Метод Илизарова в лечении больных с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим оостеомиелитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Судницын Анатолий Сергеевич

• Судницын Анатолий Сергеевич
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Судницын Анатолий Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МНОГОКОМПОНЕНТНЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП НЕЙРОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Актуальность проблемы

1.2. Этиология и патогенез

1.3. Диагностика

1.4. Основные направления в лечении

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методы обследования больных

2.2.1. Лучевые методы исследования

2.2.2. Оценка опорных реакций стоп

2.2.3. Исследование кровообращения конечности

2.2.3.1. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов

2.2.3.2. Лазерная допплеровская флоуметрия

2.2.3.3. Термометрия

2.2.4. Исследование температурно-болевой чувствительности (эстезиометрия)

2.2.5. Исследование биоэлектрической активности мышц

2.2.6. Микробиологические исследования

2.2.7. Патоморфологическое исследование

ГЛАВА 3 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

3.1. Предоперационная подготовка

3.2. Обработка остеомиелитического очага и техника остеосинтеза

3.3. Послеоперационное ведение больных

3.3.1. Этап стабилизирующего остеосинтеза

3.3.2. Этап активного остеосинтеза

3.3.3. Этап фиксации

ГЛАВА 4 ДИНАМИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ (ДАННЫЕ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ, ЛУЧЕВЫХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЙ)

4.1. Патоморфологическое исследование

4.2. Результаты лучевых методов исследования

4.2.1. Рентгенография

4.2.2. Компьютерная томография

4.3. Результаты исследования кровообращения нижней конечности

4.3.1. Оценка состояния магистрального кровотока в сосудах нижней

конечности

4.3.2. Динамика микроциркуляции крови в тканях стопы

4.3.3. Термометрия

4.4. Результаты исследования опорных реакций стоп у больных с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом

4.5. Результаты микробиологического исследования

ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ; МЕРЫ ПО ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И

УСТРАНЕНИЮ

5.1. Результаты купирования остеомиелитического процесса

5.2. Результаты клинико-функциональной реабилитации (на момент окончания лечения и через год)

5.3. Возможные ошибки и осложнения; меры по их предупреждению и устранению

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИФТ - инфракрасная термометрия;

КК - капиллярный кровоток;

ЛФК - лечебная физическая культура;

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография;

СНЭ - секвестрнекрэктомия;

ТБСМ - травматическая болезнь спинного мозга;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЭНМГ - электронейромиография;

ЭТМ - электротермометрия;

AOFAS - American Orthopaedic Foot and Ankle Society; ASIA - American Spinal Injury Association; HU - единица Хаунсфилда;

MRSA - метициллин-резистентный золотистый стафилококк; MRSE - метициллин-резистентный эпидермальный стафилококк

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Тяжелые прогрессирующие деформации стоп наблюдаются при многих неврологических и системных заболеваниях и составляют 3-5% от общего числа больных данной группы. Несвоевременное лечение усугубляет выраженность деформации, приводит к развитию деформирующего артроза суставов стопы, их анкилозированию в порочном положении. Наряду с этим, нарушение анатомических взаимоотношений костей стопы влечет за собой снижение защитных свойств кожи, появление омозолелостей, натоптышей, что осложняется появлением длительно незаживающих гнойных ран, приводящих к формированию остеомиелитических очагов в 15-31% наблюдений [1, 2, 3, 8, 10, 12, 15, 19, 21, 22, 24, 25, 29, 32, 63, 64, 70, 72, 73, 77, 80,81, 82, 86, 88, 92, 93, 94, 99, 100, 101, 103, 105, 109, 111, 112, 119, 124, 130, 133].

Используемые методики лечения деформаций стопы сопряжены с большим количеством послеоперационных осложнений, основными причинами которых являются ошибки в выборе тактики лечения, травматичность оперативных вмешательств. Это отрицательно сказывается на функциональном результате лечения, приводит к значительному укорочению стопы, а в ряде случаев - к её вынужденной ампутации [1, 8, 12, 19, 22, 23, 24, 35, 41, 80, 81, 82, 98, 99, 100, 101, 103, 105, 110, 117, 119, 124, 128, 130].

Еще более осложняет данную ситуацию развитие остеомиелитического процесса. В этом случае лечение принимает затяжной характер и, как правило, проводится в несколько этапов, на которых первоначально решаются вопросы купирования гнойно-воспалительных явлений и только затем - минимум через 4-6 месяцев - задачи анатомо-функционального восстановления пораженного сегмента [1,8, 13, 14, 22, 23, 24, 35, 38, 39, 40, 44, 58, 79, 92, 93, 108, 117, 129, 132, 133].

Значительный прогресс в лечении рассматриваемой категории больных наметился с внедрением в клиническую практику метода управляемого чрескостного остеосинтеза. Были разработаны многочисленные методики

устранения различных видов деформаций стопы, обеспечивающих её восстановление в максимально возможном объёме. При этом следует подчеркнуть, что при наличии остеомиелитического процесса, его купирование стало осуществляться параллельно с решением задач ортопедической реконструкции пораженного сегмента. И, что еще более важно, указанный метод позволил отказаться от практики обязательных, многократно повторяемых курсов антибактериальной терапии, с их отрицательными последствиями в виде развития дисбактериоза, анемии, гепатита и т.д. В основу лечения был положен принцип использования фактора повышения естественной бактерицидной активности тканей под действием сил напряжения (напряжения «сжатия» и напряжения «растяжения»), искусственно создаваемых и поддерживаемых в пораженном сегменте в течение необходимого времени с помощью аппаратов внешней фиксации. В последние годы данный метод получил широкое распространение и признан большинством практикующих хирургов во многих странах мира [3, 8, 15, 16, 17, 21, 22, 23, 24, 33, 34, 35, 47, 50, 58, 62, 63, 64, 69, 70, 72, 73, 74, 75, 77, 83, 86, 89, 96, 98, 107, 112, 115, 117, 130].

Однако, как показала клиническая практика, используемый при лечении больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, алгоритм выполнения необходимых в ходе лечения манипуляций - их последовательность и этапность, а также техника выполнения остеосинтеза и особенности обработки остеомиелитического очага - нуждается в корректировке.

В связи с этим мы поставили следующие цель и задачи.

Цель исследования. Обосновать и апробировать в клинике систему мер оптимизации комплексного лечения больных с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, для повышения его эффективности, снижения числа послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинический материал, как основу для оптимизации алгоритма выполняемых хирургических манипуляций при лечении больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом.

2. Предложить и обосновать последовательность необходимых этапов хирургического лечения, технику выполнения остеосинтеза и особенности обработки остеомиелитического очага, обеспечивающих снижение числа послеоперационных осложнений и случаев рецидива заболевания; уточнить показания к их применению при лечении больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом.

3. На основе анализа результатов клинико-рентгенологических, гемодинамических, микробиологических, патоморфологических, функциональных исследований показать патогенетическую обоснованность используемых приемов усовершенствованной методики.

4. Изучить результаты лечения больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом; проанализировать возможные осложнения лечебного процесса, предложить меры по их купированию и профилактике.

Новизна исследования. На основании анализа достаточного по объему клинического материала обоснован усовершенствованный алгоритм выполнения технологии лечения больных с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом; предложена оригинальная последовательность выполнения остеосинтеза и особенности обработки остеомиелитического очага, обеспечивающая улучшение гемодинамики пораженного сегмента на начальном этапе фиксации и предупреждающего развитие обострений остеомиелитического процесса в ходе последующего выполнения необходимых

манипуляций; впервые показана взаимосвязь между нарушением неврологического статуса, а также снижением плотности кости и развитием остеомиелитического процесса; на основе анализа результатов практического использования и комплекса инструментальных методов исследования доказана эффективность усовершенствованной методики лечения.

Практическая значимость работы. Предложенный подход к лечению больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, обеспечивает в 91,9% наблюдений достижение результата купирования остеомиелитического процесса и в 100% наблюдений улучшения анатомической формы стопы и опороспособности пораженной конечности. Предложенный комплекс хирургического лечения отличает высокая технологичность и воспроизводимость используемых приемов, что делает его пригодным для широкого применения специалистами ортопедических клиник и отделений, прошедшими обучение и владеющими методом Илизарова.

Выносимые на защиту положения:

1) Усовершенствованная методика лечения больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, в условиях нарушения неврологического статуса и гемодинамики пораженного сегмента обеспечивает возможность успешного устранения симптомокомплекса заболевания.

2) Хирургическая санация остеомиелитического очага и стабильная фиксация пораженного сегмента с последующими реконструктивно-восстановительными вмешательствами в условиях нормализуемой гемодинамики являются условием получения положительного анатомо-функционального результата, профилактики развития послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на международной научной конференции SICOT (Бразилия, 2014), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2015), на международной научно-практической конференции SOFCOT (Франция, 2015), на международной научно-практической конференции SICOT (Китай, 2015), на научно-практической конференции «Междисциплинарное взаимодействие в реабилитации и ортотерапии» (Санкт-Петербург, 2016).

Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 4 из которых - статьи в рекомендуемых ВАК журналах. Результаты исследования использованы в клинической практике гнойного травматолого-ортопедического отделения № 1 «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» и отражены в учебных планах кафедры клинических дисциплин ГОУ ВПО «ТюмГМА» на базе ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения России.

