Проблемы лечения хронического послеоперационного остеомиелита конечностей в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара и пути их решения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Семак, Мария Владимировна

• Семак, Мария Владимировна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Семак, Мария Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СТр. ?

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Историческое и современное представление об остеомиелите

1.2 Представление об этиопатогенезе послеоперационного остеомиелита с современных позиций

1.3 Современные тенденции в лечение послеоперационного остеомиелита

1.4 Эндолимфатическая и лимфотропная антибактериальная терапия, как способ лечения послеоперационного остеомиелита

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.1.1. Общая характеристика ретроспективной группы пациентов

2.1.2 Общая характеристика обследованных пациентов

2.2. Методика анализа ретроспективной группы больных

2.2.1. Методика оценки результатов рентгеновского исследования

2.2.2 Микробиологические методы и обработка их результатов

2.2.3. Методика оценки отдаленных результатов лечения

2.3. Метод исследования влияния антибактериальных препаратов на сократительную активность лимфатического и венозного сосуда

2.3.1. Объект исследования

2.3.2. Методика приготовления препарата

2.3.3. Методика проведения эксперимента

2.4. Методика проведения пациентам лимфотропной антибактериальной терапии

2.5. Методика оценки эффективности лечения пациентов

2.5.1. Методика клинической оценки эффективности лечения

2.5.2. Методика лабораторной оценки эффективности лечения

2.6. Методика статистической обработки материалов

ГЛАВА 3. ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

3.1. Общая характеристика группы больных хроническим послеоперационным ным остеомиелитом конечностей, находившихся на стационарном лечении в гнойно-септическом отделении многопрофильного стационара

3.2. Анализ возможных причин возникновения послеоперационного

остеомиелита у данной группы больных

3.3 Характеристика микробного спектра отделяемого

3.4. Анализ лечения пациентов

3.5. Результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара

3.6. Обсуждение результатов

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ АНТИБИОТИКОВ НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЛИМФАНГИОНА И ПОРТАЛЬНОЙ ВЕНЫ КРЫСЫ

4.1. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором ампициллин/сульбактама

4.2. Сократительная активность вены при перфузии раствором ампициллин/сульбактама

4.3. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором цефоперазон/сульбактама

4.4. Сократительная активность вены при перфузии раствором цефоперазон/сульбактама

4.5. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором имипенем/целастатина (тиенама)

4.6. Сократительная активность вены при перфузии раствором

имипенем/целастатина (тиенама)

4.7.0бсуждение результатов

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ

ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛИМФОТРОПНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С ВРЕМЕННЫМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМ БЛОКОМ ЛИМФОТОКА

5.1. Динамика клинической картины заболевания пациентов основной

и контрольной групп

5.1.1. Динамика лихорадки у пациентов контрольной и основной групп

5.1.2 Динамика субъективного самочувствия пациентов основной

и контрольной групп

5.1.3 Динамика болевого синдрома у пациентов основной

и контрольной групп

5.1.4..Динамика локальных признаков воспаления у пациентов основной и контрольной групп

5.2. Характеристика микробного спектра отделяемого у пациентов основной и контрольной групп пациентов

5.3. Изменения лабораторных показателей у пациентов основной

и контрольной групп

5.4. Осложнения лимфотропной антибактериальной терапии при послеоперационном остеомиелите

5.5. Отдаленные результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, получавших традиционную и лимфотропную антибактериальную терапию

5.6. Обсуждение результатов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ИФС - интенсивность функционирования системы ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ГПИ - гематологический показатель интоксикации СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Проблемы лечения хронического послеоперационного остеомиелита конечностей в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара и пути их решения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема послеоперационного остеомиелита является на сегодняшний день крайне актуальной. Так, по данным С.А. Линника, если в 60е годы XX века доля послеоперационного остеомиелита среди всех форм остеомиелита составляла 5-15%, то в 2010г она увеличилась до 30-40%.[104]. Рост травматизма, в том числе в тяжелых автокатастрофах, а также популярность оперативного лечения таких больных, привели к росту послеоперационных осложнений, одним из которых является послеоперационный остеомиелит [35, 46,70,76,80,85,95,112,113,114,119,159,165,198,200,201]. Данные о частоте возникновения гнойных осложнений, после оперативного лечения травматологических пациентов, существенно отличаются у разных авторов и составляют от 2 до 73%. При этом, в структуре таких осложнений от 10 до 61% занимает остеомиелит [13,41,42,80,114,154,162,178,208,209].

Социальная значимость проблемы вытекает из того, что данным заболеванием часто страдает работоспособная часть населения. Многие из этих пациентов становятся инвалидами [13,20,23,72,86,130,135,172]. Стоимость лечения и содержания таких больных является высокой. Так, например, по данным общегосударственной системы планирования и исследования США (SPARCS), опубликованным в журнале «Emerging Infectious Disease», абсолютное число больных с остеомиелитом за год, находившихся в стационарах только города Нью-Йорка, составило 2000 человек. Прямые медицинские расходы при этом на каждого составили в среднем 35100$, а общие расходы - 68,4 млн. $ [202]. А по данным Heppert V., общие затраты на одного такого больного могут достигать 500.000,00 Евро. [188,189].

Важной проблемой является то, что за последние годы резко возросла резистентность всех основных возбудителей заболевания к большинству антибактериальных препаратов [8,9,39]. В особенности, существенно увеличился процент устойчивости к антибиотикам золотистого стафилококка.

Так, по данным A. Dekhnich et all (2009), резистентность данного микроорганизма к гентамицину в России за пять лет наросла с 30,6% до 52,3%, к ципрофлоксацину - с 13% до 54%, к рифампицину с 6,9% до 24,8% и.т.д. [185].

Учитывая то, что остеомиелит характеризуется рецидивным течением, часто один и тот же пациент снова и снова попадает в стационар, многократно получает антибактериальную терапию. При этом на амбулаторном этапе пациенты часто назначают себе препараты самостоятельно, что способствует приобретению еще большей устойчивости возбудителя к различным группам препаратов. Помимо этого, каждая госпитализация, это возможность приобретения новых внутрибольничных штаммов, что также способствует возникновению новых рецидивов.

В Санкт-Петербурге существует только два специализированных стационара для таких больных. Это городской остеомиелитический центр в больнице Петра Великого и отделение гнойной остеологии в НИИТиО им. Вредена, (отделение на 30 коек, преимущественно занимающееся лечением осложнений, возникающих после операций в НИИ). Таким образом, количества специализированных коек существенно не хватает, и большинство таких больных получают лечение в гнойно-септических отделениях многопрофильных больниц города. Так, например, в гнойно-септическом отделении больницы Святого Георгия ежегодно проходят лечение от 2100 до 2600 больных с различными нозологиями хирургических инфекций. [36]. Больные с послеоперационным остеомиелитом составляют от 1 до 3% в структуре заболеваемости отделения. Данные больные требуют большого внимания. Нельзя забывать, что хирургия остеомиелита это еще и пластическая восстановительная хирургия и после радикальной обработки гнойного очага должен осуществляться пластический этап операции. [47]. В обычных гнойно-септических отделениях, как правило, технически невозможно выполнять такие оперативные вмешательства. К тому же, такого

рода отделения испытывают хронические перегрузки. Так, на гнойно-септическом отделении больницы Святого Великомученика Георгия на 60 койках регулярно находится от 80 до 100 человек.

Для лечения пациентов с различными хирургически инфекциями, в том числе и с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, давно и успешно применяется лимфотропная антибактериальная терапия [45,49,74,77,81,99,100,108, 132,134,140,150,167,173]. Этот простой и эффективный метод не требует какой-либо дорогостоящей аппаратуры, а его методика является весьма доступной. Это позволяет применять метод даже в ЦРБ, не говоря уже о гнойно-септических отделениях многопрофильных стационаров. Однако традиционно использовались с этой целью лишь несколько антибиотиков, к которым в настоящее время у большинства возбудителей выявлена высокая резистентность [9,22,27,37,39,52,58,62,92, 175,185,196]. Действие современных антибиотиков на лимфатическую систему, а также эффективность их лимфотропного введения таким больным, в настоящий момент не изучены.

