Ранняя диагностика и профилактика плацентарной недостаточности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и врожденными пороками сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Фазлеева Эльмира Раифовна

• Фазлеева Эльмира Раифовна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Фазлеева Эльмира Раифовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТАЦИИ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

1.1. Особенности течения беременности у женщин с врождёнными пороками сердца и соединительнотканной дисплазией

1.2. Этиопатогенетические аспекты плацентарной недостаточности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и врожденными пороками сердца

1.3. Взаимовлияние гестации и врожденных пороков сердца на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.1.1. Принципы формирования клинических групп

2.1.2. Клиническая характеристика обследуемых беременных

2.2. Методы исследования

Общие клинические методы исследования

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРОКОВ СЕРДЦА У БЕРЕМЕННЫХ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ГЛАВА 4. РОЛЬ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ В РАЗВИТИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

4.1. Изучение предикторов недифференцированной дисплазии

соединительной ткани у обследуемых женщин

4.2. Роль биополимеров соединительной ткани в развитии плацентарной недостаточности у обследуемых женщин при применении

усовершенствованной прегравидарной подготовки

ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ У БЕРЕМЕННЫХ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

5.1. Состояние соматического здоровья у обследуемых беременных

5.2. Характеристика репродуктивного здоровья у обследованных беременных

5.3. Особенности течения беременности у обследуемых женщин

при применений усовершенствованной прегравидарной подготовки

5.4. Особенности течения родоразрешения и послеродового периода у обследуемых женщин

5.5. Влияние УПП на состояние плода у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и врожденными пороками сердца

5.6. Риск развития заболеваний плода по изменению морфологической структуры плаценты

ГЛАВА 6. РОЛЬ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ В ИСХОДАХ ГЕСТАЦИИ У ЖЕНЩИН С ИЗУЧАЕМОЙ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

6.1. Исходы для новорожденного у обследуемых женщин

ГЛАВА 7. АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

ТКАНИ И ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ранняя диагностика и профилактика плацентарной недостаточности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и врожденными пороками сердца»

Актуальность темы исследования

Экстрагенитальная патология является ведущим фактором риска материнской смерти, занимая первое место в ее структуре в мире и России [63, 67, 87, 140]. При этом лидируют болезни системы кровообращения (55,8%), среди которых причинами летальных исходов являются венозные тромбозы, кардиомиопатии и врожденные пороки сердца [5]. Актуальность выбранной темы обусловлена высокой частотой врожденных пороков сердца (ВПС) от 18% до 23% и соединительнотканной дисплазии от 33% до 61% у беременных [92, 103]. Течение беременности и родов у женщин с ВПС нередко сопровождается нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением ритма сердца, прогрессированием патологического процесса и развитием тяжелых осложнений беременности со стороны матери (плацентарная недостаточность, преэклампсия), а также плода (гипоксия, задержка роста) [92]. При недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) нарушение синтеза коллагена, метаболизма гликопротеинов и гексозаминов ведет к активации системного воспалительного ответа, изменениям маточно-плацентарно-плодового кровообращения, страданию плода и снижению адаптационных возможностей новорожденного [73]. На современном этапе развития медицинской науки проблема ранней диагностики плацентарной недостаточности (ПН) у женщин с соединительнотканной дисплазией и пороками сердца остается актуальной, что обусловлено высоким риском неблагоприятных исходов для матери и плода [49].

Врожденные пороки сердца, как НДСТ, приводят к увеличению частоты ПН, в связи с отрицательным влиянием и инвазии хориона в ранние сроки беременности, что способствует развитию невынашивания и недонашивания беременности, преэклампсии, аномалий родовой деятельности [9]. В доступной нам литературе мы не встретили данных по ранней диагностике ПН, обусловленной нарушениями метаболизма соединительной ткани у женщин при ВПС на фоне НДСТ. Изучение показателей биополимеров соединительной ткани и нарушения плацентарного комплекса позволит выявить ранние признаки ПН,

обоснованно применить усовершенствованную тактику подготовки и ведения беременности (УПП) с учетом состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин, а также снизить акушерские осложнения, улучшить исходы для матери и плода.

В связи с вышеуказанным, особую актуальность в ранней диагностике ПН приобретает выявление факторов риска, изменений метаболизма соединительной ткани в сыворотке крови и в плацентарной ткани. Оценка эффективности применения усовершенствованной прегравидарной подготовки у женщин с НДСТ и ВПС подтвердит её значимость в профилактике ПН.

Степень разработанности проблемы

В доступных источниках отсутствуют результаты комплексных исследований течения беременности и исходов для матери и плода у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и врожденными пороками сердца.

Актуальность изучаемой проблемы обусловлена отрицательным влиянием НДСТ и ВПС на течение беременности и состояние плода, а также высокой частотой ВПС (от 18% до 23 %) и НДСТ (от 33% до 63 %) у беременных [61]. Апресян С.В., Радзинский В.Е. (2015), указывают, что важным аспектом отрицательного влияния НДСТ и ВПС на течение беременности и состояние плода является развитие плацентарной недостаточности. Течение периода гестации у женщин с врожденными пороками сердца со сбросом крови слева направо нередко сопровождается нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением ритма сердца и в равной степени с соединительнотканной дисплазией приводят к развитию тяжелых осложнений беременности со стороны матери (плацентарная недостаточность, преэклампсия), а также плода (гипоксия, задержка роста).

Научный интерес вызывают исследования проведенные учеными Российской Федерации.

В.В. Ветров, Д.О. Иванов (2016) показали роль плацентарной недостаточности в перинатальных потерях в регионах Российской Федерации.

В настоящее время имеются исследования, подтверждающие участие метаболизма соединительной ткани в развитии плацентарной недостаточности при артериальной гипотонии и недифференцированной дисплазии соединительной ткани [49].

Е.П. Сахабутдинова (2019), указывает, что при диспластических процессах соединительной ткани у беременных нарушается синтез коллагена, обмена гликопротеинов и гексозаминов. Указанные изменения метаболизма соединительной ткани приводят к нарушению маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, развитию плацентарной недостаточности [97]. Вместе с тем исследования, касающиеся развития нарушения метаболизма соединительной ткани у беременных при указанной коморбидной патологии и участия их в ранних проявлениях плацентарной недостаточности, практически отсутствуют.

В связи с изложенным изучение участия метаболизма соединительной ткани в развитии плацентарной недостаточности и её профилактики с использованием усовершенствованной прегравидарной подготовки у беременных с НДСТ и ВПС представляет значительный интерес для науки и практического здравоохранения.

Цель исследования улучшить акушерские и перинатальные исходы у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и врожденными пороками сердца при использовании научно обоснованной усовершенствованной прегравидарной подготовки и ранней диагностики плацентарной недостаточности.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ частоты и характеристики пороков сердца у беременных женщин Удмуртской Республики с оценкой медико-социального портрета в когортах 1984-1994 гг., 1995-2006 гг. и 2007-2017 гг.

2. Установить роль клинических проявлений соединительнотканной дисплазии и концентрации компонентов соединительной ткани в сыворотке крови

и плаценте при ранних проявлениях плацентарной недостаточности у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на фоне врожденных пороков сердца.

3. Выявить особенности течения гестационного периода у женщин, прошедших усовершенствованную прегравидарную подготовку.

4. Оценить состояние плода и новорожденного у обследуемых женщин.

5. Оценить клиническую эффективность усовершенствованной прегравидарной подготовки.

Научная новизна результатов исследования

Разработан и научно обоснован алгоритм подготовки к беременности и ведению гестации у женщин с НДСТ в сочетании с ВПС со сбросом крови слева направо. Впервые изучена частота и характеристика пороков сердца на уровне региона за 40 лет, и установлены существенные изменения в их структуре. Впервые у беременных с указанным сочетанием коморбидной патологии выявлены изменения концентрации компонентов соединительной ткани в сыворотке крови и плацентарной ткани. Ранними признаками проявления плацентарной недостаточности являются нарушения метаболизма соединительной ткани, проявляющиеся усилением биодеградации коллагена. Данные изменения подтверждены статистически значимым увеличением концентрации свободного гидрооксипролина (СГОП) с 14-16 недель беременности до 329,7 (17,1) мкмоль/л, в 28-30 недель до 429,3 (19,3) мкмоль/л, в 37 недель и более 532,2 (25,2) мкмоль/л в сыворотке крови. Увеличение его концентрации до 698,4 мкмоль/л и выше сопровождается прогрессированием НМППК, ХПН и нарастанием степени тяжести состояния плода. В связи с чем концентрация СГОП 698,4 мкмоль/л является показанием для родоразрешения. Активация катаболических процессов в соединительной ткани происходит при статистически значимом снижении концентрации магния до 0,62 (0,06) - I триместр, 0,64 (0,06) - II триместр, 0,68 (0,08) ммоль/л - III триместр и цинка соответственно 9,8 (0,3), 9,9 (0,3) и 9,6 (0,3) мкмоль/л в сыворотке крови. На

основании чего впервые разработаны прогностические критерии риска развития и прогрессирования патологических процессов в плаценте у беременных с указанной патологией. Усовершенствованная прегравидарная подготовка способствует увеличению концентрации магния и цинка в сыворотке крови до физиологической нормы, что сопровождается снижением СГОП до 2,3 (0,9) мкмоль/л в плацентарной ткани и увеличением концентрации цитраторастворимого (молодого) коллагена до 8,4 (1,5) мкмоль/л. Данные изменения в метаболизме соединительной ткани подтверждают активацию анаболических процессов. Полученные результаты исследования, указывающие на усиление синтеза коллагена, позволили выработать дифференцированный подход к ведению периода гестации у женщин с НДСТ и ВПС.

При активном наблюдении беременных и развития плода применение УПП позволило статистически значимо снизить высокую частоту анемии и тромбоцитопении. Среди осложнений первого триместра беременности высокую частоту рвоты беременных. Для второго и третьего триместра характерно статистически значимое снижение наличия НМППК, сопровождающегося хронической ПН, ЗРП, преждевременными родами.

Активация катаболических процессов в метаболизме соединительной ткани, подтвержденная нарастанием СГОП, снижением концентрации магния и цинка в сыворотке крови, является одним из высокочувствительных и специфичных механизмов патогенеза раннего проявления плацентарной недостаточности. Усовершенствованная прегравидарная подготовка у женщин с сочетанной соматической патологией, способствующая активации анаболических процессов, является компонентом профилактики и лечения ПН. Это подтверждено снижением осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшением состоянием плода и новорожденного.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость исследования обоснована доказательством особенностей метаболизма соединительной ткани, концентрацией магния и цинка

в сыворотке крови, способствующих активации биодеградации коллагена, что явилось обоснованием для научной концепции клинико-патогенетической роли недифференцированной дисплазии соединительной ткани в сочетании с врожденными пороками сердца в формировании ранних признаков плацентарной недостаточности и ее роли в развитии неблагоприятных акушерских осложнений, перинатальных исходов и обоснования применения усовершенствованной прегравидарной подготовки и ведения беременности.

Ценность работы заключается в том, что на основании выполненных исследований:

- выявлено увеличение частоты врожденных пороков сердца со сбросом крови слева направо у беременных Удмуртской Республики. Изменилась структура приобретенных пороков сердца. Произошло снижение их частоты при ревматоидной болезни. Они появились у ВИЧ-инфицированных женщин;

- установлено увеличение концентрации свободного гидрооксипролина с 14-16 недель беременности до 329,7 (17,1) мкмоль/л, с 28-30 недель до 429,3 (19,3) мкмоль/л в 37 недель и более до 532,2 (25,2) мкмоль/л и снижение содержания магния и цинка в сыворотке крови (р<0,05), способствующих активации биодеградации коллагена. Статистически значимое увеличение концентрации СГОП и снижение концентрации магния и цинка в сыворотке крови -высокочувствительный и специфичный маркер ранней плацентарной недостаточности;

- ведущими факторами риска развития ПН в структуре коморбидной патологии выявлены тромбоцитопения и анемия. Среди осложнений беременности установлен относительный риск развития плацентарной недостаточности у беременных с НДСТ и ВПС при рвоте беременных, угрозе невынашивания и недонашивания, НМППК, умеренной преэклампсии;

- усовершенствованная прегравидарная подготовка у пациенток с ДМПП, ДМЖП и ОАО на фоне НДСТ снизила в 2 раза частоту соматических заболеваний, в том числе анемий и тромбоцитопений, в 5 раз преждевременных родов и в 3,7

раза заболеваний ребенка в постнатальном периоде, что позволяет рекомендовать её применения в практическом здравоохранении.

Методология и методы диссертационного исследования

Для достижения цели диссертационного исследования применялось обобщение доступных научных данных, ретроспективные и проспективные специальные исследования.

Проведено рандомизированное исследование в три этапа. На I этапе изучили распространенность поражений сердца у 18751 беременных - жительниц Удмуртской Республики. Все они находились на диспансерном наблюдении в женских консультациях с 2014 по 2015 годы. Участницы исследования заполняли анкеты, отражающие анамнез, состояние соматического и репродуктивного здоровья. Также проведен анализ характеристики и структуры пороков сердца у 1081 беременной. Данная группа женщин наблюдалась с 1984 по 2017 годы в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». В Республиканском клинико-диагностическом центре пациентки с ВПС наблюдаются в течение всей жизни. В своем составе он имеет специализированную систему оказания помощи беременным при сердечнососудистой патологии, которая включает педиатрическую службу, женскую консультацию, женское кардиологическое отделение для беременных в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» и родильный дом №6, специализированный по сердечнососудистой патологии. На II этапе проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 252 беременных. В основную группу вошли 89 беременных с НДСТ и ВПС, прошедшие усовершенствованную прегравидарную подготовку. Группа сравнения представлена 107 беременными с НДСТ и ВПС, которые прошли традиционную прегравидарную подготовку в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» и Приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи

по профилю «акушерство и гинекология»». В группу контроля были включены 56 беременных без НДСТ и ВПС. На III этапе проведена оценка медицинской эффективности усовершенствованной прегравидарной подготовки у беременных с НДСТ и ВПС.

Положения, выносимые на защиту

1. В Удмуртской Республике за последние 40 лет произошло изменение характеристики и структуры пороков сердца у беременных. Увеличилось число сложных сочетанных ВПС после хирургической коррекции. В структуру ППС вошли пороки у ВИЧ-инфицированных беременных.