Личный вклад автора. Проведён ретроспективный анализ накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению 77 пациентов с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом. Автор работы принимал участие в операциях у 40 пациентов с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, из них в качестве оператора - у 31 пациента. Проанализированы и статистически обработаны клинические и рентгенологические результаты обследования 77 больных на различных этапах лечения и наблюдения. В процессе подготовки всех научных публикаций, докладов и технических решений автор принимал непосредственное участие.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, изложена на 130 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложения), содержит 62 рисунка и 30 таблиц. Список литературы включает 136 источников, из них отечественных - 77, зарубежных

Диссертация выполнена по плану НИР ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» (в рамках темы НИР «Современные системы лечения больных хроническим остеомиелитом на основе метода управляемого остеосинтеза», рег. № 01201155767).

ГЛАВА

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МНОГОКОМПОНЕНТНЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП НЕЙРОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Метод Илизарова в лечении больных с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим оостеомиелитом»

1.1. Актуальность проблемы

Тяжелые прогрессирующие деформации стоп наблюдаются при многих неврологических и системных заболеваниях и составляют 3-5% от всех случаев деформаций стопы [2, 3, 8, 15, 19, 29, 32, 41, 64, 80, 81, 82, 84, 98, 99, 100, 101, 103, 105, 111, 113, 119, 124, 128].

Несвоевременное лечение деформаций стоп нейрогенного характера зачастую приводит к увеличению компонентов деформации, развитию деформирующего артроза суставов стопы и последующему их анкилозированию. Нарушение точек опоры стопы всегда влечет за собой появление омозолелостей, натоптышей, которые, в ряде случаев, осложняются появлением трофических язв, приводящих к формированию остеомиелитического очага. Безуспешные попытки лечения этой категории больных также служат одной из причин развития остеомиелита костей стопы, при этом частота подобных осложнений достигает 15% [1, 2, 3, 8, 10, 12, 15, 19, 21, 22, 24, 25, 29, 32, 63, 64, 70, 72, 73, 77, 80,81, 82, 86, 88, 92, 93, 94, 99, 100, 101, 103, 105, 109, 111, 112, 119, 124, 130, 133].

К настоящему времени клиническая практика накопила богатый опыт лечения больных с деформациями стоп. Вместе с тем, использование известных методик лечения нередко сопряжено с большим количеством послеоперационных осложнений, основными причинами которых являются нестабильная фиксация стопы, ранняя активизация пациентом

прооперированной конечности [2, 19, 29, 32, 41, 80, 81, 82, 98, 99, 100, 101, 103, 105, 111, 113, 119, 124, 128].

Не решает проблемы применение микрохирургической техники, поскольку каждая такая операция не гарантирует полное приживление пересаженного лоскута и, как следствие, приводит к увеличению дефицита

тканей, что ещё больше нарушает функцию конечности. Нередко лечение этой категории больных оканчивается ампутацией сегмента [5, 12, 40, 43, 44, 45, 46, 39, 49, 60, 67, 68, 71, 85, 106, 116, 131, 135].

В этих условиях приоритетным вопросом становится выбор тактики и объема оперативного вмешательства в зависимости от клинического состояния, инструментальных и лабораторных показателей. Последнее, на наш взгляд, неразрывно связано с вопросом этиопатогенетической обоснованности проводимого лечения [1, 4, 6, 9, 11, 18, 25, 26, 27, 31, 42, 47, 36, 37, 53, 54, 55, 56, 65, 66, 79, 92, 94, 95, 108, 109].

1.2. Этиология и патогенез

Больных, имеющих в анамнезе врожденную аномалию развития позвоночника (Spina Bifida) на уровне L4, L5, S1, S2, травму спинного мозга в зоне корешков крестцового сплетения, травму периферических нервов, врожденную аномалию развития конечностей, нередко объединяет развитие многокомпонентных деформаций стоп. Это во многом обусловлено повреждением нервных проводников и последующим развитием нейродистрофических процессов в тканях зоны иннервации. Нарушение иннервации на голени и стопе может характеризоваться не только поражением всего седалищного нерва, но и отдельных его ветвей (малоберцового и большеберцового нервов), это характеризует преобладание того или иного вида деформации. Так, например, нарушение функции малоберцового нерва влечет за собой развитие эквинусной и варусной установки стопы, а в случаях повреждения корешков малоберцового нерва формируется поло-пяточная установка стопы с молоткообразными деформациями пальцев [8, 27, 56, 94, 99].

Отсутствующее интегрирующее влияние нервной системы на ритмику биосинтетических процессов сопровождается переходом денервированных клеток на «аутохтонные» функциональные ритмы, с этим связана легкая повреждаемость тканей при повышенных функциональных нагрузках, усиление или ослабление разрастания рогового слоя кожи. Утрата денервированными тканями способности к быстрому и адекватному изменению скоростей

биосинтетических процессов сопровождается в условиях функционального перенапряжения более длительным некомпенсируемым расходом структур, прогрессирующим преобладанием распада веществ над их синтезом и в связи с этим быстрым развитием дистрофических изменений, длительно незаживающих язв и последующему формированию остеомиелитического очага [8, 9, 16, 30, 56, 95].

Немаловажное значение в формировании и распространении гнойно-воспалительного очага имеет фактор изменения межтканевого кровотока, обусловленный неврологическим дефицитом. Так, при проникновении инфекционного агента в ткани не происходит адекватного усиления и перераспределения кровотока в области раны, что способствует прогрессированию гнойного воспаления [8, 9, 16, 30, 56, 95].

1.3. Диагностика

Диагностика многокомпонентных деформаций стопы различной этиологии не представляет больших трудностей, в то время как диагностика хронического остеомиелита складывается из комплекса лабораторных критериев, качественных и количественных бактериологических исследований; морфологических исследований мягких тканей и кости; лучевых методов; радионуклидных исследований, ангиографии, ультразвукового исследования [4, 10, 12, 16, 22, 23, 25, 26, 42, 45, 47, 53, 53, 54, 55, 66, 79, 88, 102, 114, 127, 132, 133].

Преимущества компьютерной томографии в диагностике хронического остеомиелита доказаны давно. По данным Г.Г. Кармазановского, при обычной рентгенографии выявляется не более 80% секвестров, в то время как компьютерная томография обеспечивает выявление секвестров в 100%. В определении границ некроза костных отломков компьютерная томография также играет приоритетную роль. Признаками некроза костных отломков могут считаться отсутствие периостальной реакции на участке, соответствующем некрозу кости, повышение показателей плотности некротизированной кости в сравнении с жизнеспособной костью, формирование демаркационной полосы,

отграничивающей живую кость от мертвой, краевой и лакунарный лизис некротизированной кости, проявляющийся в виде зазубренности контуров и мелких очагов остеолиза внутри участка некроза [11, 53, 54].

Изучение качества кости у больных хроническим остеомиелитом имеет особое значение, поскольку перечисленные выше особенности данного заболевания приводят к резко выраженным изменениям как анатомии, так и морфологии костей стопы. Значение термина "качество кости" четко не сформулировано, и различные авторы вкладывают в это понятие как биомеханические, так и морфологические понятия. На необходимость изучения качества кости у больных с различной патологий опорно-двигательной системы указано в работе L. Dalle Carbonare, S. Giannini. Однако и в данном исследовании не приведены параметры или критерии, по которым можно оценивать качество кости. Важным направлением в оценке состояния пациентов с остеомиелитом костей стопы является исследование гноеродной микрофлоры. Как известно, на стопе наблюдаются микробные ассоциации из нескольких микроорганизмов [11, 53, 54].

1.4. Основные направления в лечении

Сложившаяся система лечения больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом костей, предусматривает решение двух клинических задач: купирование гнойно-воспалительного процесса и устранения в максимально возможном объеме компонентов деформации с сохранением функции стопы. При этом решение этих вопросов включает в себя несколько подходов с присущими им методическими приемами и используемыми техническими средствами. Их выбор в значительной степени зависит от степени и уровня поражения костей стопы, времени манифестации инфекции, чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. Одновременно следует подчеркнуть, что в рамках каждого из направлений существует несколько методических приемов, которые позволяют адаптировать используемые методики применительно конкретной

клинической ситуации, имея в виду степень выраженности патологического процесса и особенности организма пациента. Естественно, что приоритет отдается решению задачи купирования остеомиелита [1, 14, 22, 23, 24, 25, 28, 45, 72, 73, 77, 79, 91, 92, 93, 102, 108,116, 129, 130, 132, 133].

Секвестрнекрэктомия была и остается основной операцией, решающей задачу хирургической санации гнойного очага. Объем секвестрнерэктомии играет основную роль в дальнейшем выборе методик заполнения дефекта костной и мягких тканей пяточной области. Стоит отметить, что осуществление экономной секвестрнекрэктомии обусловливает высокую частоту рецидивов остеомиелитического процесса - до 60%. В случаях широкой резекции с удалением гнойно-некротического очага обычно возникает нарушение функции стопы, образование субтотального или тотального дефекта костной и мягких тканей, требующего длительного лечения [1, 6, 10, 13, 14, 22, 23, 24, 25, 28, 31, 35, 38, 39,40, 43, 44, 45, 46, 48, 49, 50, 51, 52, 58, 67, 68, 71, 72, 73,76, 77, 79, 83, 91, 92, 93, 96, 97, 102, 108, 114, 116, 118, 123, 126, 127, 129, 130, 131, 132, 133, 135].

Ряд авторов описывает опыт лечения остеомиелитического очага созданием в нем отрицательного давления с помощью соответствующего прибора, описываются сроки лечения от 3 до 10 месяцев, при этом не ведется речь об устранении порочной установки стопы, а иммобилизация конечности осуществляется посредством гипсовых повязок [79, 127].

Однако при любом подходе к лечению остеомиелита костей стопы важная роль отводится антибиотикотерапии. Первостепенным требованием к антибиотикам является создание максимально высоких концентраций в костной и околосуставных мягких тканях, а также способность вызывать гибель патогенных микроорганизмов [10, 13, 28, 38, 61, 78, 87, 91, 111, 114, 116, 123, 126, 133].

