Медико-социальные проблемы заболеваемости раком женских половых органов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Мавроди, Татьяна Валерьевна

• Мавроди, Татьяна Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мавроди, Татьяна Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ стр.

Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (Обзор литературы)

1.1. Современные тенденции заболеваемости, смертности и первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женских половых органов. стр.

1.2. Факторы риска. стр.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ стр.

Глава 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ

ОРГАНОВ (ШЕЙКИ МАТКИ, ТЕЛА МАТКИ, ЯИЧНИКОВ, ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ).

3.1. Уровни и динамика показателей заболеваемость раком половых органов женщин в Краснодарском крае стр.

3.2. Рак женских половых органов в городской и сельской местности стр.

3.3. Территориальные особенности заболеваемости раком женских половых органов стр.

Глава 4. СМЕРТНОСТЬ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. стр.

Глава 5. ПЕРВИЧНАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ стр.

Глава 6. РОЛЬ ОТДЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В ВОЗНИКНОВЕНИИ РАКА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-социальные проблемы заболеваемости раком женских половых органов»

Актуальность темы. Злокачественные опухоли женских половых органов во многих странах Европы, США, России занимают одно из ведущих мест в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения. Это обусловлено все еще высоким уровнем рака шейки матки, несмотря на его снижение, а также ростом других локализаций рака женских гениталий (О.В. Чулкова, Е.Г. Новикова, 2000; В.М. Мерабишвили, 2001; В.И. Чиссов, 2002).

По сообщению ВОЗ, за последние 5 лет в мире ежегодно регистрируется около 500 000 первичных больных раком шейки матки, причем лишь у 50-60% из них удается достигнуть пятилетнего излечения. Наряду с этим общероссийские показатели свидетельствуют о низких темпах снижения заболеваемости и смертности от рака шейки матки, так как до 60% больных все еще выявляются со значительным распространением опухоли. Рак шейки матки и сегодня остается одной из самых актуальных проблем в онкологии. В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают второе место после рака эндометрия (Е.Г. Новикова, В.А. Ан-типов, 2000)

Одной из самых заметных особенностей поражаемости злокачественными новообразованиями населения развитых стран в XX веке стало значительное увеличение гормонально-зависимых опухолей репродуктивной системы. Рост заболеваемости раком тела матки и яичников отмечен в большинстве развитых стран. Аналогичная тенденция прослеживается и в России. Только за период с 1995 по 2000 гг. заболеваемость раком тела матки в России увеличилась на 23,1% (В.В. Старинский, 2003).

Высокий удельный вес рака женских половых органов в структуре-общей онкологической заболеваемости, инвалидности и смертности женщин, стабилизация снижения рака шейки матки, рост заболеваемости раком тела матки и яичников, несмотря на интенсивную разработку новых методов диагностики и лечения, ставят эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения.

Данные литературы говорят о том, что несмотря на все возрастающие контингенты населения, подвергающиеся профилактическим осмотрам с применением цитологического скрининга, процент активного выявления больных раком остается весьма низким и на сегодняшний день не превышает 6-8% от числа заболевших (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2002). Этот факт в значительной мере обусловлен тем, что рак шейки матки встречается в широком возрастном диапазоне (от 20 до 70 лет и старше) и охват всего женского населения в таком возрастном интервале, с проведением ежегодного цитологического скрининга практически трудно выполним. Что касается диагностики рака тела матки и яичников в начальных стадиях, то эта задача еще более трудна, т.к. связана с усложнением методик обследования при проведении осмотров. В связи с этим неотложной задачей является повышение эффективности профилактических обследований на основе системы мероприятий которые могли бы выделить лиц с высоким риском заболевания раком шейки матки, тела матки, яичников от всего населения.

Для решения этого вопроса значительное место отводится эпидемиологическим исследованиям, как методу изучения причин возникновения злокачественных новообразований и формирования групп высокого риска. Исследования, выполненные в этом направлении в России и за рубежом, выявили ряд факторов, связанных с риском заболевания раком женских половых органов. Однако полученные при этом результаты с применением метода сравнения частоты изучаемого фактора во всей популяции и заболеваемости раком данной локализации во многом оказались неубедительными и противоречивыми.

Существенным недостатком выполненных исследований по выявлению факторов риска является отсутствие построения медико-географической модели канцерогенной ситуации, основанной на оценке специфических региональных факторов окружающей среды, представляющих канцерогенную опасность. По мнению большинства ученых, особого внимания, в этом плане, заслуживают исследования, проводимые с оценкой влияния на онкологическую заболеваемость климато-географических, геохимических, экзогенных факторов окружающей среды (А.Г. Сапрыкина, 2000; В.В. Худолей, 2002).

Несмотря на возросший интерес к эпидемиологии рака женских половых органов и значительность проблем, этот вопрос на большой и густонаселенной территории Краснодарского края разработан мало.

Прогрессирующий рост заболеваемости раком тела матки и яичников в Краснодарском крае является установленным фактом и не может быть объяснен улучшением выявляемости и регистрации рака, старением населения. Он свидетельствует об отсутствии сколько-нибудь эффективных путей первичной профилактики. Что касается относительно высокой смертности от этих причин, то она в основном объясняется поздней диагностикой этих заболеваний у значительной части больных женщин.

Цель исследования. Выявление основных закономерностей и тенденций в заболеваемости, инвалидности и смертности от рака половых органов женщин Краснодарского края. Разработка и внедрение научно обоснованного комплекса организационных решений, направленных на снижение распространения рака половых органов.

Задачи исследования.

1. Изучить природно-климатические особенности территории, экологическую обстановку и медико-демографическую характеристику населения Краснодарского края.

2. Провести изучение уровней, динамики, возрастных, географических особенностей заболеваемости женщин Краснодарского края раком половых органов (шейки матки, тела матки, яичников, вульвы и влагалища) и смертности от этих заболеваний за 15 лет (1988-2002 гг.)

3. Изучить состояние и динамику первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований половых органов женщин Краснодарского края за 5 лет (1998-2002 гг.).

4. Используя ретроспективный метод анализа эпидемиологической информации изучить связь основных эндогенных и экзогенных факторов с возникновением рака шейки матки, тела матки и яичников и разработать критерии и методические подходы для формирования групп повышенного риска.

5. Разработать научно обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности специализированной онкологической помощи женщинам края при злокачественных новообразованиях половых органов.

Научная новизна.

Работа является комплексным, многоплановым исследованием и посвящена многостороннему изучению проблем заболеваемости, инвалидности и смертности женщин от рака половых органов в Краснодарском крае - одном из самых крупных по численности населения регионов России. Выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости, инвалидности и смертности в зависимости от типа расселения женского населения. На основании картографического анализа частоты рака половых органов, женщин впервые дана общая закономерность географического распределения этой онкопатологии по административным районам.

На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении рака половых органов и возможные пути профилактики этой онкопатологии.

Научно-практическая значимость. Проведенные исследования представили возможность:

- внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи женщинам с раком половых органов в деятельность органов и учреждений здравоохранения края;

- разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу по неотложным мерам совершенствования специализированной онкологической помощи с 2001 г. на пять лет;

- принять меры по восстановлению системы профилактических медицинских осмотров женского населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропоганды профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации;

- оптимизации управления и современного методического и материально-технического обеспечения диагностического и лечебного процессов в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях;

- создания регионального центра профилактики злокачественных новообразований женских половых органов, способного осуществлять мониторинг канцерогенных факторов внешней среды;

- использовать методические подходы к изучению эпидемиологии гормонозависимых опухолей в практике эпидемиологических исследований и в других регионах страны.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов; а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, акушерства и гинекологии, поликлинической терапии Кубанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика и тенденции заболеваемости, инвалидности злокачественными новообразованиями половых органов и смертности от них в различных возрастных группах женского населения Краснодарского края.

