Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Косинец, Наталья Борисовна

  • Косинец, Наталья Борисовна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2005, Краснодар
  • Специальность ВАК РФ14.00.27
  • Количество страниц 169
Косинец, Наталья Борисовна. Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.27 - Хирургия. Краснодар. 2005. 169 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Косинец, Наталья Борисовна

Оглавление.

Введение (общая характеристика работы).

Глава 1. Причины возникновения, диагностика и методы лечения ректоцеле (обзор литературы).

1.1. Этиология и патогенез ректоцеле.

1.2. Классификация ректоцеле.

1.3. Диагностика ректоцеле.

1.4. Способы хирургического лечения ректоцеле.

1.5. Применение аутодермальных трансплантатов в качестве пластических материалов.

1.6. Результаты лечения и способы профилактики нагноений операционной раны.

1.7. Резюме.

Глава 2. Общая характеристика больных с ректоцеле и методов их обследования (Материалы и методы).

2.1. Характеристика больных ректоцеле.

2.1.1. Причины, приводящие к развитию патологии ректовагинальной перегородки.

2.1.2. Сопутствующие заболевания и сочетанная патология.

2.2. Методы обследования больных ректоцеле.

2.2.1. Клиническая диагностика.

2.2.2. Лабораторная диагностика.

2.2.3. Инструментальные методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

2.4. Резюме.

Глава 3. Хирургическая коррекция ректовагинальной перегородки и структур тазового дна при ректоцеле.

3.1. Особенности предоперационной подготовки.

3.2. Тактические подходы и способы технического выполнения пластики в зависимости от степени ректоцеле и сочетанной патологии.

3.3. Местная профилактика нагноения операционной раны промежности

3.4. Послеоперационное ведение больных.

3.4.1. Применение квантовой терапии в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

3.5. Резюме.

Глава 4. Новые хирургические технологии в восстановлении структур тазового дна.

4.1. Задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с использованием съемных мышечно- фасциальных дренирующих швов.

4.2. Задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с применением съемных мышечно- фасциальных дренирующих швов и аутодермального лоскута.

4.3. Резюме.

Глава 5. Результаты хирургического лечения больных-с ректоцеле.

5.1. Ближайшие результаты лечения.

5.2. Отдаленные результаты лечения.

5.3. Резюме.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Хирургия», 14.00.27 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле»

Актуальность исследования. Заболевания структур тазового дна встречаются довольно часто, и среди них одним из основных является ректоцеле. Ректоцеле - дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, которое встречается у 15-43% женщин [6, 155]. Оно. составляет 0,91% среди заболеваний прямой кишки [92,93]. Особенно часто данная патология встречается у рожавших, многорожавших женщин среднего и пожилого возраста [7, 50,51,166, 196].

В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа пациенток пожилого и старческого возраста с проляпсом гениталий и сочетающемся с ним ректоцеле и цистоцеле [131, 187,191].

Среди причин, вызывающих данное заболевание, основной является родовая травма промежности и половых путей, которая по данным различных авторов, встречается у 4,2 - 60,0% рожениц [4,75, 97]. В среднем, каждые третьи роды сопровождаются травмой промежности [17,109, 179].

Тем не менее, несмотря на общепризнанную распространенность как ректоцеле, так и других заболеваний, связанных с травматическим повреждением тазового дна, в литературе до сих пор уделяется незначительное внимание изучению указанной патологии [5, 131, 209].

Нарушение акта дефекации, возникающее при данной патологии, ставит сложные психологические проблемы и отражается на моральном и физическом состоянии женщин. Подавляющая часть пациенток с данным недугом нуждается в оперативном лечении, но своевременно к врачам обращаются далеко не все. По анализу А.Ю. Баяхчиянца (1998) и ряда других авторов, причинами столь невысокой обращаемости являются, как правило, неосведомленность о симптомах болезни, скрытное ее течение, недостаточное внимание к собственному здоровью, неверие в излечение, а иногда и финансовые затруднения.

Между заболеваниями половых органов и прямой кишки существует патогенетическая связь, и они взаимно влияют друг на друга. Так, у больных ректоцеле часто встречаются сопутствующие заболевания прямой кишки и мочеполовой сферы, такие, как геморрой, анальная трещина, недостаточность сфинктера заднего прохода, опущение и выпадение стенок влагалища, матки, миома и эндометриоз матки, заболевания яичников, шейки матки, цисто- или уретроцеле, недержание мочи при напряжении и др. [14, 17, 24, 131, 170].

Успехи проктологии и урогинекологии за последние годы позволяют с качественно новых позиций рассматривать взаимосвязь проктологических, гинекологических и урологических заболеваний [88,111,211].

Совершенствование хирургической техники значительно .расширили возможности выполнения комбинированных операций на разных органах. Эти обстоятельства диктуют необходимость одновременного выполнения оперативных вмешательств на прямой кишке и органах мочеполовой сферы.

В настоящее время существуют различные мнения о выборе тактики и показаниях к хирургическому лечению, о выборе способа операции при данной патологии. Сторонники консервативной терапии ректоцеле, основываясь на теории расслаблении мышц малого таза, предлагают ограничиваться физиотерапевтическими мероприятиями и лечебной гимнастикой, которые эффективны лишь при начальных стадиях заболевания [50,51,92,99].

Гинекологи предпочитают трансвагинальную кольпоррафию с леваторопластикой, а у больных с ректоцеле Ш степени, наряду с этими этапами операции, производится и сфинктеропластика [39,40,156,157,176].

Хирурги, в отличие от них, чаще используют чреспромежностный и трансанальный хирургические доступы [84,153,155].

Однако, многочисленные исследования последних лет, свидетельствуют о высокой частоте послеоперационных осложнений при ректоцеле - от 17, 3 до 31, 6%, а рецидивов заболевания - до 5% [1,57,118, 157]. Эти явления не имеют тенденции к снижению.

После проведения хирургического лечения ректоцеле с применением трансвагинального доступа, примерно 1/3 пациенток испытывают болевой синдром, обусловленный Рубцовыми изменениями во влагалище [166,181].

Промежностный доступ позволяет ликвидировать болевой синдром в послеоперационном периоде, но после гофрирования передней стенки прямой кишки и леваторопластики, возможно формирование избытка слизистой, который мешает адекватному опорожнению прямой кишки [166]. Кроме того, по данным А.Г.Ускова (1973), Ю.Д.Торопова, В.Б.Козлова и соавт. (1996), I.T.Khubchandani (1967), S.Sehapayak (1973) образование ректовагинальных и трансанальных свищей после промежностной и трансанальной леваторопластики отмечается в 5,1 - 8% случаев. Классически выполненная леваторопластика и задняя кольпоперинеоррафия не всегда приносят ожидаемые результаты, а рецидивы ректоцеле достигают от 6,7 до 50 % [89].

Немаловажное значение для улучшения результатов лечения имеет так же совершенствование предоперационной подготовки больных с ректоцеле, ведение раннего и позднего послеоперационного периодов [49,59,84,85].

Таким образом, наличие всех вышеперечисленных проблем послужило основанием для разработки новых подходов к хирургической коррекции ректоцеле, направленных на улучшение функции мышц тазового дна и анального сфинктера, снижению числа послеоперационных осложнений и рецидивов, ускорение социально- трудовой и бытовой реабилитации больных.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с ректоцеле посредством совершенствования хирургических технологий, обеспечивающих надежное восстановление ректовагинальной перегородки и структур промежности, направленное на улучшение функции анального сфинктера и мышц тазового дна.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. разработать новые тактические подходы и способы технического выполнения пластики в зависимости от степени ректоцеле;

2. доказать целесообразность проведения сочетанных оперативных вмешательств у больных с ректоцеле с наличием сопутствующих: заболеваний аноректальной и урогенитальной зон;

3. доказать , эффективность применения съемных мышечно-фасциальных швов при проведении леваторопластики, в том числе с использованием аутодермального лоскута;

4. усовершенствовать способы профилактики нагноения * операционной^ раны и доказать эффективность применения шовных материалов антимикробной направленности («Никант», «Капромед») в хирургии промежности;

5. доказать эффективность применения квантовой терапии в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

Новизна результатов исследования

1) Доказана эффективность и целесообразность проведения сочетанных операций у больных с ректоцеле, имеющих сочетанную патологию аноректальной и урогенитальной зон.

2) Впервые внедрен способ применения съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов при проведении леваторопластики патент № 2103923), в том числе и с использованием аутодермального лоскута (патент № 2229852), проведена сравнительная характеристика.

