Протезирование атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Свободов, Андрей Андреевич

• Свободов, Андрей Андреевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Свободов, Андрей Андреевич

• Список сокращений

• Введение

• Глава I Обзор литературы

• Глава II Материалы и методыо 11.1 Методы исследованияо 11.2 Клиническая характеристика больных

• Глава III Тактика хирургического лечения критической недостаточности атриовентрикулярных клапаново III. 1 Естественное течение недостаточности атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста — 48 о II 1.2 Состояние больных в основной группе до операции -—

Ш.2.1 Состояние больных до операции протезирования митрального клапана.—

III.2.2 Состояние больных до операции протезирования трикуспидального клапана. о II 1.3 Интраоперационная анатомия недостаточности атриовентрикулярных клапанов. о III.4 Выбор типа искусственного клапана сердца. о II 1.5 Хирургическая техника протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста — 75 о II 1.6 Обсуждение

• Глава IV Результаты протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста. о IV. 1 Результаты протезирования митрального клапана

IV. 1.1 Непосредственные результаты.

IV. 1.2 Анализ причин летального исхода.

IV. 1.3 Ближайшие результаты протезирования митрального клапана

IV. 1.4 Отдаленные результаты протезирования митрального клапана

IV. 1.5 Обсуждениео IV.2 Результаты протезирования трикуспидального клапана

IV.2.1 Непосредственные результаты

IV.2.2 Анализ причин летальных исходов

2.3 Ближайшие результаты протезирования трикуспидального клапана.

IV.2.4 Отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана

2.5 Обсуждениео ^.3 Результаты одномоментного протезирования митрального и трикуспидального клапанов.-.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Протезирование атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста»

Резко выраженная врожденная недостаточность митрального или трикуспидального клапанов встречается у детей раннего возраста достаточно редко и представляет собой конечную стадию развития данной патологии. Среди нозологических форм, приводящих к критической недостаточности атриовентрикулярных клапанов, следует выделить врожденную недостаточность митрального клапана, в сочетании или без дефекта межжелудочковой перегородки, аномалию Эбштейна и атриовентрикулярную коммуникацию, а также инфекционный клапанный эндокардит. Быстро прогрессирующее развитие этих заболеваний приводит к декомпенсации сердечной деятельности еще в раннем возрасте, что естественно ухудшает прогноз жизни и лечения больных.

До недавнего времени не существовало общепризнанной тактики в ведении таких пациентов, также как и не были определены преимущества медикаментозного или хирургического методов в лечении данной патологии. И хотя сейчрс необходимость оперативного вмешательства при данной патологии не вызывает сомнений, все-таки остаются еще вопросы по выбору метода хирургического лечения. Одни авторы приводят аргументы в пользу выполнения реконструктивных операций на пораженном клапане, другие считают что при тотальной врожденной недостаточности атриовентрикулярного клапана показано его протезирование. Еще недавно большинство кардиохирургов отдавали предпочтение исключительно пластическим операциям, которые, однако, в своем большинстве были низко эффективны из-за трудности выполнения таких вмешательств у маленьких детей, вследствие недоразвития клапанных структур. С появлением качественно новых искусственных (механических и биологических) клапанов, протезирование при тотальной врожденной недостаточности атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста стало реальным решением проблемы.

В связи с этим очевидна необходимость изучения состояния пациентов, перенесших в возрасте до 5-ти лет протезирование одного из предсердно-желудочковых клапанов с целью определения показаний и противопоказаний к выполнению данной операции у детей раннего возраста.

Цель исследования: определить роль метода протезирования атриовентрикух.лрных клапанов в арсенале хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

• Провести сравнительный клинико-анатомический анализ методов хирургического лечения критической врожденной недостаточности атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста.

• Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты протезирования атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста.

• Определить показания к протезированию атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста.