2. Территориальные особенности распространения рака половых органов женщин в Краснодарском крае.

3. Роль отдельных экзогенных и эндогенных факторов в возникновении риска развития рака половых органов у женщин.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным раком половых органов женщин.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Мавроди, Татьяна Валерьевна

выводы

1. Экологическая ситуация в Краснодарском крае характеризуется высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду по комплексу показателей экологической обстановки, имеющих тенденцию к дальнейшему ухудшению. На фоне сложившейся экологической обстановки отмечен крайне неблагоприятный характер демографических процессов в крае в течение последнего десятилетия, выразившихся в резком снижении рождаемости, повышении смертности и соответственно увеличению коэффициента естественной убыли населения. Максимально негативных значений перечисленные показатели достигли в 2002 году. Наиболее заметные потери населения край несет за счет лиц моложе трудоспособного возраста.

Одним из важнейших показателей экологического и демографии-ческого неблагополучия является возросший уровень заболеваемости, смертности и инвалидности от злокачественных новообразований женских репродуктивных органов.

2. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что на изучаемой территории к числу основных закономерностей динамики онкологической заболеваемости за 15 лет (1988-2002 гг.) относится устойчивое снижение заболеваемости раком шейки матки, рост частоты рака тела матки и яичников, тенденция к увеличению заболеваемости раком влагалища и вульвы. Среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком тела матки и яичников в 2,6 раза превосходят темпы снижения рака шейки матки.

Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,05) и устойчивый характер и затрагивает городское и сельское население. Между тем заболеваемость раком шейки матки в сельской местности повсеместно превышала заболеваемость в городской местности. В противоположность этому заболеваемость раком тела матки,.яичников, влагалища и вульвы выше у городских женщин. Темп снижения заболеваемости раком шейки матки у сельских женщин более замедленный, чем у городских, а темп прироста заболеваемости раком яичников более быстрый. У городских женщин более высокий темп прироста заболеваемости раком тела матки.

3. Рассчитанные пики заболеваемости раком шейки матки равны 40 годам, раком тела матки, яичников, влагалища и вульвы - 50 годам. Наибольший риск заболеть раком шейки матки приходится на возраст 4069 лет, раком тела матки, влагалища и вульвы 50-69 лет, раком яичников 50-70 лет. В динамике по пятилетиям отмечается некоторое «постарение» рака шейки матки, вульвы и «омоложение» рака яичников.

4. Выявленные результаты территориального анализа частоты злокачественных новообразований половых органов у женщин Краснодарского края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности распределения рака половых органов на территории края. Закономерность эта состоит в том, что уровень заболеваемости повышается с севера на юг территории. Следовательно, имеются достаточные основания утверждать о наличии нозогеографии рака половых органов женщин в Краснодарском крае.

5. Уровни смертности женщин от рака шейки матки, тела матки и яичников превышают показатели в среднем по России и составили в 2000 году соответствии 10,5; 8,5 и 13,9 на 100 000 женского населения. Показатель смертности женщин от рака шейки матки с 1988 по 2002 г. снизился в

I,8 раза, в том числе среди горожанок в 2,3 раза, селянок в 1,6 раза. Смертность от рака шейки матки среди сельских женщин за указанные годы была более высокой и составила 13,8 на 100 000, чем городских

II,8. Смертность от рака тела матки и яичников имеет выраженную тенденцию к росту. Закономерность увеличения уровня смертности от этих заболеваний проявляется как среди городских, так и среди сельских женщин. Уровень смертности от рака тела матки в городской местности (8,7) мало отличался от сельской. При раке яичников эти различия выражены больше (13,1 и 10,3 на 100 ООО).

6. Темп прироста возрастных показателей смертности женщин от рака шейки матки за 1988-2002 гг. был наибольшим в возрасте 50-59 лет (48,3%). Значительный прирост смертности отмечен в возрасте 40-49 лет (29,8%). При раке тела матки прирост смертности был наиболее значительным в возрасте 60-69 лет (51,3%) и в возрасте 70 лет и старше (49,7%). При раке яичников в возрасте 50-69 лет (52,7%). Выявленная закономерность является характерной для городского и сельского женского населения.

7. Уровень инвалидизации женщин от рака половых органов в Краснодарском крае увеличился с 4,4 в 1998 г. до 5,9 в 2002 г. на 10 000 взрослого женского населения, однако во все годы наблюдения он был ниже, чем по России в целом (5,3 в 1998 г. и 6,6 в 2002 г.). Максимальный уровень первичной инвалидности приходится на возрастные группы 55-59, 60-64 года и 65-69 лет.

В структуре первичной инвалидности женщин вследствие злокачественных новообразований половой сферы превалировал рак шейки матки (48,2%). На втором месте рак тела матки (38,6%), третьем -рак яичников (10,0%), четвертом влагалища (2,1%), пятом - вульвы (1,1%).

8. Установлено, что к факторам, коррелирующим с развитием рака тела матки относятся: раннее половое созревание, дисфункциональные ювенильные и в пременопаузе кровотечения, кровянистые выделения в менопаузе, пониженное половое влечение, первичное бесплодие, поздняя менопауза, миома матки, роды крупным плодом, отягощенная наследственность, ожирение, сахарный диабет.

Для рака шейки матки: раннее начало половой жизни, раннее половое влечение и повышенный тип либидо, частая смена сексуальных партнеров, роды и аборты в возрасте до 18 лет, большое количество абортов, травмы шейки матки, хронический кольпит специфической этиологии, дисфункциональные кровотечения в пременопаузе, игнорирование противозачаточных средств.

Для рака яичников: позднее менархе, гиперпройоменорея, дисфункциональные кровотечения в пременопаузе, позднее начало и нерегулярная половая жизнь, первичное бесплодие, отсутствие родов, поздний возраст первых родов, хроническое воспаление придатков, ранняя и поздняя менопауза, миома матки, сахарный диабет, гепатопатии, отягощенная наследственность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост заболеваемости раком тела матки и яичников, высокий уровень рака шейки матки, поздняя диагностика, высокая летальность, огромные экономические потери выдвигают эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения. Снижение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в настоящее время решается в нескольких направлениях. Ключевым является изучение этиологических факторов, в решении которого существенная роль отводится эпидемиологическим исследованиям по выявлению факторов риска.

Разработка различных аспектов этой важной проблемы имеет значение для Краснодарского края, где злокачественные опухоли репродуктивных женских органов занимают одно из ведущих мест в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения, а их уровень выше средне российского.

Результаты проведенных исследований показали, что на территории Краснодарского края уровень заболеваемости раком женских половых органов высокий и составляет в среднем 31,2 на 100 ООО женщин.

За 15 исследуемых лет (1988 - 2002 гг.) наблюдалось снижение уровня заболеваемости раком шейки матки, рост рака тела матки и яичников.

