Рациональные технологии радикальных операций при раке желудка у больных старше 75 лет тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Рохоев, Гаджи Ахмадулаевич

• Рохоев, Гаджи Ахмадулаевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Рохоев, Гаджи Ахмадулаевич

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Список сокращений 4

Введение 5

Глава I Обзор литературы 12

Глава II Материалы и методы 28

2.1. Общая характеристика паг^иентов, получивших хирургическое лечение 28

2.2. Методы хирургического лечения больных раком желудка 38

2.3. Общая характеристика пациентов старческого возраста, получивших эндоскопическое лечение по поводу рака желудка 49

2.3.1. Характеристика больных старческого возраста ранним раком желудка. 49

2.3.2. Характеристика больных старческого возраста с распространенным раком желудка, получившие симптоматическое эндоскопическое лечение 52

2.4. Общая характеристика больных раком желудка старческого возраста не получивших лечение 54

Заключение к главе 55

Глава III Непосредственные результаты лечения 61

3.1. Непосредственные результаты радикального хирургического лечения 68

3.2. Непосредственные результаты лечения после паллиативного хирургического вмешательства 73

3.3. Непосредственные результаты лечения после комбинированного хирургического вмешательства 76

3.4. Непосредственные результаты радикального и симптоматического эндоскопического лечения рака желудка у больных старческого возраста 78

Заключение к главе 78

Глава IV Отдаленные результаты и качество жизни после лечения 81

4.1. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка 81

4.2. Отдаленные результаты эндоскопического лечения раннего рака желудка у больных старческого возраста 92

4.3. Отдаленные результаты симптоматического эндоскопического лечения рака желудка у больных старческого возраста 94

4.4. Выэюиваемость у больных раком желудка старческого возраста не получившие хирургического лечения 95

4.5. Качество жизни больных раком желудка старческого возраста после хирургического лечения 97

Заключение к главе 99

Заключение 104

Выводы 116

Практические рекомендации 118

Список литературы 119

А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РЖ Рак желудка.

РРЖ Ранний рак желудка.

пмз Первично множественная злокачественная опухоль.

В/3 Верхняя треть желудка.

С/3 Средняя треть желудка.

н/з Нижняя треть желудка.

ЛАДРЖ Лапароскопически ассистированная дистальная резекция желудка,

СПРЖ Субтотальная проксимальная резекция желудка.

СДРЖ Субтотальная дистальная резекция желудка.

гэ Гастрэктомия.

лд Лимфодиссекция.

ЭРСЖ Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка.

пхт Полихимио терапия.

ОССН Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

ОПочН Острая почечная недостаточность.

ОПечН Острая печеночная недостойность.

ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения.

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии.

СПОН Синдром полиорганной недостаточности.

ASA American Society of Anaesthesiologists

ВВЕДЕНИЕ: Актуальность темы

Несмотря на некоторое снижение заболеваемости раком желудка в мире и в России, отмечаемое в последние годы, рак этой локализации в структуре онкологических заболеваний до настоящего времени занимает одно из ведущих мест. Ежегодно в мире регистрируется более миллиона новых случаев РЖ. Вместе с тем известно, что данное заболевание все чаще встречается у лиц старших возрастов. Объяснением этому служит рост числа пожилых в составе населения и увеличение продолжительности жизни. По данным онкологической статистики в Российской Федерации в 2012г. количество вновь выявленных больных РЖ составило 37 369 человек (28.3 на 100 ООО населения). На долю молодых пациентов пришлось 4.4% (1632), средних лет 24,5% (9 151), пожилых 44,2% (16 521), а на группу пациентов старше 75 лет 26,9% (10 065 человек). В 2012 г от РЖ умерло 31 929 человек (22,3 на 100 000 населения). Из них пациенты старше 75 лет составили 31,4 % (10 025 человек), а пациенты молодого, среднего и пожилого возраста 2,7%, 21,9%, 43,0%, соответственно^, 11].

Рак желудка у пациентов старше 75 лет отличается рядом особенностей: как правило, наиболее частой локализацией опухоли являются дистальные отделы желудка, на долю которых по данным ряда авторов приходится 50-62% [37,56,57]. Преобладающим макроскопическим типом роста у данной группе пациентов при раннем раке желудка является Не (46%) и IIa (44%) [29,45]. При более поздних стадиях чаще встречается язвенно-инфильтративный рак, III тип Borrmann [12,16,17]. Преобладающим гистологическим типом роста является высоко и умереннодифференцированная аденокарцинома. При раннем раке желудка на их долю приходится 90%, в то время как на остальные 10%. Однако при поздних стадиях рака желудка процент выявления высокодифференцированного рака уменьшается и составляет не более 50% [41].

Следует так же отметить увеличение случаев выявления первично множественного синхронного рака желудка в данной группе до 8-15%, причем их частота увеличивается с возрастом [74,76].

Долгое время рак желудка у данной группы пациентов считался условно не операбельным, о чем свидетельствуют первые исследования 1970-1990гг. которые показывали низкую частоту резектабелыюсти рака желудка у данной группы пациентов, что составляло 26-30%. Так по данным Английского регистра с 1957-1981гг. только 20% пациентов старше 80 лет получили хирургическое лечение [100]. Но с момента появления и широкого внедрения оптико-волоконной эндоскопии увеличилась частота выявления рака желудка на более ранних стадиях. Что совместно с улучшением хирургического и анестезиолого-реанимационного пособия позволило увеличить число резктабельных пациентов до 70% в среднем по Европе и до 90% в Японии [39,73].

На современном этапе, по мнению большинства хирургов сам по себе возраст не является противопоказанием к операции, но при этом необходимо учитывать функциональное состояние организма.

При выборе объема оперативного вмешательства большинство хирургов отдают предпочтение менее травматичной субтоталыюй дистальной резекции желудка, так как выполнение гастрэктомии пациентам старших возрастных групп сопряжено с увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности, ухудшением в последующем качества жизни [36,52,83].

Оптимальный объем лимфодиссекции у больных всех возрастных групп в настоящее время остается предметом дискуссий. Изучение целесообразности расширенных лимфодиссекцией у больных старших возрастных групп тем более актуально. Частота выполнения Б2 лимфодиссекции у пациентов старше 75 лет варьирует от 1% до 81% [92,100]. Многие западные хирурги отдают предпочтение 01 лимфодиссекции, мотивируя это отсутствием исследований, показавших

• 'б

статистически достоверное улучшение показателя выживаемости после D2 лимфодиссекции. Egushi Т. с соавт. (2003г.) [60] в своем исследовании сообщили, что расширенная лимфодиссекция у пациентов пожилого возраста не влияет на 5-летнюю выживаемость, но приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений (57% против 27%) и смертности (10% против 1%) по сравнению с ограниченной лимфодиссекцией. По данным ряда японских авторов, напротив, D2 лимфодиссекция улучшает показатели 5-ти летней выживаемости до 46-60% и не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений (менее 20%) и летальности (2-8%) [53,61,86].