3) Впервые доказана эффективность применения- нитей с антимикробной направленностью («Никант», «Капромед») для профилактики развития нагноения операционной раны промежности.

4) Впервые использована квантовая терапия в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Ректоцеле является распространенным заболеванием. Количество женщин, нуждающихся в оперативном лечении данной патологии, значительно превышает истинное число вмешательств.

2) Проблема лечения больных с ректоцеле до настоящего времени окончательно не изучена. Отмечается высокая частота послеоперационных осложнений (до 30%), а рецидив заболевания составляет до 5%.

3) При сочетанной патологии целесообразно проведение одномоментных операций на органах аноректальной и урогенитальной зон.

4) - Кольпоперинеоррафия и леваторопластика с применением съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов и аутодермального лоскута сокращает процент развития рецидивов заболевания, исключает образование лигатурных свищей и нагноения раны, что позволяет добиться хороших результатов при лечении больных с ректоцеле II- III степени.

5) Применение шовного материала с антимикробной направленностью и квантовой терапии в комплексном лечении больных после пластических операций по поводу ректоцеле, ведет к достоверному снижению количества послеоперационных осложнений.

Теоретическая значимость исследования. Проведенное исследование позволило углубить имеющиеся представления о причинах послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, а также о противовоспалительной активности хирургического шовного материала с антимикробной направленностью и чрескожного импульсного ультрафиолетового излучения в условиях повышенного риска бактериального обсеменения (выполнение пластических операций в области промежности).

Практическая значимость исследования

1. Разработанные новые подходы в хирургическом лечении ректоцеле и ведении в послеоперационном периоде больных после пластических операций позволили снизить процент рецидивов заболевания.

2. Выработана тактика и способы практического выполнения оперативных пособий при различных вариантах патологических сочетаний при ректоцеле.

3. Применение съемных мышечно-апоневротических швов в пластике тазового дна исключило образование лигатурных свищей и нагноение раны, что существенно сократило пребывание больных в стационаре и на больничном листе.

4. Полученные результаты позволили разработать рекомендации по улучшению диагностики и качества комплексного лечения больных с ректоцеле. Усовершенствованная методика послеоперационного ведения больных, позволила сократить сроки их стационарного лечения.

Сведения о практическом использовании результатов исследования. Предложенные методы хирургического лечения ректоцеле и сопутствующих заболеваний аноректальной зоны, мочеполовой сферы внедрены в Краевой клинической больнице им. проф. С.В. Очаповского и в Краевой клинической больнице Главного управления внутренних дел Краснодарского края (см. приложения 3.1-3.6).

Отдельные положения диссертации включены в лекции для врачей колопроктологов и гинекологов на курсах повышения квалификации.

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались: на Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002); на 1-ом съезде колопроктологов России (г.Самара, 2003); на Всероссийской конференции хирургов (г.Смоленск, 2003); на конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (г.Москва, 2004); на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и госпитальной хирургии с курсом урологии Кубанской государственной медицинской академии от 28.02.2005г., на Региональном симпозиуме «Избранные вопросы современной проктологии» (г.Анапа, 12.03.2005 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 1 патент РФ на изобретение (смотри приложение 1).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю-доктору медицинских наук профессору Юрию Павловичу Савченко за предоставленную тему исследования^ и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры общей хирургии Кубанской государственной медицинской академии, а также коллег из Краевой клинической больницы имени профессора С.В.Очаповского, Краевой клинической больницы Главного управления внутренних дел Краснодарского края за помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

Похожие диссертационные работы по специальности «Хирургия», 14.00.27 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Косинец, Наталья Борисовна

выводы

1. Для оптимизации хирургического лечения больных ректоцеле необходимо четко определить тактические подходы и способы технического выполнения этапов операции, которые должны быть строго индивидуализированы с учетом клинических и объективных проявлений заболевания.

2. Проведение одномоментных вмешательств, у больных ректоцеле с сочетанными заболеваниями прямой кишки и- мочеполовой сферы не увеличивает риска послеоперационных осложнений и позволяет избавить пациентку сразу от нескольких, патогенетически связанных между собой заболеваний.

3. Способ кольпоперинеоррафии и леваторопластики с применением съемных мышечно- фасциальных дренирующих швов и аутодермального лоскута позволяет добиться хороших результатов при лечении больных ректоцеле II-III степени. Данный способ обеспечивает надежное сопоставление однородных слоев и тканей, исключает аллергическую реакцию на трансплантат и образование лигатурных свищей; снижает риск нагноения раны, формирование грубого фиброзного рубца и возникновение рецидива заболевания.

4. Применение шовного материала с антимикробной направленностью («Никант», «Капромед») статистически достоверно (р < 0,05) способствует снижению числа послеоперационных осложнений и улучшает непосредственные результаты хирургического лечения больных с ректоцеле.

5. Использование импульсного ультрафиолетового излучения с помощью аппарата «Блик-1» в послеоперационном периоде приводит к более раннему очищению ран, стимулирует репаративные процессы и ускоряет сроки заживления, не вызывая местных нарушений в зоне воздействия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений, многообразие способов оперативного лечения ректоцеле определили актуальность разработки новых хирургических технологий лечения больных с данным видом заболевания. Для этого были разработаны способы и технологические приемы хирургической профилактики осложнений, разработаны новые тактические подходы и способы технического выполнения пластики в зависимости от степени ректоцеле, оценены новые подходы предоперационной подготовки больных, их ведения в период после операции. Усовершенствованы способы местной профилактики нагноения операционной раны.

Сравнивались ближайшие и отдаленные результаты различных способов хирургического лечения, количество и характер осложнений. Был проведен анализ эффективности сочетанных оперативных вмешательств при ректоцеле, использования шовного материала с антимикробной направленностью, применения квантовой терапии в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

При изучении вопроса о распространенности ректоцеле выявлено, что это заболевание встречается достаточно часто, в 59,5% случаях. Примерно в одинаковом процентном соотношении это заболевание встречается у женщин предменопаузального и паузального периодов. Средний возраст женщин этой категории составляет 47±1,4 года. Достаточно высокий процент ректоцеле отмечен у женщин репродуктивного возраста. Средний возраст равен 41±0,8 года.

Работа построена на материале до- и послеоперационного обследования 103 больных с разной степенью ректоцеле и их хирургического лечения с использованием различных оперативных технологий. Все эти женщины были нами распределены по группам. В первую, контрольную группу, вошли те женщины, которым кольпоперинеоррафия и леваторопластика выполнялись в классическом варианте. Эту группу составляли 52 человека. Вторую группу сравнения составили 34 человека, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с применением съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов, но без применения аутотрансплантата. Третья группа обследуемых женщин, 17 человек, это те, которым проводилась данная операция с использованием аутодермотрансплантата и съемных швов. Все сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и по степени выраженности ректоцеле. Оперативное лечение проводилось женщинам со II и III степенями ректоцеле. Так, из 103 оперированных больных ректоцеле II степени выявлено у 68 (66,0%), а III степени - у 35 (34%).

Анамнез по поводу ректоцеле во всех сравниваемых группах от 2 до 5 лет имел место у 42 человек (40,8%), более 5 лет - у 61 человека (59,2%). Средняя длительность заболевания составила 8,6±2,3 лет.

Ведущей причиной заболевания у обследованных больных являлись травматичные роды. Из 103 женщин рожали 98 (95,2%). Из числа рожавших женщин травматичные роды были у 92 (93,9%). У 9 (8,7%) женщин в анамнезе отмечены одни роды, у 94 (91,3%) - двое и более.

Второй по частоте причиной ректоцеле, отмеченной у 53 (51,5%) больных, были перенесенные операции на прямой кишке и промежности. Анализ причин ректоцеле показывает, что 32 (34,8%) больных с травматичными родами в анамнезе позднее перенесли различные оперативные вмешательства на прямой кишке или промежности. Несмотря на благоприятные исходы оперативных вмешательств, эти больные отмечали сохранение или даже нарастание дискомфорта при дефекации. Довольно часто симптомы ректоцеле, в случае его сочетания с каким-либо аноректальным заболеванием, проявляются нечетко и выступают на первый план лишь после излечения последнего.

Наиболее характерной жалобой при наличие ректоцеле являлось затруднение при дефекации, которое испытывали 86 (83,5%) пациенток. Чувство неполного опорожнения при дефекации отмечали 72 (69,9%) больных. К ручному вспоможению при дефекации прибегали 58 (56,3%) обследованных женщин.