Бета-лактамные антибиотики являются антистафилококковыми препаратами (цефалоспорины 1-го и 11-го поколений, пенициллины, карбапенемы). Однако нередко наблюдается механизм развития резистентности

бактерий к бета-лактамным антибиотикам за счет продукции ферментов бета-лактамаз, разрушающих бета-лактамное кольцо этих препаратов (Staphylococcus aureus). В целях инактивации данного фермента целесообразно применять ингибиторы бета-лактамаз (амоксициллин-клавуланат или сульбактам) [13, 61, 79, 87, 91, 123, 126].

Оксациллинрезистентные штаммы стафилококков все чаще становятся причиной неудач. Так, в отношении S. aureus MRSA и S. epidermidis MRSE наиболее успешными группами антибактериальных препаратов являются гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), оксазолидиноны (линезолид). Гликопептиды хорошо сочетаются при одновременном введении по противоинфекционному действию с рифампицином [13, 61, 79, 87, 91, 123, 126].

Кроме того, антистафилококковой активностью для этиотропной терапии обладают фторхинолоны (мокси- и ципрофлоксацин) при подтвержденной чувствительности к ним микроорганизмов. При этом ряд исследований указывают на высокую проникающую способность вышеуказанных антибактериальных препаратов в костную ткань, а комбинирование с рифампицином дает обнадеживающие результаты в борьбе с оксациллинрезистентными штаммами стафилококков [13, 61, 79, 87, 91, 123, 126].

Стоит отметить появление препарата нового класса антибиотиков -циклических липопротеидов (даптомицин). Даптомицин активен в отношении антибиотико-резистентных грамположительных бактерий, включая микроорганизмы, резистентные к вышеперечисленным препаратам. Еще одним новым препаратом, способным подавлять резистентные штаммы стафилококков и энтерококков, является тигециклин, первый антибиотик из класса глицилциклинов [13, 61, 79, 87, 91, 123, 126].

В настоящее время к наиболее эффективным антиэнтерококковым антибиотикам относят гликопептиды (ванкомицин), карбапенемы (тиенам), ингибиторы бета-лактамаз (амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины 3-го

поколения (цефтриаксон, цефотаксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин) и аминогликозиды (гентамицин) [13, 61, 79, 87, 91, 123, 126].

Мнения в отношении проведения антибиотикотерапии и о предпочтительности путей введения лекарственных средств весьма разнообразны. Так, в некоторых публикациях говорится, что для успешного лечения инфекции целесообразно назначение пациентам двухнедельного курса внутривенно вводимых антибиотиков с переходом на шестимесячный курс пероральных средств. При этом одни авторы считают, что для полноценного бактерицидного эффекта необходимо комбинировать препараты, другие же отрицают превосходство эффективности комбинированной терапии над монотерапией. Также существуют разногласия в отношении длительности проводимой антимикробной терапии, вариация которой наблюдается от 7 до 180 дней. Однако в последнее время все больше публикаций, указывающих на отсутствие значительной разницы в успешной эрадикации инфекции у пациентов как с коротким, так и пролонгированным курсом антибиотиков. Но преимущество короткого курса антибиотикотерапии очевидно, поскольку она сокращает пребывание больного в стационаре и снижает медицинские затраты на фармакологические препараты [13, 61, 79, 87, 91, 123, 126].

В решении вопроса устранения собственно компонентов деформации стопы существует два направления: консервативное и оперативное. Применение консервативных методов лечения эффективно у детей и подростков до 16 лет, а также в тех случаях, когда давность деформации не превышает 2 года; при этом, по данным литературы, частота неблагоприятных исходов лечения колеблется от 15 до 30% [8, 15, 19, 21, 29, 32, 41, 80, 81, 82, 84, 86, 98, 99, 100, 101, 103, 104, 105, 110, 112, 113, 119, 122, 124, 128, 130].

Наибольшую популярность среди всех консервативных способов лечения деформаций стопы получил метод Понсети и его модификации. Этот метод заключается в поэтапной смене гипсовых повязок с коррекцией деформации стопы в максимальном объеме. В настоящее время на смену гипсовым повязкам пришли повязки из термопластика многоразового использования, ортезы с

возможностью постепенного устранения компонентов деформации. При этом каждые две-три недели больному производят частичное устранение компонентов деформации. Стоит отметить, что для использования метода Понсети и его разновидностей необходимо сохранение мобильности в суставах исправляемой стопы и возможность частичного устранения компонентов деформации мануально. Наряду с относительно большим процентом положительных результатов лечения больных с деформациями стопы при использовании этого метода, в литературе описан и высокий процент неудовлетворительных результатов, среди которых наблюдаются рецидивы компонентов деформаций, пролежни мягких тканей от гипсовых повязок или ортезов, нередко развиваются артрозы суставов стопы. В этих случаях прибегают к оперативным способам лечения. Однако следует отметить, что применение этой и подобных методик эффективно и целесообразно у детей младшего возраста, в то время как использование этапного гипсования у взрослых не приведет к положительному результату [8, 15, 21, 29, 41, 63, 64, 98, 99, 101, 103, 104, 105, 110, 112, 113, 119, 122, 124, 128, 130].

Оперативные методики устранения компонентов деформации стопы можно разделить на реконструктивно - стабилизирующие с одномоментным исправлением порочного положения и постепенным дозированным перемещением костей, а также реконструктивно - корригирующие с остеотомией костей стопы. В выборе иммобилизации оперированной конечности, наряду с использованием гипсовых повязок, находят свое применение накостные и внутрикостные системы остеосинтеза, а также аппараты внешней фиксации [8, 15, 21, 29, 41, 63, 64, 98, 99, 101, 103, 104, 105, 110, 112, 113, 119, 122, 124, 128, 130].

Нередко при хирургическом лечении эквино-поло-варусной деформации стопы прибегают к резекции таранной кости, формированию большеберцово-пяточного сочленения с последующей гипсовой иммобилизацией конечности. Такой вид операций не всегда приводит к значительному улучшению функционального состояния конечности, у больного возникает разболтанность

стопы, а нередко трение друг о друга большеберцовой и пяточной костей осложняется гнойно-воспалительным процессом [20, 125].

В случаях стойкой контрактуры и/или анкилоза суставов стопы в порочном положении прибегают к корригирующим остеотомиям и/или клиновидным резекциям костей и анкилозированных суставов стопы, при этом для фиксации костных отломков в последнее время используется накостный остеосинтез. Этот вид остеосинтеза обеспечивает удержание костных отломков в заданном положении и относительно небольшой период пребывании больного в стационаре. Однако при подобном виде остеосинтеза невозможна ранняя активизация больного, это обусловлено недостаточной прочностью удержания костных отломков на стопе и самой накостной металлоконструкции. При этом известны случаи осложнений в виде перелома металлоконструкций, развития остеомиелита в зоне вмешательства [8, 29, 41, 80, 81, 99, 110, 111, 119, 121, 122, 124].

К операциям по артродезированию суставов стопы прибегают при многократных, не принесших положительного результата консервативных способах лечения деформаций, в случаях разболтанности стопы, связанной с несостоятельностью связочно-мышечного аппарата. При этом в последнее время наиболее часто для фиксации костей и артродезированных суставов применяется технология интрамедуллярного остеосинтеза, которая обеспечивает стабильное удержание суставов стопы в заданном положении и профилактику последующего рецидива деформаций, при этом сроки лечения значительно сокращаются до 1-2 месяцев. Несмотря на все положительные моменты артродеза суставов стопы посредством интрамедуллярного остеосинтеза, его применение невозможно в условиях остеомиелита, а, нередко, такое вмешательство осложняется гнойно-воспалительным процессом [59, 82, 99, 104, 110, 111, 119, 124, 128].

Каждый из вышеописанных методов имеет свои показания, сторонников и противников, однако в случаях, когда многокомпонентные деформации стопы осложняются остеомиелитическим процессом, отсутствует четкий

концептуальный подход к выбору тактики лечения [2, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 15, 19, 24, 28, 29, 34, 38, 39, 40, 41, 43, 44, 45, 46, 48, 49, 51, 52, 58, 60, 67, 68, 71, 76, 78, 79, 81, 85, 88, 90, 92, 93, 97, 102, 108, 111, 114, 126, 127, 129, 131, 132,133, 134, 135].

Чрескостный остеосинтез в решении данной проблемы. Чрескостный остеосинтез в устранении многокомпонентных деформаций стопы различной этиологии нашел широкую распространенность, методики и опыт применения описаны значительным количеством авторов. Одновременно с этим неоспорима актуальность применения чрескостного остеосинтеза в лечении хронического остеомиелита различных локализаций, в том числе и на стопе [3, 15, 16, 17, 21, 22, 23, 33, 34, 35, 47, 50, 58, 62, 63, 64, 69, 70, 72, 73, 74, 75, 77, 83, 86, 89, 96, 98, 107, 112, 115, 117, 118, 120, 121, 130].

Принципиально важным является то, что метод и аппарат Г.А. Илизарова позволяет не только фиксировать конечность, но и восполнять дефект тканей, тем самым восстанавливая опороспособность конечности. Особенность метода заключается в: 1) возможности управлением процессом лечения; 2) малой инвазивности и не агрессивности оперативного вмешательства; 3) возможности ранней активизации и нагрузки на конечность; 4) создании состояния повышенной бактерицидной активности в тканях пораженного сегмента и поддержание его на время, необходимое для полного купирования гнойно-воспалительного процесса. Благодаря перечисленным достоинствам метод впервые позволил объединить в один этап решение задач купирования остеомиелитического процесса и ортопедической реконструкции конечности [3, 15, 16, 17, 21, 22, 23, 33, 34, 35, 47, 50, 58, 62, 63, 64, 69, 70, 72, 73, 74, 75, 77, 83, 86, 89, 96, 98, 107, 112, 115, 117, 118, 120, 121, 130].

