Профилактика инфекционных осложнений в реконструктивной хирургии IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Прямиков, Александр Дмитриевич

• Прямиков, Александр Дмитриевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Прямиков, Александр Дмитриевич

Введение.

Глава

Обзор литературы.

Глава

Характеристика больных. Методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Характеристика развившихся послеоперационных раневых осложнений.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Ультразвуковое исследование.

2.3.2. Аортоартериография.

2.3.3. Лазерная допплеровская флоуметрия.

2.3.4. Сцинтиграфия.

2.3.5. Микробиологическое исследование.„

2.3.6. Морфологическое исследование регионарных лимфатических коллекторов.

2.3.7. Легометрия.

2.4. Методы статистической обработки.

Глава

Факторы риска развития раневых инфекционных осложнений реконструктивных сосудистых вмешательств при IV степени ХАННК.

Глава

Особенности хирургического лечения IV степени ХАННК с позиций профилактики инфекционных раневых осложнений.

4.1. Особенности прямой реваскуляризации.

4.1.1 .Выбор объема прямой реваскуляризации.

4.1.2. Выбор технологии прямой реваскуляризации.

4.2. Особенности санирующих вмешательств.

4.2.1. Состояние тканевого кровотока при IV степени ХАННК.

4.2.2. Выбор объема и сроков санирующих вмешательств.

4.2.2.1. Выбор объема и сроков санирующих вмешательств при необратимой ишемии стопы.

4.2.2.2. Выбор объема и сроков санирующих вмешательств при тяжелой обратимой ишемии стопы.

4.2.2.3. Выбор объема и сроков санирующих вмешательств при умеренной ишемии стопы.

Глава

Особенности терапии при IV степени ХАННК с позиций профилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений.

5.1. Микробный пейзаж при IV степени ХАННК.

5.2. Антибактериальная терапия при IV степени ХАННК.

5.3. Состояние регионарного лимфо-венозного оттока.

5.3.1. Исходное морфологическое состояние регионарных лимфатических коллекторов и сосудов.

5.3.2. Исходное функциональное состояние венозной системы.

5.3.3. Функциональное состояние венозной системы на фоне эффективной реваскуляризации.

5.4. Медикаментозная коррекция регионарного лимфо-венозного оттока.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика инфекционных осложнений в реконструктивной хирургии IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей»

Актуальность проблемы

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является на сегодняшний день одной из наиболее актуальных и сложных проблем ангиологии и хирургии [17. 37, 46. 59. 77, 93]. Оперативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК). осложненной трофическими нарушениями (IV степень ХАННК. согласно стандартам для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей Российского Консенсуса, проведенного в 2005 году), сопряжено с длительным существованием гнойного очага и. как следствие, высоким риском инфекционных осложнений [15. 20, 32, 37.40.93]. При этом развитие гнойного процесса в зоне реваскуляризации является одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений в сосудистой хирургии [11.25. 83].

Несмотря на имеющийся в настоящее время явный прогресс в лечении облитерирующего атеросклероза: разработка малоинвазивных методов прямой реваскуляризации. внедрение различных новых сосудистых трансплантатов, а также усовершенствование антибактериальной терапии, частота развития послеоперационных гнойно-септических осложнений остается высокой и колеблется в пределах от 5 от 65%. при этом наибольшее их число приходится на IV степень ХАННК [1, 15, 45, 53, 62, 80, 101]. Следует отметить, что при инфицировании зоны реконструкции, летальность достигает 90%. а среди выживших 80% теряют конечность [25,37,80.91.93].

Столь печальная статистика предопределила появление многочисленных методов диагностики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений [15. 57. 58, 78, 82, 92]. В то же время методам профилактики гнойно-септических осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии уделено куда меньше внимания.

Несмотря на то, что многие факторы риска возникновения инфекции в зоне реконструкции уже давно известны, их роль и значение при различных степенях ишемии не вполне однозначны, а методы профилактики не разработа

Определяя цель и задачи данной работы, мы исходили, в первую очередь, из необходимости решения наиболее важных для практического здравоохранения вопросов, реализация которых позволила бы повысить эффективность оперативного лечения больных с IV степенью ХАННК.

