Приверженность лечению как важная детерминанта фармакотерапии пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в условиях амбулаторного наблюдения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат наук Клюев Дмитрий Алексеевич

• Клюев Дмитрий Алексеевич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Клюев Дмитрий Алексеевич

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................4_

Глава 1. Обзор литературы...............................................................1_

1.1. Приверженность фармакотерапии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: определение и актуальность.............................................1_

1.2. Влияние приверженности лечению на эффективность фармакотерапии и нагрузку на здравоохранение

1.3. Методы оценки приверженности фармакотерапии...........................1_

1.4. Факторы, ассоциированные с приверженностью фармакотерапии.......2_

1.5. Современные подходы по улучшению приверженности фармакотерапии...........................................................................2_

1.6. Российский опыт исследований приверженности фармакотерапии

среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями......................3_

Глава 2. Материалы и методы......................................................4_

2.1. Методология и структура исследования.......................................4_

2.2. Характеристика изучаемой когорты пациентов................................4_

2.3. Оценка приверженности пациентов фармакотерапии.......................4_

2.4. Структура примененного вмешательства.......................................4_

2.5. Расчет размера выборки

2.6. Статистический анализ

Глава 3. Приверженность фармакотерапии амбулаторных больных

стабильной ишемической болезнью сердца................................................................................................_

3.1. Оценка уровня приверженности фармакотерапии среди пациентов со 53 стабильной ишемической болезнью сердца................................................................................_

3.2. Анализ потенциальных барьеров, препятствующих формированию надлежащего уровня приверженности фармакотерапии среди пациентов

со стабильной ишемической болезнью сердца......................................................................................5_

Глава 4. Анализ взаимосвязи приверженности фармакотерапии с основными характеристиками изучаемой когорты амбулаторных

больных стабильной ишемической болезнью сердца............................. _9

Глава 5. Оценка эффективности предложенного многокомпонентного вмешательства...........................................................................7_5_

5.1. Оценка эффективности программы фармацевтической опеки в качестве инструмента по повышению приверженности фармакотерапии... 7__

5.2. Оценка эффективности программы фармацевтической опеки в качестве инструмента по удержанию приверженности фармакотерапии.....7__

5.3. Оценка эффективности программы фармацевтической опеки в качестве инструмента по преодолению барьеров к надлежащей приверженности фармакотерапии.....................................................8__

5.4. Анализ влияния программы фармацевтической опеки на динамику параметров, отражающих результативность фармакотерапии и нагрузку

на здравоохранение

Глава 6. Обсуждение полученных результатов

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Список сокращений

Список использованной литературы

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. «Брошюра пациента».................................................1_30

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Приверженность лечению как важная детерминанта фармакотерапии пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в условиях амбулаторного наблюдения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. В 2019 году во всем мире от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) умерло 18,6 миллионов человек [61]. Лидирующую позицию в структуре причин смерти от ССЗ занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [62].

Известно, что рациональная фармакотерапия является ключевым фактором при лечении больных ИБС, однако несоблюдение пациентами предписанного режима приема лекарственных препаратов (ЛП) приводит к плохому контролю симптомов заболевания и повышенному риску сердечно-сосудистых осложнений [34; 104]. При этом распространенность явления недостаточной приверженности фармакотерапии ИБС составляет около 40-60% в независимости от метода ее оценки [24; 104; 120]. В нашей стране приверженность пациентов с ССЗ лечению также находится гораздо ниже желаемых уровней [1; 5], однако, в отличие от западных стран, данной проблеме уделяется недостаточно внимания, особенно в отношении популяции амбулаторных больных стабильной ИБС [23].

Проблема неприверженности фармакотерапии ИБС послужила основанием для проведения многочисленных исследований за рубежом (США, Китай, страны Европы), направленных на поиск оптимальных подходов к улучшению сложившейся ситуации. Большинство таких работ подтвердили возможность разработки и внедрения эффективных мер воздействия на приверженность пациентов с ИБС рекомендованной фармакотерапии с использованием различных технологий (образовательных, информационных, телемедицинских) [80; 153]. В российской же практике предпринимались лишь единичные попытки применения подобных стратегий [3; 4].

Таким образом, высокая распространенность недостаточной приверженности пациентов фармакотерапии ИБС, а также отсутствие в реальной амбулаторно-поликлинической практике эффективных, научно-обоснованных подходов к улучшению и контролю приверженности послужило основанием к выполнению настоящей работы.

Степень разработанности темы исследования. Существенное влияние на решение проблемы оптимизации фармакотерапии с помощью формирования надлежащей приверженности назначенному режиму приема препаратов среди больных ССЗ оказали прежде всего зарубежные исследователи: Choudhry Т.К., Cramer J.A., Ho P.M., Park L.G. и др. Их работы в значительной мере способствовали изучению эффективности различных стратегий по повышению приверженности лечению пациентов с кардиоваскулярной патологией. При этом в трудах этих ученых было показано, что формирование оптимальной приверженности - это комплексный и динамичный процесс, подверженный влиянию различных факторов, спектр которых может отличаться в зависимости от особенностей системы здравоохранения, уровня оказания медицинской помощи и профиля фармакотерапии.

В нашей стране за последние годы проблеме недостаточной приверженности фармакотерапии начинает уделяться все больше внимания как в научно -исследовательской практике, так и в клинических руководствах по лечению ССЗ. Согласно рекомендациям Минздрава РФ 2020 года «Стабильная ишемическая болезнь сердца», повышение приверженности лечению является одним из важных компонентов комплексных программ вторичной профилактики и реабилитации наравне с изменением образа жизни и коррекцией сердечно-сосудистых факторов риска. Данная проблема нашла определенный отклик в отдельных работах авторитетных отечественных ученых, занимающихся вопросами оптимизации фармакотерапии ССЗ - Лукина Ю.В., Марцевич С.Б., Фофанова Т.В. Однако, на сегодняшний день это не позволило сформировать практические подходы к контролю надлежащей приверженности фармакотерапии у больных стабильной ишемической болезнью сердца (СИБС) в условиях первичного звена здравоохранения.

Цель исследования заключалась в анализе приверженности лечению пациентов с СИБС и возможности ее контроля для оптимизации фармакотерапии в условиях амбулаторно-поликлинической практики.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить приверженности фармакотерапии среди амбулаторных больных СИБС с помощью шкалы Мориски (MMAS-8).

2. Определить потенциальные барьеры к формированию оптимальной приверженности фармакотерапии у амбулаторных пациентов с СИБС с помощью шкалы SEAMS.

3. Проанализировать взаимосвязь уровня приверженности фармакотерапии с основными характеристиками амбулаторных больных СИБС.

4. Оценить влияние предложенного комплексного вмешательства (программа фармацевтической опеки) на динамику приверженности амбулаторных больных СИБС назначенной фармакотерапии за 12-месячный период наблюдения.

Проанализировать влияние предложенного комплексного вмешательства (программа фармацевтической опеки) на динамику параметров, отражающих результативность фармакотерапии и нагрузку на здравоохранение, у амбулаторных пациентов с СИБС за 12-месячный период наблюдения.

Научная новизна работы. Впервые использована система комплексного анализа уровня приверженности пациентов фармакотерапии СИБС и определения различных причин (барьеров), способствующих ее снижению, с применением комбинации специализированных опросников (шкалы MMAS-8 и SEAMS). Впервые, используя подход линейного регрессионного многофакторного анализа, определены независимые предикторы оптимальной приверженности фармакотерапии у амбулаторных пациентов с СИБС. Впервые в условиях российской амбулаторно-поликлинической практики ведения больных СИБС выполнено открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование по оценке эффективности предложенного многокомпонентного вмешательства, направленного на формирование высокой приверженности фармакотерапии СИБС. Впервые показана результативность предложенной

комплексной программы фармацевтической опеки в отношении повышения и удержания приверженности фармакотерапии среди больных СИБС на уровне первичного звена оказания медицинской помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования свидетельствуют о наличии проблемы недостаточной приверженности фармакотерапии в рутинной амбулаторно-поликлинической практике ведения больных СИБС, а также демонстрируют тенденцию к снижению приверженности и ее значимую взаимосвязь с рядом факторов со стороны пациента.

В диссертационной работе показана целесообразность комбинированного применения специфических опросников в качестве инструментов оценки приверженности фармакотерапии с целью выявления как общего уровня соблюдения пациентами врачебных рекомендаций по фармакологическому лечению, так и основных причин нарушения режима приема ЛП больными СИБС в амбулаторно-поликлинической практике. В совокупности с определением независимых предикторов надлежащей приверженности фармакотерапии посредством многофакторного регрессионного анализа, это позволит более точно оценивать риски нарушения пациентами с СИБС рекомендаций врача по приему ЛП.