Цель исследования

Цель исследования - улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с обострением хронического послеоперационного остеомиелита нижних конечностей в условиях гнойного-септического отделения многопрофильного стационара, путем применения лимфотропной антибактериальной терапии с временным фармакологическим блоком современными остеотропными антибиотиками.

Задачи исследования 1. Оценить отдаленные результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара;

2. Изучить бактериальный спектр раневого отделяемого у таких пациентов, а также чувствительность возбудителей к основным антибактериальным препаратам, используемым для лечения данного заболевания.

3. Оценить влияние современных остеотропных антибиотиков на сократительную активность лимфатических сосудов;

4. Оценить результаты проведения лимфотропной антибактериальной терапии пациентам с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей защищенными антибактериальными препаратами, вызывающими временный фармакологический блок лимфотока.

Научная новизна работы

Впервые была произведена оценка отдаленных результатов лечения хронического послеоперационного остеомиелита в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара. Было доказано, что лечение таких больных в подобных учреждениях является малоэффективным. В ходе исследования был произведен анализ причин таких результатов и их связь с отсутствием условий для радикального оперативного лечения таких пациентов, показана необходимость увеличения числа специализированных отделений для таких больных.

При оценке результатов микробиологического анализа у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом была выявлена высокая резистентность основных возбудителей заболевания, к большинству традиционно используемых антибиотиков, а также доказана целесообразность применения ампицилин / сульбактама, цефоперазон/ сульбактама и тиенама при лечении таких больных. Впервые было проведено исследование влияния этих препаратов на сократительную активность лимфатического сосуда и вены крысы. Было доказано, что данные препараты подавляют моторику данных сосудов, что позволяет использовать их для проведения лимфотропной антибактериальной терапии с временным фармакологическим блоком, в том числе и у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом

конечностей. В дальнейшем было показано преимущество данного способа введения этих антибиотиков над традиционным методом введения. Практическая значимость работы

Результатом исследования стала обоснованная методика лимфотропной антибактериальной терапии для пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, проводившаяся с учетом влияния вводимого препарата на сократительную активность лимфатических и венозных сосудов, что позволило не только добиться лучшего результата лечения таких больных в условиях неспециализированного отделения, но и минимизировать осложнения данного способа введения антибиотика.

Также, в ходе исследования был произведен подробный анализ причин низкой эффективности лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом в гнойно-септических отделениях многопрофильных стационаров и показана необходимость увеличения числа специализированных отделений для таких больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Больным с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей показана лимфотропная антибактериальная терапия с временным фармакологическим блоком, что позволяет ускорить наступление ремиссии и снизить процент рецидивов;

2. Перед лимфотропным введением любого антибиотика целесообразно определить его влияние на моторику лимфатических и венозных сосудов.

3. Для проведения лимфотропной антибактериальной терапии данным пациентам, целесообразно использовать современные остеотропные антибиотики, чувствительность к которым у основных возбудителей заболевания остается высокой.

Личный вклад автора в проведенные исследования

Автором производилась разработка индивидуальных регистрационных карт, анализ литературных данных по исследуемой проблеме. Собственные

наблюдения основывались на тщательном анализе 183 историй болезни пациентов, а также изучении клинических данных, проведении обследования и лечения, совместно с сотрудниками гнойно-септического отделения больницы Святого Великомученика Георгия, 55 пациентов. Автором, совместно со студентом 4го курса лечебного факультета ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова Владимировым P.P., собрана информация об отдаленных результатах лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей. Проведен статистический анализ полученных данных. Под руководством д.м.н. профессора Борисовой Р.П., на базе кафедры нормальной физиологии СПбГСЗМУ им. И.И.Мечникова, автором выполнена серия опытов на крысах с целью оценки влияния современных антибиотиков на сократительную активность лимфатических и венозных сосудов. Опыты проводились совместно с ассистентом кафедры нормальной физиологии Егоровой A.A. и студентом 2 курса СПбГСЗМУ им. И.И.Мечникова Торопыгиным А.Е. Под руководством д.м.н. профессора Колосовской E.H., автором, с помощью программы WHONET 5, выполнен анализ структуры возбудителей заболевания, высеянных из раневого отделяемого исследуемых групп пациентов, а также оценена чувствительность данных микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования обсуждены на заседании Ученого совета медицинского факультета СПбГУ (2009, 2012). Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (С.-Петербург 2007), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (С.Петербург, 2010), Пятнадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (С.-Петербург, 2012), 24м международном съезде лимфологов (Рим, 2013).

Реализация результатов исследования

Полученные результаты клинических исследований используются в учебном процессе кафедры общей хирургии медицинского факультета СПбГУ и кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Разработанные в результате исследования методы лечения больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей используются в гнойно-септическом отделении Городской больницы Святого Великомученика Георгия.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 134 страницах (из них 112 страницы текста) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 210 источников (из них 177 отечественных и 33 иностранных авторов). Диссертация содержит 28 таблиц и 22 рисунка.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 .Историческое и современное представление об остеомиелите Остеомиелит - это заболевание, известное человечеству еще в древности. Согласно исследованиям Д.Г, Рохлина, у людей живших полторы тысячи лет назад были обнаружены следы перенесенного остеомиелита, который чаще всего локализовался в костях нижних конечностей. [145]. Упоминание о том, что воспалительный процесс может поражать кости, имеется в трудах Гиппократа, Аббу Али Ибн- Сины, К. Галена, Цельса [1,55,152]. У древних славян остеомиелит получил всевозможные народные названия, такие как «костоеда», «волос». Однако собственно термин «остеомиелит» был введен только в 1831 годуРейно.

В истории проблемы остеомиелита экзогенного происхождения выделяют три условных этапа. Первый — с древних времен, до появления огнестрельного оружия. В тот период речь могла идти о собственно посттравматическом остеомиелите. Второй этап - с конца пятнадцатого века до конца второй мировой войны. С появлением огнестрельного оружия, возникает расцвет огнестрельного остеомиелита [119].

Огромный стимул в разработке различных методов лечения остеомиелита, как частого осложнения костно-суставных ранений, дала Великая Отечественная война. Проблема широко изучалась со всех сторон [20,56,133].

Начало третьего периода связано с широким применением оперативного метода лечения в травматологии и ортопедии и, как следствие, возрастанием числа послеоперационных остеомиелитов. [35,46,64,70,76,85,95,112,113, 119,159,165,198,200,201].

Учитывая актуальность проблемы, на данный момент имеется огромное число всевозможных исследований, так или иначе относящихся к этому

вопросу. Большинство исследований посвящено диагностике, лечению и профилактике заболевания.

Термин «послеоперационный остеомиелит» впервые ввел С.С. Гирголав в 1938 году. Под ним подразумевалось гнойное осложнение оперативных вмешательств на костях по поводу их заболеваний. Однако, периодически использовались и другие термины, например, A.B. Каплан использует термин «раневой остеомиелит», под которым автор объединяет все виды экзогенного остеомиелита[87]. Часть авторов относят послеоперационный остеомиелит к посттравматическому [6,95,110,142,163,186, 190,192,194,197,198]. Другие же остеомиелит, возникший после «чистых» операций, выделяют в отдельную группу. При этом, некоторые авторы считают данное заболевание ятрогенией [2,119,206].

1.2.Представление об этиопатогенезе послеоперационного остеомиелита с современных позиций

Частота возникновения остеомиелита, к сожалению, остается высокой и не имеет тенденции к снижению даже в специализированных травматолого-ортопедических учреждениях[12,13]. По данным A.B. Рака, чаще всего остеомиелитом осложняется внутрикостный металлоостеосинтез (28,2%); при комбинированном остеосинтезе с использованием нескольких различных конструкций в сочетании с костной пластикой частота осложнений составила 11,3%; при остеосинтезе накостными пластинами - 10,0%; винтами - 9,8%; при чрескожном внеочаговом остеосинтезе - 8,4%.[119]. При выполнении так называемых «чистых» ортопедических операций (чаще всего речь идет об эндопротезировании суставов), частота возникновения остеомиелита составила по данным различных авторов от 1,5 до 9,6% [37,94,119,157,207,210].

