РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЭТИМ БОЛЬНЫМ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Мурашко, Роман Алексеевич

• Мурашко, Роман Алексеевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мурашко, Роман Алексеевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ (обзор литературы).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ.

ГЛАВА 4. ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, СМЕРТНОСТИ И ИНВАЛИДНОСТИ ОТ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

4.1. Уровни и динамика показателей заболеваемости раком ободочной кишки.

4.2. Компонентный анализ прироста числа заболевших раком ободочной кишки.

4.3. Смертность от рака ободочной кишки и ее особенности в Краснодарском крае.

4.4. Первичная инвалидность вследствие злокачественных новообразований ободочной кишки.

ГЛАВА 5. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЭТИМ БОЛЬНЫМ»

Актуальность исследования. Публикации последних лет свидетельствуют о неуклонной тенденции к росту заболеваемости раком ободочной кишки (H.H. Трапезников, 1999; М.И. Давыдов, 2002; Е.М. Аксель, 2008; P.F. Engstrom, 2000; R.T. Greenlee, 2000).

По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около 600 тыс. новых случаев рака ободочной кишки, и число умерших от этой патологии превышает половину вновь заболевших. Согласно прогнозам в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 1617-го жителя планеты (D. Parkin, 1999; R.A. Smith, 2001; F. Borie, 2005).

На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России рак ободочной кишки занимает одну из ведущих позиций в структуре онкологической заболеваемости, сохраняя при этом высокий процент запущенных форм (JI.E. Денисов с соавт., 1997; И.В. Поддубная, 2003; В.В. Старинский, 2008; В.И. Чиссов, 2008).

Рост заболеваемости раком ободочной кишки, поздняя диагностика, высокая летальность, большие экономические потери ставят эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения. Основным направлением в снижении заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований ободочной кишки является выявление этиологических факторов, в изучении которых большая роль отводится эпидемиологическим исследованиям. В отечественной литературе накоплен значительный материал по эпидемиологии наиболее распространенных локализаций рака. Изучена связь распространенности различных локализаций рака с рядом медико-социальных факторов. Однако, эпидемиология рака ободочной кишки изучена недостаточно. Вместе с тем, различные социальные, географические, экологические и экономические условия отдельных регионов приводят к различным подходам исследователей в решении обозначенной проблемы.

Разработка различных аспектов этой проблемы имеет важное значение для Краснодарского края, где злокачественные опухоли ободочной кишки занимают одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности населения, а их уровень выше среднероссийского. Сказанное явилось мотивацией для осуществления данного исследования.

Цель исследования: на основе выявленных закономерностей и тенденций в заболеваемости, инвалидности и смертности населения Краснодарского края от рака ободочной кишки разработать и внедрить комплекс организационных мероприятий, направленных на снижение распространенности этой онкопатологии.

Задачи исследования:

1. охарактеризовать медико-демографическую и экологическую ситуацию в Краснодарском крае;

2. провести изучение уровней, динамики, возрастных и территориальных особенностей заболеваемости и смертности населения Краснодарского края от рака ободочной кишки за пять лет (2004-2008 гг.);

3. изучить состояние и динамику инвалидности вследствие рака ободочной кишки в Краснодарском крае за пять лет (2004-2008 гг.);

4. провести анализ организации специализированной онкологической помощи больным со злокачественными новообразованиями ободочной кишки в Краснодарском крае за пять лет (2004-2008 гг.);

5. разработать научно обоснованные предложения организационного характера, направленные на снижение уровня заболеваемости раком ободочной кишки.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование, посвященное многостороннему изучению проблем заболеваемости и смертности от рака ободочной кишки в Краснодарском крае - одном из самых крупных по численности регионов России. Выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости и смертности в зависимости от типа расселения населения края (городская и сельская местности). На основании территориального анализа частоты рака ободочной кишки впервые дана общая закономерность распределения этой онкопатологии по административным районам края. Впервые проведен анализ первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований ободочной кишки. Выявлен ее уровень, возрастные особенности и степень тяжести. На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении рака ободочной кишки и возможные пути профилактики этой онкопатологии.

Научно-практическая значимость работы. Результаты исследования предоставили возможность: внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи больным раком ободочной кишки в деятельность органов и учреждений здравоохранения Краснодарского края; разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу неотложных мер по совершенствованию специализированной онкологической помощи на 5 лет; принять меры по восстановлению системы профилактических медицинских осмотров населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганды профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации; оптимизировать управление, современное методическое и материально-техническое обеспечение диагностического и лечебного процессов в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях; использовать методические подходы к изучению эпидемиологии рака ободочной кишки в практике эпидемиологических исследований и в других регионах страны.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе Медицинского информационно-аналитического центра, онкологических диспансеров Краснодарского края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов края; а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и страховой медицины ФППВ, онкологии Кубанского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Динамика и тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки и смертности от них в различных возрастных группах населения Краснодарского края за 5 лет (2004-2008 гг.).

2. Территориальные особенности распространения рака ободочной кишки в Краснодарском крае.

3. Современное состояние онкологической помощи больным раком ободочной кишки в Краснодарском крае.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным раком ободочной кишки.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала составлялась и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 75%). Автором разработана система эффективной профилактики и ранней диагностики рака ободочной кишки (личное участие — 100%). Промежуточные результаты исследования контролировались научным руководителем. Анализ, изложение и интерпретация полученных данных, практические рекомендации выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и одобрены на краевых научно-практических конференциях онкологов и организаторов здравоохранения (Краснодар 2005, 2006, 2007), «Новые технологии организации и управления онкологической службы (Краснодар, 2007), коллегии Департамента здравоохранения администрации Краснодарского края (Краснодар, 2006); заседании Краснодарского краевого общества онкологов (Краснодар, 2006); совместном заседании кафедр общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины и онкологии с курсом торакальной хирургии (2007); Региональной научно-практической конференции «Социальная сфера Кубани: экономические и социально-психологические аспекты развития» (Краснодар, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Экономические и социально-экологические преобразования в системе устойчивого развития СевероКавказского региона» (Майкоп, 2006).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного набора и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы содержит 132 отечественных и 54 иностранных источника.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Мурашко, Роман Алексеевич

ВЫВОДЫ

1. Экологическая ситуация в Краснодарском крае характеризуется высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду по комплексу показателей экологической опасности, имеющих тенденцию к дальнейшему ухудшению. На фоне сложившейся экологической обстановки отмечен неблагоприятный, несмотря на позитивные подвижки последних четырех лет, характер демографических процессов, выразившихся в низком уровне рождаемости и высоком уровне смертности и, соответственно, высоком коэффициенте естественной убыли населения. Одним из важнейших показателей экологического и демографического неблагополучия является возросший уровень заболеваемости и смертности населения края от злокачественных новообразований ободочной кишки.

