Позвоночно-тазовая фиксация при вертикально-нестабильных застарелых повреждениях тазового кольца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Аганесов Николай Александрович

• Аганесов Николай Александрович
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Аганесов Николай Александрович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Классификации повреждений тазового кольца

1.2. Диагностика повреждений тазового кольца

1.3. Хирургическое лечение повреждений тазового кольца

1.4. Осложнения оперативного лечения

1.5. Результаты лечения

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования

2.3. Методы хирургического лечения застарелых вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца

2.3.1. Оперативное лечение пациентов группы 1 с асимметрией ТБС

не более 20 мм

2.3.2. Оперативное лечение пациентов группы 2 с асимметрией ТБС более 20 мм

2.4. Методы статистической обработки данных

Глава 3. БИОМЕХАНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ПОЗВОНОЧНО-ТАЗОВОЙ ФИКСАЦИИ ВЕРТИКАЛЬНО-НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

3.1. Материалы и методы биомеханического анализа

3.2. Результаты биомеханического анализа

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНО-НЕСТАБИЛЬНЫХ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

4.1. Результаты оперативного лечения вертикально-нестабильных застарелых повреждений тазового кольца по данным лучевой диагностики

4.2. Клинические результаты оперативного лечения вертикально-нестабильных застарелых повреждений тазового кольца

4.3. Результаты оперативного лечения вертикально-нестабильных застарелых повреждений тазового кольца с ЬП степенью асимметрии ТБС (до 20 мм)

4.4. Результаты оперативного лечения вертикально-нестабильных застарелых повреждений тазового кольца с III степенью асимметрии ТБС (более 20 мм)

4.5. Осложнения оперативного лечения вертикально-нестабильных застарелых повреждений тазового кольца

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Тазовое кольцо представляет собой замкнутое костное пространство, защищает внутренние органы, служит опорой для позвоночника, соединяет нижние конечности с туловищем и поддерживает массу верхней части тела. Повреждения тазового кольца напрямую связаны с высокоэнергетической травмой. Среди всех повреждений тазового кольца 45% случаев приходится на задние отделы [53]. Заднее полукольцо таза состоит из крестца, крестцово-подвздошных сочленений с его связками и задних отделов подвздошных костей. В крестцовом канале проходят крестцовые нервы, которые выходят через передние и задние крестцовые отверстия. Нарушение функции тазовых органов, сексуальная дисфункция, нарушения чувствительности и двигательных функций являются тяжёлыми осложнениями, связанными с повреждением крестцовых нервных корешков у пациентов с переломами крестца [69].

Первоначально, хирургическое лечение нестабильных сложных переломов крестца ограничивалось крестцовой ламинэктомией с целью декомпрессии невральных структур [29]. Однако повреждения с нестабильностью тазового кольца или позвоночно-тазовой диссоциацией должны быть стабилизированы [79]. По мере совершенствования техник внутренней фиксации появилась возможность стабилизировать эти осложнённые переломы безопасно и эффективно. Таким образом, появилось множество публикаций об использовании различных методов фиксации [51, 73, 75]. Каждый из предложенных методов позволяет хирургу уникальным образом стабилизировать повреждение, с целью ранней активизации и скорейшего восстановления. В виду таких преимуществ методов фиксации переломов, функциональные результаты хирургического лечения опережают результаты консервативного [16, 23, 43].

В 80-х годах прошлого века появилась методика позвоночно-тазовой фиксации [37]. С того времени методика значительно изменилась. На сегодняшний день наиболее широко используется 2 метода фиксации - при помощи подвздошных и

S2AI винтов; обе техники предлагают сопоставимые частоту костного сращения и биомеханическую стабильность [73].

«Современные транспедикулярные фиксаторы отвечают необходимым требованиям для проведения первично-стабильного остеосинтеза. Их применение при нестабильных повреждениях заднего полукольца таза и зоны пояснично-крестцового перехода является оптимальным выбором при хирургическом лечении» [80]. Лишь немногие отечественные авторы описывают данный способ лечения повреждений таза [4, 5, 6].

В то время, как за рубежом методика позвоночно-тазовой фиксации активно применяется «для оперативного лечения ротационно- и вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца, а также двусторонних разрывов крестцово-под-вздошных сочленений, поперечных переломов крестца в зоне Denis III, которые R. T. Bents с соавторами объединили в синдром травматической позвоночно-тазо-вой диссоциации» [29]. «Особенностями данных повреждений является высокая частота несвоевременной диагностики (до 30%) и неврологических осложнений (до 98%), значительный процент инвалидизации пациентов» [21] (см. также [25, 28]).

Лечение пациентов с застарелыми повреждениями и посттравматическим деформациями таза имеет отдельную сложность [2]. По данным отечественной литературы «при застарелых повреждениях тазового кольца применяют двухэтапное оперативное лечение: вначале с помощью чрескостного аппарата внешней фиксации производят закрытое восстановление формы тазового кольца, а затем выполняют внутреннюю подвздошно-крестцовую фиксацию вправленных сегментов таза при помощи канюлированных винтов при продолжающейся фиксации аппаратом или же оставляют аппарат как окончательный метод фиксации» [15].

До настоящего времени методика позвоночно-тазовой фиксации в случаях лечения застарелых переломов тазового кольца (в том числе и с вертикальным смещением гемипельвиса) окончательно не изучена и нуждается в систематизации и дальнейшей отработке. До сих пор не решены следующие вопросы: выбор метода хирургического лечения при застарелых повреждениях тазового кольца; показания к оперативному лечению; не разработан алгоритм отбора пациентов; не определен

объем оперативного вмешательства в зависимости от характера линии перелома, что доказывает актуальность выполняемой научной работы.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с застарелым вертикально-нестабильным повреждением тазового кольца.

Задачи исследования

1. Разработать способ репозиции и стабилизации застарелого продольного перелома крестца с вертикальным смещением половины таза более 20 мм.

2. Биомеханически проанализировать стабильность используемых нами вариантов позвоночно-тазовой фиксации продольного перелома крестца методом конечных элементов.

3. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с застарелым вертикально-нестабильным повреждением тазового кольца.

4. Разработать алгоритм лечения застарелых вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- разработан подход к оперативному лечению застарелых вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца вертикальным смещением половины таза III степени с применением методики позвоночно-тазовой фиксации;

- на основании ретроспективного исследования изучаемых групп пациентов разработан лечебно-диагностический алгоритм;

- биомеханически проанализирована стабильность современных используемых вариантов позвоночно-тазовой фиксации с помощью метода конечных элементов: по данным анализа методом конечных элементов наиболее стабилен вариант с применением L-образного стержня;

- разработан новый способ позвоночно-тазовой фиксации вертикально-нестабильного повреждения тазового кольца с возможностью устранения вертикального смещения и компрессии в области перелома.

Практическая значимость

1. На основании полученных данных обоснована целесообразность выполне-

ния позвоночно-тазовой фиксации при застарелых вертикально-нестабильных повреждениях тазового кольца.

2. Разработана стабильная система позвоночно-тазовой фиксации, позволяющая устранить вертикальное смещение заднего полукольца таза с возможностью осуществления компрессии в области перелома.

3. Проанализированы возможные осложнения позвоночно-тазовой фиксации и предложены способы лечения этих осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. При застарелых вертикально-нестабильных повреждениях тазового кольца с асимметрией тазобедренных суставов I-II степени целесообразно использование минимально инвазивных методик фиксации тазового кольца.