• Провести клинико-гемодинамическую оценку искусственных клапанов сердца, имплантируемых детям раннего возраста.

Решение поставленных задач проводилось посредством анализа амбулаторных карт и историй болезней пациентов, а также путем непосредственного наблюдения за больными в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, у которых предпринимались различные варианты хирургического и медикаментозного лечения порока. В работе был принципиально пересмотрен ранее существовавший подход к протезированию атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста. Если раньше имплантация искусственного клапана сердца производилась лишь в случае неуспешных попыток выполнения пластических операций, то в нашем исследовании, мы придерживались «агрессивной» хирургической тактики -всем больным с критической недостаточностью атриовентрикулярных клапанов было выполнено протезирование пораженного клапана без предварительных попыток его реконструкции.

Действительно, неоднократное пережатие аорты, значительное время искусственного кровообращения, высокая травматичность повторных вмешательств приводили к тому, что процент летальных исходов и развития тяжелой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде, был чрезмерно высок, что полностью дискредитировало методику протезирования клапанов у маленьких пациентов. На основании этого, любые сомнения в возможности выполнения пластической операции расценивались как показания к протезированию.

Однако, положительные результаты, которые были получены, стали возможными не столько благодаря выбранной тактике хирургического лечения, сколько комплексному подходу, включающему в себя определение четких показаний к протезированию клапана, выбор искусственного клапана сердца, и схему интенсивной терапии и послеоперационное наблюдение за пациентом.

Работа была выполнена на базе клинических отделений: хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (рук. - д.м.н. М.А. Зеленикин), хирургического лечения врожденных пороков сердца (рук. - академик РАМН В.П. Подзолков), реконструктивной хирургии новорожденных (рук. - к.м.н. А.И. Ким) Научного Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л.А. Бокерия)

Автор выражает искреннюю благодарность всем сотрудникам и коллективам отделений, оказавшим помощь и содействие в выполнении данной работы.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Свободов, Андрей Андреевич

выводы

1. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения критической недостаточности атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста является протезирование пораженного клапана.

2. Показанием к протезированию атриовентрикулярного клапана является наличие его критической недостаточности.

3. При выборе протеза для имплантации в митральную позицию у детей раннего возраста предпочтение следует отдавать двухстворчатым искусственным клапанам сердца.

4. При выборе протеза для имплантации в трикуспидальную позицию у детей раннего возраста предпочтение следует отдавать биологическим клапанам сердца.

5. Наиболее грозным осложнением при протезировании атриовентрикулярных клапанов у детей раннего возраста является сердечная недостаточность.

6. В отдаленном послеоперационном периоде после протезирования атриовентрикулярных клапанов 87,5% пациентов относятся к 1 - 2А стадии недостаточности кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у пациента критической врожденной недостаточности одного или двух атриовентрикулярных клапанов оправдана «агрессивная» хирургическая тактика, заключающаяся в протезировании пораженных клапанов.

2. При протезировании МК желательно использовать низкопрофильные двухстворчатые протезы типа «St. Jude Medical» и «Carbomedics», в случае применения дисковых протезов не следует стремиться к имплантации максимально возможного размера искусственного клапана.

3. При протезировании МК следует оставлять подклапанный аппарат задней створки.

4. Протезирование ТК при аномалии Эбштейна у детей младше 3-х лет и весом менее 12кг следует сочетать с наложением двунаправленного кавапульмонального анастомоза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Свободов, Андрей Андреевич, 2002 год

1. Барбараш Л.С., Барбараш H.A., Журавлева И.Ю. «Биопротезы клапанов сердца, проблемы и перспективы»// Кемерово 1995.

2. Бондаренко Н.Э. «Отдаленные результаты хирургического лечения врожденной недостаточности митрального клапана»// канд. дисс. -Москва 1992.

3. Бокерия Л.А., Зеленикин М.А., Шаталов К.В., Свободов A.A., Туманян М.Р. «Опыт протезирования клапанов сердца у детей раннего возраста»//Тезисы Четвертой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 2000 - С. 11.