Результаты работы продемонстрировали, что внедрение предложенной комплексной программы фармацевтической опеки больных СИБС, основанной на стратегиях фармацевтического консультирования, обучения пациентов и информационных технологий, в рутинную амбулаторно-поликлиническую практику ведения таких пациентов может способствовать повышению эффективности фармакотерапии, назначаемой специалистами первичного звена.

Методология и методы исследования. Теоретической и методологической основой работы послужили иностранные и отечественные работы по исследованию приверженности фармакотерапии, а также методов ее улучшения среди пациентов с диагносцированной ИБС. На этапе планирования диссертационного исследования и обсуждения его основных результатов осуществлялся анализ

данных литературы, для поиска которой использовались базы данных РИНЦ, PubMed и Scopus. В ходе выполнения работы ее ретроспективная часть заключалась в сборе и анализе фармакоэпидемиологических данных. Проспективно у пациентов оценивались лабораторно-инструментальные параметры и приверженность фармакотерапии. Процедура рандомизации и статистический анализ выполнялись с использованием лицензионного программного обеспечения, а выбор статистических критериев учитывал количество анализируемых групп, наличие связи между ними, тип переменных (непрерывные, порядковые, категориальные и т.д.), характер распределения и число измерений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Приверженность больных СИБС фармакотерапии в условиях амбулаторно-поликлинической практики находится на недостаточном уровне и имеет тенденцию к естественному снижению.

2. Причины неприверженности фармакотерапии у амбулаторных пациентов с СИБС имеют как непреднамеренный, так и намеренный характер, что необходимо учитывать при разработке мероприятий (инструментов) по ее коррекции.

3. Наличие у пациента с СИБС опекуна или партнера и регулярное наблюдение у врача-кардиолога способствуют формированию высокой приверженности фармакотерапии.

4. Использование многокомпонентного вмешательства в формате комплексной фармацевтической опеки пациентов с СИБС на уровне первичного звена оказания медицинской помощи способствует как повышению приверженности фармакотерапии, так и ее поддержанию на оптимальном уровне, что сопровождается снижением риска экстренных госпитализаций по поводу основного заболевания.

Степень достоверности результатов работы. Диссертационная работа выполнена с учетом современных научно-методических требований, что делает приведенные в работе выводы обобщенными и обоснованными. Достоверность

результатов обеспечена спланированным дизайном исследования, включавшим расчет размера выборки и процедуру рандомизации, а также использованием оборудования, прошедшего метрологический контроль, и валидизированных опросников (шкал) оценки приверженности фармакотерапии.

Данные, полученные по результатам проведенного исследования, обработаны в соответствии с актуальной методологией статистического анализа с помощью современного лицензионного программного обеспечения. Диссертация включает в себя ссылки на 153 отечественных и иностранных работ за период с 2010 до 2021 гг., выполненных по той же теме.

Апробация результатов работы. Апробация диссертации состоялась 22 июня 2021 года на заседании кафедры общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов».

Основные результаты работы доложены на 4-х научных конференциях, включая устные доклады: Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция «КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ 2021» (2021 г.), XII Международная научная конференция СНО Медицинского института РУДН «SCIENCE4HEALTH2021» (2021 г.), 27-ой Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (2020 г.), Российский национальный конгресс кардиологов (2020 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественных и зарубежных журналах, в том числе в научных изданиях, индексируемых в международных базах данных «Scopus» и/или «Web of Science» - 4, в рецензируемых журналах из перечня РУДН - 2, а также 3 тезиса доклада.

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в данной работе, которая проводилось в период с 2019 по 2021 гг.: постановке задач, составлении дизайна исследования, реализации программы вмешательства, обработке, обобщении результатов и подготовке публикаций в соавторстве с научным коллективом кафедры.

Глава 1. Обзор литературы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему остаются основной причиной смертности среди мирового населения [140]. В 2015 году по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) от ССЗ умерло 17,9 миллионов человек [36]. В развивающихся странах от ишемической болезни сердца (ИБС) ежегодно умирает более 4-5 миллионов пациентов [110].

Ежегодная смертность от ИБС среди населения России - 27%. Немаловажно, что 42% от всех умерших в результате ИБС - лица трудоспособного возраста. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания [2].

На данный момент прогрессирование ИБС может быть значительно замедлено с помощью своевременной и правильной диагностики, назначения и приема оптимальной фармакотерапии, хирургических вмешательств, а также модификации образа жизни. Рациональная фармакотерапия является ключевым фактором при лечении пациентов с ИБС, но несоблюдение пациентами режима приема назначенных лекарственных препаратов (ЛП) приводит к недостаточному контролю симптомов заболевания и повышенному риску сердечно-сосудистых осложнений и смерти [34; 104].

На сколько полно пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца на уровне первичного амбулаторного звена соблюдают рекомендации врачей, какие факторы и предикторы оказывают влияние на способность пациента соблюдать назначенный режим приема ЛП, как можно поддерживать приверженность пациента фармакотерапии на оптимальном уровне - далеко не полный перечень вопросов, на который ищет ответы современная медицинская общественность.

1.1. Приверженность фармакотерапии среди пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями

В 2003 году ВОЗ дала определение приверженности как: «Степень, с которой поведение человека, а именно прием лекарственных препаратов, соблюдение диеты и/или изменение образа жизни, соответствует рекомендациям медицинского специалиста» [131]. Также был введен термин «неприверженность» («non-adherence») фармакотерапии, который получил следующее определение: «прием менее 80% от предписанных доз и/или прием слишком большого количества доз лекарственного препарата». Позже Международное общество фармакоэкономических исследований («The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research - ISPOR») предложило определение двух отдельных терминов для описания аспектов поведения, связанного с приемом лекарств - приверженность («adherence»/«compliance») и постоянство («persistence»).

Приверженность фармакотерапии («medication adherence») подразумевает соблюдение рекомендаций относительно сроков, дозировки и частоты приема ЛП. Таким образом, данное явление может быть определено как степень, с которой пациент соблюдает предписанные интервал приема и дозировку лекарственного препарата [95]. Приверженность измеряется в течение определенного периода времени или одномоментно и обычно выражается либо в доле пациентов с оптимальной степенью соблюдения режима дозирования ЛП в анализируемой выборке, либо в виде персонального показателя у каждого больного.

Постоянство фармакотерапии («medication persistence») определяется как способность пациента продолжать прием назначенных ЛП в течение предписанного периода времени. При этом с понятием постоянства согласуется прием любого количества ЛП. Анализ постоянства фармакотерапии должен включать в себя заранее заданный предел в виде допустимого количества дней без приема ЛП. Метод определения такого периода должен основываться на фармакологических свойствах препарата и данных пациента, тем самым показывая

время, в течение которого отсутствие приема ЛП не приведет к снижению эффективности терапии или темпов достижения целевых уровней [9; 50]. Постоянство принято выражать в виде количества дней, в течение которых у пациента сохранялся доступ к ЛП или в виде дихотомической переменной, оцененной в конце определенного периода наблюдения - «persistent» или «nonpersistent».

Неоптимальный уровень приверженности лечению снижает эффективность фармакотерапии и считается важным препятствием на пути к достижению лучших результатов в ведении пациентов [49; 93; 111]. В докладе ВОЗ низкая приверженность фармакотерапии была названа «всемирной проблемой поразительной величины» [131]. Само по себе явление плохой приверженности является проблемой, которую следует рассматривать как «диагносцируемую и поддающуюся коррекции» [91]. Это явление имеет глобальное значение, особенно в более богатых странах, где системы здравоохранения уже находятся на достаточно высоком уровне и дальнейшее повышение эффективности фармакотерапии может в значительной степени зависеть именно от повышения уровня приверженности пациентов [22].

В целом в мире приверженность фармакотерапии хронических заболеваний составляет примерно 50% [66]. Распространенность субоптимальных уровней приверженности при ССЗ - около 40% [20; 24]. По оценкам других исследователей, до 50% пациентов с ИБС в странах с высоким уровнем дохода не принимают ЛП в соответствии с назначениями врача [137].

Так, по данным одного из систематических обзоров, у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) приверженность фармакотерапии составила от 13% до 61% [73]. В другом обзоре показатели приверженности в течение года после госпитализации по причине ИМ варьировали от 54% до 86% [25]. В свою очередь, Jackevicius et al. [83] обнаружили, что около 24% пациентов даже не обращалась за получением назначений к седьмому дню выписки из стационара после перенесенного ИМ. По данным схожего исследования, среди пациентов, у которых были выписаны рецепты на ацетилсалициловую кислоту

(АСК), статины и бета-адреноблокаторы (БАБ) после перенесенного ИМ, было показано, что более 34% пациентов прекратили прием хотя бы одного препарата, а 12% - прекратили прием всех трех препаратов в течение одного месяца с момента выписки из стационара [76]. Newby et а1. [89] продемонстрировали, что в течение 6-12 месяцев после диагностики ИБС с помощью коронарной ангиографии (КАГ) примерно три четверти пациентов сообщили о постоянном приеме ацетилсалициловой кислоты (71%), менее половины сообщили о постоянном приеме бета-адреноблокаторов (46%) и гиполипидемических средств (44%), а всех трех препаратов - лишь пятая часть (21%). Другое исследование показало, что только 40% пациентов продолжали принимать статины через 2 года после госпитализации по поводу острого коронарного события (ОКС) [84].

