Прогнозирование исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесполодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Амирова, Айтен Агашириновна

• Амирова, Айтен Агашириновна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Амирова, Айтен Агашириновна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы: Современные представления о лечении бесплодия методами вспомогательной репродукции

1.1 Краткая историческая справка о возникновении и развитии методов

1.2 Результаты лечения бесплодия методами ВРТ и вклад в общие показатели рождаемости в различных странах мира и РФ

1.3 Сведения о влиянии различных факторов на результаты лечения бесплодия методом ЭКО и возможность прогнозирования исходов лечения.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования

2.2. Материалы обследования пациентов

2.2.1. Клиническое обследование пациентов

2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования

2.3. Методы лечения пациенток

2.3.1 Стимуляция суперовуляции у пациенток исследуемых групп

2.3.2 Трансвагинальная пункция яичников

2.3.3 Оплодотворение in vitro, культивирование эмбрионов

2.3.4. Перенос эмбрионов в полость матки

2.3.5 Ведение периода после переноса эмбрионов в полость матки

2.3.6 Диагностика беременности

2.4 Статистический анализ полученных данных

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациенток исследуемых групп

3.2. Результаты ранее проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения пациенток исследуемых групп

3.3. Данные протокола стимуляции

3.4. Особенности фолликул о-, оогенеза, раннего эмбриогенеза и значений толщины эндометрия у исследуемых групп пациенток

3.5. Клинико-лабораторная характеристика мужчин, состоящих в бесплодном браке.

3.6. Разработка решающих правил прогнозирования результатов лечения

3.6.1. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным

3.6.2. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным для пациенток в возрасте до 35 лет

3.6.3. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным для пациенток в возрасте от 35 лет

3.6.4. Построение моделина основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным для пациенток, получивших лечение методом ЭКО

3.6.5. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным для пациенток, получивших лечение методом ЭКО/ИКСИ

3.6.6. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным и данным цикла стимуляции

3.6.7. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным и характеристикам цикла стимуляции для пациенток в возрасте до 35 лет

3.6.8. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным и характеристикам цикла стимуляции для пациенток в возрасте от 35 лет

3.6.9. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным и характеристикам цикла стимуляции пациенток, получивших лечение методом ЭКО

3.6.10. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным и характеристикам цикла стимуляции пациенток, получивших лечение методом ЭКО /ИКСИ

Глава 4. Обсуяедение полученных результатов

Глава 5. Представление и пояснение созданных моделей

Выводы

Практическаие рекомендации

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесполодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия»

Актуальность работы

Инфертильность, то есть неспособность иметь потомство, является тяжелым состоянием, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на его здоровье и качество жизни [20,40,41,54].

Фундаментальные исследования в области репродукции человека привели к тому, что 30 лет назад была открыта новая эпоха в лечении бесплодия - эпоха вспомогательных репродуктивных технологий, которые вывели проблему лечения бесплодия из тупика и позволили добиться успеха большому числу супружеских пар, обреченных на бездетность [5,8] .

В историческом аспекте взгляды на проблему восстановления репродуктивной функции в бесплодном браке постоянно переоценивались: усовершенствовались алгоритмы обследования, диагностики, направленные на успешное лечение в программах вспомогательных репродуктивных технологий [40,41].

Однако, несмотря на прочное внедрение в клиническую практику, успешную реализацию целого ряда методов вспомогательной репродукции, с помощью которых возможно достижение хороших результатов в лечении бесплодия, обусловленного практически любой причиной у пациентов ранее абсолютно бесперспективных для восстановления фертильности, частота бесплодного брака в популяции не уменьшается и составляет 10 - 15% по данным ВОЗ [30,40].

Анализ ежегодных отчетов, представляемых центрами, практикующими применение методов вспомогательной репродукции (МВР), свидетельствует о достаточно стабильной, но на протяжении нескольких лет не высокой частоте наступления беременности — 38 — 40% при расчете на перенос эмбрионов даже для женщин в возрасте менее 35 лет [30]. В связи с отсутствием в литературе обобщенных сведений, об исходах программ экстракорпорального 7 оплодотворения (ЭКО) и инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ), существует необходимость разработки и систематизации критериев, способствующих прогнозированию эффективных путей достижения беременности при наиболее часто встречающихся формах бесплодия, таких как: трубно-перитонеальное, мужской, эндокринный (СПЕСЯ) факторы и наружный генитальный эндометриоз.

Такое прогнозирование с одной стороны поможет использовать экстракорпоральное оплодотворение для лечения бесплодия с максимальной результативностью, с другой - способствовать существенному сокращению бесполезных затрат на проведение тех или иных процедур.