2. Анализ полученных данных свидетельствует, что в течение 5 исследуемых лет (2004-2008 гг.) в Краснодарском крае происходило нарастание показателей заболеваемости раком ободочной кишки. Интенсивный показатель за указанный период увеличился с 21,0 до 25,5, стандартизованный - с 9,5 до 10,2 на 100000 населения при среднегодовом темпе прироста 2,1 и 1,9% соответственно. Показатели заболеваемости раком ободочной кишки в Краснодарском крае превосходят аналогичные показатели в целом по России (20,7). Уровень заболеваемости раком ободочной кишки городских жителей края достоверно выше (р<0,05), чем сельских, а рост заболеваемости практически одинаков.

3. Рост заболеваемости раком ободочной кишки произошел за счет всех возрастных групп старше 30 лет. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту. Вместе с тем, наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены в возрастных группах 60-69 лет (179,3 на 100000 населения) и 50-59 лет (76,2 на 100000 населения). Во всех возрастных группах показатели заболеваемости раком ободочной кишки были выше среди мужчин. При этом уровень показателей увеличивается с возрастом и у мужчин и у женщин с равными темпами роста. Следовательно, к первой группе степени риска развития рака ободочной кишки следует отнести возраст 60-69 лет, ко второй — 50-59 лет, третьей — 70 лет и старше. В первой группе риска самый высокий показатель заболеваемости, второй - стабильно высокий ее уровень.

Динамика возрастных показателей заболеваемости раком ободочной кишки в Краснодарском крае аналогична таковой по России в целом, с той разницей, что уровень заболеваемости в крае в возрастных группах 50-59 лет и 60-69 лет значительно выше, особенно в возрасте 60-69 лет.

4. Смертность от рака ободочной кишки в Краснодарском крае превышает среднероссийский показатель и составила 15,7 в интенсивном исчислении и 10,8 в стандартизованном на 100000 населения. В России (14,5). С 2004 по 2008 гг. смертность увеличилась в 1,6 раза, в том числе среди городского населения - в 1,4 раза, сельского — в 2,2 раза. Смертность от рака ободочной кишки среди городского населения была выше (24,2), чем среди сельского (20,8).

В общей онкологической структуре смертности населения края рак ободочной кишки занимает четвертое место (7,4%), после рака легких, желудка и молочной железы.

5. Отмеченный рост заболеваемости и смертности населения Краснодарского края вследствие злокачественных новообразований ободочной кишки, территориальная неравномерность распространения этих заболеваний является отражением не только продолжающейся тенденции старения населения, неснижающемся влиянии неблагоприятных факторов внешней среды, но и отсутствием сколь-нибудь эффективных путей первичной профилактики.

6. Уровень первичной инвалидности от рака ободочной кишки в Краснодарском крае увеличился за исследуемые пять лет с 2,1 до 2,9 на 100000 взрослого населения, однако во все годы наблюдения он был ниже, чем по России в целом (3,1 и 4,2 соответственно). Максимальный уровень первичной инвалидности приходится на возрастную группу 50-59 лет.

В структуре инвалидности вследствие злокачественных новообразований рак ободочной кишки занимает второе место (6,3%) после рака желудка (14,4%).

7. На фоне роста заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки и смертности от них, показатели, характеризующие состояние онкологической помощи этим больным в крае, нельзя признать вполне удовлетворительными. Доля больных с морфологически верифицированным диагнозом рака ободочной кишки на протяжении пяти лет остается неизменной (84,4% в 2004 г. и 84,3% в 2008 г. на 100 новых больных). Показатель одногодичной летальности имеет слабую тенденцию к снижению (с 26,4 в 2004 г. до 22,7 в 2008 г.) Более Уз больных выявляется при наличии распространенных форм опухолевого процесса (III-IV стадии заболевания).

Доля больных, состоящих на учете 5 и более лет на конец 2008 года была ниже, чем в целом по России (11%).

110

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост заболеваемости раком ободочной кишки, поздняя диагностика, высокая летальность, большие экономические потери ставят эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения. Основным направлением в снижении заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований ободочной кишки является выявление этиологических факторов, в изучении которых большая роль отводится эпидемиологическим исследованиям. В отечественной литературе накоплен значительный материал по эпидемиологии наиболее распространенных локализаций рака. Изучена связь распространенности различных локализаций рака с рядом медико-социальных факторов. Однако эпидемиология рака ободочной кишки изучена недостаточно. Вместе с тем, различные социальные, географические, экологические и экономические условия отдельных регионов приводят к различным подходам исследователей в решении обозначенной проблемы.

Одной из задач нашего исследования было определение истинного уровня распространенности злокачественных новообразований ободочной кишки в Краснодарском крае.

С целью получения объективной информации использовались первичные учетные документы: «извещения о больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака» (ф. №1090/у), контрольные карты диспансерного больного (ф. №30), медицинские свидетельства о смерти. Изучение и анализ уровней и динамики первичной инвалидности осуществлялись по актам освидетельствования бюро МСЭ.

Общий объем собранного, обработанного и проанализированного материала составил 11255 различных документов. Глубина исследования 5 лет (2004-2008 гг.).

Для объективной оценки распространенности злокачественных новообразований ободочной кишки в регионе была проанализирована медико-демографическая и экологическая ситуация.

В последние четыре года в рамках реализации национального проекта «Здоровье» отмечены позитивные изменения медико-демографической ситуации в стране, выразившиеся в увеличении рождаемости, снижение смертности и естественной убыли населения. Аналогичные изменения отмечены и в Краснодарском крае, занимающем по численности населения третье место в Российской Федерации после Москвы и Московской области.

В течение исследуемых пяти лет в крае отмечен рост показателя рождаемости с 10,8%о в 2004 г. до 11,4%о в 2008 г. Наряду с ростом рождаемости произошло снижение смертности с 15,3%о в 2004 г. до 14,3%о в 2008 г. и, как следствие, снижение естественной убыли населения с -4,5 до -2,9 соответственно.

Вместе с тем, изучение медико-демографических процессов и их влияния на показатели здоровья населения Краснодарского края свидетельствуют о все еще сохраняющихся негативных тенденциях в динамике здоровья населения и неблагополучии прогноза развития этих процессов на перспективу.

