Выбор объема и сроков санирующих вмешательств после успешной сосудистой реконструкции у больных с IV стадией ХАННК атеросклеротического генеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Латонов, Василий Васильевич

• Латонов, Василий Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Латонов, Василий Васильевич

Оглавление.

Введение.

Глава 1.

Обзор литературы.

Глава

Общая характеристика больных. Методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследований.

2.2.1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия.

2.2.3. Сцинтиграфия нижних конечностей.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава

Состояние гемодинамики в нижней конечности при IV стадии хронической артериальной недостаточности атеросклеротического генеза.

3.1. Состояние артериального кровотока в дистальных отделах нижней конечности.

3.2. Состояние кожной микроциркуляции в дистальных отделах нижней конечности.

3.3. Состояние костной микроциркуляции в дистальных отделах нижней конечности.

3.4. Типы исходного состояния микроциркуляторного русла и их изменения на фоне прямой реваскуляризации нижней конечности.

Глава 4.

Санирующие вмешательства после успешной сосудистой реконструкции у больных с атеросклеротической деструкцией нижней конечности.

4.1. Санирующие вмешательства при необратимом ишемическом повреждении микроциркуляторного русла.

4.2. Санирующие вмешательства при тяжелом обратимом ишемическом повреждении микроциркуляторного русла.

4.3. Санирующие вмешательства при умеренном ишемическом повреждении микроциркуляторного русла.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор объема и сроков санирующих вмешательств после успешной сосудистой реконструкции у больных с IV стадией ХАННК атеросклеротического генеза»

Актуальность проблемы

Облитерирующий атеросклероз - наиболее распространенная патология, приводящая к хронической артериальной недостаточности нижней конечности (ХАННК) [42, 100]. Прогрессирование этого заболевания приводит в 60-80% случаев приводит к ишемической деструкции [7, 1331. Высокие ампутации при ХАННК сопровождаются высокой летальностью и низким качеством жизни в послеоперационном периоде [85]. В настоящее время «золотым стандартом» лечения хронической критической ишемии нижних конечностей атеросклеротиче-ского генеза является прямая реваскуляризация в сочетании с надежной санацией некротического очага [72, 119]. Дистальные ампутации после различных реконструктивных сосудистых операций несомненно предпочтительны, однако до настоящего времени в повседневной практике наблюдается необоснованное расширение показаний к высоким ампутациям [53, 117]. Выполнение же травматичного оперативного вмешательства либо приводит к декомпенсации сопутствующих заболеваний и летальному исходу, либо резко снижает качество жизни пациента [5, 122]. В то же время стремление выполнить максимально дистальную ампутацию нередко обрекает больного на реампутации, сопровождающиеся еще большей послеоперационной летальностью [11, 99]. Несмотря на то, что методология сосудистых реконструкций в условиях критической ишемии продолжает постоянно совершенствоваться [32, 116], неадекватный выбор объема и уровня санирующих операций является одной из основных причин прогрессирования некротических процессов в ране и интоксикации, что способно «свести на нет» успех любой сосудистой реконструкции.

Разночтения в тактике санирующих вмешательств после сосудистых реконструкций, на наш взгляд, объясняется отсутствием четкой патофизиологической базы.

Определяя цель и задачи данной работы мы исходили, в первую очередь, из необходимости решения наиболее важных для практического здравоохранения вопросов, реализация которых позволила бы повысить эффективность оперативного лечения и последующей медико-социальной реабилитации данной категории больных.

Цель работы

Разработать оптимальную тактику и объем санирующих вмешательств у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности атеросклеротического генеза, перенесших успешную сосудистую реконструкцию.

Задачи исследования

1. С помощью объективных методов исследования определить характер изменений макро- и микроциркуляции нижней конечности после ее прямой рева-скуляризации у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности.

2. На основании характера выявленных изменений макро- и микроциркуляции определить показания к различным вариантам и срокам выполнения санирующих операций.

3. Разработать алгоритм лечебной тактики при сочетании прямой реваску-ляризации и санации нижней конечности у этого контингента больных.

Научная новизна.

