Пути улучшения результатов оказания хирургической помощи больным карциноидами желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Артюшин, Борис Сергеевич

• Артюшин, Борис Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Артюшин, Борис Сергеевич

Важным путем улучшения результатов оказания медицинской помощи больным КрцЖ является ее надлежащая организация (Modlin I.M. et al., 2003; Woodside K.J. et al., 2004). В этом отношении особое внимание обращается на необходимость обследования и лечения больных КрцЖ в многопрофильных ЛПУ, сотрудники которых являются специалистами в абдоминальной хирургии, эндоскопии, хирургической эндокринологии, а сами ЛПУ оснащены соответствующими оборудованием, аппаратурой, с помощью которых возможно обеспечение лечебно-диагностического процесса (Гуревич JI.E., 2005; Белоус Т.А., 2005; Soga J., 2005; Sippel R.S., Chen H., 2006). Госпитализация больных КрцЖ в ЛПУ, где нет должного уровня и возможностей оказания специализированных видов помощи в рамках абдоминальной хирургии, хирургической эндокринологии, онкологии, сопровождается значительным снижением вероятности благоприятного прогноза жизни этих пациентов (Soreide J.A. et al., 2000; Woodside K.J. et al., 2004; Hou W., Schubert M.L., 2007). В ряде исследований наглядно показана нецелесообразность лечения пациентов с ECL-клеточными неоплазиями, как и другими новообразованиями желудка, в общехирургических стационарах (Симоненко В.Б. и соавт., 2003; Вашакмадзе JI.A. и соавт., 2006; Boudreaux J.P. et al., 2005; Pinchot S.N. et al., 2008; Mottin C.C. et al., 2009). Показатель пятилетней выживаемости больных неоплазиями желудка после лечения в специализированных ЛПУ колеблется от 46 до 98%, в зависимости от стадии заболевания (Бирюков Ю.В., Гриднева В.В., 2000; Егоров A.B., Васильев И.А., 2009; Hemminki К., Li X., 2001; Woodside K.J., 2004; Äkerström G. et al., 2009). В то же время в неспециализированных медицинских учреждениях этот показатель был практически в 1,5-2 раза ниже - 31-60% (Sippel R.S., 2003; Pitt S.C. et al., 2009).

После хирургического удаления карциноидной опухоли желудка все больные подлежат обязательному динамическому наблюдению с целенаправленным проведением эндоскопических исследований желудка через 3, 6, 12 месяцев (Naugler W.E., Hunt G.C., 2006; Peterson D.A. et al., 2008). При отсутствии признаков рецидива опухоли обследование целесообразно проводить ежегодно (Дзеранова JI.K. и соавт., 2009; Soreide J.A. et al., 2000; Gladdy R.A. et al., 2009). Это позволяет своевременно верифицировать рецидив опухолевого процесса, его прогрессирование, и принимать взвешенное решение по дальнейшей тактике обследования и лечения наблюдаемых больных (Ду-лин П.А., 2002; Вашакмадзе JI.A. и соавт., 2006; Suganuma К. et al., 2003; Kölby L. et al., 2004; Chuah S.K. et al., 2005; Pasieka J.L., 2009).

В настоящее время очевидно, что процесс оказания медицинской помощи больным карциноидной опухолью желудка представляет собой комплекс многочисленных лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых как амбулаторно, так и стационарно. Финансовые издержки по выполнению этих мероприятий неоднозначны по причинам множества форм заболевания, применения различных технологий обследования и лечения пациентов при дифференцированном подходе. И, тем не менее, при медико-экономической стандартизации лечебно-диагностического процесса открываются новые возможности обеспечения граждан высокотехнологичными видами медицинской помощи при опухолевых заболеваниях желудка, в том числе и при карциноидных неоплазиях данного органа (Пулик A.B., 2004). Стандарты оказания медицинской помощи можно рассматривать как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения (Richards S., 1998; Тараско А.Д., 2003). Вместе с тем, МЭС для оказания медицинской помощи больным ЗНОЖ пока полностью не разработаны, и используются как варианты пилотных проектов (Воробьев В.В., 2009). Что касается возможностей стандартизации лечебно-диагностического процесса при КрцЖ, то в источниках научных публикаций таких сведений найти не удается.

Одним из решений задач по повышению качества оказания медицинской помощи при опухолях желудка в целом и КрцЖ в частности является рационализация планирования, подготовки и распределения медицинских кадров для работы в ЛПУ, повышения уровня знаний об особенностях оказания медицинской помощи больным различными формами опухолей желудка (Петров В.П. и соавт., 1997; Преображенская B.C., 2002; Симоненко В.Б. и соавт., 2003).

Таким образом, возможность выявления КрцЖ существенно зависит от методики и качества выполнения ряда специальных методов обследования пациентов. Необходимым условием является выполнение ФГДС с седацией, использование цифровой техники, применение хромоскопии, увеличительной эндоскопии. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка Т.А. Белоус (2005), W.P. Tai, Н. Yue (2009) рекомендуется как этап диагностики карциноидов желудка при отрицательных или сомнительных результатах предыдущей биопсии. Современные эндоскопические и лучевые методы диагностики, как полагают исследователи, весьма перспективны, так как позволяют не только выявлять наличие онкологического процесса, но в ряде случаев и являются одним из способов его устранения. Вместе с тем, окончательный диагноз заболевания возможен только при использовании морфологических методов исследования. Наиболее информативным из них является иммуногистохимическое исследование. Проведение аргирофильной и арген-таффинной реакций в настоящее время не потеряло своей актуальности, так как позволяет определить нейроэндокринную природу опухоли.

В настоящее время госпитализация больных КрцЖ в специализированные ЛПУ является непременным условием оказания высокоэффективной медицинской помощи данной категории больных, невозможной в условиях общехирургических стационаров. Неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса является динамический диспансерный контроль за больными, перенесшими удаление неоплазий желудка, в том числе и кар-циноидных, с применением современной эндоскопической аппаратуры, позволяющий своевременно верифицировать рецидив опухоли. Социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения медико-экономических стандартов в онкологии и хирургии в целом, а так же при оказании медицинской помощи больным раком желудка в частности, является актуальным требованием не только для медицинской практики, но и законодательных актов государственного управления здравоохранением.

В целом, анализ источников литературы об особенностях оказания медицинской помощи больным КрцЖ на современном этапе развития медицины позволяет сделать заключение о том, что многие вопросы, связанные с обследованием и лечением пациентов с этим заболеванием, пока еще недостаточно полно отражены как в данных научных исследований, так и в литературе методического плана. Поэтому поиск путей улучшения качества оказания медицинской помощи больным карциноидами желудка - актуальная проблема современной медицинской науки и практики.

ГЛАВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на данных о 139 пациентах (женщин - 74, мужчин -65), находившихся на обследовании и лечении в ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», клинике факультетской хирургии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова МО РФ», СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», МУЗ «Кировская ЦРБ», МУЗ «Лодейнопольская ЦРБ», МУЗ «Волховская ГБ», МУЗ «Сясьстройская РБ», МУЗ «Выборгская ГБ» по поводу карциноида желудка с 1951 по 2010 гг. (табл. 2.1). Данные о больных, находившихся на обследовании и лечении в этих учреждениях, анализировались ретроспективно путем изучения медицинской документации (медицинские карты больных, госпитализированных в стационары, отчеты работы отделений, операционные журналы, справки, выписки, заключения гистологических исследований и т.д.) и проспективно при непосредственном участии в оказании медицинской помощи пациентам. Основные группы клинических наблюдений, данные о которых анализировались в исследовании, с учетом задач работы представлены в табл. 2.2.

2.1.1. Общая характеристика клинических наблюдений карциноидов желудка, учтенных в клинике факультетской хирургии ВМедаА

В клинике факультетской хирургии ВМедА в период с 1951 по 2000 год медицинская помощь оказана 25 больным карциноидом желудка. В структуре случаев нейроэндокринных образований, учтенных в клинике на данный период наблюдений, КрцЖ составили 38% (рис. 2.1). Среди всех больных ЕС-клеточных новообразований ЖКТ, проходивших лечение в клинике, контингент пациентов с КрцЖ составил 53,2% (рис. 2.2).

Таблица 2.1.

Распределение случаев КрцЖ по ЛПУ с учетом периодов анализа материалов исследования

ЛПУ Число наблюдений в периоды Всего

1951-1964 гг. 1965-1974 гг. 1975-1984 гг. 1985-1994 гг. 1995-2005 гг. 2006-2010 гг. і

ВМедА 6 7 2 2 6 2 - - - -

ГАБ - - - - - - 2 1

ГВВ - - - - - -

ЛООД - - - - - - 1 1

ЛОКБ - - - - - - -

МУЗ - - - - - -

Всего

Таблица 2.2.

Основные группы клинических наблюдений, данные о которых анализируются в исследовании.

Группы больных, прошедших обследование и лечение в Задачи исследования Число клинических наблюдений

1 клинике факультетской хирургии ФГВОУ ВГ10 «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ» с 1961 по 1990 гг. оценка результатов хирургического лечения больных КрцЖ в специализированной клинике абдоминальной хирургии

2 СПб ГУЗ «Городская Александровская клиническая больница» с 1992 по 2010 гг. оценка оказания медицинской помощи больным КрцЖ в условиях ЛПУ, специализированного в оказании неотложной медицинской помощи

3 СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» с 1993 по 2010 гг. оценка результатов хирургического лечения КрцЖ в ЛПУ, преимущественно специализирующегося на оказании медицинской помощи пациентам старшей возрастной группы

4 ГУЗ «Ленинградский областной онкологический , диспансер» с 1995 по 2010 гг. оценка результатов хирургического лечения больных КрцЖ в специализированном онкологическом учреждении

5 ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» с 1994 по 2010 гг. оценка результатов хирургического лечения больных КрцЖ в головном ЛПУ региона с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях

6 МУЗ «Кировская ЦРБ», «Ло-дейнопольская ЦРБ», «Волховская ГБ», «Сясьстройская РБ», «Выборгская ГБ» с 1990 по 2010 гг. оценка результатов хирургического лечения больных КрцЖ в МУЗ

Всего

Распределение больных КрцЖ, учтенных в ВМедА, по возрасту и полу

Контингента Число больных в возрасте Всего пациентов до 60 лет старше 61 года мужчины женщины

Всего

Среди больных в возрасте до 60 лет большинство составляли мужчины - 2,4:1. В группе больных в возрасте 61 год и старше соотношение мужчин и женщин было одинаковым.

