Современные методы энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тощей и подвздошной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Иванова, Екатерина Викторовна

• Иванова, Екатерина Викторовна
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Иванова, Екатерина Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

(ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ) Глава 1.

ДОСТИЖЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ ЭНДОСКОПИИ В 22 ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ (Обзор литературы) Глава 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинических наблюдений

2.2 Методы исследования

2.3 Методика видеокапсульной эндоскопии

2.4 Методика баллонно-ассистированной энтероскопии

2.5 Методика ЭУС тонкой кишки 87 Глава 3.

ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ВИДЕОКАПСУЛЬНОЙ И БАЛЛОННО-АССИСТИРОВАННОЙ ЭНТЕРОСКОПИИ (результаты собственных исследований и их обсуждение)

3.1 Сопоставление клинико-лабораторных данных пациентов с 94 результатами эндоскопического обследования тонкой кишки.

3.2 Общие результаты применения капсульной эндоскопии в 96 диагностике заболеваний тонкой кишки.

3.3 Общие результаты применения баллонно-ассистированной 104 энтероскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки.

3.4 Результаты комбинированного применения современных методов 112 энтероскопии.

3.5 Результаты ЭУС тонкой кишки

3.6 Осложнения методик энтероскопии и пути их разрешения

3.7 Регистрация результатов энтероскопических исследований 144 Глава 4.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ (результаты собственных исследований и их обсуждение)

4.1 Тонкокишечные кровотечения: результаты применения методик 147 капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии.

4.2 Опухоли тонкой кишки: критерии диагностики и результаты 167 применения капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии.

4.3 Воспалительные заболевания тонкой кишки и целиакия: 197 результаты эндоскопической диагностики, дифференциально-диагностические критерии.

Глава 5.

ЛЕЧЕБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ТОНКОЙ КИШКЕ (результаты собственных исследований и их обсуждение)

5.1 Общие результаты лечения больных

5.2 Возможности методик баллонно-ассистированной энтероскопии 225 в лечении тонко кишечных кровотечений и опухолей тонкой кишки.

5.3 Возможности методик баллонно-ассистированной энтероскопии 236 в лечении заболеваний панкреатобилиарной области в измененных анатомических условиях у пациентов, перенесших хирургические вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Список сокращений

БАЭ - баллонно-ассистированная энтероскопия

БДС - большой дуоденальный сосочек

БК - болезнь Крона

ВКЭ - видеокапсульная эндоскопия

ГИСО - гастроинтестинальная стромальная опухоль

ДБЭ - двухбаллонная энтероскопия

Ж ДА - железодефицитная анемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

КТ - компьютерная томография

МР-энтерография - магнитно-резонансная энтерография MHO - международное нормализованное отношение МСТ - минимальная стандартная терминология ОБЭ - однобаллонная энтероскопия

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПТВ - протромбиновое время ПТИ - протромбиновый индекс ПХТ - полихимиотерапия

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионноая компьютерная томография

ПЭГ - полиэтиленгликоль

ТКК - тонкокишечное кровотечение

ТУЗИ - транскутанное ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

ESGE - Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии GAVE-синдром - сосудистая эктазия антрального отдела желудка OMED (в H.ep.WEO) - Всемирная эндоскопическая организация

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные методы энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тощей и подвздошной кишки»

ВВЕДЕНИЕ

(ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ)

Диагностика и лечение заболеваний тонкой кишки - сложная задача, которая на протяжении многих лет остается актуальной проблемой для гастроэнтерологов, эндоскопистов, хирургов и врачей смежных специальностей. Вопросы, относящиеся к уточняющей диагностике тонкокишечных кровотечений, опухолевых поражений, воспалительных и других более редких заболеваний тонкой кишки, а также заболеваний панкреатобилиарной зоны у больных перенесших оперативные вмешательства на желудке, с наличием длинной приводящей петли, зачастую, трудны в их решении даже для опытных специалистов. Как правило, это сопряжено со сложной, и как следствие, несвоевременной диагностикой, а также с отсутствием адекватных диагностических алгоритмов.

Одной из актуальных проблем является индикация и идентификация источника кровотечения неустановленного в результате применения рутинных эндоскопических исследований. Такие кровотечения составляют 5% от всех случаев ЖКК и чаще всего являются тонкокишечными (ТКК) [178, 88, 55]. Зачастую обнаружение и распознавание источника ТКК занимает достаточно много времени и может стать значительной проблемой, т.к. имеющиеся в клинической практике методы исследования тонкой кишки, часто применяются без учета их ценности и оправданности в реальной клинической ситуации, что, в итоге, делает диагностические усилия малоэффективными [178, 88, 231]. Нередко безуспешные поиски вынуждают выполнять неоправданные хирургические вмешательства, в ходе которых выявить источник кровотечения также бывает не просто (диагностическая ценность эксплоративной лапаротомии составляет лишь 31,0-65,0%) [136, 196].

По данным одной из публикаций Lau W.Y. с соавт. (1987) эффективность эксплоративной лапаротомии при недоступности в то время

большей части тонкой кишки для предоперационной объективной аппаратно-инструментальной диагностики не превышала 30% [129]. Диагностическая ценность интраоперационного обследования увеличилась до 50,0-98,0% при применении интраоперационной энтероскопии [136, 110, 231]. Однако, несмотря на такие высокие показатели вышеозначенного исследования, речь идет уже о травматичном хирургическом вмешательстве и сопряженных с ним рисками развития осложнений (несостоятельности шва после энтеротомии, послеоперационной кишечной непроходимости и др.), в ряде случаев приводящих к летальному исходу; поэтому интраоперационную диагностику всё же рекомендуют рассматривать в качестве «резерва в случае безысходной ситуации» [96]. Вместе с тем, по данным двух значимых исследований Ress А. с соавт., (1992) и Lewis В. (1995) даже в ходе интраоперационной энтероскопии, считающейся окончательным способом диагностики ТКК, источники кровотечения не были выявлены в 17-30% случаев [190, 135].

Одним из выводов работы Ress А. (1992) было заключение о том, что интраоперационная энтероскопия является эффективным методом в выявлении источников кровотечения (до 70% случаев), однако терапевтическая эффективность в предотвращении рецидива кровотечения составила всего лишь 41% [190].

Таким образом, в течение долгих лет сложности и результаты лечения пациентов с неустановленным при применении рутинных диагностических методов источником кровотечения диктовали потребность в поиске и разработке эффективного метода обследования тонкой кишки в дооперационном периоде.

Скрытые кровотечения, как правило, приводят к развитию у пациентов хронической кровопотери и выраженной железодефицитной анемии, длящейся годами, что также в значительной мере влияет на исход заболевания [104, 97].

Источником кровопотери из тонкой кишки может быть целый ряд её патологических состояний. Сосудистые заболевания (ангиоэктазии, язвы Дьелафуа и др.) - наиболее часто становятся причиной кровотечения, по разным данным, в 25 - 80% всех случаев ТКК [196, 136, 161]. Опухоли тонкой кишки являются второй по частоте (8-10%) причиной ТКК [134, 69]. Эрозивно-язвенные поражения слизистой тонкой кишки, в том числе при болезни Крона, а также более редкие причины (дивертикул Меккеля, рефрактерная целиакия, аортоэнтеральная фистула) становятся причиной ТКК не чаще 0,5-5% всех его случаев [231, 210, 136].

Отсутствие общепринятой диагностической тактики при ТКК и разногласия по поводу предпочтений, отдаваемых тому или иному диагностическому или лечебному методу, во многом обусловливают длительный и, нередко, безрезультатный диагностический поиск, выполнение необоснованных экстренных оперативных вмешательств и возникновение, в этой связи, различных осложнений, что подчеркивает актуальность и важность проблемы прецизионной дооперационной диагностики [136, 196].

Согласно эпидемиологическим данным, в 90-х годах XX в., опухоли тонкой кишки встречались в 3-6% от общего количества опухолей ЖКТ и составляли 2-3% всех патологических состояний тонкой кишки [69, 175]. Вместе с тем, возможности полноценного эндоскопического осмотра всей тонкой кишки, появившиеся в течение последних 10-12 лет, позволили по-новому взглянуть на проблему объективной диагностики онкологических заболеваний тонкой кишки. По данным ряда публикаций, широкое применение капсульной энтероскопии в клинической практике привело к росту регистрируемой частоты тонкокишечных неоплазий; по последним данным, до 6-9% [198, 112, 28]. Дооперационная диагностика опухолей тощей и подвздошной кишки на протяжении многих лет оставалась сложной задачей. Недостаточная онконастороженность врачей поликлинического звена и сложность своевременной диагностики новообразований,

расположенных в ранее недоступных для эндоскопии отделах тонкой кишки, стали причиной того, что около 50% больных с опухолями тонкой кишки поступали в стационары по экстренным показаниям с клинической картиной тонкокишечной непроходимости, а 25-53% - кишечного кровотечения.

По вышеозначенным причинам значительная доля пациентов подвергалась экстренным и срочным хирургическим вмешательствам, что негативно сказывалось на результатах лечения в целом [134, 71]. Таким образом, актуальными вопросами для решения проблемы опухолевых поражений тощей и подвздошной кишки являются их ранняя, своевременная, диагностика и возможности малоинвазивного лечения через энтероскоп, а при их клинической манифестации - прецизионная индикация в ходе предоперационного исследования до развития угрожающих жизни больного осложнений.

Своевременная и точная диагностика воспалительных заболеваний тонкой кишки, включающих широкий спектр энтеритов специфической и неспецифической этиологии, а также энтеропатии, также значимая и до настоящего времени окончательно не решенная проблема [77].

Наиболее тяжелое поражение тонкой кишки вызывает болезнь Крона, при которой изолированное поражение органа встречается в 30-35%, а сочетанное поражение тонкой и толстой кишок (чаще всего -илеоцекальной области) наблюдается в 40% случаев [134, 28]. Поздняя и порой неправильная диагностика, неоднократные рецидивы заболевания, являются причиной тяжелого течения болезни Крона и негативно сказываются в целом на эффективности диагностики и лечении заболевания, что обусловливает актуальность и важность проблемы [5, 27].

Тощая и подвздошная кишка долгое время были недоступными для эндоскопической диагностики [37, 27, 176, 173]. Чаще всего клиницисты довольствовались результатами осмотра проксимальных сегментов тощей кишки при проведении гастродуоденоскопии, и терминального отдела подвздошной кишки при выполнении колоноскопии [136, 29, 20, 31].

Пополнение арсенала проверенных временем лучевых методов исследования тонкой кишки, таких как сонография, зондовая энтерография, ангиография, радиоизотопная сцинтиграфия, современными средствами непрямой визуализации (магнитно-резонансная энтерография, компьютерная томография с контрастированием, позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ), безусловно, улучшило диагностику заболеваний тонкой кишки [32, 35, 131]. Но, даже трёхмерная реконструкция изображения тонкой кишки (виртуальная энтероскопия) не позволяет обнаружить целый спектр её необъёмных поражений.

Внедрение в клиническую практику видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) открыло новый этап в диагностике заболеваний тонкой кишки. Результаты отечественных и зарубежных исследований диагностических возможностей ВКЭ продемонстрировали эффективность метода в ходе тотального и практически неинвазивного осмотра тонкой кишки. К настоящему времени видеокапсульное исследование является методом выбора в диагностике заболеваний тонкой кишки [89]. Капсульная эндоскопия играет важную роль в качестве первого этапа диагностического алгоритма, обладая высокой диагностической ценностью при тонкокишечных кровотечениях (80%), при опухолях тонкой кишки (90%), при подозрении и установленной болезни Крона (68,0 и 71,0%) [127, 206, 157, 54,11]

В силу конструктивных особенностей видеокапсулы, метод, пока, не позволяет обеспечить получение биопсийного материала для морфологического исследования или проведение лечебных манипуляций, в связи с чем, однозначного отношения к применению капсульной эндоскопии в качестве единственного диагностического метода не сформировалось [108, 22, 11, 18,30, 136,210].

Остается актуальной разработка диагностических критериев для обнаружения и интерпретации патологических изменений тонкой кишки; оценка вклада метода в диагностический результат при комплексном

исследовании тонкой кишки и определение места ВКЭ в алгоритме диагностики ее заболеваний.

Внедрение в клиническую практику аппаратных систем для двухбаллонной и однобаллонной энтероскопии открыло новый этап в развитии эндоскопической диагностики и малоинвазивного лечения заболеваний тонкой кишки, а также обеспечило непосредственный доступ в глубокие отделы органа для диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны, у больных, перенесших реконструктивные операции на желудке, с наличием длинной приводящей тонкокишечной петли [225, 163, 34, 46, 7, 118, 194].

Применение метода баллонно-ассистированной энтероскопии обеспечивает высокоэффективную диагностику заболеваний тонкой кишки (диагностическая ценность метода при ТКК достигает 76,0-80,0%, при опухолях - 96,4%, при болезни Крона - 70,0-80,0%) [148, 181, 101, 83, 166, 225, 64]. Энтероскопия с помощью гибкого аппарата позволяет получить образцы ткани из патологического очага для морфологического исследования, а также выполнить различного рода лечебные манипуляции в глубоких отделах тонкой кишки, в т.ч.: эндоскопический гемостаз, дилатацию стриктуры, извлечение инородных тел, эксцизию новообразований и др.

Ряд изученных возможностей методик баллонно-ассистированной энтероскопии позволили прийти к пониманию того, что их широкое применение безусловно, изменит устоявшиеся представления о встречаемости, происхождении и сущности различных патологических процессов в тонкой кишке, а также позволит осуществлять не- и малоинвазивное лечение ряда патологических состояний, ранее считавшихся исключительно «хирургическими» [174, 137, 156, 147].

Наравне с оценкой роли баллонной энтероскопии в клинической практике, актуальным является оценка эффективности комбинированного применения методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии

и определение роли и места эндоскопических вмешательств в алгоритме комплексной диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки [168, 144].

Метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) при заболеваниях тонкой кишки предоставляет возможность оценки состояния стенки тонкой кишки; в случаях новообразований, уточнение анатомического слоя, из которого оно исходит, его структуру; при эпителиальных образованиях, можно получить данные о наличия инвазии, тем самым оптимизировать выбор метода лечения (эндоскопического или хирургического), что, безусловно, представляется многообещающим. В единичных сообщениях, опубликованных по данной теме, обсуждаются технические и методические аспекты выполнения ЭУС в глубоких отделах тонкой кишки, качество получаемых изображений, сложности в определении экстраорганных поражений органа [230, 172, 119].

Вопрос об оправданности, необходимости, показаниях, а также возможности выполнения ЭУС тонкой кишки пока остается открытым и клинически актуальным.

В связи с внедрением в практику «новых» эндоскопических методик баллонно-ассистированной энтероскопии - специфического, инвазивного и технически сложного метода - насущными задачами являются разработка методических рекомендаций для врачей; выработка визуальных диагностических критериев, изучение клинических аспектов различных патологических изменений тонкой кишки, оценка эффективности метода в диагностике и лечении ее заболеваний.

ВКЭ и баллонно-ассистированная энтероскопия - относительно новые методы внутрипросветной диагностики заболеваний тонкой кишки. Этот факт определяет важность стандартизации способов документального оформления протоколов исследований, учитывающих необходимость отображения как нормальной эндоскопической картины, так и обнаруженных заболеваний органа. Решению этой задачи может способствовать внедрение в клиническую практику предлагаемой \¥ЕО

стандартной минимальной терминологии (МСТЗ.О от 2009г.), позволяющей унифицировать формулировку показаний к исследованию, описание диагностических находок, структурироваие и обеспечение корректности создаваемых протоколов и диагностических выводов, регистрировать нежелательные побочные эффекты и осложнения проведенных манипуляций (Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy (MST3.0) [48].

Цель исследования - совершенствование диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки путем разработки методологии, систематизации диагностических критериев и комплексной оценки результатов применения видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в клинической практике.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику методику выполнения однобаллонной энтероскопии, изучить её эффективность; выявить возможные побочные эффекты и осложнения, выработать способы их профилактики и устранения.

2. Исследовать эффективность и клиническую значимость комбинированного применения методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии при заболеваниях тонкой кишки; оценить возможности и ограничения выполнения эндосонографии через энтероскоп.

3. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с неустановленным традиционными методами эндоскопии источником внутрипросветного кровотечения; изучить результаты применения методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике и лечении тонкокишечных кровотечений.

4. Усовершенствовать критерии эндоскопической диагностики опухолей тонкой кишки; изучить возможности энтероскопии в определении лечебной тактики и малоинвазивном удалении новообразований тонкой кишки.

5. Разработать дифференциально-диагностические критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки.

6. Провести комплексный анализ возможностей метода баллонно-ассистированной энтероскопии в малоинвазивном лечении заболеваний тощей и подвздошной кишки, а также заболеваний панкреато-билиарной зоны у пациентов с хирургически изменённой анатомией верхних отделов пищеварительного тракта.

7. Создать структурированный протокол регистрации энтероскопических исследований на основе международной стандартной терминологии (МСТ 3.0) и провести его валидацию.

