Протонная трехмерно-конформная радиохирургия артериовенозных мальформаций головного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Цейтлина, Мария Александровна

• Цейтлина, Мария Александровна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Цейтлина, Мария Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Предлучевая подготовка

ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ПРОТОННОЙ ТРЕХМЕРНО-КОНФОРМНОЙ РАДИОХИРУРГИИ

3.1. Топометрическая подготовка

3.2. Анатомо-дозиметрическое планирование протонной трехмерно-конформной радиохирургии АВМ головного мозга

3.3. Изготовление формирующих устройств

3.4. Параметры облучения

3.5. Аппаратура и техническое обеспечение для проведения протонной трехмерно-конформной радиохирургии

3.6. Процедура проведения протонной трехмерно-конформной

радиохирургии

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТОННОЙ ТРЕХМЕРНО-КОНФОРМНОЙ РАДИОХИРУРГИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. Общие данные

4.2. Лучевые реакции и осложнения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABM Артериовенозная мальформация

АСС Артериосинусное соустье

Гр-экв Кобальт Грэй эквивалент (единица измерения поглощенной дозы для протонов)

DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine — Стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений

ИТЭФ Институт теоретической и экспериментальной физики

KT Компьютерная томография

ЛЯП Лаборатория ядерных проблем

LINAC LINear Accelerator — линейный ускоритель электронов

МРТ Магнитно-резонансная томография

МРА Магнитно-резонансная ангиография

МТК Медико-технический Комплекс

МэВ Мега электроновольты

ОБЭ Относительная биологическая эффективность

ОИЯИ Объединенный институт ядерных исследований

ПРХ Протонная радиохирургия

RBAS Radiosurgery-based arteriovenous malformation score -радиохирургический прогностический индекс

RTOG Radiation therapy oncology group - международная группа по изучению применения лучевой терапии в онкологии

СКТА Спиральная компьютерная ангиография

СОД Суммарная очаговая доза

США Соединенные штаты америки

CTV Clinical Target Volume - клинический объем мишени, включает макроскопический объем и область микроскопического

распространения опухоли

GTV Gross Tumor Volume - макроскопический объем опухоли

PTV Planning Target Volume - планируемый объем, включает клинический объем с добавлением дополнительного отступа

TOF Time-of-flihgt (время-пролетная), режим, используемый при магнитно-резонансной ангиографии

3D 3 dimensional (трехмерный)

ЦНС Центральная нервная система

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Протонная трехмерно-конформная радиохирургия артериовенозных мальформаций головного мозга»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Церебральные АВМ составляют 1,5 -4% всех внутричерепных объемных образований и обусловливают 8,6% нетравматических субарахноидальных кровоизлияний [Маряшев С. А., Голанов A.B., 2012]. Чаще всего АВМ проявляются спонтанными кровоизлияниями, реже эпилептическими приступами, головными болями, очаговой неврологической симптоматикой. Возможно сочетание нескольких симптомов. Ежегодный риск кровоизлияния составляет 2-3% [Brown R., Wiebers D. et al., 1996]. Риск повторного кровоизлияния наиболее высок в первый год (6%) и снижается до 2-3% в последующие годы. Каждый эпизод повторного кровоизлияния связан с повышенным риском смерти. Чаще всего первое кровоизлияние происходит в возрасте 20-40 лет.

В настоящее время основными методами лечения АВМ являются иссечение мальформации, эндоваскулярная окклюзия, радиохирургия и комбинация вышеперечисленных методов. Предпочтение отдают хирургическому удалению АВМ если операция не сопряжена с высоким риском осложнений, а именно при мальформациях имеющих I и II по классификации Спецлера - Мартина (размер до 3-х см в диаметре, расположение вне функционально значимых зон мозга, имеющие поверхностный венозный дренаж). В этих случаях тотальное удаление АВМ достигается в 85-100% случаев [Greenberg M.S., 2001] при уровне послеоперационного неврологического дефицита 1,5-40% и смертности 0 -15% [Pik J.H., Morgan М.К., 2004]. Эндоваскулярный метод используется при лечении АВМ с хорошо развитыми афферентами. Но по данным различных авторов полного выключения АВМ удается достичь только в 10-40% случаев [Weber W., 2007].

В лечении неоперабельных АВМ методом выбора становится

радиохирургия. Радиохирургия - это методика дистанционной лучевой

терапии, подразумевающая подведение значительной дозы ионизирующего

5

излучения к относительно небольшому объему патологической ткани за один или два сеанса [Маряшев С.А.,2013, Hattangadi J.,2012]. Термин «трехмерно-конформный» означает, что максимум формируемого дозного распределения точно соответствует форме мишени облучения в трехмерном пространстве. Для позиционирования головы пациента относительно источника ионизирующего излучения используется система рентгеновской навигации. Термин «стереотаксический» означает локализацию мишени облучения и критических анатомических структур относительно закрепленной на голове стереотаксической рамы, которая так же используется в позиционировании головы пациента относительно источника излучения.

Дозное поле при радиохирургии характеризуется резким градиентом дозы по краю. Лучевая нагрузка на нормальные ткани при этом резко снижается, поэтому лечебная доза радиации может быть подведена за один или два сеанса облучения. Эффект такого облучения часто эквивалентен хирургическому удалению патологического очага, что и нашло отражение в названии «радиохирургия», несущего в себе значительную долю образности.

Результат радиохирургии зависит от объема мальформации и подведенной дозы. К меньшему объему можно подвести большую дозу без риска для окружающих нормальных тканей. Мальформации объемом до 10 см3 полностью излечиваются с частотой 70-80% после радиохирургии на фотонных излучателях - установке Гамма-нож и линейных ускорителях электронов [ Esteves S.C., Nadalin В. et al., 2008 ; Lunsford L.D., Kondziolka D. et al., 1991]. При дальнейшем увеличении размера поля на фотонных излучателях происходит «размывание» градиента дозы по краю поля, что приводит к возрастанию дозной нагрузки на окружающие нормальные ткани и утрате дозным полем признаков «радиохирургического» [Phillips М.Н., Frankel К.А., Lyman J.T., 1990]. Поэтому с увеличением объема мальформаций свыше 10см 3 успешное лечение при использовании фотонов происходит только в 20-36% случаев [Bois A.Z., Milker-Zabel S. et al., 2006; Inou H.K., Ohye C., 2002].

Таким образом, существует необходимость в поиске новых методов для оптимального лечения АВМ объемом более 10 см3. Протоны по сравнению с фотонным излучением имеют преимущества в пространственном распространении дозы, благодаря которым, возможно формировать дозные поля с резким боковым градиентом и резким падением дозы до нуля позади мишени. В результате, при облучении залегающей в глубине тканей мишени с одного поля можно подвести дозу в 8-10 раз большую по сравнению с фотонными пучками, при этом доза на окружающие нормальные ткани 2-3 раза меньше.

До появления компьютерных томографов и компьютерных трехмерных систем планирования облучения потенциал протонов не мог быть использован полностью. В СССР, а затем и в России протонная радиохирургия на технической базе 1970-80-х годов развивалась: в Институте теоретической и экспериментальной физики, г. Москва [Крымский В. А., Минакова Е.И. и др., 1987; Макарова Г.В., Матвеев Б.П. и др., 1987; Лучин Е.И., 1990; Monzul G. D., Gladilina I.A., Tkachev S.V., 2005]; в Институте ядерной физики в Гатчине [Конов Б.А., Карлин Д.Л., Низковолос В .Б., 1977; Melnikov L.A., Konnov В.А., Yalynych N.N., 1989; Шалек P.A., Виноградов В.М., Гармашов Ю.А., 2008]. Однако, эти методики имели существенные ограничения: они позволяли формировать дозные поля только малого размера и ограниченной формы (круглые, овальные), а также облучать АВМ, расположенные на небольшом расстоянии от срединно-сагиттальной плоскости головы. Поэтому оптимально облучить АВМ сложной формы и большого размера не представлялось возможным.

Благодаря стремительному развитию KT и МРТ технологий и созданию на их базе компьютерных систем планирования облучения, в России появилась возможность адекватного использования уникальных свойств протонов и рассмотреть их применение для разработки метода трехмерно-конформной радиохирургии в лечении АВМ головного мозга.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга при помощи разработанной методики протонной трехмерно-конформной радиохирургии (ПРХ).

Задачи исследования:

1. Разработать предлучевую подготовку больных с АВМ головного мозга для проведения протонной трехмерно-конформной радиохирургии.

2. Обосновать целесообразность применения индивидуальных приспособлений, формирующих протонный пучок - апертур и болюсов.

4. Изучить возможность использования методики протонной трехмерно-конформной радиохирургии артериовенозных мальформаций головного мозга на оборудовании отечественного производства с использованием 3-х мерного компьютерного планирования облучения.