4. Бокерия Л.А, Шаталов К.В., Свободов A.A. «Пластика и протезирование атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста»// В кн «Симпозиум Реконструктивная и пластикеская хирургия», Москва, 2001, С. 10.

5. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов A.A., Туманян М.Р., Зеленикин М.А. «Ближайшие результаты протезирования клапанов сердца у детей раннего возраста»// Бюлл.НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 2000, № 2, С.5.

6. Бураковский В.И., Бокерия J1.A. «Сердечно-сосудистая хирургия» -Москва 1996.

7. Бураковский В.И., Амосов Н.М., Бухарин В.А. и др. Основные принципы хирургического лечения аномалии Эбштейна //Грудная хирургия. -1981. N3. - С.86-87.

8. Ю.Бураковский В.И. Амосов Н.М., Бухарин В.А. и др. Опыт хирургического лечения аномалии Эбштейна. //Материалы Советско-французского симпозиума М. 1982. - С.64-72.

9. Бураковский В. И., Бухарин В. А., Чеканов В. С.- Протезирование клапанов при врожденных пороках сердца// Грудная хирургия 1977 -N1 - С.3-10.

10. Бураковский В.И., Бухарин В. А., Бокерия J1.A., Подзол ков В.П. и др. Радикальная хирургическая коррекция аномалии Эбштейна: опыт 54 протезирования трикуспидального клапана //Грудная хирургия. -1984. N6. - С. 5-10.

11. И.Воробьев A.C., Бутаев Т.Д. «Клиническая эхокардиография у детей и подростков.»// Санкт-Петербург Специальная литература - 1999.

12. М.Дземешкевич C.JI., Стивенсон Л.У. «Болезни митрального клапана»// Москва ГЭОТАР Медицина - 2000.

13. Кайдаш А.Н., Хурцилава С.Г., Маркосян A.A. и др. «Клинический опыт применения отечественного дискового протеза сердца с осевым потоком»// Гр. Хирургия 1985 - N 2 - С. 67-69.

14. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Шовелев И.И., Яковлев Ф.В. «Протезирование митрального клапана с сохранением хорд и подклапанных структур у больных с митральной недостаточностью»// Гр. И Серд.-Сосуд. Хир. 1990 - N 1 - С. 10-15.

15. Копейкин Н.Г., Копейкин H.H. «Закономерности постэмбрионального строения и деятельности предсердножелудочковых клапанов сердца человека».// Тюмень 1977 - С. 64-79.

16. Люде М.Н., Чеканов B.C., Шалыбкова О.П. «Врожденная недостаточность митрального клапана: анатомия, клиника, диагностика, хирургическое лечение».// Медицина и здравоохранение. Сер.: Хирургия 3. 1982- С. 65.

17. Малиновский H.H., Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л. «Биологические протезы клапанов сердца»// Москва Медицина -1988.

18. Рыбинский А.Д. «Дифференцированный подход в хирургическом лечении аномалии Эбштейна»// Автореферат дисс. Докт. Москва -1992.

19. Сабиров Б.Н. «Хирургическое лечение аномалии Эбштейна»//док. дисс. Москва - 1995.

20. Селиваненнко В.Т., Беляков A.B., Дюжиков A.A. «Гемодинамика и регионарный кровоток после коррегирующих операций»// Ростов-на-Дону 2000.

21. СидоренкоЛ.Н., Бухарин В.А. «Хирургическое лечение болезни Эбштейна»// Труды 2-го Советско-американского симпозиума по врожденным порокам сердца Москва - 1976 - С. 170-174.

22. Ситар Jl. Н. «Аномалия Эбштейна (клиника, диагностика, хирургическое лечение, отдаленные результаты)»//Автореферат дисс. докт. Киев - 1978.

