостаточность, непрерывная оксигенотерапия или вспомогательная вентиляция

Мочеполовые Без Учащение Учащение Учащение Гематурия, требующая переливания

изменений мочеиспускания или мочеиспускания или мочеиспускания, крови, острая задержка мочи, не

никтурня с удвоением никтурня с частотой императивные связанная с прохождением сгустков,

частоты менее 1 раза в час. позывы к изъязвление, некроз.

мочеиспускания по Дизурия, мочеиспусканию,

сравнению с императивные позывы никтурня каждый

исходным к мочеиспусканию, час или чаще,

состоянием, дизурия спазмы мочевого дизурия, боли

и императивные пузыря, требующие внизу живота или

позывы, не использования спазмы мочевого

требующие локальных пузыря, требующие

медикаментозного анестетиков регулярного

лечения (например, пиридиум) использования наркотических анальгетиков, гематурия с выделением сгустков крови

Сердце Без Бессимптомные, не Появление симптомов Застойная Застойная сердечная недостаточность,

изменений объективные с изменениями на ЭКГ сердечная нестабильная стенокардия, болезни

изменения на ЭКГ и радиологическими недостаточность, перикарда, аритмии, не купирующиеся

или изменения признаками застойной болезни перикарда, медикаментозно

перикарда без данных сердечной отвечающие на

за развитие застойной недостаточности или медикаментозное

сердечной изменений лечение

недостаточности пернкарда/леченпе не требуется

ЦНС Без Нормальный Неврологические Неврологические Серьезные неврологические

изменений функциональный изменения, изменения. нарушения, включая паралич, кому,

статус (пациент может работать) с минимальными неврологическими изменениями, не требует медикаментозного лечения требующие лечения в домашннх условиях/может требоваться помощь по уходу/лечение с использованием стероидных препаратов/может требоваться лечение с использованием препаратов для лечення эпилепсии требующие госпитализации на начальном этапе лечения припадки более 3 в неделю на фоне медикаментозного лечення, необходимость госпитализащш

Гематологическая токсичность \УВС (X 1000) >=4.0 3.0-<4.0 2.0-<3.0 1.0-<2.0 < 1.0

Тромбоциты (х 1000) >= 100 75 -<100 50 - < 75 25 - < 50 < 25 или спонтанные кровотечения

Нейтрофилы >= 1.9 1.5 -< 1.9 1.0 - < 1.5 0.5-< 1.0 <0.5 или сепсис

Гемоглобин (НОВ %) > 11 11 - 9.5 < 9.5 - 7.5 < 7.5 - 5.0

Гематокрнт (%) >=32 28 -<32 <28 Необходимо переливание крови

Приложение 4. Шкала оценки поздних осложнений лучевой терапии RTOG

Орган/ткань 0 Степень 1 Степень 2 Степень 3 Степень 4 5

Кожа Нет Легкая атрофия, пигментация, частичная потеря волос Очаговая атрофия, умеренная телеангаэктазия, полная потеря волос Выраженная атрофия, крупная телеангаэктазия Изъязвление Смерть, напрямую связанная с осложнениями лучевой терапии

Подкожная ткань Нет Легкая индурацпя (с развитием фиброза) и потеря слоя подкожной жировой клетчатки Умеренный, но бессимптомный фиброз легкое сморщивание < 10% в линейном измерении Выраженная индурацпя и потеря подкожной ткани Выраженное сморщивание > 10% в линейном измерении Некроз

Слизистые Нет Нет изменений, сухость Умеренная атрофия и телеангаэктазия, небольшое количество слизи Выраженная атрофия, полная сухость. Изъязвление

Слюнные железы Нет Легкая сухость во рту, хороший ответ на стимуляцию Умеренная сухость во рту, плохой ответ на стимуляцию Полная сухость во рту, нет ответа на стимуляцию Фиброз

Спинной мозг Нет Умеренная форма синдрома Лермитта Тяжелая форма синдрома Лермитта Объективные неврологические находки на уровне или ниже уровня лечения спинного мозга Moho-, napa-, квадро плетя

Головной мозг Нет Легкая головная боль, небольшая летаргия Умеренная головная боль, выраженная летаргия Сильные головные боли, выраженная дисфункция ЦНС (частичная потеря силы или дискинезия) Судорожные припадки или параличи, кома

Глаза Нет Бессимптомная катаракта. Мелкие изъязвления роговицы или кератит Катаракта с симптомами. Умеренное изъязвление роговицы, небольшая ретинопатия или глаукома Выраженный кератит, выраженная ретинопатия или отслойка сетчатки Выраженная глаукома Полная слепота