Указанное преимущество основано на использовании установленного эффекта повышения бактерицидной активности тканей в условиях направленно создаваемого с помощью аппарата внешней фиксации напряжения (компрессии, дистракции или их сочетания). Причем, как показала клиническая практика, степень выраженности указанного эффекта соответствует и даже

превосходит подавляющее действие антибактериальных препаратов. Следствием этого явилось резкое снижение количества и объема проводимых при лечении хронического остеомиелита обязательных курсов антибактериальной терапии, что в значительной степени снизило риск их отрицательного воздействия на организм пациента (дисбатериоз, токсический гепатит, угнетение иммунной системы и т.д.). Такие курсы стали проводиться только при тяжелых (септических) проявлениях заболевания, а также в целях профилактики обострения гнойно-воспалительного процесса, отмечаемого как ответ на оперативное вмешательство или выполнение иных хирургических манипуляций [23, 47].

Вместе с тем следует отметить, что эффект повышения бактерицидной активности тканей под действием сил напряжения действует только при условии соответствия создаваемых условий напряжения вектору перемещения по оси конечности, сегмента или выделенного костного фрагмента. В противном случае эффект повышения бактерицидной активности тканей под действием сил напряжения тканей либо снижается, либо полностью исчезает. При оперативном вмешательстве на длинных трубчатых костях соблюдение изложенных выше условий не вызывает затруднений. Однако при реконструктивных операциях на полисегментарных сегментах, каковым является стопа, тем более в условиях её деформаций, особенно многокомпонентных, это приводит к невозможности использовать установленный эффект, что вызывает увеличение числа обострений гнойно-воспалительного процесса в ходе лечения и случаев рецидива остеомиелита в отдаленные сроки. Естественно, это требует внесения корректив в тактику выполнения лечебных мероприятий при лечении больных с многокомпонентными деформациями стопы, осложненными хроническим остеомиелитом. На решение этого вопроса и направлено предпринятое исследование. [23, 47]

Резюме

Лечение больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, является актуальной проблемой, требующей решения вопросов купирования остеомиелитического процесса и одновременного восстановления функции конечности. Для их решения непрерывно совершенствуются приемы обработки гнойно-воспалительного очага, способы устранения деформаций стопы. Решение этих вопросов путем их объединения в один этап появилось с внедрением в клиническую практику управляемого чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Однако требуется совершенствование тактики лечебного процесса, приемов выполнения остеосинтеза и обработки остеомиелитического очага для снижения числа обострений гнойно-воспалительного процесса в ходе лечения и случаев рецидива остеомиелита.

ГЛАВА2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика клинического материала

Работа основана на опыте лечения в период с 1995 по 2016 год в «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» 77 больных (95 стоп) с многокомпонентными деформациями стоп нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст (годы) Всего

От 18 до 30 От 31 до 50 Старше 50

Мужчины 10 24 9 43

Женщины 18 15 2 35

Всего 27 39 11 77

Среди обследованных пациентов преобладали мужчины - 43 (55,8%). Большинство больных находились в возрасте от 30 до 50 лет - 39 (50,6%).

При осмотре пациенты предъявляли жалобы на нарушение

опороспособности конечности, деформацию стоп, наличие остеомиелитического очага. 18 больных имели двустороннюю деформацию.

Степень выраженности деформации, которую определяли по классификации «Classification of Talipes Equinovarus» Dimeglio A. (1995), представлена в таблице 2 [80, 84].

Наибольшее количество больных имели деформацию стоп II и III степени, что выражалось неустойчивостью походки, хромотой, необходимостью пользоваться дополнительными средствами опоры и, тем самым, резко ограничивало функциональные возможности конечности.

Степень тяжести деформации стоп

Степ ень тяжес ти Величина деформации

Подошвенная флексия Тыльная флексия Приведение переднего отдела Супинация переднего отдела Варус заднего отдела

I До 110о 5 До 80о 12 До 20о 12 До 20о 1 До 20о 8

II 110о-130о 19 80о-60о 1 20о-40о 21 20о-40о 15 20о-40о 20

III 130о-150о 18 60о-40о - 40о-60о 16 40о-60о 18 40о-60о 15

IV Более 150о 4 Менее 40о - Более 60о - Более 60о - Более 60о 3

В таблице 3 представлены данные о видах деформаций. Большинство

больных (38, 49%) имели эквино-поло-варусную деформацию стопы. Наряду с этим встречались поло-варусная (5), пяточно-варусная (7), пяточная (5) и другие виды деформаций стопы - всего 11 видов. Представленные данные свидетельствуют о типичности их встречаемости в клинической практике [69].

Таблица 3

Виды деформации стопы

Вид деформации Кол-во набл.

Полая стопа 2

Вальгусная стопа 3

Варусная стопа 3

Поло-варусная стопа 5

Пяточная стопа 5

Пяточно-вальгусная стопа 2

Пяточно-варусная стопа 7

Пяточно-полая стопа 4

Эквинусная стопа 3

Эквино-вальгусная стопа 1

Эквино-поло-варусная стопа 38

Эквино-варусная стопа 4

Основной причиной развития деформации явилась патология нервной системы. Врожденная аномалия развития спинного мозга у 46 (59,7%). Последствия травмы позвоночника - 8 (10,3%) больных. Травматическое

повреждение периферических нервов - 7 (9%) больных. Кроме того, у 16 (21%) больных имелись врожденные деформации стоп, сопровождающиеся различной степени неврологическими нарушениями.

Таблица 4

Оценка неврологического статуса по шкале ASIA

Причина Количество наблюдений Оценка неврологического статуса по ASIA

Степень нарушений Кол-во наблюдений

ВАР позвоночника (Spina Bifida) 46 C 18

D 28

ВАР конечностей 16 C 3

D 13

Последствия травмы спинного мозга 8 C 5

D 3

Травма периферических нервов 7

Всего: 77 пациентов, 95 стоп

Согласно шкале ASIA, у больных с врожденной грыжей спинного мозга (Spina Bifida) степень «D» неврологических нарушений отмечена у 28 (36,3%) больных, а степень «С» у 18 (23,4%) больных. У больных с врожденной аномалией развития конечностей были выявлены неврологические расстройства «С» у 3(3,9%) больных и «D» у 13 (16,9%) больных. Неврологические расстройства у больных с последствиями травмы спинного мозга по шкале ASIA были оценены как «С» у 5 (6,5%) больных и «D» - у 3 (3,9%) больных. У больных с травматическим повреждением периферических нервов (7 случаев) был выявлен неврологический дефицит, локализованный в зоне их иннервации (табл. 4; Приложение 3).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Судницын Анатолий Сергеевич, 2017 год

I - - -

II 5 суток - -

III 10 суток 10 суток 10 суток

IV 15 суток 10 суток 15 суток

Как следует из представленной таблицы, средние сроки устранения компонентов деформации у 33 больных варьировали в пределах 2 недель, а у 20 больных устранение деформации длилось не более 2-х недель.

Продолжительность замещения дефекта костей стопы представлена в таблице 15.

Таблица 15

Средние сроки замещения дефекта костей стопы

Локализация дефекта Вид дефекта Средние сроки замещения

Пяточная кость Краевой 30 суток

Центральный 20 суток

Циркулярный 40 суток

Плюсневые кости Краевой -

Центральный -

Циркулярный 25 суток

Средняя продолжительность замещения дефекта костей стопы составила 30 суток; длительность замещения циркулярных дефектов пяточной кости была обусловлена необходимостью формирования значительного по объему

костного регенерата с целью восстановления анатомической формы и размеров данного костного сегмента.

Средняя продолжительность этапа активного остеосинтеза составила 25

суток.

3.3.3. Этап фиксации

После выведения стопы в состояние частичной гиперкоррекции в течение 2-4 месяцев поддерживали условия стабильной аппаратной фиксации оперированного сегмента в приданном положении, что обеспечивало получение стабильного анкилоза фиксированных суставов для восстановления опороспособности конечности и нормализации положения стопы. В этот период больному рекомендовали регулярные занятия ЛФК с постоянно увеличивающейся нагрузкой на оперированную конечность. Такие занятия улучшали трофику оперированного сегмента, положительно сказывались на течении репаративных процессов и степени анатомо-функционального восстановления.

Средняя продолжительность этапа фиксации составила 96 суток и была обусловлена сроками получения стабильного анкилоза реконструированных суставов и продолжительностью органотипической перестройки участков сформированного костного регенерата.

Общая продолжительность лечения 147 суток (± 10 суток).

После снятия аппарата Илизарова больным рекомендовалось проведение курса ЛФК для формирования нового стереотипа походки.

Вышесказанное наглядно иллюстрируют следующие клинические наблюдения. Пациентка З., 60 лет, поступила в клинику с жалобами на выраженные боли в области подтаранного сустава; нарушение чувствительности в нижних конечностях; деформацию стопы, ограничение опороспособности.

Диагноз: эквино-поло-варусная деформация правой стопы; хронический остеомиелит пяточной кости правой стопы; последствия травмы спинного мозга, поздний период.

