Профилактика и лечение гнойных осложнений в неотложной хирургии груди тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Фатихов, Рашит Габдуллович

• Фатихов, Рашит Габдуллович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Фатихов, Рашит Габдуллович

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности инфекционных осложнений в неотложной хирургии груди.

1.2. Осложнения при повреждениях груди.

1.3. Осложнения спонтанного пневмоторакса.

1.4.Этиопатогенез гнойных.осложнений при деструкции легких.

1.5. Эмпиема плевры и пиопневмоторакс, как осложнения заболеваний и повреждений груди.

1.6. Вопросы профилактики и лечения остеомиелита ребер и грудины.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика методов и используемых материалов.

2.1.1. Шовный материал «Абактолат».

2.1.2. Материал для пломбировки патологических полостей.

2.1.3. Определение объема полостного образования в легком.

2.1.4. Аллопластический материал «Абактолат».

2.1.5. Способ реинфузии крови при операциях на легких.

2.1.6. Антибактериальные комплексы для лечения гнойных полостей и ран.

2.1.7. Способ и устройство для дренирования плевральной полости.

2.1.8. Стент для длительной санации гнойных полостей.

2.1.9. Исследование хемилюминесценции крови.

2.2. Экспериментальный материал.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ГНОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.

ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ.

4.1. Открытые повреждения груди.

4.2. Осложнения закрытой травмы груди.

4.3. Осложнения торакоабдоминальных ранений.

4.4. Лечение посттравматических легочных грыж.

4.5. Лечение комбинированной травмы груди.

4.6. Разработка новых методов лечения и профилактики осложнений при травме'груди.И З

4.6.1. Применение клеевых композиций при ранениях легкого и паренхиматозных органов.

4.6.2. Использование алломатериалов для восстановления каркасности грудной клетки.

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА.

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКЦИЕЙ ЛЕГКИХ.

6.1. Характеристика больных.

6.2. Исследование хемилюминесценции крови.

6.3. Структура осложнений при гнойной деструкции легких.

6.4. Лечение больных с гнойной деструкцией легких.

6.5. Методы «малой хирургии» в лечении гнойной деструкции легких.

6.6. Результаты оперативного лечения.

6.7. Профилактика гнойных осложнений при операциях на легких.

6.8. Пломбировка абсцессов легких клеевыми композициями.

ГЛАВА 7. ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ.

7.1. Характеристика больных.

7.2. Результаты лечения эмпиемы плевры.

7.3. Разработка способа пролонгированного антибактериального лечения эмпиемы плевры.

7.4. Разработка и усовершенствование способов дренирования плевральной полости.

ГЛАВА 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА

РЕБЕР И ГРУДИНЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика и лечение гнойных осложнений в неотложной хирургии груди»

Торакальная хирургия является одним из наиболее быстро развивающихся разделов хирургической специальности и, по мере ее становления часто происходило изменение соотношения различных нозологических форм. Если вначале превалировали операции по поводу гнойных заболеваний легких и плевры, то в последствии ситуация изменилась в связи со значительным увеличением числа больных с повреждениями и различными заболеваниями органов груди [1, 211]. Не наблюдается тенденция к уменьшению число больных с травмой- груди [42, 30, 218, 277, 310, 328], торакоабдоминальными ранениями [17, 116, 249], повреждениями диафрагмы [165, 220, 466]. Значительную группу составляют больные со спонтанным пневмотораксом. Практика показывает, что частота этого осложнения не снижается [49, 227, 263, 278, 317]. Увеличивается число больных с гнойными деструкциями легких и плевры, требующими хирургического лечения [4, 70, 123, 307]. Остеомиелит ребер, нередко, является осложнением торакальных операций, травм груди, гнойных заболеваний легких, плевры и средостения [7, 61]. Профилактика и лечение остеомиелита ребер и грудины является сложной, порой, трудно разрешимой проблемой. Свидетельством тому являются значительное количество работ на эту тему в последние десятилетия [163, 196, 308].

Вопросы торакальной хирургии тесно переплетаются с ортопедией и травматологией в процессе лечения деформаций груди, замещения дефектов и восстановления каркаса грудной стенки, при множественных переломах ребер и грудины [66, 160, 319] .

