Профилактика послеоперационных панкреатитов при операциях по поводу нерезектабельного рака панкреатодуоденальной зоны тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Санамянц, Сергей Владимирович

• Санамянц, Сергей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Санамянц, Сергей Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Основная группа больных.

2.2. Контрольная группа больных. 2.3. Экспериментальное исследование.

2.4. Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА 3. СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ РЕФЛЮКСА СОДЕРЖИМОГО ПОЛОГО НИЖЕЛЕЖАЩЕГО ОРГАНА В ВЫШЕЛЕЖАЩИЙ ПРИМЕНЯЕМЫЕ У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ РЕФ-ЛЮКСА АУТОЖЕЛЧИ В ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК НА РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика послеоперационных панкреатитов при операциях по поводу нерезектабельного рака панкреатодуоденальной зоны»

Актуальность проблемы По данным Б.И. Долгушина, В.Ю. Косырева, Г.Т. Сишокова, A.M. Нечипай, В.Г. Коломина, С.В. Ширяева, О.В. Чистякова, И.А. Титова, А.В. Кукушкина, Б.М. Медведева (2004) опухоли органов билиопанкреатодуо-деналыюй зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. В России за последние 30 лет их количество увеличилось на 30% и достигает 10,6 на 100 000 населения. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки).

Резектабельность при опухолях головки ПЖ и периампуллярной зоны составляет в среднем 20-35% с тенденцией к резкому снижению (до 1-2%) у больных старших возрастных групп (Bakkevold К.Е., Ramberstad В., 1993; Huguier М. et. al., 1996). Широкое применение оперативного вмешательства ограничено поздним выявлением заболевания (Bardaxogiou Е. et al., 1994; Gillen Р, 1986). Поэтому подавляющее большинство оперативных вмешательств при, данной патологии завершается созданием обходных соустий, летальность при этом варьирует в широком диапазоне от 4,9 до 43% (Эндер Л.А., Агуреев А.И., 1988; La Ferla G., Murray W.R., 1987; Sarr M.G., Cameron J.L., 1982; Singh S.M, Reber H.A., 1989; Ubhi C.S, Doran J., 1986).

Деструктивные панкреатиты поджелудочной железы и недостаточность панкреатоеюноаностомоза — наиболее грозные осложнения хирургического лечения рака органов БПДЗ. Одной из причин развития послеоперационных осложнений является рефлюкс кишечного содержимого в проток железы.(С. А. Шалимов, М. Е. Нечитайло, Б.Захаров, 1991).

Чаще всего для наложения панкреатоеюноанастомоза используется выключенная из пассажа по РУ или Брауну тонкая кишка. Однако, исследования многих авторов показывают, что отводящая петля кишки должна быть длиной не менее 80—100 см. Только достаточный по длине отводящий отрезок кишки значительно снижает кишечный рефлюкс, что, в свою очередь, уменьшает вероятность развития панкреатита. (Шалимов и соавторы, 1988,1993, Гальперин и другие, 1995).

В последнее время для улучшения результатов хирургических вмешательств и предотвращения рефлюксов предлагаются операции с формированием различных видов клапанов в области анастомоза между протоком и тонкой кишкой. (Тарасевич И. С., 1988).

Таким образом, создание новых, более надежных, способов формирования антирефлюксных вставок, позволит снизить число гнойно-септических осложнений и летальности после операций по поводу рака ге-пато-панкреатодуоденальной зоны. Научный поиск в данном направлении требует дальнейшей разработки в условиях клиники.

Цель исследования

Снижение числа послеоперационных осложнений и летальности от них при наложении панкреатоеюноанастомоза, за счет профилактики и предупреждения рефлюкса инфицированного кишечного содержимого в проток поджелудочной железы при нерезектабельном раке билиопанкреа-тодуоденальной зоны.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить опыт торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института по паллиативному хирургическому лечению нерезектабельного рака гепатопанкреатодуоде-нальной зоны в период с 1993 по 2006 г.

2. Разработать способы формирования антирефлюксной вставки при паллиативных операциях по поводу рака гепатопанкреатодуоденальной зоны.

3. Определить показания к применению антирефлюксных вставок в клинической практике.

