Пути повышения эффективности диагностики и хирургического лечения опухолевых заболеваний вульвы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Александрова, Ирина Викторовна

• Александрова, Ирина Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Александрова, Ирина Викторовна

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 .Основные тенденции заболеваемости и смертности от рака вульвы.

1.2 Факторы риска и развития рака вульвы, проблемы диагностики и лечения вульварных дисплазий.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА III. Динамика заболеваемости и смертности от РВ, предраковые состояния, патогенетические варианты РВ, особенности распространения РВ в Новгородской области.

ГЛАВА IV. Диагностика и лечение вульварных дистрофий и РВ.

4.1. Увеличительная и ультразвуковая диагностика. Морфологическая верификация вульварных дистрофий и очаговых образований.

4.2. Применение фотодинамической диагностики и терапии (ФДД и ФДТ) в профилактике и лечении ранних форм РВ.

4.3. Хирургические методы лечения РВ. Сравнительные данные результатов традиционного хирургического лечения и реконструктивно-пластических операций в плане самостоятельного и комбинированного лечения РВ.

4.4. Прогностические факторы в оценке и обосновании выбора методов уточняющей диагностики, объема лечения рака вульвы и профилактики осложнений.

4.5. Оценка показателей выживаемости, качества жизни, социально-психологических проблем в зависимости от методов хирургического лечения и возраста пациентов.

Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пути повышения эффективности диагностики и хирургического лечения опухолевых заболеваний вульвы»

Рак вульвы - относительно, редкое заболевание. Заболеваемость раком вульвы (PB) составляет в среднем 2-3 на 100 ООО населения, поражая преимущественно лиц преклонного* и пожилого возраста. Наиболее высокая заболеваемость констатирована в Полинезии, Перу, Бразилии и Португалии (4,4 на 100 тыс.). В России официальной статистики нет. По данным В.М.Мерабишвили (2006) в Санкт-Петербурге показатель заболеваемости составляет 1,3-1,4.

Однако отсутствие официальной статистики по PB и раздела этой патологии в «Национальном руководстве по онкологии» (Москва; 2008) не означает отсутствие проблемы. С одной стороны, на большинстве территорий'и стран имеется рост заболеваемости в связи с увеличением продолжительности жизни и высокой инфицированностью HPV (Жаров A.B., Важенин А.В:,2005; Урманчеева* А.Ф., 2006). Начиная с 1970 -х годов, внутриэпителиальный рак вульвььв США увеличился.в.2 раза, особенно среди молодых и-женщин-40-50 лет (Monk et al.,1995; De Frenza N. Carcinoma della vulva:. см Жар и Важ, 1996).

Вместе с тем, несмотря^ относительно невысокие показатели и видимую локализацию, PB« остается важной медицинской и социальной- проблемой. Медицинской, потому что более 60% пациенток регистрируется с распространенными стадиями» заболевания, когда опухоль вовлекает в процесс уретру, влагалище, перианальную зону или располагается в непосредственной близости от этих структур. Высок- уровень поражения пахово- бедренных и подвздошных лимфатических узлов и частота рецидивов после хирургических операций (Г.А.Неродо, 2005). Социальной, потому что более 96% пациенток -это лица постменопаузального периода, значительная часть которых - старше 70*лет и имеет серьезную сопутствующую патологию.

Хирургическое лечение больных PB проделало большую эволюцию*- от простой эксцизии опухоли до расширенных хирургических вмешательств, разработанных в свое время Штеккелем, Кроссеном, а в наши дни Бруншвигом при распространенных формах рака в виде так называемой передней и задней экзентерации. Вместе с тем, лечение РВ остается актуальной проблемой современной онкологии. Несмотря на наличие рекомендаций Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC), в литературе отсутствуют опросники по изучению качества жизни и реабилитации онкологических больных определенных локализаций, учитывающих органо-функциональных проблемы и возрастные особенности, в частности больных РВ Большинство работ посвященных улучшению результатов лечения РВ в России - направлено на применение новых схем XJ1T (Неродо Г.А, 1994; 1996; Крикунова Л.И., Мардынский Ю.С.,2006)

Применение существующих методов комбинированного лечения нельзя признать удовлетворительным. Высокая эффективность хирургического лечения сочетается с большим числом послеоперационных осложнений. Дефицит тканей при ушивании раны приводит к натяжению кожи, нарушению кровоснабжения. Выделения из влагалища, акты мочеиспускания и дефекации способствует мацерации, нагноению и некрозам, составляющие от 80 до 100% [Кривец Н.А, Позднякова А.П.,1999; Бохман Я.В., 1986; Жаров A.B., Котляров Е.В., 2001; Rhodes С.А. et al., 1988; Mattoras R. et al., 1991]. Как правило, больные преклонного возраста имеют множество сопутствующих заболеваний, в т.ч. сахарный диабет.

