Рациональная нутриционная практика в кардиохирургии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Ефремов, Сергей Михайлович

• Ефремов, Сергей Михайлович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Ефремов, Сергей Михайлович

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава I. Понятие о рациональной нутриционной практике в кардиохирургии. Обзор литературы

1.1 Распространенность и последствия IГ11 в кардиохирургии

1.2 Целесообразность и инструменты скрининга НС

1.3 Критерии оценки НС у пациентов с ХСН и их прогностическая значимость

1.4 Метаболические эффекты искусственного кровообращения

1.5 Потенциальная роль фармаконутриептов в кардиохирургии. Глутамин и омега - 3 - полиненасыщенные жирные кислоты

1.6 Нутриционная поддержка кардиохирургических пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности

Глава И. Материал и методы исследования

2.1 Дизайн исследований и общая характеристика исследуемых пациентов

2.1.1 Скрининг нутриционного статуса и предикторы неблагоприятного исхода в кардиохирургии

2.1.2 Профилактика ипсулинорезистентности и органопротективные эффекты глутамина у пациентов с

ИБС, оперированных на сердце в условиях ИК

2.1.3 Эффекты Омега-3 полиненасыщенных жирных кисло! у пациентов с ИБС, оперированных на сердце в условиях ИК

2.1.4 Исследование эффективности раннего энтерального питания у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательс1в

2.2 Методика искусственного кровообращения

2.3 Методы исследования 41 2.3.1 Клинические методы

2.3.2 Лабораторные методы

2.3.3 Инструментальные методы

2.3.4 Методы статистического анализа 44 Глава III. Результаты исследования «Скрининг нутрнционного статуса и предикторы неблагоприятного исхода в кардиохирургии»

3.1 Демографические характеристики исследуемых пациентов и результаты скрининга НС

3.2 Сравнительная характеристика чувствительности шкал для скрининга НС по отношению к выявлению НН

3.3 Сравнительная характеристика прогностической ценности шкал для скрининга НС по отношению к годовой летальности и развитию послеоперационных осложнений

3.4 Характеристика объективных критериев оценки НС и их взаимосвязь с данными скрининга

3.5 Прогностическая значимость объективных критериев оценки НС по отношению к госпитальной летальности и развитию послеоперационных осложнений

Глава IV. Результаты исследования «Профилактика инсулинорезистентности и органопротсктивные эффекты глутамина у пациентов с ИБС, оперированных на сердце в условиях ИК»

4.1 Демографические характеристики исследуемых пациентов

4.2 Кардиопротективные эффекты глутамина

4.3 Эффекты глутамина на показатели центральной гемодинамики

4.4 Влияние глутамина на ипсулинорезистентность

4.5 Эффекты глутамина на маркеры повреждения печени и кишечника

4.6 Характеристики клинического течения послеоперационного периода

¿У

Глава V. Результаты исследования эффектов Омега-3-полииенасыщенных жирных кислот у пациентов с ИБС, оперированных иа сердце в условиях ИК

5.1 Демографические характеристики исследуемых пациентов

5.2 Влияние омега - 3 - полиненасыщенпых жирных кислот на риск развития послеоперационной фибрилляции предсердий па госпитальном этапе и за двухлетний период наблюдения

5.3 Эффекты омега - 3 - полиненасыщенпых жирных кислот на характеристики гормонального, иммунного ответов, маркеров тяжести сердечной недостаточности и параметры клинического течения раннего послеоперационного периода

Глава VI. Результаты исследования эффективности раннего энтерального питания у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств

6.1 Характеристики клинического течения послеоперационного периода исследуемых пациентов

6.2 Суточные энергетические потребности

6.3 Лабораторные показатели и маркеры нутриционного статуса исследуемых групп

Глава VII. Обсуждение полученных результатов

7.1 Выбор оптимального инструмента скрининга НС

7.2 Прогностическая роль объективных критериев оценки НС в кардиохирургии

7.3 Эффекты глутамина у пациентов, оперированных в условиях ИК

7.4 Антиаритмогенные эффекты омега - 3 - полиненасыщенных жирных кислот

7.5 Раннее эшеральное питание в кардиохирургии 94 Выводы

Практические рекомендации. Технология нутриционной поддержки в кардиохирургии

Приложение 1. Компоненты шкал нутриционного скининга

Приложение 2. Шкала SGA

Приложение 3. Характеристики стандартного и иммунного

препаратов для энтерального питания

Приложение 4. Алгоритм нутриционной поддержки в

кардиохирургии

Список литературы

Список сокращений

AKJI Абсолютное количество лимфоцитов

АКШ Аорто-коронарное шунтирование

ДЗЛА Давление заклинивания легочной артерии

ДЛА Давление в легочной артерии

ДО Доверительный интервал

ЖКТ Желудочно-кишечный тракт

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИК Искусственное кровообращение

ИЛ-6 Интерлейкин

ИЛ-10 Интерлейкин

ИМТ Индекс массы тела

ИР Инсулинорезистентность

ИССС Индекс системного сосудистого сопротивления

НН Нутриционная недостаточность

НП Нутриционная поддержка

НС Нутриционный статус

О-З-ПНЖК Омега - 3 - полиненасыщенные жирные кислоты

ОИТ Отделение интенсивной терапии

ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН Острая почечная недостаточность

OLLI Отношение шансов

ПЗТ Почечно-заместительная терапия

+ПЦ Положительная прогностическая ценность

-ПЦ Отрицательная прогностическая ценность

САД Среднее артериальное давление

СД Сахарный диабет

СЖК Свободные жирные кислоты

СИ Сердечный индекс

СРБ С-реактивный белок

тг Триглицериды

УИ Ударный индекс

ФВЛЖ Фракция выброса левого желудочка

ФНОа Фактор некроза опухоли альфа

ФП Фибрилляция предсердий

ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН Хроническая почечная недостаточность

ХСН Хроническая сердечная недостаточность

ЦВД Центральное венозное давление

чсс Частота сердечных сокращений

эп Энтеральное питание

cxGST Альфа глутатион s трансфераза

%в Функция (3 клеток поджелудочной железы

BNP Мозговой натрийуретический пептид

НЬ Гемоглобин

HSP 70 Белкок теплового шока

I-FABP Интестинальпый белок, связывающий жирные кислоты

L-FABP Печеночный белок, связывающий жирные кислоты

MNA Mini Nutritional Assessment

MUST Malnutrition Universal Screening Tool

NRS-2002 Notritional Risk Screening

NYHA New York Heart Association

Pro-ANP Предсердный натрийуретический пептид альфа

REE Энергетические потребности (ккал/сут)

RQ Респираторный коэффициент

%S Чувствительность к инсулину

SGA Subjective Global Assessment (Субъективная глобальная

оценка)

Short Nutritional Assessment Questionnaire

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рациональная нутриционная практика в кардиохирургии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Нутриционная недостаточность (НН) широко распространена среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией и связана с повышенным риском развития послеоперационных осложнений и летальности [3, 4, 5]. Общеизвестен термин «сердечная кахексия», существование которого, уже само по себе отражает тесную связь и специфические механизмы развития НН у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. Известно, что еще в догоспитальном периоде у 10-25% пациентов кардиохирургического профиля развивается НН [142]. Несмотря на достаточно хорошо изученные механизмы развития сердечной кахексии и критерии диагностики, проблема рациональной нутриционной практики в специализированных кардиохирургических учреждениях крайне актуальна. Под рациональной нутриционной практикой подразумеваем обоснованное использование диагностических и терапевтических методик, направленных на коррекцию НН с целыо улучшения клинического результата, и включает в себя три основных компонента: (1) путрициопный скрининг, (2) оценка нутриционного статуса и (3) терапия.