Сопоставление временных тенденций заболеваемости с аналогичными данными союзных республик бывшего СССР, России и других государств Европы, Азии, США свидетельствует об одинаковой направленности динамики по указанным локализациям рака, с некоторыми особенностями для каждого региона, касающимися уровней показателей заболеваемости, темпов динамики и различий в структуре заболеваемости. Это позволяет высказать предположение о том, что наряду с критериями, определяющими различие показателей заболеваемости на различных территориях, у различных народностей, имеют- место общие4 факторы, связанные, очевидно, с уровнем цивилизации развитых стран, которые определяют одинаковую направленность динамических процессов во времени и пространстве.

Рак шейки матки занимает ведущее положение не только в структуре гинекологического рака, айв структуре общей онкологической заболеваемости женского населения, уступая лишь раку желудка, превосходя все прочие локализации опухолей. Стандартизованная заболеваемость раком шейки матки на территории Краснодарского края в 2002 гг. в 1,5 раза превосходит аналогичный показатель за 2000 г. в целом по России, а также выше показателей ряда зарубежных стран - Канады, Швеции, Финляндии, Польши, Кубы и др. Заболеваемость раком тела матки и яичников в крае выше, чем в Грузии, Казахстане, а также выше, чем в Колумбии, Бразилии, Индии, Румынии, Японии, Кубы. Следовательно, высокая заболеваемость раком женских половых органов на территории Краснодарского края связана с довольно высоким уровнем рака шейки матки, а также с ростом рака тела матки и яичников.

При этом среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком тела матки (3,1%) и яичников (4,2%) в сумме в 2,7 раза превосходят темпы снижения рака шейки матки (2,7%).

По сравнению со средними показателями по России (21,2) в 2000 г., высокие грубые показатели заболеваемости раком шейки матки имеют место на территории некоторых районов края: Анапском, Абинском, Северском, Туапсинском, Динском, Славянском, Тбилисском. Можно предположить, что причиной низких темпов снижения заболеваемости раком шейки матки в указанных районах является низкая результативность профилактических осмотров, так как обследование проводится без предварительного выделения групп повышенного риска рака женских половых органов. Вероятно, до тех пор, пока не будут идентифицированы группы повышенного риска на основе специфических, для СевероКавказского региона факторов риска, выявление больных с помощью цитологического скрининга на стадии микроинвазивного рака, будут носить случайный характер. Формирование групп высокого риска имеет особое значение для улучшения диагностики рака тела матки и яичников. Играет не последнюю роль недостаточная грамотность и слабая онкологическая настороженность врачей акушеров-гинекологов и средних медицинских работников, работающих на фельдшерских пунктах, низкая онкологическая культура населения.

Изложенные выше обстоятельства в значительной мере осложняют и затрудняют организацию и проведение профилактической работы, всеобщей диспансеризации, с особой остротой выдвигают необходимость быстрейшего решения вопроса по изучению факторов риска развития рака, с целью ограничения контингентов, нуждающихся в морфологическом обследовании.

Среди современных проблем эпидемиологии рака важное место занимает проблема «возраст и рак». Считается, что риск заболевания раком увеличивается пропорционально возрасту. По нашим данным, такая зависимость действительно имеет место, но в пределах определенных возрастных границ. Для рака шейки матки, такой верхней границей увеличения заболеваемости является возраст 50-59, для рака тела матки, яичников - 60-69 лет. За пределами указанных границ (с увеличением возраста) прямой зависимости между возрастом и заболеваемостью не наблюдается, а, напротив, как правило, происходит снижение заболеваемости.

Заболеваемость раком шейки матки резко увеличивается с 40-49 лет, раком тела матки и яичников с 50-59 лет. Наибольший риск заболеть раком шейки матки приходится на возраст 40-69 лет, раком тела матки - 50-69, раком яичников - 50-70 лет и старше. Можно предположить, что указанные возрастные различия наибольшего риска заболеваемости женских половых органов по локализациям, обусловлены специфичностью канцерогенных факторов, временем начала, интенсивностью и продолжительностью их действия, состоянием организма, агрессией данного гистологического типа опухоли. Очевидно, для рака шейки матки более специфичными являются канцерогенные и коканцерогенные факторы, действие которых начинается в более молодом возрасте.

По общесоюзным и общероссийским данным, за последние десятилетия заболеваемость раком шейки матки в возрастных группах от 30-39 до 50-59 снизилась, а в 60-69, 70 лет и старше - увеличилась. Наши данные подтверждают это и показывают, что в динамике по пятилетиям, с увеличением возраста до 60 лет, темпы снижения заболеваемости раком шейки матки неуклонно уменьшаются, а в 60-69 лет динамика заболеваемости становится положительной со среднегодовым темпом прироста, равным 0,2%.

Следовательно, на территории Краснодарского края, высокие показатели заболеваемости раком шейки матки, обусловлены низкими темпами снижения этого показателя, особенно в возрастных группах 40-49, 50-59 лет при положительной динамике темпа в возрасте 60-69 лет. Это свидетельствует о неполном охвате профилактическими осмотрами неорганизованного населения старших возрастных групп, а также 40-49 -летнего возраста, о недостаточно полном обязательном обследовании путем цитологического скрининга всех женщин старше 20 лет, о несвоевременном выявлении и лечении фоновых и предраковых заболеваний. В особенности, это касается женского населения сельской местности, поскольку у них заболеваемость раком шейки матки в 1,6 раза выше, а снижение ее почти в 2 раза происходит замедленными темпами, по сравнению с горожанками.

На территории края максимальные возрастные показатели заболеваемости раком варьируют во времени. Если в 1-ом пятилетии пик заболеваемости, раком, шейки матки, приходился, на 50-59 лет, то в 3-м пятилетии он сместился в сторону старшего возраста - 60-69 лет.

Рост заболеваемости раком тела матки, в динамике по пятилетиям, наблюдается во всех возрастных группах, за исключением 30-39 лет. Наиболее высокий темп прироста заболеваемости наблюдается в 40-49 лет, снижаясь в старших возрастных группах.

При общей повозрастной тенденции к росту заболеваемости раком яичников, в динамике по пятилетиям, отмечается снижение этого показателя в 70 лет и старше. Максимальная заболеваемость до 1992 г. (1-ое пятилетие) была в возрастных группах 60-69, 70 лет и старше, а в 3-м пятилетии сместилась в сторону возраста - 50-59, 60-69 лет. Наиболее высокий темп прироста заболеваемости наблюдался в 30-39 лет, снижаясь с увеличением возраста.

Следовательно, на территории края, за последнее пятилетие произошло значительное «омоложение» рака яичников, а с начала 3-го пятилетия, он стал диагностироваться и даже приобрел тенденцию к росту в самой молодой возрастной группе - 29 лет.

Для изучения факторов, связанных с возникновением и развитием рака женских половых органов, использован ретроспективный метод эпидемиологического обследования. Условия формирования опытных и контрольных групп описаны в главе «Материалы и методы исследования».

Для установления критического количества факторов риска, дающего право включения женщин в группы риска по возникновению рака половых органов было проведено специальное исследование. Установлено, что один фактор риска может наблюдаться как у здоровых, так и у больных женщин. При сопоставлении по мере увеличения количества факторов увеличивается их удельный вес в группе больных и уменьшается в группе здоровых женщин. Так например, четыре и более фактора риска обнаруживается почти у всех больных раком (99,8%) и только у 14,7% здоровых женщин.

Таким образом, условно критерием для включения женщин в группы риска было определено 4 и более факторов риска.

И прежде всего это касается возраста, семейного положения (разведенные или вдовы), излишнего веса тела, бездетности, числа абортов, дисгормональные нарушения и др. Приоритетность этих факторов должна быть учтена прежде всего.