1. В работе, на основании объективной оценки состояния микроциркуля-торного русла разработан дифференцированный подход к санирующим операциям после успешной прямой реваскуляризации нижней конечности при IV стадии хронической артериальной недостаточности.

2. У больных с ишемической деструкцией нижней конечности после успешной сосудистой реконструкции определены оптимальные сроки, показания и противопоказания к выполнению различных видов санирующих операций.

3. Проведена сравнительная оценка результатов различных вариантов санирующих операций после успешной прямой реваскуляризации нижней конечности у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности в зависимости от исходной степени ишемического повреждения микроциркуляторного русла.

Практическая значимость работы

1. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий объективно и достоверно оценить степень ишемии дистальных отделов нижней конечности у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности атероскле-ротического генеза.

2. На основании исходного состояния микроциркуляторного русла, а так же характера деструкции предложена дифференцированная тактика хирургического лечения гнойно-некротического очага у этого контингента больных, позволившая выбрать оптимальный объем санирующих операций, определить сроки их выполнения, снизить число повторных некрэктомий и улучшить функциональные результаты лечения.

Внедрение в практику

Методика выбора сроков и объема санирующих операций у больных, перенесших успешную прямую реваскуляризацию нижней конечности при IV стадии хронической артериальной недостаточности на основании оценки микроциркуляторного русла внедрена в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике" (Москва, март 2004), на 222-м заседании Больнично-поликлинической секции общества хирургов г. Москвы и Московской области (январь 2004), на международной конференции «Гемореология в макро- и микроциркуляции» (Ярославль, август 2005), на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (июнь 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них б статей в центральных медицинских журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Указатель литературы содержит 86 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 105 рисунками и 1 схемой.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Латонов, Василий Васильевич

Выводы.

1. При IV стадии ХАННК атеросклеротического генеза, целесообразно выделить три степени ишемического повреждения микроциркуляторного русла стопы: а) необратимое, б) обратимое тяжелое, в) умеренное. Данный факт необходимо учитывать при выборе сроков и объема санирующих оперативных вмешательств на фоне сосудистой реконструкции.

2. Отсутствие реакции на окклюзионную флоуметрическую пробу свидетельствует о необратимом ишемическом повреждении микроциркуляторного русла стопы. Сосудистая реконструкция у этих пациентов должна сопровождаться симультанной ампутацией на уровне голени.

3. Сохраненная реакция на функциональные флоуметрические пробы и низкий уровень накопления Тс"-пирфотеха в стопе характерны для тяжелого обратимого ишемического повреждения микроциркуляторного русла стопы. Санирующее вмешательство у этих больных для купирования воспаления целесообразно выполнять симультанно, с сосудистой реконструкцией лишь при колликвационном некрозе. При коагуляционном некрозе показана радикальная некрэктомия не ранее чем через месяц после сосудистой реконструкции.

4. Нормальный уровень накопления Тс"-пирфотеха в стопе свидетельствует об умеренном ишемическом повреждении микроциркуляторного русла. Нормализация показателей микроциркуляции в дистальных отделах нижней конечности у этих больных наступает сразу после сосудистой реконструкции, что позволяет выполнить радикальное санирующее вмешательство симультанно с прямой реваскуляризацией.

Практические рекомендации.

1. Для выполнении сосудистой реконструкции, выбора оптимальных сроков и объема санирующих операций у больных с IV стадией ХАННК атеро-скл ер отеческого генеза необходимо оценить степень ишемического повреждения микроциркуляторного русла.

2. Состояние микроциркуляторного русла оптимально оценивать с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и сцинтиграфии нижних конечностей.

3. При диагностике необратимого ишемического повреждения микроциркуляторного русла стопы сосудистая реконструкция должна сопровождаться симультанной ампутацией на уровне верхней трети голени.

4. При выявлении тяжелого обратимого ишемического повреждения микроциркуляторного русла стопы радикальное санирующее вмешательство с закрытием раны швами в сочетании с дренажно-промывной системой необходимо выполнять не ранее чем через месяц после сосудистой реконструкции. Одновременно с сосудистой реконструкцией санацию некротического очага необходимо выполнять лишь при колликвационной форме некроза в объеме гильотинной ампутации по границе жизнеспособных тканей с последующим открытым ведением раны.