2. При застарелых вертикально-нестабильных повреждениях тазового кольца с асимметрией тазобедренных суставов III степени требуется выполнение открытой репозиции гемипельвиса с выполнением позвоночно-тазовой фиксации.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, из них 7 статей в журналах, включенных в перечень научных и научно-технических изданий Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации, 1 патент РФ №2784945.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Позвоночно-тазовая фиксация при вертикально-нестабильных застарелых повреждениях тазового кольца»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на следующих конференциях: XI съезд Российской Ассоциации хирургов-вертебрологов (RASS) (03 июня 2021 года, г. Нижний Новогород); Евразийский ортопедический форум (25 июня 2021 года, г. Москва); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию академика РАН Гавриила Абрамовича Илизарова (18 сентября 2021 года, г. Дербент); Цивьяновские чтения (03-04 декабря 2021 года, г. Новосибирск); Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы, достижения и нерешённые проблемы современной травматологии и ортопедии», посвященная 10-летнему юбилею ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (8-9 сентября 2022 года, г. Смоленск); XII Всероссийский Съезд травматологов-ортопедов (1-3 декабря 2022 г., г. Москва.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены:

- в ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени А. К. Ера-мишанцева департамента здравоохранения города Москвы»;

- в Образовательно-научном институте наноструктур и биосистем Саратовского национального исследовательского государственного университета имени Н. Г. Чернышеского.

А также используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре травматологии и ортопедии ФГБУ НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова МЗ РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 1 5 работ отечественных и 79 - зарубежных авторов.

Личное участие автора

Автором проведено рентгенологическое обследование всех пациентов с застарелым вертикально-нестабильным повреждением тазового кольца. Также проведено клиническое обследование всех пациентов с последующим наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки, хирургическое лечение проведено с личным участием автора у более 70% больных. Автором разработана методика репозиции и фиксации застарелых вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца с вертикальным смещением половины таза более 20 мм. Автор участвовал в экспериментальном биомеханическом исследовании.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Крестец - это связующее звено между позвоночным столбом и тазовым кольцом, он является как одним из отделов позвоночника, так и частью заднего полукольца таза. Удерживая вес всего тела, он играет фундаментальную роль в обеспечении стабильности тазового кольца во время нагрузки [30, 46].

К крестцу прилегают такие важные анатомические образования, как: нервы, кровеносные сосуды, органы мочеполовой системы и другие органы малого таза [22]. Именно поэтому перелом крестца вызывает не только нарушение работы опорно-двигательного аппарата, повреждая заднее полукольцо таза и вызывая нарушение целостности всего тазового кольца, но и может привести к различным сопутствующим повреждениям внутренних органов. Основной причиной, вызывающей вертикально-нестабильные повреждения таза, является высокоэнергетическая травма (дорожно-транспортные происшествия, кататравма). По данным разных авторов, частота вертикально-нестабильных повреждений таза, не связанных с остеопорозом, составляет 2,1 случая на 100 тыс. человек [85]. Тем временем число этих повреждений с 2002 по 2011 гг. выросло втрое [30]. Это можно связать и с более широким использованием компьютерной томографии (КТ), влияющей на качество их диагностики [34].

1.1 Классификации повреждений тазового кольца

В 1948 году А. В. Каплан предложил первую классификацию, базирующуюся на целостности тазового кольца [9]. В последующем, во 2-й половине XX в., были предложены классификация Pennal & Sutherland (1961), учитывающая механизм повреждения, и классификация M. Tile (1980), основанная на стабильности тазового кольца [9, 81]. Они и легли в основу современных классификаций повреждений тазового кольца. Классификация повреждений задних отделов таза остаётся сложной проблемой. В настоящее время предложены различные варианты классификации переломов крестца, однако их нельзя рассматривать в отдельности от всего тазового кольца, поскольку крестец является не только одним из отделов позвоночника, но и частью таза, а именно заднего полукольца.

Изолированные повреждения крестца составляют до 10-13% всех переломов крестца [26], в то время как доля повреждений, связанных с нарушением тазового кольца, доходит до 80-90% [30, 34, 70]. На сегодняшний день классификационными системами, широко используемыми для описания переломов крестца в контексте всего тазового кольца, являются классификация Association of the Osteosyn-thesis / Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA), модифицированная классификация Tile [70] и классификация Young - Burgess [33]) (Рисунки 1,2).

intact

Примечание - Тип а - стабильные повреждения; тип b - ротационно-нестабильные повреждения; тип c -ротационно- и вертикально-нестабильные повреждения [70]

Рисунок 1 - Классификация переломов костей таза по AO/OTA

Классификация AO/OTA подразделяет переломы в зависимости от стабильности тазового кольца, в то время как классификация Young - Burgess характеризует повреждения в зависимости от различных векторов смещения: переднезадняя компрессия (APC), боковая компрессия (LC), вертикальный сдвиг (VS) (Рисунок 2).

Примечание - LC - латеральная компрессия: 1 - компрессионные переломы лобковых ветвей (верхней и нижней) и ипсилатеральной части крестца; 2 - перелом ветви и ипсилатеральной задней части подвздошной кости; 3 - ипсилатеральная компрессия и контралатеральная переднезадняя компрессия. APC - переднезадняя компрессия: 1 - расширение симфиза 2,5 см, диастаз КПС, разрыв крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок; 3 - вывих КПС с сопутствующим повреждением сосудов. VS - вертикальный сдвиг: задняя и превосходящая направленная сила Рисунок 2 - Классификация переломов костей таза по Young - Burgess [33]

Классификации повреждений крестца делятся в зависимости от варианта прохождения линии перелома относительно крестцовой кости (продольные, поперечные или комбинированные в виде H-, U-, Х- или Т-образных форм) (Рисунок 3). Продольные переломы являются наиболее распространенными (90%) [26], поперечные составляют всего 3-5% от всех переломов крестца (они же ещё делятся на высокие или низкие) [49], а на комбинированные переломы, такие как U-, H-, Х- или Т-образные приходится 3-6% от всех случаев переломов крестца [20].

Следует отметить специфическое состояние, известное как позвоночно-тазо-вая диссоциация, которое возникает и в случаях двусторонних продольных переломов (Рисунок 1) [61, 56], и при разрывах КПС.

Для продольных переломов предложена отдельная классификация по Denis [35] (Рисунок 4).

Примечание - I - ^образный; II - ^образный; III - Т-образный; IV - Х-образный [19] Рисунок 3 - Классификация комбинированных переломов крестца по прохождению линии перелома крестца

Рисунок 4 - Классификация по Denis: зона I - линия перелома проходит через крылья крестца латеральнее крестцовых отверстий; зона II - линия перелома проходит на уровне крестцовых отверстий; зона III - линия перелома проходит через канал крестца медиальнее крестцовых отверстий [35]

Классификация по Denis разделяет переломы крестца на 3 зоны [35]:

1) зона I: линия перелома проходит латеральнее крестцовых отверстий;

2) зона II: линия перелома проходит через крестцовые отверстия;

3) зона III: линия перелома проходит через канал крестца (медиальнее крестцовых отверстий)

Переломы зоны I имеют 6%-й риск неврологических осложнений (радикуло-патия L5). Переломы зоны II (могут быть у пациентов с нестабильной гемодинамикой из-за повреждения боковых и медиальных крестцовых артерий) имеют 28%-й риск неврологических осложнений. Переломы зоны III имеют 56%-й риск неврологических осложнений (синдром «конского хвоста») [35].

Модифицированная классификация Roy - Camille [83] описывает высокие поперечные переломы крестца (выше тела S4) с различным риском неврологических поражений и разделяет их в зависимости от смещения (Рисунок 5).