Выявлены сходства и различия эпидемиологических признаков опухолей шейки матки, тела матки и яичников, что имеет как практическое значение для рациональной организации онкологической помощи, так и теоретическое для исследований причин общности этиологических признаков.

По нашим данным, из всех признаков, характеризующих половое созревание, наиболее достоверным является время наступления менструации. У больных раком шейки матки и тела матки, с высокой степенью достоверности, к факторам риска относятся начало менструации, а у больных раком яичников - позднее их начало. Выявление коррелятивных связей у больных раком шейки и тела матки с ранним появлением менструаций, позволяет предполагать об одинаковых гормональных изменениях в периоде полового созревания и, возможно, одинаковом гормональном фоне, на котором в дальнейшем происходит формирование указанной онкологической патологии. Более частое выявление у больных раком яичников, по сравнению с контролем, поздних (15-17 лет) менструаций вероятно связано с большей частотой инфекционных заболеваний, перенесенных в детстве, а также с функциональной и анатомической неполноценностью яичников, которые могут, в последующем, явиться причиной нарушения менструальной и репродуктивной функций у этой группы больных.

Роль нарушений менструальной функции в развитии рака женских-гениталий оценивается неодинаково. Согласно нашим данным, ювенильные кровотечения в период становления менструальной функции, относятся к факторам риска развития, аденокарцином шейки и тела матки, а дисфункциональные климактерические кровотечения - к факторам риска рака тела матки и яичников. Это подтверждает высказанное нами предположение о возможных одинаковых гормональных нарушениях у больных раком эндометрия и шейки матки в период становления менструальной функции.

Среди больных раком тела матки, страдающих ювенильными кровотечениями, нередко менструации появляются в более молодом возрасте, климактерический период осложняется рецидивирующим дисфункциональным кровотечением.

Метроррагии в менопаузальном периоде с высокой степенью значимости выявляются чаще у больных раком эндометрия, по сравнению с больными раком шейки матки, яичников и контрольной группой. Из 100 больных раком тела матки у 25 (25,0%) отмечено появление кровотечений в менопаузе при 2,6% в контроле. К факторам риска развития рака эндометрия относятся позднее (старше 50 лет) наступление менопаузы и метроррагии в менопаузальном периоде, которые, как показали наши исследования, связаны с длительной эстрогенной стимуляцией.

Риск возникновения рака эндометрия при позднем наступлении менопаузы увеличивается в 50 раз, по сравнению с наступлением ее в возрасте от 45 до 49 лет и в 10 раз, по сравнению с наступлением менопаузы в возрасте до 45 лет. Своевременное наступление менопаузы (45-49 лет) -фактор, предупреждающий развитие рака эндометрия.

Многие авторы указывают на преимущественную роль поздней менопаузы (50 - 55 лет) в генезе рака яичников, отмечая при этом значительную частоту прекращения менструаций в возрасте до 45 лет. По нашим данным, как раннее (до 45), так и позднее (старше 50 лет) наступление менопаузы являются факторами риска развития рака яичников, увеличивающими риск соответственно в 6 и 4 раза, по сравнению с наступлением менопаузы в 45 - 49 лет.

Относительно влияния отклонений и нарушений репродуктивной функции на развитие рака женских половых органов, мнения противоречивы. По данным большинства авторов опасность заболевания раком шейки матки возрастает при увеличении количества родов. Согласно нашим данным, по количеству беременностей и родов больные раком шейки матки, по сравнению с контролем, не отличались существенно друг от друга. Большое значение имеет возраст, в котором наступила беременность и чем она завершилась. Прерывание беременности путем аборта, в возрасте до 18 лет, в 2,1 раза повышает риск развития рака шейки матки, по сравнению с прерывание беременности в возрасте старше 19 лет.

К переменным, коррелирующим с риском развития рака шейки матки, как показали наши исследования, относятся многочисленные аборты (более 5), укорочение интервалов между беременностями, травмы шейки матки. Множественным корреляционным анализом установлено влияние ранних (до 18 лет) первых родов на повышение заболеваемости раком шейки матки, особенно у женщин с ранним половых созреванием, имеющих повышенный тип либидо, многочисленных (7-10) сексуальных партнеров.

Риск развития рака шейки матки повышается в 2 раза при производстве более 5 абортов (по сравнению с количеством абортов до 3), а интервалы между беременностями свыше 4 лет снижают этот риск. Можно предположить, что прерывание непланируемой (в возрасте до 18 лет) беременности, а также многочисленные аборты при укорочении интервалов между беременностями, сопровождающиеся травмой шейки матки, нередко завершаются возникновением воспалительных процессов, развитием фоновых и предраковых заболеваний, глубокой гормональной перестройкой. Особенно чревато неблагоприятными последствиями, прерывание первой беременности.

Литературные данные и собственные исследования свидетельствуют о понижении генеративной функции у больных раком тела матки и яичников. Среди больных раком тела матки и яичников, отсутствие беременности соответственно в 2,8 и 1,6, а отсутствие родов в 3,3 и 2,2 раза выявляются чаще, нежели в контрольной группе. Первичное бесплодие в 3,6 и 4,7 раза, а отсутствие родов среди беременевших в 4,5 и 5,9 раза, увеличивают риск рака тела матки, по сравнению с рожавшими до 2-х и 4-х детей соответственно. Отсутствие родов беременевших, в 3 раза увеличивает риск развития рака яичников, по сравнению с рожавшими 4 и более раз, а бесплодие в 4,5 увеличивает риск, по сравнению с имевшими более 6 беременностей. Увеличение количества беременностей является фактором, понижающим риск развития рака эндометрия. Сопоставление состояния генеративной функции и возраста больных в момент выявления рака тела матки подтверждает это и показывает, что из 60 больных, имевших 2 и более родов, лишь у 3 рак тела матки выявлен в возрасте до 49 лет, а среди 40 больных, страдавших бесплодием - у 9. Эти данные подтверждают предположение о том, что, по-видимому, доношенная беременность является своеобразным протектором для эндометрия, а нормальная генеративная функция, если не предупреждает, то, во всяком случае, отдаляет развитие рака тела матки. Анализ причин отсутствия родов и первичного бесплодия показал, что из числа беременевших, но не рожавших больных раком эндометрия и из числа больных, страдающих бесплодием, у 77,5 и 82,3% соответственно, менструальный цикл протекал по типу ановуляторного. Невынашивание беременности у больных раком тела матки, очевидно, связаны с укорочением лютеиновой фазы. Множественным корреляционным анализом установлено, что увеличение влияния невынашивания беременности на риск заболевания раком яичников, особенно реализуется у женщин, страдающих хроническими заболеваниями.

К факторам, повышающим риск развития рака шейки матки, относится раннее (до 16 лет) начало половой жизни, которое выявляется в 2,7 раза чаще, нежели в контрольной группе, а также в 3,6 и 3,4 раза чаще, чем у больных раком тела матки и яичников соответственно. Раннее начало половой жизни в 2,9 раза увеличивает риск рака шейки матки, по сравнению с начавшими ее в возрасте 16-18 лет. Наряду с этим, по количеству сексуальных партнеров (до 3-х, от 4 до 6, от 7 до 9, свыше 10), больные раком шейки матки превосходят контрольную группу соответственно в 1,2; 1,6; 3,7 и 2,8 раза. Количество половых партнеров от 7 до 9 в 4 раза повышает риск возникновения рака шейки матки, по сравнению с имевшими до 3-х внебрачных половых контактов.

