Применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Полапин, Иван Анатольевич

• Полапин, Иван Анатольевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Полапин, Иван Анатольевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА I. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ У

БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

1.1. Современное состояние проблемы

1.2. Синдром диабетической стопы

1.3. Роль цитокинов в антибактериальной защите организма

1.4. Комплексное лечение синдрома диабетической стопы

1.5. Применение экзогенного монооксида азота 33 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методика воздействия плазменного потока на рану

2.3. Методы исследования

2.4. Анкетирование

2.5. Статистические методы анализа 52 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ И КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

3.1. Клинические методы оценки эффективности лечения

контрольной и основной групп

3.2. Лабораторный контроль раневого процесса

3.3. Цитологический контроль

3.4. Результаты определения концентрации интерлейкина - 10 и

в сыворотки крови

3.5. Результаты определения ^ А, М, в, СЭ - 16, НЬА - БЯ,

ЦИК и МСМ в сыворотки крови

3.6. Результаты хирургического лечения

ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

4.1. Отдаленные результаты лечения язвенно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы

4.2. Качество жизни пациентов основной и контрольной групп 96 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 100 ВЫВОДЫ 110 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ- визуальная аналоговая шкала

ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения

ди- доверительный интервал

ил- интерлейкин

ИРСС- индекс регионарного систолического давления

ли- лодыжечный индекс

лии- лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ- молекулы средней массы

пли- плече-лодыжечный индекс

псс- пиковая систолическая скорость

СД- сахарный диабет

сдс- синдром диабетической стопы

цик- циркулирующий иммунный комплекс

ХОЗАК- хроническое облитерирующее заболевание нижних конечностей

чсс- частота сердечных сокращений

18- иммуноглобулин

N0 - терапия - монооксид азота содержащая терапия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Сахарный диабет в последние десятилетия стоит в ряду приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. К 2030 году, по данным экспертов ВОЗ, предполагается увеличение числа больных до 380 млн. человек. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных сахарным диабетом к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41 %. [61,63].

Совершенствование методов лечения больных СД способствовало увеличению продолжительности их жизни и, следовательно, повышению частоты поздних осложнений. Именно они определяют качество жизни, а нередко и жизненный прогноз у таких пациентов [61]. Главное место среди осложнений сахарного диабета занимает синдром диабетической стопы, который представляет собой комплекс нарушений функции нижней конечности с высокой вероятностью развития язвенно-некротических процессов, вплоть до гангрены стопы, и встречается у 50-80% пациентов [9, 95]. На планете от 40 до 70% высоких ампутаций выполняется у пациентов имеющих сахарный диабет [95].

В сороковых годах XX века в Западной Европе появился термин «диабетическая стопа», который ввели в отечественную литературу А.П. Калинин и Б.М. Газетов (1986). Интерес к этой важнейшей медико-социальной проблеме неуклонно возрастает, что имеет следствием снижение числа ампутаций [13]. В настоящее время гнойно-некротические осложнения остаются наиболее частой причиной нетравматических ампутаций конечностей [4, 56].

Лечение больных Ж)-содержащими газовыми потоками приводит к быстрому уменьшению местных воспалительных явлений, стимулирует развитие грануляционной ткани и ускоряет процесс эпителизации. Цитологическое изучение гнойных ран в динамике демонстрирует значительное ускорение очищения ран от микрофлоры и детрита при

использовании 1чЮ-терапии. Отмечено также умеренное анальгезирующее действие МЭ-содержащих газовых потоков.

Применение экзогенного оксида азота для лечения гнойных ран стимулирует фагоцитоз, способствует уменьшению альтеративно-экссудативных проявлений, активирует макрофагальную и фибробластическую реакции и ускоряет переход от воспалительной к пролиферативной фазе раневого процесса [73].

Не вызывает сомнений актуальность вопроса лечения язвенно-некротических осложнений сахарного диабета при помощи экзогенного монооксида азота, поскольку наибольшие трудности возникают при определении тактики лечения, так как вопросы хирургической тактики до настоящего времени окончательно не решены, являются спорными и не имеют единой общепринятой направленности.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы с нереконструируемым дистальным артериальным руслом путем использования в комплексной терапии экзогенного монооксида азота.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние экзогенного монооксида азота на показатели иммунного статуса и параметры эндотоксикоза у больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы.

2. Исследовать динамику клинико-цитологогических, микробиологических изменений в тканях язвенно-некротических дефектов у больных синдромом диабетической стопы.

3. На основании клинического, лабораторного, цитологического контроля раневого процесса обосновать применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении как патогенетический метод терапии у больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы.

4. Разработать и провести оценку клинической эффективности комплексного лечения с использованием ЫО-терапии у больных с синдромом диабетической стопы, осложненных язвенно-некротическими поражениями.

5. Оценить отдаленные результаты и качество жизни больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы, в комплексном лечении которых применялся экзогенный монооксид азота.

Научная новизна работы. Впервые исследовалось действие экзогенного монооксида азота на язвенно-некротические осложнения при синдроме диабетической стопы. Впервые при комплексном лечении были изучены клинические и лабораторные показатели воспаления при воздействии экзогенного монооксида азота на язвенно-некротические осложнения у больных с синдромом диабетической стопы. Было впервые доказано стимулирующее действие экзогенного монооксида азота на процессы заживления раны, которое приводит к уменьшению количества раневого отделяемого, ускоряет появление первых грануляций и вызывает более быстрое уменьшение площади язвенно-некротического поражения у больных с синдромом диабетической стопы. Впервые было показано действие экзогенного монооксида азота на иммунитет при комплексном лечении язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Впервые исследовано действие экзогенного монооксида азота на раневую микрофлору, выполнено сравнение непосредственных, отдаленных результатов лечения и качества жизни у больных с язвенно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на фоне применения экзогенного монооксида азота. Проведенные исследования позволили разработать алгоритм комплексного лечения язвенно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы с применением экзогенного монооксида азота.

Практическая значимость. Разработанный метод лечения язвенно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы позволяет за более короткие сроки добиться нормализация температуры тела, купировать

отек и болевой синдром. Позволяет добиться скорейшей нормализации уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, снижения уровня лейкоцитоза и количества раневого отделяемого, ускорить появления первых грануляций, а также быстрее сократить площадь раны. При сочетании антибактериальной терапии с монооксидом азота очищение язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы происходит значительно быстрее.

Применение экзогенного монооксида азота при лечении язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы позволяет быстрее нормализовать показатели иммунитета.

Разработанный вариант комплексного с использованием экзогенного монооксида азота лечения приводит к снижению количества повторных оперативных вмешательств, позволяет добиться улучшения качества жизни пациентов.

Личный вклад автора. Автором лично, подробно проанализированы современные литературные источники и архивный материал клиники. В течении всего времени автор лично курировал 104 пациента основной группы и принимал участие в проведении лабораторных и инструментальных исследований. Данные полученные во время курации изложены в индивидуальных картах пациентов. Автором лично проанализированы карты, выполнена их статистическая обработка и составлены обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы

Результаты комплексного подхода к лечению язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы №3 г. Ставрополя», городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя».