Цель исследования

Разработать математические модели для прогнозирования исходов программ экстракорпорального оплодотворения у супружеских пар с различными формами бесплодия на основании мультифакторного анализа клинико-анамнестических и клинико-лабораторных характеристик пациентов и параметров циклов лечения.

Задачи исследования:

1. Провести проспективный сравнительный анализ исходных клинико-анамнестических и клинико-лабораторных характеристик бесплодных пациентов с эффективными и безуспешными попытками экстракорпорального оплодотворения.

2. Выявить зависимость исхода лечения от характера предыдущих лечебно-диагностических мероприятий.

3. Определить влияние параметров фолликул о-, оогенеза и эмбриогенеза на исход лечения.

4. Установить значимые прогностические факторы, определяющие исход лечения бесплодия методами ЭКО и ЭКО/ИКСИ, путем использования многофакторного регрессионного анализа — метода бинарной логистической регрессии.

5. На основании результатов исследования сформировать прогностические модели исходов лечения и предложить их для клинического применения.

Научная новизна

Впервые для решения задачи прогнозирования исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесплодных супружеских пар применены методы статистического анализа, заключающиеся в построении моделей с использованием, регрессионного анализа - метода бинарной логистической регрессии, что позволяет объективно и достоверно прогнозировать исход лечения для каждой конкретной супружеской пары.

Практическая значимость работы

Определены и предложены наиболее важные исходные прогностические факторы и факторы, возникающие в процессе проведения лечения методом ЭКО и ЭКО/ИКСИ для выявления пациентов с наименее и наиболее благоприятным исходом лечения.

Разработаны и рекомендованы для применения в клинической практике четыре перспективные модели, полученные методом бинарной логистической регрессии, прогнозирующие отрицательный исход лечения с 89,6% и 90,9% вероятностью, положительный исход с вероятностью — 75,0% и 81,6%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Достоверно значимыми характеристиками, прогнозирующими отрицательный результат ЭКО и ЭКО/ИКСИ, явились: возраст пациентки старше 35 лет, вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, передне -задний размер матки менее 36 мм; возраст супруга старше 35 лет и концентрация сперматозоидов в эякуляте менее 70х10б/мл; бесплодие в семейном анамнезе женщины, перенесенные ею заболевания мочевыделительной системы и сифилис, а также более 2-х неудачных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ. Концентрация AMT ниже 0,93 нг/мл, базальный уровень Е2 ниже 127 пмоль/л, использование ЧМГ для стимуляции яичников в дозах выше 1950 МЕ, селективный перенос одного эмбриона, а также оплодотворение методом ИКСИ.

2. Успех лечения ассоциирован с пункцией в среднем 11 фолликулов, при преовуляторной толщине эндометрия 10 мм; переносом в полость матки 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров (66,7% беременностей) или 2-х бластоцист (38,0% беременностей) при однократном переносе; одного эмбриона на 8 бластомерах и одной бластоцисты при двойном переносе (69,8% беременностей).

3. Разработанные и рекомендуемые в клиническую практику четыре модели прогнозирования позволяют определять зависимость исхода лечения от сочетания различных факторов, способных воздействовать на этот исход и, таким образом, установить супружеские пары с наименее и наиболее благоприятными прогнозами лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ» и учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.

В ходе сбора материала для диссертационной работы Амирова A.A. изучила и проанализировала клинико-анамнестические и клинико-лабораторные показатели всех 500 супружеских пар, . принимала непосредственное участие в проведении стимуляции суперовуляции в программах ЭКО и ЭКО/ИКСИ.

Апробация диссертационного материала

Апробация работы проведена на совместном заседании научно-методической конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «НЦ АГ и П им академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России» 23 сентября 2010г. Результаты исследования докладывались и обсуждались на 13th World Congress on Human Reproduction (Venezia, March 5-8, 2009г), на Международном форуме информационных технологий и общества (Турция, Кемер (Бельдиби), 28 сентября-05 октября 2008г).

Публикации

По основным результатам проведенного диссертационного исследования опубликовано 8 научных публикаций, в том числе 3 работы, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 191 странице машинописного текста, иллюстрирована

12 рисунками и 72 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Амирова, Айтен Агашириновна

выводы

1. Достоверно значимыми характеристиками, прогнозирующими отрицательный результат программ ЭКО явились: возраст пациентки старше 35 лет и вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, переднее - задний размер матки по УЗИ при первичном осмотре менее 36 (33; 41 мм); возраст супруга старше 35(31; 39 лет) и концентрация сперматозоидов в эякуляте менее 70 (40; 98х106/мл); бесплодие в семейном анамнезе женщин, перенесенные ею заболевания мочевыделительной системы и сифилис, концентрация AMT в плазме крови ниже 0,93(0,55; 2,1 нг/мл), базальный уровень Е2 ниже 127 (96,9; 188 пмоль/л) (р<0,05).