Ряд зарубежных авторов, раннее начало половой жизни связывают с низким социально-экономическим уровнем, как фактором, вынуждающим юных девушек вести такой образ жизни. Наши исследования показали, что одной из причин раннего начала половой жизни, частой смены сексуальных партнеров является раннее появление полового влечения и повышенное либидо.

Появление либидо в возрасте до 13 лет и повышенное либидо у больных раком шейки матки соответственно в 3 и 2,3 раза выявляются чаще, чем в контроле, а также в 2,7 и 1,6 в 2,4 и 1,5 раза чаще, нежели у больных раком тела матки и яичников. В противоположность этому, у больных раком тела матки достоверно чаще, по сравнению с контролем, наблюдается пониженный тип либидо.

Хронические специфические и неспецифические воспаления нижних отделов половой сферы (эндоцервициты, кольпиты), воспаления придатков матки, доброкачественные опухоли матки и придатков матки, являются факторами риска развития рака женских гениталий.

Обнаружение эпидемиологического сходства и различия злокачественных опухолей половых органов женщин имеет большое значение с точки зрения понимания их этиологии с учетом эндогенных и экзогенных воздействий на здоровых женщин. В то же время по существу - это эпидемиологическое обоснование профилактики и ранней диагностики рака половых органов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мавроди, Татьяна Валерьевна, 2004 год

1. Антошечкина Е.М. Солидные тератомы яичника // Акушерство и гинекология - 1982 - № 8 - С. 38-41.

2. Акуленко Л.В., Жордания К.И., Козаченко В.П. и др. Клинические особенности семейного рака органов женской репродуктивной системы // Мат. Всерос.съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» Казань 2000. -Т. 1-С. 5-7.

3. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Новикова С.В. и др. Реален ли скрининг рака эндометрия? Мат.Всерос.съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» - Казань 2000. -Т.1 - С. 13-14.

4. Бакулева Л.П., Кузьмина Т.И., Базина З.А. Дисфункциональные маточные кровотечения Москва, - 1982 - 29 с.

5. Бедный М.С. Демографические процессы и прогнозы здоровья населения М.: Статистика, 1972 - С. 150.

6. Бохман Я.В. Рак тела матки. - Кишинев. - Штиница. - 1982. - 220 с.

7. Бохман Я.В. Рак тела матки Кишинев, 1972 - 219 с.

8. Бохман Я.В. Общая гипотеза патогенеза рака гениталий // Всесоюзный симпозиум «ранняя диагностика, лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки и диспансеризация женского населения»: Тез.докл., Псков, 23-24 мая 1985 С. 33-36.

9. Бохман Я.В., Васильев Б.В. Вирусная гипотеза рака шейки матки и интерферон // III Всероссийский съезд онкологов. Организация противораковой борьбы: Тез.докл., 3-5 июня 1986 г. Ростов-на-Дону, 1986 - С. 306-307

10. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шейки матки. - Кишинев, 1991. - 239с.

11. Быкорез А.И., Рубенчик Б.Л. Экология и рак // Вопросы онкологии -1983. T.XXIX, № 3 - С. 9-13.

12. Блохин Н.Н. Состояние и перспективы эпидемиологических исследований в онкологии // Сессия общего собрания АМН СССР, - М.: Медицина, 1986, - Т.1. - С. 24-36.

13. Бохман Я.В., Бонте Я., Вишневский А.С. и др. Гормонотерапия рака эндометрия. СПб.: Гиппократ, 1992 - 163 с.

14. Венецкий И.Г., Венецкая В.И. Основные математико-статистические понятия и формулы в экономическом анализе. - М.: Статистика, 1979. - 447 с.

15. Винницкая В.К., Ильященко Н.А. Диагностика ранних стадий злокачественных опухолей яичников. // 3-й Всесоюзн.съезд онкологов. — Ташкент. 1979. - С. 97.

16. Вишневская Е.Е., Шелкович С.Е. Аденокарцинома шейки матки, результаты комбинированного лечения // III Всероссийский съезд онкологов. Организация противораковой борьбы: Тез.докл., 3-5 июня 1986 г. - Ростов-на-Дону, 1986 - С. 288-290.

17. Гогоберидзе Р.С. Рак тела матки и некоторые модифицирующие факторы генеративной функции женщины. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Тбилиси, 1978. - С. 252-253.

18. Головин И.В. Сравнительная характеристика показателей заболеваемости и инвалидности в Костромской области (по данным 1993-1997 гг.)// Медико-соц.эксперт.и реабилит. 2000. № 2. - С. 16-19.

19. Гречихина Л.Е., Берестовая Т.А., Ершова Р.И. Эпидемиология рака эндометрия в Приморском крае. Онкологические аспекты диспансеризации населения. // 2 науч.конф.мол.онкологов Грузии. 1985. - Тбилиси. - С.28-29.

20. Гутман З.М. О взаимосвязи экзогенных и эндогенных факторов в эпидемиологии рака молочной железы и матки. // Акту ал ьн. Проблемы онкологии и мед.радиологии. т.З. - Минск, 1973. - С. 15-20.

21. Гурарий К.Н., Глазкова Т.Г. Применение математических методов в онкоэпидемиологических исследованиях. - Эпидемиология рака в странах СЭВ / Под. ред. А.В. Чаклина. - М.: Медицина, 1979. - С. 171-178.

22. Гаджиева М.Г. Географическое распространение рака шейки матки в Азербайджанской ССР // Эпидемиология злокачественных опухолей -Алма-Ата, 1986-С. 359-363.

23. Гуслицер JI.H. Эпидемиология злокачественных опухолей на Украине. -Киев, 1988.- 179 с.

24. Гуркин В.В. Состояние и динамика первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований в Тульской области// Медико-соц. эксперт, и реабилит. 2000. № 3. - С. 34-36

25. Джардемов А.А. Эпидемиологические аспекты рака яичников в Казахстане // Проблемы медицинской географии Казахстана: (материалы секции медицинской географии I съезда географов Казахстана), 14-16 апреля 1980 г.-Алма-Ата, 1981 С. 124-126.

26. Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в России. // Вестник ОНЦ АМН России. - 1992. - № 4. - С. 3-14.

27. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. ОНЦ РАМН. - М., 1996.

28. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Урбанов Л.Л. Заболеваемость населения Москвы злокачественными новообразованиями (1987-1988 гг.). // Вопросы онкологии. - Т. 36. - 1990. - № 7. - С. 792-804.

29. Двойрин В.В., Кощеев В.А. Оценка достоверности статистических показателей. Коэффициент относительного риска // Вопросы онкологии. -1980.-№ 2-С. 66-73.

30. Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в России. // Вестник ОНЦ АМН России. - 1992. - № 4. - С. 3-14.

31. Долл Р. 1963 Эпидемиологические наблюдения над восприимчивостью к раку и ее связь с возрастом // Гр. 8-го Междунар.противоракового конг. (Москва, 22-28 июля 1962 г.) - М.; Л., 1963. - Т. 1. - С. 177-184.

32. Долл Р. Профилактика рака на основе данных эпидемиологии: Пер. с англ. М.: Медицина, 1971 - 88 с.

33. Давыдовский И.В. 1966 Геронтология. - М.: Медицина, 1966. - 300 с.