У всех обследованных больных были выявлены сопутствующие заболевания аноректальной области, промежности и (или) мочеполовой сферы. Из урогенитальных заболеваний, чаще других ректоцеле сочеталось с опущением стенок влагалища различной степени - у 92 (89,3%) всех исследуемых больных, с миомой матки - у 78 (75,7%), с^ заболеваниями шейки матки - у 23 (22,3%) пациенток, рубцовой деформацией промежности - 28 (27,2%). Цистоцеле было выявлено у 56 (54,4%) больных, недержание мочи при напряжении - в 46 (44,7%) случаях. Из аноректальных заболеваний ректоцеле часто сочеталось с геморроем - 79 (76,7% от общего числа пациенток), недостаточностью*1 анального сфинктера прямой кишки - 67 (65,1%) женщин, анальной трещиной различных локализаций - 23 (22,3%).

В предоперационном периоде всем 103 больным проводилось традиционное клиническое обследование.

При электромиографическом исследовании у 62 (60.2%) больных с недостаточность сфинктера определялись дефекты мышц запирательного аппарата прямой кишки, но не более Ул окружности сфинктера. Показатели сфинктерометрических исследований у больных с ректоцеле без нарушения функции удержания кишечного содержимого оказались на уровне нижней границы нормы.

При проведении трансанальной ультрасонографии с применением цветового доплеровского картирования выявлено, что у больных с ректоцеле толщина ректовагинальной перегородки больше, нежели у женщин, не имеющих выпячивание прямой кишки во влагалище.

Рентгенологический метод позволяет с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональное состояние прямой кишки. Это исследование проведилось всем больным. Положительный результат при рентгенологическом исследовании в 99% случаев совпадал с заключительным клиническим диагнозом.

При эндоскопическом исследовании у всех больных отмечены признаки травматизации проксимальных отделов прямой кишки в виде отечности, гиперемии, подслизистых кровоизлияний и микротрещин.

Таким образом, комплексное обследование больных, как показал анализ дооперационного обследования, дает наиболее полную информацию о характере анатомических и функциональных нарушений в нижних отделах желудочно-кишечного тракта при ректоцеле, позволяет определить степень развития заболевания и, определиться с выбором лечебной тактики, техники и объемом оперативного вмешательства.

Причиной поиска оптимального способа коррекции ректоцеле послужило изучение отдаленных результатов лечения 28 больных из 52 человек рассматриваемой контрольной группы, оперированных по поводу данного заболевания с 1999 по 2004 гг. Всем этим больным была произведена задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте. При этом у 4 (14,3%) развился рецидив заболевания, у 6 (11,5%) человек из 52, были нагноения послеоперационной раны, у 2 (7,1%) образовались ректовагинальные свищи. Подобные результаты привели нас к необходимости совершенствования методики операции при ректоцеле.

С целью профилактики гнойных осложнений при проведении оперативного лечения ректоцеле применялись синтетические антимикробные шовные материалы «Капромед» и «Никант».

Эффективность применения этих нитей оценивалась на основании осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, наличия рецидивов заболевания в позднем послеоперационном периоде, по результатам наблюдений за течением раневого процесса (местные клинические признаки воспаления).

Сравнительный анализ проводился по результатам оперативного лечения 26 больных контрольной группы, т.е. тем больным, которым производилось восстановление тканей традиционным шовным материалом и 22 больных (II сравниваемая группа), у которых с этой целью использовались синтетические нити с антимикробной направленностью. Обе группы были сопоставимы по возрасту и степени выраженности ректоцеле.

По результатам наблюдений за течением раневого процесса было установлено, что в послеоперационном периоде у больных II рассматриваемой группы почти полностью отсутствовали местные клинические признаки воспаления. Гнойных осложнений в этой группе не отмечено. У всех больных этой группы заживление раны было первичным натяжением.

В результате проведенного исследования отмечено высокое местное антимикробное действие нитей «Капромед» и «Никант», способствующее снижению числа послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов хирургического лечения ректоцеле.

Наряду с другими методами комплексного лечения ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле в послеоперационном периоде использовалось применение импульсного ультрафиолетового излучения с помощью аппарата «Блик-1». Данный метод лечения применялся с первых суток послеоперационного периода. В основу наблюдений положены результаты лечения 74 больных, которым была произведена пластика промежности по поводу ректоцеле за период с 2001 года по июнь 2004 года. С целью исследования больные были разделены на две группы. Первая группа - 35 человек, это те пациентки, которым активно проводилось лечение с использованием квантовой терапии. Контрольную группу составили 39 человек, которым не применялось импульсное ультрафиолетовое облучение. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и степени выраженности ректоцеле.

Эффективность лечения и реабилитация больных после проведенных пластических операций по поводу ректоцеле в рассматриваемых группах оценивалась по совокупности клинических признаков. Изучалась фазность течения раневого процесса, приживляемость аутотрансплантата, сроки заживления раны, отдаленные результаты.

Средняя продолжительность пребывания на койке после операции' впервой группе составила 11,4 дня, во второй рассматриваемой группе -13,5 дней.

Таким образом, воздействие неинвазивного импульсного ультрафиолетового излучения на послеоперационную рану промежности, после пластических операций по поводу ректоцеле за счет противовоспалительного, антимикробного и иммунокоррегирующего действия, приводит к более раннему очищению ран, стимулирует репаративные процессы и ускоряет сроки заживления ран, следовательно, укорачиваются сроки лечения и пребывания больных на стационарной койке.

Выбор способа лечения больных ректоцеле основывался на результатах анализа клинических проявлений заболевания и данных специальных методов исследования. При ректоцеле первой степени ограничивались назначением консервативного лечения, включающего диету, физиотерапевтическое лечение, заместительную гормонотерапию и комплекс упражнений лечебной физкультуры. От проведения оперативного лечения воздерживались и у пациенток с ректоцеле П-Ш степени, которые намерены рожать в будущем, или у больных с выраженной степенью ректоцеле и сопутствующими заболеваниями в декомпенсированной форме.

Задняя кольпоперинеоррафия и леваторопластика, направленные на ликвидацию деформации передней стенки прямой кишки и восстановление мышечной основы ректовагинальной перегородки, выполнялась в основном у больных со II степенью ректоцеле без нарушения функции удержания кишечного содержимого. В тех случаях, когда имелась недостаточность анального сфинктера, проводилась сфинктеролеваторопластика. После проведения анализа результатов лечения больных ректоцеле, которым проводилась кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте и, получив при этом достаточно большой процент неудовлетворительных результатов (в 21,4% случаев развиваются ранние и поздние послеоперациооные осложнения), сотрудники нашей кафедры попытались найти наиболее оптимальный способ коррекции ректоцеле.

Способ кольпоперинеоррафии с применением только съемных швов был апробирован на 34 больных в возрасте от 28 до 65 лет. Ректоцеле II степени отмечалось у 20 женщин, у 14 больных было диагностировано ректоцеле III степени. Пластика влагалища с применением аутодермального лоскута и съемных швов была произведена 17 пациенткам. Средний возраст женщин в этой группе составил 41±0,5 лет. Со II степенью выраженности ректоцеле было 23 человек (67,7%%), с III степенью - 11 больных (32,3%).

Необходимо отметить, что чаще аутодермальный трансплантат и съемные швы применялись нами в случае наличия ректоцеле II-III степени в сочетании с опущением (выпадением) стенок влагалища, со старыми разрывами промежности, недостаточностью анального сфинктера, синдромом опущения промежности или у пациенток, у которых возник рецидив заболевания после ранее проведенной коррекции данного заболевания. У пациенток со II степенью ректоцеле, без явных клинических проявлений ректоцеле, ограничивались задней кольпоперинеоррафией с леваторопластикой с применением только съемных швов. Если у женщин возникал лигатурный свищ, присутствовали все клинические и объективные признаки выпячивания прямой кишки во влагалище, обязательно использовался и аутотрансплантат, и съемные мышечно- фасциальные дренирующие ,швы .

При сочетании ректоцеле с другими хирургическими заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы, одновременно проводились сочетанные операции. Такой подход позволял избавить больных сразу от нескольких заболеваний, патогенетически связанных друг с другом.

В результате проведенных пластических операций у всех больных было ликвидировано выпячивание передней стенки прямой кишки и восстановлены анатомические взаимоотношения мышц тазового дна.

