Профилактика раневых осложнений в лечении послеоперационных вентральных грыж тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Кузнецов, Алексей Владимирович

• Кузнецов, Алексей Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Кузнецов, Алексей Владимирович

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПВГ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ГЕРНИОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Этапы развития проблемы протезирующей пластики в лечении ПВГ

1.2 Частота встречаемости ИОХВ в лечении ПВГ

1.3 Способы профилактики ИОХВ в герниологии

1.4 Место антибиотикопрофилактики в хирургическом лечении ПВГ

1.5 Местное применение и выбор антибиотика с целью АБП

1.6 Развитие направленного транспорта антибиотиков в медицине

1.7 Экстракорпоральные способы в профилактике ИОХВ

1.8 Преимущества имплантационного способа АБП

1.9 Участие клеток иммунной системы и цитокинов в процессах воспаления и регенерации

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Методика приготовления клеточного имплантата

2.3 Экспериментальная часть

2.3.1 Дизайн исследования In vitro

2.3.2. Дизайн исследования на лабораторных животных

2.4. Клиническая часть

2.4.1 Дизайн исследования и характеристика пациентов включенных в исследование

2.4.2 Хирургическое лечение

2.4.3 Применение имплантата

2.4.4 Исследуемые показатели в послеоперационном периоде

2.5 Статистическая обработка материала

3 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КЛЕТОЧНОГО ИМПЛАНТАТА

3.1 Цитохимическое исследование имплантата

3.2 Бактериологическое исследование имплантата

3.3 Эксперимент на животных

4 КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП ИЗУЧЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОГО ИМПЛАНТАТА

5 ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГРУППАХ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАЗНЫХ СПОСОБАХ АБП В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

5.1 Сравнительная характеристика клинических и лабораторных показателей в группах исследования

5.2 Оценка фармакодинамики антибиотика в раннем послеоперационном периоде

5.3 Результаты иммунологического исследования

5.4 Обсуждение результатов иммунологического исследования

5.5 Осложнения и отдаленные результаты лечения

6 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ПОЛОЖЕНИИ СЕТЧАТОГО ПРОТЕЗА И РАЗНЫХ СПОСОБАХ АБП И ДРЕНИРОВАНИЯ РАНЫ

6.1 Клиническая характеристика пациентов с ПВГ

6.2 Основные клинические показатели течения послеоперационного периода

6.3 Оценка целесообразности дренирования послеоперационной раны в зависимости от положения сетчатого протеза и способа АБП

7 ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ БОКОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ПОЛОЖЕНИИ СЕТЧАТОГО ПРОТЕЗА ПРИ РАЗНЫХ СПОСОБАХ АБП И ДРЕНИРОВАНИЯ РАНЫ

7.1 Клиническая характеристика пациентов с ПВГ

7.2 Основные клинические показатели течения послеоперационного периода

8 ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ С ПРИЗНАКАМИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЗОНЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗНЫХ

СПОСОБАХ АБП

8.1 Клиническая характеристика пациентов с ПВГ

8.2 Основные клинические показатели течения послеоперационного периода

9 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

АБП ИЛ+АБ

ИОХВ

НТ

ПВГ

ППГВ

ПСП

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

антибиотикопрофилактика

экстракорпорально приготовленный лейкоцитарный имплантат с антибиотиком (цефазолином) инфекция области хирургического вмешательства направленный транспорт послеоперационные вентральные грыжи протезирующая пластика грыжевых ворот полипропиленовый сетчатый протез

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика раневых осложнений в лечении послеоперационных вентральных грыж»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж составляет от 2 % до 15 % всех лапаротомий [Тимошин А.Д., 2003; Нелюбин П.С., 2007], а после вмешательств из боковых доступов достигает 49% [Суковатых Б.С., 2011]. После операций, выполненных по плановым показаниям, частота развития грыж может доходить до 31,5 %, а после экстренных - до 55 % [Помазкин В.И., 2010; Белоконев В.И., 2010]. Представленность послеоперационных грыж в общей структуре хирургических заболеваний составляет 6,5 %, а среди всех вентральных грыж 15%-38%, прочно удерживая второе место после паховых грыж [Жебровский В.В., 2002; Самойлов A.B., 2006; Подолужный В.И., 2009; Борисов А.Е., 2011]. Появление и развитие лапароскопических операций не устранило проблему послеоперационных грыж и явилось источником появления нового вида - троакарных грыж, встречающихся в 0,23 % - 12 % случаев [Buchweitz О., 2005; Горский В.А., 2009; Галимов О.В., 2010; Хатьков И.Е., 2010]. При использовании традиционной аутопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж количество рецидивов доходит до 50 % [Мошкова Т.А., 2008; Лазарев С.М., 2011; Langer С. et al., 2005], и даже до 85% [Белослудцев Д.Н., 2001]. В современной хирургии приоритет отдается методикам «без натяжения» с использованием как аутотканей [Биряльцев В.Н., 2004; Янов В.И., 2000], так и искусственных материалов [Зотов В.А., 2004; Шурыгин С.Н., 2004; Кошелев П.И., 2006; Самарцев В.А., 2008; Тарбаев С.Д., 2008] с различными способами комбинации материалов [Подолужный В.И., 2009] и способов пластики [Печеров A.A., 2008]. Несмотря на большое количество предложенных методик, общий процент рецидивов в лечении больших послеоперационных грыж остается высоким, доходящим до 55,3 % [Ботезату A.A., 2006].

' ' 5 , t , ,, , < ' , < >',

I ' ! W

Применение синтетических материалов обеспечило уменьшение количества рецидивов грыж [Егиев В.Н., 2006; Тимошин А.Д. и соавт., 2006], но привело к увеличению количества случаев развития инфекции в области хирургического вмешательства [Kingsnorth A.N. et al., 2004; Добровольский С.Р., 2008; Дибиров М.Д., 2011]. И если антибактериальная профилактика при аутопластических способах не предполагается [Taylor E.W., 2003; Носов В.Г., 2007], то при использовании синтетических материалов - рекомендуется, но способы ее применения разработаны недостаточно [Aufenacker T.J. et al., 2006; Плешков В.Г., 2007; Ахтамов Ж.А., 2008; Иманкулова A.C., 2010].

В этой связи представляется актуальным исследование, имеющее своими принципиальными задачами оптимизацию хирургической тактики у пациентов с различными вариантами ПВГ и основанное на разработке и внедрении технологии профилактики раневых осложнений как основного фактора неудовлетворительных результатов лечения у данной категории пациентов.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.

Задачи исследования

1. Экспериментально обосновать усовершенствованный способ имплантационной антибиотикопрофилактики.

2. Выявить особенности течения системной воспалительной реакции и состояния регенераторного потенциала в условиях проведения различных способов антибиотикопрофилактики в раннем послеоперационном периоде при лечении грыж срединной локализации.

3. Провести ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с послеоперационными грыжами срединной локализации с использованием различных способов пластики брюшной стенки и дренирования раны.

4. Оценить эффективность усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики при лечении грыж срединной и боковой локализации, грыж с высоким риском инфекции области хирургического вмешательства.

5. Разработать алгоритмы выбора способа пластики, дренирования и антибиотикопрофилактики в зависимости от локализации грыж и степени риска инфекции области хирургического вмешательства.

Научная новизна

Получены новые экспериментальные данные, показывающие эффективность использования экстракорпорально приготовленных аутологичных лейкоцитов периферической крови, адсорбирующих на своей поверхности цефазолин, в зоне установки полипропиленового сетчатого протеза с целью профилактики раневых осложнений за счёт длительного сохранения бактерицидной концентрации антибиотика в ране и снижении концентрации антибиотика в системном кровотоке.

Выявлено положительное влияние усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики на регенераторный потенциал за счёт увеличения концентрации прорегенераторных цитокинов (РБОР, ТСРр1), количества фибробластов и ускорения роста грануляционной ткани.

Оценено влияние имплантационного способа

антибиотикопрофилактики на течение системной воспалительной реакции, выявлены изменения цитокинового профиля (снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6 и ЮТа).

Определено преимущественное влияние выбора способа антибиотикопрофилактики на результаты лечения пациентов с высоким

риском ИОХВ по сравнению с выбором способа пластики, показано, что применение имплантационного способа антибиотикопрофилактики является предпочтительным вследствие снижения общего количества осложнений и рецидивов.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрён в клиническую практику имплантационный способ профилактики раневых осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами различной локализации и степени риска развития раневых осложнений. Внедрение усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики позволило существенно снизить частоту случаев развития ИОХВ, отказаться от рутинной антибиотикопрофилактики, применяя однократное введение антибиотика.

Проведённый сравнительный анализ ближайших и отдалённых (2 года) результатов лечения пациентов показал преимущества предлагаемого способа антибиотикопрофилактики с использованием лейкоцитарного имплантата.

Проведённый сравнительный анализ результатов лечения пациентов с послеоперационными грыжами срединной локализации с использованием различных способов пластики брюшной стенки и дренирования раны выявил преимущества пластик «sublay» и «underlay» и неэффективность вакуум-дренирования раны.

На основании экспериментальных и клинических данных разработаны алгоритмы профилактики раневых осложнений в лечении послеоперационных грыж, что позволило индивидуализировать подходы к ведению пациентов. Разработаны таблицы соответствия наиболее эффективного сочетания способов антибиотикопрофилактики, положения сетчатого протеза и способа дренирования раны.

Положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованный способ имплантационной антибиотикопрофилактики, основанный на использовании лейкоцитарного имплантата из экстракорпорально обработанных лейкоцитов с цефазолином, является оптимальным способом антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

2. Использование усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики приводит к быстрому купированию клинико-лабораторных показателей воспалительного процесса и способствует стимуляции регенераторного потенциала, что благоприятно влияет на течение послеоперационного раневого процесса.

3. У пациентов с послеоперационными грыжами срединной локализации лучшие результаты лечения достигаются при использовании способов пластики «sublay» и «underlay», вакуум-дренирование зоны операции не имеет преимуществ перед пункционным и бездренажным способами ведения раны у этой категории пациентов.

4. Применение усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики позволяет достичь лучших результатов лечения при срединной и боковой локализациях грыж, а также при лечении грыж с высоким риском ИОХВ при любом способе пластики.

5. Использование разработанных алгоритмов хирургической тактики при лечении ПВГ позволяет оптимально выбрать способ антибиотикопрофилактики, пластики и дренирования при различных локализациях грыжи и степени риска возникновения ИОХВ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Международной конференции «Современное состояние и перспективы

герниологии» (Калнинград, 2008), на Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), на III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), на 74-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.M. Дыхно (Красноярск, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Наука, образование, медицина» (Самара, 2011).

Внедрение результатов работы

Разработанная технология профилактики раневых осложнений при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами внедрена в работу герниологического центра Городской клинической больницы № 12 (г. Новосибирск), хирургической службы Городской клинической больницы № 2 (г. Новосибирск), изучается в курсе лекций для студентов по теме «Герниология» на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Новосибирского государственного медицинского университета и при чтении лекций для слушателей курса пластической хирургии кафедры хирургических болезней медицинского факультета Новосибирского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 11 -в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикаций основных результатов исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 264 страницах компьютерного текста и состоит из введения, девяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 198 отечественных и 123 зарубежных источника. Работа содержит 108 таблиц, иллюстрирована 44 рисунками.

Личный вклад автора

Автору принадлежит идея использования лейкоцитарного имплантата аутолейкоцитов пациентов с антибиотиком в качестве средства профилактики инфекции в области хирургического вмешательства в герниологии. Автор непосредственно организовывал и принимал участие в экспериментах бактериологической лаборатории, в экспериментах на животных. Лично автором выполнено около 80 % операций с использованием разработанной методики имплантационной антибиотикопрофилактики и около 40 % всех операций по поводу послеоперационных вентральных грыж, учтенных в данной работе. Проведена курация всех включенных в исследование пациентов экспериментальной группы, изучены и проанализированы результаты лечения, проведен анализ литературы и написание диссертации.

1 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ГЕРНИОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Этапы развития проблемы протезирующей пластики в лечении

ПВГ

Послеоперационные вентральные грыжи после различных вариантов лапаротомии встречаются от 2 % до 20 % [56, 118, 124, 150], до 30 % у пациентов с морбидным ожирением и тяжелой сопутствующей патологией [67].

Лапароскопические операции не смогли полностью ликвидировать проблему послеоперационных грыж, и сами стали источником нового вида -троакарных грыж, которые встречаются 0,23 % - 12 % случаев [43, 51, 213, 269].

Послеоперационные грыжи в структуре хирургических заболеваний составляют до 6,5 %, а среди всех грыж достигают 15 % - 38 % [28, 29, 181, 301]. Количество грыжесечений по поводу грыж различных локализаций составляет не менее 25 % среди всех хирургических операций [19, 29, 72, 205, 279].

Классическая аутопластика в лечении пациентов с ПВГ обеспечивает появление рецидивов до 25 %-49 % [113, 100, 66, 162] и даже до 85 % [17] случаев.

Современные способы «ненатяжной пластики» с использованием синтетических сетчатых эндопротезов позволили снизить частоту рецидивов до 1,8%- 10% [30, 58, 65, 152, 161]. Но частота встречаемости рецидивов грыж при применении искусственных материалов сильно зависит от расположения протеза, в отдаленном периоде может колебаться от 2,9 % до 32,1% [16, 51, 48, 110, 181]. При лечении грыж большого размера, с дефектом апоневроза 10 см и выше рецидивы встречаются чаще (до 40 %-

50%) [195].

Определение способа герниопластики (аутопластика, пластика «tension free» комбинированная, лапароскопическая) зависит как от особенностей пациента (возраста, пола, типа телосложения), так и от набора хирургических возможностей клиники.

Аутопластика без натяжения с использованием деэпителизированной кожи, фасции бедра и прочих аутотрансплантатов встречаются крайне редко. [20, 25, 200]. Протезирование дефекта мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки сеткой при его диаметре около 5 см и при рецидивных ПВГ использовали 15 % - 79 % европейских хирургов, полученное количество рецидивов ПВГ после ее аллопластики в 5 %- 10 % считается приемлемым [260]. Во всем мире преимущественное развитие получили синтетические протезы.

В современной герниологии применяются протезы из никелида титана, поливинилиденфторида, полипропилена [77, 93, 142, 160, 193], в том числе используются материалы комбинированного типа [127]. В ряде случаев рекомендуется сочетание этих методик в комбинированных способах пластики [55, 122]. Несмотря на такое количество предложенных методик, общий процент возникновения рецидивов остается высоким и достигает 55,3% [16, 25].

Работа над применением различных материалов для протезирования началась с применения серебряных нитей (Phelps, 1894) и далее прошла множество этапов появления новых материалов - танталовой сетки (Koontz, 1948) [262], нейлонового протеза (Maloney G.E., 1948), сетки из нержавеющей стали (Babcock, 1952), ткани из фортисана (Narat и Khedroo, 1952), поливиниловой губки (Abrahams, 1957), полиэстеровой сетки «Дакрон» (Wolstenholme, 1956), полипропиленовой сетки (Usher, 1958), тефлонового протеза (Ludington и Woodward, 1959), растягивающегося политетрафлюороэтилена (Shinsaburo Oshige, 1963), силастика (Schuster R.F., 1967), протеза из углеродистого волокна (Johnson-Nurse, 1980) [17, 172, 313].

На современном этапе развития медицины в целом, и хирургии в частности, работа над созданием новых замещающих материалов в герниологии продолжается: изучается возможность использования фетальных и аутологичных фибробластов и биодеградируемых гелей [43, 52, 57, 131].

Применение F.C. Usher в 1958 г. в эксперименте, а затем и в клинике полипропиленовой сетки Марлекс-50 для лечения грыж положило начало современной герниологии [56, 313]. Использование аллопластики по технологии «tension free» позволяет избежать основной причины рецидива -натяжения сшиваемых тканей [56, 205]. Эта технология в хирургии послеоперационных грыж позволила расширить возможности хирургической помощи пациентам с грыжами и пересмотреть вопросы неоперабельности пациентов за счет появления возможности протезировать грыжевые дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки любой формы и конфигурации и значительно сократить риски развития угрожающего жизни абдоминального компартмент-синдрома [2, 44, 237, 311]. Наиболее раннее распространение аллопластика получила за рубежом, так уже в середине XX столетия 20 % хирургов США использовали аллопластику при сложных грыжесечениях [202].

Однако не всякий материал для протезирования способен обеспечить хорошие результаты лечения. Использование в герниологии эндопротезов из капрона и лавсана привело к появлению большого количества случаев нагноений и отторжения протеза [49, 160]. Для аллопластики послеоперационных вентральных грыж в современных условиях широко распространены различные полимерные протезы, но наибольшее признание среди исследователей и практикующих хирургов получили эндопротезы из полипропилена [158, 162, 163, 190, 192]. Многократными клиническими и экспериментальными исследованиями подтверждена биосовместимость, ареактивность и гидрофобность плетеного сетчатого протеза, изготовленного из монофиламентной полипропиленовой нити с самозатягивающимся узлом,

что препятствует адгезии к ее поверхности, в том числе возбудителей раневой инфекции, делает его прочным и простым в обращении [24, 58, 82, 158, 165,313].

Полимерные протезы также получили свое развитие в современной герниологии, они используются при лечении ПВГ различных локализаций [67, 205, 279, 293, 299]. Особенно актуально их использование у пациентов с наличием локальных или общих факторов риска рецидива грыжи [222, 267, 297] такими, как пожилой и старческий возраст [150, 158], рецидивный характер грыж и их большие размеры [43, 238], большой дефект мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки W2-W4 (по Chevret-Rath 1999) [228], первичные вентральные и послеоперационные вентральные грыжи [143].

