Факторы, влияющие на приверженность к лечению коморбидных пациентов после ранее перенесенного острого коронарного синдрома тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Холкина Александра Александровна

• Холкина Александра Александровна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Холкина Александра Александровна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. 1 Эволюция взглядов на проблему неисполнения пациентом

врачебных рекомендаций

1.2 Методы оценки и контроля уровня приверженности лечению

1.3 Факторы, влияющие на изменение приверженности лечению,

у больных с хронической соматической патологией

1.4 Изменение уровня приверженности и течение хронической соматической патологии

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика исследованной группы

2.2 Порядок проведения исследования

2.3 Статистическая обработка данных

Глава 3 СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ

3.1 Изменения приверженности лечению на этапах наблюдения

3.1.1 Приверженность медикаментозному лечению на 1-ом этапе -до поступления в стационар по ретроспективным данным

и в период госпитализации

3.1.2 Динамика приверженности лечению на 2-ом этапе - после выписки из стационара

3.1.3 Приверженность соблюдению немедикаментозных рекомендаций по коррекции образа жизни

3.2 Факторы, влияющие на приверженность лечению

3.2.1 Взаимосвязи уровней приверженности лечению в периоды

до и после госпитализации

3.2.2 Факторы, обусловленные взаимодействием

с системой здравоохранения

3.2.3 Факторы, связанные с назначаемой терапией

и личностью пациента

3.2.4 Взаимосвязи входящего уровня медикаментозной приверженности с гендерно-возрастными и социально-экономическими характеристиками общей группы

3.2.5 Входящая приверженность медикаментозному лечению, преморбидный фон и причины госптализации

3.2.6 Взаимосвязи входящего уровня медикаментозной приверженности и тяжести обострения хронического заболевания в период стационарного лечения

3.2.7 Приверженность лечению, течение ИБС

и уровень связанного со здоровьем качества жизни

3.3 Межгрупповые взаимосвязи факторов,

влияющих на приверженность лечению

Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Варианты нарушений приверженности лечению, их динамика

и внутренние взаимосвязи

4.2 Предикторы и барьеры приверженности

4.3 Приверженность лечению и характер течения заболевания

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А (справочное). Первичная анкета пациента

Приложение Б (справочное). Анкета динамического

наблюдения за пациентом

Приложение В (справочное). Шкала факторов приверженности терапии

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы, влияющие на приверженность к лечению коморбидных пациентов после ранее перенесенного острого коронарного синдрома»

Актуальность темы исследования

Неисполнение пациентом врачебных рекомендаций является одной из актуальных и дискутабельных проблем в наши дни. В течение всего периода изучения в научной литературе существует определенная терминологическая путаница и несогласованность используемых критериев и методов диагностики этого состояния. Преодоление разобщенности в вопросах терминологии было отчасти достигнуто после публикации консенсусного мнения группы экспертов, согласно которому для обозначения динамического процесса следования пациентом, полученным от врача рекомендациям, предпочтительнее использовать термин «приверженность лечению» (adherence to treatment), чем термин «комплаенс» (compliance). Использование последнего, однако, является допустимым и нередко встречается в современной отечественной и зарубежной литературе. Отклонение от выполнения рекомендаций соответственно обозначается как «неприверженность лечению» или «нон-комплаенс» При этом часть авторов понимает приверженность лечению в узком смысле, как приверженность приему всех назначенных препаратов, другие же трактуют его более широко, включая в понятие исполнение мероприятий по коррекции образа жизни и по контролю за заболеванием [18, 67, 155, 179, 184].

Универсальных подходов в оценке приверженности лечению к настоящему времени не разработано. Несмотря на высокую точность непосредственного определения лекарственных метаболитов в биологических жидкостях, на современном этапе его использование не рекомендуется, так как подобный подход является не только более затратным, но и подрывает доверие в складывающейся системе отношений врач-пациент, и ухудшает приверженность лечению после прекращения контроля [137].

Значительно шире применяются непрямые методы, среди которых наиболее часто используются различные варианты опросников и шкал, позволяющие не только качественно или количественно оценить приверженность лечению, но и классифицировать ее по видам. Главным недостатком является несопоставимость результатов, полученных при применении неодинаковых методик на разных когортах пациентов [15, 28, 70, 92, 93, 148, 186].