При оценке результатов лечения немаловажное значение имеет количество и характер имеющихся послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде в общей сложности осложнения наблюдались у 32 (31,1%) оперированных женщин из всех рассматриваемых групп. Из них в контрольной группе отмечены у 22 (42,4%) человек, во II группе - у 7(20,6%) пациенток и у 3 (17,7%) больных в III сравниваемой группе.

Полноценная трудовая и социальная реабилитация в основных группах наступала значительно быстрее, в среднем через 27,7± 5,3 дня, а в контрольной группе соответственно через 42,1±7,6 дня (р <0,05).

При сравнении средних сроков стационарного лечения больных в зависимости от вида оперативного вмешательства, установлено, что стационарное лечение в контрольной группе составило в среднем 18,5 ±1,4 дня, а;'при применении разработанного нами комплекса лечебно-профилактических мероприятий-11,3± 1,1 дня.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 28 (53,9%) пациенток из 52 человек, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте, у 26 (76,5%) из 34 человек, которым проводилась пластика с использованием съемных швов, но без применения аутодермального трансплантата и у 12 (70,6%) пациенток из 17, которым проводился данный вид оперативного лечения с использование аутодермотрансплантата и съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов. Сроки наблюдения составили' от 6 месяцев до 3-х лет. Средний срок наблюдения составил в среднем 12±2,5 месяцев. , , .

В целом результаты лечения оценивались нами по трехбалльной шкале: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим мы относили случаи, когда у людей после операции исчезали клинические признаки- заболевания, нормализовывался акт дефекации, отсутствовали признаки диспареунии, кровотечения, не было болевого синдрома, сохранялся нормальный: тонус мышц, при пальпаторном исследовании не наблюдалось выпячивания прямой кишки во влагалище: Кроме этого, данные электромиографии, УЗ-исследования и проктографии, проведенные в позднем послеоперационном периоде были в пределах нормы.

К удовлетворительным мы относили варианты, когда сохранялись эпизодические затруднения при дефекации, корригирующиеся: с помощью диеты и легких послабляющих средств, если имели место эпизоды непроизвольного отхождения газов при физической нагрузке, наблюдались явления диспареунии и т.д. При контрольной электромиографйи выявлялось снижение тонуса мышц тазового дна, при проведении УЗИ -незначительное расхождение леваторов, по данным рентгенологического исследования отмечалось увеличение аноректального угла, а степень аноректальной границы превышала 20 мм.

Неудовлетворительными считались случаи, когда больные продолжали пользоваться очистительными клизмами и слабительными средствами, т.е., когда больные не чувствовали пользы от перенесенной операции, когда возникал рецидив заболевания или образовывались ректовагинальные свищи.

В итоге хорошие результаты получены у 16 (57,1%) пациенток в контрольной группе, у 21 (80,8%) человек во II группе , и у 10 (83,3%) больных - в III сравниваемой группе. Удовлетворительные результаты достигнуты в 28,6% случаях наблюдения в контрольной группе, во II и III сравниваемых группы соответственное 11,5% и в 16,7% случаях. Рецидив заболевания, по данным клинического и рентгенологического обследования, возник у 4 (14,3%) больных в первой группе, и у 2 (7,7%) пациенток во П рассматриваемой группе. Кроме этого, эта категория больных продолжала пользоваться очистительными клизмами и слабительными средствами. Данные пациентки были повторно прооперированны с применением аутодермотрансплантанта и съемных швов, после чего рецидива заболевания, как и неудовлетворительных результатов лечения у этой категории больных не наблюдалось. В III сравниваемой нами группе неудовлетворительных результатов лечения не было.

У больных, которым была проведена задняя кольпоперинеоррафия и леваторопластика с использованием съемных швов, возникновение лигатурных свищей не отмечено. При этом у 2 (7,1%) больных, которым данный вид операции проводился в классическом варианте возникли ректовагинальные свищи в позднем послеоперационном периоде. Все эти пациентки, спустя 3-6 месяцев после образования свищей, были нами прооперированны с использованием новых технологий. Рецидивов заболевания в последующем не зарегистрировано.

Практически во всех случаях ректоцеле сочеталось с другими хирургическими заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы. В данной ситуации результаты лечения оценивались только с позиций излеченности всех имеющихся у больной патологий, по поводу которых они подвергались оперативному лечению.

Таким образом; предлагаемый способ проведения, задней кольпоперинеоррафии с леваторопластикой с использованием съемных мышечно- фасциальных дренирующих швов и аутодермотрансплантата, позволяет добиться хороших результатов при лечении больных с разной степенью ректоцеле. Способ обеспечивает надежное сопоставление однородных тканей, не приводит к образованию лигатурных свищей и рецидивов заболевания. Кроме того, для снижения частоты послеоперационных осложнений необходимо проводить комплекс мероприятий интраоперационной защиты, местной профилактики. Использование нитей антимикробной направленности («Никант», «Капрмед»), воздействие неинвазивного импульсного ультрафиолетового излучения на послеоперационную рану промежности после пластических операций по поводу ректоцеле, стимулируют репаративные процессы и способствуют ускорению сроков заживления ран, следовательно, укорачиваются сроки лечения и прибывания больных на стационарной койке.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Косинец, Наталья Борисовна, 2005 год

1. Ананьев В.А. Сравнительная оценка некоторых методов рассечения и восстановления промежности в родах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.27). Москва, 1987.- 25 с.

2. Артюхов А.С. Восстановительное лечение и долечивание проктологических больных.- М.: Медицина, 1981.- 68 с.

3. Афендулов С.А., Шептунов Ю.М., Тарасенко С.А. Выбор метода хирургического лечения ректоцеле //Актуальные проблемы колопроктологии: Y Всероссийская конференция с международным участием. Тез. Докл.- Ростов-на Дону, 2001.- С.25-27.

4. Баркан М.Б. Амбулаторная проктология. //Ташкент: Медицина, 1970.167 с.

5. З.Баталов М.Ю. Хирургическая тактика и восстановительное лечение при сочетании острого парапроктита и геморроя: Дис. . канд. мед. наук (14.00.27).- Уфа: Башкирский гос. мед. университет, 1996.- 135 с.

6. Н.Баяхчиянц А.Ю. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение ректоцеле (обзор литературы). // Экспериментальная и клиническая медицина / Ереван, 1991.- T.XXXI, №1.- С. 24-28.

7. Баяхчиянц А.Ю. Тактика лечения ректоцеле. //Клиническая хирургия /Киев, 1991. №2.- С. 30-32.

8. Баяхчиянц А.Ю. Тактика лечения ректоцеле в сочетании с другими хирургическими заболеваниями аноректальной области, промежности и мочеполовой сферы. //Методические рекомендации НИИ проктологии МЗ РА.- Ереван, 1991.- 67 с.

9. Баяхчиянц А.Ю. Частота выявляемости ректоцеле и других заболеваний, прямой кишки и мочеполовой сферы при профилактических осмотрах женского населения. // Экспериментальная и клиническая медицина АН Армении. Ереван, 1992.- Т.ХХХП, №2.- С. 183-188.

10. Баяхчиянц А.Ю. Проктологические и урогинекологические заболевания тазового дна (этиопатогенетическая связь, тактика хирургического лечения). //Медицинская наука Армении.- Ереван, 1996.-Т. XXXVI,' №34.- С. 128-133.

11. Баяхчиянц А.Ю. О заболеваниях органов таза у женщин.- Москва: Фирма Медикус», 1999.- 145 с.

12. Баяхчиянц А.Ю. Новое направление в медицине пластическая уро-гинекология-проктология. //Вестник МАНЭБ.- Санкт-Петербург, 1999.-№7.- С.177-179.

13. Бенедиктов И.И. Ошибки в акушерской практике.- Свердловск, 1973.-С. 227-232.

14. Бенсман В.М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине.- Краснодар, 2002.- 25 с.

15. Блинничев Н.М., Андрианов А.В. К хирургическому лечению ректовагинальных свищей травматического происхождения. // Вестник хирургии.-1985.- № 9.- С. 66 68.

16. Богоявленская М.П. Пластика промежности с восстановлением запирательного аппарата прямой кишки // Хирургия.- 1992. № 5.-С. 65-69.

17. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология.- М.: Медицина, 1977.- С. 298-303.

18. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство.-М: Медицина, 1979.-С. 410 -411.

19. Брауде И.Л. Операции при заболеваниях влагалища: Руководство по акушерству и гинекологии. -М.: «Медгиз», 1961.- С. 442-451.