Научная новизна

В результате проведенной научно-исследовательской работы разработана и систематизирована комплексная методика эндоскопического исследования тонкой кишки на всём её протяжении с использованием видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии; впервые в России получен опыт применения эндосонографии тощей и подвздошной кишки через энтероскоп в нормальных условиях и при заболеваниях тонкой кишки.

Усовершенствована и внедрена в клиническую практику методика выполнения однобаллонной энтероскопии: уточнены показания и противопоказания для вмешательства, методология его проведения, пути профилактики побочных эффектов и осложнений. Усовершенствованы методика проведения и критерии интерпретации находок, обнаруженных при видеокапсульном исследовании тонкой кишки. Подана заявка на патент США «Система и метод автоматического распознавания изображений, полученных автономной эндоскопической капсулой» от 23.03.2013г., № 61804633. Зарегистрировано оригинальное программное обеспечение для выявления внутрипросветных изменений тонкой кишки при капсульном

исследовании: свидетельство о государственной регистрации №211610692 программного обеспечения для капсульного комплекса от 11.01.2011г. Принята заявка на патент США «Расширяющаяся видеокапсула» № 501813537 от 8.02.2012г. - на разработку видеокапсулы с изменяемым объемом.

Впервые в клинической практике проведено комплексное исследование возможностей и результатов применения современных методов энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний глубоких отделов тонкой кишки. На большом клиническом материале оценена научно-практическая значимость комбинированного применения методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, разработаны критерии эндоскопической диагностики и доказана эффективность методов в прижизненной диагностике заболеваний тощей и подвздошной кишки.

Разработан и применен в клинической практике алгоритм диагностики кровотечений с неустановленным традиционными методами источником. На значительном клиническом материале, доказана эффективность видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике и лечении тонкокишечных кровотечений.

Усовершенствованы критерии эндоскопической диагностики новообразований тонкой кишки на дооперационном этапе. Разработана лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов с опухолевыми поражениями тонкой кишки; определены возможности баллонно-ассистированной энтероскопии в удалении опухолей через энтероскоп.

Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки на основе изучения обнаруженных опухолевых, воспалительных заболеваний, энтеропатий; исследована и доказана значимая роль энтероскопии в диагностике означенных заболеваний.

Изучена и установлена возможность выполнения малоинвазивных лечебных вмешательств при опухолях, кровотечениях, стриктурах,

инородных телах на любой глубине тонкой кишки, а также - выполнения ретроградных вмешательств при заболеваниях панкреатобилиарной зоны у больных, перенесших реконструктивные, либо резецирующие операции на желудке, с наличием длинной приводящей тонкокишечной петли.

Впервые создан структурированный протокол регистрации видеокапсульного и баллонно-ассистированного исследования тонкой кишки на основе международной стандартной терминологии (МСТ 3.0), что позволило корректно описывать показания к исследованиям, находки в ходе вмешательства, формулировать результат проведенного эндоскопического вмешательства, а также регистрировать побочные эффекты и нежелательные последствия проведенных манипуляций.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволило повысить эффективность диагностики заболеваний глубоких отделов тонкой кишки, а также улучшить результаты лечения пациентов.

Детально разработана методология применения одно- и двухбаллонной энтероскопии. Анализ результатов исследования позволил уточнить показания и противопоказания для вмешательств. Показано, что применение баллонно-ассистированной энтероскопии в комбинации с предварительно выполненной капсульной эндоскопией позволяет избрать рациональный доступ для выполнения энтероскопии, а в ряде случаев отказаться от ее выполнения.

Показаны возможности метода баллонно-ассистированной энтероскопии в осуществлении доступа в глубокие отделы тонкой кишки и выполнении ретроградных вмешательств у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, перенесших реконструктивные или резецирующие операции на желудке, с наличием длинной приводящей тонкокишечной петли.

Разработана методика выполнения ЭУС тонкой кишки. Использование мини-датчиков продемонстрировало возможности оценки состояния стенки органа и уточнения ее анатомического слоя, из которого исходит выявленное образование тонкой кишки, что влияет на выбор метода лечения пациента.

Высокая выявляемость заболеваний тонкой кишки при использовании современных методов глубокой энтероскопии позволила изучить семиотику и разработать дифференциально-диагностические критерии источников тонкокишечных кровотечений, опухолей и воспалительных заболеваний кишки. Объективное распознавание патологических изменений тонкой кишки значительно повысило эффективность обследования больных, и позволило принимать решение о целесообразности и необходимости выполнения оперативного вмешательства, либо проведения малоинвазивного лечения через энтероскоп.

Полученные данные об эффективности применения методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволили определить их место в сложившихся лечебно-диагностических алгоритмах. Разработанные алгоритмы в значительной мере оптимизировали диагностическую и лечебную тактику ведения пациентов с заболеваниями тонкой кишки.

Сформулированы принципы и особенности ведения пациентов с подозрением на заболевание, или наличием заболевания тонкой кишки, что позволило улучшить качество и обеспечить своевременность выявления и лечения заболеваний тонкой кишки.

Разработка структурированного протокола на основе минимальной стандартной терминологии (на основе МСТЗ.О) позволила формализовать регистрацию всех изменений, выявленных при проведении энтероскопии, подняв качество диагностики и документального отображения ее результатов на новый уровень.

Положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованная и внедрённая в клиническую практику методика однобаллонной энтероскопии является эффективным методом диагностики заболеваний тонкой кишки: чувствительность - 92,0%, специфичность - 97,7%, положительная предсказательная ценность - 99,0%, отрицательная предсказательная ценность - 82,4%, диагностическая точность - 68,1%. Частота осложнений при применении однобаллонной энтероскопии с диагностической целью не превышает 1,9%, а при лечебных вмешательствах - 3,7%.

2. Комбинированное применение методик ВКЭ и баллонно-ассистированной энтероскопии наряду с клинически значимыми преимуществами их использования демонстрирует более высокие показатели эффективности, чем изолированное применение каждой из методик: чувствительность составляет 100,0%, специфичность - 93,7%, положительная предсказательная ценность - 98,4%, отрицательная предсказательная ценность - 100,0%, диагностическая точность - 80,3%.

3. Применение методик капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, в соответствии с усовершенствованным алгоритмом обследования больных с желудочно-кишечным кровотечением из неустановленного источника, позволяет диагностировать его истинный источник в 79,5% случаев. Наиболее частыми источниками ТКК являются опухоли тонкой кишки - 33,3% случаев, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки - 33,3% и сосудистые поражения тонкой кишки - 26,3%. Точность методов энтероскопии в диагностике источника ТКК составляет 83,6% при применении ВКЭ и 80,3% -приБАЭ.

4. Усовершенствованные критерии оценки вероятности наличия новообразования позволяют выявлять опухоли в тонкой кишке у 32,7% больных. Наряду с морфологическим подтверждением злокачественных (47,4%) и доброкачественных (52,6%) опухолей, энтероскопия обеспечивает возможность выбора рациональной лечебной тактики: хирургическое

лечение требуется у 45,0% больных, эндоскопическое лечение - у 30,0% больных, консервативная терапия/наблюдение - у 25,0% больных.

5. Разработанные критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки позволяют проводить объективную дифференциальную диагностику поражений тонкой кишки на основании визуальных данных, выполнять прицельную биопсию на любой глубине органа, обеспечивая уникальную возможность морфологического исследования и уточнения клинико-эндоскопического диагноза у 97,7% больных.

6. Баллонно-ассистированная энтероскопия, обеспечивая возможность стабильного нехирургического доступа в тощую и подвздошную кишку, позволяет выполнять ряд лечебных вмешательств при патологических изменениях органа с эффективностью, достигающей 97,5% (в том числе, применение метода эффективно у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, ранее перенесших реконструктивные или резецирующие оперативные вмешательства на органах ВОПТ с наличием длинной приводящей тонкокишечной петли, позволяя достигать область БДС или билиодигестивного анастомоза у 66,7% больных, и выполнять необходимые ретроградные вмешательства у 68,8%) .

7. Разработанные варианты протоколов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволяют полноценно и упорядоченно регистрировать результаты проведенных исследований. Минимальная стандартная терминология позволяет корректно формулировать и фиксировать показания к вмешательству в 100,0% случаев, описательную часть диагностического исследования в 98,0%, выполненные лечебные вмешательства в 100,0%, результат проведенного эндоскопического вмешательства в 90,0% и описывать побочные эффекты и осложнения в 100,0% случаев.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты нашли практическое применение в ГБУЗ Городской клинической больнице №31 г. Москвы, ЗАО Медицинском реабилитационном центре «Клиника+31» г. Москвы, ГБУЗ «Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» г. Москвы, Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского г. Москвы, ФГБУ Государственном научном центре колопроктологии г. Москвы, ГБУЗ Ленинградской областной клинической больнице г. Санкт-Петербурга, ГБУ Областной клинической больнице №2 г. Ростов-на-Дону. Диагностические и лечебные методики внедрялись в практику других лечебных учреждений г. Москвы и городов России путем ознакомления с ними практических врачей - эндоскопистов и хирургов, гастроэнтерологов в ходе участия в региональных и областных научно-практических конференциях; слушателей ФПК, проходивших обучение на базе ГКБ №31, г. Москвы. Основные положения диссертации используются в рамках ежегодного элективного курса оперативной эндоскопии, а также при чтении лекционного курса и проведении практических занятий и семинаров с аспирантами, ординаторами, интернами и студентами - на кафедре госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И.Пирогова и ФФМ МГУ им. М.В.Ломоносова на базе ГКБ №31 г. Москвы.

Полученные в ходе выполнения диссертационной работе материалы были использованы: при подготовке учебного видеофильма по методике выполнения и возможностям методик капсульной и однобаллонной энтероскопии «Эндоскопия тонкой кишки» (2011г.); при подготовке методических рекомендаций «Баллонно-ассистированная энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки» (2012г.) [41].

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010,

2011, 2012 г), в т.ч. в рамках Осенней и Весенней Национальной Школы гастроэнтерологов РГА (Москва, 2008, 2009, 2010гг.); Заседаниях российского эндоскопического общества (Москва, 2009, 2010, 2011гг); Научно-практических региональных конференциях с международным участием (Ярославль, 2008, 2010, 2011гг); Международном курсе Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ЕБОЕ) (Ярославль, 2009); 7, 8, 9, 10, 11, 12-ой Конференциях гастроэнтерологов ЮФО (Железноводск, 2008, Ессентуки, 2009, Кисловодск, 2010, 2011, 2012, 2013гг); 9, 10, 11, 12, 13 Съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013гг.); 11, 12, 13, 14, 15-м Российско-Японских Симпозиумах (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013гг.); Европейской Гастроэнтерологической Неделе (ЦЕС\\0 (Вена, 2008, Лондон, 2009, Барселона 2010, Стокгольм, 2011, Амстердам, 2012г.); Американской неделе заболеваний пищеварительного тракта (DDW) (Новый Орлеан, 2010г.); Международных симпозиумах по осложнениям в эндоскопии (Ганновер 2009, 2011гг.); Научном симпозиуме по эндоскопии ЖКТ (Берлин, 2011г.); Конференции по неотложным состояниям в эндоскопии (Санкт-Петербург, 2009г.), Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы эндоскопии» 2010 п - 2013гг; Съездах общества Эндоскопических хирургов России (2009, 2010, 2011гг); XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011 г); Конгрессах московских хирургов (Москва, 2011, 2012, 2013гг); Школах по воспалительным заболеваниям (Москва, 2010, 2011гг.); Научно-практических конференциях (Ростов-на-Дону, 2008, 2011гг, Казань, 2011г., Челябинск, 2012 г., Пермь 2012, Воронеж

2012, Новосибирск 2012, Чебоксары 2012, Подольск 2013); Конференции Всемирной гастроэнтерологической организации (Анталия, 2011г.); Международном конгрессе по эндосонографии (Санкт-Петербург, 2012г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе: 16 публикаций в рецензируемых научных изданиях, методическое пособие, 3 главы в монографиях, 15 тезисов и 1 статья в зарубежных журналах.

Создан обучающий БУБ-фильм «Эндоскопия тонкой кишки» от 2011г.

Получено свидетельство о государственной регистрации №211610692 программного обеспечения для капсульного комплекса от 11.01.2011г.

Приняты две заявки на патент США:

1) № 501813537 от 17.01.2012г. «Расширяющаяся видеокапсула»

2) № 61804633 от 23.03.2013г. «Система и метод автоматического распознавания изображений, полученных автономной эндоскопической капсулой»

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Работа изложена на 310 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 91 рисунком. Указатель литературы включает 231 источник, из них работ отечественных авторов - 47, иностранных авторов - 184.

ГЛАВА 1. ДОСТИЖЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ

(обзор литературы)

Диагностика и лечение заболеваний тонкой кишки - сложная задача, которая на протяжении многих лет остается актуальной для гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, эндоскопистов и врачей иных смежных специальностей. Даже для опытных клиницистов проблемы своевременной диагностики и объективно обоснованного лечения тонкокишечных кровотечений, опухолевых, воспалительных, а также редких заболеваний тонкой кишки несут в себе существенные трудности. В равной мере это относится и к заболеваниям органов панкреатобилиарной зоны у больных перенесших реконструктивные и резекционные хирургические вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта, с наличием длинной приводящей тонкокишечной петли.

До недавнего времени эти сложности были связаны с отсутствием надежных, малотравматичных и безопасных способов эндоскопического обследования тонкой кишки на всём её протяжении; как следствие этого — с отсутствием единообразных и эффективных диагностических алгоритмов и, как результат, - несвоевременной диагностикой и лечением.

В большинстве случаев желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), применение стандартных эндоскопических методов диагностики - гастро- и колоноскопии - позволяет выявить источник кровопотери. Одним из основных показаний для применения капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии являются кровотечения из неустановленного стандартными эндоскопическими исследованиями источника. Такие кровотечения составляют 5% от всех случаев ЖКК и чаще всего являются тонкокишечными (ТКК) [180, 88, 55]. Известно, что диагностика источника ТКК занимает достаточно много времени и может стать значительной

проблемой, как в случае неустановленного источника кровопотери, так и в случае необоснованного оперативного вмешательства [180, 88, 231, 136].

По данным одной из публикаций Lau W.Y. с соавт. (1987) эффективность эксплоративной лапаротомии при недоступности глубоких отделов тонкой кишки для объективной аппаратно-инструментальной предоперационной диагностики не превышала 30% [129]. Авторами отмечено, что даже при вскрытии умерших от желудочно-кишечного кровотечения из неуточненного источника, он в 5-7% случаев так и оставался ненайденным. Авторы, тем не менее, указывают, что истечение крови было редкой причиной, приводящей к смерти пациентов. В связи с этим, стратегия хирургии на тот период времени заключалась в воздержании от выполнения оперативного вмешательства у больных с ТКК до тех пор, пока источник кровотечения каким-либо способом не будет выяснен, иначе отмечался высокий риск выполнения необоснованной резекции желудка, либо субтотальной гемиколэктомии. Пациенты с неустановленным источником желудочно-кишечного кровотечения велись преимущественно консервативно, широко применялись гемотрансфузии [129, 145].

Внедрение в клиническую практику интраоперационной интестиноскопии (через энтеротомию) дало возможность тотально исследовать тощую и подвздошную кишку и увеличило показатель диагностической ценности при ТКК до 93% [231, 96]. Несмотря на такой высокий показатель данное вмешательство не обеспечивает должной малоинвазивности; ведёт к увеличению времени операции в среднем до 4 часов, а также возрастанию числа интра- и послеоперационных осложнений, не гарантируя при этом безрецидивное течение [145, 190].

Таким образом, в течение долгих лет, сложности и результаты диагностики и лечения пациентов с неустановленным стандартными методами источником кровотечения диктовали потребность в поиске и разработке эффективного метода дооперационного обследования тонкой кишки.

Скрытые ТКК из неустановленного источника, проявляющиеся преимущественно только железодефицитной анемией, в той же мере, что и явные ТКК являются актуальной проблемой, ввиду того, что обследование пациентов занимает достаточно много времени, так как имеющиеся в ЛПУ методы исследования тонкой кишки, часто оказываются малоэффективными [88, 132]. Скрытые кровотечения, как правило, приводят к развитию у пациентов хронической кровопотери длящейся годами, что также в значительной мере влияет на исход заболевания [104, 97].

Опухолевые поражения тонкой кишки развиваются относительно редко, несмотря на то, что тонкая кишка занимает до 75-80% длины всего желудочно-кишечного тракта и до 90% эпителиального покрова, опухоли в ней развиваются относительно редко. По данным Давыдовского И.В. (1958г) опухоли составляли всего 1% от всех опухолей ЖКТ [10]. В последнее время отмечается рост частоты встречаемости тонкокишечных неоплазий, достигающей 9% [198, 112, 28].

«Опухоли тонкой кишки» - достаточно широкое понятие, в которое традиционно входят истинные (доброкачественные и злокачественные) опухоли, опухолеподобные поражения (обычно воспалительного генеза), а также гамартомы (тканевые аномалии развития), расположенные в тонкой кишке [181]. Известно около 40 гистологических типов истинных опухолей тонкой кишки. На рис. 1 представлена классификация опухолей тонкой кишки ВОЗ 2008 года [211, 102].

