Распространенность злокачественных новообразований щитовидной железы и совершенствование медицинской помощи больным тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Дикарев, Алексей Сергеевич

• Дикарев, Алексей Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дикарев, Алексей Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ (обзор литературы)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

3.1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями щитовидной железы в Краснодарском крае

3.2. Смертность от злокачественных новообразований щитовидной железы в Краснодарском крае

3.3. Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ И ПУТИ ЕЕ УЛУЧШЕНИЯ

4.1. Анализ основных показателей качества оказания специализированной медицинской помощи больным раком щитовидной железы

4.2. Популяционный раковый регистр - современная форма организации противораковой борьбы

ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Распространенность злокачественных новообразований щитовидной железы и совершенствование медицинской помощи больным»

Актуальность исследования. Конец XX века ознаменовался крайне неутешительными показателями заболеваемости раком щитовидной железы и смертности от него. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком этого органа удвоилась, главным образом за счет выявления у лиц молодого и среднего возраста. Большинство отечественных исследователей также отмечает неуклонный рост злокачественных новообразований щитовидной железы (А.И. Пачес, P.M. Пропп, 1995; Е.М. Аксель, 1999; С.Г. Гав-риленко с соавт., 1999; Е.Ф. Лушников, 2000; Г.А. Валдина, 2001; A.JI. Гав-рилов с соавт., 2001; В.И. Чиссов, 2004 и др.) связывая его как с истинным увеличением числа заболевших за счет неблагоприятного воздействия внешней среды, так и с улучшением диагностики этой патологии.

В структуре онкологической заболеваемости население России на долю рака щитовидной железы приходится всего 2.2% (C.JI. Дарьялова, В.И. Чиссов, 1993; В.Н. Дорошенко, 1999; В.В. Старинский, 2003; В.М. Мераби-швили, 2004). Вместе с тем по темпам прироста этого заболевания (9.2% в год) следует признать ее одной из ведущих форм среди злокачественных новообразований. В настоящее время в нашей стране находится под наблюдением более 40 тысяч больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы.

Прогрессирующий рост заболеваемости раком щитовидной железы, значительно возрастающая стоимость диагностики и лечения, резкое снижение финансирования системы здравоохранения способствуют сокращению социальных гарантий в обеспечении объемов и качества медицинской помощи населению, в том числе онкологическим больным. В этих условиях задачами первостепенной важности являются непрерывное слежение за дина микой показателей здоровья, выявление их тенденций, что необходимо для принятия обоснованных решений, определения стратегии, разработки и постоянного совершенствования механизмов, обеспечивающих улучшение здоровья населения, оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Однако, несмотря на все возрастающие контингенты населения, подвергающиеся профилактическим осмотрам с применением цитологического скрининга, удельный вес активного выявления больных раком щитовидной железы остается весьма низким и на сегодняшний день не превышает 6-8% от числа заболевших (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2004). Это определяет необходимость повышения эффективности профилактических обследований среди лиц с высоким риском заболевания раком щитовидной железы.

Дальнейший поиск путей профилактики, стремление снизить заболеваемость злокачественными опухолями и повысить эффективность лечения, привели к необходимости совершенствования организационных форм профилактики, своевременного выявления и этапного эффективного лечения злокачественных заболеваний.*

Это особенно актуально и важно для Краснодарского края с повышенным уровнем воздействия на население природных и антропогенных факторов окружающей среды.

Обозначенное выше определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: на основе выявления ведущих закономерностей и тенденций в заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы и научного анализа состояния лечебно-профилактической помощи больным с этой патологией в Краснодарском крае разработать и обосновать комплекс организационных решений, направленных на снижение распространенности рака щитовидной железы.

Задачи исследовании: 1. провести изучение уровней, динамики, возрастных, территориальных особенностей заболеваемости злокачественными образованиями щитовидной железы и смертности от них городского и сельского населения Краснодарского края за 10 лет (1995-2004гг.).

2. рассчитать и проанализировать прогноз заболеваемости раком щитовидной железы в Краснодарском крае на период до 2008 года.

3. провести анализ организации специализированной онкологической помощи больным со злокачественными новообразованиями щитовидной железы в Краснодарском крае за 5 лет (2000-2004гг).

4. разработать научно-обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышения эффективности специализированной онкологической помощи населению края при злокачественных новообразованиях щитовидной железы.

Научиан повпзпа. Впервые проведено комплексное исследование, посвященное многостороннему изучению проблем заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы в Краснодарском крае - одном из самых крупных по численности населения регионов России. Впервые выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости и смертности в зависимости от типа расселения населения края (городская и сельская местности). На основании территориального анализа частоты рака щитовидной железы впервые дана общая закономерность распределения этой онкопато-логии по административным районам края. На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении рака щитовидной железы и возможные пути профилактики этой онкопатологии.

Научио-практичсская значимость работы. Результаты исследования предоставили возможность: внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи больным раком щитовидной железы в деятельность органов и учреждений здравоохранения Краснодарского края; разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу неотложных мер по совершенствованию специализированной онкологической помощи на пять лет; принять меры по восстановлению системы профилактических медицинских осмотров населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганды профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации; оптимизировать управление, современное методическое и материально-техническое обеспечение диагностического и лечебного процессов в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях; использовать методические подходы к изучению эпидемиологии рака щитовидной железы в практике эпидемиологических исследований и в других регионах страны.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе Медицинского информационно-аналитического центра, онкологических диспансеров Краснодарского края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов края; а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и страховой медицины ФППВ, онкологии Кубанского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Динамика и тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы и смертности от них в различных возрастных группах населения Краснодарского края за 10 лет (1995-2004 гг.).

2. Территориальные особенности распространения рака щитовидной железы в Краснодарском крае.

3.Современное состояние онкологической помощи больным раком щитовидной железы в Краснодарском крае.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным раком щитовидной железы.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала составлялась и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 75%). Автором разработана система эффективной профилактики и ранней диагностики рака щитовидной железы (личное участие -100%). Промежуточные результаты исследования контролировались научным руководителем. Анализ, изложение и интерпретация полученных данных, практические рекомендации выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на коллегии Департамента здравоохранения администрации Краснодарского края (Краснодар, 2004); заседании Краснодарского краевого общества онкологов (Краснодар,2003); совместном заседании кафедр общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины и онкологии с курсом торакальной хирургии (2004); Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения (Новосибирск, 2005); Региональной научно-практической конференции «Социальная сфера Кубани: экономические и социально-психологические аспекты развития» (Краснодар, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции; Экономические и социально-экологические преобразования в системе устойчивого развития Северо-Кавказского региона (Майкоп, 2006); XXIII научной конференции студентов и молодых ученых Вузов Южного Федерального округа (Краснодар, 2006).