Цель работы

Разработать комплекс мероприятий, направленный на профилактику гнойно-септических осложнений при сосудистой реконструкции у пациентов с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска развития раневых осложнений прямой ре-васкуляризации у пациентов с облитерирующим атеросклерозом. IV степенью ХАННК.

2. Оценить значение объема и технологии сосудистой реконструкции с позиций риска последующего инфицирования зоны вмешательства у больных с данной патологией.

3. На основании динамической оценки регионарного кровотока на фоне прямой реваскуляризации определить оптимальный способ и сроки выполнения санирующих вмешательств с позиций профилактики септических осложнений.

4. Разработать схему антибактериальной терапии у пациентов с IV степенью ХАННК. подлежащих сосудистой реконструкции.

5. Оценить роль регионарных нарушений лимфо-венозной системы в развитии послеоперационных инфекционных осложнений при прямой реваскуляризации нижних конечностей у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротического генеза. предложить методику их коррекции.

Научная новизна.

1. На основании анализа значительного клинического материала выделены основные факторы риска инфекционных раневых осложнений прямой реваскуляризации при IV степени ХАННК.

2. Использование объективных методов оценки тканевого кровотока позволило определить оптимальные сроки и способы санирующих операций при прямой реваскуляризации нижних конечностей у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротического генеза.

3. Оптимизирована техника прямой реваскуляризации нижних конечностей при IV степени ХАННК с позиций профилактики гнойно-септических осложнений.

4. Произведена оценка регионарных нарушений лимфо-венозной системы при IV степени ХАННК, установлена их роль в развитии послеоперационных осложнений, предложена схема коррекции.

5. На фоне хирургического лечения проведен динамический анализ микробиологических обследований пораженной конечности, разработаны принципы антибактериальной терапии при IV степени ХАННК.

Практическая значимость работы

Разработан комплекс профилактических мероприятий, позволяющий снизить частоту развития гнойно-септических осложнений реконструктивных сосудистых операций у пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротического

Внедрение в практику

Комплекс профилактических мероприятий, направленный на снижение числа инфекционных раневых осложнений при прямой реваскуляризации у пациентов с IV степенью ХАННК, внедрен в практику хирургических отделений Городских клинических больниц №4 и № 57 г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области "Проблемы амбулаторной хирургии" (Москва, 26 ноября 2003 года): на Всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике" (Москва, 27 октября 2004 г.); на международной конференции "Геморео-логия в макро- и микроциркуляции" (Ярославль, 22 августа 2005 г.); на 2590-м заседании Московского общества хирургов (20 апреля 2006 года); на X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (14 мая 2006 г.); на пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии" (Ростов-на-Дону. 29 ноября 2006 г.); на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ "Росздрава" и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (20 декабря 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 6 статей в центральных медицинских журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Последний содержит 43 отечественных и 72 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 132 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Прямиков, Александр Дмитриевич

Выводы.

1. Основными факторами риска развития раневых осложнений прямой реваскуляризации при IV степени ХАННК являются: многоуровневые артериальные реконструкции, лимфостаз оперированной конечности, применение ал-ломатериалов в качестве шунта, наличие влажного некротического процесса дистальных отделов нижней конечности после сосудистой реконструкции, короткий курс антибактериальной терапии с использованием препаратов широкого спектра действия, существование открытых ран нижней конечности в течении более чем 30 суток после реваскуляризации.

2. Оптимальным способом прямой реваскуляризации с позиций предупреждения инфекционных раневых осложнений является эндоваскулярное вмешательство, а при его невозможности - сосудистая реконструкция аутома-териалом.

3. При необходимости устранения двухэтажного артериального блока показано сочетанное (эндоваскулярная коррекция подвздошного сегмента и прямая реконструкция бедренно-подколенного сегмента) вмешательство или нестандартная (подвздошно-подколенное шунтирование) линейная реконструкция.