5. При выявлении умеренной степени ишемического повреждения микроциркуляторного русла стопы санацию гнойно-некротического очага с наложением первичных швов целесообразно выполнять одновременно с сосудистой реконструкцией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Латонов, Василий Васильевич, 2005 год

1. Акулов Р.Ф. // Хронические нарушения кровообращения и трофики конечностей. //М.: «Медицина». 1965. - 395 с.

2. Амбатьелло С.Г. // Диагностика и лечение больных с мультифо-кальным атеросклерозом. // Дис. док. мед. наук. М. - 2002. - 232 с.

3. Афанасьев А.Н. // Диабетическая остеоартропатия и гнойно-некротические поражения стоп. // Дис. док. мед. наук. М. - 1998. - 277 с.

4. Афонин А.А. // Прогноз и оптимизация хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. // Дисс. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону. - 2004. - 170 с.

5. Афонин Д.Н. // Малые ампутации у больных облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей (ишемия III-IV степени). // Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 1995. - 115 с.

6. Бахритдинов Ф.Ш., Каримов 3.3., Транкин А.В. и соавт. // Операции на бифуркации бедренной артерии при окклюзии подколенно-берцового сегмента. // Хирургия. 2001. - № 6. - С. 34 - 37.

7. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. и соавт. // Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии. // Хирургия. 1997. - № 2. - С. 45-51.

8. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Баяндин H.JL и соавт. // Тактика хирургического лечения больных с диффузным поражением артерий нижних конечностей. // Хирургия. 1999. - № 4. - С. 4 - 9.

9. Биэд Д.Д. // Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - Том 4. -№ 1.-С. 72-82.

10. Бондаренко Н.М., Матей В.М., Сафранков Н.А. // Сегментарная ре-овазография в диагностике облитерирующего атеросклероза. // Хирургия. -1984.-№5.-С. 66-68.

11. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии для выявления необратимости ишемии нижних конечностей. // Сборник научных работ: «Методология флоуметрии». -1999.-С. 29-41.

12. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. и соавт. // Оценка функциональных возможностей микроциркуляции у больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов нижних конечностей. // Вестник хирургии. -1999. Том 158. - № 4. - С. 39 - 41.

13. Бырихин Н.И. // Комплексный подход к лечению больных облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. // Дисс. док. мед. наук. Ярославль. - 2002. - 369 с.

14. Вагнер Т.Е. // Критерии степени ишемии и жизнеспособности тканей при острой артериальной непроходимости нижних конечностей по данным радионуклидных методов исследования. // Дисс. канд. мед. наук. -М. 1981. -119 с.

15. Вачев А. Н. // Прогнозирование реваскуляризации и хирургическая тактика при хронической критической ишемии конечностей // Дисс. док. мед. наук Самара. - 1998. - 239 с.

16. Гавриленко В. Г., Шабалтас Е.Д. // Состояние микроциркуляции при реперфузионом синдроме после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. // Хирургия. 2003. - №2, - С. 62 - 65.

17. Гульмурадов Т.Г., Рахматуллаев P.P., Султанов Д.Д. и соавт. // Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижнихконечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - Том 4. - № 1 - С. 102-113.

18. Гусинский А.В. Сравнительная оценка различных видов сосудистых протезов и ангиопластики при хирургическом лечении атеросклеротиче-ских поражений аорты и артерий нижних конечностей. // Дисс. докт. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2003. - 549 с.

19. Дедов И.И., Анциферов М.Б. // Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. // М.: «Медицина». 1998. -137с.

20. Джумба Джордж Фануэль. //.Пути улучшения результатов ампутационного лечения гнойно-некротических осложнений декомпенсированной ишемии нижних конечностей. // Дисс. канд. мед. наук. Краснодар. - 1995. -225 с.

21. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Атаева Э.С. и соавт. // Восстановительные операции при критической ишемии у лиц пожилого и старческого возраста. // Сборник научных работ: Актуальные вопросы практической медицины Выпуск III. - М. - 1999. - С. 55 - 56.