Таким образом, явление субоптимальных уровней приверженности фармакотерапии среди пациентов с ССЗ считается широко распространенным в клинической практике, что в свою очередь может приводить к снижению эффективности назначаемого лечения и увеличению нагрузки на здравоохранение.

1.2. Влияние приверженности лечению на эффективность фармакотерапии и нагрузку на здравоохранение

Результаты опубликованных работ демонстрируют, что неприверженность связана с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов, включая смерть, [79] и дополнительных экономических затрат на лечение [47; 75; 133].

По данным заболеваемости среди населения Европейского союза (ЕС), абсолютная разница риска, связанная с низкой приверженностью к фармакотерапии при ССЗ, составила 13 на 100 000 смертей в год. Это около 9% всех случаев сердечно-сосудистых осложнений в ЕС, которые могут быть связаны с низкой приверженностью [24].

Около половины пациентов, которые ранее были госпитализированы по поводу ИБС, впоследствии перенесли рецидивирующие события [67]. При этом,

если пациенты, перенесшие ОКС, посещали программы вторичной профилактики [12; 99], придерживались рекомендаций по модификации образа жизни и следовали назначенному режиму приема ЛП [33; 147], количество их госпитализаций в течение 1 года уменьшалось, а выживаемость - повышалась [55; 128]. Также было показано, что использование эффективных стратегий вторичной профилактики в комбинации с контролем приверженности пациентов фармакотерапии значительно снижало риск смерти от ССЗ [90; 119].

По данным одного из мета-анализов (проанализировано 1 615 126 участников и 135 627 сердечно-сосудистых событий) выявлено, что показатель отношения шансов (ОШ) для сердечно-сосудистых осложнений в группе пациентов с хорошей приверженностью составил 0,80 (95% ДИ 0,77-0,84). При высокой приверженности к статинам, антигипертензивным препаратам и АСК значения ОШ составили 0,85 (95% ДИ 0,81-0,89), 0,81 (95% ДИ 0,76-0,86) и 0,60 (95% ДИ 0,31-1,16) соответственно. Для смерти от всех причин показатель ОШ в группе с хорошей приверженностью составил 0,62 (95% ДИ 0,57-0,67). Соответствующие значения ОШ для смерти от всех причин равнялись 0,55 (95% ДИ 0,46-0,67), 0,71 (95% ДИ 0,64-0,78) и 0,45 (95% ДИ 0,16-1,29) при адекватной приверженности к статинам, антигипертензивным препаратам и АСК [24].

Результаты мета-анализа, проведенного DiMatteo et а1., продемонстрировали в среднем 26% разницу в неблагоприятных клинических исходах при различных ССЗ между пациентами с низким и высоким уровнем следования врачебным предписаниям [113].

В крупном ретроспективном исследовании американских ученых, включавшем около 625 000 больных артериальной гипертензией, было установлено, что пациенты с уровнем приверженности к антигипертензивной фармакотерапии менее 60%, имели шансы на обращение за экстренной помощью и госпитализацию по причине сердечно-сосудистого события на 30-40% выше, чем пациенты с уровнем приверженности более 80%, а годовые затраты на лечение одного пациента при этом были на 813 долларов больше [32].

В схожем по дизайну исследовании эти же авторы показали, что пациенты с ИБС (п=57 511) и уровнем приверженности к статинам менее 60% имели шансы на госпитализацию выше, чем пациенты с уровнем приверженности более 80% (ОШ 1,26; 95% ДИ 1,21-1,31). При этом годовые медицинские затраты, связанные с лечением ССЗ, на одного высоко комплаентного пациента были на 294 доллара ниже (р<0,001) [30].

Роль приверженности фармакотерапии статинами также была оценена в ретроспективном исследовании АиЬей et а1., включившем 10 227 пациентов. Установлено, что группе высоко приверженных пациентов частота госпитализаций была достоверно ниже (16% против 19%; р<0,01), чем в группе пациентов с приверженностью менее 80%. Объем прямых медицинских затрат (за исключением расходов на препараты статинов) был также достоверно меньше в группе пациентов с высоким уровнем приверженности (4 040 против 4 908 долларов на одного пациента; р<0,01) [82]. Кроме того, ВШоп et а! показали, что амбулаторное наблюдение комплаентных больных ИБС обходилось на 10,1%-17,8% дешевле, чем неприверженных [143].

Таким образом, можно обоснованно утверждать, что проблема низкой приверженности фармакотерапии среди пациентов с ССЗ действительно является значимой с точки зрения оказываемого влияния на стоимость и результаты лечения. Какие инструменты для оценки приверженности пациентов фармакотерапии доступны в рамках клинической и исследовательской практики -предмет изложения следующего раздела.

1.3. Методы оценки приверженности фармакотерапии

Низкая приверженность всегда должна учитываться в качестве одной из основных причин неэффективности проводимой фармакотерапии. Клиницисты и исследователи нуждаются в недорогих и относительно простых в применении методах, точно определяющих текущее поведение пациента, принимающего ЛП, а

также потенциальные внешние барьеры или личные убеждения, которые могут повлиять на приверженность пациента.

Неспособность адекватно выявлять и устранять плохую приверженность может привести к повышению частоты случаев назначения более высоких дозировок лекарств, тем самым увеличивая риск нежелательных реакций [74], появлению ошибочных диагнозов, ненужных рекомендаций и дальнейшего ухудшения течения уже имеющихся заболеваний [93]. Существует множество подходов для оценки приверженности фармакотерапии. Методы, доступные для измерения приверженности, могут быть разделены на прямые и косвенные (Таблица 1).

В условиях отсутствия золотого стандарта выбор метода оценки приверженности в конкретной ситуации зависит от ряда факторов: особенности популяции пациентов и назначенной фармакотерапии, амбулаторное или стационарное наблюдение, рутинная практика или клиническое исследование, уровень организации системы лекарственного обеспечения [111]. Определенные методы оценки приверженности могут быть предпочтительными в конкретных клинических или исследовательских условиях, при этом комбинация методов, как правило, обеспечивает максимальную точность [11; 43; 148].

Таблица 1 - Методы оценки приверженности к фармакотерапии

Категория метода Метод Преимущества Недостатки

Прямые методы Непосредственное наблюдение за терапией Высокая точность Пациент может намеренно не проглотить препарат; не практично для рутинного использования

Измерение концентрации препарата и/или его метаболитов в крови Объективность Вариабельность метаболизма и явление «приверженность белому халату» могут дать ложную оценку приверженности пациента; высокая стоимость

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4

Прямые методы Измерение концентрации «биологических маркеров» в крови Объективность; возможность использования при приеме плацебо Вариабельность метаболизма и явление «приверженность белому халату» могут дать ложную оценку приверженности пациента; высокая стоимость

Анкеты, опросники, шкалы для пациентов Простота; низкая стоимость; применимо для рутинной клинической практики Результаты могут быть искажены пациентом; затруднена оценка приверженности к отдельным ЛП

Подсчет остаточных количеств препарата Объективность; простота; возможность количественного анализа Результаты могут быть искажены пациентом (например, пациент может просто выбрасывать препарат)

Л « о Оценка количества препарата, полученного по рецепту Объективность; легкий доступ к данным Количество препарата, полученного по рецепту, не всегда эквивалентно количеству, принятому пациентом; требуется специальная аптечная система учета

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Клюев Дмитрий Алексеевич, 2022 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Больные с сочетанием хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии и перенесенного ранее инфаркта миокарда: клинико -анамнестические характеристики и практика назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и р-адреноблокаторов, приверженность лечению (данные амбулаторного регистра РЕКВАЗА) / М. М. Лукьянов, А. Н. Козминский, С. Ю. Марцевич [и др.] // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2017. - Т. 13. - № 2. - С. 207-212.

2. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца / Ю. А. Карпов, В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев [и др.] // Кардиологический Вестник. -2015. - Т. 10. - № 3. - С. 3-33.

3. Методы технического воздействия как фактор повышения приверженности терапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторной практике. Итоги годичного наблюдения / Ф. Т. Агеев, Т. В. Фофанова, М. Д. Смирнова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - Т. 11. - № 4. - С. 36-41.

4. Многоцентровое рандомизированное исследование по влиянию программы коммуникаций «Доверие» на приверженность терапии пациентов с зарегистрированным инфарктом миокарда, перенесших успешную реваскуляризацию путем стентирования или тромболизиса после выписки / А. Р. Таркова, В. Д. Ани-симова , И. О. Гражданкин [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2017. - Т. 21. - № 1. - С. 31-36.