2. С низкой частотой наступления беременности сопряжено: увеличение количества безуспешных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ более 2-х (1; 2), стимуляция суперовуляции препаратами ЧМГ с суммарной дозой выше 1950 (1575; 2400 МЕ), селективный перенос одного эмбриона, а также применение метода ИКСИ при оплодотворении ооцитов (р<0,05).

3. Факторами, прогнозирующими успешное лечение, могут явиться: стимуляция суперовуляции препаратами рФСГ, среднее количество пунктированных фолликулов не менее 11 (7; 16), перенос 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2-х на стадии бластоцисты при однократном переносе; перенос одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты при двойном переносе, толщина эндометрия в день введения триггера овуляции не менее 10 (9; 11 мм) (р<0,05).

4. Статистически незначимыми для исхода лечения явились следующие параметры: выбор > протокола и длительность стимуляции суперовуляции, комбинированное введение рФСГ + ЧМГ, значение овуляторной дозы чХГ, день введения триггера овуляции соответственно дню цикла и стимуляции, день TVP соответственно дню цикла и дню стимуляции, кратность переноса эмбрионов в полость матки, день переноса эмбрионов от момента ТУР, суммарная доза и выбор препаратов для поддержки посттрансферного периода (р>0,05).

5. Для прогнозирования исхода лечения программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ, разработаны и рекомендованы в клиническую практику четыре математические модели. При проверке моделей на материалах настоящей работы совпадение результатов прогноза с реально полученными данными, согласно чувствительности составило 68,4% и 73,3%; специфичности — 75,0% и 89,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе пациентов для проведения лечения бесплодия методом ЭКО и ЭКО/ИКСИ целесообразно с помощью предлагаемого в настоящей работе способа осуществлять прогнозирование исхода этого лечения и учитывать его результаты для оптимизации тактики лечения бесплодия.

2. В случаях неблагоприятного прогноза лечения, при наличии возможности для проведения коррекции состояния репродуктивной системы, следует приступать к применению метода ЭКО и ЭКО/ИКСИ лишь после такой коррекции. При невозможности корригировать состояние репродуктивной системы и низкой эффективности лечения бесплодия, следует информировать супружескую пару и обсудить альтернативные варианты.

3. Следует рекомендовать использование программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ супружеским парам как можно раньше, до 35 летнего возраста, при этом выбирать схему стимуляции исходя из экономической целесообразности и приверженности пациенток, так как протоколы с аГн-РГ и антГн—РГ продемонстрировали одинаковую эффективность у перспективных пациенток.

4. Успешный исход ассоциируется с переносом в полость матки 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2-х бластоцист при однократном переносе; одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты при двойном переносе, вместе с тем использование «двойного» переноса не улучшает исходы лечения.

5. При 2-х неэффективных попытках ЭКО и ЭКО/ИКСИ у перспективных супружеских пар целесообразно провести дополнительное обследование и подготовительное лечение в зависимости от конкретной ситуации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Амирова, Айтен Агашириновна, 2011 год

1. Адамян Л.В., Белобородов С.М. Возможность сохранения репродуктивной функции у онкологичеких больных (обзор литературы).// Пробл. Репрод.— 2003 .-№6 С.29-41.

2. Акопян A.C. Биосоциальные аспекты репродукции человека и приоритеты демографической политики. // Пробл. репрод. 2008. - № 3. - С. 6-17.

3. Акопян A.C. Демография и политика./Юбщественные науки и современность. — 2001. № 2. — С. 38-50.

4. Алдангарова Г.А. Лапароскопическая коррекция трубно-перитонеального бесплодия.//2-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва: Сб. тез.: Прогр. конгр. -М., 1997, с. 126-128.

5. Аншина М.Б. ВРТ: прошлое, настоящее, будущее. // Пробл. Репрод.- 2002 — №3. С. 2-23.

6. Аншина М.Б. Принципы гормонального мониторинга в программе ЭКО// Пробл. Репрод.- 1995.- №2.- С 43-48.

7. Аншина М.Б., Смирнова A.A., Абляева Э.Ш и соав. Дивигель в лечении бесплодия с помощью ВРТ.// Пробл. Репрод 2008 - №5. - С. 48-51.