Вопрос о целесообразности спленэктомии как этап лимфодиссекции у больных старческого возраста практически не изучен в мировой литературе, лишь единичные работы косвенно касаются этой проблемы. Исследования Wu C.W., (2000г), Pata G., (2012) [86,102] показали, что комбинированные операции при раке желудка, сопровождающейся удалением селезенки или других соседних органов, у пациентов пожилого возраста связаны с увеличением частоты послеоперационных осложнений и высокой летальностью. О высокой частоте послеоперационных осложнений после комбинированных вмешательств у пациентов старше 75 лет также сообщает Лютов Р.В. (2009г) [15]: осложнения развились у 43 (40%) из 109 пациентов. Напротив, Kubota Н. [68] считает, что пациенты старше 75 лет могут успешно переносить комбинированные операции, а непосредственные результаты сопоставимы с теми, что наблюдаются у более молодых больных. Частота осложнений составила 39% и 27%, летальность 3,5% и 3,2%, соответственно.

Спорным аспектом хирургического лечения больных старше 75 лет является целесообразность паллиативных гастрэктомии и резекций желудка. Возможности дополнительного химиотерапевтического лечения после циторедуктивной операции у больных старше 75 лет весьма ограничены, что в сочетании с высоким риском послеоперационных летальных осложнений

7

вызывает сомнения в обоснованности подобных вмешательств. Однако, по мнению Park J. (2000г) [85], паллиативная гастрэктомия достоверно улучшает медиану выживаемости пациентов по сравнению с пробными и симптоматическими операциями (257 дней против 158 дней; р=0,048), а также снижает частоту осложнений со стороны опухоли.

До недавнего времени резекция желудка с D2 лимфодиссекцией являлась стандартной операцией при раннем раке желудка, однако с развитием эндоскопических методов она уступила свое место менее травматичной эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя. Единичные работы [67,82], посвященные эндоскопическому лечению раннего рака желудка у пациентов старше 75 лет, показали, что данная методика является безопасной и экономически более выгодной. В 95% случаев удавалось удалить опухоль единым блоком, осложнения (перфорация, кровотечение) развивались менее чем у 3% больных [67]. Если целесообразность эндоскопического лечения внутрислизистого рака у пожилых больных не вызывает сомнений, то вопрос о возможностях эндоскопического метода при распространении опухоли в подслизистый слой у больных, которым оперативное лечение не показано из-за выраженной сопутствующей патологии, нуждается в дальнейшем изучении.

Заключение: к проблеме хирургического лечения больных раком желудка старческого возраста периодически приходится возвращаться, поскольку предельный возраст оперируемых больных постоянно увеличивается. Имеющиеся в мировой литературе единичные публикации, посвященные хирургическому лечению пациентов старше 75 лет и старше, основаны на небольшом количестве наблюдений и не дают полного представления об особенностях этой категории больных. По-прежнему, остаются дискутабельными вопросы выбора оптимального объема оперативного вмешательства на желудке и лимфатических коллекторах, а также целесообразности спленосохранной гастрэктомии, комбинированных и

8

паллиативных операций. Не изучена возможность отступления от стандартных показаний к эндоскопическому лечению раннего рака желудка у больных преклонного возраста, когда оперативное лечение по ряду причин не возможно. Наличие выраженной сопутствующей патологии делает интересным исследование послеоперационного качества жизни у данной категории больных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рациональные технологии радикальных операций при раке желудка у больных старше 75 лет»

Цель работы.

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка старческого возраста.

Задачи исследования.

1. Изучение клинико-морфологических особенностей рака желудка у больных старческого возраста.

2. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка у больных старческого возраста.

3. Определение оптимального объема резекции желудка у больных 75 лет и старше.

4. Выбор оптимального объема лимфодиссекции у больных раком желудка старческого возраста.

5. Оценка целесообразности спленэктомии при гастрэктомии у больных раком желудка старческого возраста.

6. Изучение результатов паллиативных операций у больных раком желудка старческого возраста.

7. Определение эффективности и безопасности эндоскопического лечения у больных старческого возраста ранним раком желудка.

8. Оценка качества жизни у больных раком желудка старческого возраста в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые в России изучена целесообразность выполнения у больных старческого возраста (75-89 лет) расширенной лимфодиссекции,

9

спленэктомии, паллиативных и комбинированных вмешательств. На большом клиническом материале показана возможность хирургического лечения больных 80 лет и старше с удовлетворительными непосредственными и приемлемыми отдаленными результатами.

Установлено, что специфическая выживаемость у больных старческого возраста не отличается от таковой у более молодых групп, однако общая выживаемость достоверна хуже вследствие летальных исходов от не опухолевой патологии.

У больных 75 лет и старше с выраженной сопутствующей патологией при раннем раке желудка обосновано расширение показаний к эндоскопической резекции слизистой желудка.

Впервые в нашей стране и за рубежом изучено функциональное состояние больных старческого возраста в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Практическая значимость работы

Разработана тактика лечения больных раком желудка старческого возраста с учетом распространенности опухолевого процесса, функционального состояния больного. Применение индивидуализированного подхода к выбору оперативного и эндоскопического пособия, а так же анализ частоты и структуры послеоперационных осложнений у больных раком желудка старческого возраста, позволяет повысить радикальность операции, улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Выбор метода лечения гериатрических больных раком желудка необходимо осуществлять с учетом более выраженного снижения качества жизни после гастрэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

Рака желудка у больных старческого возраста имеет ряд клинико-морфологических особенностей: более частое поражение дистального отдела

желудка по сравнению с молодыми пациентами, превалирование экзофитного характера роста опухоли и высокодифференцированных гистологических типов, высокую частоту первично-множественных злокачественных опухолей и выраженную сопутствующую патологию.

Ухудшение показателя общей пятилетней выживаемости у больных старше 75 лет обусловлено в основном летальными исходами от сопутствующих заболеваний.

Радикализм хирургического лечения рака желудка у больных старческого возраста должен достигаться минимальным объемом операции.

Область применения

Результаты проведенных исследований могут быть применены в хирургических, онкологических отделениях городских, областных, республиканских больниц и научно-исследовательских институтах, включены в программу обучения медицинских институтов.

Структура и объем работы

Диссертация написана в традиционном стиле на 128 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 103 источника из них 36 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 39 таблицей и 22 рисунками.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на «VIII съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии» - г. Казань 2014г.