5. Оценка качества жизни, психологического статуса, приверженности лечению и профилактике у пациентов территориальной поликлиники / Е. В. Индукаева, С. А. Макаров, О. В. Груздева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т. 16. - № 4. - С. 50-55.

6. Приверженность к приему новых оральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике (результаты ис-следования АНТЕЙ) / С. Ю. Марцевич, Ю. В. Лукина, Н. П.

Кутишенко [и др.] // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2020. - Т. 15. - № 6. - С. 864-872.

7. Приверженность к терапии в амбулаторных условиях: возможность выявления и оценка эффективности терапии / Т. В. Фофанова, Ф. Т. Агеев, М. Д. Смирнова [и др.] // Кардиология. - 2017. - Т. 57. - Приверженность к терапии в амбулаторных условиях. - № 7. - С. 35-42.

8. Приверженность к терапии статинами пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска в условиях реальной клинической практики: диагностика и возможные пути решения проблемы (по данным наблюдательного исследования ПРИОРИТЕТ) / С. Ю. Марцевич, Ю. В. Лукина, Н. П. Кутишенко [и др.] // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2019. - Т. 14. - № 6. - С. 891-900.

9. A checklist for medication compliance and persistence studies using retrospective databases / A. M. Peterson, D. P. Nau, J. A. Cramer [и др.] // Value in Health: The Journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. - 2007. - Т. 10. - № 1. - С. 3-12.

10. A comparison of live counseling with a web-based lifestyle and medication intervention to reduce coronary heart disease risk: a randomized clinical trial / T. C. Keyserling, L. S. Sheridan, L. B. Draeger [и др.] // JAMA internal medicine. - 2014. -Т. 174. - № 7. - С. 1144-1157.

11. A comparison study of multiple measures of adherence to HIV protease inhibitors / H. Liu, C. E. Golin, L. G. Miller [и др.] // Annals of Internal Medicine. -2001. - Т. 134. - № 10. - С. 968-977.

12. A meta-analysis of randomized control trials of home-based secondary prevention programs for coronary artery disease / A. M. Clark, M. Haykowsky, J. Kryworuchko [и др.] // European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. - 2010. - Т. 17. - № 3. - С. 261-270.

13. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality / S. H. Simpson, D. T. Eurich, S. R. Majumdar [и др.] // BMJ: British Medical Journal. - 2006. - Т. 333. - № 7557. - С. 15.

14. A mobile application improves therapy-adherence rates in elderly patients undergoing rehabilitation: A crossover design study comparing documentation via iPad with paper-based control / A. Mertens, C. Brandl, T. Miron-Shatz [и др.] // Medicine. -2016. - Т. 95. - № 36. - С. e4446.

15. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications / B. Vrijens, S. D. Geest, D. A. Hughes [и др.] // British Journal of Clinical Pharmacology. -2012. - Т. 73. - № 5. - С. 691-705.

16. A polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project / J. M. Castellano, G. Sanz, J. L. Peñalvo [и др.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2014. - Т. 64. - № 20. - С. 2071-2082.

17. A Prospective Study of Predictors of Adherence to Combination Antiretroviral Medication / C.E. Golin, H. Liu, R. D. Hays [и др.] // Journal of General Internal Medicine. - 2002. - Т. 17. - № 10. - С. 756-765.

18. A randomized controlled trial of the effectiveness of planning strategies in the adherence to medication for coronary artery disease / L.B. Lourenço, R. C. Rodrigues, M. A. Ciol [и др.] // Journal of Advanced Nursing. - 2014. - Т. 70. - № 7. - С. 16161628.

19. A randomized trial of direct-to-patient communication to enhance adherence to beta-blocker therapy following myocardial infarction / D. H. Smith, J. M. Kramer, N. Perrin [и др.] // Archives of Internal Medicine. - 2008. - Т. 168. - № 5. - С. 477-483.

20. A systematic review of adherence to cardiovascular medications in resource-limited settings / A. D. Bowry, W. H. Shrank, J. L. Lee [и др.] // Journal of General Internal Medicine. - 2011. - Т. 26. - № 12. - С. 1479-1491.

21. A text messaging intervention to promote medication adherence for patients with coronary heart disease: a randomized controlled trial / L. G. Park, J. H. Esquivel, M. L. Chung [и др.] // Patient Education and Counseling. - 2014. - Т. 94. - № 2. - С. 261268.

22. ABC - Ascertaining Barriers for Compliance [Электронный ресурс]. -URL: http://abcproject.eu/index.php (дата обращения: 11.06.2021).

23. Adherence to antihypertensive medication in Russia: a scoping review of studies on levels, determinants and intervention strategies published between 2000 and 2017 / E.V. Bochkareva, E. K. Butina, I. V. Kim [h gp.] // Archives of Public Health. -2019. - T. 77. - № 43.

24. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences / R. Chowdhury, H. Khan, E. Heydon [h gp.] // European Heart Journal. - 2013. - T. 34. - № 38. - C. 2940-2948.

25. Adherence to evidence-based secondary prevention pharmacotherapy in patients after an acute coronary syndrome: A systematic review / H. Y. Chen, J. S. Saczynski, K. L. Lapane [h gp.] // Heart & Lung: The Journal of Critical Care. - 2015. -T. 44. - № 4. - C. 299-308.

26. Adherence to High-Intensity Statins Following a Myocardial Infarction Hospitalization Among Medicare Beneficiaries / L. D. Colantonio, L. Huang, K. L. Monda [h gp.] // JAMA cardiology. - 2017. - T. 2. - № 8. - C. 890-895.

27. Adherence to maintenance-phase antidepressant medication as a function of patient beliefs about medication / J. E. Aikens, D. E. Nease, D. P. Nau [h gp.] // Annals of Family Medicine. - 2005. - T. 3. - № 1. - C. 23-30.

28. Adherence to medication according to sex and age in the CHARM programme / B. B. Granger, I. Ekman, C. B. Granger [h gp.] // European Journal of Heart Failure. - 2009. - T. 11. - № 11. - C. 1092-1098.

29. Adherence to pharmacologic management of hypertension / R. Feldman, M. Bacher, N. Campbell [h gp.] // Canadian Journal of Public Health. - 1998. - T. 89. - № 5.

- C. I16-18.

30. Adherence to statins, subsequent healthcare costs, and cardiovascular hospitalizations / D. G. Pittman, W. Chen, S. J. Bowlin, J. M. Foody // The American Journal of Cardiology. - 2011. - T. 107. - № 11. - C. 1662-1666.

31. Age and persistent use of cardiovascular medication after acute coronary syndrome: results from medication applied and sustained over time / R. C. Ali, C. Melloni, F. S. Ou [h gp.] // Journal of the American Geriatrics Society. - 2009. - T. 57.

- № 11. - C. 1990-1996.

32. Antihypertensive medication adherence and subsequent healthcare utilization and costs / D. G. Pittman, Z. Tao, W. Chen, G. D. Stettin // The American Journal of Managed Care. - 2010. - Т. 16. - № 8. - С. 568-576.

33. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients / Antithrombotic Trialists' Collaboration // BMJ (Clinical research ed.). - 2002. - Т. 324. - № 7329. - С. 71-86.

34. Baroletti S. Medication adherence in cardiovascular disease / S. Baroletti, H. Dell'Orfano // Circulation. - 2010. - Т. 121. - № 12. - С. 1455-1458.

35. Black H. R. Will better-tolerated antihypertensive agents improve blood pressure control? JNC VI revisited / H. R. Black // American Journal of Hypertension. -1999. - Т. 12. - № 12 Pt 3. - С. 225S-230S.

36. Cardiovascular diseases (CVDs) [Электронный ресурс]. - URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds) (дата обращения: 11.06.2021).

37. Clopidogrel Use and Early Outcomes among Older Patients Receiving a Drug Eluting Coronary Artery Stent / G. A. Roth, N. E. Morden, W. Zhou [и др.] // Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. - 2012. - Т. 5. - № 1. - С. 103-112.

38. Community health worker-based intervention for adherence to drugs and lifestyle change after acute coronary syndrome: a multicentre, open, randomised controlled trial / D. Xavier, R. Gupta, D. Kamath [и др.] // The Lancet. Diabetes & Endocrinology. - 2016. - Т. 4. - № 3. - С. 244-253.

39. Compliance of patients with asthma with an experimental aerosolized medication: implications for controlled clinical trials / S. L. Spector, R. Kinsman, H. Mawhinney [и др.] // The Journal of Allergy and Clinical Immunology. - 1986. - Т. 77. - № 1 Pt 1. - С. 65-70.

40. Concordance, Adherence and Compliance in Medicine Taking / R. Horne, J. Weinman, N. Barber [и др.] - London: National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation, 2005 - 311 p.