Практически все авторы отмечают, что в подавляющем большинстве случаев, в качестве возбудителя заболевания у больных выявлялся стафилококк - от 48,2 до 76,2%, чаще всего, золотистый. Гораздо реже встречались протей, энтерококк, синегнойная палочка, гемолитический

стрептококк, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк и грибы [22,31,60,105,119,161,193]. В большинстве случаев выделяются монокультуры (до 83% у различных авторов) [9,13,15,22,43]. Из ассоциаций бактерий преобладают Staph, aureus и Ps. aeroginosa. (до 54%)[22]. При этом, чем длиннее анамнез заболевания, тем чаще выявляются полиинфекции [9,13,15,22,43,180,191,205]. Г.Д. Никитин с соавт. объясняют это явление следующим образом. В начале заболевания в посевах преобладают монокультуры, но при хроническом течении и, как следствие, частых госпитализациях к ним присоединяются внутрибольничные штаммы, которые постепенно вытесняют первоначального возбудителя. [119].

Причины возникновения остеомиелита довольно многообразны. Чаще всего их разделяют на пять основных групп: тактические ошибки(8,11%), технические(42,7%), санитарно-эпидемические (31,2%), соматические (11,7%) и организационные причины (6,3%) (проценты по данным Г.Д. Никитина.) [119].

К тактическим ошибкам авторы относят позднее проведение операций, к которым имеются прямые показания, неадекватное ведение больных в послеоперационном периоде. Также, практически все авторы сходятся во мнении, что в настоящее время показания к оперативному лечению чрезвычайно расширены, и это также способствует увеличению числа осложнений [23,61,66,75,111,119].

К техническим причинам, способствующим развитию заболевания, многие авторы относят травматичность операции, а также грубые манипуляции, сопровождающиеся повреждением мягких тканей, скелетирование костных отломков, неправильный подбор металлических конструкций. [18,23,61,66,83,103,119,124,171]. В частности, Грицанов А.И. с соавторами проанализировали отдаленные результаты металлоостеосинтеза сложными конструкциями. Авторы сообщают о таких осложнениях, как переломы креплений, металлоз конструкций, коррозия металла, формирование

свищей. [69]. Некоторые авторы связывают частоту возникновения осложнения с длительностью операции [118].

К техническим причинам также относят нестабильный остеосинтез [19], оставленные инородные тела, недостаточный гемостаз[119].

Санитарно-эпидемические причины, также достаточно часто способствуют развитию остеомиелита. В эту группу относят нарушение асептики, носительство госпитальных штаммов микроорганизмов, загрязненность воздуха и предметов внешней среды [23,57,61,66].

К соматическим причинам относят наличие у пациента ряда заболеваний так или иначе связанных с изменением состояния иммунной реактивности больных [11,24,40,51]. Таким больным некоторые авторы рекомендуют по возможности обходиться консервативными методами лечения, либо проводить наименее травматичные операции [103,119].

Организационных проблем на сегодняшний день существует довольно много. Большинство ЦРБ до сих пор не имеют специализированных травматологических отделений, а иногда даже палат. Часто затруднено обеспечение стационаров современными металлоконструкциями, не вызывающими металлоз тканей, современной диагностической и лечебной аппаратурой. Все это, так или иначе, способствует увеличению частоты осложнений [137].

Помимо этого ряд авторов отмечают необходимость удаления металлоконструкций тем же хирургом и в том же учреждении, независимо от наличия или отсутствия осложнений, что повышает ответственность при подготовке к операции [119,136].

Среди предложенных различными авторами классификаций послеоперационного остеомиелита, наиболее полной является классификация, разработанная С.А. Линником (процитировано по Г.Д. Никитину с соавторами, 2000г):

А. По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом:

1. По поводу переломов костей.

2. По поводу повреждений мягких тканей.

3. По поводу ортопедических операций. Б. После операций:

1. Без имплантации медицинских инородных тел.

2. С имплантацией медицинских инородных тел:

- металлических (винты, стержни, эндопротезы)

- из других материалов (ауто-, алло-, ксенотрансплантанты, эксплантаты)

- внутренний остеосинтез - интрамедуллярный, накостный, смешанный

- наружновнутренний (скелетное вытяжение, компрессионно-дистракци-онный остеосинтез спицами, стержнями)

- со случайным оставлением инородных тел (салфетки, шарики ,части хирургических инструментов)

В. По причинам возникновения (указаны выше) Г. По клиническому течению: острый, подострый, хронический Д. По числу гнойных очагов: 1 .Монолокальный; 2.Полилокальный; 3 .Полифокальный.

Е. По характеру осложнений:

1. Местные: обширные рубцы, язвенные дефекты кожи, гнойные артриты или остеоартриты, несросшиеся переломы или ложные суставы.

2. Общие: анемия, амилоидоз паренхиматозных органов, нарушение белкового обмена, сепсис.

Ж. по виду инфекции и путям ее проникновения:

1. Аэробная флора (грамположительная, грамотрицательная, смешанная).

2. Анаэробная (клостридиальная, неклостридиальная)

3. Эндогенный путь

4. Экзогенный.

3. По характеру патологических изменений:

1. Остеомиелит с очаговым поражением кости (остит: остеомиелит,

ограниченный зоной оперативного вмешательства).

2. Остеомиелит с распространением по ходу костномозгового канала (на ограниченном протяжении; по всему костномозговому каналу).

3. В сочетании с местными осложнениями (ложные суставы или несросшиеся переломы; артриты или остеоартриты; рубцы и язвы).

4. Спицевой остеомиелит (поверхностный, ограниченный, распространенный) [121].

1.3.Современные тенденции в лечение послеоперационного остеомиелита

Лечение остеомиелита является длительным процессом. К сожалению, даже после радикального оперативного лечения с применением современных методик, процент рецидивов заболевания остается достаточно высоким (по данным разных авторов от 9 до 56%) [68,69,85,179]. В настоящее время, оптимизация лечения заболевания реализуется в трех направлениях: 1) разработка новых способов хирургической санации очага с последующей пластикой остаточной полости;2) местное воздействие на очаг с применением противовоспалительных средств, антисептиков, антибиотиков, проточно-промывного дренирования, лазерной терапии и др.; 3) коррекция общих нарушений гомеостаза, включая применение иммуномодуляторов [161].

Как правило, для адекватного лечения остеомиелита необходимо оперативное вмешательство. Ограничиваться консервативным лечением рекомендуется строго по показаниям, которые наиболее четко сформулированы Г.Д. Никитиным с соавторами: «1) вялотекущий остеомиелит с редкими обострениями, без свищей, четких очагов деструкции и секвестров, легко поддающийся антибактериальной терапии; 2)наличие местных выраженных трофических расстройств в мягких тканях у людей пожилого возраста и малой перспективности оперативного лечения;3)наличие слабой костной мозоли при отсутствии обострений и четкого некроза костной ткани;4)общее тяжелое соматическое состояние больных пожилого возраста, которым было отказано в оперативном лечении или они отказались от него

сами» [119].

Естественно, что одним из важнейших компонентов в лечении является адекватная и рациональная антибактериальная терапия [14,25,26,27,28,62,139,144,181,195,196]. Для использования в данной области антибиотики должны обладать такими свойствами, как остеотропность, биодоступность, соответствие спектра действия главным возбудителям заболевания и.т.д. [25,175]. В настоящее время, существует огромное количество соответствующих этим критериям препаратов, относящихся к различным группам.

Среди пенициллинов в настоящее время интерес представляют только защищенные. Это связано с тем, что по разным данным до 90% золотистого стафилококка (основного возбудителя остеомиелита) продуцируют беталактамазу, что делает незащищенные антибиотики неэффективными [52,90,185]. Таким образом, интерес представляют амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав; Флемоклав солютаб; Аугментин) ампициллин/сульбактам натрия (Амписид; Уназин); амоксициллин/сульбактам (Трифамокс);

тикарциллин/клавуланат (Тиментин) и пиперациллин/тазобактам (Тазоцин). Все эти препараты имеют широкий спектр действия, остеотропны и среди прочих показаний для их применения есть остеомиелит. Большинство из данных антибиотиков не имеют формы для внутримышечного применения, что делает невозможным их лимфотропное введение. Исключением является лишь ампициллин/сульбактам. Данный антибиотик активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Clostridium spp., неспорообразующих анаэробов Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., в т.ч. Bacteroides fragilis). Однако не действует в отношении всех штаммов синегнойной палочки и большинства энтеробактерий. Также, ни

один антибиотик из этой группы не действует на метициллинрезистентные стафилококки [90,153,158].