При поступлении пациентов в клинику в 24 случаях патологический процесс трактовался как новообразование желудка, в одном случае - как острое желудочно-кишечное кровотечение.

В 20 наблюдениях больные предъявляли жалобы на желудочный дискомфорт. В 5 случаях пациенты жаловались на проявления карциноидного синдрома: потливость и ощущение приливов крови к голове (5 чел.), диарея (3 чел.), 2 больных отмечали жалобы на одышку (табл. 2.4).

Таблица 2.4.

Распределение больных КрцЖ при поступлении в ВМедА с учетом частоты встречаемости жалоб

Жалобы пациентов Число больных боли в эпигастрии слабость потеря массы тела рвота чувство приливов к верхней половине тела диарея одышка

Всего наблюдений

У значительного числа больных выявлены сопутствующие заболевания (табл. 2.5).

Таблица 2.5.

Распределение больных КрцЖ, обследованных в ВМедА, с учетом формулировок диагнозов сопутствующих заболеваний

Диагнозы сопутствующих заболеваний Число больных сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца гипертоническая болезнь желудочно-кишечного тракта желчно-каменная болезнь язвенная болезнь 12-перстной кишки хронический панкреатит хронический колит спаечная болезнь органов брюшной полости нервной системы церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия последствия острого нарушения мозгового кровообращения выделительной системы хронический пиелонефрит хронический цистит дыхательной системы хронический бронхит эндокринной системы сахарный диабет II типа крови анемия

Всего наблюдений

Пациентам выполнялись все доступные на период обследования методы исследования: общеклинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, флюорография, электрокардиография, рентген-контрастное исследование желудка (табл. 2.6).

Таблица 2.6.

Распределение наблюдений КрцЖ в ВМедА с учетом частоты проведения лабораторно-инструментальных методов исследования

Метод исследования Число случаев (п=25) общий анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови рентгенография органов груди рентген-контрастное исследование желудка электрокардиография ультразвуковое исследование органов живота фиброгастродуоденоскопия эндоскопическая ультрасонография фиброколоноскопия компьютерная (магнитно-резонансная) томография

Все больные оперированы. Виды выполненных хирургических вмешательств представлены в табл. 2.7.

Таблица 2.7.

Хирургические вмешательства, выполненные больным КрцЖ в клинике факультетской хирургии ВМедА

Оперативные вмешательства Число больных

Экстирпация желудка

Резекция желудка: субтотальная антрумэктомия секторальная + резекция тонкой кишки

Всего:

Все хирургические вмешательства выполнены через традиционный доступ. При этом гастрэктомия выполнена в большинстве случаев — 18 наблюдений. Различные варианты резекций желудка выполнены в 7 наблюдениях. ниє в терапевтических отделениях по поводу сопутствующей патологии. При ФГДС у них выявлены карциноидные полипы желудка. Еще 3 пациента, госпитализированные планово, обследование и лечение проходили на хирургическом отделении. Из них два пациента поступили в ГАБ для плановой операции по поводу новообразования желудка и один пациент - для дотирования варикозно-расширенных вен пищевода вследствие цирротического перерождения печени. При ФГДС у него выявлен карциноидный полип желудка.

Таблица 2.9.

Частота встречаемости жалоб у больных КрцЖ при поступлении в ГАБ

Жалобы больных при Число случаев

КрцЖ, ассоциированных с хроническим атрофическим гастритом слабость повышенная утомляемость боли в эпигастрии боли в нижних отделах живота схваткообразного характера метеоризм тошнота рвота потеря массы тела симптомы воздушно-капельной инфекции жалоб не предъявляет спорадическом карциноиде желудка слабость боли в эпигастрии тошнота рвота потеря массы тела запоры дискомфорт в эпигастрии после еды мелена боли в правом подреберье выпадение прямой кишки

Всего наблюдений спорадическом карциноиде желудка сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца гипертоническая болезнь желудочно-кишечного тракта желчно-каменная болезнь хронический панкреатит язвенная болезнь желудка дискинезия кишечника по спастическому типу хронический гастрит язвенная болезнь 12-перстной кишки полип пищевода рак прямой кишки дыхательной системы хронический бронхит эмфизема пневмосклероз односторонняя пневмония двусторонняя пневмония рак легкого в анамнезе выделительной системы хронический пиелонефрит мочекаменная болезнь нервной системы церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия последствия острого нарушения мозгового кровообращения контузия головного мозга в анамнезе половой системы аденома предстательной железы рак предстательной железы эндокринной системы сахарный диабет II типа сахарный диабет I типа системы опоры и движения остеохондроз позвоночника остеомиелит большеберцовой кости крови анемия

Всего

Лабораторно-инструментальные исследования, проводимые пациентам с КрцЖ в ГВВ, представлены в таблице 2.20. Специфические исследования не проводились ни в одном случае.

Таблица 2.20.

Распределение наблюдений КрцЖ в ГВВ с учетом частоты проведения лабораторно-инструментальных методов исследования

Метод исследования Число случаев (п=28) общий анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови рентгенография органов груди рентген-контрастное исследование желудка электрокардиография ультразвуковое исследование органов живота фиброгастродуоденоскопия эндоскопическая ультрасонография фиброколоноскопия компьютерная (магнитно-резонансная) томография

Среди 28 пациентов, обследованных в ГВВ по поводу КрцЖ, прооперированы 8 пациентов (табл. 2.21).

Таблица 2.21.

Виды хирургических вмешательств, выполненных в ГВВ больным КрцЖ

Хирургические вмешательства Число больных субтотальная резекция желудка диагностическая лапаротомия гастрэктомия по Гиляровичу-Грэхему + холецистэктомия гастроэнтероанастомоз + межкишечный анастомоз по Брауну

Всего: злокачественного новообразования желудка. Карциноидный синдром был выявлен в двух случаях (табл. 2.23).

Таблица 2.23.

Частота встречаемости жалоб у больных КрцЖ при поступлении в ЛООД

Жалобы Число больных боли в эпигастрии слабость потеря массы тела рвота одышка головокружение отсутствие аппетита мелена приливы к верхней половине тела диарея

Всего наблюдений

С учетом сопутствующей патологии распределение больных по окончательному диагнозу представлено в табл. 2.24.

Таблица 2.24.

Распределение больных КрцЖ в ЛООД с учетом формулировки окончательного диагноза основного и сопутствующих заболеваний

Диагнозы заболеваний, сопутствующих спорадическому карциноиду желудка Число больных сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца гипертоническая болезнь желудочно-кишечного тракта

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит хронический панкреатит выделительной системы хронический пиелонефрит крови анемия

Всего наблюдений

Специфические лабораторно-инструментальные исследования в ЛООД больным КрцЖ не выполнялись (табл. 2.25).

Таблица 2.25. Распределение наблюдений КрцЖ в ЛООД с учетом частоты проведения лабораторно-инструментальных методов исследования (п=7)

Метод исследования Число больных общий анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови рентгенография органов груди рентген-контрастное исследование желудка электрокардиография ультразвуковое исследование органов живота фиброгастродуоденоскопия эндоскопическая ультрасонография фиброколоноскопия компьютерная (магнитно-резонансная) томография

Все больные прооперированы (табл. 2.26)

Таблица 2.26.

Хирургические вмешательства, выполненные в ЛООД больным КрцЖ

Хирургические вмешательства Число больных субтотальная резекция желудка гастрэктомия

Всего:

В 5 случаях выполнена субтотальная резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру - Финстереру, лимфодиссекция. Двум пациентам выполнена гастрэктомия с лимфодиссекцией. желудка», ранее, как правило, проходили обследование и лечение в ЛОКБ. Во время предыдущих госпитализаций им и устанавливался данный диагноз. Распределение клинических наблюдений с учетом диагнозов специалистов догоспитального этапа и приемного отделения ЛОКБ представлено в табл. 2.29.

Таблица 2.28.

Частота встречаемости жалоб у больных КрцЖ, поступивших в ЛОКБ

Проявления основного заболевания при Число больных карциноиде желудка, ассоциированном с слабость боли в эпигастрии дискомфорт в эпигастрии одышка потеря массы тела ощущение перебоев в работе сердца боли в области сердца головокружение тошнота изжога запоры головные боли приливы отсутствие аппетита кризовые повышения АД метеоризм диарея чувство раннего насыщения сердцебиение рвота субфебрильная температура суставной синдром чувство инородного тела в заднем проходе постоянное чувство голода кожный зуд жалоб не предъявляет спорадическом карциноиде желудка боли в эпигастрии слабость потеря массы тела рвота тошнота дискомфорт в эпигастрии после еды одышка головокружение отсутствие аппетита мелена ощущение сердцебиения ощущение перебоев в работе сердца метеоризм диарея боли в области сердца карциноиде желудка, ассоциированном с синдромом Золлингера- Эллисона и множественной эндокринной неоплазией I типа слабость потеря сознания мелена рвота с примесью крови

Всего наблюдений 44(100)

Таблица 2.29.

Распределение клинических наблюдений КрцЖ в ЛОКБ с учётом диагнозов направления

Диагнозы направления при Число больных карциноидах желудка, развившихся на фоне ХАГ: полип желудка карциноид желудка анемия рак желудка другие заболевания

Спорадическом карциноиде желудка: рак желудка карциноиде желудка, ассоциированном с СЗЭ и МЭН-1: острое желудочно-кишечное кровотечение

Всего 44 (100) спорадическом карциноиде желудка сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца гипертоническая болезнь нарушение ритма желудочно-кишечного тракта язвенная болезнь желудка

ЖКБ. Хр.калькулезный холецистит хронический панкреатит геморрой синдром раздраженной кишки дыхательной системы хронический бронхит острая респираторно-вируспая инфекция выделительной системы мочекаменная болезнь хронический пиелонефрит репродуктивной системы аднексит крови анемия карциноиде желудка, ассоциированном с синдромом Золлингера-Эллисона и множественной эндокринной неоплазией I типа дыхательной системы туберкулез в анамнезе

Всего:

Общеклинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, флюорография, электрокардиография в ЛОКБ выполнялись всем пациентам с КрцЖ. Фиброгастродуоденоскопия проводилась в 43 случаях, ультразвуковое исследование органов брюшной полости — в 42. Рентген-контрастное исследование желудка выполнено 5 пациентам. Фиброколоноскопия проведена 4 больным. Эндоскопическая ультрасонография во время ФГДС осуществлена 4 пациентам. Анализ сыворотки крови на уровень серотонина и его метаболитов выполнен в двух случаях. Компьютерная томография проводилась единожды. Распределение случаев проведения лабораторно-инструментальных исследований пациентам в ЛОКБ представлено в табл. 2.31.