5. Оценить результаты протонной трехмерно-конформной радиохирургии АВМ головного мозга с учетом лучевых реакций и осложнений.

Научная новизна

Разработана и применена новая методика протонной трехмерно конформной радиохирургии артериовенозных мальформаций головного мозга с использованием трехмерно-конформного компьютерного планирования облучения на оборудовании отечественного производства.

Определена приоритетность методики при облучении

артериовенозных мальформаций головного мозга размером более 10см3.

Изготовлены и применены новые индивидуальные формирующие протонный пучок приспособления - апертуры из сплава Вуда и болюсы из специализированного воска.

В результате проведенной работы в России появилась новая возможность для лечения неоперабельных артериовенозных мальформаций головного мозга на оборудовании отечественного производства, как в виде самостоятельного метода, так и в составе комбинированного лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработанная методика протонной радиохирургии может быть использована в физических институтах, где имеются ускорители тяжелых заряженных частиц и практикуется их использование для медицинских целей, а так же в специализированных медицинских протонных центрах при их появлении в России. Новые научные данные, касающиеся критериев отбора больных, проведения предлучевой подготовки, ЗБ-планирования, параметров облучения и непосредственно облучения неоперабельных больных с артериовенозными мальформациями головного мозга, могут быть использованы в учебном процессе при подготовке ординаторов, на циклах профессиональной переподготовки специалистов и циклах повышения квалификации врачей по специальности «Радиология», при изучении раздела, посвященного лечению опухолевых и сосудистых заболеваний центральной нервной системы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Установлено, что разработанный комплекс предлучевой подготовки максимально приближен к условиям облучения, что позволяет с высокой точностью реализовывать план облучения.

2. Доказано, что разработанная методика протонной трехмерно-конформной радиохирургии артериовенозных мальформаций головного мозга является эффективной и безопасной.

3. Установлено, что изготавливаемые устройства, формирующие протонный пучок позволяют моделировать его по ширине и глубине в зависимости от формы мишени.

4. Выявлено, что протонная трехмерно-конформная радиохирургия имеет преимущества перед фотонными методами радиохирургии в лечении мальформаций объемом более 10 см3.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.13 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия», охватывающей проблемы диагностики и лечения заболеваний органов и систем с помощью физических воздействий, в работе исследуется применение корпускулярного (протонного) излучения в лечении неопухолевого заболевания (артериовенозные мальформации) головного мозга. Разработана методика лучевой терапии - протонная трехмерно-конформная радиохирургия, доказана ее эффективность, относительная безопасность и возможность применения, как в виде самостоятельного метода лечения, так и в составе комплексной терапии (совместно с хирургическим удалением и эндоваскулярной эмболизацией) АВМ головного мозга.

Тема диссертации, предмет, материалы и методы исследования одобрены на заседании Ученого совета хирургического факультета и экспертной комиссии по вопросам медицинской этики хирургического факультета ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздрава России 21.11. 2013 года, протокол №9.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась 18.03.2014 года на расширенном заседании кафедры радиологии и Клиники ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, протокол № 5/14.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационной работы докладывались на

конференциях РТСОО (РТСОв 43 - Мюнхен, 2005; РТСОв 48 -

ю

Гейдельберг, 2009; PTCOG 50 - Филадельфия, 2011); на IV Российской научно-практической конференции «Модниковские чтения» (Ульяновск, 2009г); на III Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика» (Москва 2010); на XI всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012).

Результаты работы внедрены в практику радиологического отделения медико-санитарной части №9 ФМБА России г. Дубна. Московской области и в педагогический процесс кафедры радиологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия после дипломного образования» Минздрава России, что подтверждено актами о внедрениях.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 3 статьи в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 10 тезисов в материалах научных конференций и съездов, в том числе - 4 в материалах зарубежных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 207 источников (40 отечественных и 167 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 8 таблицами и 28 рисунками.

Личный вклад автора

состоит в непосредственном участии в организации и проведении

работы на всех этапах исследования: при формулировании цели, задач и

выборе методов исследования, а также подготовке материалов к

публикациям по диссертационной теме. Полученные данные

проанализированы автором с помощью современных статистических

методов и статистически значимы. Автором лично подготовлены рисунки, таблицы и графики, документально подтверждающие полученный материал. Выводы и практические рекомендации логически вытекают из результатов исследования и полностью соответствуют цели и задачам работы.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Артериовенозные мальформации головного мозга и их лечение

1.1 Введение

Артериовенозные мальформации — это патологические сосудистые образования, возникшие вследствие нарушения ангиогенеза на стадии трансформации первичных эмбриональных артериовенозных анастомозов в капилляры. В результате этих нарушений анастомозы сохраняются в виде патологических сосудистых образований самых разнообразных форм и размеров. АВМ встречаются во всех отделах ЦНС, включая спинной мозг, но чаще всего располагаются в больших полушариях мозга, особенно в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии [27].

Типичные АВМ представлены тремя основными компонентами: приводящими артериями (афферентные сосуды), клубком (узлом) измененных сосудов мальформации и дренирующими венами (эфферентные сосуды).

По данным Berman М. F. et al (2000), риск возникновения АВМ составляет 10,3 на 100 тыс. населения в год, а вероятность выявления симптоматических АВМ - 0,94 на 100 тыс. человек в год [49]. По данным аутопсий установлено, что АВМ встречаются у 0,5% населения [27].

АВМ значительно укорачивает продолжительность жизни. Ежегодный риск кровоизлияния составляет приблизительно 2-3% в год [134, 58] . Риск повторного кровоизлияния наиболее высок в первый год после первого (6%) и снижается до 2-3% в последующие годы [90]. Каждый эпизод повторного кровоизлияния связан с повышенным риском смерти.

Для общей популяции больных с этим диагнозом продолжительность жизни составляет 51 год, а для погибших от внутричерепного кровоизлияния — 44 года [56, 57].

1.2 Этиология и патогенез Точных данных о генетической предрасположенности к АВМ нет, но описаны случаи семейных сосудистых мальформаций [46,53,55,172]. Существует мнение, что развитие АВМ происходит под влиянием одного или нескольких пусковых факторов связанных с генетическим дефектом на уровне формирования посткапиллярного эндотелия [62,67,118]. Нормальный ангиогенез в ЦНС происходит на 4 - 13 неделях внутриутробного развития, во время которого капилляры первичной эмбриональной сети превращаются в будущие полноценные артерии, вены и капилляры [147]. При сосудистых мальформациях происходит диспластический метаморфоз. Собственно повреждающий фактор, инициирующий диспластический метаморфоз первичных капилляров не известен, но его влияние может осуществиться лишь до 6 недели внутриутробного развития. Позже сосуды уже надежно дифференцированы на артерии и вены. Измененный морфогенез приводит к извращению процессов слияния и обратного развития первичных капилляров, нарушению формирования сосудистой стенки [144, 158].

Вместе с тем нельзя исключить и приобретенный характер части сосудистых мальформаций, так как описаны случаи, как спонтанного исчезновения, так рецидивирования и появления их de novo [197,131,205]. Ряд исследователей доказали повышенную активность эндотелиального фактора роста сосудов в эндотелиоцитах сосудистых мальформаций, что подтверждает теорию продолженного неоангиогенеза в мальформациях и, отчасти, объясняет их медленный рост и рецидивирование [179, 198].

Исследования Педжета в области эмбрионального развития церебральных сосудов [149] дают основания предположить, что может существовать два вида АВМ. Первый развивается из патологических примитивных хориоидальных артерий, соседних венозных синусов и хориоидальных вен. Со временем из них формируются срединно расположенные прямые кортикальные артериосинусные шунты. В свою очередь, из этих патологических шунтов могут образовываться мальформаций вены Галена (наиболее распространенный вариант), прямые артериовенозные

14

шунты, вовлекающие хориоидальные сплетения (реже), прямые шунты между мозжечковыми артериями и прямым, сигмовидным или латеральным синусами (наиболее редкий вариант) [41,129].

Второй, наиболее распространенный, вид АВМ развивается из патологических соединений между примитивными артериальными и венозными сплетениями, располагающимися на развивающейся коре больших полушарий головного мозга. В процессе эмбрионального развития патологические сосуды окружены паренхимой мозга. Конфигурация эмбриологически зрелой АВМ определяется расположением венозной системы; это особенно очевидно при больших полушарных АВМ, которые имеют форму пирамиды, обращенной вершиной к средней линии, что соответствует нормальному расположению мозговых вен [106].

1.3 Морфология

По классификации Мс Cormick W. F. (1978) [136], АВМ подразделяютя на АВМ твердой и мягкой мозговой оболочки. Пиальные АВМ представляют собой конгломерат беспорядочно переплетающихся сосудов различного калибра в веществе головного мозга. При этом типе АВМ выделяют приводящие артерии, сосудистый конгломерат и отводящие дренажные вены.