2. Статистически значимое увеличение содержания концентрации свободного гидроксипролина в сыворотке крови и уменьшение фракций молодого коллагена в ткани плаценты сопровождается усилением биодеградации коллагена. Ранним маркером ПН у беременных с НДСТ и ВПС является увеличение концентрации СГОП, снижение содержания магния и цинка в сыворотке крови, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью. Усовершенствованная программа подготовки к беременности позволила статистически значимо снизить содержание СГОП, увеличить концентрацию магния и цинка в сыворотке крови и цитраторастворимого коллагена, сопровождающихся активацией анаболических процессов соединительной ткани.

3. Применения усовершенствованной прегравидарной подготовки у женщин с указанной соматической патологией позволило снизить частоту коморбидной патологии, осложнений беременности (плацентарной недостаточности в 5 раз, преэклампсии в 3,5 раза), нарушений состоянияплода (гипоксии в 3,5 раза, ЗРП в 5,6 раза), улучшить исходы беременности для матери (снизить патологию родов и послеродового периода (в 1,5 раза) и новорожденного (снизить частоту заболеваний новорожденных в 3,7 раза) (р<0,05).

Степень достоверности и обоснованности внедрение результатов

Достоверность результатов исследования определяется достаточным для достижения статистической значимости объемом клинического, лабораторного и инструментального материала. Использованы современные методы статистической обработки полученных результатов.

Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России от 07.06.2022г. (протокол № 724).

Достоверность полученных данных подтверждается актом проверки первичной документации материалов диссертационной работы от 09.06.2021 г.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы Э.Р. Фазлеевой «Ранняя диагностика и профилактика плацентарной недостаточности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и врожденными пороками сердца» доложены и обсуждены на расширенном заседании научной проблемной комиссии по акушерству и гинекологии Федерального государственного образовательного учреждения высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.09.2022 г. (протокол № 9).

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России от 19.02.2014 г. (протокол № 1).

Диссертационная работа выполнена в соответствии с инициативным планом НИР ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, комплексной темой кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП «Диагностика и лечение репродуктивного здоровья женщин» (регистрационный № 01.200704017). В соответствии с формулой специальности - 3.1.4. Акушерство и гинекология (медицинские науки), область раскрываемой проблемы в диссертационном исследовании соответствует пункту 1 «Физиологические и осложненные беременность, роды и послеродовой период у женщины», пункту 2 «Перинатальный период жизни ребенка» и пункту 4 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики

осложненного течения беременности и родов, гинекологических заболеваний. Оптимизация диспансеризации беременных и гинекологических больных».

Алгоритм оказания медицинской помощи пациенткам с НДСТ и ВПС до и во время гестации используются в практической деятельности Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»: от 14.06.2022 г. (акт внедрения №1), от 30.06.2022 г. (акт внедрения № 2).

Научно-обоснованные результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедр акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, от 17.05.2022 г. (акт внедрения).

По результатам проведенного научного исследования опубликовано 16 печатных работ. Из них 6 в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для защиты диссертаций. Имеется патент, регистрационный № 2016152622 от 29.12.2016 (Москва, 2016).

Результаты исследования доложены на врачебных конференциях БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». Научно-практические данные, раскрывающие основные положения диссертационной работы доложены на конференциях межрегионального уровня: «Здоровье женщины - здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2015, 2016, 2018, 2019); «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2016, 2017, 2018, 2019); «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Киров,2017); «Роль семьи в формировании здоровья населения» (Ижевск, 2019); конференциях Удмуртской Республиканской общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Ижевск, 2015, 2017, 2019); XI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2017).

Личный вклад: Автором лично с учетом критериев включения и исключения сформированы группы пациентов, создан алгоритм их клинического обследования и наблюдения. Обработка и анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных данных проведены автором лично. Выполнены написание диссертации и автореферата. Лично автором проведен анализ литературных данных, разработан дизайн исследования, проведена обработка и статистический анализ результатов исследования.

Диссертационная работа соответствует Паспорту научной специальности -формуле специальности 3.1.4. Акушерство и гинекология. Медицинские науки, охватывающей проблемы изучения этиологии, патогенеза, диагностики, прогноза и профилактики заболеваний в период беременности и родов;

Диссертация является завершенной научно-квалификационной работой, в которой разработана и обоснована научная идея, обогащающая концепцию улучшения ранней диагностики и профилактики плацентарной недостаточности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и врожденными пороками сердца.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 168 печатных листах, состоит из введения и 7 глав: обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 172 публикаций (130 отечественных, 42 зарубежных авторов). Результаты исследования оформлены в 39 рисунках и 33 таблицах).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕАСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТАЦИИ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН

С СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

1.1. Особенности течения беременности у женщин с врождёнными пороками сердца и соединительнотканной дисплазией

Клинические дефекты сложных нейроэндокринных и функциональных изменений со стороны сердца и сосудов в период беременности, родов и послеродового периода напоминают клинические проявления поражения клапанного аппарата сердца [5, 37, 104, 140]. В связи с этим Мравян С.Р. и соавт. указывают, что: «Нередко у здоровых беременных встречаются данные симптомы: одышка до 52%, сердцебиение до 33%, боли в сердце до 35%, головокружение до 16%» [67].

В последние десятилетия уделяется огромное внимание беременным женщинам с пороками сердца [6, 45, 66, 90]. Пороки сердца со сбросом слева направо входят в рубрику по МКБ-10: Q20, Q21, Q22, Q27. Ряд исследователей указывают, что недифференцированная дисплазия соединительной ткани негативно отражается на состоянии плода и новорожденного [39, 53, 61, 105]. Соединительнотканная дисплазия вошла в рубрику МКБ-10 под нозологической единицей М 35.8.

Известно около 58 анатомических вариантов врожденных аномалий сердца и магистральных сосудов, составляющих 1% (ВОЗ) в структуре сердечнососудистых заболеваний, а при беременности от 0,5% до 19% [9, 56, 95, 171].

Изменение гемодинамики при усиленной работе сердца во время беременности приводит к ухудшению течения основного сердечно-сосудистого заболевания. Увеличение объема нагрузки на сердце вызывает перегрузку центральной гемодинамики, способствует возникновению гипоксии миокарда. Гипоксические изменения, нарушения кровообращения вызывают

компенсаторные изменения и могут быть причиной декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющейся нарастанием сердечной недостаточности и возникновением различных нарушений ритма сердца [8, 57, 87, 150]. Мнение о том, что при врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо беременные приспосабливаются к гемодинамической нагрузке, не всегда оправдано[68].

Дефект МПП распространен в популяции до 15%, у беременных до 23%. Клинические проявления зависят от расположения и величины дефекта. В связи с чем не редко он может выявляться при беременности и сопровождаться лёгочной гипертензией. По результатам ЭХО-КГ при ДМПП установлено увеличение шунтируемой крови при максимальной физической нагрузке на сердце [91]. Увеличение ОЦК во время беременности и физиологическая гиперкоагуляция нередко ведут к срыву компенсаторной функции и гипертрофии миокарда, что способствует нарастанию сердечной недостаточности и тромбообразованию [57, 109, 158, 168]. Течение беременности осложняется преэклампсией, невынашиванием и недонашиванием [18, 92, 106, 137, 167]. Хирургическая коррекция межпредсердного дефекта является единственным эффективным методом лечения. Своевременное ушивание дефекта восстанавливает гемодинамику, период гестации у них протекает как у здоровых женщин. При реканализации дефекта необходимо вести профилактику эндокардита. У каждой пятой пациентки, после операции при ДМПП зарегистрировано нарушение ритма [104].

Макацария А.Д. с соавт. указывают, что: «Дефект МЖП в популяции выявляется до 23,7%, у беременных в 18%» [56]. Тяжесть клинических проявлений также зависит от места расположения, величины дефекта. С увеличением срока беременности при незначительном объеме сброса крови по данным ЭХО-КГ нарушения внутрисердечной гемодинамики нарастают, что ведет к развитию компенсаторной гипертрофии миокарда. После хирургической коррекции порока с небольшим дефектом и отсутствием легочной гипертензии обычно пациентки беременность переносят хорошо. При значительном дефекте

физиологическое увеличение ОЦК в течение гестации может сопровождаться сердечной недостаточностью. При реканализации дефекта или наличия дополнительного изолированного ДМЖП может сохраниться сброс крови слева направо. Из-за повреждения створок во время операции может быть недостаточность трехстворчатого и аортального клапанов. В связи с этим рекомендуется проводить профилактику эндокардита в родах и послеродовом периоде. У этих беременных повышается риск преждевременных родов и рождения гипотрофичных плодов. При большом дефекте возникает гипертрофия левого желудочка, увеличение легочного кровотока, что приводит к лёгочной гипертензии. Оба септальных порока при выраженной легочной гипертензии повышают риск развития синдрома Эйзенменгера.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Фазлеева Эльмира Раифовна, 2025 год

/ / / /

0,2 о.л о_б о,в

"1 - Специфичность (доля истинно отрицггтельных случаев]

Рисунок 33 - ROC-кривая прогнозирования развития ПН по концентрации гидрооксипролина (I триместр)

По-видимому, в I триместре беременности указанная концентрация магния, цинка и гидрооксипролина являются предметом основного воздействия (ранними признаками) развития плацентарной недостаточности.

С увеличением срока во II триместре беременности наибольшим прогностическим свойством по улучшению ROC-кривой установлена концентрация магния 0,84 (0,02) ммоль/л и цинка 12,7 (0,8) (рисунок 34, 35).

О.О 0,2 О.4. о.е О.в -I .о

1 - Специфичность (доля истинно отрицзпе!Льных случаев)

Рисунок 34 - ROC-кривая прогнозирования развития ПН по концентрации магния (II триместр)

Рисунок 35 - ROC-кривая прогнозирования развития ПН по концентрации цинка (II триместр)

Так же прогностическими свойствами обладает концентрация гидрооксипролина 307,9 (30,9) мкмоль/л в сыворотке крови (рисунок 36).

Рисунок 36 - ROC-кривая прогнозирования развития ПН по концентрации гидрооксипролина (II триместр)

В III триместре беременности по ROC-анализу наибольшими прогностическими свойствами при низкой стандартной ошибке является концентрация в сыворотке крови и гидрооксипролина 405,2 (20,1) мкмоль/ли цинка 12,9 (0,8) мкмоль/л (рисунок 37, 38).

Рисунок 37 - ROC-кривая прогнозирования развития ПН по концентрации гидрооксипролина (III триместр)

Рисунок 38 - ROC-кривая прогнозирования развития ПН по концентрации цинка (III триместр)

Концентрация магния 0,83 (0,2) ммоль/л указывает также на наличие высокой чувствительности по развитию ПН (рисунок 39).

Рисунок 39 - ROC-кривая прогнозирования развития ПН по концентрации магния (III триместр)

Таким образом, изучение роли соматической патологии и осложнений гестации в формировании ПН у беременных с НДСТ и ВПС позволило установить сильное влияния факторов риска её развития. Ведущими факторами риска в структуре коморбидной патологии выявлены тромбоцитопения и анемия. Среди осложнений беременности установлен относительный риск развития ПН рвоты беременных, угрозы невынашивания и недонашивания, НМППК, умеренная преэклампсия. Указанные факторы риска не зависят от срока гестации.

Оценки риска развития ПН по ОШ у беременных с НДСТ и ВПС подтверждает, что применение усовершенствованной прегравидарной подготовки и тактики ведения гестации хронологически смещает на более поздние сроки беременности, исключает факторы риска развития ПН. УПП позволила исключить факторы риска возникновения рвоты беременных. Снизить их частоту при УПБ и УПР, НМППК, ПН, ВУИ и ЗРП. Положительное влияние УПП на течение беременности, состояние матери и плода способствовало снижению постнатальной заболеваемости.

Проведенные исследования показали, что полученная зависимость специфичности возникновения плацентарной недостаточности у беременных с НДСТ и ВПС от концентрации магния, цинка и гидрооксипролина в сыворотке

крови статистически значимы с прегравидарного периода и первого триместра беременности.

Повышение концентрации гидрооксипролина при снижении магния и цинка в сыворотке крови у беременных с НДСТ и ВПС по ROC-анализу являются высокочувствительным и специфичным показателями для ранней диагностики плацентарной недостаточности. Применение усовершенствованной прегравидарной подготовки по характеристикам ROC-кривых позволяет доказать высокую её специфичность достижения физиологической нормы содержания гидрооксипролина, магния и цинка в сыворотке крови в течение беременности у женщин с НДСТ и ВПС.

Данный прогноз развития ПН у женщин с НДСТ и ВПС до и во время беременности достаточно точный и может быть применен в клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ведущим фактором в структуре материнских потерь в мире и Российской Федерации является коморбидная патология [63, 67, 140]. Среди соматической патологии лидируют болезни системы кровообращения (55,8%). Причинами летальных исходов является венозные тромбозы, кардиомиопатии и врожденные пороки сердца [5]. Актуальность выбранной темы обусловлена высокой частотой ВПС от 18% до 23% и НДСТ от 33% до 61% у беременных [92, 57]. Изучение проблемы отягощающего взаимодействия беременности и врожденных пороков сердца на фоне НДСТ становится в последнее время все актуальнее. Течение беременности и родов у женщин с ВПС нередко сопровождается нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением ритма сердца, прогрессированием патологического процесса и развитием тяжелых осложнений беременности со стороны матери, а также плода. Усиление катаболических процессов метаболизма соединительной ткани при НДСТ способствует нарушениям плацентарного комплекса. Изменения маточно-плацентарно-плодового кровообращения при ПН ведут к ухудшению состояния плода и адаптационных возможностей новорожденного. Высказывалось мнение, что врожденные пороки сердца, как НДСТ приводят к увеличению частоты ПН, в связи с отрицательным влиянием на процессы развития и инвазии хориона в ранние сроки беременности [9]. Способствуют невынашиванию и недонашиванию беременности, развитию преэклампсии и сопровождаются аномалиям родовой деятельности. На современном этапе развития медицинской науки проблема ранней диагностики плацентарной недостаточности у женщин с пороками сердца и соединительнотканной дисплазией остается актуальной. Обусловлено это высокой частотой неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.