Задачей скрининга является выявление пациентов группы риска, которым необходима более детальная оценка НС и, возможно, организация мероприятий, направленных на коррекцию НС в форме пред- или послеоперационной нутриционной поддержки. Пугающим является тот факт, что в условиях отсутствия такого скрининга, более 50% случаев НН просто пропускаются [80]. В настоящее время специфических шкал для скрининга нутриционного статуса кардиохирургических пациентов не разработано. Как и отсутствуют сравнительные исследования информативности различных инструментов скрининга в кардиохирургии.

Общепризнанные критерии оценки нутриционного статуса (антропометрические, лабораторные, инструментальные), несмотря на

широкое использование по данным литературы, имеют ряд ограничений у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Так, любые антропометрические данные, такие как ИМТ, толщина жировой складки, окружность мышц плеча и т.д. будут малоинформативпыми в условиях задержки жидкости и отеков. А интерпретация их динамики затруднительна при изменениях терапии ХСН и назначении диуретиков. Оценка нутриционного статуса с помощью лабораторных тестов, прежде всего измерения концентрации белков плазмы крови, абсолютного количества лимфоцитов, должно проводиться только совместно с оценкой системного воспаления, поскольку синдром ХСЫ ассоциирован с активизацией системной воспалительной реакции, иммунной системы и нарушением сосудистой проницаемости.

Наиболее важным компонентом рациональной нутриционпой практики является терапия. Очень важно понимать, что нутриционная поддержка -равноправный компонент терапии, в том числе и интенсивной [6]. И в этой связи, применительно к кардиохирургическим пациентам, остаются нерешенными многие аспекты нутриционпой поддержки, эффективность которых при других клинических состояниях доказана. Так, сохраняется проблема раннего энтерального питания пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и, в частности, проблема выбора формулы для энтерального питания [7]. Кроме того, результаты опубликованных в настоящее время исследований, посвященных эффективности использования фармаконутриентов в кардиохирургической практике, таких как глутамин и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты противоречивы.

Таким образом, целыо настоящей работы явилась разработка технологии нутриционной поддержки кардиохирургических пациентов, путем изучения и оптимизации основных ее составляющих: скрининга, оценки и нутриционной поддержки.

Цель работы

Разработать технологию рациональной нутриционной поддержки пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения.

Задачи

1. Разработать методику скрининга и выявить прогностическую значимость критериев оценки нутриционного статуса кардиохирургических пациентов.

2. Выявить структуру послеоперационных осложнений, связанных с низким нутритивным статусом кардиохирургических пациентов.

3. Исследовать органопротективный эффект глютамина и его влияние на инсулинорезистентность у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

4. Исследовать кардиопротективные, противовоспалительные, антиаритмогенные эффекты Омега-З-полиненасыщенных жирных кислот у пациентов ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

5. Исследовать эффективность раннего стандартного и иммунного энтерального питания у пациентов с тяжелой острой сердечной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств.

Научная новизна

В ходе исследования впервые:

1. Проведен сравнительный анализ различных шкал для скрининга нутриционного статуса и выявлено, что шкала MUST наиболее специфична для кардиохирургических нацистов.

2. Проведено комплексное исследование прогностической значимости критериев оценки нутриционного статуса, выявлено, что AKJ1 является независимым фактором риска в кардиохирургии.

3. Изучены органопротектнвные эффекты глутамина и его влияние на характеристики углеводного обмена у пациентов с и без сахарного диабета, оперированных на сердце в условиях ИК.

4. Исследованы антиаритмические эффекты омего-3 полиненасыщенных жирных кислот с использованием высокочувствительной технологии мониторинга сердечного ритма (аппарат длительного мониторирования сердечного ритма Reveal XT).

5. Показана большая эффективность иммунного энтерального питания по сравнению со стандартным у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств.

6. Исследованы возможности и доказана эффективность раннего энтерального питания у кардиохирургических пациентов с использованием метода непрямой калориметрии.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в

практику

На основании полученных результатов в повседневную клиническую практику внедрена технология скрининга путриционного статуса. Скрининг нутрициопного статуса интегрирован в электронную медицинскую карту пациента.

Разработан и внедрен в рутинную клиническую практику алгоритм нутриционной поддержки пациентов после кардиохирургических вмешательств, обязательными компонентами которой является раннее начало энтерального питания, оценка энергетических потребностей методом непрямой калориметрии и использование иммунных препаратов для энтерального питания у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное количество наблюдений, использование

высокоинформативных методик, современных препаратов,

высокочувствительных тестов, комплексный подход к научному анализу с использованием современных методов статистической обработки и программного компьютерного обеспечения, являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов представленных исследований

Автором лично разработан дизайн проводимых исследований, осуществлен отбор пациентов согласно критериям включения и исключения. Автор принимал непосредственное участие в операциях и послеоперационном ведении ряда пациентов. Также автором проведен сбор и анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных 4021 пациента. Лично провел статистический анализ и интерпретацию данных, опубликовал результаты в центральной печати.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 20 статей в центральных медицинских журналах России, а также зарубежных журналах, входящих в систему цитирования Web of Science и Pub Med, опубликована глава в национальном руководстве «Парентеральное и энтеральное питание».

Основные положения диссертации доложены на:

• Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Съезд ФАР 2012, 2014)

• Научной конференции «Современные стандарты в кардиоанестезиологии. От науки к практике» (Новосибирск 201 1, 2013)

• Конгрессе Европейского общества интенсивной терапии и неотложной медицины (ESICEM 2011, Бельгия)

• Конгрессе Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN 2011, 2012, 2013, 2014)

• Конгрессе европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов (ЕАСТА 2011, 2012)

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ Новосибирского НИИПК им. академика E.H. Мешалкипа Министерства Здравоохранения РФ 26 мая 2014 года.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, литературного обзора, описания материла, методов, четырех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, трех приложений и списка литературы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков и 26 таблиц.

Указатель использованной литературы содержит перечень из 8 отечественных и 147 зарубежных авторов.

На защиту выносятся следующие положения

1. Шкала MUST является наиболее чувствительной к выявлению пациентов с нутриционной недостаточностью и обладает независимой прогностической ценностью по отношению к риску развития послеоперационных осложнений в кардиохирургии.

2. Абсолютное количество лимфоцитов, являясь простым и легко воспроизводимым критерием оценки нутрициопного статуса, может служить информативным параметром при оценке риска летальности и развития осложнений в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.

3. Периоперационное использование глутамина в дозе 0.4 г/кг/сут обладает кардиопротективным эффектом у пациентов без сахарного диабета, однако не влияет на динамику высокоспецифичных маркеров повреждения кишечника, печени, инсулинорезистентности, чувствительности тканей к инсулину и функцию бета клеток поджелудочной железы как среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, так и без пего.