Тем не менее, даже применение разнородных критериев позволило подтвердить клиническую значимость приверженности лечению. Согласно отечественным и зарубежным данным она входит в круг самых распространенных причин низкой эффективности лечения АГ, ИБС, СД и другой хронической патологии. Изменяется в сторону увеличения и совокупная оценка экономических затрат на лечение таких пациентов. В многочисленных исследованиях показано, что полный или частичный отказ от приема рекомендованных препаратов сопряжен с худшим течением заболевания, повышает риск госпитализаций, общей и сердечно-сосудистой смертности [7, 34, 43, 83, 131, 137, 149, 170], хотя в отдельных работах и не обнаруживается подтверждения названных закономерностей [98].

В свою очередь выявление факторов, влияющих на приверженность лечению, определение потенциальной роли этих факторов и возможностей их коррекции на разных сроках лечения и на различных контингентах больных, представляют собой актуальную проблему, обусловленную современными тенденциями медицинской науки.

Степень разработанности темы исследования

В докладе ВОЗ в 2003 году были выделены 5 групп факторов, потенциально влияющих на соблюдение планов лечения при хронических заболеваниях. К ним были отнесены многие факторы, связанные с личностью пациента, его заболеванием, с назначаемым лечением, с функционированием системы здравоохранения и социально-экономическими показателями. В последующее

двадцатилетие было опубликовано большое количество работ, посвященных их изучению [16, 20, 36, 96, 104, 180].

Большинством авторов отмечается влияние на приверженность лечению гендерно-возрастных и социально-экономических факторов, хотя определенную трудность в определении их роли может представлять достаточно большая разнородность фактических данных, полученных из регионов Российской Федерации и других частей света. В частности, в одних работах выявляется связь высокого комплаенса с женским полом, в других - говорится о более высокой приверженности мужчин, в-третьих - не обнаруживается подобных закономерностей. Похожая ситуация складывается и в отношении других факторов. Большая часть исследователей выделяет в качестве маркеров высокой приверженности лечению более молодой возраст, проживание в семье, более высокий уровень образования или материального достатка. Однако в значительной части работ прослеживаются обратные тенденции или они отсутствуют вовсе [1, 5, 6, 11, 55, 120, 175].

Из факторов, связанных непосредственно с назначаемой терапией, как отечественные, так и зарубежные авторы на первое место ставят проблему полипрагмазии, особенно выраженную у коморбидных пациентов, а снижение количества назначаемых лекарственных форм дает положительную корреляцию с увеличением приверженности медикаментозному лечению [3, 12, 25, 55]. Вместе с тем у недавно заболевших лиц молодого возраста отсутствие сопутствующих заболеваний может расцениваться как обстоятельство, негативно влияющее на приверженность [106].

Таким образом, к настоящему времени можно с высокой долей уверенности утверждать, что универсальных причин, оказывающих существенное влияние на комплаенс и применимых для любых групп пациентов, не существует. Отличия в уровне комплаенса нередко наблюдаются в близких по демографическим и иным характеристикам группах пациентов, проживающих в районах одного региона, что вкупе со всем вышеизложенным послужило основанием для предпринятого исследования.

Цель исследования

Провести сопоставления изменений уровня приверженности лечению после перенесенного острого коронарного синдрома у коморбидных пациентов с представленностью различных, потенциально влияющих на приверженность лечению групп факторов, включающих особенности клинического течения заболевания и связанного со здоровьем качества жизни.

Задачи исследования

1. Исследовать взаимосвязь исходного амбулаторного уровня приверженности медикаментозному лечению коморбидных больных с гендерно-возрастными и социально-экономическими показателями, факторами риска сердечно-сосудистой патологии, психоэмоциональным статусом, причинами госпитализаций и тяжестью проявлений заболеваний.

2. Изучить динамические и структурные изменения приверженности лечению коморбидных пациентов в период госпитализации и на амбулаторно-поликлиническом этапе в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома.

3. Проанализировать влияние на приверженность лечению факторов, связанных с назначаемым лечением, с личностью пациента и системой взаимоотношений врач-пациент у коморбидных больных после перенесенного острого коронарного синдрома.

4. Оценить характер клинического течения хронической сердечнососудистой патологии, количество конечных точек, причины и частоту повторных госпитализаций, а также качество жизни коморбидных пациентов с различным уровнем приверженности лечению в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка уровня приверженности медикаментозному лечению у коморбидных пациентов, экстренно поступающих в стационар с острым коронарным синдромом, в сравнении с обострениями других хронических заболеваний.