Применение аллопластики в лечении пациентов с ПВГ требует индивидуального подхода в лечении каждого пациента, что обусловлено как выбором материала для аллопластики и его размером, так и способом установки его в разные слои передней брюшной стенки. Типичными положениями протеза являются: «onlay» - надапоневротическая фиксация сетчатого протеза; «inlay» - вшивание эндопротеза в края грыжевых ворот; «sublay» - ретромускулярное, преперитонеальное расположение протеза [143]; «underlay»- интраабдоминальное расположение с различными вариантами отграничения протеза от органов брюшной полости в виде использования на пряди сальника, брыжейки и т.д. [168, 226, 282]. В последнее время появилась и применяется техника IPOM (intraperitoneal onlay mesh techniques). Данная техника является вариантом «underlay», который не предполагает сведения краев грыжевых ворот, выполняется преимущественно лапароскопическим доступом, требует специальных композитных протезов, дополнительного оборудования и пока не является в России общедоступной и широко распространенной, [54, 62]. Разными авторами предпочитаются разные положения протеза, но в целом данные способы установки протеза показали свою эффективность, что привело к

снижению количества рецидивов грыж: до 3,3 % [222], 9 % [76,229], 10 % [282], 16% [286], 17% [293, 222], 20% [218]. Такие виды пластики могут использоваться и в ситуациях с высоким риском развития ИОХВ - при наличии лигатурных свищей, трофических язв, пролежней, мацерации в области грыжевого выпячивания, однако количество инфекционных раневых осложнений при этих обстоятельствах возрастает до 14 % [60].

В публикациях, посвященных результатам применения лапароскопической хирургии в лечении ПВГ, представляется количество рецидивов 7 % - 8 % [263, 264]. В настоящее время в ряде клиник России выполняются лапароскопические операции по поводу вентральных грыж, в том числе послеоперационных. Однако число этих вмешательств пока не достаточно велико, сравнительно недавнее начало их использования не позволяет достоверно оценить отдаленные результаты. Одновременно можно сказать о наличии рисков абдоминальных осложнений, обусловленных самой методикой (термической травмой тканей, наложением карбоксиперитонеума). Имеется риск перфорации органов при лапароцентезе в условиях спаечного процесса брюшной полости и деформации брюшной стенки, риск нежелательных последствий вследствие прямого контакта сетчатого протеза с петлями кишечника, что требует применения специальных протезов с особыми свойствами [121]. Лапароскопическая техника выполнения герниопластики обоснована и эффективна при лечении послеоперационных вентральных грыжах, малых и средних размеров, с набольшими размерами грыжевых дефектов до 5 см и от 5 см до 10 см в диаметре, [21,114] и анамнезом грыженосительства не более 1 года [41, 137]. Использование лапароскопической техники уменьшает количество ИОХВ, но не избавляет пациента от длительного скопления экстравазата (сером) и всегда несет в себе риск повреждения кишки, фиксированной в спаечном процессе [108].

На сегодняшний день лапароскопическая коррекция вентральных грыж пока не стала операцией выбора вследствие: недостатка на хирургическом

рынке современных многослойных «сепарирующих» сеток; широкого внедрения в практику аппаратов хирургической диссекции тканей; нецелесообразности использования при многократно рецидивных ПВГ. Проблематично применение ее при грыжевых воротах более 20 см, нарушении пассажа по кишечнику, невправимости ПОВГ, предполагаемом выраженном спаечном процессе, местных трофических изменениях кожи, что требует строжайшего отбора пациентов, особенно в период внедрения технологии [140].

Таким образом, как в нашей стране, так и за рубежом применение аутодермопластики и лапароскопических способов в хирургическом лечении ПВГ не является рутинным в отличие от протезирующих аллогерниопластик. [20, 135, 165, 202].

Основной причиной рецидивов грыж при аутопластике является в раннем послеоперационном периоде - прорезываение нити вследствие натяжения тканей, а в позднем - ишемия апоневроза и формирование патологического, несостоятельного рубца. Причинами рецидивов грыж при аллопластике брюшной стенки полимерными эндопротезами являются: прорезывание нитей, фиксирующих край сетчатого протеза с дальнейшей его миграцией [280], а также развитие ИОХВ, нарушающей этапность протекания асептического воспаления и нормальных репаративных процессов с хронизацией воспаления либо отторжения эндопротеза [9, 118, 248].

Использование эндопротезов, их постоянная модернизация и оптимизация, значительно расширили возможности хирургической коррекции брюшной стенки [56, 141, 224, 277]. Однако это привело к появлению новой клинической проблемы, характерной для использования искусственных материалов в хирургии целом, увеличению случаев инфекции области хирургического вмешательства, ставшей одной из основных в протезирующей пластике брюшной стенки [51, 68, 248, 260, 265].

Местные раневые специфические послеоперационные осложнения,

связанные с присутствием протеза в виде сером, раневой инфекции, сокращения и миграции сеток, формирования свищей при пластике местными тканями и сетчатыми эндопротезами у пациентов с первичными послеоперационными вентральными грыжами встречаются в 3%-61% случаев [51, 48, 50, 76, 110, 163, 248]. Осложнения неспецифического общего характера встречаются от 3 % до 40 % [31, 67]. Большой цифровой размах представленных осложнений говорит не только о нерешенности данной проблемы, но и разнице взглядов и подходов в работе разных авторов.

Раневые осложнения представляют собой серьезную проблему по причине увеличения сроков лечения, заживления раны вторичным натяжением, нагноения раны и являются ведущим фактором в развитии рецидивов грыж наравне с редко встречающимися при аллопластике интраабдоминальной гипертензией и натяжением тканей [56, 66, 70, 73, 204, 282].

Разные хирургические школы предлагают разные направления в борьбе с ИОХВ в послеоперационном периоде. Предложены различные варианты операций, в том числе и без иссечения грыжевого мешка [42], проводится использование для обработки раневой поверхности различных сред, препаратов и воздействий, в том числе низкоинтенсивного лазера [69].

Способы предотвращения раневых осложнений и способы антибактериальной профилактики развития инфекции области хирургического воздействия в лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами четко не регламентированы и разработаны недостаточно [8, 79, 116, 125, 305].

Наличие раневых осложнений, связанных с присутствием в ране инородного тела - сетчатого протеза, а также формирование рецидивов после эндопротезирования [231,320] требуют дальнейшей разработки данного направления в герниологии и показывают необходимость внедрения новых способов профилактики и лечения осложнений.

1.2 Частота встречаемости ИОХВ в лечении ПВГ

Инфекции в области хирургического воздействия как проявление нозокомиальной инфекции с локализацией в зоне операции встречаются достаточно часто. Им принадлежит второе место по частоте встречаемости у пациентов хирургических стационаров вслед за инфекциями мочевыводящих путей [27, 60, 83, 284, 315]. Согласно классификации Центра по контролю профилактики заболеваний США, ИОХВ подразделяется на поверхностную (поражение кожи и подкожной жировой клетчатки) и глубокую (поражение глубже лежащих слоев операционной раны) и инфекцию органа и/или полости [257]. Данная классификация одобрена в России и рекомендуется к применению в клинической практике отечественными специалистами [64, 60]. По этой классификации грыжесечения относятся к «чистым» операциям, при которых инфицирование происходит в основном аутофлорой кожи пациента или медицинского персонала [236]. Частота развития ИОХВ при «чистых» операциях невелика и составляет от 1,5 % до 3,5 % [241]. Сапрофитные штаммы стафилококков являются наиболее часто выявляемыми микроорганизмами, высеваемыми у пациентов с ИОХВ [111]. Увеличение количества случаев ИОХВ связано с расширением объемов операций и со все более широким внедрением в хирургическую практику различного рода искусственных протезов [22, 138]. В хирургии под имплантатами подразумевают любые устанавливаемые в организм человека хирургическим путем инородные тела ( протезы для сосудистой хирургии, металлические конструкции для остеосинтеза сердечные клапаны, протезы для лечения грыж, нити и каркасы, корригирующие контуры тела, и т.д.) [64]. Установка в организм пациента любого искусственного материала многократно увеличивает вероятность развития ИОХВ, так как при наличии инородного тела для развития инфекции требуется инвазии значительно меньшего количества микроорганизмов [253].

На современном этапе развития герниологии большинством

исследователей признается особый тип протекания послеоперационного раневого процесса в условиях нахождения сетчатого протеза с повышенным риском ИОХВ. Одними авторами утверждается отсутствие влияния сетчатых протезов при лечении ПВГ на увеличение частоты развития ИОХВ, но последствия инфицирования сетки протекают гораздо тяжелее [321]. Таких авторов меньшинство. Другими авторами указывается на увеличение частоты раневых осложнений при протезирующих пластиках в лечении послеоперационных вентральных грыж [248, 264]. Показаны данные о встречаемости гнойных и негнойных раневых осложнений - гематом, сером и нагноений в 14% случаях при протезирующей пластике ПВГ [319]. Британскими хирургами показаны раневые осложнения у 34,6 % после различных методик расположения сетчатого протеза. Пяти пациентам потребовались повторные операции по поводу гематомы, раневой инфекции или кишечного свища [256]. По данным ряда авторов, количество нагноений при протезирующей пластике колеблется от 2 % до 7 % [49, 66, 76, 123, 143, 162, 163, 289, 276]. Данные осложнения регистрировали при использовании сетчатых протезов из полипропилена и политетрафторэтилена, при их расположении над апоневрозом ( «onlay») и подапоневротически («sublay») [208, 213, 214, 288]. За рубежом приоритетной является техника лечения послеоперационных вентральных грыж с субмускулярным расположением сетчатого протеза (по Rives- Stoppa) также не является исключением и сопровождается развитием инфекционных раневых осложнений, в том числе с глубокой (полостной) локализацией, что характеризуется формированием кишечных свищей и требует удаления протезирующего материала [204, 242]. Лапароскопическая техника также не гарантирует предотвращение развития ИОХВ при применении протезирующей пластики в лечении послеоперационных грыж, причем для купирования воспалительного процесса также может понадобиться удаление инкапсулированного, инфицированного сетчатого протеза [256, 205, 225, 312].

< Раневая инфекция может носить как отграниченный, локальный

, <7 îviviv''V1

ч V г,ЧI,

Г , ' f I I

характер в виде лигатурных гранулем, лигатурных свищей, так и полостной характер в виде обширных некрозов клетчатки и апоневроза, кишечных свищей, что несомненно ухудшает результаты лечения, а радикальное удаление сетчатого протеза, как правило, приводит к рецидиву [260, 285, 297].

Развитие профилактических мероприятий, направленных на предотвращение как инфицированных, так и неинфицированных раневых осложнений в области хирургического воздействия при протезирующей пластике по поводу послеоперационных вентральных грыж, является важным компонентом улучшения эффективности лечения и предотвращения рецидива грыж [66, 79, 125, 173].

1.3 Способы профилактики ИОХВ в герниологии

Основным хирургическим мероприятием профилактики ИОХВ является прецизионная техника оперирования, заключающаяся в анатомичной препаровке тканей [11], обязательном выполнении тщательного гемостаза (среды для роста микробов) и может включать в себя, по усмотрению хирурга, иссечение избытка подкожной клетчатки и кожи в конце либо в начале операции [4, 64, 135]. Основным источником ИОХВ являются бактерии, вегетирующие на кожных покровах как пациента, так и медперсонала [236, 321]. Другим источником инфицирования сетчатого протеза также может являться микрофлора, попавшая в зону операции при вскрытии полого органа либо дремлющих очагов инфекции (гранулем, холодных лигатурных абсцессов подкожной клетчатки).

Самым распространенным средством гемостаза в хирургии является электрокоагуляция, которая исключает необходимость легирования сосудов в зоне операции и значительно сокращает продолжительность операции [60, 56]. Часть авторов не принимают рекомендации по использованию электрокоагуляции, мотивируя тем, что ее использование приводит к

образованию локального ожога, обугливанию тканей, что приводит к усилению экссудации серозного экстравазата в послеоперационном периоде [1]. Для гемостаза также может использоваться расфокусированный луч С02-лазера [14] ультразвук, аргоновый коагулятор [165].

Оптимальной средой для роста микрофлоры при пластике ПВГ являются парапротезные экстравазаты [168]. Чаще всего они регистрируются при надапоневротическом расположении протеза [2, 261], где проводится широкая сепарация подкожной жировой клетчатки [44]. Проводится пересечение множества венозных и лимфатических сосудов брюшной стенки, проходящих перпендикулярно кожным покровам в направлении апоневроза и мышцы живота [162]. Своевременное удаление экстравазатов до их инфицирования признается наиболее эффективным способом профилактики ИОХВ при аллопластике ПВГ [185]. Профилактическим мероприятием по ликвидации экстравазата (сером) является дренирование зоны операции, чаще всего это подведение дренажей в подкожную жировую клетчатку, либо к протезу [66, 162]. Многие авторы склонны использовать вакуумные системы [104] и их модификации для дренирования ран [25]. Методы диализа раны после пластики с применением различных растворов не нашли большого распространения среди хирургов [90].

В настоящее время рутинными являются способы вакуумного дренирования (по типу Редона) [44, 76, 140], что не всегда эффективно [65, 173], и при помощи закрытой аспирационной вакуумной системы с дозированным низким уровнем разрежения - "UNO-VAC" [65, 161, 162, 173], которая, однако, тоже не гарантирует отсутствия возникновения сером [111]. Большинство дренажных систем не достаточно хорошо дренируют рану, являясь в то же время инородным телом, которое является проводником микрофлоры [319,321] и вызывает дополнительный дискомфорт у оперированных пациентов [185]. Данная проблема частично решается рядом авторов использованием УЗИ контроля наличия сером с пункционной эвакуацией обнаруживаемых жидкостных скоплений [12, 43, 67,118, 146, 187,

197, 270]. Профилактикой скоплений экстравазата является применение эластичных бандажей [75].

Одним из важных способов профилактики раневых осложнений в хирургическом лечении ПВГ с использованием синтетических материалов является выбор положения протеза в брюшной стенке. Внутрибрюшное расположение стандартного эндопротеза без изоляции брюшной полости сальником [168] приводит к формированию выраженного спаечного процесса брюшной полости и даже кишечных свищей вследствие непосредственного контакта сетчатого протеза с петлями кишечника [218, 285]. С целью профилактики спаечного процесса и кишечных свищей при этом расположении протеза используется интерпозиция большого сальника между эндопротезом и петлями кишечника [49, 161, 143, 2045, 279, 287, 301]. В современной герниологии допустимо использование интраперитонеального положения без отграничения от брюшной полости только специальных многослойных сетчатых протезов с неадгезивным слоем, что предотвращает указанные осложнения. Разрабатываются новые технологии, не только предусматривающие формирование компонентных сеток с внутренним защищающим гидрофильным слоем, обращенным к внутренностям и препятствующим адгезивному процессу между полым органом и сетчатым протезом [84, 212]; модернизируются лавсановые протезы с нанокластерами серебра [132], применяются материалы в виде наноклея [7]. Более благоприятным является субфасциальное, ретромускулярное размещение протеза по Rives-Stoppa, [163], хотя и при этом способе не исключается возникновение внутрибрюшных и поверхностных случаев инфицирования тканей [272]. Основным компонентом профилактики ИОХВ при любом виде операций и положении сетчатого протеза является своевременное и адекватное проведение антибиотикопрофилактики.

В качестве дополнительных мер профилактики используют стимуляторы репаративной регенерации [75, 76], пиримидиновые производные, цитокины [27, 90]. Особое место занимают физиопроцедуры на

основе электрического поля - УВЧ в слаботепловой дозе, магнитотерапия [50,146]. Применяются воздействия на рану лазером, ультразвуком [12, 161].

1.4 Место антибиотикопрофилактики в хирургическом лечении ПВГ

Мероприятия с целью профилактики раневых осложнений можно разделить на три этапа: до операции, во время операции и после операции. Разделение носит условный характер, так как многие мероприятия, например антибиотикопрофилактика, начинаются в дооперационном периоде, продолжаются во время операции и могут быть продлены виде антибактериальной терапии в послеоперационном периоде [196]. К дооперационным методам относят адекватную предоперационную подготовку, дыхательную гимнастику, стабилизацию сопутствующей патологии. Интраоперационный этап предполагает меры бережного воздействия на ткани, о чем дополнительно будет сказано ниже. Послеоперационный этап состоит из превентивных мероприятий, направленных на предотвращение скопления экстравазата в подкожной клетчатке, профилактика гиподинамии и предотвращение контактного инфицирования раны. В качестве общих мер наиболее часто используют различные стимуляторы репаративной регенерации [91, 92].

Оценивая место АБП в герниологии, стоит отметить, что, к сожалению, в нашей стране отсутствуют национальные стандарты по АБП в хирургии в целом и герниологии в частности. Имеются рекомендательные статьи и руководства специалистов разного профиля [155, 169]. Рекомендации же иностранных, в частности североамериканских руководств [235], в России неприменимы из-за различия в резистентности микрофлоры и несоответствия препаратов, используемых в США и России.

В России дооперационная антибиотикопрофилактика отмечается только в 3,8 % грыжесечений, а послеоперационное назначение антибиотиков при грыжесечении применяется в 79,9 % ^случаев. При этом

частота развития ИОХВ составляет 4,1 % [14].

Исторически АБП подразделяется на однодозовую, короткую (с повторным введением антибиотика при длительности операции, в два раза превышающей период полувыведения препарата) и длительную (проводится до окончания срока вероятного развития осложнений) [9, 64, 169]. По современным представлениям, введение антибиотика после операции с целью АБП считается нецелесообразным и приемлемым только в качестве проведения антибактериальной терапии при развитии осложнений [155].