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на

кафедрах факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Особенностями клинико-лабораторного течения язвенно-некротических поражений у больных СДС при применении в комплексном лечении экзогенного монооксида азота являются выраженный антибактериальный, противовоспалительный, иммуномодулирующий и стимулирующий репаративные процессы эффекты.

Применение экзогенного монооксида азота по предложенной методике в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных СДС является патогенетически обоснованным методом и позволяет достигнуть лучших ближайших клинических результатов.

Изучение отдаленных результатов и качества жизни пациентов с язвенно-некротическими дефектами при СДС позволяет провести комплексную оценку результатов лечения с использованием экзогенного монооксида азота.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 11 работ из них 3 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основываясь на материалы исследования получен гранд за первое место на конкурсе научно-исследовательских проектов молодых учёных СтГМА на соискание финансовой поддержки (внутривузовские гранды) в 2012 году.

Полученные за время работы над диссертацией результаты были доложены на конференции хирургов Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ,

профессора В.Н. Чернова (Ростов-на-Дону, 2011); Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2011); 15-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (Ставрополь, 2011); 6-ой научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (Петрозаводск, 2011); второй конференции гериатров Северо-Кавказского федерального округа «Качество жизни пожилого и старческого возраста -зеркало здоровья населения» (Пятигорск, 2011); Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с 7 Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012); IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Городской клинической больницы №5, г. Казань (Казань, 2012); межкафедральной конференции кафедр факультетской хирургии с курсом урологии, обшей хирургии, поликлинической хирургии, госпитальной хирургии, онкологии и лучевой терапии с курсом ПДО Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №31 - хирургия. Номер государственной регистрации - 01200606155.

ГЛАВА I. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

(обзор литературы)

1.1. Современное состояние проблемы

Вероятно, сахарный диабет был в какой — то мере известен еще врачам Древней Греции. Во всяком случае, в трудах Гиппократа упоминается заболевание, довольно быстро приводящее к смерти, основными симптомами которого служат полиурия и моча сладкого вкуса. В 1755 году БоЬбоп, методом брожения впервые обнаружил у больного сахар в моче. В 1889 году Минковский и Меринг, а в 1901 году Л.В. Соболев разными способами экспериментально доказали роль поджелудочной железы и лангенгансовых островков в развитии сахарного диабета. В 1921 году Бентинг и Бест получили гормон островков поджелудочной железы, названный ими инсулином [13].

Сахарный диабет в последние десятилетия стоит в ряду приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. К 2030 году, по данным экспертов ВОЗ, предполагается увеличение числа больных до 380 млн. человек, не менее драматичная ситуация наблюдается и в России: в 1994 году регистрировалось 8 млн. больных сахарным диабетом, к 2010 году ожидалось увеличение численности больных до 13 млн. человек, из которых около 10% приходится на сахарный диабет 1-го типа [5, 3, 2].

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных сахарным диабетом к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41%. В глобальном масштабе рост числа больных СД составит 122% - со 135 млн. до 330 млн. человек. Среди всех смертных случаев в мире на долю СД приходится 1,4% [61, 63].

Совершенствование методов лечения больных СД способствовало увеличению продолжительности их жизни и, следовательно, повышению

частоты поздних осложнений. Именно они определяют качество жизни, а нередко и жизненный прогноз у таких пациентов [61].

Сахарный диабет характеризуется появлением острых и хронических осложнений, различающихся по скорости развития и тяжести. Как правило, они неблагоприятно влияют на качество жизни больного и приводят к значительно более ранней инвалидности и смерти [9, 61].

Главное место занимает синдром диабетической стопы (СДС), который представляет собой комплекс нарушений функции нижней конечности с высокой вероятностью развития язвенно-некротических процессов, вплоть до гангрены стопы, и встречается у 50-80% пациентов [10, 95]. На планете, от 40 до 70% высоких ампутаций выполняется у пациентов имеющих сахарный диабет. В США ежегодно осуществляется более, чем 50 000 ампутаций нижних конечностей по поводу диабетической гангрены с летальностью до 25%. Затраты в США на лечение СДС составляют до 4 миллиардов долларов в год [95].

1.2. Синдром диабетической стопы

Первое упоминание о причинной связи «сахарного мочеизнурения» с образованием язв на стопах содержится в работах Price a. Auche, опубликованных в 1890 году [13].

В сороковых годах XX века в Западной Европе появился термин «диабетическая стопа», который ввели в отечественную литературу А.П. Калинин и Б.М. Газетов (1986). Интерес к этой важнейшей медико-социальной проблеме неуклонно возрастает, что имеет следствием снижение числа ампутаций [13]. В настоящее время гнойно-некротические осложнения остаются наиболее частой причиной нетравматических ампутаций конечностей [4, 56].

Хирургические инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом, являются довольно сложной проблемой, в которой выделены специфические

поражения нижних конечностей, проявляющиеся сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, встречающихся у 30-80% больных [28, 86].

В патогенезе развития этих изменений лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические процессы вплоть до анаэробной флегмоны и гангрены. Эти изменения получили название синдрома диабетической стопы [28, 29, 117, 151].

Синдром диабетической стопы выделен в докладе исследовательской группы ВОЗ по теме «Сахарный диабет» в 1997 г. в самостоятельную нозологическую группу, характеризующуюся поражением кожи, мягких тканей, костей и суставов, и проявляющуюся в виде трофических язв, костно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов [28, 43].

С 1991 г. ВОЗ было принято выделение нейропатической (без остеоартропатии и с остеоартропатией), ишемической и нейроишемической форм СДС. В последнее время, по данным ряда авторов, ишемическую форму как отдельную не выделяют, относя ее к нейроишемической, мотивируя тем, что у больных СД в той или иной степени есть поражение периферической нервной системы [46, 47, 50, 51, 104]. Кроме того, как отдельную выделяют нейроостеоартропатическую форму [12, 14, 67].

По степени выраженности поражения тканей стопы при СДС наиболее широко используется классификация F.W. Wagner (1979); 0-я степень: сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, остеопороз. 1-я степень: поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования. 2-я степень: глубокая инфицированная язва без вовлечения костной ткани. 3-я степень: глубокая инфицированная язва с вовлечением костной ткани, абсцесс, флегмона. 4-я степень: ограниченная гангрена (пальца, части стопы). 5-я степень: гангрена всей стопы [49,67].

Некоторые авторы считают недостатком классификации F.W. Wagner отсутствие учета в ней различных вариантов сочетания факторов глубины поражения тканей, наличия инфекции и ишемии.

По мнению многих авторов предпочтительнее выглядит классификация Техасского университета, которая впервые была опубликована L.A. Lavaery, D.G. Armstrong, L.B. Harkless в 1996 г. Классификация состоит из двух частей:

- классификация диабетической стопы, которая оценивает риск возникновения язвы и риск ампутации;

- классификация диабетических язв, которая учитывает степень (по горизонтали) и стадию (по вертикали) язвенного дефекта [67].