Избежать большинство ранних и отсроченных послеоперационных осложнений можно путем реконструкции наружных половых органов. Первые публикации о пластике кожно-фасциальным лоскутом за рубежом появились в 80-е годы, но выполняются лишь в единичных клиниках. В России реконструктивно-пластические операции полноценным лоскутом при хирургическом лечении РВ до последнего времени не применялись (Жаров A.B., Важенин A.B.,2005).

По данным зарубежной литературы известно, что реконструктивно-пластические операции начали внедряться с 80-х годов прошлого столетия и с их применением существенно улучшаются косметические и функциональные результаты, снижается количество осложнений [Knapstein P.G.,1985; Bistoletti Р. et al., 2005; Weikel W. et al., 2006; Fanfani F. et al., 2006].

Работами A.B. Жарова изучена методика использования кожно-фасциальных лоскутов с задней и медиальной поверхностей бедер и показано ее преимущество. Однако техника формирования таких лоскутов требует соблюдения определеных технических приемов. Не менее важное значение при этом приобретает методика ведения больных в послеоперационном периоде. В этой связи реконструктивно-пластические операции и их показания не нашли еще применения в широкой клинической практике.

До последнего времени к основным этиологическим факторам развития РВ относили нарушения в системе нейроэндокринного гомеостаза. Сегодня ведущее место в этой системе патогенеза отводят папилломовирусной инфекции (HPV).

И если раньше РВ считался прерогативой женщин климактерического периода, то в настоящее время по данным Ansilk A.C. et al.(1994) в США он все чаще диагностируется в репродуктивном возрасте, что определенным образом связано с увеличением частоты HPV инфицированности и заболеваемости VIN среди молодых женщин.

Последние играют ведущую роль в генезе не только рака шейки матки, но и РВ, что позволяет по новому взглянуть на эту проблему (Ашрафян Л.А., Харченко Н.В.,Киселев В.И. и др.,2006). По данным литературы выделяют 2 патогенетических варианта:

1) HPV-позитивный, кондиломатозный вариант у молодых (на этапе внутриэпителиального рака вульвы -VIN* 1, 2 и 3, соответствующие легкой, средней и тяжелой степени вульварной дисплазии);

2) HPV- негативный, кератозный вариант. Выявляется преимущественно у женщин пожилого и старческого возраста (старше 55 лет). Эти опухоли ассоциированы с дистрофическими процессами.

Однако по данным A.B. Жарова (1996) РВ развивается на изменённом фоне только в 50% случаев, что свидетельствует о большей вариабильности развития этой патологии.

Возможность излечить фоновые процессы и предотвратить развитие опухоли является трудной, но реальной задачей современной гинекологии (Чулкова О.В.,Новикова Е.Г. и др.,2006). Одни авторы решение этой проблемы связывают с внедрением новых технологий и, в частности, разработкой методов криодеструкции, ФДД и ФДТ (Крикунова Л.И., Рыкова У.В., 1999; Крикунова Л.И., Каплан М.А., Рыкова Е.В., 1999), другие, наоборот,считают, что органосохраняющему лечению больные с нейродистрофическим процессом, диффузной лейкоплакией, множественными кондиломами, папилломами вульвы, а также с вульварной интраэпителиальной неоплазией или начальным раком консервативное лечение ведет к рецидиву заболевания и требуется радикальные методы лечения (Губайдуллина Т.Н., Жаров A.B., Чернова Л.Ф., 2008; Губайдуллина Т.Н., 2009). Однако до настоящего времени не решены методические аспекты выявления и лечения вульварных дисплазий и ранних форм рака вульвы.

Цель исследования:

Целью настоящей работы является комплексная разработка и усовершенствование методов диагностики и хирургического лечения опухолевых заболеваний вульвы.

Задачи исследования:

1. Изучить патогенетические варианты РВ в Новгородской области, особенности их распространения и причины несвоевременной диагностики.

2. Разработать алгоритм морфологических и ультразвуковых исследований вульварных дистрофий и разных форм РВ в первично-устанавливающей и уточняющей диагностике.

3. Оценить возможности ФДТ и криоапликаций для профилактики рецидивов при лечении РВ.

4. Провести, сравнительную оценку результатов традиционного хирургического лечения и реконструктивно-пластических оперативных . вмешательств в плане самостоятельного и комбинированного лечения РВ

5. Разработать и апробировать опросники для самооценки качества жизни больных РВ с учетом органо-функциональных проблем и приоритетов этой категории женщин с целью их реабилитации и совершенствованию методов лечения.

Научная новизна.

Впервые были изучены факторы- риска; развития и патогенетические варианты РВ, особенности их распространения на примере Новгородской области.