По гистогенезу все опухоли делятся на 4 большие группы: эпителиальные, неэпителиальные, эндокринные и прочие (смешанные опухоли и вторичные опухолевые поражения тонкой кишки). Внутри каждой из означенных групп встречаются как злокачественные, так и доброкачественные поражения.

Рис 1. Структура распределения опухолей тонкой кишки по гистогенезу (ВОЗ 2008 г.)

Дооперационная диагностика опухолей тощей и подвздошной кишки на протяжении многих лет оставалась сложной задачей. Несмотря на своё разнообразие, эти опухоли редко встречаются в повседневной клинической практике, в течение длительного периода времени могут протекать бессимптомно, а если и проявляются клинически, не имеют специфической симптоматики [69]. Данные особенности являются причиной того, что пациенты годами наблюдаются у терапевтов и гастроэнтерологов с диагнозом хронического колита, или синдрома раздраженного кишечника [29]. Осложнение опухолей кровотечением, либо развитием непроходимости в 50% случаев является причиной экстренного поступления больных в хирургический стационар, и требует выполнения экстренных и срочных оперативных вмешательств, что негативно сказывается на результатах лечения в целом [134, 71]. Таким образом, актуальными вопросами проблемы опухолевых поражений глубоких отделов тонкой кишки являются их ранняя, своевременная, диагностика в ходе предоперационного исследования, и

возможности малоинвазивного лечения через энтероскоп, призванные решить большую часть проблем, связанных с данной нозологией.

Четкая и своевременная диагностика воспалительных заболеваний тонкой кишки, включающих широкий спектр энтеритов специфической и неспецифической этиологии, а также энтеропатии, также значимая и по сей день, от части, нерешенная проблема [77]. Наиболее тяжелое поражение тонкой кишки вызывает болезнь Крона. Полноценная диагностика болезни Крона - хронического рецидивирующего воспалительного заболевания желудочно-кишечного тракта, встречающегося преимущественно в развитых странах мира, была и остается актуальной проблемой [16]. Поражения кишечника при болезни Крона может быть моносегментарным и распространенным, однако изолированное поражение тонкой кишки встречается в 30-35% случаев [134, 28, 29]. Примером трудности своевременной диагностики заболевания могут служить данные о том, что при первично-хронической и стенозирующей формах болезни Крона правильный диагноз устанавливается лишь спустя 3-5 лет от начала заболевания [29]. Затруднения в диагностике, неоднократные рецидивы заболевания, являются причиной тяжелого течения болезни Крона, что отражается на непростом лечении нозологии в целом, и обусловливает актуальность проблемы, в том числе в свете поиска методов ранней диагностики [5, 27].

Тощая и подвздошная кишка долгое время были частью желудочно-кишечного тракта труднодоступной для эндоскопической диагностики [37, 27, 176, 173]. Чаще всего клиницисты довольствовались результатами осмотра проксимальных участков тощей кишки при проведении гастродуоденоскопии и терминального отдела подвздошной кишки, при проведении колоноскопии [136, 29, 20, 31]. Это порождало мнение о редкой встречаемости патологических изменений в тонкой кишке и являлось причиной отсутствия должной профессиональной настороженности врачей. В результате этого диагностика заболеваний тонкой кишки в течение

длительного периода времени была запоздалой, и часто осуществлялась интраоперационно, в ходе хирургических вмешательств, обусловленных развитием угрожающих жизни больного осложнений нераспознанных заболеваний тонкой кишки.

Безусловно, трудности диагностики заболеваний тонкой кишки, в первую очередь, обусловлены ее значительной протяженностью (около шести метров). Наличие многочисленных изгибов и петель, их подвижность не позволяют достигнуть «глубоких» участков кишки обычными гибкими эндоскопами, хотя такие попытки неоднократно предпринимались [29, 37]. Эти анатомические особенности являются ограничением и для лучевой диагностики при исследовании пассажа бария, а так же ограничением выявления патологии специальными лучевыми методами с применением радиоизотопов и ангиографии [136].

На протяжении 70 лет, до начала «эндоскопической эры», ведущим методом диагностики заболеваний тонкой кишки являлся рентгенологический [2, 25, 26, 136]. Метод пассажа бария ранее был единственным способом тотального «осмотра» этого органа. Однако, тонкая кишка относилась к наименее изученным рентгенологами органам ЖКТ, что объяснялось длительностью продвижения бариевой взвеси по различным ее отделам, а следовательно, необходимостью длительного времени для ее полного рентгенологического изучения. Помимо этого, рентгенологическое исследование тонкой кишки было сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на больного и на врача [26, 25].

На протяжении долгих лет развитие лучевых методов привносило определенные результаты в диагностику заболеваний тонкой кишки, а на некоторых этапах развития медицины демонстрировало большие возможности по сравнению с эндоскопическими. По сей день многие лучевые методики являются актуальными и альтернативными по отношению к эндоскопии способами диагностики заболеваний глубоких отделов тонкой кишки.

Методики двойного контрастирования и гипотонической энтерографии, позволяют быстрым и доступным способом определить локализацию, характер и протяженность патологических изменений в тонкой кишке, при этом эффективность исследований составляет, приблизительно 60% [38, 45, 200].

Методика исследования пассажа бария по тонкой кишке, также как и энтерография способны оценить тонкокишечную перистальтику, распределение петель тонкой кишки внутри брюшной полости, наличие стриктур и свищей, морфологию циркулярных складок и других особенностей поверхности слизистой оболочки. Но, ни энтерография, ни рентгеновские серии, полученные изучением пассажа бария по тонкой кишке, не позволяют обнаружить ряд плоских поражений слизистой оболочки из-за отсутствия выраженных рельефных изменений [199]. Кроме того, по данным обычного рентгенологического исследования не всегда можно дифференцировать органические изменения рельефа слизистой оболочки от изменений, вызванных функциональными нарушениями [26]. По мнению большинства авторов, рентгенодиагностика новообразований тонкой кишки сложна вследствие технических недостатков методики, отсутствия достаточного заполнения контрастным веществом тонкой кишки по всей длине, недоступности для пальпации многих ее сегментов, значительной продолжительности самого исследования [2, 26, 143]. Именно указанные причины приводят к тому, что даже органические поражения тонкой кишки распознаются далеко не всегда, а рентгенологические данные о физиологии и функциональных заболеваниях этого органа изобилуют противоречиями и неточностями.

Разработка методов непрямой ретроградной чрескожной рентгенографии аорты и ее ветвей способствовало применению этого метода и для диагностики заболеваний тонкой кишки. Ценность ангиографического исследования особенно возрастает при неустановленном источнике гастроинтестинального кровотечения в момент продолжающегося

кровотечения, достигая 70% [19, 201, 87]. Однако, сложность методики, необходимость дорогостоящей сериографической рентгеновской аппаратуры, а что самое главное, малая диагностическая ценность при поиске источника тонкокишечного кровотечения в «холодном» периоде, составляющая всего лишь 9,5-50,0%, ограничивают использование метода [201, 136].

В конце 90-х годов были внедрены новые методы распознавания локализации источника кровотечения, такие как радионуклидные, которые ускорили оказание помощи больным с кровотечениями, позволяя выявлять заболевания, источник кровотечения при которых раньше оставался неустановленным.

В ряде публикаций отмечена высокая информативность радио-нуклидных исследований в диагностике тонкокишечных кровотечений [208]. Способы определения внутренних кровотечений с помощью радионуклидов основаны на феномене повышения радиоактивности в очаге повреждения, наблюдаемом вследствие нарушения целостности кровеносных сосудов и накопления радиофармацевтического препарата (Аи 198,1-альбумин 131, Тс-альбумин 99т) вместе с изливающейся кровью в полостях или тканях организма. Таким образом, исследование позволяет определить зону продолжающегося кровотечения и с определенной долей вероятности высказаться об обусловившей его причине. Однако, для установления окончательного, точного, диагноза необходимо проведение ещё и ряда дополнительных манипуляций, так как при некоторых заболеваниях большое значение имеют гистологическое, гистохимическое и электронно-микроскопическое изучение полученных фрагментов ткани из зоны патологических изменений, что при применении данного метода выполнить не возможно.

Трансабдоминальный ультразвуковой метод исследования тонкой кишки, несмотря на имеющиеся преимущества - дешевизну, доступность и, в целом, простоту исполнения, имеет ряд недостатков, связанных с глубиной проникновения ультразвуковой волны и наличием воздуха в кишке,

препятствующих получению оптимальных по качеству изображений. Однако, разработанные усовершенствованные сканеры и УЗ-преобразователи, позволяют клиницистам получать изображения с высоким разрешением, являясь многообещающими и полезными инструментами в более точной диагностике заболеваний тонкой кишки [171].

Пополнение арсенала проверенных временем лучевых методов исследования тонкой кишки, таких как сонография, зондовая энтерография, ангиография, радиоизотопная сцинтиграфия, современными средствами непрямой визуализации (магнитно-резонансная энтерография, компьютерная томография с контрастированием, позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ), безусловно, улучшило диагностику заболеваний тонкой кишки [32, 35, 131]. Но даже трёхмерная реконструкция изображения тонкой кишки (виртуальная энтероскопия) не способна обнаружить широкий спектр её необъёмных поражений. Несмотря на многообразие применяемых лучевых методик, диагностика заболеваний тонкой кишки всё же оказывается недостаточно эффективной.

Появление современных, более точных методов лучевой диагностики, в свою очередь, «вытесняет» использование энтерографии и исследование пассажа бария по тонкой кишке, считавшихся до сих пор «золотым стандартом» рентгенологической оценки состояния органа.

История развития методов энтероскопии.

На протяжении последних пятидесяти лет предпринимались неоднократные попытки исследования всей тонкой кишки с использованием оптических приборов.

Энтероскопия по проводнику - одна из самых старых методик тотальной интубации тонкой кишки, которая была впервые описана М. Классеном в 1972 году [72]. Методика заключалась в проглатывании пациентом проводника, один конец которого фиксировался и удерживался у рта пациента, другой, пройдя через все отделы ЖКТ под влиянием перистальтики, выходил наружу через прямую кишку, обычно через 2-5

дней. Затем проводник замещался на жесткий тефлоновый зонд, по которому эндоскоп проводился перорально, либо трансанально, в желудочно-кишечный тракт. Таким способом становилось возможным выполнение тотальной энтероскопии. К сожалению, исследование было болезненным из-за выраженного натяжения органа зондом-проводником, и часто требовало выполнения в условиях общего обезболивания. Из-за дискомфорта, который испытывал пациент, длительности прохождения струны по ЖКТ, а в последующем и благодаря разработке более щадящих методик, метод энтероскопии по проводнику, который М. Классен характеризовал как «жестокую и очень травматичную процедуру» [159, 72], вскоре был отвергнут.

Push-энтероскопия (синонимы: управляемая, антеградная, активная, традиционная, «на входе») была следующим этапом развития визуальных методик энтероскопии. В ходе push-энтероскопии, аппарат через рот проводился ниже уровня дуоденоеюнального перехода в проксимальную часть тощей кишки. Данный метод также назывался «простой» энтероскопией или глубокой верхней эндоскопией. Ogoshi К. с соавт. в 1973г. первыми доложили об опыте применения энтероскопа SIF-B с длиной рабочей части 162 см (Олимпас) для исследования проксимальной части тонкой кишки у 35 пациентов. Исследование проводилось под рентгенологическим контролем; метод позволял осмотреть сегмент тощей кишки протяженностью до 30 см дистальнее уровня связки Трейца [173]. Несмотря на то, что для push-энтероскопии были разработаны специальные эндоскопы, методика её выполнения претерпела изменения, когда Parker Н. и Agayoff J. в 1983г. доложили о возможности безопасного использования колоноскопа вместо разработанных специальных интестиноскопов, что сделало метод доступным для более широкого круга эндоскопистов [176]. В дальнейшем большинство исследований проводились с помощью стандартных, либо педиатрических колоноскопов.

По более поздним сообщениям отечественных авторов, применявшим метод ризЬ-энтероскопии для глубокой интубации тонкой кишки, только у двух из 302 больных удалось выполнить исследование трансорально - на глубину до 100 см, а у шести - до 50 см. Затруднения возникали при наличии у больного гастроптоза и пилороспазма. Средняя продолжительность исследования составила два часа [37].

Важнейшим нововведением в методику ршЬ-энтероскопии в 80-х годах стала возможность получения образцов ткани для гистологического исследования при энтероскопии под визуальным контролем, вместо общепринятого, на тот период времени, аспирационно-зондового метода выполнения биопсии. Исследователями было подтверждено, что получаемые таким образом фрагменты ткани являются более информативным материалом для морфологической оценки [176, 56]. М. Тас1а с соавт. (1977г.) доложил об 11 случаях энтероскопии аппаратом 8Ш-М (Олимпас). У данного энтероскопа был биопсийный канал в дополнение к каналу для проводника и увеличивающая линза, позволяющая близко осматривать ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки [212].

Последующие прогрессивные изменения в ризЬ-энтероскопии произошли, когда были изобретены длинные энтероскопы (длина рабочей части 200 - 250 см). Применение длинных энтероскопов позволяло выполнять энтероскопию на расстояние 80-120 см дистальнее связки Трейца, эффективно осматривать тощую кишку и, при необходимости, осуществлять лечение [57, 205]. Они стали прототипами современных аппаратов, используемых в комплекте с шинирующим тубусом, позволяющим избегать формирования избыточных петель и «провисания» аппарата в проксимальных отделах ЖКТ.

Развитие ещё одной непростой методики энтероскопии (ри11-энтероскопии) - зондовой энтероскопии - началось в 1974 году. Зондовые приборы отличались наличием баллона на дистальном конце прибора.

Wolff W. и Shinya H. в 1974 году впервые применили неуправляемый эндоскоп, сконструированный по принципу зонда Миллера-Эббота. Полный осмотр тонкой кишки, включая терминальный отдел подвздошной кишки, удавался за 24-48 часов [224]. В 1976 году этими же авторами были описаны результаты большего числа проведенных исследований и их недостаточная диагностическая эффективность. Другие исследователи указывали на плохую переносимость процедуры пациентами: пероральный осмотр, как правило, сопровождался выраженным дискомфортом, гиперсаливацией, срыгиванием и болезненностью [134].

Первым прототипом зондового энтероскопа был прототип SSIF I, у которого был узкий угол зрения (60 градусов) и достаточно большой диаметр (11мм). Первоначально, на конце аппарата находился металлический колпачок, за счет значительной массы которого, благодаря кишечной перистальтике, инструмент пассивно проходил в дистальные отделы тонкой кишки [212]. Постепенно начали выпускаться прототипы аппаратов с баллоном на дистальном конце. Продвижение длинного гибкого эндоскопа было возможно за счет перистальтической волны ЖКТ, после размещения аппарата в тонкой кишке и раздувания баллона на его дистальном конце. Диаметр дистального конца зондового энтероскопа составлял 5 мм, длина 2560 мм, угол обзора - 120 градусов. В отличие от push-энтероскопов у данного типа аппаратов дистальный конец не изгибался, так же не было возможности выяполнять биопсию или лечебные манипуляции. Таким образом, визуализация тонкой кишки была не тотальной, хотя аппарат проходил по всей тонкой кишке. Единственным способом, который позволял контролировать эндоскопический обзор, была пальпация брюшной стенки пациента совместно с надуванием и сдуванием баллона на конце эндоскопа.

Перед разработкой и внедрением в 1986 году нового, тонкого (диаметр 5мм), гибкого прототипа трансназального эндоскопа, были разработаны 6 прототипов зондовых энтероскопов. При применении этих аппаратов у большинства пациентов удавалось осмотреть подвздошную кишку, однако,

продолжительность исследования превышала 20-24 часа. Кончик эндоскопа был также несгибаемым, что создавало трудности для выполнения прицельной биопсии даже при применении прототипа десятой серии, оснащенного биопсийным каналом. Первый «официальный» зондовый эндоскоп стал доступен клиникам в 1991 году (8Ш-8\\0, однако он не имел биопсийного канала, хотя и был снабжен видеосистемой.

Для ускорения времени исследования тонкой кишки в 80-е годы XX в. была разработана методика «быстрого заведения» зондового энтероскопа в тонкую кишку [133]. По данной методике, интестиноскоп проводился трансорально в желудок, где находился заранее введенный туда зондовый аппарат. Затем с помощью щипцов, зондовый энтероскоп захватывался за прикрепленную на его дистальном конце «держалку», и низводился в тонкую кишку. В проксимальной части тощей кишки зондовый энтероскоп высвобождали, отпуская держалку, раздували баллон на его дистальной части (для фиксации к стенке кишки), после чего извлекали интестиноскоп. В то время как оригинальная методика выполнения зондовой энтероскопии (без пособия интестиноскопом) занимала 24 часа, новый способ позволил сокращать время исследования на 6-8 часов, за счет чего энтероскопию стало возможным выполнять в амбулаторных условиях. Такой подход быстро стал общепринятым. Зондовая энтероскопия оказалась достаточно безопасным исследованием, серьезных осложнений описано не было.