Среди цефалоспоринов к остеотропным препаратам относятся цефазолин, цефепим (Максипим); цефоперазон/сульбактам (Сульцеф; Сульперазон); цефуроксим; цефтриаксон. Но, учитывая спектр воздействия препаратов, основной интерес представляют лишь первые два. Данные антибиотики высокоактивны в отношении всех основных возбудителей остеомиелита, включая синегнойную палочку. Однако, как и представители предыдущей группы неэффективны в отношении метициллинрезистентных стафилококков [52,90,153,158]. Также оба препарата, с учетом возможности их внутримышечного введения, можно использовать для лимфотропного введения.

В группе карбапенемов интерес с точки зрения лечения остеомиелитов представляет только имипенем (Тиенам). Данный препарат является остеотропным, может вводиться лимфотропно, обладает широким спектром [90,153,158].

Все основные аминогликозиды второго поколения (Гентамицин, Амикацин, Тобрамицин) являются остеотропными и имеют среди показаний к применению лечение остеомиелита [25,26,27,28,52,90,153,158]. Многими авторами отмечается высокая устойчивость микроорганизмов к препаратам этой группы. Так, например, если в 2002г. устойчивость золотистого стафилококка к Гентамицину составляла 30, 6% ,то в 2007 г. уже 53,2% [185]. Чувствительность же прочих возбудителей к препарату еще ниже: Р. Aeruginosa - 52,3%; S. Pyogenes - 32,7%, Enterococcus spp. - 13,3%. Чуть выше данные показатели у Амикацина. [25,26,27,28,52].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Семак, Мария Владимировна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абу Али Ибн-Сина. Канон врачебной науки. - Ташкент: «Фан», 1981.-550 с.

2. Абу-Гальон A.A. Использование высокоэнергетического углекислотного лазера и низкоинтенсивной магнито-инфракрасно-лазерной терапии в комплексном лечении хронического травматического остеомиелита костей конечностей: дис. канд. мед. наук. - Тверь, 2004. - 141 с.

3. Авдовенко А.Л., Фокин В.В. Лечение посттравматического остеомиелита бедренной и плечевой кости, осложненного формированием ложных суставов, по методике блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза с антибактериальным покрытием у одного пациента» // Сборник тезисов Международной научно-практической конференции «Хирургическая обработка ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых». - Москва, 2014. -С. 11-13.

4. Агаджанян В.В. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами крупных суставов нижних конечностей: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Пермь, 1988. - 30 с.

5. Агаджанян В.В, Пак В.П., Калашников В.В. и др. Гнойные осложнения переломов нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1983. - №8. - С. 63-66.

6. Агаджанян В.В., Усиков В.Д. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в комплексном лечении посттравматического остеомиелита голени // Ортопедия и травматология. - 1986. - №4. - С. 15- 17.

7. Агжигитов Г.Н. Остеомиелит. - Москва: «Медицина», 1986. - 207с.

8. Аединов B.C. Комплексный метод лечения больных травматическим остеомиелитом: автореф. дис. канд. мед. наук. -Ростов-на-Дону, 1981.- 24с.

9. Азаматов Р.Ш. Комплексное лечение хронического остеомиелита с использованием лазеров: автореф. дис. канд. мед. наук. — Москва, 1984. - 21с.

10. Алексеев Д.Г., Ишутов И.В., Ладонин C.B. Особенности микрофлоры очага воспаления у больных хроническим остеомиелитом // Науки о человеке. Сб. статей. - Томск, 2004. - С. 145-146.

11. Алексеев Д.Г., Ишутов И.В. Особенности иммунного статуса больных хроническим остеомиелитом в зависимости от этиологии заболевания // Актуальные вопросы современной медицины: Материалы научной конференции.-Витебск, 2005. - С.154-155.

12. Алексеев Д.Г. Комплексное лечение хронического остеомиелита с применением рациональной антиинфекционной химиотерапии и иммунокоррекции: дис. канд. мед. наук. - Самара, 2006. — 143с.

13. Амирасланов Ю.А., Борисов И.В. Хронический остеомиелит длинных костей стандарты обследования и лечения. // Материалы научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». - Москва, 2001. - С 4-11.

14. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Митиш В.А., Борисов И.В., Ушаков A.A. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения. // Хирургия. - 2008. - №9. - С. 46-50.

15. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Митиш В.А., Борисов И.В. Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей. // Хирургия. -2000. - №5. -С.30-33.

16. Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Борисов И.В. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита. // Инфекции в хирургии. - 2004. №2. - С.8-13.

17. Андреевская М.В. Насосная функция лимфангиона под влиянием антибиотиков, их растворителей и лимфостимулирующих веществ: дис. канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 1995. - 107с.

18. Андреевская М.В., Гашев A.A. Влияние антибиотиков и их растворителей на насосную функцию лимфангионов// Лимфангион. - Санкт-Петербург, 1995.- С.81-85.

19. Апанасенко Б.Г. Остеомиелиты, возникающие после оперативного лечения переломов и ложных суставов с использованием металлических конструкций // Вестник хирургии им. Грекова. — 1965.- №10. - С.73- 79.

20. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. -Москва: «Медгиз», -1955. - 175 с.

21. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Пересадка мышечных лоскутов с одной конечности на другую с целью замещения костных полостей. // Вестник хирургии им. Грекова. - 1951. - №1. - С. 23-31.

22. Баймагамбетов Ш.Н., Балгазаров С.С. и др. Анализ микрофлоры в гнойном очаге у больных с хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия России. — 2006. -№2(40).- С.30-31.

23. БатаковЕ.А., Столяров Е.А., Ишутов И.В., Ладонин C.B., Ракитин В.М. Актуальные вопросы лечения хронического остеомиелита // Самарский медицинский журнал. — 2006. - № 1. — С. 79- 80.

24. Батуревич Н.И. Дегтяренко H.A., Вернигора И.П. Сочетанная иммунотерапия больных хроническим остеомиелитом в стадии обострения // Здравоохранение в регионах: Материалы научной конференции. - Киев, 1988.- С.16-17.

25. Бидненко С.И. Возбудители костно-гиойной инфекции, современная химиотерапия и химиопрофилактика. - Киев.:«Атлант», 2010. — 80 с.

26. Бидненко С.И., Коструб O.A., Лютко А.Б. и др. Микробная этиология посттравматических артритов нижней конечности и чувствительность возбудителей к антибиотикам. // Вестник ортопедии, травматологии и протезирования - 2001. - №1 (28). - С. 75-78.

27. Бидненко С.И., Грицай М.П., Ивченко Д.В. и др. Микробиологический спектр возбудителей хронического остеомиелита длинных костей верхней конечности и антибиотикотерапия заболевания //У краинский медицинский альманах.-2002.-Т.5,№1.- С. 17-20.

28. Блатун Л.А. Современные возможности антимикробной терапии раневых инфекций мягких тканей и остеомиелита // Антибиотики и химиотерапия. - 2002. - № 9. - С. 31 -36.

29. Борисов A.B. Лимфангион: итоги и перспективы // Лимфангион (анатомия, физиология, патология): Сборник научных трудов. -Ленинград: «ЛСГМИ», 1990. - С. 5 -17

30. Борисов A.B. Анатомия лимфангиона. - Нальчик: «Полиграфсервис», 2007. - 296 с.

31. Борисов И.В. Современные методы хирургического лечения остеомиелита длинных костей у взрослых: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Москва, 2007. -48 с.

32. Борисова Р.П. Периферические механизмы регуляции моторики лимфатических сосудов: автореф. дис. д-ра мед. наук. — Санкт-Петербург, 1992. - 42с.

33. Борисова Р.П., Борисов A.B., Бубнова H.A. Теория транспорта лимфы - вчера, сегодня, завтра. // Тезисы докладов II съезда лимфологов России. — Санкт-Петербург, 2005. - С. 31.