Численность населения края сокращалась до 2008 г., а затем начался ее рост. Опережающим фактором роста численности населения явилось увеличение объемов миграционного притока населения из-за пределов края. Начиная с 2008 г. миграционный прирост полностью компенсирует естественные потери населения.

По данным прогноза до 2016 г. будут наблюдаться позитивные изменения показателей рождаемости в крае. Увеличение числа родившихся и общего коэффициента рождаемости будет происходить исключительно за счет роста численности женщин в возрасте 20-29 лет, у которых уровень рождаемости наиболее высокий. В эту возрастную группу вступили поколения женщин, родившихся в конце 70-х и в 80-х годах, когда в крае наблюдался рост рождаемости. Начиная с 2010 г., численность женщин в возрасте 20-29 лет будет медленно уменьшаться, что обусловит снижение рождаемости.

Число умерших будет расти в течение всего прогнозируемого периода, общий коэффициент смертности увеличится с 14,3%оов 2008 г. до 16,8%оо в 2025 г.

Рост родившихся будет способствовать сокращению масштабов естественной убыли населения до 2013 года. С 2014 г. начнется рост абсолютных, а с 2015 г. и относительных показателей естественной убыли населения.

Рост численности детей и подростков, а также лиц пенсионного возраста при одновременном уменьшении численности лиц в трудоспособном возрасте, приведет к увеличению демографической нагрузки.

Результаты социально-гигиенического мониторинга показателей состояния среды обитания в крае свидетельствуют, что в ближайшей перспективе сохранится тенденция к увеличению уровней загрязнения атмосферы воздуха, водного бассейна и почвы, что будет оказывать влияние на рост показателей заболеваемости, в том числе злокачественными новообразованиями.

Результаты проведенных исследований показали, что на территории Краснодарского края уровень заболеваемости раком ободочной кишки высокий и составляет в среднем 22,6 на 100000 населения.

За 5 исследуемых лет (2004-2008 гг.) наблюдался рост рака ободочной кишки с 21,0 до 25,5 на 100000.

Сопоставление временных тенденций заболеваемости с аналогичными данными союзных республик бывшего СССР, России и других государств Европы, Азии, США свидетельствует об одинаковой направленности динамики по указанной локализации рака, с некоторыми особенностями для каждого региона, касающимися уровней показателей заболеваемости, темпов динамики и различий в структуре заболеваемости. Это позволяет высказать предположение о том, что наряду с критериями, определяющими различие показателей заболеваемости на различных территориях, у различных народностей, имеют место общие факторы, связанные, очевидно, с уровнем цивилизации развитых стран, которые определяют одинаковую направленность динамических процессов во времени и пространстве.

Стандартизованная заболеваемость раком ободочной кишки на территории Краснодарского края в 1,5 раза превосходит аналогичный показатель в целом по России. При этом среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком ободочной кишки в 1,3 раза превосходят темпы роста этих заболеваний по России в целом.

По сравнению со среднероссийскими показателями (21,4), более высокие показатели заболеваемости раком ободочной кишки имеют место на территории Анапского, Апшеронского, Кавказского, Лабинского, Мостовского, Славянского, Тбилисского, Темрюкского, Туапсинского, Успенского районов края. Можно предположить, что одной из причин столь высоких показателей заболеваемости раком ободочной кишки в указанных районах является низкая результативность профилактических осмотров, так как обследование проводится без предварительного выделения групп повышенного риска рака ободочной кишки. Не последнюю роль играет недостаточная грамотность и слабая онкологическая настороженность врачей и средних медицинских работников, низкая онкологическая культура населения.

Среди современных проблем эпидемиологии рака важное место занимает проблема «возраст и рак». Считается, что риск заболевания раком увеличивается пропорционально возрасту. По нашим данным, такая зависимость действительно имеет место, но в пределах определенных возрастных границ. Для рака ободочной кишки такой верхней границей является возраст 60-69 лет. За пределами указанных границ (с увеличением возраста) прямой зависимости между возрастом и заболеваемостью не наблюдается, а, напротив, как правило, происходит снижение заболеваемости.

Заболеваемость раком ободочной кишки резко увеличивается с 40-49 лет. Наибольший риск заболеть раком ободочной кишки приходится на возраст 50-59 и 60-69 лет. Можно предположить, что указанные возрастные различия наибольшего риска заболеваемости раком ободочной кишки обусловлены специфичностью канцерогенных факторов, временем начала, интенсивностью и продолжительностью их действия, состоянием организма, агрессией данного гистологического типа опухоли.

За все исследуемые годы уровень заболеваемости во всех возрастных группах неуклонно возрастал, достигая максимума в 2008 году.

Прирост возрастных показателей заболеваемости за указанный временной интервал особенно выражен в возрасте 60-69 лет и отсутствовал в возрасте до 39 лет.

Динамика возрастных показателей заболеваемости раком ободочной кишки согласуется с материалами по России в целом с той лишь разницей, что уровень заболеваемости в Краснодарском крае, начиная с возрастной группы 40-49 лет, значительно выше, особенно в возрасте 60-69 лет.

Описанная выше закономерность проявляется как у городских, так и у сельских жителей. Но заболеваемость городских жителей в данной возрастной группе в 1,5 раза выше, чем сельских.

Рост показателей заболеваемости раком ободочной кишки сопровождается ростом смертности.

Установлено, что в Краснодарском крае сохраняется один из самых высоких в Российской Федерации уровней смертности от злокачественных новообразований ободочной кишки. Обычный показатель смертности от этой причины составил 15,7, стандартизованный — 10,8 на 10000. В общей онкологической структуре смертности населения края раку ободочной кишки принадлежит 4 место (7,4%), после рака легких (18,1%), желудка (10,1%) и молочной железы (9,2%). При этом показатели смертности от рака ободочной кишки городских жителей оказались выше, чем сельских (24,2 и 20,8 соответственно). Наиболее высокие уровни смертности регистрируются в возрастной группе 60-69 лет (28,2 на 100000).

На динамику показателей смертности от рака ободочной кишки влияет недостаточная работа общей лечебной сети по активному выявлению больных со злокачественными новообразованиями и фоновыми заболеваниями. Эффективность работы смотровых кабинетов с учетом других организационных форм активного выявления опухолей снижается. В 2008 г. в крае лишь 1,0% злокачественных новообразований ободочной кишки был выявлен активно.