8. Аншина М.Б. История и эволюция методов лечения бесплодия.// Пробл. Репрод.- 1995.—№1— С.13-19.

9. Базанов П.А., Волков Н.И. Миома матки и нарушения репродуктивной функции (обзор литературы).// Пробл. Репрод 2002 - №4.— С. 25-32.

10. Ю.Бердашкевич И.В., Корнеева И.Е., Фадеев В.В.с соавт. Нарушения функции щитовидной железы и репродуктивное здоровье женщин.// Пробл. Репрод — 2008.-№5.-С. 24-34.

11. П.Бююль А., Цёфель Б. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей.: Пер. с нем. /Бююль А., Цёфель П. СПб.: ООО «ДиаСофтЮП»; - 2005г- 608 с.

12. Ворник Б.М. Мужское бесплодие: проблемы классификации и диагностики.// Пробл. Репрод- 1996. №2. - С. 38-40.

13. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие. М.ЮОО «Медицинское информационное агентство»,- 2007. - 480с. :ил.

14. Гоголевский П.А. ИКСИ: существует ли риск возрастания частоты врожденных пороков развития? (обзор литературы).// Пробл. Репрод — 1998.-№6.-С. 9-13.

15. Гоголевский П.А. Вспомогательный хэтчинг: показания, применение, результаты (обзор литературы).// Пробл. Репрод 1998 - №1. - С. 10-13.

16. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Рагимова З.Э. с соавт. Синдром гиперандрогении в практике акушера-гинеколога, дерматолога и эндокринолога. М.: ГЕОТАР Медиа - 2009 -101с.

17. Здановский В.М. Современные подходы к лечению бесплодного брака. Дис. докт. мед. наук. М.- 2000.

18. Калинина Е.А., Торганова И.Г., Лукин В.А. Поликистозные яичники и программа экстракорпорального оплодотворения.// Акуш. и гин- 1998 — №1.— С.14-16.

19. Калинина Е.А Резервы повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения при лечении бесплодия у женщин с гинекологическими заболеваниями: Автореф. . .докт. мед. наук. М - 2005 .

20. Калинина Е.А., Широкова Д.В., Попова Г.Д. с соавт. Тактика ведения пациенток с миомой матки при экстракорпоральном оплодотворении.// Пробл. Репрод 2005.- №1.- С.30-32.

21. Калугина A.C., Краснопольская К.В. Эффективность программы ЭКО у пациенток с предшествовавшими оперативными вмешательствами на яичниках.// Акуш. и гинекол-2000-№6.-С.35-39.

22. Каменецкая Ю.К., Жуковская C.B., Тишкевич O.JI. с соавт. Первый опыт успешного применения интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI) при тяжелых формах бесплодия.// Пробл. Репрод. -1996- №2 С.51-52.

23. Каменецкий Б.А. Применение ультразвукового сканирования эндометрия в программах вспомогательной репродукции.// Пробл. Репрод 2001- №2— С. 34-37

24. Карамызова Т.С., Разина О.Ю. Эффективность двойного переноса эмбрионов.// Пробл.Репрод 2006 - №3. - С.37-39.

25. Кечиян К.Н. Факторы, влияющие на эффективность лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения: Дис. канд. мед. наук. М.-1992.

26. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М 2003- С. 438

27. Концепция долгосрочного развития вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации (на период до 2025): документ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. M 2009. - С. 62.

28. Китаев Э.М, Молчанова А.А, Ломова Т.Ю. с соавт. Количественная и качественная характеристика популяции преовуляторных ооцитов из яичников женщин с синдромом поликистозных яичников в . программах ЭКО/ИКСИ.// Пробл. Репрод.- 2009. №4.- С.50-52.

29. Корнеева И.Е. Клиника, диагностика и лечение бесплодия у женщин с функциональной гиперпролактинемией: Автореф. дис.канд. Мед. наук. М.~ 1995.

30. Корнеева И.Е., Иванова A.B., Баркалина Н.В. Синдром гиперстимуляции яичников: профилактика, диагностика, лечение (обзор литературы). //Пробл. Репрод.- 2004.- №1.- С.43-50.

31. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке. Дисс. докт. Мед.наук. М — 2003.-279 с.

32. Корсак B.C. ВРТ в России. Отчет за 2007 год.// Пробл. репрод. 2009. -№6.— С.8-23.

33. Корсак B.C., Васильева O.E., Исакова Э.В. Эндометриоз и ВРТ (обзор литературы). //Пробл. Репрод.- 2006 №3- С.41-46.