Назначение АБП при аутопластических способах в герниологии не показано [60], за исключением случаев присутствия предикторов риска ИОХВ (хронические очаги инфекции, сахарный диабет, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками и т.д.) [64, 149, 169, 290, 291, 308].

Аллопластические, протезирующие виды пластики, относящиеся ко второму классу операций («условно чистые») [64], безусловно, требуют проведения АБП, что признается большинством современных авторов [125, 170].

Однако до сих пор сохраняются полярные взгляды на влияние АБП [200, 223, 243, 268, 293], либо его отсутствие [302] в отношении частоты развития ИОХВ, что требует продолжения исследований для получения достоверных данных по поводу применения АБП для профилактики ИОХВ при хирургическом лечении ПВГ [210, 294].

Эффективность АБП как самостоятельного способа профилактики ИОХВ при протезирующих пластиках ПВГ считается весьма актуальной, но до конца не решенной задачей, требующей дальнейшего изучения. Использование традиционных способов (щадящая техника оперирования, тщательный гемостаз, соблюдение правил асептики, сопоставление и ушивание тканей по возможности без гипертензии («tension free»), адекватное дренирование, либо аргументированный выбор другого способа ведения раны, сохраняют свое важное место в качестве залога успеха профилактики развития раневых осложнений и ИОХВ [138]. Применение

антибиотикопрофилактики может положительно сказаться на протекании послеоперационного периода и исходе заболевания только в сочетании с другими мероприятиями, направленными на профилактику развития ИОХВ [238].

1.5 Местное применение и выбор антибиотика с целью АБП

Снижение дозы и кратности введения препарата при одновременном повышении эффективности его действия в очаге потенциального инфицирования объясняет стремление хирургов к максимальному приближению антибиотика к зоне операции. Наиболее перспективным считается разработка разных способов доставки антибиотика в очаг воспаления. Адекватной концентрации антибиотика в крови и тканях удавалось добиться при местном (инфильтрационном) способе его введения [5, 167, 196]. Снижению количества раневых осложнений на 3,4 % у пациентов, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж, способствовал внутриорганный электрофорез цефазолина [78]. Предпринимались попытки создать депо антибиотика в аутодермальном трансплантате при кожной пластике у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами [107].

Уменьшению частоты раневых осложнений способствует использование специального шовного материала, обогащенного антибактериальными и антисептическими препаратами, а также использование аналогичных протезов для пластики [29, 85, 86, 128, 129, 154, 184]. Однако достижение достаточной концентрации антибиотика в зоне операции затруднительно ввиду отсутствия возможности четкого дозирования препарата, локального нарушения кровоснабжения, расстройств микроциркуляции, уклонения препарата по дренажам, асептического воспаления в рубцовом процессе [176].

Заживлению ран первичным натяжением у 92,8 % пациентов и

снижению количества раневых осложнений способствовало применение схемы АБП, основанной на разделении ран в зависимости от степени инфицирования, с однократной инфильтрацией тканей удвоенной разовой дозой АБ после иссечения кожно-жирового лоскута [223].

Культивирование эмбриональных [39,57,95,303] и постнатальных [37, 119, 142, 217] мезинхимальных стволовых клеток с антибиотиками на полипропиленовых сетчатых протезах разных типов способствовало сохранности мультипотентных клеток для проявления ими основного противовоспалительного и прорегенераторного воздействия. Однако с целью антибиотикопрофилактики данные технологии не применялись. Вследствие отсутствия четкого регламента использования стволовых клеток в практическом здравоохранении в России данные исследования носят экспериментальный характер и пока не вошли в практическую герниологию и хирургию в целом.

Выбор препарата для проведения АБП производился в соответствии с конкретной эпидемиологической (по отношению к микрофлоре стационара) ситуацией. Применяемая схема проведения АБП должна включать в себя адекватный антибиотик, эффективно действующий на наиболее вероятных возбудителей ИОХВ и предполагать однократное введение препарата до операции или во время операции с целью создания достаточной концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. Повторное введение антибактериального препарата с целью АБП не имеет смысла [155].

В нашей хирургической клинике, по данным регулярных посевов различного материала, превалирующей микрофлорой, являющейся потенциальным источником ИОХВ для пациентов, поступающих для планового грыжесечения, являются различные виды стафилококка и Enterococcus spp, чувствительные к цефалоспоринам и защищенным пенициллинам. Основным источником стафилококка при грыжесечениях является кожа пациента и медицинского персонала. Наши данные совпадают

с бактериологическими данными других клиник [34,116].

Наиболее удобным, доступным и безопасным антибиотиком, эффективным по отношению к данной микрофлоре, является цефазолин. Он обладает оптимальным периодом полувыведения, с запасом покрывающим время операции, и рекомендуется к использованию современными руководствами по АБП в хирургии [10, 14 ,34, 169, 305], особенно при применении искусственных материалов [125, 155, 170].

Исключительно важным в выборе цефазолина в данной работе явилось его хорошее взаимодействие с клетками периферической крови. Известно, что данный антибиотик хорошо захватывается и удерживается лейкоцитами [6, 101], что позволяет использовать его для имплантационного способа АБП.

Цефазолин обладает меньшей противомикробной активностью по сравнению с другими более современными АБ, но его спектр достаточен для борьбы с обозначенной микрофлорой, при этом предотвращается формирование резистентности микрофлоры к АБ, которые остаются в резерве для возможного «усиления» и проведения антимикробной терапии.

Цефазолин достаточно хорошо изучен, в том числе и для проведения АБП в хирургии [190], что позволяет объективно оценить возможность метода имплантационной антибиотикопрофилактики с помощью лейкоцитарного имплантата с цефазолином в сравнении с другими методами.

1.6 Развитие направленного транспорта антибиотиков в медицине

Изучение, разработка и внедрение в клиническую практику методов направленного транспорта лекарственных веществ (HT) позволило приблизиться к реализации идеи селективного воздействия лекарственных веществ на определенные клетки и ткани [180]. Вследствие высокой эффективности, минимальной токсичности, наряду с созданием высокой концентрации вводимого препарата в очаге воспаления, возможно максимальное снижение нежелательных последствий для организма от

медикаментозного воздействия, снижение необходимой дозы препарата и кратности введения. Составной единицей HT являются биологические «микроконтейнеры», в качестве которых могут выступать липосомы, капсулы из человеческого альбумина и аутоклетки крови [35].

В настоящее время столь же широкое применение находит использование цитафереза с целью изменения качественных характеристик форменных элементов крови. Экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ), основанная на использовании клеток аутокрови с целью изменения их свойств для направленного транспорта, является наиболее выгодной методикой HT с точки зрения биологической совместимости. [88]. В качестве контейнеров для доставки лекарственных средств - «фармакоцитов» -используются эритроциты, лейкоциты, тромбоциты [112]. В роли объекта для HT могут быть антибактериальные, химиотерапевтические, контрастные и другие препараты.

Проникновение лекарственных средств в форменные элементы крови может осуществляться путём обратимого гипоосмотического лизиса клеток с образованием пор в клеточной мембране при индукции эндоцитоза, за счёт повышения проницаемости клеточной мембраны; при помещении клеток в электрическое поле высокого напряжения посредством липосом, содержащих включаемое вещество; а также естественным образом вследствие сорбции на клеточной мембране или благодаря способности проникать внутрь клетки по обычным транспортным механизмам.

Применение HT антибиотиков является привлекательным при лечении самых различных заболеваний, вызываемых микробной агрессией, широко и успешно используется в клинической практике и имеет экспериментальное обоснование [19, 61, 67, 89, 102, 103, 136, 158, 186,187, 188, 189]. Данным обоснованием и разработкой методики направленного транспорта занимались очень многие исследователи [67,36,71,72,275]. Т.П. Генингом и К.К. Мануйловым обосновано применение HT канамицина в тенях эритроцитов в печень при гнойно-воспалительных заболеваниях желчных

путей и выявлена большая его эффективность по сравнению с традиционным внутривенным способом введения [71].

В работах Е.А. Тайгулова сообщается об успешном применении цефамезина, канамицина, гентамицина в эритроцитарных тенях у пациентов с острым холециститом, что позволяет создать в желчи концентрацию препарата в 2,3 - 3 раза выше, чем при внутривенном введении [161].

Эффективность эндолимфатической АБП с включением антибиотиков в состав лейкоцитов с целью дальнейшей доставки в очаг воспаления, где лейкоциты инфильтрируют микробный фокус, доказана C.B. Лохвицким [102].

Г.М. Протопоповой и соавторами показан хороший клинический результат реинфузии аутогенной клеточной массы крови после её инкубации с антибиотиком (ампициллином) в лечении неосложнённой пневмонии у детей, что привело к снижению дозы АБ в 6-8 раз по сравнению с традиционной схемой лечения [136].

Успешное применение атибиотиков с клеточной взвесью из малых объёмов крови в лечении неспецифических воспалительных заболеваний лёгких и плевры, тяжёлых формах острых пневмоний, абсцессов лёгких и эмпием плевры, сопровождающихся эндотоксикозом, описывают C.B. Лохвицкий и Д.А. Швецов [61, 186, 187, 188].

Применение направленного транспорта антибиотиков с клеточной взвесью широко используется при лечении пациентов с диабетической гнойной остеоартропатией, со снижением уровня высоких ампутаций [103], а также в комплексном лечении острого панкреатита [67].

В основе иммуностимулирующего действия аминогликозидов, введённых на клеточных носителях, является отсроченное появление антибиотика в крови, вместо первично высоких концентраций антибиотика в крови в первые сутки, при внутривенном введении, приводящих к нарушению формирования полноценного иммунного ответа [151]. Другими авторами доказывается иммуностимулирующее действие фторхинолонов,

иммобилизованных на эритроцитарных мембранах и включенных в строму эритроцита [85].

Логичным продолжением развития ЭФТ явилось появление нового ее направления экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ), находящейся на стыке иммунологии и экстракорпоральной гемокоррекции. Метод основан на индукции вне организма (in vitro) фармакологическими способами клеток с определённой функциональной направленностью и последующее введение их в организм в качестве аутологичных клеток-регуляторов иммунного ответа. Преимуществами этого метода перед другими способами иммунокоррекции являются: снижение концентрации препарата, попадающего в организм до следовых количеств; использование таких концентраций препаратов, которые не применимы in vivo при индукции клеток in vitro; высокая точность временной экспозиции и строго дозированный контакт клеток с фармакологическим агентом; распространение эффекта от вводимых клеток исключительно на физиологически предназначенные точки приложения, с сужением спектра их действия по сравнению со спектром действия самого препарата при введении его в организм; возможность предварительного, до введения в организм, контроля in vitro количества и степени индукции желаемой функции клеток. Прямая непосредственная активация клеток-эффекторов in vitro считается малоэффективной в связи с невозможностью подвергнуть обработке все клетки крови определённого типа и непродолжительностью эффекта [45, 19, 134].

Данная методика с успехом применялась: в лечении пациентов с сепсисом и тяжёлой гнойной инфекцией [181]; в качестве внутриартериального введения аутологичных активированных иммунокомпетентных клеток у пациентов с инфекционными очагами, труднодоступными для хирургической санации, у пациентов с гнойными осложнениями после операций на конечностях и у пациентов с гнойным метроэндометритом после кесарева сечения [73]; в лечении хронического

остеомиелита, урогенитальных инфекций [81, 199].

Новосибирские исследователи A.A. Останин и Е.Р. Черных выделяют мононуклеарные клетки из лейкоцитарной взвеси и культивируют с ронколейкином в течение 24-48 часов с последующей реинфузией активированных клеток пациенту с хорошим клиническим эффектом [117, 182].

Лабораторией физической биохимии крови ГНЦ РАМН показана способность эритроцитов при инкубации с антрациклинами быстро их концентрировать со снижением токсичности «фармакоцитов» при таком пути введения [112].

С целью профилактики послеоперационных осложнений и для коррекции иммунологических расстройств применяется сочетание плазмафереза с экстракорпоральной иммуномодуляцией аутоиммуноцитов Т-активином в предоперационной подготовке пациентов облитерирующим атеросклерозом [59]. Другими авторами [182] для терапии этого заболевания с высоким адгезивно-агрегационным состоянием тромбоцитов и лейкоцитов используется метод экстракорпоральной тромболейкомодификации в сочетании с плазмаферезом, в результате чего сцинтиграфическое исследование показало увеличение плотности излучения в среднем на 73,1 % [182].

Реинфузия клеточной массы крови с реланиумом у детей, страдающих эпилепсией, привело к значительному уменьшению суточной дозы антиконвульсантов, снижению частоты развития и тяжести побочного действия вводимых препаратов [153].

Эритроциты с присоединёнными к их внешней поверхности антителами к коллагену могут быть использованы в качестве «фармакоцитов» для направленного транспорта лекарств к повреждённым участкам сосудистого русла [144].

Как видим, для экстракорпоральной фармакотерапии могут быть использованы самые различные препараты как с целью НТ, так и с целью

изменения свойств аутоклеток для проведения иммунофармакотерапии. Технологии экстракорпоральной фармакотерапии постоянно совершенствуются, а перечень применяемых препаратов и предоставляемых возможностей постоянно расширяется, о чем свидетельствует появление большого количества новых интересных экспериментальных работ.

1.7 Экстракорпоральные способы в профилактике ИОХВ

Рядом авторов профилактику ИОХВ предлагается проводить путем экстракорпоральной активации аутоклеток пациентов с целью активизации различных звеньев иммунного ответа. Ю.В. Трусов впервые апробировал метод экстракорпоральной иммунокоррекции с использованием аутологичных эритроцитов, несущих тималин, позволяющий повысить эффективность комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения и являющийся вторичной специфической профилактикой генерализации инфекционного процесса [166]. В.М. Женило и H.H. Попова показали, что применение экстракорпорально инкубированного интерлейкина-2, корригирующего вторичную иммунную недостаточность и способствующего восстановлению Т-клеточной системы иммунного ответа, обеспечивает высокую эффективность профилактики гнойно-септических осложнений в лечении пациентов с колоректальным раком [68].

A.A. Сарвин и соавторы показали хороший эффект в профилактике ИОХВ при местном инъекционном введении тактевина при лечении переломов трубчатых костей [145].

А.Н.Куприянов добился уменьшения количества послеоперационных осложнений при интраоперационном введении тактивина через круглую связку печени при остром холецистите [98].

В хирургической практике В.А. Филипповым также используется антибактериальная профилактика с доставкой на фармакоцитах [175]. Получен хороший эффект при внутривенном введении 350 мл аутоплазмы с

цефалоспоринами инкубированной при комнатной температуре в течение 20 минут у пациентов, оперированных по поводу желчекаменной болезни.

O.A. Тихоновская и соавторы доказали лучшую эффективность восстановления эндометрия после больничного аборта при экстракорпоральной антибиотикопрофилактике путем предоперационной внутривенной инфузии аутогенной клеточной массы крови инкубированной с 1,0 цефамизина [164].

1.8 Преимущества имплантационного способа АБП

Раневой процесс любой локализации характеризуется стереотипным каскадом реакций взаимодействия клеточного и гуморального звена иммунитета. Нейтрофильные лейкоциты одними из первых устремляются в зону повреждения. При слабой перфузии тканей, наличия рубцового изменения брюшной стенки, «дремлющих» источников ИОХВ в виде гранулем, лигатур, характерных для послеоперационных и рецидивных грыж, а также длительного времени операции в условиях установки искусственного материала для обеспечения достаточного и полного противомикробного эффекта, требуется проведение АБП. Однако антибиотикопрофилактика лишь кратковременно страхует естественные механизмы борьбы с инфекцией на время открытой хирургической операции и возможного обсеменения, причем важную роль играет скорость проникновения лейкоцитов и антибиотика в зону операции.

Увеличение количества лейкоцитов и антибактериального препарата в ране способствовало бы повышению эффективности АБП. Стимуляция местного кровотока зоны операции весьма затруднительна, активизация же общей перфузии приведет к уклонению антибиотика в хорошо перфузируемые ткани, печень, почки и ускорит его элиминацию из организма. Увеличение дозы антибиотика и кратности его введения переводит АБП в разряд антибактериальной терапии, которая в данном

случае не показана. Наиболее актуальным видится местное увеличение концентрации антибактериального препарата и лейкоцитов непосредственно в зоне хирургического воздействия с целью АБП.

С целью решения данной проблемы нами разработан клеточный имплантат, состоящий из аутологичных лейкоцитов периферической крови, инкубированных с антибактериальным препаратом (ИЛ+АБ). Нами проводилось изучение лейкоцитов периферической крови и их способности аккумулировать антибиотик путем фагоцитоза и сорбции его на своей поверхности [95,96,97]. Эффективность ИЛ+АБ в качестве средства антибиотикопрофилактики изучали в экспериментах in vitro, на лабораторных животных и в клинике.

В опубликованных работах по данной тематике введение «фармакоцитов» с антибиотиком производится внутривенно либо внутриартериально. Местное использование антибиотиков с доставкой на фармакоцитах с целью антибиотикопрофилактики в герниологии и хирургии в доступной литературе автору обнаружить не удалось.

Таким образом, экстракорпоральная антибиотикопрофилактика как ветвь экстракорпоральной фармакотерапии находит применение в лечении самых разных заболеваний. Постоянно расширяется спектр применяемых препаратов и предоставляемых возможностей, который уже сегодня широко представлен в практической медицине. Развитие этого направления в хирургической практике видится достаточно перспективным.