41. Connor J. Do fixed-dose combination pills or unit-of-use packaging improve adherence? A systematic review. / J. Connor, N. Rafter, A. Rodgers // Bulletin of the World Health Organization. - 2004. - T. 82. - № 12. - C. 935-939.

42. Consequences and determinants of adherence to antiretroviral medication: results from Adult AIDS Clinical Trials Group protocol 370 / J. R. Ickovics, A. Cameron, R. Zackin [h gp.] // Antiviral Therapy. - 2002. - T. 7. - № 3. - C. 185-193.

43. Cramer J. A. Patient Compliance in Medical Practice and Clinical Trials / J. A. Cramer, B. Spilker - New York: Raven Press, 1991. - 414 p.

44. Cramer J. A. Optimizing long-term patient compliance / J. A. Cramer // Neurology. - 1995. - T. 45. - № 2 Suppl 1. - C. S25-28.

45. Cramer J. A. Compliance declines between clinic visits / J. A. Cramer, R. D. Scheyer, R. H. Mattson // Archives of Internal Medicine. - 1990. - T. 150. - № 7. -C. 1509-1510.

46. Crespo-Fierro M. Compliance/adherence and care management in HIV disease / M. Crespo-Fierro // The Journal of the Association of Nurses in AIDS Care: JANAC. - 1997. - T. 8. - № 4. - C. 43-54.

47. Cross-cultural validation of the hill-bone compliance to high blood pressure therapy scale in a South African, primary healthcare setting / E. V. Lambert, K. Steyn, S. Stender [h gp.] // Ethnicity & Disease. - 2006. - T. 16. - № 1. - C. 286-291.

48. Cue-dose Training with Monetary Reinforcement / M. O. Rigsby, M. I. Rosen, J. E. Beauvais [h gp.] // Journal of General Internal Medicine. - 2000. - T. 15. -№ 12. - C. 841-847.

49. Cutler D. M. Thinking outside the pillbox - medication adherence as a priority for health care reform / D. M. Cutler, W. Everett // The New England Journal of Medicine. - 2010. - T. 362. - № 17. - C. 1553-1555.

50. Defining compliance/adherence and persistence: ISPOR Special Interest Working Group / A. Burrell, P. Wong, D. Ollendorf [h gp.] // Value in Health. - 2005. -T. 8. - № 6. - C. 194-195.

51. Education is critical for medication adherence in patients with coronary heart disease / S. Zhao, H. Zhao, L. Wang [h gp.] // Acta Cardiologica. - 2015. - T. 70. - № 2.

- C. 197-204.

52. Effect of a reminder system using an automated short message service on medication adherence following acute coronary syndrome / S. Khonsari, P. Subramanian, K. Chinna [h gp.] // European Journal of Cardiovascular Nursing: Journal of the Working Group on Cardiovascular Nursing of the European Society of Cardiology. - 2015. - T. 14.

- № 2. - C. 170-179.

53. Effects of a fixed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial / S. Thom, N. Poulter, J. Field [h gp.] // JAMA. - 2013. - T. 310. - № 9. - C. 918-929.

54. Effects of a hospital-community partnership transitional program in patients with coronary heart disease in Chengdu, China: A randomized controlled trial / X. Y. Cao, L. Tian, L. Chen, X. L. Jiang // Japan journal of nursing science: JJNS. - 2017. -T. 14. - № 4. - C. 320-331.

55. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / R. S. Taylor, A. Brown, S. Ebrahim [h gp.] // The American Journal of Medicine. - 2004. - T. 116. -№ 10. - C. 682-692.

56. Exploring the impact of financial barriers on secondary prevention of heart disease / K. K. Dhaliwal, K. K. Shier, B. J. Manns [h gp.] // BMC cardiovascular disorders. - 2017. - T. 17. - № 1. - C. 61.

57. Fang R. Electronic messaging support service programs improve adherence to lipid-lowering therapy among outpatients with coronary artery disease: an exploratory randomised control study / R. Fang, X. Li // Journal of Clinical Nursing. - 2016. - T. 25.

- № 5-6. - C. 664-671.

58. Feinstein A.R. On white-coat effects and the electronic monitoring of compliance / A. R. Feinstein // Archives of Internal Medicine. - 1990. - T. 150. - № 7. -C. 1377-1378.

59. Full coverage for preventive medications after myocardial infarction / N. K. Choudhry, J. Avorn, R. J. Glynn [h gp.] // The New England Journal of Medicine. - 2011.

- T. 365. - № 22. - C. 2088-2097.

60. Gellad W. F. A systematic review of barriers to medication adherence in the elderly: looking beyond cost and regimen complexity / W. F. Gellad, J. L. Grenard, Z. A. Marcum // The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. - 2011. - T. 9. - № 1. -C. 11-23.

61. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study / G. A. Roth, G. A. Mensah, C. O. Johnson [h gp.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2020. - T. 76. - № 25. - C. 2982-3021.

62. Global Epidemiology of Ischemic Heart Disease: Results from the Global Burden of Disease Study / M. A. Khan, M. J. Hashim, H. Mustafa [h gp.] // Cureus. -2020. - T. 12. - № 7. - C. e9349.

63. Golin C. E. The role of patient participation in the doctor visit. Implications for adherence to diabetes care / C. E. Golin, M. R. DiMatteo, L. Gelberg // Diabetes Care.

- 1996. - T. 19. - № 10. - C. 1153-1164.

64. Guide to good prescribing: a practical manual / T.P.G.M. De Vries, R. H. Henning, H. V. Hogerzeil [h gp.]. Geneva: World Health Organization, 1994. - C 108.

65. Hacihasanoglu R. The effect of patient education and home monitoring on medication compliance, hypertension management, healthy lifestyle behaviours and BMI in a primary health care setting / R. Hacihasanoglu, S. Gozüm // Journal of Clinical Nursing. - 2011. - T. 20. - № 5-6. - C. 692-705.

66. Health care system-level factors associated with performance on Medicare STAR adherence metrics in a large, integrated delivery system / J. A. Schmittdiel, G. A. Nichols, W. Dyer [h gp.] // Medical Care. - 2015. - T. 53. - № 4. - C. 332-337.

67. Heart disease and stroke statistics - 2015 update: a report from the American Heart Association / D. Mozaffarian, E. J. Benjamin, A. S. Go [h gp.] // Circulation. -2015. - T. 131. - № 4. - C. e29-322.

68. Ho P.M. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes / P. M. Ho, C. L. Bryson, J. S. Rumsfeld // Circulation. - 2009. - T. 119. - № 23. - C. 30283035.

69. Horne R. The beliefs about medicines questionnaire: The development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication / R. Horne, J. Weinman, M. Hankins // Psychology & Health. - 1999. - T. 14. - № 1. - C. 124.

70. How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique / J. A. Cramer, R. H. Mattson, M. L. Prevey [h gp.] // JAMA. - 1989. - T. 261. - № 22. - C. 3273-3277.

71. Hypertension in patients with diabetes. Overcoming barriers to effective control / W. J. Elliott, R. Maddy, R. Toto, G. Bakris // Postgraduate Medicine. - 2000. -T. 107. - № 3. - C. 29-38.

72. Ickovics J. R. Adherence to HAART among patients with HIV: breakthroughs and barriers / J. R. Ickovics, C. S. Meade // AIDS care. - 2002. - T. 14. -№ 3. - C. 309-318.

73. Identification and assessment of adherence-enhancing interventions in studies assessing medication adherence through electronically compiled drug dosing histories: a systematic literature review and meta-analysis / J. Demonceau, T. Ruppar, P. Kristanto [h gp.] // Drugs. - 2013. - T. 73. - № 6. - C. 545-562.

74. Impact of adherence to antihypertensive agents on clinical outcomes and hospitalization costs / A. Dragomir, R. Côté, L. Roy [h gp.] // Medical Care. - 2010. -T. 48. - № 5. - C. 418-425.

75. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost / M.C. Sokol, K. A. McGuigan, R. R. Verbrugge, R. S. Epstein // Medical Care. - 2005. -T. 43. - № 6. - C. 521-530.

76. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction / P. M. Ho, J. A. Spertus, F. A. Masoudi [h gp.] // Archives of Internal Medicine. - 2006. - T. 166. - № 17. - C. 1842-1847.

77. Impact of Physician-Coordinated Intensive Follow-Up on Long-Term Medical Costs in Patients with Unstable Angina Undergoing Percutaneous Coronary Intervention / J. J. Jia, P. S. Dong, L. J. Du [h gp.] // Acta Cardiologica Sinica. - 2017. -T. 33. - № 2. - C. 173-181.

78. Improving medication adherence in patients with cardiovascular disease: a systematic review / R. H. Fuller, P. Perel, T. N. Ruan [h gp.] // Heart (British Cardiac Society). - 2018. - T. 104. - № 15. - C. 1238-1243.