23. Скопин И.И. Муратов P.M. «Новая техника протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур передней створки»// Гр. и Серд.-Сосуд. Хир. 1990 - N 2 - С. 72-73.

24. Туманян М.Р. «Клиника, диагностика и показания к хирургической коррекции врожденной митральной недостаточности.»// канд. дисс. -Москва 1992.

25. Ascah К., Stewart W., Jiang L., et al. "A Doppler two dimensional echocardiographic method for quantitation of mitral regurgitation"// Circulation 1985 - Vol.72 - P. 377-383.

26. Anderson K.R., Zuberbuhler F. R., Anderson R.H. Becker A.E., Lie F.T. Morphologic spectrum of Ebsteln's anomaly of the heart. A review // Mayo Clin. Proc. 1979.- Vol.54, N1.- P. 174-180.

27. Behl P.P., Blesovsky A. Ebstein anomaly: sixteen years experience with valve replacement without plication of the right ventricle // Thorax. 1984.- Vol. 39.-P.8-13

28. Bove E.L., Kirsh M.M. Valve replacement for Ebstein's anomaly of the tricuspid valve // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1979. Vol.78. - P.229-232.

29. Campbell D. N.- Discussion of Sade et al.// J thorac cardiovasc surg 1988- Vol.95-P.553- 61

30. Carlson D., Stephenson L., "Mecanical cardiac valves: current status"// Cardiol. Clin. 1985 - Vol.3. - N 3. - P. 439.

31. Chen S.C., Laks H., Fagen L. et al. Valve replacement In children // Circulation . 1977. - Vol. 56, N 2. - P. 117-121

32. Danielson G.K., Fuster V. Surgical repair of Ebsteln's anomaly // Ann. Surg. 1982. - Vol. 196. N 4. - P.499-504.

33. Danlelson G.K. Ebsteln's anomaly. Editorial. Conmenrents and personal observations //Ann.Thorac.Surg.-1992.-Vol.34.N4.-P.396-400.

34. DeWall R. "Trombotic complications with the Omniscience valve. A current review'7/J. Thorac. Cardiovasc.Surg. 1989 - Vol. 98 - P.299-300.

35. Elliot M., de Levai M., "Valve replacement in childhood"// World J. Surg. -1985-Vol.9-P. 568-578.

36. Fisher J. "Comparative study of the hydrodynamic function of six size 19 mm bileaflet heart valves" Ear J Cardio-thorac Surg - 1995 - Vol.9 -P.692-696.

37. Fowler N., Van der Bel-Kahn S. "Indication for surgical replacement of the mitral valve, with particular reference to common and uncommon causes of mitral regurgitation"//Am. J. Card. 1979 - Vol. 44, N 1. - P. 148-157.

38. Freed M. D., Bernhard W.- «Prosthetic valve replacement in children»// Progr. Cardiov. Dis. 1975 - N. 17 - P.475- 487

39. Gardner T. J., Roland J.- M. A., Neill C. A., Donahoo J. S.- Valve replacement in children// J Thorac cardiovasc surg 1982 - Vol. 83 - P. 17885.

40. Geha A. S., Laks H., Stansel H. C., jr., Cornhill J. F., Kilman J. W, Buckley M. J., Roberts W. C.- Late failure of porcine valve heterografts in children// J Thorac cardiovasc surg 1979 - Vol. 78 - P.351- 64.

41. Gunther T, Mazzitelli D, Schreiber C et al "Mitral-valve replacement in children under 6 years of age" European Journal of Cardio-Thoracic Surgery - 2000 - Vol. 17 - P.426-430.

42. Guiliani E.R. Fuster V., Braundenburg R.O. et al. The clinical fratutures and natural history of Ebstein's anomaly of the tricúspide valve //Mayo Clln.Proc.- 1979.- Vol.54.- P.169-173.