1.9 Участие клеток иммунной системы и цитокинов в процессах воспаления и регенерации

Воспалительный процесс и регенерация тканей являются последовательно проходящими процессами в результате любого повреждения, в том числе и операционной травмы. От качества и длительности их протекания напрямую зависит количество раневых

осложнений в послеоперационном периоде. Восстановление тканей после повреждения представляет собой интерактивный процесс, в котором участвуют растворимые медиаторы - цитокины, компоненты межклеточного матрикса, резидентные клетки (фибробласты, эндотелиальные клетки, кератиноциты, нейроциты и пр.), а также инфильтрирующие клетки, представленные различными видами лейкоцитов [249, 252, 317]. Последние принимают участие во всех фазах регенераторного процесса: воспаление, пролиферация с восстановлением дефицита ткани и ремоделирование рубца [249, 296]. Но при этом роль клеток иммунной системы в каждой из этих во многом условно выделяемых фаз может кардинально различаться. Соответственно меняется субпопуляционный состав лейкоцитов, а также фенотип клеток в пределах одной субпопуляции [209]. Функция иммуноцитов, и, соответственно, влияние на раневой процесс, реализуется, прежде всего, секрецией растворимых низкомолекулярных белковых регуляторных веществ - цитокинов [206, 296]. При физиологическом состоянии, в норме спектр их и количественное содержание в тканях невелико. Но при стрессе, воспалении, повреждении, опухолеобразовании и других патологических процессах расширяется количественный и качественный состав цитокинов, обладающих как местной, так и дистантной (гормональной) активностью [209, 296].

Цитокины продуцируются различными клетками: эндотелиоцитами, кератиноцитами, фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стромальными и другими клетками. Действие их реализуется по сетевому принципу, то есть передаваемая клеткой информация содержится не в индивидуальном пептиде, а в наборе регуляторных цитокинов. При этом цитокины действуют либо в отношениях синергизма, либо антагонизма, каскадно индуцируя выработку друг друга, трансмодулируя поверхностные рецепторы к другим медиаторам [227, 234, 244, 296]. Стимулирующее или ингибирующее действие цитокинов осуществляется посредством связывания их с большим количеством

рецепторов на поверхности клеток. Количество рецепторов цитокинов на клетке мишени значительно варьирует в зависимости от вида цитокина (от 100 до 100 ООО). Вследствие феномена плейотропности и полифункциональности одни и те же цитокины могут выполнять различные функции. Этому же способствует также большое количество клеток-мишеней, на которые они действуют. Также очевидно, что различные цитокины могут выполнять одну функцию [234].

Наибольшее значение в регуляции воспалительной реакции, а также регуляции репаративных процессов в ране имеет сеть цитокинов, секретируемых лейкоцитами (макрофагами, нейтрофилами, моноцитами). Как и 100 лет назад мысль И. И. Мечникова о центральной роли системы мононуклеарных фагоцитов в объединении различных типов клеток-участников защитных реакций организма верна и по сей день. Он писал: "Реакции воспаления выполняются с помощью живой связи между соединительнотканными клетками, элементами эндотелия и лейкоцитами, которые вместе образуют цепь факторов, выполняющих главную роль в воспалении» [250, 251, 274, 295].

Первыми, уже через несколько часов после повреждения, в очаге воспаления появляются нейтрофильные лейкоциты, которые через 24 часа поле повреждения составляют до 50 % всех клеток в проблемной зоне [271, 307]. Следующей субпопуляцией клеток иммунной системы, появляющейся на месте ранения начиная со 2-х суток, являются моноциты/макрофаги. Лимфоциты появляются в ране значительно позднее, но при нормальном процессе заживления к 14 суткам являются доминирующей популяцией [249, 296]. В ранние сроки прилегающие к ране фибробласты трансформируются в миофибробласты, приобретая способность к сокращениям. Массивный ангиогенез и рост нервных окончаний по краям раны приводит к формированию грануляционной ткани. Формирование рубцовой ткани происходит при накоплении коллагена [249, 254].

В результате действия провоспалительных цитокинов в капиллярах,

наиболее близко расположенных к ране, отмечается краевое стояние гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов. В механизме фиксации большую роль играют адгезионные молекулы не только самих лейкоцитов, но и эндотелиальных клеток [234, 315]. Так, увеличение экспрессии трансмембранных гликопротеинов 1САМ-1 и УСАМ-1 на поверхности эндотелиоцитов совпадает с наличием инфильтрации нейтрофилами и макрофагами тканей, прилежащих к ране [209, 234, 271]. Наблюдаемый отек тканей во время воспаления в значительной мере обеспечивается провоспалительными цитокинами гранулоцитов (ИЛ-1) и фактором некроза опухоли-альфа (ФНОа), которые расширяют сосуды и повышают их проницаемость. Синергизм в действии фагоцитов и эндотелиальных клеток в очаге воспаления на этом не заканчивается. По литературным данным, в момент своей активации эндотелиоциты обладают способностью синтезировать факторы свертывания крови; макрофаги на стадии фагоцитоза также под действием цитокинов (интерферон-у, ИЛ-1 и ФНОа), вирусов, липополисахарида микробных клеток, Т-лимфоцитов экспрессируют на мембране или секретируют факторы с прокоагулянтной активностью [206, 209, 250]. Тромбоз капилляров является эволюционно закрепившимся событием с участием эндотелия и макрофагов, способствует ограничению распространения патогена по организму.

В результате активации фагоцитов и действия их метаболитов, медиаторов воспаления и ферментов происходит очищение раневой поверхности от девитализированных масс и переход в стадию регенерации с восстановлением тканей и образованием рубца. Под влиянием ряда медиаторов макрофагов формируется грануляционная ткань [250, 251, 296]. Образование и созревание грануляционной ткани - результат воздействия на ее клеточные элементы ростовых факторов различной гистогенетической направленности, продуцируемых макрофагами, лимфоцитами, фибробластами. Среди цитокинов, регулирующих рост и дифференцировку фибробластов, на ранних сроках заживления выступает ростовой фактор из

тромбоцитов и трансформирующий фактор роста, которые стимулируют пролиферацию фибробластов и ангиогенез сосудов [215, 233, 296]. Трансформирующий фактор роста участвует в формировании грануляционной ткани и регенерации эпителия [207, 215]. ИЛ-1 также регулирует рост фибробластов, клеток эндотелия, стимулирует миграцию эпидермальных клеток в ране, новообразование эпидермиса, регенерацию нервных окончаний с индукцией выработки ростовых факторов в нервной системе [250, 271, 296]. Активное нарастание клеточности в пролиферативную фазу заживления сменяется разрежением сосудистой сети и возрастанием синтеза соединительно-тканного матрикса (коллаген, протеингликан, эластин и т.д.).

На определенной стадии раневого процесса включаются механизмы подавления избыточного разрастания соединительной ткани, работающие по принципу саморегуляции. Фрагменты соединительно-тканного матрикса (коллаген, протеингликан), воздействуя на макрофаги, индуцируют секрецию простагландина Е2 и ИЛ-1. Простагландин Е2 в свою очередь способствует синтезу в макрофагах коллагеназы, ответственной за деградацию коллагена. В фибробластах кожи человека экспрессия коллагеназы обнаружена при стимуляции ИЛ-1, фактором некроза опухоли, ИНФу, тромбоцитарным фактором роста. Все это препятствует формированию грубых коллагеновых рубцов [249, 254, 317].

Таким образом, процесс восстановления целостности тканей после повреждения является результатом взаимодействия большого количества клеток и межклеточного вещества, которое осуществляется посредством цитокинов. Качественные или количественные изменения в структуре цитокинов в ране могут приводить как к замедлению процесса ранозаживления, так и к формированию избыточной рубцовой ткани. Использование механизмов влияния на эти процессы с целью формирования более благоприятного протекания раннего послеоперационного периода представляется автору весьма актуальным.

Резюме.

Хирургическое лечение пациентов с ПВГ является актуальной проблемой современной хирургии, в связи с большой распространенностью этого заболевания, большим количеством способов пластики и шириной, а иногда и полярностью взглядов на различные подходы к проведению мероприятий по профилактике раневых осложнений.

Широкое клиническое применение протезирующих пластик с помощью полимерных протезов привело к уменьшению количества рецидивов, за счет устранения натяжения сшиваемых тканей, снизило риски развития абдоминального компартмент-синдрома и расширило возможности протезирования больших грыжевых дефектов. Однако применение этой технологии не устранило проблемы, характерной для протезирующей хирургии - увеличения количества случаев ИОХВ. Использование только методов щадящего оперирования недостаточно для предотвращения возникновения раневых осложнений. Антибиотикопрофилактика в хирургии и герниологии является доказанным и эффективным средством профилактики ИОХВ. Экстракорпоральная АБП как составная часть фармакотерапии направленным транспортом является наиболее выгодной методикой с точки зрения биологической совместимости и локализации антибактериального эффекта действующего вещества в зоне воспаления. Местное применение экстракорпоральной АБП в герниологии ранее не применялось. Разработка и применение «фармакоцитов» с антибиотиком для профилактики ИОХВ при протезирующих пластиках брюшной стенки в лечении ПВГ требуют дальнейшего развития.

Разнородность взглядов на выбор сетчатого протеза, способ его установки, фиксации и изоляции, внедрение различных методов, влияющих на протекание раневого процесса, дренирование зоны операции, варианты дооперационной и послеоперационной компрессии брюшной стенки, а также применение АБП говорит об актуальности и нерешенности данной проблемы

на современном этапе развития герниологии.

Определение эффективности различных способов АБП в сочетании с разным положением сетчатого протеза и способа дренирования раны для предотвращения ИОХВ при протезирующих пластиках в лечении послеоперационных грыж нуждается в дальнейшем изучении.

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Дизайн исследования (рис. 1)

1 этап

Экспериментальная часть

/ X_

Эксперимент на лабораторных животных

Эксперимент in vitro

Анализ и статистическая обработка

I ■ ! Результат: Подтверждение антибактериальной активности- ИЛ+АБ в эксперименте :

2 этап

"Т

Клинические исследования '

1 .Без АБП

Рандомизация по способу АБП_

1 | 2. АБП в/в | ГШёстная АБП.| |4.абп ил+аб

Оценка эффективности путем сравнения групп при различных способах профилактики

инфекции. Анализ количества послеоперационных осложнений. Анализ и _статистическая обработка клинических данных_

Результат:' Доказательство антибактериальной- активности ИЛ+АБ в клинике-

Ж

3 этап

• Расширетшспектра клшшче

Пациенты с послеоперационными вентральными грыжами

I

Срединная локализация

7

Рандомизация по: 1.Способу АБП 2.Способу пластики 3. Способ

тудренирова

ния

Боковая локализация [ С высоким риском ИОХВ

I

L

Рандомизация по: 1 .Способу АБП 2.Способу пластики

"V

Рандомизация по: 1. Способу АБП 2. Способу пластики

Оценка эффективности ИЛ+АБ путем сравнения групп при различных способах пластики, профилактики инфекции и дренирования.

Анализ и статистическая обработка результатов

Результат'- Доказательство 'клинической Эффективности ИЛ+АБ при' различных локализациях ;:•:■: грыж с рфнай -степенью- рийка ЙОХВ,: нрй: разных Способах: пластики: а дренирования: •: ■

тг

Создание таблиц эффективного сочетания способов АБП, пластики и _ппенигювяния

Создание алгоритмов мероприятий по профилактике раневых осложнений в _печении постеопепппипнньтх гаыж_

Выводы

Практические рекомендации. Внедрение в практику

Рис. 1. Дизайн исследования

2.2 Методика приготовления клеточного имплантата

В основе приготовления ИЛ+АБ была положена методика, описанная томскими учеными Е.Д. Гольдбергом, А.М Дыгай и В.П. Шаховым в 1992 году [37].

ИЛ+АБ производили в асептических условиях в ламинарном боксе 2-го класса защиты (ESCO, Singapore) в лаборатории клеточных биотехнологий НИИ клинической Иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск (зав. лабораторией - д-р мед. наук Г.В. Селедцова). В день, предшествующий операции, у пациента осуществляли забор периферической крови из кубитальной вены (20 мл) в раствор Олсфера (на 1 литр деионизированной воды - 8,0 г цитрата натрия, 4,2 г хлористого натрия, 20,5 г глюкозы, 8 мл 10% лимонной кислоты) в соотношении 1:1. Проводили выделение лейкоцитов центрифугированием при 1500 об/мин на градиенте плотности фиккола 1.112 г/см . Плазму крови отделяли и сохраняли при температуре +4 °С для дальнейшего использования. Лейкоциты трехкратно отмывали от фиккола в культуральной среде RPMI-1640 (Sigma, USA), ресуспендируя и центрифугируя при 1500 об/ мин. Определение количества клеток проводили в камере Горяева, жизнеспособность клеток оценивали в тесте с эритрозином. От одного пациента (20 мл крови) получали 75-80х 106 клеток с соотношением мононуклеарные клетки/гранулоциты 1:1 и с жизнеспособностью 95 % - 98 %. Получившуюся лейкоцитарную взвесь ресуспендировали в 100 мл культуральной среды на основе RPMI-1640 с добавлением в-меркаптэтанола 4 мМоль/л и L-глютамина 10,25 мМоль/л (Sigma-Aldrich, USA), а также 10 % плазмы пациента. Цефазолин (Sandoz, Gmbh Austia) добавляли в культуральную среду в концентрации 1.0 г на 100 мл. Культивирование полученной суспензии клеток проводили в С02 -инкубаторе (VWR Scientific, USA) на культуральной чашке (Corning, USA), при 95 % влажности, 5 % концентрации С02 и температуре 37 °С в течение 16 часов.

Снятие лейкоцитов, культивированных с антибиотиком после предварительной экспозиции культуры при 4 °С на льду в течение часа, проводили механическим способом на магнитной мешалке. Лейкоциты осаждали при центрифугировании и ресуспендировали в 4,5 мл аутоплазмы с раствором Олсфера. Полученное количество лейкоцитов (75-80x10°) и соотношение мононуклеарные клетки/гранулоциты (1 : 1) с данным до культивирования не различались. Имплантат формировали в виде желеобразного геля добавлением 500 мкл 2 % хлористого кальция, после чего его доставляли на операцию в клинику.

2.3 Экспериментальная часть

2.3.1 Дизайн исследования in vitro (рис. 2).

1 этап

п=20

Staphilococcus aureus АТСС 25923 Музейный штамм

.1.1.1.1.1.1.1,

Ж

1 I. '. '.1 ' ! t. <. ». ».1

1 группа (диск с цефазолином)

2 группа (ИЛ+АБ)

группа (ИЛ без АБ)_

группа (имплантат из плазмы)

Бактериологическое и цитохимическое исследование

п=15

Микрофлора отделяемого при раневых осложнениях

Рис. 2. Дизайн исследования экспериментальной части in vitro

Специально для бактериологического исследования ИЛ+АБ из каждого образца крови были приготовлены образцы, состоящие из плазматического имплантата без клеток и плазматического имплантата с клетками, инкубированными без антибиотика.

В условиях бактериологической лаборатории производили посев музейного штамма (Staphilococcus aureus АТСС 25923) на агар в чашки Петри (рис. 3). После 40 мин экспозиции в лунки 0,4 см в диаметре помещали: 1) стандартный диск с цефазолином (для тестирования к чувствительности к АБ); 2) ИЛ+АБ (с цефазолином); 3) имплантат с лейкоцитами без АБ 4) имплантат без лейкоцитов (из плазмы). Результат оценивали через 24 часа инкубации при температуре +37 °С.

Рис. 3. Эксперимент in vitro (пояснения в тексте)

2.3.2 Дизайн исследования на лабораторных животных

Работу проводили в соответствии с методическими указаниями МЗ РФ «Деонтология медико-биологического эксперимента» и с «Правилами гуманного обращения с лабораторными животными». В эксперименте использовали линейных мышей С57В16 возрастом 3 мес. и весом 18-20 гр.,

которым под эфирным наркозом выполняли разрез кожи передней брюшной стенки длиной 1 см на 0.5 см латеральнее средней линии.

Дизайн исследования на лабораторных животных показан на рисунке 4.

1 группа(п = 20)

2 группа(п 20)

3 группа(п = 20)

4 группа(п = 20)

Рандомизация

Без АБП

Имплантат из плазмы

ИЛ без антибиотика

ИЛ+АБ

Анализ морфологических микроскопических, гистологических данных

Методы исследования:

морфологические

микроскопические

гистологические

Оценка эффективности АБП на основании протекания раннего послеоперационного периода, количества осложнений, воспалительной и регенераторной составляющих заживления раны

< >

Статистическая обработка данных

Х-;-;': Результат: 'Доказательство ^более благоприя раннего- :•:•:•:■

х-:- ласлеойерационного офиода й:райевог<> процесса- хми^ение-количества: •:•:■: ослхржненийприйсиользрвании: ИЛ+АБ; 1 на; модели: протезирующей; пластики; у:

Рис. 4. Дизайн исследования на лабораторных животных

Предбрюшинно формировали полость, в которую устанавливали стерильный полипропиленовый сетчатый протез размером 1 х 1см («Эсфил-стандарт», Линтекс, Россия) с поверхностной плотностью 62 г/м без дополнительной фиксации протеза (рис. 5, 6, 7).

Перед ушиванием кожи на протез наносились различные варианты плазматического имплантата (см. дизайн исследования). Имплантаты для эксперимента на лабораторных животных изготавливали по описанной выше технологии, из крови этой же группы сингенных мышей. Забор аутокрови у каждой оперированной мыши с дальнейшим изготовлением и установкой имплантата технически невозможен из-за очень маленького объема циркулирующей крови животного. Линейность мышей позволяла выполнять имплантацию препарата без риска нежелательных иммунных реакций.