79. Interventions for enhancing medication adherence / R. Nieuwlaat, N. Wilczynski, T. Navarro [h gp.] // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2014.

- № 11. - C. CD000011.

80. Interventions to improve medication adherence in coronary disease patients: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials / K. Santo, S. Kirkendall, T. L. Laba [h gp.] // European Journal of Preventive Cardiology. - 2016. -T. 23. - № 10. - C. 1065-1076.

81. Interventions to improve medication adherence in schizophrenia / A. Zygmunt, M. Olfson, C. A. Boyer, D. Mechanic // The American Journal of Psychiatry.

- 2002. - T. 159. - № 10. - C. 1653-1664.

82. Is there a relationship between early statin compliance and a reduction in healthcare utilization? / R. E. Aubert, J. Yao, F. Xia, S. B. Garavaglia // The American Journal of Managed Care. - 2010. - T. 16. - № 6. - C. 459-466.

83. Jackevicius C. A. Prevalence, predictors, and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial infarction / C. A. Jackevicius, P. Li, J. V. Tu // Circulation. - 2008. - T. 117. - № 8. - C. 1028-1036.

84. Jackevicius C. A. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes / C. A. Jackevicius, M. Mamdani, J. V. Tu // JAMA.

- 2002. - T. 288. - № 4. - C. 462-467.

85. Jiang X. A nurse-led cardiac rehabilitation programme improves health behaviours and cardiac physiological risk parameters: evidence from Chengdu, China / X. Jiang, J. W. Sit, T. K. Wong // Journal of Clinical Nursing. - 2007. - T. 16. - № 10. -C. 1886-1897.

86. Kass M. A. A miniature compliance monitor for eyedrop medication / M. A. Kass, D. W. Meltzer, M. Gordon // Archives of Ophthalmology (Chicago, 1ll.: 1960). -1984. - T. 102. - № 10. - C. 1550-1554.

87. Kripalani S. Improving Medication Adherence through Graphically Enhanced Interventions in Coronary Heart Disease (IMAGE-CHD): a randomized controlled trial / S. Kripalani, B. Schmotzer, T.A. Jacobson // Journal of General Internal Medicine. - 2012. - T. 27. - № 12. - C. 1609-1617.

88. Laba T. L. Understanding rational non-adherence to medications. A discrete choice experiment in a community sample in Australia / T. L. Laba, J. Brien, S. Jan // BMC Family Practice. - 2012. - T. 13. - C. 61.

89. Long-term adherence to evidence-based secondary prevention therapies in coronary artery disease / L.K. Newby, N. M. A. LaPointe, A. Y. Chen [h gp.] // Circulation. - 2006. - T. 113. - № 2. - C. 203-212.

90. Long-term survival and recurrence after acute myocardial infarction in England, 2004 to 2010 / K. Smolina, F. L. Wright, M. Rayner, M. J. Goldacre // Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. - 2012. - T. 5. - № 4. - C. 532-540.

91. Marcum Z. A. Medication nonadherence: a diagnosable and treatable medical condition / Z. A. Marcum, M. A. Sevick, S. M. Handler // JAMA. - 2013. -T. 309. - № 20. - C. 2105-2106.

92. Measurement of adherence in pharmacy administrative databases: a proposal for standard definitions and preferred measures / L.M. Hess [h gp.] // The Annals of Pharmacotherapy. - 2006. - T. 40. - Measurement of adherence in pharmacy administrative databases. - № 7-8. - C. 1280-1288.

93. Medication adherence: a call for action / H. B. Bosworth, M. A. Raebel, D. A. Conner, D. C. Malone [h gp.] // American Heart Journal. - 2011. - T. 162. - № 3. -C. 412-424.

94. Medication adherence in hypertension / N. R. Poulter, C. Borghi, G. Parati [h gp.] // Journal of Hypertension. - 2020. - T. 38. - № 4. - C. 579-587.

95. Medication compliance and persistence: terminology and definitions / J. A. Cramer, A. Roy, A. Burrell [h gp.] // Value in Health: The Journal of the International

Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. - 2008. - T. 11. - № 1. - C. 4447.

96. Medication reminder applications to improve adherence in coronary heart disease: a randomised clinical trial / K. Santo, A. Singleton, K. Rogers [h gp.] // Heart (British Cardiac Society). - 2019. - T. 105. - № 4. - C. 323-329.

97. Medication use among inner-city patients after hospital discharge: patient-reported barriers and solutions / S. Kripalani, L. E. Henderson, T. A. Jacobson, V. Vaccarino // Mayo Clinic Proceedings. - 2008. - T. 83. - № 5. - C. 529-535.

98. Melnikow J. Patient compliance and medical research: issues in methodology / J. Melnikow, C. Kiefe // Journal of General Internal Medicine. - 1994. -T. 9. - Patient compliance and medical research. - № 2. - C. 96-105.

99. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease / A.M. Clark, L. Hartling, B. Vandermeer, F. A. McAlister // Annals of Internal Medicine. - 2005. - T. 143. - № 9. - C. 659-672.

100. Mobile phone text messaging to improve medication adherence in secondary prevention of cardiovascular disease / A. J. Adler, N. Martin, J. Mariani [h gp.] // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2017. - T. 4. - C. CD011851.

101. Modes of delivery for interventions to improve cardiovascular medication adherence / S. L. Cutrona, N. K. Choudhry, M, A. Fischer [h gp.] // The American Journal of Managed Care. - 2010. - T. 16. - № 12. - C. 929-942.

102. Morisky D. E. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence / D. E. Morisky, L. W. Green, D. M. Levine // Medical Care. -1986. - T. 24. - № 1. - C. 67-74.

103. Multifaceted intervention to improve medication adherence and secondary prevention measures after acute coronary syndrome hospital discharge: a randomized clinical trial / P. M. Ho, A. L. Kerzner, E. P. Carey [h gp.] // JAMA internal medicine. -2014. - T. 174. - № 2. - C. 186-193.

104. Naderi S. H. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: metaanalysis on 376,162 patients / S. H. Naderi, J. P. Bestwick, D.S. Wald // The American Journal of Medicine. - 2012. - T. 125. - № 9. - C. 882-887.e1.

105. National Collaborating Centre for Primary Care (UK). Medicines Adherence: Involving Patients in Decisions About Prescribed Medicines and Supporting Adherence : National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Medicines Adherence / National Collaborating Centre for Primary Care (UK). - London: Royal College of General Practitioners (UK), 2009 - C. 364.

106. National evaluation of adherence to beta-blocker therapy for 1 year after acute myocardial infarction in patients with commercial health insurance / J. M. Kramer,

B. Hammill, K. J. Anstrom [h gp.] // American Heart Journal. - 2006. - T. 152. - № 3. -

C. 454.e1-8.

107. Nguyen T. M. U. What are validated self-report adherence scales really measuring?: a systematic review / T. M. U. Nguyen, A. La Caze, N. Cottrell // British Journal of Clinical Pharmacology. - 2014. - T. 77. - № 3. - C. 427-445.

108. Nonadherence to antihypertensive drugs: A systematic review and metaanalysis / T. M. Abegaz, A. Shehab, E. Alemayehu Gebreyohannes [h gp.] // Medicine.

- 2017. - T. 96. - № 4. - C. e5641.

109. Norell S. E. Monitoring compliance with pilocarpine therapy / S. E. Norell // American Journal of Ophthalmology. - 1981. - T. 92. - № 5. - C. 727-731.

110. Okrainec K. Coronary artery disease in the developing world / K. Okrainec,

D. K. Banerjee, M. J. Eisenberg // American Heart Journal. - 2004. - T. 148. - № 1. -C. 7-15.

111. Osterberg L. Adherence to medication / L. Osterberg, T. Blaschke // The New England Journal of Medicine. - 2005. - T. 353. - № 5. - C. 487-497.

112. Paterson D. L. Measurement of adherence to antiretroviral medications / D. L. Paterson, B. Potoski, B. Capitano // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999). - 2002. - T. 31 Suppl 3. - C. S103-106.

113. Patient adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis / M. R. DiMatteo, P. J. Giordani, H. S. Lepper, T. W. Croghan // Medical Care. - 2002. - T. 40.

- № 9. - C. 794-811.

114. Patient education and provider decision support to control blood pressure in primary care: a cluster randomized trial / H. B. Bosworth, M. K. Olsen, T. Dudley [h gp.] // American Heart Journal. - 2009. - T. 157. - № 3. - C. 450-456.

115. Persistent use of evidence-based pharmacotherapy in heart failure is associated with improved outcomes / G. H. Gislason, J. N. Rasmussen, S. Z. Abildstrom [h gp.] // Circulation. - 2007. - T. 116. - № 7. - C. 737-744.

116. Pharmaceutical policies: effects of cap and co-payment on rational use of medicines / V. L. Luiza, L. A. Chaves, R. M. Silva [h gp.] // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2015. - T. 2015. - № 5.