4. Оценить непосредственные и ближайшие результаты применения антирефлкжсной вставки как способа профилактики послеоперационного рефлюкс-панкреатита.

Научная новизна работы

Впервые в хирургическую практику внедрен способ профилактики рефлюкса кишечного содержимого в вирсунгов проток, позволяющий предупредить развитие послеоперационного панкреатита при формировании панкреатоэнтероанастомоза (патент РФ №2290082 от 27.12.2006 г.).

Практическая значимость работы

Использование в клинической практике способов профилактики рефлюкса кишечного содержимого снижает число послеоперационных панкреатитов и связанных с ними гнойно-септических осложнений.

Применение двух способов формирования антирефлкжсной кишечной вставки позволяет индивидуализировать подход к пациенту и тактику дренирующей операции в зависимости от анатомических особенностей тонкой кишки.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических и хирургических отделений: клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ), кафедры онкологии РостГ-МУ, онкодиспансеров г.г. Ростова-на-Дону, Таганрога. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.

Основное положение, выносимое на защиту

Продольный панкреатоеюноанастомоз в сочетании с клапанным механизмом на отключенном отрезке тонкой кишки предотвращает рефлюкс кишечного содержимого в вирсунгов проток, снижает риск развития пан-креонекроза и несостоятельности швов соустья.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 76 отечественных и 42 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 51 рисунком.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Санамянц, Сергей Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры послеоперационных осложнений после паллиативных операций по поводу нерезектабелыюго рака гепатопанкреато-дуоденальной зоны свидетельствует о высокой частоте развития острого панкреатита, панкреонекроза, несостоятельности панкреатоеюноанастомо-за, что в целом составляет от 35 до 60% случаев осложнений.

2. Экспериментальное моделирование рефлюкса желчи в вирсунгов проток поджелудочной железы неминуемо приводит к каскаду патологических процессов с исходом в деструктивный панкреатит и панкреонекроз. Уровень амилаземии в основной группе пациентов (512 Е/л) был достоверно на 38,5% (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе (827 Е/л) за счет предупреждения рефлюкса кишечного содержимого в панкреатический проток.

3. Продольный панкреатоеюноанастомоз в сочетании с клапанным механизмом на отключенном отделе тонкой кишки предотвращает реф-люкс кишечного содержимого и снижает частоту развития панкреонекроза и несостоятельности панкреатоэнтеронастомоза в основной группе пациентов, тогда как в контрольной эти осложнения развивались у 6,5 и 16,1% пациентов соответственно. Летальность в основной группе снизилась в 3 раза (3,1 против 9,7% в контроле) (р<0,05).

4. Гладкое течение послеоперационного периода выражается в раннем восстановлении перистальтики кишечника, возобновлении энтераль-ного питания, укорочению сроков лечения. Медиана одногодичной выживаемости после паллиативного хирургического лечения в основной группе была выше и составила 11,2 мес. против 6,2 мес. (р<0,05) в контроле.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения развития острого панкреатита при формировании продольного панкреатоэнтероанастомоза рекомендуем разработанные антирефлюксные механизмы. Формировать антирефлюксный механизм целесообразно на расстоянии не менее 40 сантиметров от продольного панкреатоэнтероанастомоза.

2. При достаточной длине брыжейки тонкой кишки целесообразно использовать способ профилактики рефлюкса, заключающийся в повороте выделенного сегмента кишки на 45°. При недостаточной длине брыжейки тонкой кишки следует использовать способ профилактики рефлюкса, заключающийся в наложении ряда суживающих просвет тонкой кишки швов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Санамянц, Сергей Владимирович, 2007 год

1. Авалиани М. В. Рентгеноэндоскопические компрессионные билио-дигестивные анастомозы с использованием магнитных элементов в лечении механической желтухи: Дис. . д-ра мед. наук. Российский государственный медицинский университет. М. 1999.

2. Авалиани М.В. Методические аспекты выполнения компрессионных холецистогастроанастомозов под контролем гастроскопии // VIII Все-рос. съезд хирургов. Тез. докл. Краснодар, 1995. -С. 321-322.