Таблица 2.31.

Распределение наблюдений КрцЖ, учтенных в ЛОКБ, по частоте проведения лабораторно-инструментальных методов исследования

Метод исследования Число больных (п=44) общий анализ крови общий анализ, мочи биохимический анализ крови анализ крови на уровень серотонина и его метаболитов рентгенография органов груди рентген-контрастное исследование желудка электрокардиография ультразвуковое исследование органов живота фиброгастродуоденоскопия эндоскопическая ультрасонография фиброколоноскопия компьютерная томография

Все пациенты с КрцЖ, госпитализированные в ЛОКБ, прооперированы. В большинстве случаев выполнено эндоскопическое удаление карциноидных новообразований желудка - 19 случаев. В 8 случаях проведена субтотальная резекция желудка, 4 - гастрэктомия, 2 - лапароскопическая секторальная резекция желудка без вскрытия его просвета, еще двум — эндоскопическая полипэктомия, одному - диагностическая лапаротомия. В одном случае резекция 2/3 желудка осуществлена лапароскопически (табл. 3.32).

Таблица 2.32.

Хирургические вмешательства, выполненные больным КрцЖ в ЛОКБ

Хирургические вмешательства Число больных эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка субтотальная резекция желудка по второму способу Бильрота эндоскопическая биопсия новообразования экстирпация желудка диагностическая лапароскопия лапароскопическая секторальная резекция желудка без вскрытия его просвета эндоскопическая полипэктомия диагностическая лапаротомия лапароскопическая резекция 2/3 желудка эндоскопическая диссекция новообразования в подслизистом слое эндоскопическое лигирование новообразования

Всего:

Таблица 2.37.

Распределение наблюдений КрцЖ в МУЗ с учетом частоты проведения лабораторно-инструментальных методов исследования

Метод исследования Число случаев (п=20) общий анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови рентгенография органов груди рентген-контрастное исследование желудка электрокардиография ультразвуковое исследование органов живота фиброгастродуоденоскопия эндоскопическая ультрасонография фиброколоноскопия компьютерная (магнитно-резонансная) томография

Виды хирургических вмешательств, выполненные больным КрцЖ в МУЗ, представлены в табл. 2.38.

Таблица 2.38.

Хирургические вмешательства, выполненные больным КрцЖ в МУЗ

Хирургическое вмешательство Число больных субтотальная резекция желудка гастроэнтероанастомоз + межкишечный анастомоз по Брауну экстирпация желудка устранение острой кишечной непроходимости диагностическая лапаротомия

Всего:

Завершая общую характеристику клинических наблюдений, данные о которых анализируются в диссертации, можно констатировать, что сведения о больных собраны в течение длительного периода наблюдения в ЛПУ с разной степенью специализации и квалификации специалистов в области хирургической эндокринологии и абдоминальной хирургии. Вместе с тем, подходы к анализу данных о каждом клиническом наблюдении были унифицированными, что позволяет рассчитывать на должную методическую корректность проведения исследования.

2.2. Общая характеристика материалов популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга

С целью получения эпидемиологических данных о частоте встречаемости карциноидов желудка изучены данные популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга по структуре злокачественных новообразований желудка за период с 1994 по 2006 гг. Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируются 1 515 новых случаев рака желудка (2008 г.), что на 40,1% меньше, чем в 1990 году. Такая динамика характерна как для мужского, так и для женского населения. «Грубые» показатели заболеваемости раком желудка уменьшились с 55,1 до 36,7%ооо (или на 33,4%) у мужчин и с 46,8 до 30,1%ооо (или на 35,7%>) у женщин. Стандартизованные показатели снизились как у мужчин, так и у женщин более чем на 44%.

Согласно Международной классификации ВОЗ (1977) выделяются несколько типов злокачественных новообразований желудка: аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный рак, железистопло-скоклеточный рак, плоскоклеточный рак, карциноид и неклассифицируемые раки.

Во время обследования и лечения пациентов с данными новообразованиями использована клинико-морфологическая классификация, согласно которой выделяются 3 формы КрцЖ: развившиеся на фоне хронического атро-фического гастрита — I тип, ассоциированные с синдромом Золлингера - Эл-лисона - II тип и спорадические КрцЖ - III тип (8окна Е. е1 а1., 1995). Карци-ноиды I и II типов, как правило, протекают доброкачественно. В случаях карциноидных опухолей третьего типа, напротив, заболевание ведет себя агрессивно, что должно учитываться при лечении данного контингента больных.

2.3.Методы исследования 2.3.1. Методика клинического обследования пациентов

Важное диагностическое значение во всех случаях имел подробный анализ жалоб и анамнестических сведений о пациентах, а так же данные их объективного обследования. Клинические лабораторные исследования позволяли оценить общее состояние организма. Результаты клинического обследования, как правило, не позволяли выявить специфические признаки КрцЖ, но с их помощью можно было заподозрить наличие опухолевого процесса на основании снижения количества эритроцитов, повышения СОЭ, а в некоторых наблюдениях по данным радиоиммунных исследований и карци-ноидное новообразование. Окончательный диагноз, включая форму заболевания, устанавливался после выполнения необходимых инструментальных и морфологических исследований.

2.3.2. Методики специальных исследований Методики лабораторных исследований

Биохимические исследования крови выполнялись на аппаратах "Spectrum" и "Technicon" в Центральных клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений, данные о которых анализируются в работе.

Серотонин в сыворотке крови определяли методом твердофазного им-муноферментного анализа с применением набора реагентов Serotonin Elisa от фирмы IBL GmbH (Германия). Гистамин сыворотки крови оперделяли аналогичным методом с помощью набора реагентов Histamine Elisa (IBL GmbH, Германия).

Методики инструментальных исследований

Электрокардиография. Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) выполнена у всех больных. Исследование осуществляли на аппаратах ЭКСПЧТ-4 и ЭКЧМП-Н3051. При расшифровке учитывали частоту сердечных сокращений, характеристику зубца «Т», интервала S-T , систолический показатель и весь комплекс показателей, оцениваемых при данном исследовании (Мурашко В.В., Струтынский A.B., 2008; Хан М.Г., 2009).

Рентгенография желудка. Рентген-контрастные исследования проводились стандартно. Использовалась мелкодисперсная бариевая взвесь (200 мл), температуру ее поддерживали в пределах 36-38 °С. Суммарная лучевая нагрузка на человека не превышала 8,5-10,2 мЗВ при допустимом -50 мЗВ. Критерии оценки (фиксируемые точки): 1. форма, величина, положение, рельеф слизистой; 2. локализация, размеры и характер патологического процесса, степень деформации стенки органа; 3. время прохождения контрастной массы, скорость заполнения и опорожнения различных отделов ЖКТ (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 1993).

Компьютерная томография брюшной полости выполнялась на компьютерных томографах "Somatom Plus-4A" фирмы "Siemens" (ФРГ) (Хофер М., 2008).

Ультразвуковое исследование желудка проводилось на установках фирмы "Toshiba", модель SAL - 38 (Япония), «Sonoscop - 30» (Германия) и «Aloka SSO - 260» (Япония) с использованием секторного и линейного датчиков 3,5 и 5 MHz. Осмотр желудка производился в положениях больного на спине и на боку с выполнением всех возможных ультразвуковых томографических срезов. Оценивалась толщина стенок желудка, его размеры, наличие содержимого. Визуальному контролю подвергались и другие органы брюшной полости на предмет выявления метастазов и сопутствующей патологии (Блок Б., 2007).

Фиброгастродуоденоскопия выполнялась аппаратами фирмы «Olympus» Gif - Hl 80 (Япония). Методика осмотра полости желудка, двенадцатиперстной кишки стандартна. Обнаружение новообразования или дефекта слизистой оболочки желудка завершалось выполнением прицельной щипковой биопсией с получением 3-5 кусочков ткани из краев и верхушки новообразования или дна дефекта. Критерии оценки (исследуемые точки): 1) со

Методика гистохимического исследования по Гримелиусу

Часть препаратов готовилась по методике, подробно изложенной в работах Э. Пирса (1962), Никонова А.А. (1977).

Этапы исследования:

1. Кусочки ткани фиксировали в забуференном формалине (10% формалин на фосфатном буфере, рН 7,2) или жидкости Буэна.

2. Тщательно отмывали и заливали в парафин.

3. Депарафинированные срезы пропитывали 0,1 М ацетатным буфером (рН — 5,6).

4. Срезы импрегнировали 0,03-0,05% свежеприготовленным раствором раствором нитрата серебра на ацетатном буфере (рН - 5,6) в темноте в течение 24 часов при 37 °С или 3 ч при 60 °С. Раствор серебра (0,03%) готовят путем смешивания 10 мл 0,2 М ацетатного буфера с 87 мл бидистиллированной воды и 3 мл свежеприготовленного 1% водного раствора нитрата серебра.

5. Избыток раствора серебра удаляют со стекол (но не со срезов) фильтровальной бумагой. Срезы проявляют в 1% гидрохиноне на 5% растворе сульфита натрия в течение 1 мин при температуре 40-45 °С.

6. Срезы промывают дистиллированной водой, обезвоживают в спиртах, просветляют в ксилоле и заключают в бальзам.

