Показания и результаты хирургического лечения больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Петренко, Павел Николаевич

• Петренко, Павел Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Петренко, Павел Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ (обзор литературы).

1.1 Эпидемиология процесса.

1.2. Патогенез ишемического нарушения мозгового кровообращения и морфологические характеристики атероскперотического процесса.

1.3. Клиника и диагностика атероскперотического поражения сонных артерий.

1.4. Хирургическое лечение стенозов внутренних сонных артерий.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.-.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Диагностика брахиоцефальных артерий.

2.2.1 .ультразвуковая допплерография.

2.2.2.ультразвуковое дуплексное сканирование.

2.2.3.дополнительные методы обследования.

2.3.Патогистологическое исследование.

2.4. Обработка данных и оценка результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинико-диагностические особенности пациентов.

3.2 Результаты морфологического исследования.

Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ.

4.1. Характеристика операционного приема.

4.2. Непосредственные результаты после каротидной эндартерэктомии.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕЗНАЧИМЫМИ СТЕНОЗАМИ ВСА.

5.1 Ближайшие результаты после КЭЭ.

5.2. Отдалённые результаты после КЭЭ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Показания и результаты хирургического лечения больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий»

Одной из причин возникновения ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии [6,37]. При сужении сосуда от 70% до 99% происходит снижение перфузионного давления в бассейне сонной артерии дистальнее поражения и, как следствие наблюдается снижение перфузии в ветвях внутренней сонной артерии - средней и передней мозговых артериях [42]. В зоне стеноза поток имеет турбулентный характер, профиль скорости уплощается, происходит увеличение систолической скорости кровотока, индекса резистентности [31]. Дистальнее стеноза, на некотором расстоянии от него, кровоток вновь приобретает ламинарный характер с восстановлением профиля скорости. Однако объемная скорость кровотока, а также уровень перфузионного давления снижаются, что обусловливает перфузионный дефицит и сопровождается развитием клинической симптоматики. Выраженные стенозы, при которых изменяется церебральная гемодинамика, получили название "гемодинамически значимые" [11]. При наличии вышеописанной патологии риск возникновения очагового неврологического дефицита достигает 26% [121] и 21,9% [80] за трехлетний период. Помимо степени стеноза внутренней сонной артерии на развитие ишемического инсульта влияет структура атеросклеротической бляшки, характер её поверхности [16]. При разрыве фиброзной капсулы бляшки может произойти эмболия церебральных сосудов детритом. На изъязвленной поверхности бляшки может образоваться тромб, с последующей фрагментацией и эмболией церебральных сосудов [2]. При измерении скорости потока во внутренних сонных артериях при существующем стенозе 50-70% параметры кровотока, дистальнее места стеноза могут быть в пределах нормальных значений. Такие стенозы не оказывают влияние на церебральную гемодинамику и являются "гемодинамически незначимым" [28]. Согласно результатам исследований NASCET и ESCT наличие транзиторных ишемических атак или ишемического инсульта в анамнезе при стенозе внутренней сонной артерии > 70% являются показаниями к каротидной эндартерэктомии, которая снижает абсолютный риск инсультов на 17% ко второму году (NASCET) и до 10% к третьему (ECST) после операции. Выполнение реконструктивных операций является на сегодняшний день эффективным видом лечения данной категории больных [24,40]. Дальнейшее развитие и уточнение показаний к каротидной эндартерэктомии напрямую зависят от клинического течения заболевания и особенностей морфологии атеросклеротических бляшек. Решающее значение для эффективности каротидной эндартерэктомии имеет комплексный подход к развитию и совершенствованию неинвазивной диагностики в динамике клинического течения .заболевания, что позволяет оценить течение атеросклеротичёского процесса и неврологического статуса у пациентов с "гемодинамически незначимыми" стенозами сонных артерий. Данный подход является актуальным, и побудил к проведению этого исследования. С учетом всего изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать показания к хирургическому лечению больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий.

Задачи исследования

1.Разработать алгоритм диагностики больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий (50-70%) для выявления больных с эмбологеноопасными атеросклеротическими бляшками.

2.Выявить риск развития очагового неврологического дефицита у больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50-70%) сонных артерий.

3.Сравнить отдалённые результаты оперированных и неоперированных больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50-70%) сонных артерий. 4.0пределить эффективность каротидной эндартерэктомии у больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50-70%) сонных артерий.

5. Разработать тактику лечения больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50-70%) сонных артерий в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки.

Научная новизна

Определено, что дуплексное сканирование в выявлении нестабильной структуры атеросклеротической бляшки у пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных (50-70%) артерий является оптимальной методикой. Впервые оценен риск развития очагового неврологического дефицита для пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий и нестабильной структурой, атеросклеротической бляшки без хирургической коррекции за трехлетний период. Установлено, что наиболее неблагоприятный прогноз, в порядке развития очаговой неврологической симптоматики, имеют гипоэхогенные атеросклеротические бляшки, и гетерогенные бляшки с неровной или изъязвлённой поверхностью.