4. Санирующие вмешательства, выполненные с учетом степени ишемии стопы и характера ее деструкции, позволяют в несколько раз (при необратимой ишемии стопы в 3 раза, при тяжелой обратимой и умеренной ишемии стопы в 2.3 раза) снизить частоту инфекционных раневых осложнений в зоне реваскуляризации.

5. Назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности как исходной микрофлоры гнойно-некротического очага, так и ее трансформации на фоне лечения вплоть до полного очищения ран конечности и купирования воспалительных явлений, позволяет снизить число раневых инфекционных осложнений более чем в 1,5 раза.

6. У всех больных с IV степенью ХАННК имеет место регионарная венозная гипертензия и морфологическая трансформация инфицированных лимфатических узлов. Медикаментозная коррекция регионарного оттока позволяет снизить число лимфатических послеоперационных раневых осложнений в 2,5 раза.

Практические рекомендации.

1. При выборе способа прямой реваскуляризации у пациентов с IV степенью ХАННК следует отдавать предпочтение эндоваскулярным технологиям. а также нестандартным линейным сосудистым реконструкциям с наложением не более двух анастомозов и применением аутовены в качестве шунтирующего материала или аутозаплаты.

2. При влажной деструкции нижней конечности санирующее вмешательство должно выполняться симультанно с сосудистой реконструкцией. Санирующее вмешательство при сухой гангрене необходимо выполнять с учетом имеющейся степени ишемии стопы.

3. Антибактериальную терапию у пациентов с IV степенью ХАННК необходимо назначать с учетом динамических микробиологических исследований и продолжать вплоть до полного очищения ран и купирования явлений пе-рифокального воспаления. При назначении препаратов должны всегда учитываться результаты первичного посева из некротического очага.

4. В предоперационном периоде, а также в течении 2-3 месяцев после сосудистой реконструкции для коррекции лимфо-венозной недостаточности необходимо применение флеботонических препаратов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Прямиков, Александр Дмитриевич, 2007 год

1. Асланов АД, Михайлов И.П., Логвина O.E. // Профилактика гнойных осложнений после реконструктивных операций на сосудах у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия. 2003. - № 1. - С. 9 - 11.

2. Афонин A.A. // Прогноз и оптимизация хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. // Дисс. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону. - 2004. - 170 с.

3. Бахритдинов Ф.Ш., Каримов 3.3., Транкин A.B. и соавт. // Операции на бифуркации бедренной артерии при окклюзии подколенно-берцового сегмента. // Хирургия. 2001. - № 6. - С. 34-37.

4. Бельков Ю.А., Макеев А.Г. Шинкевич Э.В. // Гнойно-септические осложнения реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Хирургия. 2004. - № 4. - С. 13-15.

5. Бурлева Е.П., Фокин А.Н. // Пятилетние результаты реконструктивно-восстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - Том 11. - № 2. - С. 115 - 122.

6. Гавриленко A.B., Скрылев С.И. II Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. // Хирургия. 2004. - № 8. - С. 22 - 26.

7. Гавриленко A.B., Скрылев С.И. // Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. // М. 2005. - 176 с.

8. Гаибов А.Д., Усманов Н.У., Султанов Д.Д. и соавт. II Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - Том 11. - № 3. - С. 103 - 107.

9. Живаров Г.А. Кортков Н.И. // Лечение ранних тромбозов и инфекционных осложнений после аортобедренного шунтирования. // I Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 1997. - С. 135.

10. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С. и соавт. // Роль реконструкции глубокой бедренной артерии в лечении поздних бедренно-подколенных окклюзий. И Хирургия. 1986. - № 12.-48 -51.

11. Затевахин И.И., Комраков В.Е. // Инфекция в сосудистой хирургии. //М.: "Медицина". 1998. - 217 с.

12. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золокин В.Н. // Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей. // М.: ОАО "Издательство "Медицина". 2004. - 256 с.

13. Иоаннисянц М.В. // Эндолимфатическая антибиотикотерапия у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 1998. - 18 с.

14. Казанчян П.О. Попов В.А. // Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. // М.: Издательство МЭИ. 2002. - 304 с.