Впервые у коморбидных больных со стандартизированной терапией после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома проведена оценка общей медикаментозной приверженности в сопоставлении с приверженностью приему отдельных групп препаратов и немедикаментозной приверженностью, изучены динамические изменения медикаментозной приверженности, ее ассоциации с соблюдением рекомендаций по коррекции образа жизни, характером течения заболевания и качеством жизни.

Впервые проведена комплексная оценка факторов, негативно влияющих на приверженность лечению, и проанализированы их внутренние взаимосвязи. Определены сроки формирования после выписки из стационара и устойчивость процесса неприверженности лечению у пациентов с ИБС. Выявлены типовые траектории развития и структурные особенности нон-комплаенса, заключающиеся в частичном отказе от назначенных препаратов при сохранении рекомендованного режима приема остальных и, очевидно, представляющие собой вариант дезадаптивной модели поведения больного, индуцированный полипрагмазией.

Теоретическая и практическая значимость работы

По результатам анкетирования выделена особая форма неприверженности лечению - парциальный комплаенс, развивающийся в условиях полипрагмазии и характеризующийся определенным соотношением исполнения и неисполнения рекомендаций по приему лекарственных средств.

Показано, что парциальный комплаенс, наряду с реже встречающимся полным отказом от медикаментов возникает преимущественно в первый месяц после выписки из стационара и далее во многих случаях устойчиво персистирует в течение всего срока наблюдения.

Продемонстрировано, что неблагоприятные последствия несоблюдения врачебных рекомендаций наступают для неприверженных лечению пациентов лишь спустя некоторое время, в течение которого его самочувствие может быть не хуже, чем у приверженных лечению лиц.

Определена перспективность раннего выявления потенциально неприверженных лечению пациентов в целях оказания им дополнительной поддержки при исполнении рекомендаций в контексте улучшения отношений лечащего врача и пациента и увеличения возможностей контроля над болезнью.

Методология и методы исследования

Исследование выполнено на базе кафедры факультетской терапии им. проф. В.А. Вальдмана ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства Здравоохранения России и отделений скорой медицинской помощи, неотложной кардиологии и терапии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». Методологической основой послужили публикации отечественных и зарубежных авторов. Объект исследования - коморбидные пациенты с сочетаниями различной соматической патологии: АГ, СД, ИБС. Предмет исследования - приверженность терапии в период пребывания в стационаре и на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения. Для достижения цели исследования и подтверждения основных положений работы применялся анализ литературных источников, результатов анкетирования пациентов, клинических, инструментальных и лабораторных данных. Оценивались результаты ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ, определения уровней высокочувствительного тропонина-1, гликемии и гликированного гемоглобина, а также липидного профиля. Сравнение полученных результатов проводилось с

использованием параметрических и непараметрических методов математической статистики. Взаимосвязи между явлениями изучались с использованием корреляционного и факторного анализа.

Положения, выносимые на защиту

1. Низкий входящий уровень краткосрочной амбулаторной медикаментозной приверженности характерен в равной мере как для большинства коморбидных пациентов, госпитализированных в связи с развитием ОКС, так и для большей части случаев госпитализации по поводу декомпенсации сахарного диабета II типа или дестабилизаци артериальной гипертензии, связан с более тяжелым течением обострения хронического заболевания и чаще фиксируется у мужчин.

2. Увеличение количества приверженных лечению пациентов в период госпитализации сопровождается возвратом их числа к исходным значениям на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения, при этом максимальное число отказов от медикаментов фиксируется в течение первого месяца после выписки из стационара; а в структуре неприверженности приему медикаментов отмечается преобладание феномена парциального комплаенса - прекращения пациентом реализации части рекомендаций при сохранении выполнения остальных.

3. Феномен полипрагмазии, представляющий собой комплекс факторов, связанных с одномоментным назначением большого количества лекарственных форм, является основой главного барьера на пути соблюдения врачебных рекомендаций коморбидными пациентами с хронической патологией.

4. Преодоление барьеров медикаментозной и немедикаментозной приверженности на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения основывается на правильной организации системы взаимоотношений «врач-пациент» и на исполнении пациентом мероприятий по самоконтролю заболевания.