Разработка новых моделей энтероскопов зондового типа расширила сферу показаний к проведению эндоскопического обследования тонкой кишки [106, 133]. Однако для рутинной практики методика оказалась сложной, трудоемкой, продолжительной по времени и требующей согласованной работы врачей-эндоскопистов и рентгенологов. Кроме того, исследователи отмечали, что из-за технического несовершенства эндоскопов было невозможно выполнять лечебные вмешательства, осмотреть же всю поверхность слизистой оболочки тонкой кишки удавалось лишь в 50%-70% случаев [37].

Интраоперационная энтероскопия - наиболее известная и эффективная методика из тех, что позволяют выполнить тотальную энтероскопию, первое описание которой было сделано в 1981 году [133]. Различные варианты интраоперационной интестиноскопии (лапароскопически ассистированная, трансоральная, трансанальная или через энтеротомическое отверстие в ходе лапаротомии), безусловно, повышают диагностическую эффективность метода. Одним из его дополнительных преимуществ является возможность выполнения диафаноскопии - оценки всей толщи стенки тонкой кишки «на просвет». По данным Ress A.M. (1992г.), интраоперационная энтероскопия особенно эффективна при кишечном кровотечении неясной этиологии, так как позволяет не только установить его причину у 70% обследованных, но и применить эндоскопические методы лечения [190]. Однако интраоперационная интестиноскопия не является малотравматичным диагностическим вмешательством, выполняемым в целях первичной диагностики. Этой ценной методике «зарезервировано» особое место на этапе ревизии брюшной полости во время выполнения хирургического вмешательства по экстренным или срочным показаниям.

Таким образом, часть разработанных методик, таких как зондовая энтероскопия и энтероскопия по проводнику не нашли широкого применения в клинической практике. Эндоскопические приборы стали музейными экспонатами, послужив прообразом технологически более совершенных методик, например - видеокапсульной эндоскопии. Другие методики, такие как активная поступательная (push) энтероскопия, лапароскопически-ассистированная и интраоперационная энтероскопия и по сей день находятся в арсенале у эндоскопистов и хирургов, но их применение ограничено либо незначительной глубиной проникновения, либо строгими и достаточно редкими показаниями.

Современная энтероскопия и её возрастающая роль при заболеваниях тонкой кишки.

Внедрение в клиническую практику видеокапсульной беспроводной энтероскопии (ВКЭ) открыло новый этап в диагностике заболеваний тонкой кишки. Первые работы по клиническому применению видеокапсульной энтероскопии [108, 210] отчётливо продемонстрировали все достоинства новой технологии: возможность практически неинвазивного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении, легкую переносимость исследования пациентом, отсутствие вредных воздействий на организм человека [108, 137, 153]. Официально метод был зарегистрирован и начал применяться в клинической практике с 2001 года.

Результаты отечественных и зарубежных работ по применению ВКЭ продемонстрировали высокую эффективность метода [11, 123, 127, 178]. К настоящему времени видеокапсульное исследование является методом выбора в диагностике заболеваний тонкой кишки. Показанием к исследованию является клиническое и/или лабораторно-инструментальное подозрение на наличие заболевания с локализацией в тощей и/либо подвздошной кишке. Главным, если не единственным противопоказанием для ВКЭ по-прежнему остается наличие стриктур тонкой кишки, а также наличие кишечной непроходимости в анамнезе пациента [105].

ВКЭ выполняется при кровотечениях, источник которых отвергнут/не выявлен традиционными методами эндоскопии, а также больным с железодефицитной анемией неясной этиологии, после исключения кровопотери из других органов и отделов ЖКТ, доступных для исследования с помощью стандартных эндоскопов [178, 201, 226]. ВКЭ используется при подозрении на наличие воспалительных заболеваний тонкой кишки (энтериты неясной этиологии, болезнь Крона, язвы и эрозии тонкой кишки); при синдроме мальабсорбции [65]; для поиска новообразований тонкой кишки (доброкачественные и злокачественные эпителиальные и неэпителиальные опухоли), а также при врожденных, генетически

детерминированных заболеваниях, протекающих с поражением тонкой кишки, в частности, при синдроме Пейтца-Егерса и др. [152, 92, 105].

Капсульная эндоскопия играет важную роль в качестве первичного эндоскопического диагностического этапа осмотра пациента, обладая высокой диагностической ценностью при тонкокишечных кровотечениях (80%), при опухолях тонкой кишки (90%), при подозрении и установленной болезни Крона (68,0 и 71,0%, соответственно) [127, 206, 163, 54, 11, 18, 30, 210].

Ведущие производители систем для проведения видеокапсульной эндоскопии - PillCam (Given Imaging, Израиль), EndoCapsule (Олимпас), MiroCam (Корея), ОМОМ (Китай) непрерывно совершенствуют выпускаемые аппаратурно-программные комплексы. Пионер-производитель капсульной системы (Given Imaging) в настоящее время выпустил капсульную систему 6-го поколения, другие производители - 2-го. Каждое поколение эндоскопических видеокапсул несет в себе ряд усовершенствований: более качественное изображение, увеличение продолжительности работы аккумулятора, увеличение угла обзора капсулы, более удобное программное обеспечение.

Однако методика ВКЭ в её нынешнем виде не лишена ряда существенных недостатков - от возможности задержки капсулы в просвете ЖКТ на срок более 14 дней (наблюдается при обследовании по поводу ТКК в 1,5%, случаев, болезни Крона - в 5%, опухолях - в 10%-21% случаев), до невозможности выполнения биопсии и проведения лечебных манипуляций в ходе исследования, в связи с чем, однозначное отношение к изолированному применению капсульной эндоскопии по сей день не сформировалось [108, 23, 11, 18, 30, 136, 210]. Актуальными являются выработка критериев диагностики заболеваний тонкой кишки с учетом специфических особенностей капсульной эндоскопии, а также оценка значения метода в комплексе с другими методами исследования и определение места ВКЭ в алгоритмах диагностики заболеваний тонкой кишки.

Появление двухбаллонной и однобаллонной систем для

энтероскопии открыло новый этап эндоскопической диагностики и малоинвазивного лечения заболеваний тонкой кишки, а также обеспечило возможность эндоскопического доступа через длинную приводящую петлю тонкой кишки в культю ДПК и область билиодигестивных анастомозов для диагностики и лечения заболеваний органов панкреатобилиарной зоны у больных, перенесших реконструктивные или резецирующие операции на верхних отделах ЖКТ [225, 163, 33, 46, 23, 8, 119].

Первый энтероскоп, позволяющий не только осуществить полноценный осмотр слизистой оболочки тонкой кишки, но и осуществить лечебное вмешательство в ее глубоких отделах, - двухбаллонный видеоэнтероскоп - был создан доктором Yamamoto совместно с компанией Фуджинон (Япония), и применён в клинической практике в 2001 году [218]. В 2006 году компанией Олимпас (Япония) был разработан и введен в клиническую практику новый однобаллонный энтероскоп. С 2008 года из Америки и ряда стран Европы появились публикации об успешном применении спиральной трубки Endo-Easy Discovery (Spirus Medical, США), для проведения спиральной энтероскопии, которую изобрел P.Akerman (Парагвай) [48]. Также появились внешние системы для выполнения баллонно-сопровождаемой энтероскопии, по принципу метода двухбаллонной энтероскопии. В Российской Федерации в настоящее время применяются две методики глубокой энтероскопии — двух- и однобаллонная (методики баллонно-ассистированной энтероскопии).

Показаниями к проведению баллонно-ассистированной энтероскопии, по мнению большинства специалистов, являются [178, 136, 174, 192, 157]: 1. Диагностика

1.1. подозрение на тонкокишечное кровотечение, одним из важнейших проявлений которого, особенно при оккультных вариантах течения, является железодефицитная анемия;

1.2. синдром мальабсорбции, в частности проявляющийся клинически как диарея неясного генеза;

1.3. клиническое подозрение на наличие опухоли тонкой кишки;

1.4. подозрение на патологические изменения тонкой кишки основанное на результатах предварительно выполненного рентгенологического

^ (видеокапсульного) исследования;

1.5. необходимость получения образцов тканей стенки тонкой кишки для гистологического исследования.

2. Лечение

2.1. остановка тонкокишечного кровотечения;

2.2. удаление новообразований тонкой кишки;

2.3. баллонная дилатация стриктур тонкой кишки;

2.4. извлечение инородных тел из тонкой кишки;

2.5. выполнение эндоскопических ретроградных вмешательств у больных ранее перенесших операции на верхних отделах ЖКТ с реконструкцией по Ру или по Бальфуру на длинной приводящей петле.

3 Наблюдение

3.1. клинические синдромы, протекающие с множественным поражением тонкой кишки полипами (синдром Пейтца-Егерса, семейный аденоматозный полипоз и т.д.)

3.2. мониторинг состояния тонкой кишки в динамике у пациентов с ранее диагностированными заболеваниями этого органа, в частности для контроля эффективности консервативной терапии при болезни Крона, энтеропатиях.

Специфических противопоказаний к проведению баллонно-ассистированной энтероскопии не существует. Существующие противопоказания к проведению баллонно-ассистированной энтероскопии соответствуют общепринятым противопоказаниям к проведению эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии [118].

^ Ограничениями метода являются [136, 192]:

1. «Острые изгибы» тонкой кишки, как анатомический вариант её развития.

2. Вовлечение и грубая деформация тонкой кишки спаечными сращениями после ранее перенесенных операций на органах брюшной полости

3. Опухолевые и рубцовые стриктуры тонкой кишки.

Применение методик баллонно-ассистированной энтероскопии

обеспечивает выполнение тотального исследования тонкой кишки (при пероральном и трансанальном доступах) в 86% случаев при двухбаллонной методике [225] и 63% - при однобаллонной энтероскопии [174]. Согласно данным ряда исследований, баллонно-ассистированная энтероскопия демонстрирует эффективную диагностику заболеваний тонкой кишки (диагностическая ценность метода при ТКК достигает 76,0 - 80,0%, при опухолях - 96,4%, при болезни Крона - 70,0 - 80,0%) [148, 181, 83, 166, 225, 64]. При БАЭ возможно выполнить биопсию с получением образцов ткани для гистологического исследования, а также выполнить лечебные манипуляции в глубоких отделах тонкой кишки (гемостаз, удаление новообразований, дилатация стриктур, извлечение инородных тел и др.).

Эндоскопические вмешательства на панкреатобилиарной зоне у больных, перенесших операции на желудке с реконструкцией по Бальфуру и по Ру, в прошлом, в большинстве случаев, невыполнимая для эндоскопистов задача. С появлением баллонной энтероскопии означенные эндоскопические вмешательства стали реально выполнимыми, и в настоящее время баллонная энтероскопия представляет собой единственный способ достижения большого дуоденального сосочка (билиодегистивного анастомоза) и выполнения ретроградных диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств при заболеваниях желчевыводящих путей и панкреатических протоков [46, 85, 218].

Авторы, впервые выполнившие ЭРХПГ через энтероскоп и опубликовавшие свои результаты, показали все возможности методики

баллонно-ассистированной энтероскопии в достижения ушитой культи/области билиодигестивного анастомоза и возможности канюляции большого дуоденального сосочка с целью контрастирования протоковых систем. В частности, L.Aabakken с соавт. (2007) - в 94% успешно выполнили вмешательство и 89% успешно канюлировали желчные пути и панкреатические протоки [46]; Emmelt D.S. с соавт. (2007), в 85% случаев и 80%, соответственно, [84]; Pohl J. (2009), в 100% случаев и 84%, соответственно, [185]; Mönkemüller К. с соавт. (2009) в 82% случаев и 82%, соответственно, [158]; Shimatani М. с соавт. (2009) в 97% случаев и в 98%, соответственно [204]. Использование энтероскопов у этих «сложных» пациентов предоставляет возможность выполнять: баллонную дилатацию стенозированных билиодигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомию, экстракцию конкрементов и стентирование протоковых систем [8, 121, 204]. Успешность лечебных вмешательств, по данным исследователей, составила 58-100% [146, 84, 185, 158, 204].

Многие авторы отмечают, что преимущества и возможности современных методик энтероскопии меняют взгляды и подходы в диагностике заболеваний тонкой кишки, открывают широкие лечебные возможности, изменяют существовавшие ранее представления о частоте встречаемости и происхождении различных патологических процессов в тонкой кишке [174, 137, 157, 147].

По данным проведенных исследований, методика баллонно-ассистированной энтероскопии продемонстрировали себя, как относительно безопасное вмешательство, при котором осложнения встречаются менее чем в 1% случаев [185]. Помимо осложнений, которые могут быть связаны с анестезиологическим пособием, для баллонно-ассистированной энтероскопии характерны осложнения, обусловленные техническими аспектами вмешательства. Согласно результатам большинства проведенных исследований уровень осложнений при диагностической энтероскопии невелик, составляя 0,4%-0,8% [151]. Общая частота осложнений при

лечебных вмешательствах колеблется от 3% до 5%. Вместе с тем, сложные лечебные вмешательства через энтероскоп (например, удаление крупных полипов) могут увеличить риск возникновения осложнения до 10% [151, 160]. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются: острый панкреатит (0,3%), кишечное кровотечение (0,8%) и перфорация тонкой кишки (0,3%) [151].

Появление в современной клинической практике двух эффективных методик диагностической энтероскопии на первых этапах их применения порождало вопросы о возможности замены или изолированном применении капсульной, либо баллонно-ассистированной энтероскопии. Однако сравнение их возможностей показало, что эти методики не конкурирующие, а взаимодополняющие, что недостатки одной из них нивелируются преимуществами другой, и что означенные методики не являются абсолютно взаимозаменяемыми (табл. 1) [168, 144].

Таблица 1. Сравнительная оценка диагностических возможностей методик баллонно-ассистированной и видеокапсульной энтероскопии

Сравниваемые параметры БАЭ Капсульная энтероскопии

Верификация выявленных изменений Отлично Хуже

Биопсия Да Нет

Лечение Да Нет

Качество изображения Отлично Хуже

Просмотр в режиме реального времени Отлично Хуже

Тотальный осмотр Не гарантирован Да

Необходимость седации Да Нет

Переносимость исследования Хуже Отлично

Длительность вмешательства 1-2 часа 8-9 часов

Диагностическая ценность при ТКК Ниже Высокая

Необходимость технических навыков выполнения исследования Да Нет

Необходимость клинического опыта Да Только для интерпретации изображения

Таким образом, актуальными задачами остаются оценка роли и эффективности комбинированного применения в клинической практике методик капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии и определение роли и места означенных эндоскопических вмешательств в алгоритме диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки.

Внедрение в клиническую практику современных эндоскопических методик диктует необходимость разработки методических рекомендаций для врачей; изучение эндоскопической картины различных патологических изменений органа с последующей выработкой визуальных диагностических критериев, оценки эффективности и значимости методик в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки.

Эндоскопическая ультрасонография тонкой кишки.

Одним из новых направлений в изучении современных возможностей эндоскопической диагностики заболеваний тонкой кишки является применение эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) в ходе выполнения «глубокой» энтероскопии.

Эндоскопическая ультрасонография тощей и подвздошной кишок через энтероскоп -новая диагностическая методика, которая немногим более пяти лет назад начала применяться в клинической практике и, в отличие от ЭУС других органов и систем, пока не получила широкого распространения. Это, в первую очередь, связано со сложностью доступа эхоэндоскопом в глубокие отделы тонкой кишки, спецификой применяемого оборудования и отсутствием согласованных показаний к выполнению ЭУС этого органа.

Продемонстрированная в 2004г. на 14-м международном симпозиуме по эндосонографии в Токио ультразвуковая видеокапсула смотрелась скорее как дорогая занимательная игрушка, чем реальный клинический прототип. Председатель симпозиума K.Yasuda и инженеры Олимпас, создавшие эту ультразвуковую капсулу вскоре после появления на свет видеокапсулы предлагали всем желающим испытать её "in vitro" в перерыве заседаний и

предложить возможные способы и точки её приложения в клинической медицине [из персонального общения].