4. Антиаритмические эффекты 0-3 ГТПЖК как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах не подтверждены. Однако количество времени, соответствующее фибрилляции предсердий, является предиктором риска повторных госпитализаций (коэффициент регрессии = 0.24, р<0.0001).

5. Использование иммунной смеси предпочтительно стандартной и обеспечивает лучшую динамику маркеров нутриционного статуса при проведении раннего энтералыюго питания у пациентов после кардиохирургических вмешательств, с развитием в послеоперационном периоде синдрома острой сердечной недостаточности, требующего продленной ИВЛ.

ГЛАВА I. ПОНЯТИЕ О РАЦИОНАЛЬНОЙ НУТРИЦИОППОЙ ПРАКТИКЕ В КАРДИОХИРУРГИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Распространенность и последствия ПН в кардиохирур1 пи

Известно, что нутриционная недостаточность (ММ) широко распространена среди пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями и может достигать 50% [12]. Синдром сердечной кахексии - термин, характеризующий пациентов с МП развивающейся на фоне ХСН [1]. Сам факт существования данного синдрома подчеркивает специфику возникновения и прогрессирования НИ у данной категории пациентов. Интимные механизмы развития сердечной кахексии неизвестны и считаются многофакторными. В основе синдрома сердечной кахексии лежит ряд нейроэндокринных и метаболических расстройств, а сам синдром является неблагоприятным прогностическим признаком. Так, среди пациентов, страдающих сердечной кахексией, 18-ш месячная летальность составляе1 50%.

В основе механизмов прогрессирования сердечной кахексии лежат анорексия, мальабсорбция и гиперкатаболизм, развивающиеся на фоне длительной недостаточности кровообращения. Механизмы развития сердечной кахексии впервые были исследованы в 1964 году. Прогрессирование клеточной гипоксии было выдвинуто в качес1ве основного патогенетического фактора, ведущего к снижению промежуточного метаболизма и стимуляции катаболизма. Кроме того, авторами данной гипотезы была предположена тесная взаимосвязь между увеличенными энергетическими потребностями и анорексией, причиной которым служит недостаток кислорода. Сердечная недостаточность сама по себе может обусловливать развитие сердечной кахексии вследствие высокой утомляемости, диспноэ, а также тошноты на фоне интестинального отека и энтеропатии. Прием лекарственных препаратов для терапии основного заболевания может способствовать изменению режима приема пищи, либо ее

доступности. Прием спирополактона или дигоксина часто сопровождаются анорексией, а антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств - диареей. Длительный прием фуросемида у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, а также гиполипидемических препаратов у пациентов с системным атеросклерозом нарушают всасывание и метаболизм некоторых витаминов и микроэлементов. Увеличение секреции цитокинов, различных пептидов, пейротрансмиттеров и лептинов нарушают функцию желудочно-кишечного тракта. Длительная аншбиотикотерапия у пациентов с приобретенными пороками сердца вызывает нарушение микробиоциноза кишечника, что сопровождается диспептическими явлениями. Было предположено, что гиподинамия является важным фактором провоцирующим потерю мышечной массы у пациентов с ХСН.

Среди причин прогрессировать катаболизма в условиях ХСЫ важными являются вторичные нейрогормональные изменения и активизация иммунитета. Данные процессы первоначально имеют адаптивное значение, однако на фоне прогрессирования ХСН избыточная продукция стрессовых гормонов (кортизол, порадреналии, адреналин) и провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6), усиливает катаболические процессы и усугубляет апорексию. Так, известна прямая зависимость между степенью тяжести сердечной недостаточности и плазменной концентрацией ФНОа [12]. ФНОи является одним из ключевых цитокинов, ответственных за развитие катаболизма, продуцируемый макрофагами/моноцитами, эпдо'1едпоцитами, а также и самим миокардом в условиях стресса. Еще одной гипотезой причин активизации иммунитета в условиях ХСН является эндотоксинемия, развивающаяся на фоне отека стенки кишечника и бактериальной транслокации, обусловленных застойной сердечной недостаточностью.

Вероятность развития сердечной кахексии во многом зависит 01 основной патологии сердца и наиболее часто встречается среди пациентов пожилого возраста с длительным анамнезом ХСН и выраженной кардиомиопатией. Кроме того, пребывание пациента в стационаре само по

себе является фактором риска развития НН вследствие снижения физической активности, диетического питания и воздержания от приема пищи накануне диагностических процедур. Так, известно, что у 25 - 50% пациентов, госпитализированных более чем 2 недели, отмечается усугубление НС [147].

Не смотря на то, что специфических диагностических критериев сердечной кахексии не существует, данный синдром может быть диагностирован в случае непреднамеренной потери веса более чем на 7.5% за последние 6 месяцев при нормальной исходной массе тела и наличии у пациента синдрома ХСН [12]. Не только синдром ХСН является фактором, усугубляющим НС, но и наоборот. Такие состояния как квашиоркор и маразм ассоциированы со снижением не только мышечной массы, но и массы миокарда и развитием сердечной кахексии [23]. Нутриционная поддержка (НП) улучшает прогноз и течение послеоперационного периода пациентов с синдромом сердечной кахексии, однако ее роль в профилактике прогрессирования данного синдрома не установлена [140]. В то же самое время, известно, что предоперационная НП не улучшает течение послеоперационного периода у пациентов с нормальным НС [87].

Говоря о НП необходимо осветить все компоненты рациональной нутриционной практики, которые приняты в качестве стандарта по выявлению, оценки и лечению пациентов с НН во всем мире. Такими компонентами являются (1) путриционпый скрининг, (2) оценка нутрициопного статуса и (3) терапия.

1.2 Целесообразность и инструменты скрининга НС

Задачей скрининга НС является выявление пациентов группы высокого риска НН, которым следует провести детальное исследование нутрициопного статуса (оценка) с использованием различных субъективных и объективных методик и, в зависимости от результата, сформулировать показания и назначить план НП (терапия). Пугающим является тот факт, что в условиях

отсутствия такого скрининга, более 50% случаев МЫ просто пропускаются [80].

Основными требованиями, предъявляемыми к инструментам для скрининга нутриционного статуса (скрининговым шкалам) являются: простота, легкая воспроизводимость и информативность. Большппсчво таких инструментов включают компоненты, направленные па выявление следующей информации [77].

1. Каково состояние в настоящий момент? В большинстве скришшговых шкал используется индекс массы гела (ИМТ), как наиболее доступный, простой и информативный показатель отношения веса к росту.

2.Насколысо данное состояние стабильно? Для решения данного вопроса используется информация о динамике массы тела за определенный промежуток времени, например, последние 3 или 6 месяцев. Обычно, потеря веса более чем на 5% за последние 3 месяца признается значимой.

3.Ожидается ли усугубление фактического нутриционного статуса? Проводится оценка характеристик приема пищи за последние несколько дней, оценка вероятности ограничения поступления путриептов в ближайшей перспективе во время госпитализации. Следует помнить, что снижение приема пищи может также наблюдаться в результате ухудшение состояния пациента, прогрессировать основного заболевания, а также в результате оперативного вмешательства.