Приводящие (афферентные) артерии бывают одиночными и множественными. • Они, как правило, гипертрофированны. Гипертрофированными бывают не только артерии, непосредственно питающие мальформацию, но и магистральные сосуды от которых они отходят. На афферентных артериях в отдельных случаях располагаются выпячивания по типу мешотчатых аневризм. АВМ может кровоснабжаться как из одного, так и из нескольких сосудистых бассейнов, включая сосуды противоположного полушария. Чем значительней размер АВМ, тем больше источников питания она имеет.

Размер ABM может колебаться от нескольких миллиметров до гигантских, занимающих целую долю или даже все полушарие мозга (рис.1).

Рисунок 1. MPT: АВМ правой височной области объемом 66 см3 (слева), АВМ правой затылочной области объемом 82 см3 (в центре), АВМ глубинных отделов правой

теменной доли объемом 1,1см3

Дренажные вены являются наиболее широкими сосудами АВМ. Их количество может быть различным, иногда они формируют крупные полости. Дренажные вены впадают либо в поверхностные или глубокие вены мозга, либо непосредственно в синусы твердой мозговой оболочки.

При микроскопическом исследовании в АВМ обнаруживают аномально сформированные сосуды с неравномерно утолщенными или истонченными стенками. Деление сосудов на артерии и вены затруднительно. В сосудах артериального типа возможно значительное утолщение интимы и мышечного слоя, за счет чего их просвет бывает неправильной, причудливой формы. Внутренняя эластичная мембрана часто с выраженными дегенеративными изменениями. Сосуды венозного типа имеют широкий просвет и тонкие стенки, мышечные волокна атрофированы, элементы эластических волокон не обнаруживаются. В сосудах АВМ нередко выявляются гиалиноз и кальцификация стенок, иногда обнаруживаются тромбы. В окружающем мозговом веществе и глиальной ткани, расположенных между сосудами, часто встречаются следы

кровоизлияний различной давности (отложения гемосидерина), возможны признаки ишемии, вплоть до некротических изменений [27, 137, 138].

Другой тип АВМ - это мальформации твердой мозговой оболочки (дуральные АВМ), которые составляют 10-15% от всех внутричерепных АВМ, они представляют собой прямое сообщение (соустье) между артерией и веной, чаще венозным синусом твердой мозговой оболочки. Чаще всего они встречаются в области поперченного и сигмовидного синусов [14, 31, 150,154].

Около 90% АВМ располагаются супратенториально, остальные 10% располагаются субтенториально [150, 132]. Они встречаются с равной частотой в обоих полушариях и в редких случаях могут быть множественными. В глубинных структурах головного мозга (мозолистое тело, базальные ганглии, таламус и ствол) АВМ встречаются в 10% случаев.

К моменту постановки диагноза около 40% АВМ имеет диаметр: менее 2,5 см, 50% - от 2,5 до 5 см и 10% - более 5 см.

1.4 Классификации

Существует множество классификаций пороков развития сосудов центральной нервной системы, в том числе и АВМ. Большинство известных градаций условно можно разделить на три группы: основанные на морфологических характеристиках, особенностях гемодинамики и хирургической оценки.

По Медведеву и Мацко (1993г) [20] различают ангиоматозные пороки развития: кавернозные; промежуточные; рацемозные (телеангиэктазии, венозные, артериовенозные); смешанные; сочетанные; неангиоматозные пороки развития: варикоз, фистулы и соустья, персистирующие эмбриональные сосуды и неклассифицируемые пороки развития.

Гемодинамические особенности АВМ связаны с наличием артериовенозных шунтов, которые формируются вместо нормальной капиллярной сети между артериями и венами мозга. По этим шунтам

17

происходит прямой сброс крови из артериальной системы в венозную, из-за чего в мозге формируются две обособленные системы циркуляции - через АВМ и через нормальные сосуды мозга. Обе системы находятся в состоянии динамического равновесия [27].

Главной особенностью АВМ является резкое увеличение линейного и объемного тока в ней. Объемный кровоток мозга при АВМ может возрастать в 2-3 раза. По мере увеличения АВМ скорость кровотока в ней, а соответственно и объемный кровоток, пропорционально возрастают, но при АВМ большого размера (больше 50 смЗ) этот рост прекращается из-за относительного стеноза, связанного с замедлением кровотока в афферентных и эфферентных сосудах АВМ по мере нарастания их увеличения, расширения и извитости. В зависимости от степени шунтирования крови выделяют мальформации с высоким (небольших и средних размеров) и низким (большие и распространенные) кровотоком. Соответственно давление в афферентных артериях в первой группе выше, что объясняет большую частоту кровоизлияний из маленьких и небольших АВМ.

Наличие артериовенозного шунта приводит к сбросу артериальной крови в дренажные вены, из-за чего они становятся «артериализированными», а давление в них повышается. Считается, что именно разрывы этих вен являются частым источником кровотечений из АВМ. При распространенных АВМ венозная гипертензия может охватывать всю венозную систему мозга, приводя к внутричерепной гипертензии [27].

Сброс крови через АВМ в ряде случае приводит к срыву ауторегуляции и недостаточности мозгового кровотока в нормальных участках мозга, так называемому феномену «обкрадывания». Клиническое значение феномена оценивают неоднозначно. Считается, что вышеуказанный механизм лежит в основе неврологической симптоматики и эпилептических приступов, возникающих вне связи с кровоизлиянием. В то же время у больных с АВМ мозг в значительной степени адаптирован к имеющимся условиям

циркуляции, поэтому ишемия мозга при АВМ не носит постоянного характера, а возникает лишь при срыве компенсаторных механизмов.

В классификациях, предложенных нейрохирургами, церебральные АВМ различаются по принципиальным для хирургического вмешательства критериям - объему, характеру кровоснабжения и локализации.

По Ю.М. Филатову (1972г) [32] АВМ разделяются на микро (меньше 2 см3), малые (2-5 см3), средние (5-20см3), большие (больше 20см3) и распространенные (более 100см3).

В 1986г Spetzler R. F. и Martin N. А. [176], предложили классификацию, которая стала наиболее популярной, как среди нейрохирургов, так и среди нейрорадиологов. В ней отражены размер АВМ, отношение к функционально важным зонам мозга и особенности дренирования крови:

Диаметр АВМ менее Зсм - 1 балл, от 3 до 6см - 2 балла, более 6см - 3 балла. Размер АВМ определяют по максимальному диаметру конгломерата. Отношение к функционально важным зонам мозга: вне пределов - 0 баллов, в пределах - 1 балл. Функционально важными зонами мозга являются -сенсомоторная кора, речевая и зрительная зоны коры больших полушарий, таламус, гипоталамус, внутренняя капсула, ствол и ножки мозга, глубокие ядра.

Венозный отток: только в поверхностные вены - 0 баллов, в глубинные вены -1 балл. Венозный дренаж оценивают как «поверхностный», если все дренажные вены - кортикальные. Если хотя бы одна из дренирующих вен -глубокая (внутренняя вена мозга, базальные вены, прецентральная вена мозжечка), то отток рассматривается как «глубокий».

Таким образом, по классификации Спецлера - Мартина, АВМ может иметь от 1 до 5 баллов. Увеличение числа баллов соответствует увеличению степени риска хирургического удаления АВМ. Дополнительная 6-бальная оценка указывает на неоперабельность АВМ.

С развитием радиохирургии, как самостоятельного метода лечения АВМ, появилась радиохирургическая классификация ABM - Radiosurgery-based grading system for AVM (RBAS). Она была разработана в конце 90-х годов прошлого века в клинике Мэйо Питсбургского университета, США [ 156] для прогнозирования результатов радиохирургии на установке гамма-нож. Цель - полная облитерация АВМ без неврологического дефицита. В середине 2000-х годов ее стали использовать и для радиохирургии, проводимой на линейных ускорителях электронов [120, 161]. В этой системе учитывается объем АВМ, возраст пациента и локализация мальформации по следующей формуле: (0,1)(объем АВМ см3) + (0,02)(возраст в годах) + (0,3)(локализация): лобная или височная доли = 0 баллов, теменная, затылочная доли, желудочки мозга, мозолистое тело, мозжечек = 1 балл, базальные ядра, таламус и ствол мозга =2 балла. По этой классификации все пациенты с прогностическим индексом 0.6 - 1.3 достигают полной облитерации в 100% без появления неврологического дефицита; с индексом 1,4 -1,7 в 50%; а для пациентов с прогностическим индексом 1,8 - 2,4 и более ее удается достичь только в 20% случаев [120].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Цейтлина, Мария Александровна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агапов A.B., Гаевский В.Н., Гулидов И.А. Методика 3-х мерной протонной лучевой терапии// Письма в ЭЧАЯ. - 2005. № 2(6). - С. 80-86.

2. Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д. Лечение цилиохориоидальных меланом узким медицинским протонным пучком // Вест. Офтальмол. - 1986. - Т. 102.-№ 3. - С. 30-33.

3. Вайсон A.A., Ломанов М.Ф., Шмакова Н.Л. с соавт. Относительная биологическая эффективность ускоренных протонов в различных участках кривой Брэгга // Радиобиология. - 1971. № 11(2).- С. 258 -264.

4. Вайсон A.A., Ломанов М.Ф., Подсвирова В.П., Шмакова Н.Л.

Радиобиологические исследования на протонном пучке ИТЭФ // Репринт ОИЯИ. - 1975. №9035.- С. 85-91.

5. Вайсон A.A., Гольдин Л.Л., Джелепов В.П. Радиобиологические основы использования заряженных частиц в лучевой терапии //Актуальные радиобиологические проблемы диагностического и лечебного применения ионизирующих излучений. - Ленинград. - 1981. - С. 11-14.

6. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография головного мозга. - Москва. - 1986. - С. 251

7. Гайдар Б.В., Рамешвили Т.Е., Труфанов Г. Е., Свистов Д.В., Коваленов А.Г. Значение магнитно-резонансной томографии и ангиографии в диагностике артериовенозных мальформаций головного мозга. // Сборник науч работ «Актуальные проблемы военной нейрохирургии». - СПб. -1996. -С. 72 - 76.

8. Голанов A.B., Коновалов А. Н., Корниенко В.Н., и др. Первый опыт применения установки «Гамма-нож» для радиохирургического лечения интракраниальных объемных образований. // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2007. №1.- С. 3-11.

9. Гельфенбейн М.С., Крылов В.В. Особенности инструментальной диагностики разорвавшихся сосудистых мальформаций головного мозга // Нейрохирургия. - 2000. №3. - С. 56-60.

10. Джелепов В.П., Комаров В.И., Савченко О.В. Вывод протонного пучка синхротрона с энергией 100-200 Мэв для медико-биологических исследований // Мед.радиол. - 1969. № 4. - С. 54 - 58.

11. Иглин A.B., Агапов A.B., Гаевский В.Н. Лучевая терапия на пучках фазотрона Лаборатории Ядерных проблем // II Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России». - Москва. - 2006. - С. 143.

12. Конов Б.А., Карлин Д.Л., Низковолос В.Б. Физико-технический комплекс протонной терапии на 1000 МэВ синхроциклотроне ЛИЯФ // Первый международный семинар по использованию протонных пучков в лучевой терапии. - Москва: ИТЭФ. - 1977. №1.-С. 50.

13. Корниенко В. Н., Озерова В.Н. Детская нейрорентгенология. - Москва: Медицина, 1993. - 448с.

14. Крымский В. А., Мииакова Е.И., Лучин Е. И. и др. Протонное облучение спонтанных артериосинусных соустий области кавернозного синуса // Медицинская радиология. - 1987. № 8. - С. 57 - 61.

15. Ломанов М.Ф. Факторы, влияющие на биологическую эффективность протонов// Космическая биология и медицина. - 1972. №3.-С. 88-90.

16. Лучин Е.И. Протонное стереотаксическое облучение опухолей области кавернозного синуса // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Москва. - 1990.

17. Макарова Г.В., Матвеев Б.П., Леонова Н.С., Ратнер Т.Г., Молчанов Г.В., Мазуров С. Т., Климанова Н. А., Лисовец С.П. Первый опыт использования протонного пучка Института теоретической и экспериментальной физики при раке предстательной железы // Медицинская радиология. - 1987. № 8. - С. 66 - 69.

18. Маряшев С. А., Голанов A.B. Стереотаксическое облучение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2012. № 1. - С. 92 - 100.

19. Маряшев С. А., Голанов A.B. Радиохирургическое облучение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга на аппарате Гамма-нож // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2013. № 5. - С. 16 -29.

20. Медведев Ю.А., Мацко Д. Е. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга - Санкт-Петербург, 1993. - Том II - 144с.

21. Минакова Е.И., Крымский В.А., Лучин Е.И. и соавторы. Протонная терапия в нейрохирургической клинике // Медицинская радиология. - 1987. № 8. С. 36 - 42.

22. Минакова Е. И., Крымский В. А., Лучин Е. И. и др. Стереотаксическое облучение протонным пучком патологических образований кавернозного синуса // IV Всесоюзный съезд нейрохирургов. Тезисы докладов. -Ленинград - Москва, 1988. - С. 251 -252.

23. Минакова Е.И., Кирпатовская Л.Е., Лясс Ф.М. и соавторы. Протонная терапия аденом гипофиза // Медицинская радиология. - 1983. № 10. - С. 7 -14.

24 . Минакова Е. П., Снегирева, Р. Я., Крымский В. А. и соавторы. Клинические результаты протонной терапии аденом гипофиза. // В книге: Современные аспекты диагностики и лечения опухолей головного мозга. Москва, 1984.- С. 22-29.

25. Минакова Е.И., Лучин Е.И., Крымский В.А. Эффект протонного облучения при синдроме Толосы - Ханта / / Медицинская радиология. -1987. № 8. - С. 55 - 57.

26. Monzul G. D., Gladilina I.A., Tkachev S.V. Proton Therapy of Prostate Cancer // PTCOG 43 Meeting Abstracts, Munich, Desember 10-14, 2005.

27. Никифоров A.C., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. -Москва: Медицина, 2004. - Том III, часть 2. - С. 160 - 178.

28. Савченко О.В. 40 лет протонной терапии на синхроциклотроне и фазотроне лаборатории ядерных проблем объединенного института ядерных исследований // Препринт Объединенного института ядерных исследований. - Дубна, 2007.

29. Свистов Д.В., Кондыба Д.В., Савелло A.B. и соавторы. Современное состояние церебральной ангиографии и ее место в комплексе методов диагностики сосудисто-мозговых заболеваний // Материалы III съезда нейрохирургов России. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 674- 675.

30. Тиссен Т.П., Пронин И.Н., Белова Т.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в нейрохирургии // Вопросы нейрохирургии. -2001. № 1.-С. 14-18.

31. Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Фокин В. А., Свистов Д.В. Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга//Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2005. 10- 14с.

32. Филатов Ю.М. Артериовенозные аневризмы больших полушарий головного мозга // Афтореф. дис. докт. мед. наук. - Москва. - 1972. - С. 32.

33. Хорошков B.C., Барабаш Л. С., Бархударян A.B., Гольдин Л.Л., Ломанов М.Ф., Оносовский К.К., Пляшкевич Л.Н. Протонный пучок ускорителя ИТЭФ для лучевой терапии // Медицинская радиология. - 1969. № 4. - С.58.

34. Tseitlina M.A., Ye.I.Luchin, Agapov A.V., et al. Proton «Radiosurgery» of intracranial artetiovenous malformations: Dubna experience // Abstracts of PTCOG-48. Germany, September 28th - October 3rd, 2009, FC74.

35. Цейтлина A.M., Лучин Е.И., Агапов A.B., и соавторы. Протонная радиохирургия артериовенозных мальформаций головного мозга средних и больших размеров // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. - 2012. - Том IV специальный выпуск. - С. 212-213.

36. Цейтлина М.А., Лучин Е.И., Агапов А.В. и соавторы. Протонная трех-мерноконформная «радиохирургия» артериовенозных мальформаций головного мозга // Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика 2010». - Москва. - 2010. - С. 308-311.

37. Черемисин В.М. Магнитно-резонансная томография. - Санкт-Петербург: ВмедА, 1994. -25с.

38. Чувило И.В., Гольдин Л.Л., Хорошков B.C. с соавт. Трехкабинный комплекс для протонной терапии // Медицинская радиология. - 1987. №8. -С. 30-36.

39. Шалек Р.А., Виноградов В.М., Гармашов Ю.А. Стереотаксическая протонная радиохирургия и фотонная терапия артериовенозных мальформаций // Радиология - практика. - 2008. № 4. - С. 13 -18.

40. Яковлев С. Б., Бочаров A.B., Арустамян С.Р. и др. Эндоваскулярное лечение артериовенозных мальформаций головного мозга. Москва: Материалы 4-го съезда нейрохирургов России, 2006. - 312с.

41. Amacher A.L., Shillito J. The syndromes and surgical treatment of aneurysmus of the great vien of Galen. // J Neurosurg. - 1973. - Vol. 39. - P.89.