20. Брежнев В.П., Нарциссов Т.В., Мустяц А.П. и др. Аутодермальная пластика при послеоперационных вентральных грыжах.// Сборник тезисов: Актуальные вопросы- современной хирургии. Москва, 2000.-С.52-53

21. Булгаков А.В. Хирургическое лечение недостаточности замыкательного аппарата прямой кишки с применением аллотрансплантантов: Дис. . кан. мед. наук. (14.00.27).- Пермь: Пермский государственный мед. институт, 1991. 146 с.

22. Булгаков А.В. Хирургическое лечение недостаточности замыкательного аппарата прямой кишки с применением аллотрансплантантов: Автореф. дис. .к.м.н. (14.00.27).- Уфа: Башкирский гос. мед. универ., 1990.- 23 с.

23. Буянов В.М., Маскин С.С. Интраоперационная профилактика, нагноений послеоперационных ран. // Хирургия.- 1990.- №9.- С. 132-135.

24. Буянова С.Н. Этиология, диагностика и хирургическая тактика ведения больных с мочеполовыми свищами. //Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии. М.: Высшая школа, 1985.- С.90-96.

25. Буянова С.Н., Савельев С.В., Гришин В.Л. и др. Акушерство и гинекология.- М.: Высшая школа, 2001.- С. 39-43.

26. Васильев В.Б., Салиу-Лавал М.Д. // Хирургия.-1973.- №2.- С.13-17.

27. Воробьев Г.И., Никитин A.M., Ривкин В.Л. и др. Обследование проктологического больного: //Хирургия.- 1993.- № 5.- С. 11-13.

28. Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Хирургия ободочной и прямой кишок. //Хирургия.- 1994.- №Ю.- С.3-7.

29. Воробьев Г.И., Титов А.Ю., Каппулер JI.JI. и др. Особенности клиники и диагностики прямой кишки. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1995.- №3.- С.77-80.

30. Воробьев Г.И., Благодарный Л.А., Абдулаев И.А. Хирургическое лечение хронической анальной трещины у лиц пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы I съезда колопроктологов России.- Самара, 2003.- С.39-40.

31. Галимов О.А. Изменения дистального отдела прямой кишки и замыкательного аппарата у больных с ректоцеле. //Материалы международного конгресса.- Ростов- на Дону, 2000.- С.40-41.

32. Глебова Н.Н., Шувалова Н.П. //Акушерство и гинекология. -1974.- № 1.- С. 68-69.

33. Глебова Н.Н., Мухаметшина Н.Т. //Акушерство и гинекология.-1983.-№ 4.- С. 49-50.

34. Горбань В.А., Павленко С.Г., Шестаков И.А. Способ сфинктеролеватороперинеопластики. // Хирургия.- 1994.- № 4.- С. 3537.

35. Горбань В.А., Щерба С.Н. Способ сфинктеролеваторопластики съемными швами. //Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы I съезда колопроктологов России.- Самара, 2003.- С. 47-48.

36. Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г. Диагностика и хирургическое лечение нарушений удерживающей функции прямой кишки. // Хирургия.- 1991.-№11.- С. 135-138.

37. Грязнова И.М. О разрывах промежности и о роли мышц тазового дна в биомеханизме родов.- М.: Медицина, 1984.- С. 36-41.

38. Гудим-Левкович Д.А. К вопросу об этиологии и лечение выпадений матки. //Труды IY съезда Всесоюзного Общества акушеров и гинекологов. Москва, 1925.- С.8-9.

39. Давыдов С.Н., Хромов Б.М., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. Д.: Изд-во АН СССР, 1973.- 85 с.

40. Дрыга А.В., Привалов В.А., Ермак Е.М. К вопросу об ультразвуковой диагностике ректоцеле. // Материалы международного конгресса хирургов: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии.- Петрозаводск, 2002.- Т.П.- С. 57.

41. Дрыга А.В., Привалов В.А. Некоторые пути оптимизации хирургического лечения больных ректоцеле Ш степени в сочетании с анальной патологией. // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы I съезда колопроктологов России.- Самара, 2003.- С.56-58

42. Дульцев Ю.В. Предварительный анализ результатов лечения больных с недостаточностью сфинктера заднего прохода.// Хирургия.- 1977.- С. 21-26.

43. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., Рубинштейн Л.С., Комаев Т.Н. Причины и профилактика послеродовой недостаточности анального сфинктера. //Хирургия.-1990.- С. 15-18.

44. Дульцев Ю.В., Абдуллаев М.Ш., Саламов К.Н., Подмаренкова Л.Ф., Титов А.Ю. Особенности диагностики и лечения ректоцеле. //Акушерство и гинекология. 1990.- № 2.- С.65-67.

45. Дунаева Н.Ю. Лечение мягких тканей с использованием хирургического шовного материала «Никант». //Сборник научных работ, посвященный 70-летию проф. И.А.Комарова: Актуальные проблемы экспериментальной и клинической хирургии. Тверь, 2001.-С.103-104.

46. Ельцов Стрелков В.И. К вопросу хирургического лечения ректовагинальных свищей. //Акушерство и гинекология.- 1972.- С. 5658.

47. Жмакин К.Н.- Операции при неправильных положениях матки и влагалища.// Руководство по акушерству и гинекологии. Т. YI, кн.2 -М., 1961., с. 515-546.

48. Жмакин Н.Н. Руководство по акушерству и гинекологии.- М.: «Медгиз», 1963.- С. 365-395.

49. Захарова Н.Ф., Пупышев M.JI. Роль ректоцеле в развитиианоректальной патологии. // Актуальные вопросы колопроктологии:'t

50. Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием.- Самара, 2003.- С.65-66.

51. Ишимов М.С. Хирургическое лечение глубоких форм острого парапроктита с применением аллотронсплантанта: Дис. . канд. мед. наук. (14.00.27).- Свердловск: Свердловский мед.институт, 1989.- 132с.

52. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. -М.: Медицина, 1986.- С.345.

53. Каншин Н.Н.,Воленко А.В.,Белых С.И. Местная профилактика нагноения операционной раны //Клиническая хирургия.- 1988,- №1.-С.1-3.

54. Капитанов А.С., Нарциссов Т.В., Брежнев В.П. Лечение свищей прямой кишки. // Клиническая хирургия.- 1991.- №2.- С.35-37.

55. Касум-Заде З.Н. Клинико-экспериментальное изучение трансплантата при кожно-подкожной пластике: Дис. .канд. мед. наук. (14.00.27).-Баку: Бакинсий государственный университет, 1952.- 164 с.

56. Киверин И.Д., Киверина З.И. // Всероссийское общество хирургов: Материалы второго пленума.- Архангельск, 1967. С. 193-201.

57. Кирющенков А.П., Федорова М.В. Генитальные свищи: Справочник по акушерству и гинекологии.- М.: Медицина, 1996.- С. 353.

58. Кисель А.Г. Сравнительная оценка оперативного лечения прямых и рецидивных паховых грыж с применением алло- и аутодермального трансплантатов: Дис. . канд. мед. наук. (14.00.27).- Запорожье: Запорожский мед. институт, 1974.- 145 с.

59. Клиффорд Р., Уилисс. //Атлас тазовой хирургии/ Под ред. Р. Клиффорда.-Москва, 1999.- 134 с.

60. Конден Р., Найхус Л. //Клиническая хирургия.- Москва.- 1998.- С. 506507.

61. Коркан И.П., Чичнева Р.Д. Предоперационная подготовка кишечника у гинекологических больных. //Акушерство и гинекология.- 1999.- № 6.-С. 57-58.

62. Краснов О.А., Подолужный В.И., Котов М.С. Профилактика ранних послеоперационных осложнений надапоневротической пластики вентральных грыж эксплантантом // Сборник тезисов: Актуальные вопросы современной хирургии. Москва, 2000.- С.183-185.

63. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Кондриков Н.И. и др. Патология влагалища и шейки матки. М.: Медицина, 1997.- С. 39-68.

64. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Принципы хирургического лечения распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов. // Акушерство и гинекология.- 2000.- № 3.- С. 31-35.

65. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Генитальные свищи.- М.: Медицина, 2001.- С. 29- 48.

66. Крупский А.И. К вопросу об этиологии выпадений матки и влагалища //Труды YI съезда Всесоюзного Общества акушеров и гинекологов. -Москва, 1925.- С.34-74.