Объём п структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы содержит 130 отечественных и 52 иностранных источника.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Дикарев, Алексей Сергеевич

выводы

1. Эпидемиологический анализ полученных данных свидетельствует о том, что за 1995-2004 гг. в Краснодарском крае происходило нарастание показателей заболеваемости раком щитовидной железы. Обычный показатель за указанный период возрос на 42,4% и достиг 17,8%о, стандартизованный -на 20,8% и составил 15,4 на 100 000 населения. Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,05) и устойчивый характер, затрагивая городское и сельское население. Наиболее интенсивным нарастание было в сельской местности. Между тем, заболеваемость в городской местности повсеместно превышала заболеваемость в сельской местности.

2. Рост заболеваемости раком щитовидной железы произошел за счет всех возрастных групп. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены в возрастных группах 50-59 лет (76,2 на 100 000 населения) и 60-69 лет - 51,8%о. Самый высокий темп прироста заболеваемости раком щитовидной железы выявлен в возрастной группе 50-59 лет (973,2%) и 60-69 лет (841,8%). Следовательно, к первой группе степени риска развития рака щитовидной железы следует отнести лиц в возрасте 50-59 лет, ко второй - 6069 лет, к третьей в возрасте 40-49 лет. В первой группе риска самый высокий показатель заболеваемости и самый высокий темп прироста, во второй высок темп прироста. Выявленная закономерность проявляется как среди городского, так и сельского населения.

3. Результаты территориального анализа частоты злокачественных новообразований щитовидной железы в Краснодарском крае свидетельствует о наличии общей закономерности географического распределения рака щитовидной железы на территории края: уровень заболеваемости постоянно повышается с северо на юг территории. Можно константировать наличие но-зогеографии рака щитовидной железы в регионе.

4. Смертности от рака щитовидной железы в Краснодарском крае превышает среднероссийский показатель и составила в 2004 году 1,8 на 100 ООО населения. С 1995 по 2004 г. смертность увеличилась в 2,0 раза, в том числе среди городского населения - в 1,8 раза, сельского - в 2,0 раза. Смертность от рака щитовидной железы городских жителей за указанные годы была выше (1,5 на 100 000), чем сельских (1,0). Закономерность повышения уровня смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы за последние годы проявляется как у городских, так и сельских жителей.

5. Выявленный рост заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, а также территориальная неравномерность распространения этих заболеваний является отражением не только продолжающейся тенденции старения населения, не снижающемся влиянии неблагоприятных факторов внешней среды и урбанизации, но и отсутствием эффективных путей первичной профилактики.

6. Проведенный расчет прогноза заболеваемости до 2008 года показал тенденцию роста заболеваемости раком щитовидной железы до 19,1±1,2 на 100 000 женского населения. Принимая во внимание невозможность выраженного изменения демографической ситуации в Краснодарском крае в ближайшие годы и учитывая стойкий характер динамики показателей распространенности рака щитовидной железы можно с высокой степенью вероятности полагать, что вычисленный прогнозный уровень будет близким к реальному.

7. Несмотря на рост заболеваемости населения края злокачественными новообразованиями щитовидной железы и смертности от них, показатели характеризующие состояние онкологической помощи этим больным можно признать удовлетворительными. Доля больных с морфологически верифицированным диагнозом злокачественного новообразования щитовидной железы на протяжении 10 лет остается неизменным (98,7% в 1995 г. и 99,1 в

2004 г. на 100 новых больных) и выше, чем в среднем по России (94,6%). Показатель одногодичной летальности снизился с 5,2 до 2,4. значительно снизился удельный вес больных при наличии распространенных форм опухолевого процесса (III-IV стадии рака). Однако, доля больных, состоящих на учете 5 и более лет (41,2%) на конец 2004 г. был ниже, чем в целом по России (57,2).

8. Успех организации борьбы против рака щитовидной железы на современном этапе зависит от профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения больных со злокачественными опухолями и предопухо-левыми заболеваниями. Не последнее значение при этом имеет наличие ценных медицинских информационных баз на пациентов, новых методологий скрининга, ранней и доклинической диагностики, моноторинговых программ слежения за фоновой патологией и онкологической заболеваемостью, данных о степени экологической опасности региона.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Конец XX века ознаменовался крайне неутешительными показателями заболеваемости раком щитовидной железы и смертности от него. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком этого органа удвоилась, главным образом за счет выявления у лиц молодого и среднего возраста. Большинство отечественных исследователей также отмечает неуклонный рост злокачественных новообразований щитовидной железы (Г.А. Вал-дина, 2001; А.И. Пачес, P.M. Пропп, 1995; Е.Ф. Лушников, 2000; В.И. Чис-сов, 2004 и др.) связывая его как с истинным увеличением числа заболевших за счет неблагоприятного воздействия внешней среды, так и с улучшением диагностики этой патологии.

В структуре онкологической заболеваемости население России на долю рака щитовидной железы приходится всего 2.2% ( В.В. Старинский, 2003; В.М. Мерабишвили, 2004). Вместе с тем по темпам прироста этого заболевания (9.2% в год) следует признать ее одной из ведущих форм среди злокачественных новообразований. В настоящее время в нашей стране находится под наблюдением более 40 тысяч больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы.

Прогрессирующий рост заболеваемости раком щитовидной железы, значительно возрастающая стоимость диагностики и лечения, резкое снижение финансирования системы здравоохранения способствуют сокращению социальных гарантий в обеспечении объемов и качества медицинской помощи населению, в том числе онкологическим больным. В этих условиях задачами первостепенной важности являются непрерывное слежение за динамикой показателей здоровья, выявление их тенденций, что необходимо для принятия обоснованных решений, определения стратегии, разработки и постоянного совершенствования механизмов, обеспечивающих улучшение здоровья населения, оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Большое значение в этом плане имеет изучение краевых особенностей распространения рака щитовидной железы в различных экономико-эколого-географических зонах.

Важность проведения подобных исследований подчеркивают ведущие ученые мира (Двойрин В.В., 1996; Щепин О.В., 1999; Трапезников Н.Н., 1999; Чиссов В.И., 2000; Мерабишвили В.М., 2000; Aricom et al., 1991; Cal-istaD. et al., 1994).

Ежегодный неуклонный рост числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, значительные различия в уровнях и темпах прироста заболеваемости в регионах, различающихся климатическими и экологическими условиями, делают необходимым выявление ряда возможных предрасполагающих факторов, способствующих развитию онкозаболеваний.

Необходимость совершенствования профилактической работы с целью раннего выявления опухолей злокачественной природы, внедрения территориальных целевых противораковых программ продиктована влиянием неблагоприятных природных и промышленных факторов, урбанизацией, радиоактивным загрязнением территорий в результате аварии на Чернобыльской АЭС, особенно в условиях изменения социально-экономической обстановки в стране, и значительным ослаблением контроля за окружающей средой. Известно, что причиной возникновения каждой третьей злокачественной опухоли, которые ежегодно регистрируются во всем мире, являются экологические факторы (Р.И. Вагнер, В.Н.Герасименко, 1991).