Высокий уровень заболеваемости и смертности населения Краснодарского края от злокачественных новообразований ободочной кишки сопровождается высокими показателями первичной инвалидности. Общий уровень инвалидизации вследствие рака ободочной кишки за исследуемый период имел тенденцию к росту и к 2008 году достиг 3,9 на 10000 населения.

Среди ставших инвалидами вследствие рака ободочной кишки преобладали лица в возрасте от 45 до 55 лет (78,1%) и только 3,2% были в возрасте до 40 лет. С увеличением возраста удельный вес инвалидов с этой онкопато-логией сокращается, и в возрасте 70 лет и старше он составляет 4,8%.

Из всех лиц, впервые вышедших на инвалидность вследствие злокачественных новообразований ободочной кишки в 2008 г., инвалидами I группы признано 66,3%, II - 32,6% и III - 1,1%.

Неблагоприятные по уровню и динамике показатели заболеваемости раком ободочной кишки на фоне социально-демографических и эколого-экономических факторов диктуют новый подход к решению проблемы медико-социальной помощи таким пациентам. В последнее время наметилось улучшение отдаленных результатов лечения новообразований ободочной кишки. В связи с этим перед онкологической службой края встала проблема улучшения качества жизни больных со злокачественными новообразованиями ободочной кишки.

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями раком ободочной кишки в Краснодарском крае, требует совершенствования кадровой и материально-технической базы онкологической службы.

На протяжении пяти исследуемых лет при росте числа заболевших и численности наблюдаемого контингента число специализированных онкологических учреждений, их штаты, объем онкологического коечного фонда не претерпели существенной динамики.

Коечный фонд онкологической сети края, который располагается в онкологических и лечебно-профилактических учреждениях насчитывал в 2008 г. 1156 коек (2,4 на 10000 населения, при нормативе 4,0), в 2004 г. в крае их было 1428. Отрицательная динамика онкологических коек связана с частичной ликвидацией онкологических отделений в больницах общей лечебной сети, насчитывающих небольшое количество онкологических коек.

Широко проводимая в 90-х годах реструктуризация стационарного фонда, частично коснулась и коек онкологического профиля, но признана нецелесообразной.

Учитывая сложившуюся ситуацию с коечным фондом и объективные трудности финансового порядка, в качестве одного из вариантов можно рекомендовать более интенсивное использование амбулаторного лечения и проведение более полного обследования на догоспитальном этапе, что особенно актуально при переходе краевого департамента здравоохранения на принцип финансирования не койки, а за пролеченного больного.

Анализ показателей оборота онкологической койки и среднего числа ее занятости в году свидетельствует о их стабильности в течение пяти лет. Так в 2004 г. оборот койки был равен 14,9, в 2008 г. — 15,9 больных, а среднее число дней занятости койки в 2004 г. - 320, в 2008 г. — 317 дней.

Обращает на себя внимание значительное сокращение числа смотровых кабинетов с 56 в 2004 г. до 43 в 2008 году. Последнее обстоятельство находит отражение в снижении числа больных со злокачественными новообразованиями, выявленными при профилактических осмотрах.

Штат врачей в онкологических учреждениях края составил в 2008 г. 241 врачебную должность, на 8,7% больше, чем в 2004 г., что свидетельствует не только о стабильности кадрового состава, но и пополнении службы новыми кадрами.

Вместе с тем, отмечается существенный недостаток специалистов в сельской местности. Число штатных единиц онкологов в ЦРБ в расчете на 1 тыс. выявленных больных за период снизилось на 6,5%. При этом значительное число ставок онкологов в ЦРБ не заняты или закреплены за врачами других специальностей, не имеющими соответствующей квалификации для обеспечения диагностической и лечебной помощи онкологическим больным. В связи с этим увеличилась нагрузка на врача-онколога.

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями требует не только совершенствования кадровой, но и материально-технической базы онкологической службы. Недостаточная обеспеченность диагностической аппаратурой в течение предыдущих лет снижала эффективность работы онкологических учреждений. В последние 5 лет диспансеры края, как и учреждения общей лечебной сети, имеют возможность по нацпроекту «Здоровье» оснащаться необходимой диагностической и лечебной аппаратурой и медикаментами, что на 65,0% увеличило число оснащенных подразделений.

Анализ показателей качества оказания онкологической помощи больным раком ободочной кишки свидетельствует об отсутствии выраженной их динамики.

Показатель морфологической подтвержденности диагноза рака ободочной кишки был относительно стабильным на протяжении пяти исследуемых лет и составил в среднем 84,7%. Отсутствие динамики к росту показателя морфологической верификации диагноза является фактом, свидетельствующим о неулучшающемся качестве специализированной онкологической- помощи больным с этой локализацией рака. Вместе с тем, в ряде административно-территориальных образований края морфологическая верификация диагноза была выше среднекраевой. Наиболее высокий процент показателя отмечался в Крымском, Анапском, Приморско-Ахтарском, Динском районах, наиболее низкий - в Успенском, Апшеронском, Тимашевском, Отраднен-ском, Новопокровском, Мостовском районах.

Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики.

В Краснодарском крае удельный вес больных злокачественными новообразованиями ободочной кишки, выявленными уже при наличии отдаленных метастазов, составил в 2008 г. 22,8%. Следовательно, почти каждый четвертый выявленный больной уже не подлежал радикальному лечению.

Показатель одногодичной летальности составил 22,7%. Это довольно высокий показатель, несмотря на некоторое снижение на протяжении 5 исследуемых лет свидетельствует о том, что врачи поздно устанавливают правильный диагноз, учитывающий степень распространенности опухолевого процесса при раке ободочной кишки. Он свидетельствует и о недостаточном уровне подготовки как онкологов, так и врачей лечебной сети по диагностике злокачественных опухолей ободочной кишки и низком качестве проведения профилактических осмотров населения.

Из разнообразных аспектов исследований по проблеме рака ободочной кишки особое значение в настоящее время придается вопросам ранней диагностики этого заболевания, что может быть обеспечено своевременной и эффективной организацией массовых профилактических осмотров. Разным видами профилактических осмотров в крае ежегодно подвергаются значительные контингента населения, однако эффективность их чрезвычайно низка (7,8% из общего числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом), а выявляемость больных ранними стадиями рака ободочной кишки при профосмотрах составила всего 0,9%.