34. Дудик Ю.Е. Эпидемиология злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин. Краснодар, 2003. С. 318.

35. Ермакова Н.А., Моисеенко В.М., Орлова Р.В., Проценко С.А. Диагностика и выбор лечебной тактики у больных первичными и метастатис-тическими опухолями яичников // Вопр.онкол. - 2001. - № 1. - С. 95-98.

36. Жмакин К.Н. Гинекологическая эндокринология. - М.: Медицина, 1990.

37. Заридзе Д.Г. Роль питания в профилактике рака // Вестн. АМН ССР -1984-№ 5-С. 60-65.

38. Зенина JI.A. К изучению эпидемиологии злокачественных опухолей женских гениталий в Куйбышевской области // Эпидемиологические исследования хронических неинфекционных заболеваний: Сб.трудов. Куйбышев, 1974-Т.85 - С. 42-45.

39. Захарьян А.Г., Пузин С.Н., Ковшарв Ю.А. Динамика инвалидности населения Новосибирской области вследствие злокачественных новообразований за 1992-1996 гг.// Медико-соц.эксперт. и реабилит. 2000. - № 2. - С. 19-22.

40. Иока Н.М., Деражне А.Б., Угрюмова Р.П. Опыт профилактики рака женских половых органов-М.:Медицина, 1981 141 с.

41. Ильницкий А.П. Первичная профилактика рака: некоторые итоги последних лет // Мат.Всерос.съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» - Казань 2000. - Т. 1 - С. 40-42.

42. Козаченко В.П., Лебедев А.И. Лечение больных раком шейки матки по данным отделения гинекологии ВОНЦ АМН СССР // III Всероссийский съезд онкологов. Организация противораковой борьбы: Тез.докл., 3-5 июня 1986 г. Ростов-на-Дону, 1986 - С. 334-335.

43. Краевская И.С. Рак яичников М.: Медицина, 1978 - 152 с.

44. Лившиц М.А. Опухоли яичников в публикациях СССР за 1970 1972 гг. // Вопр.онкол. - 1975 - № 3 - С. 104-114.

45. Михейкин В.Я., Талана А.И. Причины первичного выхода на инвалидность// ж.Советское здравоохранение. 1965. № 7. - С. 48-51.

46. Мартынова З.И., Раху М.А., Чаклин А.В. Использование методов медицинской географии при эпидемиологических исследованиях злокачественных новообразований. // Эпидемиология рака в странах СЭВ /под ред. А.В. Чаклина. -М.: Медицина, 1979. - С. 86-100.

47. Мазуренко Н.Н. Роль клеточных факторов в прогрессии рака шейки матки. // IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. 21-23 ноября 2000 г. Москва. - С. 24-25.

48. Мерабишвили В.М. Заболеваемость населения Санкт-Петербурга злокачественными новообразованиями за 25 лет // Злокачественные новообразования. Под.ред. В.М. Мерабишвили. - 2000. - С. 7 - 97.

49. Мерабишвили В.М., Бохман Я.В. Заболеваемость и смертность населения СССР от рака шейки матки // Вопр.онкол. 1981 - № 3 - С. 8-12.

50. Мерков A.M., Чаклин А.В. Статистическое изучение злокачественных новообразований. // Метод.пособие для врачей-онкологов. - М., Госмедиз-дат,- 1962.-220 с.

51. Мардынский Ю.С., Крикунова Л.И., Мкртычан Л.С., Карпитская B.C. -Отдаленные результаты лучевой терапии рака шейки матки с использованием метронидазола. // Росс.онкол.журнал 2000. - № 4 - С. 24-26.

52. Макаров О.В., Неверов А.А., Доброхотова Ю.Э. Эпидемиологические аспекты рака яичников Акуш. и гинек. - 1987 - № 7 - С. 10-12.

53. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., Церковный Г.Ф., Преображенская М.Н. Заболеваемость населения СССР злокачественными новообразованиями за период с 1970 по 1980 гг. // Вопр.онкологии 1982 - Т.28. № 10 -С. 26-71.

54. Новикова Е.Г. Заболевания шейки матки М., 1997. - С. 63-65.

55. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. Л.: Медицина, 1997. - С. 39-40.

56. Нечаева И.Д. Профилактика рака яичников. Всесоюзный симпозиум «Ранняя диагностика, лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки и диспансеризация женского населения»: Тез.докл., 23-24 мая. Псков, 1985-С. 124-126.

57. Нестеров В.А. Пути развития статистики инвалидности// В кн.Социаль-но-гигиенические проблемы инвалидности. Краснодар. 1971. С. 11-17.

58. Нестеров В.А., Кучерявый Н.И., Якобашвили В.А. О некоторых методах прогнозирования численности и состава инвалидов// В кн. Научные труды Кубанского медицинского института. Т.31. Краснодар. 1971.

59. Нестеров В.А., Войцехович Б.А., Камушкина Л.В. О сопоставлении по-аателей заболеваемости, инвалидности и смертности// Труды института (2-й Московский медицинский институт, 1980, вып. 6).

60. Осадчих А.И., Пузин С.Н., Иванова Е.В. и др. Постарение населения как современная демографическая проблема/ Минтруд России, ФЦЭРИ, Москва; Российская научно-практическая конференция «Медико-социа-ьная помощь пожилым людям». — М., 2002. С. 18.

61. Осадчих А.И., Лебедев И.В., Лысенко А.Е. Инвалидность и инвалиды; теория и практика// ж. «Медико-социальная экспертиза и реабилитация». М. 2000. № 2. - С. 3-5.

62. Пурде М.К. Тенденции заболеваемости раком тела матки и молочной железы в Эстонии. // В кн.: Эпидем.аспекты проф. и ран. диагн. злок. опух, женск. пол.орг. Тбилиси. - Мецниереба. - 1977. - С. 94-97.

63. Пузин С.Н. Основные направления и перспективы деятельности Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов// Медико-социал.эксперт. и ребилит. 2000. № 4. -С. 3-6.

64. Пузин С.Н., Лукьянов А.Н., Ковшарв Ю.А.- Некоторые особенности социально-гигиенической характеристики первичной инвалидности// Медико-социал.эксперт. и реабилит. 2001. № 3 - С. 3-8.

65. Пузин С.Н. с соав. Современный этап в развитии медико-социальной экспертизы. В кн.: «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе» М., 2001, С. 9-13.

66. Пустотин Н.И. Социально-гигиенические и медико-социальные аспекты инвалидности и пути ее профилактики (на примере Ленинградской области)// Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд.мед.наук. М., 2002, С. 27.

67. Ременник Л.В., Новикова Е.Г., Мокина В.Д., Харченко Н.В., Грецова В.И., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования женских половых органов. // Росс.онкология. - М.: Медицина, 1997. - № 6. - С. 4-8.

68. Ременник Л.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России в 1980 - 1989 годах. - М., - 1993. - 149 с.

69. Ременник Л.В., Старинский В.В. Эпидемиология злокачественных новообразований. Избранные лекции по клинической онкологии. Под.ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - М. - 2000. - С.24-52.

70. Римейник Л.И. О значении репродуктивной функции в развитии опухолей половой сферы у женщин. // Эпид.гормонозавис.опух. Серия «Онкология», ВНИИМИ. М., 1984. - № 3. - С. 26-42.

71. Раху М.А. К методике определения доверительных границ для относительного риска заболеваемости опухолями // Вопр.онкол. - 1981. - Т. 27. -№ 6 - С. 76-77.