Одной из главных экологических проблем в Краснодарском крае является радиационное загрязнение. Радиационно-опасные грузы в составе металлолома были обнаружены в портах гг. Ейск и Новороссийск. Отмечается слабое ведение радиационного контроля и на автотранспорте. В крае насчитывается 123 предприятия, использующие источники ионизирующего излучения. На двух радиационно-опасных объектах (Троицком йодном заводе Крымского района и ВНИИ биологической защиты растений) радиоактивные отходы до настоящего времени не захоронены должным образом, не проведена дезактивация и рекультивация радиационно-загрязненных территорий (П.В. Нефедов, С.С. Колычева, 2002).

Вклад в общую дозу облучения населения от различных его видов в Краснодарском крае составил в 2000-2003 гг.: от естественных (природных) источников — 80,0%, от деятельности предприятий, использующих источники ионизирующего излучения, - 0,02%, от глобальных выпадений и прошлых радиационных аварий 1,3%, от медицинских исследований - 18,68%. Наиболее существенной причиной воздействия на население естественных источников излучения являются радон-222 и строительные материалы местного производства: кирпич, глина, мрамористые известняки, керамзит (П.В. Нефедов, 2004).

Вместе с тем, комплексная оценка и прогнозирование социально-экономической ситуации и экологической обстановки невозможны без учета демографических показателей и изменений показателей заболеваемости и смертности населения, изучения их взаимодействия с окружающей средой.

Динамика основных демографических показателей в Краснодарском крае в настоящее время носит негативный характер, приводя к изменению возрастной структуры населения в сторону роста удельного веса старших возрастных групп, и как следствие этого, к более высоким уровням заболеваемости, свойственным для данного возраста.

Резкое снижение рождаемости и рост смертности с конца 80-х годов привели к устойчивому отрицательному естественному приросту населения. За последние 10 лет рождаемость в крае снизилась в 1,4 раза (с 12,4 в 1995 году до 8,4 в 2004 году на 1000 населения), а смертность выросла (14,6 на 1000 населения в 2004 году против 13,6 в 1995 году). Отрицательный естественный прирост населения в значительной мере определяет онкологическую ситуацию в сторону роста показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями.

На этом фоне проблема рака щитовидной железы принимает все большее значение не только в связи с неуклонным ростом абсолютного числа заболевших, но и значительной численностью среди них лиц молодого возраста.

На фоне изложенных общих изменений в демографической ситуации, сложившейся в Краснодарском крае, произошли определенные изменения в первичной заболеваемости населения.

Проведенное нами изучение заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы, а также определение значения предполагаемых причинных факторов в этиологии и патогенезе данного заболевания в условиях Краснодарского края показало следующее.

В последнее десятилетие (1995-2004 гг.) отмечается неуклонный рост заболеваемости раком щитовидной железы в Краснодарском крае. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака щитовидной железы возросло за десять лет на 32,3%. Обычный показатель заболеваемости населения края раком щитовидной железы возрос за этот период на 42,4% и достиг 17,8 на 100 тыс. населения в 2004 г., что значительно выше, чем соответствующий показатель по России на 1 января 1-2003 г. - 5,9 (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000).

Об истинном росте заболеваемости рака щитовидной железы на территории Краснодарского края свидетельствуют стандартизованные показатели, которые возросли с 2,5 в 1995 г. до 15,4 в 2004 г. (на 100 тыс. населения), а выравнивание динамических рядов показателей подтверждает их тенденцию к росту.

Среди городского населения заболеваемость раком щитовидной железы за указанные годы была более высокой, по сравнению со средними краевыми, как в обычных так и в стандартизованных показателях, и составляла, соответственно, 21,9 и 20,4 на 100 тыс. (среднекраевые - 19,8 и 17,2).

По сравнению с 1995 г. в 2004 г. число больных раком щитовидной железы увеличилось на 27,9%. Наиболее высокой была заболеваемость в 2002, 2003 и 2004 гг., а темп прироста наиболее значителен в 2001 (32,4%).

Среди сельского населения заболеваемость раком щитовидной железы была ниже, чем среди городского, и составила в 2004 г. в обычных показателях - 13,3, стандартизованных - 12,4 на 100 тыс. Число заболеваний раком щитовидной железы среди сельского населения увеличилось за исследуемый период на 84,3%, т.е. в 1,6 раза больше, чем в городской местности.

Проведенная оценка достоверности различий между ежегодными показателями заболеваемости раком щитовидной железы городского и сельского населения края по степени вероятности свидетельствует о высокой степени достоверности этих различий. Таким образом, уровень заболеваемости раком щитовидной железы среди городского населения выше, чем среди сельского, а рост заболеваемости наиболее значителен в сельской местности.

Общим для городского и сельского населения является резкое увеличение интенсивности заболеваемости раком щитовидной железы в связи с возрастом. Самые высокие показатели заболеваемости раком щитовидной железы отмечаются в возрасте 50-59 лет, однако, эти показатели более высоки среди городского населения и составляют 26,2 на 100 тыс. соответствующего возраста, а среди сельского населения -.25,2.

Самые низкие показатели зарегистрированы в возрасте до 30 лет и у городских (3,3), и у сельских (2,6) жителей. Темп прироста заболеваемости за весь период увеличивался с увеличением возраста. Наибольшим был прирост в возрасте 50-59 лет (973,2) и 60-69 лет (841,8).

Темп прироста заболеваемости раком щитовидной железы у жителей сельской местности почти вдвое превышал его у городских.

Территориальный анализ с учетом среднекраевых данных о распределении показателей заболеваемости населения отдельных сельских районов свидетельствует о том, что в первую группу вошли районы, показатели заболеваемости в которых были на уровне среднекраевых: Северский (18,1), Усть-Лабинский (17,5), Ленинградский (16,5), Приморско-Ахтарский (18,2), Брю-ховецкий (15,5). Во вторую группу вошли районы, в которых уровень заболеваемости раком щитовидной железы был ниже среднекраевого: Гульке-вичский (14,9), Апшеронский (14,6), Кавказский (14,3), Калининский (14,3), Анапский (14,5), Кропоткин (14,1), Мостовской (12,8), Белоглинский (13,3), Крымский (11,5), Новороссийск (14,7), Тихорецкий (9,8), Новокубанский (10,2), Тбилисский (11,8), Темрюкский (12,2), Староминской (12,9), Высел-ковский (11,5), Белореченский (12,2), Кущевский (9,6), Новопокровский (8,2), Крыловской (9,3), Тихорецк (9,7), Курганинский (6,6), Успенский (6,2), Сочи (5,4), Щербиновский (2,6), Ейский (6,9), Армавир (3,4), Отрад-ненский (3,8). В третью группу вошли территории края с уровнем заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы выше среднекраевого: Краснодар (36,1), Каневской (25,5), Горячий Ключ (26,1), Красноармейский (21,0), Туапсе (30,1), Туапсинский (28,8), Геленджик (26,5), Лабинский (22,5), Славянск-на-Кубани (22,8), Тимашевский (21,4), Кореновский (24,2), Павловский (22,2), Динской (23,6), Абинский (23,5).