В литературных источниках в мире и Российской Федерации по ранней диагностике ПН, обусловленной нарушениями метаболизма соединительной ткани, у женщин при НДСТ и ВПС мы не встретили. При сочетании данной коморбидной патологии изучение предикторов и концентрации компонентов

соединительной ткани в сыворотке крови позволит выявить ранние признаки ПН. Выявление факторов риска ПН со стороны соматической патологии и нарушений метаболизма соединительной ткани в сыворотке крови и в плацентарной ткани приобретает особую актуальность в ранней диагностике её, разработки и общепринятой тактики ведения пациентки с данной коморбидной патологией. Обоснованно применить усовершенствованную подготовку и тактику ведения беременности (УПП) с учетом состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин с НДСТ и ВПС. УПП положительно повлияет на снижение акушерских осложнений, заболеваемости плода и новорожденного, а также перинатальных потерь.

Программа исследования для решения поставленной цели и вытекающих из неё задач включала три этапа. На первом этапе проведено анкетирование среди 18751 беременной в ранние сроки беременности, дана оценка распространенности ПС. Проведен многофакторный анализ медико-демографической характеристики частоты и структуры пороков сердца у 1181 беременной. Женщины находились под наблюдением с 1984 по 2017 г. в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». На втором этапе проведено когортное рандомизированное исследование с участием 196 беременных с НДСТ и ВПС и 56 без НДСТ и ВПС за период с 2013 по 2019г. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ФПК и 1111. Обследование и лечение проводили с информированного согласия женщин. Учитывались международные этические требования ВОЗ, которые предъявляются к медицинским исследованиям с участием человека. На III этапе проведена оценка медицинской эффективности усовершенствованной прегравидарной подготовки при выявлении ранних признаков ПН с помощью предложенных новых методов диагностики концентрации биополимеров соединительной ткани у пациенток с НДСТ и ВПС.

Из 196 беременных 89 (45,4%) - основная группа с НДСТ и ВПС, - которые прошли усовершенствованную прегравидарную подготовку и дифференцированный подход к ведению беременности и родов. 107 (54,6%) - группа сравнения беременных с НДСТ и ВПС, у которых применена традиционная

тактика подготовки к беременности. Группа контроля представлена 56 беременными без НДСТ и ВПС. Группы формировались по принципу сплошного отбора с применением случайной и типологической выборки. Группы по социальному статусу и акушерскому паритету были сопоставимы.

В соответствии с поставленными задачами на 1 этапе исследования совместно с кардиологом мы изучили патоморфоз ПС в Удмуртии, то есть общее изменение заболеваний, ряд сдвигов в общей характеристике болезней, происходящих под влиянием экологических факторов, профилактических лечебных мероприятий и изменений социально-бытовых условий. В связи с чем, проведено изучение их распространенности у беременных для отработки оптимизации акушерской помощи. На заболевания сердечно-сосудистой системы указали 2258 (12%) из 18751 беременной. В лечебных учреждениях частота их колебалась от 6% до 19%. Среди жительниц городов она составляла 18,7%, сельской местности - 9,4%. У 859 (5,63%) беременных, взятых на «Д» наблюдение, выявлены ПС при углубленном обследовании, что согласуется с результатами других исследований [87]. В структуре сердечно-сосудистой патологии они занимали - 38,5%. Преобладали ВПС - 521 (23,1%) над числом ППС - у 348 (15,4%). На подобное соотношение в структуре ПС указывают другие авторы [66]. Из 521 пациентки с ВПС при проведении анкетирования и углубленного обследования у 172 (33,0%) выявлены признаки НДСТ и их сочетание, влияющие на течение гестации. Обращает внимание, что в последнее десятилетие появилось ППС на фоне инфекционного эндокардита, обусловленного вирусом иммунодефицита человека. Обнаружена зависимость частоты ППС от географических, климатических и экологических условий.

Нами установлено, что наибольшее число беременных с ППС проживают в городе Ижевске (64,3%), наименьшее число в южных районах республики (46,2%). Число беременных с ВПС преобладает в южных районах республики (53,8%), и меньше в городе Ижевске (35,7%).

Проведен многофакторный анализ медико-демографической характеристики частоты и структуры пороков сердца у 1187 беременных, которые

находились под наблюдением с 1984 по 2017 г. в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». Из них 415 (35,0%) страдали приобретенными пороками сердца, 467 (56,7%) -врожденными пороками сердца и 99 (8,3%) пролапсом митрального клапана. Исследование проведено в сравнительном аспекте в период с 1984 по 1994г. - 405, с 1995 по 2006г. - 365 и с 2007 по 2017г. - 411 беременных. Период до 1994г. при наличии специализированной помощи беременным в женской консультации, родильном доме и отделениях республиканского кардиоцентра с участием кардиологов, специалистов по сосудистой и другой патологии характеризовался отсутствием ультразвуковой диагностики. В период с 1995 по 2006г. создана замкнутая система обслуживания матерей и детей с заболеваниями сердечнососудистой системы.

С 1984 к 2017г. снизилось число приобретенных пороков сердца у беременных на 55,5%, особенно резкое снижение произошло с 1995г. в связи с внедрением в диагностику эхокардиографического исследования сердца. Частота врожденных пороков сердца наоборот возросла на 35,8%, подобные изменения произошли с пролапсом митрального клапана на 19,7%.

В структуре приобретенных пороков сердца у беременных с 1984 года в регионе снизилось число недостаточности митрального клапана на 34,7% и недостаточности трикуспидального клапана на 5,1%, что обусловлено более качественным изучением клапанного аппарата и выявлением пролапса митрального, а также трикуспидального клапана по ЭХО-КГ. В то же время, возросло число стеноза митрального отверстия на 4,5%, недостаточности аортального клапана на 16,4% и стеноза аортального клапана на 18,2%.

Обращает внимание, что в последнее десятилетие появились ППС на фоне инфекционного эндокардита, обусловленного вирусом иммунодефицита человека. Из 415 у 388 (93,5%) были ППС на фоне ревматоидной болезни и у 27 (6,5%) на фоне инфекционного эндокардита, вызванного вирусом иммунодефицита человека.

За истекший период снизилось число беременных с ДМПП на 11,3%, с ДМЖП на 1,2%, с СЛА на 6,2%, но возросло с ОАП на 3,6%, с коарктацией оарты

на 7,2%, с тетрадой Фалло на 5,6%, с гипоплазией аорты на 0,6%. Рост числа беременных со сложными врожденными пороками сердца можно объяснить проводимой своевременно хирургической коррекцией порока.

Вышеуказанное позволяет считать, что структура и характеристика ПС у беременных на уровне региона изменилась в сторону увеличения частоты ВПС, в том числе сложных сочетанных ВПС после хирургической коррекции. В структуру ППС вошли ВИЧ-инфицированные беременные с недостаточностью митрального, трикуспидального клапана и с нарушением ритма сердца на фоне инфекционного эндокардита. В современных условиях город Ижевск, северные регионы являются районами высокого риска на материнские и перинатальные потери, что подтверждает медицинскую и социальную значимость изучаемой проблемы.

Большинство пациенток независимо от группы 82 (92,1%), 98 (91,6%) и 51 (91,1%) находились в «активном» репродуктивном возрасте до 35 лет. Значимо чаще они имели высшее образование 68,5 (4,9)%, 65,4 (6,4)% и 69,6 (6,7)%), являлись служащими 55,1 (5,2)%, 59,8 (6,8)% и 64,2 (6,3)%, проживали в городах 73,0 (4,8)%, 79,4 (5,7)%, 69,6 (5,6)%, каждая вторая имела полную семью.

Анализируя состояние репродуктивного здоровья следует указать, что нормальный менструальный цикл у пациенток с НДСТ и ВПС 73,0 (4,4)% статистически значимо был реже по отношению к таковым без указанной соматической патологии 92,8 (4,4)% (р<0,01). Для исключения нежелательной беременности независимо от группы пациентки предпочитали использовать ВМК (42,6%, 44,2%, 46,9%), барьерные методы контрацепции (23,6%, 26,9%, 25,0%). Только каждая девятая, одиннадцатая (13,5%, 12,5%, 9,0%) применяли гормональную контрацепцию.

У большинства пациенток основной группы у 62 (69,7)% и группе сравнения 58 (54,2)% сексуальный опыт был ранним. Количество беременностей колебалось от 0 до 5, в среднем на одну женщину 2,2(1,5%). В группах 54 (60,7%), 63 (58,9%) и 33 (58,9%) преобладали первородящие. Среди них первобеременной была только каждая вторая 25 (46, 3%), 28 (44,4%), и 15 (45,5%).

Каждая третья работающая беременная имела контакт с вредными факторами на производстве(высокие психоэмоциональные и физические нагрузки, погрешности в питании, никотиновую зависимость, употребление алкогольных напитков).

1) Усовершенствованная подготовка к планируемой беременности проводилась в течение 6 месяцев, включала несколько пунктов:

а) коррекция питания (учитывая, что коллаген быстро распадается, обращалось внимание на употребление сыра, мяса, морепродуктов, бобовых, бульонов, фруктов, овощей);

б) компоненты здорового образа жизни;

в) лечебная физическая культура;

г) водолечение;

д) при снижении содержания магния менее 0,82 ммоль/л терапевтом назначался оротат магния в расчете 15 мг/кг массы тела, не превышая 1500 мг в сутки, цинка менее 11,8 мкмоль/л препараты цинка до 20 мг в сутки.

2) Во время беременности помимо п.п. а, б, в, г, д указанных выше, обращалось внимание на использование следующих компонентов:

а) физиопрофилактическая подготовка беременной к родам;

б) уменьшение гемодинамической нагрузки (учитывая, что они способствуют развитию сердечно-сосудистых осложнений);

в) исключение работы с ионизирующими источниками;

г) исключение влияния сочетания высокой температуры и влажности;

д) исключение длительной позы в одном положении, которая ведёт к нарушениям венозного оттока от нижних конечностей и органов малого таза;

е) назначение витаминно-минерального комплекса;

ж) в 15-16; 28-30; 37 недель и более контроль концентрации магния и цинка в сыворотке крови;

3) назначение оротата магния в расчете 15 мг/кг массы тела, не превышая 1500 мг в сутки.

3) Обследование и наблюдение за беременной проводилось в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г.№ 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» и Приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»».

4) Профилактика послеродовых осложнений (период лактации):

а) обследование через 1 месяц после родов по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» и Приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»»;

б) назначение витаминно-минеральных комплексов содержащих магний и

цинк.

Известно, что наличие НДСТ не исключает наследственный фон [61]. Проведенный в нашем исследовании анализ анамнестических данных показал, что у 28 (14,3)% из 196 пациенток у матери или отца была констатирована соединительнотканная дисплазия и у 49 (25)% - у брата или сестры.

Совместное обследование беременных оценки тяжести НДСТ [103] с терапевтом по шкале выявило, что в 50,6% у беременных основной группы и в 48,6% группы сравнения выявлена первая степень выраженности фенотипических признаков и соответственно в 46,0% и 44,9% вторая степень. По шкале значимости клинических маркеров [35] в группах лидировала первая степень тяжести соответственно 83,1% и 77,6%.

Проведенное исследование выявило полиморфизм симптомов НДСТ. В среднем у каждой беременной основной группы приходилось 4,7, группы сравнения 5,0 признаков патологии соединительной ткани. Наиболее часто

встречающимися фенотипическими признаками были астеническое телосложение, патология опорно-двигательного аппарата, патология органов зрения, повышенная растяжимость кожи, патология сосудов, о чём говорят другие авторы.

В последнее десятилетие большое внимание исследователями уделяется изучению нарушений, происходящих в организме. Нарушение магниевого обмена является существенным фактором многих патологических состояний, включая изучаемую коморбидную патологию и акушерские осложнения. В состав основного вещества соединительной ткани входят ионы магния, участвуя в регуляции его метаболизма. В связи с чем при магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген. Многие авторы рассматривают повышение СГОП, как маркёр катаболических процессов соединительной ткани и биодеградации коллагена [10]. Недостаток магния сопровождается большими акушерскими синдромами и патологией в родах. Поэтому, коррекция концентрации магния и цинка в сыворотке крови при НДСТ необходима с целью профилактики осложнений беременности. В нашей работе применение УПП в течении 6 месяцев до зачатия позволила нормализовать концентрацию магния в сыворотке крови в среднем до 0,81 (0,03) ммоль/л и сохранить в течении гестации до родов - 0,84 (0,02) ммоль/л. Подобное происходило с концентрацией цинка 14,2 (0,7) мкмоль/л и 12,9 (0,8) мкмоль/л (р<0,05).0тсутствие УПП привело к тому, что беременность до родов протекала на фоне сниженного содержания магния 0,68 (0,08) ммоль/л и цинка 9,6 (0,3) мкмоль/л.

Эффективность влияния УПП оценивалась по содержанию компонентов соединительной ткани в частности СГОП в сыворотке крови, нарастание которого указывало на активацию катаболических процессов в метаболизме соединительной ткани, то есть усиление биодеградации коллагена [16]. По результатам исследования у беременных контрольной группы установлено статистически значимое увеличение концентрация СГОП в сыворотке крови с 28,7 недель беременности. В среднем до 289,4 (15,2) мкмоль/л ^=2,798 при критическом t=1,980) и особенно после 37 недель до 369,6 (23,3) мкмоль/л

(значение 1=2,777, критическое 1=1,980) (р<0,05), на что указывают и другие исследователи [10]. У беременных группы сравнения с момента формирования плаценты, то есть с 14-16 недель беременности выявлено статистически значимое увеличение концентрации свободного гидроксипролина в сыворотке крови по отношению к группе контроля до 329,7(17,1) мкмоль/л (1=4,235 критическое 1=1,975), в 28-30 недель до 429,3(19,3) мкмоль/л по отношению к исходному (1=4,548, критическое 1=1,960) и перед родами до 532,2(25,2) мкмоль/л (1=6,693, критическое 1=1,960) (р<0,05). Усиление распада коллагена у беременных, прошедших традиционную подготовку к гестации, по-видимому, снижает адаптационно-гомеостатические функции и сопровождается прогрессированием ПН. У беременных, прошедших УПП, при нормальной концентрации магния концентрация СГОП в сроке 14-16 недель 259,2 (24,3) мкмоль/л (1=2,365, критическое 1=1,973) была значимо ниже к непрошедшим её (р<0,05) и не отличалось от таковой в группе контроля (р>0,05). В 28-30 недель беременности его концентрация 301,9 (22,1) мкмоль/л (при 1=3,802, критическое 1=1,973) и перед родами 405,1 (20,1) мкмоль/л (1=3,947, критическое 1=1,973) была статистически значимо ниже группы сравнения.