67. Крымская M.JI. Климактерический период. М.: Медицина, 1989.- С. 47-56.'

68. Кузин М.И., Вандяев Г.К. профилактическое применение антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии. // Хирургия.- 1986.- № 3.- С.7-18.

69. Кулаков В.И., Чернуха Е.А. Несостоятельность сфинктера прямой кишки после родов // Акушерство и гинекология,.- Москва.- 2000.- № 1.-С. 11-14.

70. Кулаков В.И., Абдуллаев М.Ш., Саламов К.Н. Особенности диагностики и лечения ректоцеле. // Акушерство и гинекология.-1990.-№2.- С. 65-67.

71. Кулаков В.Н., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Генитальные свищи и посттравматические изменения половых органов. Оперативная гинекология.-М.: Медицина, 1990.-С.285-294, 320-321. 335-343.

72. Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., Федоров Г.И: Комплексное оперативное лечение сочетанного выпадения прямой кишки и матки // Материалы 1 съезда колопроктологов: Актуальные вопросы колопроктологии.- Самара, 2003.- С. 68-70.

73. Култабаев Т. Новые данные о диагностике и лечении сочетанных проктологических заболеваний. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997.- № 4 С. 7981.

74. Куляпин A.M., Шахназарян K.JI. Пластические реконструктивно-восстановительные операции в колопроктологии. // V Всероссийская конференция с международным участием: Актуальные вопросы колопроктологии.- Ростов-на-Дону, 2001.- С.5-6.

75. Куляпин А.В., Мингазов Г.Г. Использование «Биопланта-2» для пластических операций на прямой кишке. //V Всероссийская конференция с международным участием: Актуальные вопросы колопроктологии. Ростов-на Дону, 2001.- С.41-42.

76. Курбанов О.А. Диагностика и выбор хирургического лечения ректоцеле // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых / Научный Центр колопроктологии, МЗРУз. Москва, 2001.- С.38-40.

77. Курбанов О.А. Выбор метода лечения ректоцеле. // Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов имени проф. Н.И.Пирогова: Проблемы гнойной хирургии в колопроктологии.- Москва, 2001.- С. 56-58.

78. Лаврешин П.М. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний промежности и крестцово-копчиковой области: Дис. . д-ра мед.наук. (14.00.27).- Рязань: Рязанский мед. инст.,1996.- 345 с.

79. Лангер А.В., Воробьев Г.И. Кабанова И.И., Титов А.Ю. Сцинтидефекография (СДГ) как метод оценки эвакуаторной функции прямой кишки. //Материалы конференции: Актуальные проблемы колопроктологии. Нижний Новгород, 3-4 октября, 1995.- С.266.

80. Лиев А.А., Татьянченко В.К., Никулина Ю.В. К вопросу о патогенезе тунельного (гипертензионного) синдрома тазового дна. // Материалы конференции: Актуальные проблемы колопроктологии- Нижний Новгород, 3-4 октября, 1997.- С. 267-268.

81. Лопатин В.М. Выбор способа операции при чрезсфинктерных свищах прямой кишки.- М.: Медицина, 2001.- С.46-54.

82. Макаренко Т.П., Маневич В.Л. Упарев А.В., Богданов А.В. // Вестник хирургии.- 1984.-№6.- С.21-25.

83. Макаров P.P. Оперативная гинекология.-М.: Медицина, 1979.- С. 65-67.

84. Макаров P.P., Габелов А.А. Хирургическое лечение ректовагинальных и ректоперитонеальных свищей (fistulorraphia recto-vaginalis et recto-perinealis). // Оперативная гинекология.- M.: Медицина, 1979.- С.23-34.

85. Макаров О.В., Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Медведев- С.Н. Комбинированное оперативное лечение генитального проляпса. //Акушерство и гинекология.- 2000.- № 1.- С. 40-44.

86. Максимов Г.П.Функциональная диагностика в акушерстве и-гинекологии.//Здоровья.- Киев, 1989.- С.12-14.

87. Малиновский B.C. Оперативное акушерство. -М.: Медицина, 1974.-С. 62,386-361.

88. Мальцев В.Н., Харишин О.М. Хирургическое лечение недостаточности сфинктера заднего прохода. // Клиническая хирургия.-1986.-№2,- С.24-25.

89. Мандельштам А.Е. Об опущении и выпадении женских половых органов // Акушерство и гинекология.- 1974,- №3.- С.52-56.

90. Мандельштам А.Э. О некоторых принципах оперативного лечения опущений и выпадений женских половых органов. // Труды YI Всесоюзного съезда Общества акушеров и гинекологов. Москва, 1926.- С.31-33.

91. Мандельштам А.Э: Семиотика и диагностика женских болезней. //Руководство для врачей.- М.: Медицина, Ленинградское отделение, 1964.- С. 684.

92. Мартынов B.JI. Способы лечения экстрасфинктерных' свищей прямой кишки. // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции. Нижний Новгород, 3-4 октября, 1995.- С.271.

93. Масляк В.М. и соавт. Практическая колопроктология. -Львов, 1990.-С. 32-34.

94. Мацяк Ю.А. Применение гелий-неонового лазерного облучения в комплексном лечении послеоперационных ран аноректальной области.: Дис. .к.м.н.( 14.00.27).- Львов: Львовский гос. мед. университет, 1989.- 147с.

95. Михайлов В.П. Значение общей конституции организма в этиологии выпадений внутренних половых органов женщины. //Труды YI съезда Всесоюзного съезда Общества акушеров и гинекологов. Москва, 1925.- С.20-23.

96. Мудров А.А., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю. и др. Хирургическое лечение ректоцеле перинеально-анальным доступом. // Материалы третьего Российского научного форума «Хирургия 2001»: Достижения современной хирургии.- Москва, 2001.- С.97-99.

97. Мудров А.А., Шелыгин7 Ю.А., Титов А.Ю., Подмаренкова Л.Ф., Зароднюк И.В. Хирургическое лечение ректоцеле перинеально-анальным доступом. // Материалы 1 съезда колопроктологов: Актуальные вопросы колопроктологии.- Самара, 2003.- С.69-72.

98. Муслимов С.А. Морфологические основы регенераторной концепции в хирургии: Дис. . д. м. Н. (14.00.27). -Уфа: Башкирский гос. Мед. универ., 2000.- 123 с.

99. Назаров Л.Х., Акопян Э.Б., Баяхчиянц А.Ю. и др. Тактика лечения ректоцеле // Клиническая хирургия.- 1991.- № 2.- С. 30-32.

100. Нурлиев К.Г. Использование различных лазеров в хирургии аноректальной области в амбулаторных условиях: Дис. . д-ра мед. наук. (14.00.27).- Москва: МОНИКИ, 1993.- 395 с.

101. Обысов А.С. Надежность биологических тканей.- М.: Медицина,, 1971. -С.87-92.

102. Окунеева И.И., Штейнбах Е.Е., Щеглова Л.Н. Влияние подъема тяжестей на внутрибрюшинное давление и изменение положения матки // Гинекология и акушерство. 1930.- № 9, № 3,- С.349- 363.

103. Олейник Н.И., Куликовский В.Ф., Федоров Г.И. Трансвагинальная пластика ректоцеле с использованием синтетической сетки. // Материалы третьего Российского научного форума «Хирургия 2001»: Достижения современной хирургии.- Москва, 2001.- С. 107-108.

104. Переходов С.Н., Лазарев Г.В. Применение шовных материалов с антимикробной направленностью в хирургии прямой кишки. //Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции. -Нижний Новгород, 1995.- С.200-201.

105. Персианинов Л.С. Руководство по акушерству и гинекологии.- М.: Медицина.- T.YI, П книга «Оперативная гинекология», 1973.- С 647 -648.

106. Петченко А.И. Клиническое течение и терапия выпадений гениталий у дистрофичек. //Акушерство и гинекология.-1945.- № 2,- С.31-38.

107. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. -Москва, издательство «Медпресс», 2000.- С. 13- 156, 156-189.

108. Просяный Э.В. Многослойная аутодермальная пластика пахово-бедренного сгиба при бедренной грыже: Дис. .канд.мед.наук. (14.00.27).-Москва: ММИСИП, 1980.- 134с.

109. Просяный Э.В. Погружная аутодермальная пластика (Обзор отечественной и зарубежной литературы). // Хирургия.- 1988.- №3.-С.127.

110. Проценко В.М., Дульцев Ю.В. Выбор метода операции при ректовагинальных свищах.// Акушерство и гинекология.- 1990.- № 6.-С.63 64.