В 2000 г. W.J. Jeffcoat, R.M. Macfarlane, К. Treece (Великобритания) предложили новую систему классификации диабетических язв S(AD)SAD, основанную на пяти основных клинических признаках: объем - size (область и глубина), сепсис (sepsis), артериопатия и денервация, где каждый из признаков градируется от 0 до 3, используя количественные и качественные критерии [67].

Для удобства клиницистов в 2004 г. было предложено ведение медицинской документации пациентов с хроническими раневыми дефектами по системе MEASURE, включающей в себя ключевые параметры, используемые при оценке и лечении таких ран. Данная система предназначена для стандартизации терминологии и определения последовательности подходов к клинической оценке раны [67, 96, 134].

Ведущие факторы риска диабетической язвы стоп: нейропатия, поражение периферических сосудов (периферический атеросклероз сосудов нижних конечностей - склероз Менкеберга), деформация стоп с формированием зон высокого давления; предшествующие язвы, длительный стаж диабета, курение, высокий уровень гликозилированного гемоглобина, недостаток обучения, снижение остроты зрения, неадекватная обувь, пожилой возраст [67, 54, 76].

Диагностика синдрома диабетической стопы

Имеют значение длительность заболевания, тип СД, проводимое лечение, наличие у больного на момент осмотра или ранее симптомов нейропатии [6]. Отсутствие симптомов нейропатии не является основанием для исключения диагноза, в то же время диагноз диабетической нейропатии не может быть установлен при наличии единственного симптома или признака [25].

Характерным маркером макроангиопатии могут служить жалобы на наличие перемежающейся хромоты. Болевой синдром обусловленный нейропатией - купируется при ходьбе. Боли которые наблюдаются при ишемии могут ослабевать при опускании нижних конечностей с края постели [6].

Неврологическое обследование включает использование градуированного камертона для определения вибрационной чувствительности. Температурная, тактильная, а также болевая чувствительность определяется с использованием стандартных методик. Большую распространенность приобрели неврологические наборы монофиламентов, позволяющих определить степень нарушения тактильной чувствительности. Количественная оценка сенсомоторной нейропатии может проводиться в соответствии со шкалой NIS-LL, разработанной M.J. Young в 1986 году и рекомендованной исследовательской группой Neurodiab при Европейской Ассоциации по Изучению Диабета - это комплексный показатель неврологического статуса, который позволяет количественно оценить неврологический дефицит. [33, 93, 102, 159].

Объективным тестом течения раневого процесса может служить цитология раневых отпечатков по методу М.П. Покровской, М.С. Макарова (1942). Для изготовления мазков используют как непосредственный контакт раны с предметным стеклом, так и метод пункционной аспирации, предложенный Р.И. Каемом и В.И. Карловым (1977). Мазки окрашивают по Папенгейму-Крюкову красителем Романовского-Гимза [13].

Дистанционная термография - метод регистрации инфракрасного излучения, исходящего от поверхности тела. Метод позволяет исследовать взаимосвязь между интенсивностью теплового излучения поверхности кожи, усилением местного воспалительного процесса и уровнем кровообращения в нижних конечностях. Также можно определять уровень миоглобина в сыворотке венозной крови, в качестве диагностического теста степени деструктивно - некротического процесса в пораженной нижней конечности. [13].

С помощью ультразвуковой доплерографии можно достаточно точно измерить систолическое давление, при этом удается обнаружить места расположения окклюзий, а также стенозов, суживающих артериальный просвет более чем на 30-50% [13].

Применение ультразвуковых методов исследования, в частности дуплексного сканирования магистральных артерий нижних конечностей, позволяет диагностировать не только локализацию и степень окюпозирующих поражений, но и выявлять ранние структурно-функциональные изменения стенки артерий нижних конечностей. В связи с этим проблема улучшения ранней диагностики поражения стенки сосудов у больных сахарным диабетом приобретает в современной практике большую практическую значимость [44].

При выявлении клинически значимых стенозов периферических артерий (>50% диаметра сосуда) рекомендуется проведение инвазивных методов диагностики [44].

При затруднительных случаях, когда область стеноза не может быть четко локализована ценную диагностическую информацию дает измерение индекса регионарного систолического давления (ИРСД) - это отношение регионарного давления в нижних конечностях к системному систолическому давлению, измеренному на плечевых артериях. Как правило измеряется лодыжечный индекс (ЛИ). ЛИ рассчитывается как отношение регионарного систолического давления, измеренного на лодыжке, к системному давлению,

измеренному на плечевой артерии. В норме ЛИ должен составлять не менее 1 [48].

Транскутанный оксимониторинг - методика определения напряжения кислорода в капиллярной крови кожи [13]. Рентгенконтрастная ангиография нижних конечностей считается самой информативной для топической диагностики облитерирующих заболеваний артерий и для планирования реваскуляризирующих операций [13].

Начальные изменения в костях и суставах могут не выявляться при рентгенологическом и других инструментальных исследованиях. В настоящее время не существует высокоинформативного метода для дифференциальной диагностики острой стадии остеоартропатии и остеомиелита костей стоп [97, 118]. Крайне схожи клинические и рентгенологические признаки этих заболеваний. Следствием ошибочного диагноза являются неоправданные ампутации, приводящие к инвалидизации пациентов, а также к большим экономическим затратам на их лечение и реабилитацию. Потребность в доступных неинвазивных методах, пригодных для обследования и мониторинга пациентов, обосновывает поиск таких показателей обмена в костной ткани, которые можно определять при исследовании крови или мочи [66, 78, 97, 118].

В настоящее время применяется достаточно широкий спектр маркеров костного ремоделирования, используемых для диагностики различных заболеваний костно-суставной системы [85, 97].

Состав микрофлоры язвенного дефекта

Состав патогенной микрофлоры язвенного дефекта зависит от формы и глубины поражения, предшествующей общей антибактериальной терапии и местного консервативного лечения, длительности пребывания в стационаре. Так, при поверхностно расположенных язвенных дефектах, возникших впервые, преобладают грамположительные кокки (S. aureus, S. pyogenes). При длительно существующих хронических язвенных дефектах, подвергавшихся системному антибактериальному лечению и местной

терапии, могут присутствовать резистентные к антибиотикам микроорганизмы, грамотрицательные бациллы (Еп1егоЬа^епасеае). Неприятный запах указывает на смешанный состав микрофлоры - аэробно-анаэробный. Нет необходимости брать посев из инфицированного язвенного дефекта у всех пациентов. Например, если это больной, у которого язвенный дефект возник впервые и он ранее не получал антибактериальных средств, в микробиологических образцах, скорее всего, будет преобладать грамположительная аэробная флора. Напротив, при длительном хроническом процессе результаты посева могут помочь правильно выбрать антибактериальное средство. В качестве материала можно использовать небольшие кусочки ткани, полученные путем выскабливания дна раны, аспират гнойного содержимого, биоптаты гнойно-некротических очагов [55, 87].