5. Недостаточный уровень амбулаторной приверженности лечению у коморбидных пациентов, госпитализировавшихся по поводу ОКС, проявляется

большей выраженностью симптомов ИБС, большим числом обострений, госпитализаций и снижением связанного со здоровьем качества жизни с определенной временной задержкой, составляющей около 6 месяцев после выписки из стационара.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достаточную степень достоверности полученных результатов гарантировали надлежащее теоретическое обоснование, базирующееся на адекватном анализе проблемы, квалифицированный отбор и оптимальный объем выборки и использование исследовательских методик, выполненных в соответствии с современными требованиями обследований при всестороннем статистическом анализе полученных результатов.

Главные положения работы были доложены на VIII российском научно-практическом конгрессе «Метаболический синдром. Фундаментальные и клинические аспекты - от теории к практике» (Санкт-Петербург, 2018); на II Российском гастроэнтерологическом конгрессе с международным участием: «Гастроэнтерология России от рождения до старости (неонатологические, педиатрические, терапевтические, хирургические и медико-социальные аспекты) и гериатрические чтения: избранные вопросы терапии людей старших возрастных групп» (Санкт-Петербург, 2019); на XIV международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2020); на международной конференции «Острые точки в диагностике и лечении больных в клинике внутренних болезней» в рамках VI Национального конгресса с международным участием «Здоровые дети -будущее страны» (Санкт-Петербург, 2022); на XI и XII Российских конгрессах с международным участием «Метаболический синдром: междисциплинарные аспекты и связь с инфекцией COVID-19» (Санкт-Петербург, 2021, 2022); на международной научно-практическая конференции «Кардиоренальные взаимоотношения в клинической практике» (Узбекистан, 2023).

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, среди которых 4 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования России, и 2 главы в 2-х учебных пособиях.

Тема диссертации утверждена Научно-координационным Советом СПбГПМУ 11.09.2018 г. В связи с расширением группы наблюдения, название диссертации было скорректировано.

Личное участие автора

Диссертантом лично составлялся план работы, обеспечение всех этапов ее реализации, формирование целей и задач, объема и методов исследования, проведение анкетирования и клинического обследования, курация пациентов, статистическая обработка и презентация полученных результатов.

Внедрение результатов работы

Полученные данные используются при проведении занятий со слушателями на базах кафедр факультетской терапии имени В.А. Вальдмана, кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре семеной медицины ФГБОУ ВО Санкт-Петербурского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России. Практические рекомендации используются в диагностической и лечебной работе отделений кардиологии, неотложной кардиологии и терапии СПБ ГБУЗ Городской Мариинской больницы.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав, в которых изложены результаты собственных

исследований, выводов, практических рекомендаций, перечня сокращений и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 188 источников (51 отечественных и 137 зарубежных авторов)

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. 1 Эволюция взглядов на проблему неисполнения пациентом врачебных

рекомендаций

Соблюдение медицинских предписаний является важнейшей компонентой достижения эффективности проводимого лечения, значение которой понимал еще Гиппократ, отдельно отмечавший в своих записях исполнение пациентами сделанных назначений. Прием лекарств согласно сигнатуре и следование иным рекомендациям вменялись им в обязанность пациентам, что во многом определяло сложившуюся тогда и господствовавшую в течение многих лет парадигму отношений «врач-пациент» [87, 88].

В наши дни эта система отношений известна под названием патерналистской, в ней врачу отводится руководящая и контролирующая роль в лечении, информирование пациента ограничено, и пациент, зачастую не осознавая смысла сделанных назначений, вынужден пассивно подчиняться врачу. Для обозначения степени, в которой поведение пациента соответствует рекомендациям врача, в последней четверти XX века был предложен термин «compliance» - комплаенс, наиболее точно отражающий состояние подчиненного согласия [5, 77, 87, 88, 107, 127, 169].

Одновременно патерналистская модель отношений «врач-пациент» была подвергнута критике ввиду наблюдаемого низкого уровня комплаенса. Авторами рассматривалась необходимость большей вовлеченности пациентов в процесс лечения, формирования убеждений в важности исполнения рекомендаций и принятия ими, в конечном итоге, активного добровольного решения о необходимости выполнения всех назначений. Подобная трансформация должна была достигаться за счет информирования врачом пациента о его заболевании,

основах фармакотерапии и возможных прогнозах, то есть путем перехода от патерналистской к информационной модели взаимодействия. Вместо комплаенса было предложено использовать термин «adherence to treatment» - приверженность лечению, семантически смещающего акцент в исполнении рекомендаций с подчиненного состояния на добровольность, внутреннюю убежденность и, в конечном итоге, большую мотивированность пациента в получении позитивного результата лечения [77, 87, 88, 169].