Практическое значение работы

Установлено, что у пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий, при наличии нестабильной структуры бляшки происходит значимое увеличение возникновение очагового неврологического дефицита за 3-х летний период. Поэтому при выявлении атеросклеротических бляшек с нестабильной структурой (I типа или II, III типа с неровной или изъязвлённой поверхностью) показано проведение транскраниальной допплерографии.

Результаты работы доказывают целесообразность проведения дополнительных обследований пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий (50-70%) для определения эмбологеноопасных бляшек и позволяют уточнить показания к операции каротидной эндартерэкгомии, зависящие не только от степени стеноза, но и от структуры атеросклеротической бляшки у больных с транзиторными ишемическими атаками или ишемическим инсультом в анамнезе.

Определено, что каротидная эндартерэктомия предупреждает риск развития очагового неврологического дефицита у пациёйтов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий при наличии нестабильной структуры атеросклеротической бляшки.

Апробация результатов исследования

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на научно-практической конференции «Мультифокальный атеросклероз: взгляд кардиолога, невролога, рентгенолога и хирурга», Москва, 25 апреля 2008 г.

• на XII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных, Москва, 18-20 мая 2008 г.

• на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 8-12 ноября 2008 г.

• на объединенной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППО ММА им. И.М. Сеченова от 25 декабря 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (3 статьи, 10 тезисов). Внедрение полученных результатов

Рекомендации, приведённые в настоящей работе, внедрены и используются для обследования и лечения пациентов с атеросклерозом внутренних сонных артерий в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 53 рисунками и содержит 34 таблицы. Список литературы содержит 54 наименования отечественных работ и 95 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Петренко, Павел Николаевич

ВЫВОДЫ:

1. Алгоритм диагностики пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий должен включать определение структуры бляшки и характера поверхности, определение степени сосудисто-мозговой недостаточности, регистрация микроэмболических сигналов в ипсилатеральном бассейне или наличии кист в головном мозге.

2.У больных с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий (50-70%) риск развития инсульта / смерть от инсульта составляет 5,5%. При общей летальности 9% за 3-х летний период.

3. Хирургическое лечение является эффективным методом лечения больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50-70%) сонных артерий и уменьшает риск возникновения ТИА/инсульта + смерть от инсульта пациентов в 3 раза.

4. Каротидная эндартерэктомия является безопасным методом лечения больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий: риск развития "инсульта/смерть от инсульта" составляет 4,1%, а общая летальность 6%.

• I

5. Каротидная эндартерэктомия показана пациентам с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий (50-70%) при наличии гипоэхогенной атеросклеротической бляшки или гетерогенной атеросклеротической бляшки с неровным, изъязвлённым контуром, при наличии симптомов транзиторной ишемической атаки, инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При определении гемодинамически незначимого стеноза внутренней сонной артерии врачам необходимо направлять пациентов в кабинет ультразвуковой диагностики с целью определения эхо-структуры и характера поверхности атеросклеротической бляшки, для исключения нестабильных, эмбологеноопасных атеросклеротических бляшек.

2. При локации эмбологенноопасной бляшки (гипоэхогенной структуры или гетерогенной с неровным или изъязвленным контуром) врачам- функционалистам рекомендовано направлять пациентов в сосудистое отделение с опытом выполнения каротидной эндартерэктомии для оперативного лечения.

3. Пациентам с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий при наличии в анамнезе транзиторных ишемических атак или инсульта необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга для поиска возможных немых инфарктов.

4. Больным с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий и кистами головного мозга необходимо проведение транскраниальной допплерографии с целью определения микроэмболических сигналов в ипсилатеральном бассейне.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Петренко, Павел Николаевич, 2009 год

1. Аносов Н.Н., Виленский Б.С. // Инфаркт мозга // М., 1978г. 26с.

2. Аракелян B.C., Спиридонов А.А., Пирцхалашвили З.К. и др. Диагностика и тактика хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий у больных аневризмой брюшной аорты // Анналы хирургии. 2004. № 1. С. 35-39.

3. Белова Л.А. Биохимия процессов воспаления и поражения сосудов. Роль нейтрофилов // Биохимия. 1997г., Т. 62. С. 659-668.

4. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт// М., 1971г.,392с.

5. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия,- 2002. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения // М.: Издательство в НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2003.-108 с.

6. Бокерия Л.А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Тезисы докладов и сообщений Пятого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов.-Новосибирск, 1999.-С.З-6. .

7. Брагина Л.К. Компенсаторные возможности вилизиева круга при патологии магистральных артерий головы // Сосудистая патология головного мозга. М., 1966г.

8. Брагина Л.К. Особенности экстра- и интракраниального кровообращения при окклюзирующем поражении артерий, питающих мозг.(Ангиографическое изучение)//Дисс.докт. 1974г.

9. Верещагин Н.В. // Вестник РАМН. 1993. № 7. С. 40.