Апробация работы проведена на совместной научно-практической конференции НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» 28 ноября 2014г.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных злокачественных новообразований в мире и в России. Хотя в течение 30 лет заболеваемость раком желудка в большинстве развитых стран снижается, общее число ежегодно заболевших остается значительным. На фоне снижения частоты патологии отмечается ее рост у пожилого контингента населения [11,64,68,84,103]. Учитывая, что риск развития рака желудка достигает максимального уровня к 65-75 годам (средний возраст составляет 67 лет), количество больных неуклонно растет в силу глобального постарения населения планеты. Демографическое старение населения -увеличение доли пожилых и старых людей в общей численности населения -в настоящее время практически охватывает весь мир. По данным Организации объединенных наций старение как тенденция носит долгосрочный характер, наиболее растущий сегмент которого - это лица 80 лет и старше [58]. С 1950 года доля лиц старших возрастов непрерывно увеличивалась: с 8 % в 1950 году она в 2007 году, по прогнозам, должна достичь 11 %, а в 2050 году - 22 % всего населения Земли [26]. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения возраст до 44 лет считается молодым, 45-59 - средним, 60-74 - пожилым, 75-89 - старческим, люди 90-100 и старше - долгожителями.

По данным онкологической статистики в Российской Федерации в 2012г. количество вновь выявленных больных РЖ составило 37 369 человек (28.3 на 100 000 населения). На долю молодых пациентов пришлось 4.4% (1632), средних лет 24,5% (9 151), пожилых 44,2% (16 521), а на группу пациентов старше 75 лет 26,9% (10 065 человек). В общей структуре смертности от злокачественных новообразований РЖ занимает 2 место (11,1%), уступая лишь раку легкого. В 2012 г. от РЖ умерло 31 929 человек (22,3 на 100 000 населения). Из них пациенты старше 75 лет составили 31,4 % (10 025 человек), а пациенты молодого, среднего и пожилого возраста 2,7%,

12

21,9%, 43,0%, соответственно. Средний возраст пациента умершего от рака желудка составил 68 лет [4,11].

На тесную взаимосвязь между старением и развитием онкологических заболеваний указывают многие исследователи [1,2,6,11,22,32,38,42,48,71,90]. Существует множество гипотез старения: молекулярно-генетическая, нейроэндокринная, иммунная, гормональная и др. Хотя на сегодняшний день нет единой универсальной и завершенной теории, связь между самим процессом старения и создающимися при этом условиями для развития злокачественной опухоли очевидна. Известны изменения биохимического состава клеток и тканей, приводящие к широкому спектру физиологических нарушений, следствием которых является уменьшение способности целого организма должным образом адаптироваться к условиям внешней среды, и, как результат, снижается устойчивость к различным повреждениям, в том числе, к воздействиям канцерогенных факторов [71].

Рак желудка у пациентов старческого возраста отличается рядом особенностей. Как правило, наиболее частой локализацией опухоли в данной группе пациентов являются дистальные отделы желудка, на долю которых, по мнению ряда авторов, приходится 42%-62%. Это значительно выше, чем у пациентов более молодой группы (< 75 лет) - 31%-44% [37,56,57,63,75]. Поражение верхних и средних отделов желудка более характерно для пациентов моложе 75 лет [63,69].

В ряде исследований подчеркивается преобладание экзофитного характера роста опухоли у пожилого контингента больных, в отличие от молодых пациентов, у которых чаще наблюдается смешанная и эндофитная формы роста [12,17,23,69]. При раннем раке желудка у пациентов старше 75 лет поверхностно вдавленный - Пс тип роста опухоли составляет около 46%. На долю поверхностно приподнятого - Па тип приходится 44 % и немного меньше 40% встречается возвышенный I тип [37,56], что значительно выше чем в группе пациентов моложе 75 лет, среди которых Па тип встречается менее чем в 10%, а Не тип - в 90% случаев.

По данным последних исследований преобладающим гистологическим типом (около 90%) раннего рака желудка у пациентов старше 75 лет является высоко - и умереннодифференцированная аденокарцинома, в то время как на низкодифференцированную аденокарциному и перстневидноклеточный рак приходится около 10% [37,56,57]. Однако при более поздних стадиях рака желудка процент выявления высокодифференцированного рака уменьшается и составляет не более 50%. Таким образом, рак желудка у пациентов старшей возрастной группы в начале заболевания определяется как высокодифференцированный и только со временем переходит в низкодифференцированную опухоль. У пациентов моложе 75 лет уже на этапе диагностирования раннего рака желудка частота низко дифференцированных типов встречается практически в 50 % случаев [37,56,57,103].

Следует так же отметить высокую частоту первично множественного синхронного рака желудка в данной группе пациентов (8-15%), причем частота его увеличивается с возрастом [47,63,64,76]. Наиболее часто первично множественный синхронный рак желудка локализуется в нижней трети желудка и имеет тенденцию сливаться и образовывать один большой участок поражения. В большинстве случаев первично множественный синхронный рак желудка представлен высокодифференцированной аденокарциномой.

Мнения авторов о частоте метастазирования в лимфатические узлы у больных разных возрастных групп являются спорными. Holmes F.F. с соав. (1981 г) [54] показали, что рак желудка у больных старческого возраста обладает меньшей метастатической активностью, а зона метастазирования и рецидивов ограничивается парагастральной областью. Ряд исследователей [63,64,73,93] не выявили существенной разницы в частоте метастазирования в лимфатические узлы, в то время как данные Wang J.Y. с соавт. (1996г) [99], указывают на тенденцию к более высокой частоте поражения лимфатических узлов у пожилых пациентов. В случаях раннего рака желудка

многочисленные публикации свидетельствуют о более низкой частоте метастазирования в лимфатические узлы у пожилых в сравнении с молодыми пациентами [37,49,57]. Частота гематогенного метастазирования с преимущественным поражением печени в старшей возрастной группе выше, чем у молодых пациентов в связи с преобладанием высокодифференцированного типа аденокарциномы [24,47,73,79,102].

Пациенты старших возрастных групп имеют выраженную сопутствующую патологию, которая своими клиническими проявлениями затушевывает симптомы злокачественного процесса. Как правило, сопутствующие заболевания являются хроническими, в результате чего первые проявления опухолевого процесса не воспринимаются пациентом как начало новой болезни. В итоге, примерно у 25%-30% гериатрических больных раком желудка уже при первичном установлении диагноза становится понятным, что провести радикальное хирургическое лечение из-за распространенности опухоли невозможно [5,8,9,10,14,19,35]. По данным В.З Сишорина (1983г) [25], основными причинами несвоевременной диагностики рака желудка у пожилых пациентов явились: у 39,7% - позднее обращение к врачу, у 20,6% - скрытое течение болезни, и у 39,7% диагноз не был своевременно поставлен из-за неверной трактовки первых признаков заболевания.