72. Рыбалка А.Н. Эпидемиология рака яичников. Обзорная информация медицина и здравоохранение // Эпидемиология гормонально-зависимых опухолей. М., 1984 - № 3 - С. 43-57.

73. Рыбников В.И., Воробьева А.И., Пашнева Г.Е., Быков В.Г. Заболеваемость раком шейки матки в Томской области в связи с биоэлементарным составом почв, воды, продуктов питания // Актуальные вопросы онкологии. Кемерово, 1981 - С. 36-37.

74. Рыбников В.И. Рак женских половых органов и факторы риска в Томской области // Вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения злокачественных опухолей Якутск, 1984 - С.113-114.

75. Рыбников В.И.Распространение рака женских гениталий в Томской области // Вопр.онкологии 1986 - № 6 - С. 28-32.

76. Сапрыкина А.Г. Роль эпидемиологических исследований в организации онкологической помощи больным раком молочной железы: Автореф. канд.дисс. Ижевск, 1973.

77. Сапрыкина А.Г. Эпидемиологические данные о заболеваемости злокачественными опухолями среди работающих в нефтеперерабатывающей промышленности.// Вопросы онкологии. Т. - 36 - 1990. - № 4. - С. 409-414.

78. Смулевич В.Б., Ременник J1.H. Демографические аспекты эпидемиологии злокачественных новообразований (науч.обзор) ВНИИМИ (обзор информация) «Медицина и здравоохранение». - М., 1983.

79. Стуконис М.К. Эпидемиология и профилактика рака. Вильнюс. -Мокслас. - 1984. - 163 с.

80. Старинский В.В., Петрова Г.В., Харченко Н.В. и др. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них населения России // Мат.Всерос.съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» - Казань 2000. - Т.1 - С. 86-88.

81. Сидоренко Ю.С., Шелякина Т.В., Горин И.Б., Агаркова JI.A. Влияние факторов внешней среды на уровень распространения заболеваемости раком яичников // Диагностика и лечебная тактика при ранних формах злокачественных опухолей яичников М., 1984-С. 11-13.

82. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ. - М., - 1998. - 193с.

83. Табачник Б.И. Вопросы эпидемиологии злокачественных опухолей яичников // Диагностика и лечебная тактика при ранних формах злокачественных опухолей яичников М., 1984 - С. 5-8.

84. Фетисова А.А., Головинова И.Н., Назарова JI.C., Рогачев A.M. Причины и частота выхода на инвалидность текстильщиков г.Иваново.//Сб.Вопросы гигиены, физиологии труда и заболеваемость работниц текстильных предприятий. Иваново. 1983. С. 106-109.

85. Худолей В.В., Дятченко О.Т., Мерабишвили В.М., Шабашова Н.Я. -Экологическая обстановка, демография и злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге. // Вопр.онкол. 1998. - № 3. - С. 265-273.

86. Цырлина Е.В., Бахидзе Е.В., Волкова А.Т. и др. — Влияние неоадью-вантной терапии неовиром на содержание рецепторов стероидных гормонов в ткани рака тела матки. // Вопр.онкологии 2001 - Т.47. - № 4 - С. 214-217.

87. Чаплюк М.И., Грицман Ю.Я. Оценка анкетного метода в формировании групп повышенного онкологического риска // Сов.медицина — 1985 -№ 10-С. 50-53.

88. Чаклин А.В. Профилактика злокачественных опухолей на основе эпидемиологических исследований. // Вопр.онкол. 1982. - т. ХХУШ. - № 5.

89. Чаклин А.В. Эпидемиологические аспекты изучения злокачественных новообразований // Обзорная информация медицина и здравоохранение. Серия: онкология. - М., 1979. - № 1 - 85 с.

90. Чарквиани Л.И. Эпидемиологические аспекты профилактики и ранней диагностики рака матки. Тбилиси. - Сабчота Сакартвело. - 1977.

91. Чиссов В.И. Основные показатели состояния специализированной онкологической помощи населению России в 1997 году. - М., - 1998.

92. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и социальная проблема. // Российский онкологический. журнал. - М.: Медицина, 1998. -№ 3. - С. 8-21.

93. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.B. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и социальная проблема. // Российский онкологический журнал. - М.: Медицина, 1998. -№ 3. - С. 8-21.

94. Чулкова О.В., Новикова Е.Г. Рак тела матки. Избранные лекции по клинической онкологии. Под ред. В.И. Чиссова. - 2000. - С. 521 - 535.

95. Шабашова Н.Я., Дятченко О.Т., Мерабишвили В.М, Попова С.П. -Смертность от злокачественных новообразований в демографических показателях Санкт-Петербурга. // Вопр. онкол. Т. 46. - 2000. - № 5. - С. 538 -548.

96. Шехтман A.M. Социально-гигиенические аспекты онкологической смертности городского и сельского населения на территории ЮжноУральского экономического региона: Автореф. канд. дисс. - Оренбург, 1994.

97. Шабельник В.И. Новый методический подход к изучению инвалидности «Здравоохранение Российской Федерации», 1982, № 3, С. 14-17.

98. Элланский Ю.Ю. Соматизированные психические расстройства в практике медико-социальной экспертизы/ ФЦЭРИ, Ростов-на-Дону; Российская научно-практическая конференция «Медико-социальная помощь пожилым людям». М., 2002. - С. 50.

99. Элланский Ю.Г., Пешков С.П. Вопросы реабилитации инвалидов в свете положений и концепций социальной независимости// Здравоохранение Российской Федерации. 1997. - № 3. - С. 24-27.

100. Элланский Ю.Г., Кучкина JI.H., Мешера Э.П. Причины первичной инвалидности рабочих и служащих строительного производства// ж.Здраво-охранение Российской Федерации. 1992. № 2. С. 13-15.

101. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. СПб.: Гэотар, 200. - 910 с.

102. Якобашвили В.А. Инвалидность как социально-гигиеническая проблема// Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Краснодар. 1972.

103. Adami Н.О., Hsieh С.С., Lambe М. et al. Parity, age at first childbirth, and risk of ovarian cancer // Lancet. 1994. - Vol. 344. - P. 1250-1254.

104. Adami H.O., Signorello L.B., Trichopoulos D. Towards an understanding of breast cancer etiology // Semin. Cancer Biol. 1998. - Vol. 8 - P. 255-262.

105. Alderson A.B. Breast cancer and the leads from geographical pethology // Cancer Campaing. 1992. - V. 6 - P. 229-237.

106. A'Hern R.P., Gore M.E. Impact of doxorubicin on survival in advanced ovarian cancer // J.Clin.Oncol. 1995 - Vol. 13 - P. 726-732.

107. Basso P., Tampieri A. Esperiense personali su alcuni fattori dirischio nel carcinoma della mammela // Tecn.Sanit. - 1991. - V. 19. - № 4 - P. 345-353/

108. Beral V. The epidemiology of avarian cancer // Jvarian Cancer Proc. Int. Symp., Birminhau, 1989 Oxford e.a., 1980 - P. 29-38.

109. Berg S.W., Lampe J.G. High-risn factors in ginecolog cancer // Cancer -1981 -V. 48. -N. 2 P. 429-441.

110. Bergstrom R., Sparen P., Adami H.O. Trends in cancer of the cervix uteri in Sweden following cytological screening // Brit. J.Cancer. 1999 - Vol. 81 -P. 159-166.