Анализ данных территориального распределения заболеваемости раком щитовидной железы свидетельствует о том, что показатели, вошедшие во вторую группу, (за исключением Анапского, Апшеронского, Гулькевич-ского, Кавказского, Калининского районов, гг.Кропоткина, Новороссийска) были статистически достоверно ниже среднекраевого показателя (р<0,05).

Показатели заболеваемости раком щитовидной железы среди населения, вошедшие в третью группу, за исключение Красноармейского, Тима-шевского и Павловского районов, были статистически достоверно выше среднекраевого показателя (р<0,05).

Таким образом, наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в центральной и южной частях края. В районах края, расположенных в этих зонах, необходимо усилить как раннее выявление злокачественных новообразований щитовидной железы, так и экологический мониторинг за состоянием окружающей среды.

Полученные нами данные свидетельствуют о неравномерности распределения рака щитовидной железы в Краснодарском крае в соответствии с делением его территории на природно-климатические и экологические зоны, описанные в главе 2. Это с большой долей вероятности позволяет высказать предположение о роли каких-то факторов внешней среды в этиологии злокачественных новообразований щитовидной железы.

Следует отметить, что при более детальном знакомстве с особенностями упомянутых ландшафтов не всегда удается установить между ними резкое различие. Несомненно, определенный комплекс факторов (геологическое строение, уровень залегания кристаллического фундамента, количество осадков, особенности климата и др.), имеющий место в том или ином ландшафте, сказывается на предрасположении и возникновении злокачественных новообразований и определить ведущий из них возможно, осуществив специальное и весьма сложное исследование, что не входило в задачи данной работы.

В целом результаты территориального анализа частоты злокачественных опухолей щитовидной железы у населения края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности географического распределения этой онкопатолопш. Эта закономерность состоит в том, что уровень заболеваемости постепенно повышается в направлении с севера на юг территории Краснодарского края.

Наряду с ростом заболеваемости растет и смертность от рака щитовидной железы, хотя в более замедленном темпе. Так, за исследуемый период уровень смертности населения края от рака щитовидной железы вырос с 0,9 в 1995 г. до 1,8 на 100 тысяч населения в 2004 г. Стандартизованный показатель смертности за этот же период также возрос — с 0,6 в 1995 г. до 0,7 в 2004 г. Следует отметить, что показатели смертности от рака щитовидной железы городского населения выше, чем среди сельского. Это связано с более широкой доступностью для городского населения получения медицинской помощи в неонкологических учреждениях и, как следствие этого, неправильно проведенного лечения.

Темп прироста смертности населения вследствие рака щитовидной железы неодинаков в различные годы исследуемого периода как в городской, так и в сельской местности. На уровень смертности влияют такие факторы, как выживаемость больных, улучшение качества диагностики и учета случаев смертности. Об этом свидетельствует соотношение среднегодовых показателей заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы в городской и сельской местности края в 1990-2001 гг.

Ежегодный неуклонный рост числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования щитовидной железы, значительная разница в показателях заболеваемости и приросте в различных территориальных образованиях, отличающихся природными, геологическими и промышленными условиями, делает необходимым выявление ряда возможных предрасполагающих факторов к развитию этих заболеваний, что может служить предметом специального исследования.

Территориальный анализ с учетом данных о распределении стандартизованных коэффициентов населения административных территорий края в 1995-2004 гг. свидетельствует о том, что в группу районов с показателями ниже среднекраевых вошли коэффициенты смертности от злокачественных опухолей щитовидной железы следующих районов: Каневского, Тихорецкого, Белоглинского, Динского, Усть-Лабинского, Гулькевического, Крымского, Северского; а выше среднекраевых - показатели смертности Староминского, Крыловского, Славянского, Красноармейского, Тбилисского, Кавказского, Курганинского, Новоку-банского, Успенского, Лабинского, Анапского, Абинского, Туапсинского, Белореченского. При этом коэффициенты смертности от рака щитовидной железы среди населения первой группы районов, кроме показателей смертности в Усть-Лабинском и Крымском районах и в третьей группе, исключая Кавказский, Тбилисский и Кургашшский районы, были статистически достоверны (р < 0,05) соответственно ниже ил выше средне краевого показателя.

В целом территориальный анализ подтвердил и для смертности наличие отмеченной при заболеваемости общей закономерности увеличения в направлении с севера на юг.

Уровень смертности от рака щитовидной железы во многом обусловлен неблагоприятными демографическими и экологическими факторами. Согласно международным критериям, население Краснодарского края считается старым уже с конца 60-х гг. По данным Крайстатуправления, в 2003 г. удельный вес населения в возрасте 60 лет составил 19,7%. Такое положение может быть в значительной мере объяснено возрастающей естественной убылыо населения края, что подтверждается увеличением смертности в этой возрастной группе на 6,8% по сравнению с 1995 г. Значительный «вклад» в увеличение показателей заболеваемости и смертности за исследуемые годы внесли: неудовлетворительное состояние базовой медицины, недостаточное внимание сохранению и оздоровлению природной среды, а также меры, проводимые не в полном объеме по первичной профилактике рака щитовидной железы. Несмотря на то, что опухоль щитовидной железы доступна для диагностики, до настоящего времени выявление этой патологии оставляет желать лучшего. В целом по краю показатель удельного веса III-IV стадии рака щитовидной железы в 2004 г. составил 6,5%.

Еще более неблагополучно обстоит дело с ранним выявлением рака щитовидной железы в ряде городов и районов края, где около половины больных раком щитовидной железы с III-IV стадией заболевания.

Значительное число больных, не подлежащих радикальному лечению, выявлено в Новокубанском (40,2%), Крыловском (45,3%), Калининском (37,2%), Гулькевическом (33,3%), Выселковском (36,7%), Отраднин-ском (41,4%), Щербиновском (39,3%) районах.

Особенно высоки показатели несвоевременной диагностики в городе Ейске (52,4%), Темрюке (49,9%), Туапсе (52,4%), Геленджике (50,6%); Белореченском (54,2%), Белоглинском (53,8%), Апшеронском (61,3%), Высел-ковском (54,3%), Кущевском (49,7%) районах.