15. Карванен Э.С., Бутылкин А.А. // Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при лечении атеросклеротических окклюзий бедренно-подколенного сегмента. // Хирургия. 1989. - № 3. - С. 32 - 35.

16. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Соатов Р.Р. и соавт. // Симпатэк-томия и внутриартериальная перфузионная терапия при критической ишемии нижних конечностей. // Вестник хирургии. 1999. - Том 158. - № 5. - С. 19 -21.

17. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш. Трынкин А.В. // Длительная внутриартериальная терапия в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей. // Хирургия. 2001. - № 12. - с. 42 - 44.

18. Княжев В., Големанов Д. // Результаты применения нового сосудистого протеза "Витафлон" у больных с критической ишемией нижних конечностей. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - Том 159. - № 1. - С. 103 -105.

19. Комраков В. Е. // Гнойно-септические осложнения в реконструктивной хирургии аорты и артерий конечности. // Дисс. д-ра мед. наук. М. -1998.-214 с.

20. Кротовский Г.С., Зудин A.M. // Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей. // М. 2005. - 160 с.

21. Кунгурцев В.В., Шиманко А.И., Дибиров М.Д. и соавт. // Состояние лимфатических сосудов, лимфотока и токсичность лимфы у больных с облите-рирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. // Хирургия. 1990. -№5.-С. 47-50.

22. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Варнавских В.И. и соавт. II Протяженная эндартерэктомия при дистальных формах поражения артерий нижних конечностей. // Хирургия. 2005. - № 1. - С. 13 - 17.

23. Мартемьянов C.B., Уваров Е.А., Сафонова О.В. // Оценка качества жизни больных в отдаленном периоде после реконструктивной операции на артериях нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. -Том 10.-№2. — С. 129-135.

24. Михайлов И. П. И Лечение гнойных осложнений после реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей. // Дисс. д-ра мед. наук. М. - 1998. - 229 с.

25. Мясник Б.Н., Абидов М.М., Каримов 3.3. И Сцинтиграфическая оценка эффективности нестандартных методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей. // Хирургия. 2002. - № 6. - С. 48 - 51.

26. Овчинников В.А., Базаев A.B. // Лечение отека нижних конечностей после бедренно-подколенного шунтирования. // Хирургия. 1990. - № 5. - С. 86 - 89.

27. Пинчук О.В. // Ампутации при гангренозной стадии облитерирую-щих заболеваний нижних конечностей. // Дисс. канд. мед. наук. М. - 1994. -123 с.

28. Покровский A.B. // Клиническая ангиология: руководство. В двух томах. Том 2. // М.: "Издательство "Медицина". 2004. - 888 с.

29. Российский консенсус. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. // Москва. 2002. - 40 с.

30. Российский консенсус. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. // Москва. 2005. - 50 с.

31. Троицкий А.В., Хабазов Р.И. Паршин П.Ю. // Сочетанные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - Том 11. - № 2. - С. 113-121.

32. Фролов К.Б., Дадвани С.А., Артюхина Е.Г. // Реконструктивная хирургия артерий нижних конечностей: реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра. // Хирургия. 2000. - № 9. - С. 64 - 66.

33. Шиповский В. Н. // Баллонная ангиопластика в лечении хронической ишемии нижних конечностей. // Дисс. . д-ра мед. наук. М. - 2002. - 348 с.

34. Aksoy М., Tumadere Е., Ayalp К. et al. // Cyanoacrylate for wound closure in prosthetic vascular graft surgery to prevent infections through contamination. // Surg. Today. 2006. - Vol. 36. - № 1. - P. 52 - 56.

35. Alcocer F., Jordan W.D., Wirthlin D.J. et al. // Early results of lower extremity infrageniculate revascularization with a new polytetrafluoroethylene graft. // Vascular. 2004. - Vol. 12. - № 5 - P. 318 - 324.

36. АН A.T., Bell C. Modrall J.G. et al. // Graft-associated hemorrhage from femoropopliteal vein grafts. // J. Vase. Surg. 2005. - Vol. 42. - № 4. - P. 67 - 72.