В эксперименте выделяли четыре группы по 20 животных. В первой (контрольной) группе на протез никаких лекарственных препаратов не наносили. Во второй группе на сетчатый протез наносили плазматический имплантат объемом 0,5 мл. В третьей группе на сетку наносили плазматический имплантат с лейкоцитами, инкубированными без антибиотика. В четвертой группе на протез наносили имплантат с лейкоцитами, инкубированными с цефазолином. Имплантат наносили стерильным инструментом, после чего равномерно распределяли его по всей поверхности протеза. В конце обработки имплантат оказывался осаженным в ячейках полипропиленового что дополнительно удерживало его в ране. Накладывали швы на кожу нитью капрон 4-0.

В послеоперационном периоде животные получали питание из обычного рациона. Никаких дополнительных препаратов и изменения условий содержания не применяли. Частью животных швы на коже были самостоятельно удалены на 2-4 сутки. Однако это не привело к расхождению краев раны, инфицированию, и какому-либо изменению протекания послеоперационного периода.

к I

/ К

- I

о <1

< * \1

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кузнецов, Алексей Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованный способ имплантационной антибиотикопрофилактики обладает большей эффективностью по сравнению с другими за счёт потенцирования лечебных эффектов экстракорпорально приготовленного лейкоцитарного имплантата и адсорбированного на нём антибиотика, что подтверждается превышением зоны задержки роста микрофлоры до 77,7 %, ускорением роста грануляций до 43,8 %, снижением количества раневых осложнений до 45,5 % в эксперименте, длительном (до 72 часов) сохранении минимальной подавляющей концентрации цефазолина в раневой жидкости.

2. Наиболее благоприятное течение воспалительной реакции и стимуляция регенераторного потенциала наблюдаются в условиях применения усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики, что доказывается снижением уровня лейкоцитоза на 12,6%-20%, увеличением в раневом отделяемом количества прорегенераторных цитокинов PDGF на 53,7 % - 54,3 % и TGFpi на 28,9 % - 47,1 %, снижением провоспалительных цитокинов ИЛ-8 на 7 % - 8,2 %, TNFa на 3,3 % - 23,7 % по сравнению с другими способами антибиотикопрофилактики.

3. При лечении пациентов с послеоперационными грыжами срединной локализации лучшие результаты достигаются при применении пластик «sublay» и «underlay», что подтверждается сокращением количества раневых осложнений на 11,7%-24,4%, уменьшением количества рецидивов грыж на 5,8 % - 7,9 %, уменьшением времени нетрудоспособности на 13,5 %-34,1%. Вакуум-дренирование раны не имеет преимуществ перед другими способами дренирования, что проявляется увеличением потерь раневого отделяемого на 65,4 % и количества случаев длительной экссудации на 5,5 % - 5,7 %.

4. Использование усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики более благоприятно влияет на течение раннего послеоперационного периода в сравнении с другими способами, что подтверждается сокращением количества раневых осложнений на 6,7 % и сроков нетрудоспособности на 15,9 % при лечении грыж срединной локализации, сокращением количества раневых осложнений на 10,8 % и сроков фактической нетрудоспособности на 15,5% при лечении грыж боковой локализации, снижением количества раневых осложнений на 30,8 % и сокращением сроков нетрудоспособности на 11,5 % у пациентов с высоким риском ИОХВ.

5. Разработанные и внедрённые алгоритмы хирургической тактики при лечении ПВГ позволили оптимизировать выбор способа пластики, дренирования и антибиотикопрофилактики, что привело к снижению раневых осложнений на 8,2 % - 32 %, рецидивов на 2,2 % -10,8 % при лечении грыж срединной локализации; уменьшению количества раневых осложнений на 7,5 % - 35,4 %, рецидивов грыж на 5,8 %- 16,6 % при лечении грыж боковой локализации; снижению числа раневых осложнений на 14,9 % - 69,4 %, рецидивов грыж на 5,2 % - 27,3 % при лечении пациентов с высоким риском ИОХВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью профилактики раневых осложнений в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами рекомендуется использовать лейкоцитарный имплантат из аутологичных лейкоцитов экстракорпорально инкубированных с разовой дозой цефазолина в качестве эффективного способа антибиотикопрофилактики.

Вакуум-дренирование зоны операции не имеет преимуществ перед бездренажным способом ведения пациентов. Исключением можно считать положение протеза «onlay» у пациентов с высоким риском инфекции области хирургического вмешательства.

Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами рекомендуется использование разработанных алгоритмов оптимального сочетания разных способов профилактики раневых осложнений, в основе которых лежит выбор способа антибиотикопрофилактики, расположения сетчатого протеза в брюшной стенке и дренирования зоны операции.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Кузнецов, Алексей Владимирович, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Абоев A.C. Хирургическое лечение паховых грыж / A.C. Абоев, A.A. Кульчиев // Хирургия. - 2006. - №3. - С. 55-58.

2. Айрапетов Д.В. Опыт хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Д.В. Айрапетов // Новые технологии в хирургии : материалы Международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005.-С. 387.

3. Андреев С.Д. Защита послеоперационной раны от инфицирования при реконструктивных операциях на брюшной стенке / С.Д. Андреев [и др.] // Вестник хирургии. - 1990. - № 5. - С. 106-108.

4. Андреев С.Д. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / С.Д. Андреев, A.A. Адамян // Хирургия, - 1991,-№ 10.-С.114-120.

5. Андреев, С.Д. Хирургическое лечение послеоперационных грыж в условиях инфицирования / С.Д. Андреев, A.A. Адамян, Д.А. Усенов //Хирургия, - 1991,-№5.-С. 82-86.

6. Аносова Ю.А. Направленный транспорт антибиотиков в лечении острого гнойного пиелонефрита у экспериментальных животных : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Аносова Юлия Александровна. - Саратов, 2010,- 16 с.

7. Асланов А.Д. Нанотехнологии в хирургии больших и гигантских вентральных грыж [Электронный ресурс] / А.Д .Асланов [и др.] // Труды международной конференции по герниологии. - Москва, 2011. -http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id= 18&event_id= 1 2.

8. Ахтамов Ж.А. Профилактика инфекционных осложнений аллопластики ущемленных послеоперационных вентральных грыж // Герниология. - 2008. - № 3 (19). - С.6-7.

9. Бадиков В.Д. Антибиотикопрофилактика хирургических инфекций / В.Д. Бадиков, Г.Н. Цыбуляк,»И.П. Минуллин // Вестник хирургии

им. И.И. Грекова. - 2002. - № 4. _ с. 95-101.

10. Барсетян A.A. Применение синтетических материалов при лечении больных с вентральными послеоперационными грыжами / A.A. Барсетян [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 5. -С. 17-20.

11. Баулин H.A. Профилактика раневых осложнений и рецидивов при больших вентральных грыжах / Н.А.Баулин [и др.] // Вестник хирургии. - 1986,-№9.-С. 46-47.

12. Баязитов Н.Р. Эффективность аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Баязитов Николай Рашитович. - Тернопшь, 2001. - 20 с.

13. Баязитов Н.Р. Эффективность аллопластики при лечении гигантской послеоперационной и рецидивной грыжи живота / Н.Р. Баязитов // Кшшчна xipypm. - 2000. - № 5. _ с. 19-21.

14. Беденков A.B. Рутинная практика периоперационного назначения антибиотиков при абдоминальных операциях в России: результаты многоцентрового исследования / A.B. Беденков // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Том 5, Прил. 1. -С.12-14.

15. Белоконев В.И. Современные принципы лечения больных с боковыми и переднебоковыми грыжами живота / В.И. Белоконев [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - № 2. - С. 96-98.

16. Белоконев В.И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / В.И. Белоконев [и др.]. - Самара : ГП «Перспектива», 2005. - 208 с.

17. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантата в лечении послеоперационных и рецидивных грыж / Д.Н. Белослудцев, Н.В. Потапов, О.Ю. Климова // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных

материалов и полимерных имплантатов: материалы IV Международной конференции. - М„ 2001. - С. 299-300.

18. Белоусов Ю. Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия : руководство для врачей / Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахин. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: Универсум Паблишинг. - 1997. - 530 с.

19. Бельских А.Н. Совместное применение антибиотиков и экстракорпоральных методов детоксикации в гнойно-септической хирургии / А.Н. Бельских, В.Б. Потапчук // Сб. трудов 9-го ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - СПб., ТНА, 2001. - С.23-24.

20. Биряльцев В.Н. Аутодермально-монофильная пластика послеоперационных вентральных грыж / В.Н. Биряльцев [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - № 5. - С. 82-85.

21. Богданов Д.Ю. Этапность выполнения эндовидеохирургических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах / Д.Ю.Богданов [и др.] // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. - Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 1. - С. 142-145.

22. Бокерия Л.А. Методы ранней диагностики послеоперационных инфекционных осложнений в реконструктивной ангиохирургии с использованием эксплантатов (сцинтиграфия с меченными аутолейкоцитами, прокальцитониновый тест) / Л.А. Бокерия, P.A. Абдулгасанов // Анналы хирургии. - 2004. - № 4. - С. 11-17.

23. Борисов А.Е. Эволюция технологии применения синтетических имплантатов в герниологии / А.Е. Борисов, Д.Б. Чистяков, A.C. Ященко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - № 2. - С. 88-90.

24. Борисов А.Е. Применение полипропиленовой сетки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки / А.Е. Борисов, С.К. Малкова, В.В. Тоидзе // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. -№ 6. - С. 76-78.

25. Ботезату А. А. Транспозиция прямых мышц живота и аутодермопластика в лечении больших и гигантских рецидивных

послеоперационных срединных грыж / А. А. Ботезату, С. Г. Грудко // Хирургия. - 2006. - № 8. - С. 54-58.

26. Брежнев В.П. Пути улучшения результатов аутодермальной пластики при послеоперационных вентральных грыжах: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Брежнев Владимир Петрович -Харьков. - 1991. -16 с.

27. Брусина Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов. -Новосибирск, 2006. - С. 171.

28. Варюшина Е.А. Ранозаживляющее и местное иммуностимулирующее действие рекомбинантного 1Ь-1(3 человека при применении у больных с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами / Е.А.Варюшина [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2007. - №2. - С.

29. Василев Н. Оперативное лечение послеоперационных дефектов брюшной стенки / Н.Василев, Р. Пенчев, Н. Иванов // Вестник хирургии.-1993.-№3-4.-С. 127-129.

30. Веронский Г.И. Применение никелид-титановых сплавов для пластики передней брюшной стенки / Г.И. Веронский, В.А. Зотов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2000. - № 5. - С. 92-97.

31. Винник Ю.С. Сравнительная характеристика вживаемости сетчатых эндо протезов в лечении послеоперационных вентральных грыж / Ю.С. Винник [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2007. - № 4 - С. 32-35.

32. Вялов С.Л. Современные представления о регуляции процесса заживления ран (обзор литературы) / С.Л. Вялов [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 1. -С. 49-56.

33. Галимов О.В. Новые технологии предупреждающие образование вентральных грыж после лапароскопических операций / О.В. Галимов, В.О. Ханов, О.В. Буторина // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 4

-С. 22-25.

34. Галкин Д.В. Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии / Д.В. Галкин, А.В. Голуб // Consilium medicum : Хирургия. - 2005. - Том 7, № 3. - С.23-25.

35. Генинг Т.П. Использование форменных элементов крови для направленной доставки химиотерапевтических и диагностических препаратов в очаг поражения / Т.П. Генинг, И.И. Колкер, Ж.1И. Жумадилов // Антибиотики и химиотерапия. - 1988. - № 11.- С.867-871.

36. Генинг Т.П. Фармакокинетика антибиотика, вводимого в организм в клеточных носителях / Т.П. Генинг, К.К. Мануйлов // Антибиотики и химиотерапия. - 1991. - № 9. - С. 19-20.

37. Гольдберг Е. Д. Современные взгляды на проблему стволовых клеток и возможности их использования в медицине / Е. Д. Гольдберг, А. М. Дыгай, В. В. Жданов // Клеточные технологии в биологии и медицине. -2005,-№4.-С. 184-189.

38. Горский В.А. Существуют ли причины для беспокойства по поводу развития грыжи после лапароскопической холецистэктомии? / В.А.Горский, М.А.Агапов // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. -№ 2. - С.70-75.

39. Гостевской А. А. Сравнительный анализ полипропиленового и биологического сетчатых имплантатов в эксперименте / А. А. Гостевской [и др.] // Медицинский академический журнал. - 2007. - Т. 7, № 3. - С. 135— 136.

40. Гостевской А.А. Обоснование и оценка эффективности новых материалов и методов в лечении послеоперационных вентральных грыж (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Гостевской Анатолий Александрович. - С-Пб., 2008. - 16 с.

41. Григоров Д.П. Клиническая эффективность и технические аспекты эндовидеохирургической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах: автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Григоров

; . /,' u j I

Дмитрий Петрович. - Санкт-Петербург, 2010. - 30 с.

42. Григорьев С.Г. Новое и старое в проблеме обработки грыжевого мешка при паховых, пупочных и послеоперационных вентральных грыжах / С.Г. Григорьев [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Том 4, № 2. - С. 264-268.

43. Грубник В.В. Современные методы лечения брюшных грыж: методическое пособие для врачей / В.В. Грубник, A.A. Лосев, Н.Р. Баязитов. - Киев. - Здоров'я. - 2001. - 280 с.

44. Гузеев А.И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота / А.И. Гузеев // Хирургия. - 2004. - № 9. - С. 47-49.

45. Гущин И.С. Экспериментальное обоснование экстракорпоральной иммунофармакотерапии / И.С. Гущин [и др.] // Актуальные вопросы иммунофармакотерапии. - М. -1987. - С.71-76.

46. Данилов Р.К. Гистологические основы регенерации тканей опорно-двигательного аппарата / Р.К. Данилов, В.Г. Гололобов, Х.Х. Мурзабаев // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. -№2.-С. 102.

47. Дарвин В.В. Аллопластика в лечении обширных и гигантских послеоперационных грыж / В.В. Дарвин, A.B. Шпичка, C.B. Онищенко // Герниология. -№ 1 ( 17).- 2008. - С. 10.

48. Деметрашвили З.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж / З.М. Деметрашвили [и др.] //Хирургия. - 2008. - № 11.- С.44-46.

49. Демин С. А. Пятилетний опыт пластики Sub lay при послеоперационных вентральных грыжах / С.А. Демин, Г.И. Веронский // Герниология. - 2006. - № 1. - С. 12-13.

50. Джафаров Э.Т. Результаты использования ультразвуковой диагностики в хирургии послеоперационных вентральных грыж / Э.Т. Джафаров // Вестник РГМУ. - 2009. - № 3. - С. 82-83.

51. Дибиров М.Д. Терапевтические и хирургические проблемы послеоперационных вентральных грыж у лиц пожилого и старческого

возраста / М.Д. Дибиров, Ш.Ш. Бекмирзаев, М.И .Измайлов // Врач скорой помощи,- 2011.-№ 10. -С.41-45.

52. Дмитриев В.Б. Применение композиционного материала «Эластоб-АР» при лечении грыж брюшной стенки (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.41 / Дмитриев Виктор Борисович. - Москва, 2008. - 28 с.

53. Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи / С.Р.Добровольский, Ю.Р. Мирзабекян // Хирургия. - 2008. -№ 1. - С.66-71.

54. Дудельзон В.А. Интраперитонеальная пластика сетчатыми эндопротезами (1РОМ) как метод выбора в современной герниологии / В.А. Дудельзон, В.В Паршико, А.И. Ротков // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии : мат. науч.-практ. конф. с междунар. участием, Саранск, 2010.-С. 75-76.

55. Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при послеоперационных вентральных грыжах у пациентов пожилого и старческого возраста / М.А. Евсеев [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Том 4, № 1. - С.10-16.

56. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / под общ. ред. В.Н. Егиева. - М., 2002. - С. 148.

57. Егиев В. Н. Сравнительная оценка степени фиксации фибробластов на синтетических эндопротезах, используемых для пластики дефектов передней брюшной стенки / В. Н. Егиев [и др.] // Герниология. -2006,-№2. С. 37-41.

58. Егиев В.Н. Современное состояние и перспективы герниологии (лекция) / В.Н. Егиев // Герниология. - 2006. - № 2. - С. 5-10.

59. Елизарьев А.Ю. Эфферентная терапия в предоперационной подготовке больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.37 / Елизарьев

Алексей Юрьевич. - Барнаул, 1993. - 18 с.

60. Еляшевич Б.Л. Профилактика раневой инфекции при хирургическом лечении послеоперационных грыж / Б.Л. Еляшевич, P.M. Рамазанов//Хирургия. - 1987. -№ 5. - С. 141-143.

61. Ержанов О.Н. Введение антибиотиков в клеточной взвеси крови при плазмаферезе в лечении острых абсцессов лёгких, осложнённых пиопневмотораксом / О.Н. Ержанов, Д.А. Швецов, Б.А. Даниярова // Человек и лекарство : тр. 3-го Рос. нац. конгресса. - М., 1996. - С. 116.

62. Ермолов A.C. Протезирующие методы хирургии боковых послеоперационных грыж живота / A.C. Ермолов [и др.] // Неотложная хирургия. Инфекция в хирургии : материалы Всероссийской конф. хирургов с междунар. участием. Красноярск. - 2012. - С. 312-316.

63. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: руководство / под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - СПб : Питер, 2003. - 53 с.

64. Ефименко H.A. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика / H.A. Ефименко, И.А. Гучев, C.B. Сидоренко. - Смоленск, 2004. - 296 с.