Рисунок 5 - Классификация по Roy - Camille: тип I - перелом с угловой кифоти-ческой деформацией; тип II - перелом с кифотической деформацией и ретролисте-зом; тип III - полный антелистез; тип IV - тотальное разрушение тела S1 [31]

Эти переломы приходятся на зону III [35, 49]. Классификация Roy - Camille включает в себя четыре типа переломов с различным риском неврологических по-

ражений [31]. Переломы типа I характерны только кифотической угловой деформацией; переломы типа II характеризуются как кифозом, так и ретролистезом; переломы типа III представлены полным антелистезом; переломы типа IV характеризуются сильным разрушением тела S1. Типы I и II наиболее распространены (93%), в то время как типы III и IV встречаются реже (7%) [31].

В. Ыег также разделил повреждения крестца в зависимости от прохождения линии перелома по отношению к суставной фасетке L5-S1, которая вместе с пояс-нично-крестцовыми задними связками и крестцово-подвздошными суставами определяет стабильность позвоночника и таза [45] (Рисунок 6). Он классифицировал продольные трансфораминальные переломы и разделил их на 3 типа:

1) тип I - стабильный, проходящий латеральнее суставной фасетки L5-S1;

2) тип II - нестабильный, проходящий через суставную фасетку L5-S1;

3) тип III - крайне нестабильный, медиальный по отношению к суставной фасетке L5-S1, представляющий собой своего рода позвоночно-тазовую диссоциацию [39], возникающую, как правило, при вертикальном сдвиге.

I II III

Рисунок 6 - Классификация повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника по Isler: тип I - линия перелома латеральнее суставной фасетки L5-S1; тип II - линия перелома проходит через суставную фасетку L5-S1; тип III - линия перелома медиальнее суставной фасетки L5-S1 [45]

В 2012 году для принятия решения о тактике лечения R. A. Lehman Jr. с соавт. была разработана система классификации травм пояснично-крестцового отдела позвоночника Lumbosacral Injury Classification System (LSICS) [60].

Классификация используется при тяжёлой травме, каждому перелому присваивается оценка в диапазоне от 0 до 10, основанная на морфологии перелома, повреждении связок и наличии неврологического дефицита, где число баллов 4 -на потребность в выполнении хирургической стабилизации.

Отечественными авторами предложены классификации застарелых переломов таза. «В методических рекомендациях ЦИТО № 2003/51 (2004) Д. И. Черкес-Заде с соавт. приводит классификацию застарелых повреждений таза:

I. По локализации повреждения:

1. Застарелые повреждения переднего полукольца.

2. Застарелые повреждения заднего полукольца.

3. Застарелые переломы вертлужной впадины.

4. Застарелые полифокальные повреждения таза.

II. По давности повреждений:

1. Несвежие повреждения - от 14 до 20 дней.

2. Застарелые повреждения давностью от 3 до 6 недель.

3. Застарелые повреждения давностью свыше 6 недель.

Такое разделение автор объясняет существованием трех периодов заживления костной раны:

I период - от 14 до 20 дней - время формирования фиброзного сращения, т.е. замещение грануляционной ткани грубоволокнистой, что означает образование первичной мозоли при переломах и (или) заполнение формирующейся рубцовой тканью полости поврежденных суставов.

II период - от 3 до 6 недель - время резорбции примитивной фиброзной мозоли и образования плотной пластинчатой кости в порочном положении фрагментов или формирование ложного сустава, рубцовая ткань в поврежденных суставах перерождается в грубоволокнистую хрящеподобную ткань.

III период - свыше 6 недель - время реконструкции костной мозоли, формирующейся в порочном положении или формирование тугого ложного сустава, при повреждении сочленений - формирование фиксированных смещений с горизонтальной и вертикальной нестабильностью» [13].

«В 2004 году на основе известной классификации свежих повреждений таза М. Tile, в которой главным критерием распределения больных по группам является состояние задних отделов таза, несущих основную функциональную нагрузку, отечественными авторами была предложена следующая классификация травматических деформаций тазового кольца

I. По характеру повреждения тазового кольца:

1. Вертикальная деформация.

2. Ротационная деформация.

II. По наличию патологической подвижности половин таза:

1. Стабильная травматическая деформация.

2. Нестабильная травматическая деформация.

III. По величине смещения фрагментов:

I степень - смещение задних отделов таза и уровня вертлужной впадины до 10 мм, передних отделов - до 15 мм;

II степень - смещение задних отделов таза и уровня вертлужной впадины до 10-20 мм, передних отделов - до 15-30 мм;

III степень - смещение задних отделов таза и уровня вертлужной впадины более 20 мм, передних отделов - более 30 мм.

Определено, что показанием к оперативному лечению являются вертикальные деформации таза II-III степени независимо от стабильности, нестабильные ротационные деформации II-III степени, стабильные ротационные деформации III степени» [14].

1.2. Диагностика повреждений тазового кольца

Клиническая

Клинический диагноз перелома крестца не всегда очевиден, а порой и затруднён. Переломы крестца являются частью полифокальных повреждений таза в сочетании с повреждениями переднего полукольца и переломами вертлужной впадины. Частота пропущенной или запоздалой диагностики колеблется в пределах от 25 до 70% [41]. В целом для перелома крестца характерна специфическая картина с учётом механизма травмы: это обычно высокоэнергетическая травма, сопровождающаяся болью в ягодицах, кровоподтёками, припухлостью или рваной раной в области крестца, нарушением чувствительности промежности и гениталий, нарушением тонуса анального сфинктера, неврологическим дефицитом нижних конечностей, наличием поражения Мореля - Лавалле. Следует отметить, что в 62% случаев высокоэнергетические поперечные переломы крестца сочетаются с переломами грудных и поясничных позвонков [12].

Лучевая

Классические обзорные рентгенограммы таза в прямой проекции служат методом первичной диагностики, однако ориентируясь только на них можно пропустить до 50% переломов крестца [12]. Проекции входа и выхода (inlet/outlet) могут дополнить прямую проекцию для увеличения чувствительности рентгенограмм к диагностике повреждений задних отделов таза [12]. В настоящее время «золотым стандартом» исследования пациентов с подозрением на повреждение тазового кольца служит компьютерная томография (КТ), которая способна помочь обнаружить переломы крестца с чувствительностью до 88% [68]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) незаменима при диагностике повреждений связочного аппарата и невральных структур [54, 74, 90].

1.3. Хирургическое лечение повреждений тазового кольца

Наличие нестабильности, смещения при повреждении тазового кольца служат прямыми показаниями к оперативному лечению. Поперечные переломы

крестца ниже уровня крестцово-подвздошного сустава (S3/S4-S5) и неполные продольные переломы обычно считают стабильными. Тем не менее некоторые авторы предлагают хирургическое лечение смещённых кпереди низких поперечных переломов, осложнённых неврологическим дефицитом [82].

Завершённые продольные переломы и смещённые поперечные переломы считаются нестабильными и требуют хирургической фиксации [24].

То же относится и к U-образным переломам, вызывающим позвоночно-тазо-вую диссоциацию: такие переломы обычно требуют хирургической фиксации, поскольку они являются нестабильными и могут привести к прогрессирующему ки-фотическому смещению и отсроченным неврологическим осложнениям [78].

M. J. Halawi с соавт. в своей работе отмечают, что смещение отломков более 10 мм требует хирургического лечения [40].

Травмы АО/ОТА типа В со смещением и типа С требуют хирургического вмешательства, так как они являются нестабильными [40].