Реакцию Гримелиуса можно усилить, если увеличить концентрацию нитрата серебра с 0,03 до 0,07%, а температуру восстанавливающего раствора повысить до 55 °С. Кроме того, слабую реакцию можно усилить путем ре-импрегнации. Для этого после 5 этапа срезы необходимо промыть дистиллированной водой и погрузить в 5% водный раствор тиосульфата натрия на 5 мин. Затем срезы промываются бидистиллированной водой и помещаются в свежеприготовленный раствор нитрата серебра (см. п. 4) на 10 мин при комнатной температуре и проявляются в свежеприготовленном растворе восстановителя (как в п. 5) в течение 1 мин при 55 °С.

Комплекс антиген - антитело выявляется гистохимической реакцией, включающей субстрат — хромоген. Чем больше молекул пероксидазы вступает в реакцию, тем выше эффективность системы детекции. Для иммуноги-стохимического окрашивания парафиновых срезов использованы полимерные системы детекции, что позволяет усилить сигнал и визуализировать даже малые количества антигенов.

Срезы, изготовленные с парафиновых блоков, помещали в термостат на 30 минут при температуре 56 °С. Парафин удаляли с неостывших срезов инкубацией в двух сменах ксилола. Длительность одной инкубации от 5 до 10 минут, затем срезы гидратировали в трех сменах абсолютного этанола по 3 минуты и помещали в дистиллированную воду. При необходимости высокотемпературной демаскировки антигенов (в соответствии с протоколом) срезы обрабатывали в соответствующем буферном растворе в водяной бане Pascal (Dako, Дания) в течение 20 минут при 95 °С, затем промывали в буфере. Эндогенную пероксидазную активность подавляли специальным блокирующим раствором на основе перекиси водорода в течение 5-7 минут при комнатной температуре. Подготовку срезов для использования первичных антител производства Cell Marque проводили в буферном растворе Trilogy™ (Cell Marque, США). Иммуногистохимические реакции проводили в автоматическом роботизированном аппарате для постановки иммуногистохимических реакций DakoAutostainer Plus (Дания) по следующему протоколу: блокирование эндогенной пероксидазной активности, обработка первичными антителами (15-30 минут, в соответствии с инструкцией к антителам), обработка вторичными антителами (30 минут), обработка субстрат - хромогеном (8 минут), окраска ядер гематоксилином Майера (5 минут). В промежутках срезы промывали промывочным буфером трис-HCl, содержащим Triton-X, что снижает фоновое окрашивание и способствует проникновению растворов в ткань. В каждой постановке имелся отрицательный контроль, когда вместо первичных антител на срезы наносили буфер.

В ряде случаев при обработке срезов реакцию проводили вручную, без использования роботизированного аппарата. Избыток жидкости удаляли с предметного стекла вокруг срезов при помощи салфетки и срезы обводили специальным гидрофобным карандашом. Предметные стекла располагали горизонтально во влажной камере и на каждый срез наносили каплю 10%-ного раствора нормальной сыворотки животного — донора вторых антител. Проводилась инкубация 20 минут при комнатной температуре. Избыток сыворотки удалялся со срезов с помощью салфетки, наносили раствор первичного антитела в 1%-ном растворе бычьего сывороточного альбумина. На срезы отрицательного контрольного исследования первичные антитела не наносили. В последующем опять проводили инкубацию в течение 15-30 минут при 37 °С. Срезы ополаскивали в промывном буфере трижды по одной минуте, излишки буфера со стекол удалялись. На срезы наносили полимерную систему с учетом типа антител (моно- или поликлональные, мышиные или кроличьи), инкубировали 30 минут при комнатной температуре, промывали срезы в буфере трижды по 3 минуты. Затем срезы инкубировали в свежеприготовленном буферном растворе с субстрат - хромогеном - 3,3-диаминобензидинтетрахлоридом (ДАБ)/Н202. Результаты реакции контролировали под микроскопом: если пятиминутная инкубация не давала необходимой интенсивности окраски, то инкубацию продолжали дополнительно с ДАБ от 1 до 5 минут. Срезы промывали водой, ядра окрашивали гематоксилином (слабо), промывали проточной водой до получения синей окраски ядер. На конечном этапе препараты обезвоживали в спиртах и ксилоле и заключали в синтетическую среду для заключения Bio Mount, mounting medium производства Bio-Optika (Италия). анализ макропрепарата

КрцЖ в эпителии и собственной пластинке

КрцЖ с инвазией бш!

-±- высокодифф. г низкодифф. г 1 Г наблюдение операция операция наблюдение

Схема 2.1. Алгоритм обследования и лечения больных КрцЖ после проведения ЕМЯ

Методика эндоскопической диссекции новообразования в подслизистом слое. Перспективным методом лечения больных КрцЖ является эндоскопическая диссекция новообразования в подслизистом слое. Её основными параметрами являются (рис. 2.24):

1. Маркировка границ на расстоянии 5 мм от краев опухоли;

2. Глубина рассечения при маркировке 1 мм;

3. Интервал маркировки 2-3 мм;

4. Начало отсечения наиболее отдаленная / проксимальная часть образования (возможно использование эндоскопа в ретрофлексии).

5. Небольшие новообразования (до 2 см) могут после отсечения быть резецированы петлей, кроме образований:

• углубленного типа (Ис)

• с изъязвлением

• размерами более 2 см

2.3.4. Методика разработки медико-экономических стандартов

Технология разработки и применения МЭС по онкологии формировалась с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта по разработке национальных стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (руководств), научных публикаций и действующих нормативных документов, определяющих принципы управления качеством медицинской помощи.

Для разработки медико-экономических стандартов, в том числе и по профилю «Амбулаторная онкология», а в последующем и для проведения экспертизы объемов оказываемой медицинской помощи по данным МЭС, в Санкт-Петербургском медицинском информационно-аналитическом Центре создана программа «Эксперт - МЭС» (Копытов Г. А., Левин C.B., 2007).

Программа состоит из нескольких блоков: нормативной базы, справочной системы,

раздела проектирования стандартов, базы действующих стандартов,

раздела экспертизы выполнения объемов оказанной медицинской помощи.

Матрица проекта МЭС разработана в ноябре 2008 г. в рамках выполнения научно-исследовательской работы.

Проект МЭС по профилю «Онкология» в ИАС «Эксперт-МЭС» представлен в виде матрицы в формате MS Excel, включающей в себя следующие элементы:

1. Модель пациента — формализованное описание характеристик пациента, определяющих тактику его ведения. Модель пациента регламентирует совокупность клинических или ситуационных характеристик на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и выбор медицинских технологий. Модели па

- категорию модели;

- групповую принадлежность МЭС (консервативное, оперативное восстановительное лечение и т.д.);

- класс заболевания по МКБ-Х;

- лицензионные требования (наличие условий (специалистов) в ЛПУ для оказания надлежащей медицинской помощи при соответствующей патологии);

- показания к госпитализации;

- тяжесть состояния;

- возрастную группу (взрослые, дети);

- ожидаемый результат лечения (варианты результатов лечения предусматривают только положительный результат, максимально возможный при данной модели пациента). Ожидаемые варианты результатов лечения формализованы в соответствии с классификатором исходов заболеваний, утвержденным Минздравсоцразвития и в соответствии с национальным стандартом ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения»;

- уровень преемственности (указание следующего этапа оказания медицинской помощи);

- тип стационара (круглосуточный, дневной).

2. Перечень диагнозов в формулировках и кодах МКБ-Х.

3. Услуги лечащего врача (систематически повторяющиеся услуги врача, направленные на консолидацию информационных потоков, относящихся к пациенту, контроль динамики течения заболевания, выработку и коррекцию лечебно-диагностической тактики, оформление необходимой документации).

4. Лабораторные диагностические услуги (диагностические услуги, которые производятся с применением специального диагностического оборудования, и где объектом диагностических действий является не сам пациент, а биологический материал, полученный от пациента).

5. Диагностические инструментальные услуги (диагностические услуги, которые проводятся с применением специального диаг

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Артюшин, Борис Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. Не менее, чем в 50% случаев карциноидные опухоли желудка в официальных статистических формах учитываются как «аденокарцинома без дополнительных характеристик». Существующая система статистического учета данных о наблюдениях новообразований желудка, и в частности карцино-идных его неоплазиях, не позволяет в полной мере располагать достоверными сведениями о частоте встречаемости этого заболевания у населения, так как отчетные сведения, представляемые в популяционные раковые регистры регионов, не могут считаться объективными по причине неоднозначных возможностей специалистов разных лечебно-профилактических учреждений при верификации случаев нейроэндокринных опухолей.

2. Основные причины неудовлетворительных результатов оказания хирургической помощи больным карциноидной опухолью желудка обусловлены: высокой частотой ошибок диагностики (33%) по причине редкости этой патологии (0,33%), отсутствием патогномоничных клинических проявлений (90%) и, в связи с последним, - поздней ее верификацией (67%); неоднозначной трактовкой материалов гистологических исследований специалистами на основе световой микроскопии препаратов без использования специальных видов их окраски; отсутствием возможности широкого использования специальных методов исследования биологических материалов с целью дифференциации карциноидных опухолей желудка от неоплазий другой природы; стереотипным использованием шаблонных методик хирургических вмешательств, сопровождающихся высокой частотой (7%) осложнений.

3. Технологически улучшение результатов оказания хирургической помощи больным карциноидами желудка возможно по следующим направлениям: применение в лечебно-диагностическом процессе технологий внутри-просветной эндоскопии с использованием специальных приемов повышения возможностей верификации карциноидов желудка во время данной манипуляции (внутрипросветная хромогастрография, ультрасонография); определение уровня гормональноактивных веществ, специфических для карциноидов (серотонина, гастрина, хромогранина А и их метаболитов) в крови и моче пациентов; удаление карциноидов посредством внутрипросветной эндоскопии или лапароскопически; использование при гистологической оценке био-псийного и операционного материалов специальных методов приготовления микропрепаратов (иммуногистохимических, серебрения и др.); сопровождение хирургического лечения патогенетической терапией препаратами - аналогами соматостатина.