37. Armstrong P.A., Back M.R. Wilson J.S. et al. // Improved outcomes in the recent management of secondary aortoenteric fistula. // J. Vase. Surg. 2005. -Vol. 42.-№ 4.-P. 660-666.

38. Balmer H., Mahler F., Do D.D. et al. // Balloon angioplasty in chronic critical limb ischemia: factors affecting clinical and angiographic outcome. // J. En-dovasc. Ther. 2002 - Vol. 9.-№4. - P. 403 -410.

39. Bell C.L., Ali A.T, Brawley J.G. et al. // Arterial reconstruction of infected femoral artery pseudoaneurysms using superficial femoral-popliteal vein. II J. Am. Coll. Surg. 2005. - Vol. 200. - № 6. - P. 831 - 836.

40. Bura-Riviere A., Julia P., Sapoval M. // Management of a patient with critical limb ischemia. Rev. Prat. - 2005. - Vol. 55. - № 11. - P. 1198 - 1200.

41. Burger D.H., Kappetein A.P. Van Bockel J.H. et al. // A prospective randomized trial comparing vein with polytetrafluoroethylene in above-knee femoro-popliteal bypass grafting. // J. Vase. Surg. 2000. - Vol. 32. - № 2. - P. 278 - 283.

42. Carlos H. Timaran, Scott L. Stevens. Michael B. Freeman et al. // Predictors for adverse outcome after iliac angioplasty and steting for limb-threating ischemia. // J. Vase. Surg. 2002. - Vol. 36. - № 3. - P. 507 - 513.

43. Castier Y., Francis F., Cerceau P. et al. // Cryopreserved arterial allograft reconstruction for peripheral graft infection. // J. Vase. Surg. 2005. - Vol. 41. - № l.-P. 30-37.

44. Chiesa R., Astore D., Frigerio S. et al. II Vascular prosthetic graft infection: epidemiology, bacteriology, pathogenesis and treatment. // Acta Chir. Belg. -2002. Vol. 102. - № 4. - P. 238 - 247.

45. Cowie S.E., Ma I., Lee S.K. et al. // Nosocomial MRSA infection in vascular surgery patients: impact on patient outcome. // Vase. Endovascular. Surg. -2005. Vol. 39. - № 4. - P. 327 - 334.

46. De Marchis G.M., Braunschweig M. Greuter S. // Nontyphoidal salmonellosis and mycotic aneurysm: a case report. // Mt. Sinai. J. Med. 2005. - Vol. 72. - № 5 - P. 351 -353.

47. Dosluoglu H.H., Schimpf D.K., Schultz R. et al. II Preservation of infected and exposed vascular grafts using vacuum assisted closure without muscle flap coverage. H J. Vase. Surg. 2005. - Vol. 42. - № 5. - P. 989 - 992.

48. Fields C.E., Bower T.C. // Use of superficial femoral artery to treat an infected great vessel prosthetic graft. // J. Vase. Surg. 2004. - Vol. 40. - № 3. - P. 559-563.

49. Fontein R., Kim M., Kieny R. II Die chirurgische Behandlung der peripheren Durchblutungsstrungen. // Helvetica Chirurgica Acta. 1954. - Vol. 5. - № 6. - P. 499 - 533.

50. Gibbons C.P., Ferguson C.J., Edwards K. et al. // Use of superficial femoropopliteal vein for suprainguinal arterial reconstruction in the presence of infection. // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - № 6. - P. 771 - 776.

51. Ginalska G., Osinska M., Uryniak A. et al. // Antibacterial activity of gentamicin-bonded gelatin-sealed polyethylene terephthalate vascular prostheses. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2005. - Vol. 29. - № 4. - P. 419 - 424.

52. Giswold M.E., Gentile A.T., Moneta G.L. // Vascular laboratory evaluation of lower extremity arterial occlusive disease. In.: Hallett Jr. J.W., ed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. // Mosby. 2004. - P. 55 - 63.