Медицинская эффективность и необходимость применение УПП обоснована статистически значимым уменьшением активности катаболических процессов в метаболизме соединительной ткани.

Увеличением содержанием СГОП до 698,4 мкмоль/л и выше у беременных с ВПС на фоне НДСТ сопровождалось прогрессированием НМППК и ХПН. Данные изменения в фетоплацентарном комплексе ведут к нарастанию степени тяжести состояния плода. В связи с чем концентрация СГОП 698,4 мкмоль/л и выше в сыворотке крови является одним из показаний к родоразрешению. Усиление распада коллагена у беременных способствует увеличению нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Она ведет к появлению гипоксического синдрома. Гипоксия тканей лежит в основе развития хронической ПН. Нельзя исключить выявленные нарушения обмена соединительной ткани в механизме развития ХПН.

Увеличение концентрации СГОП при снижении содержания цитраторастворимого коллагена в плацентарной ткани подтверждают распад коллагена при плацентарной недостаточности [38]. Подобные изменения происходили в плацентарной ткани родильниц группы сравнения выявлено статистически значимое увеличение концентрации СГОП в среднем до 7,7(2,5) мкмоль/л и КЛА до 6,8 (2,1) мкмоль/л. Установлено значимое уменьшение содержания цитраторастворимого коллагена 1,2 (0,3) мкмоль/кг (р<0,05). Данные изменения указывают на усиление катаболических процессов и может использоваться как маркер плацентарной недостаточности. В плацентарной ткани женщин основной группы показатели свободного гидроксипролина в среднем снизились до 2,3 (0,9) мкмоль/л. В то же время концентрация молодого (цитраторастворимого) коллагена увеличилось до 8,4 (1,5) мкмоль/кг (р<0,05). Рост концентрации фракций молодого коллагена указывает на активацию анаболических процессов в соединительной ткани плаценты, а в том числе усиление синтеза коллагена, что согласуется с результатами других авторов [10, 16]. Указанные изменения подтверждают, что УПП являются компонентом профилактики и способствуют снижению частоты плацентарной недостаточности.

Таким образом, у беременных с НДСТ и ВПС изменения показателей метаболизма коллагена указывают на наличие катаболических процессов и их преобладание над анаболическими в течение всей беременности. Увеличение концентрации СГОП в сыворотке крови в ранние сроки беременности является ранним признаком (предиктором) развития плацентарной недостаточности. Возможно, данные нарушения метаболизма соединительной ткани, обусловлены соединительнотканной дисплазией сопровождающейся изменениями адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса. Научно обоснованная УПП у женщин с НДСТ и ВПС способствует восстановлению метаболических процессов соединительной ткани, является профилактикой плацентарной недостаточности.

Нельзя исключить отрицательное влияние соматической патологии на течение периода гестации и развитие плода [5, 8, 24, 63, 87, 91, 110, 130, 140]. До

беременности выявлена высокая частота коморбидной патологии. На каждую беременную приходилось в среднем 5,7 заболеваний. Это в 2,5 раз выше группы контроля. Лидировали болезни ССС, крови, МВС и ЖКТ, инфекционные заболевания. Применение УПП у женщин основной группы позволило значимо снизить частоту соматической патологии на одну пациентку до 3,8 заболеваний. В течение всей беременности встречаемость анемии и тромбоцитопении при НДСТ и ВПС превышала показатели женщин контрольной группы, что согласуется с данными других авторов [17, 68, 130]. У прошедших УПП статистически значимо реже выявлены анемия 20,2 (3,8)% к непрошедшим её 32,7 (3,4)% и тромбоцитопения 7,6 (2,3)% и 19,6 (1,7)% (р<0,05).

В связи с чем, для снижения частоты соматических заболеваний при подготовке к беременности пациенток с НДСТ и ВПС акушером-гинекологом совместно с терапевтом, кардиологом, аритмологом и другими специалистами необходимо проводить предложенный комплекс усовершенствованной прегравидарной подготовки.

Известно, что наличие НДСТ и ВПС повышает риск невынашивания в 20 раз [24]. При применении УПП в1 триместре беременности частота угрозы выкидыша 7,9(3,7%) в основной группе была статистически значимо реже(р<0,05).Во II триместре она была в 2,4 раза реже (16,9(2,1)% и 44,1(2,7)%). Угроза преждевременных родов соответственно в 3 раза (9,0(2,8)% и 27,1(3,8)%). Одним из наиболее частых осложнений в ранние сроки выявлена рвота беременных. Подобное выявлено у наших беременных 13,5(4,1)% (р<0,05).

Влияние НДСТ и ВПС на фетоплацентарный комплекс проявлялось высокой частотой плацентарной недостаточности до 55,8%. У беременных группы сравнения во II триместре появились признаки сформировавшейся ПН (нарушения МППК и ЗРП) (р<0,05). Плацентарная недостаточность у беременных, прошедших УПП была статистически значимо реже (р<0,05). У 2,2 (1,1)% выявлено НМППК, что в 3 раза реже группы сравнения 7,5 (1,7)% (р<0,05). УПП в третьем триместре беременности позволила снизить частоту основных клинических проявлений ПН: НМППК до 4,5 (1,6)%, ПН до 5,6 (2,1)% (р<0,05).

Основным проявлением ПН была гипоксия плода и ЗРП [11, 25, 112]. Применение УПП позволило снизить частоту гипоксии плода до 2,2 (1,2)% и ЗРП - до 4,5 (1,6)%.

Имеются противоречивые данные по частоте развития преэклампсии у беременных с изучаемой коморбидной патологией [37, 97, 113]. Частота преэклампсии у наблюдаемых нами беременных, прошедших традиционную подготовку составила 23,4 (2,8)%. У женщин, прошедших УПП, выявлена в 3,5 раза реже преэклампсия, а умеренная преэклампсия в 2,3 раза реже (3,4 (1,2)% и 11,2 (1,7)%. Отсутствие УПП в III триместре беременности способствовало росту по частоте и тяжести течения НМППК, ПН, гипоксии и ЗРП по отношению ко второму триместру (р<0,05).

Таким образом, усовершенствованная прегравидарная подготовка способствовала снижению осложнений беременности. Частота преэклампсии, плацентарной недостаточности, гипоксии плода выявлена в 3,5 раза реже, задержки роста плода в 5,6 раза, НМППК в 4,7 раза. Реже выявлена соматическая патология. В том числе анемия в 1,6 раза, тромбоцитопении в 2,9 раза, заболеваний мочевыделительной системы в 2,6 раза.

Анализ родоразрешения показал, что у женщин с НДСТ и ВПС нередко бывают стремительные, быстрые, а также затяжного характера роды, сопровождающиеся аномалиями родовой деятельности [9, 120, 157].

Беременность закончилась срочными родами у пациенток основной группы в 96,6%, в группе сравнения 83,2%, что статистически значимо (р<0,05). Частота преждевременных родов у рожениц, прошедших УПП 3,4 (1,4%) была в 5 раз реже к непрошедшим её 16,8 (1,7)% ^=4,954; критическое значение t=2,052) (р<0,05), что подтверждает медицинскую эффективность УПП. Первый 7,2 (0,4) час, второй - 14,1 (1,8) минуты периоды и общая продолжительность родов 7,4 (0,4) часа рожениц основной группы были статистически значимо короче таковых 8,6 (0,4) часа, 19,8 (1,6) мин. и 9,0 (0,4) час. группы сравнения. Медицинская эффективность УПП у женщин с НДСТ и ВПС подтверждена статистически значимым снижением частоты преждевременных родов в 5 раз, аномалией

родовой деятельности в 2,3 раза, в частности, слабости родовой деятельности (р<0,05).

Негативное влияние НДСТ и ВПС на течение гестации подтверждается тем, что у беременных, прошедших традиционную подготовку к родам в 2,6 раза чаще была ранняя амниотомия, в 3 раза - вакуум-экстракция плода, в 4,7 раза - ПОНРП, что привело к гипотоническому кровотечению (р<0,05).

В последние десятилетия осложнённое течение беременности при наличии соматической патологии ведёт к высокому проценту кесарева сечения [113]. Применение УПП у женщин с НДСТ и ВПС позволило снизить количество абдоминального оперативного родоразрешения в 2 раза. При этом ведущим показанием была несостоятельность рубца на матке. У 7 (13,3)% пациенток, непрошедших УПП, помимо ПН были другие акушерские показания для кесарева сечения. Также у них послеродовый период чаще осложнялся субинволюцией матки и гипогалактией (р<0,05).

Одним из основных методов слежения за состоянием плода признана кардиотокография [31]. У плодов матерей с НДСТ и ВПС установлено снижение вариабельности базального ритма, которое сопровождалось уменьшением частоты 6,9 (0,9)% и амплитуды осцилляций 7,2 (1,4)%, числа акцелераций 6,8 (0,9)%. Указанные показатели статистически значимо были лучше у плодов женщин, прошедших УПП, соответственно 9,7 (1,2)%, 9,2 (1,4)% и 10,8 (1,1)% (р<0,05). При оценке вариабельности базального ритма по частоте и амплитуде осцилляций наиболее часто выявлен волнообразный (ундулирующий) тип КТГ (р<0,05). Положительное влияние на плод подтверждено результатами нестрессового теста (р<0,05). Наличие акцелераций и редких быстро исчезающих децелераций у них указывали на нормальное состояние плода.

Следствием ПН является гипоксия и задержка роста плода. [17, 24]. По данным исследований, в сроке беременности 20 недель окружность живота 34,8(1,2) см и масса плода 3210,0 (101,0) г у женщин, прошедших УПП, статистически значимо были больше к таковым 31,2(0,6) см 2872,0(112,0) г матерей, не прошедщих её. После 32 недель беременности в основной группе ЗРП

выявлено в 6,7(1,1)%, что в 3,8 раза реже группы сравнения 25,2(1,8)% (р<0,05). Это подтверждает, что УПП позволяет профилактировать раннюю и позднюю ЗРП.

Учитывая, что в республике ВПР плода занимают третье место среди перинатальных потерь, мы изучили частоту и структуру их у обследуемых беременных. В 8,2% выявлены тяжелые несущие в последующей жизни страдания и нередко инвалидизацию детей. Усовершенствованная прегравидарная подготовка позволила у беременных с НДСТ и ВПС в 2 раза снизить ВПР плода и не исключено, что НДСТ является конституциональной патологией кардиальной патологии новорожденного [73].

У новорожденных от матерей, прошедших традиционную подготовку, ведение беременности и родов была статистически значимо ниже оценка по шкале Апгар. На 1-й минуте жизни у новорожденных в среднем был 7,6 (0,3) и на 5-й минуте 8,3 (0,4) балла. В основной группе родильниц соответствовал 8,2 (0,3) и 8,9 (0,4) (р<0,05). Ряд исследователей указывают, что соединительнотканная дисплазия и ВПС, способствуют рождению детей с меньшей массой тела [49, 61]. У женщин основной группы вес новорожденного 3594,7(8,1) г. и его рост 51,6(0,4) см. t=4,608 и t=2,954 (критическое значение 1=1,973) были значимо больше таковых группы сравнения (р<0,05). Разработанный нами комплекс УПП позволил снизить число маловесных детей при ДМПП в 1,9, при ДМЖП в 2,7 и при ОАП в 3 раза. Выявлено положительное влияние усовершенствованной прегравидарной подготовки на состояние плода и новорожденного. Это подтверждено значительным снижением частоты болезней новорожденных (р<0,05) по отношению к пациенткам, прошедших традиционную подготовку к беременности. У плодов женщин основной группы снизилась частота перинатального поражения ЦНС в 6,2 раз, распространенность СДР и ВУИ в 2,5 раза, коньюгационной желтухи в 2,5 раза и гипотрофии новорожденных - в 6,3 раза.

По результатам нашего исследования (критическое значение 1=1,973), статистически значимо реже выявлена пре- и постнатальная патология у женщин с НДСТ и ВПС, прошедших УПП.

Нами проведен анализ и прогнозирование факторов риска развития ПН у обследуемых женщин по оценке шансов соматической патологии и осложнений беременности.

Рвота беременных в группе сравнения является высоким риском развития ПН (OR=2,806, OR=2,312, S=4,068). У пациенток основной группы он отсутствует (OR=0,105, OR=0,135, S=0,259). Угроза прерывания беременности до 16 недель возникшая при ОШ=2,240, OR=1,925, S=1,262 фактор риска развития ПН у беременных, не прошедших УПП. НМППК у беременных, прошедших традиционную подготовку, является фактором риска с момента его появления (второй триместр ОШ=3,081, OR=2,914, 8=1,211, III триместр ОШ=4,357, OR=4,433, 8=4,792).У беременных группы сравнения со II триместра (ОШ=7,000, OR=6,588, 8=2,177) выявлен высокий риск развития ПН при наличии преэклампсии умеренной степени. В основной группе (ОШ=1,888, OR=1,941, 8=2,669). В III триместре соответственно ОШ=5,428, OR=4,396, 8=0,789 и ОШ=1,285, OR=1,267, 8=1,036.

У беременных, прошедших УПП, ПН появляется в более поздние сроки. Осложнения гестации, как фактор риска развития её констатированы со II и /или III триместра. Так же они в 3-4 раза слабее.

Анализ влияния НДСТ на ПН показал зависимость от выраженности фенотипических признаков. При легкой степени НДСТ относительный риск развития ПН отсутствует. Начиная со средней степени НДСТ ОШ=0,959, OR=4,073, 8=0,158, он статистически значим. Подобное установлено на основании клинических маркеров (ОШ=1,426, OR=1,072, 8=0,258).

Нарастание концентрации СГОП в сыворотке крови независимо от срока беременности представляет риск развития плацентарной недостаточности. КЛА с 28-30 недель.

По оценке шансов установлено, что относительный риск развития ПН у беременных с НДСТ и ВПС при анемии и тромбоцитопении. Применение УПП позволило хронологически перенести анемию и тромбоцитопению на более поздние сроки показатель относительного риска.

Изучение прогностической ценности концентрации магния, цинка и гидрооксипролина в сыворотке крови проведено с применением ROC-анализа (Reciever Operating Characteristic).