Анамнез. В 1973 г. получила огнестрельное ранение позвоночника, в результате - нарушение функции тазовых органов, нижний парапарез. В 1979 году наступила на гвоздь, сформировался абсцесс. Получала консервативное лечение. В 1980 году выполнена операция: СНЭ правой пяточной кости; рана зажила вторичным натяжением. В 2005 г. сформировалась эквино-варусная деформация стопы. В 2013 г. - рецидив остеомиелита пяточной кости. Лечение консервативное в поликлинике по м/ж. В результате свищ функционирует по настоящее время.

Рентгенологически: эквино-поло-варусная деформация костей правой стопы (эквинус -110*, супинация- 20*; варус - 40*); артроз голеностопного, подтаранного, Шопарова суставов; подвывихи подтаранного, Шопарова суставов; признаки резорбции заднего края тела пяточной кости; выраженная периостальная реакция.

Местный статус: кожные покровы правой стопы физиологичной окраски; по наружной (опорной) поверхности в заднем отделе стопы дефект мягких тканей размером 1,5х1,5 см, на медиальной поверхности в заднем отделе рана размерами 1,0х1,0 см.; обе раны сообщались с остеомиелитическим очагом пяточной кости.

Для купирования остеомиелитического процесса и устранения деформации стопы больной выполнена операция: секвестрнекрэктомия пяточной кости правой стопы; остеосинтез аппаратом внешней фиксации правой стопы и голени.

В ходе операции первоначально зону дефекта покровных тканей обработали УЗ-кавитатором в течение 8 мин., на н/3 бедра наложили гемостатический жгут, произвели иссечение омозолелых тканей по всей площади его поверхности с формированием доступа к остеомиелитическому очагу. Осуществив его тщательную хирургическую санацию с механическим удалением всех нежизнеспособных и склерозированных тканей, произвели обработку полости раны растворами антисептиков.

Далее на уровне средней и нижней трети берцовых костей чрескостно провели две и три спицы соответственно. При этом перед проведением спиц в нижней трети в максимально возможном объеме устранили эквинус и приведение стопы. В натянутом состоянии спицы закрепили на внешних (кольцевых) опорах аппарата, которые жестко соединили между собой, образуя систему аппарата на голени. Затем произвели фиксацию костей переднего отдела стопы, в ходе которой две спицы во фронтальной плоскости провели через 1-5 плюсневые кости. При этом задний отдел стопы не фиксировали.

После завершения монтажа аппарата в условиях ослабленного затяжения шарнирных узлов произвели частичное устранение варусного компонента деформации стопы. Операцию завершали наложением асептических повязок, стабилизацией систем аппарата и выполнением контрольной рентгенографии.

Рис. 25.: а, б - рентгенограммы левой стопы после операции секвестрнекрэктомии

_в_

Рис. 26.: а, б, в - вид левой стопы после операции секвестрненкрэктомии

В дальнейшем в течение 25 суток осуществляли стабильную фиксацию конечности аппаратом, при этом, начиная с 1 дня после операции, больная

получила курс антибактериальной терапии (цефазолин 1,0 в/в кап. 3 р/д 15 дней, ципрофлоксоцин 100 мл в/в кап. 2 р/д 10 дней).

В ходе повторной операции первоначально осуществили демонтаж ранее установленных шарнирных соединений между системами аппарата на левой голени и стопе. Вслед за этим в проекции таранной кости левой стопы выполнили разрез мягких тканей по её латеральной поверхности. После чего произвели резекцию суставных поверхностей голеностопного и таранно-пяточного суставов до конгруэнтности. После этого рану промыли растворами антисептиков и ушили. Через тело таранной кости провели 1 спицу, которую посредством резьбовых стержней закрепили на дистальной опоре системы аппарата на голени.

Операцию завершили наложением асептических повязок и выполнением контрольной рентгенографии.

в

Рис. 27.: а, б, в - вид левой стопы после операции трехсуставного артродеза_

В послеоперационном периоде, начиная с 5-6 дня, осуществляли

дозированное устранение остаточных компонентов деформации в сочетании с

выполнением мероприятий, направленных на купирование

остеомиелитического процесса (курс антибактериальной терапии), и симптоматической терапией. Темп коррекции деформации составлял 1 мм в сутки от эквинуса, приведения, варуса до установки стопы в положении гиперкоррекции 5-10°. Продолжительность дозированной коррекции составила 15 дней.

Рис. 28.: а, б, в - рентгенограммы левой стопы после операции трехсуставного артродеза

В течение 90 дней осуществляли стабильную аппаратную фиксацию левой стопы. Обострения гнойно-воспалительного процесса в течение всего срока наблюдения не отмечено. После демонтажа аппарата больная прошла курс ЛФК.

Рис. 29.: а, б - рентгенограммы левой стопы после демонтажа аппарата; в, г - внешний вид левой стопы после демонтажа аппарата

В результате лечения ликвидирован остеомиелитический процесс, исправлена многокомпонентная деформация левой стопы, ось конечности правильная, больная ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность. На контрольном осмотре через 1 год достигнутый результат лечения сохраняется, признаков рецидива остеомиелитического процесса нет.

Больная Д., 37 лет, поступила в клинику с диагнозом: spina bifida; врожденная аномалия развития конечностей; двусторонняя косолапость; нижний вялый парапарез; хронический остеомиелит пятой плюсневой кости левой стопы.

Рентгенологически: эквино-поло-варусная деформация костей левой стопы (эквинус -130*, супинация- 20*; варус - 20*); артроз голеностопного, подтаранного, Шопарова суставов; подвывихи подтаранного, Шопарова суставов; признаки краевой резорбции пятой плюсневой кости; выраженная периостальная реакция четвертой и пятой плюсневых костей.

Правая стопа: эквинус - 110*, супинация - 10*, варус - 15*; артроз голеностопного, подтаранного, Шопарова суставов.

Местный статус. Кожные покровы левой стопы физиологичной окраски; по наружной поверхности в средней трети дефект мягких тканей, сообщающийся с остеомиелитическим очагом V плюсневой кости; срок манифестации остеомиелита 12 лет (рис 8).

в

Рис. 8.: а, б - вид левой стопы до лечения; в, г - рентгенограммы левой стопы до лечения

Для купирования остеомиелитического процесса и устранения деформации стопы больной выполнена операция: секвестрнекрэктомия пятой плюсневой кости левой стопы; остеосинтез аппаратом внешней фиксации левой стопы и голени.

В ходе операции первоначально зону дефекта покровных тканей обработали УЗ-кавитатором в течение 8 мин., на н/3 бедра наложили гемостатический жгут, произвели иссечение омозолелых тканей по всей площади его поверхности с формированием доступа к остеомиелитическому очагу. Осуществив тщательную хирургическую санацию с механическим

удалением всех нежизнеспособных и склерозированных тканей, произвели обработку полости раны растворами антисептиков.

Далее, на уровне средней и нижней трети берцовых костей чрескостно провели две и три спицы соответственно. При этом перед проведением спиц в нижней трети в максимально возможном объеме устранили эквинус и приведение стопы. В натянутом состоянии спицы закрепили на внешних (кольцевых) опорах аппарата, которые жестко соединили между собой, образуя систему аппарата на голени. Затем произвели фиксацию костей переднего отдела стопы, в ходе которой две спицы во фронтальной плоскости провели через 1-5 плюсневые кости. Создав запас мягких тканей по внутреннему краю стопы и придав переднему отделу положение супинации, через пяточную кость провели 3 перекрещивающиеся спицы.

в г д

Рис. 9.: а, б - вид левой стопы после операции; в, г - рентгенограммы левой стопы после операции

Спицы в натянутом состоянии фиксировали к двум полукольцевым опорам, установленным в проекции переднего и заднего отделов стопы соответственно. Для дозированного разворота стопы использовали шарнирные узлы, обеспечивающие разноплоскостное перемещение опор относительно друг друга так, чтобы ось вращения соответствовала биомеханической оси вращения голеностопного сустава.

После завершения монтажа аппарата, в условиях ослабленного затяжения шарнирных узлов, произвели частичное устранение компонентов деформации стопы путем сдвига опор, фиксирующих передний и задний отделы относительно друг друга и системы аппарата на голени. Операцию завершали наложением асептических повязок, стабилизацией систем аппарата и выполнением контрольной рентгенографии.

В дальнейшем в течение 25 суток осуществляли стабильную фиксацию конечности аппаратом, при этом, начиная с 1 дня после операции, больная получила курс антибактериальной терапии (цефазолин 1,0 в/в кап. 3 р/д 15 дней, ципрофлоксацин 100 мл в/в кап. 2 р/д 10 дней).

Рис. 10.: а, б - рентгенограммы левой стопы после устранения компонентов деформации

В ходе повторной операции первоначально осуществили демонтаж ранее установленных шарнирных соединений между системами аппарата на левой голени и стопе. Вслед за этим в проекции таранной кости левой стопы выполнили разрез мягких тканей по её латеральной поверхности. После чего произвели обработку суставных поверхностей голеностопного и таранно-пяточного суставов до конгруэнтности. Ввиду наличия костного анкилоза Шопарова сустава в порочном положении, выполнили остеотомию по линии сустава с максимально возможным устранением компонентов деформации. После этого рану промыли растворами антисептиков и ушили. Через тело таранной кости провели 1 спицу, которую посредством резьбовых стержней закрепили на дистальной опоре системы аппарата на голени.

Операцию завершили наложением асептических повязок и выполнением контрольной рентгенографии.

В послеоперационном периоде, начиная с 5-6 дня, осуществляли дозированное устранение остаточных компонентов деформации в сочетании с выполнением мероприятий, направленных на купирование остеомиелитического процесса, и симптоматической терапией. Темп коррекции деформации составлял 1,5-2 мм в сутки от эквинуса, супинации, варуса до установки стопы в положении гиперкоррекции 5-7о. Продолжительность дозированной коррекции составила 25 дней.