34. Бородин Ю.И., Любарский М.С., Смагин A.A. и др. Лимфокоррекция в клинической практике с позиций концепции многоуровневой лимфодетоксикации. // Бюллетень СО РАМН. — 1999. -№2. -С.8-12.

35. Буачидзе О.Ш. и др. Комплексный метод лечения хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей. // Методические рекомендации. Москва, 1988. С. 22.

36. Бубнова H.A., Шатиль М.А и др. Актуальные вопросы хирургической инфекции в современных условиях. //Проблемы хирургии в современной России. Материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 25-26.

37. Булычева Н.П. Возбудители хронического остеомиелита и их чувствительность к некоторым новым антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам // материалы 8 съезда травматологов-ортопедов УРСР. - Киев, 1980.- С. 244-247.

38. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзиховский А.П. Лекарственное насыщение лимфатической системы. - Киев: «Наукова думка», 1991.

- 134 с.

39. Бялик И.Ф., Бурдыга Ф.А., Григорьев Н.И. Иммунопрофилактика и лечение нагноений у больных с открытыми переломами и остеомиелитами // Ортопедия, травматология и протезирование. -1981. -№5. - С. 17-21.

40. Василенко Е.Г., Коструб A.A. Стафилококк в патологии хронического остеомиелита // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Тезисы доклада научно-практической конференции.

- Харьков, 1982. - С. 177-179.

41. ВельшерЛ.З., Подколзин A.A., Стаханов М.Л. и др. Применение фотоультразвукового метода лечения гнойно-некротических ран. // Лазерная медицина. - 2002. - Т. 6, №. 2. - С. 8- 12.

42. Вернигора И.П., Прокопчук В.Ф., Грицай Н.П., Радченко Д.П. Сцинтиграфия в прогнозировании исходов свободной аутопластики в условиях гнойной инфекции. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 9. - С. 62.

43. Веэрме X., Варес А., Костин Н. Характеристика микрофлоры очагов костно-гнойной инфекции // Сборник научных трудов. - Таллин, 1986. - Т. 1.- С. 88-93.

44. Влияние тималина на иммунитет и содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при переломах длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом / В.Х. Хавинсон, Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник и др.//Иммунология. - 2001. - №1. - С.22-25.

45. Волкова Е.С. Эндолимфатическая и лимфотропная антибиотикопрофилактика при операциях на нижних конечностях: автореф. дис. канд. мед. наук. -Санкт-петербург, 2002. - 19 с.

46. Воронков Д.В. Экспериментальное обоснование эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения для улучшения репаративной регенерации при повреждениях конечностей с костными дефектами: автореф. дис. канд. мед. наук. - Рязань, 1996. -23 с.

47. Восстановительная хирургия деструктивных форм костно-суставного туберкулеза и остеомиелита и их последствия // под ред. И.П. Вернигоры, Г.В. Гайки. - Киев: «Книга плюс», 2002. - 504с.

48. Выренков Ю.Е., Актуальные проблемы лимфологии // «Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии». -Москва: «Медицина», 1981.- С. 5-14.

49. Выренков Ю.Е., Вторенко В.И. Лимфогенные методы в комплексном лечении хирургической патологии // Анналы хирургии. - 1996. - №1. - С.50 - 54.

50. Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т., Щербакова Э.Г. Эндолимфатическая терапия острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости // Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии. - Москва: «Медицина», 1981. — С. 27.

51. Гаврилова Е.Ю. Нарушения иммунологической реактивности и пути ее коррекции при хроническом посттравматическом остеомиелите: дисс. канд. мед. наук. - Иркутск, 2003. - 123с.

52. Гайко Г.В., Бидненко С.И. Костно-гнойная инфекция: возбудители и антибиотикотерапия // Искусство лечения. — 2004. - №8(14). — С. 16-18.

53. Гашев A.A., Орлов P.C., Борисов A.B., Малафеева Е.Я. Типы сокращений лимфангионов. // Физиол. журнал им. И.М. Сеченова. -1996.- Т. 82.-№1.-С. 52-57.

54. Гейн В.В., Жуков М.Д., Александрова И.Н., Смирнов А.К. Обоснование раннего хирургического лечения хронического остеомиелита у детей. //Клиническая хирургия. — 1984. — №6. — С. 36-37.

55. Гиппократ. Сочинения. - Москва: «Медгиз», 1941.- 364с.

56. Гирголав С.С. Военно-полевая хирургия в Великую Отечественную войну. - Москва: «Медгиз», 1944. - 119с.

57. Гисак С.Н., Руднев В.И., Морозова O.J1. и др. Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей. // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов. - Воронеж, 2004. - С.59-60.

58. Гнетнев A.M., Мартыщенко А.Г., Дертева И.И. Чувствительность к антибиотикам и фагам культур стафилококка, выделенных из гнойных очагов и от носителей в травматологическом стационаре. // Антибиотики и химиотерапия. - 1989. - №6. - С. 475- 478.

59. Голдбрайх В. А. Эндолимфатическая терапия в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями

органов брюшной полости: автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 1998.- 18с.

60. Головнев A.B., Есина О.В., Щеголев М.Б., Елясин П.А. Лечение больных хроническим остеомиелитом с использованием мелкогранулированного пористого никелида титана. // Вестник КРСУ. - 2009. - Т. 9.- №2.-С. 134-137.

61. Горюнов C.B. , Ромашов Д.В., Бутивищенко И.А. Гнойная хирургия: атлас. - Москва: «БИНОМ», 2004. - 558 с.

62. Гостищев В.К. Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита // Хирургия. - 1999. -№ 9. - С. 38^12.

63. Гринев М.В. Роль мышечного лоскута в заживлении остеомиелитических полостей: автореф. дис. канд. мед. наук. — Ленинград, 1962. - 26 с.

64. Гринев М.В. Хронический остеомиелит (материалы к патогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике): автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Ленинград, 1969. — 34с.

65. Гринев М.В. О тактике при лечении хронического остеомиелита // Вестник хирургии им. Грекова. - 1970. - №9. - С.82-86.

66. Гринев М.В. Остеомиелит. - Ленинград: « Медицина», 1977. - 152 с.

67. Грицай Н.П. Посттравматический остеомиелит длинных трубчатых костей: принципы комплексного лечения больных //Тезисы доклада первого белорусского международного конгресса хирургов. - Витебск, 1996.- С.24-26.

68. Грицай А.П., Ивченко Д.В. Особенности клинического течения хронического остеомиелита длинных костей верхней конечности. // Материалы международного конгресса. - Москва,2003. - С.426.

69. ГрицановА.И. О некоторых поздних осложнениях погружного металлического остеосинтеза // Предупреждение и лечение

осложнений при закрытых переломах костей. - Ленинград: «Медицина», 1976. - С. 20-23.

70. Гудушаури О.Н., Оганесян О.В. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах и ложных суставах костей голени. - Москва: «Медицина», 1968, - 22 с.

71. Гуща А.Л., Некрасов A.B. Комплексное лечение хронического остеомиелита. // Хирургия им. Пирогова. - 1976. -№ 6. - С. 88-89.

72. Гюльназарова С.В. Лечение болтающихся ложных суставов с одновременным удлинением в области патологического очага: автореф. дис. д-ра мед. наук.-Москва, 1987. -23с.

73. Дадашев Э.О. Лимфотропная иммунотерапия при хирургическом лечении больных раком предстательной железы: автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2001. - 21 с.

74. Дедов А.В Лимфотропная антибиотикотерапия с фармакологическим блоком лимфотока в лечении рожистого воспаления нижних конечностей: автореф. дис. канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 1999. -20с.

75. Демьянов В.М. Показания к методам и способам лечения остеомиелита на современном этапе // Вестник хирургии им. Грекова. - 1985. - №10. - С.138.

76. Дерябин П.Н., Каральник Б.В., Пальгов К.И. и др. Серологическая диагностика стафилококковой этиологии остеомиелита. //Хирургия. -1988. - №8. - С.39-42.

77. Джумбаев С.У., Файзиев И.Р., Султанов А.Т. Лимфатическая терапия в хирургии. - Ташкент, 1991.- 238с.