Более объективным критерием диагностики рака щитовидной железы является одногодичная летальность, которая в 2004 г. в Краснодарском крае составила - 2,4%. Снижение этого показателя на протяжении 10 лет (1995 -2004 гг.) факт положительный, ибо он свидетельствует о достаточно высоком уровне подготовки как онкологов, так и врачей лечебной сети по диагностике злокачественных опухолей щитовидной железы. Внедрение современных диагностических технологий способствовало снижению одногодичной летальности.

Анализ показателей активной диагностики рака щитовидной железы в крае свидетельствует о полном отсутствии в большинстве районов системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения.

Не выявлялись при профилактических осмотрах злокачественные но- : вообразования щитовидной железы в таких районах края, как Новокубанский, Крыловской, Курганинский, Кореновский, Успенский, Динской.

Активное выявление больных при профилактических осмотрах вообще не осуществляется в гг. Славянске-на-Кубани, Туапсе, Калининском районе, Мостовском, Тбилисском, Тихорецком, Щербиновском. Не выявляются I и II стадии заболевания при профилактических осмотрах в гг. Новороссийске, Горячем Ключе, Тихорецке, Мостовском, Северском и Тбилисском районах.

Сложившееся положение позволяет утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей вообще и рака щитовидной железы в частности мало эффективны. Причины этого, на наш взгляд, кроются в следующем: профилактические осмотры населения проводятся формально, без учета принятых при их выполнении стандартов; недостаточный уровень контроля результативности профилактических осмотров; низкий уровень санитарной культуры населения; практическое отсутствие роли административных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявления рака.

Сказанное свидетельствует и о том, что вошедшие в практику здравоохранения в предшествующие десятилетия и доказавшие свою эффективность стандартные схемы профилактических осмотров с целыо своевременной диагностики злокачественных новообразований утрачены во многих регионах страны, в том числе и в Краснодарском крае.

Таким образом, рост заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы требует улучшения ранней диагностики и лечения больных с этой онкопатологией.

Основными мероприятиями, которые могут способствовать улучшению онкологической помощи больным раком щитовидной железы, на наш взгляд, должны быть: более совершенная система повышения квалификации врачей по онкологии; проведение для врачей общей лечебной сети тематических семинаров по ранней диагностике и лечению рака щитовидной железы; обязательное знание региональных особенностей распространения злокачественных опухолей щитовидной железы.

Следует повысить роль таких диагностических мероприятий как обязательное обследование (осмотр) щитовидной железы при всех видах медицинских осмотров; расширить число смотровых кабинетов; обязательное определение групп риска.

Новые возможности специальных методов лечения дадут результат только в условиях совершенствования организационных форм медицинского обслуживания и, прежде всего диспансерного метода, показавшего свою эффективность в прошлом.

Усиление организационно-методической деятельности онкологических учреждений и в первую очередь онкологических диспансеров, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения края являются непременными условиями повышения качества онкологической помощи.

Ill

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дикарев, Алексей Сергеевич, 2006 год

1. Агеев И.С. Распознавание рака щитовидной железы в эндемичных районах: По материалам Архангельской области // Вопр. онкологии. - 1981. -№7. - С.74-77.

2. Агеев И.С. Онкологические и эндокринологические подходы к диагностике и лечению раннего рака щитовидной железы в условиях зобной эндемии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1992. 51 с.

3. Агеев И.С., Великолуг А.Н., Жданова Т.Р., Жукова В.М. Сочетанная дис-гормональная и опухолевая патология молочной и щитовидной желез в условиях зобной эндемии // Рос. онкол. журн. 1997. - №3. - С. 41- 42.

4. Аксель Е.М. Коммулятивный критерий состояния онкологической помощи населению России и некоторых стран СИГ. // Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1999г. - М, - 2002. - С. 137-139.

5. Аксель Е.М., Двойрин В.В Статистика злокачественных новообразований (заболеваемость, смертность, тенденции, социально-экономический ущерб, продолжительность жизни) / Под ред. Н.Н. Трапезникова. — М.: ВОНЦ АМН СССР, 1992. 308 с.

6. Аксель Е.М., Двойрин В.В Статистика злокачественных новообразований в Москве и Санкт-Петербурге // Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых стран СНГ в 1995 г. М.: ОНЦ РАМН, 1996. - с. 181-204.

7. Бармина Н.М., Сукачев В.Я. Онкологическая сеть, койки и кадры в России // Состояние онкол. помощи населению стран СНГ. — М., 2001. С. 24.

8. Бармина Н.М., Трапезников Н.Н. Показатели состояния онкологической помощи. // Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1997 г.-М.,- 1998.-С. 17-20.

9. Ю.Блинов Н.Н., Кожевников С.Ю. Принципы улучшения ранней диагностики злокачественных новообразований // Вопр. онкологии. 1990. -Т.36. - №3. -С.335-341.

10. Блохин Н.Н. Состояние и перспективы эпидемиологических исследований в онкологии // Сессия общего собрания АМН СССР, - М.: Медицина, 1986,-Т. 1.-С. 24-36.

11. Болезни щитовидной железы / Пер. с англ.; под ред. Л.И. Браверманна -М.: Медицина, 2000. -417 с.

12. Валдина Е.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы // Вопрос, онкологии. 1984.-том 30, №11.-с. 18-22.

13. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы // М., 1993. -с.175-182.

14. Валдина Е.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы // Вестн. Хирургии. 1997. №2.-^.23-26.

15. Валдина Е.А. Узловатый зоб и рак щитовидной железы // Вопр. онкологии. 1984.-Том 30, №11. -С. 18-22.

16. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб.: Питер, 2001. -416с.

17. Валдина Е.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы // Вестн. хирургии. -1997.-№2.-С.23-26.

18. Влахов Н., Мирчев Вл., Димитрова Р. Об эпидемиологии и ранней диагностике рака щитовидной железы // Вопр. онкологии. 1985. - Т. 31, №5.-С. 59-62. 26.

19. Воронецкий И.Б. Стандартизованная диагностика заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1989.- 52 с.

20. Втюрин Б.М., Цыб А.Ф., Румянцев П.О. и др. Диагностика и лечение рака щитовидной железы у лиц, проживающих на загрязненных в результате аварии на Чернобыльской АЭС территориях России // Рос. онкол.журн. -2001 .-№2.-С.4-8.

21. Гащенко А.Д. Заболеваемость раком щитовидной железы в Краснодарском крае // Соц.-гигиен. мониторинг здоровья населения: Материалы конф. Рязань, 2002.-С. 117-119.

22. Гащенко А.Д. Организация медицинской помощи больным раком щитовидной железы // Кубан. науч. мед. вести. 2002. - №2-3. - С.94-97.

23. Гащенко А.Д. Организация онкологической помощи больным раком щитовидной железы // Эпидемиол. аспекты злокачеств. новообразований иорг. онкол. помощи населению на современном этапе: Материалы конф. Краснодар, 2002. - С.87-91.