Хирургическое лечение неврологически осложнённой травмы - спорный вопрос. Повреждение выше позвонка S4, сопровождающееся синдромом «конского хвоста», часто относят к переломам зоны III; оно требует прямой или непрямой хирургической декомпрессии, даже если поздно диагностировано. При неврологически осложнённых переломах с миграцией отломков в крестцовый канал, сдавливающих нервные корешки, показана хирургическая декомпрессия. В целом показания и цели хирургического лечения различаются в зависимости от энергии перелома. При высокоэнергетических травмах целью операции является анатомическая репозиция и восстановление стабильности с помощью жёсткой фиксации, в то время как при низкоэнергетических повреждениях целью оказывается восстановление стабильности с помощью жёсткой фиксации как можно менее инвазивно, при этом значимость самой репозиции уходит на второй план [48, 56, 80].

Хирургические методы можно разделить на 2 основные группы: методики фиксации заднего полукольца таза и техники позвоночно-тазовой фиксации [80].

Методики фиксации заднего полукольца таза позволяют фиксировать подвздошную кость с крестцом, их выполняют как чрескожно, так и открытым способом. Среди транскутанных методик наиболее часто используют подвздошно-крестцовую винтовую фиксацию [18, 87].

Методика представлена введением канюлированного винта через безопасный коридор тела S1 или S2, причём сохранность безопасного коридора влияет на вероятность мальпозиции металлофиксатора [65, 84].

В некоторых случаях было также описано использование коридора S3 [36].

Транссакральные импланты являются альтернативными транскутанными методиками, при которых имплант с длинной резьбой проходит полностью через коридор SI или SII до контралатеральной подвздошной кости [63, 88].

Системы трансподвздошной мостовидной фиксации представляют собой минимально инвазивную фиксацию левой и правой подвздошной кости. Они представлены балками, пластинами или стержнями, соединяющими тазовые винты, и проводятся подкожно по задней поверхности крестца с помощью двух минидосту-пов в проекции левой и правой подвздошной кости, выполняя роль внутренних фиксаторов подвздошной кости [63] (Рисунок 7).

Рисунок 7 - Системы трансподвздошной мостовидной фиксации [63, 88]. (А) Обзорная рентгенограмма таза, показывающая трансподвздошную мостовидную фиксацию заднего полукольца таза балкой. (Б) Обзорная рентгенограмма таза, показывающая трансподвздошную мостовидную фиксацию заднего полукольца таза пластиной

Техники позвоночно-тазовой фиксации позволяют соединить поясничный отдел позвоночника с подвздошной костью. Позвоночно-тазовая фиксация соединяет позвонки поясничного отдела с подвздошными костями при помощи винтов и стержней. В случаях высокой степени нестабильности повреждения таза наиболее стабильную компоновку конструкции можно получить, выполнив двустороннюю фиксацию от L4 позвонка до подвздошных костей. В ситуациях, где нагрузка на конструкцию предполагается меньшей, может быть достаточно фиксации от позвонка L5 до подвздошной кости с одной стороны [91].

Аналогичным образом подвздошных винтов может быть как по 1, так и по 2 и более с каждой стороны [32].

Если вышеупомянутая пояснично-подвздошная техника сочетается с под-вздошно-крестцовыми винтами или пластиной, она образует узел триангулярного остеосинтеза, первоначально предложенный как односторонний, но также описанный и как двусторонний с большей стабильностью, представляющий собой наиболее устойчивый метод фиксации заднего полукольца таза [72] (Рисунок 8).

Рисунок 8 - Триангулярный остеосинтез заднего полукольца таза [72]. (А) Интра-операционное фото. (Б) Обзорная рентгенограмма таза

Фиксацию переднего полукольца таза следует рассматривать как метод выбора в случаях, когда необходимо повысить стабильность и снизить риск несостоятельности заднего импланта. Это может быть ретроградный лонный винт, передний внутренний фиксатор или пластина с винтами [19].

После высокоэнергетической травмы при продольных переломах крестца, связанных только с ротационной нестабильностью таза по AO/OTA типа B, при успешной закрытой репозиции можно использовать одно-/двусторонние под-вздошно-крестцовые винты как окончательный метод фиксации либо трансподвздошную мостовидную фиксацию в ситуациях, когда подвздошно-крестцовый винт провести затруднительно [57].

Когда закрытая репозиция недостаточна, рекомендуются открытая репозиция и внутренняя фиксация повреждения заднего отдела таза. Если продольные переломы связаны с вертикально-нестабильными повреждениями таза AO/OTA типа C, можно использовать различные методы фиксации, однако следует отдавать предпочтение позвоночно-тазовой фиксации в комбинации с фиксацией переднего полукольца таза как наиболее стабильной методике, противодействующей сдвигающим силам [52].

Высокие поперечные переломы крестца (U- или H-образные) можно фиксировать двусторонними подвздошно-крестцовыми или сакрально-подвздошными винтами в случае поперечного смещения, классифицируемого как Roy - Camille, тип I. В ситуации смещённого поперечного перелома, например, при повреждениях Roy - Camille типа II или III или при неврологически осложнённом переломе, лечение должно проводиться открытым способом с использованием позвоночно-та-зовой фиксации, при этом триангулярный остеосинтез показал наибольшую стабильность [65].

В литературе крайне редко встречаются работы, посвящённые застарелым повреждениям тазового кольца.

И. Л. Шлыков и соавторы предложили свой подход к лечению посттравматических деформаций таза при помощи аппарата внешней фиксации [15] (Рисунки 9-11) По данным авторов аппарат использовался как окончательный вариант фиксации или же дополнялся погружным вариантом остеосинтеза.

А Б

Примечание - А - создание диастаза в зоне остеотомии крестца, Б - устранение вертикального смещения

Рисунок 9 - Схема устранения краниального смещения при вертикальной

деформации таза

Рисунок 10 - А - схема устранения переднезаднего смещения, Б - деформация таза устранена

Рисунок 11 - А - схема создания компрессии между отломками после устранения ротационных смещений, Б - аппарат стабилизирован

С. В. Донченко с соавт. описали применение методики позвоночно-тазовой фиксации у пациента с разрывом лонного и левого крестцово-подвздошного сочленений и вертикальным смещением левой половины таза через 3 недели с момента травмы [4]. «Пациенту была выполнена транспедикулярная фиксация L4-L5-левая подвздошная кость с низведением левого гемипельвиса и дополнительная трансар-тикулярная фиксация левого крестцово-подвздошного сочленения канюлирован-ными винтами, фиксация лонного сочленения пластиной» [4] (Рисунок 12).

Примечание - а - обзорная рентгенограмма; б - пояснично-крестцовый переход, прямая проекция в рентгенограмма костей таза, кранио-каудальная проекция; г каудо-краниальная проекция Рисунок 12 - Рентгенограммы пациента после операции

Также авторы, основываясь на своём и литературном опыте предложили свои показания к типу позвоночно-тазовой фиксации при травмах [4] (Рисунок 13).

Показания к различным методам поэвоночно-тазовой фиксации

Тип фиксации

Монолатеральная позвоночно-тазовая транс-педикулярная фиксация • L4-L5-подвздошная кость», трансартикулярная фиксация поврежденного крестцово-подвздошного сочленения 2 канюлированными винтами.

Билатеральная позвоночно-тазовая транспеди-кулярная фиксация «L4-L5-подвздошная кость» с установкой поперечного коннектора, фиксация обоих крестцово-подвздошных сочленений канюлированными винтами

Монолатеральная позвоночно-тазовая транс -педикулярная фиксация -L4-L5-подвздошная кость», трансартикулярный остеосинтез крестца 2 канюлированными винтами.