42. Andreas A Kemeny, Palitha S Dias, David M С Forster. Results of stereotactic radiosurgery of arteriovenous malformations: an analysis of 52 cases. // J of Neurology, Neurosurgery and psychiatry. - 1989. - Vol.52. - P. 554 - 558.

43. Apsimon H.T., Reef H., Phadke R.V., et al. A population-based study of brain artetiovenous malformation. Long term treatment outcomes.// Stroke. -2002. - Vol. 33. - P. 2794 - 800.

44. Archambeau J. O., Bennett G.W., Levine G. S., et al. Proton radiation therapy. // Radiol. - 1974 - Vol. 110. - P. 445 - 457.

45. Backlund E.O. Solid craniopharyngiomas treated by stereotactic radiosurgery // Ed. G. Szikla. Stereotactic Cerebral Irradiation. // INSERM Symposium, Elsevier. -1979-Vol. 12. -P.271-281.

46. Barre R.G., Suter C.G., Rosenblum W.I. Familial vascular malformation or chance occurrence? Case report of two affected family members. // Neurology. -1978 - Vol. 28(1). - P. 98 - 100.

47. Baumert B.G., Lomax A .J., et al. A comparison of dose distributions of proton and photon beams in stereotactic conformal radiotherapy of brain lesions. // Int J Radiation Oncologe Biol Phys. - 2001 - Vol.; 49(5). - P. 1439-1449.

48. Berenstein A., Lasjaunias P. Surgical Neuroangiography. - New York: Springer - Verlag. - 1987. - Vol. 4.

49. Berman M.F., Sciacca R.R., Pile-Spellman J., et al. The epidemiology of brain arteriovenous malformations.// Neurosurgery. - 2000 - Vol. 47(2). - P. 389-96.

50. Betti O.O., Derechinsky V.E. Hyperselective encephalic irradiation with a linaer accelerator.// Acta Neurochir Suppl. - 1984 - Vol. 33. - P. 385-390.

51. Bois A.Z., Milker-Zabel S., Huber P., et al. LINAC-based radiosurgery or hypofractionated stereotactic radiotherapy in the treatment of large cerebral arteriovenous malformations.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2006. - Vol. 64. -P. 1049-1054.

52. Bolsi A., Fogliata A., Cozzi L. Radiotherapy of small intracranial tumors with different advanced techniques using photon and proton beams: a treatment planning study.// Radiotherapy and Oncology. - 2003 - Vol. 68. - P. 1-4.

53. Boyd M.D., Steinbok P., Paty D.W. Familial arteriovenous malformations. Report of four cases in one family.// J Neurosurg. - 1985. - Vol. 62 (4). - P. 5979.

54. Brigitta G. Baumert, Antony J. Lomax et al. A comparison of dose distributions of proton and photon beams in stereotactic conformai radiotherapy of brain lesions.// Int. J. Radiation Oncologe Biol. Phys. - 2001. - Vol. 49 (5). - P. 1439-1449.

55. Brilli R.J., Sacchetti A., Neff S. Familial arteriovenous malformations in children. //Pediatric Emergency Care. - 1995. - Vol. 11(6). - P. 376-8.

56. Brown R.D. Simple risk predictions for arteriovenous malformation haemorrhage.// Neurosurgery. -2000-Vol.46.-P. 1024.

57. Brown R., Wiebers D., Torner J., et al. Frequency of intracranial haemorrhage as a presenting symptom and subtype analysis a population-based study of intracranial vascular malformations in Olmsted County, Minnesota.// J Neurosurg. - 1996 - Vol. 85. - P.29-32.

58. Buis D.R., van den Berg R., Lycklama G., et al. Spontaneous regression of brain arteriovenous malformations - a clinical study and a systematic review of the literature. //J Neurol. - 2004 - Vol. 251(11). - P. 1375- 82.

59. Chen C.C., Chapman P., Petot J. Proton radiosurgery in neurosurgery.// Neurosurg Focus. - 2007 - Vol. 23(6). - E5.

60. Colombo F., Pozza F., Chierego G. et al. Linear accelerator radiosurgery of cerebral artteriovenous malfomations: an update.// Neurosurgery. - 1994 - Vol. 34. -P.14-20, discussion 20-21.

61. Colombo F., Benedetti A., Pozza F. External stereotactic irradiation by linear accelerator.// Neurosurgery. - 1985 - Vol. 16. - P. 154-160.

62. Craig H., Gunel M., Cepeda O., Johnson E., Ptacek L., Steinberg G. et al. Multilocus linkage identifies two new loci for a Mendelian form of stroke, cerebral cavernous malformations, at 7pl5-13 and 3q25,2-27.// Hum Mol Genet. - 1998. -Vol. 7(12)-P. 1851-8.

63. Crawford P., West C., Chadwick D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients.//J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1986.-Vol. 49.-P.1 -10.

64. Dawson R.C. III, Tarr R.W., Hecht S.T., et al. Treatment of arteriovenous malformations of the brain with combined emboliztion and stereotactic radiosurgery: resalt after 1 and 2 years.// AJNR Am J Neuroradiol. - 1990. - Vol. 11. - P.857 - 864.

65. Degerblad M., Rahn M., Bergstrand G., et al. Long-term results of stereotactic radiosurgery to the pituitary gland in Cushing disease. // Acta Endocrinol. - 1986. -Vol.112.-P. 310-314.

66. Deinsberger R. and Tidstrand J. Linac radiosurgery as a tool in neurosurgery.// Neurosurgical Review. - 2005 Feb.

67. Dubovsky J., Zabramski J., Kurth J., Spetzler R., Rich S., Orr T., et al. A gene responsible for cavernous malformations of the brain maps to 7q. // Hum Mol Genet.- 1995.-Vol.4-P.453-8.

68. Esteves S.C., Nadalin B., Piske R.L., et al. Radiosurgery with a linear accelerator in cerebral arteriovenous malformations.// Rev Assoc Med Bras. -2008. - Vol. 54(2). - P. 167-72.

69. Fabricant J .1. et al. Heavy-charged-particle radiosurgery of intracranial artriovenous malformations: Clinical results and future research directions. In: Lunsford L. D. (ed.), Stereotactic Radiosurgery Update, Elsevier. - 1992. - P. 102 - 112.

70. Fabricant J.I., Levy R.P., Steinberg G.R., et al. Charged-particle radiosurgery for intracranial vascular malformaions. // Neurosurgery Clinics of North America. - 1992-Vol.3.-P. 99- 139.

71. Fabricant J.I., Levy R.P., et al. Heavy-charged-particle radiosurgery for intracranial vascular disorders: Clinical results of 350 patients. // In Proceedings of the European Particle Accelerator Conference. Nice. - 1990. - S61 - S63.

72. Fabricant J.I., Lyman J.T., Hosobuchi Y. Steretactic heavy-ion Bragg peak radiosurgery for intracranial vascular disorders: method for treatment of deep arteriovenous malformations.// Br J Radiol. - 1984. - Vol. 57. - P. 479 - 490.

73. Flickinger J.C., Pollock B.E., Kondziolka D., et al. A dose-response analysis of arteriovenous malformation obliteration after radiosurgery.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1996. - Vol. 36. - P. 873 - 879.

74. Flickinger J.C., Kondziolka D., Lansford et al. Development of model to predict permanent symptomatic postradiosurgery injury for arteriovenous malformation patients. Arteriovenous Malformation Radiosurgery Study Group. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2000. - Vol. 46. - P. 1143 - 1148.

75. Flickinger J.C., Kondziolka D., Lansford et al. A multi-institutional analysis of complication outcomes after arteriovenous malformation radiosurgery. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1999. - Vol. 44. - P. 67 - 74.

76. Flickinger J.C., Kondziolka D., Maitz A.H. et al. Analysis of neurological sequelae from radiosurgery of arteriovenous malformations: how location affects outcome.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1998. - Vol. 40. - P. 273 - 278.

77. Forster D.M., Steiner L., Hakanson S. Arteriovenous malformations of the brain a long- term clinical study. // J Neurosurg. - 1972. - Vol. 37. - P. 562 - 570.

78. Fox A.J., Girvin J.P., Vinuela F. et al. Rolandic arteriovenous malformations: improvement in limb function by IBC embolization.// AJNR Am J Neuororadiol.

- 1985.-Vol. 6.-P. 575 - 582.

79. Fournier D, Terbrugge K, Rodesch G, et al. Revascularization of brain arteriovenous malformations after embolization with bucrylate.// Neuroradiology.

- 1990.-Vol. 32.-P. 497-501.

80. Friedman W.A., Bova F.J., Mendenhall W.M. Lenear accelerator radiosurgery for arteriovenous malformations: the relationship of size to outcome.// J Neurosurg. - 1995. - Vol. 82 - P. 180 - 189.