53. Glass H., Rowe V.L., Hood D.B. et al. // Influence of transmetatarsal amputation in patients requiring lower extremity distal revascularization. II Am. Surg.- 2004. Vol. 70. 10.-P. 845 - 849.

54. Gonzalez-Fajardo J.A., Gutierrez V., Martin-Pedrosa M. et al. // Endovascular repair in the presence of aortic infection. // Ann. Vase. Surg. 2005. -Vol. 19. -№ 1.-P. 94-98.

55. Goyal A., Shah P. M., Babu S. C. et al. II Popliteal-crural bypass through the posterior approach with lesser saphenous vein for limb salvage. // J. Vase. Surg. -2002. Vol. 36. - № 4. - P. 708 - 712.

56. Gray B.H., Laird J.R., Ansel G.M. et al. // Complex endovascular treatment for critical limb ischemia in poor surgical candidates: a pilot study. // J. Endovasc. Ther. 2002. - Vol. 9. - № 5. - P. 599 - 604.

57. Gray B.H. // Endovascular treatment. In.: Hallett Jr. J.W., ed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. Mosby. 2004. - P. 127 - 150.

58. Hart J.P. Eginton M.T., Brown K.R. et al. //Operative strategies in aortic graft infections: is complete graft excision always necessary? // Ann. Vase. Surg. -2005.-Vol. 19.-№2.-P. 154- 160.

59. Hassen T.A., Fitridge R.A. // Infra-inguinal revascularization surgical site infections: Australasian benchmark. // ANZ J. Surg. 2005. - Vol. 75. - № 11. -P. 967-971.

60. Hirai S., Hamanaka Y., Mitsui N. et al. // Surgical treatment of methicil-lin-resistant Staphylococcus aureus infection following infrainguinal arterial reconstruction. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. - Vol. 11. - № 2. - P. 139 - 141.

61. Kahn M.B., Dimuzio P.J. Schmeider F. et al. // Mycotic aneurysm and aortic graft infection presenting with vertebral body destruction requiring debridement and stabilization a report of two cases. // Vase. Surg. - 2001. - Vol. 35. - № 6.-P. 483-485.

62. Khiabani H.Z., Anvar M.D. Rostad B. et al. // The distribution of oedema in the lower limb of patients with chronic critical limb ischaemia: a study with computed tomography. // Vasa. 1999. - Vol. 28. - .№ 4. - P. 265 - 270.

63. Krejci M., Podlaha J., Gregor Z. // Management of infection after aorto-femoral arterial reconstruction. // Rozhl. Chir. 2005. - Vol. 84. - № 11. - P. 522 -525.

64. Kummer O., Widmer M.K., Pluss S. // Does infection affect amputation rate in chronic critical leg ischemia? II Vasa. 2003. - Vol. 32. -№ 1. - P. 18 - 21.

65. Lehnhardt F.J., Torsello G., Claeys L.G. et al. // Systemic and local antibiotic prophylaxis in the prevention of prosthetic vascular graft infection: an experimental study. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2002. - Vol. 23. - № 2. - P. 127 -133.

66. Leseche G. Castier Y., Petit M.D. et al. // Long-term results of cryopre-served arterial allograft reconstruction in infected prosthetic grafts and mycotic aneurysms of the abdominal aorta. // J. Vase. Surg. 2001. - Vol. 34. - № 4. - P. 616 -622.

67. Liberatore M., lurilli A.P. Ponzo F. et al. // Aortofemoral graft infection: the usefulness of 99mTc-HMPAO-labelled leukocyte scan. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - Suppl A. - P. 27 - 29.

68. Liberatore M., lurilli A.P., Ponzo F. et al. // Clinical usefulness of tech-netium-99m-HMPAO-labeled leukocyte scan in prosthetic vascular graft infection. // J. Nucl. Med. 1998. - Vol. 39. - № 5. - P. 875 - 879.

69. Limani K., Place B., Philippart P. et al. // Aortoduodenal fistula following aortobifemoral bypass. // Acta. Chir. Belg. 2005. - Vol. 105. - № 2. - P. 207 -209.