Практически сразу исследователям становится ясно, что односторонняя трансляция медицинским работником пациенту данных о его состоянии не способна обеспечить приемлемый долгосрочный уровень приверженности лечению. Ситуация стала усугубляться по мере развития информационных технологий, благодаря которым пациенты получили возможность получать из многочисленных источников сведения, нередко противоречивые, о заболеваниях и методах лечения, что негативно сказалось на готовности принять осознанное решение на исполнение рекомендаций врача. В предложенной альтернативной модели отношений «врач-пациент», получившей название терапевтического альянса, ответственность за принятие решений, касающихся проводимого лечения, распределялась более равномерно между врачом и пациентом, подчеркивалась важность диалога, отмечалась необходимость индивидуальной работы с каждым пациентом, внимательного отношения к личному опыту применения препаратов, а также опасениям относительно их приема. Преимущества терапевтического альянса были удостоверены в докладе Королевского фармацевтического общества Великобритании в 1997 году при сравнении с применявшимся стереотипным подходом к назначению женщинам гормональных контрацептивных средств. Тогда же впервые для обозначения степени участия пациента в выработке и последующей реализации совместных решений был предложен термин «сoncordance» -конкордантность или согласованность. С тех пор точка зрения о значении конкордантности получила неоднократные подтверждения. На сегодняшний день считается, что полноценное взаимодействие врача и пациента наиболее эффективно обеспечивает стабилизацию состояния, функциональное

восстановление и наилучшие отдаленные результаты у пациентов с хроническими заболеваниями, получающих лечение в течение неопределенно долгого времени или всей жизни [16, 76, 87, 102, 164].

Сложившееся к началу текущего столетия терминологическое многообразие, описывающее отношение пациента к исполнению медицинских предписаний, впоследствии продолжало расширяться, как за счет введения в оборот синонимов, так и за счет придания определениям смысловых нюансов. С другой стороны, во многих источниках термины «комплаенс», «приверженность» и близкие к ним стали использоваться как взаимозаменяемые синонимы, что, в конечном итоге, не могло не привести к возникновению определенной путаницы, затрудняющей сравнение результатов разных авторов [15, 67, 74, 88, 105, 127, 167, 168, 179].

Для преодоления разобщенности в вопросах терминологии в 2009 году на специальном совещании состоялось голосование представителей научного сообщества и практикующих работников здравоохранения из 12 ведущих европейских стран и США, согласно результатам которого более 60% участников высказали мнение, что использование словосочетания «приверженность лечению» для описания поведения пациентов, принимающих лекарства, предпочтительнее термина «комплаенс», за который проголосовало 25% аудитории. При этом 53% голосовавших считали, что данные термины могут использоваться взаимозаменяемо для обозначения процесса, в ходе которого пациенты принимают лекарственные препараты так, как это предписано. Часто встречающиеся в литературе термины, «implementation» (имплементация), «persistence» (персистенция или настойчивость) наряду с более редкими - «initiation» (инициация) и «discontinuation» (прекращение) были определены как последовательные стадии процесса приверженности лечению, соответственно:

- инициация - период от назначения до момента приема первой дозы препарата;

- персистенция - период соблюдения режима приема препарата от момента начала терапии до последней принятой дозы;

- имплементация - начальный период стадии персистенции, в который происходит установление соответствия между фактически принимаемыми и рекомендованными врачом дозами, встраивание режима приема препарата в повседневную жизнь пациента, то есть формирование устойчивого поведенческого стереотипа, привычки приема лекарства;

- прекращение или стадия неприверженности - период от момента приема последней дозы препарата.

Контроль за приверженностью лечению («management of adherence») определялся как мониторинг соблюдения пациентами и поддержание процесса лечения работниками здравоохранения [124, 180, 184].

В наши дни понятие приверженности лечению продолжает эволюционировать - наблюдается постепенный отход от его узкого понимания в рамках проводимой фармацевтической терапии. В современных источниках, включая действующие в России согласительные документы, приверженность концептуализируется и изучается как комплексная модель поведения пациента в отношении своего здоровья, реализующуюся в степени соответствия такого поведения относительно рекомендаций, полученных от врача в отношении приема препаратов, алгоритмов самоконтроля, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни. Иначе говоря, понятие приверженности сейчас толкуется расширительно - ее отдельные компоненты, включающие приверженность лекарственной терапии, приверженность модификации образа жизни и приверженность медицинскому сопровождению, образуют в совокупности интегральную приверженность лечению [15, 35, 38, 48, 49, 152, 180].