Билатеральная позвоночно-тазовая транспе-дикулярная фиксация «L4-L5/S1-подвздошная кость» с установкой поперечного коннектора. Дистантная билатеральная позвоночно-тазовая транспедикулярная фиксация на уровне •11-подвздошная кость-, трансартикулярный остеосинтез крестца или фиксация крестцово-подвздошного сочленения 2 канюлированными винтами

Артродез крестцово-подвэдошного сочленения аутокостными трансплантатами или биокомпо-зитчыми материалами с фиксацией канюлированными винтами

Показания

Одностороннее повреждение крестцово-подвздошного сочленения (разрыв, разрыв в сочетании с переломом суставной поверхности подвздошной кости).

Повреждение обоих крестцово-подвздошных сочленений (разрыв, разрыв в сочетании с переломом суставной поверхности подвздошной кости).

Перелом крестца в зоне Denis II с вертикальным смещением

Н-образный перелом крестца в зоне Denis III

Сочетанные повреждения позвоночно-таэового перехода - перелом дужек и/или тел поясничных позвонков, разрыв крестцово-подвэдошного сочленения или перелом крестца в зоне Denis II. Протяженность фиксации определяется уровнем повреждения опорных структур поясничного отдела позвоночника.

-Застарелые» (давность повреждения более 2 месяцев) повреждения крестцово-подвздошных сочленений.

72

2013-4(701

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ

Рисунок 13 - Показания к типу позвоночно-тазовой фиксации при повреждениях таза, предложенные С. В. Донченко с соавторами [4]

1.4. Осложнения оперативного лечения

Лечение повреждений заднего полукольца таза является сложной задачей, оно сопряжено с широким спектром осложнений, частота которых, по разным сообщениям, достигает 40-50% случаев при определённых типах переломов [55].

Периоперационные осложнения включают в себя мальпозицию импланта (15%) [92], повреждение корешков на уровне L4-L5, S1 (2-15%) [91], ликворею (311%) [77], массивную кровопотерю при открытых доступах (5-16%) [94], а также повреждение верхней ягодичной артерии (1,2%) в более редких случаях [77].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Аганесов Николай Александрович, 2023 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ГОСТ Р 52857.1-2007 Сосуды и аппараты. Нормы и методы расчета на прочность. Общие требования.

2. Гудушаури, Я. Г. Оперативное лечение осложненных переломов костей таза : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.15 / Гудушаури Яго Гогиевич ; Центр. науч.-исслед. ин-т травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - Москва, 2016.

3. Доль, А. В. Биомеханическое моделирование вариантов хирургического реконструктивного лечения односторонних переломов крестца / А. В. Доль, Д. В. Иванов, И. В. Кажанов [и др.]. - DOI: 10.15593/RZhBiomeh/2019.4.04 // Российский журнал биомеханики. - 2019. -Т. 23, № 4. - С. 537-548.

4. Донченко, С. В. Применение позвоночно-тазовой транспедикулярной фиксации при лечении нестабильных повреждений тазового кольца / С. В. Дон-ченко, Л. Ю. Слиняков, А. В. Черняев. // Травматология и ортопедия России.

- 2013. - № 4 (70). - С. 67-74.

5. Дулаев, А. К. Триангулярный остеосинтез переломов крестца при вертикально-нестабильных повреждениях таза / А. К Дулаев, И. В. Кажанов, Р. А. Преснов, С. И. Микитюк // Политравма. - 2018. - № 2. - С. 17-26.

6. Закиров, Р. И. Хирургия нестабильных повреждений тазового кольца. Тенденции, проблемы и перспективы / Р. И. Закиров, И. Ф. Ахтямов. - DOI 10.17816/vto34523 // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

- 2021. - Т. 28, № 4. - С. 31-38.

7. Иванов, Д. В. Биомеханическая поддержка решения врача при выборе варианта лечения на основе количественных критериев оценки успешности / Д. В. Иванов. - DOI 10.18500/1816-9791-2022-22-1-62-89 // Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия: Математика. Механика. Информатика. -2022. - Т. 22, № 1. - С. 62-89.

8. Карлов, А. В. Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики / А. В. Карлов, В. П. Шахов. - Томск : STT, 2001. - 477 с.

9. Лазарев, А. Ф. Оперативное лечение повреждений таза : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.22 / Лазарев Анатолий Федорович. - Москва, 1992. - URL: https://medical-diss.com/docreader/526577/a?#?page=1 (дата обращения: 23.11.2022).

10. Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М. Е. Мюллер [и др.]. - М. : Ad Marginem, 1996. - 750 c.

11.Рунков, А. В. Малоинвазивная фиксация повреждений задних отделов таза / А. В. Рунков, Д. Г. Близнец, А. А. Богаткин // Гений ортопедии. - 2013. - №2 2. - С. 10- 15.

12.Стоюхин, С. С. Актуальные вопросы экспресс диагностики переломов верт-лужной впадины. Часть III. Алгоритм определения атипичных переломов. Сопутствующие локальные повреждения / С. С. Стоюхин, А. Ф. Лазарев, Я. Г. Гудушаури. - DOI 10.17816/vto202027191-97 // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2020. - Т. 27, № 1. - C. 91-97.

13. Черкес-Заде, Д. И. Оперативное лечение застарелых повреждений тазового кольца : метод. рек. / Д. И. Черкес-Заде, А. Ф. Лазарев. - М., 2004. - 20 с.

14. Шлыков, И. Л. Оперативное лечение больных с последствиями повреждений тазового кольца : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.22 / Шлыков Игорь Леонидович. - Екатеринбург, 2004. - 119 с.

15. Шлыков, И. Л. Лечебно-диагностические алгоритмы у больных с нестабильными переломами таза / И. Л. Шлыков // Saratov Journal of Medical Scientific Research. - 2010. - Т. 6, № 1.

16.Adelved, A. Patient-reported health minimum 8 years after operatively treated displaced sacral fractures: a prospective cohort study / A. Adelved, A. Totterman, T. Glott [et al.]. - DOI 10.1097/BOT.0000000000000242 // J. Orthop. Trauma. -2014. - Vol. 28, N 12. - P. 686-693.

17.Adelved, A. Radiological findings correlate with neurological deficits but not with pain after operatively treated sacral fractures / A. Adelved, A. Totterman, J. C. Hel-lund [et al.]. - DOI 10.3109/17453674.2014.908344 // Acta Orthop. - 2014. -Vol. 85, N 4. - P. 408-414.

18.Aprato, A. Ten tips to improve iliosacral screw placement / A. Aprato, S. Devivo, A. Masse // Journal of Clinical & Experimental Orthopaedics. - 2018. - Vol. 4, № 2. - P. 59.

19.Backer, H. C. Spinopelvic dissociation in patients suffering injuries from airborne sports / H. C. Backer, C. H. Wu, J. T. Vosseller [et al.]. - DOI 10.1007/s00586-019-05983-6 // Eur. Spine J. - 2020. - Vol. 29, N 10. - P. 2513-2520.

20.Bäcker, H. C. Spinopelvic dissociation in patients suffering injuries from airborne sports / H. C. Bäcker, C. H. Wu, J. T. Vosseller [et al.]. - DOI 10.1007/s00586-019-05983-6 // Eur. Spine J. - 2020. - Vol. 29, N 10. - P. 2513-2520.

21.Baldwin. M. J. Sacral insufficiency fractures: a case of mistaken identity / M. J. Baldwin, L. J. Tucker. - DOI 10.2147/IMCRJ.S60133 // Int. Med. Case Rep. J. -2014. - N 7. - P. 93-98.