В течение 90 дней осуществляли стабильную аппаратную фиксацию левой стопы. Обострения гнойно-воспалительного процесса в течение всего срока наблюдения не отмечено. После демонтажа аппарата больная прошла курс ЛФК.

Рис. 11.: а, б - внешний вид стоп и голеней больной на этапе стабильной фиксации_

а

б

Рис. 12.: а, б - рентгенограммы стопы и голени больной на этапе стабильной фиксации_

Рис. 14.: а, б - рентгенограммы стопы и голени больной после демонтажа

аппарата_

В результате лечения ликвидирован остеомиелитический процесс, исправлены многокомпонентные деформации левой стопы, ось конечности правильная, больная ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность. На контрольном осмотре через 1 год достигнутый результат лечения сохраняется, признаков рецидива остеомиелитического процесса нет.

Резюме

Предложенная методика лечения больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, предусматривает увеличение продолжительности этапа первоначальной стабилизации на срок до 30 дней. С учетом нейрогенной этиологии заболевания и нарушения гемодинамики пораженного сегмента проведение в этот период курса антибактериальной терапии, выделение обработки остеомиелитического очага в отдельное оперативное пособие, а также особенности выполнения остеосинтеза, предусматривающего минимальную травматизацию тканей, обеспечивает снижение вероятности обострения гнойно-воспалительного процесса в ходе лечения и развития рецидива заболевания в отдаленном периоде.

В рамках методики лечения больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, предложены усовершенствованные приемы обработки остеомиелитического очага, выполнения остеосинтеза с различиями в фиксации переднего и заднего отделов стопы в зависимости от степени повреждения тканей, изменение тактики остеосинтеза с выделением специального этапа стабилизирующего остеосинтеза. Указанные приемы являются патогенетически обоснованными, направленными на предупреждение развития гнойного воспаления в ходе лечебного процесса. Отмеченное позволяет рассматривать предложенную методику в качестве эффективного способа устранения многокомпонентных деформаций стопы у больных с нарушением неврологического статуса и связанной с этим функциональной пригодности основных суставов стопы на фоне сопутствующего остеомиелитического поражения.

ГЛАВА 4

ДИНАМИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ (ДАННЫЕ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ, ЛУЧЕВЫХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЙ)

Обследования больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, производились по показаниям на различных этапах лечения. Выполняемые исследования позволяли оценивать ход репаративных процессов в тканях реконструируемого сегмента, а также общее состояние организма пациента. Ниже мы приводим данные о динамике состояния нижней конечности больных на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса.

4.1. Патоморфологическое исследование

Патоморфологическое исследование операционного материала и биопсий проведено у 73 пациентов. Изучали послойно резецированные фрагменты пораженных участков костной ткани, костные секвестры разных размеров и мягкотканные компоненты, сопряженные с остеомиелитическим очагом.

При исследовании кожных покровов в зоне остеомиелитического очага (рис. 30, а) в ряде случаев выявлена известная особенность патологического изменения тканей в виде псевдокарциноматозной гиперплазии кожи, утолщения рогового и акантотическими разрастаниями базального слоя (рис. 30, б) эпидермиса, сопровождающихся наличием воспалительной инфильтрации вблизи разрастаний эпителия.

При этом псевдокарциноматозная гиперплазия кожи развивается как ответ ее тканевых структур на хронический воспалительный процесс.

Микроскопическое строение мягкотканного компонента стопы в зоне остеомиелитического очага, прилежащего к остеомиелитически пораженной кости и кожным покровам (рис. 31, а), как правило, характеризовалось очагово-диффузной воспалительной инфильтрацией (рис. 32, в), наличием

грануляционной ткани, нередко с костными вкраплениями в виде частично лизированных костных трабекул (рис. 31, б).

7/

а

б

Рис. 30. Участок гнойно-воспалительного очага: а - зона забора биопсийного материала края раны; б - псевдокарциноматозная гиперплазия; разрастания базальных слоев эпидермиса; увеличение - х125; окраска гематоксилином и эозином_

Рис. 31. Участок гнойно-воспалительного очага: а - зона забора биопсийного материала мягкотканного компонента; б - грануляционная ткань с некротизированными, частично лизированными костными трабекулами в состоянии патологической минерализации (на

снимке справа); увеличение - х125; окраска гематоксилином и эозином_

Структура поверхностного участка кости, вовлеченного в гнойно-

воспалительный процесс (рис. 32, а), микроскопически, как правило,

представлена рарефицированным спонгиозным строением с выраженным

грануляционным валом, полным или частичным некрозом костных трабекул и

очагами воспалительной инфильтрации лимфо-плазмоцитарными элементами с

примесью нейтрофилов в межкостных пространствах (рис. 32, б).

Рис. 32. Участок гнойно-воспалительного очага и соответствующий ему микроскопический срез тканей на различных уровнях: а - зона забора биопсийного материала; б - некроз костных трабекул и полость распада; окраска по Паппенгейму; увеличение - х31,25; в - очагово-диффузная воспалительная инфильтрация в межтрабекулярном пространстве пораженной кости; увеличение - х250; окраска гематоксилином и эозином; г - некротизированная кость; отсутствие клеточности и аваскуляризация; увеличение - х125; окраска по Паппенгейму_

При более высоком увеличении (рис. 32, г) некротизированные

трабекулы характеризовались отсутствием клеточных элементов-остеобластов на поверхностях трабекул, отсутствием остеоцитов в матриксе кости, вследствие чего видны запустевшие лакуны. В межкостных пространствах и гаверсовых каналах определяются признаки аваскуляризации и некроз мягкотканных компонентов.

В некоторых случаях отмечались признаки репаративного костеобразования (рис. 33), свидетельствующие об одновременном сочетании как деструктивных, так и репаративных проявлений в течении хронического остеомиелитического процесса.

Рис. 33. Поле репаративного костеобразования (показано между двойными стрелками), примыкающее к предсуществовавшей костной трабекуле (справа). Увеличение - х125.

Окраска гематоксилином и эозином_

Таким образом, остеомиелитический процесс в костях стопы в условиях

нейротрофических расстройств характеризовался хорошо известными

патоморфологическими признаками в виде хронического воспаления, наличия

грануляционной ткани, полости деструкции с пиогенной мембраной, а также

признаками стадийности процесса, когда обнаруживалось сочетание

хронического и острого процесса. Наряду с этим, в хроническом гнойно-

воспалительном очаге присутствовали участки репаративного

костеобразования, что свидетельствовало о типичности патоморфологической

картины.

4.2. Результаты лучевых методов исследования 4.2.1. Рентгенография

В предоперационном периоде рентгенологическая картина характеризовалась выраженной деформацией анализируемых сегментов конечности, деструкции костей стопы с наличием остеомиелитических очагов (рис. 34, а, б, в, г).

Рис 34. Рентгенологическая картина разновидностей деформаций и локализаций остеомиелитических очагов на стопе: а, б - пяточно-поло-варусная деформация костей стопы с локализацией остеомиелитического очага на пяточной кости (боковая и прямая проекции); в, г - эквино-поло-варусная деформация костей стопы с локализацией

остеомиелитического очага на 5 плюсневой кости (боковая и прямая проекции)_

Одновременно с этим присутствовали признаки артроза и/или анкилоза

основных суставов стопы (рис. 35, а, б, в).

а

б

в

Рис 35. Рентгенологическая картина артроза и/или анкилоза костей стопы: а - анкилоз суставов Шопара и Лисфранка (прямая подошвенная проекция); б - анкилоз таранно-пяточного сустава и артроз голеностопного сустава (боковая проекция); в - артроз голеностопного сустава (прямая проекция)_

На первом этапе лечения (этап стабилизирующего остеосинтеза) рентгенологическая картина костей в области оперативного вмешательства (остеомиелитического очага) характеризовалась образованным в результате секвестрнекрэктомии костным дефектом (рис. 36, а, б, в).

Рис. 36. Рентгенограммы голени и стопы на момент операции: а, б - локализация остеомиелитического очага на переднем отделе стопы (боковая и прямая проекции); в -локализация остеомиелитического очага на пяточной кости (боковая проекция)_

На этапе активного остеосинтеза после второго оперативного вмешательства (на 27-32 сутки с момента начала лечения) рентгенологически отмечалось наличие дефектов, образовавшихся в ходе обработки суставных поверхностей суставных концов артродезируемых суставов, а также нарушение целостности костей по линии выполненной остеотомии (рис. 37, а, б). Одновременно отражалась степень исправления деформации стопы и/или наличие её остаточных компонентов.

а

б

Рис. 37. Рентгенологическая картина стопы в боковой проекции на этапе активного остеосинтеза; артродез основных суставов стопы при различных локализациях остеомиелитического очага: а - локализация очага на переднем отделе стопы; б -локализация очага на пяточной кости

Последующие рентгенограммы, выполняемые в зависимости от решаемой лечебной задачи в среднем через 10 дней, отражали этапы устранения компонентов деформации и возмещения дефекта костной ткани.

На этапе фиксации рентгенологические исследования проводились до момента демонтажа аппарата с интервалом 30 дней. На анализируемых в этот период снимках отмечалось формирование артродеза суставов стопы, перестройка участков сформированного костного регенерата (рис. 38, а, б).

а

б

Рис. 38. Рентгенологическая картина стопы на этапе фиксации (после устранения всех компонентов деформации): а - боковая проекция; б - прямая подошвенная проекция_

Рентгенологически это выражалось постепенным увеличением рентгенологической плотности костного регенерата в зоне имевшегося дефекта и участков артродеза.