4. Основным организационным направлением повышения качества оказания медицинской помощи больным карциноидной опухолью желудка можно считать целенаправленную диспасеризацию больных с преморбидны-ми фоновыми заболеваниями, а так же пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу неоплазий данного вида с обязательной регламентацией лечебно-диагностического процесса на основе медико-экономических стандартов.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи больным карциноидами желудка должен реализовываться с обязательным учетом многообразия форм заболевания и взаимообусловливающей последовательности лечебно-диагностических мероприятий как технологического, так и организационного плана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования системы сбора, хранения, учета, анализа, обработки информации о частоте и структуре карциноидных образований желудка в лечебно-профилактических учреждениях и в базах данных онкологических служб территорий особое место должно отводиться деятельности популяционного ракового регистра региона. С этой целью необходимы: доступ врачей к базе данных регионального канцер-регистра с разработкой стандартной медицинской документации и соблюдение преемственности лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях любого ранга, внедрение в систему здравоохранения программного обеспечения, в котором заложена возможность учета больных онкологическими заболеваниями, в том числе и с нейроэндокринными новообразованиями желудка.

2. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка при его карциноидных опухолях может быть рекомендована как этап диагностики ранней опухоли желудка и подслизистых новообразований при отрицательных результатах эндоскопической биопсии. Выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка показано пациентам с карциноидами желудка Тип 0-1р, (Не и Тип О-Па, О-ПЬ, О-Пс при размерах опухоли до 2 см.

3. Пациентам с карциноидом желудка Тип 0-1р, О-Тэ и Тип О-Па, О-ПЬ, О-Пс, 0-Ш при размерах опухоли более 2 см показано выполнение эндоскопической диссекции в подслизистом слое. При выполнении этой методики маркировка границ хирургического вмешательства должна осуществляться на расстоянии 5 мм от краев опухоли. При этом глубина рассечения при маркировке должна составлять 1 мм. Интервал маркировки - 2-Змм. Началом отсечения должна быть наиболее отдаленная/проксимальная часть образования (возможно использование эндоскопа в ретрофлексии). Небольшие новообразования (до 2 см) могут после отсечения быть резецированы петлей, кроме образований углубленного типа - Пс (с изъязвлением, размерами более 2 см). Профилактика кровотечения предпочтительна с применением тех же режущих инструментов, которые используются для диссекции. Последнее более выгодно, чем попытки достижения гемостаза при развившемся кровотечении, сопряженные с необходимостью смены инструментов (инъектор, щипцы для горячей биопсии, клипатор).

4. Гистологическое исследование патологоанатомических материалов на предмет верификации карциноидной опухоли желудка целесообразно начинать с оценки препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. При выявлении солидно-розеточных структур, характерных для карциноидов желудка, необходимо окрашивание препарата солями серебра по Гримелиусу, а в условиях ЛПУ, оснащенного соответствующим оборудованием — проведение иммуногистохимического исследования.

5. Определение уровня серотонина и гистамина в крови в до- и послеоперационном периоде у больных карциноидной опухолью желудка целесообразно осуществлять при наличии клинических проявлений карциноидного синдрома, а так же в случаях положительной реакции серебрения при гистологической оценке препаратов опухоли. В случаях повышенного уровня этих гормонов в крови после операции необходим диагностический поиск НЭО другой локализации.

6. Патогенетическую терапию у больных карциноидом желудка целесообразно применять при клинической картине карциноидного синдрома, в случаях высокой вероятности рецидива заболевания после удаления опухоли. Для лечения больных с карциноидным синдромом целесообразно применять пролонгированные препараты аналогов соматостатина (сандостатин-ЛАР по 10 мг каждые 4 недели). Профилактику рецидива карциноидного новообразования следует осуществлять, применяя октреотид в дозировке 300 мкг/сутки не менее 1 года.

7. С целью профилактики осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и возможности раннего выявления рецидивов карциноидной опухоли у больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу карциноида желудка, пациентов целесообразно информировать об особенностях их заболевания с рекомендацией проведения ежегодной диспансеризации с осуществлением эндоскопического исследования желудка и с привлечением хирургов - эндокринологов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Артюшин, Борис Сергеевич, 2011 год

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М., 2001. - С. 85-100.

2. Белоус Т.А. Нейроэндокринный рак желудка // Арх. патологии. 1994. -Т. 56, № 1. -С. 46-50.

3. Белоус Т.А. Начальный рак желудка: морфологические параметры первичной опухоли и фонового состояния слизистой оболочки как факторы, влияющие на выбор метода лечения // Рос. онкол. журн. 2005. - № 2. -С. 19-22.

4. Бирюков Ю.В., Гриднева В.В. Карциноиды желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 2000. -№ 4. - С. 67-73.

5. Бронштейн М.И., Старкова Н.Т. Полиэндокринопатии // Клиническая эндокринология: рук. изд. 3-е, перераб. и доп. - СПб.: Питер, 2002. -Гл. 15.-С. 517-524.

6. Вашакмадзе JI.A., Мамонтов A.C., Белоус Т.А., Черемисов В.В. Карцино-идные опухоли желудочно-кишечного тракта // Рос. онкол. журн. 2006. -№ 1. - С. 51-53.

7. Варианты нейроэндокринной дифференцировки опухолей желудка, молочной железы, легкого: Метод, рекомендации / МЗ Рос. Федерации; Разраб.: Моск. н.-и. онкол. ин-т им. П.А. Герцена; Авт.: Г.А. Франк и др. -М.: МНИОИ им. П.А. Герцена. 1998. - С. 10-11.

8. Вебер В.Р., Швецов А.Г., Рубанова М.П. Проблемы подготовки врача в медицинском вузе // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2005. — № 1. -С. 10-13.

9. П.Власов В.И., Балдуев В.И., Глушко В.Я. Полиповидные карциноиды желудка и прямой кишки // Хирургия. 1995. - № 5. - С. 73-74.

10. Вялков А.И. Научные и организационные основы менеджмента в лечебно-профилактическом учреждении // Главврач, приложение. 2007. - №12. -С. 53-54.

11. Галлямов Э.А. Проблема совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику: авто-реф. дис. канд. мед. наук / Э.А. Галлямов. М., 2008. - С. 23-24.

12. Горбунова В.А., Орел Н.Ф., Егоров Г.Н., Кузьминов А.Е. Высокодиффе-ренцированные нейроэндокринные опухоли (карциноиды) и нейроэндок-ринные опухоли поджелудочной железы // М.: Литтерра, 2007. С.37-39.

13. Горбунова В.А., Орел Н.Ф., Кузьминов А.Е. Применение Аранозы при нейроэндокринных опухолях // Соврем, онкология. 2009. - Т. 11, № 3. -С. 58-62.

14. Гуревич Л.Е. Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта // Практ. онкология. 2005. - Т. 6, № 4. - С. 193-201.

15. Дедов И.И., Вакс B.B. Аналоги соматостатина в лечении опухолей нейро-эндокринной системы // Пробл. эндокринологии. 2004. — Т. 50, № 6. -С. 42-48.

16. Денисов И.Н. Развитие семейной медицины — основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации// Главврач. 2007. - №5. - С.20-23.

17. Дзеранова JI.K., Михайлова Д.С., Рожинская Л.Я. Нейроэндокринные опухоли //Врач. -2009. -№ 5. С. 10-15.

18. Дулин П.А. Клинические варианты течения нейроэндокринных опухолей // Клинич. медицина. 2002. - Т. 80, № 11. - С. 64-68.

19. Егоров A.B., Васильев И.А. Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Фарматека. 2009. - № 2. - С. 23-27.

20. Егоров A.B., Кондрашин С.А., Лотов А.Н. и др. Диагностика синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа у пациентов с нейроэндок-ринными опухолями поджелудочной железы // Анналы хирургии. 2009. -№ 1.-С. 44-48.

21. Калашников С.А., Клочков Н.Д. К дифференциальной диагностике ульце-рогенных опухолей, инсулом и карциноидов // Арх. патологии. 1977. -Т. 39, вып. 5.-С. 42-48.

22. Калинин A.B. Клиническая картина, диагностика и лечение опухолей АПУД-системы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 1997. - Т. 7, № 3. - С. 36-41.

23. Калинин A.B. Новое в онкогенезе, диагностике и лечении нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. -Т. 8, №6.-С. 13-17.

24. Ковалева Н.С., Мерабишвили В.М. Кластерный анализ в исследовании корреляционной связи факторов внешней среды и частоты рака желудка среди населения. Рак желудка. Л., 1998. - С. 138-148.

25. Корняк Б.С., Икрамов Р.З., Азимов Р.Х., Ионкин Д.А. Карциноид желудка с метастазированием в брыжейку ободочной кишки, ретродуоденальное пространство и ворота печени // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1999. № 4. -С. 65-74.

26. Коханенко Н.Ю., H.H. Артемьева, В.М. Черемисин, Ю.Н. и др. Трудности дифференциальной диагностики нефункционирующих нейроэндокринных опухолей и экзокринного рака поджелудочной железы // Анналы хирург, гепатологии. 2010. - Т. 17, № 3. - С. 14-15.

27. Криволапов Ю.А. Гистологическая и иммуногистохимическая дифференциальная диагностика нежоджкинских лимфом: автореф. дисс. д-ра мед. наук / СПб МАЛО. СПб, 2006. - С. 23-24.

28. Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., Колганова И.П. и др. Гигантская карцино-идная опухоль желудка (клиническое наблюдение) // Хирургия. — 2000. -№6.-С. 50-53.

29. Луцевич Э.В., Галлямов Э.А., Петров Р.В. и др. Варианты лапароскопической резекции желудка // Эндоскопическая хирургия -2004. № 1. -С. 54-57.

30. Малихова O.A., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П. Возможности эндоскопии с увеличением и эндосонографии в диагностике предопухолевой и опухолевой патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Клинич. эндоскопия. 2005. - Т. 2, № 5. - С. 11-16.

31. Мерабишвили В.М. Отдел организации противораковой борьбы НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова.- СПб, 2010. С. 94-96.

32. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. Выпуск второй. Часть 1 / Под ред. проф. Ю.А. Щербука. СПб, 2011. - С. 301-302.

33. Митронин В. К. Подготовка современного врача-клинициста и специалиста по управлению здравоохранением // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - № 4. — С. 38-40.

34. Мовчан К.Н. Хроническая неосложненная язва двенадцатиперстной кишки как проблема хирургии // СПб.: Гиппократ, 1997. С. 79-80.

35. Мурашева З.М., Козлов A.B. Карциноиды // Клинич. хирургия. 1991. -№5.-С. 38-41.