Если материал получен с поверхности неочищенной или плохо очищенной раны, он, как правило, содержит общую колонизирующую флору. В таком случае трудно выявить патогенный микроорганизм и назначить соответствующий препарат [55, 87].

Микробный пейзаж гнойно-некротических очагов у больных СД носит поливалентный характер. Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе у больных СД присутствует смешанная аэробно-анаэробная инфекция в 87,7% случаев, только аэробная - в 12,3%. Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге включали от 2 до 14 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий [85].

Наличие множественных ассоциаций в гнойно-некротическом очаге сочетается с высокой микробной обсемененностыо тканей раны - 106-1011 микроорганизмов в 1 г ткани. Необходимо остановить внимание на сложности купирования фактора инфекции, вызванного анаэробно-аэробными ассоциациями. Часто из-за невозможности удаления гнойного очага одномоментно у больных с СД послеоперационная рана длительно

сохраняется открытой. Что является фактором постоянного риска реинфицирования раны высокорезистентными микроорганизмами. У пациентов с СДС на фоне нарушения обменных процессов и наличия сопутствующих осложнений уже имеется изменение гемокоагуляции. На этом фоне присоединение гнойной инфекции может усугубить патологические сдвиги в системе гемостаза. У данной категории пациентов может отмечаться гемодинамически значимое увеличение вязкости крови, может снижаться активность антикоагулянтной системы, возможно повышение уровня фибриногена, и как следствие возрастает влияние гемореологических изменений на нарушение микроциркуляции, что приводит к развитию осложнений [85].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Полапин, Иван Анатольевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев, Э. Г. Значимость современных перевязочных средств при лечении пациентов с синдромом диабетической стопы трудоспособных возрастных групп населения / Э. Г. Абдулаев, Д. А. Смирнов, Е. Н. Любимов // Инфекции в хирургии. - 2008. - № 1. - С. 7-8.

2. Авакова, К. А. Оптимизация методов современной инсулинотерапии при лечении сахарного диабета 1-го типа / К. А. Авакова // Междунар. эндокринол. журн. - 2009. - № 2. - С. 20-21.

3. Авакова, К. А. Комплексный подход к ведению пациентов, получающих помповую терапию / К. А. Авакова, А. С. Аметов // Рус. мед. журн. - 2007. - Т. 15, № 27. - С. 2050-2053.

4. Авдовенко, А. Л. Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии / А. Л. Авдовенко, В. П. Сажин, В. Н. Емкужев. - М.: Медицина, 2001.-272 с.

5. Аметов, А. С. Комплексный подход к оценке компенсации сахарного диабета типа 1 и качества жизни у пациентов, получающих помповую инсулинотерапию / А. С. Аметов, К. А. Авакова, Е. В. Доскина // Сахарный диабет. - 2008. - № 4. - С. 80-82.

6. Анциферов, М. Б. Синдром нефропатической стопы / М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, И. И. Токмакова // Сахарный диабет. - 2001. - № 2. -С. 2-8.

7. Атясов, Н. И. Новые технологии использования венозного русла костей в экстремальной медицине / Н. И. Атясов, И. Н. Атясов. - Саранск : Изд. Мордов. ун-та, 2001. - 365 с.

8. Балаболкин, М. И. Микроангиопатия - одно из сосудистых осложнений сахарного диабета / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2, № 5. - С. 34-37.

9. Балаболкин, М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин. ~ М.: Медицина, 2000. - 439 с.

10. Бахарев, И. Г. Актуальность проблемы диабетической остеопении / И. Г. Бахарев // Рус. мед. журн. - 2006. - № 9. - С. 24-25.

11. Белобородова, Н. В. Влияние комбинации кларитромицина с имипенемом на формирование микробной биопленки Pseudomonas aeruginosa / Н. В. Белобородова, И. Т. Байрамов, Д. О. Миленин // Инфекции в хирургии. - 2010. - № 2. - С. 71-75.

12. Бенсман, В. М. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы / В. М. Бенсман, К. Г. Триандафилов // Хирургия. -2009.-№4.-С. 37-41.

13. Бенсман, В. М. Хирургия гнойно - некротических осложнений диабетической стопы. - М. : Медицина, 2010. - 472 с.

14. Бегма, А. Н. Оптимизация лечения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / А. Н. Бегма, И. В. Бегма, Д. И. Дёмин // Здравоохранение Урала. - 2003. - № 9. - С. 27 - 30.

15. Богданец, JI. И. Местное лечение венозных трофических язв / J1. И. Богданец, А. И. Кириенко, Е. А. Алексеева // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2000. -№2.-С. 58-60.

16. Богданец, Л. И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза / JI. И. Богданец, В. М. Кошкин, А. И. Кириенко // Трудный пациент. - 2006. -№ 1. - С. 36-38.

17. Брискин, Б. С. Ультразвуковая кавитация в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / Б. С. Брискин, М. В. Полянский, А. В. Прошин // Инфекции в хирургии. - 2007. - № 3. - С. 33-39.

18. Брискин, Б. С. Основные направления в комплексной терапии больных с осложненными формами стопы диабетика / Б. С. Брискин, А. В. Прошин, Е. В. Кузнецов // Междунар. мед. журн. - 2001. - № 8. - С. 49-52.

19. Бреговский, В. Б. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете / В. Б. Бреговский, А. А. Зайцева, А. Г. Залевская. - СПб.: ДИЛЯ, 2004.-272 с.

20. Ванин, А. Ф. Оксид азота - универсальный регулятор биологических процессов / А. Ф. Ванин // Ж)-терапия : теоретич. аспекты, клинич. опыт и пробл. применения оксида азота в медицине : сб. науч.-практ. конф. - М.: Медицина, 2001. - С. 22-27.

21. Верник, С. Д. Применение лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки эффективности лечения инфильтратов / С. Д. Верник // Хирургия. -1972.-№9.-С. 84-87.

22. Ворохобина, Н. В. Влияние метода оперативного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на частоту рецидивирования, риск повторных ампутаций и выживаемость / Н. В. Ворохобина, Т. А. Зеленина, Т. М. Петрова // Инфекции в хирургии. - 2009. -№4.-С. 41-46.

23. Выренков, Ю. Е. Методы лимфатической терапии и роль монооксида азота в лечении болезни / Ю. Е. Выренков, А. В. Есипов, В. К. Шишло // Хирургия. - 2011. - № 5. - С. 32-38.

24. Галимов, О. В. Применение комбинированных перевязочных материалов с антиоксидантной активностью при лечении гнойных заболеваний мягких тканей / О. В. Галимов, С. Р. Туйсин // Хирургия. - 2010. -№3.-С. 41-44.

25. Галстян, Г. Р. Диабетическая нейропатия: классификация, диагностика и лечение / Г. Р. Галстян // Междунар. эндокринол. журн. - 2006. -№ 3. - С. 5-6.