22. Жулин Д.В. // Хирургическое лечение окклюзионных поражений аорты и подвздошных артерий у больных пожилого и старческого возраста. // Дисс. канд. мед. наук. М. - 2003. - 123 с.

23. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С. // Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите. // Хирургия. 1984. - № 5. - С. 61 - 66.

24. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С. и соавт. // Роль реконструкции глубокой бедренной артерии в лечении поздних бедренно-подколенных окклюзий. // Хирургия. 1986. - № 12. - С. 48 - 51.

25. Затевахин И.И., Комраков В.Е. // Инфекция в сосудистой хирургии. //М.: «Медицина». 1998. - 217 с.

26. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Шиповский В.Н. и соавт. // Новые перспективы сосудистой хирургии сочетанные эндоваскулярные и открытые операции в реконструкции артериального русла. // Анналы хирургии. -1999.-№6.-С. 77-84.

27. Затевахин И.И., Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. // Облитерирующий тромбангиит. // М.: «Медицина». 2002. - 320 с.

28. Золоев Г.К., Ивацин Н.П., Литвиновский С.В. // Выбор уровня и способа формирования культи конечности у больных облитерирующими заболеваниями артерий. // Хирургия. 1998. - № 4. - С. 36 - 38.

29. Зусманович Ф.Н. // Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей. // Хирургия. 1999. - № 4. -С. 10-12.

30. Казаков Ю.И., Бобков В.В. // Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей. // Сборник научных работ: «Методология флоуметрии». 1997. - С. 55 - 62.

31. Карванен Э.С., Бутылкин А.А. // Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при лечении атеросклеротических окклюзий бедренно-подколенного сегмента. // Хирургия. 1989. - № 3. - С. 32 - 35.

32. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Трынкин А.В. // Длительная внутриартериальная терапия в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей. // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 42 - 44.

33. Кательницкий И.И. // Оптимизация хирургического лечения атеро-склеротического поражения нижних конечностей. // Дисс. канд. мед. наук. -Ростов-на-Дону. 2004. - 194 с.

34. Кобулия Б.Г., Асатиани Д.Б., Цховребашвили Н.Г. и соавт. // Определение уровня ампутации конечности у больных окклюзионными заболеваниями периферических артерий методом чрескожного измерения напряжения кислорода. // Хирургия. 1990. - № 5. - С. 72 - 75.

35. Кондрашин Н.И. // Руководство по протезированию. // М.: Медицина. 1988. - 544 с.

36. Котельников Г.П., Галкин И.В. // Гравитационная терапия как метод лечения больных хронической атеросклеротической ишемии нижних конечностей. // Самара.: ГП «Перспектива». СамГМУ. 2003. 54с.

37. Кохан Е.П., Пинчук О.В. // Диагностика и лечение хронической ишемии нижних конечностей. // Военно-медицинский журнал. 1995. - № 10. -С. 24 - 27.

38. Кохан Е.П., Заварина И.К. // Избранные лекции по ангиологии. // М.: Наука. -2000. -383 с.

39. Кошкин В.М. // Консервативная терапия хронических облитери-рующих заболеваний артерий конечностей. // Российский Медицинский Журнал. 1998. - Том 6. - № 13. - С. 8 - 13.

40. Крупаткин А.И. // Клиническая нейрофизиология конечностей (пе-риваскулярная иннервация и нервная трофика). // М.: «Научный мир». - 2003 -328 с.

41. Кунижев А.С. // Консервативное лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в амбулаторных условиях. // Дисс. канд. мед. наук. М. - 2003. - 122 с.

42. Лазарев Е.В. // Использование серотонина адипината для повышения эффективности терапии критической ишемии нижних конечностей атеро-склеротического генеза. // Дисс. канд. мед. наук. Курск. - 2004. - 157 с.

43. Леменев В.Л., Казаков Э.С., Свинтрадзе Р.Т. // Ампутация как метод хирургического лечения терминальной стадии ишемии нижних конечностей. // Хирургия. 1986. - № 5. - С. 76 - 80.

44. Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г., Казаков Э.С. и соавт. // Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей. // Хирургия. 1989. - № 3 - С. 20 - 24.

45. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Жулин Д.В. и соавт. // Хирургическое лечение больных старших возрастных групп с критической ишемией нижних конечностей при окклюзионных поражениях аорты и подвздошных артерий. // Хирургия. 2002. - № 6. - С. 52 - 56.

46. Липатова И.О., Арсланова В.М., Крючков В.И. и соавт. // Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. // Хирургия. 2003. - № 4. - С. 14 - 19.

47. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Осипова О.В. и соавт. // Различные варианты течения критической ишемии нижних конечностей и их лечение. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - № 3. - С. 119 - 124.

48. Макаров И.В., Яровенко Г.В. // Термографический метод в диагностике и оценке эффективности лечения заболеваний артерий нижних конечностей. // Хирургия. 2002. - №9. - С. 31 - 36.

49. Международное соглашение по диабетической стопе // Май, 1999. -М.: «Берег». 2000 - 96 с.

50. Митиш В.А., Светухин A.M., Чупин А.В. // Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №4. - С. 96 - 103.

51. Михайлов И. П. // Лечение гнойных осложнений после реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей. // Дисс. д-ра мед. наук. М. - 1998. - 229 с.

52. Михайлов М.С. // Пути снижения уровня ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей при атеросклерозе. // Дисс. канд. мед. наук. Самара. - 2001. - 133 с.

53. Мясник Б.Н., Абидов М.М., Каримов 3.3. // Сцинтиграфическая оценка эффективности нестандартных методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей. // Хирургия. 2002. - № 6. - С. 48 - 51.

54. Назаров А.Б. // Хирургическое лечение больных критической ишемией нижних конечностей. // Дисс. канд. мед. наук. -М. 1997. - 121 с.

55. Новоселов О.А. // Комбинированные методы хирургической рева-скуляризации при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. // Дисс. канд. мед. наук. Новосибирск. - 2002. - 120 с.

56. Пинчук О.В. // Ампутации при гангренозной стадии облитерирую-щих заболеваний нижних конечностей. // Дисс. канд. мед. наук. М. - 1994. -123 с.

57. Платонов В.Д. // Определение уровня ампутации у больных обли-терирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей при "критической ишемии". // Дисс. канд. мед. наук. М. - 1999. - 133 с.

58. Покровский А.В., Чупин А.В. // Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей. // Врач. 1994. - № 1. — С. 28 - 36.

59. Покровский А.В. // Заболевания аорты и её ветвей. // М.: «Медицина» -1979.

60. Покровский А.В. // Клиническая ангиология. // М.: «Медицина» -1979. 368 с.

61. Поярков Е.В. Коррекция ангиогенеза при окклюзирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях. // Дисс. канд. мед. наук. Томск. - 2003. - 112 с.

62. Простов И.И. // Обоснование метода хирургического лечения ате-росклеротических поражений артерий нижних конечностей при критической ишемии. Дисс. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону. - 2003. - 122 с. //

63. Российский консенсус. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. // М.: «Медицина». 2002. - 40 с.

64. Савельев B.C., Кошкин В.М. // Критическая ишемия нижних конечностей. //М.: «Медицина» 1997. - 160 с.

65. Сакалаков А.В. // Патогенетическое обоснование рационального применения препаратов липоевой кислоты в комплексной терапии атеросклероза нижних конечностей. // Дисс. канд. мед. наук. Чита - 2004. - 102 с.

66. Саркисов К.Г., Дужак Г.В. // Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах. // Сборник научных работ: «Методология флоуметрии». 1999. - С. 9 - 14.

67. Седлецкая Э.Ю. // Наружное лазерное облучение крови в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. // Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2002. - 132 с.

68. Слободян М.Д. // Роль комплексного лечения в предупреждении и снижении уровня ампутаций при тромбоблитерирующих заболеваниях нижних конечностей. // Клиническая хирургия. 1985 - № 7. - С. 68 - 72.