22.Bai, Z. Anatomical evidence for the anterior plate fixation of sacroiliac joint / Z. Bai, S. Gao, J. Liu [et al.]. - DOI 10.1016/j.jos.2017.09.003 // J. Orthop. Sci. -2018. - Vol. 23, N 1. - P. 132-136.

23.Baillieul, S. Set the pace of bone healing - Treatment of a bilateral sacral stress fracture using teriparatide in a long-distance runner / S. Baillieul, M. Guinot, C. Dubois [et al.]. - DOI 10.1016/j.jbspin.2016.06.003 // Joint Bone Spine. - 2017.

- Vol. 84, N 4. - P. 499-500.

24.Beckmann, N. M. Sacral fractures: classification and management / N. M. Beckmann, N. R. Chinapuvvula. - DOI 10.1007/s10140-017-1533-3 // Emerg. Radiol.

- 2017. - Vol. 24, N 6. - P. 605-617.

25.Beckmann, N. CT characteristics of traumatic sacral fractures in association with pelvic ring injuries: correlation using the Young-Burgess classification system / N. Beckmann, C. Cai. - DOI 10.1007/s10140-016-1476-0 // Emerg. Radiol. -2017. - Vol. 24, N 3. - P. 255-262.

26.Beckmann, N. CT characteristics of traumatic sacral fractures in association with pelvic ring injuries: correlation using the Young-Burgess classification system / N. Beckmann, C. Cai. - DOI 10.1007/s10140-016-1476-0 // Emergency Radiology. - 2016. - Vol. 3 (24). - P. 255-262.

27.Bekmez, S. Transverse sacral fractures and concomitant late-diagnosed cauda equina syndrome / S. Bekmez, G. Demirkiran, O. Caglar [et al.]. - DOI 10.5505/tjtes.2014.21208 // Ulus. Travma. Acil. Cerrahi. Derg. - 2014. - Vol. 20, N 1. - P. 71-74.

28.Bellabarba, C. Complications associated with surgical stabilization of high-grade sacral fracture dislocations with spino-pelvic instability / C. Bellabarba, T. A. Schildhauer, A. R. Vaccaro [et al.] // Spine (Phila Pa 1976). - 2006. - Vol. 31 (suppl. 11). - P. S80-88; discussion S104.

29.Bents, R. T. Traumatic spondylopelvic dissociation. A case report and literature review / R. T. Bents, J. C. France, J. M. Glover [et al.] // Spine (Phila Pa 1976). -1996. - Vol. 21. - P. 1814-1819.

30.van Berkel, D. ASSERT (Acute Sacral inSufficiEncy fractuRe augmenTation) randomised controlled, feasibility in older people trial: a study protocol / D. van Berkel, T. Ong, A. Drummond [et al.]. - DOI 10.1136/bmjopen-2019-032111 // BMJ Open. - 2019. - Vol. 9, N 7. - P. e032111.

31.Bishop, J. A. Bilateral Sacral Ala Fractures Are Strongly Associated With Lum-bopelvic Instability / J. A. Bishop, S. Dangelmajer, I. Corcoran-Schwartz [et al.].

- DOI 10.1097/bot.0000000000000972 // J. Orthop. Trauma. - 2017. - Vol. 31, N 12. - P. 636-639.

32.Bourghli, A. Dual iliac screws in spinopelvic fixation: a systematic review / A. Bourghli, L. Boissiere, I. Obeid. - DOI 10.1007/s00586-019-06065-3 // Eur. Spine J. - 2019. - Vol. 28, N 9. - P. 2053-2059.

33.Burgess, A. R. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols / A. R. Burgess, B. J. Eastridge, J. W. Young [et al.] // J. Trauma. - 1990.

- Vol. 30, N 7. - P. 848-856.

34.Bydon, M. Sacral fractures / M. Bydon, V. Fredrickson, R. De la Garza-Ramos [et al.]. - DOI 10.3171/2014.5.FOCUS1474 // Neurosurg. Focus. - 2014. - Vol. 37, N 1. - P. E12.

35.Denis, F. Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases / F. Denis, S. Davis, T. Comfort // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1988. - N 227.

- P. 67-81.

36.El Dafrawy, M. H. Use of the S3 Corridor for Iliosacral Fixation in a Dysmorphic Sacrum: A Case Report / M. H. El Dafrawy, S. A. Strike, G. M. Osgood. - DOI 10.2106/JBJS.CC.17.00058 // JBJS Case Connect. - 2017. - Vol. 7, N 3. - P. e62.

37.Gau, Y. L. Luque-Galveston procedure for correction and stabilization of neuromuscular scoliosis and pelvic obliquity: a review of 68 patients / Y. L. Gau, J. E. Lonstein, R. B. Winter [et al.] // J. Spinal. Disord. - 1991. - Vol. 4. - P. 399e-410.

38.Goldstein, S. A. The mechanical properties of trabecular bone: dependence on anatomic location and function / S. A. Goldstein. - DOI: 10.1016/0021-9290(87)90023-6 // J. Biomechanics. - 1987. - Vol. 20, № 11. - P. 1055-1061.

39.Guerado, E. Spinopelvic injuries. Facts and controversies / E. Guerado, A. M. Cer-van, J. R. Cano, P. V. Giannoudis. - DOI 10.1016/j.injury.2018.03.001 // Injury. -2018. - Vol. 49, N 3. - P. 449-456.

40.Halawi, M. J. Pelvic ring injuries: Surgical management and long-term outcomes / M. J. Halawi. - DOI 10.1016/j.jcot.2015.08.001 // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016.

- Vol. 7, N 1. - P. 1-6.

41.Hanna, T. N. Sacrum and Coccyx Radiographs Have Limited Clinical Impact in the Emergency Department / T. N. Hanna, M. Sadiq, N. Ditkofsky [et al.]. - DOI 10.2214/AJR.15.15095 // AJR. Am. J.Roentgenol. - 2016. - Vol. 206, N 4. -P. 681-686.

42.Havaldar, R. Insights into the effects of tensile and compressive loadings on human femur bone / R. Havaldar, S. C. Pilli, B. B. Putti. - DOI 10.4103/22779175.129375 // Adv. Biomed. Res. - 2014. - Vol. 3, № 110.

43.Höch, A. Lateral compression type B 2-1 pelvic ring fractures in young patients do not require surgery / A. Höch, I. Schneider, J., Todd [et al.]. - DOI 10.1007/s00068-016-0676-3 // Eur. J. Trauma. Emerg. Surg. - 2018. - Vol. 44, N 2. - P. 171-177.

44.Hopf, J. C. Percutaneous iliosacral screw fixation after osteoporotic posterior ring fractures of the pelvis reduces pain significantly in elderly patients / J. C. Hopf, C. F. Krieglstein, L. P. Müller, T. C. Koslowsky. - DOI 10.1016/j.injury.2015.04. 036 // Injury. - 2015. - Vol. 46, N 8. - P. 1631-1636.

45.Isler, B. Lumbosacral lesions associated with pelvic ring injuries / B. Isler, - DOI 10.1097/00005131-199003000-00001 // J Orthop Trauma. - 1990. - Vol. 4, N 1. -P. 1-6.

46.Joukar, A. Sex Specific Sacroiliac Joint Biomechanics During Standing Upright: A Finite Element Study / A. Joukar, A. Shah, A. Kiapour [et al.]. - DOI: 10.1097/BRS.0000000000002623 // Spine (Phila Pa 1976). - 2018. - Vol. 43, № 18. - P. E1053-E1060..

47.Kanezaki S. Minimally invasive triangular osteosynthesis for highly unstable sacral fractures: Technical notes and preliminary clinical outcomes / S. Kanezaki, M. Miyazaki, N. Notani [et al.] - DOI 10.1097/MD.0000000000016004 // Medicine (Baltimore). - 2019. - Vol. 98, N 24. - P. e16004.