81. Friedman W.A., Bova F.J. The University of Florida radiosurgery system. // Surg Neurol. -1989. - Vol. 32. - P.334 - 342.

82. Friedman W.A., Bova F.J. Stereotactic radiosurgery.// Contemp Neurosurg. -1989.-Vol. 11(12).-P. 1-7.

83. Friedman W.A., Bova F.J., Bollampally B.S., Bradshaw P. Analysis of factors predictive of success or complications in arteriovenous malformation radiosurgery. // Neurosurgery . - 2003. - Vol. 52. - P. 296 - 308.

84. Friedman W. A., Spiegelman R. LINAC radiosurgery.// Clin N Am. - 1992. -Vol. 3.-P. 141 - 166.

85. Gerszten P.C., Aderson P.D., Kondziolka D., et al. Seizure outcome in children treated for arteriovenous malformations using gamma knife radiosurgery.// Pediatr Neurosurg. - 1996 - Vol. 24. - P. 139 - 144.

86. Gildenberg Ph.L., Tasker R.R., Textbook of STEREOTACTIC and FUNCTIONAL NEUROSURGERY, Mc Graw-Hill, Health Professions Division. - 1999. - Chapter 79: Technical Consepts of LINAC Radiosurgery Dosimetry. -P.691.

87. Gobin Y.P., Laurent A., Merienne L., et al. Treatment of brain arteriovenous malformations by embolization and radiosurgery.// J Neurosurg. - 1996. - Vol. 85. -P. 19-28.

88. Goitein M., Abrams M. Multi-dimensional treatment planning. Delineation of anatomy. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1983. - Vol. 9(6). - P. 777 - 87.

89. Goitein M., Abrams M., Rowell D. Multi-dimensional treatment planning: II. Beam's eye-view, back projection and projection through CT sections.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1983-Vol. 9(6)-P. 789 -97.

90. Graft C.J., Perret G.E., Torner J.C. Bleeding from cerebral arteriovenous malformations as part of ther natural history. // J Neuroserg. - 1983 - Vol. 58. - P. 331 -337.

91. Greenberg M.S. Handbook of neurosurgery. Fifth edition, Thieme. - 2001.

92. Gryska U., Freitag J., Zeumer H. Selective cerebral intraarterial DSA: complication rate and control of risk factors // Neuroradiology. - 1990. - Vol. 32 (2). - P. 296 - 299.

93. Hamilton M., Spetzler R. The prospective application or a grading system for arteriovenous malformations. // Neurosurgery. - 1994. - Vol. 34. - P. 2 - 7.

94. Hattangadi J., Chapman P., Bussiere M., et al Planned two-fraction proton beam stereotactic radiosurgery for high-risk inoperable cerebral arteriovenous malformations.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2012 Junl. - Vol. 83(2). - P.533-41.

95. Hartmann R., Alexander E. III., Loeffler J.S. (1985) Cerebral radiation surgery using moving field irradiation at a linear accelerator facility.// Int J Radiat Oncol Biol Phys.- 1985.-Vol. 11. -P. 1185 - 1189.

96. Heiserman J. E., Deam B.L., Hodac J. A., et al Neurologic complications of cerebral angiography // Am. J. Neuroradiol. - 1994. - Vol. 15 (10). - P. 1401 -1407.

97. Henderson WR, Gomez RRL: Natural history of cerebral angiomas. // Br Med J. -1967.-Vol.4.-P. 571.

98. Héros R. C., Morcos J., Korosue K. Artriovenous malformations of the brain. Surgical management.// Clin Neurusurg. - 1993 - Vol. 40 - p. 139-73.

99. Hofmeister C., Hartmann A., Meisel J. et al. Epidemiological, clinical and morphological characteristics of 1266 patients with cerebral arteriovenous malformations.// In: 7th European stroke Conferens. Edinburgh, UK: Cerebrovascular Diseases. - 1998.- P. 65.

100. Huston J., Rufenacht D. A., Ehman R.L. et al. Intracranial aneurysms and vascular malformations: comparison of time-of-flight and phase-contrast MR angiography. //Radiology. - 1991 - Vol.181 - P.721 - 730.

101. Inou H.K., Ohye C. Hemorrage risk and obliteration rates of arteriovenous malformations after gamma knife radiosurgery.// J Neurosurg. - 2002. - Vol. 97. -p. 474-476.

102. Jae-Gyun Choe, Yong-Seok Im et al. Retrospective Analysis on 76 Cases of Cerebral Arteriovenous Malformations Treated by Gamma knife radiosurgery.// J Korean neurosurg Soc. - 2008. - Vol. 43. - P. 265 - 269.

103. Jafar J.J , Davis A.J., Berenstein A. et al. The effect of embolization with N-butylcyanoacrylate prior to surgical resection of cerebral arteriovenous malformations. //J Neurosurg. - 1993. - Vol. 78. - P. 60 - 69.

104. Jesse Jones, Sunyoung Jang, Cyristopher C. Getch, et al. Advances in the radiosurgical treatment of large inoperable arteriovenous malformations // Neurosurg Focus. -2007. - Vol. 23 (6).

105. Joarder R., Gedrous W. M. Magnetic resonance angiography state of art. // Eur Radiology. - 2001 - Vol. 11(3). - P. 446 - 453.

106. Kaplan H.A., Aronson S.M., Browder E.J.: Vascular malformations of the brain. An anatomical study.// J Neurosurg. - 1961 - Vol. 18. - P.630.

107. Karlsson B., Lindquist M., Lindquist C. Long-term angiographic outcome of arteriovenous malformations responding incompletely to gamma knife surgery.// Radiosurgery. -1996-Vol. 1.-P.188-194.

108. Karlsson B., Lindquist C., Johansson A., Steiner L. Annual risk for the first haemorrhage from untreated cerebral arteriovenous malformations.// Min In vas Neurosurg. - 1997. - Vol. 40(2). - P. 40 - 6.

109. Kemeny A.A., Dias P.S., Forster D.M. Results of stereotactic radiosurgery of arteriovenous malformations: an analysis of 52 cases. // J of Neurology, Neurosurgery and psychiatry. - 1989 - Vol. 52. - P. 554 - 558.

110. Kjellberg R.N., HanamuraT., Davis K.R. Bragg-peak proton-beam therapy for arteriovenous malformations of the brain. // N Engl J Med. - 1983 - Vol. 309. - P.269 - 274.

111. Kjellberg R.N., HanamuraT., Davis D.R. et al. Bragg-peak proton- beam therapy for arteriovenous malformations. Ann Clin Res. - 1986. - Vol. 18 (47). -P. 17-19.

112. Kjellberg R.N., Sweet W.H. The Bragg-peak of proton beam in intracranial therapy of tumors. // Trans Am Neurol Ass. - 1962. - Vol. 87. - P. 216 - 218.

113. Kocher M., Wilms M., Makoski H.B. et al. Alpha/beta ratio for arteriovenous malformations estimated from obliteration rates after fractionated and single- dose irradiation. // Radiother Oncol. - 2004. - Vol. 71(1). - P. 109 - 14.

114. Kucharczyk W., Lemme-Pleghos L., Uske A. et al. Intracranial vascular malformations: MR and CT imaging. // Radiology. - 1985 - Vol. 56. - P. 383389.

115. Kuman AJ, Fox AJ, Vinuela F, et al. Revisited old and new CT findings in unruptured larger arteriovenous malformations of the brain. //J Comput Assist Tomogr. - 1984 - Vol. 8. - P. 648 - 655.

116. Larson B, Leksell L, Rexed B. The use of high energy protons for cerebral surgery in men // Acta Chir. Scand. - 1963. - Vol.125. - P. 1-7.

117. Larsson B., Liden K., Sarby B. Techniques for irradiation of small structures through intact skull // Gustaf Werner Inst. - Reprint 6/74. - Apr. 1974. - Uppsala Univ. - Sweden

118. Lasjaunias P. A revised concept of the congenital nature of cerebral arteriovenous malformations. // Intervent Neuroradiol. -1997. - Vol. 3. - P. 275811.

119. Lee S.K., Vilela P., Willinsky R., Ter Brugge K.G. Spontaneous regression of cerebral arteriovenous malformations: clinical and angiographic analysis with review of the literature// Neuroradiology. - 2002. - Vol. 44(1). -P. 11-6.

120. Lee J.S., Girvigia M.R., Miller M. J. et al: Validation of a Radiosurgery-Based Grading System for Arteriovenous Malformarions. //J. Radiation Oncology Biology Physics. - 2005. - Vol. 63 (2). - S. 432.