111. Радзинский В.Е., Голдина А .Я., Духин А.О. Хирургическая коррекция опущения и выпадения половых органов у пациенток пожилого и старческого возраста. // Гинекология.- 2002.- Т.04, №3.- С. 25-26.

112. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. Москва, издательство «Медпрактика», 2001.- С. 3465.

113. Родоман Г.В., Султанов Н.Ш. Профилактика нагноения операционных ран в эксперементе. //Клиническая хирургия.- 1991.-№1.- С.16-18.

114. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. Москва, 1968.-С. 98-102.

115. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии.- М.: Медицина, 1998.- С.45-67.

116. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б. Хирургическое лечение ректоцеле с применением съемных швов. // Материалы международного конгресса хирургов. -Петрозаводск, 2002.- Т. П.- С. 164-165.

117. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Цымбал А.А. Способ лечения ректоцеле съемными швами. // Вестник Смоленской медицинской академии.- Смоленск, 2003.- № 2.- С.59-62.

118. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б. К вопросу о хирургическом лечении ректоцеле //Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием.- Самара, 2003- С.123-124.

119. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Цымбал А.А. К вопросу, о хирургическом лечении ректоцеле // Кубанский научный медицинский вестник, 2003.- №1-2.- С.135-137.

120. Скворцов В.Г., Туманов Е.И., Марчак А.А. Военная гинекология.-СПб, 1996.-С. 143-144.

121. Старков Н.К. Неинвазивная квантовая терапия в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний (клиникоэкспериментальные исследования): Дис. .к.м.н. (14.00.27).-Крсанодар: Кубанская мед.академия, 2000,- 123с.

122. Стрельников В.Н., Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Хирургическое лечение прямокишечно-влагалищных свищей (Обзор литературы) // Хирургия.- 1980.- № 9.- С. 103 -108.

123. Татьянченко В.К., Овсянников А.В., Афонин А.А. Топографоанатомические предпосылки в лечении недостаточности сфинктера прямой кишки. // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции. Нижний Новгород, 3-4 октября, 1995.- С. 293-295.

124. Тимелков Т.Д. Пластические и реконструктивные операции на анальном сфинктерном аппарате. //Хирургия.- 1990.- №3.- С.73-75.

125. Тимофеев В.К., Фисанович Т.П., Худошин В.А. Способы исследования тонуса и сократительной способности анального жома// Военно-медицинский журнал.- Москва.- 1988 .- № 6.- С. 64-65. .

126. Тихонова Т.Д. Оптимизация хирургической реабилитации женщин, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов: Дис. .к.м. н.(14.00.27).- Уфа: Башкирский гос.мед.универ., 1996,- 124с.

127. Торопов Ю.Д., Козлов В.Б., Згурский В.Г., Бирюков B.C. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки и их осложнений // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск, 1996. - С. 326-328.

128. Тотиков В.З., Дзанаева Д.Б. Лечение ректоцеле и опущения задней стенки влагалища.// Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием.- Самара, 2003.- С. 138-139.

129. Тычинкина К.А. Аутодермотрансплантат в пластических операциях // Вестник хирургии.-1969.- №4.- С.60-62.

130. Тычинкина А.К. Кожнопластические операции.- М.: Медицина, 1972-С. 234-256.

131. Усков А.Г. Особенности ведения проктологических больных после операции на промежности // Материалы 4 конференции врачей-проктологов РСФСР.- Самара, 1973.- С. 90-91.

132. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., Саламов К.И. и др. Хирургия -1979.-е. 72-78.

133. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Высшая школа, 1984.- с.72-78.

134. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин B.JI. Клиническая оперативная колопроктология.- Москва, 1994.,.- С.363 367, 414 - 423

135. Федоров В.Д. Проктология. М: Медицина, 1989.- С.383.

136. Хасанов Р.А. Инъекционная форма аллотрансплантатов серии «Аллоплант» получение, анализ и биологическая активность: Дис. .к.фарм. н. Пермь, 1999.- 143 с.

137. Черкасова О.Г., Харитонов Ю.Я., Денисова М.Н. Новые источники постоянного магнитного поля в проктологии. // Материалы третьего Российского научного форума «Хирургия 2001»: Достижения современной хирургии.- Москва, 2001.- С.305-307.

138. Чиссов В.И., Кочеткова В.А. Иммунопрофилактика гнойной инфекции.// Хирургия.- 1984.- №9.- С.85-88.

139. Чумаков А.А., Бырихин Н.И., Шадрина В.И. Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных общехирургического профиля // Материалы Ш конференции ассоциации флебологов России. Ростов-на - Дону, 17-19 мая, 2001.- С. 189.

140. Шамсиев А.М., Саидов М.С. Хирургическое лечение аноректальных пороков со свищами в половую систему у девочек. // Материалы третьего Российского научного форума «Хирургия 2001». Достижения современной хирургии. Москва, 2001.- С.364-365.

141. Шафик А. Стимуляция срамного нерва для контроля анального и уретрального жома.// Материалы третьего Российского форума «Хирургия 2001»: Достижения современной хирургии.- Москва, 2001.-С.311.

142. Шварцман Е.М. Краткий курс оперативной гинекологии /«Медгиз», Свердловское отделение.- 1947.- С. 110-121.

143. Шептунов Ю.М., Тарасенко С.А., Латышев Ю.П. и др. Выбор метода хирургического лечения ректоцеле. // Материалы межд. Конгресса хирургов: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии.- Петрозаводск, 2002.-С. 25-26.

144. Янов В.Н. Реконструкция пахового канала с помощью аутодермального трансплантата при трудных формах паховых грыж: Дис. .канд.мад.наук. ( 14.00.27). Москва, 1970.- 156 с.

145. Янов В. Аутодермальная пластика больших и гигантских послеоперационных и пупочных грыж.- М.: Изд-во МГУ, 1978.- 142 с.

146. Anthony A. Vascular anatomy in gastrointestinal inflammation //J. Clint Pathol.-1999 (May).-Vol. 52, N5/- P.381-384.

147. Coda A, Mattio R., Benedetto C.Filippa C., Ferry F., Ramellini G.The longterm results of mechamcai anal sphincteroclasis //Minerva Chir.-1999 (Jan-Feb).- Vol.54,N 1-2.-P. 27-30.

148. Collins C.D., Braun B.H., Whitaker G.E., Duthil H.L. New method of measuring forces in the anal canal., 1969.- Gut. -Vol. 10. P. 160-163.

149. Currarino G.The various types of anorectal fistula in mail imperforate anus //Pediatr Radiol, 1996.-Vol. 26, N8.-P. 12-22.

150. Dailey Т.Н.Anorectal fistula surgical treatment //Dies Colon Rectum, 1979 (Jul AugO.- Vol. 22, N5.- P. 293 -294.

151. Did Bella F, Trellis J. Our experience in internal medioposterior sphincterotomi with anoplast // Minerva Chirr, 1999 (Jul-Aug).- Vol. 54, N 7-8.- P. 545-549.

152. Giacjia G.P. Reetal bleeding due nonspecific colitis in premature infants // Sotyh Med J., 1995 (Jul).- Vol. 88, N7.- P. 789-791.

153. Heinrichs Т.,Computerized tomography (CT) and magnetic resonance tomography (MRI) in diseases of the pelvic floor //Zentralbi Chir,1999.- Vol. 124, N2.-P. 25-26.

154. Herzong L., Herzong A., Glaser F., Herfarth C. Rectovaginal fistulas in patients with Crohn disease therapy and prognosis //Langenbecks-Arch-Chir-Kongressbd, 1998.-Vol. 115.-P. 102-103.

155. Hyman N. Endoanal advancement tlap repair for complex anorectal fistulas // Am J Surg., 1999 (Oct.).- Vol. 178, N4.- P. 337 340.

156. Imhot M. Zacherl J., Herbst F., Jakesz R., Fugger R. Restorative surgery of a Hartmann status for relief of chronic sphincter problems //Zentralbi Chir., 1998.- Vol. 123, N4.- P. 411-414.

157. Iwadare J.Anorectal fistula //Nippon Rinsho., 1994 (Dec).- Vol. 6.- P. 858860.

158. Kamm M.A. Diagnostic, pharmacological and behavioural developments in benign anorectal disease //Eur J Surg Suppl., 1998.- Vol.582.- P. 119-123.