3. Автандилов Г.Г. Окулярная измерительная, сетка для цито- гисто-и стереометрических исследований // Архив патологии -1972 №6 -С 76-77.

4. Алибегов Р. А., Касумьян С.А., Бельков А.В. и др. Факторы прогноза выживаемости при раке поджелудочной железы после панкреато-дуоденальной резекции // Материалы Россииско Германского симп. Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. -М 2000. С 5.

5. Алибегов Р.А., Бескосный А.А., Покусаев Б. П., Некрасов А.Ю., Сергеев О.А. Паллиативное хирургическое лечение рака панкреато-дуоденальной зоны // Рос. онкол. журн. 1999. №3. С. 36-38.

6. Андрющенко В. П., Звезденкин О.А. Значение бактериологического исследования желчи при хирургическом лечении больных холангитом. Клинхир 1991; 9: 18—20.

7. Андрющенко В.П. Новые подходы к решению проблемы холанги-та в хирургии билиарного тракта // Материалы 1й Всесоюзной конференции по хирургии желчных путей. Ташкент 14-15 ноября 1991; 10-12.

8. Антонов В.А. Комплексное лечение гнойного холангита и холан-гиогенных абсцессов печени: Дис. канд. мед. наук. С-Петербург 1995.

9. Артемьева Н.Н., Войнов В.А., Цветков С.Н. Лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе и гнойном холангите. Вести хир. 1988; 2: 119-120.

10. Атоясов Н.И., Жуков Б.Н. Варианты формирования межкишечного соустья швом без захвата слизистой // Хирургия. 1992. - №2. - С. 127128.

11. Балалыкин А.С. ЭРПХТ, ЭПТ и чреспапиллярные операции успехи и проблемы: Сборник тезисов. Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 3-й. М. 1999; 22-24.

12. Барканов А. И. Лучевое и комбинированное лечение рака поджелудочной железы // Европейская школа онкологов «Диагностика и лечение рака желудка и поджелудочной железы»-М., 1998.-С. 65-71.

13. Батвинников Н.И., Гарелик П.В. Хирургическое вмешательство по поводу непроходимости внепеченочных желчных протоков. Клин. хир. 1991;9:40-41. 1991.

14. Беджанян А.Л., Сидоров А.Н., Шатверян Г.А., Берсеньева Е.А., Скипенко О.Г. Факторы прогноза осложнений после ПДР // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2002. -T.XII. -№ 5. -С.31-42.

15. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н., Митин В.А. Объем оперативных вмешательств при опухолях панкреатодуоденальной зоны. //Анналы хирургической гепатологии. 1998 (3): №3, стр. 214-215.

16. Борисов Б. Я. Збицкий А. Д., Ионии В. П. и др. Комбинированное лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Тез докл. Российско-Германского симпозиума-М-2000-С 18-19.

17. Борисов с соавт. Современные методы лечения гнойного холанги-та и холагиовенозных абсцессов печени: Методические рекомендации. Майкоп 1993; 21.

18. Буянов В.М., Родоман Г.В., Ордуян C.JI. Бактериология и анти-биотикопрофилактика послеоперационных гнойно-септических ослжнений у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей. Клин. хир. 1990; 1: 55-60.

19. Варламов В.И. Нарушения кровообращения в системе верхних брыжеечных сосудов и их последствия // Автореф докт. мед. наук, JI. -1953.-19с.

20. Везалий Андрей. Эпитоме. -М.: Медицина, 1974. -102 с.

21. Виноградов В.В., Вишневский В.А., Кочиашвили В.И. Билиодиге-стивные анастомозы // Москва. УДН им. П.Лумумбы 1972, 192 стр.

22. Виноградов В.В., Лапкин К.В., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А. Жел-чеотводящие анастомозы при опухолевой обтурации желчных протоков.

23. Вестн. Хирургии им. И.И.Грекова. 1985. №4. С. 40-46.

24. Вишневский А.А., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводя-щие анастомозы. -М.: Медицина, 1973. -303 с.

25. Вишневский В.А., Хлебников В.И., Валявин М.Ю. Диагностика и лечение гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени. Вести, хир. 1988; 57-61.