Разработан алгоритм и оптимальный набор; диагностических процедур; для повышения эффективности диагностики и лечения опухолевых заболеваний наружных половых органов;

Была изучена структура! послеоперационных осложнений-разработаны предложения по их снижению и профилактике местных рецидивов.

Впервые, внедрены, методы фотодинамической'терапии и криоапликации в плане самостоятельного и комбинированного лечения, вульварных дисплазий и рака вульвы. Практическая значимость.

Разработанный алгоритм! методов диагностики предраковых заболеваний и ранних форм: рака? вульвы, оптимальные подходы лечения вульварных дисплазий внедрены; в практическое, здравоохранение организаций здравоохранения Новгородской области.

Полученные результаты; реконструктивно-пластических операций при РВ., структура ранних, и отсроченных послеоперационных осложнений послужат основой для разработки мероприятий по широкому применению органоформирующих операций, снижению риска осложнений и рецидива заболеваний, .улучшению качества жизни пациенток. Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на заседании общества онкологов и акушер-гинекологов г.Великий Новгород, представлены на ежегодной; межрегионарной научно-практичекой конференции по лазерной терапии (г. Великий. Новгород, 2008), онкологической конференции в г. Краснодаре (2008), научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века:, 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» (с участием* специалистов ближнего и дальнего зарубежья), 8-10 октября 2008- XVII Всероссийской научно-практической;конференции, ноябрь, Великий Новгород-Калуга, 2009' Публикации по теме.

По теме диссертации опубликовано 10 научных статей; разработаны методические рекомендации для медицинских работников: Положения выносимые на защиту:

1. Выделение 4 клинико-патогенетических варианта РВ, позволяющих с позиций клинической: практики при обращении, пациенток, к акушер-гинекологу учитывать разнообразие клинических проявлений РВ, а врачу онкошнекологу выбрать адекватную лечебно-диагностическую тактику и объем операции.

2. Пути повышения результатов цитологической диагностики вульварных дисплазиях и ранних форм рака НПО путем соскоба, состоящего из двух этапов: снятия ороговевших чешуек эпителия, а; затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).

3. Разработанный алгоритм оценки состояния регионарных лимфатических узлов и лечебной тактики при РВ.

4. Результаты исследований на основе адаптированных нами опросников для самооценки качества жизни и реабилитации больных РВ с учетом органо-функциональных проблем и приоритетов пациенток преклонного возраста.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 126 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 120 источников из них 74 отечественных и 46 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 22 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Александрова, Ирина Викторовна

выводы

1. В Новгородской области показатели заболеваемости РВ за период 1996-2008 гг возросли с 1,0 до 4,5 на 100 тыс. женского населения. Частота заболеваемости среди женщин старше 75 лет в 13,5 раза выше, чем у женщин до 50 лет. С 2005 г, несмотря на сохраняющееся повышение частоты заболеваний, наблюдается четкое снижение частоты случаев смерти от РВ до 0,55 на 100 тыс. женского населения, что непосредственно связано с внедрением новых технологий и методов в лечении этой патологии.

2. С позиций клинической практики выделено 4 клинико-патогенетических варианта РВ: HPV-позитивный или кондиломатозный (у 13,9±4,3% больных РВ чаще до 55 лет); кератозный или дистрофический вариант (классический, развившийся на фоне выраженой вульварной дистрофии и склеротического лишая - у 64,5±5,1%); автономный или промежуточный вариант (без вульварной дистрофии и папилломатозных изменений -у 10,12±2,1% и отечно-инфильтративный (осложненный) вариант РВ ( у 11,39±2, 3% больных с относительно агрессивным течением).

3. Цитологическую диагностику вульварных дисплазий и ранних форм рака НПО удается повысить (до 76,2±3,4% против 57% по литературным данным) путем предварительного снятия ороговевших чешуек эпителия, а затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).

4. ФДТ является методом выбора лечения вульварных дисплазий и Са in situ у женщин преклонного возраста с наличием сопутствующих заболеваний, хотя в силу субъективности сканирующих воздействий метод не позволяет избежать рецидивов заболевания. Применение предварительной криодевитализации опухоли, предшествующей иссечению при выраженных формах РВ позволяет проводить операцию почти бескровно со стороны опухоли и свидетельствует о перспективности такого подхода, не влияющего на заживление.

5. Адекватный выбор границ резекции тканей с учетом патогенетического варианта рака вульвы и замещение раневого дефекта полноценными кожно-фасциальными лоскутами позволило снизить количество послеоперационных осложнений и заживлений вторичным натяжением с 80,9%(±6,2) до 10,8% (±2,3) в исследуемой группе. Длительность пребывания больных на койке во второй группе оказалось в среднем на 6,6 к/дня меньше, чем в контрольной группе.