48.Kao, F. C. Osteoporotic sacral insufficiency fracture: An easily neglected disease in elderly patients / F. C. Kao, Y. C. Hsu, P. H. Liu [et al.] - DOI 10.1097/MD.0000000000009100 // Medicine (Baltimore). - 2017. - Vol. 96, N 51. - P. e9100.

49.Katsuura, Y. Anatomic parameters of the sacral lamina for osteosynthesis in transverse sacral fractures / Y. Katsuura, E. Lorenz, W. Gardner 2nd. - DOI 10.1007 / s00276-017-1955-3 // Surg. Radiol Anat. - 2018. - Vol. 40, N 5. - P. 521-528.

50.Kepler, C. K. Do Formal Laminectomy and Timing of Decompression for Patients With Sacral Fracture and Neurologic Deficit Affect Outcome? / C. K. Kepler, G. D. Schroeder, D. A. Hollern [et al.]. - DOI 10.1097/BOT.0000000000000951 // J. Orthop. Trauma. - 2017. - Vol. 31, Suppl. 4. - P. S75-S80.

51.Kim, H. S. Yreatment of unstable sacral fractures related to spino-pelvic dissociations / H. S. Kim [et al.] // Journal of the Korean Fracture Society. - 2013. - Vol. 26. - № 3. - C. 178-183.

52.Kim, J. W. The incidence of and factors affecting iliosacral screw loosening in pelvic ring injury / J. W. Kim, C. W. Oh, J. K. Oh, [et al.] - DOI 10.1007/s00402-016-2471-3 // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2016. - Vol. 136, N 7. - P. 921-927.

53.Kim, M. Y. Transverse sacral fractures: case series and literature review / M. Y. Kim, D. P. Reidy, P. C. Nolan [et al.] // Can. J. Surg. - 2001. - Vol. 44. - P. 359363.

54.Kinoshita, H. Comparison of patients with diagnosed and suspected sacral insufficiency fractures / H. Kinoshita, N. Miyakoshi, T. Kobayashi [et al.]. - DOI 10.1016/j.jos.2018.12.004 // J. Orthop. Sci. - 2019. - Vol. 24, N 4. - P. 702-707.

55.König, M. A. Surgical management of U-shaped sacral fractures: a systematic review of current treatment strategies / M. A. König, S. Jehan, A. A., B. M. Boszczyk. - DOI 10.1007/s00586-011-2125-7 // Eur. Spine J. - 2012. - Vol. 21, N 5. -P. 829-836.

56.Kortman, K. Multicenter study to assess the efficacy and safety of sacroplasty in patients with osteoporotic sacral insufficiency fractures or pathologic sacral lesions / K. Kortman, O. Ortiz, T. Miller [et al.]. - DOI 10.1136/neurintsurg-2012-010347 // J. Neurointerv. Surg. - 2013. - Vol. 5, N 5. - P. 461-466.

57.Krappinger, D. Preoperative planning and safe intraoperative placement of iliosacral screws under fluoroscopic control / D. Krappinger, R. A. Lindtner, S. Benedikt. - DOI 10.1007/s00064-019-0612-x // Oper. Orthop. Traumatol. - 2019. -Vol. 31, N 6. - P. 465-473.

58.Lee, H. D. Global Sagittal Imbalance Due to Change in Pelvic Incidence After Traumatic Spinopelvic Dissociation / H. D. Lee, C. H. Jeon, S. H. Won, N. S. Chung. - DOI 10.1097/BOT.0000000000000821 // J. Orthop. Trauma. - 2017. -Vol. 31, N 7. - P. e195-e199.

59.Lee. J. S. Factors associated with gait outcomes in patients with traumatic lumbosacral plexus injuries / Lee J. S., Y. H. Kim. - DOI 10.1007/s00068-019-01137-x // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. - 2020. - Vol. 46, N 6. - P. 1437-1444.

60.Lehman, R. A. Jr. A new classification for complex lumbosacral injuries / R. A. Lehman Jr, D. G. Kang, C. Bellabarba. - DOI 10.1016/j.spinee.2012.01.009 // Spine J. - 2012. - Vol. 12, N 7. - P. 612-628.

61.Lehmann, W. Management of traumatic spinopelvic dissociations: review of the literature / W. Lehmann, M. Hoffmann, D. Briem [et al.]. - DOI 10.1007/s00068-012-0225-7 // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. - 2012. - Vol. 38, N 5. - P. 517-524.

62.Lindahl, J. Factors associated with outcome of spinopelvic dissociation treated with lumbopelvic fixation / J. Lindahl, T. J. Makinen, S. K. Koskinen, T. Soder-lund. - DOI 10.1016/j.injury.2014.09.003 // Injury. - 2014. - Vol. 45, N 12. -P. 1914-1920.

63.Liuzza, F. Comparison between posterior sacral plate stabilization versus minimally invasive transiliac-transsacral lag-screw fixation in fractures of sacrum: a single-centre experience / F. Liuzza, N. Silluzio, M. Florio [et al.]. - DOI 10.1007/s00264-018-4144-z // Int Orthop. - 2019. - Vol. 43, N 1. - P. 177-185.

64.Loggers, S. A. I. Outcome of pubic rami fractures with or without concomitant involvement of the posterior ring in elderly patients / S. A. I. Loggers, P. Joosse, K. Jan Ponsen. - DOI 10.1007/s00068-018-0971-2 // Eur. J. Trauma. Emerg. Surg. - 2019. - Vol. 45, N 6. - P. 1021-1029.

65.Lucas, J. F. Useful Preoperative Planning Technique for Transiliac-Transsacral Screws / J. F. Lucas, M. L. Routt Jr, J. G. Eastman. - DOI 10.1097/BOT. 0000000000000708 // J. Orthop. Trauma. - 2017. - Vol. 31, N 1. - P. e25-e31.

66.Majeed, S. A. Grading the outcome of pelvic fractures / S. A. Majeed // The Journal of bone and joint surgery. British volume. - 1989. - T. 71. - № 2. - C. 304-306.

67.Maki, S. Lumbopelvic Fixation for Sacral Insufficiency Fracture Presenting with Sphincter Dysfunction / S. Maki, K. Nakamura, T. Yamauchi [et al.]. - DOI 10.1155/2019/9097876 // Case Rep. Orthop. - 2019. - N 2019. - P. 9097876

68.Mandell, J. C. Computed tomography for occult fractures of the proximal femur, pelvis, and sacrum in clinical practice: single institution, dual-site experience / J. C. Mandell, M. J. Weaver, B. Khurana. - DOI 10.1007/s10140-018-1580-4 // Emerg. Radiol. - 2018. - Vol. 25, N 3. - P. 265-273.

69.Martin, C. T. Sacropelvic fi xation: two case reports of a new percutaneous technique / C. T. Martin, T. F. Witham, K. M. Kebaish // Spine (Phila Pa 1976). - 2011.

- № 36. - P. E618-621.

70.Meinberg, E. G. Fracture and dislocation classification compendium-2018 / E. G. Meinberg, J. Agel, C. S. Roberts [et al.]. - DOI 10.1097/bot.0000000000001063 // J. Orthop. Trauma. - 2018. - Vol. 32, Suppl. 1. - P. S1-S170.

71.Misch, C. E. Mechanical properties of trabecular bone in the human mandible: implications for dental implant treatment planning and surgical placement / C. E. Misch, Z. Qu, M. W. Bidez. - DOI: 10.1016/s0278-2391(99)90437-8 // J. Oral Maxillofac. Surg. - 1999. - Vol. 57, № 6. - P. 700-706.