34. Корсак B.C., Парусова В.Н., Кирсанов A.A. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв.// Пробл. Репрод — 1996 — №4 С.63-67.

35. Кузьмичев Л.Н., Смольникова В.Ю., Мосесова Е.Ю. Новые вспомогательные репродуктивные технологии. Здравоохранение и медицинская техника 2005 - № 9- С.35-36.

36. Кузьмичев JI.H. Разработка программы отбора, подготовки и лечения больных с бесплодием методом экстракорпорального оплодотворения : Дис. докт.мед.наук. М.- 1998 С. 260.

37. Кулаков В.И. Бесплодный брак. М.: «ГЭОТАР-Медиа» - 2005.-616 с.

38. Кулаков, В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия М.: МИА- 2005.- 592с.

39. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения.// Проблемы репрод. 1996 - №2 — С. 35-37.

40. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения, перспективы. // Пробл. репрод. 1999. - № 2. - С. 2-5.

41. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России.// Гинекология —2007,-Т. 9, — №1—С.7-9.

42. Кулаков В.И., Волков Н.И., Маргиани Ф.А. Использование лапароскопии при лечении трубно-перитонеального бесплодия. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщины. //Сб. науч. тезисов пленума РААГ. М., Academia - 2000.- С. 121-124.

43. Левков JI., Хрейнссон Ю., Розенлунд Б. Использование метода созревания ооцитов in vitro (IVM)b программе экстракорпорального оплодотворения.// Пробл. Репрод- 2003- №6.- С.20-28.

44. Левчук Т.Н. Криоконсервация репродуктивных клеток человека.// Акуш. и гин.- 1998.-№1.-С.9-11.

45. Линде В.А., Иванов A.B. Фолликулогенез: от примордиальной зародышевой клетки до белого тела (обзор литературы).// Пробл. Репрод — 2007 — №4 — С.21-25.

46. Линде В.А., Татарова H.A., Лебедева Н.Е с соавт. Эпидемиологические аспекты генитального эндометриоза (обзор литературы).// Пробл. Репрод.2008.-№3.- С.68-72.

47. Магер Г.М. Влияние различных факторов на эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и прогнозирование результатов применения: Дис. канд.мед.наук. М.- 1993-С. 175.

48. Назаренко Т.А., Смирнова A.A. Индукция моно- и суперовуляции: оценка оварйального резерва, ультразвуковой и гормональный мониторинг. // Пробл. Репрод.- 2004.- №1.- С.36-42.

49. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Фанченко Н.Д. с соавт. Значение оварйального резерва в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста.// Пробл. Репрод 2005- № 2 - С.56-59.

50. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. М.: МЕДпресс информ-2008.-271с.

51. Овсянникова T.B. Проблемы диагностики и лечения бесплодного брака // Пути развития современной гинекологии: сб. науч. тр. — М., 1995. С. 171172.

52. Петрищев B.C., Щелочков A.M. Оценка морфологии сперматозоидов согласно строгим критериям (обзор литературы).//Пробл. Репрод- 2002 — №3 С.13-18.

53. Петровский В., Крылов B.C. Микрохирургия. М.: «Медицина».- 1976 — 187с.

54. Подзолкова Н.М., Аншина М.Б., Колода Ю.А. Особенности ВРТ у пациенток с ожирением (обзор литературы).// Пробл. Репрод 2008 - №4.-С.44-45.

55. Подзолкова Н.М., Аншина М.Б., Колода Ю.А. и др. Особенности индукции суперовуляции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением. //Пробл. Репрод.- 2009.-№1.- С.65-69.

56. Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т. Бесплодный брак. // Акуш. и гин. 1994. — №4.-С. 57-58.

57. Реброва О.Ю., Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., Медиасфера, 2006. -312с.

58. Ревишвилли Н.А Особенности течения лютеиновой фазы индуцированного цикла и принципы медикаментозной терапии: Автореф. дис.канд. мед.наук. М .- 2005 26 с.

59. Сидорова И.С. Миома матки.М.: Медицинское информационное агенство —2003 —255 с.

60. Смирнова A.A., Тур-Каспа И. Криоконсервация ооцитов человека: клинические исходы (обзор литературы).//Пробл. Репрод. 2005 — №1 — С.25-29.

61. Смольникова В.Ю. Эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с эндометриозом.// Акуш. и гин 2002 - №2.- С.32-35.

62. Тер-Аванесов Г.В. Проблемы репродуктивного здоровья мужчин. М.: Москва- 2004.-111с.