26. Галстян, Г. Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение / Г. Р. Галстян // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10,№27.-С. 1266-1271.

27. Галямова, Р. К. Целесообразность применения антиоксидантной терапии при хронических вирусных гепатитах у детей / Р. К. Галямова // Актуал. вопр. практич. и теоретич. медицины : материалы конф. - Челябинск, 1995.-С. 78-79.

28. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины / Б. С. Брискин, М. Д. Дибиров, Ф. Ф. Хамитов, А. В. Прошин, Я. И. Якобишвили // Хирургия. - 2007. - № 5. - С. 49-54.

29. Горюнов, С. В. Гнойная хирургия : атлас / С. В. Горюнов, Д. В. Ромашов. - М. : Медицина, 2004. - 556 с.

30. Грачев, С. В. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине / С. В. Грачев, А Б. Шехтер. - М. : Изд. дом Русский врач, 2001. - 192 с.

31. Грекова, Н. М. Хирургия диабетической стопы / Н. М. Грекова, В. Н. Бордуновский. - М. : Медицина, 2009. - 188 с.

32. Гришин, И. Н. Синдром диабетической стопы / И. Н. Гришин, Н. Н. Чур. - Минск, 2000. -С. 170-172.

33. Гурьевой, И. В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия патогенез, клиника и диагностика : метод, рек. для эндокринологов, терапевтов, хирургов, невропатологов. - М. : Медицина, 2004. - 12 с.

34. Гусева, С. Л. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии / С. Л. Гусева, Н. Н. Макарова // Рус. мед. журн. - 2008. -

Т. 16, №29. -С. 218-220.

35. Давыдовский, И. В. Общая патология человека / И. В. Давыдовский. - М. : Медицина, 1969. - 611 с.

36. Давыдовский, И. В. Огнестрельная рана человека / Давыдовский И. В. - М. : Медицина, 1952. - Т. 1. - 360 с.

37. Данилов, А. Б. Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полиневропатии / А. Б. Данилов // Concilium. - 2006. - Т. 8, № 9.-С. 85-89.

38. Данилов, А. Б. Нейропатическая боль / А. Б. Данилов, О. С. Давыдов. - М.: Боргес, 2007. - 190 с.

39. Данилов, А. Б. Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полиневропатии препаратом Залдиар / А. Б. Данилов, Т. Р. Жаркова//Рус. мед. журн. - 2007. - Т. 15, №24. -С. 1816-1819.

40. Девятов, В. А. Оценка динамики раневого процесса / В. А. Девятов // Хирургия. - 1998. - № 11. - С. 46-48.

41. Дедов, И. И. Диабетическая стопа / И. И. Дедов. - М. : Практическая медицина, 2005. - 197 с.

42. Дедов, И. И. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом / И. И. Дедов. - М.: Медицина, 2002. - 168 с.

43. Дедов, И. И. Сахарный диабет : метод, рек. / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова. - М. : Практическая медицина, 2002. - 343 с.

44. Дедов, И. И. Современные возможности диагностики и лечения заболеваний артерий у больных сахарным диабетом / И. И. Дедов // Мед. вестн. - 2010. - № 3. - С. 27-29.

45. Дербенёв, В. А. Комплексное лечение гнойных ран с использованием лазерного излучения и биологически активных раневых покрытий / В. А. Дербенёв // Лазерная медицина. - 2004. - № 3. - С. 18-19.

46. Долгих, В. Т Основы иммунопатологии / В. Т Долгих. - М. : Медицина, 2003.-225 с.

47. Затевахин, И. И. Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей / И. И. Затевахин, В. Н. Шиповский, В. Н. Золкин. - М. : Медицина. 2004 - 275 с.

48. Зеленов, М. А. Баллонная ангиопластика и стентирование нижних конечностей больных сахарным диабетом / М. А. Зеленов, И. А. Ерошкин // Диагностич. и интервенц. радиология. - 2007. - № 4. - С. 73-78.

49. Земляной, А. Б. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических формсиндрома диабетической стопы (часть 1) // А. О. Жуков, С. А. Оруджева // Инфекции в хирургии. - 2008. - № 4. - С. 5-14.

50. Зимина, И. В. Патогенетические, аспекты лечения гнойных ран / И. В. Зимина, 10. М. Лопухин // Иммунология. - 1994. -№ 1. - С. 8-13.

51. Зубарев, А. Р. Ультразвуковое ангиосканирование / А. Р. Зубарев, Р. А. Григорян. - М.: Медицина. - 1990. - 176 с.

52. Капутин, М. Ю. Субинтимальная ангиопластика в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко

// Мед. академ. журн. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 103-108.

53. Кетлинский, С. А. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета / С. А. Кетлинский, Н. М. Калинина // Иммунология. - 1995. - № 3. - С. 30-34.

54. Комелягина, Е. Ю. Факторы риска и профилактика синдрома диабетической стопы / Е. Ю. Комелягина, М. Б. Анциферов // Рус. мед. журн.

- 2003. - Т. 11, № 27. - С. 1503-1507.

55. Комелягина, Е. Ю. Антибактериальная терапия при синдроме диабетической стопы / Е. Ю. Комелягина, В. А. Митиш, М. Б. Анциферов // Фарматека. - 2006. - № 4. - С. 119-119.

56. Коровин, А. Я. Хронологическая изменчивость микрофлоры ран и антибактериальная терапия у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при сахарном диабете / А. Я. Коровина, С. Б. Базлов // Инфекции в хирургии. - 2008. - № 4. - С. 47-50.

57. Кошкин, В. М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей / В. М. Кошкин // Рус. мед. журн. - 1997. - Т.6, № 13. - С. 820-820.

58. Креминская, В. М. Возможность применения Актовегина при поздних осложнениях сахарного диабета / В. М. Креминская, И. В. Гурьева // Рус. мед. журн. - 2006. - № 12. - С 564-568.

59. Кузин, М. И. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / М. И. Кузин. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.

60. Львова, Л. В. В центре внимания / Л. В. Львова // Провизор. - 2003.

- № 6. - С. 8-10.

61. Мануленко, В. В. Клинические особенности развития остеопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа / В. В. Мануленко, А. Н. Шишкин, С. О. Мазуренко // Междунар. эндокринол. журн. - 2010. - № 3. - С. 27-28.

62. Митиш, В. А. Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / В. А. Митиш, И. А. Ерошкин, Г. Р. Галстян // Сахарный диабет. - 2009 - № 1. - С. 8-13.

63. Мкртумян, А. М. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом / А. М. Мкртумян // Остеопороз и остеопатии. - 2000. -№ 1.-С. 27-30.

64. Нагоев, Б. С. Хроническме вирусные гепатиты: иммуно-патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты / Б. С. Нагоев, М. Т. Абидов. - Майкоп : ГУРИПП, 2005. - 304 с.

65. Наумович, С. А. Новое в лечении заболеваний периодонта: фотодинамическая терапия / С. А. Наумович // Соврем, стоматология. - 2007. -№2.-С. 27-29.