26. Высоцкий Ю.А. О методах выбора, тренировки и оценки жизнеспособности тонкокишечного фрагмента, пригодного для трансплантации // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии,-1990 -Т 99, № 12 -С 5-9.

27. Гаврилин А.В. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Автореф. дис. д-ра мед. наук, М. 1999.

28. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Некмодова Е.А. Недостаточность печени. М., 1978.

29. Гальперин Э.И., Татишвили Г.Г., Ахаладзе Г.Г. Новые критерии оценки тяжести механической желтухи и гнойного холангита. Механическая желтуха 1993; 19-20.

30. Гастроэнтерология. 4.2. Тонкая кишка: Пер. с англ./ Под ред. B.C. Чадвика, С.Ф. Филлипса. -М. :Медицина, 1985. -С. 132-156.

31. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных. Антибиотики и химиотерапия 1999; 44: 7: 3-11.

32. Глушков Н.И., Борисов А.Е. Земляной В.П., Левин Л.А., Борисова Л.А. и др. Лечение механической желтухи при рубцовой непроходимости желчных протоков: Сборник тезисов Межрегиональная конференция хирургов. М. 1993; 20-21.

33. Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян Р.А., Воротынцев А.С. Исследование больных заболеваниями желчных путей, осложненных механической желтухой, в дооперационном периоде: Сборник тезисов. Московский международный конгресс хирургов, 1-й М 1995; 304 305.

34. Гранов A.M., Тютин JI.A., Березин С.М. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Центральный научно-исследовательский институт рентгенорадиологии. Вестн. рентгенол. и радиол. Ст-Петербург 1999; 4.

35. Гребенев A.JI., Мягкова Л.П. Болезни кишечника.-М.: Медицина, 1994.^00 с.

36. Греджев А.Ф., Конопля П.П., Хацко В.В. Клиническая оценка би-лиодигестивных анастомозов// Клин, хирур. 1988. №9. С. 1-3.

37. Гудимов Б.С., Нехаев А.Н. Дуодено- и еюнобилиарные анастомозы // Здравоохранение Белоруссии. №3. 1988. С. 56-58.

38. Гусарев В.Ф., Ярешко В.Г. Способ наложения холецистодигестив-ного соустья:АС СССР № 1195984 от 06.04.1984. Бюлл. изобрет. № 45 от 07.12.1985 г.

39. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М., 2000. -281 с.

40. Данилов М. В., Помелов В. С., Вишневский В. А. и др. Методика панкроатодуоденальной резекции и тотальной дуоденопанкреатэктомии // Хирургия. -1990. -№10. С. 94-100.

41. Данилов М.В., Федоров B.JI., Хирургия поджелудочной железы. М: Медицина, 1995.

42. Данилов М.В., Глобай В.П., Мыльников А.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей, предшествующей панкреатодуоденальиой резекции: Сборник тезисов. Межрегиональная конференция хирургов. М. 1993; 24-54.

43. Джумбаев Х.Д. Хирургические аспекты гнойного холангита. Анналы хир гепатол. 1999; 4: 2: 97.

44. Демин Д.И., Кралиш В.В., Минаев И.И., Пропп А.Р., Карпенко А.Д. Проблемы радикального хирургического лечения больных пан-креатодуоденальным раком // Рос. онкол. журн. 1997. № 2. С. 18 20.

45. Джумабаев X. Д. Диагностическое значение поэтажной маномет-рии при хронической дуоденальной непроходимости, сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клинич. медицина. -1996. -Т.74. -N 9. -С. 26-29.

46. Егиев В.И., Рудаков М.Н. Панкреатодуоденальная резекция при периампулярном раке // Анналы хрургической гепатологии. 1997. - Т. 2. -С. 82-87.

47. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Валетов А.И. Тактика лечения механической желтухи: Сборник тезисов. Межрегиональная конференция хирургов. М. 1993; 29 30.

48. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев H.JL и др. Лапароскопическая хирургия опухолевой обструкции желчных путей // Эндоскопическая хирургия. 1996,(1): 7-12.