6. Комплексное йспользование разработанного алгоритма оценки состояния регионарных лимфатических узлов и лечебной тактики при РВ, морфологической оценки чистоты краев отсечения позволили во 2 группе избежать локальных рецидивов и уменьшить число регионарных рецидивов в лимфатических узлах в 4,8 раза (5,4% против 26,2% в контрольной группе). Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость при всех стадиях РВ составила в среднем - 86,48±3,2% и 97,3±2,2% (против 45,23±3,5% и 52,38±4,2% в контрольной группе соответственно общей и скорректированной выживаемости, р<0,05 ).

7. Важным аспектом выполнения реконстуктивно-пластических вульвэктомий оказалось возможным не только снижение послеоперационных осложнений, но и формирование внешнего вида органа. Анкетный опрос больных РВ показал, что женины получившие хирургическое лечение по поводу РВ с полноценной кожно-фасциальной пластикой сохраняют более высокий уровень самооценки качества жизни в разделах «функция мочеиспускания» (средний балл - 95,0±2,5 против 67,3±5,3), «сексуальная (половая) функция (58,8±6,7 против 25,9±2.5) и, как следствие, более высокий (75,3±10,5) уровень «физической и социальной активности» в сравнению с контрольной группой (48,6±4,9). Коэффициент корреляции надежности и устойчивости результатов разработанных нами опросников по Пирсону - 0,78.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Многообразие клинических проявлений РВ можно классифицировать на 4 патогенетических варианта. Такое деление носит условный характер, позволяющий по-новому подходить к организации диагностического процесса и выбора лечебной тактики в онкогинекологии.

2. Перед началом хирургического лечения следует определить патогенетический вариант рака вульвы с целью адекватного выбора границ резекции тканей и замещения раневого дефекта полноценными кожно-фасциальными лоскутом, чтобы снизить количество послеоперационных осложнений и заживлений вторичным натяжением.

3. Методику цитологической диагностики вульварных дисплазий и ранних форм рака НПО можно повысить путем соскоба с помощью скальпеля, состоящую из двух этапов: снятия ороговевших чешуек эпителия, а затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).

4. В практической гинекологии следует шире использовать метод ФДД для выявления очагов опухолевого роста и ФДТ с применением препарата 2-го поколения для лечения вульварных дисплазий и Са in situ у женщин преклонного возраста с наличием сопутствующих заболеваний. В случае рецидива заболевания требуется повторное проведение ФДТ или реконструктивно-пластическая операция.

5. Разработанный алгоритм диагностики поражений регионарных лимфатических узлов и лечебную тактику при РВ, криодевитализацию, а также морфологическую оценку чистоты краев отсечения следует рекомендовать в широкую практику онкологических клиник.

6. Адаптированные нами опросники №1 и №2 могут быть использованы для оценки качества жизни пациенток, перенесших лечение по поводу РВ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Александрова, Ирина Викторовна, 2010 год

1. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Степанова Е.В., Бабаева H.A. Этиопатогенетическая концепция рака вульвы. Материалы 6 Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, т.1, 2005, С.155.

2. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В.,Киселев В.И. и др. Рак вульвы: этиопатогенетическая концепция //Москва,2006, 192 с .

3. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Басова И.О.Бабаева H.A.,Ивашина C.B. / Рак вульвы, эндометрия, яичников в постменопаузе: роль инфекционного фактора// Опухоли женской репродуктивной системы.,2007, №4, с.72-78.

4. Ашрафян Л.А., Новикова Е.Г. Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы // Журнал акуш. И женских бол. 2001. T. XLX, Вып. 1. - С. 27 - 33.5. Антонеева И.И., 2003;6. Аполихина И.А., 2002

5. Бохман Я.В. Злокачественные опухоли вульвы/Я.В.Бохман, М.А.Койро, Ю.Таджибаева, 1986-160 с

6. Бохман Я.В., Вишневская Е.Е. Ошибки в онкогинекологической практике. -Минск: Выш. Школа, 1994. 287 с.

7. Бобылев Ю.Б. Отдаленные результаты лечения больных раком вульвы /Ю.Б. Бобылев// Вопр.онкологии. 1965.-T.il № 3.- С.90-93.

8. Бохман Я.В., Рыбин Е.П. Полинеоплазия органов репродуктивной системы. СПб : НИИО им. Проф. H.H. Петрова, 2001. - 221 с.

9. П.Вехова Л.И, Фалилеева. Рак вульвы (в главе 14) Руководство «Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями». Медицина, 1989, с.403-408.

10. Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов // Мн.:Выш. Шк., 2002.

11. Воробьева Л.И. Новые подходы к лечению рака вульвы /Л.И. Воробьева, В.К. Винницкая//Эпидимиология,профилактика и лечение рака вульвы: Матер, симпоз.- Тбилиси.1986. С.62-64.