Не прошло и 2-х лет, как появились первые научные работы, посвящённые эндоскопической ультрасонографии тонкой кишки. Правда, эти исследования выполнялись не беспроводным, а вполне «традиционным» путём - с использованием прототипов длинных ЭУС-зондов, которые доставлялись в любую часть тонкой кишки через инструментальный канал энтероскопов [107]. Авторы, впервые применившие эндосонографическое исследование в своей клинической практике, показали принципиальную возможность получения эхо-изображения всех слоёв стенки тонкой кишки и оценки её состояния при воспалительных и сосудистых заболеваниях, эпителиальных и подслизистых опухолях [94, 119]. При сравнении результатов эндосонографии тонкой кишки с результатами транскутанного УЗИ, которое в Японии и Европе, в отличие от США, достаточно широко используется в диагностике заболеваний тонкой кишки, специалисты отмечают безусловное превосходство первой в визуализации слоёв кишечной стенки, в выявлении и детальной характеристике выступающих, а также углублённых поражений тонкой кишки. В частности, в работе A. Fukumoto с соавт. (2007г.) из 7 выступающих образований тонкой кишки (гамартома Пейтца-Егерса - 1; лимфомы - 2, лимфангиома-1, ГИСО-3) с помощью транскутанного УЗИ не удалось обнаружить три (размеры двух из них не превышали 5 мм, а третье, около 30 мм было расположено глубоко в малом тазу), в то время как при использовании ультразвуковых зондов частотой 12 МГц и 15МГц зондов в ходе двухбаллонной энтероскопии все из означенных семи новообразований были обнаружены и охарактеризованы в соответствии со своей эхогенностью и эхоструктурой. Аналогично, из 7 пациентов с изъявлениями тонкой кишки (туберкулёз - 3, болезнь Крона - 2, НПВС индуцированные изъязвления - 1, метастатическое поражение - 1) ТУЗИ сумело выявить утолщение стенки кишки лишь в 4-х случаях, в которых изъязвления распространялись, как минимум, до подслизистого слоя или

глубже; при ТУЗИ не удалось обнаружить каких-либо отклонений от нормы у пациента с неглубокими язвенными дефектами, не выходящими за пределы слизистой оболочки, и у 2 пациентов с расположением патологически измененных участков стенки тонкой кишки в малом тазу [94].

Эндоскопическая ультрасонография через энтероскоп делает свои первые шаги в уточняющей диагностике заболеваний глубоких отделов тощей и подвздошной кишки. Опыт выполнения ЭУС при энтероскопии невелик; в литературе имеются единичные сообщения об отдельных клинических наблюдениях и небольших сериях клинических наблюдений пациентов, обследованных с применением этой новой методики [230, 94, 119, 120, 172]. Обзорные работы по теме отсутствуют, так как фактический материал для системного анализа проблемы ещё не накоплен. Более того, цитируемые авторы, показав принципиальную возможность оценки нормальной пятислойной, а в одной из работ [230] и шестислойной(?) эхоструктуры стенки тонкой кишки и её состояния при воспалительных и сосудистых заболеваниях, эпителиальных и подслизистых опухолях подняли в своих работах больше вопросов, чем дали на них ответов [78].

В число нерешенных и спорных вопросов вошли: целесообразность выполнения эндосонографии при энтероскопии, показания к ЭУС тонкой кишки, значимость и влияние полученных при ЭУС данных на тактику клинического ведения пациентов. Дискутабельными остаются вопросы о необходимости применения ЭУС тонкой кишки при наличии крупных внутрипросветных образований, о возможности эхолоцирования экстраорганных поражений и лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки в поисках проявлений различного рода лимфаденопатии [78, 94]. Все поднятые вопросы ждут своих ответов и требуют тщательного изучения клиницистами.

Баллонно-ассистированная энтероскопия обеспечивает доставку специализированных ЭУС-зондов практически в любую часть тонкой кишки и, соответственно, позволяет проводить ЭУС глубоких отделов тонкой

кишки [120, 230]. Среднее время, затрачиваемое на вмешательство, составляет 74±28 мин [119].

Основными показаниями для выполнения эндосонографии тонкой кишки, которые ещё предстоит пополнить и уточнить в процессе дальнейшей работы, являются [78, 94, 119]:

1. определение местного распространения эпителиальных опухолей тонкой кишки (Т-критерий), в том числе для решения вопроса о правомочности выполнения эндоскопической резекции;

2. дифференциальная диагностика неэпителиальных образований тонкой кишки - уточнение эхо-структуры образований, характера их роста, слоя, из которого они исходят;

3. дифференциальная диагностика и детальная оценка характера сосудистых поражений тонкой кишки, например, изолированных вариксов, кавернозных гемангиом, поражений Дьелафуа и т.д.;

4. дифференциальная диагностика лимфопролиферативных заболеваний и доброкачественной лимфоидной гиперплазии тонкой кишки;

5. оценка состояния стенки тонкой кишки при её воспалительных заболеваниях, например, при болезни Крона, в том числе в области стриктур для предотвращения перфорации кишечной стенки в ходе проведения баллонной дилатации просвета.

Т. Кашакига с соавт. продемонстрировали высокую степень корреляции ЭУС и операционных данных; из 5 диагностированных поражений тонкой кишки, которые потребовали хирургического лечения, результаты ЭУС совпали с интраоперационными данными у всех пациентов [119]. Близкие результаты были получены в работе С^Ъи с соавт. (2006г.): у всех семи пациентов, которым удалось выполнить адекватное эндосонографическое исследование, расхождений между результатами ЭУС и щипцовой биопсии, либо результатами оперативных вмешательств не было, но диагностическая точность энтеро-ЭУС в целом составила лишь 77,8%, так как в 2

наблюдениях выполнить эхосканирование поражений вообще не удалось [230].

Лишь в одном исследовании, наряду с результатами сканирования собственно стенки тонкой кишки, приведены сведения о диагностике в ходе тонкокишечной эхоэндоскопии 3-х внекишечных поражений, в том числе десмоидной кисты брыжейки тонкой кишки, при этом отмечено наличие серьёзных затруднений в получении полноценных эхо-характеристик этих поражений [119].

Сложности проведения ЭУС исследования тонкой кишки подчеркнуты в работах БикитоШ А. с соавт. (2007г.) и Zhu С), с соавт. (2006г.), в которых одной из возникших проблем в единичном случае стала невозможность проведения эхозонда по инструментальному каналу энтероскопа из-за резкого изгиба кишки (в 20 из 21 го наблюдениях), а также были сложности с подачей жидкости по рабочему каналу энтероскопа, при введённом в него эхозонде [93, 94, 230]. Японские коллеги в своей работе упомянули о том, что и аспирация жидкости по инструментальному каналу эндоскопа, при введённом в него эхозонде, крайне затруднительна [120]. По данным исследователей из Хиросимы корректная оценка полученных ЭУС изображений оказалась возможной лишь в 16 (76,2%) из 21 го наблюдения [94]. Прецизионно определить слой происхождения и глубину распространения выступающих поражений удалось лишь в 4 (57,1%) из 7 наблюдений из-за больших размеров поражений и редукции эхо-сигнала по мере его распространения в толщу опухолей. У пациентов с изъязвлениями тонкой кишки глубину дефектов удалось оценить при энтеро-ЭУС лишь в 5 (71,4%) из 7 наблюдений. В двух случаях, признанных неудачными, причиной возникших затруднений было расположение поражений в изгибах кишки, что не позволило ввести и удержать достаточное количество воды, необходимой для получения информативного ЭУС изображения.

ЭУС тонкой кишки - безопасный метод [120, 230]. В доступной нам литературе встретилось лишь одно упоминание о клинически незначимом надрыве слизистой оболочки тонкой кишки ЭУС-зондом [119].

Выполнение ЭУС в ходе проведения энтероскопии призвано объективизировать решение двух основных задач, к которым относятся уточнение диагноза заболевания, включая объём поражения, и определение лечебной тактики. По итогам этой прецизионной диагностики пациенту может быть предложено динамическое наблюдение и проведение консервативного лечения, а может быть запланировано малоинвазивное (эндоскопическое, лапароскопическое, ангиографическое), либо традиционное хирургическое вмешательство [78].

Вопрос об оправданности, необходимости, показаниях, а также возможности выполнения ЭУС тонкой кишки пока остается открытым и клинически актуальным.

Стандартная терминология при энтероскопии.

ВКЭ и баллонно-ассистированная энтероскопия - относительно новые методы внутрипросветной диагностики заболеваний тонкой кишки, в связи с этим, необходимой является задача правильного описания нормы и выявленных в ходе исследования поражений органа.

В 1991 году по итогам совещания "Компьютеры в эндоскопии", организованном профессором М. Классеном, Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (Е8СЕ) был основан Комитет по терминологии, основной целью которого являлось создание "минимального" списка терминов, которые могли бы быть использованы для документального отображения результатов эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта. Созданная Минимальная Стандартная Терминология (МСТ) была предложена специалистам в качестве минимального базового стандартного набора терминов. Было решено, что отобранные термины должны быть общеприемлемыми и обеспечить возможность регистрации

большинства проведенных исследований, а также перечня показаний к эндоскопическому исследованию и перечня эндоскопических диагнозов [47].

Вышедшая в январе 2009 года и предлагаемая к практическому применению последняя версия МСТ 3.0 заменила версию 2.0 (2000г.), в которой были существенно изменены более ранние подходы версии 1.0 и предыдущей версии базы данных ASGE. После выхода МСТ 2.0 права и ответственность за развитие МСТ были переданы OMED (в настоящем WEO). Комитет по терминологии и обработке данных OMED провел значимую работу, в результате которой появилась версия МСТ 3.0. Несмотря на то, что оригинальные идеи профессора 3. Маржатка, ESGE, ASGE и GASTER-проекта (The Gastrointestinal Endoscopy Applications for Standards in Telecommunication, Education, and Research - проект создания мультимедийной базы эндоскопических изображений, основанной на стандартном формате эндо-фото и стандартной описательной терминологии) были сохранены, данная версия была обновлена, дополнена и существенно модифицирована. В числе проведенных изменений, в МСТ 3.0 был включен раздел описания находок при энтероскопии, включая находки при ВКЭ [47].

Широкое внедрение методов ВКЭ и БАЭ в клиническую практику диктует необходимость универсализации подходов к описательной части исследования, которая бы включала специфические характеристики исследуемого органа и выявляемых в нем диагностических находок. Данный вопрос является актуальным, и на сегодняшний день обсуждается на уровне экспертного Совета Всемирной эндоскопической организации (WEO) по Стандартной терминологии.

Неотъемлемой и самой важной частью оформления результата исследования является правильное описание проведенного осмотра и выполненых действий в ходе вмешательства, при этом применение стандартных, присущих органу и его состоянию терминов, понятий и определений способствует всеобщему пониманию и единообразному толкованию обнаруженных изменений.

Таким образом, введение в клиническую практику специалистами предлагаемой "N^0 стандартной минимальной терминологии (М8Т3.0), позволяет более унифицировано формулировать показания к исследованиям, описывать находки в ходе вмешательства, структурировано и корректно формировать протоколы проведенных исследований, формулировать диагностические выводы и регистрировать случившиеся в ходе проведенных манипуляций нежелательные эффекты [47].

Необходимость обмена результами исследований, которые интерпретируют и используют в своей работе хирурги и гастроэнтерологи, а также врачи других специализаций, диктует потребность создания стандартного формата регистрации проведенного капсульного исследования и баллонно-ассистированной энтероскопии тонкой кишки.

Кроме того, для правильной и полноценной регистрации результатов энтероскопии крайне привлекательным является использование терминологии для компьютерных технологий, что может быть применимо [47] для активного поиска информации и проведения статистического анализа в пределах созданной базы данных.

Таким образом, представленный анализ данных специальной литературы демонстрирует актуальность проведения исследования направленного на совершенствование диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки посредством разработки методологии, оценки и систематизации современного комплексного применения видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в клинической практике.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Иванова, Екатерина Викторовна

269 ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованная и внедрённая в клиническую практику методика однобаллонной энтероскопии является эффективным способом диагностики заболеваний тонкой кишки: чувствительность методики составляет 92,0%, специфичность - 97,7%, положительная предсказательная ценность - 99,0%, отрицательная предсказательная ценность - 82,4%, диагностическая точность - 68,1%. Баллонно-ассистированная энтероскопия, при соблюдении методики выполнения и предложенных мер профилактики осложнений - достаточно безопасный метод исследования: частота осложнений при её применении с диагностической целью не превышает 1,9%, при лечебных вмешательствах - 3,8%, не сопровождаясь летальными исходами.

2. Комбинированное применения методик ВКЭ и баллонно-ассистированной энтероскопии обеспечивает гарантированно тотальный осмотр тонкой кишки, точную макроскопическую, морфологическую и эндосонографическую оценку выявленных поражений, а также возможность выполнения лечебных вмешательств. Эффективность комбинированного применения ВКЭ и БАЭ в диагностике заболеваний тонкой кишки превышает эффективность изолированного использования каждой из методик: чувствительность их комбинации составляет 100,0% (против 95,9% при ВКЭ и 92,0% при БАЭ), специфичность - 93,7% (против 88,7% при ВКЭ и 97,7% при БАЭ), положительная предсказательная ценность - 98,4% (против 92,2% при ВКЭ и 99,0% при БАЭ), отрицательная предсказательная ценность -100,0% (против 94,0% при ВКЭ и 82,4% при БАЭ), диагностическая точность - 80,3% (против 55,0% при ВКЭ и 68,1% при БАЭ).

3. Применение методик капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, в соответствии с усовершенствованным алгоритмом обследования больных с кровотечением из неустановленного источника, позволяет диагностировать его истинный источник у 79,5% больных, в том числе в тощей и подвздошной кишке у 68,7% больных. Наиболее частыми источниками ТКК служат опухоли тонкой кишки (33,3% всех источников ТКК) и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (33,3%), а также сосудистые поражения тонкой кишки (26,3%). Точность методик в диагностике источника ТКК составляет: для ВКЭ -83,6%, для БАЭ - 80,3%.

4. Усовершенствованные ВКЭ-критерии вероятности наличия новообразования тонкой кишки позволяют с помощью методик энтероскопии, не прибегая к внутрибрюшному вмешательству, выявить опухоли у 32,7%) больных с высказанным подозрением на их наличие, равно как и достоверно отвергнуть наличие таких опухолей у 67,3% больных. Методики БАЭ позволяют определить морфологическое строение опухолей (злокачественные опухоли обнаруживаются у 47,4%) больных, доброкачественные - у 52,6%) и определить рациональную лечебную тактику (хирургическое лечение, в том числе из направленного малотравматичного доступа - у 45,0% больных; ранее недоступное эндоскопическое лечение - у 30,0%), консервативная терапия/наблюдение - у 25,0% больных).

5. Разработанные критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки позволяют проводить объективную визуальную дифференциальную диагностику эрозивно-язвенных проявлений болезни Крона, НПВС-индуцированной энтеропатии, язвенного энтерита при целиакии, опухолевого изъязвления при В-клеточной лимфоме и лучевом энтерите. Баллонно-ассистированная энтероскопия позволяет также выполнять прицельную биопсию на любой глубине органа, обеспечивая уникальную возможность морфологического исследования и уточнения клинико-эндоскопического диагноза у 97,7% больных.

6. Баллонно-ассистированная энтероскопия, обеспечивая стабильный доступ и возможность прямой визуализации всей тонкой кишки, позволяет выполнять ряд неосуществимых ранее внутрипросветных эндоскопических лечебных вмешательств: удаление опухолей, извлечение инородных тел, дилатацию стриктур, остановку и профилактику кровотечений с высокой степенью воспроизводимости и эффективностью, достигающей 97,5%. У пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, ранее перенесших резецирующие и реконструктивные оперативные вмешательства на органах верхних отделов пищеварительного тракта с наличием длинной приводящей петли, БАЭ позволяет достичь области БДС или билиодигестивного анастомоза у 66,7% больных, и выполнить необходимые эндоскопические ретроградные диагностические и лечебные вмешательства у 68,8% из них.

7. Разработанные варианты протоколов, а также фото-видеодокументации капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволяют полноценно и упорядоченно описывать результаты проведенных исследований. Структурированная регистрация результатов энтероскопических вмешательств, основанная на использовании международной стандартной терминологии, позволяет корректно зарегистрировать в компьютерной базе данных показания к вмешательству в 100,0% случаев, описательную часть диагностического исследования в 98,0%, выполненные лечебные вмешательства в 100,0%, окончательный результат проведенного исследования в 90,0%, факт, характер, способы и результат устранения развившихся осложнений в 100,0% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическим подразделениям клиник, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний тонкой кишки, рекомендуется иметь в наличии как комплект(ы) оборудования для проведения видеокапсульной эндоскопии, так и систему(ы) для баллонно-ассистированной энтероскопии со специализированным набором «длинных» эндоскопических инструментов.

2. Всем пациентам перед проведением эндоскопического исследования тонкой кишки, рекомендуется проводить ЭГДС и колоноскопию для исключения заболеваний верхних и нижних отделов ЖКТ.

3. При подозрении на заболевание тонкой кишки, в том числе у большинства пациентов с подозрением на ТКК, вначале, в качестве скринингового и «навигационного метода» рекомендуется выполнять видеокапсульную энтероскопию. Данные ВКЭ позволяют достоверно сформулировать показания к БАЭ, определить оптимальный доступ для проведения БАЭ, либо, напротив, избежать необходимости проведения последнего.

4. Перед проведением энтероскопии необходимо проводить подготовку пациентов с назначением слабительных препаратов и пеногасителя. Рекомендуем применение предлагаемых схем подготовки на основе макроголя 4000 (ПЭГ), а при его непереносимости - фосфата натрия. Для ВКЭ и пероральной энтероскопии, дозы слабительных препаратов возможно сокращать в два раза от рекомендуемых стандартных схем.