Осложнения и летальность при гнойных осложнениях в грудной хирургии остаются довольно высокими и увеличиваются с ростом хирургической активности [8, 31, 40, 75, 371]. Возникновение послеоперационных осложнений непосредственно или косвенно связано с различными дефектами в диагностике и лечении. В отделении торакальной хирургии НЦХ РАМН за период 28 лет выполнены 10782 операции на легких, бронхах, трахее, средостении, плевре и грудной стенке [76]. Послеоперационная летальность составила 4,4% (умерли 437 оперированных больных), 20,1% умерших имели диагноз гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры.

Особое значение приобрела госпитальная суперинфекция и перекрестная инфекция. Послераневая инфекция является причиной примерно 75 % летальных исходов- [6, 48]. Послеоперационные гнойно-септические осложнения среди внутрибольничных инфекций занимают одно из основных мест Г22]. На их долю приходится от 13-37% [641. При эндогенном инфицировании микрофлора в 80-90% случаев является антибиотикоустойчивой, а интраоперационное заражение имеет место при 20-27% нагноений ран, вызванных стафилококками [136, 285, 311].

В основе патогенетических механизмов перехода воспалительного процесса в стадию некротических изменений лежит интенсификация процессов перекисного окисления липидов [50]. Стадии перехода одного процесса в другой не всегда своевременно выявляются, что отражается на результатах лечения. Особенно наглядно это проявляется при деструкции легочной ткани, которая в свою очередь служит - хорошим питательным субстратом для штаммов стафилококка [210]. При этом рост бактерий происходит за счет липопротеинов, являющихся составной частью легочного сурфактанта и основным субстратом свободнорадикального окисления. Исследование хемилюминесценции (XJI) - свечения биологического материала, возникающего при взаимодействии свободных радикалов, при повреждениях легких - является перспективным в оценке лечения и прогнозирования течения патологических процессах.

Хирургическая инфекция нередко сводит на нет усилия хирургов, поэтому в современных условиях она является не только проблемой клинической, но и общебиологической [27, 312; 392]. Изменение характера патогенной микрофлоры с прогрессивно нарастающей устойчивостью ее к антибиотикам, а также подавление иммунитета, дисбактериозы и другие осложнения' антибиотикотерапии, привели к заметному снижению эффективности профилактики и лечения инфекции в хирургии.

Все вышесказанное диктует необходимость постоянного поиска новых подходов и решений на основе анализа неудовлетворительных результатов, проведения экспериментальных исследований и разработки новых методов профилактики и леченияг гнойных осложнений в хирургии груди.

-Цель-исследования:—Создать-комплексныйподход ^профилактике и лечению гнойных осложнений в неотложной хирургии органов грудной полости на основе новых медицинских технологий.

Задачи исследования;

1. Провести анализ клинического материала для выявления наиболее вероятных причин неудовлетворительных-результатов и послеоперационных осложнений в лечении больных с гнойными заболеваниями и повреждениями легких и костного каркаса груди.

2. Разработать оптимальные варианты антибактериальной терапии и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений на основе многолетнего мониторинга сведений о микробном составе в отделении грудной хирургии

3. Исследовать характер изменений хемилюминесценции крови при гнойных заболеваниях легких и плевры и оценить взаимосвязь с данными клинических и инструментальных методов исследований в оценке характера течения патологического процесса и эффективности его лечения.

4. Изучить и обосновать целесообразность применения клеевых композитов «Сульфакрилат» и хирургического шовного материала «Абактолат» с пролонгированным противомикробным действием при операциях на органах грудной полости для профилактики и лечения гнойных осложнений.

5. Усовершенствовать и внедрить в практику методы фиксации костных фрагментов при переломах ребер и грудины, нарушающих каркасность грудной клетки с применением алломатериалов и клеевых композиций.

6. Изучить в эксперименте и внедрить в практику лечения плевролегочных полостей пломбировочные материалы, созданные на основе клеевых композиций и алломатериалов^серии «Аллоплант».

7. Разработать новые устройства для дренирования и санации гнойных плевролегочных полостей.