43. Harada Y., Imai Y., Kurosawa H., Ishihara K., Kawada M., Fukuchi S.- Ten year follow- up after valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis in children// J Thorac. cardiovasc surg 1990 - Vol. 100 - P. 175 - 80.

44. John S., Bashi V. V., Jairaj S., Muralidharan S. et al.- Mitral valve replacement in the young patient with rheumatic heart disease// J Thorac cardiovasc surg 1983 - Vol.86 - P.209- 216.

45. Kadoba K, Jonas R, Mayer J et al. "Mitral valve replacement in the first year of life" J Thorac Cardiovasc Surg - 1990 - Vol.100 - P.762-768.

46. Kirklin J.K. Chrlstiaan Bernard's «Contribution to the surgical magament of Ebsteln's malformation» // Ann. Thorac. Surg. 1991. - Vol. 51, N 1. -P. 147-151.

47. Kumar A.M. et al. Ebstein's anomaly. Clinical. Profile and Natural History. // Am. J. Cardiol. 1971. - Vol.28. - P.84-85.

48. Kalke B, Desai J, Magotra R. "Mitral valve surgery in children" J Thorac Cardiovasc Surg - 1989 - Vol.98 - P.994-998.

49. Kiziltan H., Theadoro D., Warnes C. et al. "Late Results of Bioprosthesis Tricuspid Valve Replacement in Ebstein's Anomaly" Ann Thorac Surg -1998-Vol.66-P. 1539-1545.

50. Kouichi Hisatomi, Tadashi Isomura, Tohru Sato et al. "Mitral Valve Repair for Mitral Regurgitation with Ventricular Septal Defect in Children Ann Thorac Surg 1996 - Vol.62 - P. 1773-1777.

51. Lamberti J. J., Mainwaring R. D., George L., Oury J. H.- Management of systemic atrioventricular valve regurgitation in infants and children// J Card Surg 1993 - Nov - 8(6)- P.612- 21

52. Leblance H. "Echocardiography study of the left auricular function and its influence on left ventricular perfomance in normal and diseases heart"// Cardiol. 1982 - Vol. 37, N 6 - P. 411-420.

53. Levine M., Caasch W. "Ratio of regurgitant volume to end-diastolic volume: a major determinant of ventricular response to surgical correction of chronic volume overload"//Am. J. Card. 1983 - Vol.52 - P. 406-410.

54. Iyer K. S., Reddy K. S., Rao I. M., Venugopal P., Bhatia M. L, Gopinath N.-Valve replacement in children under twenty years of age: experience with the Bjork- Shiley prosthesis// J Thorac cardiovasc surg 1984 - Vol 88 -P.217- 24.

55. Lewis D., Tweddell J. "Valve repair and replacement in children" Current Opinion in Cardiology - 1997 - Vol.12 - P.63-69.

56. Lubishewska B, Rosanski J, Szufladowicz M et al "Mechanical valve replacement in congenital heart disease in children" J 1 leart Valve Dis -1999-Vol. 1 -P.74-79.

57. Milano A., Vouhe P. R., Baillot- Vernant F., Donzeau- Gouge P., Trinqet F., Roux P.- M., Leca F., Neveux J.- Y.- «Late results after left- sided cardiac valve replacement in children»// J Thorac cardiovasc surg 1986 - Vol.92 -P.218- 225.

58. Ninet J, Sassolas F, Robin J et al. "Mitral Valve Replacement with the Saint Jude Medical Mechanical Prosthesis in Infants" Arch Mal Couer - 1994 -Vol. 87 - P.643-647.

59. Plunket M, Schneider D, Shah J et al. "Homograft Replacement of Mitral Valve in Children" Ann Thorac Surg - 1998 - Vol. 66 - P. 849-852.

60. Ranganathan N., Lam J., Wigle E. "Morphology of the human mitral valve"// Circulation 1970 - Vol.41 - P. 459.

61. Ross D., Somervllle J. Surgical correction of Ebstein's anomaly // Lancet. 1970.-Vol. 2. - P.280-289.

62. Robbins R, Bowman F, Malm J "Cardiac Valve Replacement in Children: A Twenty-Year Series" Ann Thorac Surg - 1998 - Vol.45 - P. 56-61.