Если речь заходит об определенных периодах лечения, в зарубежной литературе наряду с приверженностью весьма употребительными остаются термины «имплементация» и «персистенция». На этапах становления режима лечения, его включения в личную жизнь пациента термин «имплементация» часто заменяет первичную приверженность лечению, тогда как на длительных временных интервалах у пациентов с хроническими заболеваниями синонимами становятся «персистенция» и вторичная приверженность, отражающие

продолжительность непрерывного приема лекарств [58, 60, 105, 111, 154, 155, 158, 163, 180]. В российских согласительных документах в аналогичных ситуациях рекомендовано говорить об исходной и долгосрочной приверженности [35, 49].

Термин «комплаенс» в качестве синонима приверженности обычен в психиатрии, но нередко употребляется авторами и в работе с пациентами с хронической соматической патологией [13, 17, 40, 129, 134, 167, 173]. Некоторые исследователи придерживаются точки зрения, что использование понятия «комплаенс» подразумевает прямые методы контроля приема лекарств (определение метаболитов в биологических жидкостях, прием в присутствии медперсонала или электронный мониторинг), тогда как применение непрямых методов (анкетирования, самоотчетов, дневников) больше сочетается с понятием приверженности лечению [87, 142].

Термин «конкордантность» на сегодняшний день используется реже, очевидно, ввиду своей эклектичности - объединения в одном понятии процесса достижения необходимого уровня отношений врач-пациент (терапевтического альянса) для выработки совместных решений по лечению и процесса соблюдения рекомендаций пациентом, то есть собственно приверженности лечению. Кроме того, хотя понятия конкордантности и терапевтического альянса иногда встречаются в литературных обзорах, а также во вводных и заключительных разделах исследовательских работ, количество публикаций, посвященных их непосредственному анализу, относительно невелико, поскольку требует научной формализации персонализированного подхода врача к пациенту, уровней их взаимного доверия и взаимного знания, что по мнению многих авторов, трудноизмеримо в количественном отношении и мало поддается эмпирической оценке [77, 87, 88, 180]. Источники, посвященные изучению этой тематики, сконцентрированы, главным образом, в области психотерапии или психиатрии, и лишь небольшое количество исследований касается внутренней медицины [23, 50, 111, 113].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Холкина Александра Александровна, 2024 год

Использование

органайзера

Какие факторы риска пациент модифицировал

Курение Курит/не курит/исходно не курил

Бросил/продолжил курить

На сколько сигарет уменьшил

Употребление алкоголя Бросил/продолжил употреблять алкоголь/ исходно не употреблял

Гиподинамия

Регулярная физическая активность Да/нет

Вид физической активности

Сколько проходит в день

Соблюдение диеты Да/нет

Какие показатели пациент начал/продолжил контролировать

АД и пульс Контролирует/не контролирует Как часто? Причина неисполнения:

Уровень глюкозы Контролирует/не контролирует Ежедневно/время от времени/при ухудшении состояния Причина неисполнения: Определял уровень глик. Гемоглобина? Да/нет, когда

Липидограмма Контролирует/не контролирует Когда выполнил контроль липидограммы: Причина неисполнения:

Приложение В (справочное) Шкала факторов приверженности терапии

Вам рекомендован регулярный прием лекарственных средств. Может ли какой-либо из перечисленных факторов привести к тому, что Вы откажитесь от назначенной терапии?

Фактор совсем не влияет Фактор незначительн о влияет Фактор иногда влияет Фактор часто влияет Фактор очень часто влияет

Непонимание цели приема препаратов 1 2 3 4 5

Необходимость

постоянного приёма 1 2 3 4 5

препаратов

Отсутствие видимого эффекта от лечения 1 2 3 4 5

Неудобная схема применения препаратов 1 2 3 4 5

Опасение развития побочных эффектов 1 2 3 4 5

от приема препаратов

Большой объем общего

количества

применяемых 1 2 3 4 5

лекарственных

препаратов

Частая смена препаратов 1 2 3 4 5

Возможность развития привыкания к препаратам 1 2 3 4 5

Высокая цена препарата 1 2 3 4 5

Сложность получения врачебной консультации 1 2 3 4 5

Забывчивость 1 2 3 4 5

Хорошее самочувствие 1 2 3 4 5