При статистически значимом снижении концентрации магния в сыворотке крови до 0,62 (0,06) ммоль/л ROC кривая характеризовалась низкой чувствительностью и высокой специфичностью, что указывает на распознавание патологических проявлений недостаточности магния у данных пациенток. Подобное происходило с концентрацией цинка 9,8 (0,3) мкмоль/л в сыворотке крови. Напротив концентрации гидрооксипролина в сыворотке крови 329,7 (17,1) мкмоль/л у беременных с НДСТ и ВПС статистически значимо возрастала по ROC анализу.

Установлено, что повышение концентрации гидрооксипролина в крови у беременной с данной коморбидной патологией отражает высокую специфичность. По нашим наблюдениям, медицинская эффективность УПП подтверждена наибольшими прогностическими свойствами при низкой стандартной ошибке в первом триместре беременности по ROC-анализу является концентрация магния 0,81 (0,03) ммоль/л.

Наиболее прогностическими свойствами в первом триместре беременности обладает концентрация цинка 14,2 (0,7) мкмоль/л.

Наиболее выраженными прогностическими свойствами при низкой стандартной ошибке в ранние сроки беременности по ROC-анализу является концентрация гидрооксипролина 259,2 (24,3) мкмоль/л в сыворотке крови.

По-видимому в первом триместре беременности указанная концентрация магния, цинка и гидрооксипролина являются предметом основного воздействия (ранними признаками) развития плацентарной недостаточности.

С увеличением срока во втором триместре беременности наибольшим прогностическим свойством по улучшению ROC-кривой установлена концентрация магния 0,84 (0,02) ммоль/л и цинка 12,7 (0,8).

Также прогностическими свойствами обладает концентрация гидрооксипролина 307,9 (30,9) мкмоль/л в сыворотке крови.

В III триместре беременности по ROC-анализу наибольшими прогностическими свойствами при низкой стандартной ошибке является концентрация в сыворотке крови и гидрооксипролина 405,2 (20,1) мкмоль/л и цинка 12,9 (0,8) мкмоль/л.

Концентрация магния 0,83 (0,2) ммоль/л указывает также на наличие высокой чувствительности по развитию ПН.

Таким образом, изучение роли соматической патологии и осложнений гестации в формировании ПН у беременных с ВПС на фоне НДСТ позволило установить сильное влияния факторов риска её развития. Ведущими факторами риска в структуре коморбидной патологии выявлены тромбоцитопения и анемия. Среди осложнений беременности установлен относительный риск развития ПН рвоты беременных, угрозы невынашивания и недонашивания, НМППК, умеренная преэклампсия. Указанные факторы риска не зависят от срока гестации.

Оценки риска развития ПН по ОШ у беременных с НДСТ и ВПС подтверждает, что применение усовершенствованной прегравидарной подготовки и тактики ведения гестации хронологически смещает на более поздние сроки беременности, снижает частоту при УПБ и УПР, НМППК, ПН, ВУИ и ЗРП. УПП позволила исключить факторы риска возникновения рвоты беременных.

Проведенные исследования показали, что полученная зависимость специфичности возникновения плацентарной недостаточности у беременных с НДСТ и ВПС от концентрации магния, цинка и гидрооксипролина в сыворотке крови статистически значимы с прегравидарного периода и I триместра беременности.

Повышение концентрации гидрооксипролина при снижении магния и цинка в сыворотке крови у беременных с НДСТ и ВПС по ROC-анализу являются

высокочувствительным и специфичным показателями для ранней диагностики плацентарной недостаточности. Применение усовершенствованной прегравидарной подготовки по характеристикам ROC-кривых позволяет доказать высокую её специфичность и чувствительность достижения физиологической нормы содержания гидрооксипролина, магния и цинка в сыворотке крови в течение беременности у женщин с НДСТ и ВПС.

Данный прогноз развития ПН у женщин с НДСТ и ВПС в I триместре беременности достаточно точный и может быть применен в клинической практике. Положительное влияние УПП на течение беременности, состояние матери и плода способствовало снижению постнатальной заболеваемости.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Проведенное научное исследование не исчерпывает всей глубины проблемы, связанной с ранними метаболическими нарушениями и их коррекцией, а также профилактикой плацентарной недостаточности, улучшением исходов для матери и плода у беременных с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии. В связи с изложенным возможно дальнейшее продолжение работы по изучению патогенеза плацентарной недостаточности, снижению частоты и тяжести осложнений гестации, нарушений состояния плода и адаптации новорожденного у женщин с указанной коморбидной патологией, а также разработка мер их профилактики и терапии.

ВЫВОДЫ

1. У беременных Удмуртской Республики в структуре сердечно-сосудистой патологии пороки сердца занимают 38,5%. С 1984 г. частота ППС снизилась на 55,5%, возросла при ВПС на 35,8% и при ПМК на 19,7%. При снижении числа беременных с ППС на фоне ревматоидной болезни растет число их на фоне инфекционного эндокардита, обусловленного вирусом иммунодефицита человека. Возросло число беременных со сложными сочетанными ВПС (коарктация аорты, тетрада Фалло и гипоплазия аорты) после их хирургической коррекции.

2. У беременных с врожденными пороками сердца преобладает недифференцированная дисплазия соединительной ткани ЬП степени. Ранним прогностическим признаком хронической плацентарной недостаточности по ROC-анализу является снижение концентрации магния до 0,62 (0,06) ммоль/л, цинка до 9,8 (0,3) мкмоль/л и нарастание катаболических процессов, подтвержденное увеличением концентрации свободного гидроксипролина с 14-16 недель беременности до 329,7 (17,1) мкмоль/л. Нарастание концентрации свободного гидроксипролина в сыворотке крови до 698,4 мкмоль/л и выше является показанием для родоразрешения.

3. Применение усовершенствованной прегравидарной подготовки позволило статистически значимо снизить высокую частоту осложнений беременности (рвоты беременных - в 2,1 раза, НМППК - в 4,7 раза, преэклампсии и плацентарной недостаточности - в 3,5 раза), преждевременных родов - в 5 раз, кесарева сечения - в 1,8 раза и коморбидной патологии (инфекционные заболевания, болезни крови и опорно-двигательного аппарата, анемии - в 1,6 раза, тромбоцитопении - в 2,9 раза, заболеваний МВС - в 2,6 раза).

4. Усовершенствованная прегравидарная подготовка у обследуемых женщин привела к статистически значимому снижению гипоксии плода - в 3,5 раза, ранней и поздней задержке его роста - в 5,6 раза. Позволила снизить частоту недоношенности у новорожденных в 5 раз, высокого риска гипоксического поражения ЦНС в 8 раз и ВПР - на 24%.

5. Усовершенствованная прегравидарная подготовка способствует восстановлению концентрации магния и цинка в пределах физиологической нормы, предотвращает нарастание свободного гидроксипролина в сыворотки крови в течение всей беременности, способствует снижению его в плацентарной ткани и увеличению цитраторастворимого (молодого) коллагена до 8,4 (1,5) мкмоль/л, что подтверждает активацию анаболических процессов в соединительной ткани. Применение разработанной программы подготовки к беременности является профилактикой плацентарной недостаточности у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в сочетании с врожденными пороками сердца, улучшает течение периода гестации, исходы для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин с недифференцированной дисплазии соединительной ткани и врожденными пороками сердца со сбросом крови слева направо в период гестации следует наблюдать в специализированном по сердечно-сосудистой патологии учреждении, перинатальном центре, совместно с кардиологами.

2. Высокая распространенность ПС у беременных 38,5%, из них ВПС 60,2%, в структуре сердечно-сосудистой патологии требует осуществлять качество медицинской помощи с учетом: а) степени материнского риска по модифицированной классификации ВОЗ (ЬУ степенью); б) Приказа Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»»; в) наблюдения за беременной акушером-гинекологом совместно с кардиологом; г) госпитализацию осуществлять в профильное кардиологическое отделение; д) при абсолютном противопоказании вынашивания беременности проводить консилиум с участием акушера-гинеколога, кардиолога, неонатолога, анестезиолога; е) роды вести бригадой в составе акушера-гинеколога, кардиолога, неонатолога, реаниматолога с использованием достаточного анестезиологического пособия.

3. С целью ранней диагностики плацентарной недостаточности следует проводить оценку концентрации магния, цинка и свободного гидроксипролина в сыворотке крови. Ранним признаком плацентарной недостаточности является концентрация свободного гидроксипролина в сроке: 14-16 недель 329,7 мкмоль/л, 28-30 недель 429,3 мкмоль/л, 37 и более недель - 532,2 мкмоль/л. Концентрация его 698,4 мкмоль/л и более в сыворотке крови указывает на тяжелое поражение плаценты и подтверждает необходимость родоразрешения.

4. Женщинам с недифференцированной дисплазии соединительной ткани и врожденными пороками сердца следует проводить:

1) Усовершенствованную прегравидарную подготовку, включающую несколько пунктов:

а) коррекция питания (учитывая, что коллаген быстро распадается, обращалось внимание на употребление сыра, мяса, морепродуктов, бобовых, бульонов, фруктов, овощей);

б) компоненты здорового образа жизни;

в) лечебная физическая культура;

г) водолечение;

д) при снижении содержания магния менее 0,82 ммоль/л терапевтом назначался оротат магния в расчете 15 мг/кг массы тела, не превышая 1500 мг в сутки, цинка менее 11,8 мкмоль/л препараты цинка до 20 мг в сутки.

2) Во время беременности помимо п.п. а, б, в, г, д указанных выше, обращалось внимание на использование следующих компонентов:

а) физиопрофилактическую подготовку беременной к родам;

б) уменьшение гемодинамической нагрузки (учитывая, что они способствуют развитию сердечно-сосудистых осложнений);

в) исключение работы с ионизирующими источниками;

г) исключение влияния сочетания высокой температуры и влажности;

д) исключение длительной позы в одном положении, которая ведёт к нарушениям венозного оттока от нижних конечностей и органов малого таза;

е) назначение витаминно-минерального комплекса;

ж) в 15-16; 28-30; 37 недель и более контроль концентрации магния и цинка в сыворотке крови;

3) назначение оротата магния в расчете 15 мг/кг массы тела, не превышая 1500 мг в сутки.

з) Обследование и наблюдение за беременной проводить в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»».

4) Профилактика послеродовых осложнений (период лактации) включают:

а) обследование через 1 месяц после родов по Приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»»;

б) назначение витаминно-минеральных комплексов содержащих магний и

цинк.

АВ

АГ

АД

АТФ

ВИЧ

ВОЗ

ВПР

ВПС

ВМК

ВПС

ВУИ

ГПК

ДМЖП

ДМПП

ЖКТ

ЗРП

ИППП

КТ

КТГ

ЛА

ЛГ

ЛФК

МАС

МВС

МКБ

МПК

МРТ

НДСТ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

атриовентрикулярная блокада артериальная гипертензия артериальное давление аденозинтрифосфорная кислота вирус иммунодефицита человека Всемирная организация здравоохранения врожденные пороки развития врожденные пороки сердца внутриматочный контрацептив врожденный порок сердца внутриутробные инфекции Городской перинатальный консилиум дефект межжелудочковой перегородки дефект межпредсердной перегородки желудочно-кишечный тракт задержка роста плода инфекции передающиеся половым путем компьютерная томография кардиотокография легочная артерия легочная гипертензия лечебная физическая культура малые аномалии развития сердца мочевыделительная система международная классификация болезней маточно-плацентарный кровоток магнитно-резонансная томография

недифференцированная дисплазия соединительной ткани

НМППК - нарушение маточно-плодо-плацентарного кровотока

ОАП - открытый артериальный проток

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОШ - отношение шансов

ПМК - пролапс митрального клапана

ПН - плацентарная недостаточность

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ППК - плацентарно-плодовый кровоток

ИПС - приобретенные пороки сердца

ПС - пороки сердца

РНК - рибонуклеиновая кислота

СГОП - свободный гидроксипролин

СДР - синдром дыхательных расстройств

СЛА - стеноз легочной артерии

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПБ - угроза прерывания беременности

УПР - угроза преждевременных родов

УПП - усовершенствованная прегравидарная подготовка

ФВ - фракция выброса

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ФК - функциональный класс

ХВЗОМТ - хронические воспалительные заболевания органов малого таза

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян, Л.В. Мета-анализ клинических исследований по использованию оротата магния в акушерстве и гинекологии / Л.В. Адамян, О.А. Громова, И.Ю. Торшин, Н.В. Керимкулова, О.Н. Грачева// Акушерство и гинекология. - 2015. -№6. - С. 110-117.

2. Айламазян, Э.К. Функциональная морфология плаценты человека в норме и при патологии (нейроиммуноэндокринологические аспекты) / Э.К. Айламазян, В.О. Полякова, И.М. Кветной // - СПб.: Изд-во Н-Л. - 2012. - С. 176.

3. Акушерство: Национальное руководство / Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой // Москва: ГЭОТАР-Медиа. - 2014. -С. 1200.

4. Аллан, Л.Д. Эхокардиография плода: практическое руководство / Л.Д. Аллан, Э.С. Кук, Я.С. Хаггон / Пер. с англ.; под ред. Р.С. Батаевой, Т.М. Домницкой // М.: Логосфера. - 2018. - С. 344.

5. Апресян, С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / С.В. Апресян, В.Е. Радзинский // Москва: ГЭОТАР-Медиа. - 2015. - С. 535.

6. Аракелянц, А.А. Структурно-функциональные изменения сердца при беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями / А.А. Аракелянц, Т.Е. Морозова, Е.А. Барабанова, Е.О. Самохина // Лечащий врач. -2021. - №7.-С. 18-23.

7. Аскерова, Т.А. Некоторые биохимические показатели в диагностике наследственных коллагенопатий / Т.А. Аскерова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2017. - № 8. - С. 48-51.

8. Астафьева, Т.А. Особенности течения беременности и родов у пациенток с функционально единственным желудочком после операции Фонтена. / Т.А. Астафьева, Д.В. Ковалев, Т.О. Астраханцева, В.П. Подзолков // Креативная кардиология. - 2023. - №1. - С. 65-76.

9. Бабаджанова, Г.С. Течение беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца / Г.С. Бабаджанова, М.К. Узакова, М.Ю. Мансурова // Евразийский кардиологический журнал. - 2019. - № S2. - С.367-368.