8. Оценить клиническую' эффективность разработанных методов профилактики и лечения гнойных осложнений в хирургии груди.

Научная новизна. Работа направлена на совершенствование методов профилактики и лечения гнойных осложнений в хирургии груди.

Впервые при лечении травмы груди для восстановления костного каркаса использованы в комплексе клеевые композиты «Сульфакрилат» и алломатериалы серии «Аллоплант» (патент 2213533 РФ № 2001112384, заявл. 04.05.01; патент 2231319 РФ № 20011124001, заявл. 04.05.04.01). Сконструирована и изготовлена в форме рабочей модели система для лечения двусторонних множественных переломов ребер (патент 2206294 РФ № 2001112403, заявл. 04.05.01). Внедрен в практику метод бесшовного клеевого соединения раневых поверхностей паренхиматозных органов. Изучены морфологические особенности имплантации в легочную и костную ткани клеевых композитов и алломатериалов.

Разработаны новые подходы к проблеме оценки степени тяжести состояния и прогнозирования исходов заболевания у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры путем регистрации хемилюминесценции крови. Выявлены причины нарушения процессов перекисного окисления липидов и установлена их роль в развитии патологического процесса в легочной ткани.

Использованы новые клеевые композиции для заполнения остаточных полостей плевры, абсцессов легких и лечения остеомиелитов ребер и грудины.

На основе многолетнего систематического мониторинга возбудителей внутрибольничной инфекции и их чувствительности к антимикробным средствам разработан и впервые применен метод длительной фиксации антибиотиков для профилактики и лечении гнойной деструкции легких и плевры. Созданные антибактериальные комплексы (метиленовый синий+цефалоспорины) длительное время фиксируются на раневой поверхности тканей.

Усовершенствованы принципы «малой хирургии» при лечении гнойных осложнений в хирургии груди. Созданы и внедрены в клиническую практику новые устройства для дренирования и санации гнойных полостей (патент 2192185 РФ - № 2001112402, заявл. 04.05.01; патент 2192178 РФ № 2001112383, заявл. 04.05.01).

Обоснована последовательность хирургических мероприятий при лечении и профилактике осложнений при повреждениях груди и гнойных заболеваниях легких и плевры.

Практическая значимость.Установлена и мотивирована последовательность хирургических методов лечения у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры и повреждениями груди. Разработаны меры по профилактике и лечению гнойных осложнений при операциях на легких.

Клинико-экспериментальные исследования показали стойкое восстановление реберного каркаса при аллопластике и клеевой фиксации костных фрагментов.

Доказаны эффективность и преимущества клеевой и шовно-клеевой обработки культи бронхов по сравнению с механическим и лигатурным способами.

Разработан комплекс мероприятий по лечению и профилактике рецидива остеомиелита ребер и грудины, позволяющих сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Практическая ценность исследования заключается в возможности использования широким кругом врачей результатов наших исследований для лечения осложнений у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры, повреждениями груди, остеомиелитом ребер и грудины, спонтанным пневмотораксом.

Основные положения , выносимые на защиту:

1. Улучшение результатов лечения гнойной деструкции легких связано с комплексным подходом и активной хирургической тактикой.

2. Проведение систематического мониторинга возбудителей внутрибольничных инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам позволяет разрабатывать рациональные схемы их применения.

3. Применение аллоклеевых композиций при переломах ребер способствует восстановлению каркасности груди и сокращает сроки лечения.

4. Применение клеевых композитов «Сульфакрилат» значительно улучшает результаты лечения при повреждениях ткани легкого и является надежным средством профилактики послеоперационных осложнений при операциях на легких.

5. Усовершенствованные методы «малой хирургии» - антифлегмонный способ дренирования гнойных полостей, торакоабсцессо - и плевростомия -являются эффективным методом в лечении абсцессов легких и эмпиемы плевры.

6. Использование клеевых антибактериальных иммуностимулирующих композиций является надежным способом лечения и профилактики рецидива остеомиелита ребер и грудины.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику лечения больных с патологией легких и плевры в торакальных отделениях клиники Башгосмедуниверситета, Республиканской- клинической больницы, Городского противотуберкулезного диспансера, хирургических отделений клинических больниц № 13, 21, кардиодиспансера г. Уфы, городской клинической больницы № 11 г. Рязани, отделенческой больницы на ст. Белгород. Полученные результаты используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Башкирского государственного медицинского университета. По результатам исследования получены 5 патентов на изобретения.