49. Жерлов Г.К., Тарасевич И.С. Опыт применения арефлюксной ге-патикоеюностомии при обтурационной желтухе опухолевого генеза // Опухоли висцеральных локализаций.- Томск.- 1995.- С. 87-88.

50. Затевахин И. И., Крылюв Л.Б., Сабиров Б. И. Острый холецисто-панкреатит. Ташкент. 1986; 138.

51. Зиганыпин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиберт В.К. и др. Первый опыт формирования анастомозов в брюшной хирургии имплантацией с "памятью" формы // Хирургия. 1995. - №4. - С.60.

52. Зиганыпин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиновнер А.Г. и др. Компрессионные анастомозы и в желудочно-кишечной хирургии, выполненные при помощи устройства из сплава с "памятью" // Хирургия. 1990. - №8. — СЛ15-119.

53. Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы // Consilium medicum. -2003. —Т.5. -№8. -С.1258-1267.

54. Кузовлев Н.Ф. 1 конференция по хиругии печени, желчных путей и поджелудочной железы. Хирургия. 1992. №9-10. С. 113-117.

55. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. М., Издательство УДН, 1991, 112 с.

56. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф., Иванов В.А., Малярчук В.И. и др. // Сб. тезисов. Межрегиональная конференция хирургов. М. 1993; 49.

57. Макоха Н.С. Хирургия панкреатодуоленального рака. Иркутск.

58. Иза-во Иркутского ун-та. 1988.

59. Малышев Ю.И., Борисов Б .Я., Шихман М.Е. и др. Хирургическая практика при раке панкреатодуоденальной зоны. //Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. "Актуальные вопросы хиругии поджелудочной железы". Киев, 1988, С. 123-124.

60. Патютко Е.И. Современное хирургическое и комбинированное лечение больных экзлкринным раком головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны // Практическая онкология. 2004. Т.5. №2. -С. 94-107.

61. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анналы хирургической гепатологии. 1998, том 3, №1. С.96-111.

62. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Бадалян А.Г., Сагайдак И.В. Поиск путей улучшения отдаленных результатов лечения больных раком поджелудочной железы. //Анналы хиругической патологии, 1998, №3. С. 239-240.

63. Решетников Е.А., Башилов В.П., Ляликов В.А., Ульянов В.И. Дифференцированное лечение острого панкреатита. Хирургия № 8, 2005. С. 45.

64. Савельев В. Н., Воздвиженский М. О., Киркиж В. С., Бабаев А.П., Чамзинская Л. И. Опыт лечения опухолевых заболеваний билиопанкреато-дуоденальной зоны // Рос. онкол. журн. 1999. № 3. С. 34-36.

65. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Мовчун А.А., Беджанян А.Л., Сидоров А.Н., Бунатян А.Г. «Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны» // «Анналы хирургической гепатологии». -2002. -Т.7. №1. - С.34-39.

66. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Хмелевский Е.В. и др. Современная диагностика, комбинированное и лучевое лечение панкреатобилиарно-го рака, осложненного синдромом желтухи // Вопр. онкол.— 1999.-Т.45.-С. 59-65.

67. Чернявский А.А., Ершов В.В., Стражнов А.В. Панкреатодуоде-нальная резекция и тотальная дуоденопанкреатэктомия в хирургии рака желудка // Хирургия. 2002. № 6. С. 17-21.

68. Чернядьев С.А. Магнитные билиодигестивные анастомозы. //Сб. трудов конф. "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов би-лиопанкреатодуоденальной зоны". Москва, Российский Университет дружбы народов. 16-17 ноября 1995. С. 87.

69. Шалимов А. А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. Т. 1. — С. 62-66.

70. Шалимов А.А. Анналы хир гепатол 1996: 2: 62-67.

71. Шалимов А.А. Хирургическое лечение опухолей поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической патологии 1966,(1): 62-66.

72. Шатверян Г.А., Ратникова Н.П., Михайлов Ю.Е., Беджанян А.Л., Сидоров А.Н., Фисенко Е.П., Скипенко О.Г. Роль октреотида в профилактике осложнений после панкреатодуоденальных резекций // Хирургия. -2004. -№2. С.45-52.