10. Бадриева, Ю.Н. Доклиническая диагностика осложнений беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и пролапсом митрального клапана: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 / Ю.Н. Бадриева // Казань. - 2015. - С 24.

11. Батрак, Н.В. Плацентарная недостаточность у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием беременности в анамнезе / Н.В. Батрак, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова, Н.В. Крошкина // Проблемы репродукции. - 2022. - Т. 28, №3. - С. 18-24.

12. Беженарь, В.Ф. Хроническая плацентарная недостаточность: клиника, диагностика и лечение / В.Ф. Беженарь, Л.А. Иванова, Н.А. Татарова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2020. - Т.20, №6. - С. 32-39.

13. Белоцерковцева, Л.Д. Состояние клеточного иммунитета и цитокинового баланса у беременных женщин при внутриутробном инфицировании // Журнал медико- биологических исследований. - 2021. - Т.9, №3. - С. 316-326.

14. Большакова, М.В. Экспериментальная модель хронической плацентарной недостаточности - возможности использования для изучения особенностей экспрессии гипоксия- индуцируемого фактора (YIF -1-A) / М.В. Большакова, Н.Г. Павлова, В.Ф. Беженарь, В.Л. Пастушенков, А.А. Яковлева // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. - 2019. -№3-4. - С.45-47.

15. Боровик, К.А. Роль пренатальных факторов риска в развитии врожденных пороков сердца у детей. / К.А. Боровик // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. - 2023. - №6. - С. 13-17.

16. Бутолин, Е.Г. Биохимия соединительной ткани (норма и патология) / Е.Г. Бутолин, П.Н. Шараев, С.Е. Переведенцева // Сборник научных статей, посвященных 70-летию кафедры биохимии ГОУ ВПО ИГМА. - Ижевск. - 2005. -С. 212.

17. Вереина, Н.К. Изменения в системе гемостаза у беременных с задержкой роста плода / Н.К. Вереина, В.Ф. Долгушина, Ю.В. Фартунина, Е.В. Коляда // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2020. -№3. - С. 55-61.

18. Ветров, В.В. Динамический анализ причин перинатальных потерь в некоторых регионах российской федерации в 2012-2015 гг / В.В. Ветров, Д.О. Иванов // Медико-социальные проблемы семьи. - 2016 - Т. 21 №1.- С. 31-36.

19. Виноградова О.П. Вариабельность нарушений работы сердца при беременности, как фактора экстрагенитальной патологии / О.П. Виноградова, Ф.К. Рахматуллов, М.А. Останин // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. - 2022. - №12. - С. 135-141.

20. Воронцова, З.А. Экспериментальное моделирование плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода (обзор литературы) / З.А. Воронцова, О.Д. Жиляева, С.Н. Золотарева, В.В. Логачева // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2021. - №1. - С. 35-46.

21. Воропаева, Е.Е. Перинатальные исходы и результаты морфологического исследования плацент у беременных с критическим поражением легких при новой коронавирусной инфекции СОУГО-19 / Е.Е. Воропаева, Ю.В. Хайдукова, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, Т.Н. Шамаева, А.А. Алиева, Л.С. Ищенко, А.Ю. Холопова, Г.В. Сычугов // Уральский медицинский журнал. - 2023. - Т.22, №2. - С. 109-121.

22. Габидуллина, Р.И. Вариабельность артериального давления у беременных с плацентарной недостаточностью / Р.И. Габидуллина, А.В. Ганеева, С.Д. Маянская, М.В. Ситарская, Л.И. Сирматова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2019. - Т. 19, №6. - С. 37-42.

23. Гаджиева, П.Х. Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции фетоплацентарного комплекса на фоне табакокурения / П.Х. Гаджиева, Л.В. Дикарева, О.С. Полунина, Л.П. Воронина, И.З. Давыдова // Астраханский государственный медицинский университет. -№ 1. -Т.11. - 2016. - С.81-89.

24. Гараева, К.Г. Перинатальное развитие плода у беременных женщин с пороками сердца / К.Г. Гараева, Ф.Р. Гаджиева // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2018. - Т: 8. - № 2. - С. 202-2008.

25. Грибкова, И.В. Плацентарная недостаточность и преэклампсия ассоциированы с повышенной генерацией тромбина / И.В. Грибкова, Н.С. Королева, А.В. Мурашко // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева.

- 2020. - Т.7, №2. - С. 97-101.

26. Громова, О.А. Цинк как необходимый элемент профилактики врожденных пороков развития плода / О.А. Громова // Медицинский алфавит. -2016. - Т. № 1. - № 7. - С. 19-25.

27. Даценко, Н.С. Клинико-морфологические появления плацентарной недостаточности у женщин с ожирением / Н.С. Даценко, Е.В. Никитенко, Т.А. Агеева, А.В. Якимова // Уральский медицинский журнал. - 2020. - №3 (186). - С. 48-51.

28. Ежова, В.В. Пренатальная ультразвуковая диагностика случая атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки и большими аортолегочными коллатеральными артериями / В.В. Ежова // Пренатальная диагностика. - 2020. - Т. 19. - № 4. - С. 370-375.

29. Жижин, К.С. Особенности использования статистики в медицинских исследованиях / К.С. Жижин, М.Я. Занина // Современные наукоемкие технологии. - 2014. - № 6. - С. 79.

30. Замалеева, Р.С. Возможности формирования группы риска по задержке развития плода с использованием показателей биохимического скрининга первого триместра, пульсационного индекса маточных артерий / Р.С. Замалеева, Н.А. Черепанова, Е.Ю. Юпатов, Т.П. Зефирова // Вятский медицинский вестник. - 2020.

- № 2 (66). - С. 62-65 (8/1,6 с.; ИФ - 0,169).

31. Замалеева, Р.С. Новые возможности кардиотокографии - оценка функционального состояния плода во втором триместре беременности / Р.С. Замалеева, Л.И. Мальцева, Н.А. Черепанова, А.В. Фризина, Т.П. Зефирова // Акушерство и гинекология. - 2018. - № 12. - С. 29-34.

32. Зефирова, Т.П. Новые аспекты патогенеза плацентарной недостаточности / Т.П. Зефирова, М.Е. Железова // CONSILIUM MEDICUM. -2018. -Т.20,№6. -С. 46-49.

33. Зиганшин, А.М. Факторы риска плацентарной недостаточности у женщин / А.М. Зиганшин, Г.С. Адигамова, Е.С. Бакеева, А.Е. Марданшина, И.М. Насибуллин, Ф.Б. Гибадуллина // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. - 2021. - №1. - С. 24-28.

34. Ильина, И.Ю. Особенности прегравидарной подготовки у женщин с дисплазией соединительной ткани / И.Ю. Ильина, Ю.Э. Доброхотова, В.О. Маликова, А.А. Чикишева // Гинекология. - 2018. - Т. 20. - № 5. - С. 42-45.

35. Кадурина, Т.Н. Дисплазия соединительной ткани / Т.П. Кадурина, В.Н. Горбунова // СПб. - 2009. - С. 704.

36. Казачков, Е.Л. Профиль экспрессии ряда микроРНК в плаценте при своевременных и преждевременных родах / Е.Л. Казачков, Ю.А. Семенов, Ю.А. Веряскина, Э.А. Казачкова, А.В. Чижовская // Journal of Siberian Medical Sciences -2022. -Т.6.,№1. - С. 22-37.

37. Казачкова, Э.А. Клинико-анамнестические детерминанты осложнений гестации у пациенток с врожденными пороками сердца различного риска / Э.А. Казачкова, И.В. Воробьев, Е.Е. Воропаева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2017. -Т.16. -№ 5. - С.44-50.

38. Кан, Н.Е. Плацентарная недостаточность у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Н.Е. Кан, И.В. Климанцев, Е.А. Дубова, Э.Ю. Амирсланов, М.В. Санникова, В.Л. Тютюнник, О.А. Сергунина, К.А. Павлов, А.И.Щеголев // Акушерство и гинекология. - 2013. -№ 3. - С. 54-57.

39. Карбанович, В.О. Наследственные и врожденные заболевания плода при беременности, осложненной маловодием. / В.О. Карбанович, О.В. Прибушеня // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности. - 2022. - №15. - С. 523-533.

40. Карданова, М.А. Ультразвуковые диагностические критерии критического состояния плода / М.А. Карданова, И.В. Игнатко, А.Н. Стрижаков, И.М. Богомазова, В.С. Фролова // Доктор. Ру. - 2017. - № 7 (136). - С. 38-42.

41. Кенжебаева, К.А. Факторы риска развития врожденных пороков сердца у новорожденных в ряде областей Республики Казахстан / К.А. Кенжебаева, С.М. Кабиева, К.С. Жумаканова, Г.К. Галиева, Р.М. Жангабулова // Медицина и экология. - 2018. - № 2. - С. 49-54.

42. Кесова, М.И. Беременность и недифференцированная дисплазия соединительной ткани: патогенез, клиника, диагностика: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.01 / М.И. Кесова // М. - 2012. - С. 45.

43. Климонцев, И.В. Клинико-морфологические и молекулярно-генетические критерии плацентарной недостаточности у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / И.В. Климонцев // Российский медицинский журнал. - 2016. - № 7. - С. 13-31.

44. Кохно, Н.И. Комплексная витаминопрофилактика врожденных пороков и патологии беременности / Н.И. Кохно, Н.В. Холмс // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2016. - № 2. - С. 56-67.

45. Краснопольский, В.И. Определение роли коллагена в формировании плацентарной недостаточности / В.И. Краснопольский, С.В. Новикова, С.В. Савельев, П.В. Баринова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т. 5. -№2.-С 17-23.

46. Крукиер, И.И. Роль продукции аминокислот в формировании церебральных поражений у новорожденных, родившихся у матерей с плацентарной недостаточностью и внутриутробной задержкой роста плода / И.И. Крукиер, В.В. Авруцкая, Е.В. Нарежная, М.А. Левкович, Л.В. Кравченко, А.А. Никашина, А.В. Рожков, А.В. Галусяк // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2022. - Т. 22, №4. - С. 19-24.

47. Кулида, Л.В. Морфологические и иммуногистохимические параметры хронической плацентарной недостаточности при преэклампсии / Л.В. Кулида, Е.А. Рокотянская, И.А. Панова, А.И. Малышкина, Е.А. Проценко, А.И. Майсина //

Российский медико- биологический вестник имени академика И.П. Павлова. -2020. - Т. 28, №4. - С. 449-461.

48. Куракина К.Э. Анализ структуры экстрагенитальной патологии как причины формирования осложнений беременности и родов / К.Э. Куракина, Н.Г. Скрябина, А.В. Ермакова // В сборнике: Медицина: от науки к практике. Сборник статей I Всероссийской научно-практической конференции. Йошкар-Ола. - 2022. -С. 112-116.

49. Лагутко, Н.Н. Плацентарная недостаточность при артериальной гипотонии и недифференцированной дисплазии соединительной ткани): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 / Н.Н. Лагутко //Волгоград. -2018. - С. 24.

50. Ланг, Т. Основы описания статистического анализа в статьях, публикуемых в биомедицинских журналах. Руководство «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе (САМПЛ)» / Т. Ланг, Д. Альтман // Медицинские технологии. Оценка и выбор. - 2014. - № 1. - С. 10-15.

51. Лебеденко, Е.Ю. Nearmiss. На грани материнских потерь / Е.Ю. Лебеденко; под ред. В.Е. Радзинского // Москва: Медиабюро Статус Презенс. -2015.-С. 184.

52. Липатов, И.С. Возможности немедикаментозной и медикаментозной терапии плацентарной недостаточности / И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков, О.И. Линева, А.Р. Азаматов, Н.В. Мартынова, А.Д. Протасов, Т.С. Белоконева, В.К. Эрметов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2019. - Т.18, №1. - С.53-62.

53. Липатов, И.С. Клиническое значение предикторных и диагностических индексов патологии плода, ассоциированной с плацентарной недостаточностью, у женщин с эндометриозом / И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков, М.С. Амосов // Журнал акушерства и женских болезней - 2021. - Т.70, №5. - С. 37-48.

54. Ловицкая, К.С. Эфферентная терапия в профилактике потери плода при хронической декомпенсированной плацентарной недостаточности / К.С. Ловицкая, В.В. Ветров, Д.О. Иванов, В.А. Резник, Л.А. Романова, В.В. Рязанов, Г.К. Садыкова // FORCIPE. - 2019. -Т. 2, №1. - С. 42-47.

55. Лялюкова, Е.А. Недостаточность питания у пациентов с дисплазией соединительной ткани: роль постпрандиальных гемодинамических нарушений, подходы к терапии / Е.А. Лялюкова, Г.И. Нечаева, М.А. Ливзан, Ю.С. Цикунова, В.А. Гудилин, М.Ю. Рожкова // Лечащий врач. - 2015. - №3. - С.67-70.

56. Макацария, А.Д. Беременность и врожденные пороки сердца / А.Д. Макацария, Ю.Н. Беленкова, А.Л. Бейлина. - Москва: РУССО, 2001. - С. 416.

57. Макацария, А.Д. Профилактика троботических осложнений при ведении беременных с искусственными клапанами сердца / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, Д.Х. Хизроева, В.Б. Немировский, С.В. Акиньшина // Журн. акушерства и женских болезней. - 2012. -№5. - С. 10-24.

58. Малышкина, А.И. Определение плацентарной недостаточности по сывороточному содержанию DCR3 / А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова, Н.В. Крошкина, Н.В. Батрак // Акушерство и гинекология. - 2020. -№3. - С. 64-70.

59. Мамаев, А.Н. Основы медицинской статистики / А.Н. Мамаев // М. -2011.-С. 121.

60. Марковский, В. Д. Иммуногистохимические особенности коллаген -синтезирующей функции основных структурных компонентов матки плодов от матерей с осложненной беременностью / В.Д. Марковский, Л.С. Куприянова, О.Ю. Дегтярь // Запорожский медицинский журнал. - 2015. - № 2. - С. 66-69.

61. Мартынов, А.И. Беременность у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: акушерские и перинатальные аспекты: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 / А.И. Мартынов // Москва. - 2011. - С. 24.

62. Масленников, А.В. Течение беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.В. Масленников, А.Г. Ящук, И.Р. Тимершина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - Т. 9. -№3. - С. 55-58.