5. Баллонно-ассистированную энтероскопию следует выполнять с адекватным анестезиологическим пособием: пероральную - под эндотрахеальным наркозом, либо внутривенной общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания; трансанальную - можно выполнять под внутривенной седацией. Для подавления перистальтики тонкой кишки в ходе исследования рекомендуется применение селективных спазмолитиков.

6. При проведении баллонно-ассистированной энтероскопии рекомендуется соблюдать следующие технические приемы:

Ф БАЭ рекомендуется проводить с использованием углекислого газа, что обеспечивает более адекватное подтягивание и сосборивание кишки на шинирующей трубке и способствует большей глубине введения энтероскопа.

Ф БАЭ рекомендуется начинать в положении пациента лежа на левом боку. В дальнейшем, для более глубокого проведения энтероскопа в тонкую кишку, рекомендуется положение пациента лежа на животе или на спине, с осуществлением мануального пособия со стороны передней брюшной стенки.

Ф При проведении системы «энтероскоп - тубус» через желудок, следует, по возможности, предотвращать ее «провисание» в нем. В процессе низведения тубуса по энтероскопу нужно стремиться удерживать аппарат в выпрямленном состоянии.

Ф Низведение шинирующей трубки рекомендуется выполнять медленно и аккуратно, избегая применения чрезмерного усилия при проведении системы. При наличии «острых» углов, изгибов тонкой кишки и невозможности хорошей визуализации просвета кишки, рекомендуется низвести шинирующую трубку и раздуть баллон перед изгибом, затем постепенно подтянуть энтероскоп вместе с тубусом, сосборив кишку. Часто этот прием помогает расправить изгиб и спрямить ход кишки, делая продвижение аппарата легче и безопаснее. ❖ При проведении трансанальной энтероскопии и достижении энтероскопом купола слепой кишки необходимо зафиксировать аппарат изгибом дистального конца за складку кишки, затем низвести шинирующую трубку по энтероскопу, раздуть баллон и подтянуть энтероскоп вместе с тубусом, это потенциально может помочь в расправлении входа в терминальный отдел подвздошной кишки.

Ф При наличии затруднений при проведении эндоскопа в терминальный отдел подвздошной кишки возможно использование ручного пособия, а также изменение положения тела пациента.

7. Для распознавания достигнутого предела введения энтероскопа рекомендуется обращать внимание на следующие обстоятельства:

Ф ощущение повторного прохождения одного и того же участка тонкой кишки; для подтверждения возможно сделать метку китайской тушью, либо наложить металлическую клипсу на достигнутом уровне.

Ф прошло более 1 часа после начала исследования; общее время вмешательства не должно превышать двух часов, включая диагностику и лечение;

Ф выполнено несколько, не приведших к дальнейшему продвижению эндоскопа, присбориваний тонкой кишки, после того, как появилось ощущение достигнутого предела его введения;

Ф изменилось самочувствие пациента, и дальнейшее проведение вмешательства кажется затруднительным.

8. Во избежание возникновения гиперамилаземии и острого панкреатита при БАЭ не следует раздувать баллон/баллоны в области большого дуоденального сосочка. Подтягивание системы энтероскоп-тубус рекомендуется начинать лишь после её проведения за связку Трейца. Следует избегать как грубого проведения, так и чрезмерного подтягивания системы.

9. Для снижения риска образования стрип-разрывов нужно избегать насильственного низведения шинирующей трубки по энтероскопу. В случае появления тактильного ощущения препятствия и затруднения при поступательном продвижении эндоскопа, следует несколько подтянуть тубус вверх и ввести в его дополнительный канал 5-7 мл воды.

10. Во избежание перфорации тонкой кишки в ходе БАЭ следует вводить систему энтероскоп-тубус, контролируя просвет органа, и избегая ее проведения по кишке вслепую, а также превышения допустимого давления в баллоне тубуса.

11. У пациентов с подозрением на тонкокишечное кровотечение перед проведением ВКЭ рекомендуется выполнить повторное эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с последующим определением диагностической тактики согласно предложенному структурированному алгоритму ведения пациентов с ТКК.

12. При проведении ВКЭ у пациентов с ТКК, в случае отсутствия признаков и источника кровотечения в тонкой кишке, оправдано проведение повторного анализа фрагментов видеозаписи при прохождении видеокапсулы по желудку, и, насколько это возможно, по толстой кишке.

13. Для остановки тонкокишечного кровотечения из сосудистых и язвенных поражений необходимо использовать АПК или клипирование. Для остановки тонкокишечного кровотечения, источником которого послужило новообразование, рекомендуется эндоскопическое, либо хирургическое удаление последнего.

14. Одной из причин безуспешности эндоскопической диагностики опухолей тонкой кишки является экстраорганный характер их роста. В подобных случаях рекомендуется шире прибегать к использованию лучевых методов исследования (УЗИ, ангио-КТ), а также диагностической лапароскопии, либо лапароскопически-ассистированной энтероскопии. Это особенно важно при наличии у пациента клинической картины явного рецидивного кровотечения, а также - «неясного» выбухания стенки тонкой кишки и сосудистой структуры, выявляемой в области выбухания по данным ВКЭ.

15. Наиболее важными критериями для проведения дифференциального диагноза между инфильтративно-язвенными поражениями тонкой кишки различной природы служат: макроскопический вид язвенного поражения, в частности, его форма и контуры, глубина и края, количество изъязвлений и распространенность поражения по сегментам кишки, а также наличие стриктур и состояние окружающей слизистой оболочки. Рекомендуется применение предлагаемых визуальных критериев эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки.

16. При подозрении на болезнь Крона, биопсию целесообразно выполнять ступенчато, из краев небольших по размеру язв с отсутствующими или незначительными патологическими наложениями на поверхности. В 31,3% случаев, прицельно выполненная биопсия из краевой зоны изъязвлений слизистой оболочки тонкой кишки, позволяет выявить клетки Пирогова-Лангханса и подтвердить диагноз болезни Крона.

17. В ходе проведения БАЭ с целью ретроградного вмешательства на органах панкреатобилиарной зоны рекомендуется обучение специалиста, выполняющего ЭРХПГ методическим аспектам проведения баллонно-ассистированной энтероскопии, либо выполнение вмешательства совместной бригадой. Для успешности выполнения ЭРХПГ необходимо адекватное анестезиологическое обеспечение, применение спазмолитических препаратов и наличие специализированного эндоскопического инструментария достаточной длины.

18. Результаты энтероскопии рекомендуется оформлять в стандартизованный протокол исследования, основанный на МСТ, с отображением информации во всех предусмотренных его структурой разделах: показания, этап диагностики, лечебное вмешательство, осложнения, заключение.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Иванова, Екатерина Викторовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ананко A.A. Новые тенденции в тонкокишечной эндоскопии // Украин. мед. частопис. - 2007. - Т.З. - №59. - С.120-123.

2. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. - М. Медицина, 1987

3. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Болезни органов пищеварения. - М.: Триада X, 1998. - 483 с.

4. Барсуков A.C. Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита. - 2003. — СЛ.

5. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. - Тверь: Триада, 2002. - 128с.

6. Валенкович Л.Н., Яхонтова О.И. Клиническая энтерология. - СП.: Гиппократ, 2001. - 287с.

7. Воробей A.B., Орловский Ю.Н., Лагодич H.A. Опыт применения двухбаллонной энтероскопии при патологии тонкой кишки и панкреатобилиарной зоны. Новости хирургии. - 2010. -№4. - С.31-40.

8. Воробей A.B., Вижинис E.H., Орловский Ю.Н. с соавт. Возможности двухбаллонной энтероскопии в диагностике стриктур гепатикоеюноанастомоза. Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - №1. - С.53.

9. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. - М.: Медицина, 2007. - 184с.

10. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. - М., - 1958

11. Домарев Л.В. Капсульная эндоскопия в диагностике заболеваний тонкой кишки // Канд. Дисс - М, 2007. - С. 159.

12. Дорофеев А.Э. Болезнь Крона: классификация, диагностика и лечение // Гастроэнтерология. - 2010. - №313. - С.70-75.

13. Иванова Е.В., Тимофеев М.Е., Юдин О.И., Федоров Е.Д. Возможности современных методов энтероскопии в диагностике

заболеваний тонкой кишки // Материалы образовательного курса для врачей "Воспалительные заболевания кишечника в XXI веке". - 2010. - С.50-58.

14. Иванова Е.В., Федоров Е.Д., Чернякевич П.Л., Тимофеев М.Е., с соавт. Современные видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки. Кремлевская медицина. - 2011. - №3. -С.117-124.

15. Иванова Е.В., Юдин О.И., Михалева Л.М. и соавт. Лимфангиома тощей кишки, осложнённая рецидивирующим кровотечением: взаимодействие городов и современных методов энтероскопии в диагностике и радикальном лечении редкого заболевания. - Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний желудка. III Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии» Тезисы докладов. - 2012. -С.57-59.

16. Калинина A.B., Хазанова А.И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. - Москва: Миклош, 2009. - 602с.

17. Комахидзе М.Э., Ахметели Т.И., Хомерики Т.В. Опухоли тонкой кишки. // Хирургия - 1979. - №6. - С.42-45

18. Кригер П. А. Видеокапсульная энтероскопия в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки: Дисс. канд. мед. наук: 14.00.27/ П. А. Кригер; Рос. гос. мед. ун-т. - Москва, 2007. - С.112.

19. Кузьминов А.М. Ангиодисплазии кишечника. Дисс. на соискание уч. Степени д.м.н. - М., 1997.

20. Логинов A.C., Васильев Ю.В., Парфенов Д.А. Особенности эндоскопического исследования при поражениях тощей и подвздошной кишки. Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - №2. - С.31-37.

21. Логинов A.C., Парфенов А.И. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 2000. - 630с.

22. Лохматов М.М Интестиноскопическая оценка слизистой оболочки при хронических заболеваниях кишечника у детей // Канд. Дисс. -М- 2004.-С. 128.

23. Лохматов М.М., Щербаков П.Л., Шавров A.A. Современные методы обследования тонкой кишки у детей и подростков. Педиатрия. - 2008. -Т. 87. -№6. - С.64-67.

24. Лохматов М.М., Шавров A.A., Щербаков П.Л. Гастроэнтерология. Болезни детей. (Руководство для врачей под ред. Л.Б. Лазебника, П.Л. Щербакова). М. - 2011. - гл. 13. - С.360.

25. Максумов Д.Н., Альтшулер E.H., Сальмон М.М. Рентгендиагностика заболеваний тонкой кишки. - Ташкент.: Медицина. 1981

26. Михайлов А.Н. Рентгендиагностика основных болезней тонкой кишки. - Минск, 1985.

27. Парфенов А.И., Екисенина Н.И., Крумс Л.М.: Диагностика болезней тонкой кишки Клин.мед. - 1991. - № 11. - С. 105-111.

28. Парфенов А.И. Энтерология. Руководство для врачей. - М.:МИА, 2009. - 880с.

29. Притула H.A. Энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки: Дисс. канд.мед.наук: 14.00.27/ Притула H.A.; Рос. гос. мед. ун-т. - Москва, 1998. - 187с.

30. Распереза Д.В. Сишкова Е.А. Видеокапсульная эндоскопия в диагностике заболеваний тонкой кишки. Клиническая эндоскопия. - 2008. -1(14) .-С. 21-31

31. Рахманов Р.К. Эндоскопия тонкой кишки. Вестник хирургии. -1998. -№3. - С.134-136.

32. Сиваш Э.С., Ставинская A.A., Цветков В.Ф. Значение рентгенологического исследования в распознавании заболеваний тонкой кишки.// Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1993.- Т.2.- №3.- С.42-46.

33. Старков Ю.Г., Солодинина E.H., с соавт. Двухбаллонная энтероскопия - новый метод эндоскопической диагностики заболеваний тонкой кишки. Эндоскопич. хирургия, 2006. - Т. 12. -№2. - С. 129.

34. Старков Ю.Г., Солодинина E.H., Домарев Л.В. Новые методы

диагностики заболеваний тонкой кишки - капсульная эндоскопия и двухбаллонная энтероскопия. Мед. визуализация. - 2006. -№3. - С.65-74.

35. Сташук Г.А. Болезнь Крона. Современные методы лучевой диагностики // Материалы образовательного курса для врачей "Воспалительные заболевания кишечника в XXI веке". - М., 2010. - С.45-49.

36. Стрекаловский В.П., Ханкин C.JI. Эндоскопия тонкой кишки. Клин. мед. - 1978. - №3. - С. 99-104.

37. Стрекаловский В.П., Колесникова Г.Д., Араблинский В.М. Энтероскопия. Клин.мед. - 1981. -№5. - С.51-54.

38. Тоскин К. Д., Пак А.Н. Использование зондовой декомпрессионной энтерографии в диагностике острой непроходимости тонкой кишки. // Клин, хирургия. - 1988. - №2. - С. 22-23.

39. Федоров В.Д., Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Шишин К.В., Домарев JI.B. Эндоскопия тонкой кишки с использованием видеокапсулы. // Мед. визуализация - 2002. - №4. - С.4-7.

40. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е., Юдин О.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия тонкой кишки с использованием однобаллонного энтероскопа. РЖГГК - 2008. - Прилож. №32. - С. 185.

41. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Юдин О.И., Кузнецов Д.А. Энтероскопия в диагностике опухолей тощей и подвздошной кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010, №10 - С.101-109

42. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е. Баллонно-ассистированная энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки // Клиническая эндоскопия. Методические рекомендации. - 2012. - 3 (33) - С. 2-30.

43. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е. с соавт. Баллонно-ассистированная энтероскопия в хирургической практике. Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 2012,- Т. 171, №2,- С. 25-28.

44. Халиф И.Л. Болезнь Крона // Справочник поликлинического

врача. - 2006. - Т.4, №2. - С.77-83.

45. Яицкий Н.А., Жватишвили Ю.Б. Опухоли тонкой кишки. // Вестник хирургии - 1979.- №5. - С. 32-36.

46. Aabakken L., Bretthauer М., Line P.D. Double-balloon enteroscopy for endoscopic retrograde cholangiography in patients with a Roux-en-Y anastomosis. Endoscopy. - 2007. - Vol.39. - P. 1068-1071.

47. Aabakken L., B. Rembacken, O. LeMoine et. al. Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy (MST3.0). - 2009. - P. 1-45

48. Akerman P.A., Agrawal D., Cantero D. Spiral enteroscopy with the new DSB overtube: a novel technique for deep peroral small-bowel intubation // Endoscopy. - 2008. - Vol.40. - P.974-978.

49. Almeida N., Figueiredo P, Lopes S., et al. Capsule endoscopy assisted by traditional upper endoscopy Rev Esp Enferm Dig. - 2008. - Vol.100. -P.758-763.

50. Ang D., Luman W., Ooi CJ. Early experience with double balloon enteroscopy: a leap forward for the gastroenterologist. Singapore Med.J. - 2007 Jan;48, №1. - P.50-60.

51. Assche G., Dignass A., Panes J. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis Journal of Crohn's and Colitis. - 2010. - Vol.4. - P.7-27.

52. Attar A., Maissiat E., Sebbagh V. First case of paralytic intestinal ileus after double balloon enteroscopy // Gut. - 2005. - Vol.54. - P. 1823-1824.

53. Bai J., Zeballos E., Fried M., Corazza R., Schuppan D. с соавт. Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ-OMGE). Целиакия. - 2005. - С. 1-18.

54. Bailey A, Debinski HS, Appleyard MN et al. Diagnosis and outcome of small bowel tumors found by capsule endoscopy: a three-center Australian experience. Am J Gastroenterol. - 2006. - 101 - P. 2237-2243

55. Banos F.J. What is the best diagnostic approach for obscure gastrointestinal bleeding? Rev. Col. Gastroenterol. -2010.-25 (2) - P. 170-177

56. Barkin J.S., Schonfeld W., Thomsen S., et. al. Enteroscopy and small bowel biopsy - as improved technique for diagnosis of small bowel disease (Technical note). // Gastrointest. Endosc. - 1985. - Vol. 31. - №3. -P. 215-217.

57. Barkin J.S., Lewis B.S., Reiner D.K., Waye J.D. et. al. Diagnostic and therapeutic jejunoscopy with a new, longer enteroscope. // Gastrointest. Endosc. -1992. - Jan-Feb. - 38 (1). - P. 55-58.

58. Benz C.A. Symptoms of small bowel diseases. Verdauungskrankheiten. - 2007. - Vol.25. - P. 10-16.

59. Biagi F., Rondonotti E., Campanella J., Villa F., Bianchi P.I., Klersy C., De Franchis R., Corazza G.R. Video capsule endoscopy and histology for small-bowel mucosa evaluation: a comparison performed by blinded observers // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - Vol.4. - P. 998-1003.

60. Blecker D., Bansal M., Zimmerman R.L, Fogt F, Lewis J, Stein R, Kochman ML. Dieulafoy's lesion of the small bowel causing massive gastrointestinal bleeding: two case reports and literature review. Am J Gastroenterol. - 2001. - Vol.96. - P.902-905

61. Buchman A.L., Miller F.H., Wallin A. Video capsule endoscopy versus barium contrast studies for the diagnosis of Crohn's disease recurrence involving the small intestine // Am. J. Gastroenterol. - 2004. - Vol.99. - P.2171-2177.