111. Bernstein L., Deapen D., Cerhan J. et al. Tamoxifen therapy for breast cancer and endometrial cancer risk // Breast Diseases. 2000. - Vol. 11.-213 P

112. Black R., Bray E., Ferley J., Parkin D. Cancer incidence and mortality in the European Union. Cancer Registry Data and Estimates of National incidence for 1990. - European Journal of Cancer. 1997. - V. 33 - № 7/ - P. 1075-1107.

113. Booser D., Dye C., Clements S. Edatrexate (10 - EDAM) for metastatic breast cancer: Prase II study. Proc. ASCO. - 1994 - № 13 - P. 109.

114. Brinton J.A., Hoover R., Fraumeni J.F. Epidemiology of minimal breast cancer // J.A.M.A. 1995. - V. 249. - № 4 - P. 483-487.

115. Brooks P.G. Epidemiology and risk factors in breast cancer Can we change the odds? // J.Reprod.Med. 1982. - V. 27. - № 11 - P. 670-674.

116. Cancer statistics review 1973-1989 // National Cancer Institute NIH Publ. № 92-2789.- 1992. 241 p.

117. Cervical cancer screening programs. Summary of the 1982 Canadian task force report // Can.Med.Assoc. J. 1982. - V. 127 -N. 7 - P. 581-589.

118. Choi N., Howe G., Meller A. et al. An epidemiologic study of breast cancer//Amer.J.Epidemiol. - 1998.- V 107.-№6-P. 510-521/

119. Christopherson W.M., Parker J.E. A study of the relative freguency of carcinoma of the cervix in the Negro // Cancer. 1985. -N. 13. - P. 711-713.

120. Cramer D.W., Xu H. Epidemiologic evedence of uterine growth factors in the pathogenesis of ovarian cancer // Ann. Epidemiol. —1995. Vol. 5 - P. 310314.

121. Curie P., Sussmann M., Trisser A. Facteurs epidemiologiques des cancer de Lovaire // Rev.fr.gynecol.et obstet. 1985 - V. 80 - N. 6 - P. 379-382.

122. Currie I.L. Cancer of the vulva and vagina in pregnancy // Princ.Med.Ther.Prognancy. New York; London. - 1985 - P. 1103 - 1106.

123. Deligdisch L., Holinka C.F. Endometrial carcinoma: two diseases? // Cancer Detect. Prev. 1997. - Vol. 10 - P. 237-246.

124. Dowsett М., Pfster С., Johnston S. et al., Impact of tamoxifen on the pharmacokinetics and endocrine effects of the aromatase inhibitor letrozole in postmenopausal women with breast cancer // Breast Diseases. 2000. - Vol. 11. -P. 212.

125. Fujii Т., Naito H., Kioka H et al. Effect of intravaginal administration excisplatin (CDDP) suppositories to uterine cervical cancer-blood and tissue concentration and the therapeutic effects // Jan To Kaga Ku Ryoho. 1995 - P. 99-103.

126. Fujimoto I., Nemoto H. Epidemiologic studi of carcinima in situ of the cervix // J. Cancer Clin 1985 - V. 31 - N. 10 - P. 1297-1302.

127. Galesanu M., Carasevici E. Analiza statistica a unor factori de rise in cancerul de col uterin // Rev.med. chir. Jasi. - 1983. - V. 87 - # 4 - P. 599603.

128. Gracham J.B. Characteristics of women with various gynaecological cancer // Obstet. and Gynaec. 1994 - V. 23 - N. 2 - P. 176-181.

129. Greene M., Clark S., Blayney D. The epidemiology of ovarian cancer // Semin.Oncol. 1984 - V. 11 - N. 3 - P. 209-226.

130. Hakes T.B., Chalas E., Hoskins W.J. et al. Randomized prospective trial of 5 versus 10 cycles of cyclophosphamide, doxorubicin and cisplatin in advanced ovarian carcinoma // Gynecol.Oncol. 1992 - Vol. 45 - P. 284-289.

131. Henderson B.E., Ross R.K., Pike M.C. Endogenous hormones as a major factor in human cancer // Cancer Res. 1992 - V. 42 - N. 8 - P. 3232-3239.

132. Jensen O.M. International and urban rural variation in cancer // Disease and Urbanization.-L., 1980-P. 107-125.

133. Jussawalla D.J., Yeole B.B. Epidemiology of cancer the cervix in Greater Bombay ?? J.Surg.Oncol. 1984 - V. 26 - N- 1 - P. 53-62.

134. Maass H. Epidemiologic und Risikofaktoren des Mammakarzino-ma // Therapiewoche. - 1980. -V. 30 - № 23 - P. 4127-4128, 4131.

135. Marchant D. Epidemiology of breast cancer // Clin. Obstet. and gynecol. - 1992.-V. 25 -№ 2-P. 387-392.

136. Milani U. et al. Epidemiologia del cancro mammario alia luce dell esperienza di un centro di senologia // G.ital.senol. - 1984. - V5. - № 4 - P. 251-255.

137. Modan B. Epidemiology of breast cancer. Preventive aspects // Isr.J.Med.Sci. 1998. - V. 17 - № 9-10 - P. 804-809.

138. Mordi V.P.N., Hnatu S.N., Emcoy F. Endometrial carcinoma in Nigeriens //Cancer. 1985.-V. 57,-№9-P. 1840-1841.

139. Nijt J.P. Treatment of advanced ovarian cancer: 10 years of experience // Ann.Oncol 1992 - Vol. 3 - P. 17-27.

140. Omura G., Bundy В., Berek J. et al. Randomized trial of cyclophosphamide plus cisplatin with or without doxorubicin in ovarian carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study// J. Clin.Oncol. 1998 - Vol. 7 - P. 457-465.

141. Parker R.T., Parker C.H., Wilbanls G.D. Cancer of the ovary. Survival studies based upon operative therapy chemotherapy and radiotherapy // Amer. J. Obstet. Gynec. 1970 - V. 108. - P. 878-888.

142. Parker S., Tong Т., Bolden S., Wingo P. Cancer statis. - 1997 - V. 47 -№ 1 - P. 5-27.

143. Pinotti J. et al. Cicles menstruales ovulatories у cancer de mama // Bol.Aced.nac.med.Buenas Aires. - 1983. -V. 61. - № 1 - P. 117-120.

144. Piper S.M. Oral contraceptives and cervical cancer // Gynecol. Oncol. -1985 -V. 22-N. 1-P. 1-14.

145. Rotkin I.D. Etiology and epidemiology of cervical cancer // Cervical cancer. 1991 - P. 81-110.

146. Schimke R. Genetics and cancer in man. Churchill-Livingstone, Edinburgh, London, New York, 1988 - P. 118.

147. Sica G., Iacopino F., Marchetti P et al. Natural interferon-beta treatment and steroid hormone receptors in primary endometrial cancer // Gynecol.Oncol -1994.-Vol. 52-P. 281-282.

148. Simoponlos A.P. Fat intaxe, obesity, and cancer of the breast and endometrium // Med.Oncol. and Tumor Pharmacother 1985 - V. 2 - N. 3 - P. 125-135.

149. Tomatis L. eds. Cancer: causes, occurence and control, JARC, Scientific publication. - № 100-Lion, 1990.

150. Valla C. Epidemioloia del carcinoma della mammella // Minerva ginecol. - 1982. - V. 34. - № 11. - P. 821-824.

151. Waterhouse S. Cancer incidence in five continents. // Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1986 (IARC Scientific Publications) V. 3 - N 15.