63. Милованов, А.П. Возрастающее значение экстрагенитальной патологии в структуре материнской смертности в России / А.П. Милованов, А.В. Добряков // Архив патологии. - 2018. - № 2. - С. 3-6.

64. Милованов, А.П. Строение плаценты человека во II и III триместрах беременности / А.П. Милованов, Л.М. Ерофеева, Н.В. Александрович // Морфология. - 2012. - Т. 142. - № 5. - С. 64-67.

65. Милованов, А.П. Экспертно-компьютерная система прогнозирования состояния здоровья детей по результатам патогистологического исследования плаценты: методические рекомендации / А.П. Милованов, В.К. Гасников, Т.Л. Чертова, В.З. Терехов, А.М. Буравлева, О.В Калекулина, И.В. Федорова, М.М. Торопова, Л.Н Обухова, Е.А. Роголяева, К.В. Гасников // Ижевск. - 2002 - С. 52.

66. Морозова А.А. Структура экстрагенитальной патологии у женщин позднего репродуктивного возраста при первой беременности / А.А. Морозова, Е.Д. Антипова, В.А. Глущенко, В.Н. Шестакова, И.С. Абросимова // Смоленский медицинский альманах. - 2023. - №4. - С. 104-107.

67. Мравян, С.Р. Заболевания сердца у беременных / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, И.С. Федорова // Москва: ГЭОТАР-Медиа. - 2014. - С. 400.

68. Мравян, С.Р. Прогностическое значение оценки функционального состояния тромбоцитов периферической крови у беременных с врожденными пороками сердца / С.Р. Мравян, Т.С. Коваленко, И.О. Шугинин, О.А. Яхонтова, Т.С. Будыкина, М.Ю. Мареева, А.Н. Аксенов, М.В. Троицкая // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2021. - Т. 21, №1. - С. 22-30.

69. Мысовская, Ю.С. Предикторы развития задержки роста плода / Ю.С. Мысовская // Бюллетень медицинских интернет-конференций. -2017. - Т 7. - №5.

- С. 697.

70. Назаренко, Л.Г. Недифференцированная соединительнотканная дисплазия - независимый и значимый фактор риска развития тяжелых форм позднего гестоза / Л.Г. Назаренко, О.Л. Савон // Здоровье женщины. - 2012. - № 1 (67). - С. 149.

71. Назарова, А.О. Клинико-морфологическая характеристика плацентарной недостаточности у женщин с угрожающими преждевременными родами / А.О. Назарова, А.И. Малышкина, Л.В. Кулида, С.Б. Назаров // Проблемы репродукции.

- 2021. - Т.27, №4. - С.150-155.

72. Национальные рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани / Под редакцией президента РНМОТ А.И. Мартынова // М. - 2016. - С. 76.

73. Небышинец, Л.М. Плацентарная недостаточность с задержкой роста плода: течение беременности и коморбидные состояния / Л.М. Небышинец, С.Л. Воскресенский, С.Д. Жданович // БГМУ в авангарде медицинской науки и практики.-2021.-Т. 11.-С. 181-187.

74. Негматуллаева, М.Н. Прогностические маркеры артериального давления и кровотока в маточных артериях и их значимость в диагностике плацентарной недостаточности / М.Н. Негматуллаева, Ф.К. Ахмедов // Новый день в медицине. -2022. -№8 (46). - С. 105-109.

75. Нечаева, Г.И. Основные направления в лечении пациентов с дисплазией соединительной ткани / Г.И. Нечаева, О.В. Дрокина, И.В. Друк, М.В. Вершинина, Е.А. Лялюкова, И.В. Колменкова // Лечащий врач. - 2014. -№ 8. - С. 70-77.

76. Никифорова, Н.В. Особенности клинического течения беременности ранних сроков и содержание магния в сыворотке крови и в эритроцитах у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Н.В. Никифорова, Н.В. Керимкулова // Российский университет дружбы народов. Серия: медицина. -2013.-№55.-С. 34-38.

77. Новицкая, Е.В. Современные тенденции в терапии хронической плацентарной недостаточности / Е.В. Новицкая, В.М. Болотских, В.О. Полякова, И.М. Кветной // Журнал акушерства и женских болезней. - 2020. - Т.69, №1. - С. 45-52.

78. Новопашина, Г.Н. Плацентарная недостаточность и гипоксия плода / Г.Н. Новопашина, Е.Н. Потапова, Т.Г. Короленко, Т.А. Стремилова // Забайкальский медицинский журнал. - 2018. -№1. - С. 4-8.

79. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных

репродуктивных технологий): Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. № 572н // Рос. газ. - 2013. -№ 90/1 (25 апр.).

80. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869): Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н.

81. Омельяненко, Н.П. Соединительная ткань (гистофизиология и биохимия) / Н.П. Омельяненко, Л.И. Слуцкий // М. - 2010. - Т. 2. - С. 600.

82. Паширова, Н.В. Перинатальные исходы у женщин с «оперированным сердцем» / Н.В. Паширова // Сборник научно-практических работ, посвященных 70-летию городской клинической больницы №6. Челябинск. - 2013. - С. 28-29.

83. Погорелова, Т.Н. Изменение состава сложных белков в субклеточных фракциях синцитиотрофобласта при плацентарной недостаточности / Т.Н. Погорелова, В.О. Гунько, А.А. Никашина, Н.В. Палиева, Л.В. Каушанская, А.С. Дегтярева // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. -2021. - Т.24, №1. - С. 38-42.

84. Погорелова, Т.Н. Нарушение баланса свободных металлов и металлсодержащих белков в околоплодных водах при плацентарной недостаточности // Т.Н. Погорелова, В.О. Гунько, А.А. Никашина, А.А. Михельсон, Т.Л. Боташева, Л.В. Каушанская. - 2021. - Т. 66, №5. - С. 266-270.

85. Прегравидарная подготовка: клинический протокол / Под редакцией В.Е. Радзинского // М. - 2023. - С. 51.

86. Путилова, Н.В. Оценка системы гемокоагуляции у беременных с плацентарной недостаточностью и их новорожденных / Н.В. Путилова, Э.А. Нестерова, Л.А. Пестряева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2017. - Т. 17.-№ 1.-С. 9-13.

87. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. / В.Е. Радзинский // М.: Изд-во журнала Status Praesens. - 2017. - С. 872.

88. Радзинский, В.Е. Экстаэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / В.Е. Радзинский, А.П. Милованов // М.: МИА. - 2004. - С. 391.

89. Реброва, О.Ю. Статистический анализ данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва // М.: «МедиаСфера». - 2012. -С. 312.

90. Российское кардиологические общество. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2013 № 4 (102). Приложение1. - URL: hltp: /www.scardio.ru/ content/ Guidelines/ beremennie_rek_2013-2. pdf.

91. Рудаева, Е.В. Врожденные пороки сердца и беременность / Е.В. Рудаева, В.Г. Мозес, В.В. Кашталап, И.С. Захаров, С.И. Елгина, Е.Г. Рудаева // Фундаментальная и клиническая медицина. - 2019. - № 3. - С. 102-112.

92. Рудюк, Л.А. Врожденный порок сердца и беременность: современный взгляд на механизмы плацентарной адаптации к циркулярной гипоксии / Л.А. Рудюк, О.С. Решетникова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2020. -№19 (6). - С. 70-82. DDI: 10.20953/1726-1678-2020-6-70-82.

93. Рудюк, Л.А. Органо- и гистометрия компонентов последа у матерей с врожденными пороками сердца и после их хирургической коррекции [Текст]: автореф. дис. ... к.м.н. / Л.А. Рудюк. - Калининград, 2021. -207 с.

94. Рябова, С.А. Оценка уровня фетального гемоглобина в качестве предиктора патологии плода, ассоциированной с плацентарной недостаточностью / С.А. Рябова, Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, О.Б. Калинкина, Н.В. Мартынова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2017. - №1-2. - С. 35-38.

95. Савельева, Г.М. Национальное руководство. Акушерство и гинекология / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих // 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - С. 880.

96. Санникова, М.В. Преждевременный разрыв плодных оболочек у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 /М.В. Санникова//М. -2013. С. 24.

97. Сахабутдинова, Е.П. Клинико-метаболические особенности плацентарной недостаточности при преэклампсии: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 / Е.П. Сахабутдинова // Ижевск. - 2019. - 163 с.

98. Свирава, А.М. Плацентарная недостаточность: влияние на развитие плода и отдаленные последствия / А.М. Свирава // Столыпинский вестник. - 2022. -Т.4, №5. -П.Н.: 26.

99. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева // Москва: ГЭОТАР Медицина. -2000. - С. 256.

100. Серов, В.Н. Клинические рекомендации «Акушерство и гинекология» / В.Н.Серов, Г.Т. Сухих // М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2017. - С. 1024.

101. Сидоркина, А.Г. Современные методы диагностики хронической плацентарной недостаточности / А.Г. Сидоркина, А.В. Якимова, В.А. Мудров // Сибирский медицинский вестник. - 2023. -Т. 7, №2. - С. 24-31.

102. Смирнова, Т.Л. Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Т.Л. Смирнова, Л.И. Герасимова, А.Е. Сидоров, В.В. Чернышов, Е.А. Губанова // Практическая медицина. - 2018. - № 6. - С. 39-44.

103. Смольнова, Т.Ю. Динамика фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани в различные возрастные периоды. Актуальность проблемы в акушерстве и гинекологии / Т.Ю. Смольнова, Л.В. Адамян // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 4. - С.74-79.

104. Соснова, Е.А. Беременность и роды у больных с пороками сердца / Е.А. Соснова, М.В. Беришвили // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. -2015.-№2(4).-С. 4-9.

105. Стрижаков, А.Н. Прогнозирование синдрома задержки роста плода у беременных высокого риска / А.Н. Стрижаков, М.М. Мирющенко, И.В. Игнатко, В.С. Флорова, А.С. Кузнецов, Н.Г. Попова // Акушерство и гинекология. - 2017. -№ 7. - С. 34-44.

106. Стрижаков, А.Н. Связь плацентарной недостаточности с манифестацией различных клинических вариантов преэклампсии / А.Н. Стрижаков, Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, Д.В. Печкуров // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2018. - Т. 12, №3. - С. 17-28.

107. Стуков, А.И. Использование биомаркеров в прогнозировании и диагностике состояний, ассоциированных с плацентарной недостаточностью /

A.И. Стуков, А.А. Булдакова, М.В. Котельников, Е.В. Турова // Заметки ученого. -2022. -№5.-С. 165-170.

108. Стяжкина, С.Н. Статистика заболеваемости дисплазией соединительной ткани [текст] / С.Н. Стяжкина // Международный студенческий научный вестник. - 2016. - № 6. - С. 73.

109. Сухих, Г.Т. Клиническое наблюдение. Пролонгирование беременности с благоприятным исходом у пациентки с критическим тромбозом аортального протеза / Г.Т. Сухих, В.Л. Тютюнник, Н.Е. Кан, О.А. Сергунина, Е.В. Машканцева, Р.М. Муратов, Л.Ю. Мокринская, В.Д. Чупрынин, С.И. Бабенко, А.С. Сачков // Акушерство и гинекология. - 2016. - №11. - С. 126-130.

110. Сушенцова, Т.В. Исходы гестации у женщин с плацентарной недостаточностью на фоне эссенциальной артериальной гипертензии / Т.В. Сушенцова, Э.Р. Фазлеева, Ф.К. Тетелютина, С.С. Поварницина, Н.В. Пантюхина // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 6-0. - С. 114.

111. Тапильская, Н.И. Плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода: этиология, профилактика, лечение / Н.И. Тапильская, К.Н. Мельников, И.А. Кузнецова, Р.И. Глушаков // Медицинский алфавит. - 2020. - №4. - С. 6-10.

112. Тезиков, Ю.В. Перинатальный подход к клинической классификации хронической плацентарной недостаточности: стандартизация диагностики и акушерской тактики / Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, Л.Ю. Гогель, А.Р. Азаматов,

B.К. Эрметов // Наука и инновации в мадицине. - 2019. - Т.4, №1. - С. 8-15.

113. Тетелютина, Ф.К. Особенности течения беременности у женщин при преэклампсии и плацентарной недостаточности / Ф.К. Тетелютина, Е.П.

Сахабутдинова, М.В. Серова, Т.В. Сушенцова // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - 2021. - Т. 59. - С. 105-109.

114. Томаева, К.Г. Прогнозирование риска развития плацентарной недостаточности у женщин с различными типами телосложения / К.Г. Томаева, К.Ю. Боярский, С.Н. Гайдуков, Н.Н. Рухляда // Проблемы репродукции. - 2021. -Т.27, №3. - С. 90-95.

115. Туманова, У.Н. Врожденные пороки сердца, как причина мертворождения в Российской Федерации / У.Н. Туманова, М.П. Шувалова, А.И. Щеголев // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2018. -№ 1. - С. 94-98.

116. Фадеева, Т.С. Влияние степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани на течение беременности / Т.С. Фадеева, М.В. Молоканова, О.Г. Павлов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2019. - № 3. - С. 12-17.

117. Фаизова, К.А. Задержка роста плода / К.А. Фаизова // EO IPSO. - 2022. -№8. - С. 51-54.

118. Филлипов, О.С. Плацентарная недостаточность / О.С. Филлипов // М.: МЕДпресс-информ. - 2009. - С. 160.

119. Ходжиева, П.И. Дифференцированные подходы терапии плацентарной недостаточности донатором оксида азота тивортином у беременных с двойней в зависимости от типа хориальности / П.И. Ходжиева, М.Я. Камилова, Д.М. Хокимов, Ф.Р. Ишан-Ходжаева //Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. - 2018. -№3 (202). -С. 80-87.

120. Хохлова, А.Ю. Особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.Ю. Хохлова, А.В. Андреев, А.М. Герасимов // Детская медицина Северо-Запада. - 2018. - Т. 7. - № 1.-С. 335-336.

121. Чайка, В.К. Ведение осложненной беременности у беременной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (клинический случай)

/ В.К. Чайка, А.А. Железная, Н.Н. Лунева // Медико-социальные проблемы семьи.

- 2019. - Т. 24. - № 1 . - С. 41-48.