65. Жебровский В. В. Осложнения в хирургии живота // Медицинское информационное агентство. - Москва, 2006. -445 с.

66. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир. - Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. - 440 с.

67. Жебровский, В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский. -Симферополь: Издательский центр КГМУ. - 2000. - 688 с.

68. Женило В.М. Оптимизация профилактики ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком / В.М. Женило, H.H. Попова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 9 (114). - С. 50-55.

69. Жуков Б.Н. Опыт применения низкоинтенсивного лазерного

излучения и полипропиленовых эксплантатов в ургентной хирургии грыж брюшной стенки / Б.Н. Жуков, С.А. Быстров, Е.В. Шестаков // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. - М. - 2011. - С. 138-139.

70. Жуковский В.А. Разработка, производство и перспективы совершенствования сетчатых эндопротезов для пластической хирургии / В.А. Жуковский // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов: материалы I Международной конференции. - М., 2003. - С. 16-18.

71. Жумадилов Ж.Ш. Фармакокинетика канамицина при направленном транспорте в печень в тенях эритроцитов у животных с экспериментальным острым холециститом / Ж.Ш. Жумадилов, Р.В. Макаренкова // Антибиотики и химиотерапия. - 1990. - № 11. - С. 37-38.

72. Жумадилов Ж.Ш. Особенности включения некоторых антибиотиков в эритроцитарные тени - систему целенаправленной доставки химиотерапевтических препаратов / Ж.Ш. Жумадилов, Р.В. Макаренкова // Антибиотики и химиотерапия. - 1990. - № 11. - С.54-56.

73. Зайцева М.И. Причины возникновения большой и сложной послеоперационной грыжи передней брюшной стенки / М.И. Зайцева // Клин, хирургия.-2001.-№ 11.-С. 51-53.

74. Заривчацкий М.Ф. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - № 6. - С. 33-37.

75. Земсков B.C. Целесообразность осуществления дермолипэктомии при выполнении операции по поводу грыжи живота, заболеваний органов брюшной полости и малого таза / B.C. Земсков [и др.] // Юпшчна xipyprm. -2001,-№2.-С. 22-24.

76. Золотухин О.В. Экстракорпоральное насыщение форменных элементов крови антибиотиками для направленного транспорта / О.В. Золотухин [и др.] // Вестник Воронежского государственного

университета. - 2009. - № 1 - С.62-66.

77. Зотов В.А. Морфология тканевых реакций вокруг имплантатов используемых для комбинированной пластики брюшной / В.А. Зотов, Е.В. Никитенко, О.В. Востриков // Архив патологии. - 2004. - № 2. - С.25-28.

78. Ильченко Ф.Н. Применение компьютерной термографии в диагностике очага хронического воспаления и определении показаний к использованию антибиотиков до выполнения операции у больных с послеоперационной грыжей брюшной стенки / Ф.Н. Ильченко [и др.] // Клпична xipypm.- 2001. -№ 7. - С. 48-51.

79. Иманкулова А. С. Особенности применения антимикробных препаратов при грыжесечениях. Результаты ретроспективного исследования / А. С. Иманкулова // Здравоохранение Кыргызстана. - 2010. - № 4. - С. 2225.

80. Карпушина И.А. Направленный транспорт антибиотиков при остром панкреатите / И.А. Карпушина [и др.] // Сб. тезисов докладов межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов северо-запада. - СПб, 2001. - С32-34.

81. Кирдей Е.Г. Экстракорпоральная иммунокоррекция в лечении хронического остеомиелита / Е.Г. Кирдей [и др.] // Сибирский мед. журн. -2001,-№3,-С. 39-43.

82. Кирпичев А.Г. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки: методическое пособие для врачей / А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков. - М., 2001. - 86 с.

83. Коган A.C. Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике: учеб. пособие для студентов мед. вузов / A.C. Коган [и др.]; под ред. Е.Г. Григорьева, A.C. Когана. - Новосибирск: Наука, 2003. -208 с.

84. Колпаков A.A. Комбинированный протез для оперативного лечения первичных и рецидивных вентральных грыж / А.А.Колпаков //

Труды международной конференции по герниологии. - Москва. - 2011. -http://www.laparoscopy.ru/doktoru/viewthesis.php?theme_id= 18&event_id= 1 2

85. Конопля А.И. Иммунотропное действие фторхинолонов, адсорбированных на мембранах эритроцитов и включённых в эритроцитарную строму / А.И. Конопля, В.И. Хмелевской, И.Г. Хмелевская // Морфогенез и регенерация : сб научных трудов, посвящённый 80-летию со дня рождения проф. Давида Ароновича Сигалевича. - Курск, КГМУ, 1999. -С. 31-32.

86. Корнилаев П.Г. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Корнилаев Павел Григорьевич. - Казань. -1989,- 16 с.

87. Корнилаев П.Г. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Корнилаев Павел Григорьевич. - Уфа, 1999. - 35 с.

88. Костюченко A.JI. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса: уч. пособие для врачей / А.Л. Костюченко, А.Н. Вельских, А.Н. Тулупов. - СПб. : Фолиант. - 2000.- 28 с.

89. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. - СПб. : Фолиант, 2000. -432 с.

90. Кочнев О.С. Аутодермально-монофильная пластика вентральных грыж / О.С. Кочнев, Г.Б. Курбанов, В.Н. Биряльцев // Хирургия. - 1991. -№ 9. - С. 113-118.

91. Кочнев О.С. Пиримидиновые производные в хирургии: методические рекомендации для врачей-курсантов / О.С. Кочнев, С.Г. Измайлов. - Казань. - 1990. - 36 с.

92. Кочнев О.С. Применение ксимедона для стимуляции заживления и профилактики нагноений операционных ран / О.С. Кочнев, С.Г. Измайлов // Хирургия. - 1991. -№ 5. - С. 27-30.

93. Кошелев П.И. Экспериментально-клиническое обоснование

приживления полипропиленовой сетки при хирургическом лечении грыж живота / П.И. Кошелев [и др.] // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы : сборник научно-практических работ. - Воронеж, 2006. -С.156-157.

94. Кузин Н.М. Современные методы лечения паховых грыж / Н.М. Кузин, К.Д. Долгатов, Г.И. Совремсаров // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2002 - № 5. - С. 107-110.

95. Кузнецов A.B. Возможность использования лейкоцитарного имплантата в герниологии / A.B. Кузнецов [и др.] // Вестник НГУ. - Том 7. -Выпуск 3. - 2009. - С.104-110.

96. Кузнецов A.B. Антибактериальная активность экстракорпорально приготовленного лейкосгустка в эксперименте In vitro / A.B. Кузнецов, С.Н. Белогородцев, Ю.В. Кузнецов // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии : материалы международной конференции. - Новосибирск, 2008. - С.208-210.

97. Кузнецов Ю.В. Экстракорпоральная антибиотико-иммунокоррекция как профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при использовании полипропиленовых сетчатых протезов у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Ю.В.Кузнецов [и др.] // Герниология. - 2008 - № 3 (19). - С.24-25.

98. Куприянов А.Н. Местная иммунотерапия острого холецистита через футлярно-фасциальное пространство круглой связки печени: автореф. дисс. ... к.м.н. : 14.00.27 / Куприянов Александр Николаевич. - Москва. -2003,- 16 с.

99. Курбанов Г.Б. Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Г.Б. Курбанов // Казанский мед. журн. - 1991. - № 2. - С. 111-113.

100. Лазарев С.М. Некоторые аспекты хирургического лечения грыж живота / С.М. Лазарев [и др.] // Амбулаторная хирургия. - 2011. - № 2. -С. 30-31.

101. Лазарев А.И. Изменение иммунометаболической активности некоторых антибиотиков иммобилизованных в клеточные носители, под влиянием физических факторов / А.И. Лазарев [и др.] // Университетская наука: теория, практика, инновации : сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН- Курск : ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. - 2008. - Том. I. - С.150-154.

102. Лохвицкий C.B. Клиническая фармакокинетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафереза / C.B. Лохвицкий [и др.] // Здравоохранение Казахстана. - 1992. - № 8. - С. 22-24.

103. Лохвицкий C.B. Направленный транспорт антибиотиков при лечении больных диабетической гнойной остеоартропатией / C.B. Лохвицкий [и др.] // Сахарный диабет. - 1999. - № 3 (4). - С. 1-5.

104. Лохвицкий C.B. Способ лечения хирургической инфекции / C.B. Лохвицкий [и др.] // Здравоохр. Казахстана. - 1992. - № 8. - С. 25-27.

105. Мищенко М.В. Влияние региональной лимфостимуляции с использованием даларгина на метаболизм кислорода в гнойной ране / М.В. Мищенко // Украшський медичний альманах. - 2000. - № 1 . - С. 126-128.

106. Мальцева Н. В. Биоматрица на основе полипропиленовой сетки и эмбриональных фибробластов / Н. В. Мальцева [и др.] // Клеточные технологии в биологии и медицине. - 2008. - № 3. - С. 128-131.

107. Манграм А.Д. Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства / А.Д. Манграм [и др.] // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. - № 1. -Том 5. - 2003. -С.74-101.

108. Матвеев Н.Л. Методические и технические аспекты лапароскопической пластики послеоперационных вентральных грыж / Н.Л. Матвеев, Д.И. Черкезов // Труды XV Съезда Общества эндохирургов России. - Москва, 2012. http://www.laparoscopy.m/doktoru/view_thesis.php?theme_id=18&event_id=l 2

109. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике

/ В. В. Меньшиков [и др.]. - М:. Медицина, 1986. - 253 с.

110. Мирзабекян Ю.Р. Результаты лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей / Ю.Р.Мирзабекян [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 5. - С. 52-54.

111. Митрохин С.Д. Микробиологическая диагностика инфекций мочевого тракта / С.Д. Митрохин // Инфекция и антибактериальная терапия. -2000.-№4.-С. 124-126.

112. Мовшев Б.Е. Трансфузионные среды: перспективы / Б.Е. Мовшев [др.] // Новое в трансфузиологии. - Выпуск 28. - С. 39-40.

113. Мошкова Т.А. Аллопластика срединных вентральных грыж полипропиленовыми сетками / Т.А. Мошкова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - № 4. - С. 36-39.

114. Наурбаев М.С. Сравнительные характеристики различных способов лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Наурбаев Мусхаб Сайдахматович. - Москва, 2009. - 16 с.

115. Нелюбин П. С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / П.С. Нелюбин, Е. А. Галота, А. Д. Тимошин // Хирургия. - 2007. - № 7. -С.69-74.

116. Носов В.Г. Профилатика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Носов Владимир Геннадьевич. - Кемерово, 2007.-21 с.

117. Останин A.A. Опыт использования экстракорпоральной иммунотерапии в лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями / A.A. Останин [и др.] // Медицин. Иммунология. - 2000. - Т., № 1. - С. 43-51.

118. Павленко В.В. Современные принципы лечения больших грыж передней брюшной стенки / В.В. Павленко // Анналы хирургии. - 2004. -№5.-С. 26-28.

119. Пальцев М. А. Стволовые клетки в современной медицине: настоящее и будущее / М. А. Пальцев // Молекулярная медицина. - 2006. -№ 2. - С. 5-9.

120. Паршиков В.В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой в эксперименте / В.В.Паршиков [и др.] // Неотложная хирургия. Инфекция в хирургии : мат. VII Всероссийской конф. Общих хирургов с междунар. участием. - Красноярск, 2012. - С. 367-370.

121. Пахомова Г.В. Осложнение лапароскопической герниопластики при вентральной грыже / Г.В.Пахомова [и др.] // Хирургия. - 2010. - № 8. -С.54-56.

122. Печеров A.A. Комбинированная пластика в лечении послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки /

A.A. Печеров, Ю.В. Кучин // Хирург. - 2008. - №10. - С.42-46.

123. Плечев В.В. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии / В.В. Плечев [и др.] - М., 2003. - С. 320.

124. Плечев В.В. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами: монография / В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, P.P. Шавалеев. - Уфа, 2000. -150 с.

125. Плешков В.Г. Рутиная практика периоперационного назначения антибиотиков в хирургических стационарах Смоленской области. //

B.Г.Плешков [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2004. - Том 2, № 4. - С.18-24.

126. Плешков В.Г. Антибактериальная профилактика и качество ее проведения в абдоминальной хирургии // В.Г.Плешков [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2007. - Том 5, № 2. - С.47-49.

127. Подолужный В.И. Использование комбинированных протезов для интраперитонеальной герниопластики послеоперационных вентральных грыж в эксперименте / В.И. Подолужный [и др.] / Сибирский медицинский журнал. - 2009. -№ 1. - С.59-62.

128. Полоус Ю.М. Антибактериальные нити "Капромед ДХ" в

абдоминальной хирургии / Ю.М. Полоус [и др.] // Клиническая хирургия. -1989. -№ 1.-С. 13-14.

129. Полоус Ю.М. Использование нити «Капромед ДХ» для закрытия дефекта передней брюшной стенки при операции по поводу послеоперационной рецидивной грыжи живот / Ю.М. Полоус, В.Б. Добродний, С.И. Белых // Клиническая хирургия. - 1991. - № 3. - С.48-49.

130. Помазкин В.И. Использование синтетических материалов для пластики послеоперационных грыж при вмешательствах на «открытой» толстой кишке / В.И. Помазкин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - № 2. - С. 99-101.

131. Пономарева Ю.В. Клинико-морфологическое обоснование выбора способа операции у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота : автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Пономарева Юлия Вячеславовна. - Самара, 2009. - 11 с.

132. Пострелов H.A. Перспективы модернизации герниопротезов из лавсановых комплексных нитей / H.A. Пострелов [и др.] // Труды международной конференции по герниологии. - Москва, 2011. -http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=l 8&event_id= 12

133. Прозоровский Н.С. Условия индукции диуцифоном иммунорегуляторных клеток / Н.С. Прозоровский, В.П. Лесков, И.С. Гущин // Иммунология. - 1990. - № 6. - С. 19-21.

134. Прозоровский Н.С. Экстракорпорально модифицированные иммуноциты и использование их для иммунокоррекции: автореф. дисс. ... доктора мед. наук: 14.00.27 / Прозоровский Николай Сергеевич. - М. 1991. -42 с.

135. Протасов A.B. Возможности использования лапароскопической герниопластики при хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж / A.B. Протасов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. -2006. - № 3. - С.25-27..

136. Протопопова Г.М. Реинфузия клеточной массы крови после её инкубации с антибиотиком в лечении неосложнённой пневмонии у детей / Г.М. Протопопова, C.B. Власов, В.М. Крейнес // Эфферентная терапия. -1998.-Т. 4, №4.-С. 47-50.

137. Раскатова Е.В. Лапароскопия при срединных грыжах передней брюшной стенки / Е.В.Раскатова, П.А. Ярцев, А.Г. Лебедев // Неотложная хирургия. Инфекция в хирургии : материалы Всероссийской конф. Общих хирургов с междунар. участием. - Красноярск, 2012. - С.373-374.

138. Растомпахов C.B. К проблеме инфицирования имплантатов / C.B. Растомпахов, Б.Б. Сухов, A.C. Коган // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. -№6. - С. 190-194.

139. Решедько Г.К. Особенности определения чувствительности микроорганизмов диско-диффузионным методом: Методические рекомендации / Г.К. Решедько, О.У. Стецюк в кн: Методы бактериологического исследования условно-патогенных микроорганизмов в клинической микробиологии. - М. - 1991. - С. 18.

140. Рутенбург Г.М. Безопасная техника выполнения лапароскопических операций при послеоперационных вентральных грыжах / Г.М. Рутенбург [и др.] // Труды международной конференции по герниологии. - Москва, 2011. http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id:=l 8&event_id= 12

141. Сажин В.П. Ненатяжная пластика передней брюшной стенки при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах / В.П. Сажин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - № 7. - 2009. - С. 4-6.

142. Самарцев В.А. Хирургия вентральных грыж/ В.А. Самарцев, Н.Г. Семков, А.Е. Федоров // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2008.-40 с.

143. Самойлов A.B. Протезирующая вентропластика в Onlay технике / A.B. Самойлов, А.Н. Овчарников // Герниология. - 2006. - № 2. - С. 11-13.

144. Самохин Г.П. Эритроцит как потенциальный контейнер для

направленного транспорта лекарств к повреждённым участкам сосудистого русла / Г.П. Самохин [и др.] // Бюллетень Всесоюз. кардиологического научного центра АМН СССР. - 1986. - № 1. - С. 84-89.

145. Сарвин А.Г. Местная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костей (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дисс. ... к.м.н.: 14.00.27. - Сарвин Аркадий Геннадьевич. - Москва, 2005. - 16 с.

146. Сеидов Ф.В. Экстраперитонизация полипропиленовой сеткой при пластике вентральных грыж / Ф.В. Сеидов // Хирургия. - 2004. - №11. -С.26-29.

147. Сергеева Н.С. Культивирование и характеристика негемопоэтических постнатальных стволовых клеток из жировой ткани человека / Н. С. Сергеева [и др.] // Молекулярная медицина. - 2006. - № 2. -С. 23-29.

148. Сидоренко C.B. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов / C.B. Сидоренко, В.Е. Колупаев. - М. : Sanofi Pasteur, 1999. - 32 с.

149. Сидоренко C.B. Инфекции в интенсивной терапии / C.B. Сидоренко, C.B. Яковлев. - М., 2003. - 208 с.

150. Синиченко Г.И. Выбор способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Г.И. Синиченко и [др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. -№ 11. - С. 29-32.