117. Pharmacist care and the management of coronary heart disease: a systematic review of randomized controlled trials / H. Cai, H. Dai, Y. Hu [h gp.] // BMC health services research. - 2013. - T. 13. - C. 461.

118. Pharmacist intervention to improve medication adherence in heart failure: a randomized trial / M. D. Murray, J. Young, S. Hoke [h gp.] // Annals of Internal Medicine. - 2007. - T. 146. - № 10. - C. 714-725.

119. Population trends of recurrent coronary heart disease event rates remain high / T. G. Briffa, M. S. Hobbs, A. Tonkin [h gp.] // Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. - 2011. - T. 4. - № 1. - C. 107-113.

120. Post-myocardial Infarction (MI) Care: Medication Adherence for Secondary Prevention After MI in a Large Real-world Population / C. A. Huber, M. R. Meyer, J. Steffel [h gp.] // Clinical Therapeutics. - 2019. - T. 41. - № 1. - C. 107-117.

121. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting / D. E. Morisky, A. Ang, M. K. Wood, H. J. Ward // Journal of Clinical Hypertension (Greenwich, Conn.). - 2008. - T. 10. - № 5. - C. 348-354.

122. Predictors of adherence to statins for primary prevention / D. M. Mann, J. P. Allegrante, S. Natarajan [h gp.] // Cardiovascular Drugs and Therapy. - 2007. - T. 21. -№ 4. - C. 311-316.

123. Predictors of medication adherence using a multidimensional adherence model in patients with heart failure / J. R. Wu, D. K. Moser, M. L. Chung, T. A. Lennie // Journal of Cardiac Failure. - 2008. - T. 14. - № 7. - C. 603-614.

124. Promoting adherence to antibiotics: A test of implementation intentions / C. Jackson, R. J. Lawton, D. K. Raynor [h gp.] // Patient Education and Counseling. - 2006.

- T. 61. - № 2. - C. 212-218.

125. Psychosocial factors and medication adherence among patients with coronary heart disease: A text messaging intervention / L.G. Park, J. H. Esquivel, M. A. Whooley, K. Dracup // European Journal of Cardiovascular Nursing: Journal of the Working Group on Cardiovascular Nursing of the European Society of Cardiology. -2015. - T. 14. - № 3. - C. 264-273.

126. Randomised Trial of Text Messaging on Adherence to Cardiovascular Preventive Treatment (INTERACT Trial) / D. S. Wald, J. P. Bestwick, L. Raiman [h gp.] // PLoS ONE. - 2014. - T. 9. - № 12.

127. Randomized Trial of a Pharmacist-Delivered Intervention for Improving Lipid-Lowering Medication Adherence among Patients with Coronary Heart Disease / Y. Ma, I. S. Ockene, M. C. Rosal [h gp.] // Cholesterol. - 2010. - T. 2010. - C. e383281.

128. Rasmussen J. N. Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality after acute myocardial infarction / J. N. Rasmussen, A. Chong, D.A. Alter // JAMA. - 2007. - T. 297. - № 2. - C. 177-186.

129. Risser J. Development and psychometric evaluation of the Self-efficacy for Appropriate Medication Use Scale (SEAMS) in low-literacy patients with chronic disease / J. Risser, T. A. Jacobson, S. Kripalani // Journal of Nursing Measurement. - 2007. -T. 15. - № 3. - C. 203-219.

130. Rosenbaum L. Beyond belief--how people feel about taking medications for heart disease / L. Rosenbaum // The New England Journal of Medicine. - 2015. - T. 372.

- № 2. - C. 183-187.

131. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Adherence to long-term therapies / E. Sabate. - Geneva: World Health Organization, 2003. - 198 c.

132. Schedlbauer A. Interventions to improve adherence to lipid lowering medication / A. Schedlbauer, P. Davies, T. Fahey // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2010. - № 3. - C. CD004371.

133. Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease: the heart and soul study / A.K. Gehi, S. Ali, B. Na, M. A. Whooley // Archives of Internal Medicine. - 2007. - T. 167. - № 16. - C. 1798-1803.

134. Shon K. H. Medication and symptom management education program for the rehabilitation of psychiatric patients in Korea: the effects of promoting schedule on self-efficacy theory / K. H. Shon, S. S. Park // Yonsei Medical Journal. - 2002. - T. 43. - № 5. - C. 579-589.

135. Spilker B. Methods of Assessing and Improving Patient Compliance in Clinical Trials / B. Spilker // IRB: Ethics & Human Research. - 1992. - T. 14. - № 3. -C. 1-6.

136. Statin treatment after acute coronary syndrome: Adherence and reasons for non-adherence in a randomized controlled intervention trial / H. Daniel, W. Christian, H. Robin [h gp.] // Scientific Reports. - 2019. - T. 9. - № 1.

137. Strategies to improve adherence to medications for cardiovascular diseases in socioeconomically disadvantaged populations: a systematic review / T. L. Laba, J. Bleasel, J. A. Brien [h gp.] // International Journal of Cardiology. - 2013. - T. 167. -№ 6. - C. 2430-2440.

138. Telephone contact to improve adherence to dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation / S. Rinfret, J. R. Cabau, R. Bagur [h gp.] // Heart (British Cardiac Society). - 2013. - T. 99. - № 8. - C. 562-569.

139. Text Message and Internet Support for Coronary Heart Disease Self-Management: Results From the Text4Heart Randomized Controlled Trial / L. Pfaeffli Dale, R. Whittaker, Y. Jiang [h gp.] // Journal of Medical Internet Research. - 2015. -T. 17. - № 10. - C. e237.

140. The atlas of heart disease and stroke / J. Mackay, G. Mensah, S. Mendis, K. Greenland - Geneva: World Health Organization, 2004 - C. 112.

141. The Efficacy of Goal Setting in Cardiac Rehabilitation-a Gender-Specific Randomized Controlled Trial / S. S. Balderjahn, M. Brunger, A. Michel [h gp.] // Deutsches Arzteblatt International. - 2016. - T. 113. - № 31-32. - C. 525-531.

142. The Impact of Clinical Pharmacist Support on Patients Receiving Multi-drug Therapy for Coronary Heart Disease in China / S. J. Zhao, H. W. Zhao, S. Du, Y. H. Qin // Indian Journal of Pharmaceutical Sciences. - 2015. - T. 77. - № 3. - C. 306-311.

143. The impact of medication adherence on coronary artery disease costs and outcomes: a systematic review / A. Bitton, N. K. Choudhry, O. S. Matlin [h gp.] // The American Journal of Medicine. - 2013. - T. 126. - № 4. - C. 357.e7-357.e27.

144. The implications of therapeutic complexity on adherence to cardiovascular medications / N. K. Choudhry, M. A. Fischer, J. Avorn [h gp.] // Archives of Internal Medicine. - 2011. - T. 171. - № 9. - C. 814-822.

145. Treatment adjustment and medication adherence for complex patients with diabetes, heart disease, and depression: a randomized controlled trial / E. H. B. Lin, M. V. Korff, P. Ciechanowski [h gp.] // Annals of Family Medicine. - 2012. - T. 10. - № 1.

- C. 6-14.

146. Trends in Antihypertensive Medication Discontinuation and Low Adherence Among Medicare Beneficiaries Initiating Treatment From 2007 to 2012 / G. S. Tajeu, S. T. Kent, I. M. Kronish [h gp.] // Hypertension (Dallas, Tex.: 1979). - 2016. - T. 68. -№ 3. - C. 565-575.

147. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials / F. Turnbull, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration // Lancet (London, England). - 2003. - T. 362. - № 9395. - C. 1527-1535.

148. Turner B. J. Improving on a coin toss to predict patient adherence to medications / B. J. Turner, F. M. Hecht // Annals of Internal Medicine. - 2001. - T. 134.

- № 10. - C. 1004-1006.

149. Understanding Statin Use in America and Gaps in Patient Education (USAGE): an internet-based survey of 10,138 current and former statin users / J. D. Cohen, E. A. Brinton, M. K. Ito, T. A. Jacobson // Journal of Clinical Lipidology. - 2012.

- T. 6. - № 3. - C. 208-215.

150. Urquhart J. The electronic medication event monitor. Lessons for pharmacotherapy / J. Urquhart // Clinical Pharmacokinetics. - 1997. - T. 32. - № 5. -C. 345-356.

151. Urquhart J. The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isn't working: non-compliance, non-absorption, non-response / J. Urquhart // British Journal of Clinical Pharmacology. - 2002. - T. 54. - № 2. - C. 212-220.

152. Validity and reliability of a self-reported measure of medication adherence in patients with Type 2 diabetes mellitus in Singapore / Y. Wang, J. Lee, M. P. H. S. Toh [h gp.] // Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association. - 2012. -T. 29. - № 9. - C. e338-344.