62. Carey E.J. Heigh RI Fleischer DE. Endoscopic capsule endoscope delivery for patients with dysphagia, anatomical abnormalities, or gastroparesis. Gastrointest Endosc. - 2004. - Vol.59. - P.423-426.

63. Cave D., Legnani P., de Franchis R, Lewis BS. ICCE consensus for capsule retention. Endoscopy. - 2005. - Vol.37. - P.1065-1067

64. Cazzato I.A, Cammarota G., Nista E.C., Cesaro P., Sparano L., Bonomo V., Gasbarrini G.B., Gasbarrini A. Diagnostic and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy (DBE) in a series of 100 patients with suspected small bowel diseases. Dig Liver Dis. - 2007. - Vol.39, №5. - P.483-7.

65. Cellier C., Delabesse E., Helmer C., et. al. Refractory sprue, coeliac

disease, and enteropathy-associated T-cell lymphoma. Lancet. - 2000. -15;356(9225) - P. 203-208.

66. Chaer R.A., Helton W.S. Dieulafoy's lesion. J Am Coll Surg. - 2003. - Vol.196.-P.290-296

67. Chandrashekar L., Brown R.D., Venu R.P. Management of Dieulafoy's lesion in the endoscopic era. J Clin Gastroenterol. - 2003. - Vol.36. -P.294-296

68. Cheifetz A. S. et al. The Risk of Retention of the Capsule Endoscope in Patients with Known or Suspected Crohn's Disease // The American Journal of Gastroenterology. - 2006. - Vol.101. - P.2218-2222.

69. Chow J.S., Chen C.C., Ahsan H., Neugut A.I. A population-based study of the incidence of malignant small bowel tumors: SEER, 1973-1990. International Journal of Epidemiology, - 1996. - Vol. 25, № 4. -P.722-728

70. Chung I.K., Kim E.J., Lee M.S., Kim H.S., Park S.H., Lee M.H., Kim S.J., Cho M.S. Bleeding Dieulafoy's lesions and the choice of endoscopic method: comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods. Gastrointest Endosc. - 2000. - Vol.52. - P.721-724

71. Ciresi D.L., Scholten DJ. The continuing clinical dilemma of primary tumors of the small intestine. Am Surg. - 1995. - Vol.61. - P.698-702.

72. Classen M., Fruechmorgen P., Koch H., et. al. Peroral enteroscopy of the small ans large intestine. Endoscopy. - 1972. - 4. - P. 157-162.

73. Cobrin G, Pittman R, Lewis SB. Increased diagnostic yield of small bowel tumors with capsule endoscopy. Cancer. - 2006 - 107 - P. 22-26

74. Colon A.R., Dipalma J.S., Leftridge C.A. Intestinal lymphonodular hyperplasia of childhood: patterns of presentation. J Clin Gastroenterol. - 1991. -Vol.13.-P.163-166

75. Croom R.D., Newsome J.F., Chapel Hill N.C. Benign and malignant tumors of the small intestine. Southern Medical Journal, - 1968. - Vol. 61 - № 3. -P.270-274

76. Cuffari C. The genetics of inflammatory bowel disease: diagnostic and

therapeutic implications // World J Pediatr. - 2010 Aug. - Vol.6, №3. - P.203-9.

77. Despott E.J., Gupta A., Burling D., Tripoli E., Konieczko K., Hart A., et al. Effective dilation of small-bowel strictures by double-balloon enteroscopy in patients with symptomatic Crohn's disease. Gastrointest Endosc. - 2009 - 70 -P. 1030-1036.

78. DeWitt J. Double-balloon enteroscopy and EUS: is there anything now we can't see? Gastrointestinal Endoscopy. - 2007. - Vol.65, №3. - P.421-423

79. Di Caro S., May A., Heine D.G. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical impact // Gastrointest. Endosc. - 2005. - Vol.62. - P.545-550.

80. Di Sario J.A., Burt R.W., Vargas H., McWhorter W.P. Small bowel cancer: epidemiological and clinical characteristics from a population-based registry // American Journal of Gastroenterology. - 1994. - Vol.89, №5. - P.699-701.

81. Doxey B.W., Kuwada S.K., Burt R.W. Inherited polyposis syndromes: molecular mechanisms, clinic-pathology, and genetic testing // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - Vol.3. - P.633-641.

82. Dy N.M., Gostout C.J., Balm R.K. Bleeding from the endoscopically-identified Dieulafoy lesion of the proximal small intestine and colon. Am J Gastroenterol. - 1995. - Vol.90. - P. 108-111

83. Ell C., May A., Nachbar L., Cellier C., Landi B., di Caro S., Gasbarrini A. Push-and-pull enteroscopy in the small bowel using the double-balloon technique: results of a prospective European multicenter study. Endoscopy. -2005.-Vol.37.-P.613-616

84. Emmett D.S., Mallat DB. Double-balloon ERCP in patients who have undergone Roux-en-Y surgery: a case series. Gastrointest Endosc. - 2007 Nov. -Vol.66, №5.-P.1038-41.

85. Fahndrich M., Sandmann M., Heike M. A Facilitated Method for Endoscopic Interventions at the Bile Duct after Roux-En-Y Reconstruction Using Double Balloon Enteroscopy. Z Gastroenterol. - 2008. - Vol.46. - P.335-338

86. Fedorov E.D., Ivanova E.V., Timofeev M.E., Yudin O.I., et al. Intestinal tumors: do we always need surgery and can we prevent it by way of enteroscopy techniques? Endoscopy. - 2011 - 43 (Suppl.l) - A126

87. Fiorito J., Kozicky O., Grossman I., et. al. The yield of diagnostic mesenteric angiography in the evaluation of gastrointestinal bleeding. // Amer. J. Gastroent. - 1987. - Vol. 82.- №9. - P. 960.

88. Fisher L.R, Krinsky M.L., Anderson M.A. et al. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. Gastrointestinal Endoscopy. - 2010. - Vol.72, №3 - P.471-479

89. Fisher L.R, Hasler W.L. New vision in video capsule endoscopy: current status and future directions. Gastroenterol. And Hepatol. - 2012. Vol.9 -P.392-405

90. Franchis R., Rondonotti E., Abbiati C. et al. Small bowel malignancy. Gastrointest Endosc Clin N Am. - 2004. - 14. - P. 139-148

91. Franchis R., Avgerinos A., Barkin J., Cave D., and Floche B. ICCE consensus for bowel preparation and prokinetics. Endoscopy. - 2005. - Vol.37, №10.-P. 1040-1045.

92. Franchis R., Lewis B.S., Mishkin D.S. Capsule Endoscopy Simplified -Slack Inc.-2010.- 160 p.

93. Fujimori S., Seo T., Gudis K., Tanaka S., Mitsui K., Kobayashi T., Ehara A., Yonezawa M., Tatsuguchi A., Sakamoto C. Diagnosis and treatment of obscure gastrointestinal bleeding using combined capsule endoscopy and double balloon endoscopy: 1-year follow-up study. Endoscopy. - 2007. - Vol.39. -P.1053-1058

94. Fukumoto A., Manabe N., Tanaka S., Yamaguchi T., c coaBT. Usefulness of EUS with double-balloon enteroscopy for diagnosis of small-bowel diseases. Gastrointestinal Endosc. - 2007. - Vol.65, №3. - P.412-420

95. Gay G., Delvaux M., Fassler I. Outcome of capsule endoscopy in determining indication and route for push-and-pull enteroscopy. Endoscopy. -2006,-Vol.38.-P.49-58

96. Gerson L.B. Double-balloon enteroscopy: the new gold standard for small-bowel imaging? Gastrointestinal Endosc. - 2005. - Vol.62, №1. - P.71-75

97. Goddard A.F., James M.W., Mclntyre A.S., et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut. - 2011. - 60 - P. 1309-1316

98. Goldstein J.L., Eisen G.M., Lewis B., Gralnek I., Zlotnick S., Fort J.G. Video capsule endoscopy to prospectively assess small bowel injury with celecoxib, naproxen plus omeprazole, and placebo // Clin. Gastroenterol. Hepatol. -2005.-Vol.3.-P.133-141.

99. Green C., Chan L., Moustarah F. Double-balloon Endoscopy for the diagnosis and treatment of conditions of the small intestine. Alberta Health Technologies Decision Process. - 2007. - P. 1-57

100. Groenen M.J.M., Moreels T.G.G., Orient H. et al. Acute pancreatitis after double-balloon enteroscopy: an old pathogenetic theory revisited as a result of using a new endoscopic tool. Endoscopy - 2006. - 38 - P. 82-85

101. Hadithi M., Heine G.D., Jacobs M.A., van Bodegraven A.A., Mulder C.J. A prospective study comparing video capsule endoscopy with double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol.

- 2006.-Vol.101.-P.52-57.

102. Hamilton S.R., Aaltonen L.A. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. - 2000. - P.70-92

103. Hanagiri T., Baba M., Shimabukuro T., et. al. Lymphangioma in the small intestine: Report of a case and review of the Japanese literature. Surgery Today. - 1992 - Vol. 22, Issue 4. - P. 363-367

104. Hartmann D., Schmidt H., Bolz G., Schilling D., et al. A prospective two-center study comparing wireless capsule. endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endoscopy. - 2005.

- Vol.61.-P.826-832

105. Herrerias J.M., Mascarenhas-Saraiva M. Atlas of capsule endoscopy2. -2012.-P. 461

106. Hunt R.H. Chronic gastrointestinal bleeding of obscure origin and

small bowel enteroscopy. // Gastrointest. Endoscopy. - 1989. - Vol. 35. - №3. - P. 275-276.

107. Hyeun Jo D., Song J.Y., Y. Ho Kim A Case of Small Bowel GIST Initially Suspected as Peritoneal Seeding of Gastric Cancer J Gastric Cancer. -2010. - Vol.10, №3. - P.137-140

108. Iddan G., Meron G., Glukhovsky A., Swain P. Wireless capsule endoscopy Nature. - 2000. - Vol.405, №6785. - P. 417

109. Ivanova E.V., Boodsinsky S.A., Orlov S.Y., Timofeev M.E., Fedorov E.D. Endoscopic interventions in biliary and pancreatic ducts through the single balloon enteroscope. Endoscopy. - 2010.- Suppl.l. - A157

110. Jakobs R., Hartmann D., Bolz G., Benz C., Intraoperative Enteroscopy for the Diagnosis of Bleeding from Unknown Origin. A Series of 58 Consecutive Patients. Gastroint. Endosc. - 2004.-Vol. 59, № 5. - P.155-M1736

111. Jarbandhan S.V., van Weyenberg S.J., van der Veer W.M. Double balloon endoscopy associated pancreatitis: a description of six cases // World J. Gastroenterol. - 2008. - Vol.14. - P.720-724.

112. Jemal A., Murray T., Ward E.; et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin. - 2005. - Vol.55. - P. 10-30

113. Jiang D.-lei, Liu H., Yuan Y., et al. Analysis of the causes and clinical characteristics of jejunoileal hemorrhage in China: a multicenter 10 year retrospective survey. BMC Gastroenterology. -2012.-12 -P. 101

114. Jorge O., Jorge A., et al. Celiac disease associated with antiphospholipid syndrome. Rev Esp Enferm Dig. - 2008 Feb. - Vol.100, №2. -P. 102-3.

115. Juler G.L., Labitzke H.G., Lamb R., Allen R. The pathogenesis of Dieulafoy's gastric erosion. Am J Gastroenterol. - 1984. - Vol.79. - P. 195-200.

116. Kala Z., Valek V., Kysela P., Svoboda T. A shift in the diagnostics of the small intestine tumors // Eur. J. Radiol. - 2007. - Vol.62. - P. 160-165.

117. Kauchel M., Hagenmuller F. Small bowel endoscopy. Endoscopy. -2005. - Vol.37, №2. - P.122-132.

118. Kawamura T., Yasuda K. Clinical evaluation of a newly developed single-balloon enteroscope // Gastrointestinal Endoscopy. - 2008. - Vol.68, №6. -P.1112-1116.

119. Kawamura T., Yasuda K., Uno K., Tanaka K., Nakajima M. Clinical Evaluation of Endoscopic Ultrasonography With Single-Balloon Enteroscopy for Diagnosis of Small Bowel Diseases. Gastrointest. Endoscopy. - 2010. - Vol.71. -№5. - AB 366.

120. Kobayashi K., Haruki S., Yokoyama K. et al. Clinical usefulness of a prototype ultrasound probe for single balloon enteroscopy. Gastrointestinal endoscopy. - 2009. - Vol.69, №2.- S248

121. Koornstra J.J., Fry L. Monkemiiller K. ERCP with the balloon-assisted enteroscopy technique: a systematic review. Dig. Dis. - 2008. - Vol.26, №4. - P.324-9

122. Kopacova M., Rejchrt S., Tacheci I. Uncertain significance of hyperamylasemia associated with oral double-balloon enteroscopy // Gastrointest. Endosc. - 2007. - Vol.65, - P. 169.

123. Kornbluth A., Legnani P., Lewis B.S. Video capsule endoscopy in inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis. - 2004. - 10 - P. 278-85.

124. Kuga R., Furuya CK Jr, Hondo F.Y., Ide E., Ishioka S., Sakai P. ERCP using double-balloon enteroscopy in patients with Roux-en-Y anatomy. Dig Dis. - 2008. - Vol.26, №4. - P.330-5.

125. Kusumoto H., Takahashi I., Yoshida M. Primary malignant tumors of the small intestine: analysis of 40 Japanese patients // Journal of Surgical Oncology. - 1992. - Vol.50, № 3. - P.139-143.

126. Lahat A., Nadler M., Simon C., Lahav M. Double Balloon Enteroscopy: a 2 Year Experience. IMAJ. 2009 - Vol. 11 - P.456-459 .

127. Lai L.H. Obscure GI bleeding: is capsule endoscopy sufficient? Gastrointest. Endosc. - 2008. - Vol.68, № 6. - P. 1128-1130

128. Lashner B. Clinical features, laboratory findings, and course of Crohn's disease. In: Kirsner JV. Inflammatory bowel disease. - 2000. -P.305-314.

129. Lau W.Y., Fan S.T, Wong S.H., Wong K.P., Poon G.P., Chu K.W., et al. Preoperative and intraoperative localization of gastrointestinal bleeding of obscure origin. Gut. - 1987. 28. - P. 869-877

130. Lee S.D. The Role of Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease // Med. Gen. Med. - 2001. - Vol.3, №4.

131. Lee S.S., Kim A.Y., Yang S.K., et al. Crohn disease of the small bowel: comparison of CT enterography, MR enterography, and small-bowel follow-through as diagnostic techniques. Radiology. - 2009. - Vol.251. -P.751-761.

132. Leighton A., Goldstein J., Hirota W. Obscure gastrointestinal bleeding. Gatrintest. Endoscopy. - 2003. - Vol. 58, №5. - P.650-655

133. Lewis B.S., Way J.D. Total small bowel enteroscopy. // Gastrointest. Endosc. - 1987. - Vol. 33. - №6. - P. 435-438.

134. Lewis B.S., Kornbluth A., Waye J.D. Small bowel tumors: yield of enteroscopy. Gut. - 1991. - Vol.32. - P.763-765.

135. Lewis M.P., Khoo D.E., Spencer J. Value of laparotomy in the diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage. Gut. - 1995. -37. -P. 187-190.

136. Lewis B.S. Enteroscopy. Gastrointestinal Endoscopy Clin, of NA. -2000. -P.101-102.

137. Lewis B.S., Swain S. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: results of a pilot study. Gastrointest Endosc. - 2002. - Vol.56. - P.349-353.

138. Lewis B.S., Eisen G.M., Friedman S. A pooled analysis to evaluate results of capsule endoscopy trials // Endoscopy. - 2005. - Vol.37. - P.960-965.

139. Lewis B.S. Benign and malignant tumors of the small bowel. In: Faigel D, Cave D, eds. Capsule Endoscopy. Philadelphia, Pa: Saunders. - 2007. -P.183-189.

140. Lin S., Banch M.S., Shetzline M. The Importance of Indication in the Diagnostic Value of Push Enteroscopy. Endoscopy. - 2003. - Vol.35. -P.315-321

141. Lin S., Brandabur J., Schembre D. Acute symptomatic small bowel

obstruction due to capsule impaction // Gastrointest. Endosc. - 2007. - Vol.65. -P.725-728.

142. Manabe N., Tanaka S., Fukumoto A., Nakao M, Kamino D, Chayama K. Double-balloon enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest. Endosc. 2006 Jul. - Vol.64, №1. - P. 13 5-140

143. Mandrioli R., Misseli A., Larini R., et al. Diagnosi radiologica delle neoplasie delT intestine tenue. // Acta Rio-Medica de TAteneo Parmense. - 1990. -Vol. 56. -P.121-134.