Сложившееся положение позволяет утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей малоэффективны. Причины этого, на наш взгляд, кроются в следующем: профилактические осмотры населения производятся формально, без учета принятых при их исполнении стандартов; недостаточный уровень контроля результативности профилактических осмотров; низкий уровень санитарной культуры населения; практическое отсутствие роли административных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявления рака.

Вместе с тем онкологическая настороженность как врача, к которому обращается больной, так и самого пациента, позволяет у трети потенциально больных раком ободочной кишки своевременно установить диагноз.

Из всех больных, выявленных активно, 59,7% имели 1-П стадию. Самый низкий процент злокачественных новообразований ободочной кишки, выявленных при профосмотрах, зафиксирован в Калининском, Приморско-Ахтарском, Темрюкском, Щербиновском, Мостовском и Славянском районах.

Отмеченный выше рост заболеваемости и состояние онкологической помощи требуют улучшения ранней диагностики и лечения больных раком ободочной кишки, непременным условием которых должны быть: повышение уровня подготовки по онкологии врачей общей лечебной сети, обязательное знание региональных особенностей распространения злокачественных новообразований ободочной кишки, использование при проведении массовых профилактических обследований населения доступных, простых методов, которые информировали бы врачей о заболевании и диктовали необходимость углубленного обследования.

Пути улучшения ранней диагностики рака ободочной кишки и уменьшения числа больных с запущенными стадиями заболевания видятся нами в создании региональной комплексной программы по диагностике и специализированному лечению злокачественных новообразований этой локализации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мурашко, Роман Алексеевич, 2011 год

1. Авраменко М.Л., Кузнецов Д.А. Индивидуальная программа реабилитации инвалидов: проблемы и перспективы реализации // Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. - №2. — С. 106-109.

2. Аксель Е.М., Горбачева И.А. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в Москве и Санкт-Петербурге / Вестник российского онкологического научного центра имени H.H. Блохина РАМН. М., 2008. - №2. - Т. 19.-С. 120-121.

3. Аксель Е.М. Коммулятивный критерий состояния онкологической помощи населению России и некоторых стран СНГ. // Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1999 г. М., 2002. - С. 137-139.

4. Андреев Е. Российская половозрастная пирамида // Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народохо-зяйственного прогнозирования РАН. 2006. - №97.

5. Важенин A.B., Доксов Д.В., Доможирова А.С, Шевченко В.Н. Повышение эффективности работы онкологической службы в Челябинской области // Российский онкологический журнал. 2007. - №5. - С. 42-44.

6. Важенин A.B., Клипфель А.Е., Шевченко В.Н. Проблемы и перспективы развития онкологической службы Челябинской области // Мат. Всерос. съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» Казань, 2000. — Т.1.-С. 19-23.

7. Вашакмадзе JI.A. Диагностика и лечение рака прямой кишки: современное состояние проблемы. / JI.A. Вашакмадзе, В.Н. Хомяков, Д.В. Сидоров российский онкологический журнал. — 1999. - №6. - с. 47-54.

8. П.Вишневский А.Г. Российский демографический барометр. Женщин больше, чем мужчин, пожилых больше, чем молодых // Демоскоп Weekly — 2003.-С. 133-134.

9. Вишняков Н.И. Здоровье населения и здравоохранение Санкт-Петербурга в зеркале статистики в 1990-е годы (некоторые размышления по поводу основных медико-статистических показателей) / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 5. СПб, 2000. - С. 4-12.

10. Галуев Р.Э., Шелякина Т.В., Мхитарьян О.В. Скрининговая диагностика рака и предраковых заболеваний ободочной кишки / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. ТомII.-М., 2005.-С. 187-188.

11. Ганцев Ш.Х., Ибрагимов В.Р., Самойленко H.A. Оптимизация поликлинического этапа ранней диагностики злокачественных новообразований // Российский онкологический журнал. №3. - 2000. - С. 26-30.

12. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю. Охрана здоровья населения в правовой системе Российской Федерации. // Здравоохр. Рос. Федерации. 1997. - №2. - С. 23-27.

13. Гришина Л.П., Лаврова. Инвалидность как многофакторная проблема // «Медико-социальная экспертиза и реабилитация» М., 2006. - №2. -С. 27-30.

14. Гришина Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема // Здравоохранение Рос. Федер. 1993. - №12. - С. 11-14.

15. Гуслицер Л.Н. Эпидемиология злокачественных опухолей на Украине. — Киев, 1987.-179 с.

16. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 году / Вестник российского онкологического научного центра имени H.H. Блохина РАМН. — М., 2008. №2. - Т. 19. - С. 52-57.

17. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2004 году / Вестник российского онкологического научного центра имени H.H. Блохина РАМН. М., 2006. -№3.- Т. 17.-С. 78-79.

18. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 году. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. М., 2002. - с. 281.

19. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Старинский В.В. Динамика и прогноз частоты злокачественных новообразований // Факторы прогноза в онкологии: Сб. материалов. М.: Медицина, 1994. - С. 13-33.

20. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в1994 г. // М.: ОНЦ РАМН. 1995. - ч.2. - 193 с.

21. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в1995 г. // М.: ОНЦ РАМН. 1996. - 273 с.

22. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1995 г. // М.: ОНЦ РАМН. 1996. - 286с.

23. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Интегральная оценка состояния онкологической помощи населению России. // Состояние онкологической помощи насел. России и некоторых других стран СНГ в 2001-2002 гг. М., 2003. -С. 79-82.

24. Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в России. // Вестник ОНЦ АМН России. 1992. - №4. - С. 3-14.

25. Денисов JI.E., Николаева А.П., Виноградова H.H., Ушакова Т.И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. -М., 1997. — 176 с.

26. Иванов О. А., Сухарев А. Е., Старинский В. В., Егоров С.Н. Метод обработки базы данных онкологических больных (выживаемости). Методические рекомендации № 97/85 М., 1997. - 23 с.

27. Ильницкий А.П. О профилактике рака в России в условиях переходного периода // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. — М., 1996, ч. 1. С. 31.

28. Камарли З.П., Василевский М.Г. Социально-демографические аспекты рака в Кыргызстане // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. — М., 1996, ч.1.-С. 32.

29. Кардаков H.JI. Динамика первичной инвалидности среди лиц молодого возраста в Российской Федерации за период с 1994 по 2005 г. / JI.H. Кардаков // Здравоохранение Российской Федерации. 2007. - № 4. -С. 22-24.

30. Кардаков Н.Л. Особенности первичной инвалидности молодого возраста с учетом группы инвалидности в Российской Федерации. // «Медико-социальная экспертиза и реабилитация». — М., 2006. №2. - С.35-37.