121. Leksell L. The stereotactic method and radiosurgery of the brain // Acta Chir. Scand. - 1951.-Vol.102.-P.316-319.

122. Leksell L. Cerebral radiosurgery. // Acta Chir Scand. - 1968. - Vol. 134. - P. 585-595.

123. Leksell L. Stereotaxis and radiosurgey an operative system. Springfield, Illinois: Charles C Thomas. -1971.

124. Leksell D. Stereotactic radiosurgery.// Neurol Res. - 1987. - Vol. 9. - P. 6068.

125. Leksell L., Hemer T., Liden K. Stereotactic radiosurgery of the brain. Report of case // Kungl. Fisiogr. Sallsk. Lund. Forhandl. - 1995. - Vol.25. - P.l-10.

126. Levy R., Fabricant J.I., Frankel K.A., Phillips M.H., Lyman J.T.: Charged-particle radiosurgery of the brain. // Neurosurgery Clinics of North America. -1990.-Vol. l.-P. 955-990.

127. Levy R.P., Fabricant J.I., Frankel K.A., et al. Clinical-radiological evaluation of sequelae of stereotactic radiosurgery for intracranial arteriovenouse malformations. // Lawrence Berkeley Laboratory Report LBL- 28255. - 1989.

128. Levy R.P., Fabricant J.I., Frankel K.A., et al. Stereotactic heavy-charged-particle Bragg peak radiosurgery for the treatment of intracranial arteriovenous malformations in childhood and adolescence. // Neurosurgery. - 1989. - Vol. 24. -P. 841 -852.

129. Long D.M., Seljeskog E.L., Chou S.N., et al. Giant artriovenous malformations of infancy and childhood.// J Neurosurg. - 1974. - Vol. 40. -P.304.

130. Lunsford L.D., Kondziolka D., Flickinger J.C., et al. Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations of the brain.// J Neurosurg . — 1991 — Vol. 75.-P. 512 - 524.

131. Mandybur T. I., Nazek M. Cerebral arteriovenous malformations. A detailed morphological and immunuhistological study using actin. // Arch Pathol Lab Med.- 1990-Vol. 114.-P. 970-3.

132. Marchel A., Bidzinski J., Majchrowski A. Intacranial AVM. Surgical experience in 84 cases. //Clinical Neurology and Neurosurgery. -1997. - Vol. 99 (1)-S. 53

133. Marks M.P., DeLaPaz R.L., Fabrikant J.I., et al. Intracranial vascular malformations: Imaging of charged particle radiosurgery. Part II. Complications. // Radiology. - 1988. - Vol. 168. P. 457 - 462.

134. Maruyama K., Kawahara N., Shin M. et al. The risk of hemorrhage after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. //N Engl J Med. - 2005 -Vol.352. -P. 146- 153.

135. Mast H., Young W.L., Koennecke H.C., et al. Risk of spontaneous haemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation. // Lancet. -1997 - Vol. 350. - P. 1065-1068.

136. McCormick W.F. Classification, pathology, and natural history of angiomas of the central nervous system // Wkly. Update Neurol. Neurosurg. - 1978. - Vol.14 (1)-P.2 -7.

137. McCormick W.F., Schochet S.S. Jr. Atlas of Cerebrovascular Diseases. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co. -1976. - P: 422.

138. Michelson W.J. Natural history and pathophysiology of arteriovenous malformationsA\ Clin Neurosurg. - 1978. - Vol. 26. - P. 307 - 313.

139. Miyawaki L., Dowd C., Wara W., et al. Five year results of LINAC radiosurgery for arteriovenous malformations: outcome for large AVMS.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1999 - Vol. 44. - P. 1089 - 1106.

140. Melnikov L.A., Konnov B.A., Yalynych N.N. Radiosurgery of cerebral AVM. In proceedings of the International Workshop on proton and Narrow Photon Beam Therapy.// Oulu. -1989. - P. 92 - 98.

141. Noren G., Arndt J., Hindmarsh T. Stereotactic radiosurgery of neurinomas of acoustic nerves: follow-up study. // Neurosurgery. - 1983 - Vol. 13(1). - P. 12-22.

142. Ogilvy C.S. et al. Recommendations for the Management of Intracranial Arteriovenous Malformations. //Stroke. -2001 - Vol. 32(6). -P. 1458.

143. Ogilvy C. S. Radiation therapy for artriovenous malformations: a review.// Neurosurgery. - 1990. - Vol. 27(6). - P. 1027.

144. Ondra S., Troupp H., George E., et al. The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-year follow up assessment. //J Neurosurg. - 1990 - Vol. 73. - P. 387 - 91.

145. Pan D. H. C., Guo W.Y., Chung W.Y. Gamma knife radiosurgery as a single treatment modality for large cerebral artriovenous malformations.// J Neurosurg-2000.-Vol.93.-P. 113-119.

146. Paganetti H., Neimierko A., Ancukiewicz M. et al. Relative biological effectiveness (RBE) values for proton beam therapy.// Int J Radiat oncil Biol Phys. - 2002. - Vol. 53. - P. 407 - 421.

147. Pascual B., Lagares A., Miranda P., et al. Spontaneous regression of cerebral arteriovenous malformations case report and review of the literature. // Neurocirugia (Astur). - 2007. - Vol. 18(4). - P: 326 - 9.

148. Pasqualin A., Baron G., CiofFi F. The relevance of anatomic and haemodynamic factors to a classification of cerebral arteriovenous malformations. // Neurosurgery. - 1991. - Vol. 28(3). - P. 370 - 9.

149. Pedget D. H.: The cranial venous system in man reference to development, adult configurations, and relation to the arteries. // Am J Anat. - 1956. - Vol.98. -P. 307.

150. Perret G., Nishioka H. Report of the cooperative study of intracranial aneurisms and subarachnoid haemorrhage: arteriovenous malformations. An analysis of 545 cases of craniocerebral arteriovenous malformations and fistulae reported to the cooperative study.// J Neurosurg. - 1966. - Vol. 25. - P. 467.

151. Phillips M.H., Frankel K.A., Lyman J.T. Comparison of different radiation types and irradiation geometries in stereotactic radiosurgery. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1990. - Vol.18(1). - P. 211 - 20.

152. Picus H.J., Beach M.L., Harbaugh R.E. Microsurgical treatment of arteriovenous malformations: analysis and comparison with stereotactic radiosurgery. // J Neurosurg. - 1998. - Vol. 88(4). - P. 641- 6.

153 . Pik J.H., Morgan M.K. Microsurgery for small arteriovenous malformations of the brain: results in 110 consecutive patients. // Neurosurgery. - 2004. - Vol. 7(3).-P. 571-5.

154. Pile - Spellman J., Baker K., Liszczak T., Sandrew B., Oot R. et al. High-flow angiopathy: cerebral blood vessel changes in experimental chronic arteriovenous fistula.// AJNR Am J Neuroradiol. - 1986 - Vol. 7. - P. 811- 5.

155. Polloc B. E., Flickinger J.C., Lunsford L.D. Factors associated with successful arteriovenus malformation radiosurgery.//Neurosurgery. - 1998. -Vol.42 .-P. 1239-1244.

156. Pollock B E, Flickinger J C. A proposed radiosurgery-based grading system for arteriovenous malformations. // J Neurosurg. - 2002. - Vol. 96(1). - P. 79-85.

157. Pollock B. E., Kondziolka D., Lunsford L.D., et al. Repeat stereotactic radiosurgery of arteriovenous malformations: factors associated with incomplete obliteration // Neurosurgery. - 1996. - Vol. 38(2). - P. 318 - 324.

158. Pope F., Kendall B., Slapak G., Kapoor R., McDonald W.I. et al. Type III collagen mutations cause fragile cerebral arteries. // Br J Neurosurg. - 1991. - Vol. 5. - P.551-74.

159. Prasad D. Gamma-knife Surgery and Microsurgery: a comparison of published results.// University of Virginia. - 2002. - Vol.12. - P. 647-54.

160. Purdy P.D., Samson D., Batjer H.H. et al. Preoperative embolization of cerebral arteriovenous malformations with polyvinyl alcohol particles: experience in 51 adults.//AJNR Am J Neuroradiol. - 1990.-Vol.11.-P. 501-510.

161. Raffa S. J., Chi Y.Y., Bova F.J. et al. Validation of the radiosurgery-based arteriovenous malformation score in a large linear accelerator radiosurgery experience. // J Neurosurg. - 2009. - Vol. 111 (4). - P. 832 - 9.

162. Raju M. R. Informal Report La- 5041-MS. Los-Alamos, Sei. Lab. - 1972.

163. Raju M. R., AlmosH.I., Dicello J.R., et al. A heavy particle corporative study. // Br J Radiol. - 1978. - Vol. 51. - P. 699-703.

164. Raju R. Heavy particle radiotherapy. New - York: Academic Press. - 1980.

165. Rao V.R., Mandalam K.R., Gupta A.K., et al. Dissolution of isobutyl2-cyanoacrylate on long -term follow-up. // AJNR Am J Neuroradiol. - 1989. - Vol. 10.-P. 135-141.