Очевидно, что для снижения смертности от рака желудка, помимо разработки новых схем и подходов в лечении, необходимо улучшать диагностику ранних форм заболевания. Учитывая бессимптомный характер течения раннего рака желудка, единственным инструментом его выявления является скрининг здорового населения. Стратегия популяционного скрининга рака желудка существует лишь в странах Азиатско-Тихоокеанского региона, где оптимальным возрастом начала скрининга РЖ считается 40-45 лет. С 1983 года в Японии принят закон о медицинском обеспечении пожилых людей, и скрининг рака желудка был включен в государственную программу здравоохранения. Исследования проводились

под контролем муниципального здравоохранения, либо по месту работы. Согласно национальной программе в 1993 году было обследовано 5.8 миллионов человек и выявлено 6.248 случаев рака желудка. Частота обнаружения рака составила 0.11%, причем на долю раннего рака пришлось около 60 %. Траты на выявление одного случая при скрининге рака желудка в Японии составили 5000 долларов. Несмотря на результаты японских онкологов, массовый скрининг РЖ в Европе и в США не проводится по причине высокой стоимости. Чаще используются индивидуальные программы и программы скрининга групп риска, одной из которых являются лица старше 60 лет. Относительный риск развития рака желудка у пожилых пациентов составляет 3.13 [29,34].

В разные исторические периоды прослеживается различный подход к проблеме хирургического лечения рака желудка у больных старших возрастных групп. Так 40-50 лет назад многие хирурги с осторожностью относились к выполнению операций по поводу рака желудка у больных пожилого и старческого возраста. Литературные данные тех лет свидетельствуют о значительном количестве отказов в хирургическом лечении, обоснованных возрастным пределом операбельности. По данным Желковского М.С. [10] из 310 впервые зарегистрированных в 1968 г. в Москве случаев рака желудка у пациентов старше 80 лет отказано в радикальной операции 222 (71%) больным. Среди причин отказа в 84% указывался «преклонный возраст» и только в 16% сопутствующие заболевания. Лепорский В.Н. (1968) сообщает, что сопутствующие заболевания явились причиной отказов в радикальной операции у 47% больных в возрасте от 66 до 74 лет, и у 72% больных в возрасте старше 75 лет [13]. Печатников Е.А. (1965), Дедков И.П (1971), Музыка К.А. (1963) определяли предельным для радикальной операции возраст 70 лет [5,20].

Практически такие же данные отмечаются и в зарубежной литературе. Так по данным Английского регистра с 1957-1981гг только 10% пациентов старше 80 лет получили хирургическое лечение [100].

По мере накопления опыта, улучшения хирургической техники и совершенствования анестезиолого-реанимационного пособия число оперированных пациентов преклонного возраста увеличивалось. Так, Французские исследователи отметили увеличение числа пожилых пациентов, получившие хирургическое лечения, с 31 % (1976-1978г.) до 53 % (19911993г.) [39]. В Японии хирурги добились повышения показателя операбельности в старшей возрастной группе с 56% в период 1965-1970гг. до 83% в 1986-1990гг. [73].

В нашей стране также наблюдается тенденция к расширению показаний к хирургическому лечению рака желудка у лиц старших возрастных групп. Ефимов Г.А (1983), Сишорин В.З. (1983г), Шевченко И.Т уже в начале 80-х годов, сообщали лишь о 10%-20% больных, которым не удалось выполнить операцию из-за сопутствующих заболеваний [7,25,31]. В настоящее время, по данным Макаровой Е.Э (2005) только у 9% больных старшей возрастной группы, радикальная операция оказалась невозможной из-за совокупности функциональных расстройств [16].

На современном этапе, по мнению большинства хирургов, сам по себе возраст не является противопоказанием к операции, но при этом необходимо учитывать функциональное состояние организма.

При выборе метода лечения пациента старческого возраста большое значение имеет оценка выраженности сопутствующей патологии. Очень часто у гериатрических больных при резектабелыюй опухоли из-за сопутствующей патологии случай может быть признан не операбельным. Выраженность функциональных нарушений у пожилых больных строго индивидуальна, но на первое место выходят, как правило, заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. По данным Худайкулова Т.К. (1995г), Коробова М.В (2009г), хронические неспецифические заболевания легких встречаются 76%-81% гериатрических больных, при этом у 23,5%-44% наблюдается дыхательная недостаточность различной степени тяжести. У 97,1-98,5% имеются сопутствующие заболевания сердечно-

сосудистой системы. В большинстве случаев наблюдается комбинация сопутствующих заболеваний [12,30].

Осложненное течение послеоперационного периода у пожилых пациентов наблюдается в 16-56% случаев [3,12,15,16,17,80,81,86,91]. Лидирующими по частоте возникновения послеоперационными осложнениями у гериатрических больных, так же как у пациентов среднего возраста, являются гнойно-септические осложнения (51-71%). В структуре послеоперационных осложнений доля несостоятельности швов анастомоза у пациентов старше 75 составляет 10-20%, пневмонии 12-50%, панкреатита 10-32%, перитонита 0-18%. Вторую группу послеоперационных осложнений, характерных для пациентов пожилой группы, составляют осложнения со стороны сердечно-сосудистой и свертывающей системы крови (19-50% всех случаев послеоперационных осложнений). Среди них грозное и трудно прогнозируемое осложнение - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) отмечается в 7-17%, острая сердечно-сосудистая недостаточность и инфаркт миокарда в 7-9%, тромбоз мезентеральных сосудов в 0,5-3%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в 1-3% всех послеоперационных осложнений [12,16,117,50,86]. Показатель летальности в среднем у пациентов старших возрастных групп, после радикальной операции варьирует от 7% до 36% [12,15,16,17,59,83,98]. ЭатЫив Я. (2005) [44], сравнивая послеоперационную летальность в группах больных 80-84 лет, 85-90 и старше 90 лет, показал, что она возрастала по мере увеличения возраста пациентов и составила 11%, 20%, и 44%, соответственно. Вместе с тем имеются сообщения, в которых авторам удалось достичь нулевой послеоперационной летальности при хирургическом лечении онко-гериатрических больных [3,86]. Основными причинами смерти в послеоперационном периоде являются ТЭЛА, перитонит вследствие несостоятельности швов анастомоза, сердечно-сосудистая недостаточность. Тромбоэмболия легочной артерии, развившаяся после операции у пациентов старшей возрастной группы, приводит к летальному исходу в 33-100%,

ОНМК в 80-100%, острая сердечно-сосудистая недостаточность в 80-100%, несостоятельность швов анастомоза в 50-80%, пневмония в 20% случаев [12,16,17].

На течение послеоперационного периода и летальность непосредственно влияют сопутствующие заболевания и осложнения со стороны опухоли [95]. По мнению Макаровой Е.Э (2005г.) [16] к факторам риска развития послеоперационных осложнений следует отнести:

1 .Ишемическую болезнь сердца, сопровождающуюся приступами стенокардии, нарушениями сердечного ритма, гипертоническую болезнь, инфаркт миокарда или ишемический инсульт в анамнезе.

2. Хронические неспецифические заболевания легких. Дыхательную недостаточность Ш-1У степени, низкий резерв дыхания.

3. Сахарный диабет.

4. Осложненное течение рака желудка: анемия, кровотечение, стеноз, перфорация опухоли.