70. Lipsitz E.C., Veith F.J., Ohki T. // Subintimal angioplasty in the management of critical lower-extremity ischemia: value in limb salvage. // Perspect. Vase. Surg. Endovasc. Ther. 2005. - Vol. 17. - № 1. - P. 11 - 20.

71. London N.J.M. II Surgical intervention. In.: Hallett Jr. J.W. ed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. Mosby. 2004. - P. 151 - 175.

72. Mahmood A., Seng M.R.C., Gamham A. et al. // Composite sequential grafts for femorocrural bypass reconstruction: Experience with a modified technique. // J. Vase. Surg. 2002. - Vol. 36. - № 4. - P. 772 - 778.

73. Molloy K.J., Nasim A., London N.J. qt al. // Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of critical limb ischemia. // J. Endovasc. Ther. 2003. -Vol. 10.-№2.-P. 298-303.

74. Murphy G.J., Pararajasingam R., Nasim A. et al. // Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in vascular surgical patients. // Ann. R. Coll. Surg. Engl.-2001.-№83.-P. 158- 163.

75. Nehler M.R. // Amputation. In.: Hallett Jr. J.W. ed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. Mosby. 2004. - P. 189 - 196.

76. Nelson P.R., Powell R.J., Schermerhorn M.L. et al. // Early results of external iliac artery stenting combined with common femoral artery endarterectomy. II J. Vase. Surg. 2002. - Vol. 35. - № 6. - P. 1107 - 1113.

77. Nenezic D., Pandaitan S., Ilijevski N. et al. // Treatment of the infected wound with exposed silver-ring vascular graft and delayed Thiersch method of skin transplant covering. // Srp. Arh. Celok. Lek. 2005. - Vol. 133. - № 1-2. - P. 69 -71.

78. Pedersen G., Laxdal E., Hagala M. et al. II Local infection after above-knee prosthetic femoropopliteal bypass for intermittent claudication. // Surg. Infect.2004.-Vol. 5,-№2.-P. 174- 179.

79. Pounds L.L., Montes-Walters M. Mayhall C.G. et al. // A changing pattern of infection after major vascular reconstructions. Vase. Endovascular. Surg.2005. Vol. 39. - № 6. - P. 511 - 517.

80. Radoux J.M., Maiza D., Coffin O. // Long-term outcome of 121 iliofemoral endarterectomy procedures. II Ann. Vase. Surg. 2001. - Vol. 15. - № 2. -P. 163- 170.

81. Rutherford R.B., Dennis Baker, Calvin Ernst at al. // Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. // J. Vase. Surg. 1997. - Vol. 26. - № 3. - P. 517 - 538.

82. Santini C., Baiocchi P., Venditti M. et al. // Aorto-femoral graft infections: a clinical and microbiological analysis. // J. Infect. 1993. - Vol. 27. - № 1. -P. 17-26.

83. Santini C., Baiocchi P. Serra P. // Perioperative antibiotic prophylaxis in vascular surgery. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - Suppl. A. - P. 13-14.

84. Santilli J.D., Santilli S.M. // Chronic critical limb ischaemia: diagnosis, treatment and prognosis. // Am. Fam. Physician. 1999. - Apr. - Vol. 59. - № 7. - P. 1899-1908.

85. Schmacht D., Armstrong P., Johnson B. et al. // Graft infectivity of rifampin and silver-bonded polyester grafts to MRSA contamination. II Vase. En-dovascular. Surg. 2005. - Vol. 39.-№ 5.-P. 411 - 420.

86. Schmidli J., Savolainen H., Heller G. et al. // Bovine mesenteric vein graft (ProCol) in critical limb ischaemia with tissue loss and infection. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2004. - Vol. 27. - № 3. - P. 251 - 253.

87. Stadler P. Sebesta P. Klika T. et al. // Allografts in the vascular surgery. // Rozhl. Chir. 2005. - Vol. 84. - Ns 7. - P. 350 - 355.

88. Staffa R., Leypold J., Kriz Z. II Pedal bypass for limb salvage. II Acta. Chir. Belg. 2005. - Vol. 105. - № 5. - P. 491 - 496.