24. Гащенко А.Д. Эпидемиология рака щитовидной железы в Краснодарском крае // Тез. 29 науч. конф. студентов и молодых ученых вузов Юга России. Краснодар, 2002. - С.261.

25. Гуслицер JI.H. Эпидемиология злокачественных опухолей на Украине. -Киев, 1987.- 179с.

26. Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1993. - 256 с.

27. Двойрин В.В. Методы проведения эпидемиологических исследований. -М., 1988.-256 с.

28. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. ОНЦ РАМН. - М., 1996.

29. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Интегральная оценка состояния онкологической помощи населению России. // Состояние онкологической помощинасел. России и некоторых других стран СНГ в 2001-2002 гг. М., -2003.- С.79-82.

30. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Сравнительный анализ состояния онкологической помощи населению России и некоторых других стран СНГ (по данным статистических отчетов) // - М., -1992. - 294 с.

31. Двойрин В.В., Кощеев В.А. Оценка достоверности статистических показателей. Коэффициент относительного риска // Вопросы онкологии. -1980.-№2-С. 66-73.

32. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Злокачественные новообразования в СССР, 1989-2005 гг. / Под редакцией Н.Н. Трапезникова, В.В. Двойрина.-М., 1990.

33. Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в России. // Вестник ОНЦ АМН России. - 1992. - № 4. - С. 3-14.

34. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на Чернобыльской АЭС). М.: Медицина, 1996.- 208 с.

35. Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова Н.Н., Ушакова Т.И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. М., 1997.-е. 125-129.

36. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. М.: Медицина, 1983. -408 с.

37. Дильман В.М. Старение и рак: обоснование стратегии онкогенетической профилактики // Эксперим. онкология. 1989. - №6. - С.54-58.

38. Дильман В.М., Михельсон В.М. Наследственная предрасположенность к раку у человека // Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П.Напалкова.-Л.: Медицина, 1989. С.143-155.

39. Дорощенко В.Н. Распространенность патологии щитовидной железы у детей Брянской области, проживающих в населенных пунктах с различной степенью радиационного загрязнения в результате аварии на

40. Чернобыльской АЭС // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Материалы форума. М., 1999. - С. 110-111.

41. Дудик Ю.Е., Гащенко А.Д., Тесленко Л.Г. Организация раннего выявления рака щитовидной железы // Гормонозависимые опухоли: Материалы конф. -СПб., 2002.-С. 368-370.

42. Дудик Ю.Е. Эпидемиология злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин. Краснодар, 2003. С. 318.

43. Дулганов Г.П. К использованию данных эпидемиологических исследований в организации противораковой борьбы: Всесоюз. совещ. -Томск, 1987.-С. 35-39.

44. Ильницкий А.П. Первичная профилактика рака: некоторые итоги последних лет // Мат. Всерос. съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» - Казань 2000. - Т.1 - С. 40-42.

45. Ионова Т.Н., Новик А.А., Сунос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопр.онкологии. 1998. - №6. - С. 749-752.

46. Ильин А.А., Румянцев П.О. Диагностика и лечение семейного медуллярного рака щитовидной железы // Пробл. эндокринологии. 2000. - №4. -С. 19-23.

47. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е. Радиационная патология щитовидной железы у детей и подростков // Пробл. эндокринологии. 1997. - №4. -С.24-29.

48. Крижановский В.А., Ковалев Н.М. Вопросы профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы. Челябинск, 1966. - С. 141-145.

49. Колосов А.Е., Захарьян А.Г. Наследственные опухоли у взрослых и детей. -Киров, 1998.- 100 с.

50. Колосюк В.А. Первично-множественные опухоли у больных раком щитовидной железы // Вестн. хирургии. 1998. - №2. - С. 161-165.

51. Лазарев А.Ф., Шойхет Я.Н., Петрова В.Д., Дмитрина Е.П. Рак щитовидной железы в Алтайском крае // Рос. онкол. журн. 1998. - №4. - С. 4851.

52. Лиснянский И.Е. Клинико-генетические аспекты рака щитовидной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986. - 30 с.

53. Лушников Е.Ф., Франк Г.А., Абросимов А.Ю., Ременник Л.В. Рак щитовидной железы у населения некоторых областей России после аварии на Чернобыльской АЭС // Арх. патологии. 1997. - №5. - С.45-50.

54. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, 2003. - 512 с.

55. Мерабишвили В.М.- Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями за период с 1996 по 2001 гг. Вопросы онкологии. - Т- 28. - 2004. -№10.-С. 26-77.

56. Мерабишвили В.М. Заболеваемость населения Санкт-Петербурга злокачественными новообразованиями за 25 лет //Злокачественные новообразования. Под.ред. В.М. Мерабишвили. - 2004. - С. 7 - 9.

57. Мерабишвили В.М., Валдина Е.А., Ременник J1.B. Оценка заболеваемости и проблемы организации онкологической помощи больным раком щитовидной железы // Злокачественные новообразования в СПб./ Под ред. В.М.Мерабишвили. СПб., 2003. - С. 175-180.

58. Мерков A.M., Чаклин А.В. Статистическое изучение злокачественных новообразований. // Метод.пособие для врачей-онкологов. - М., Госмед-издат, - 1974. - 220 с.

59. Михайлов Ю.М., Абрамов Ф.А., Димова М.Н. Аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы // Сов. медицина. 1980. - №4. - С. 101-104.

60. Ольшанский В.О., Демидов В.П., Воронецкий И.Б. Рак щитовидной железы // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова. -М.1989. С.180-193.

61. Ольшанский В.О., Голубцов А.К., Степанов С.О. Непальпируемые опухоли щитовидной железы // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Материалы междунар. форума. М., 1998. - С. 277278.

62. Павловский М.П., Рудницкая А.Ю., Макар Р.Д., Вовк В.И. Озлокачеств-ление зоба // Хирургия. 1989. - №5. - С.22-25.

63. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М.: Центр внедрения достижений науки и техники «Москва», 1995. - 369 с.

64. Пачес А.И. Рак щитовидной железы // Опухоли головы и шеи. 4-е изд. -М., 2000.-С.379-407.

65. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Кузьмин И.В. Группы повышенного онкологического риска // Ранняя онкол. патология. -М., 1985.-С. 5-27.

66. Письменный В.И., Кудинова Н.Н. Диагностика и лечение местнораспро-страненного первичного и рецидивного рака щитовидной железы // Материалы 5 съезда онкологов. Казань, 2000.- С. 299-300.

67. Поляков В.Г. Рак щитовидной железы у детей // Детская онкология / Под ред. ЛЛ.Дурнова, Г.В. Голдобенко, В.И. Курмашова. М., 1997. - С. 156-172.

68. Поляков В.Г., Павловская А.И., Губанова С.Т. Рак щитовидной железы у детей из загрязненных радионуклидами регионов // Рос. онкол. журн. -1998. №2. - С.13-18.