159. Klug W. Recurrent anal fistulas -surgical cjncept and late results //Zentralbl Chir, 1999,- Vol.124, N 2.- P.39-41.

160. Kokoska E.R. Steinhardt G.F., Tomita S.S., Weber T.R. Prostatorectal fistula associated with tubular colorectal duplication // J Pediatr Surg., 1999 (Oct).- Vol. 34, N10.- P. 156-158.

161. Kumar N.Changing patterns of treatment for chronic anal fissure //Ann R Coll Surg Engl., 1999 (Mar).- Vol. 81, N2.- P. 141.

162. Lapid O., Walfisch S. Perianal and gluteal burns as a complication of hot water bottle treatment for anal fissure // Burns., 1999( Sep).- Vol. 25, N6,- P. 559-50.

163. Leliefeld H.H. Treatment of chronic anal fissures with nitrate ointment //Ned Tijdschr Geneeskd. 1999 (Feb).- Vol. 143, N7.- P. 381.

164. Leppert R., Rauh V., Kraemer M., Graf M., Fuchs K.H., Thiede A. Endosonographic imaging of anal fistulas in infants //Zentralbl Chir., 1999.-Vol.l24,N2.-P. 47-49.

165. Lund J.N.,Binch C., McGrath J., Sparrow R.A., Scholefield J.H. Topographical distribution of blood supply to the anal canal //Br J Surg.,1999 (Apr).- Vol. 86, N4.- P. 496-498.

166. Lysy J., Israelit-Yatzkan Y., Sestiere-Ittah M., Keret D., Goldin E. Treatment of chronic anal fissure with isosorbide dinitrate: long-term results and dose determination //Dies Colon Rectum.,1998 (Nov).- Vol. 41, N11.-P. 406-410.

167. Mair G., Brisinda D., Ruggieri M.P., Civello I.M., Brisinda G. Identification of anti-endothelial cell antibodies in patients with chronic anal fissure // Surgery.-1999 (Sep).- Vol. 126, N3.- P. 535-540.

168. Nelson R.I.Meta-analysis of operative techniques for fissure-in-ano //Dis Colon Rectum.-1999 (Nov).- Vol. 42, N11. P. 424-428.

169. Neufeld D.M., Paran H., Bendahan J., Freund U. Outpatient surgical treatment of anal fissure // Eur J Surg.- 1995 (Jun).- Vol. 161, N6.- P.- 435438.

170. Nyam D.C., Pemberton J.H. Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence //Dis Colon Rectum.- 1999 (Oct).- Vol. 42, N10.- P. 106-110.

171. Oliver D.W., Booth M.W., Kernick V.F., Irvin T.T., Campbell W.B. Patient satisfaction and symptom relief after anal dilatation // Int J Colorectal Dis.-1998.-Vol. 13, N5-6.-P. 228-231.

172. Pallares V., Morales Franko В., Rodrigues J.M., Antunes S., Moreno J., de la Fuente A.The treatment of anal Fissures by lateral internal sphinncterotomy //Rev Esp Enferm Dig.- 1995 (May).- Vol. 87, N5.- P. 413-414.

173. Pescatori M. Soiling and recurrence after internal sphincterotomy for anal fissure //Dis Cjljn Rectum.-1999 (May).- Vol. 42, N5.- P. 687-688.

174. Rosen W., Davidson J.S. Gluteus maximus musculocutaneous flap for the treatment of recalcitrant pilonidal disease (see comment) //Comment in: Ann Plast Surg.- 1997 (Mar).- Vol.38, N3.- P. 304-305.

175. Sailer M.,Bussen D.,Fuchs K.N., Thiede A. Quality of life of patirnts with fecal incontinence //Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd.-1998.- Vol. 115.-P. 773-775.

176. Sangwan Y.P., Solla J.A. Internal anal sphincter: advances and insights //Dis Colon Rectum.-1998 (Oct).- Vol. 41, N10.- P. 1297-1311.

177. Schoeller Т., Wechselberger G., Otto A., Papp C. Definite surgical treatment of cjmplicated recurrent pilonidal disease with a modified fasciocutaneous V-Y advancement flap //Surgery.- 1997 (Mar).- Vol. 121, N3.- P. 258-263.

178. Schoten W.R., Zimmerman D.D., Briel J.W. Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas //Dis Colon Rectum.-1999 (Nov).- Vol. 42,N11.- P. 1419-1422.

179. Simkovie D., Smejkal K., Folvarsky J., Repasky L. Treatment of chronic anal fissure with lateral sphincterotomy //Bratisl Lek Listy.- 1999 (Feb).-Vol. 100, N2.-P. 89-91.

180. Sondena K., Nesvik I., Andersen E., Soreide J.A. Recurrent pilonidal sinus after excision with closed or open treatment: final result of a randomized trial (see comments). //Eur.J.Surg.-1996 (MarO.- Vol. 162', N3.-P. 237-240.

181. Spivak H., Brooks V.L.,Nussbaum M.,Friedman I.Treatment of chronic pilonidal diseas //Dis.ColonRectum.-1996 (Oct).- Vol. 39; N10.-P. 11361139.

182. Stoker J.,Lameris J.S. MR imaging of perianal fistulas using body and endoanal coils //AJR Am J Roentgenol.-1999 (Apr).- Vol. 172, N4.- P. 11391140.

183. Taylor B.M.,Btart R.W., Phillips S.F. Longitudinal and radial variation of pressure in the human anal sphincter //Gastroenterology.- 1984.- Vol.86.- P. 693-697.

184. Toglia M.R. Pathophysiology of anorectal dysfunction //Obstet. Gynecol.Clin.North.Am.-1998 (Dec).- Vol. 25,N4.- P. 771-781.

185. Truch J.B. Rev med. (Turgu-Mures)- 1976.-Vol 17.- P.1091-1097. Pilonidal care: anaerobes as invisible villains (letter; comment) //Eur J.Surg.-1996 (Apr).- Vol. 162, N4.- P. 351.

186. Tsang C.B., Madoff R.D. Anal sphincter integrity and function influences outcom in rectovaginal fistula repair // Dis.Colon.Rectum. -1998 (Sep).- Vol. 41, N9.-P. 1141-1146.

187. Udom F.J.,Umoh M.S., Udosen E.O. Recto-vaginal fistula following coitus: an afiterma douching with aluminium potassium sulphate dodecahyd (potassium alum) //bit J Gynaecol Obstet.- 1999 (Sep).- Vol. 66, N3.- P. 299300.

188. Veronikis D.K., Nichols D.H., Spino C. The Noble-Mengert-Fish operation- revisited: a composited approach for persistent rectovaginal fistulas and complex perineal defects // AmJ.Obste.Gynecol.- 1998(Dec).-Vol. 179,N6.-P. 1411-1416.

189. Vinsent G. Anorectal pain and irritation: anal fissure, levator syndrom,' proctalgia fugax and pruritus //Prim Care.-1999 (Mar).- Vol. 26,N1.- P. 5368.

190. Williams N.,Scott N.A., Irving M.H. Effect of lateral sphincterotomy on internal anal sphincter friction. A computerized vector manomrtry study //Dis Colon Rectum.-1995 (Jul).-Vol. 38,N7.- P. 700-704.

191. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б. Хирургическое лечение ректоцеле с применением съемных швов. // Материалы международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002. - Т. II. - С.164-165.

192. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Цымбал А.А. Способ лечения ректоцеле съемными швами. // Вестник Смоленской медицинской академии. № 2. - Смоленск, 2003. - С.59-62.

193. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б. К вопросу о хирургическом лечении ректоцеле. //Тез. докл. I съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003. - С. 123-124.

194. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Цымбал А.А. К вопросу о хирургическом лечении ректоцеле. // Кубанский научный медицинский вестник. 2003. -№1-2.-С.135-137.

195. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Старков Н.К. Профилактика и лечение послеоперационных гнойных осложнений. //Сборник научных трудов III Всероссийской конференции общих хирургов. Ростов-на-Дону, Анапа.-2005.

196. Косинец Н.Б. Новые подходы в лечении ректоцеле. //Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. научной конференции с международным участием. Москва, 2005. - С.491-492.

197. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б., Цымбал А.А. Способ хирургического лечения ректоцеле и разрывов промежности. Патент № 2229852 РФ8с.).- Приоритет от 09.09.2002.-0публ. 10.06.2004.-БИ №16.1. Соискатель1. Н.Б.Косинец1. ТОСШЗЙЖАЖ ФВДМРМЩЯГ п

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.