89. Sweets L., Gerrit-Jan de Borst, Jean-Paul de Vries at al. // Remote iliac artery endarterectomy: Seven-year results of a less invasive technique for iliac artery occlusive disease. //J. Vase. Surg. 2003. - Vol.38. - P. 1297 - 1304.

90. Torsello G., Sandmann W. // Use of antibiotic-bonded grafts in vascular graft infection. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - Suppl A. - P. 84 -87.

91. Turgut H., Sacar S., Kaleli I. et al. // Systemic and local antibiotic prophylaxis in the prevention of Staphylococcus epidermidis graft infection. // BMC Infect. Dis. 2005. - Vol. 21. - № 5. - P. 91.

92. Ueberrueck T., Zippel R, Tautenhahn J. et al. // Vascular graft infections: in vitro and in vivo investigations of a new vascular graft with long-term protection. // J. Biomed. Mater. Res. B. Appl. Biomater. 2005. - Vol. 74. - № 1. - P. 601 -607.

93. Witz M., Shnacker A., Lehmann J.M. // Isolated femoral proftmdoplasty using endarterectomised superficial femoral artery for limb salvage in the elderly. // Minerva Cardioangiol. 2000. -Vol. 48. -№ 12.-P. 451 -454.

94. Yasim A., Gul M., Atahan E. // Efficacy of Vancomycin, Teicoplanin and Fusidic Acid as Prophylactic Agents in Prevention of Vascular Graft Infection: An Experimental Study in Rat. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2005. - Vol. 29. -№ 12.-P. 786-791.

95. Zeltsman D., Tzamas C.D., Kerstein M.D. // Management of vascular prosthetic infections: results of long-term follow-up. // Am. Surg. 1999. - Vol. 65. - № 4. - P. 331 -333.

96. Zhang W.W. Harris L.M. Shenoy S.S. et al. // Outcomes of patients with atherosclerotic upper extremity tissue loss. // Vase. Endovascular. Surg. 2005. -Vol. 39.-№ 1.-P. 33-38.

97. Sweets L., Gerrit-Jan de Borst. Jean-Paul de Vries at al. // Remote iliac artery endarterectomy: Seven-year results of a less invasive technique for iliac artery occlusive disease. // J. Vase. Surg. 2003. - Vol.38. - P. 1297 - 1304.

98. Torsello G., Sandmann W. // Use of antibiotic-bonded grafts in vascular graft infection. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - Suppl A. - P. 84 -87.

99. Turgut H., Sacar S., Kaleli I. et al. // Systemic and local antibiotic prophylaxis in the prevention of Staphylococcus epidermidis graft infection. // BMC Infect. Dis. 2005. - Vol. 21. -№ 5. - P. 91.

100. Ueberrueck T., Zippel R., Tautenhahn J. et al. // Vascular graft infections: in vitro and in vivo investigations of a new vascular graft with long-term protection. // J. Biomed. Mater. Res. B. Appl. Biomater. 2005. - Vol. 74. - № 1. - P. 601-607.

101. Witz M., Shnacker A., Lehmann J.M. // Isolated femoral profundoplasty using endarterectomised superficial femoral artery for limb salvage in the elderly. // Minerva Cardioangiol. 2000. - Vol. 48. - № 12. - P. 451 - 454.

102. Yasim A., Gul M. Atahan E. // Efficacy of Vancomycin, Teicoplanin and Fusidic Acid as Prophylactic Agents in Prevention of Vascular Graft Infection: An Experimental Study in Rat. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2005. - Vol. 29. -№ 12.-P. 786-791.

103. Zeltsman D., Tzamas C.D., Kerstein M.D. // Management of vascular prosthetic infections: results of long-term follow-up. // Am. Surg. 1999. - Vol. 65. - № 4. - P. 331 -333.

104. Zhang W.W., Harris L.M., Shenoy S.S. et al. // Outcomes of patients with atherosclerotic upper extremity tissue loss. II Vase. Endovascular. Surg. 2005. -Vol. 39. - № l.-P. 33-38.