На контрольных снимках, выполняемых накануне и непосредственно после демонтажа аппарата, а также в отдаленном (до года и более) периоде после лечения, отмечалось восстановление анатомических контуров стопы, костная перестройка артродезированных суставов и зон возмещения костных дефектов (рис. 39, а, б).

в г

Рис. 39. Рентгенологическая картина стопы после демонтажа аппарата Илизарова: а -ранний период после демонтажа аппарата; б - спустя 1 год после лечения_

4.2.2. Компьютерная томография

Наряду с рентгенологическими данными анализировались данные компьютерной томографии, которую выполняли в предоперационном периоде. Исследования проводили на компьютерных томографах GE Lihgt Speed VCT, Aquilion-64. Анализ данных МСКТ проводили по стандартным аксиальным срезам, при мультипланарной реконструкции (MPR), использовали постпроцессорную обработку на рабочей станции (программа ColorMap-цветовая карта) и VRT. Для количественной оценки плотности кости использовали единицы Хаунсфилда (HU).

Рис. 40. МСКТ стопы больной Б.,29 лет. Аксиальный срез на уровне пяточной кости (а); на уровне дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей(б); МРЯ голеностопного сустава в сагиттальной

плоскости (в); УЯТ (г,д,е)._

Характерным проявлением остеомиелита костей стопы было

выраженное изменение анатомии и структуры пяточной и таранной костей.

Дефекты различной протяженности, зоны резорбции, истончение корковой

пластинки, очаги склероза отмечались у всех больных. Пяточная кость в

большинстве случаев не имела органотипического строения (Рис. 41).

Рис. 41. МСКТ стопы больного В.,58 лет . МРЯ голеностопного сустава в

сагиттальной плоскости (а,б); МРЯ голеностопного сустава во фронтальной плоскости (в), УЯТ (г,д,е)._

Остеомиелит костей стопы, как правило, сопровождался изменением дистального отдела большеберцовой кости, где выявлялось нарушение структуры в виде очагов крупноячеистого строения, зон резорбции, межтрабекулярных дефектов и снижение плотности (рис. 42).

Рис. 42. МСКТ стопы больного В.,58 лет . МРЯ голеностопного сустава (а), Аксиальный срез на уровне дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей (а,б)._

У всех больных с остеомиелитом таранной и пяточной костей была снижена их плотность, данные о которой приведены в таблице 16.

Таблица 16

Плотность таранной и пяточной костей у больных хроническим остеомиелитом (Ни)

Область измерения М а

Таранная кость 294,21 72,64

Пяточная кость

- в области тела1 164,17 52,35

-в области пяточного бугра 31,61 9,14

Поскольку архитектоника таранной и пяточной костей значительно отличалась, степень изменений их анатомии и структуры была различной. Небольшие дефекты таранной кости отмечены у 7 больных, тогда как дефекты пяточной кости имели место у 100% больных с остеомиелитом данной локализации, причем в 53,5% случаев это были обширные или субтотальные дефекты. Плотность таранной и пяточной костей была изменена у всех больных, но уменьшалась не больше, чем до 160-170 Ни, тогда как плотность в достаточно обширных участках пяточной кости находилась в отрицательном

спектре шкалы Хаунсфилда. Как правило, это были области пяточного бугра и центральная часть тела, располагающиеся между группами трабекул (аркад), сопротивляющихся компрессии и идущих от зон контакта с таранной костью более вертикально (Primary compressive, Secondary compressive) В силу этого, дефект костной ткани и остеомиелитические очаги формировались преимущественно в области центральной части тела и пяточного бугра. Особенности структуры пяточной кости, изменение архитектоники, зоны пониженной плотности в межаркадных промежутках. (рис. 43).

Г/ .'.А.

' W

' У !'Г

Рис. 43. МСКТ стоп больных остеомиелитом костей стопы. MPR пяточной кости в сагиттальной плоскости.

Поскольку давность заболевания у 38 больных превышала 10 лет, на фоне

сформировавшихся дефектов пяточной кости, резко выражено нарушение

архитектоники кости, крупноячеистое строение чередовалось с

бесструктурными, относительно однородными зонами склероза, участками

разрежения и резорбции (рис. 44).

В ряде случаев, наряду с выраженными изменениями формы пяточной кости, полностью отсутствовала органотипическая трабекулярная структура, весь объем пяточной кости был представлен относительно гомогенным (матовым) склерозированным костным веществом (рис. 45).

Рис. 45. МСКТ стопы больной Е., 25 лет. МРЯ таранной и пяточной костей (а, б,в); МРЯ,

Со1огМар (г); УЯТ (д,е).

Используя таблицу, предложенную Г.В. Дьячковой с соавторами (2016), было оценено качество кости у больных хроническим остеомиелитом костей стопы (таблица 17)[18].

Критерии оценки качества кости у больных хроническим остеомиелитом заднего отдела костей стопы (п= 18 )

Показатели для оценки качества кости Критерии оценки качества кости

К1 К2 КЗ

Плотность1 таранной кости Умеренно снижена 230-300 Ни Значительно снижена 200-220 Ни Резко снижена 180-200 Ни

Архитектоника таранной кости Мелкотрабекулярное строение с зонами резорбции и склероза Мелкотрабекулярное строение с распространенными зонами повышенной плотности и участками резорбции Мелко- и груботрабекулярное крупнопетлистое строение с участками уплотнения

Плотность пяточной кости Снижена тело - 160-240 Ни; пяточный бугор 30- 40Ни Значительно снижена тело - 110-160 Ни; пяточный бугор 10-30 Ни Резко снижена тело 100-110 Ни пяточный бугор (-20)-(-60) НИ

Архитектоника пяточной кости Частичное сохранение аркад, разделенных неширокими зонами резорбции Отсутствие передней и дистальной аркад Полное нарушение органотипического строения

К1 - умеренное нарушение качества кости - 4 К2 - значительное нарушение качества кости - 5 КЗ - выраженное нарушение качества кости - 20

Примечание: 1 - нормальные показатели плотности таранной и пяточной костей были получены в результате ранее выполненных исследований [18].

Таким образом, анализ результатов лучевых методов исследования при лечении больных с многокомпонентными деформациями костей стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, свидетельствует о типичности рентгенологических изменений, отмечаемых в костях стопы до лечения. Выявленные различия архитектоники таранной и пяточной костей, выражающиеся в низкой плотности и наличии межаркадных промежутков и зон резорбции в зонах пяточного бугра и центральной части тела пяточной кости, способствуют формированию на этих участках дефектов костной ткани и, как следствие, служат фактором, способствующим развитию в указанных зонах остеомиелитического процесса. В этих условиях предварительная оценка качества костей стопы является оптимальным

инструментом, позволяющим прогнозировать развитие гнойно-воспалительного процесса или его обострения на анализируемых участках. Как показал анализ данных рентгенографии в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза и трансформации стопы, отсутствие воспаления в остеомиелитических очагах служит подтверждением, что использованная методика лечения, включающая этап стабилизирующего остеосинтеза, отсроченной обработки остеомиелитического очага и устранения деформации, в сочетании с последовательно выполняемыми курсами антибиотикотерапии, снижает число возможных обострений гнойно-воспалительного и рецидивов заболевания после его окончания.

4.3. Результаты исследования кровообращения нижней конечности

4.3.1. Оценка состояния магистрального кровотока в сосудах нижней конечности

Исследование кровообращения в магистральных артериях нижней конечности (рис. 46) до и после лечения (от 1 до 14 мес.) определило его неоднозначность и разнонаправленность в различных артериях.

Таблица 18

Показатели магистрального кровотока в артериях нижних конечностей до лечения у больных

с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными _хроническим остеомиелитом_

Артерии Vp (см/с) Vd (см/с) Vm (см/с) RI Р1 D (мм)

Передняя большеберцовая 15,7 ±2,3 3,5 ±1,7 1,7±0,3 1,2±0,1 4,5±0,9 2,6±0,4*

Тыльная артерия стопы 24,3±6,1 3,1±0,50 7,0±1,0 0,81±0,1 1,3±0,09 2,6±0,2*

Задняя большеберцовая 24,3±5,2 3,2±0,2 4,6±1,9 1,0±0,06 9,9±2,6 2,9±0,3*

Малоберцовая 16,1±1,5 4,7±1,3 1,9±0,40 1,0±0,001 9,8±2,6 1,4±0,3

Медиальная артерия стопы 21,7±7,4 0,8±0,1 4,3±1,9 0,96±0,04 8,0±3,9 2,5±0,2

Примечание: Vp (см/с) - пиковый кровоток, Vd (см/с) - диастолический кровоток, Vm (см/с) - средний кровоток, RI - индекс резистивности, Б! - пульсаторный индекс, D (мм) - диаметр артерии. * - достоверность отличия от уровня нормы (Кунцевич Г.И., Дан В.Н., Кусова Ф.У., 1997, Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2002).

До лечения передняя большеберцовая, тыльная, задняя большеберцовая, медиальная артерии (рис. 47) имели увеличение значений диаметра (табл. 18) при сравнении с данными литературы. В тыльной, задней большеберцовой, медиальной артериях показатели пикового и среднего кровотока увеличены. В

передней большеберцовой и малоберцовой артериях кровоток был умеренный [9, 30, 36].

Рис. 46. Пример исследования передней большеберцовой

артерии. Сонограмма a. tibialis anterior в режиме дуплексного сканирования

Vd ^ejt

HR 62 bpm

FV Uhwi

MdT№P 1W5 0UHt

ml

О-

Sm»- »

Рис. 47. Сонограмма, выполненная по заднемедиальной поверхности пяточной кости в проекции дефекта.