Учитывая разнообразие патологий, приводящих к НИ, были разработаны несколько различных шкал для нутриционного скрининга. Европейские рекомендации [77] советуют применять Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) для нутриционного скрининга среди взрослых пациентов в условиях общей врачебной практики; Nutritional Rislt Screening 2002 (NRS-2002) для выявления недостаточного питания и риска его развития в стационарах; и Mini Nutritional Assessment (MNA) для пожилых пациентов, за которыми уход осуществляется на дому, либо в домах престарелых и больницах. Шкала Short Nutrition Assessment Questionnaire (SNAQ) была разработана

специально для обследования амбулаторных больных [104]. Шкала Subjective Global Assessment (SGA) [42], дает результаты, которые тесно коррелируют с другими объективными методами оценки НС и имеет прогностическое значение в отношении инфекционных осложнений. Однако, применение шкалы SGA более целесообразно для оценки НС, чем для нутриционного скрининга. Описание и компоненты шкал для НС представлены в Приложении 1.

Однако, в настоящее время, не разработано специальных шкал для оценки НС кардиохирургических пациентов, а отсутствие сравнительного анализа различных скрипинговых шкал ставит клиницистов перед трудной задачей выбора наиболее подходящей шкалы.

1.3 Критерии оценки НС у пациентов с XCII и их прогностическая

значимость

С целью оценки нутриционного статуса пациентов с сердечно сосудисюй патологией используются общепринятые критерии. Однако, при интерпретации большинства из них, следует учитывать выраженность сердечной недостаточности. Так, любые антропометрические данные, такие как ИМТ, толщина жировой складки, окружность мышц плеча и т.д. будут малоинформативпыми в условиях задержки жидкости и отеков. А интерпретация их динамики затруднительна при изменениях терапии ХСН и назначении диуретиков. Оценка нутриционного статуса с помощью лабораторных тестов, прежде всего измерения концентрации белков плазмы крови, должно проводиться только совместно с оценкой системного воспаления, поскольку синдром ХСН ассоциирован с активизацией системной воспалительной реакции и нарушением сосудистой проницаемости.

В повседневной клинической практике в качестве объективных критериев оценки нутриционного статуса наиболее часто используются ИМТ [113], альбумин плазмы крови [66], абсолютное количество лимфоцитов (AKJI)..

Так, ИМТ менее 20 кг/м2 является независимым фактором риска ранней летальности в кардиохирургии, в то время как «экстремальное ожирение» (ИМТ>34.9 кг/м2) - поздней [137]. Интересно, что в популяции пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 отмечены более низкие показатели как летальности по любым причинам, так и сердечно сосудистой летальности [113].

Следующим показателем, который часто используется в качестве маркера путрпционного статуса, является альбумин. Однако не следует переоценивать его роль в оценке путрпционного статуса, поскольку его плазменная концентрация далеко не всегда отражает действительную скорость синтеза данного белка в печени. В настоящее время общепризнанна значимость альбумина как маркера тяжести патологического процесса и прогностического маркера, а не критерия оценки НИ. Дело в том, что изменения концентрации альбумина не является специфичным для статуса питания и может наблюдаться при ряде других состояний, например воспалении, сахарном диабете, заболеваниях печени и травме, в том числе хирургической [68]. Следует помнить, что плазма, в которой определяется концентрация альбумина, составляет около 17% от общего объема внеклеточной жидкости. Большую часть этого объема составляет жидкость иптерстициального пространства. При этом, абсолютное содержание этого белка в интерстициальной жидкости в 2 раза превышает его содержание в плазме крови, при концентрации в среднем в 2,5 раза меньше плазменной концентрации альбумина [118]. Этот баланс легко нарушается в условиях увеличенной капиллярной проницаемости, которая наблюдается при воспалении и синдроме ХСН. Другие белки плазмы крови с более коротким временем жизни, такие как преальбумин, прансферрин, ретинол связывающий белок также могут быть использованы при комплексной оценки нутриционного статуса. Однако важно помнить, что изменения плазменной концентрации этих белков подвержены тем же принципам, характерным для альбумина и в условиях системного воспаления изменения их концентрации в большей степени отражает динамику воспалительного

процесса вследствие реприоретизации синтеза белков в печени. Кроме того, более короткий период жизни данных белков делает их более пригодными для контроля эффективности нутриционной поддержки, нежели оценки исходного нутриционпого статуса [71].

AKJI также является легкодоступным критерием оценки НС при некоторых патологических состояниях. Гак, известно, что снижение AKJ1 является неблагоприятным прогностическим критерием у онкологических больных [53], у пациентов с диализной хронической почечной недостаточностью (ХГПТ) [119], а также у пожилых пациентов с переломами шейки бедра [111]. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [112], хронической [128] и острой сердечной недостаточностью [126] прогностически неблагоприятным считается снижение относительного числа лимфоцитов.

Хочется подчеркнуть, чго рядом исследований доказана прогностическая значимость этих маркеров в кардиохирургии. Однако не один из них не может служить самостоятельным индикатором нутриционпого статуса пациента, оценка которого должна проводиться комплексно, с обязательной оценкой воспаления (С-реактивпый белок) [40, 44].

1.4 Метаболические эффекты искусственного кровообращения

Всякое кардиохирургическое вмешательство, выполненное в условиях ИК, провоцирует синдром системной воспалительной реакции, выраженность которой во многом определяется самим использованием ИК и его продолжительностью. ИК приводит к множеству нежелательных метаболических последствий путем активации медиаторов воспаления, эндокринных и электролитных нарушений, оказывая негативное воздействие на все органы и системы. Одним из таких последствий является снижение перфузии слизистой ЖКТ ведущая к увеличению ее проницаемости, дисфунции кишечного барьера, бактериальной транслокации, эндотоксинэмии и развитию осложнений со стороны ЖКТ. Другими часто

встречающимися осложнениями являются острая сердечная недостаточность, острое повреждение легких, кровотечение, острая почечная недостаточность, а также цереброваскулярные осложнения. Эпизоды ишемии и реперфузии, а также выброс медиаторов воспаления, в том числе и из сердца, являются основными причинами развития послеоперационной миокардиальной дисфункции [59]. Все вышеуказанные состояния оказывают критическое влияние на потребности в энергии и белке, возможность самостоятельного приема пищи и нутриционный статус после операции.

Активность инсулина, главного анаболического гормона, снижается под воздействием ИК, что ведет к снижению утилизации метаболических субстратов и увеличению синтеза острофазовых белков. Данное состояния носит название «инсулинорезистентность» (ИР) и характеризуется снижением биологических эффектов инсулина вне зависимости от его концентрации [146], что клинически проявляется гипергликемией вследствие увеличения продукции и снижения утилизации глюкозы. В основе развития ИР лежат нейроэндокринные изменения, в частности увеличение концентрации циркулирующих стрессовых гормонов, таких как кортизол, глюкагоп и катехоламииы под воздействием хирургической травмы [27]. В прошлом считалось, что ИР, являясь ауторегуляторным механизмом защиты от стресса не должна подвергаться коррекции. Однако в настоящее время доказано, что выраженность данной фундаментальной реакции па стресс имеет важное клиническое значение и связана с увеличением риска послеоперационных осложнений [78]. Среди прочих факторов, увеличивающих выраженность послеоперационной ИР, находятся сахарный диабет, предоперационное голодание и ИМ. Известно, что максимальное сокращение времени предоперационного голодания и потребление углеводного напитка за 2 часа до операции являются эффективными мероприятиями по профилактике ИР [85, 108].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ефремов, Сергей Михайлович, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арутюнов Г.П. Кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем, и что нам делать? Сердечная недостаточность 2001; 2 (3): 101 - 104.