69. Правдин В.А., Неймарк И.И. Еще раз о раке щитовидной железы при токсическом зобе // Вопр. эндокринологии. 1981. - Вып.8. - С. 132-139.

70. Раху М.А. К методике определения доверительных границ для относительного риска заболеваемости опухолями // Вопр.онкол. - 1981. - Т. 27. - № 6 - С. 76-77.

71. Региональные проблемы здоровья населения России / Под ред. В.Д.Белякова. М.: РАЕН, 1993. - 333 с.

72. Ременник J1.B., Старинский В.В. Эпидемиология злокачественных новообразований. Избранные лекции по клинической онкологии. Под. ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. М. - 1998. - С.24-52.

73. Романчишен А.Ф. Диагностика и обоснование хирургической тактики лечения новообразований щитовидной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Л., 1989.-47 с.

74. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы.- СПб.: Наука, 1992.- 258 с.

75. Романчишен А.Ф., Жаринов Г.М. Курс онкологии (пособие по онкологии). СПб.: Издание СПбГПМА, 1999. - 252 с.

76. Сатылганов И.Ж., Смирнова Е.А. Прогностические факторы течения медуллярного рака щитовидной железы // Материалы 5 съезда онкологов. -Казань, 2000.-С. 308-310.

77. Смулевич В.Б., Ременник JI.H. Демографические аспекты эпидемиологии злокачественных новообразований: Науч. обозр. М.: Медицина и здравоохранение, 1983.

78. Старинский В.В., Петрова Г.В., Харченко Н.В. и др. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них населения России // Мат.Всерос.съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» - Казань 2003. - Т.1 - С. 86-88.

79. Стуконис М.К. Эпидемиология и профилактика рака. Вильнюс. -Мокслас.- 1984.-163 с.

80. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ. -М., - 1999. - 193 с.

81. Трунина А.А., Соломина В.Ф. Вопросы морфогенеза и патоморфоза злокачественных опухолей щитовидной железы // Здравоохранение Казахстана. 1976. - №1. - С. 29-32.

82. Цариковская Н.Г., Ткач Ф.С., Бриндак О.И., Позывайло С.М. Сочетание диффузного токсического зоба и рака щитовидной железы // Пробл. эндокринологии. 1989. - №2. - С.53-54.

83. Чайковский Г.Н. Совершенствование управления онкологической службы на основе информационных технологий // Высокие технологии в онкологии: Материалы всерос. Съезда онкологов. Казань, 2000. - с. 105-106.

84. Чаклин А.В. Эпидемиологические аспекты изучения злокачественных новообразований // Обзорная информация медицина и здравоохранение. Серия: онкология. -М., 1986. - № 1 - 85 с.

85. Чаклин А.В. Профилактика злокачественных опухолей на основе эпидемиологических исследований. // Вопр.онкол. 1982. - т. XXVIII. - № 5.

86. Чиссов В.И., Старинский В.В., Борисов В.И. Генеральная концепция разработки программы «Злокачественные новообразования до 2010 года» // Организация противораковой борьбы: Сб. науч. тр. М., - 1988. -С.123-133.

87. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.B. и др. Лечение больных со злокачественными новообразованиями в России в 1998 г. // Росс.онкол.журнал. - 2000. - № 4 - С. 38-43.

88. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. и др. Злокачественные новообразования в России на кануне XXI века как медицинская и социальная проблема // Росс.онкол.журнал. М.: Медицина, 1998. - № 3 - С. 8-21.

89. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Ременник Л.В. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации. // Российский онкологический журнал. - М., - 2004. - №1. - С.5-12.

90. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 году // Российский онкологический журнал. М., - 2002. - №1. - С.35-39.

91. Шабашов Н.Я., Дятченко О.Т., Мерабишвили В.М, Попова С.П. Смертность от злокачественных новообразований в демографических показателях Санкт-Петербурга. // Вопр. онкол. Т. 46. - 2000. - № 5. - С. 538 -548.

92. Яворски 3. Жертвы Чернобыля: реалистическая оценка медицинских последствий Чернобыльской аварии // Мед. радиология. 1999. - №1. -С. 19-30.

93. Яковлева Н.Г. Радиационный риск при радионуклидной диагностике заболеваний щитовидной железы // Мед. радиология. 1989. - №2. -С.46-48.

94. Adami Н. О. // Cancer Causes and Control. - 1993 - V. 4 - P. 483-487.

95. Adami H.O., Signorello L.B., Trichopoulos D. Towards an understanding of breast cancer etiology // Semin. Cancer Biol. 1998. - Vol. 8 - P. 255-262.

96. Ain K. Papillary thyroid carcinoma // Endocrinol Metab. Clin. N. Amer. -1995.-V 4, N4.-P. 711-747.

97. Alderson A.B. Breast cancer and the leads from geographical pethology // Cancer Campaing. 1992. - V. 6 - P. 229-237.

98. Baudin E., Travagei., Ropers J. Microcarcinoma of the thyroid gland. The Gustav-Roussy institute experience // Cancer. 1998.- V. 83, N 3. - P. 553559.

99. Baum M. Use of aromatase inhibitors in the abjuvant treatment of breast cancer // Endocrine-Related Cancer. 1999 - Vol. 6 - P. 231-234.

100. Belfiore S., La Rosa G.L., La Porta G.A. et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity //Amer. J. Med.-1992.-Vol. 93.-P. 363.

101. Bisi H., Ruggeri G.B., Longatto Filho A. et al. Neoplastic and non-neoplas-tic thyroid lesions in autopsy material: historical review of six decades in San Paulo, Brazil // Tumori.-1998.-Vol. 84 (4).-P. 499-503.

102. Black R., Bray E., Ferley J., Parkin D. Cancer incidence and mortality in the European Union. Cancer Registry Data and Estimates of National incidence for 1990. - European Journal of Cancer. 1997. - V. 33 - № 7/ - P. 10751107.

103. Blaser H. Prospective screening for multiple endocrine neoplasia // Res.Report. 1988. - V.12, N 12. - P.6-8.

104. Brander A., Vikinkoski P., Nickels Т., Kivisaari L. Thyroid gland: US-screening in a random adult population // Radiology. 1991. - V. 181, N 3. - P. 683-687.

105. Brinton J.A., Hoover R., Fraumeni J.F. Epidemiology of minimal breast cancer // J.A.M.A. 1995. - V. 249. - № 4 - P. 483-487.

106. Brinton L., Vessey M. Risk factors for bening disease // Amer.J.Epidemiol. 1995.-V. 113.-№3-P. 203-214.

107. Brooks P.O. Epidemiology and risk factors in breast cancer Can we change the odds? // J.Reprod.Med. 1992. - V. 27. - № 11 - P. 670-674.