69. Сосудистое и внутриорганное стентирование. // Руководство под ред. Кокова Л.С., Капранова С.А., Долгушина Б.И., Троицкого А.В., Протопопова А.В., Мартова А.Г. М.: Издательский дом "ГРААЛЬ" 2003. - 384 с.

70. Тарасов Ю.В. // Диагностика и выбор хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей атеро склер отеческой этиологии. // Дисс. канд. мед. наук. Уфа. - 2001. - 132 с.

71. Фролов К.Б., Дадвани С.А., Артюхина Е.Г. // Реконструктивная хирургия артерий нижних конечностей: реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра. // Хирургия. 2000. - № 9. - С. 64 - 66.

72. Чихарев М.В. Бедренно-подколенное шунтирование протезом "Gore-Tex" при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей: показания и результаты. // Дисс. канд. мед. наук. М. - 2003. - 143 с.

73. Чупин А.В. // Диагностика и лечение критической ишемии нижних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом. // Дисс. док. мед. наук.-М.-1999.-238 с.

74. Шандарак Г.А. // Малоинвазивная торакальная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. // Дисс. канд. мед. наук. Хабаровск. - 2004. - 171 с.

75. Шевцов Ю. Н. // Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной поражением тромбоблитерирующими заболеваниями бедренно-подколенно-берцового артериальных сегментов. // Дисс. канд. мед. наук. Воронеж. - 2000. - 143 с.

76. Шор Н.А. // Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов. // Хирургия. 1994. - № 11. -С. 11-14.

77. Щеглов Д.Г. Прогнозиование эффекта реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. // Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2003. - 122 с.

78. Ah Chong А.К., Chiu К.М., Wong M. et al. // The influence of gender difference on the outcomes of infrainguinal bypass for critical limb ischaemia in Chinese patients. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2002. - Vol. 23. - № 2. - P. 134 -139.

79. Anderson R.T., Aaronson N.K., Wilkin D. // Critical review of the international assessments of health related quality of life. // Qual Life Res. 1993. - Vol. 2.-P. 369-395.

80. Apelqvist J., Larsson J., Agardh С // J. Int. Med. 1993 Jun. - 233 (6). -P. 485-491.

81. Atar E; Siegel Y; Avrahami R et al. // Balloon angioplasty of popliteal and crural arteries in elderly with critical chronic limb ischemia. // Eur J Radiol 2005 Feb;53(2).-P. 287-92.

82. Barani J; Nilsson JA; Mattiasson I et al. // Inflammatory mediators are associated with 1-year mortality in critical limb ischemia. // J. Vase Surg 2005 Jul; 42(1).-P. 75-80.

83. Bhagavara J.S., Makker A., Bhagavara K. et al. // Pedicled omental transfer for ischemic limbs a 5-year experience. // J. Indian. Med. Assoc. - 1997. -Vol.95.-№4.-P. 100-102.

84. Boren C.H., Towne J.B., Bernard V. // Profundopopliteal collateral index (A guide to successful profundoplasty). // Arch. Surg. 1980. - Vol. 115. - 10. -P. 1366- 1372.

85. Bosiers M; Peeters P; Elst FV et al. // Excimer laser assisted angioplasty for critical limb ischemia: results of the LACI Belgium Study. // Eur J Vase Endovasc Surg 2005 Jim;29(6). P. 613-9

86. Carter S.A. // The challenge and importance of defining critical limb ischemia. // Vase. Med. 1997. - № 2. - P.126 - 131.

87. Chetter I.C., Spark J.I., Scott D.J. et al. // Prospective analysis of quality of life in patients following infrainguinalr construction for chronic limb ischaemia. // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85. - P. 951 - 955.

88. Coats P; Wadsworth R et al. // Marriage of resistance and conduit arteries breeds critical limb ischemia. // Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005 Mar;288(3). P. 1044-50

89. Ebskov В., Josephson P. // Incidence of reamputation and death after gangrene of the lower extremity. // Prosthetics and Orthotics International. 1980. -№ 4. - P. 77-80.

90. European Working Group on Chronic Critical Leg Ischemia. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia. // Eur. J. Vase. Surg. 1992. - Ш 6. - Suppl A. - P. 1 - 26.