122. Шамхалова, И.А. Маточный кровоток и плацентарный протеин у беременных с плацентарной дисфункцией / И.А. Шамхалова // Int. Sci. Rev. - 2017. -№3(34).-С. 74-76.

123. Шараев, П.Н. Клинико-лабораторная оценка активности ферментов обмена биополимеров соединительной ткани в амниотической жидкости / П.Н. Шараев, Е.П. Сахабутдинова, А.Б. Замятин, Е.О. Ковалевская // Научно-практический журнал «Клиническая лабораторная диагностика». - 2010. - № 10. -С. 8.

124. Шехян, Г.Г. Клиническая эффективность оротата магния в терапии сердечно-сосудистых заболеваний / Г.Г. Шехян, А.А. Ялымов, А.М. Щикота, В.С. Задионченко, С.А. Терпигорев, Т.Г. Кабанова, Е.Б. Широкова // РМЖ. - 2017. - Т. 25, № 4. - С. 273-278.

125. Щербаков, В.И. Спектр противовоспалительных цитокинов у беременных с плацентарной недостаточностью и задержкой роста плода / В.И. Щербаков, Т.И. Рябиченко, Г.А. Скосырева, А.Н. Трунов // Российский вестник акушера-гинеколога. -2019. - Т. 19, №3. - С. 11-16.

126. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности: монография / под ред. В.Е. Радзинского. - Москва: Медицинское информационное агентство, 2004 - 393с.

127. Юнусова, Ю.Р. Ультразвуковые и морфологические изменения в системе «мать-плацента-плод» при плацентарной недостаточности / Ю.Р. Юнусова, Н.В. Секретарева, М.А. Аржакова // Инновационные технологии развития современной науки: материалы I Международной науч. практ. конф. -Пермь.-2016.-С. 116-119.

128. Юсенко, С.Р. Морфологические особенности плацент при хронической плацентарной недостаточности и задержке роста плода / С.Р. Юсенко, Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова, И.Ю. Коган // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.

- 2022. - Т.21, №3. - С. 95-101.

129. Яковлев, В.М. Дисплазия соединительной ткани в практике врачей первичного звена здравоохранения: руководство для врачей / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, А.И. Мартынов, И.А. Викторова // М.: КСТ Интерфорум. - 2016. - С.520.

130. Ящук, А.Г. Функционирование системы гемостаза у беременных на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А.Г. Ящук, А.В. Масленников // Практическая медицина. - 2016. - № 1(93). - С. 37-41.

131. Abou Neel, Е.А. Collagen - emerging Collagen based therapies hit the patient / E.A. Abou Neel, L. Bozec, J.C. Knowles // Adv. Drug Deliv. Rev. - 2013. -Vol. 65. (4). - P. 429-456.

132. Ahimastos, A.A. Effect of Perindopril on Large Artery Stiffness and Aortic Root Diameter in A Randomized Controlled Trial / A.A. Ahimastos, A. Aggarwal, K.M. D'Orsa, M.F. Formosa, A.J. White, R. Savarirayan, A.M. Dart, B.A. Kingwell // JAMA. - 2007. - Vol.298 (13). - P. 1539-1547.

133. Asano, N. Expression profiles of zinc transporters in rodent placental models / N. Asano, M. Kondoh, C. Ebihara, M. Fujii, T. Nakanishi, M. J. Soares // Toxicol. Letters. - 2004. - Vol. 154 (1-2). - P. 45-53.

134. Bailey, M.M. Exposure of pregnant mice to chromium picolinate results in skeletal defects in their offspring / M.M. Bailey // Birth Defects Res В Dev Reprod Toxicol. - 2006. - Jun. 77(3). - P.244-249.

135. Benirschke, K. Pathology of the Human Placenta / K. Benirschke, G.J. Burton , R.N. Baergen // Pathology of the Human Placenta. - 6th ed. - Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag. -2012. - P. 941.

136. Burton, G. I. Regulation of vascular growth and function in the human placenta / G. I. Burton, D. S. Charnock-Jones, E. Jauniaux // Reproduction. - 2009. -Vol. 138(6).-P. 895-902.

137. Burton, G.J. Placental oxidative stress: from miscarriage to preeclampsia / G.J. Burton, E. Jauniaux // J. Soc Gynecol Tnvestig. - 2004. - Vol. 11. (6). - P 342-352.

138. Carbillon, L. Preeclampsia, placental insufficiency, autism, and antiphospholipid antibodies / L. Carbillon, E. Lachassinne, A. Mekinian // JAMA Pediatrics. - 2015. - Vol. 169 (6). - P. 605-6.

139. Carvalho J.S. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart / J.S. Carvalho, L.D. Allah, R. Chaoui, J.A. Copel, G.R. DeVore, K. Hecher, W. Lee, H. Munoz, D. Paladini, B. Tutschek, S. Yagel // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2013. - Vol. 41. -P.348-359.

140. Conolly, H.M. Pregnancy in women with congenital heart disease / H.M. Conolly // Curr Cardiol Rep. - 2005. - Vol. 7 (4). - P. 305-309.

141. Dobberstein, R.C. Arhaeological collagen: why worry about collagen diagenesis? / R.C. Dobberstein, S. Ritz-Timme, M.J. Collins // Archaeol. Anthropolog. Sci. - 2009. - Vol. 1 (№1). - P. 31-42.

142. Earing, M.G. Congenital Heart Disease and Pregnancy: Maternal and Fetal Risks / M.G. Earing // Clinic in Perinatology. - 2005. - Vol.32 (4). - P.913-919.

143. Egbe A. Prevalence of congenital anomalies in newborns with congenital heart disease diagnosis / A. Egbe, S. Lee, D. Ho // Ann. Pediatr. Cardiol. - 2014. - Vol. 7 (2). -P. 91.

144. Erez, O. The change in concentrations of angiogenic and anti- angiogenic factors in maternal plasma between and second trimesters in risk assessment for the subsequent development of preeclampsia and small-for- oestational age / O. Erez, R. Romero, J. Espinoza, W. Fu. D. Todem, J.P. Kusanovic, F. Gotsch, S. Edwin, J.K. Nien, T. Chaiworapongsa, P. Mittal, S. Mazaki-Tovi, N. Gabor Than, R. Gomez, S.S. Hassan // Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine . - 2008. - Vol. 21/ - P. 279-287.

145. Faye-Petersen, O.M. Handbook of Placental Pathology / O.M. Faye-Petersen, D.S. Heller, V.V. Joshi. - 2nd ed. - United Kingdom: Taylor & Francis Group, 2006. - 328 p.

146. Forbes, K. Westwood M. Maternal growth factor regulation of placental development and fetal growth / IK. Forbes // Journal of Endocrinology. - 2010. - Vol. 207.-P. 1-16.

147. Girardi, G. Complement activation induces dysregulation of angiogenic factors and causes fetal rejection and growth restriction / G. Girardi, D. Yarilin, J.M.

Thurman, V M. Holers, J.E .Salmon // Journal of Experimental Medicine. - 2006. - Vol. 203.-P. 2165-2175.

148. Grahame, R. The revised (Brig-hton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) / R.Grahame, H.A. Bird, A. Child // Journal of Rheumatology. -2000. - Vol. 27 (7). - P. 1777-1779.

149. Greer, L.G. An immunologic basis for placental insufficiency in fetal growth restriction / L.G. Greer, M.S. Ziadie, B.M. Casey, B.B. Rogers, D.D. McIntire, K.J. Leveno // Am. J. Perinatal. - 2012. - Vol. 29 (7). - P. 533-8.

150. Groenink, M. Losartan reduces aortic dilatation rate in adults with Marfan syndrome: a randomized controlled trial /M. Groenink, A.W. den Hartog, R. Franken, T. Radonic, V. de Waard, J. Timmermans, A.J. Scholte, M.P van den Berg, A.M. Spijkerboer, H.A. Marquering, A.H. Zwinderman, B.J.M. Mulder // Eur. Heart J. - 2013.

151. Guidelines on the management of Valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio - Thoracic Surgery (EACTS)// European Heart Journal. - 2012. - Vol.33. - P.2451-2496.

152. Head, E.G. Congenitalheart disease inpregnancy / E.G. Head, S.A. Thome // Postgraduate Medical Journal. - 2005. - Vol.81. - P.292-298.

153. Hromadnikova, I. Absolute and relative quantification of placenta-specific micromas in maternal circulation with placental insufficiency-related complications / I. Hromadnikova, K. Kotlabova, J. Doucha, K. Dlouha, L. Krofta // J. Mol. Diagn. - 2012. -Vol. 14(2).-P. 160-167.

154. Ian, S. Management of pregnancy with congenitalheart disease/ S. Ian, M.D. Harris // Prog. Cardiovasc Dis. - 2011. - Vol.53. - P. 305-311.

155. Kaufman, MR AMPK and Placental Progenitor Cells / M.R. Kaufman, T.L. Brown // EXS. - 2016. - Vol. 107. - P. 73-79.

156. Keer, R. Hypermobility syndrome. Recognition and Management for Physioterapists I / R. Keer, R. Graham. - 2003. - P. 176.

157. Khairy, P. Pregnancy Outcomes in Women With Congenital Heart Dsiease / P.Khairy, D.W. Ouyang, S.M. Femandes // J. Circulation. - 2006. -Vol. 113. - P.517-524.

158. Kim S.Y. Cardiovascular outcomes of pregnancy in Marfans syndrome patients: A literature review / S.Y. Kim, D.S Wolfe, C.C. Taub // Congenit Heart Dis. -2018. - Vol. 13(2). -P.203-9. D01:10.1111/chd.12546.

159. Lind, J. Pregnancy and the Ehlers-Danlos syndrome: a retrospective study in a Dutch population I / J. Lind, H. C. Wallenburg // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. -2002. - Vol. 81 (4). - P. 293-300.

160. Marelli. A.J. Congenital heart disease in the general population: changing prevalence and age distribution / A.J. Marelli., A.S. Mackie. R. Ionescu-Ittu, E. Rahme, L. Pilote // Circulation. - 2007. - Vol. 115(2). - P. 163-172.

161. Mercan, A.S. Congenital heart disease: A surgical color atlas /A.S.Mercan, Z.Hubail, S.Yen Ho. - Minneapolis: Cardiotext Publishing, 2015. -402 p.

162. Moran, M.C. Placental volume, vasculature and calcification in pregnancies complicated by pre-eclampsia and intra-uterine growth restriction / M.C. Moran, C. Mulcahy, G. Zombori, J. Ryan, P. Downey, F.M. McAuliffe // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2015. - Vol. 195. - P. 12-7.

163. Morgan, T.K. Role of the Placenta in Preterm Birth: A Review I T.K. // Am. J. Perinatol. - 2016. - Vol. 33 (3). - P. 258-66.

164. Mozaffarian D. Heart Disease and Stroke Statistics - 2016 Update: a report from the American Heart Association / D. Mozaffarian, E.J. Benjamin, A.S. Go, D.K. Arnett, M.J. Blaha, M. Cushman, S.R. Das, S. de Ferranti, J.-P. Després, H.J. Fullerton, V.J. Howard, M.D. Huffman, C.R. Isasi, M.C. Jiménez, S.E. Judd, B.M. Kissela, J.H. Lichtman, L.D. Lisabeth, S. Liu, R.H. Mackey, D.J. Magid, D.K. McGuire, E.R. Mohler 3rd, C.S. Moy, P.Muntner, M.E. Mussolino, K. Nasir, R.W. Neumar, G. Nichol, L. Palaniappan, D.K. Pandey, M.J. Reeves, C.J. Rodriguez, W. Rosamond, P.D. Sorlie, J.l Stein, A. Towfighi, T.N. Turan, S.S. Virani, D.l. Woo, R.W. Yeh, M.B. Turner // Circulation. -2016. -№ 133(4). -P.38-360. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000350.

165. Nelson-Piercy, С. Cardiac disease and pregnancy / С. Nelson-Piercy, S. Chakravarti // Anaesthesia &Intensive Care Medicine. - 2007. - Vol.8 (8). - Р. 312— 316.

166. Nizyaeva, N.V. Ultrastructure features of placenta villi in cases of preeclampsia / N.V. Nizyaeva, T.V. Sukhacheva, G.V. Kulikova // Virchows Archiv. -2016. - Vol. 469 (SI). - P. S184-185.

167. Ohucru Н. Cardiopulmonary variables during exercise predict pregnancy outcome in women with congenttal heart disease / H. Ohucru, Y. Tanabe, C. Kamiya^^ K. Noritake, K. Yasuda, A. Miyazaki, T. Ikeda, O. Yamada // Circ. J. - 2013. - Vol.77 (2). -Р.470-476.

168. Phillips S. Congenital Heart Disease and Reproductive Risk: An Overview for Obstetricians, Cardiologist, and Primary Care Providers / S. Phillips, M. Pirics // Methodist Debakey Cardiovase J. - 2017. - Vol. 13(4): 238-42. DOI: 10.14797 / mdcj-13-4-238.

169. Roos-Hesselink, J.W. Outcome of pregnancy in patients with structural or ischaemic heartdisease : results of а registry of the European Society of Cardiology / J.W. Roos-Hesselink,T.P. Ruys .J.I. Stein, U. Thilen, G.D. Webb, K. Niwa, H. Kaemmerer, H. Baumgartner, W. Budts, A.P. Maggioni, L. Tavazzi, N. Taha, M.R. Johnson, R. Hall // Eur. Heart J. - 2013. - Vol.34. (9). -Р.657-665.

170. Schlegel, R. Maternal hypomagnesemia causes placental abnormalities and fetal and postnatal mortality Schlegel / R.N. Schlegel, J.S.M. Cuffe, K.M. Moritz, T.MJ. Paravicini//Placenta. -2015. - April 36(7). DOI: 10.1016/i. placenta. 2015.03/011.

171. Silversides, C.K. Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease: The CARPREG II Study / C.K. Silversides, J. Grewal, J. Mason, M. Sermer, M. Kiess, V. Rychel, R.M. Wald, J.M. Colman, S.C. Siu// J. Am Coll Cardiol. - 2018. - Vol. 71(21). -Р. 2419-30. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.02.076.

172. Simmonds, J.V. Hypermobility and the hypermobility syndrome, Part 2: Assessment and management of hypermobility syndrome: Illustrated via case studies / J. V. Simmonds, R. J. Keer // Manual Therapy. -2008. - Vol. 13. - P. 1-11.