66. Некачалов, В. В. Патология костей и суставов : рук. - СПб. : Сотис, 2000.-288 с.

67. Оболенский, В. Н. Синдром диабетической стопы в клинической практике / В. Н. Оболенский, Т. В. Семенова, П. Ш. Леваль // Рус. мед. журн. -2010. — № 3. — С. 27-27.

68. Олюнин, Ю. А. Современные принципы оценки и медикаментозной коррекции суставного синдрома при ревматических заболеваниях / Ю. А. Олюнин // Рус. мед. журн. - 2005. - Т. 13, № 27. - С. 1885-1888.

69. Опыт применения экзогенной МО-терапии для лечения послеоперационных ран и лучевых реакций у онкологических больных / Р. К. Кабисов, В. В. Соколов, А. Б. Шехтер, М. А. Пальцев // Рос. онкол. журн. -2000.-№ 1.-С. 24-29.

70. Пальцев, М. А. Лечение панариция / М. А. Пальцев // Арх. патологии. - 1996. - № 6. - С. 3-7.

71. Пальчун, В. Т. Современный взгляд на антимикробную фотодинамическую терапию / В. Т. Пальчун // Вестн. оториноларингологии. -2007. -№ 3. - С. 4-6.

72. Покровская, М. П. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны / М. П. Покровская, М. С. Макаров. - М. : Медгиз, 1942.-48 с.

73. Полякова, В. В. Местное гнойных лечение ран лица и шеи : метод, пособие. - Смоленск : Фолиант, 2004. - 33 с.

74. Попова, JI. Н. Как изменяются границы вновь образующегося эпидермиса при заживлении ран : авореф. ... дис. канд. мед. наук / Л. Н. Попова. - Воронеж : ВГМИ, 1942. - 16 с.

75. Радаев, С. В. Применение монооксида азота в комплексном лечении хронического остиомиелита / С. В. Радаев // Аспирант, вестн. Приволжья. -2008.-№3-4.-С. 121-123.

76. Редькин, Ю. А. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение, профилактика / Ю. А. Редькин, И. В. Бахарев // Качество жизни. -2003.-№ 1.-С. 33-41.

77. Решетов, И. В. Применение воздушно-плазменного аппарата "Плазон" в режимах коагуляции и NO-терапии при реконструктивно-пластических операциях у онкологических больных / И. В. Решетов, А. Б. Шехтер // Анналы пластич. реконструкт. и эстетич. хирургии. - 2000. - № 4.

- С. 24-28.

78. Риггз, Б. Л. Остеопороз / Б. Л. Риггз, III. Л. Дж. Мелтон; пер. с англ.

- СПб.: Невский диалект, 2000. - 560 с.

79. Роик, О. В. NO-содержащие газовые потоки в лечении язвенно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом / О. В. Роик, В. С. Пронин // NO-терапия: теоретич. аспекты, клинич. опыт и пробл. применения оксида азота в медицине : материалы науч.-практ. конф. - М. : Медицина, 2001.-С. 104-107.

80. Роит, А. Роль цитокинов в воспалительном процессе / А. Роит, Дж. Бростофф, Д. Мейл // Иммунология. - 2000. - № 3. - С. 52-54.

81. Роль бактериальной пленки в течении гнойно-некротического процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы / Jl. JI. Плоткин, В. В. Белов, В. Н. Бордуновский. П. И. Христенко // Инфекции в хирургии. -2010.-№2.-С. 75-77

82. Роль реконструктивных сосудистых операций у больных диабетической ангиопатией / М. Д. Дибиров, Б. С. Брискин, Ф. Ф. Хамитов, А. В. Прошин // Хирургия. - 2009. - № 2. - С. 59-63.

83. Рубцова, И. Е. Патогенетические аспекты иммунных механизмов защиты / И. Е. Рубцова, И. Е. Лебедева // Иммунология. - 2004. - № 1. - С. 16-20.

84. Руднов, В. А. Бактериальная биопленка: механизмы формирования, структурные особенности и клиническая значимость / В. А. Руднов, А. А. Никитина // Интенсивная терапия. - 2010. - № 1. - С. 1-8.

85. Светухин, А. М. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы / А. М, Светухин, А. Б. Земляной // Consilium medicum. - 2002. - Т. 4, № 10. С. 72-75.

86. Светухин, А. М. Обоснование и варианты комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А. М. Светухин, А. Б. Земляной, А. А. Пальцин // Хирургия. - 1999. - № 1. - С. 38-40.

87. Светухин, А. М. Особенности инфекционного процесса и тактика антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы / А. М. Светухин, А. Б. Земляной, Л. С. Блатун // Актуал. вопр. патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом : сб. лекций. - М., 2003. -С. 102-104.

88. Северин, Е. С. Концепция вторичных мессенджеров: от фундаментальных основ к клинической практике / Е. С. Северин, Е. Л. Мзгйжнек. С. Е. Северин. - М. : Медицина, 2005. - С. 270-277.

89. Сидоренко, С. В. Роль бактериальной пленки в патологии человека / С. В. Сидоренко // Инфекции в хирургии. - 2004. - № 2. - С. 16-20.

90. Сравнительная эффективность различных режимов перорального приема тиоктовой кислоты (Тиоктацид БВ) в терапии болевой формы диабетической дистальной нейропатии / Е. Ю. Комелягина, А. К. Волковой, Н. А. Мыскина, М. Б. Анциферов // Фарматека. - 2006. - № 17. - С. 89-94.

91. Стецюк, О. У. Современные принципы антибактериальной терапии тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций / О. У. Стецюк, И. В. Андреева // Фарматека. - 2011. - № 4. - С. 158-159.

92. Строков, И. А. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии / И. А. Строков, А. Н. Баринов // Неврол. журн. - 2001. - № 6. - С. 47-55.

93. Строков, И. А. Результаты плацебо-контролируемого многоцентрового исследования «Актовегин по сравнению с плацебо у пациентов с диабетической полиневропатией» / И. А.Строков // Междунар. эндокринол. журн.-2011.-Т. 34, № 2. - С. 211-213.

94. Странадко, Е. Ф. Фотодинамическая терапия при гнойных заболеваниях мягких тканей / Е. Ф. Странадко, У. М. Корабоев, М. П. Толстых // Хирургия. - 2000. - № 9. - С. 67-70.

95. Супрун, Е. В. Опыт лечения синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом 2-го типа Диабетоном МЯ/Е. В. Супрун, А. Б. Чуков. О. Е. Супрун // Оригинальные исследования. - 2006. - № 1. - С. 3. (Донецкая клинич. больница).

96. Токмакова, А. Ю. Современная концепция ведения больных с хроническими ранами и сахарным диабетом / А. Ю. Токмакова, Г. Ю. Страхова, Г. Р. Галстян // Сахарный диабет. - 2005. - № 1. - С 18-21.