31. Кравец Б.Б., Припачкина А.П., Громова Э.В., Климова Н.И. Некоторые аспекты совершенствования управления качеством онкологической помощи // Современная онкология. № 2. — т.6. - 2004. - С. 49-51.

32. Лежнин В.Л., Ползик E.B. К проблеме совершенствования организации амбулаторной помощи онкологическим больным // Вопросы онкологии. — 2003. Том 49, №2. - С. 176-180.

33. Лежнин В.Л., Ползик Е.В. О развитии технологий первичной профилактики рака // Здравоохранение. №5. 2004. С. 24-29.

34. Лунев В.П. Общий накопленный контингент инвалидов трудоспособного возраста населения Российской Федерации и его социально-гигиеническая характеристика // Здравоохранение Российской Федерации. 2007. - №3. - С. 31-33.

35. Лунев В. П. Уровень общей инвалидности лиц трудоспособного возраста по обращаемости в Бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации в 1997-2005 гг. / В. П. Лунев // Здравоохранение Российской федерации. 2007. - № 2. - С. 26-28.

36. Лучкевич B.C. Основы социальной медицины и управления здравоохранением. Учебное пособие. СПб.: СПб ГМА, 2003. - 184 с.

37. Медик В.А. Токмачев Н.С., Бачманов A.A., Красовский Ю.А. Современные подходы к прогнозированию показателей здоровья населения на региональном уровне // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. М., 2003. - № 2. - с. 24-27.

38. Медик В.А., Черенков В.А. Методические подходы к организации целевых (скрининговых) медицинских осмотров // Мед. акад. журн. (СЗО РАМН). 2003. - № 4 (3). - С . 77-86.

39. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. 4.1-3. - М., 2003.

40. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. — М.: Медицина, 2003. — 512 с.

41. Меметов С.С., Абазиева H.JL, Медовник A.B. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности взрослого населения в Ростовской области // Медико-социал. эксперт, и реабилит., 2006. № 4. — С. 41-44.

42. Мерабишвили В.М., Старинский В.В. Единая система регистров: опыт работы и перспективы развития // Актуальные вопросы онкологии. СПб, 1998.-С. 7-12.

43. Мерабишвили В.М. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями за период с 1996 по 2001 гг. Вопросы онкологии. — Т-28. — 2003. -№ 10.-С. 26-77.

44. Мерабишвили В.М. Заболеваемость населения Санкт-Петербурга злокачественными новообразованиями за 25 лет // Злокачественные новообразования. Под ред. В.М. Мерабишвили. 2003. - С. 7-97.

45. Мерков A.M., Поляков JI.E. Санитарная статистика. — Л., 1974. 384с.

46. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич B.C. Социальная медицина и организация здравоохранения // Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспирантов: в 2 томах. СПб. 1998.

47. Овчаров В.К. Состояние здоровья населения и организационные проблемы здравоохранения северных регионов страны. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. — 1999. №5. — С. 6-12.

48. Осадчих А.И., Лебедев И.В., Лысенко А.Е. Инвалидность и инвалиды: теория и практика // ж. «Медико-социальная экспертиза и реабилитация». М., 2000. - №2. — С. 3-5.

49. Осадчих А.И., Пузин С.Н., Иванова Е.В. и др. Постарение населения как современная демографическая проблема / Минтруда России, ФЦЭРИ, Москва; Российская научно-практическая конференция «Медико-социальная помощь пожилым людям». М., 2002. — С. 18.

50. Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Линник В.В., Андреева О.С., Талалаев Н.Д., Чичинова Л.Н. Проблема инвалидности в России. Состояние и перспективы. М.: «Медицина», 2002. - С. 366.

51. Петрова Н.Г. Смертность как показатель здоровья населения и критерий качества медицинской помощи: Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1999.-38 с.

52. Пирожков С.И., Сафарова Г.Л. Старение населения: демографические аспекты. Успехи геронтологии. — 1998. — Вып. 2. — С. 24-32.

53. Поддубная И.В., Аксель Е.М., Киприянова Н.С. Анализ состояния онкологической помощи в Республике Саха (Якутия) за 1991-2001 гг. // Совр. онкол. 2003. - № 5 (3). - С. 94-96.

54. Попова С.П., Сереброва М.К. Возможности популяционного ракового регистра в оценке эффективности противораковой борьбы // Актуальные вопросы организации и развития раковых регистров: Материалы международного симпозиума. СПб., 1998. - С. 110-112.

55. Пузин С.Н., Гришин Л.П. Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации и пути их решения // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М., 2003. - №1. - С. 27-30.

56. Пузин С.Н., Лукьянов А.Н., Ковшаров Ю.А. Некоторые особенности социально-гигиенической характеристики первичной инвалидности // Ме-дико-социал. эксперт, и реабилит., 2001. №3. - С. 3-8.

57. Пузин С.Н. с соав. Современный этап в развитии медико-социальной экспертизы. В кн.: «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе». -М., 2002.-С. 9-13.

58. Пузин С.Н. Основные направления и перспективы деятельности Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов // Медико-социал. эксперт, и реабилит., 2000. -№4.-С. 3-6.

59. Пустотин Н.И. Социально-гигиенические и медико-социальные аспекты инвалидности и пути ее профилактики (на примере Ленинградской области) // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2002. - С. 27.

60. Райхман Я.Г. Канцерогенная ситуация и методология ее системного исследования // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996, ч. 1.-С. 19-20.

61. Резникова T.B. Новые подходы к оценке эффективности противораковой борьбы на уровне звена крупного города. СПб., 1998. — 24 с.

62. Ременник Л.В., Старинский В.В. Эпидемиология злокачественных новообразований. Избранные лекции по клинической онкологии. Под ред. В .И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой. М., 1998. - С. 24-52.

63. Ременник Л.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России в 1980-1989 годах. -М., 1993.-149 с.

64. Сердюков А.Г., Винникова Ю.Г., Кульков В.Н. Динамика смертности населения Астраханской области. — Астрахань, 1999.

65. Сидоренко Ю.С., Ващенко Л.Н. Пути повышения выявляемое™ злокачественных новообразований в ранних стадиях // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - №6. - С. 3-5.

66. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А. Организационные резервы улучшения работы онкологической службы // Здравоохранение Российской Федерации. — 2009.-№1.-С. 20-22.

67. Социально-значимые заболевания населения России в 2002 году (статистические материалы). — М, 2003. — 223 с.