153. Zullig L. L. Improving Medication Adherence in Coronary Heart Disease / L. L. Zullig, K. Ramos, H. B. Bosworth // Current Cardiology Reports. - 2017. - T. 19. - № 11. - C. 113.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1.

Ф АРМ ОПЕКА ИБС

tf У постели больного час двое — зрсч. и оо.1езнъ: на чью сторону бстаъет яациент. mow и уюогоити

[Авиценна]

БРОШЮРА ПАЦИЕНТА

Уважаемый пациент!

Добро пожаловать в программу «Фармацевтическая опека пациента с шпемнческой болезнью сердца». Данная программа является пилотным проектом Городской поликлиники № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы совместно с кафедрой обиг.ей и клинической фармакологии Медицинского института Российского Университета Дружбы Народов.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения сегодня есть убедительные доказательства, что лишь 50% пациентов принимают лекарства так, как предписано лечащим врачом. Отсутствие приверженности к лечению является глобальной проблемой, которая приводит к прогрессированню заболеваний, развитию осложнений, низкому качеству жизни и даже смерти многих людей.

Программа «ФАРМОПЕКА ИБС» направлена на профилактику неправильного применения лекарств, назначенных врачом для лечения ишемической болезни сердца, и повышение приверженности больных врачебным рекомендациям, а также призвана повысить общий уровень фармацевтической грамотности пациентов.

Программа «ФАРМОПЕКА ИБС» основана на принципе активной вовлеченности пациента в процесс лечения и состоит нз грех компонентов:

1) информирование пациента об основных аспектах заболевания н правилах приема лекарственных средств:

2) заполнением пациентом дневника самоконтроля;

3) система напоминаний о необходимости приема назначенных врачом лекарств в виде коротких SMS-сообщений.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это заболевание, при котором в результате поражения сосудов сердце не получает достаточное количество кислорода н питательных веществ. Серьезным осложнением ншемической болезни сердца является инфаркт миокарда.

Основная причина развития ИБС - атеросклероз сосудов, кровоснабжающих сердце. Из-за чрезмерного накопления холестерина е них образуются атеросклеротнческие «бляшки», которые повреждают стенку сосудов н уменьшают их просвет. При физической нагрузке, когда необходим большой приток крови к сердцу, пораженные сосуды не могут обеспечить доставку кроЕИ в полном объеме. Возникает характерная боль (стенокардия).

Прогноз и качество жизни пациента с ИБС зависит от тяжести заболевания и соблюдения больным основополагающих принципов:

диета с ограничением потребления животных жиров, поваренной соли и сахара:

V систематические занятия физической культурой; полное исключение курения;

V соблюдение режима труда и отдыха; преодоление стресса и эмоциональной напряженности:

V ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ.

Что такое медикаментозная приверженность?

Медикаментозная приверженность — это способность пациента четко следовать назначенному врачом режиму приема лекарств. Важность соблюдения врачебных рекомендаций еще больше возрастает в случае наличия таких заболеваний, как артериальная гипертония и сахарный диабет.

Современное медикаментозное лечение ИБС направлено на устранение симптомов заболевания (боль или чувство тяжести в области сердца, чувство нехватки Еоздуха), профилактику приступов стенокардии и предупреждение инфаркта миокарда. При этом очень Еажно принимать все назначенные Ерачом лекарства, соблюдая простые правила

10 ПРАВИЛ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ

Правило №1. СТРОГО СЛЕДУЙТЕ НАЗНАЧЕННОМУ РЕЖИМУ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ (РЕГУЛЯРНЫЙ САМОКОНТРОЛЬ),

Для каждого назначенного Вам яешрства посчитайте количество таблеток, которое Вы должны принять в течение месяца (или неделю. В конце каждого месяца (недели) проверьте, остались ли «лишние» таблетки или их не хватило до конца расчетного периода. В подобных ситуациях постарайтесь найти возможные причины произошедшего и сделать выводы. Помните, контролируя себя, Вы сможете избежать как неэффективного лечения (остаются «лишние» таблетки), так и передозировки лекарства (таблеток не хватает).

Правило ВСЕГДА ИМЕЙТЕ ПРИ СЕБЕ ЗАПАС ВАШИХ ЛЕКАРСТВ,

Наверняка, в повседневной жизни Вы попадаете в ситуации, когда не можете вовремя принять лекарства, потому что задержались на работе, на даче или в другом месте, а лекарства осталось дома. Чтобы избежать пропусков в приеме Ваших лекарств, всегда имейте их запас при себе, а при планировании длительной поездки или отпуска, позаботьтесь о наличии лекарств на весь ее период.

Правило НАУЧИТЕСЬ РАЗБИРАТЬСЯ В

НАЗВАНИЯХ ДЕЙСТВУЮЩЕ ГО ВЕЩЕСТВА ЛЕКАРСТВ.

Иногда в аптеке Вам могут предложить другое лекарство взамен Вашего. В такой ситуации необходимо удостовериться, что названия действующего вещества {обычно указано под основным (торговым) названием более мелким шрифтом) на упаковке «старого» и «нового» лекарства совпадают. Нельзя принимать одновременно два лекарства с одним и тем же действующим веществом, так как это может привести к передозировке. Старайтесь принимать лекарство одного производителя.

Правило №4. ОБРАЩАЙТЕ ВНИМАНИЕ НА ДОЗИРОВКУ.

Строго следуйте предписаниям врача в отношении дозировок Ваших лекарств. Уточните, е каких случаях можно увеличить/уменьшить дозировку или осуществить внеочередной прием/пропуск лекарства. Дозировки лекарств всегда указываются на упаковках, а в некоторых случаях таблетки имеют разный цвет в зависимости от дозы.

Правило Лаэ. СОБЛЮДАЙТЕ КРАТНОСТЬ И ВРЕМЯ ПРИЕМА ВАШИХ ЛЕКАРСТВ.

Вам необходимо принимать лекарство 1, 2 или Зраза в день? Необходимо сразу: выбрать время приема и следовать ему каждый день. Для исключения «забывчивости» используйте различные «напомияалки» (будильник,

ж А VWWWWWWWWWWWWV . »г

мобшьный телефон, время любимой передачи, время кормления домашнего животного и т.п.).

В ряде случаев врач может рекомендовать прием лекарства в определенное время (утром, перед сном) - не меняйте его самостоятельно.

Правило №6. НЕ ВСЕ ЛЕКАРСТВА МОЖНО ПРИНИМАТЬ ОДНОВРЕМЕННО.

Вам необходимо проконсультироваться с лечащим врачом по данному вопросу. Если одновременный прием лекарств не рекомендован, то между их употреблением должно пройти не менее 30-40 мин. В ряде случаев этот интервал увеличивается до нескольких часов. Обратите внимание на соответствующий раздел инструкции.

Правило №7. НЕ ВСЕ ТАБЛЕТКИ МОЖНО ПОДЕЛИТЬ НА ДВЕ ИЛИ БОЛЕЕ ЧАСТЕЙ.

Если на таблетке нет специальных «разделительных полосок» - такую таблетку делить нельзя, иначе лекарство может подействовать неправильно.

Правило №8. СОБЛЮДАЙТЕ ТРЕБОВАНИЕ ПРИНИМАТЬ ЛЕКАРСТВА <-ДО ЕДЫ» ИЛИ «ПОСЛЕ ЕДЫ»,

Когда врач назначает лекарство «до еды» или «натощак», он имеет в виду, что Вы не будете принимать пищу минимум в течение 30 минут до и после приема лекарства. Если лекарство назначено «после еды», то его нужно принимать непосредственно после приема пищи. Обратите внимание на соответствующий раздел инструкции.

Правило №9. ПРИНИМАЙТЕ ЛЕКАРСТВО ТОЛЬКО УКАЗАННЫМ В ИНСТРУКЦИИ СПОСОБОМ.

Драже или покрытые оболочкой таблетки нельзя раскусывать или измельчать> а жевательные таблетки или таблетки для рассасывания нельзя проглатывать, так как в таком случае лекарство подействует через другое время, либо не подействует вообще. Форма выпуска лекарства указывается не случайно.

Правило №10. ЗАПИВАЙТЕ ЛЕКАРСТВА ТОЛЬКО ВОДОЙ КОМНАТНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ.

Единственное универсальное средство для того> чтобы запить таблетку, — негазированная вода комнатной температуры в количестве до одного стакана (около 200 мл). Запивать лекарства чаем, кофе, соком, молоком, алкогольными напитками не рекомендуется. Конечно, из каждого правила есть исключения, и, если лекарство нужно запивать чем-то помимо воды тине нужно запивать вовсе, это обязательно будет указано в инструкции по применен ию.

Важно понимать, что для достижения хороших результатов лечения необходимо строго следовать назначенному режиму приёма лекарств и не прекращать лечение даже в тех случаях, когда вы стали чу вствовать себя лучше.

г I-

ФАРМОПЕКА ИБС