36. Мяукина JI.M., Кропачева В.Н., Ким Е.В. и др. Карциноид желудка эндоскопическая диагностика и лечебная тактика // Клинич. эндоскопия. -2005.-Т. 2, №5.-С. 20-23.

37. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта. Принципы диагностики и лечения / под ред. Горбуновой В.А., Егоровой A.B., Кочатко-вой A.B. М., 2009. - С. 109-132.51 .Нейроэндокринные опухоли: рук. для врачей. М.: Практ. медицина, 2010.-С. 122-124.

38. Никонов A.A. Модификация аргирофильного метода Гримелиуса для гистохимической диагностики карциноидов желудочно-кишечного тракта: Рац. предложение N235, 30.05.77/Ленингр. сан.-гигиен. мед. ин-т.

39. Перфильев И.Б., Унгиадзе Г.В., Кувшинов Ю.П., Пирогов С.С. Эволюция подходов к эндоскопической диагностике карциноидов желудка // Сиб. онкол. журн. 2010. - № 2. - С. 37-38.

40. Петров В.П., Рожков А.Г., Савин Ю.Н., Дронов В.И. Неэпителиальные опухоли желудка // Хирургия. 1997. - № 3. - С. 25-28.

41. Поликарпов A.A., Таразов П.Г. Химиоэмболизация метастазов нейроэн-докринных опухолей в печень // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 361-363.

42. Поликарпов A.A., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Зеадех-Абдель-Халег Артериальная эмболизация при метастазах гормонпродуцирующих опухолей в печени // Рос. онкол. журн. 2000. - № 1. - С. 16-20.

43. Поликарпова С.Б., Поляков Б.И., Пирогова М.С. Карциноиды желудочно-кишечного тракта // Врач. 2007. - № 11. - С. 51-54.

44. Поликарпова С.Б., Кушлинский Н.Е., Любимова Н.В. и др. VEFG, эндо-статин и TNF-бета в сыворотке крови больных нейроэндокринными опухолями органов брюшной полости // Вопр. биол., мед. и фармацевт, химии. 2009. - № 6. - С. 21-24.

45. Поликарпова С.Б., Любимова Н.В., Смирнова Е.А. и др. Ангиогенные факторы в сыворотке крови больных нейроэндокринными опухолями органов брюшной полости // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 2009. -Т. 148,№ 10.-С. 438-441.

46. Порядок разработки медико-экономических стандартов Санкт-Петербурга: метод. Рекомендации / подгот.: В.Е. Жолобов, O.A. Гринен-ко, А.Х. Алборов и др.. СПб.: Б.и., 2009.- С. 14-15.

47. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки. // Практическая онкология. -2002. -№ 10.-С. 77-81.

48. Пулик А. В., Лебедев Н. Н., Агафонов Н. П. Применение стационарзаме-щающих технологий в поликлинических условиях на современном этапе // Мед. практика. 2004. - № 2 . - С. 21-24.

49. Русанов A.A. Резекция желудка: (практ. рук.) // JL: Медгиз, Ленингр. отд-ние, 1956.-С. 15-17.

50. Романов В.А., Белов И.Н., Мариненко Е.И. Эндоскопическая лазерная деструкция карциноида желудка // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 121-122.

51. Ростомян Л.Г., Рожинская Л.Я., Тюльпаков А.Н. Клинико-генетические характеристики синдрома множественных эндокринных неоплазий типа I и принципы его лечения // Фарматека. 2010. - № 3. - С. 50-57.

52. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / Под ред. С.В.Петрова, Н.Т.Райхлина. Казань. - 2000. - С. 196-199.

53. Северцев А.Н. Сандостатин в лечении нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта // Фарматека. 2004. - № 18. - С. 38-47.

54. Синенченко Г.И., Карачун A.M., Роман Л.Д., Пелипась Ю.В. Результаты хирургического лечения больных локализованным и местнораспростра-ненным раком желудка // Вест. Нац. Мед.-хир. Центра им. Н.И. Пирогова. 2009. - Т. 4, № 9. - С. 33-36.

55. Симоненко В.Б. Нейроэндокринные опухоли: (клиника, диагностика, лечение). М.: Вооружение. Политика. Конверсия, 2000. - С. 138-141.

56. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканин М.А. Карциноидные опухоли // Клинич. медицина. 1998. - Т. 76, № 12. - С. 57-59.

57. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканин М.А. Аналоги соматостатина в лечении нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы // Клинич. медицина. 2006. - Т. 84, № 4. - С. 4-8.

58. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканин М.А. Карциноиды и нейроэндокринные опухоли. М.: Медицина, 2008. - С. 146.

59. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканин М.А., Гусев А.Ю. Сердечнососудистые проявления карциноидных опухолей // Воен. мед. журн. -2000. - Т. 321, № 6. - С. 44-49.

60. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканин М.А., Юдин Е.В. Карциноиды желудочно-кишечного тракта // Врач. 2003. - № 5. - С. 14-17.

61. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Юдин Е.В., Маканин М.А. Проявления местного фиброза в клинической практике карциноидов органов пищеварения // Клинич. медицина. 2003. - Т. 81, № 10. - С. 36-39.

62. Симоненко В.Б., Маканин М.А., Дулин П.А. Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - Т. 8, № 5. - С. 93-98.

63. Смирнова Е.А., Гуревич JT.E., Поликарпова С.Б., Кокосадзе Н.В. Опухоль желудка сложного строения // Арх. патологии. 2007. — Т. 69, № 3. -С. 46-48.

64. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 г./ Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского. М., 2000. - С. 134.

65. Старовойтова С.П., Шеянов М.В., Щедрина И.С., Чукбар В.И. Карциноид-ный синдром со стенокардией, леченный коринфаром // Клинич. медицина. 1995. - Т. 73, № 5. - С. 62-63.

66. Стойко Ю.М., Вербицкий В.Г., Карачун A.M. Рак желудка (Учеб. Пособие для слушателей фак. рук. состава ВМедА и клинических ординаторов // СПб.: ВМедА, 2002. С. 19.

67. Сухарева Г.В., Хомерики С.Г. Карциноид и карциноидный синдром // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2008. - № 3. - С. 110-119.

68. Указ Президента Российской Федерации № 606 от 28.04.2008 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации»

69. Федеральный закон от 29.12.2006 № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий»

70. Фишелева E.Jl. Helicobacter pylori и злокачественные опухоли желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996. - Т.6, № 4. -С. 23-25.

71. Франк Г.А., Литвинова Л.В., Белоус Т.А., Пугачев К.К. Иммуноморфоло-гическая характеристика некоторых параметров инвазии рака желудка // Арх. патологии. 1997. - Т. 59, № 2. - С. 22-27.

72. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А. Рак желудка в вопросах и ответах (учеб.метод. пособие для студ., клин, ординаторов и аспирантов. -М.:Изд-во РУДН, 1999. 28 с.

73. Циммерман Я.С. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта // Клинич. медицина. 2009. - Т. 87, № 12. -С. 7-13.

74. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., Какорина Е.П. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. // Рос. он-кол. журн.-2002, № 1.-С. 35-41.

75. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. и др. Возможности хирургического лечения резектабельного рака желудка 4 стадии // Рос. онкол. журн. 2003. - № 6. - С. 4-7.

76. Щепин О.П. Проблемы здоровья населения Российской Федерации и его прогноз на период до 2005 г.// Пробл. соц. гиг. здрав, и истор. медицины. -2007. -№3. -С.3-5.

77. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии // М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1955. С. 58-61.

78. Aparicio T., Ducreux M., Baudin E. et al. Antitumour activity of somatostatin analogues in progressive metastatic neuroendocrine tumours // Eur. J. Cancer. -2001.-Vol. 37,N8.-P. 1014-1019.

79. Artale S., Giannetta L., Cerea G. et al. Treatment of metastatic neuroendocrine carcinomas based on WHO classification // Anticancer Res. — 2005. -Vol. 25, N 6. P. 4463-4469.

80. Asaka Masahiro at al. Possible relationship between Helicobacter pylori infection and gastric cancer // Clin. Oncol. Today. Sapporo, 1996. - P. 1-9.

81. Askanazy M. Zur Pathogenese der magen-krebse und über inhren gelegentlichen ursprung aus angeboren epithelialen Keimen in der magenwand / M. Askanazy et al. // Dtsch Med Wochenschr. 1923. - Bod.49. - S.49-51.

82. Attila T., Santharam R., Blom D. et al. Multifocal gastric carcinoid tumor in a patient with pernicious anemia receiving lansoprazole // Dig. Dis. Sei. 2005. -Vol. 50,N3.-P. 509-513.

83. Barakat M.T., Meeran K., Bloom S.R. Neuroendocrine tumours // Endocr. Relat. Cancer.-2004.-Vol 11, N 1.-P. 1-18.

84. Bendelow J. Carcinoid Liver Metastases: The Carcinoid Syndrome In J.-N. Vauthey et al. (eds.), «Liver Metastases» / J. Bendelow, L. Jones, G.J. Poston. -Springer London, 2009. P. 129-136.

85. Borch K., Ahrén B., Ahlman H. et al. Gastric carcinoids. Biologic behavior and prognosis after differentiated treatment in relation to type // Ann. Surg. -2005.-Vol. 242, N 1.-P. 64-73.

86. Boudreaux J.P., Putty B., Frey D.J. et al. Surgical treatment of advanced-stage carcinoid tumors // Ann. Surg. 2005. - Vol. 241, N 6. - P. 839-846.

87. Bowen K.A., Silva S.R., Johnson J.N. et al. An analysis of trends and growth factor receptor expression of GI carcinoid tumors // J. Gastrointest. Surg.-2009.-Vol. 13, N 10.-P. 1773-1780.

88. Brissiand J.C., at al. Le cancer gastrique au Senegal // Med. trop. — 1998. -58, N2, suppl. 2.-P. 54.

89. Burkitt M.D., Pritchard D.M. Review article: pathogenesis and management of gastric carcinoid tumours // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 24, N9.-P. 1305-1320.

90. Canto M.I. Staining in gastrointestinal endoscopy: the basks // Endoscopy. -1999. Vol. 31, N 6. - P. 479-486.

91. Chuah S.K., Hu T.H., Kuo C.M. et al. Upper gastrointestinal carcinoid tumors incidentally found by endoscopic examinations // World J. Gastroenterol. -2005. Vol. 11, N 44. - P. 7028-7032.