Изучив результаты хирургического лечения у 252 пациентов старше 70 лет, автор установила, что у больных с вышеперечисленными факторами риска послеоперационные осложнения встречались в 2,3 раза чаще, чем у пациентов, не имевших сопутствующих заболеваний (23,0% и 10%, р<0,05), а послеоперационная летальность составила 13,8% и 1,5% (р<0,05), соответственно. Подобную зависимость исхода операции от наличия сопутствующих заболеваний отмечает Коробов М.В. (2009г) [12]: послеоперационные осложнения развились в 19% случаев в группе с основными факторами риска и у 11% больных без выраженной сопутствующей патологии.

В отношении хирургической тактики при РЖ у больных старших возрастных групп, по-прежнему, остаются дискутабельными вопросы выбора хирургического доступа, оптимального объема оперативного вмешательства на желудке и его лимфатических коллекторах, а также целесообразности комбинированных и паллиативных операций.

Если срединная лапаротомия является стандартным доступом при локализации опухолевого процесса в пределах желудка, то до настоящего времени нет единого подхода в выборе наиболее рационального доступа у больных раком желудка с распространением опухолевой инфильтрации на пищевод. Планируя оперативное вмешательство из комбинированного доступа, необходимо учитывать тяжесть операционной травмы и функциональные возможности организма [87]. Согласно материалам протокола 9502-2005 Японской ассоциации по изучению рака желудка (JGCA), при распространении опухолевой инфильтрации рака желудка по пищеводу на протяжении до 3 см выполнение вмешательства из комбинированного доступа у больных старшей возрастной группы увеличивает частоту послеоперационных осложнений и не влияет на отдаленные результаты лечения. По мнению отечественных авторов [18,27,33] больных раком желудка старшей возрастной группы даже при наличии инфильтрации пищевода до уровня наддиафрагмального / ретроперикардиального сегментов следует стремиться оперировать из чрезбрюшинного доступа. Усовершенствованные методики абдомино-медиастинального доступа позволяют выполнить трансхиатальную мобилизацию пищевода вплоть до уровня бифуркационного сегмента с последующим формированием анастомоза на уровне нижних легочных вен. В «РОНЦ им. H.H. Блохина» 87% больных раком желудка старшей возрастной группы оперируют с использованием чрезбрюшинного доступа [24]. В.П. Нечунаев с соавт. (2006г) [18] также сообщают о положительном опыте хирургического лечения рака желудка с переходом на пищевод у 51 больного старшей возрастной группы через модифицированный доступ по А.Г. Савиных (лапаротомия с широкой сагиттальной диафрагмо-круротомией). При этом сопутствующая кардиальная патология диагностирована у 26 (50,9%) пациентов, хроническая обструктивная болезнь легких - у 14 (27,5%), сочетание этих заболеваний - у 11 пациентов (21,6%). Всем пациентам выполнена радикальная операция с формированием

20

пищеводного соустья в заднем средостении с двухзональной абдоминомедиастиналыюй лимфодиссекцией. Комбинированные операции проведены в 49% случаях. Послеоперационные осложнения возникли у 8 пациентов (15,7%), летальный исход был у трех пациентов - 5,9% (ТЭЛА, несостоятельность швов анастомоза-перитонит, поддиафрагмальный абсцесс-перитонит).

При выборе объема оперативного вмешательства большинство хирургов отдают предпочтение менее травматичной субтотальной дистальной резекции желудка, так как выполнение гастрэктомии пациентам старших возрастных групп сопряжено с увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности, ухудшением в последующем качества жизни [16,36,52,61,83,94,101]. Так, по данным Голландских исследователей риск развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов в возрасте 65 лет и старше после гастрэктомии составил 2,6 и 3,0, соответственно, по отношению к тем, кто перенес резекцию желудка. Показатели 5-летней выживаемости среди больных пожилого и старческого возраста после дистальной субтотальной резекции, как правило, выше, чем после гастрэктомии (37-65,0% против 13-30,9%) [12,14,16,17,23,52,63], что в значительной мере обусловлено большей исходной распространенностью опухоли у больных, перенесших гастрэктомию. Haga У. и соавт. (1999г) [51] показали возможность выполнения проксимальной резекции желудка пациентам старше 80 лет при раннем раке верхней трети желудка. По мнению авторов, такое вмешательство может рассматриваться как альтернативный метод общепринятому стандарту в объеме D2 гастрэктомии. Аналогичные данные приводит Тер-Ованесов М.Д. (2007г.) [28]: при локализации опухоли в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка отдаленные результат лучше после проксимальной субтотальной резекции желудка по сравнению с гастрэктомией. Средняя продолжительность жизни и медиана выживаемости при этом составляют 63,0±5,5 мес. и 26,0±4,3 мес.

21

против 47,3±6,9 и 23,0±2,8 мес., соответственно. При распространении опухолевой инфильтрации на верхнюю треть тела желудка отдаленные результаты характеризуются обратной зависимостью, что определяет такой объем поражения как противопоказание к органосохраняющему вмешательству.

Оптимальный объем лимфодиссекции у больных всех возрастных групп в настоящее время остается предметом дискуссий. Изучение целесообразности расширенных лимфодиссекцией у больных старших возрастных групп тем более актуально. Частота выполнения 1)2 лимфодиссекции у пациентов старше 75 лет варьирует от 1% до 81% [92,97,103], тогда как расширенная ОЗ лимфодиссекция практически не применяется в этой возрастной группе [43]. Многие западные хирурги отдают предпочтение 01 лимфодиссекции, мотивируя это отсутствием исследований, показавших статистически достоверное улучшение показателя выживаемости после Б2 лимфодиссекции, а также высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности [45,65,95,103]. Egushi с соавт. (2003 г.) [60] в своем исследовании сообщили, что расширенная лимфодиссекция у пациентов пожилого возраста не влияет на 5-летшою выживаемость, но приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений (57% против 27%) и смертности (10% против 1%) по сравнению с ограниченной лимфодиссекцией. По данным ряда японских авторов, напротив, Т>2 лимфодиссекция улучшает показатели 5-летней выживаемости до 46-60% и не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений (менее 20%) и летальности (2-8%) [42,49,77]. В работе КиЬо1а и соавт. [68] показано, что стандартная 02 лимфодиссекция может быть безопасна и у больных старше 80 лет. В исследовании Мергенова М.М. (2007г) [17] после VI лимфодиссекции 3-летняя продолжительность жизни этих больных в 1,2 раза, а 5-летняя -1,6 раза превышает таковую у больных, которым расширенная лимфаденэктомия не производилась. В мировой литературе недостаточно освещен вопрос о возможности выполнения

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Рохоев, Гаджи Ахмадулаевич, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Василенко И.В. Морфо-функциональные особенности рака желудка в пожилом и старческом возрасте. / Е.А. Дядык // Тезисы 1-го Съезда Герантологов УССР.- Киев.- 1988. - С. 34.

2. Гарькавцева Р.Ф. Современные представления о роли генетических факторов в развитии рака желудка / Т.П. Казубская, В.Ю. Сельчук // Мед.генетика, экспресс информация. - 1988. - М. - №1. - С. 15.