144. Marmo R., Rotondano G., Piscopo R., et al. Meta-analysis: capsule enteroscopy vs. conventional modalities in diagnosis of small bowel disease. Aliment. Pharmacol Therapy. - 2005. - Vol.22. - P.595-604

145. Mathus-Vliegen E. M. H, Tytgat G. N. J. Intraoperative endoscopy: technique, indications, and results. Gastrointest. Endosc. - 1986. - Vol. 32, № 6,. -P.381-384

146. May A., Nachbar L., Wardak A et al. Double-balloon enteroscopy: preliminary experience in patients with obscure gastrointestinal bleeding or chronic abdominal pain. Endoscopy. - 2003. - Vol.35. - P.985-91.

147. May A., Nachbar L., Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc. - 2005. -Vol.62.-P.62-70.

148. May A., Nachbar L., Pohl J., Ell C. Endoscopic interventions in the small bowel using double balloon enteroscopy: feasibility and limitations. Am.J. Gastroenterology. - 2007. - Vol.102, №3. - P.527-535.

149. Mehdizadeh S., Ross A., Gerson A., et al. What is the learning curve associated with double balloon enteroscopy? Technical details and early experience in 6 U.S tertiary care centers. Gastrointest Endosc. - 2006. - Vol.64. -P.740-50.

150. Mehdizadeh S., Han N.Y., Cheng D.W., Chen G.C. et al. Success rate of retrograde double-balloon enteroscopy. Gastroint. Endosc. - 2007 Apr. - Vol.65,

№4. - Р.633-639.

151. Mensink Р.В., Haringsma J., Kucharzik Т., et al. Complications of double-balloon enteroscopy: a multicenter survey. Endoscopy. - 2007. - 39(7). - P. 613-5.

152. Mergener K., Ponchon Т., Gralnek I., et al. Literature review and recommendations for clinical application of small-bowel capsule endoscopy, based on a panel discussion by international experts: consensus statements for small-bowel capsule endoscopy 2006/2007. Endoscopy. - 2007. - Vol.39. -P.895-909.

153. Meron G.D. The development of the swallowable video-capsule (M2A). Gastrointest Endosc.- 2000. - 52. - P. 817-819.

154. Mirna H.F., Ali I.S., Kassem A.B. Clinical Study Small Bowel Tumors: Clinical Presentation, Prognosis, and Outcome in 33 Patients in a Tertiary Care Center // Journal of Oncology. - 2008. - P.212.

155. Moncure A.C., Tompkins R.G., Athanasoulis C.A., Welch C.E. Occult gastrointestinal bleeding: newer techniques and diagnosis and therapy, Adv. Surg. - 1989.-Vol.22.-P.141-177.

156. Monkemiiller K., Bellutti M., Malfertheiner P. Small bowel endoscopy. Endoscopy 2007. - Vol.39. - P.978-985.

157. Monkemiiller K., Fry L.C., Neumann H. Diagnostic and therapeutic utility of double balloon endoscopy: experience with 225 procedures // Acta Gastroenterol. Latinoam. - 2007. - Vol.37. - P.216-223.

158. Monkemiiller K., Fry L.C., Bellutti M., Neumann H., Malfertheiner P. ERCP with the double balloon enteroscope in patients with Roux-en-Y anastomosis. Surg Endosc. - 2009 Sep. - Vol.23, №9. - P. 1961-7.

159. Morrissey J. Small intestinal fiberscope (editorial). Gastrointest Endosc. - 1973.-20. - P. 76.

160. Moschler O., May A.D., Miiller M.K., Ell C. Complications in double-balloon-enteroscopy: results of the German DBE register. Gastroenterol. -2008.-46(3).-P. 266-70.

161. Mujica V.R., Barkin J.S. Occult gastrointestinal bleeding. General

overview and approach. Gastrointest Endosc Clin N Am. - 1996. - 6 - P. 833-845.

162. Mukhoopadhyay S., Harbol T., Floyd D. Frank. Polypoid nodular lymphoid Hyperplasia of the terminal ileum. Arch Pathol Lab Med .- 2004. -Vol.128.-P.l 186-1187.

163. Mulder C.J. History and development of double balloon endoscopy. Atlas of double balloon endoscopy. - 2007.

164. Mylonaki M., Fritscher-Ravens A., Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut. - 2003. - August; 52(8) - P. 1122-1126.

165. Naef M., Buhlmann M., and Baer H.U. Small bowel tumors: diagnosis, therapy and prognostic factors // Langenbeck's Archives of Surgery. -1999. - Vol. 384, № 2. - P.176-180.

166. Nakamura M., NiwaY, Ohmiya N., et al Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. Endoscopy. - 2006. - Vol.38. - P.59-66.

167. Nawaz A., Shehata A., Mohamed I., et. al. Chronic Gastrointestinal Bleeding of Obscure origin: Diagnosis and Management. Hospital Physician. -2001.-P. 48-53.

168. Nista E.C., Riccioni M., Urgesi R., et. al. Capsule endoscopy combined with single balloon enteroscopy in diagnosis and treatment of small bowel diseases. Gut. - 2007. - Sup.3. - Vol.56. - P.383.

169. North J.H., Pack M.S. Malignant tumors of the small intestine: a review of 144 cases // American Surgeon. - 2000. - Vol. 66, № 1. - P.46-51.

170. Norton I.D., Petersen B.T., Sorbi D., Balm R.K., Alexander G.L., Gostout C.J. Management and long-term prognosis of Dieulafoy's lesion. Gastrointest Endosc. - 1999. - Vol.50. - P.762-767.

171. Nylund K., Odegaard S., Hausken T., Folvik G., et al. Sonography of the small intestine. World J Gastroenterol. - 2009. - 21; 15(11) - P.1319-1330.

172. Odegaard S., Volkmann H.L., Havre R.F., Nesje L.B. Endoscopic

ultrasonography of the small bowel. Endoscopy. - 2009. - Vol.41 - E8-E9.

173. Ogoshi K., Hara Y., Ashizawa S. New technic for small intestinal fiberoscopy. Gastrointest. Endoscopy. - 1973. - Vol.20. - P.64-65.

174. Ohtsuka K., Kashida H., Kodama K., et. al. Diagnosis and treatment of small intestinal diseases using newly developed single balloon enteroscope. Gut. - 2007. - Sup.3. - Vol.56. - P.383.

175. O'Riordan B.G., Vilor M., Hen-era L. Small bowel tumors: an overview. Dig. Dis. - 1996. - Vol.14. - P.245-257.

176. Parker H.W., Agayoff J.D. Enteroscopy and small bowel biopsy utilizing a peroral colonoscope (letter), Gastrointest. Endoscopy, 1983. - Vol.29. -P.139-140.

177. Pate G.E., Chandavimol M, Naiman SC, Webb JG. Heyde's syndrome: a review. J Heart Valve Dis. - 2004 Sep. - Vol.13, №5. -P.701-12.

178. Pennazio M., Eisen G., Goldfarb N. ICCE consensus for obscure gastrointestinal bleeding. Endoscopy. - 2005. - Vol.37. - P.1046-1050.

179. Pennazio M. Bleeding update // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. -2006.-Vol. 16.-P.251-266.

180. Pennazio M. Capsule endoscopy: where are we after 6 years of clinical use? Dig Liver Dis. - 2006. - Vol.38. - P.867-878.

181. Pennazio M., Rondonotti E., Franchis R. Capsule endoscopy in neoplastic diseases. World J Gastroenterol. - 2008. - Vol.14, №34. - P.5245-5253.

182. Perez-Cuadrado E., Mas P., Hallal H., Shanabo J., Munoz E., Ortega I., et al. Double-balloon enteroscopy: a descriptive study of 50 explorations. Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2006 Feb. - Vol.98, №2. -P.73-81.

183. Perez-Coudrado E., Pons V. c coaBT. Small Bowel Endoscopic Exploration Spanish GI Endoscopy Society Recommendations. Endoscopy 2012. -Vol.44.-P.979-987.

184. Pohl J., Delvaux M., Ell C., Gay G., et. al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines: flexible enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel diseases. Endoscopy. - 2008. - 40 - P. 609-618

185. Pohl J., May A., Aschmoneit I., Ell C. Double-balloon endoscopy for retrograde cholangiography in patients with choledochojejunostomy and Roux-en-Y reconstruction. Z Gastroenterol. - 2009 Feb. - Vol.47, №2. - P.215-9.

186. Porras-Ramirez G., Hernandez-Herrera M.H. Hemorrhage into mesenteric cyst following trauma as cause of acute abdomen. J Pediatr Surg. -1991,-Vol.26.-P.847-8.

187. Postgate A., Tekkis P., Patterson N., Fitzpatrick A., Bassett P., and Fraser C. "Are bowel purgatives and prokinetics useful for small-bowel capsule endoscopy? A prospective randomized controlled study," Gastrointestinal Endoscopy. - 2009. - Vol.69, №6. - P. 1120-1128.

188. Pulimood A., Peter S., Rook G., Donoghue H. In situ PCR for Mycobacterium tuberculosis in endoscopic mucosal biopsy specimens of intestinal tuberculosis and Crohn disease // Am. J. Clin. Pathol. - 2008. - Vol.129. - P.846-851.

189. Ramzan N.N., Leighton J.A., Heigh R.I., et al. Clinical significance of granuloma in Crohn's disease // Inflamm. Bowel Dis. - 2002. - Vol.8. - P.168-73.

190. Ress A.M., Benacci JC, Sarr MG. Efficacy of intraoperative enteroscopy in diagnosis and prevention of recurrent, occult gastrointestinal bleeding. Am J Surg. - 1992. - 163. - P. 94-98.

191. Rey J.F., Ladas S., Alhassni A., Kuznetsov K., et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy Video capsule endoscopy: Update to guidelines (May 2006). Endoscopy. - 2006. - Vol.38, №10. - P. 1047-1053

192. Rey J.F., Kuznetsov K. Single balloon enteroscopy: a new technology. Gut. - 2007. - Sup.3, 56 - P. 383-384

193. Ricca RJ. Infected mesenteric lymphangioma. N Y State J Med. -1991. -Vol.91.-P.359-61.

194. Riccioni M.E., Urgesi R., Cianci R., Bizzotto A., Galasso D., Costamagna G. Current status of device-assisted enteroscopy: Technical matters, indication, limits and complications. World J Gastrointest Endosc. - 2012 October 16 - 4(10) - P.453-461

195. Ripley D., Weinerman B.H. Increased incidence of second malignancies associated with small bowel adenocarcinoma // Canadian Journal of Gastroenterology. - 1997. - Vol. 11, № 1. - P.65-68.

196. Rockey D.C. Occult gastrointestinal bleeding. New Engl. Journal of Medicine. - 1999. - №1, Vol.341 - P.38-46.

197. Rondonotti E., Herrerias J.M., Pennazio M., Caunedo A., Mascarenhas-Saraiva M., de Franchis R. Complications, limitations, and failures of capsule endoscopy: a review of 733 cases. Gastrointest Endosc. - 2005. - Vol.62. -P.712-716.

198. Rondonotti E., et al. Small-bowel neoplasms in patients undergoing video capsule endoscopy: a multi center European study. Endoscopy. - 2008. -Vol.40. -P.488-495.

199. Saibeni S., Spina L. Rapid blossoming of Crohn's disease. J. Gastroenterol, and Hepatology. - 2007. - Vol. 22, Issue 3. - P. 453.

200. Santos J.M., Travassos M.D. Small-bowel enema. // D.D.S. - 1992. -Vol. 31. -№152.- P. 41S.

201. Saurin J.C. Capsule endoscopy. Endoscopy. - 2007. - 39. - P. 986991.

202. Schmulewitz N., Baillie J. Dieulafoy's lesions: a review of 6 years of experience at a tertiary referral center. Am J Gastroenterol. - 2001. - Vol.96. -P.1688-1694

203. Schwartz GD, Barkin JS. Small-bowel tumors detected by wireless capsule endoscopy. Dig Dis Sci. - 2007. - 52 - P. 1026-1030

204. Shimatani M., Matsushita M., Takaoka M., et al. Effective "short" double-balloon enteroscope for diagnostic and therapeutic ERCP in patients with altered gastrointestinal anatomy: a large case series. Endoscopy. - 2009. - Vol.41. - P.849-854

205. Shimizu S., Tada M., Kawai K. Development of a new insertion technique in push-type enteroscopy. // Amer. J. Gastroent. - 1987. - Vol. 82 (9). -P. 844-847.

206. Sidhu R., Sanders D.S., Morris A.J., McAlindon M.E. Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults. Gut. - 2008. - Vol.57. -P.125-136

207. Spahn T.W., Kampmann W., Eilers M. Small-bowel perforation after endoscopic resection of a Peutz-Jeghers polyp in an infant using double-balloon enteroscopy // Endoscopy. - 2007. - Vol.39. - P.217.

208. Suh R.S., Maglinte DDT, Lavonas EJ, et al. Emergency abdominal radiography: discrepancies of preliminary and final interpretation and management relevance. Emerg Radiol. - 1995. - 2. - P. 1-4

209. Sunada K., Yamamoto H., Kita H. Case report: successful treatment with balloon dilatation in combination with double-balloon enteroscopy of a stricture in the small bowel of a patient with Crohn's disease // Dig. Endosc. -2004. - Vol. 16. - P.237-240.

210. Swain P., Fritscher-Ravens A. Role of video endoscopy on managing small bowel disease. Gut. - 2004. - Vol.53. - P. 1866-1875.

211. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., Jaffe E.S., et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. - 2008. - P. 439

212. Tada M., Akasaka Y., Misaki F., et al. Clinical evaluation of a sondetype small intestinal fiberoscope. Endoscopy. - 1977. - Vol.9. -P.33-8.

213. Talamonti M.S., Goetz L.H., Rao S., and Joehl R.J. Primary cancers of the small bowel: analysis of prognostic factors and results of surgical management. Archives of Surgery, - 2002. - Vol. 137, № 5. - P.564-571.

214. Tanaka S., Mitsui K.,Yamada Y., et al. Diagnostic yield of double-balloon endoscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest. Endosc. -2008. - Vol.68, №4. - P.6883-91.

215. Tartar El, Shen E.H., Palance Al Clinical utility of wireless capsule endoscopy: experience with 200 cases. J. Clin. Gastroenterol. - 2006. - Vol.40. -P.140-4.

216. Teshima C.W., Kuipers E.J., van Zanten S.V, Mensink P.B. Double

balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: an updated meta-analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology. - 2011. -Vol.26, №5.-P.796-801

217. Triester S.L., Leighton J.A., Leontiadis G.I., et al. A meta-anallysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am.J. gastroenterology. - 2005. - Vol.100. - P.2407-18.

218. Tsujikawa T., Saitoh Y., Andoh A. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences // Endoscopy. - 2008. - Vol.40. - P. 11-15.

219. Upchurch B.R., Sanaka M.R., Rocio A.L., Vargo J.J. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastroinest Endoscopy. - 2010. - Vol.71, №7. - P. 1218-1223.

220. Urbain D, DeLooze D, Demedts I et al. Video capsule endoscopy in small bowel malignancy: a multicenter Belgian study. Endoscopy. - 2006. - 38 -P. 408-411

221. Veldhuyzen van Zanten S.J., Bartelsman J.F., Schipper M.E., Tytgat G.N. Recurrent massive haematemesis from Dieulafoy vascular malformations-a review of 101 cases. Gut. - 1986. - Vol.27. - P.213-222.

222. Williamson R.C., Welch C.E., Malt R. A. Adenocarcinoma and lymphoma of the small intestine // Distribution and etiologic associations. Annals of Surgery. - 1983. - Vol.197, № 2. - P. 172-178.

223. Wilson J.M., Melvin D.B., Gray G., Thorbjarnarson B. Benign small bowel tumor. Ann Surg. - 1975. - Vol.181, №2. - P.247-250.

224. Wolff W.I., Shinya H. Modern endoscopy of the alimentary tract. // Curr. Probl. Surg. Chicago. - 1974. - P. 1:11.

225. Yamamoto H., Sekine Y., Sato Y. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method // Gastrointest. Endosc. - 2001. -Vol.53.-P.216-220.

226. Yang R, Laine L. Mucosal stripping: a complication of push

enteroscopy. Gastrointest Endosc. - 1995. - 41 - P. 156-158

227. Yokoyama K., Kobayashi K., Ishiguro Y. et. al. Clinical usefulness and safety of a new model single-balloon enteroscope (SIF-Q260) for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Gut. - 2007. - Sup.3. - Vol.56. - P.384.

228. Zhang B.L., Chen C.X., Li Y.M. Capsule endoscopy examination identifies different leading causes of obscure gastrointestinal bleeding in patients of different ages. Turk J Gastrointerol. - 2012. - Vol.23, №3. - P.220-225.

229. Zhong J., Ma T., Zhang C., Sun B., et al. A retrospective study of the application on double-balloon enteroscopy in 378 patients with suspected small-bowel diseases. Endoscopy. - 2007. - Vol.39, №3. - P.208-215.

230. Zhu Q., Li J., Zhong J., Yuan YZ, Wu YL., Jiang SH. Endoscopic Ultrasound (EUS) of the Entire Small Intestine: Normal Anatomy and Pathologic Lesions. Endoscopy. - 2006. - Vol.39 - FR07.

231. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, et al. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. - 2000. - 118 - P. 201-221.