97. Ульянова, И. Н. Биохимические маркеры костного метаболизма в дифференциальной диагностике гематогенного остеомиелита костей стоп и острой стадии диабетической остеоартропатии / И. Н. Ульянова, Е. А. Мачерец // Эндокринная хирургия. - 2007. - № 1. — С. 33-35.

98. Ушкалова, Е. А. Антиоксидантные и антигипоксические и свойства актовегина у кардиологических больных / Е. А. Ушкалова // Трудный пациент. - 2005.-№3.-С. 11-15.

99. Фадеев, С. Б. Способность возбудителей флегмоны мягкий тканей формировать биопленку / С. Б. Фадеев // Инфекции в хирургии. - 2009. - № 2.-С. 41-45.

100. Хаитов, Р. М. Биологическое действие цитокинов / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович // Иммунология. - М. : Гэотар-Медиа, 2000. - 48 с. 101. Храмилин, В. Н. Синдром диабетической стопы : метод, указания / В. Н. Храмилин, И. Ю. Дедова. - М. : Медицина, 2005. - 42 с.

102. Храмилин, В. Н. Перспективы клинического применения альфа-липоевой кислоты / В. Н. Храмилин, И. Ю. Демидова, А. К. Рагозин // Consilium Medicum. - 2001. - № 11. - С. 32-35.

103. Хрупкин, В. И. Местное применение воздушной низкоэнергетической и аргоновой плазмы в лечении гнойных ран и трофических язв / В. И. Хрупкин, А. В. Зудилин // Вестн. хирургии. - 2001. -№2.-С. 39-45.

104. Чернеховская, Н. Е. Современные технологии в эндоскопии / Н. Е. Чернеховская. - М. : Рос. мед. академ. последиплом. образования, 2004. - 136 с.

105. Шанин, Ю. Н. Антиоксидантная терапия в клинической практике / Ю. Н. Шанин, В. 10. Шанин, Е. В. Зиновьев. - СПб. : ЭЛБИ-СПБ, 2003. - 128 с.

106. Щепкин, И. А. Цитологическая картина гнойных ран / И. А. Щепкин, Н. В. Гардынцева, Н. В. Васильев // Иммунология. - 1994. - № 1. — С. 4-7.

107. Шиповский, В. H. Баллонная ангиопластика артерий голени / В. Н. Шиповский, В. Н. Золкин, Ш. Г. Магомедов // Хирургия. - 2008. - № 2. - С. 55-62.

108. Шулутко, А. М. NO-терапия у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей / А. М. Шулутко, Н. В. Антропова // Хирургия. - 2004. - № 12. - С. 43-46.

109. Эндоваскулярная коррекция многоэтажного поражения артерий при критической ишемии нижней конечности у больного пожилого возраста / Д. В. Казанский, М. С. Ольшанский, В. В. Есипенко, А. А. Иванов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 2. - С. 42-44.

110. Ярилин, А. А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии / А. А. Ярилин // Иммунология. - 1997. -№ 5. - С. 7-14.

111. Altland, О. D. Low-intensity ultrasound increases endothelial cell nitric oxide syntase activity and nitric oxide synthesis / O. D. Altland // J. Thromb Haemost. - 2004. - Vol. 2. - P. 637-643.

112. Ametov, A. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha - lipolic acid: the SYDNEY trial / A. Ametov, A. Barinov, P. Brien // J. Diabetes Care. - 2003. - Vol.26. - P. 770-776.

113. Argoff, С. E. Effectiveness of the lidocaine patch 5% on pain qualities in three chronic pain states: assessment with the Neuropathic Pain Scale / С. E. Argoff, B. S. Galer, M. P. Jensen // Curr. Med. Res. Opin. - 2004. - Vol. 20, № 2. -P. 21-28.

114. Barbano, R. L. Effectiveness, tolerability, and impact on quality of life of the 5% lidocaine patch in diabetic polyneuropathy / R. L. Barbano, D. N. Herrmann, S. Hart-Gouleau // Arch. Neurol. - 2004. - Vol. 61, № 6. - P. 914-918.

115. Bhallan, D. K. Anaesthesia in hand surgery / D. K. Bhallan, R. E. Rasmussen, D. S. Daniela // Toxicol, appl. pharmacol. - 1993. - № 2. - P. 177178.

116. Bommaya, I. The importance of infra-inguinal angioplasty in savage of diabetic foot / I. Bommaya, M. Edmonds // Diabetic Foot Study Group Meeting : Materials of the 3th EASD. - Hungary, 2002. - P. 25-26.

117. Boulton, A. J. The patogénesis of diabetic foot problems: an overview / A. J. Boulton//Diabetic Medicine.-1996.-Vol. 13, № l.-P. 12-16.

118. Boulton, A. J. The Foot in Diabetes / A. J. Boulton, H. Connor, P. R. Cavanagh. -N.-Y.: John Wiley & Sons, 2000. - 165 p.

119. Brave, S. R. Role NO in brain ischemic lesions / S. R. Brave, J. F. Fucker, A. Gibson // Neurosci. Lett. - 1993. - Vol. 161. - P. 93-96.

120. Cavanagh, P. The biomechanics of the foot in diabetes mellitus / P. Cavanagh, J. Ulbrecht, G. Caputo // Mosby. - 2001. - Vol. 54. - P. 125-195.

121. Chong, M. S. Diabetic painful neuropathy: current and future treatment options / M. S. Chong, J. Hester // Drugs. - 2007. - Vol. 67, № 4. - P. 569-585.

122. Dyck, P. J. Diabetic polyneuropathy / P. J. Dyck, P. K. Thomas // Diabetic Neuropathy. - 1999. - Vol. 128. - P. 255-278.

123. Faglia, E. Predictive values of transcutaneus oxygene tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia / E. Faglia, G. Clerici, M. Caminiti // J. Vase. Endovasc. Surg. - 2007. - Vol. 33. - P. 731-736.

124. Faglia, E. Extensive infrapopliteal angioplasty in diabetic subjects with foot ulcer / E. Faglia, L. Graziani // Diabetic Foot Study Group Meeting : materials of the 1st EASD. -Fuigi, 2000.-P. 10-12.

125. Freynhagen, R. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens / R. Freynhagen, K. Strojek, T. Griesing // Pain. - 2005. - Vol. 115. - P. 254-263.

126. Goldstein, D. J. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy / D. J. Goldstein, Y. Lu, M. J. Detke // Pain. - 2005. - Vol. 116, № 1-2. -P. 109-118.

127. Graziani, L. Extensive use of angioplasty revascularization techniques in the treatment of ischemic diabetic foot ulcers: a multicentric study / L. Graziani, P. Pacilli // Diabetic Foot Study Group Meeting : materials of the 2nd EASD. -Crieff, 2001.-P. 30-32.

128. Graziani, L. Percutaneous transluminal angioplasty is feasible and effective in patients on chronic dialysis with severe peripheral artery disease / L. Graziani, A. Silvestro, V. Bertone // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol. 22, №4. -P. 1144-1149.