73. Шойхет Я.Н., Москвитина А.Н., Слухай Е.Ю., Марьин А.В., Смирнов А.К. Хирургическое лечение злокачественных опухолей билио-панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 2002. №5. С. 30-33.

74. Эндер Л.А., Агуреев А.И. Паллиативное хирургическое лечениебольных раком поджелудочной железы // Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. "Актуальнаые вопросы хирургии поджелудочной железы". Киев 1988. С. 136-137.

75. Adedeji D., Frescoli Serrano С., GarciacZarco М. Primary duodenal carcinoma // Postgraduate Med. J. 1995. - Vol. 71. - P. 354-358.

76. Bartoli F.G., Arnone L.B. et al. Pancreatic fistula and relative mortality in malignant disease after pancreaticoduodenectomy. Review and statistical metaanalisis regarding 15 years of literature // Anticancer Res. 1999. - Vol. 115.-P. 831-848.

77. Cameron J.L., Pitt H., Yeo C. et al. One hundred and forty five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality // Ann. Surg. 1993. -Vol. 217.-P. 430-438.

78. Cattel R., Warren K. Surgery of the pancreas. -Philadelphia: Lea & Febiger, 1953. -445 p.

79. Daremberg C., Ruelle E. Oeuvres de Rufus d'Ephese. Paris: Bailliere, 1879.- 157 p.

80. Dixon J. A., Hillman J. D. Surgical treatment ot biliary tract disease associated with acute pancreatitis. Am. J. Surg. 1970; 120: 371 375.

81. Du Val M. Caudal pancreato-jejunostomy for chronic relapsing pancreatitis //Ann. Surg. -1954. Vol. 140. -P. 775.

82. Frick T.W., Castillo C.F., Mithofer K. et. al. Trvpsinogen activation is accelerated by calcium. (Abstr.). Gastroenterology 1994; 106: 292.

83. Gough D.B., Boyle В., Joyce W.P. et. al. Free radical inhibition and serial chemiluminescece in evolving experemental pancreatitis. Br. J. Surg 1999; 77: 1256.

84. Howard J. M., Ehrlich E. W. Gallstone pancreatitis a clinical entitv. Surgery 1962; 51: 177- 184.

85. Jungerman J., Lerch M.M., Weidenbach H. et. al. Disassembly of rat pancreatic acinar cell cytoskeleton during supramaximal secr4etagogue stimulation. Am. J. Phisiol 1995; 268: 328.

86. Kappeler O. Die einzeitige Cholecystenterestomie // Cor. Bl. f. Shweiz. Arzte. -1887. -№ 17.-S. 513.

87. Kelly T.R. Gallstone pancreaititis pathophysiology. Surgery 1976; 80: 488—492.

88. Kikuchi Y., Shimosegava Т., Mortizumi S. et. al. Transgenic copper/ zinc-superoxide dismutase ameliorates caerulien-induced pancreatitis in mice. Biochem Biophys Res Commun 1997; 233: 177-181.

89. Klonowski-Stumpe H., Schreiber R., Grolic M. et. al. Effect of oxidative stress on cellular functions and cytosolic free calcium of rat pancreatic acinar cells. Am. J. Physiol 1997; 272: 1489-1498.

90. Konturek S. J., Szlachic A ., Dembinski A. et. al. Nitric oxide in pancreatic secretion and hormone-induced pancreatitis in rats. Int. J. Pancreatol 1994; 15: 19-28.

91. Kuvshinoff B. W., McFadden D. W. Acute pancreatitis necrosis: infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess. .In: Rippe J. M., Irwin R.S., Alpert J.S., Fink M.P. (Eds): Intensive Care Medicine. Boston, Little, Brown 1991; 2: 1326-1332.

92. Leach S. D., Modlin I.M., Scheel G.A., Gorelick F.S. Intracellular activation of digestive zymogens in rat pancreatic acini. Stimulaition by high doses of CCK. J. Clin. Invest 1991; 362.

93. Lehr H.A., Frei В., Arfors K.E. Vitamin С prevents cigarette smoke-induced leukocyte aggregation and adhesion to endothelium in vivo Proceedings of the National Academy of Sciences of the United State of America. 1994; 91: 7688-7692.