3. Давыдов М.И. Возможности хирургического лечения больных раком желудка старческого возраста. / И.С. Стилиди, А.Б. Итин // Клиническая геронтология. - 2005. - № 6. - С. 31—37.

4. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / Е.М. Аксель // - Москва. - 2012.

5. Дедков И.П. Современные радикальные операции по поводу рака. / Здоровье - 1971, Киев. - С. 250.

6. Ефимов Г.А. Гериатрические особенности клинической медицины. / Проблемы клинической онкологии. Сб. статей. - Волгоград - 1988. - С. 5-10.

7. Ефимов Г.А. Влияние сопутствующих заболеваний на операбельность и резектабельность рака желудка у больных пожилого возраста. / В.З. Синюрин // Сборник научных трудов Волгоградского медицинского института. - 1983. - Т. 35, № 6. - С. 93-98.

8. Ефимов Г.А., Лечение осложненного рака желудка у больных пожилого возраста. / В.З. Синюрин, A.A. Митин // Хирургия. - Волгоград. -1986. -№1. - С. 27-30.

9. Ефимов Г.А. Хирургическая тактика при осложненном раке желудка у больных пожилого и старческого возраста. // Проблемы клинической онкологии. Сб. статей. - Волгоград. - 1988. - С. 92-106.

10. Желковский М.С. Диагностика и радикальное лечение рака желудка у больных пожилого возраста. / дис. канд. мед. наук. - Москва. - 1974.

11. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). / В.В. Старинский, Г.В. Петрова // Москва. -2014.

12. Коробов М. В. Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического лечения. / дисс. канд. мед. наук. - Москва. - 2009.

13. Лепорский В.Н. Осложнения у больных пожилого возраста после резекции желудка по поводу рака. / Вопросы онкологии -1976. - №9. -С. 14-19.

14. Лисицкий А.Н. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка у больных пожилого возраста. / Автореферат дис. канд. мед. наук. -Москва. -1980.

15. Лютов Р. В. Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидивах. / дисс. д-ра. мед. наук. - Санкт-Петербург. - 2009.

16. Макарова Е.Э. Хирургическое лечение больных раком желудка 70 лет и старше. / дисс. канд. мед. наук. - Москва. -2005.

17. Мергенов М. М. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка у больных старших возрастных групп. / дисс. канд. мед. наук. - Великий Новгород. - 2007.

18. Нечунаев В.П. Способы хирургического лечения кардиоэзофагеальной зоны у пожилых и больных с сопутствующей патологией. / Я.Н. Шойхет, А.Ф. Лазарев // Сибирский онкол. жур.- 2008. - №1. - С. 55-58.

19. Павлов К.А. К вопросу о ранней диагностики рака желудка. / Ю.Ф. Стефаненко // 3-й всесс. съезд онкологов: Тезисы докладов. - Ташкент. -1979.-С. 296-297.

20. Печатникова Е.А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака кардиального отдела желудка. / Медгиз. - Москва. -1965.

21. Пирогов А. И. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка у больных пожилого и старческого возраста. / Ю.К. Морхов, В. Л. Кулиш // Хирургия. - 1987. - №9. - С. 70-74.

22. Полищук Л.Э. Изменение хромосом и злокачественные опухоли человека. / Цитология и генетика. - 1990. - Т.22, №4. - С.65-72.

23. Попов М.Ю. Клиническое течение и лечение рака желудка у больных старше 70 лет. / дис. канд. мед. наук. - Москва. - 1986.

24. Свиридова С.П. Современные возможности периоперацонного ведения больных раком желудка старше 80 лет. / И.С. Стилиди, А.Б. Итин и др. // Вестник РОНЦ. - 2007. - № 1. - С. 55—60.

25. Сишорин В.З. Причины запущенности рака желудка у больных пожилого возраста. / Сборник научных трудов Волгоградского медицинского института. - 1983. - Т 35. - С. 99-103.

26. Старение населения мира 1950-2050 годы. hUp://www.un.org/шssian/events/oldeфersons/ageing07.html (дата обращения 23.12.2012).

27. Стилиди И.С. Оптимизированный абдомино-медиастинальный доступ в хирургии рака желудка с переходом на пищевод. / С.С. Дыдыкин, А.Б. Рябов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -Москва. - 2004, - 1, - 8, - С. 61—64.

28. Тер-Ованесов М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка. / дис. д-ра мед. наук. - Москва. - 2007.

29. Терехова С А. Многофакторный анализ при формировании групп риска рака желудка. / Автореферат дисс. к-та мед. наук. - Барнаул. - 2005.

30. Худайкулов Т.К. Современные возможности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка у больных пожилого и старческого возраста. / Авторефер. дис. д-ра мед. наук. - Москва. -1995.

31. Шевченко И.Т. Особенности течения и лечения рака желудка у больных пожилого и преклонного возраста. / Вопр. Онкологии. - 1980. - Москва, -Т. XXVI, №4.-С. 99-101.

32. Черезов А. Е. Общая теория рака: тканевый подход. - Изд-во МГУ. - М.

- 1997. -252 с.

33. Черноусов А.Ф. Хирургия рака желудка. / С.А. Поликарпов, Ф.А. Черноусов // - Москва. - 2004.

34. Черноусов А.Ф. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. / С.А. Поликарпов, Э.А. Годжелло // - Москва. - 2002.

35. Чиссов В.И. Ошибки в диагностике и лечении рака желудка. / Ю.Я. Грицман, И.И. Шафир и др. // Вопр. онкологии. - 1984. - Т.30, №1,- С. 45-52.

36. Чхиквадзе В.Д. Риск хирургического лечения пожилых и старых больных раком желудка. / A.M. Сдвижков, Е.Э. Макарова // Клин. Геронтология. - 2005. - Т. 3, № 11. - С. 33-37.

37. Arai Т. Pathologic characteristics of gastric cancer in the elderly: a retrospective study of 994 surgical patients. / Y. Esaki, N. Inoshita et al. // Gastric Cancer. - 2004. - Vol. 7 . - P. 154-159.

38. Baker G.T. Molecular and biological factors in aging. The origins, causes, and prevention of senescence. / C.K. Cassel, I IS. Cohen, E.B. Larson // Geriatric Medicine. - New York. -1997. - P. 206-216

39. Benhamiche A.M. Time trends in diagnostic strategy, treatment, and prognosis of gastric cancer in the elderly: a population based study. / J. Faivre, A.M. Tazi, C. Couillault, A.L. Villing, P. Rat // Eur. J. Cancer. Prev.

- 1997. -№ 6. - P.71-77.

40. Bonenkamp J.J. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. / I. Songun, J. Hermans, et al. // Lancet. - 1995. - Vol. 345. - P. 745-748.