2. Еременко А. А., Бунятяп К. А., Винницкий Л. И., Сидоренко Я. В. Раннее энтеральное питание при синдроме полиорганпой недостаточности у кардиохирургических больных. Вестник интенсивной терапии 2003; 1:59-64

3. Козлов И.А., Мещеряков A.B. Особенности обследования и предоперационной подготовки кардиохирургических больных с синдромом сердечной кахексии. Анестезиология и реаниматология 1984;4:3-8.

4. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин A.A. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Специальная литература. Санкт-Петербург, 1996

5. Лейдермап И.Н., Хачатуров С.А., Левит А.Л. Особенности нутритивной поддержки в кардиохирургии: современное состояние проблемы. Тихоокеанский Медицинский Журнал 2007; 2: 28 - 33.

6. Ломиворотов В.В., Ефремов С.М. Современные возможности нутритивной поддержки у кардиохирургических больных. Патология кровообращения и кардиохирургия 2010; 2:57-61.

7. Ломиворотов В.В., Ефремов С. М., Дерягин М. П., Богачев А. В., Корнилов И. А. Опыт применения раннего энтерального питания у пациента с венозно-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигеиацией. Общая реаниматология 2010; 2:68-70.

8. Шестопалов А.Е., Пасько В..Г., Григорьев А.И., Половников С.Г. Глутамин дипептид (Дипептивен®) в полном парентеральном питании при критических состояниях. Вестник интенсивной терапии 2003; 1:65-70

9. Ahluwalia N. Aging, nutrition and immune function. J Nutr Health Aging. 2004; 8(l):2-6.

1 O.Allen JM. Vasoactive substances and their effects on nutrition in the critically ill patient. Nutr Clin Pract. 2012; 27(3):335-339

11.Amar D, Shi W, Hogue CW Jr, et al: Clinical prediction rule for atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1248-1254

12.Anker SD, Coats AJS. Cardiac cachexia: a syndrome with impaired survival and immune and neuroendocrine activation. Chest 1999; 115; 836-847

13.Artinian V, Krayem H, DiGiovine B. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest. 2006; 129:960-967.

14.Aydin NB, Gercekoglu H, Aksu B, Ozkul V, Sener T, Kiygil let al. Endotoxemia in coronary artery bypass surgery: a comparison of the offpump technique and conventional cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125:843-848.

15.Bakalar B, Duska F, Pachl J, Fric M, Otahal M, Pazout M, et al. Parcnterally administered dipeptide alanyl-glutamine prevents worsening of insulin sensitivity in multiple-trauma patients. Crit Care Med 2006;34:381-6.

16.Barton R, Cerra FB. The hypermetabolism. Multiple organ failure syndrome. Chest 1989; 96:1153-1160

17.Battin D. L., Ali S., Shahbaz A. U. et al. Hypoalbuminemia and lymphocytopenia in patients with decompensated biventricular failure. Am J Med Sci. 2010; 339(l):31-5.

1 S.Bauer JM, Vogl T, Wicklein S, Trogner J, Miihlberg W, Sieber CC. Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients. Z Gerontol Geriatr 2005; 38 (5): 322-327.

19.Behrens S, Li C, Zranz M. Effects of myocardial ischemia on ventricular fibrillation inducibility and defibrillation efficacy. J Am Coll Cardiol. 1997; 29:817-824

20.Bennett-Guerrero E, Grocott HP, Levy JH, Stierer ICA, Hogue CW, Cheung AT et al. A phase II, double-blind, placebo-controlled, ascending-dose study of Eritoran (E5564), a lipid A antagonist, in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 2007; 104:378-83.

21.Berger MM, Berger-Gryllaki M, Wiesel PH. Intestinal absorption in patients after cardiac surgery. Crit Care Med. 2000; 28:2217-2223.

22.Berger MM, Revelly JR, Cayeux MC, Chiolero RL. Enteral nutrition in critically ill patients with severe hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass. Clin Nutr 2005; 24:124-132.

23.Bergman JW, Human DG, De Moor MM, Schulz JM. Effect of kwashiorkor on the cardiovascular system. Arch Dis Child. 1988; 63 (11): 1359-62.

24.Bergquist J., Tarkowski A., Ewing A., Ekman R. Catecholaminergic suppression of immunocompetent cells. Immunol Today. 1998; 19(12):562-567.

25.Bernstein L, Pleban W. Prealbumin in nutrition evaluation. Nutrition. 1996; 12:255-259

26.Billman GE: The effects of omega-3 polyunsaturated fatty acids on cardiac rhythm: A critical reassessment. Pharmacol Ther 140:53-80, 2013

27.Black PR, Brooks DC, Bessey PQ, Wolfe RR, Wilmore DW. Mechanisms of insulin resistance following injury. Ann Surg 1982; 196:420-35.

28.Blommaert D, Gonzalez M, Mucumbitsi J, et al: Effective prevention of atrial fibrillation by continuous atrial overdrive pacing after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 25:141 1-1415, 2000

29.Bonilla-Palomas JL, Gâmez-Lôpez AL, Anguita-Sânchez MP et al. Impact of malnutrition on long-term mortality in hospitalized patients with heart failure. Rev Esp Cardiol 2011; 64 (9): 752 - 758.

3 O.B outer H, Schippers EF, Luelmo SA, Versteegh MI, Ros P, Guiot HF et al. No effect of preoperative selective gut decontamination on endotoxemia and cytokine activation during cardiopulmonary bypass: a randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med. 2002; 30:38-43.

31.Cal6 L, Bianconi L, Colivicchi F, et al: N-3 Fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 45:1723-1728, 2005

32.Camkiran A, Dönmez A, Aldemir D, I^güzar RA, Gültekin B. Clinical significance of intestinal fatty acid binding protein in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Anadolu Kardiyol Derg. 2011;11:536-41.

33.Cereda E, Pedrolli C, Zagami A et al. Nutritional screening and mortality in newly institutionalised elderly: A comparison between the Geriatric Nutritional Risk Index and the Mini Nutritional Assessment. Clin Nutr 2011; 30 (6): 793 -798.

34.Chandra R. K. Nutrition and the immune system from birth to old Age. European Journal of Clinical Nutrition 2002; 56 Suppl 3: S73-S76.

35.Cole RN, Ruczinski I, Schulze K, Christian P, Herbrich S, Wu L et al. The plasma proteome identifies expected and novel proteins correlated with micronutrient status in undernourished Nepalese children. J Nutr. 2013; 143(10): 1540-1548

36.Coronel R, Wilms-Schopman FJ, Den Ruijter HM, et al: Dietary n-3 fatty acids promote arrhythmias during acute regional myocardial ischemia in isolated pig heart. Cardiovasc Res. 2007; 73:386-394

37.Costanzo S, di Niro V, Di Castelnuovo A, Gianfagna F, Donati MB, de Gaetano G, et al. Prevention of postoperative atrial fibrillation in open heart surgery patients by preoperative supplementation of n-3 polyunsaturated fatty acids: An updated meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013. 146:906-911

38.D'Ancona G, Baillot R, Poirier B, Dagenais F, de Ibarra JI, Bauset R ct al. Determinants of gastrointestinal complications in cardiac surgery, Tex Heart Inst J 2003; 30: 280-85.