108. Burch H.B. Evaluation and management of the solid thyroid nodule// Endocrinol Metab.Clin.N.Amer. 1995. - V.24, N 4. -P. 663-698.

109. Cady B. Studying,in thyroid carcinoma // Cancer. 1998. - V. 83, N 5. - P. 844-847.

110. Canadian Cancer Society/Statistics, http:www/cancer/ca/ccs/intenet/ standard.

111. Chen A.Y., Levy L, Goepfert H. et al. The development of breast carcinoma in women with thyroid carcinoma // Cancer (Philad.).-2001.-Vol. 92 (2).-P. 225-231.

112. Cowan L.D., Gardis L., Tonascia J.A., Jones C.S. Breast cancer incidence in women with a history of progesterone deficiency // Am.J.Epidemiol. -1991.-V. 114.-P. 209-217.

113. Hamburger J.I., Husain M. Contribution of intraoperative pathology evaluation to surgical management of thyroid nodules // Arch. Surg. 1995. -V. 130.-P. 509-522. .

114. Hedinger Ch.E. Epidemiology of thyroid cancer // Thyroid, cancer: Proc. 1 Europ.Symph.Montpeller. -Amsterdam, 1985. -P. 3-9.

115. Holm L.M., Wiklund K.E., Lundell G.E. Thyroid cancer after diagnostic doses of iodine-131: retrospective study // J. nat. Cancer Inst.- 1988. V. 80, N 14.-P. 1132-1138.

116. Horn-Ross P.L., Morris J.S., Lee M. et al. Iodine and thyroid cancer risk among women in a multiethnic population: the Bay Area thyroid cancer study // Cancer Epidemiol. Biomarkers & Prevention. 2001 .- Vol. 10.-P. 979-985.

117. Jonat W. Zoladex TM (goserelin) vs CMF as adjuvant therapy in preperi-menopausal node-positive breast cancer: first efficacy results from ZEBRA Study // The Europ.J.Cancer. 2000 - Vol. 36 (Suppl. 5) - 67 p.

118. Kolonel L., Hankin J., Wilkens L. et al. An epidemiologic study of thyroid cancer in Hawaii // Cancer Causes Control.-I990.-Vol. l.-P. 223-234.

119. Kraimps J.L., Fleuzal S., Margerit D. Cancers thyroidiens papillares familiaux. Concidence ou caractere genetique // Lyon chir. 1994.-V.90, N1. -P. 16-18.

120. Levi F., Randimbison L., Те V.C. et al. Trens in survival for patients diagnosed with cancer in Vaud. Switzerland, between 1974 and 1993 // Ann. Oncol. 2000.-Vol. 11 (8).-P. 957-963.

121. Lykkesfeldt A. Mechanisms of tamoxifen resistance in the treatment of breast cancer// Endocrine-Related Cancer. 1999. - Vol. 6 - P. 231-234.

122. Marchant D. Epidemiology of breast cancer // Clin. Obstet. and gynecol. -1992. - V. 25 - № 2 - P. 387 - 392.

123. Maxon H.R. Radiation-induced thyroid disease // Med. Clin. N. Amer.-1985.-V. 69, N5.-P. 1049-1061.

124. McClellan D.R., Francis G.L. Thyroid cancer in children, pregnant women and patients with Graves disease // Endocrinol. And Metab. Clin.N.Amer. -1996.-V. 25, N 1 .-P. 27-48.

125. Miller А.В., Barclay Т.Н., Choi N.W. et al. A study of cancer, perity and age at first pregnancy // J.Chronic Dis. 2002 - V. 33. - № 10 - P. 595-606.

126. Modan В. Epidemiology of breast cancer. Preventive aspects I I Isr.J.Med.Sci. 2002.-V. 17-№9-10-P. 804-809.

127. Nagataki S., Nystrom E. Epidemiology and primary prevention of thyroid cancer//Thyroid. 2002. - Vol. 12 (10).-P. 889-896.

128. Okamoto N., Morio S., Suzuki T. The relative risk of a multiple primary cancer occurrence // Gan. No. Rinsho.-1989.-Vol. 35 (3). P. 348-354.

129. Patwardhan N., Catalda Th., Braverman L. Surgical management of the patient with papillary cancer // Surg. Clin. N. Amer. -1995.- V. 75, N 3. -P. 449-464.

130. Pike M. Breast cancer // Brit.Med.Bull. - 1994. - V. 40 - № 4 - P. 351 -354.

131. Powles Т., Eeles R., Aashley S. Interim analysis of the incedence of breast cancer in the Royal Marsden Hospital // Brit.J.Cancer. 2002.-Vol.78.-P. 311317.

132. Robinson E., Adler Z., Nasrallah S. et al. Clinical characteristics of second primary tumors following breast cancer // Isr. J. Med. Sci. 1995. - Vol. 31 (2-3).-P. 169-171.

133. Ron E., Klelnerman R.A., Li Volsi V.A. Familial nonmedullary thyroid cancer//Oncology. 1991. - V.48,N4. -P.309-311.

134. Shaha A.R. Controversies in the management of thyroid nodule // Lar-ingoscope. -2000.-V. 110,N2.-P. 183-194.

135. Schimke R. Genetics and cancer in man. Churchill-Livingstone, Edinburgh, London, New York, 1988 - P. 118.

136. Sobol H., Narod S.A., Schuffenecker I. Hereditary medullary thyroid carcinoma: Genetic analysis of three related syndroms Henry Ford // Hosp.Med.J. -1989.-V.37,N3-4.-P. 109-111.

137. Stsjazhko V.A., Tsyb A.F., Tronko N.D. et al. Childhood thyroid cancer since accident at Chernobyl // Brit. Med. J.-1995.-Vol. 310.-P. 801.

138. Surveillance. Epidemiology and End Results (SEER) Program of the National Cancer Institute, http://seer.cancer.gov/statistics/.

139. Tanaka H., Tsukuma H., Koyama H. et al. Second primary cancers following breast cancer in the Japanese female population // Jpn. J. Cancer Res, -2001.-Vol. 92(1).-P. 1-8.

140. Teppo L., Pukkala E., Saxen E. Multiple cancer an epidemiologic exercise in Finland // J, Natl. Cancer Inst. 1985. - Vol. 75 (2).-P. 207-217.

141. Tomatis L. eds. Cancer: causes, occurence and control, JARC, Scientific publication. -№ 100-Lion, 1990.

142. Vassilopoulou-Sellin R., Palmer L., Taylor S. et al. Incidence of breast carcinoma in women with thyroid carcinoma // Cancer (Philad.). 1999. - Vol. 85 (3). - P. 696-705.

143. Wang C, Crapo L. The epidemiology of thyroid disease and implication for screening //Endocrin.Metab.Clin.N.Amer. 1997. - V.26, N 1. - P. 189-218.I