72.Mohd Asihin, M. A.Spinopelvic fixation supplemented with gullwing plate for multiplanar sacral fracture with spinopelvic dissociation: a case series with short term follow up / M. A. Mohd Asihin, M. Y. Bajuri, A. R. Ahmad [et al.]. - DOI 10.3389/fsurg.2019.00042 // Front Surg. - 2019. - N 6. - P. 42.

73.El Dafrawy, M. H. Sacropelvic Fixation: A Comprehensive Review / M. H. El Dafrawy, M. Raad, L. Okafor, K. M. Kebaish // Spine Deformity. - 2019. - Vol. 4

- P. 509-516.

74.Na, W. C. Pelvic Insufficiency Fracture in Severe Osteoporosis Patient / W. C. Na, S. H. Lee, S. Jung [et al.]. - DOI 10.5371/hp.2017.29.2.120 // Hip Pelvis. - 2017.

- Vol. 29, N 2. - P. 120-126.

75.Nonne, D. Suicidal jumper's fracture - sacral fractures and spinopelvic instability: a case series / D. Nonne, A. Capone, F. Sanna [et al.]. - DOI 10.1186/s13256-018-1668-1 // Journal of Medical Case Reports. - 2018. - Vol. 12. - P. 186.

76.Osterhoff, G. Rate of intraoperative problems during sacroiliac screw removal: expect the unexpected / G. Osterhoff, J. Noser, K. Sprengel [et al.]. - DOI 10.1186/s12893-019-0501-0 // BMC Surg. - 2019. - Vol. 19, N 1. - P. 39. 77.Pascal-Moussellard, H. Osteosynthesis in sacral fracture and lumbosacral dislocation / H. Pascal-Moussellard, C. Hirsch, R. Bonaccorsi. - DOI 10.1016/j.otsr.2015.12.002 // Orthop. Traumatol. Surg. Res. - 2016. - Vol. 102, Suppl. 1. - P. S45-S57.

78.Pulley, B. R. Surgical Fixation of Geriatric Sacral U-Type Insufficiency Fractures: A Retrospective Analysis / B. R. Pulley, S. B. Cotman, T. T. Fowler. - DOI 10.1097/BOT.0000000000001308 // J. Orthop. Trauma. - 2018. - Vol. 32, N 12.

- P. 617-622.

79.Bederman, S. S. Fixation Techniques for Complex Traumatic Transverse Sacral Fractures. A Systematic Review / S. S. Bederman, J. M. Hassan, K. N. Shah [et al.] // SPINE. - 2014. - Vol. 38, № 16. - P. E1028-E1040.

80.Santolini, E. Sacral fractures: issues, challenges, solutions / E. Santolini, N. K. Ka-nakaris, P. V. Giannoudis. - DOI 10.1302/2058-5241.5.190064 // EFORT Open Rev. - 2020. - Vol. 5, N 5. - P. 299-311. 81.Schroeder, G. D. The Development of a Universally Accepted Sacral Fracture Classification: A Survey of AOSpine and AOTrauma Members / G. D. Schroeder, M. F. Kurd, C. K. Kepler [et al.]. - DOI 10.1055/s-0036-1580611 // Global Spine J. - 2016. - Vol. 6, N 7. - P. 686-694. 82.Sommer, C. Fixation of transverse fractures of the sternum and sacrum with the locking compression plate system: two case reports / C. Sommer. - DOI 10.1097/01 .bot.0000149873.99394.86 // J. Orthop. Trauma. - 2005. - Vol. 19, N 7.

- p. 487-490.

83.Strange-Vognsen, H. H. An unusual type of fracture in the upper sacrum / H. H. Strange-Vognsen, A. Lebech. - DOI 10.1097/00005131-199105020-00014 // J. Orthop. Trauma. - 1991. - Vol. 5, N 2. - P. 200-203.

84.Takao, M. Factors influencing the accuracy of iliosacral screw insertion using 3D fluoroscopic navigation / M. Takao, H. Hamada, T. Sakai, N. Sugano. - DOI 10.1007/s00402-018-3055-1 // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2019. - Vol. 139, N 2. - P. 189-195.

85.Tamaki, Y. Incidence and clinical features of sacral insufficiency fracture in the emergency department / Y. Tamaki, A. Nagamachi, K. Inoue [et al.]. - DOI 10.1016/j.ajem.2017.03.037 // Am. J. Emerg. Med. - 2017. - Vol. 35, N 9. -P. 1314-1316.

86.Titanium Alloys in Medical Applications. - URL: https://www.azom.com/arti-cle.aspx?ArticleID=1794 (дата обращения: 26.07.2022). - Текст : электрон-ныйю

87.Vigdorchik, J. M. A biomechanical study of standard posterior pelvic ring fixation versus a posterior pedicle screw construct / J. M. Vigdorchik, X. Jin, A. Sethi [et al.]. - DOI 10.1016/j.injury.2015.04.038 // Injury. - 2015. - Vol. 46, N 8. -P. 1491-1496.

88.Wagner, D. Fragility fractures of the sacrum: how to identify and when to treat surgically? / D. Wagner, C. Ossendorf, D. Gruszka [et al.]. - DOI 10.1007/s00068-015-0530-z // Eur. J. Trauma. Emerg. Surg. - 2015. - Vol. 41, N 4. - P. 349-362.

89.Walker, J. B. Percutaneous Transiliac-Transsacral Screw Fixation of Sacral Fragility Fractures Improves Pain, Ambulation, and Rate of Disposition to Home / J. B. Walker, S. M. Mitchell, S. D. Karr [et al.], - DOI 10.1097/B0T. 0000000000001243 // J. Orthop. Trauma. - 2018. - Vol. 32, N 9. - P. 452-456.

90.Wang, B. Limited magnetic resonance imaging of the lumbar spine has high sensitivity for detection of acute fractures, infection, and malignancy / B. Wang, F. J. Fintelmann, R. S. Kamath [et al.]. - DOI 10.1007/s00256-016-2493-5 // Skeletal Radiol. - 2016. - Vol. 45, N 12. - P. 1687-1693.

91.Williams, S. K. Percutaneous Lumbopelvic Fixation for Reduction and Stabilization of Sacral Fractures With Spinopelvic Dissociation Patterns / S. K. Williams, S. M. Quinnan. - DOI 10.1097/BOT.0000000000000559 // J. Orthop. Trauma. -2016. - Vol. 30, N 9. - P. e318-e324.

92.Yang, F. A novel patient-specific three-dimensional-printed external template to guide iliosacral screw insertion: a retrospective study / F. Yang, S. Yao, K. F. Chen, [et al.]. - DOI 10.1186/s12891-018-2320-3 // BMC Musculoskelet. Disord. - 2018. - Vol. 19, N 1. - P. 397.

93.Yu, Y. H. Effect of the subcutaneous route for iliac screw insertion in lumbopelvic fixation for vertical unstable sacral fractures on the infection rate: A retrospective case series / Y. H. Yu, M. L. Lu, I. C. Tseng [et al.] - DOI 10.1016/j.injury.2016. 06.021 // Injury. - 2016. - Vol. 47, N 10. - P. 2212-2217.

94.Zhang, R. Sacroiliac screw versus a minimally invasive adjustable plate for Zone II sacral fractures: a retrospective study / R. Zhang, Y. Yin, S. Li [et al.]. - DOI 10.1016/j.injury.2019.02.011 // Injury. - 2019. - Vol. 50, N 3. - P. 690-696.