Показана вазодилатация в области мягких тканей, окружающих дефект

После лечения, ликвидации гнойно-воспалительного очага, устранения многоплоскостных деформаций стопы, восстановления максимально приближенной к норме биомеханической оси конечности во всех исследуемых артериях (за исключением малоберцовой артерии) наблюдалась тенденция к уменьшению внутреннего диаметра артерии, достоверное же снижение диаметра (на 36%) было зарегистрировано только при исследовании медиальной артерии стопы (табл. 19).

Показатели скорости кровотока имели тенденцию к увеличению в передней большеберцовой и медиальной артериях. В малой большеберцовой артерии достоверно увеличилась пиковая скорость кровотока (на 236%) и индекс пульсации (на 200%).

В тыльной артерии стопы показатели пиковой и средней скорости кровотока достоверно уменьшились на 76 и 61% соответственно. Индекс пульсации увеличился на 133%. В задней большеберцовой артерии

наблюдалась тенденция к снижению пиковой и диастолической скорости кровотока.

Таблица 19

Показатели магистрального кровотока в артериях нижних конечностей после лечения у

больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, _осложненными хроническим остеомиелитом_

Артерии Vp (см/с) Vd (см/с) Vm (см/с) Ш Р1 Б (мм)

Передняя большеберцовая 25,2±11,0 2,0±1,9 6,0±4,6 1,0±0,06 6,5±3,4 2,3±0,5

Тыльная артерия стопы 5,7±0,5* 2,3±0,2 2,7±0,7* 1,2±0,3 4,2±1,4* 2,0±0,3

Задняя большеберцовая 19,2±3,4 1,5±0,09* 4,4±3,4 0,90±0,10 9,5±1,20 2,2±0,40

Малоберцовая 30±6,5* 1,7± 1,1 4,6±3,8 1,1±0,09 19,5±2,2* 1,9±0,08

Медиальная артерия стопы 32,0±2,5 5,1±1,3* 8,5±2,0 1,1±0,01 5,5±0,9 1,6±0,07*

Примечание: Vp (см/с) - пиковый кровоток, Vd (см/с) - диастолический кровоток, Vm (см/с) - средний кровоток, М - индекс резистивности, Р! - пульсаторный индекс, Б (мм) - диаметр артерии.

Таким образом, до лечения происходило усиление кровенаполнения сосудов стопы (особенно тыльной артерии), увеличение диаметра сосудов. После ликвидации гнойно-воспалительного очага наблюдалось уменьшение внутреннего диаметра артерий, особенно медиальной артерии стопы, перераспределение кровотока (снижение кровотока в тыльной артерии), увеличение в малоберцовой, передней большеберцовой артериях в пользу голени, снижение кровотока на стопе. В клиническом плане это свидетельствует о том, что используемая тактика лечения на этапе стабилизирующего остеосинтеза улучшает отток крови, на этапе активного остеосинтеза обеспечивает достаточное кровоснабжение участков замещения костного дефекта и артродеза, а затем - на этапе стабильной фиксации, уже в условиях нормализации анатомических контуров стопы - постепенно нормализуется.

4.3.2. Динамика микроциркуляции крови в тканях стопы Анализ результатов исследования микроциркуляции в тканях стопы и нижней трети голени у больных с многокомпонентными деформациями стопы

нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, до лечения представлен графически на рис. 48-49.

6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

2,53

1,6

КК-1 КК-1 КК-1 КК-1 КК-1 КК-1 КК-1 КК-1

тыл ст подош пер гол задн тыл ст подош пер гол задн

гол гол

Больн. Больн. Больн. Больн. Контрал. Контрал.К онтрал. Контрал.

Рис. 48. Параметры микроциркуляции в коже стопы пациентов до лечения (п=6)

На подошвенной поверхности пораженной стопы КК составила 4,73 мл*мин./100 г, а на контралатеральной был ниже (на 42,3%), достигая 2,73 мл/мин./100 г. КК в тканях задней поверхности голени пораженной конечности был существенно ниже показателя на контралатеральном сегменте.

В коже стопы скорость капиллярного кровотока превышает параметр на контралатеральной стопе (Р<0,05), в то время как на задней поверхности голени отмечено снижение КК до 1,6 мл*мин./100 г ткани, т.е. на 36,8%.

о о

*

ВДИ

-Ж—Медиана ••■+•• НДИ

ь 1

00 0

0

С!

1 С!

о: ^

^

х с

го ^

-Ж.

~4,15 3,75 3,75

*' Ц-......•.

' 3,3

и

ас ас

Больн.

ш о л о г

д о п р е п

-

К К - -К К

Больн. Больн.

о

ас

3,45

Ч7

4,8

4 3,4 Н

Больн.

и

л

Э

о д

о

Небольн ебольМ ебольМ ебольн

л о

ср е

ас ас

л о

|_

н д

а

ас

Рис. 49. До лечения (п=11). Капиллярный кровоток в коже пораженной стопы и смежной голени. Сплошные линии - медиана КК. Пунктиром показаны доверительные интервалы для медианы КК

До лечения параметры микроциркуляции в тканях задней поверхности нижней трети голени пораженной конечности были достоверно снижены (Р<0,05). На рис. 49 показаны доверительные интервалы для медианы КК, которые, как вытекает из графиков, являются практически идентичными, т.е. диапазон изменений КК на обеих конечностях существенно не отличается.

После проведенного лечения (в ближайшие сроки) микроциркуляция в покровных тканях, диапазон КК на пораженной стопе и смежной голени составил 2,9-4,1 мл*мин./100 г (рис. 50). Отмечается тенденция к снижению тканевой перфузии на тыльной поверхности пораженной стопы на 20,5% (Р<0,05) и, вместе с этим, превышение указанного показателя на 13,4% по передней поверхности смежной голени. Это свидетельствует о перераспределении микрососудистого кровотока в коже пораженной нижней конечности у пациентов после проведенного лечения.

о о

X

I-

о ш

■О X

о:

После лечения ■ •ф" ВДИ —в—Медиана

•А" НДИ

\

| __ з65и 34 о -я ч

. А-ЯД- л ' т] 2,9 . • • • »А.....д 3,65 3,4 3,55 .....д. . •А

1 Т А......А.....

\ ■■

Э л

о о

.0 1- д о с е

1

■

Больн. Больн. Больн.

о

д а

ас

Больн.

и

ас

Э

о д

о

НебольНебольНебольНебольн

о

а.

си

л о

д а

Рис. 50. Капиллярный кровоток в коже пораженной стопы и смежной голени у больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом. п=13. Период наблюдения - ближайший срок после лечения (8-60 дн.)_

о о

го

Здоровые

■ •ф" ВДИ

•медиана -^-НДИ

3,65 л 3,6

.3,7

4,0

———¡¡ТУ 2,75

3,1 3,25"

3,4

КК-1 тыл ст

КК-1 под.

КК-1 пер гол

прав. прав. прав

КК-1 задн гол

прав.

КК-1 тыл ст

лев.

КК-1 под.

лев.

КК-1 пер гол

лев.

КК-1 задн гол

лев.

Рис. 51. Микроциркуляция в коже стопы и нижней трети голени в контрольной группе здоровых людей (п=6, 12 конечностей)

Было также выявлено, что в ближайший срок после лечения существенных различий тканевой перфузии в коже пораженной и контралатеральной стопы не наблюдалось. В коже передней поверхности голени капиллярный кровоток составил 4,1 мл/мин./100 г ткани, что было на 13,4% выше параметра контралатеральной голени и на 20,7% выше, чем в группе здоровых лиц.

После лечения у больных достоверных различий параметров микроциркуляции в коже пораженной и контралатеральной стопы не обнаружено, в то время как КК на тыльной поверхности пораженной стопы превышал на 37,9 % соответствующий показатель в группе здоровых людей. Анализ величины разброса медианы КК показал более широкий диапазон изменений КК в коже всех обследованных участков конечности у больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, по сравнению с доверительными интервалами медианы КК в норме (рис. 51).

Таким образом, у больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом,

происходит перераспределение микрососудистого кровотока в коже пораженной нижней конечности после проведенного лечения.

4.3.3. Термометрия

Анализ результатов электротермометрии (ЭТМ) тканей стопы и смежной голени у больных с многокомпонентными деформациями костей стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, до лечения показал, что указанный параметр на пораженной стопе был достоверно выше показателя на контралатеральном сегменте (рис. 52, Р <0,05). На графике медиана показателя ЭТМ - сплошные линии, графически представлены верхний и нижний доверительный интервалы. На голени достоверных различий указанного параметра не выявлено.

О ВДИ

•медиана —¿^ НДИ

32

& 30 тс 28

Ш 26

о 24

О) I-О

а. 20

I-

ш ^

т

22

О1.....О^'^О»...

0-29^29:60-2972П 29,2 ^^П29,4

~ й ^ -А "" П..27 5 ^П88

76,8

/У - д - -Д--Л

1-1 тыл ст

Больн.

1-1 1-1 пер 1-1 1-1 тыл 1-1 1-1 пер 1-1

подош гол задн ст подош гол задн

гол гол

Больн. Больн. Больн. Кон/лат Кон/лат Кон/лат Кон/лат

Рис. 52. Показатели ЭТМ у больных с многокомпонентными деформациями стопы нейрогенной этиологии, осложненными хроническим остеомиелитом, до лечения. Обозначения - медиана показателя ЭТМ - сплошные линии, графически представлены верхний и нижний доверительный интервалы медианы

ВДИ

Здоровые

— —медиан .....НДИ

34 Ё 32 30

I 28

5 26 §24

22 ш 20