10. Верещагин Н.В. Патология магистральных артерий головы и нарушения мозгового кровообращения-(аспекты морфологии, патогенеза, клиники и диагностики) // Дисс.докт. М.,1974г.

11. Верещагин Н.В., Пирадова М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Краткое руководство для врачей// М.: Интермедика, 2002.

12. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии // М. Медицина, 1997, С. 8-61.

13. Верещагин Н.В., Мусатова Р.А. Регионарный мозговой кровоток у больных с ЭИКМА при окклюзии ВСА. // в кн.: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Таллин, 1984г., т.1, с.25.»

14. Верещагин Н.В., Джибладзе Д.Н., Бархатов Д.Ю. Оценка цереброваскулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1999, №2, с. 57-64

15. Виленский Б.С., Аносов Н.Н. Инсульт//Л. 1980.

16. Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Куклин А.В. Результаты хирургического лечения пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2008., №3, с 42-46

17. Гусев Е.И., Боголепов Н.А., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга // М., Медицина. 1980. С. 143

18. Джибладзе Д.Н. Кугоев А.И., Лагода О.В. Атеросклеротическое поражение сонных артерий в патогенезе "немых" инфарктов в полушариях головного мозга //Ангиология и сосудистая хирургия. -1997. №3. - С.47-53.

19. Джибладзе Д.Н., Томилин А.А., Лагода О.В. Детекция церебральной эмболии у больных с атеросклеротическими стенозами внутренних сонных артерий.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №2. - С.28 - 36.

20. Кандель Э.И. и др. Комбинированное хирургическое лечение множественных поражений магистральных артерий головы // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефапьных артерий. М.; Ярославль, 1986.С. 85-86.

21. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Левина Г.Я., Моргунов В.А. Артерио-артериальные эмболии сосудов мозга при патологии магистральных артерий головы. // Вкн.: Проблемы современной невропатологии. М., 1976, 119с.

22. Кунгурцев В.В., Киртадзе Д.Г., Дибиров М.Д. и др. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений артерий голени // Грудная исердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №6. - с.317.

23. Куперберг Е.Б. Современные показания к каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №2. - С.63-67.

24. Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Щелковский В.Н. и др. О хирургическом лени ишемических инсультов//Вопр. нейрохирургии. М., 1978. № 5. С. 3-8

25. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий. // Ультразвуковая диагностика -1995. № 3. -с. 6577.

26. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология.// М., Реальное время. -2003.-с. 146-253.

27. Лунев Д.К., Козлова Е.Н. Некоторые вопросы клиники и патогенеза малого инсульта при атеросклерозе // Невропат, и психиатр. М., 1988. № 1. С. 5-8

28. Людковская И.Г. Морфология и патогенез изменений головного мозга при поражении сонных артерий на шее. //Дисс.канд. М.,1964г.

29. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 5 т. // М.: Видар, 1997. Т. 4. - 388 с.

30. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиология. -1994. -Т.34.- №4. С. 79-83.

31. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. // Спб.: Гиппократ, 1998. 160с.

32. Покровский А.В. Клиника и диагностика окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты. // Вестник АМН СССР, 1977г., №6, с.40-47.

33. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей // М., Медицина, 1979. -323с.

34. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей // М. Медицина, 1979. С. 324.

35. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. В 2 томах / Под ред. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004. - Т. 1. - 808 е.: ил.

36. Покровский А.В., Казанчан О.П., Кунцевич Г.И. и др. Защита мозга при операциях на брахиоцефальных сосудах // Хирургия. 1985. - №4. - С.17-22.

37. Покровский А.В., Казанчан П.О., Кунцевич Г.И., Буклина С.Б. Комплексная оценка гемодинамики в артериях экстра- интракраниальных отделов мозга // Кардиология. -1987. №11.-С. 35-41.

38. Покровский А.В.,, Классическая,, каротидная эндартерэкгомия //Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-№1.-С.101-104.

39. Ромоданов С.А. Ангиографическое исследование мозгового инсульта. // Киев, 1975г., 90с.

40. Смирнова И.М., Абалмасов К.Г. Отдаленные результаты и показания к каротидной эндартерэктомии при стенозе внутренней сонной артерии в свете клинических и ультразвуковых сопоставлений.//Анн. хирургии. 1998. - №2. -С.61 -66.

41. Спиридонов А.А., Куперберг Е.Б., Ярустовский М.Б. Эффективность хирургического лечения окклюзирующих поражений сонных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1993. л №2. С.3-8.

42. Спиридонов А.А., Грозовский Ю.Л., Куперберг Е.Б. Аспекты клинической классификации окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты // Грудная хирургия 1988г., №4, с. 19-26.

43. Спиридонов А.А., Куперберг Е.Б., Руднев И.Н. Сравнительная оценка результатов хирургического и медикаментозного лечения больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - №1. - С.22-27.

44. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий // Киев: Здоровье, 1979. С. 384.

45. Шмидт Е.В. Заболевания сонных артерий // М., Медицина, 1978. С. 194.50.