94. Lerch M. M., Adler G. Pathophvsiology of acute pancreatitis. Dig. Surg. 1994; 11: 186-192.

95. Lerch M.M., Adler G. Experimental animal models of acute pancre-dtitis. Int. J. Pancreatol. 1994; 15: 159-160.

96. Lerch M.M., Saluja A.K., Dawra R. et. al. Acute necrotizing pancreatitis in the opossum; earliest morphologic changes involve acinar cells. Gastroenterology 1992; 103: 205—213.

97. Marx K.F.H. Herophilus; ein Beitrag zur Geschichte der Medizin. Cartsruhe u. Baden, Marx, 1838. -S. 29.

98. Masson L.R. Pancreatogastrostomy as reconstruction of pancreatoduodenectomy // World J. Surg. 1999.-Vol. 23.-P. 221-226.

99. Muller M.W., McNeil P.L., Buchler M.W. et. al. Membrane wounding and early ultrastructural findings. 1995; 27—35.

100. Nonaka A., Manabe Т., Kyogoku T. et. al. Changes in lipid peroxidation and oxygen radical scavengers in cerulein induced acute pancreatitis. Digestion 1990; 47: 130-137.

101. Paloyan D., Simonowitz D., Skinner D. B. The timing ot biliary tract operations in patients with pancreatitis associated with gallstones. Surg. Gynecol Obstet 1975; 141: 737-739.

102. Partington P.F., Rochelle R.E.L. Ann. Surg. 1960; 194: 1037 -1043.

103. Puestow C.B., Giilesby EJ. Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic relapsing pancreatitis // Arch. Surg. -1948. —Vol. 76. -№ 6. -P. 898.

104. Saluija A.K., Donovan E.A., Yamanaka K. et. al. Cerulein induced in vitro activation of trypsinogen in rat pancreatic acini is mediated by cathepsin B. Gastroenterologv 1997; 113: 304—310.

105. Sanfey H., Bulkley G.B., Cameron J.L. The patogenesis of acute pan-creatitis the source and role of oxygen derived free radicals in three different experimental models. Ann. Surg. 1985; 201: 633—639.

106. Sato H., Slow R. M. C., Bartlen S. et. al. Expression of stress proteins heme oxygenase-1 in acute pancreatitis and pancreatic islet TC3 and acinar AR42J cells. FEBS Letters 1997; 405: 219-223.

107. Steer M.L. Primary intracellular events in puncreatits. Acute pan-creatits (Novel Concepts in Biology and Therapy). Edited by M.W. Buhler et. al. 1999.

108. Suzuki Y., Fujino Y., Fanioka Y. Factors influencing hepaticojeja-nostomy leak following pancreaticoduodenal resection; importance of anastomotic leak test // Hepatogastroenterology. 2003. - Vol. 50 (49). - P. 254-257.

109. Tram K., Van C., Di Carlo V. et al. Occlusion of the pancreatic duct versus pancreaticojejunostomy: a perspective randomized trial // Ann. Surg. 2002. - Vol. 236 (4). - P. 422-428.

110. Wang X.D., Deng X.M., Haraldsen P. et. al. Antioxidant and calcium channel blockers counteract endothelial barrier injury induced by acute pan-creatitis in rats Scand J. Gastroenterol 1995; 30: 1129—1146.

111. Ward J .В., Petcren O.H., Sutton R. The roll of acinar cell ioised cyto-solic calium in acute pancreatits. Acute pancreatits (Novel Concepts in Biologv and Therapy) Edited by M. W. Buhler et, al. 1999; 35-45.

112. Whipple A.O., Parsons B.W., Mullins C.R. Treatment of carcinoma of the ampula of Vater // Ann. Surg. -1935. Vol. 102, # 5. -P. 763 775.

113. Zhow W., Levine B.A., Olson M.S. Platelet activating factor: a mediator of pancreatic inflammation during cerulien hypersimulation. Am. J. Pathol 1993; 142: 1504-1512.

114. Zhow W., Shen F., Miller J.E. et. al. Evidence for altered cellular calcium in the pathogenetic mechanizm of acute pancreatits in rats. J. Surg. Res 1996;60:147-155.