12. Гробель О.В., Куценко И.И. Технология хирургического лечения вульвоуретрального рака, Российский вестник акушера гинеколога №5,2003

13. Гробель О.В. Хирургическое лечение рака вульвы /О.В. Гробель//Высокие технологии в онкологии: Тез. докл-V Всерос .Съезда онкологов.- Казань. 2000. Т.». - с.429 - 430:

14. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М., 2002. - 281 с.

15. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю. и соавт. Меланома и другие злокачественные новообразования кожи / Энциклопедия клинической онкологии под. Ред. Акад. РАН и РАМН Давыдова М.И. М., ООО « РЛС - 2004» . - , 004. С. 350 -355.

16. Дыхно A.M. О восстановлении пластическим путем наружных женских половых органов/ А.М Дыхно// Акушерство и гинекология -1948. №1.-С.58-59.

17. Дикарева Е.Л., Ширинкин В.Б.// Реконструктивно-пластические операции при злокачественных новообразованиях вульвы- Российская конференция по онкогинекологии (тезисы докладов), Москва, 8-9 апреля 2009. с.8-9.

18. Дильман В.М. Четыре модели медицины. — Л. : Медицина, 1987. 287с.

19. Жаров A.B., Важенин A.B. Оптимизация лечения больных раком вульвы.-Челябинск, 2005-131 с.

20. Жаров A.B. Хирургическое лечение больных раком вульвы./ Практическая онкология., т.7, №4 ,2006, с. 205-207.

21. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы ( клинические лекции) /Под ред. Проф. Прилепской В.Н. 2е издание - МЕДпресс, 2000. - 432с.

22. Зуев В.М. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки, влагалища, и вульвы с помощью С02 лазера //Автореф. Дис .канд .мед. наук. -М., 1998.

23. Кайро М.А. Анализ причин успеха и неудач в лечении больных раком вульвы: Дис. Канд . мед. наук. JL, 1970.

24. Катюшина В.О. Результаты лечения рака вульвы / В.О.Катюшина, Т.К.Карпушкина, Г.А. Денисова // Материалы VI Всероссийского Съезда онкологов «Современные технологии в онкологии». Ростов на Дону, 2005. -Том 1.-С 175- 176.

25. Кнапштайн П.Г. Пластические реконструктивные операции 6: пер.с англ./ПГ. Кнапштайн, Ф. Фридберг //Хирш X. Оперативная гинекология/ X. Хирш, О. Кезер, Ф. Икле. М.: ГЭОТАР Медицина 1999. - Гл.26. - С.575 - 595.

26. Козаченко В.П. Лечение больных раком вульвы по данным ВОНЦ АМН СССР / В.П. Козаченко, В.Н. Киселева, А.И.Лебедев и др.// Эпидемиология, профилактика и лечение рака вульвы : Матер, симпоз. Тбилиси, 1986. - С.47 - 49.

27. Козаченко В.П. Лечение больных раком вульвы по данным ВОНЦ АМН СССР/ Козаченко В.П.,.Кисилева В.Н, Лебедев А.И. и др.// Эпидемиология, профилактика и лечение рака вульвы: Материалы симпозиума.-Тбилиси, 1986, с.47-49.

28. Коржевская Е.В., Козаченко В.П., Паяниди Ю.Г. Новая классификация злокачественных опухолей женских половых органов (tnm и figo)// Опухоли женской репродуктивной системы., 2010, №2, с.71-77.

29. Коханевич Е.В., Ганина К.И., Суменко В.В. Кольпоцервикоскопия ( атласО . Киев: Виша школа, 1997. - С.49.

30. Кнапштайн П.Г. Пластические реконструктивные операции: пер. с англ./ П.Г.Кнапштейн, Ф.Фридберг// Хирш X. Оперативная гинекология /Х.Хирш, О.Кезер, Ф.Икле. М.:ГЭОТАР Медицина, 1999.- гл.26.- 575-595.

31. Кренар И Пластическая хирургия в гинекологии: пер с чеш. /Х.Хирш, О.Кезер, Ф. Икле. М.:ГЭОТАР Медицина, 1980. - 250с.

32. Кривец H.A., Позднякова А.П. Предрак и рак вульвы- Алма-Ата: Казахстан, 1999-175 с.

33. Крикунова Л.И., Каплан М.А., Рыкова Е.В. Роль фотодинамической терапии в лечении рака вульвы// 1 международная конференция. Обнинск , 1999.-с.32-33.

34. Крикунова Л.И., Рыкова У.В., Фотодинамическая терапия в лечении дистрофических процессов вульвы // 1 международная конференция. Обнинск, 1999.тезисы. С13.

35. Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржевская Е.В. и др. Рак вульвы: факторы прогноза. Лечение. Современная онкология, т. 2, №2, 2000, с.37-39.