78. Ерофеев Н.П., Орлов P.C. Лимфатическая система — необходимый элемент жидкостного гомеостаза организма человека: новый взгляд на старые проблемы (обзор литературы) // Вестник Санкт-Петербургского медицинского университета. - 2008. - №4. - С. 78- 86.

79. Ерофеев Н.П., Вчерашний Д.Б. Современные представления о физиологии лимфотока . // Медицина XXI век. - 2006. - Т. 3. - № 4. -С. 40^3.

80. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. - Санкт-Петербург: «Питер», 2003. - 864с.

81. Ефимова О.Ю., Наров Ю.Э., Любарский М.С. Применение лимфотропной терапии для профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных раком яичника в послеоперационном периоде. // Сибирский онкологический журнал. — 2006.- №2.- С. 56-61.

82. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. — Ленинград: «Медгиз», 1952. -336 с.

83. Зедгенидзе Г.А. Клиническая рентгенорадиология. Т. 3. - Москва: «Медицина», 1984.-440с.

84. Илизаров Г.А. Способ моделирования травматического остеомиелита // Открытия, изобретения, промышленные образцы, товарные знаки. -1978. -№39. -С. 84-96.

85. Илизаров Г.А., Швед С.И., Карагодин Г.Е. Возможности чрескостного остеосинтеза в профилактике посттравматического остеомиелита при открытых переломах. // Вестник хирургииим. Грекова. - 1987. - № 1. - С. 95-99.

86. Канорский И.Д. Принципы патогенетического лечения хронического остеомиелита: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Москва, 1983. -31с.

87. Каплан A.B., Махсон Ч.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. Москва: «Медицина», 1985. -384с.

88. Касавина Б.С., Дорбенко В.П. Жизнь костной ткани. -Москва: «Наука», 1971.-142 с.

89. Касатов A.B., Щеткина И.Н., Артмеладзе P.A. Выбор хирургической тактики при остеомиелите рукоятки грудины и стернального отрезка

ключицы. // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №4. - С. 49-52.

90. Киричек JI.T. Антибиотики в современной химиотерапии. //Международный медицинский журнал. - 2003. - Т.9. - №1. - С118-122.

91. Колпаков М.Д. Восстановительные процессы в печени при лимфотропной терапии хронических гепатитов: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Новосибирск, 2001. - 40с.

92. Косинец, А.Н., Окулич В.К., Булавкин В.П. Антибактериальная терапия в гнойной хирургии. - Витебск: «ВГМУ», 2002. - 600 с.

93. Краснов А.Ф., Глухов В.Ф. и др. Применение материала «литар» для замещения постостеомиелитических дефектов длинных костей. // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. -2004. — №4. -С.75-79.

94. Крочек И.В., Привалов В.А. и др. Клинико-морфологическая оценка результатов лазерной остеоперфорации при лечении хронического остеомиелита //Вестник хирургии им. Грекова. - 2004. - № 6. - С. 6872.

95. Кузин М.Н., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. -Москва: «Медицина», 1990. -С. 592.

96. Лебедева Т.Н., Бегишев О.Б., Конычев A.B. Эндолимфатическая антибиотикотерапия местного гнойного процесса. // Казанский медицинский журнал. - 1989. - Т. LXX. - №6. - С. 419 - 420.

97. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. - Москва: «Медицина», 1986.- 287с.

98. Левин Ю.М. Лимфотропное введение лекарственных препаратов. // Информационное письмо. - Москва, 1987. - 11с.

99. Левин Ю.М. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия. — Ташкент: «Медицина», 1987. -111 с.

100. Левин Ю.М. От лимфологии теоретической к лимфологии общеклинической. // Бюллетень СО РАМН. - 2001. - №102(4). - С. 17 -24.

101. Лимфатическая система и лимфотропные средства: пособие для практических врачей. /Под ред. Ю.И. Бородина, A.B. Ефремова, A.A. Зыкова, В.Н. Горчакова. // Новосибирск: «МОРФ», 1997. -136с.

102. Лимфосорбция. /Под ред. Р.Т. Панченкова, Ю.Е. Выренкова, И.В. Яремы, Б.М. Уртаева. // - Москва: «Медицина», 1982. - 240с.

103. ЛинникС.А. Агафонов И.А., Рак A.B. Причины возникновения и профилактика послеоперационного остеомиелита // Вестник хирургии. - 1985.- №9.- С.51-54.

104. Линник С.А., Ромашов П.П., Салдун Г.П. и др. Хронический остеомиелит: клиника, диагностика, лечение. // Материалы конференции «Всероссийский форум Пироговская хирургическая неделя». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 775 - 776.

105. Лобанов Ю.Я., Цап H.A. и др. Основные принципы диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей. // Консилиум 2007. Уральская государственная медицинская академия. - Омск. - С. 56-59.

106. Лобов Г.И., Панькова М.Н. Лимфангион, как активный и пассивный насос в системе транспорта лимфы. // Сборник тезисов и докладов. Институт физиологии им. И.П.Павлова. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 141.

107. Логинов В.И.,. Борисов Д.Л. и др. Опыт применения КВЧ-терапии в лечении хронического остеомиелита. // Вестник Нижегородского университета им. Лобачевского. — 2003. - №1(6). - С. 143-144.

108. Лончакова И.Ю., Павленко В.В. Лимфотропная терапия в лечении гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. // Альманах клинической медицины. — 2007. -№16-С. 109-113.

109. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Самохин Г.Г. и др. Методы клинической лимфологии в медицинской практике. Методические рекомендации. - Москва, 2002. - 32с.

110. Малых В.Ф. Остеомиелит длинных трубчатых костей после металл оси нтеза (этиология, клиника, лечение): дис. канд. мед. наук. — Ижевск, 1971. - 151 с.

111. Марковиченко Р.В. Замещение костных полостей препаратом osteoset при лечении хронического остеомиелита (клинико-экспериментальное исследование): дис.. канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2011. - 131 с.

112. МаятВ.С., Атанов Ю.П., Дубровский A.A. Применение линкоцина (линкомицина) при лечении хронического остеомиелита. // Хирургия им. Пирогова. - 1969.- № 11.- С. 86-91.

113. Мишалав В.Г., Галич С.П., Пролеев A.B. и др. Микрососудистая аутотрансплантация тканей в лечении нейротрофических язв и остеомиелита пяточной кости .//Тезисы доклада X съезда травматологов-ортопедов Украины. - Одесса, 1987. - ч.Н. - С. 105-106.

114. Мороз В.А. Сократительная активность лимфатических узлов: дис. канд. мед. наук. - Ленинград, 1986. - 133 с.

115. Муконин A.A., Петроченков В.И. Инфекционные осложнения после эндопротезирования крупных суставов как актуальная проблема современной ортопедии. // Проблемы клинической медицины. - 2007. -№2,3.- С. 97-103, 114-12.

116. Мурадов Р.Г. Сравнительная оценка эндолимфатических способов введения антибиотиков (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. канд. мед. наук. - Баку, 1991.- 24с.

117. Никитенко В.И. Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у травматолого-ортопедических больных: автореф. дис. д-ра мед. наук. — Москва, 1985. - 30 с.

118. Никитенко И.К. Регионарное кровообращение при травматическом

остеомиелите и его роль в патогенезе несросшихся переломов и ложных суставов. // Доклад 2-го Съезда травматологов-ортопедов. -Ленинград, 1973 . - С.73-75.

119. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А и др. Хирургическое лечение остеомиелита. - Санкт-Петербург: «Русская графика», 2000. - 288с.

120. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А., Агафонов И.А. Хронический остеомиелит. Пластическая хирургия. - Ленинград.: «Медицина», 1990.- 200 с.

121. Никитин Т.Д., Рак A.B., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. - Санкт-Петербург: «ЛИГ», 2002. - 192 с.

122. Овденко А.Г. Огнестрельные ранения и огнестрельный остеомиелит конечностей. - Санкт-Петербург: «Искусство России», 2010. — 240с

123. Огнев Б.В., Выреннков Ю.Е. Лимфатическая система в норме и патологии. - Москва: «Медицина», 1967. - 191 с.