68. Старинский В.В., Петрова Г.В., Харченко Н.В. и др. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них населения России // Мат. Всерос. съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» Казань, 2003. - Т.1. - С. 86-88.

69. Старинский В.В., Рубцова М.М., Мерабишвили В.М. и др. Работа в системе государственного ракового регистра: проблемы переходного периода // Мат. Всерос. съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» -Казань, 2003. Т.1. - С. 88-89.

70. Старинский В.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 году. / Вестник Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН. — М., 2009. — Т. 19. -С. 52-85.

71. Стуконис M.K. Эпидемиология и профилактика рака. — Вильнюс. — Мокс-лас, 1984. 163 с.

72. Трапезников H.H., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ. — М., 1999. — 193 с.

73. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 г. // М.: ОНЦ РАМН. 1997. - 302 с.

74. Трапезников H.H., Поддубная И.В. Справочник по онкологии. М.: КАППА, 1996.-С. 539.

75. Трапезников H.H. Заболевания злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 году. / H.H. Трапезников, Е.М. Аксель. М., 1999.-е. 281.

76. Филимонов А.И. Медико-демографическая характеристика и динамика первичного выхода на инвалидность граждан в возрасте 18 лет и старше в Воронежской области // Медико-социал. эксперт, и реабилит., 2003. -№ 1.-С. 44-46.

77. Чаклин A.B., Святухина О.В., Орловский Л.В. Опыт экспедиционного изучения краевых особенностей распространения злокачественных опухолей в СССР. // Вестник АМН СССР. 1986. - №1 - С. 40-49.

78. Чаклин A.B. Эпидемиологические аспекты изучения злокачественных новообразований // Обзорная информация: медицина и здравоохранение. Серия: онкология. -М., 1986. №1. - 85 с.

79. Черенков В.Г, Дартау Л.Е. Организационно-методические аспекты выявления онкологических больных в современных условиях. / Материалы Международного симпозиума «Актуальные вопросы онкологии». СПб., 14-17 мая 1996.-С. 54-55.

80. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Ременник JI.B. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации. // Российский онкологический журнал. — М., 2004. №1. — С. 5-12.

81. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. М., 2008 г. - 248 с.

82. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1997 году (заболеваемость и смертность) / Издание Московского научно-исследовательского онкологического института им. А. П. Герцена.-М., 1999.-288 с.

83. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2005 году. / Вестник Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН. М., 2008. - Т. 17. -С. 78-92.

84. Чиссов В.И., Старинский В.В., Соломатина Е.С. Кооперативные научные исследования по онкологии в России // Мат. Всерос. съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» Казань, 2000. - Т.1. - С.3-4.

85. Чичерина Т.А., Попова A.B. Итоги деятельности Федерального государственного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю» за 2008 г. (под ред. д.м.н. Захарченко Ю.И.). -Краснодар, 2009. С. 84.

86. Шабашова Н.Я., Дятченко О.Т., Мерабишвили В.М., Попова С.П. Смертность от злокачественных новообразований в демографических показателях Санкт-Петербурга. // Вопр. онкол. Т. 46. - 2000. - №5. — С. 538-548.

87. Щепин О.П. Современный этап реформы здравоохранения Российской Федерации / Социальная медицина на рубеже XXI века. — Краснодар, 1999.- С. 240-249.

88. Экологическая безопасность и устойчивое развитие Самарской области: Государственный доклад о состоянии окружающей среды Самарской области в 1997 году. Выпуск 7. Самара, 1998. - 95 с.

89. Элланский Ю.Г., Кучкина Л.Н., Мешера Э.П. Причины первичной инвалидности рабочих и служащих строительного производства // ж. Здравоохранение Российской Федерации. 1999. - №2. - С. 13-15.

90. Элланский Ю.Г., Пешков С.П. Вопросы реабилитации инвалидов в свете положений и концепций социальной независимости // ж. Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. №3. - С. 24-27.

91. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. -СПб, 2002.-914 с.

92. Adami H. О. // Cancer Causes and Control. - 1993 - V. 4 - P. 483-487.

93. Adami H.O., Signorello L.B., Trichopoulos D. Towards an understanding of breast cancer etiology // Semin. Cancer Biol. 1998. - Vol. 8 - P. 255-262.

94. Alderson A.B. Breast cancer and the leads from geographical pathology // Cancer Campaing. 1992. - V. 6 - P. 229-237.

95. Baum M. Use of aromatase inhibitors in the adjuvant treatment of breast cancer // Endocrine-Related Cancer. 1999 - Vol. 6 - P. 231-234.

96. Berlin N.I. Breast cancer screening: the case for screeching women younger than 50 years // J.A.M.A. 2001. - V. 245. - №10. - P. 1060.

97. Berrino F. et al. (Eds.) Survival of Cancer Patients in Europe: the EURO-CARE-2 Study. IARC Sci. Publ. №151 Lyon: IARC France, 1999. - 572 p.

98. Black R., Bray E., Ferley J., Parkin D. Cancer incidence and mortality in the European Union. Cancer Registry Data and Estimates of National incidence for 1990. - European Journal of Cancer. 1997. - V. 33 - № 7/ - P. 1075-1107.

99. Bourcier De Carbon P. Demographic transition or revolution? The weaknesses and implications of theory of demographic transition. Part 2: the consequences // Popul. Avenir. 1998. - Vol. 637. - P. 2-7.

100. Brinton J.A., Hoover R., Fraumeni J.F. Epidemiology of minimal breast cancer // J.A.M.A. 1995. - V. 249. - № 4 - P. 483-487.

101. Brinton L., Vessey M. Risk factors for bening disease // Amer.J.Epidemiol. -V. 113. №3 - P. 203-214.

102. Brooks P.O. Epidemiology and risk factors in breast cancer Can we changethe odds? // J.Reprod.Med. 1992. - V. 27. - № 11 - P. 670-674.

103. Buzdar A., Holmes F., Hortodadyi G. Paclitaxel in the treatment jf metas-taticbreast cancer: M.D. Anderson Cancer Center experience. Semin. Oncol. — 1995.-№22.-P. 101-104.

104. Cancer Incidence in Finland 1991 // Helsinki: Finnish Cancer Registry. 1993.

105. Cancer Incidence in Five Continents // Lyon: IARC Scientific publications. -N120-Vol. VI-1992.

106. Cancer incidence in Five Continents V. VII. Ed. D. M. Parkin, S Whelan, J. Ferlay, L. Teppo, D. Thomas. IARC. Sci.publ., Lyon, 2002, №155. 771 p.