36. Кулаков В,И. Костава М.Н. Лечение дистрофических заболеваний вульвы //РМЖ, №6, Т. 1, №1. 1999.

37. Куценок В.В., Гамалея Н.Ф. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей. Институт экспериментальной патоло,онкологии и радиологии им. P.E. Кавецкого, Киев, Украина// Онкология. Т. 5 №1. - 2003.

38. Лазарева Н.И. Злокачественные мезенхиальные опухоли женских половых органов ( клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) : Дис.док.мед. наук М., 2003. - С.44 - 46.

39. Леонов М. Г. Лучевое и комбинированное лечение больных раком вульвы //Автореф. Дисс. Кан. Мед.наук. Обнинск,2002.

40. Максимов С.Я., Гусейнов К.Д., Косников А.Г. и др./ Факторы риска возникновения злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщин.// Вопр.онкологии, 2003, 49 (4), с.496-501.

41. Малышев Л.К. Диагностика и лечение крауроза вульвы// Учебное пособие. Л. -1988, 20 с.

42. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин: руководство для врачей//-М.: МИА,2002.-303 е., 16 с.ил.

43. Мерабишвили В.М., Цветкова Т.В. Программный комплекс разработки данных выживаемости онкологических больных на популяционном уровне. Материалы 6 Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, т.1; 2005, С.34-35.

44. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. Санкт-Петербург; ИПК БИОНТ,2006, 438 с.

45. Михайлов И.Г., Максимов СЛ., Новик В.И. и др. сравнительная оценка некоторых способов лечения генитальной ВПЧ инфекции у женщин с различными генотипами вируса // Вопр.онкол. - 2000. - Т.46(3). - С.340 -343.

46. Неродо Г.А. Возможности улучшения результатов лечения больных раком вульвы .//Материалы 1 съезда онкологов стран, СНГ 3-6 декабря 1996 г., Москва, ч.2, с.466.

47. Неродо Г.А. Органосохраняющие операции у больных раком вульвы.// Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ 3-6 декабря 1996 г., Москва, ч.2, с.466.

48. Неродо Г.А., Мироненко Т.В.,Тютюнова A.M., Иммуновзаимоотношения у больных раком вульвы/ Опухоли женской репродуктивной системы, №1,2010, с.78.

49. Новак Э. Гинекология // Под. Редакцией Берека Дж., Адаши А., Хиллард П. М., 2002.

50. Новикова Е.Г., Ронина Е.А., Корнеева И.А. Злокачественные опухоли яичников /Онкология национальное руководство//, Москва «ГЭОТАР-Медиа, 2008, гл.23, с.813-819.

51. Новикова Е.Г., и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии . М., 2000.- 108 с.

52. Пожарский K.M. Современные представления о предраке // Общая онкология. Л., 1989. - С. 193 - 210.

53. Поулсен Г.Е., Тейлор К.У. Собин Л.Г. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта : Пер с анг. М.: Медицина, 1981. - С. 61-62.

54. Пауэрстейн К.Дж. Гинекологические нарушения //М. 1985 (перевод с английского В.Ф.Кобелецкого).6¡.Петрова A.C., Агамова К.А., Ермолаева А.Г. Роль и место цитологической диагностики в клинической практике//Клин. Лабора. Диагностика. 1996. №4 - С. 4-7"! .

55. Прилепская;В.Н: (ред). Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. -М: МедЛресс,2000. С.240 - 253.

56. Сильвия К.Роузвиа, Гинекология (справочник практического врача); пер; с англ. под- общей ред. • акад. . РАМН Э.К.Айламазян М.: МЕДпресс -информ, 2004.

57. Тажибаева Ю.Т., Нейштадт Э.Л. Морфологические критерии. риска рака вульвы // Вопр.онкологии; — 1992. — 36. ,JV®8.~ С; 1007

58. Титова В.А., Добровольская И.Ю., Шевченко Л.Н., Петровский В.Ю., Егорова Е.В., Сергеев Н.И. Возможности органосохраняющего лечения рака вульвы.// Российская конференция' по онкогинекологии (тезисы докл.).8-9 апреля 2009, Москва, с.45.

59. Хасанов А.А.Опухоли наружных половых органов// Руководство для врачей/ Онкогинекология (под ред.Гилязутдиновой З.Ш., Михайлова; М.К., Москва, «Медпресс-ииформ, 2002, с. 189-197.

60. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний ( руководство) СОТИС, Санкт Петербург,: 1994 Патология вульвы, С. 23-36.

61. Хэкер Н. Злокачественные опухоли вульвы. Гинекология по Эмилю Новаку под . ред. Дж. Берека, И. Адаши, П.Хиллард М.: Практика,2002. Раздел 6 . Онкогинекология, глава 34, С. 793 - 796.

62. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В., Чулкова Е.А. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы.// Практическая онкология, т.7, №4, 2006, с. 197-204.

63. Чиссов В.И., Старинский В.В. (ред). Злокачественные новобразования в России в 2000 году ( заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. 264 с.

64. Ракул С.А;, Петров С.Б., Иванова М.Д., Петрова Н.Н. Апробация «Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы»./ Онкоурология, №2, 2009, с.64-73.

65. Серебров А.И. Оперативная онкогинекология. Медицина. 1965, 223 с

66. Урманчеева А.Ф. Эпидемиология рака вульвы. Факторы риска и прогноза. Практическая онкология, т.7, №4, 189-196,2006.

67. Atlante G.Trattamento radio-chirurgico del carcinoma invasimo della vulva: razionale e resultati preliminarei / G. Atlante, L. Mariani, M.Pozzi // Patol. Ben. e mal. vulva: 2 Incountri int. oncol. ginecol., Copanello. Roma, 1989. -P.181-184

68. Beissert M. Zur Behandlung des Vulvakarzinoms / M. Beissert, C. Steinbash, G. Neef // Zbl. Gynacol. 1974. - Bd. 96, №40. - S. 1268-1273

69. Berman M.L. Conservative surgical management of superficially invasive stage I vulvar carcinoma / M.L .Berman, J. T. Soper, W. T. Creasman et al. // Gynecol.Oncol. 1989. - Vol. 35. - P. 352-357

70. Bertuletti P. A. Precursors of vulval cancers / P.A. Bertuletti // Curr. Obstet. and Gynaecol.- 1993. -Vol. 3,№3.-P. 149- 156.

71. Boyce C.R. Management of vulvar malignancies / C. R. Boyce, A. N. Mehram //Am. J. Obstet, and Gynecol. 1974. - Vol. 119, №1. - P.48-58.

72. Boyce J. Prognostic factors in carcicoma of the vulva / J.Boyce, R.G.Fruchter, E. Kasambilides et al. // Gynecol. Oncol. 1985.- Vol. 20,№3. - P. 364- 377

73. Boronow R.C. Combined therapy as an alternative to exenteration for locally advanced vulvo- vaginal cancer: Rationale and results / R.C. Boronow // Cancer. 1982.- Vol.49. - P. 1085-1091.

74. Charlees A. H. Carcicoma of the vulva / A.H. Charles // Brit. Med. J. 1972. -№5797. - P.397- 403

75. Choo Y.C. Invasive sguamous carcinoma of the vulva in young patients / Y. C. Choo // Gynecol. Oncol. 1982.-Vol. 13, №2.-P. 158- 164.

76. Costa S. Human papillomavirus infections in vulvar precancerous lesions and cancer/ S. Costa, S.Syranen, C. Vendrá et al. // J. Reprod. Med. 1995 . - Vol. 40, №4.-P. 291-298.

77. De Frenza N. Carcicoma della vuiva: Chirurgia conservative o radicale / N. de Frenza, G. Falgo // G. ital. oncol. 1996. - Vol 16, №2.- P.l 13- 122.

78. Donaldson E.S. Cancer of the vulva / E.S. Donaldson, D.F. Powell // Mod. Cone. Gynecol. Oncol.- Boston e.a., 1982. -P.279-326.

79. Figge D.C. Invasive Carcicoma of the Vulva / D.C. Figge, R. Gaudenz // Am. J. Obstet. Gynec.- 1974. -Vol.119, №3. P.382-395.

80. Franklin E.W. Epidemiology of epidermoid carcinoma of the vuiva / E.W. Franklin. F.D. Rutledge // Obstet, and Gynecol.- 1972. Vol. 39, №2. - P. 165172.

81. Galdos H. Cancer de la vulva / H.Galdos, E. Ricardo // Preens med. 1970. -Vol.22.- P. 184-191.

82. Ghosh T.K. Cancer vulva / T.K. Ghosh //J. Obstet. and Gynaecol. India. 1972. -Vol.22, №1.- P.30-37.

83. Green T.H. Carcinoma of the vulva / T. H. Green// Obstet. and Gynecol 1978.-Vol.52, № 4.- P.462-469.

84. Hacker N.F. Superficially invasive vulvar cancer with nodal metastases / N.F. Hacker, R.K. Nieberg, J.S. Berek et al.// Gynecol. 1983. - Vol.15,№1. - P. 6577.

85. Held E. Carcinoma Vulvae / E.Held, V. Engeler // Arch.Gynecol. 1971. -Bd.210, №3.- S.355-374.

86. Hilliard G.D. Vulvar neoplasia in the young / G.D.Hilliard, P.M. Massey, R.V.O'Toole // Am. J. Obstet. and Gynecol. 1979.- Vol.135, №2.-P.185-188.