129. Halliwell, B. The antioxidants of human extracellular fluids / B. Halliwell, J. C. Gutteridge // Arch. Biochem. Biophys. - 1999. - Vol. 280, № 1. -P. 1-8.

130. Herrmann, D. N. An open-label study of the lidocaine patch 5% in painful idiopathic sensory polyneuropathy / D. N. Flerrmann, R. L. Barbano, S. Hart-Gouleau // Pain Med. - 2005. - Vol. 6, № 5. - P. 379-384.

131. Jermendy, G. The effectiveness of Milgamma in treatment of diabetic polyneuropathy / G. Jermendy // Medicuc Universalis. - 1995. - Vol. 9, № 12. -

P. 21-24.

132. Kadiroglu, A. K. The effect of venlafaxine HC1 on painful peripheral diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus / A. K. Kadiroglu, D. Sit, H. Kayabasi // J. Diabetes Complications. - 2008. - Vol. 22, № 4. - P. 241245.

133. Kazuhiro , T. Suppression of Pseudomonas aeruginosa quorum-sensing systems by macrolides: a promising strategy or an oriental mystery / T. Kazuhiro, Y. Ishii, S. Kimura//J. Infect. Chemother. -2007. - Vol. 13. - P. 357-367.

134. Keast, D. H. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment / D. H. Keast, K. Bowering, A. W. Evans // Wound Rep. Reg. - 2004. - Vol. 12, № 1. - P. 17-17.

135. Kochar, D. K. Sodium valproate for painful diabetic 25. neuropathy: a randomized double-blind placebo-controlled study / D. K. Kochar, N. Rawat, R. P. Agrawal // QJM. - 2004. - Vol. 97, № 1. -P. 33-38.

136. Lesser, H. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial / H. Lesser, U. Sharma, L. LaMoreaux // Neurology. - 2004. - Vol. 63. - P. 2104-2110.

137. Lithner, F. Venlafaxine in treatment of severe painful peripheral diabetic neuropathy / F. Lithner // Diabetes Care. - 2000. - Vol. 23. - P. 17101711.

138. Lodise, T. P. Predictors of 30-day mortality among patients with Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: impact of delayed appropriate antibiotic selection / T. P. Lodise, N. Patel, A. Kwa // Antimicrob Agents Chemother. - 2007. - Vol. 51. - P. 3510-3515.

139. Peralta, G. Impact of antibiotic resistance and of adequate empirical antibiotic treatment in the prognosis of patients with Escherichia coli bacteraemia / G. Peralta, M. B. Sanchez, J. C. Garrido // J. Antimicrob. Chemother. - 2007. -Vol. 60.-P. 855-863.

140. Pozo, J. L. The challenge of treating biofilm-associated bacterial infections / J. L. Pozo, R. Patel // Clin. Pharmacol. Therapeut. - 2007. - Vol. 82, №2.-P. 37-43

141. Raskin, J. Duloxetine versus routine care in the long-term management of diabetic peripheral neuropathic pain / J. Raskin, T. R. Smith, K. Wong // J. Palliat. Med. - 2006 - Vol. 9. - P. 29-40.

142. Reiber, G. E. The epidemiology of the diabetic foot problems / G. E. Reiber//Diabet. Med. - 1996.-Vol. 13.-P. 6-11.

143. Reljanovic, M. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid): a two-year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (ALADIN II) / M. Reljanovic, G. Reichel, K. Rett // Free. Radic. Res. - 1999. - Vol. 31. - P. 171 -179.

144. Richter, R. W. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo-controlled trial / R. W. Richter, R. Portenoy, U. Sharma // J. Pain. - 2005. - Vol. 6. - P. 253-260.

№

145. Rosenstock, J. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial / J. Rosenstock, M. Tuchman, L. LaMoreaux // Pain. - 2004. - Vol. 110. - P. 628-638.

146. Rowbotham, M. C. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study / M. C. Rowbotham, V. Goli, N. R. Kunz // Pain. - 2004. - Vol. 110, № 3. - P. 697-706.'

147. Schwaber, M. J. Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum beta-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis / M. J. Schwaber, Y. Carmeli // J. Antimicrob Chemother. - 2007. - Vol. 60. - P. 913-920.

148. Shurland, S. Comparison of mortality risk associated with bacteremia due to methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus / S. Shurland, M. Zhan, D. Bradham // Infect. Contro.l Hosp. Epidemiol. - 2007. -Vol. 28, №3.-P. 273-279.

149. Suchkova, V. N. Ultasound improves tissue perfusion in ischemic tissue through a nitric oxide dependent mechanism / V. N. Suchkova, R. B. Baggs // J. Thromb. Haemost. - 2002. - Vol. 88. - P. 865-870.

150. Sultan, A. Duloxetine for painful diabetic neuropathy and fibromyalgia pain: systematic review of randomised trials / A. Sultan, H. Gaskell, S. Derry // BMC Neurol. - 2008. - Vol. 1, № 8. - P. 29-30.

151. Toursarkissian, B. Angiographic scoring of vascular occlusive disease in the diabetic foot: relevance to bypass graft patency and limb salvage / B. Toursarkissian, M. Agala, D. Stefanidis // J. Vase. Surg. - 2002. - Vol. 35, № 3. -P. 494-500.

152. Tumbarello, M. Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: importance of inadequate initial antimicrobial treatment. Antimicrob / M. Tumbarello, M. Sanguinetti, E. Montuori // Agents Chemother. -2007.-Vol. 51.-P. 1987-1994.

153. Veves, A. Painful diabetic neuropathy: epidemiology, natural history, early diagnosis, and treatment options / A. Veves, M. Backonja, R. Malik // Pain Med. -2008. - Vol. 9, № 6. - P. 660-674.

154. Vinik, A. I. Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy / A. I. Vinik // J. Med. - 1999. - Vol. 107. - P. 17-26.

155. Wasan, A. D. Safety and efficacy of duloxetine in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain in older patients / A. D. Wasan, M. J. Ossanna, J. Raskin // Curr Drug Saf. - 2009. - Vol. 4, № 1. - P. 22-29.

156. Wilton, T. D. Tegretol in the treatment of diabetic neuropathy / T. D. Wilton // S. Afr. Med. J. - 1974. - Vol. 27, № 48. - P. 869-872.

157. Ziegler, D. Painful diabetic neuropathy: treatment and future aspects / D. Ziegler // Diabetes. Metab. Res. Rev. - 2008. - Vol. 24, №1. - P. 52-57.

158. Ziegler, D. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid / D. Ziegler, M. Hanefeld // Diabetes. Care. - 1999. -Vol. 22, №8.-P. 1296-1301.

159. Ziegler, D. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients / D. Ziegler, L. Movsesyan, B. Mankovsky // Diabetes. Care. -2009. - Vol. 32, № 8. - P. 1479-1484.

160. Ziegler, D. Alfa-Lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany current evidence front clinical trails / D. Ziegler, M. Reljanovic, H. Mehnert // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 1999. - Vol. 107. - P. 421-430.