Публикации. Результаты исследования отражены в 33 научных публикациях," из них в центральной печати 15 работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Ассоциации хирургов Башкортостана 1996, 2001гг.; на 6-й научно-практической конференции травматологов-ортопедов Башкортостана «Множественные и сочетанные повреждения. Новое в травматологии и ортопедии», г. Уфа. 1994 г.; на научно-практической конференции посвященной 25-летик>.эндоскопической службы Республики Башкортостан, г. Уфа, 1997г.; на Международном симпозиуме «Новые технологии в хирургии» г. Уфа, 9 июня 1994г; на научно-практической конференции хирургов северо-запада России и XXIV конференции хирургов республики Карелия., Петрозаводск, 2001; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» г. Москва, 24 февраля 2003 г

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 282 страницах машинописи. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (325 источников отечественных и 173 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 38 таблицами, 62 рисунками и фотографиями.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Фатихов, Рашит Габдуллович

243 ВЫВОДЫ

1. Основное место в патогенезе послеоперационных осложнений в хирургии груди занимают бронхоплевральные осложнения, несостоятельность культи бронха, эмпиема остаточной полости плевры, остеомиелит ребер и грудины.

2. Проведение систематического мониторинга сведений о возбудителях внутрибольничной инфекции и чувствительности к антимикробным препаратам позволило разработать рациональные схемы их применения для конкретного хирургического отделения.

3. Использование хемилюминесцентных методов исследования свободнорадикального окисления крови больных с гнойными заболеваниями легких и плевры позволяет оценить состояние больного, стадию патологического процесса и контролировать эффективность лечения.

4. Клиническое применение разработанных способов клеевой обработки бронхов при резекции легких позволило уменьшить число бронхоплевральных осложнений с 17,2 до 6% случаев. Эффективность клеевого и шовно-клеевого способов обработки при повреждении легочной ткани подтверждена результатами морфологических и лабораторных исследований. Применение клеевой обработки поврежденных участков легкого и микрофистул обеспечивает надежный герметизм оперированной легочной ткани в 89,4 % (контрольная группа — 40,5 %) случаев.

5. Применение клеевой аллофиксации костных фрагментов при переломах ребер и грудины надежно восстанавливает каркасность груди, в 1,6 раза сокращает сроки лечения и предупреждает развитие осложнений со стороны органов груди.

6. Пломбировка гнойных плевролегочных полостей клеевыми антибактериальными композитами «Сульфакрилат» и иммуностимулятором «Иммурег» способствует купированию местного воспалительного процесса и ускоренному рубцеванию полости деструкции, что подтверждается морфологическими исследованиями.

7. Усовершенствованные методы дренирующих операций и создание новых устройств для санации гнойных полостей способствуют надежной профилактике развития гнойных осложнений у больных с деструктивными поражениями легких и плевры и улучшению результатов хирургического лечения.

8. Разработка и внедрение методов имплантационной антибиотикотерапии, использование хирургического шовного материала с пролонгированным антибактериальным действием марки «Абактолат» и малорастворимых комплексов антибиотиков позволили в 6,3 раза уменьшить число гнойных осложнений при операциях на органах груди

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проникающие ранения груди характеризуются большим количеством осложнений, что требует своевременной диагностики и принятия правильной тактики лечения. Активная хирургическая тактика позволяет в ранние сроки ликвидировать повреждения, что предупреждает послеоперационные инфекционные осложнения.

2. При лечении осложненной травмы груди необходимо раннее восстановление каркасности грудной стенки. Последнее достигается фиксацией костных фрагментов за счет алломатериала «Аллоплант» из твердой мозговой оболочки и клеевых композиций.

3. Для создания надежного аэрогемостаза при нарушении целостности легочной ткани рекомендуется обрабатывать и склеивать раневые поверхности клеем «Сульфакрилат», что является профилактикой рецидива пневмоторакса.