63. Тишкевич O.JL, Жабинская А.Б., Алексеева Е.В. с соавт. Эфективность ЭКО и частота многоплодной беременности в зависимости от числа и качества переносимых эмбрионов у женщин разного возраста.// Пробл. Репрод- 2008.- №2 С.22-28.

64. Филиппов О.С. Вспомогательные репродуктивные технологии: взгляд через призму биоэтики Текст. / О.С. Филиппов // Пробл. Репрод. 2004. -№2.-С. 38-40.

65. Шуляк И.Ю., Курило Л.Ф., Адамян Л.В и др. Состояние фолликулярной системы яичников женщин, страдающих эндометриозом (обзор литературы).//Пробл. Репрод.- 2008 №1- С.73-77.

66. Эбзеева М.В., Калинина Е.А., Кузьмичев Л.Н. Современные подходы к стимуляции суперовуляции в программах ВРТ.// Пробл. Репрод- 2009-№4.- С. 47-49.

67. A1-Shawaf Т., Yang D., Al-Magid Y. et. al. Ultrasonic monitoring during replacement of frozen/thawed embryos in natural and hormone replacement cycles.//Hum. Reprod.- 1993.- N0.8.-P. 2068-2074.

68. Andersen A.N., Goossens V., Bhattacharya S. Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe, 2005: results generated from European registers by ESHRE. //Hum. Reprod. 2009. - Vol. 24. - N0.6.- P. 1267-1287.

69. Browne H.M.D., D McCarthy-Keith M.D., В Stegmann M.D. Ovarian response in women undergoing ovarian stimulation after myomectomy.// Fértil Steril-2008,-Vol. 90.- Issue 5. P. 2004.el9-2004.e21.

70. Barnhart K., Dunsmoor-Su R., Coutifaris C. Effect of endometriosisi on in vitro fertilization.// Fértil Steril.- 2002. Vol.77.- N0.6. - P.l 148-1155.

71. Carlsson I.B., Scott J.T., Visser J.A. et.al. Anti-Müllerian hormone inhibits initiation of growth of human primordial ovarian follicles in vitro. // Hum. Reprod.- 2006.- No.21.- P. 2223 2227.

72. Collins J. Mild stimulation for in vitro fertilization: making progress downward. //Human Reproduction Update. 2009. - Vol.15. - No. 1.- P.l-3.

73. Daniel H. Mendez Lozano. et al. Тактика ведения женщин с плохим ответом яичников на стимуляцию суперовуляции в программах ВРТ.// Пробл Репрод.- 2008.- № 1С.37-41.

74. Dechaud Н., Dechanet С., Brunet С., et.al. Endometriosis and in vitro fertilisation: (the literature review ).// Gynecol Endocrinol— 2009. No.28. — P.l-5.

75. Dinora A Morales., Bengoetxea E., Larranaga P. et.al. Bayesian classification for the selection of in vitro human embryos using morphological and clinical data// Computer Methods and Programs in Biomedicine. 2008 — Vol. 90. -No.2.-P. 104-116.

76. Evangelos G., Papanikolao. et. al. Частота живорождения после переноса равного количества бластоцист или эмбрионов на стадии дробления при ЭКО. Систематический обзор и метаанализ. // Human Reprod. — 2008. — Vol. 23. — No.l—Р.91-99.

77. ESHRE Capri Workshop Group. Fertility and ageing Human Reproduction Update.- 2005. Vol. 11.- No.3.- P.261-276.

78. ESHRE Capri Workshop Group. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in 2006: evidence and evolution.// Hum. Reprod. Update -2007 Vol.13.-No.6-P.515-526.

79. Cramer DW., Sluss PM., Powers RD et al. Serum prolactin and TSH in an in vitro fertilization population: is there a link between fertilization and thyroid function? //Assisted. Reprod. Genet.-2003 .-Vol.20-N0.6.-P. 210-215.

80. Farhi J., Ashkenazi J., Feldberg D., et.al .Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. // Hum. Reprod. 1995.- No.10.-P. 2576-2578.

81. Falhammar H., ThorTn M., Hagenfeldt K. J. A 31-year-old woman with infertility and polycystic ovaries diagnosed with non-classic congenital adrenalhyperplasia due to a novel CYP21 mutation.// Endocrinol. Invest. 2008 - Vol. 31—No.2.-P. 176-80.

82. Fredricsson B., Rosenborg L. Surgical correction of female infertility An analisis of results and failures in 101 cases. // Acta Obstetr. Gynecol — 1986—Vol., 65 — No.5.-P. 421-425.

83. French National cohort of children born after oocytes in vitro maturation (IVM).// Fertil. Steril. 2009.- Vol. 92.- Issue. 3. - P. S5.