63. Rosengart T, O'Hara M, Lang S et al."Outcome Analysis of 245 CarboMedics and St.Jude Valves Imp;anted at the Same Institution" Ann Thorac Surg - 1998 - Vol.66 - P. 1684-1691.

64. Sasahashi N, Okamoto F, Hanada M et al "Prosthetic valve replacement in children" Kuobu Geka - 1999 - Vol.52 - P.269-273.

65. Senoo Y., Ohishi K., Nawa S., Teramoto S., Sunada T. Total correction of Ebstein's anomaly by replacement with a biologic aortic valve without plication of the atria Used ventricle // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976. -Vol. 72. -P.243-248.

66. Sharma S. RaJani M. Mukhopadhyay S. et al. Angiographic abnormalities of the morphologically left ventricle in the presence of Ebstein's malformation//Int. J. Cardiol. 1989. -Vol. 22. P. 109-113.

67. Shaff H. V., Danielson G. K., DiDonato R., Puga F. J., Mair D. D., McGoon D. C.- «Late results after Starr- Edwards valve replacement in children»// J Thorac cardiovasc surg 1984 - Vol. 88 - P.583- 89.

68. Takahashi T, Morishita Y,Ishikawa S et al. "Valve replacement for children: report of two cases." J Pediatr Surg - 1995 - Vol. 5 - P.713.

69. Umebayashi Y., Yuda T., Fucuda S., Moriyama Y., Iguro Y., Saigenji H., Shimokawa S., Toyohira H., Taira A., Aricawa K.- Surgery for ventricular septal defect with aortic regurgitation// Kyobu Geka 1993 - Nov; 46( 12) -P.1013-6.

70. Vosa C, Renzulli A, Lombardi P et al "Mechanical Valve Replacement f under 12 Years of Age: 15 Years of Expirience" the Journal of Heart

71. Watson H. Natural history oof Ebstein's anomaly of tricuspid valve inchildhood and adolescence. An international cooperative study of 505 cases // Brit. Heart J. 1974. - Vol. 36. - P.417-427.

72. Weerasena N., Sput T.J., Pye M., Bain W.H. Clinical evaluation of the BJork-Shiley disc valve in the tricuspid position. Long-term results // Eur. J. Cardiovasc. Surg. 1990. -Vol. 4. N 1. - P. 19-23

73. Westaby S. Karp R.B. Kirklln J.W., et al. Surgical treatment In Ebsteln's malformation // Ann. Thorac. Surg. 1982. - Vol. 34. - P.388-395.

74. William D. B., Danielson D. K., McGoon D. C., Puga F. J., Mair D. D., Edwards W. D.- Porcine heterograft valve replacement in children// J Thorac cardiovasc surg 1982 - Vol. 83 - P. 178- 85.

75. Yamak B, Iscan Z, Mavitas B et al. "Low-dose oral anticoagulation and antiplatelet therapy with St.Jude Medical valve prosthesis."//J Heart Valve Dis 1999 - Vol.8 - P.665-673.

76. Yoshimura N, Yamoguchi Moshima Y et al " Surgery for mitral valve disease in the pediatric age group" J Thorac Cardiovasc Surg - 1999 -Vol. 118-P. 99-106.

77. Zias L, Mavroudis C, Backer C et al. "Surgical Repair of the Congenitally Malformed Mitral Valve in Infants and Children" Ann Thorac Surg - 1998 Vol.66-P.1551-1559.

78. Zhu H. Y., Wang Z. W., Fei C. J.- «Surgical treatment of congenital mitral valve insufficiency»/ Chung Hua Wai Ko Tsa Chir. 1994 - Jan; 32(1) -P. 12-14