91. Fontein R., Kim M., Kieny R. // Die chirurgische Behandlung der pe-ripheren Durchblutungsstrungen. // Helvetica Chirurgica Acta. 1954. - Vol. 5. - № 6.-P. 499-533.

92. Freiman D.B., Freiman M.P., Spence R.K. at al. // Economic impact of transluminal angioplasty. // Angiology. 1985. - Vol. 36. - P. 772 - 777.

93. Gray B.H., Laird J.R., Ansel G.M. et al. // Complex endovascular treatment for critical limb ischaemia in poor surgical candidates: a pilot study. // J. Endovasc. Ther. 2003. - Oct. - Vol.9. - № 5. - P. 599 - 604.

94. Henry R. // Second European consensus document on chronic critical leg ischemia. // Supplement to Circulation. 1991. - Vol. 84. - № 4. - P. 1 - 26.

95. Hiskey N.C., Tomson I.A., Shearman C.P. et al. // Aggressive arterial reconstruction for critical lower limb ischaemia. // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. - P. 1476 -1478.

96. Kaplan R.M., Bush J. // Health related quality of life measurement for evaluation research and policy analysis. // Health Psych. 1982. - Vol 1. - P. 61 -80.

97. Kielar M; Myrcha P; Pleban E // New possibilities in treatment of atherosclerosis—increase of nitric oxide synthesis by L-arginine supplementation. // Pol Merkuriusz Lek 2004 Dec;17(102). P. 656-60.

98. Klevsgard R. Hallberg R.I., Risberg B. et al. // The effects of successful intervention on quality of life in patients with varying degrees of lower limb ischaemia. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. - Vol. 19. - P. 238 - 245.

99. Kock HJ; Friederichs J; Ouchmaev A // Long-term results of through-knee amputation with dorsal musculocutaneous flap in patients with end-stage arterial occlusive disease. //World J Surg 2004 Aug;28(8). P. 801-6.

100. Krankenberg H. // First Steps for Interventions in Peripheral Arteries. // In: The Paris Course on Revascularization Book, Paris, Europa. 2002. - P. 315 -324.

101. Kudo T; Chandra FA; Aim SS // The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia: a 10-year experience. // J Vase Surg 2005 Mar;41(3):423-35

102. Lepantalo M., Matzke S. // Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996. - Vol.11. - № 2. - P. 153 — 157.

103. Lipsitz EC; Veith FJ; Olild T // Subintimal angioplasty in the management of critical lower-extremity ischemia: value in limb salvage. // Perspect Vase Surg Endovasc Ther 2005 Mar;l7(1): 11 -20.

104. Logar CM; Pappas LM; Ramkumar N // Surgical revascularization versus amputation for peripheral vascular disease in dialysis patients: a cohort study // BMC Nephrol 2005 Mar 21. P. 6-3.

105. Luther M., Lepantalo M., Alback A. et al. // Amputation rates as a measure of vascular surgical results. // Br. J. Surg. 1996. - Vol.83. - № 2. - P. 241 -244.

106. Luuk Sweets, Gerrit-Jan de Borst, Jean-Paul de Vries at al. // Remote iliac artery endarterectomy: Seven-year results of a less invasive technique for iliac artery occlusive disease. // J. Vase. Surg. 2003. - Vol.38. - P. 1297 - 1304.

107. Melillo E; Nuti M; Bongiorni L // Major and minor amputation rates and lower critical limb ischemia. Ital Heart J Suppl 2004 0ct;5(10). P. 794-805.

108. Michael A. Curi, MD, MP A, Christopher L. Skelly, MD et al. // Long -term outcome of infrainguinal bypass grafting in patients with serologically proven hypercoagulability. // J. Vase. Surg. 2003. - Vol. 37. - № 2. - P. 301 - 306.

109. Molloy K.J., Nasim A., London N.J. et al. // Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of critical limb ischaemia. // J. Endovasc. Ther. 2003. -Apr. - Vol.10. - № 2. - P. 298 - 303.