151. Сипливая JI.E. Иммуномодулирующая активность некоторых аминогликозидов, введённых в эритроцитарных носителях/ JI.E. Сипливая [и др.] // Человек и лекарство : тр.4-го Рос. нац. конгресса. - М., 2001. -С.15-16.

152. Славин Л.Е. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж / Л.Е.Славин [и др.] // Вестник герниологии. - 2006. - № 2. - С. 171 -176.

153. Смирнова JI.В. Применение метода реинфузии клеточной массы крови с реланиумом при лечении эпилепсии у детей / Л.В. Смирнова [и др.] // Эфферентная терапия. - 2000. - Т. 6, № 4. - С. 27-30.

154. Смолянская А. 3. Исследование in vitro активности хирургических шовных материалов содержащих цефалоспориновые антибиотики / А.З. Смолянская // Антибиотики и химиотерапия. - 1994. -№5. - С.45-48.

155. Страчунский Л.С. Антибиотикопрофилактика в хирургии / Л.С. Страчунский // Клническая микробиология и антимикробная химеотерапия, 2004. - Т. 6, № 3. - С.286-289.

156. Суковатых Б.С. Герниопластика без натяжения полипропиленовым эндопротезом «Эсфил» у больных с ущемленными грыжами живота больших и гигантских размеров / Б.С. Суковатых [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - № 6. - С.38-41.

157. Суковатых Б.С. Профилактика и лечение послеоперационных грыж боковых стенок живота при помощи полипропиленового эндопротеза / Б.С. Суковатых [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - № 3. -С.53-57.

158. Суковатых Б.С. Экспериментальное обоснование и клиническое применение отечественного эндопротеза «Эсфил» для пластики брюшной стенки / Б.С. Суковатых [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2004. - № 6. - С. 47-50.

159. Тайгулов Е.А. Направленный транспорт антибиотиков в аутологичных эритроцитарных тенях в комплексном лечении больных острым холециститом пожилого и старческого возраста: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.17 / Тайгулов Ерлан Агзамович. - Алма-Ата, 1991. — 16 с.

160. Тарбаев С.Д. Сетчатые имплантаты из поливинилиденолфторида в лечении грыж брюшной стенки/ С.Д. Тарбаев [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2008. -№ 2. - С. 16-2L

161. Тимошин А.Д. Пластика послеоперационных грыж передней брюшной стенки синтетическим эндопротезом / А.Д. Тимошин [и др.] // Герниология. - 2006. - № 1. - С. 41-42.

162. Тимошин А.Д. Особенности ведения послеоперационной раны после аллогерниопластики / А.Д. Тимошин, A.B. Юрасов, АЛ. Шестаков // Анналы хирургии. - 2003. - №2. - С.77-80.

163. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д. Тимошин, A.B. Юрасов, А.Л. Шестаков. - M.: Триада-Х, 2003. - С. 144.

164. Тихоновская O.A. Эффективность восстановления эндометрия после больничного аборта при экстракорпоральной антибиотикопрофилактике / O.A. Тихоновская, О.М. Фохт, C.B. Логвинов // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - № 3. - С.23-28.

165. Ткаченко А.Е. Реконструктивная абдоминопластика в хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Ткаченко Алексей Евгеньевич. -Екатеринбург, 1999. - 30 с.

166. Трусов Ю.В. Иммунный статус родильниц и коррекция его нарушений при эндометритах после кесарева сечения: автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.27 / Трусов Юрий Викторович. - Барнаул, 1997. - 24 с.

167. Усено, Д.А. Количественная оценка гуморальных и клеточных факторов антибактериальной защиты у больных с послеоперационными грыжами, осложненными гнойным процессом / Д.А. Усенов // Хирургия. -1990,-№6.-С. 59-63.

168. Усов С.А. Изолирующая интраабдоминальная аллогерниопластика в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / С.А. Усов, В.Г. Носов // Многопрофильная больница: проблемы и решения. - Ленинск-Кузнецкий. - 2003. - С.285.

169. Федоров В.Д. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии / под ред. В.Д. Федорова, В.Г. Плешкова,

J1.C. Страчунского // Клин, микробиол. антимикроб. Химиотерапия. - 2004. -№ 2. - С. 186-192.

170. Федоров В.Д. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии: пособие для врачей / под ред В.Д. Федрова [и др.]. - Смоленск, 2004. - 28 с.

171. Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция // Новый Хирургический Архив. - 2002. - Том 1. - С.4.

172. Фелештинский Я.Л. Профилактика раневых осложнений при герниопластике больших и огромных послеоперационных вентральных грыж с использованием дренажной системы Uno Vac. / Я.П. Фелештинский [и др.] // Анналы хирургии. - 2005. - № 4. - С. 63-65.

173. Фелештинский Я.П. Варианты, аллогерниопластики сложных дефектов передней брюшной стенки / Я.П. Фелештинский [и др.] // Материалы межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». — Калиниград. -2008. - С.93

174. Фенчин K.M. Заживление ран: пособие для врачей / K.M. Фенчин. -Киев, 1979.-28 с.

175. Филиппов В.А. Экстракорпоральная антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений после холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста / В.А.Филиппов [и др.] // Эфферентная терапия. - 2007. -Том 13, № 4. - С.21-27.

176. Фишман М.Б. Вентральные грыжи. Перспективы современного лечения / М.Б. Фишман [и др.] // Новые технологии в хирургии : материалы Международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. -С.385.

177. Хатьков И. Е. Результаты лечения троакарных грыж в плановой и экстренной хирургии / И. Е. Хатьков [и др.] // Эндоскоп, хирургия. - 2010. -Т. 16, №3,-С. 6-8.

178. Хлебников Е.П. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж, осложненных гнойным процессом / Е.П. Хлебников

[и др.]//Герниология. - 2006.-№1. - С. 42.

179. Цирятьева С.Б. Хирургическая инфекция: методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета / С.Б. Цирятьева [и др.]. - Тюмень, 2009. - 14 с.

180. Чазов Е.И. Направленный транспорт лекарств: проблемы и перспективы / Е.И. Чазов, В.Н. Смирнов, В.П. Торчилин // Журн. Всесоюз. хим. общества им. Д.И. Менделеева. - 1987,- № 5. - С.485-487.

181. Черепанин А.И. Тактика лечения послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени операционно анестезиологического риска / А.И. Черепанин [и др.] // Хирургия. — 2008. -№ 5. - С.46-51.

182. Пат. 2098125 Российская Федерация А61К38/20, А61К38/00 Способ адоптивной иммунотерапии / Е.Р. Черных, A.A. Останин, О.Ю. Леплина [и др.]; Институт клинической иммунологии СО РАМН. -№ 94041302/14; заявл. 11.11.1994; опубл. 10.12.1997. - Бюл. 24. - 5 с.

183. Шабалин В.А. Экстракорпоральная тромболейкомодификация в комплексной терапии облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей / В.А. Шабалин, И.А. Капралов, Э.В. Абляев // Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. -С.12-13.

184. Шавалеев P.P. Применение эксплантатов при герниопластике сложных дефектов брюшной стенки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Шавалеев Рафаэль Равилевич. - Уфа, 1997.-42 с.

185. Шаймарданов Р.Ш. Дренирование раны в профилактике раневых осложнений после пластики послеоперационных грыж / Р.Ш. Шаймарданов, М.К. Ягудин//Анналы хирургии. - 2004. - №5. - С. 75-78.

186. Швецов Д.А. Направленный транспорт антибиотиков в лечении острых неспецифических воспалительных заболеваний лёгких и плевры: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Швецов Дмитрий Александрович. - Караганда, 1996. - 22 с.

187. Швецов Д.А. Применение антибиотиков в клеточной взвеси малых доз крови при гнойных заболеваниях лёгких и плевры / Д.А. Швецов, О.Н. Ержанов, Д.К. Аубакиров // Человек и лекарство : тр. 3-го Рос. нац. конгресса. - С. 273.

188. Швецов Д.А. Способ лечения хирургической инфекции: информационный листок КазгосИНТИ / Д.А Швецов. - Караганда, 1996. -№ 46. - С. 4.

189. Шевцова О.М. Применение плазмафереза в сочетании с экстракорпоральной инкубацией эритроцитарной массы с антибактериальными препаратами / О.М. Шевцова, О.И. Денисова // Тр. 9-ой конференции Московского общества гемафереза. - М. 2001. - С.35-36.

190. Шестаков В.В. Раневые осложнения при протезировании брюшной стенки по поводу наружных вентральных грыж / В.В. Шестаков [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 268-270.

191. Шпаковский Н.И. Пластика дефектов передней брюшной стенки методом миопексии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Шпаковский Николай Иванович. - Москва, 1994. - 47 с.

192. Шулутко A.M. Полипропиленовые сетчатые эндопротезы - метод выбора при послеоперационных вентральных грыжах / A.M. Шулутко [и др.] // Новые технологии в хирургии : сб. трудов Международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 452.

193. Шурыгин С.Н. Выбор оптимального искусственного эндопротеза для ненатяжной герниопластики / С.Н. Шурыгин [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2004 - № 3. - С.42-45.

194. Юдина С.М. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия больных сепсисом и тяжёлой гнойной инфекцией / С.М.Юдина [и др.] // Вестник интенсивной терапии. - 1995. - № 3. - С. 23-28.

195. Ягудин М.К. Первый опыт применения техники «components separation»b реконструкции брюшной стенки у больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами / М.К. Ягудин // Практическая

медицина. - 2004. - № 4 (9). - С.33-34.

196. Ягудин М.К. Прогнозирование и профилактика раневых осложнений после пластики вентральных грыж / М.К. Ягудин // Хирургия. -

2003.-№ 11.-С. 54-60.

197. Ягудин М.К. Риск послеоперационных осложнений при комбинированном лечении послеоперационных вентральных грыж / М.К. Ягудин, Р.Ш. Шаймарданов, A.M. Зайнутдинов // Анналы хирургии. -

2004.-№4.-С. 167.

198. Яковлев С.В. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения инфекций в стационаре (электронный ресурс) / С.В. Яковлев // Consilium Medicum. - Том 4. - № 1.-2002,- Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/medicurn/article/12120/

199. Якубович А.И. Экстракорпоральная иммунокоррекция в комплексном лечении больных урогенитальными инфекциями / А.И.Якубович [и др.] // Сибирский мед. журн. - 2000. - № 3. - С.40-44.

200. Янов В.И. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах / В.И. Янов // Хирургия. - 2000. - № 6. - С.23-26.

201. Abramov D. Antibiotic prophylaxis in umbilical and incisional hernia repair: a prospective randomized study / D. Abramov [et al.] // Eur. J. Surg. -1996. - Vol. 162, N 12. - P. 945-948.

202. Adler R.H. An evaluation of surgical mesh in the repair of hernias and tissue defects / R.H. Adler // Arch. Surg. - 1960. - Vol. 81. - P. 847.

203. Amend C. Resistance of keratinocytes to TGFp-mediated growth restriction and apoptosis induction accelerates re-epithelialization in skin wounds/ C. Amend [et al.] // Journal of Cell Science. - 2002. - N 115. - P.2189-2198.

204. Ammaturo C. Surgical treatment of large incisional hernias with an intraperitoneal Parietex С Composite mesh: our preliminary experience on 26 cases / C. Ammaturo, G. Bassi // Hernia. - 2004. - Vol. 8, N 3. - P. 242-246.

205. Angele M.K. Laparoscopic incisional hernia repair - an alternative to

the conventional procedure? / M.K. Angele [et al.] // Zentralbl. Chir. - 2005. -Bd. 133, N3,-P. 255-259.

206. Antoniades H.N. Expression of growth factor and receptor mRNAs in skin epithelial cells following acute cutaneous injury/ H.N. Antoniades, T.Galanopoulost, J.Nevill-Golden et al. // American Journal of Pathology. - 1993. -N 142.-P. 1099-1110.

207. Antoniades H.N. Injury induces in vivo expression of platelet-derived growth factor (PDGF) and PDGF receptor mRNAs in skin epithelial cells and PDGF mRNA in connective tissue fibroblasts / H.N. Antoniades [et al.] // Proceedings of the National Academy of Sciences. - 1991. -N 88. - P.565-569.

208. Arnaud J.P. Surgical treatment of postoperative incisional hernias by intraperitoneal insertion of Dacron mesh and an aponeurotic graft: a report of 250 cases / J.P. Arnaud, J.J. Teuch, P. Pessaux // Arch. Surg. - 1999. - Vol. 134, N 11. -P. 1260-1262.

209. Arnold L. Inflammatory monocytes recruited after skeletal muscle injury switch into anti-inflammatory macrophages to support myogenesis/ L. Arnold [et al.] // Journal of Experimental Medicine. - 2007. - N 204. - P. 10571069.

210. Aufenacker T.J. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia / T.J. Aufenacker [et al.] // Br. J. Surg. - 2006. - Vol. 94, N 7. - P. 891892.

211. Aura T. Laparoscopic tens ion-free repair of anterior abdominal wall incisional and ventral hernias with an intraperitoneal Gore-Tex mesh: prospective study and rewiew of the literature / T. Aura [et al.] // Laparoscopic Adv. Surg. Tech. A. - 2002. - Vol. 12, N 4. - P. 263-267.

212. Balique J. G. Intraperitoneal treatment of incisional and umbilical hernias using an innovate composite mesh: four-year results of a multicenter clinical trial. / J. G. Balique [et al.] // Hernia. - 2005. - Vol. 9, N 1. - P. 68-74.

213. Basoglu M. Late complications of incisional hernias following

prosthetic mesh repair / M. Basoglu [et al.] // Acta Chir. Belg - 2004. - Vol. 104, N4.-P. 425-428.

214. Bauer J.J. Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients / J.J. Bauer [et al.] // Hernia. - 2002. - Vol. 6, N3.-P. 120-123.

215. Beer H.D. Reduced expression of PDGF and PDGF receptors during impaired wound healing/ H.D. Beer, M.T. Longaker, S. Werner // Journal of Investigative Dermatology. - 197. - N 109. - P. 132-138.

216. BenningerE. A Newly Modified Temporary Abdominal Closure Technique/ Emanuel Benninger [et al.] // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. - 2008 - Vol. 34, N 6. - P.582-586.

217. Bianco P. Bone marrow stromal stem cells: nature, biology and potential applications / P. Bianco // Stem Cells. - 2001. - Vol. 19. - P. 180-192.

218. Bonnamy C. Long-term results of the treatment of eventrations by intraperitoneal non-absorbable prosthesis (149 patients) / C. Bonnamy [et al.] // Ann. Chir. - 1999. - Vol. 53, N 7. - P. 571-576.

219. Brown R.L. Wound healing in the transforming growth factor-pi-deficient mouse/ R.L. Brown [et al.] // Wound Repair and Regeneration. - 1995. -N 3. - P.25-36.

220. Buchweitz O. A prospective randomized trial of closing laparoscopic wounds by transcutaneous vs subcuticular suture or adhesive papertape / O. Buchweitz, P. Wulfing, L. Kiesel // Surg . Endosc/- 2005. - N 19. - P.148-151.

221. Budzynski T. EMG biofeedback and tension headaches: a controlled outcome study / T. Budzynski // Psyhosom. Med. - 1973. - Vol. 35. - P. 484.

222. Burger J.W. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia / J.W. Burger [et al.] // Am. J. Surg. - 2004. - Vol. 240, N 4. - P. 578-583.

223. Burke J.F. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incision and dermal lesions / J.F. Burke // Surgery. - 1961. - N2

(50). -C. 161-166.

224. Campanelli G. Prosthetic repair, intestinal resection and potentially contaminated areas: safe and feasible? / G. Campanelli [et al.] // Hernia. - 2004. -Vol. 8, N 3. - P. 190-192.

225. Capeletti M. The use of mesh in abdominal wall defects / M. Capeletti [et al.] // Minerva Chir. - 1997. - Vol. 52, N 10. - P. 1169-1176.

226. Caroline G. Risk Factors for Chronic Pain after Open Ventral Hernia Repair by Underlay Mesh Placement / G. Caroline [et.al.] //World Journal of Surgery. - 2012. - Volume 36, Issue 7. - P. 1548-1554.

227. Chai J. Serum response factor: discovery, biochemistry, biological roles and implication for tissue injury healing / J. Cha, A.S. Tarnawski // Journal of physiology and pharmacology. - 2002. - Vol. 53. - P. 147-157.

228. Chevrel J.P. Classication of incisional hernias of abdominal wall / J.P. Chevrel, M.A. Rath // Hernia. - 2000. - N 4. - P. 4-11.

229. Chowbey P.K. Laparoscopic ventral hernia repair with extraperitoneal mesh: surgical technique and early results / P.K. Chowbey, A. Sharma, R. Khullar et al. // Surg. Laparosc. Percutan. Tech. - 2003. - Vol. 13, N 2. - P. 101-105.

230. Collins R.A. The role of tumor necrosis factor-alpha (TNF- a) in skeletal muscle regeneration. Studies in TNF-a(-/-) and TNF- a (-/-)/LT- a (-/-) mice / R.A. Collins, M.D. Grounds // Journal of Histochemistry and Cytochemistry. - 2001. -N 49. - P.989-1001.

231. Conze J. Dynamic patchplasty—a tension-free reconstruction of incisional hernias / J. Conze, U. Klinge, V. Schumpelick // Langenbeck's Archives of Surgery. - Volume 391, Number 4. - Aug 2006. - P. 409-410.

232. Cooper L. Wound healing and inflammation genes revealed by array analysis of "macrophageless" PU.l null mice / L. Cooper [et al.] // Genome biology. - 2005. - N 6. - P.5-9.