Гортань Нет Осиплость, легкий отек черпаловидных хрящей Умеренный отек черпаловидных хрящей, хондрит Выраженный отек, выраженный хондрит Некроз Смерть, напрямую связанная с осложнениями лучевой терапии

Легкие Нет Бессимптомное течение или легкие симптомы (сухой кашель), незначительные рентгенологические проявления Умеренный фиброз и пульмонит с симптомами (сильный кашель), субфебрильная температура, очаговые Выраженный фиброз или пульмонит, массивные рентгенологические изменения Выраженная дыхательная недостаточность или непрерывные ингаляции кислорода/вспомогател ьная вентиляция

рентгенологические изменения

Сердце Нет Бессимптомное течение или легкие симптомы; преходящая инверсия зубца т и изменения БТ; синусовая тахикардия(110 в покое) Умеренная стенокардия при нагрузке, умеренный перикардит; нормальные размеры сердца; постоянно патологический зубец Т и изменения БТ, низкий комплекс С^ЯБ Выраженная стенокардия; перпкарднальный выпот, констпктпвный перпкардит; умеренная сердечная недостаточность, увеличение сердца, нарушения ЭКГ Тампонада гаи выраженная сердечная недостаточность, выраженный констриктивный перикардит

Пищевод Нет Небольшой фиброз, легкое затруднение при глотании твердой пшци, нет боли при глотании Невозможность нормально принимать твердую пищу, глотание полужидкой пшци, может быть показана дилатация Выраженный фиброз, возможность глотания только жидкости; может быть боль при глотании, требуется дилатация Некроз/перфорацпя, свищ

Тонкая/толстая кишка Нет Умеренная диарея Умеренные спазмы Частота дефекаций до 5 раз в сутки Небольшие выделения крови и Умеренная диарея с частотой стула> 5 раз в день. Избыточное выделение слизи из прямой кишки, Непроходимость или кровотечение, требующие проведения хирургического вмешательства Некроз/перфорация или свищ

слизи из прямой кишки периодическое выделение крови

Печень Нет Небольшая утомляемость, тошнота, диспепсия, слегка нарушена функция печени Умеренные симптомы; нарушение некоторых печеночных тестов, нормальный сывороточный альбумин Печеночна недостаточность с нарушением трудоспособности, существенно нарушены печеночные тесты; низкий альбумин; отеки или асцит Некроз/печеночная кома или энцефалопатия

Почки Нет Преходящая альбуминурия; нет гипертензии; небольшое нарушение функции почек; мочевина 2535 мг%, креатинин 1,5-1,0 мг%, клиренс креатинина более 75%. Постоянная умеренная альбуминурия (2+); умеренная гипертензия; нет анемии, связанной с почечными нарушениями; небольшое снижение почечной функции: мочевина 36-60 мг%, клиренс креатинина более 50-74%. Выраженная альбуминурия, значительная гипертензия, постоянная анемия, серьезные нарушения функции почек; мочевина более 50 мг%, креатинин более 4 мг%, клиренс креатинина <50%. Злокачественная гипертензия, уремическая кома

Мочевой пузырь Нет Небольшая атрофия эпителия Небольшая Умеренное учащение мочеиспускания Тяжелое учащение мочеиспускания и дизурия. Некроз/сокращенный мочевой пузырь (объем менее < 100 смЗ)

телеангиэктазия (микрогематурия) Генерализованная телеангиэктазия Преходящая макрогематурия Тяжелая генерализованная телеангиэктазия (часто с петехиями) Частая гематурия Уменьшение объема мочевого пузыря (<150 смЗ) Тяжелый геморрагический цистит

Кости Нет Бессимптомные изменения Отсутствие изменения роста Снижение плотности костной ткани Умеренная боль Нарушение роста Неравномерный склероз костной ткани Выраженная боль Полное прекращение роста кости Плотный склероз костей Некроз/спонтанные переломы

Суставы Нет Умеренное ограничение подвижности суставов Небольшое ограничение движений Выраженное ограничение подвижности Преходящая или выраженная боль в суставах Выраженное ограничение движений Тяжелое ограничение подвижности суставов Боль с тяжелым ограничением движений Некроз/полная фиксация

Приложение 5. Патент на изобретение №2731523 «Способ резекции молочной железы при раке в нижних квадрантах I или II стадии».

Приложение 6. Патент на изобретение №2775119 «Способ резекции молочной железы с птозом при раке I или II стадий в нижних квадрантах».

Приложение 7. Свидетельство о государственной регистрации базы данных №2021622839 «Анализ медицинской документации больных раком молочной железы после органосохраняющего лечения и краями резекции R1 после планового гистологического исследования».