110. Nasr M.K., McCarthy R.J., Budd J.S. et al. // Infrainguinal bypass graft patency and limb salvage rates in critical limb ischaemia: influence of the mode of presentation. // Ann. Vase. Surg. 2003. - Mar. - Vol. 17. - № 2. - P. 192 - 197.

111. Nishimura A., Sano F., Nakanishi Y et al. // Omental transplantation for relief of limb ischemia. // Surg. Forum. 1977. - Vol. 28. - P. 213 - 215.

112. Novo S; Coppola G; Milio G // Critical limb ischemia: definition and natural history. // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord 2004 Sep;4(3) P. 219-25.

113. Olin J.W. // Thromboangiitis obliterans. // Curr. Opin. Rheumatol. -1994. Vol. 6. - № 1. - P. 44 - 49.

114. Parvin S.D.-, Evans D.N., Bell P.R. // Peripheral resistance measurement in the assessment of severe peripheral vascular disease. // Br. J. Surg. 1985. - Vol. 72.-P. 751 -753.

115. Peelers P; Bosiers M; Verbist J P et al. // Reliminary results after application of absorbable metal stents in patients with critical limb ischemia. // J Endovasc Ther 2005 Feb; 12(1)-P. 1-5.

116. Pietri P. // Quando e ginstrificato vicorreve alia simpaticectomia lombare nella ovteriopatie ostrutive legli arti interiori? // Minerva Chir. 1981. - Vol. 2. - № 1-2.-P. 10-14.

117. Poredos P; Rakovec S; Guzic-Salobir В // Determination of amputation level in ischaemic limbs using tcP02 measurement. Vasa 2005 May;34(2) P. 108-12.

118. Polak J.F. // Peripheral vascular sonography. // Baltimore, USA., Ed. By Williams and Wilkins. 1992. - 364 p.

119. Pomposelli F.B., MD, Nikhil Kansal, MD, Alan D. Hamdan et al. // A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: Analysis of outcome in more than 1000 cases. // J. Vase. Surg. 2003. - Vol. 37. - № 2. - P. 307 - 315.

120. Rutherford R.B., Dennis Baker, Calvin Ernst at al. // Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. // J. Vase. Surg. 1997. - Vol. 26. -№ 3. - P. 517-538.

121. Santilli J.D., Santilli S.M. // Chronic critical limb ischaemia: diagnosis, treatment and prognosis. // Am. Fam. Physician. 1999. - Apr. - Vol. 59. - №7,-P. 1899- 1908.

122. Schmiedeberg S; Artik S; Assmann T. // Treatment of therapy-resistant acral ulcers with iloprost. // Br J Plast Surg 2005 Jul;58(5). P. 692-4.

123. Schneider P.A., Ogava D.Y., Rush M.P. // Lower sonography of lower extremity revascularization without contrast arteriography: a prospective study of operation based upon duplex mapping. // Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 7. - P. 699 -703.

124. Spinosa DJ; Harthun NL; Bissonetle EA et al. // Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention (SAFARI) for subintimal reeanaliza-tion to treat chronic critical limb ischemia. // J Vase Interv Radiol 2005 Jan; 16(1) -P. 37-44.

125. Veith F.J., Gupta S.K., Ascer F. et al. // Changing arteriosclerotic disease pattern and management strategies in lower limb-threatening ischaemia. // Ann. Surg. 1990. - Vol. 212. - P. 402 - 414.

126. Vollmar J. // Rekonstruktive Chirurgie der Arterien. // Stuttgart, New York.-1982.-580 p.

127. Wiliam R. Hiatt. // Pharmacologic therapy for peripheral arterial disease and claudication. // J. Vase. Surg. 2002. - Vol. 36. - № 6. - P. 1283 - 1291.

128. Wolf K.J., Fobbe F. // Color-Duplex Sonography. // Georg Thieme Ver-lag. 1995. - P. 20-140.

129. Wolfe J.H.N., Tyrell M.R. Justifying arterial reconstruction to crura vessels even with prosthetic graft // Br. J. Surg. - 1991. - P. 897 - 899

130. Zeiler R.E., Zeiler B.K. // Duplex sonography of lower extremity arteries. // Semin Ultrasound CT MR. 1997. - Vol. 18. - P. 39 - 56.