124. Озеров В.Ф. Остеомиелиты как осложнения закрытых и открытых огнестрельных переломов костей: автореф. дис. канд. мед. наук. -Ленинград, 1976.-23с.

125. Омаров И.М. Обоснование хирургической коррекции нарушений гемо-и лимфоциркуляции при циррозе печени: дис. д-ра мед. наук. -Махачкала, 2000. - 213с.

126. Опыт использования васкуляризированных трансплантатов для лечения хронического остеомиелита / А.Г. Пухов, A.A. Медведев, C.B. Вырупаев и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2004. -№3-4. -С.36-89.

127. Орлов P.C., Борисов А. В., Борисова Р.П. Лимфатические сосуды. Структура и механизмы сократительной активности. -Ленинград: «Наука», 1983.-254 с.

128. Орлов Р. С., Ноздрачев А.Д. Нормальная физиология. - Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 832 с.

129. Основы лечебной лимфологии. /Под. ред. Ю.М, Левина, Р.Г. Мурадова, Е.В.Самойлова, Л.П.Свиридкиной.//Москва: «Медицина», 1996. - 277с.

130. Останин A.A. Иммунопатогенетические аспекты цитокинотерапии хирургических инфекций: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Новосибирск, 1999.-44с.

131. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В. и.др. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. - Москва: «Медицина», 1984. - С. 240.

132. Паршин Д.С. Клиническая оценка прямой эндолимфатической и лимфотропной антибиотикотерапии при гнойных заболеваниях мягких тканей нижних конечностей: автореф. дис. канд. мед .наук. -Астрахань, 2002.-20с.

133. Петров H.H. О сущности и лечении хронических остеомиелитов. // Вестник хирургии им. Грекова. -1944. -№3. - С.23-28.

134. Петров C.B. Эндолимфатическая терапия с коррекцией лимфотока в лечении различных хирургических заболеваний: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Санкт-Петербург, 1995.-39 с.

135. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София: «Медицина и физкультура», 1977. - 502 с.

136. Попов С.Д., Анисимов В.Н. Трудности и ошибки при удалении металлических конструкций после остеосинтеза // Вестник Хирургии им. Грекова. - 1984. - №5. - С.129-131.

137. Попов М.В. Возможности оптимизации лечения населения, проживающего вне региональных административных центров, при остеомиелите: дис. канд. мед. наук. - Великий Новгород, 2009. - 157с.

138. Попович А.М, В.Н. Егорова «Интерлейкин-2:опыт клинического применения. - Санкт-Петербург: «Издательский дом "Новости правопорядка"». - 2006. - 39с.

139. Поташов Jl.В., Бубнова H.A., Висмонт В.Г., Протасов A.A. Современные особенности гнойных хирургических заболеваний. // Материалы конференции «Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии». - Санкт-Петербург, 1997. -С. 85-86.

140. Поташов Л.В., Бубнова H.A., Орлов P.C. и др. Хирургическая лимфология. -Санкт-Петербург: «СПбГЭТУ ЛЭТИ», 2002. - 273с.

141. Привалов В.А., Светлаков А.Л., Лаппа A.B. и др. Первый опыт применения диодного лазера в лечении хронического остеомиелита. // Лазерные технологии в медицине. Сборник научных работ сотрудников Челябинского государственного института лазерной хирургии. - Челябинск, 1999.-№ 2.-С. 143-148.

142. Прудников O.E., Прудников Е.Е., Коржавин Г.М. Перемещение лопаточных мышц в лечении повреждений вращающей манжеты плеча (ВМП). - Ортопедия травматология и протезирование, 1990. - №11.-С.32 - 36.

143. Рак A.B., Столпник Е.С. и.др. Изучение возможности применения трансфер-фактора в гнойной хирургии (на примере лечения остеомиелита). // Сборник тезисов Международного Конгресса Травматология и Ортопедия: Современность и будущее. - Москва,2003. - С.206-207.

144. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. / Под. ред. М.Н. Кузина, Б.М. Костюченок. //Москва: «Медицина», 1990. - С. 590.

145. Рохлин Д.Г. Болезни древних людей. - Москва: «Наука», 1965. - 304с.

146. Русиньяк И., Фельди М., Сабо Д. Физиология и патология лимфообращения: Пер. с венг. - Будапешт, 1957. -250 с.

147. Сарвин А.Ю. Местная иммунотерапия и в комплексном лечение и профилактике раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костей (экспериментально - клиническое исследование): дис. канд. мед. наук. - Москва, 2005. - 114с.

148. Светлаков A.JI. Привалов В.А., Кушаковский О.С. и др. Новый способ хирургического лечения острого гнойного остеомиелита в эксперименте. // Новые технологии в медицине: тезисы международной научно - практической конференции. - Трёхгорный, 1998. - С. 100-102.

149. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А., Борисов И.В. Способ хирургического лечения хронического остеомиелита длинных костей. // Анналы хирургии. -2001. - № 1. - С. 65-69.

150. Семенов А.Ю., Бубнова H.A., Фионик О.В. Результаты региональной иммуномодуляции и лимфотропной антибиотикопрофилактики в лечении больных лимфедемой нижних конечностей. //Вестник Санкт-Петербургского медицинского университета. — 2006. —№3. — С. 62-68.

151. Синенченко Г.И. Эндолимфатические инфузии в абдоминальной хирургии: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Санкт-Петербург, 1993. — 37с.

152. Сорокина Т.С. История медицины. - Москва: «Медицина», 2009. -560с.

153. Справочник по антимикробной терапии. / под ред. Страчунского.Л.С. // - Смоленск: «Логос», 2006. -384с.

154. Стаматин С.И., Пысларь С.И. Некоторые аспекты профилактики, клиники и лечение посттравматического остеомиелита. // Ортопедия, травматология, протезирование. -1983. - № 2. - С. 28.

155. Степаненко Р.Н., Рязанов Н.К., Молдокулов O.A., ВласенкоР.Я. Миелопид: иммунокорригирующая активность при переломах лицевых костей и травматическом остеомиелите.// Иммунология. — 1991. —№1. — С..44-47.

156. Столяров Е.А., Бабаков Е.А., Алексеев Д.Г., Бабаков В.Е. Замещение остаточных костных полостей после некрсеквестрэктомии при хроническом остеомиелите. // Гений ортопедии. -2009. - №4. - С. 11-16.

157. Стрелков Н.С., Гаврилов А.Н. Восстановительное лечение хронического остеомиелита трубчатых костей // 4 международная дистанционная научно-практическая конференция «Новые технологии в медицине 2007». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 100-101.

158. Страчунский J1.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. - Москва, 2000. - 384с.

159. Стручков В.И. и др. Гнойная рана. - Москва:«Медицина», 1975. - 311 с.

160. Тараненко М.Ю. Применение новых материалов для заполнения костных полостей при гнойных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2000. - 19 с.

161. Терещенко В.Ю., Доброквашин C.B. и.др.Эффективность внутрикостной терапии в комплексном лечении хронического остеомиелита. // Казанский мед. журнал. - 2003. -Т.84. - №1. - С.27-30.

162. Тогаев Т.Р., Абдулхаков Н.Т., Ишмухамедов H.A. О лечении открытых переломов длинных костей и профилактике раневой инфекции. // Ортопедия, травматология и протезирование. —2004. — №4. - С. 84-86.

163. Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Лихачев В.А., Хименко М.Ф. Оперативное лечение хронического остеомиелита, как радикальная хирургическая обработка гнойно-некротической раны. // Вестник хирургии им. Грекова. - 1984. - .№ 4. - Т. 132. - С.65- 68.

164. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Берченко Г.Н. Применение коллапана для пластики остеомиелитических дефектов костей. // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. - 1998. —№2. - С.31—34.

165. Ушакова О.И. Остеомиелит, как тяжелое осложнение после оперативного лечения переломов костей. // Ортопедия травматология. -1966.- №4. - С. 28-34.

166. Хафизьянова Р.Х., Мухутдинов Д.А. Фармакологическая регуляция

функций лимфатической системы. // Новгородский медицинский журнал. - 2006. - №4. - С.74-81.

167. Чилингиров Р.Х. Лимфотропные и эндолимфатические методы лечения гнойной хирургической инфекции (экспериментальное клиническое исследование): автореф. дис. д-ра мед. наук. -Москва, 1992. — 45с.