4. Афлегмонный способ дренирования при гнойной деструкции легких и плевры необходимо применять для профилактики развития некротический флегмоны груди. С этой целью рекомендуется применение созданного нами устройства для дренирования плевральных полостей.

5. Отсутствие эффекта от закрытого дренирования плевральной полости при гнойной деструкции легких и плевры при наличии противопоказаний к радикальной операции является показанием для наложения торакостомы. Установка стента для длительной санации гнойных полостей является альтернативой торакопластическим операциям, в плане подготовки больных к радикальным операциям.

6. Антибактериальные комплексы (цефалоспорин+метиленовый синий) прочно фиксируются на тканях, что является эффективным методом лечения гнойных ран и полостей. Данный метод не требует специальных условий и дорогостоящих антибиотиков и доступен для широкого применения.

7. Пломбировка клеевыми антибактериальными композитами «Сульфакрилат» и иммуностимуляторам «Иммурег» является эффективным методом лечения гнойных ограниченных полостей, способствует ускоренному рубцеванию полости деструкции. Метод доступен и может использоваться в практической работе.

8. Применение шовного материала «Абактолат» способствует эффективной профилактике послеоперационных инфекционных осложнений в хирургии груди.

9. При выработке тактики в диагностике и лечении послеоперационной инфекции и выборе эмпирической антибиотикотерапии необходимо адаптировать общепринятые рекомендации к конкретным условиям данной больницы. Для этого следует создавать в специализированном медицинском учреждении группу, состоящую из специалистов по инфекционным болезням, клинических микробиологов, клинических фармакологов, хирургов и анестезиологов

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Фатихов, Рашит Габдуллович, 2004 год

1. Абакумов, М.М. Хирургия ранений груди в городе и на селе / М.М. Абакумов, P.A. Сулиманов. - Великий Новгород, 2002. - 175 с.

2. Абакумов, М.М. Экстренная компьютерная томография при закрытой травме груди и живота / М.М. Абакумов, А.И. Ишмухаметов, Ф.А. Шарифуллин // Вестник хирургии. 1997. - № 2. - С. 63-68.

3. Абдумурадов, К.А. Реторакотомия в лечении острых осложнений после операций на легких // Торакальная хирургия: тезизы научной конференции. М., 1993. - С. 11-16.

4. Абишева, А.Б. Эпидемиология, патогенез и лечение острых абсцессов легких: дис. . д-ра мед. наук. - М., 1992. - 306 с.

5. Абишева, А.Б. Иммунологические нарушения в патогенезе острых абсцессов легких / А.Б Абишева, Н.В. Казаченко // Клиническая медицина. 1991. - № 5. - С. 58-60.

6. Аблиедов, Н.П. Ранняя диагностика воспалительных осложнений, развивающихся в плевральной полости после трансторакальных операций / Клиническая хирургия. 1976. - № 7. - С. 23-26.

7. Абрамов, Е.К.— Остеомиелит ребра как причина внутриплеврального кровотечения / Е.К. Абрамов, Д.В. Тимощенков, И.И. Котов // Вестник хирургии. 1987. - № 5. - С. 63-64.

8. Авдалбекян, A.C. Хирургическое лечение гангренозных абсцессов легких: дис . д-ра мед. наук. Ереван, 1979. - 205 с.

9. Авилова, О.М. Неотложная торакоскопия при закрытых травмах грудной клетки / В.Г. Гетьман, A.B. Макаров // Грудная хирургия. -1985.-№2.-С. 52-56.

10. Авилова, О.М. Причины и профилактика посттравматических эмпием плевры / О.М. Авилова, В.Р. Гетьман // Грудная хирургия. 1987. - № 5. - С. 35-39.

11. Александров, П.В. Применение медицинского клея в хирургии легких. // Вестник хирургии. 1974. - № 9. - С. 35-37.

12. Алексеева, М.Е. Плазмаферрез в комплексном лечении больных с деструктивными заболеваниями легких и плевры / М.Е. Алексеева, М.Г. Павлютенов, М. Даберха // Грудная хирургия. 1989. - № 1. - С. 59-62.14.15,16,17,18,1920,21