233. Cox D. A. Transforming growth factor-beta 3 / D. A. Cox // Cell Biology International. - 1995. - N 19. - P.357-371.

234. Cristopherson K. Chemokine regulation of normal and pathologic

immune responses / K. Cristopherson, R. Hromas // Stem Cells. - 2001. - N 19. -P. 388-396.

235. Dale W. Bratzler. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An AdvisoryStatement from the National Surgical Infection Prevention Project / W. Bratzler Dale, M. Peter // CID. - 2004. - N 38. - P. 1706-1714.

236. De Lalla F. Antimicrobal chemotherapy in the control of surgical infections complications / De F. Lalla // J. Chemotherapy. - 1999. - Vol. 11. -P. 440-446.

237. De Santis L. Pathophysiology of giant incisional hernias with loss of abdominal wall substance / De L. Santis, A. Bruttocao, O. Terranova // Acta Biomed. Ateneo Parmenese. - 2003. - Vol. 74, Suppl. 2. - P. 34-37.

238. Dellinger E.P. Surgical infections. / E.P. Dellinger // Text book of surgery. 15 ed. - 1997. - 1997. - P. 264-279.

239. Deonarine K. Gene expressing profiling of cutaneous wound healing / K. Deonarine [et al.] // Journal of transplantation medicine. - 2007. - N 5. -P.37-42.

240. Diegelmann R. F. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing / R. F. Diegelmann, M. C. Evans // Frontiers in Bioscience. -2004. - N 9 - P.283-289.

241. Dionigi R. Risk factors in surgery / R. Dionigi [et al.] // J. Chemother. -2001.-Vol. 13, N 1. - P. 6-11.

242. Docimo L. Dynamic suture less repair of incisianal hernia / L. Docimo [et al.] // Acta Biomed Atenes Parmenese. - 2003. - Vol. 74, Suppl. 2. - P. 38-40.

243. Edwards C. Laparoscopic ventral hernia repair: postoperative antibiotic decrease incidence of seroma-related cellulited cellulites / C. Edwards, J. Angstadt, O.Whipple // Am. J. Surg. - 2005. - Vol.71, N11.- P. 931935.

244. Enoch S. ABC of wound healing. Non-surgical and drug treatments/ S. Enoch, J. E. Grey, K. G. Harding // British Medical Journal. - 2006. - N 332. -

P. 900-903.

245. Faney T.J. Cytokine production in a model of wound healing: the appearance of MIP-1, MIP-2, cachectin/TNF and IL-1 / T.J. Faney [et al.] // Cytokine. - 1990. - N 2. - P.92-99.

246. Flament J.B. // Retromuscular prosthetic repair: experience from France / J.B. Flament [et al.] // Chirurg. - 2002. - Vol. 73 - N 10. - P. 10531058.

247. Franz M.G. Early biomechanical wound failure: a mechanism for ventral incisional hernia formation / M.G. Franz, M.A. Kuhn, K.Nguyen // Wound Rep Reg. - 2001. - N 9. - P. 140-141.

248. Gal I. Results of laparoscopic repair of ventral hernias - a case-control study / I. Gal, A. Balint, S. Zoltan // Magy. Seb. - 2002. - Vol. 55, N 5. -P.290-294

249. Gillitzer J. Chemokines in cutaneous wound healing / J. Gillitzer, M. Goebeler//Journal of leukocyte biology. - 2001.-V. 69.-P. 513-521.

250. Gordon S. Alternative activation of macrophages / S. Gordon // Nature Reviews Immunology. - 2003. - N 3. - P.23-35.

251. Gordon S. Monocyte and macrophage heterogeneity / S. Gordon, P.R. Taylor // Nature Reviews Immunology. - 2005. - N 5. - P.953-964.

252. Grellner W. Quantitative analysis of proinflammatory cytokines (IL-lbeta, IL-6, TNF-alpha) in human skin wounds/ W. Grellner, T. Georg, J. Wilske // Forensic Science International. - 2000. - N 113. - P.251-264.

253. Gristina A.G. Bacterial adherence and the glycocalix and their role in musculosceletel infection / A.G. Gristina, J.W. Costeron // Ortho. Clin. Amer. -1984.-Vol. 15.-P. 517-535.

254. Grose R. Wound healing studies in transgenic and knockout mice / R. Grose, S. Werner // Methods in Molecular Medicine - 2003. - N 78. - P. 191216.

255. Haisa M. Elevated levels of PDGF alpha receptors in keloid fibroblasts contribute to an enhanced response to PDGF/ M. Haisa, H. Okochi,

G.R. Grotendorst // Journal of Investigational Dermatology. - 1994. - N 103. -P.560-563.

256. Heniford B.T. Laparoscopic ventral hernia repair: a report of 100 consecutive cases / B.T. Heniford, B.J. Ramshow // Surg. Endosc. - 2000. - Vol. 14, N6.-P. 419-423.

257. Horan T.C. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of wound infections / T.C. Horan, R.P. Gaynes // Am. J. Infect. Control. - 1992. - Vol. 20, N 5. - P. 271-274.

258. Khaira P. Repair of incisional hernias / H.S. Khaira [et al.] // J.R. Coll. Surg. Edinb. - 2001. - Vol. 46, N 1. - P. 39-43.

259. Kim M.H. Dynamics of neutrophil infiltration during cutaneous wound healing and infection using fluorescence imaging / M.H. Kim [et al.] // Journal investigation in dermatology. - 2008. - Vol. 128. - P. 1812-1820

260. Kingsnorth A.N. Open mesh repair of incisional hernias with significant loss of domain / A.N. Kingsnorth, N. Savarajasingham, S. Wong et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2004. - Vol. 86, N 5. - P. 363-366.

261. Kolker M. Multilayer reconstruction of abdominal wall defects with acellular dermal allograft (AlloDerm) and component separation / M. Kolker [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 2005. - Vol. 55, N 1. - P. 36-42.

262. Koontz A.R. Further experimental work on prosthesis for hernia repair / A.R. Koontz, R.U. Kimberley // Surg. Gynecol. Obstet. - 1959. - Vol. 109. -P. 321.

263. Korenkov M. Incisional hernia repair in Germany / M. Korenkov [et al.] // Zentralbl. Chir. - 2002,- Vol. 126, N 7. - P. 705-707.

264. Korenkov M. Incisional hernia repair in Germany at the crossroads: a comparison of two hospital surveys in 1995 and 2001 / M. Korenkov [et al.] // Zentralbl. Chir. - 2002. - Vol. 127, N 8. - P.700-704.

265. Korenkov M. Ranomised clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia / M. Korenkov [et al.] // Br. J. Surg. - 2002. - Vol. 89, N 1. - P. 50-56.

266. Kron I.L. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration / I.L. Kron, P.K. Harman, S.P. Nolan // Ann Surg. -1984.-Vol. 199.-P. 28-30.

267. Langer C. Prognosis factors in incisional hernia surgery / C. Langer [et al.] // Hernia. - 2005. - Vol. 9, N 1. - P. 16-21.

268. Le Blanc K.A. Laparoscopic incisional and ventral hernia repair: complications - how to avoid and handle / H. K.A. Blanc // Hernia. - 2004. - Vol. 8, N4.-P. 323-331.

269. Le H. Retrofascial mesh repair of ventral incisional hernias / H. Le, J.S. Bender // Am. J. Surg. - 2005. - Vol. 189, N 3. - P. 375-380.

270. Lehr S.C. A minimally invasive approach for treating postoperative seromas after incisional hernia repair / S.C. Lehr, A.L. Schuricht // JSLS. - 2001. -Vol. 5, N 3. - P. 267-271.

271. Li Y.P. TNF-a is a mitogen in skeletal muscle // American Journal of Physiology and Cell Physiology. - 2003. - N 285.

272. Lieber M.R. A description of the holes in human erythrocyte membrane ghosts / M.R. Lieber, T.L. Steck // J. Biol. Chem. - 1982. - Vol. 257. N 19.-P. 11651-11659.

273. Lin Z.Q. Essential involvement of IL-6 in the skin wound-healing process as evidenced by delayed wound healing in IL-6-deficient mice/ Z.Q. Lin, T. Kondo, Y. Ishida // Journal of Leukocyte Biology. - 2003,- N 73. - P.713-721.

274. Lolmede K. Rovere-Querini P. Inflammatory and alternatively activated human macrophages attract vessel-associated stem cells, relying on separate HMGB1- and MMP-9-dependent pathways/ K. Lolmede [et al.] // Journal of Leukocyte Biology. - 2009. - N 85. - P.779-787.

275. Luijendijk W.C. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia / J.W. Burger [et al.] // Am. J. Surg. - 2004. - Vol. 240, N 4. - P. 578-583.

276. Macharías A. Incisional hernioplasty with extraperitoneal onlay

polyester mesh / A. Macharías [et al.] 11 Am. J. Surg. - 2004. - Vol. 70, N 8. -P. 726-729.

277. Martin P. Wound healing—aiming for perfect skin regeneration /P. Martin // Science. - 1997. - Vol. 276. - P. 75-81

278. Martinez F.O. Transcriptional profiling of the human monocyte-to-macrophage differentiation and polarization: new molecules and patterns of gene expression / F.O. Martinez [et al.] // Journal of Immunology. - 2006. - V. 177 — P. 7303-7311.

279. Mates I.N. Incisional hernia repair using full-thickness intraperitoneal mesh / I.N. Mates, D. Diny // Chirurgia (Bucur). - 2003. - Vol. 98, N 6. -P.535-546.

280. Meldrum D.R. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome / D.R.Meldrum [et al.] // Am J Surg. -1997. - Dec; 174 (6). - P. 667-672.

281. Melzack R. On the language of pain / R. Melzack, W.S. Torgerson // Anesthesiology. - 1971. - Vol. 35. - P. 50.

282. Millikan K.W. Incisional hernia repair / K.W. Millikan // Surg. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 83, N 5. - P. 1233-1234.

283. Millikan K.W. Intraperitoneal underlay ventral hernia repair utilizing bilayer expanded polytetrafluoroethylene and polypropylene mesh. / K.W. Millikan [et.al.] // Am Surg, April 1. - 2003. - 69 (4): 287-91; discussion 291-2.

284. Modai J. High-dose intravenous fluoroquinolones in the treatment of severe infections / J. Modai // Chemotherapy. - 1999. -Vol. 11. - P. 478 -485.

285. Morin B. Late intestinal fistula following implantation of parietal abdominal prosthesis. / B. Morin [et al.] // Ann. Chir. - 2001. - Vol. 126, N 9. -P. 876-880.

286. Napolitano L. Use of prosthetic materials in incisional hernias: our clinical experience / L. Napolitano [et al.] // G. Chir. - 2004. - Vol. 25, N 4. -

P. 141-145.

287. Olmi S. Results of laparoscopic versus open abdominal and incisional hernia repair / S. Olmi [et al.] // JSLS. - 2005. - Vol. 9, N 2. - P. 189-195.

288. Oussoultzoglou E. Long-term results of 186 patients with large incisional abdominal wall hernia treated by intraperitoneal mesh / E. Oussoultzoglou [et al.] // Ann. Surg. - 1999. - Vol. 53, N 1. - P. 33-40.

289. Paajanen H. long-termpain and recurrence after repair of ventral incisional hernias by open mesh: clinical and MRI study / H. Paajanen, H. Hermunen // Langenbecks Arch. Surg. - 2004. - Vol. 395, N 5. - P. 366370.

290. Perez A.R. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial to determine effectiveness of antibiotic prophylaxis for tension-free herniorraphy // A.R. Perez, M.F. Rohas, S.S. Hilvano // J. Am. Coll. Surg. - 2005. - Vol. 200, N3.-P. 393-397.

291. Piatt R. Guidelines for perioperative antibiotic prophylaxis / R. Piatt // Saunders infection control reference service. - Philadelphia: W.B. Saunders company, 1997. - P. 229-234.

292. Rennekampf H. O. Bioactive interleukin-8 is expressed in wound and enhances wound healing/ H. O.Rennekampf [et al.] // Journal of Surgical Research. - 2000. - N 93. - P.41-54.

293. Rios A. Factors that affect reccurrence after incisional herniorraphy with prosthetic material / A. Rios [et al.] // Eur. J. Surg. - 2001. - Vol. 167, N 11. -P. 855-859.

294. Rios A. Antibiotic prophylaxis in incisional hernia repair using a prosthesis / A. Rios [et al]. // Hernia. - 2001. - Vol. 5. - N 1. - P. 148-152.

295. Rose J.J. On the mechanism and significance of ligand-induced internalization of human neutrophil chemokine receptors CXCR1 and CXCR2 / J.J. Rose [et al.] // The Journal of Biological Chemistry. - 2004. - N 279. -P.24372-24386.

296. Rossi D. The biology of chemokines and their receptors/ D. Rossi,

A. Zlotnik // Annual. Review of. Immunology. - 2000. - N 18. - P217-242.

297. Saurland S. Primary incisional hernia repair with or without polypropylene mesh: a report of 384 patients with 5-year follow-up / S. Saurland [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. - 2005, Jul 19. - P.28-30.

298. Schmidbauer S. Heavy-weight versus low-weight polypropylene meshes for open sublay mesh repair of incisional hernia / S. Schmidbauer [et al.] // Eur. J. Med. Res. - 2005. - Vol. 10, N 6. - P. 247-253.

299. Schumpelick V. Retromuscular mesh repair for ventral incision hernia in Germany / V. Schumpelick [et al.] // Chirurg. - 2002. - Vol. 73, N 9. -P.888-894.

300. Schuricht A. Intraperitoneal Onlay of Mesh (IPOM) revisited: recreating a classical inguinal hernia technique for use in the twenty-first Century / A. Schuricht // Hernia. - 2009. - N 1 (13) - P 9.

301. Scripeariu V. Use polypropylene mesh for incisional hernia repair / V. Scripeariu [et al.] // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. - 2004. - Vol. 108, N 4. - P. 800-804.

302. Shaw T.J. Wound healing at a glance / T.J. Shaw, P. Martin // Journal of Cell Science - 2009. - V. 122. - P. 3209-3213.

303. Skala C.E. Isolation of fibroblasts for coating of meshes for reconstructive surgery: differences between mesh types / C. E. Skala [et al.] // Regen. Med. - 2009. - Vol. 4, N 2. - P. 197-204.

304. Stumpf M. Incisional abdominal hernia: the open mesh repair / M. Stumpf [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. - 2004. - Vol. 389, N 1. - P. 1-5.

305. Taylor E.W. Antibiotic prophylaxis and open groin hernia repair / E.W. Taylor, D.J. Byrne, D.J. Leaper // World J. Surg. - 1997. - Vol. 21. -P.811-815.

306. Taylor E.W. Anti-infective agents and their use in therapy / E.W. Taylor [et al.] // In: Antibiotic and Chemotherapy 8th ed. London: Churchill Livingstone. - 2003. - P. 526-543.

307. Teixeira C.F.P. Neutrophils do not contribute to local tissue damage,

but play a key role in skeletal muscle regeneration, in mice injected with Bothrops asper snake venom / C.F.P. Teixeira [et al]. // Muscle and Nerve. - 2003. - N 28. -P.449-459.

308. Terzi C. Antimicrobal prophylaxis in clean surgery with special focus on inguinal hernia repair with mesh / C. Terzi // J. Hosp. Infect. - 2006. - Vol. 62, N 4. - P. 427-436.

309. Theilgaard-Monch K. The transcriptional activation program of human neutrophils in skin lesions supports their important role in wound healing / K.Theilgaard-Monch [et al.] // J. Immunol. - 2004. - V. 172. - P. 7684-7693/

310. Tidball J.G. Inflammatory processes in muscle injury and repair/ J.G. Tidball // American journal of physiology. - 2005. - Vol. 288. - P. 345 - 353.

311. Tonante A. Complications of open prosthetic surgery for large incisional hernias / A. Tonante [et al.] // Chir. Ital. - 2004. - Vol. 56, N 5. -P. 629-637.

312. Topart P. Laparoscopic ventral hernia repair with the Gore-Tex Dualmesh: long-term results and review of the literature / P. Topart [et al.] // Hernia. - 2005. - Vol. 13. - P. 1-5.

313. Usher F.C. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias / F.C. Usher, J. Ochsner, L.I. Tuthle // Am. J. Surg. - 1958. - Vol. 24. - P. 969.

314. Vilarete L. H. Transcriptional and post-transcriptional regulation of interleukin-8/ L. H. Vilarete, D. G. Remick // American Journal of Pathology. -1996.-N 149. - P.1685-1693.

315. Wenzel R. P. Preoperative antibiotic prophylaxis / R.P. Wenzel // New Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 337-339.

316. Werne S. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines / S. Werner, R. Grose // Physiological review. - 2003. - Vol. 3. -P. 835-870.

317. Werner S. Regulation ofwound healing by growth factors and cytokines/ S. Werner, R. Grose // Physiological Reviews. - 2003. - N 83. -P.835-870.

318. Wewers M.E. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena / M.E. Wewers, N.K. Lowe // Research in Nursing and Health. - 1990. - N 13. - P. 227-236.

319. White T.J. Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias / T.J. White, M.C. Santos, J.S. Thompson // Am. Surg. - 1998. - Vol. 64, N3.-P. 276-280.

320. Yildirim Mehmet. Is Repair of Incisional Hernias by Polypropylene Mesh a Safe Procedure? / Mehmet Yildirim [et al.] / Medical Principles and Practice.-Vol. 19, N 2, 2010 . - P. 129-132.

321. Zuvela M. Infection in hernia surgery / M. Zuvela [et al.] // Acta Chir. Jugosl. - 2005. - Vol. 52, N 1. - P. 9-26.