168. Чилингиров Р.Х., Лескин Г.С., Юновидова Л.И. Перспективы применения лимфотропной терапии в практической медицине. //Альманах клинической медицины. - 2000. - Т.З. - С. 241-249.

169. Чумаков В.Ю., Красовская Р.Э., Складнева Е.Ю.и др. Морфологические особенности лимфангионов некоторых домашних млекопитающих. //Современные наукоемкие технологии. — 2007. — № 12.-С. 89-90.

170. Шамсиев A.M., Гришаев В.В. Ронколейкин в комплексном лечении метаэпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста.// Цитокины и воспаление. - 2010. - Т.9. - № 4. С.76-77.

171. Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов C.B. Основы внутреннего остеосинтеза. - Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 240с.

172. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата. // Военно-медицинский журнал. - 2007. -Т.328.-№5. -С. 25-36.

173. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. /под ред.Р.Т. Панченкова, Ю.Е. Выренкова, И.В. Яремы, Э.Г. Щербаковой. // - Москва: «Медицина», 1984. -240с.

174. Юхтин В.И., Смельницкий П.С. Оперативное лечение больных с хроническим остеомиелитом трубчатых костей. // Хирургия. - 1978. -№5. - С. 22-24.

175. Яковлев С. Современный взгляд на применение антибиотиков в стационаре.//Врач.- 2001.-№6. -С. 10-12.

176. Ярема И.В. Литвинчук В.Г., Варданец И.С. Эндолимфатическая

анальгезия. - Москва: «Медицина», 1995.- 132с.

177. Ярыгин Н.В. Энзимо- и иммунотерапия в комплексном лечении больных с посттравматическим остеомиелитом (экспериментально-клиническое исследование.: дис. д-ра мед. наук. - Москва, 2003. —269с.

178. Arens S., Hansis М. Risiko der posttraumatischen Osteitis bei ostheosynthesen.// Trauma und Berufskrankheit. - 2001. - №3(4). - P. 487 -490.

179. Axhausen G. Die Chronische Osteomyelitis in der antibiotischen AraJ 11 Med.Welt. - 1966. - №5. - S.320-324.

180. Berbari E.F., Hanssen A.D., Duffy M.C. et. al. Risk factores for prosthetic joint infection:case-control study. // Clin. Infect. Dis. - 1999. - № 27. -P. 1247 - 1254.

181. Bohndorf K. Infection of the appendicular skeleton. // Eur.Radiol. - 2004. -№14. -P.E53-E63.

182. Cierny G. 3rd. Chronic osteomyelitis: Results of treatment. //Instr. Course Lect. - 1990. - № 1. - P. 495—508.

183. Cierny G., DiPasquale D. Treatment of chronic infection. //J Am Acad Orthop. Surg. - 2006. - 14: 10. P. 105—110.

184. Cierny G., Mader J.T., Penninck J., The clinical stading of adult osteomyelitis. // Scientific exhibit at the 51st Annual Miting of the American Academy of Orthopedic Surgeons. - Atlanta, Georgia, 1984.

185. Dekhnich A. et al. Susceptibility of Staphylococcus aureus nosocomial isolates in Russia: five year trends. // Clinical microbiology and infection, 2009.- vol. 15.-P. 286.

186. Georgescu N., Sirbu P.,et.al. Osteomyelitis, a cause of prolonged fever in adults. // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat Iasi. - 2002. - Vol. 107. - №2. - P. 411-413.

187. Hench L.L. Bioceramics: From Concept to clinic. // J.Amer. Ceramic. Soc. -1991.-vol. 74.-№7. - P.1487-1510.

188. Heppert V. Acute infections after osteosynthesis. // European Instructional lectures. 13th EFFORT Congress, Berlin, Germany,2012. - Vol. 12.

189. Heppert V. Prinzipien der operativ-chirurgis- chen Therapieder Osteitis. // Trauma und Berufskrankh. - 2002. - №4(3). P. 321-328.

190. Hopper J., Michael S.et.al.The Papineau technique for posttraumatic osteomyelitis of the tibia.// J Wound Care. -1995. - Vol.4. - №1. - P. 11-12.

191. Horan T.C. Gaynes W.J. Jarvis W.R. CDC definition of nosocomial surgical infection, 1992: a modification of CDC definition of surgical site infection. //Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 1992. - №3(10). - P. 606-608.

192. Hurley M., Vaccaro et.al. External fixation in patients with panvertebral osteomyelitis and paraplegia. // Paraplegia. -1996. - Vol.34. - №2. - P. 113-115.

193. Inman R.D., Gallegos K.J. et. al. Clinical and microbial features of prosthetic joint infections. // Am. J Med. - 1984. - №77. - P. 47-53.

194. Jawed S., Allard S. Osteomyelitis of the humerus following steroid injections for tennis elbow. // Rheumatology (Oxford). - 2000. - Vol. 39. - № 8. - p. 923- 924.

195. Klemm K.W. The use of antibiotic-containing bead chains in the treatment of chronic bone infections.// Clin.Micr.Infect. - 2001. - № 7( 1). - P.28-31.

196. Lazzarini L., Lipsky B.A., Mader J.T. Antibiotic treatment of osteomyelitis: what have learned from 30 years of clinical trials? // Int.J.Infect. Dis. - 2005. - №9.- P.127-138.

197. Lowden C., Walsh S. Acute staphylococcal osteomyelitis of the clavicle. //J Pediatr Orthop. - 1997. - Vol.17. - № 4. - P. 467-469.

198. Mader J., Cripps M. Calhoun J. Adult posttraumatic osteomyelitis of the tibia. // Clin Orthop. -1999. - № 360. - P. 14-21.

199. Mislin H. The Lymphangion. Ed. By M. Folfy et J.R. Casley-Smith. Stuttgart; N.Y., 1983.-P. 165-175.

200. Nelson J., Orenstein A., Liow L., Berns M. Mid-infrared erbium: YAG laser

fj/D (2>

ablation of bone: the effect of laser osteotomy on bone healinh. // Lasers Surg. Med.- 1991.- Vol. 11.-P. 362-374.

201. Prokop A., Isenberg J., Seifert H., Wenchel H., Rehm K. Linezolid-a new antibiotic for treatment of methicillin resistant Staphylococcus aureus infections intrauma surgery Report of 2 case. // Unfallchirurg. - 2002. -Vol.105.- №3.- P. 287-291.

202. Robert J. Rubin, Catherine A. Harrington, Anna Poon et. al. The Economic Impact of Staphylococcus aureus Infection in New York City Hospitals.// Emerging infectious disease. - 1999. - Vol. 5. -1. - P. 9-17

203. Sal eh M., Rees A. Bifocal surgery for deformity and bone loss after lower-limb fractures.// J Bone Joint Surg. Br. - 1995. - Vol. 77. -№ 3. -P.429-434.

204. Schipp R. Structure and ultrastructure of mesenteric lymphatic vessels. // New trends in basic lymphology. -Germany, 1967. - P. 50-57.

205. Schmalzried T.P., Amstutz H.C. et.al. Etiology of deep sepsis in total hip arthroplasty: the significance of hematogenous and recurrent infectious. //Clin. Orthop. - 1999. -№28. -P. 200-207.

206. Swiontkowski M., Hagan K., Shack R. Adjunctive use of laser Doppler flowmetry for debridement of osteomyelitis. // J. Orthop. Trauma. -1989. -Vol. 3,1.-P. 1-5.

207. Tentino J. Prosthetic joint infections: bane of orthopedists, challenge for infectious disease specialists.//Clin. Infect.Dis. -2003.-№36(3). -P. 319-327.

208. Ueng S., Chuang D. et.al. Management of large infected tibial defects with radical debridement and staged double-rib composite free transfer. // J Trauma. -1996. -Vol. 40. -№ 3. -P. 345-350.

209. Wang Z.G., Qian C.W. et al.Pathological changes of gunshot wounds at various intervals after wounding. //Acta Chirurg, - 1982.-№.508. -p. 197210.

210. Zimmerli W. Management of infection associated with prosthetic joints. // Infection. - 2003. - Vol.31. №.2. - P.99-108.