92. Dayal Y. Gl-NETs—uniform but also diverse // Endocr. Pathol. 2007. -Vol. 18, N3.-P. 135-140.

93. Dolan J.P. Neuroendocrine Tumors of the Pancreas and Gastrointestinal Tract and Carcinoid Disease In: «Essential Practice of Surgery. Basic Science and Clinical Evidence» / J.P. Dolan, J.A. Norton. Springer New York, 2003. -P.401-415.

94. Endo S., Ohkusa T., Saito Y. at al. Detection of Helicobacter pyloris in early stage gastric cancer // Cancer (Philad.) 1995. - Vol. 75 - P. 2203-2208.

95. Eriksson B., Oberg K., Stridsberg M. et al. Tumor markers in neuroendocrine tumours // Digestion. 2000. - Vol. 62, suppl 1. - P. 33-38.

96. Fayyaz M., Mehboob S., Andersen V., Sitrin M.D. Extended octreotide suppression test to determine hormone responsiveness of multiple type I gastric carcinoid tumors // Dig. Dis. Sci. 2007. - Vol. 52, N 6. - P. 1579-1585.

97. Fennerty M.B. Tissue staining (chromoscopy) of the gastrointestinal tract // Can. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 13, N 5. - P. 423-429.

98. Fjallskog M. L., Sundin A., Westlin J. E. et al. Treatment of malignant endocrine pancreatic tumours with a combination of alpha-interferon and somatostatin analogs // Med. Oncol. 2002. - Vol. 19, N 1. - P. 35-42.

99. Garcia de la Torre N., Wass J.A., Turner H.E. Antiangiogenic effects of somatostatin analogues // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2002. - Vol. 57, N 4. - P. 425-441.

100. Gladdy R.A., Strong V.E., Coit D. et al. Defining surgical indications for type I gastric carcinoid tumor // Ann. Surg. Oncol. 2009. - Vol. 16, N 11. - P. 3154-3160.

101. Godwin J.D. Carcinoid tumors. An analysis of 2,837 cases // Cancer. 1975. -Vol. 36, N2.-P. 560-569.

102. Hellman P., Lundstrom T., Ohrvall U. et al. Effect of surgery on the outcome of midgut carcinoid disease with lymph node and liver metastases // World J. Surg. 2002. - Vol. 26, N 8. - P. 991-997.

103. Hemminki K., Li X. Incidence trends and risk factors of carcinoid tumors: a nationwide epidemiologic study from Sweden // Cancer. 2001. - Vol. 92, N 8. -P. 2204-2210.

104. Hodgson N, Koniaris L.G., Livingstone A.S., Franceschi D. Gastric carcinoids: a temporal increase with proton pump introduction // Surg. Endosc. — 2005. -Vol. 19, N 12. -P. 1610-1612.

105. Hollinger E.F. Carcinoid Tumors In: «Common Surgical Diseases» / E.F. Hollinger. Springer New York, 2008. - P. 227-230.

106. Hori K., Fukui H., Imura J. et al. Benign gastric carcinoid tumor with hyper-gastrinemia followed up for 12 years // Gastric Cancer. 2000. - Vol. 3, N 3. -P. 161-164.

107. Hosokawa O., Kaizaki Y., Hattori M. et al. Long-term follow up of patients with multiple gastric carcinoids associated with type A gastritis // Gastric Cancer. 2005. - Vol. 8, N 1. - P. 42-46.

108. Hosoya Y., Saton K., Hironaka M. et al. Multiple gastric carcinoids associated with parietal cell hyperplasia: intraoperative detection with a radiolabeled somatostatin analog // Gastric Cancer. 2008. - Vol.11, N 2. - P. 123-126.

109. Hou W., Schubert M.L. Treatment of gastric carcinoids // Curr. Treatment Options Gastroenterol. 2007. - Vol. 10, N 2. - P. 123-133.

110. Huristone D.R., Fujii T. Practical uses of chromoendoscopy and magnification at colonoscopy // Gastrointestinal Endose. Clin. N. Am. 2005. - Vol. 15, N 4. - P. 687-702.

111. Janmohamed S., Bloom S.R. Carcinoid tumours // Postgrad. Med. J. 1997. - Vol. 73, N 858. - P. 207-214.

112. Kaltsas G.A., Besser G.M., Grossman A.B. The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors // Endocrine Rev. 2004. - Vol. 25, N3.-P. 458-511.

113. Kara M.A., Peters F.P., Rosmolen W.D. et al. High-resolution endoscopy plus chromoendoscopy or narrow-band imaging in Barrett's esophagus: a prospective randomized crossover study // Endoscopy. 2005. - Vol. 37, N 10. - P. 929-936.

114. Keshishian A., Hamilton J., Hwang L., Petrosyan M. Carcinoid tumor and bariatric surgery // Obes. Surg. 2002. - Vol. 12, N 6. - P. 874-875.

115. Kidd M., Modlin I.M., Eick G.N. et al. Role of CCN2/CTGF in the proliferation of Mastomys enterochromaffin-like cells and gastric carcinoid development // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2007. - Vol. 292, N 1. -P. 191-200.

116. Klöppel G., Dege K., Remmele W., Kapran Y. et al. Siegfried Oberndorfer: a tribute to his work and life between Munich, Kiel, Geneva/ and Istanbul // Virchows Arch. -2007. Vol. 451, suppl 1. - P. 3-7.

117. Kobayashi K., Katsumata T., Yoshizawa S. et al. Indications of endoscopic polypectomy for rectal carcinoid tumors and clinical usefulness of endoscopic ultrasonography // Dis. Colon Rectum. 2005. - Vol. 48, N 2. - P. 285-291.

118. Kölby L., Nilsson O., Ahlman H. Gastroduodenal endocrine tumours // Scand. J. Surg. 2004. - Vol. 93, N 4. - P. 317-323.

119. Kunnimalaiyaan M.5 Traeger K., Chen H. Conservation of the Notchl signaling pathway in gastrointestinal carcinoid cells // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. 2005. - Vol. 289, N 4. - P. 636-642.

120. Kwekkeboom D., Krenning E.P., de Jong M. Peptide receptor imaging and therapy // J. Nucl. Med. -2000. -Vol. 41, N 10. -P. 1704-1713. \

121. Landry C.S., Brock G., Scoggins C.R. et al. A proposed staging system for\ gastric carcinoid tumors based on an analysis of 1,543 patients // Ann. Surg. Oncol.-2009.-Vol. 16, N 1. -P. 51-60.

122. Lachter J., Chemtob J. EUS may have limited impact on the endoscopic management of gastric carcinoids // Int. J. Gastrointest. Cancer. 2002. -Vol. 31,N 1-3.-P. 181-183.

123. Lyons J.M., Abergel J., Thomson J.L. et al. In vitro chemoresistance testing in well-differentiated carcinoid tumors // Ann. Surg. Oncol. 2009. - Vol. 16, N3.-P. 649-655.

124. Maggard M.A., O'Connell J.B., Ko C.Y. Updated population-based review of carcinoid tumors // Ann. Surg. 2004. - Vol. 240, N 1. - P. 117-122.

125. McCarthy V.E., Woltering E.A., Anthony L.B. In situ radiotherapy with 11 lln-pentetreotide // Q. J. Nucl. Med. 2000. - Vol.44, N 1. - P. 88-95.

126. Meijer W.G., Kema I.P., Volmer M. et al. Discriminating capacity of indole markers in the diagnosis of carcinoid tumors // Clin. Chem. 2000. - Vol. 46, N 10.-P. 1588-1596.

127. Millikan K.W. Carcinoid Tumors In: «Surgical Oncology. An Algorithmic Approach » / K.W. Millikan, E.F. Hollinger. Springer New York, 2003. -P. 120-137.

128. Modlin I.M., Lawton G.P., Tang L.H. et al. The mastomys gastric carcinoid: aspects of ECL cell function // Digestion. 1994. - Vol. 55, suppl 3. - P. 31-37.

129. Modlin I.M., Lye K.D., Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors // Cancer. 2003. - Vol. 97, N 4. - P. 934-959.

130. Moretto M., Mottin C.C., Padoin A.V. et al. Gastric carcinoid tumor incidental finding on endoscopy prior to bariatric surgery // Obes. Surg. - 2008. -Vol. 18,N6.-P. 747-749.

131. Mottin C.C., Cruz R.P., Thome G.G., Padoin A.V. Carcinoid tumors and morbid obesity // Obes. Surg. 2009. - Vol. 19, N 2. - P. 247-249.

132. Naugler W.E. Carcinoid Tumors In: Endoscopic Oncology. Gastrointestinal Endoscopy and Cancer Management / W.E. Naugler, G.C. Hunt. Humana Press, 2006.-P. 161-172.

133. Oberg К. Carcinoid tumors: current concepts in diagnosis and treatment // Oncologist. 1998. - Vol. 3, N 5. - P. 339-345.

134. Oberg К. Interferon in the management of neuroendocrine GEP-tumours: a review // Digestion. 2000. - Vol. 62, suppl 1. - P. 92-97.

135. Oberg К. Chemotherapy and biotherapy in the treatment of neuroendocrine tumours // Ann. Oncol. 2001. - Vol. 12, suppl 2. - P. 111 -114.

136. Oberndorfer S. Karzinoide Tumoren des Dünndarmes / S. Oberndorfer // FrankfZ Pathol. 1907. - Vol. 1. - P. 425.

137. Oberndorfer S. Uber die "kleinen dunndarm carcinome" / S. Oberndorfer // Verb DtschGes Pathol. 1907.-Bod. 11. - S. 113-116.

138. Odashima M., Otaka M., Jin M. et al. Rapid regression of multiple gastric carcinoid tumors with hypergastrinemia and atrophic gastritis after renal transplantation // Dig. Dis. Sei. 2008. - Vol. 53, N 3. - P. 865-866.

139. Osaka M., Soga J., Suzuki T. Statistical analysis of endocrine granule size in gastrointestinal carcinoids // Med. Electron. Microsc. 2001. - Vol. 34, N 1. -P. 71-76.