87. Homesley H.D. Prognostic factors for groin node metastasis in s'guamous cell carcinoma of the vulva (a Gynecolgic Oncology Group study) / H.D. Homesley, B.N. Bundy, A. Sedlis et al. // GynecoI.Oncol. 1993. - Vol.49, №3. - P.279-283.

88. Iodice F. Surgical treatment of invasive carcinoma of the vulva. Two different technigues / F.Iodice, A.Germano, G.Casella et al. // J.Chemother. 1997.-Vol.9,№2.-P. 131-132.

89. Jacobs A.J. Vulvar and Vaginal Malignancies / A.JJacobs, R.Stenson // Harvey J.C. Cancer Surgery / J.C. Harvey, E.J. Beattie. Philadelphia, 1996. - P. 446461.

90. Kritter H. Epitheliomas de la vulve / H.Kritter //Ball.Assoc. franc.etude cancer.- 1949.- Vol.36,№2.- P. 122-125

91. Leidi L. Neoplasie della vulva / L.Leidi, G.Maina, F.Rappelli et al.// Minerva ginecol. 1985. - Vol.37,№12. -P.737-749.

92. Luscema J.Carcinoma in situ of the Vulva / J.Luscema, J.D. Woodruff, T.H.Parmley, R.Genadry // Obstet a. Gynec. 1980.- Vol.55, №2,p.225-230.

93. Magrina J.F. Stage 1 sguamous cell cancer of the vulva / J.F. Magrina, M.J. Webb, Th.A. Gaffey, R.E.Symmonds // Am.J. Obstet, and Gynecol.- 1979. -Vol.134, №4.- P.453-459.

94. Malfetano J.H. Stage III and IV squamous cell carcinoma of the vulva / J.H. Malfetano, M.S. Piver, Y.Tsukada // Gynecol.Oncol. 1986.- Vol.23 №2.- P.19-198.

95. Marzetti L. Carcinoma della vulva: nostra esperienza / L.Marzetti, M.L. Framarino dei Malatesla, T.Tagliaferri et al. //G.ital. oncol. 1989,- vol.9.№l.-P.35-38.

96. McKelvey J.L. Cancer of the vulva / J.L. McKelvey, L.L.Adcock //Obstet.and Gynecol. 1965.- Vol.26, №4-P.455-466.

97. Merrill J.A. Cancer of the vulva / J.A. Merrill, N.L. Ross // Cancer. 1961. Vol.14,№l.-P.13-20.

98. Noumoff J.S. Tumors of the Vulva / J.S. Noumoff, M. Farber //IntJ. Dermatol.- 1986. Vol.25, №9.- P.552-563.

99. Ansilk A.C., Krul M.R., De Weger R.A. et al. Human papillomavirus, lichen sclerosus, and squamous cell carcinoma of the vulva: detection and prognostic significance \\ Gynecol. Oncol.-1994.- Vol.52.-p. 180.

100. Ansilk A.C., Sie-Go D.M., van der Velden J. et al. Identification of sentinel lymph nodes in vulvar carcinoma patients with the aid of a patent blue V injection: a multicenter study \\ Cancer.-1999.- vol.86, -p.652-656.

101. Anderson M.C., Jordon J.A., Morse A.R. Intergrated Colposkopy, 1996. ^

102. Knapstein P.G. Erweiterte Behandlungsmoglichkeiten das Vulvakarzinomas durch plastich-reconstruktive Verfahren\ P.G. Knapstein, M.Mahlke, W.Poleska, W.Zeuner \\ Zbl.Gynekol.-l 985.-Bd. 107,N24.-p. 1479-1487.

103. Monk B.J., Burger R.A., Lin F. et al., Prognostic significance of human papillomavirus (HPV) DANN in primary invassive vulvar cancer || Obstet.Gynecol. 1995 -Vol.85-p.709.

104. Nauth H.F. Fruhdiagnostik des Vulvakarcinoms \ H.F. Nauth WDiasnostik. 1982.-Bd.15, №16. S. 1220-1223.

105. Tortolero-Luna G., Franco E.L. Epidemiology of Cervical Vulvar, and Vagynal cancers. In Gershenson D.M., McGuire W.P., Gore M., Churchill Livingston, 2004

106. Olatain A. Murdoch J., Clinical management of vulval cancer // Revies Gynaecol. Pract. 2000. - Vol. 2. - P. 16 - 22.

107. Ries L.A.G., Rossary C.L et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973 1995/ Bethesda, MD : National Cancer Institute ,1998

108. Sutton G.P., Stenman F.B., Ehrlich C.E. Roman A. Surgical treatment of invasive carcinoma of the vulva. Two different technigues / F.Iodice, A.Germano, G.Casella et al. // J.Chemother. 1997.- Vol.9,№2.-P.131-132.