107. Colditz G. et al. (Eds.) Harvard Report on Cancer Prevention. Vol. 1 Causes of human cancer // Cancer Causes and Control. 1996, Suppl. 1 - P. S3-S59.

108. Crum C.P., McLachlin C.M. // J. Cell Biochem 1995 - Vol. 23. Suppl -P. 71-79.

109. Dixon J. US health care. Ill: The reform problem. BMJ. 1992. - V.305. -P. 941-944.

110. Dukes C.E. The spread of rectal cancer and its effect on prognosis. / C.E. Dukes, H.J.R. Bussey. // Br.J. Cancer. 1958. - v.12. - pp. 309-320.

111. Engstrom P.F. Colorectal cancer. Clinical Oncology. 2000. - pp. 361-370.

112. FaivreJ. Screening for colorectal cancer: who, when, haw? 3 International conference, June 7-9, 2001; Dublin (Ireland). P. 13.

113. Ferlay J. et al. (Eds.) Globocan 2000 Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. - Lyon: IARC, France, 2001, CD-ROM.

114. Glaser H. Le role du praticien daus le diagnostic precoce des concers du sein et du col de Г uterus // Arch. Med. Normandie. 1993. - V. 14 - №3 -P. 41-46.

115. Greenlee R.T. Cancer statistics, 2000. / R.T. Greenlee, T. Murray, S. Bolden, P.A. Wingo. // CA Cancer J Clin 50:7-33, 2000.

116. Gwatkin D. R., Guillot M. The burden of disease among the global poor: current situation, future trends, and implications for strategy. Washington D.C.: The World Bank, HDN-HNP, 2000. - 44 p.

117. Jass J.J. Histological typing of intestinal tumours. / J.J. Jass. L.YH. Sobin. // Geneva, World Health Organization. 1989. - v. 2. - p. 127.

118. Lykkesfeldt A. Mechanisms of tamoxifen resistance in the treatment of breast cancer // Endocrine-Related Cancer. 1999. - Vol. 6 - P. 231-234.

119. Magrath Lan, Litvak Jorge. Рак в развивающихся странах: современное состояние и перспективы // J. Nat. Cancer Inst. 1993. - 85, N11. -P. 862-874.

120. Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R. et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood // New Engl. J. Med. 1993. - Vol. 343-P. 1603-1607.

121. Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R. et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer // New Engl. J. Med. 2000. — Vol. 328-P. 1365-1371.

122. Marchant D. Epidemiology of breast cancer // Clin. Obstet. and gynecol. -1992.-V. 25 -№2-P. 387-392.

123. Miller A.B., Barclay Т.Н., Choi N.W. et al. A study of cancer, perity and age at first pregnancy // J. Chronic Dis. 2002 - V. 33. - №10 - P. 595-606.

124. Miller W.R. In vitro and in vivo effects of 4-hydroxyandrostenedione on steroid and tumour metabolism // 4-Hydroxyandrostenedione — A New Approach to Hormone-Dependent Cancer / Eds. R.C. Coombes, M. Dowsett. London, 2000-P. 45-50.

125. Mirkin B. and Weinberger M. B. the demography of population ageing, UN Population Bulletin, Special Issue, 2001, 42/43. P. 41-48.

126. Modan B. Epidemiology of breast cancer. Preventive aspect // Isr. J.Med.Sci. -2002. V. 17 - №9-10 - P. 804-809.

127. Muir, Calum et al. Cancer incidence in five continents // Int. Agency hes Cancer, 1997.-V. 5-970 p.

128. Murphy K., Topel R., The value of health and longevity / K. Murphy, R. To-pel // The Journal of Political Economy. 2006. - №114(5). - P. 871 ff.

129. Ono H., Kondo H., Gotoda T. et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Reprinted from GUT February 2001; 48 (2): 225-229.

130. Parker S., Tong Т., Bolden S., Wingo P. Cancer statistic, 1997 - Ca -A Cancer J. for Clinicians. - V. 47 - №1 - P. 5-27.

131. Parkin D. M. global cancer statistics in the year 2000 // The Lancet. Oncology. 2001. - V. 2, №9. - P. 533-543.

132. Parkin D. M. et al. (eds.) cancer Incidence in Five Continents, Vol. VIII, IARS Sci. Publ. № 155/ Lyon: IARS France, 2002. - 781 p.

133. Pike M. Breast cancer // Brit. Med. Bull. - 1994. - V. 40 - №4 - P.351-354.

134. Powles Т., Eeles R., Aashley S. Interim analysis of the incidence of breast cancer in the Royal Marsden Hospital // Brit. J. Cancer. 2002. - Vol.78. -P. 311-317.

135. Richardson A.K., Elwood S.M., Williems S.M. // Dir On-Going Res. Cancer Epidemiol., 1992 / YARC, DKYZ Lyon, 1992 - P. 257-258.

136. SEER Cancer statistic, 1973-1992: Tables and graphs. Ed.: C. Kosary, L. Rice, B. Miller, B. Hankey, A. Harms, B. Edvards. National Cancer Institute. NIH Pub. № 96 - 2789. - Bethesda, MD, 1995.

137. Smith R.A. et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer: Update of Early Detection Guidelines for Prostate, Colorectal, and Endometrial Cancers // CA Cancer J. Clin. 2001. - Vol. 51. - P. 38-75.

138. Stewart B. W. and Kleihues P. (eds.) World Cancer Report. Lyon: IARC Press, 2003.-351 p.

139. Stryker S.J., Wolff B.G., Culp C.E. et al. Natural history of untreated colonic polyps // Gastroenterology. 1987. - Vol. 93. - P. 1009-1013.

140. Survival of Cancer patients in Europe: the Eurocare-3. Study Ed. F. Berrino at al. // Annals of Oncology V. 14, 2003, Supplement 5. Oxford press.

141. Tomatis L. eds. Cancer: causes, occurence and control, JARC, Scientific publication. - №100 - Lion, 1990.

142. Viler A. The Canadian national breast cancer screening study. // J. Natl. Cancer Inst 2000. Vol.92. - P. 1490-1499.

143. WHO National Cancer Control Programmers: Policies and Managerial Guidelines. 2nd ed. Geneva: WHO, 2002. - 180 p.

144. Winawer S.L., Fletcher R.H., Miller L. et al. Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale // Gastroenterology. 1997. - Vol. 1. - P. 504-642.

145. Winawer S.L., Zauber A.G., Ho M.N. et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup // New Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. - P. 1977-1981.