41. Cho G.S. Multicentre study of the safety of laparoscopic subtotal gastrectomy for gastric cancer in the elderly. / W. Kim, H.H. Kim, S. Ryu, M.C. Kim, S.Y. Ryu // Br. J. Surg. - 2009. - Vol. 96, №.12. - P. 14371442.

42. Clarke M. Problems of the elderly: an epidemiolodgical perspective. / J. Roy //Coll. Physicians,-London- 1984.-Vol, 18, №2.-P. 128-131.

43. Coniglio A. Surgical treatment for gastric carcinoma in the elderly. / G.A. Tiberio, M. Busti et al. // J. Surg. Oncol. - 2004. - №88. - P. 201-205.

44. Damhuis R.A. Postoperative mortality after cancer surgery in octogenarians and nonagenarians: results from a series of 5,390 patients. / C.J. Meurs, W.S. Meijer // Worid J. Surg.Oncol. -2005. - Vol. 9, №3. - P. 71-75.

45. Di Martino N. Gastric cancer in the elderly patient / G. Izzo, F. Torelli, A. Cosenza, L. Monaco, A. Basciotti, A. Brillantino // Acta Biomed. - 2005. -Vol.76. -№1.- P. 29-30.

46. Eguchi T. Is extended lymph node dissection necessary for gastric cancer in elderly patients? / Y. Takahashi, M. Ikarashi, M. Kasahara, M. Fujii // Eur. J. Surg. -2000. -№-166. - P. 949-53.

47. Esaki Y. Comparison of patterns of metastasis in gastric cancer by histologic type and age. / R. Hirayama, K.A. Hirokawa // Cancer. - 1990. № 65. - P. 2086-2090.

48. Fox J.G. High prevalence and persistence of cytotoxin-positive Helicobacter pylori strains in a population with high prevalence of atrophic gastritis. / P. Correa, N.S. Taylor // Am J Gastroenterol. - 1992. - Vol. 87. - P. 1554-1560.

49. Fujimoto S. Comparative clinicopathologic features of early gastric cancer in young and older patients. / M. Takahashi, H. Ohkubo, et al. // Surgery. -1994.-115(4).-P. 516-520.

50. Gretschel S.. Cancer Surgery in Elderly Patients. / L. Estevez-Schwarz , M. HUnerbein et al. // World J. Surg. - 2006 - V 30 - Issue 8. - P.1468-1474.

51. Haga Y. Less-invasive surgery for gastric cancer prolongs survival in patients over 80 years age. / Y. Yagi, M. Ogawa // Jpn. J. Surg. - 1999 -№ 29 - P. 842—848.

52. Hanazaki K. Surgery for gastric cancer in patients older than 80 years of age. / M. Wakabayashi, H. Sodeyama et al. // Hepatogastroenterology. -1998. - № 45. - P. 268-275.

53. Hittelman W. Modulation of genomic and proliferation markers during tumor genesis. / J. Lee, J. Ro // J. Cell. Biochem. - 1991. - Vol.15. - P. 10.

54. Holmes F.F. Cancer stage-to-stage relationship: implications for cancer screening in the elderly. / E. Hearne // J. Am. Geriatr. Soc. -1981. - № 29. -P. 55-57.

55. Hwang S.H. Risk factors for operative complications in elderly patients during laparoscopy-assisted gastrectomy. / J. Park , Y.S. Jee , H.H. Kim et al. // J. Am. Coll. Surg. -2009. - 208(2). - P. 186-192.

56. Inoshita N. Pathological characteristics of gastric carcinomas in the very old. / A. Yanagisawa, T. Arai, T. Kitagawa, K. Hirokawa, Y. Kato // Jpn. J. Cancer Res. - 1998. - № 89. - P. 1087-1092.

57. Ishigami S. Clinical and pathologic features of early gastric cancer in elderly patients. / S. Natsugoe, T. Saihara et al. // Hepatogastroenterology. - 1997. -44(16).-P. 1164-1168.

58. Kalache A. Active ageing: a policy framework. / G. Crepaldi // Adv. Gerontol. -2003. - Vol, 11. - P. 7-18.

59. Kania U. Gastroduodenal surgery inpatients over 80. / R. Harning, L. Tury et al. //J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000.- Vol. 15, №5. - P. 507-511.

60. Kakkar W. Low molecular weight versus standard heparin for prevention of venous thromboembolism after major abdominal surgery. The Thromboprophylaxis Collaborative Group. / A.T. Cohen, R.A. Edmonson et al. // Lancet. -1993. - Vol. 341. - P. 259-265.

61. Katai H. The outcome of surgical treatment for gastric carcinoma in the elderly. / M. Sasako, M. Sano, K. Maruyama // Jpn. J. Clin. Oncol. - 1998. -№28.-P. 112-5.

62. Kim M.G. The effects of laparoscopic assisted total gastrectomy on surgical outcomes in the treatment of gastric cancer. / B.S. Kim, T.H. Kim // J. Korean Surg. Soc. - 2011. - 80(4). - P. 245-250.

63. Kim D.Y. Clinicopathologic characteristics of gastric carcinoma in elderly patients: a comparison with young patients. / J.K. Joo, S.Y. Ryu et al. // World J. Gastroenterol. - 2005. - 11(1). - P. 22-26.

64. Kitamura K. Clinicopathological characteristics of gastric cancer in the elderly. / T. Yamaguchi, H. Taniguchi et al. // Br. J. Cancer. - 1996. - Vol. 73, №6.-P. 798-802.

65. Korenaga D. Surgery for gastric carcinoma is feasible for patients over 80 years of age. / S. Moriguchi, H. Baba, Y. Kakeji, H. Orita, M. Haraguchi, et a 1.//World J Surg. - 1991.-Vol. 15.-P. 642-648.

66. Konishi J. Feasibility of Endoscopic Submucosal Dissection for Elderly Patients With Early Gastric Cancer / N. Kobayashi, R. Sekiguchi // Gastroint. Endoscop. - 2011. - Vol. 73, №. 4. - AB241.

67. Kojima E. Usefulness of Endoscopic Submucosal Dissection Versus Gastrectomy in Elderly Patients with Early Gastric Cancer. / K. Tashiro, T. Tajima, J. Narita et al. // Gastroint. Endoscop. - 2008. -Vol. 67, № 5. - P. AB282.

68. Kubota H. Gastric resection in the aged (> or =80 years) with gastric carcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors. / T. Kotoh, K. Dhar, et al. // Aust. N Z J. Surg. - 2000. № -70. - P. 254-257.

69. Kunisaki C. Clinicopatological features of gastric carcinoma in younger and middle-aged patients: a comparative study. / H. Akiyama, M. Nomura et al. // J. Gastrointest. Surg. - 2006. - № 10. - P. 1023-1032.

70. Kunisaki C. Comparison of surgical outcomes of gastric cancer in elderly and middle-aged patients / H. Akiyama, M. Nomura et al. // Am. J. Surg. - 2006. -191(2).-P. 216-24.