84. Geva E., Lessing J.B., Lerner-Geva L. et. al. The presence of antithyroid antibodies in euthyroid patients with unexplained infertility and tubal obstruction.// Am. JReprod. Immunol 1997.-Vol.37.-No.2.-P.184—186.

85. Hanley J.A. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve.// Radiology.- 1989. -Vol. 143. No. 1.- P. 29 - 36.

86. Hastie T., Tibshirani R., Friedman J. The elements of statistical learning: data mining, inference, and prediction. — // New York: Springer — 2001.

87. Healy D., Trounson A.O., Andersen A.N. Female infertility: course and treatment. // The Lancet. 1994. -Vol. 343- P. 1539-1544.

88. Hodes-Wertz B., Mullin C.M., Akiva N.P. et.aL Is intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for fertilization (fert) overused in assisted reproductive technology (ART)?//Fertil. Steril.-2009. Vol.92.-No.3.-P. S8-S9.

89. Hummel WP., Clark MR., Talbert LM. Transient hyperprolactinemia during cycle stimulation and its influence on oocyte retrieval and fertilization rates.// Fert. Steril.- 1990.- Vol.53. -No.4.-P.677-81.

90. Jacob Ashkenazi M.D., Rakefet Yoeli M.D., Raoul Orvieto M.D.,et.al. Double (consecutive) transfer of early embryos and blastocysts: aims and results // Fertil. Steril- 2000.- Vol.74.- No.5. P.936-940.

91. Jennings D.E. Outliers and residual distributions in logistic regression.// Journal of the American Statistical Association.- 1986. -Vol. 81. P. 987-999.

92. Jose A.Castilla, et. al. Определение вероятности низкой и оптимальной результативности в программах ЭКО.// Human. Reprod- 2008 Vol.23.-No. 1-P.85-90.

93. Kalliopi E., Loutradi M., Med.Sc., Efstratios M. et.al. Cryopreservation of human embryos by vitrification or slow freezing: a systematic review and metaanalysis. // Fértil. Steril.- 2008. -Vol. 90.-No. 1. P. 186-193.

94. Klerk C., Heijnen E M., Macklon N.S et.al. The psychological impact of mild ovarian stimulation combined with single embryo transfer compared with conventional IVF. // Hum. Reprod 2006 - Vol.21.-No.3--P.721-727.

95. Klitzman R., Zolovska В., Folberth W., et.al. Preimplantation genetic diagnosis on in vitro fertilization clinic websites: presentations of risks, benefits and other information.//Fértil. Steril.-2009.-Vol. 92.-No.4.-P. 1276-1283.

96. Kolibianakis EM., Venetis CA., Tarlatzis ВС. Cryopreservation of human embryos by vitrification-or slow freezing: which one is better?// Curr. Opin. Obstet. Gynecol.- 2009.- Vol.21.- No.3.- P.270-274.

97. Kulivasaari P., Hippelanien M., Antiila M. et.al. Effect of enrometriosis on IVF/ICSI outcome: stage III/IV endometriosis worsens cumulative pregnancy and and live-born rates. // Human. Reprod. -2005. Vol. 20 - No. 11- P.3130-3135.

98. Kumbak. В. Результаты программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с толщиной эндометрия менее 7 мм.// Reproductive. Biomedicine.0nline.-2009. Vol.18.- No. 1.- P.79-84.

99. Lentz S., Lindberg S. Ultrasonic evaluation of endometrial growth in women with normal cycles during spontaneous and stimulated cycles.// Human. Reprod.- 1990.-No. 5.-P. 377-381.

100. Linsten A.M.E. et.al. Прогнозирование вероятности развития беременности после ЭКО и ИКСИ: национальное проспективное исследование. // Human. Reprod 2007. -Vol.22.-No. 9- P. 2455-2462.

101. Loutradi KE., Kolibianakis EM., Venetis CA. et.al. Cryopreservation of human embryos by vitrification or slow freezing: a systematic review and metaanalysis.// Fértil. Steril.— 2008. Vol.90.- No. 1.- P.186-193.

102. Luciano G., Nardo M.D., Tarek A., et.al. Circulating basal anti-Müllerian hormone levels as predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. // Fértil. Steril. 2009-Vol.92.- Issue. 5 - P. 1586-1593.

103. Maheshwari. A., Stofberg L., Bhattacharya S. Effect of overweight and odesity on assisted reproductive technology-a systematic review.// Human. Reprod. Update. 2007.- Vol.13.- No.5. -P. 433-444.