166. Rodriguez A., Levy R.P., Fabrikant J.I. Experimental central nervous system injury after charged -particle irradiation. In Gutin P.H., Leibel S.A., Sheline G.E. (eds): Radiation Injury to the Nervous System. New York, Raven Press. - 1991 -P. 149-182.

167. Rosenwasser R.H., Thomas J.E., Gannon P.M., et al. Current Strategies for the Management of Cerebral Arteriovenous Malformations. Rolling Meadows, III: American Associations of Neurological Surgeons. - 1998.

168. Satoshi Maesawa, John C. Flickiner , M.D., Douglas Kondziolka, and L Dade Lunsford, M.D. Repeated radiosurgery for incompletely obliterated arteriovenous malformations. // J Neurosurg. - 2000. - Vol. 92. - P. 961-970.

169. Schwartz E.D., Hurst R.W., Sinson G., Bagley L.J., Complete regression of intracranial arteriovenous malformations // Surg Neurol. - 2002. - Vol. 58(2). -P. 139-47.

170. Sergio Carlos Barros Esteves. Nadalin B., Roni e Leo Piske et al. Radiosurgery with a linear accelerator in cerebral arteriovenous malformations.// Rev Assoc Med Bras. - 2008. - Vol. 54(2). - P. 167- 72.

171. Shaller C., Schramm J., Huan D. Significance of factors contributing to surgical complications and to late outcome after elective surgery of cerebral arteriovenous malfomations.// J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1998 - Vol. 65(4). - P.547 -54.

172. Shovlin C.L., Hughes J.M., Tuddenham E.G., Temperley I., Perembelon Y.F. et al. A gen for hereditary hemorrhagic teleangiectasia maps to chromosome 9q3.// Nat Genet. - 1994 - Vol. 6(2). - P. 205- 9.

173. Sisterson J: Partical Therapy Co-Operative Group (PTCOG). Particles Newsletter: Stereotactic Bragg peak proton beam radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations.// Ann. Clin. Res. - 1986 - Vol. 18 Suppl 47. - P. 17-171.

174 . Sisti M., Kader A., Stein B. Microsurgery for 67 intrcranial arteriovenous malformations less than 3cm in diameter.// J Neurosurg. - 1994. - Vol. 79. - P. 653-60.

175. Skjoth-Rasmussen J., Roed H., Ohlhues L. et al: Complications Following Linear Accelerator Based Stereotactic radiation for Cerebral Arteriovenous malformations.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2009. -Vol. 29.

176. Spetzler R. F., Martin N.A. A proposed grading system for arteriovenous malformations // J. Neurosurg. - 1986. - Vol.65(4). - P. 476 - 483.

177. Spetzler R.F., Martin N.A., Carter L.P. et al. Surgical management of large AVM's by staged embolization and operative excision.// J Neurosurg. -1987. -Vol. 67.-P. 17-28.

178. Statham P., Macpherson P., Johnston R. Cerebral radiation necrosis complicating stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformation.// J of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. - 1990. - Vol. 53. - P. 476 - 479.

179. Stehbens W. Arteriovenous malformations and endothelin-1.// J Neurosurg. -1999.-Vol. 90. - P.605 - 6.

180. Steinberg G.K., Fabrikant J.I., Marks M.P. et al. Stereotactic heavy -charged-particl Bragg-peak radiation for intracranial arteriovenous malformations. // Engl. J Med. - 1990. - Vol.323. - P.96 -101.

181. Steinberg G.K., Levy R.P., Marks M.P., Fabrikant J.I.: Charged- particle radiosurgery. In: Alexander E, Loeffler JS, Lunsford LD (eds): Stereotactic Radiosurgery. New York: McGrow - Hill. -1993. - P. 122 - 135.

182. Steiner L.(ed): Radiosurgery: Baselines and Trends. New York 1992, Raven Press. - P. 209 - 220.

183. Steiner L., Leksell L., Greitz T. et al. Stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. Report of case. // Acta Chir Scand. - 1972. - Vol. 138.-P. 459-464.

184. Steiner L., Lindquist C.H. Radiosurgery in cerebral arteriovenous malformation, in Tasker RR (ed): Neurosurgery State of Art Reviews. Stereotactic Surgery. Philadelphia: Hanley & Belfus. - 1987. - P.329 - 336.

185. Stereotactic radiosurgery for patients with intracranial arteriovenous malformations.// Practice guideline report 2-03. - 2003. - Copyright IRS A.

186. Sturm V., Kober B., Hover K.H. Stereotactic percutaneous single dose irradiation of brain metastases with a linear accelerator. // Int J Rad Oncol Biol Phys. - 1987. - Vol. 13. - P. 279 - 282.

187. Tanoue S., Kiyosue H., Kenai H. et al. Tree-dimensional reconstructed images after rotational angiography in the evaluation of intracranial aneurysm: Surgical correlation // Neurosurgery. - 2000. - Vol. 47 9(4). - P. 866-871.

188. Tobias C. A. et al.// Am J Roentgenol. - 1952. - Vol. 67(1).

189. Tobias C.A., Anger H.O., Lawrence J.H. Radiological use of high energy detrons and alpha particles. // Am J Roentgenol. -1952. - Vol 67. - P. 1-27.

190. Tobias C.A., Lawrence J.H., Born J.L. et al. Pituitary irradiation with high energy proton beams: a preliminary report // Cancer Res. - 1958. - Vol. 18. - P. 121-134.

191. Troost B.T., Mark L.E., Maroon J.C. Resolution of classic migraine after removal of an occipital lobe AVM. //Ann Neurol. - 1979 . - Vol. 5. - P. 199.

192. Valavanis A., Yasargil M. G. The endovascular treatment of brain arteriovenous malformations.// Adv Tech Stand Neurosurg. - 1998. - Vol. 24. - P. 131 -214.

193. Ventureyra E.C., Ivan L.P., Nabavi N. Deep seated giant arteriovenous malformations in infancy. // Surg Neurol. -1978. - Vol. 10. - P.365.

194. Venuela F.V., Debrun G.M., Fox A.J. et al. Dominant-hemisphere arteriovenous malformations therapeutic embolization with isobutyl-2-cyanoacrylat.// AJNR Am J Neuroradiol. -1983. - Vol. 4. - P. 959-966.

195. Venuela F., Dion J.E., Duckwiler G. et al. Combinet endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experiens with 101 cases.// J Neurosurg . - 1991 - Vol. 75 - P. 856-864.

196. Vernimmen F J., Slabbert J.P., Wilson J. A., Fredericks S., Meivill R. Stereotactic proton beam therapy for intracranial arteriovenous malformations. //Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2005. - Vol. 62. - P. 44 - 52.

197. Waltimo O. The change in size of intracranial arteriovenous malformations. //J Neurol Sci. - 1973. - Vol. 19. - P.21 - 7.

198. Wautier M., Boval B., Chappey O., Enjolras O., Wernert N., Merland J. et al. Cultured endothelial cells from human arteriovenous malformations have defective growth regulation.// Blood. - 1999. - Vol. 15(94). - P.2020-8.

199. Wikholm G. Role of transarterial embolization in the managmant of cerebral arteriovenous malformations.// Goteborg, Sweden. - 1996.

200. William A. Fridman W.A., Frank J. Bova, F.J. et al. Lenear accelerator radiosurgery for arteriovenous malformations: the relationship of size to outcome. // J Neurosurg. - 1995. - Vol. 82. - P. 180-189.

201. Wilson R.R. Radiological use of fast protons.// Radiology. - 1946 - Vol. 47.-P. 487-491.

202. Yakes W.F., Leuthke J.M., Parker S.H., et al. Ethanol embolization of vascular malformations. 11 Radiographics. - 1990. - Vol. 10. - P.787-796.

203. Yamamoto Y., Coffey R.J., Nichols D.A., et al. Interim report on the radiosurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations the influence of size, dose, time and technical factors on obliteration rate.// J Neurosurg . —1995— Vol. 83. -P.832-937.

204. YanoT., Kodama T., Suzuki Y. Gadolinium - enhanced 3D time-of-flight MR-angiography.// Acta radioligica. -1997. - Vol. 38(1). - P. 47- 54.

205. Yasargil M. Enlargement, growth, regrowth of AVMs. In: Microneurosurgery. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, (IIIA). -1987. - P. 138-60.

206. Yoshiro Ito, Toshiyuki Okumura, Kensuke Suzuki, Akira Matsumura et al. Long-Term outcome of proton beam radiosurgery malformations large than 30mm in diameter. // Neurol Med Chir (Tokyo). - 2011. - Vol.51. - P. 624-629.

207. www.ptcog.ch