71. Lakatta E.G. Human aging: Changes in structure and function. / J.H. Mitchell, A. Pomerance et al. // J. am. Coll. Cardiol. - 1987. - № 10. - P. 42-47.

72. Lambert R. Treatment of early gastric cancer in the elderly: leave it, cut out, peel out? / Gastrointestinal endoscopy. - 2005. - Vol. 62. - №. 6. - P. 868871.

73. Maehara Y. Age-related characteristics of gastric carcinoma in young and elderly patients. / Y. Emi, S. Tomisaki et al. // Cancer. - 1996. - 77(9). - P. 1774-1780.

74. Martella B. Palliative surgery for gastric cancer in elderly patients. / Militello C., Spirch S., Bruttocao A., et all., // Acta. Biomed, - 2005, -76, - P. 49-51.

75. Medina-Franco H. Clinicopathological characteristics of gastric carcinoma in young and elderly patients: a comparative study. / M.J. Heslin, Cortes- R. Gonzalez // Ann. Surg. Oncol. - 2000. - № 7. - P. 515-519.

76. Mitsudomi T. A clinicopathological study of synchronous multiple gastric cancer. / A. Watanabe, T. Matsusaka et al. // Br. J. Cancer. - 1989. - 76 (3). -P. 237-40.

77. Mochiki E. Laparoscopy-assisted gastrectomy for early gastric cancer in young and elderly patients. / T. Ohno, Y. Kamiyama, R. Aihara et al. // World J. Surg.-2005.-29(12).- P. 1585-1591.

78. Monson K. Surgery in the aged population: Surgical oncology. / D.A. Litvak, R.J. Bold//Arch. Surg.-2003.-№ 138.-P. 1061-1067.

79. Nielsen J. Gastric cancer with special reference to prognostic factors: a review of 779 cases. / Acta. Chir. Scand. - 1985. - № 151. - P. 49-55.

80. Nakajima T. Gastric cancer treatment guidelines in Japan. / Gastric cancer. -2002. - № 5. - P. 1-5.

81. Olivera F.G. Total gastrectomy for gastric cancer in elderly patients. / E. Furtado, H. Ferrao et al. // Hepatogastroenterology. -1999. -Vol.46, № 25.-P. 616-619.

82. Onozato Y. Feasibility of Endoscopic Submucosal Dissection for Elderly Patients With Early Gastric Cancer. / S. Kakizaki, H. Ishihara, H. Iizuka et al. // Digestive Endoscopy. - 2008. -№ 20. - P. 12-16.

83. Orsenigo E. Impact of age on postoperative outcomes in 1118 gastric cancer patients undergoing surgical treatment. / V. Tomajer, S. Palo et al. // Gastric Cancer. - 2007. - № 10. - P. 39-44.

84. Otani Y. Gastric carcinoma in elderly patients. / T.Kubota, K. Kumai et al. // J. Gasrtrol. Hepatol. - 2000. - № 15. - P. 507-511.

85. Park J.S., Noh S.H., Lee J.H. et al. Ibid Abstr 294; 314.

86. Pata G. Total gastrectomy with "over-Dl" lymph node dissection: what is the actual impact of age? / L. Solaini, S. Roncali, M. Pasini, F. Ragni // Am. J.Surg. - 2012. - 204(5). - P. 732-40.

87. Rahamin J.S. The effect of age on the outcome of surgical treatment for carcinoma of the oesophagus and gastric cardia. / G.J. Murphy, Y. Awan et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2003. - № 23. - P. 805-810.

88. Rossman I. Presidential report to the American Geriatrics, May, 1982 - April 30, 1983. J. Amer. Geriatr. Soc., -1984.-Vol 32, - №1, -P. 80.

89. Roviello F. Complications After Surgery for Gastric Cancer in Patients Aged 80 Years and Over. / Marrelli D, De Stefano A., et al. // Japanese Journal of Clinical Oncology. - 1998 - Vol. 28, № 2. - P. 116-122.

90. Ruiz-Torres A. Biological age and ageing risk factors. / Madrid. Tech. Publcations. - 1987. -P. 322.

91. Ruiz E. Total gastrectomy for gastric cancer in patients over 70 years old. / D. Quispe, J. Cells et al. // Rev. Gastroenterol. Peru. - 2001. - 21(3). - P. 205211.

92. Saidi R.F. Surgical resection for gastric cancer in elderly patients: is there a difference in outcome? / J.L. Bell, P.S. Dudrick // J. Surg. Res. - 2004. - № 118.-P. 15-20.

93. Saito H. Effect of age on prognosis in patients with gastric cancer. / T. Osaki, D. Murakami et al. // ANZ J. Surg. - 2006. - 76(6). - P. 458-61.

94. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch. Gastric Cancer Trial. Br. J. Surg. - 1997. - № 84. - P. 1567-71.

95. Takeda J. Gastric cancer surgery in patients aged at least 80 years old. / T. Tanaka, K. Koufuji, I. Kodama, Y. Tsuji, T. Kakegawa // Hepatogastroenterology. - 1994. - Vol. 41. - P. 516-520.

96. Timiras P.S. Physiological basis of aging and geriatrics. / Boca Raton. CRC Press.-1988.-P.-150.

97. Tokunaga M. Does age matter in the indication for laparoscopy assisted gastrectomy ? / N. Hiki, T. Fukunaga, et al. // J. Gastrointest. Surg. -2008.- 12(9).-P. 1502-7.

98. Wang C.S. Gastric cancer surgery in the Elderly: Clinicopathologic Features and Survival. / T.L. Hwang, M.F. Chen // 4-th International Gastric Cancer Congress. New York, USA., April 30- May 2. - 2001. - P. 1113-1119.

99. Wang J. Y. Clinicopathologic study of advanced gastric cancer without serosal invasion in young and old patients. / J.S. Hsieh, C.J. Huang, Y.S. Huang, T.J. Huang // J. Surg. Oncol. - 1996. - 63(1). - P. 36-40.

100. Winslet M.C. The influence of age on the surgical management of carcinoma of the stomach. / M.A. Mohsen, J. Powell // Eur. J. Surg. Oncol. - 1996. - № 22. - P. 220-224.

101. Wu C.W. Surgical mortality, survival and quality of life after resection for gastric cancer in the elderly. / S.S. Lo, K.H. Shen, M.C. Hsieh, W.Y. Lui // World J. Surg. - 2000. -№ 24. - P. 465-72.

102. Yamada H. Laparoscopy-assisted gastrectomy in patients older than 80. / K. Kojima, M. Inokuchi, T. Kawano, K. Sugihara. // J. Surg. Res. - 2010. - Vol. 15.-161(2).-P. 259-63.

103. Yue-Xiang. Characteristics and prognosis of gastric cancer in patients aged > 70 years / Han Liang, Jing-Yu Deng, Han-Han Guo, Xue-Wei Ding, Xiao-Na Wang, Bao-Gui Wang, Li Zhang, // World J Gastroenterol. - 2013. - Vol. 21. -P. 6568-6578.