140. Paganelli G., Zoboli S., Cremonesi M. et al. Receptor-mediated radiotherapy with 90Y-DOTA-D-Phel -Tyr3-octreotide // Eur. J. Nucl. Med. 2001. - Vol. 28, N4.-P. 426-434.

141. Pasieka J. L. Carcinoid Tumors // Surg. Clin. North Am. 2009. - Vol. 89, N5.-P. 1123-1137.

142. Perez E.A., Koniaris L.G., Snell S.E. et al. 7201 Carcinoids: increasing incidence overall and disproportionate mortality in the elderly // World. J. Surg.2007.-Vol. 31,N5.-P. 1022-1030.

143. Peterson D. A. Neuroendocrine Tumors of the Pancreas and Gastrointestinal Tract and Carcinoid Disease In: «Surgery. Basic Science and Clinical Evidence» 2nd ed / D. A. Peterson, J. P. Dolan, J. A. Norton. Springer New York,2008.-P. 1249-1284.

144. Petzmann S., Ullmann R., Halbwedl I., Popper H.H. Analysis of chromo-some-11 aberrations in pulmonary and gastrointestinal carcinoids: an array comparative genomic hybridization // Virchows Arch. 2004. — Vol. 445, N 2. -P. 151-159

145. Pitt S.C., Chen H., Kunnimalaiyaan M. Inhibition of phosphatidylinositol 3-kinase/akt signaling suppresses tumor cell proliferation and neuroendocrine marker expression in GI carcinoid tumors // Ann. Surg. Oncol. 2009. - Vol. 16, N 10. — P. 2936-2942.

146. Pitt S.C., Davis R., Kunnimalaiyaan M., Chen H. AKT and PTEN expression in human gastrointestinal carcinoid tumors // Am. J. Transl. Res. 2009. -Vol. 1,N 3. —P. 291-299.

147. Pinchot S.N., Holen K., Sippel R.S., Chen H. Carcinoid tumors // Oncologist. 2008. - Vol. 13, N 12. - P. 1255-1269.

148. Pidoto R.R., Piquard A., Fama F., Marc O.S. Lymph node metastasis from gastric carcinoid tumors occurring concomitantly with gastric adenocarcinomas and atrophic gastritis // J. Gastrointest. Surg. 2006. - Vol. 10, N 3. - P. 402406.

149. Quaedvlieg P.F., Visser O., Lamers C.B. et al. Epidemiology and survival in patients with carcinoid disease in the Netherlands. An epidemiological study with 2391 patients//Ann. Oncol.-2001.-Vol. 12, N9.-P. 1295-1300.

150. Rougier P., Mitry E. Chemotherapy in the treatment of neuroendocrine malignant tumours // Digestion. 2000. - Vol. 62, suppl 1. - P. 73-78.

151. Roy P.K., Venzon D.J., Shojamanesh H. et al. Zollinger-Ellison syndrome. Clinical presentation in 261 patients // Medicine (Baltimore). 2000. - Vol. 79, N6.-P. 379-411.

152. Richards S.H., Coast J., Gunnell D.J. et al. Randomised controlled trial comparing effectiveness and acceptability of an early discharge, hospital at home scheme with acute hospital care // BMJ: Br. Med. J. 1998. - Vol. 316, №7147.-P. 1796-1802.

153. Ricke J., Klose K.J., Mignon M. et al. Standardisation of imaging in neuroendocrine tumours: results of a European delphi process // Eur. J. Radiol. -2001.-Vol. 37, N1.-P. 8-17.

154. Ruszniewski P., Malka D. Hepatic arterial chemoembolization in the management of advanced digestive endocrine tumours // Digestion. 2000. - Vol. 62, suppl l.-P. 79-83.

155. Sartori P., Mussi C., Angelini C. et al. Palliative management strategies of advanced gastrointestinal carcinoid neoplasms // Langenbecks Arch. Surg.2005. Vol. 390, N 5. - P. 391-396.

156. Sato Y. Gastric Carcinoid Tumors Without Autoimmune Gastritis in Japan. A Relationship with Helicobacter pylori Infection / Y. Sato, M. Iwafuchi, J. -1. Ueki et al. // Dig. Dis. Sci. 2002. - Vol. 47, N 3. - P. 579-585.

157. Sippel R.S., Chen H. Carcinoid tumors // Surg. Oncol. Clin. North Am.2006.-Vol. 15, N3.-P. 463-478.

158. Sippel R.S., Carpenter J.E., Kunnimalaiyaan M. et al. Raf-1 activation suppresses neuroendocrine marker and hormone levels in human gastrointestinal carcinoid cells // Am. J. Physiol. 2003. - Vol. 285, N 2. - P. 245-254.

159. Schauer A. SLN Staging in Carcinoids and Neuroendocrine Tumors In: «The Sentinel Lymph Node Concept» / A. Schauer, M. Schauer, U. Ritzel. -Springer Berlin Heidelberg, 2005. P. 401-430.

160. Shinohara T., Ohyama S., Nagano H. et al. Minute gastric carcinoid tumor with regional lymph node metastasis // Gastric Cancer. 2003. - Vol. 6, N 4. -P. 262-266.

161. Suganuma K., Otani Y., Furukawa T. et al. Gastric carcinoid tumors with aggressive lymphovascular invasion and lymph node metastasis // Gastric Cancer. 2003. - Vol. 6, N 4. - P. 255-261.

162. Suzuki H. Endoscopic treatment of early cancer in Japan: have we reached the limit? // Endoscopy. 1998. - Vol. 30, N 6. - P. 578.

163. Soga J. Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract. An analysis of 1914 reported cases//Cancer.-2005.-Vol. 103, N8.-P. 1587-1595.

164. Solcia E. Histological Typing of Endocrine Tumours / E. Solcia, G. Klöppel, L. Sobin et al. // in Verlag S., World Health Organization Histological Classification of Tumours, 2nd, Berlin Heidelberg New York Geneva: Springer. -2000.-P. 38-74.

165. Solcia E., Fiocca R., Villani L. et al. Hyperplastic, dysplastic and neoplastic enterochromaffin-like cell proliferations of the gastric mucosa. Classification and histogenesis // Am. J. Surg. Pathol. 1995. - Vol. 19, suppl 1. - P. 1-7.

166. Soreide J.A., van Heerden J.A., Thompson G.B. et al. Gastrointestinal carcinoid tumors: long-term prognosis for surgically treated patients // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, N 11. - P. 1431-1436.

167. Stergiou N., Frenz M.B., Menke D. et al. Reduction of miss rates of colonic adenomas by zoom chromoendoscopy // Int. J. Colorectal Dis. 2005. - Vol. 21, N8.-P. 1-6.

168. Stewart W., Traynor J.P., Cooke A. et al. Gastric carcinoid: germline and somatic mutation of the neurofibromatosis type 1 gene // Familial Cancer. -2007.-Vol. 6, N 1. P. 147-152.

169. Tai W.P., Yue H. Endoscopic mucosa resection of a duodenum carcinoid tumor of 1.2 cm diameter: a case report // Med. Oncol. 2009. - Vol. 26, N 3. -P. 319-321.

170. Tannapfel A., Vomschloss S., Karhoff D. et al. BRAF gene mutations are rare events in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors // Am. J. Clin. Pathol. 2005. - Vol. 123, N 2. - P. 256-260.

171. Tomassetti P., Miglori M., Corinaldesi R., Gullo L. Treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours with octreotide LAR // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. - Vol. 14, N 5. - P. 557-560.

172. Tsujimoto H., Ichikura T., Nagao S. et al. Minimally invasive surgery for resection of duodenal carcinoid tumors: endoscopic full-thickness resection under laparoscopic observation // Surg. Endosc. 2010. - Vol. 24, N 2. - P. 471475.

173. Volante M., Righi L., Asioli S. et al. Goblet cell carcinoids and other mixed neuroendocrine/non-neuroendocrine neoplasms // Virchows Arch. 2007. -Vol. 451, suppl l.-P. 61-69.

174. Warner R. Carcinoid tumor: A guide to diagnosis and treatment / R. Warner, C. Rauben // CA, Glendale: S.E.A., 2005. P. 26-27.

175. Warner R., Croen E.C., Zaveri, Ratner L. A carcinoid tumor associated with chylous ascites and elevated tumor markers // Int. J. Colorectal Dis. 2002. Vol. 17, N3.-P. 156-160.

176. Wessels F.J., Schell S.R. Radiofrequency ablation treatment of refractory carcinoid hepatic metastases // J. Surg. Res. 2001. - Vol. 95, N 1. - P. 8-12.

177. Williams E.D. The classification of carcinoid tumors / E.D. Williams, M. Sandler//Lancet. 1963.-Vol. 1.-P. 238-239.

178. Woodside K.J., Townsend C.M., Jr., Evers B.M. Current management of gastrointestinal carcinoid tumors // J. Gastrointest. Surg. 2004. - Vol. 8, N 6 - P. 742-756.

179. Yamaguchi M., Hirose K., Hirai N. HER2 expression in gastrointestinal carcinoid tumors: high in intestinal but not in gastric tumors // Surg. Today. -2007. Vol. 37, N 3. - P. 270-271.

180. Yijksel M., Eziddin S., Ladwein E. et al. 1HIn-pentetreotide and 123I-MIBG for detection and resection of lymph node metastases of a carcinoid not visualized by CT, MRI or FDG-PET // Ann. Nucl. Med. 2005. - Vol. 19, N 7. - P. 611-615.

181. Zhou P., Yao L., Xu M. et al. Endoscopic ultrasonography and submucosal resection in the diagnosis and treatment of rectal carcinoid tumors // Chin. Med. J.-2007.-Vol. 120, N21.-P. 1938-1939.

182. Zikusoka M.N., Kidd M., Eick G. et al. The molecular genetics of gastroen-teropancreatic neuroendocrine tumors // Cancer. 2005. - Vol. 104, N 11. - P. 2292-2309.

183. Zuetenhorst J.M., Korse C.M., Bonfrer J.M.G. et al. Daily cyclic changes in the urinary excretion of 5-hydroxyindoleacetic acid in patients with carcinoid tumors // Clin. Chem. 2004. - Vol. 50, N 9. - P. 1634-1639.1. Проектируемые стандарты