39.Dechelotte P, Hasselmann M, Cynober L, Allaouchiche B, Coeffier M, Hecketsweiler B. et al. L-Alanyl-Lglutamine dipeptide-supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: the French controlled, randomized, double-blind, multicenter study. Crit Care Med 2006; 34:598-604.

40.Deodhar SD. C-reactive protein: the best laboratory indicator available formonitoring disease activity. Cleve Clin J Med. 1989; 56:126-130.

41.De-Souza DA, Greene LJ. Intestinal permeability and systemic infections in critically ill patients: effect of glutamine. Crit Care Med. 2005;33:1125-35.

42.Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11:813.

43.Doenst T, Wijeysundera D, Karkouti K, Zechner C, Maganti M, Rao V et al. Hyperglycemia during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in patients undergoing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:1144-50.

44.Don BR, Kaysen G. Serum albumin: relationship to inflammation and nutrition. Semin Dial. 2004; 17:432-437.

45.Druml W, Heinzel G, Kleinberger G. Amino acid kinetics in patients with sepsis. Am J Clin Nutr. 2001; 73(5):908-913

46.Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC. Stress hyperglycaemia. Lancet 2009;373:1798-807.

47.Echahidi N, Pibarot P, O'Hara G, Mathieu P. Mechanisms, Prevention, and Treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:793-801

48.E1-Chami MF, Kilgo P, Thourani V, Lattouf OM, Delurgio DB, Guyton RA, et al. New-onset atrial fibrillation predicts long-term mortality after coronary artery bypass graft. J Am Coll Cardiol. 2010; 55:1370-1376

49.Engel JM, Mühling J, Kwapisz M, Heidt M. Glutamine administration in patients undergoing cardiac surgery and the influence on blood glutathione levels. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53(10): 1317-1323

50.Engelman DT, Adams DPI, Byrne JG et al. Impact of body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 1 18 (5): 866 - 873.

51.Evennett NJ, Petrov MS, Mittal A, Windsor JA. Systematic review and pooled estimates for the diagnostic accuracy of serological markers for intestinal ischemia. World J Surg 2009;33:1374-83.

52.Farquharson AL, Metealf RG, Sanders P, et al: Effects of dietary fish oil on atrial fibrillation after cardiac surgery. Am J Cardiol 108:851-856, 2011

53.Fogar P, Sperti C, Basso D, Sanzari MC, Greco E, Davoli C et al. Decreased total lymphocyte counts in pancreatic cancer: an index of adverse outcome. Pancreas. 2006; 32(l):22-8.

54.Freeman LM, Roubenoff R. The nutrition implications of cardiac cachexia. NutrRev 1994; 52 (10): 340-347.

55.Fumary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999; 67:352-60.

56.Gaies MG, Gurney JG, Yen AH, Napoli ML, Gajarski RJ, Ohye RG et al. Vasoactive-inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass. Pediatr Crit Care Med. 2010; 11(2):234-8

57.Geissler HJ, Fischer UM, Grunert S, Kuhn-Régnier F, Hoelscher A, Schwinger RH et al. Incidence and outcome of gastrointestinal

complications after cardiopulmonary bypass. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006;5:239-42.

58.González Madroño A, Mancha A, Rodríguez FJ, de Ulibarri Jl, Culebras J. The use of biochemical and -immunological parameters in nutritional screening and assessment. Nutr Hosp 2011; 26 (3): 594 - 601.

59.Groeneveld AB, Thijs LG. Effect of Inflammatory Conditions on the Heart. In: Baue E, Faist E, Fry DE, editors. Multiple organ failure: pathophysiology, prevention and therapy. New York, NY: Springer-Verlag; 2000. p 430.

60.Hayashi Y, Sawa Y, Fukuyama N, Nakazawa H, Matsuda H. Preoperative glutamine administration induces heat-shock protein 70 expression and attenuates cardiopulmonary bypass-induced inflammatory response by regulating nitric oxide synthase activity. Circulation 2002; 106(20):2601 -2607

61.Hellman NE, Gitlin JD. Ceruloplasmin metabolism and function. Annu Rev Nutr. 2002; 22:439-58.

62.Herrera-Garza EH, Stetson SJ, Cubillos-Garzon A, Vooletich MT, Farmer JA, Torre-Amione G. Tumor necrosis factor-alpha: a mediator of disease progression in the failing human heart. Chest. 1999; 115(4):1170-4.

63.Heidt MC, Vician M, Stracke SK, Stadlbauer T, Grebe MT, Boening A et al: Beneficial effects of intravenously administered N-3 fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a prospective randomized study. Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 57:276-280

64. Hey land D.K., Dhaliwal R., Drover J.W, Gramlich L., Dodek P. Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Paenter Enteral Nutr. 2003; 27:355-373.

65.Hindricks G, Pokushalov E, Urban L, et al: XPECT Trial Investigators.

Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and

quantifying atrial fibrillation: Results of the XPECT trial. Circ Arrhythm

Electrophysiol. 2010; 3:141-147

66.ITorwich TB, Kalantar-Zadeh K, MaeLellan RW, Fonarow GC. Albumin levels predict survival in patients with systolic heart failure. Am Heart J. 2008; 155:883-889.

67.Huang G., Zhong X. N., Zhong B. et al. Significance of white blood cell count and its subtypes in patients with acute coronary syndrome. Eur J Clin Invest. 2009; 39(5):348-58.

68.Hülshoff A, Schricker T, Elgendy H, Hatzakorzian R, Lattermann R, Albumin synthesis in surgical patients. Nutrition. 2013; 29 (5):703-707.

69.Jakob SJ. Splanchnic blood flow in low-flow states. Anesth Analg. 2003; 96: 1129-1138.

70.Jakob SM, Ruokonen E, Takala J. Effects of dopamine on systemic and regional blood flow and metabolism in septic and cardiac surgery patients. Shock. 2002; 18:8-13.

71.Jensen GL, Hsiao PY, Wheeler D. Adult Nutrition Assessment Tutorial JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012; 36(3):267-74.

72.Johnson AM. Low levels of plasma proteins: malnutrition or inflammation? Clin Chem Lab Med. 1999; 37:91-96.

73.Kesek D.R., Alcerlind L., Karlsson T. Early enteral nutrition in the cardiothoracic intensive care unit. Clin Nutr. 2002; 21:303-307.

74.Khogali SE, Harper AA, Lyall JA, Rennie MJ. Effects of L-glutamine on post-ischaemic cardiac function: protection and rescue. J Mol Cell Cardiol 1998; 30(4):819-827.

75.Khogali SE, Pringle SD, Weryk BV, Rennie MJ. Is glutamine beneficial in ischemic heart disease? Nutrition 2002; 18(2): 123-6.

76.Klein DJ, Briet F, Nisenbaum R, Romaschin AD, Mazer CD. Endotoxemia related to cardiopulmonary bypass is associated with increased

risk of infection after cardiac surgery: a prospective observational study. Crit Care. 2011; 15:R69.

77.Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M; Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. ClinNutr. 2003 Aug;22(4):415-21.

78.Krentz AJ. Insulin resistance: a clinical handbook. Oxford: Blackwell Science; 2002.

79.Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006; 25:210-223.