104. Maheshwari A., Scotland G., Bell J. et.al. The direct health services costs of providing assisted reproduction services in overweight or obese women: a retrospective cross-sectional analysis.// Human. Reprod— 2009-Vol. 24 — No.3— P.633-639.

105. Maheshwari A., Hamilton M., Bhattchary S . Effect of female age on the diagnostic categories of infertility.// Human. Reprod 2008. - Vol. 23. No. 3 — P.538-542.

106. Mendes MC., Ferriani R.A., Sala M.M., et. al. Effect of transitory hyperprolactinemia on in vitro fertilization of human oocytes.// Reprod. Med .— 2001.- Vol.46.- No.5.- P.444-450.

107. Menezo Y. et.al. Scientists warn that biological clock affects male fertility. The Guardian.- 2008. Vol .2.-P. 49-53.

108. Moreno R., Apolone G., Reis M.D. Evaluation of the uniformity of fit of general outcome predication models// Intensive Care Med. 1998. - Vol.24. - P. 40-47.

109. Nargund G., Fauser B.C.J.M., Macklon N.S. et. al. for the Rotterdam ISSMAAR Consensus Group on Terminology for Ovarian Stimulation for IVF.// Human. Reprod. Update. — 2009

110. Negro R., Formoso G., Coppola L. et. al. Euthyroid women with autoimmune disease ndergoing assisted reproduction technologies: the role of autoimmunity and thyroid function.// J Endocrinol Invest.- 2007 Vol.30. - No.l. -P.3-8.

111. Nyboe Andersen A., Gianaroli L., Nygren K.G. Assisted reproductive technology in Europe, 2000. Results generated from European registers by ESHRE. // Human. Reprod.-2004.-Vol. 19.-No.3.-P.490-503.

112. Olof Stephansson. O., Kieler H., Granath F., Falconer H. Endometriosis, assisted reproduction technology, and risk of adverse pregnancy outcome. //Human. Reprod.-2009,-Vol. 24.-No.9.-P.2341-2347.

113. Palermo G., Joris H., Devroy P. et. al. Pregnancy after intracitoplazmatic injection of a single spermatozoon in to an oocyte.// Lancet- 1992 No.2 — P.17-18.

114. Pattinson HA., Taylor PJ., Fleetham JA., Servis SA. Transient hyperprolactinemia has no effect on endocrine response and outcome in in vitro fertilization (IVF). // In Vitro Fert. Embryo Transf. 1990. - Vol.7.- No.2. -P.89-93.

115. Poppe K., Velkeniers B. Female infertility and the thyroid. // Best. Prac. Research. Clin. Endocrinol. Metabol.- 2004. Vol. 18- No.2. -P .153-65.

116. Poppe K., Glinoer D., Tournaye H. et. al. Assisted reproduction and thyroid autoimmunity: an unfortunate combination? //J Clin. Endocrinol .Metab- 2003.-Vol.88. -No.9. P.4149-4152.

117. Ramadan A.Saleh. et.al. Effect of cigarette smoking on levels of seminal oxidative stress in infertile men: a prospective study.// Fertil. Steril.- 2002. -Vol.78.-No. 3 .-P. 491-499.

118. Sciocia. M. Характеристика роста эндометрия в пролиферативную и ранюю лютеиновую фазы цикла ЭКО.// Reproductive Bio Medicine Online — 2009.- Vol. 18.- No. 1.- P. 73-78.

119. Schenker J. Осложнения при лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения.// Пробл. Репрод- 1995. -№1 — С.74-79.

120. Short R. HFEA wants greater use of single embryo transfers in assisted reproduction.// British Medical Journal 2007. - Vol.14. -No.334 - P.7597-7600.

121. Stecher A., Vaderzwalmen P., Riedler I. et.al. Витрификация человеческого эмбриона в родвинутой стадии развития.// Пробл. Репрод.- 1998 №1- С. 22-25.

122. Stern J.E., Godman М.В., Hatasaka Н. et.al. Optimizing the number of blastocyst stage embryos to transfer in women 38 and older: a SART database study.// Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88. - Supplement 1 - P. S62-S63.

123. Stern J.E., Godman M.B., Hatasaka H. et.al. Optimizing the number of cleavage stage embryos to transfer on day 3 in women 38 and older: a SART database study.// Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88 - Supplement 1.- P. S28.

124. Van Rooij I.A., Broekmans F.J., Schefter G.J. et.al. Serum anti-mullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study.// Fertil. Steril .- 2005 — Vol.83.— No 2 — P.979-987.

125. Zweig M.H. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: A fundamental evaluation tool in clinical medicine. // Clin Chem .- 1993. Vol. 39 No. 4 - P. 561 - 577.