80.Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: The Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). ClinNutr. 2005; 24 (1):75 - 82.

81.Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, Pichard C. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study. Clin Nutr 2006; 25 (3): 409 - 417.

82.Lesourd B. Nutritional factors and immunological ageing. Proc Nutr Soc. 2006; 65(3):319-25.

83.Liu J, Marchase RB, Chatham JC. Glutamine-induced protection of isolated rat heart from ischemia/ reperfusion injury is mediated via the hexosamine biosynthesis pathway and increased protein O-GlcNAc levels. J Mol Cell Cardiol 2007; 42(1177—185

84.Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A. Modulation of post-operative insulin resistance by pre-operative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc 2002; 61:329-36.

85.Ljungqvist O, Jonathan E. Rlioads lecture 2011: Insulin resistance and enhanced recovery after surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012;36:389-98.

86.Lurati Buse GA, Koller MT, Grapow M, Bolligcr D, Seeberger M, Filipovic M. The prognostic value of troponin release after adult cardiac surgery-a metaanalysis. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37(2):399-406

87.MacFie J, Woodcock NP, Palmer MD, Walker A, Townsend S, Mitchell CJ. Oral dietary supplements in pre- and postoperative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial. Nutrition. 2000; 16(9):723-728.

88.Maisel A. S.,. Knowlton K. U., Fowler P. et al. Adrenergic Control of Circulating Lymphocyte Subpopulations. The Journal of Clinical Investigation, Inc. 1990; 85(2):462-467.

89.Mangi A.A., Christison-Lagay E.R., Torchiana D.F., Warshaw A.L., Berger D.L. Gastrointestinal complications in patients undergoing heart operation: an analysis of 8709 consecutive cardiac surgical patients. Ann Surg. 2005; 241:895-904.

90.Marik P.E., Zaloga G.P. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2001; 29:2264-2270.

91.Mathew JP, Parks R, Savino JS, et al: Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery: predictors, outcomes, and resource utilization. MultiCenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 276:300-306, 1996

92.Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, et al: A multiccnter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 291:1720-1729, 2004

93.McClave SA, Martindale RG, Kiraly L. The use of indirect calorimetry in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013; 16(2):202-208

94.McGuinness J, Neilan TG, Cummins R, Sharkasi A, Bouchier-Hayes D, Redmond JM. Intravenous glutamine enhances COX-2 activity giving cardioprotection. J Surg Res 2009; 152(1): 140-147

95.Mentec H., Dupont H., Bocchetti M., Cani P., Ponche F., Bleichner G. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients:

frequency, risk factors and complications. Crit Care Med. 2001; 29:19551961.

96.Mirski M.A., Lewin J.J. Sedation and analgesia for the critically ill patient. Cont Crit Care. 2007; 4:1-11.

97.Moore FA, Feliciano DV, Andrassay RJ. Early enteral feeding. Compared with parenteral, reduces postoperative septic complications: the results of a meta-analysis. Ann Surg. 1992; 216:172-183.

98.Moreno C, Macias A, Prieto A, et al: Effects of n-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Cardiac Ion Channels. Front Physiol 3:245, 2012

99.Morrison AL, Dinges M, Singleton KD, Odoms K, Wong FIR, Wischmeyer PE. Glutamine's protection against cellular injury is dependent on heat shock factor-1. Am J Physiol Cell Physiol 2006; 290(6):C 1625-1632

100. Mozaffarian D, Psaty BM, Rimm EB, et al. Fish intake and risk of incident atrial fibrillation. Circulation 2004; 110:368 -73

101. Mozaffarian D, Prineas RJ, Stein PK, et al: Dietary fish and n-3 fatty acid intake and cardiac electrocardiographic parameters in humans. J Am Coll Cardiol. 2006; 48:478-484

102. Mozaffarian D, Marchioli R, Macchia A, et al: Fish oil and postoperative atrial fibrillation: the Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Post-operative Atrial Fibrillation (OPERA) randomized trial. JAMA 308:2001-2011, 2012

103. Murphy E. Primary and secondary signaling pathways in early preconditioning that converge on the mitochondria to produce cardioprotection. Circ Res 2004; 94(1 ):7—16.

104. Neelemaat F, Kruizenga HM, de Vet FIC, Seidell JC, Butterman M, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applied to this population? Clin Nutr 2008; 27:439-446.

105. Neuhof C, Wendling J, Dapper F, Bauer J, Zickmann B, Jochum M et al. Endotoxemia and cytokine generation in cardiac surgery in relation to flow

mode and duration of cardiopulmonary bypass. Shock. 2001; 16(Suppl 1 ):39—43.

106. Novak F, Fleyland DK, Avenell A, Novak F, Drover J, Su X. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002; 30:2022-2029

107. Nunez J., Nunez E., Bodi V. et al. Low lymphocyte count in acute phase of ST-segment elevation myocardial infarction predicts long-term recurrent myocardial infarction. Coron Artery Dis. 2010; 21(1): 1-7.

108. Nygren A, Thoren A, Ricksten SE. Vasopressors and intestinal mucosal perfusion after cardiac surgery: norepinephrine vs phenylephrine. Crit Care Med. 2006; 34:722-729.

109. Nygren A, Thoren A, Ricksten SE. Norepinephrine and intestinal mucosal perfusion in vasodilatory shock after cardiac surgery. Shock. 2007; 28:536543.

110. Nygren J. The metabolic effects of fasting and surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20:429-38.

111. O'Daly BJ, Walsh JC, Quinlan JF, Falk GA, Stapleton R, Quinlan WR ct al. Serum albumin and total lymphocyte count as predictors of outcome in hip fractures. Clin Nutr. 2010; 29(l):89-93.

112. Ommen S, Gibbons R, Hodge D, Thomson S. Usefulness of the lymphocyte concentration as a prognostic marker in coronary artery disease. Am J Cardiol 1997; 79(6): 812-814.

113. Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta analysis. Am Heart J. 2008; 156:13-22.

114. Oudemans-van Straaten FIM, Bosnian RJ, Treskes M, van der Spoel HJ, Zandstra DF. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions. Intensive Care Med 2001; 27(1 ):84-90.

115. Ozkalkanli MY, Ozkalkanli DT, Katircioglu K, Savaci S. Comparison of tools for nutrition assessment and screening for predicting the development

of complications in orthopedic surgery. Nutr Clin Pract 2009; 24 (2): 274 -280

116. Parry-Billings M, Baigrie RJ, Lamont PM, Morris PJ, Newsholme EA. Effects of major and minor surgery on plasma glutamine and cytokine levels. Arch Surg 1992; 127(10): 1237-1240.

117. Peters JV, Moran JM, Phillips-Hughes JA. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005; 33:213-220.

118. Peters Theodore, Jr. All About Albumin: Biochemistry, Genetics, and Medical Applications Elsevier, San Diego, CA 1995, pp 434

119. Reddan DN, Klassen PS, Szczech LA, Coladonato JA, O'Shea S, Owen WF Jr et al. White blood cells as a novel mortality predictor in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18(6): 1167-73.

120. Revelly JP, Tappy L, Berger MM, Gersbach P, Cayeux C, Chiolero R. Early metabolic and splanchnic responses to enteral nutrition in postoperative cardiac surgery patients with circulatory compromise. Int Care Med. 2001; 27:540-547.

121. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G, et al. Use of an implantable monitor to detect arrhythmia recurrences and select patients for early repeat catheter ablation for atrial fibrillation: a pilot study. Circ Arrhythm Electrophysiol 4:823-831, 2011

122. Raslan M, Gonzalez MC, Dias MC et al. Comparison of nutritional risk screening tools for predicting clinical outcomes in hospitalized patients. Nutrition 2010; 26 (7-8): 721 - 726.

123. Roth E, Funovics J, Mühlbacher F, Schemper M, Mauritz W, Sporn P et al. Metabolic disorders in severe abdominal sepsis: glutamine deficiency in skeletal muscle. Clin Nutr 1982; 1(1):25-41.

124. Roth E, Oehler R, Manhart N, Exner R, Wessner B, Strasser E et al. Regulative potential of glutamine-relation to glutathione metabolism. Nutrition 2002; 18(3): 217-221

125. Roth E. Nonnutritive Effects of Glutamine. J Nutr 2008; 138(10):2025S-203 IS.

126. Rudiger A, Burckhardt OA, Harpes P, Müller SA, Follath F. The relative lymphocyte count on hospital admission is a risk factor for long-term mortality in patients with acute heart failure. Am J Emerg Med. 2006; 24(4):451-454.

127. Saini A., Al-Shanti N., Stewart C. E. Waste management - cytokines, growth factors and cachexia. Cytokine Growth Factor Rev. 2006; 17(6):475-86.

128. Sakatani T, Hadase M, Kawasaki T, Kamitani T, Kawasaki S, Sugihara FI. et al. Usefulness of the percentage of plasma lymphocytes as a prognostic marker in patients with congestive heart failure. Jpn Fleart J. 2004; 45(2):275-284.

129. Saltiel RA. New perspectives into the molecular pathogenesis and treatment of type 2 diabetes. Cell. 2001; 104:517-529.

130. Sanchez JA, Sanchez LL, Dudrick SJ. Nutritional considerations in adult cardiothoracic surgical patients. Surg Clin North Am 2011; 91 (4): 857 -875.

131. Sandesara CM, Chung MK, Van Wagoner DR, et al: A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for Inhibition of Supraventricular Arrhythmias After Cardiac Surgery: The FISH Trial. J Am Heart Assoc 1 :e000547, 2012

132. Saravanan P, Bridgewater B, West AL, et al: Omega-3 fatty acid supplementation does not reduce risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:46-53, 2010

133. Sato H, Carvalho G, Sato T, Lattermann R, Matsukawa T, Schricker T. The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(9):4338-44

134. Schmidt JJ, Hafer C, Spielmann J, Hadem J, Schönenberger E, Schmidt BM et al. Removal Characteristics and Total Dialysate Content of Glutamine and Other Amino Acids in Critically 111 Patients with Acute Kidney Injury Undergoing Extended Dialysis. Nephron Clin Pract 2014; 126(l):62-66

135. Schoonjans F, Zalata A, Depuydt CE, Comhaire FH. MedCalc: a new computer program for medical statistics. Computer methods and programs in biomedicine 1995; 48(3):257-262

136. Stanley TO, Macjensen GB, Grocott I IP, et al: The impact of postoperative atrial fibrillation on neurocognitive outcome after coronary artery bypass graft surgery. Anesth Analg 2002; 94:290-295

137. van Straten AH, Bramer S, Soliman Hamad MA, van Zundert AA, Martens EJ, Schönberger JP, de Wolf AM. Effect of body mass index on early and late mortality after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2010; 89(l):30-37

138. Suleiman MS, Moffatt AC, Dihmis WC, Caputo M, Hutter JA, Angelini GD et al. Effect of ischaemia and reperfusion on the intracellular concentration of taurine and glutamine in the hearts of patients undergoing coronary artery surgery. Biochim Biophys Acta 1997; 1324(2):223-231

139. Takeda S, Nakanishi K, Ikezalci IT, Kim C, Sakamoto A, Tanaka K et al. Cardiac marker responses to coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass and aortic cross-clamping. J Cardiothorac Vase Anesth 2002; 16(4):421-5

140. Ulicny KS, Jr, Fliratzka LF. Nutrition and the cardiac surgical patient. Chest. 1992; 101 (3):836-42.

141. Velasco C, Garcia E, Rodriguez V et al. Comparison of four nutritional screening tools to detect nutritional risk in hospitalized patients: a multicentre study. Eur J Clin Nutr 2011; 65 (2): 269 - 274.

142. van Venrooij LM, van Leeuwen PA, de Vos R, Borgmeijer-Hoelen MM, de Mol BA. Preoperative protein and energy intake and postoperative

complications in well-nourished, non-hospitalized elderly cardiac surgery patients. Clin Nutr 2009; 28 (2): 117— 121.

143. van Venrooij LM, van Leeuwen PA, Hopmans W, Borgmeijer-Hoelen MM, de Vos R, De Mol BA. Accuracy of quick and easy undernutrition screening tools—Short Nutritional Assessment Questionnaire, Malnutrition Universal Screening Tool, and modified Malnutrition Universal Screening Tool—in patients undergoing cardiac surgery. J Am Diet Assoc 2011; 111 (12): 1924 -30

144. Vosseller K, Sakabe K, Wells L, Hart GW. Diverse regulation of protein function by O-GlcNAc: a nuclear and cytoplasmic carbohydrate post-translational modification. Curr Opin Chem Biol 2002; 6(6):851-857

145. Wallace TM, Matthews DR. The assessment of insulin resistance in man. Diabet Med 2002; 19:527-34.

146. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care 2004; 27:1487-95.

147. Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck CL, et al. Hospital malnutrition. A prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalization. Am J Clin Nutr. 1979; 32:418-426.

148. Wernovsky G, Wypij D, Jonas RA, Mayer JE Jr, Hanley FL, Flickey PR et al. Postoperative course and hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonates and infants. A comparison of low-flow cardiopulmonary bypass and circulatory arrest. Circulation. 1995 15; 92(8):2226-35

149. Wischmeyer PE, Vanden Fioek TL, Li C, Shao Z, Ren H, Riehm J et al. Glutamine preserves cardiomyocyte viability and enhances recovery of contractile function after ischemia-reperfusion injury. JPEN 2003; 27(2): 116-122

150. Young GA, Hill GL. Assessment of protein-calorie malnutrition in surgical patients from plasma proteins and anthropometric measures. Am J Clin Nutr. 1978; 31:429-435

151. Zaloga GP, Roberts PR, Marik P. Feeding the hemodynamically unstable patient: a critical evaluation of the evidence. Nutr Clin Pract. 2003; 18:285293.

152. Zar JH. Biostatistical analysis. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice-Hall; 2010

153. Zhou Y, Jiang Z, Sun Y. The effect of supplemental enteral glutamine on plasma levels, gut function, and outcome in severe bums: A randomized, double-blind, controlled clinical trial. JPEN 2003; 27:241-5.

154. Ziegler PD, Koehler JL, Mehra R: Comparison of continuous versus intermittent monitoring of atrial arrhythmias. Heart Rhythm. 2006; 3:14451452

155. Ziegler TR, Bazargan N, Leader LM, Martindale RG. Glutamine and the gastrointestinal tract. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2000;3:355-62.